ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm PHƯƠNG PHÁP tán sỏi THẬN QUA DA BẰNG ĐƯỜNG hầm NHỎ tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH HÒA BÌNH

Cùng với sự phát triển của khoa học kỹthuật các phương pháp điều trị ít xâm lấn như lấy sỏi qua da, tán sỏi nội soiqua đường tự nhiên, tán sỏi ngoài cơ thể làm cho chỉ định mổ mở trong đ

- -ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI THẬN QUA DA BẰNG ĐƯỜNG HẦM NHỎ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÒA BÌNH

Chủ nhiệm đề tài : Trần Huy Bình

Cộng sự : Quách Thiên Tường

Đặng Trần Thanh Liêm Nguyễn Thanh Sơn Đặng Trần Huyền Thương

HÒA BÌNH - 2018

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu của thận 3

1.1.1 Vị trí và hình thể ngoài của thận 3

1.1.2 Liên quan của thận 4

1.1.3 Hình thể trong 6

1.1.4 Phân bố mạch thận 7

1.1.5 Hệ thống đài bể thận 12

1.2 Áp dụng giải phẫu trong phẫu thuật tán sỏi qua da 14

1.3 Cơ chế hình thành và thành phần hóa học của sỏi 15

1.3.1 Cơ chế hình thành sỏi thận 15

1.3.2 Nguyên nhân sinh bệnh sỏi thận 16

1.3.3 Thành phần hóa học của sỏi 17

1.4 Chẩn đoán sỏi thận 18

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 18

1.4.2 Cận lâm sàng 18

1.5 Các phương pháp điều trị sỏi thận 19

1.5.1 Nội khoa 19

1.5.2 Điều trị ngoại khoa 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 26

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 26

2.2.4 Các bước tiến hành 27

2.2.5 Thu thập số liệu và phân tích các mối liên quan 30

2.3 Đạo đức nghiên cứu 35

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 36

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 38

3.2 Kết quả tán sỏi 40

3.2.1 Quá trình chọc dò vào bể thận 40

3.2.2 Thời gian phẫu thuật 41

3.2.3 Thay đổi các chỉ số xét nghiệm sau mổ so với trước mổ 41

3.2.4 Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ 43

3.2.5 Thời gian nằm viện sau mổ 43

3.2.6 Thời gian rút dẫn lưu thận sau mổ 44

3.2.7 Các biến chứng trong và sau mổ 44

3.2.8 Kết quả sau mổ 45

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả TSQD 45

Chương 4: BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 47

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 47

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 50

4.2 Kết quả tán sỏi qua da 53

4.2.1 Quá trình chọc dò vào bể thận 53

4.2.2 Thời gian phẫu thuật 53

4.2.3 Thay đổi các chỉ số xét nghiệm máu sau mổ 54

4.2.4 Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ 56

4.2.5 Thời gian nằm viện sau mổ 57

4.2.6 Thời gian rút dẫn lưu thận sau mổ 58

4.2.7 Các biến chứng trong và sau mổ 58

4.2.8 Kết quả sau mổ 59

4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả TSQD 60

KẾT LUẬN 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu 36

Bảng 3.2: Đặc điểm về giới của bệnh nhân trong nghiên cứu 36

Bảng 3.3: Kích thước của sỏi trên siêu âm và CLVT 38

Bảng 3.4: Mức độ giãn của đài bể thận trên CLVT 39

Bảng 3.5: Xét nghiệm chức năng thận khi vào viện 40

Bảng 3.6: Thời gian chọc dò vào bể thận 40

Bảng 3.7: Thời gian phẫu thuật 41

Bảng 3.8: Lượng Hemoglobin mất trong mổ 41

Bảng 3.9: Thời gian nằm viện sau mổ 43

Bảng 3.10: Thời gian rút dẫn lưu thận sau mổ 44

Bảng 3.11: Các biến chứng trong và sau mổ 44

Bảng 3.12: Kết quả sau mổ khi ra viện 45

Bảng 3.13: Chỉ số BMI và kết quả TSQD 45

Bảng 3.14: Kích thước lớn nhất của sỏi và kết quả TSQD 46

Bảng 3.15: Vị trí sỏi và kết quả TSQD 46

TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể

TSNS Tán sỏi nội soi

TSQD Tán sỏi qua da

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là bệnh thường gặp trên thế giới và ở nước ta, dựa trênnhững bằng chứng về khảo cổ học người ta đã phát hiện bệnh từ cách đây

7000 năm, bệnh chiếm tỉ lệ 45-50% trong bệnh lý tiết niệu ở Việt Nam, trong

đó sỏi thận chiếm khoảng 70-75%, tuổi thường gặp từ 30-60 tuổi, tỉ lệ gặp ởnam (60%) nhiều hơn nữ (40%) [1] Ở nước ta trong những năm gần đây đã

có rất nhiều nghiên cứu về tính chất, nguyên nhân, chẩn đoán và các phươngpháp điều trị các bệnh lý sỏi thận

Khi đã phát hiện sỏi cần điều trị sớm để tránh các biến chứng viêm nhiễm,suy giảm chức năng thận Khoảng 80% bệnh sỏi tiết niệu được chữa khỏi hoặckiểm soát được bằng điều trị nội khoa [2], [3] Phần còn lại cần phải can thiệpngoại khoa, với tần suất sỏi tiết niệu ở Việt Nam là 0,5-2‰ [1], ở Mỹ là 120-

140 trên 100.000 dân mỗi năm [3], chính vì vậy số lượng bệnh nhân phải mổ làrất lớn

Trước năm 1960, ở Việt Nam mổ mở là cách duy nhất trong điều trịngoại khoa bệnh sỏi tiết niệu [4] Cùng với sự phát triển của khoa học kỹthuật các phương pháp điều trị ít xâm lấn như lấy sỏi qua da, tán sỏi nội soiqua đường tự nhiên, tán sỏi ngoài cơ thể làm cho chỉ định mổ mở trong điềutrị sỏi thận đã thu hẹp dần [5] Nghiên cứu của Webb và cộng sự năm 1985 ởcác cơ sở ngoại khoa của Đức tỉ lệ mổ mở còn 5% [6]

Phẫu thuật tán sỏi thận qua da là một trong số các phương pháp điều trị ítxâm lấn, ngày càng được áp dụng rộng rãi trong điều trị sỏi đường tiết niệu trên

và kỹ thuật này đã áp dụng cho cả lý tắc nghẽn đường tiết không phải do sỏi nhưhẹp khúc nối bể thận-niệu quản Có những trường hợp trước đây chỉ mổ mở thìnay có thể áp dụng phương pháp tán sỏi qua da như sỏi san hô [7], [8], sỏi ởthận ghép [9], dị dạng hệ tiết niệu như thận móng ngựa, thận lạc chỗ Phương pháp này được đặt nền tảng từ năm 1865, khi Thomas Hillier làngười đầu tiên báo cáo thủ thuật dẫn lưu thận qua da [10] Tuy nhiên, mãi đến

năm 1976 kỹ thuật lấy sỏi thận qua da lần đầu tiên mới được Fernstrom vàJohanson thực hiện [11].

