AD : Âm đạoBVBM&TSS : Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh CTC : Cổ tử cung ICSI : Intracytoplasmic sperm infection Bơm tinh trùng vào bào tươngIUI : Intrauterine insemination Bơm tinh trùng vào
Trang 1NGUYỄN HOÀNG HÀ
§¸NH GI¸ KÕT QU¶ B¦íC §ÇU CñA PH¦¥NG
PH¸P B¥M TINH TRïNG VµO BUåNG Tö CUNG T¹I BÖNH VIÖN S¶N NHI VÜNH PHóC
Tõ 06/2013 - 06/2017
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS LÊ HOÀI CHƯƠNG
HÀ NỘI - 2017
Trang 2sâu sắc tới:
Đảng uỷ, Ban giám đốc và phòng tổ chức cán bộ sở y tế Vĩnh Phúc.Đảng uỷ, Ban giám đốc, cán bộ, công nhân viên chức các khoa, phòngcủa Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc, đặc biệt khoa phụ hỗ trợ sinh sản đã dànhmọi sự thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu
Đảng uỷ, Ban giám hiệu và phòng đào tạo sau đại học cùng toàn thểcác thầy, các cô của Bộ môn phụ sản Trường đại học Y Hà Nội đã dành mọi
sự thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu
Đảng uỷ, Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng nghiên cứukhoa học và đào tạo, các cán bộ, công nhân viên trung tâm hỗ trợ sinh sản củaBệnh viện Phụ Sản TW đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập vànghiên cứu
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn:
GS.TS Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ Y Tế, Chủ nhiệm Bộ mônphụ sản Trường đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành bảnluận văn này
PGS.TS Lê Hoài Chương, Phó giám đốc Bệnh viện Phụ Sản TW, đãtận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong cuộc đời cũng như trong quá trình học tập
Hà Nội, ngày tháng năm 2017
Học viên Nguyễn Hoàng Hà
Trang 3Tôi là NGUYỄN HOÀNG HÀ, học viên lớp chuyên khoa II khóa 29,trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản Phụ Khoa Tôi xin cam đoan:
1. Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự hướng dẫn củaPGS.TS Lê Hoài Chương
2. Công trình này không trùng lặp và chưa có ai công bố trong bất kỳmột công trình nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của bệnhviện Sản Nhi Vĩnh Phúc
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này
Hà Nội, ngày tháng năm 2017
Học viên
Nguyễn Hoàng Hà
Trang 4AD : Âm đạo
BVBM&TSS : Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh
CTC : Cổ tử cung
ICSI : Intracytoplasmic sperm infection
(Bơm tinh trùng vào bào tương)IUI : Intrauterine insemination
(Bơm tinh trùng vào buồng tử cung)IVF : Invitro Fertilization
(Thụ tinh trong ống nghiệm)TTTON : Thụ tinh trong ống nghiệm
VSNP : Vô sinh nguyên phát
VSTP : Vô sinh thứ phát
WHO : World Health Organization
(Tổ chức y tế thế giới)
Trang 5ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Khái niệm và tình hình phân bố vô sinh 3
1.1.1 Khái niệm vô sinh 3
1.1.2 Tình hình vô sinh trên thế giới 3
1.1.3 Tình hình vô sinh tại Việt Nam 5
1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến vô sinh 7
1.2.1 Tuổi 7
1.2.2 Nơi ở 8
1.2.3 Học vấn 8
1.2.4 Dân tộc, tôn giáo 9
1.2.5 Các nguyên nhân và yếu tố ảnh hưởng khác 9
1.3 Các nguyên nhân vô sinh nữ