TSTQD chuẩn bắt đầu thực hiện ở Việt Nam năm 1997 (thực hiện dướiđịnh hướng bằng C- arm, sử dụng các ống nong và Amplatz kích thước lênđến 26;30fr) Hiện nay nhiều bệnh viện lớn trên cả nước đã thực hiện rấtthành công phương pháp này mang lại hiệu quả to lớn cho bệnh nhân TạiBệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình chúng tôi bắt đầu thực hiện kỹ thuật này từtháng 01 năm 2017

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu kết quả bướcđầu phương pháp tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ với tên đề tài

nghiên cứu "Đánh giá kết quả sớm phương pháp tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình từ 01/2017 đến 06/2018" với 2 mục tiêu nghiên cứu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân được tán sỏi Thận qua da bằng đường hầm nhỏ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình

2 Đánh giá kết quả sớm và một số yếu tố liên quan của phương pháp tán sỏi Thận qua da bằng đường hầm nhỏ.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu của thận

1.1.1 Vị trí và hình thể ngoài của thận

- Mỗi người bình thường có 2 thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ, nằm ở

phần sau ổ bụng, hai bên cột sống, sau phúc mạc và trước cơ thắt lưng Đầutrên của thận ngang mức đốt sống ngực XII, đầu dưới ngang mức đốt sốngthắt lưng III Thận phải thường thấp hơn thận trái khoảng 2 cm [12]

- Mỗi thận dài khoảng 11cm, rộng 6 cm, dày 3 cm, nặng khoảng 150g ở

nam và 136g ở nữ [12]

- Có 2 mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng, hai cực trên và dưới, cực

trên ở ngang mức xương sường XII, 2 bờ, bờ ngoài lồi, bờ trong lõm [12]

- Nhu mộ thận rất dễ vỡ nhưng được bọc quanh bởi bao thận mỏng

nhưng chắc và dễ bóc [12]

Hình 1.1: Vị trí và hình thể ngoài của thận [13]

1.1.2 Liên quan của thận

Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được cố định bởi cân Gerota[13], lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di động Thận di động theonhịp thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế, rốn thận tráingang mức gai ngang đốt sống thắt lưng I ở tư thế đứng, rốn thận phải nằmthấp hơn, thận hạ thấp hơn ở tư thế đứng khoảng 2 - 3cm

- Mặt trước: Hai thận liên quan khá khác nhau với các cơ quan cả trong

và ngoài phúc mạc

+ Thận phải: Nằm phần lớn phía trên rễ mạch mạc treo đại tràng

ngang, liên quan với tuyến thượng thận, góc đại tràng phải và ruột non, vớiđoạn II tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới

+ Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới rễ mạc treo đại

tràng ngang Ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang liên quan với thân đuôi tuỵ, cácmạch lách, tuyến thượng thận trái và mặt sau dạ dày Phần dưới rễ mạc treo đạitràng ngang liên quan với góc đại tràng (ở ngoài) và ruột non (ở trong)

Hình 1.2: Liên quan mặt trước của thận [13]

- Mặt sau: là mặt phẫu thuật của thận

+ Màng phổi ở phía sau bắt chéo trước xương sườn XI cách cột sống11cm và bắt chéo trước xương sườn XII cách cột sống 6cm Xương sườn XIIchắn ngang phía sau thận ngang mức phạm vi dưới của cơ hoành và chia mặtsau thận thành 2 tầng liên quan: tầng ngực ở trên liên quan với các xươngsườn XI, XII, góc sườn hoành và cơ hoành che phủ 1/3 trên mặt sau của 2thận, tầng thắt lưng liên quan với các cơ ngang bụng, cơ vuông thắt lưng và

cơ thắt lưng

+ Mặt sau cực trên thận được che lấp bởi xương sườn XI, XII và màngphổi Do vậy, khi chọc dò vào thận qua nhóm đài bể thận trên dễ gây thủng cơhoành vào khoảng màng phổi, phổi

Hình 1.3: Liên quan mặt sau của thận [13]

- Phía ngoài:

+ Phía ngoài thận phải là bờ dưới của gan

+ Phía ngoài thận trái là bờ dưới của lách

- Phía trong: Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với:

+ Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm

+ Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệuquản, bó mạch sinh dục Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới và thậntrái liên quan với động mạch chủ bụng

+ Cực dưới thận nằm xa đường giữa hơn cực trên, cực trên thậnnghiêng vào đường giữa và gập góc nhẹ Thận cũng không nằm trong mặtphẳng đứng ngang đơn thuần, cực dưới thận bị đẩy nhẹ ra trước hơn cực trên

và hướng thận được xoay ra trước trên so với mặt phẳng đứng ngang Rốnthận ở giữa theo hướng ra trước một cách tương đối

1.1.3 Hình thể trong

- Xoang thận: là một khoang nhỏ có kích thước 3x5 cm nằm trong thận,

dẹt theo chiều trước sau, nó mở thông ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa

bờ trong của thận gọi là rốn thận Bao quanh xoang là nhu mô thận Trongxoang thận chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh và tổchức mỡ đệm [14][15][16]

- Nhu mô thận: gồm 2 vùng tuỷ thận và vỏ thận

+ Vùng tuỷ thận được cấu tạo nên bởi các khối hình nón gọi là thápthận (tháp Malpighi) Đỉnh tháp hướng về xoang thận tạo thành nhú thận Mỗithận có từ 8 - 12 tháp Malpighi xếp thành 2 hàng dọc theo hai mặt trước vàsau thận

+ Vùng vỏ thận bao gồm 2 phần: phần mở rộng của vùng vỏ thận giữacác tháp thận gọi là các cột thận Bertin là nơi các mạch máu thận đi vào và rakhỏi nhu mô thận và phần đi từ nền tháp thận tới bao xơ gọi là các tiểu thuỳ

vỏ, phần này gồm 2 phần nhỏ hơn là phần tia gồm những tia tuỷ từ đáy cáctháp thận đâm lên toả hình tia trước đây gọi là các tháp Ferrein và phần cuộnhay phần lượn nằm giữa các tia Các thuỳ của thận về mô học được xác định

là tháp thận đơn thuần kết hợp với vùng vỏ thận xung quanh [12]

1.1.4 Phân bố mạch thận

Cuống mạch thận, theo mô tả kinh điển, gồm 1 động mạch và 1 tĩnhmạch lớn đi vào và đi ra khỏi thận qua rốn thận [17] Tĩnh mạch thận nằm ởbình diện giải phẫu trước hơn so với động mạch thận Cả hai thành phần nàybình thường nằm ở trước hệ thống đài bể thận [18]

- Động mạch thận

+ Thông thường mỗi thận được cấp máu bởi 1 động mạch thận tách ra

từ bờ bên động mạch chủ bụng ở dưới nguyên uỷ của động mạch mạc treotràng trên khoảng 1cm, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 1 và 2 hoặc bờtrên đốt sống thắt lưng [17]

+ Động mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái, nó chạy ngangtrước đốt sống thắt lưng I, đi chếch xuống dưới ở phía sau tĩnh mạch chủdưới, dọc sau tĩnh mạch thận tương ứng, khi tới rốn thận thì chạy chếch lêntrên tĩnh mạch thận

+ Động mạch thận trái ngắn hơn, nằm trong bình diện ngang hoặc đixiên xuống dưới một chút để vào rốn thận Cả hai động mạch thận xoay raphía sau Động mạch thận có đường kính tương đối lớn vì vừa có chức năngnuôi dưỡng tổ chức thận vừa là động mạch thận chức phận [19]

+ Trên đường đi, thân động mạch thận tách ra những nhánh nhỏ ở phíatrên cho tuyến thượng thận và phía dưới cho bể thận và phần trên niệu quản.Hơn nữa, động mạch thận chính còn có thể tách nhánh cho bao thận và lớp

Ngành sau thường đi ở trên bể thận tới góc sau trên rốn thận thì chạyvòng xuống bắt chéo mặt sau bể thận ở sát mép sau rốn thận và chia nhánhcấp máu cho mặt sau Như vậy, động mạch mặt sau bắt chéo bể thận ở đoạntrong xoang, để lộ đoạn ngoài xoang nên mặt sau bể thận hầu như không bịmạch che lấp điều này thuận lợi cho việc rạch bể thận lấy sỏi Đa số cáctrường hợp thận được một động mạch duy nhất cấp máu Theo nghiên cứucủa Trịnh Xuân Đàn 1999 bên cạnh đó có thể gặp thận được 2 - 3 động mạch

và thậm chí là 5 động mạch đến cấp máu Những biến đổi về số lượng độngmạch thận rất phổ biến và thường gặp hơn so với những dạng biến đổi kháccủa động mạch như về đường đi, nguyên uỷ, cách phân nhánh [14]

Ngoài động mạch thận chính tách ra trực tiếp từ động mạch chủ bụng thì

có thể có những động mạch thận phụ cấp máu cho thận nhưng có nguyên uỷ

từ những động mạch khác như động mạch gan chung, động mạch hoành dưới,động mạch thượng thận, động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên,động mạch mạc treo tràng dưới hay từ động mạch chậu

+ Phân chia động mạch cho các phân thuỳ thận:

Các nhánh của ngành trước, ngành sau bể tiếp tục phân chia thànhnhiều ngành nhỏ hơn trong xoang thận để chui vào nhu mô Khi tới vùng tuỷthì các nhánh này lại cho các nhánh đi vào giữa các tháp thận gọi là các độngmạch liên thuỳ (interlobar a.) hay là các động mạch quanh tháp Khi tới đáytháp thận thì chúng phân chia thành các động mạch cung (arcuate a.) Từ độngmạch cung đi về phía vỏ thận có những nhánh liên tiểu thuỳ (a interlobulares)

và những động mạch này cho những nhánh nhập (afferens vas) và nó tạothành cuộn mạch (glomeruli) nằm trong tiểu thể thận (corpusculas renisMalpighi) Từ cuộn mạch cho ra động mạch xuất (vas efferens) để tạo thànhlưới mao mạch nối với lưới tĩnh mạch Đi từ phía xoang thận có các độngmạch thẳng (arteriolas rectae) cấp máu cho tháp Malpighi [21], những nhánhđộng mạch này có thể tách thẳng từ động mạch cung hoặc từ nhánh xuất của

cuộn mạch Malpighi [20] Các nhánh cuối cùng của ngành trước và sau gặpnhau ở vùng vô mạch Brodel.

Các nhánh động mạch thận là nhánh tận, không nối thông với nhau [22].Chỉ có ngành nối ở ngoài thận với những nhánh nhỏ nghèo nàn với độngmạch hoành dưới, động mạch sinh dục, động mạch của đại tràng nằm tronglớp mỡ quanh thận Do đó, nếu như bất kỳ nhánh động mạch nào bị thắt hoặctắc nghẽn sẽ dẫn đến thiếu máu và nhồi máu của vùng nhu mô thận tương ứng

mà nó cấp máu

Hình 1.4: Phân chia động mạch thận [13]

Từ những năm 1950, nhiều tác giả chủ trương hệ thống hoá các mạchmáu chi phối cho từng phần của nhu mô thận, các động mạch này được gọi làđộng mạch phân thuỳ thận [23]

1954 - 1956 F.T Graves qua nghiên cứu các kiểu phân nhánh bậc I củađộng mạch thận trên các khuôn đúc ăn mòn và phim chụp mạch đã chia thậnthành 5 phân thuỳ, mỗi phân thuỳ được cấp máu bởi một động mạch riêng [19]

- Phân thuỳ đỉnh tương đương với phần liên quan 2 tuyến thượng thận

- Phân thuỳ trước trên và phân thuỳ trước giữa, mỗi phân thuỳ chiếm 1/4mặt trước thận chia theo đường nan hoa ở dưới tuyến thượng thận.

- Phân thuỳ dưới “ lower segment” (S4) chiếm 1/3 dưới cả mặt trước vàmặt sau thận

- Phân thuỳ sau “posterior segment” (S5) chiếm phần nhu mô mặt ở phânthuỳ đỉnh và phân thuỳ dưới

Hình 1.5: Phân chia các thùy thận [13]

Ngành động mạch trước bể phân nhánh tới các phân thuỳ nửa trước.Ngành động mạch sau bể phân nhánh vào phân thuỳ sau Riêng động mạchcấp máu cho phần thuỳ đỉnh rất thay đổi, chủ yếu tách ra từ ngành động mạchtrước bể, đôi khi từ động mạch phân thuỳ trước hoặc từ chỗ phân đôi thânđộng mạch thận thành ngành trước và sau bể, từ thân động mạch thận, từngành động mạch sau bể hoặc từ động mạch chủ bụng

Lê Quang Cát và Nguyễn Bửu Triều (1971) [15] cho rằng động mạchthận ngoài xoang rất thay đổi, khó hệ thống hoá nhưng khi tới gần xoang thậnthì các động mạch này phân chia tương đối ổn định và có thể hệ thống hoáđược Dựa trên số lượng nhánh động mạch nhìn thấy được ở rốn thận hoặc

bên trong rốn thận khoảng 0 - 0,5cm và các vùng thiểu mạch trong nhu môthận, các các giả này đã chia thận thành 8 phân thuỳ trương ứng với 8 độngmạch phân thuỳ cấp máu, 4 phân thuỳ ở nửa trước (S1-S4) và 4 phân thuỳ ởnửa sau (S’1-S’4).

- Tĩnh mạch thận: bắt nguồn từ vùng vỏ và tuỷ thận Trong vỏ thận,

máu từ mạng mạch máu sau tiểu cầu thận được dẫn vào trong những tĩnhmạch liên tiểu thuỳ thận tạo nên tĩnh mạch cung [24] Trong tuỷ thận, các tiểutĩnh mạch thẳng đổ vào tĩnh mạch cung Từ đây tách ra các tĩnh mạch giantháp nối với nhau tạo nên 2 cung tĩnh mạch là cung tĩnh mạch nông nằm ởvùng đáy các tháp thận và cung tĩnh mạch sâu ôm xung quanh vòm các đàinhỏ của thận Từ cung tĩnh mạch sâu tách ra từ 1 đến 6 nhánh tĩnh mạch cung

để tạo nên 1 tĩnh mạch liên thuỳ lớn hơn nằm ở trước và sau hệ thống đàithận Thông thường có từ 5 đến 12 tĩnh mạch liên thuỳ nằm ở hai nửa trước

và sau của thận và phân bố ở ba nhóm đài thận Hai mạng tĩnh mạch trước vàsau hệ thống đài thận được nối với nhau bở các nhánh tĩnh mạch ngang tạonên vòng mạch quanh cổ đài thận và thường đi kèm các nhánh động mạchphần thuỳ thận Các tĩnh mạch bậc 1 hợp với nhau trong rốn thận hay tạicuống thận để tạo nên một thân tĩnh mạch thận duy nhất (86,5%) nhưng cũng

có thể hợp thành hai tĩnh mạch thận (13,5%) [15][18][21]

Khác với hệ động mạch trong thận không có nhánh nối nào thì nhữngtĩnh mạch trong nhu mô thận không sắp xếp theo phân thuỳ mà được nối vớinhau một cách tự do, đặc biệt là ở mức hệ tĩnh mạch cung và chúng có thể tạonên những tĩnh mạch “ bàng hệ” lớn quanh phễu của nhiều đài thận Hơn nữa,những tĩnh mạch liên tiểu thuỳ trong thận còn nối thông với nhau qua mạnglưới tĩnh mạch dưới bao (tĩnh mạch hình sao) và những tĩnh mạch trong lớp

mỡ quanh thận

1.1.5 Hệ thống đài bể thận

Hệ thống bài xuất của thận về mặt vi thể bắt đầu từ các tiểu thể thận (tiểuthể thận hay tiểu thể malpighi bao gồm tiểu cầu thận và bao tiểu cầu) nằm ởvùng vỏ của thận, nơi mà dịch lọc đầu tiên thấm vào bao Bowman [16] Dịchlọc từ bao Bowman qua ống lượn gần, quai Henlé và ống lượn xa và trở thànhnước tiểu đổ vào ống góp Các ống góp tập trung thành ống nhú đổ vào đàinhỏ ở đỉnh của tháp thận, mỗi thận có từ 7 - 13 đài nhỏ[12]

Mỗi miệng đài nhỏ loe ra úp lên 1 - 3 nhú thận Đài thận nhỏ là cấu trúclớn đầu tiên của hệ thống bài xuất của thận Điển hình, chúng xếp thành 2hàng theo chiều dọc của tháp thận và các đài thận tương ứng Vì sự xoay tựnhiên của thận nên những đài trước điển hình sẽ mở rộng ra theo bình diệnđứng ngang, trong khi đó những đài sau mở rộng ra theo bình diện đứng dọc.Nắm vững điều này sẽ giúp cho việc di chuyển ống kính trong quá trính tánsỏi dễ hơn Các đài nhỏ hợp lại với nhau hính thành 2 - 3 đài lớn và cuối cùnghợp thành bể thận [12]

Hình 1.6: Hệ thống đài bể thận [13]

Nghiên cứu của A.Latarjet và L.Testut năm 1949 cho thấy bể thận nhìnchung có hình phễu dẹt, miệng phễu nhận nước tiểu từ các đài lớn và đài nhỏ

đổ vào, phần đáy hẹp tiếp nối với niệu quản cách rốn thận khoảng 1 cm Vị trí

bể thận so với xoang thận không hẳng định Bể thận thường nằm ở vị trí trunggian (33,33%) một nửa nằm trong xoang, 1 nửa nằm ngoài xoang, nhưng cóthể bể thận nằm ngoài xoang (30.6%) hay trong xoang hoàn toàn (36.1%).Chiều dọc bể thận từ 1.6 - 3.2cm và chiều ngang bể thận là từ 0.9 - 2.4 cm[16] Chiều dọc bể thận càng nhỏ và khi độ sâu của xoang thận càng lớn thìphần bể thận nằm trong xoang càng nhiều

Bể thận được hình thành từ sự tập hợp của hai đài lớn trên có thể bổ sung

1 - 3 đài nhỏ trung gian ở giữa Đài lớn trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới

và vào trong theo một góc 450 và phần giữa đài này thu hẹp lại Đài lớn dướigần như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp Đôi khi xuất hiện thêmđài lớn giữa đổ vào góc hợp nhau đài lớn trên và dưới

Mặt trước bể thận thường bị che phủ bởi các nhánh của ngành độngmạch trước bể gây khó khăn trong việc phẫu tích và mặt trước bể thận Trongkhi ngành ĐM sau bể thận chỉ che 1/3 trên mặt sau bể thận phần ngoài xoang,2/3 dưới bể thận thường không bị che lấp bởi mạch máu nên mặt sau bể thận

là đường vào bể thận thuận lợi

Sự kết hợp của hai đài lớn quy định hình thái của bể thận là loại phânnhánh hay loại phình to Khi đài lớn trên đổ cao hoặc xuất hiện thêm đài giữacũng đổ cao với đài lớn dưới sẽ tạo nên loại bể thận phình to gọi là loại “bán

bể thận” (l’hemi-basinet) Các đài nhỏ ở giữa thận được sắp xếp thành haihàng trước và sau, ngăn cách bởi 1 đường viền cong lồi dọc tương ứng bờngoài thận Các đài nhỏ hàng trước làm thành một góc 200 và các đài nhỏhàng sau làm thành một góc 70 - 750 với mặt phẳng đứng ngang qua thận.Còn các đài nhỏ ở hai cực trên và dưới thận nằm gần mặt phẳng đứng ngang

cách đường cong lồi của thận 2cm đối với đài lớn cực trên và 2.5cm đối vớiđài nhỏ cực dưới [16][23].

1.2 Áp dụng giải phẫu trong phẫu thuật tán sỏi qua da

Cũng như mổ mở lấy sỏi, mặt sau là vùng tạo đường hầm trong quá trìnhnội soi để tán sỏi thận qua da Mặt trước và 2 bở của cả hai thận liên quan vớiruột, mạch máu, nhất là trường hợp đại tràng ở vị trí sau bên sát với thậnnên khi chọc dò tìm đường vào thận, nếu chọc lệch hoặc sai dễ tổn thương đạitràng [25]

Đường chọc dò vào thận thích hợp nhất là đường ít tổn hại mạch máunhất, đo là đường vuông góc mặt sau thận, đi vào diện vô mạch Brodel, bắtđầu đâm kim ở dưới xương sườn để tránh đi vào phổi [26]

Vị trí đường vào là điểm ngay bên dưới và cách đầu xương sườn 12 mộtvài cm Không nên chọc sát xương sườn 12 có thể gây tổn thương cho mạch

và thần kinh gian sườn

Hình 1.7: Các lớp giải phẫu của vùng thắt lưng [25]

Tán sỏi thận qua da thường sử dụng đường vào đài bể thận qua đài dưới,đài giữa và ở nhóm đài sau, gần đây có một số tác giả sử dụng đường vào ởnhóm đài sau trên đi qua bờ trên xương sườn 12 thậm trí 11

Bao thận có chứa các mô đàn hồi và các dây thần kinh ly tâm ở bề mặtthận có thể bị kéo dãn ra trong suốt quá trình chọc dò và làm căng đau đáng

kể bệnh nhân không được tiêm thuốc tê

Để áp dụng lâm sàng và giải phẫu vào trong phẫu thuật tán sỏi qua da, cầnnắm chắc về kích thước các chiều của thận, vị trí tương ứng với các mốc xươngsườn, cột sống trên phim chụp, tốt nhất là CLVT dựng hình hệ tiết niệu

Phẫu thuật tán sỏi qua da cần phải nghiên cứu kỹ chi tiết giải phẫu đài bểthận trên phim chụp Bể thận có thể ở trong xoang hay ngoài xoang Khi bịtắc nghẽn, bể thận có thể hơn mức 10 - 15ml so với bình thường, những bểthận lớn nếu ở ngoài xoang thận có thể vô tình chọc phải, gây ra một vết rách

bể thận gây tràn màu, nước tiểu ra ngoài

Đài thận: các đài của cực thận thường hướng về một trong ba bề mặt:mặt trước, mặt sau và mặt thẳng đứng Vì vậy, cần xác định chính xác vị trísỏi, mức độ giãn của các đài, bể thận dựa trên phim chụp CLVT trước mổ đểquyết định đường chọc dò tạo điều kiện cho việc siêu âm chọc vào thận trong

mổ nhanh hơn, chính xác hơn (tiếp cận đước với nhiều sỏi nhất, dễ thực hiệnnhất) Các đài trên thường ở trên xương sườn 12 liên quan với màng phổi khiếncho chọc dò khó hơn và tăng nguy cơ tràn máu, tràn khí màng phổi Trong khicác đài dưới hầu hết ở dưới xương sườn 12 và màng phổi Xoang thận có thể tíchnhỏ, phức tạp, nên khó có thể thực hiện nội soi một cách cứng nhắc

1.3 Cơ chế hình thành và thành phần hóa học của sỏi

1.3.1 Cơ chế hình thành sỏi thận

Sỏi tiết niệu là hậu quả của những rối loạn các chất vô cơ và hữu cơ trongnước tiểu Bước đầu tiên trong quá trình hình thành sỏi là sự hình thành nhânsỏi, tiếp theo sau là quá trình bồi đắp xung quanh nhân ban đầu làm cho viênsỏi lớn dần lên

Sự hình thành sỏi phụ thuộc vào tình trạng giải phẫu của thận (như giãnđài bể thận, ứ nước thận ) và sự chuyển hóa [27].

Cơ chế hình thành sỏi thận chưa được xác định rõ ràng, có nhiều giả thiếtnhưng giả thiết được nhiều người chấp nhận nhất là việc hình thành sỏi từtrong lòng của hệ tiết niệu Sự hình thành sỏi trải qua nhiều giai đoạn: sự hìnhthành nhân sỏi, kết tụ các nhân sỏi, cố định sỏi ở một vị trí nhất định và từ đâysỏi cứ to dần lên [28]

1.3.2 Nguyên nhân sinh bệnh sỏi thận

Có nhiều nguyên nhân gây sỏi thận Ngoài các yếu tố do ăn uống, sỏithận có thể xuất hiện do rối loạn chuyển hóa, các bệnh tiết niệu, bệnh đườngruột, rối loạn chức năng tiểu cầu thận, bệnh lý thần kinh hoặc do điều trị [29].Giảm bài tiết nước tiểu có thể do thói quen uống ít nước, mất nước do làmviệc trong môi trường nóng hay do ỉa chảy kéo dài [24][30]

- Tăng canxi niệu: Tăng canxi niệu là khi lượng canxi trong nước tiểu >

300mg/24h ở nam và 250mg/24h ở nữ Nguyên nhân gây tăng canxi niệu cóthể là:

+ Tăng canxi niệu do hấp thụ: sự tăng hấp thụ canxi tại ruột do tăng1,25 dihydroxy vitamin D3 hoặc do giảm nhẹ7 photpho máu Kết quả của sựtăng hấp thụ này chỉ làm tăng canxi niệu mà không làm tăng canxi máu [31]

+ Tăng canxi niệu thứ phát sau ăn nhiều natri

+ Tăng canxi niệu do tiêu hủy: bệnh lý cường cận giáp

+ Tăng canxi niệu tự phát: hay gặp ở các bệnh ác tính như u hạch lympho.+ Ngoài ra, các bệnh như cường chức năng tuyến giáp, bệnh u hạt(sarcoidois, tuberculosis ) cũng có thể là nguyên nhân gây tăng canxi niệu [32]

- Tăng oxalat niệu: Bệnh lý xảy ra có thể do rối loạn về gen làm tăng

quá trình tổng hợp oxalate tại gan và hội chứng ruột ngắn kém hấp thụ Cácthức ăn như chè, cà phê, socola có nhiều hàm lượng oxalate

- Tăng acid uric niệu: Gặp trong bệnh gút, u tủy.

- Tăng cysteine niệu: Bệnh có tính chất di truyền, tăng cysteine niệu là

khi nồng độ cysteine niệu trên 200 mg điều này làm môi trường nước tiểutoan hóa lại tạo điều kiện hình thành sỏi cysteine [33]

- Tăng xanthine niệu: Enzym xanthine oxydase tham gia chuyển hóa

base purin: chuyển hyphoxanthine thành xanthine, rồi thành acid uric Sựthiếu enzym này làm cho hypoxanthine tăng cao trong nước tiểu và tạo điềukiện hình thành sỏi

- Một số nguyên nhân khác

+ Giảm citrat niệu gây ra sỏi canxi oxalate [27]

+ Khi dùng nhiều các hormon giới tính [34]

1.3.3 Thành phần hóa học của sỏi

Có hơn 35 dạng tinh thể khác nhau của sỏi tiết niệu nhưng phần lớn trong

số chúng là những tinh thể ít gặp Chỉ khoảng 10 - 12 tinh thể là hay gặp trongcấu trúc của sỏi Các loại sỏi hay gặp:

- Calcium oxalate: Là thành phần phổ biến tạo nên sỏi tiết niệu, gồm 3dạng mono hydrate, dihydrate, trihydrate Sỏi này nhiều gai, rắn và cảnquang Dạng monohydrate thường là nhỏ, cứng có màu sắc từ nâu đến đen,sỏi nhẵn đôi khi được bao bọc bởi các màng mỏng Dạng dihydrate là dạngsỏi có màu trắng đến vàng Dạng trihydrate hiếm gặp

- Calcium photphat: Có màu trắng ngà, nhiều lớp đồng tâm, cản quang

- Magnesium và ammonium phosphate hay còn gọi là sỏi struvit, đây làsỏi kết hợp với nhiễm khuẩn Dạng này kết hợp với dạng carbonat apatit tạonên sỏi san hô

- Calcium carbonat

- Acid uric và các dẫn xuất purine

+ Sỏi acid uric: thường rất tròn, bề mặt thô ráp, màu sắc chuyển từ vàngsang cam hoặc đôi khi màu nâu đen.

+ Sỏi xanthine: Về mặt hình thức, sỏi xanthine cũng giống sỏi acid Sỏitương đối hiếm gặp Nguyên nhân sính của sỏi còn có thể là do bệnh xanthineniệu di truyền hoặc do các thuốc chưa allopurinol

- Sỏi cystein là biểu hiện của bệnh cystein niệu di truyền, chiếm khoảng0.5 - 1.5% Hình thức bên ngoài của sỏi hơi óng ánh, màu vàng, có thể trònhoặc dạng san hô

- Một số thành phần sỏi được hình thành từ các thuốc như tinh thểsulfonamide, tetracycline

1.4 Chẩn đoán sỏi thận

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, có khi diễn biện âm thầm nhưng có lúcbiểu hiện lâm sàng rõ rệt Điển hình nhất là cơn đau quặn thận, đau dữ dộixuất phát từ vùng thắt lưng rồi lan theo niệu quản xuống vùng bẹn và sinh dụckèm theo đái rắt, đái buốt, đái ra máu, đau gây chướng bụng, buồn nôn [24]

1.4.2 Cận lâm sàng

- Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: chụp thẳng để phát hiện sỏi cản

quang, đánh giá hình thái kích thước, vị trí tương đối của viên sỏi, chụpnghiêng khi cần thiết để loại trừ sỏi mật, sỏi tụy, hạch vôi hóa

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch : cho thấy chức năng thận bị ảnh hưởng, hình

thể thận, đài bể thận do sỏi gây tắc 1 phần hay toàn phần gây ứ nước thận vớicác mức độ khác nhau và có thể phát hiện các dị dạng bẩm sinh kèm theo

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): trong các trường hợp sỏi san hô hay sỏi

đài bể thận nhiều viên, chụp CLVT theo lớp cắt ngang và dựng lại theophương thẳng đứng dọc hay ngang để nghiên cứu vị trí sỏi tương ứng với cácđài trước sau và phân biệt đước sỏi chồng lên nhau vì X quang quy ước chỉnhìn thấy được trên một mặt phẳng

- Chụp niệu quản ngược dòng: vừa để chẩn đoán sỏi, các dị dạng, sự

tắc nghẽn đài bể thận

- Siêu âm ổ bụng: cho phép xác định cả sỏi không cản quang, đánh giá

mức độ giãn đài bể thận, độ dày còn lại của nhu mô thận, kích thước của sỏi

1.5 Các phương pháp điều trị sỏi thận

1.5.1 Nội khoa

Mục đích của điều trị nội khoa là phòng bệnh, tránh bệnh tái phát, ngănngừa sự tiến triển của bệnh, làm tan hay đái ra những viên sỏi nhỏ Các loạisỏi có thành phần hóa học khác nhau, cơ chế hình thành có thể là đối lập nhau

do đó việc điều trị có thể đối lập nhau nếu không cẩn thận không nhữngkhông làm sỏi nhỏ đi mà còn làm sỏi to lên

- Bệnh nhân cần uống nhiều nước > l.5 l/ngày Điều trị nhiếm khuẩn tiết niệuđặc biệt ở những người có dị tật tiết niệu [24] Để tránh tái phát sỏi thận, bệnhnhân cần điều chỉnh chế độ ăn uống và sử dụng một số thuốc riêng biệt [35]

- Đối với sỏi canxi: Cần hạn chế thức ăn, nước uống có chứa nhiều canxi,điều này làm tăng hấp thu ở ruột như sữa, canh xương, dẫn đến tăng canximáu, nước tiểu làm tăng quá trình tạo sỏi Ngoài ra có thể sử dụng các đồuống làm toan hóa nước tiểu như vitamin C, dấm, thuốc lợi tiểu thiazid,không nên ăn mặn, các chất chứa nhiều protein và oxalate

- Đối với sỏi magnesium ammonium phosphate cần điều chỉnh PH nướctiểu để tránh kiềm với các thuốc và đồ uống như trên, sử dụng các kháng sinhtác dụng đến trực khuẩn gram âm (nhóm quinolon, aminosid)

- Đối với sỏi acid uric, cần hạn chế thức ăn chứa protein, tăng cường cácloại rau củ quả Thuốc được dùng là Allopurinol tăng bài tiết acid uric quanước tiểu, tăng PH nước tiểu bằng các thuốc như Bicarbonate sodium, lợiniệu Diamox, với những bệnh nhân cao huyết áp không sử dụng đượcBicarbonate sodium có thể thay thế bằng Citrate postasium

- Đối với sỏi Cystein cần tăng PH nước tiểu với các thuốc như trên hoặcpenicillamin

1.5.2 Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa nhằm giải quyết những biến chứng sỏi thận gây ra,nhằm phục hồi chức năng thận và trong cấp cứu kết hợp nội ngoại khoa đểgiải quyết những trường hợp vô niệu, nhiễm khuẩn huyết Điều trị ngoại khoabao gồm các phẫu thuật kinh điển và các phương pháp ít xâm lấn [24][35]

1.5.2.1 Mổ mở lấy sỏi thận

Đã bị thu hẹp ở các nước tiên tiến những vẫn còn vị trí quan trọng ở cácnước đang phát triển [36]:

- Lấy sỏi thận qua mở bể thận

- Phương pháp mở rộng bể thận ngoài và trong xoang (Gil Vernet) có thểlấy sỏi to trong thận

- Rạch nhu mô thận để lấy sỏi đài thận có khi cần thiết

- Rạch nhu mô thận mở rộng lấy sỏi san hô lớn và nhiều viên là một phẫuthuật lớn, mức độ tổn thương nhu mô, nguy cơ chảy máu tăng

- Cắt bán phần khi sỏi khu trú ở một cực Cắt thận khi nhu mô còn lạikhông tác dụng, thận ứ mủ do sỏi mất hết chức năng

1.5.2.2 Tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT)

Từ khi được ứng dụng trên lâm sàng năm 1980, phương pháp này đã pháttriển nhanh chóng và trở thành một lựa chọn đáng tin cậy nhưng nó cũng cónhiểu hạn chế

* Cơ chế:

Các máy tán sỏi ngoài cơ thể có bộ phận phát ra sóng xung, khi sóngxung hội tụ tại viên sỏi tạo nên lực căng trên bề mặt viên sỏi lớn hơn lực néncủa viên sỏi, sẽ làm vỡ bình diện tiếp xúc của sỏi với sóng xung Ngoài ra sựhình thành và vỡ các bong bóng (cavitation-buble) do thay đổi lực âm và lựcdương một cách liên tục trong quá trình tán sỏi sẽ tạo nên một áp lực lớn cókhả năng làm vỡ vụn các viên sỏi Các mô mềm sinh vật có thể dẫn truyềnsóng xung nhưng cũng có thể bị tổn thương ở các mức độ khác nhau tùy

thuộc vào vị trí của chúng so với tiêu điểm F2 Vì vậy, việc định vị chính xác

có ý nghĩa hết sức quan trọng nhằm tránh tổn thương nhu mô thận hoặc các

cơ quan khác như phổi, tụy, ruột…

* Chỉ định (theo Tiselius H.G)

- Gánh nặng sỏi (stone burden) [37]

+ Kích thước sỏi ≤ 2,5cm tính theo đường kính lớn nhất

* Chống chỉ định:

- Chức năng thận có sỏi xấu Chụp niệu đồ tĩnh mạch thuốc bài tiết sau 60 phút

- Chít hẹp đường niệu phía dưới sỏi do bẩm sinh hoặc mắc phải

- Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn đường niệu cấp tình: bệnh nhân có thể

có các triệu chứng sốt, tiểu buốt, tiểu dắt, tiểu đục, xét nghiệm công thức máu

có số lượng bạch cầu tăng cao (>10x109/l), bạch cầu niệu ≥ (++), cấy khuẩnnước tiểu phân lập được vi khuẩn với số lượng > 105 vi khuẩn /ml ( tiêu chuẩnquan trọng nhất) [38]

- Các loại sỏi rắn như sỏi acid uric, sỏi cystein

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa được điều trị ổn định

- Phụ nữ có thai, trẻ em dưới 10 tuổi.

- Bệnh nhân dị dạng cột sống hoặc quá béo bệu không định vị được sỏi

- Bệnh nhân tăng huyết áp chưa điều trị ổn định

- Bệnh nhân phồng động mạch chủ bụng

- Bệnh nhân có trạng thái tâm thần không ổn định có thể làm ảnhhưởng tới sự hợp tác trong điều trị

1.5.2.3 Tán sỏi nội soi ngược dòng

Năm 1977 Goodman là người đầu tiên báo cáo tán sỏi thận ngược dòng[39], từ đó đến nay bằng việc sử dụng ống soi mềm, bán cứng đã có nhiều tácgiả tiến hành tán sỏi bể thận, đài thận, túi thừa với những chỉ định khác nhaunhưng nhìn chung phương pháp này chủ yếu được áp dụng trong các trườnghợp sau :

- Sỏi thận đường kính < 2 cm

- TSNCT thất bại hoặc chống chỉ định

- Sỏi thận ở những bệnh nhân đặc biệt như chuẩn bị ghép tạng, phicông, phụ nữ có thai, làm việc ở biên cương hải đảo …

1.5.2.4 Nội soi lấy sỏi trong hay ngoài phúc mạc

- Phẫu thuật nội soi trong hay ngoài phúc mạc lấy sỏi thận là ứng dụngcủa sự phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng

- Theo Guideline của hiệp hội tiết niệu châu Âu năm 2015 về điều trịsỏi thận, phương pháp điều trị này đang thu hẹp dần, là lựa chọn cho một sốtrường hợp không thể tiến hành hoặc điều trị thất bại bằng các phương phápTSNCT, TSQD và TSNS ngược dòng [40]

1.5.2.5 Tán sỏi qua da

Đây là phương pháp can thiệp ít xâm lấn có thể giải quyết được hầu hếtcác loại sỏi Bằng việc chọc dò vào đài bể thận, nong tạo các đường hầm đưaống kính vào và sử dụng các năng lượng như laser, xung hơi, điện thủy lực…

tán và gắp sỏi ra Chỉ định của phương pháp này tùy thuộc phẫu thuật viênnhưng theo hướng dẫn của hiệp hội tiết niệu Châu Âu năm 2015, phươngpháp này được chỉ định rộng rãi với hầu hết các trường hợp sỏi ngoại trừ tuyệtđối các trường hợp có khối u ác tính hay nghi ngờ ở đường tiết niệu, đoạnthành bụng cần nong và tạo đường hầm, phụ nữ mang thai [40].

1.5.2.5.1 Lịch sử nghiên cứu

* Trên thế giới

- Năm 1865: lần đầu tiên, Thomas Hillier báo cáo thủ thuật dẫn lưu thuậnqua da được tiến hành tại bệnh viện Great Ormond Street Hospital cho một bệnhnhân nam 4 tuổi bị ứ nước thận do hẹp khúc nối bể thận-niệu quản [41]

- Năm 1955: Goodwin và đông nghiệp mô tả kỹ thuật chụp bể thận qua

da trên thận ứ nước và đặt 1 trocar trực tiếp vào đài bể thận qua đường chọcnày [42]

- Năm 1974: Brantley và Shirley báo cáo 2 trường hợp lấy sỏi sót sau mổsỏi thận bằng máy soi bàng quang qua đường hầm của ống dẫn lưu thận [43]

- Năm 1975: Raney và Handler thông báo các trường hợp tán sỏi thậnbằng máy tán sỏi thủy điện lực thành công trên thực nghiệm [44] và ngay sau

đó là trường hợp tán sỏi thận đầu tiên bằng máy thủy điện lực qua đường hầmdẫn lưu thận [45]

- Năm 1976: Fernstrom và Johanson thực hiện thành công 4 trường hợpnội soi tán sỏi thận qua da Tuy nhiên các tác giả cho rằng phương pháp nàykhông thể dùng để điều trị triệt để sỏi thận mà chỉ áp dụng trong các trườnghợp sỏi đơn giản, tình trạng toàn thân kém [46]

- Năm 1980: Thuroff mô tả kỹ thuật dẫn lưu thận qua da dưới sự kiểmsoát bằng siêu âm [47]

- Năm 1985: Segura trình bày kinh nghiệm qua 1000 trường hợp tán sỏithận qua da và nhận xét đây là phẫu thuật an toàn, hiệu quả, có thể thực hiệnđược ngay cả trong những trường hợp đã có mổ mở sỏi thận [48]

- Năm 1997: Helal và cộng sự báo cáo trường hợp tán sỏi qua da bằngđường hầm nhỏ cho một bé gái 2 tuổi, tác giả sử dụng ống nong đến cỡ 16F [49].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoánxác định là sỏi thận và được thực hiện TSQD tại Bệnh viện đa khoa tỉnh HòaBình trong thời gian từ tháng 01 năm 2017 đến tháng 06 năm 2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Các bệnh nhân có chỉ định tán sỏi thận qua da tại Bệnh viện đa khoatỉnh Hòa Bình

- Sỏi tái phát trên BN đã mổ mở

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Những bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn tiết niệu nặng

- Bệnh nhân có chống chỉ định của gây mê

- Bệnh nhân có thai, có rối loạn đông máu

- Bệnh nhân không đầy đủ hồ sơ, không đồng ý nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu can thiệp không đối chứng

- Hồi cứu từ 01/2017 đến 12/2017

- Tiến cứu từ 01/2018 đến 06/2018

2.2.2 Mẫu nghiên cứu:

- Mẫu nghiên cứu: Mẫu thuận tiện

- Cỡ mẫu: Tất cả các BN áp dụng phương pháp TSQD trong thời gian từtháng 01 năm 2017 đến tháng 06 năm 2018

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu.

* Các thiết bị cho hình ảnh:

- Nguồn sáng: Nguồn sáng lạnh Xenon 300W

- Hệ thống camera: Karl Storz Telecam, hệ màu PAL độ phân giải trungtâm 450 dòng Chức năng zoom tiêu cự 25 đến 50mm

Monitor: Hiệu Sony chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi, hệ màu PAL NTSC độ phân giải cao đạt trên 600 dòng

Máy siêu âm xách tay

- Máy bơm nước Senda QB-1

- Ống kính bán cứng của Karl Storz cỡ 9,5 Fr

* Dụng cụ phẫu thuật:

- Bàn mổ: Là loại bàn mổ thông thường có thể thay đổi tư thế, tư thế sảnkhoa để đặt ống thông niệu quản, tư thế nằm sấp có phối hợp với gấp góc bànvùng thắt lưng

- Dụng cụ chọc dò và nong tạo đường hầm vào thận

+ Kim chọc dò: là kim chọc động mạch Dosantos 18G x 220mm có 3thành phần, vỏ kim ngoài cùng có phần đầu thẳng, phía trong là thân kim rỗng

có đầu vát nhọn và trong cùng là que thông nòng (mandrin), đường kính kim0,35mm.

+ Dao mổ loại lưỡi nhọn và dài

+ Dây dẫn loại Lunderquist Guidewire có phần đầu mềm dài khoảng5cm, phần thân cứng đặt lọt trong lòng kim chọc dò Sonde NQ cỡ 6 fr,Guidewire để đặt sonde NQ của Marflow

+ Dụng cụ nong: Bộ nong nhựa Amplatz (từ 8-18fr ) của Marflow đầunhọn tù dần theo độ lớn của thước

+ Ống nhựa Amplatz kích thước 18 fr

+ Máy tán sỏi Laser Raykeen : công suất tối đa 80W

+ Hệ thống nối với sonde NQ để bơm dịch rửa

+ Ngoài ra là bộ tiểu phẫu thuật, găng tay, opside, sonde Foley

* Dịch rửa: dung dịch Sorbitol 3,3%, nước muối đẳng trương

2.2.4 Các bước tiến hành.

* Giai đoạn 1: (chuẩn bị các điều kiện cho tán sỏi qua da)

- BN được gây mê, đặt ở tư thế sản khoa, tiến hành đặt ống thông niệuquản ngược dòng từ bàng quang lên thận nhằm đánh giá một phần vị trí, hìnhdạng sỏi thận so với đài bể thận, hình thái của đài bể thận, có các dị dạngđường tiết niệu có hay không, quan trọng nhất là kiểm tra sự lưu thông của

NQ và bơm nước muối sinh lý làm giãn đài bể thận tạo thuận lợi cho quá trìnhchọc dò, nong và tán

Giai đoạn này chỉ là bước chuẩn bị đầu tiên nhưng hết sức quan trọngcho những thông tin trực tiếp cụ thể cho từng trường hợp, giúp người phẫuthuật viên quyết định phương pháp tán sỏi thận qua da, trong suốt quá trình từlúc chọc dò đài thận cho tới quá trình tán sỏi.

- Sau khi đặt sonde NQ thì đặt ống thông foley niệu đạo, buộc cố địnhsonde NQ với foley để tránh tụt trong quá trình mổ Tiến hành nối đuôi sondevới dây bơm nước, bảo vệ mắt BN bằng gạc Chuyển BN sang tư thế nằm sấp,

kê gối ở mặt bạo vệ ống NKQ, 2 đầu vai và bụng ngang mức với thận (để cố

định thận) sao cho mặt lưng của BN tạo thành một mặt phẳng, gấp 2 đùi

xuống 10 -15° để mông không bị nhô lên cản trở thao tác khi soi thận

- Đặt màn hình máy NS, máy siêu âm thẳng hàng với phẫu trường và vị tríphẫu thuật viên chính Phẫu thuật viên chính đứng bên thận mổ, 2 phẫu thuậtviên phụ một người đứng dưới và người còn lại đứng đối diện người mổ chính

* Giai đoạn 2 (thực hiện TSQD)

- Giai đoạn chọc dò đài thận: Đây là giai đoạn quyết định cho toàn bộquá trình TSQD, siêu âm qua một lượt xác định đài thận dự định chọc dò đãđịnh hướng trước đó khi xem phim CLVT Với những trường hợp sỏi bể thậnđơn thuần hoặc kết hợp đài dưới, trên thì vị trí ưu tiên là đài sau dưới Nếu làsỏi bể thận và đài giữa hoặc ở khúc nối BT-NQ thì vị trí là đài sau giữa, điềunày cho phép đưa kính xuống NQ dễ hơn đài dưới Nếu sỏi ở bể thận kết hợp

đài trên hay cả 3 đài thì vị trí ưu tiên là đài trên, vị trí này dễ tiếp cận với NQnhất Nếu sỏi ở đài, túi thừa hay sỏi bể thận mà thận giãn ít thì nên chọc dò

trực tiếp vào sỏi Đường chọc dò lý tưởng nhất là đi vào diện vô mạch mạch

Brodel và kim chọc dò vuông góc với mặt sau, điều này hạn chế tổn thươngmạch máu trong nhu mô thận Dưới định hướng của siêu âm phẫu thuật viênchọc kim vào vị trí đã xác định, trong quá trình này người phụ bơm nước vàosonde NQ Khi kim chạm sỏi hoặc thấy đầu kim vào đài bể thận thì rút nòngkim ra một chút thấy máu loãng chảy ra là đã vào đài bể thận thì rút hẳn ra,người phụ giữ chặt kim, giai đoạn này người phẫu thuật viên nhẹ nhàng luồndây dẫn qua kim, quá trình này luôn được quan sát trên màn hình siêu âm.Tiếp theo rút nhẹ nhàng kim chọc dò ra ngoài, quá trình nong đường hầm vàothận bắt đầu bằng một ống nong nhựa mềm cỡ số 8 fr, khi ống nong đã vàođến đài bể thận thì rút ra và tiếp tục luồn các ống nong kích cỡ to dần cho tớiống cỡ số 18 fr Quá trình này cũng cần được dám sát trên siêu âm và quan sát

ở đuôi ống nong để đảm bảo đầu ống đi vào đài bể thận Đặt ống nhựaAmplatz là giai đoạn cuối cùng của việc tạo đường hầm bằng việc lồng ốngnong nhựa 18fr vào ống Amplatz và đưa vào nong đường hầm đến khi thấyđầu ống nong đã vào đài bể thận thì đẩy nhẹ ống Amplatz vào và giữ chặt, từ

từ xoay ống nong ra ngoài, đưa ống kính vào kiểm tra nếu thấy ống Amplatz

có nằm trong hệ thống đài bể thận (thấy niêm mạc đài bể thận, ống thông NQ)thì quá trình tạo đường hầm kết thúc Đây là công đoạn khó nhất và quantrọng nhất

Nếu ống Amplatz chưa vào được đài bể thận thì đưa kính theo dây dẫnđến khi thấy có cấu trúc niêm mạc đài bể thận và đẩy Amplatz vào

- Giai đoạn tán sỏi thận: Sau khi xác định được kích thước, hình thái, vịcủa sỏi thì xoay ống Amplatz vào sát viên sỏi, ống này được người phụ giữnguyên cho đến khi tán hết viên sỏi được tiếp cận thì có thể rút ra một chút

để đến viên khác Công việc tán sỏi và lấy sỏi được tiến hành bằng cách gắpsỏi ra đơn thuần bằng Pince hoặc bằng rọ Dormia, hoặc phải tán sỏi bằngmáy laser làm viên sỏi vỡ vụn vừa phải, sau đó dùng dụng cụ gắp ra, đưakính vào sâu rồi kéo kính ra nhanh để dòng nước đẩy sỏi ra ngoài Sau khitán sỏi và lấy sỏi xong tiến hành siêu âm lại kiểm tra sỏi, phẫu thuật viên đặtsonde JJ xuôi dòng và xoay ống Amplatz vào vị trí dự định bóng của sondefoley DL thận sẽ nằm Rút ống nội soi thận ra và đưa sonde foley vào vớichiều dài đoạn từ phần đuôi của bóng đến đầu ngoài ống Amplatz bằngchiều dài của ống Amplatz, bơm làm căng bóng khoảng 3 ml nước RútAmplatz khâu cố định ống dẫn lưu vào da

2.2.5 Thu thập số liệu và phân tích các mối liên quan.

* Khai thác các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân:

- Hỏi bệnh và thăm khám để xác định triệu chứng lâm sàng tại thờiđiểm bệnh nhân vào viện như: Đau thắt lưng, đái máu, sốt…

- Khai thác tiền sử mổ mở lấy sỏi thận của bệnh nhân: Số lần mổ, thờigian tính từ các lần mổ đến thời điểm hiện tại

- Đo chiều cao, cân nặng và tính chỉ số BMI

* Các cận lâm sàng được làm trước phẫu thuật:

- Bộ xét nghiệm mổ: Công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu,nhóm máu, miễn dịch, Xquang phổi, điện tim Nếu bệnh nhân trên 60 tuổi sẽđược làm thêm siêu âm tim

- Siêu âm ổ bụng, Xquang hệ tiết niệu, CLVT hệ tiết niệu để xác định cácđặc điểm của sỏi, mức độ giãn của đài bể thận và các tổn thương phối hợp nếu có

- Tổng phân tích nước tiểu để đánh giá tình trạng nhiễm trùng tiết niệucủa bệnh nhân Nếu bệnh nhân có nghi ngờ nhiễm trùng sẽ được cấy nướctiểu trước khi quyết định phẫu thuật

* Các chỉ số được theo dõi trong quá trình phẫu thuật:

- Lấy nước tiểu nuôi cấy vi khuẩn với những bệnh nhân chưa có kếtquả cấy nước tiểu trước mổ

- Thời gian phẫu thuật

- Các tai biến xảy ra trong lúc mổ như: Chảy máu, sốc nhiễm trùng,tổn thương niệu quản, tổn thương các tạng khác …

* Các chỉ số thu thập sau phẫu thuật:

- Các xét nghiệm được làm sau phẫu thuật:

+ Công thức máu, điện giải đồ, Ure và Creatinin máu: Được làm vàongày thứ nhất sau phẫu thuật

+ Xquang hệ tiết niệu: thường được làm vào ngày thứ nhất hoặc thứ 2sau phẫu thuật

- Theo dõi diễn biến lâm sàng để ghi nhận các đặc điểm:

+ Thời gian nằm viện và rút dẫn lưu bể thận.

+ Các biến chứng sau mổ: chảy máu, nhiễm trùng, rò nước tiểu…

2.2.5.2 Quản lý và phân tích số liệu

* Cách tính và phân loại 1 số chỉ số:

- Chỉ số BMI: Theo phân loại của WHO, chỉ số BMI được chia làm 3 loại: + Thiếu cân: BMI < 18.5

+ Bình thường: 18.5 ≤ BMI < 25

+ Thừa cân: BMI ≥ 25

- Mức độ giãn đài bể thận trong nghiên cứu của chúng tôi dựa trên kếtquả phim chụp CLVT và được chia làm 4 độ theo phân loại của Beetz năm2001[54]:

+ Độ I: Giãn bể thận nhưng không kèm theo giãn đài thận và không cócác dấu hiệu của giãn mỏng nhu mô thận

+ Độ II: Giãn cả bể thận và đài thận nhưng không có các dấu hiệu củagiãn mỏng nhu mô thận

+ Độ III: Giãn đài bể thận kèm theo giãn mỏng một phần nhu mô

+ Độ IV: Giãn rộng đài bể thận làm mất ranh giới giữa bể thận và cácđài thận, nhu mô thận giãn mỏng

Hình 2.1: Phân độ giãn của hệ thống đài bể thận [54]

- Kích thước sỏi: Kích thước sỏi trong nghiên cứu của chúng tôi là kíchthước lớn nhất của sỏi đo được trên siêu âm và CLVT, đơn vị là mm.

- Số lượng và vị trí sỏi sẽ được xác định dựa trên phim chụp CLVT

- Chức năng thận được xác định dựa vào xét nghiệm Creatinin máutrong đó bệnh nhân được xác định là suy thận nếu:

+ Nam giới: Creatinin máu > 115 μmol/l

+ Nữ giới: Creatinin máu > 90 μmol/l

- Thời gian phẫu thuật: Tính từ lúc bắt đầu đặt bệnh nhân ở tư thế sảnkhoa để đặt Catheter niệu quản cho đến khi cố định xong dẫn lưu bể thận.Trường hợp bệnh nhân không dẫn lưu bể thận, thời gian phẫu thuật sẽ đượctính đến lúc đóng da xong

- Thay đổi các chỉ số xét nghiệm máu sau mổ:

+ Lượng Hemoglobin mất trong mổ = Hemoglobin trước mổ Hemoglobin sau mổ (g/L)

-+ Hiệu Natri máu = Natri máu sau mổ - Natri máu trước mổ (mmol/L).+ Hiệu Kali máu = Natri máu sau mổ - Natri máu trước mổ (mmol/L).+ Hiệu Clo máu = Clo máu sau mổ - Clo máu trước mổ (mmol/L).+ Hiệu Ure máu = Ure máu sau mổ - Ure máu trước mổ (mmol/L).+ Hiệu Creatinin máu = Creatinin máu sau mổ - Creatinin máu trước

mổ (μmol/L)

- Thời gian nằm viện sau mổ = Ngày ra viện – Ngày mổ (ngày)

- Thời gian lưu dẫn lưu thận = Ngày rút dẫn lưu thận – Ngày mổ(ngày) Trường hợp bệnh nhân phải TSQD lần 2, thời gian lưu dẫn lưu thận =Ngày mổ lần 2 – ngày mổ lần 1 (ngày)

- Đánh giá mức độ sạch sỏi sau mổ: Dựa trên phim chụp Xquang hệ tiếtniệu không chuẩn bị sau mổ:

+ Sạch sỏi: Trên phim Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị không còn sỏi

+ Còn các mảnh sỏi nhỏ: Trên phim Xquang chỉ có các mảnh sỏi <4mm Theo Yang Liu, những mảnh sỏi có kích thước < 4mm được xem làkhông có ý nghĩa trên lâm sàng do những mảnh sỏi này có thể được đào thải

ra ngoài theo nước tiểu

- Biến chứng trong và sau mổ: Các biến chứng trong và sau mổ trong

nghiên cứu của chúng tôi sẽ được phân loại theo Clavien – Dindo Theo phânloại này biến chứng được chia làm 5 độ [55]:

+ Độ I: Gồm các biến chứng không cần phải điều trị nội khoa, phẫuthuật, can thiệp nội soi và chẩn đoán hình ảnh Các chế độ điều trị có thể chophép là: Các thuốc chống nôn, thuốc hạ sốt, thuốc giảm đau, thuốc lợi tiểu, điệngiải và vật lý trị liệu Độ này cũng gồm các trường hợp nhiễm trùng vết mổ

+ Độ II: Gồm các biến chứng phải yêu cầu điều trị nội khoa với cácthuốc khác với các thuốc ở biến chứng độ I, phải truyền máu hoặc nuôi dườnghoàn toàn bằng đường tĩnh mạch

+ Độ III: Gồm các biến chứng phải yêu cầu phẫu thuật hoặc các canthiệp nội soi hoặc can thiệp chẩn đoán hình ảnh Độ III được chia làm 2 mức:

IIIa: Gồm các can thiệp không cần gây mê

IIIb: Gồm các can thiệp cần gây mê

+ Độ IV: Gồm các biến chứng có thể ảnh hưởng đến tính mạng bệnhnhân và yêu cầu phải điều trị tích cực hoặc hồi sức tích cực:

IVa: Suy chức năng của một tạng

IVb: Suy chức năng của nhiều tạng

+ Độ V: Bệnh nhân tử vong

- Kết quả sau mổ:

 Tốt:

+ Không còn sỏi hoặc sỏi có đường kính dưới < 4mm (sạch sỏi)

+ Không có biến chứng trong và sau phẫu thuật

+ Có biến chứng trong và sau mổ nhưng không phải can thiệp ngoạikhoa hoặc truyền máu

+ Những trường hợp phải chuyển mổ mở trong lần mổ đầu.

+ Những trường hợp biến chứng nặng sau mổ phải mổ lại

+ Không lấy được sỏi

+ Tử vong

* Số liệu được quản lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0

2.3 Đạo đức nghiên cứu

- Đề cương nghiên cứu được thông qua tại hội đồng thông qua đềcương của Sở Y Tế

- Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu được giải thích về mục đích, nộidung nghiên cứu và đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu không ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân

- Các thông tin trong nghiên cứu được thu thập một cách trung thực vàkhách quan

- Mọi thông tin của bệnh nhân trong nghiên cứu được giữ bí mật và chỉ

sử dụng cho mục đích nghiên cứu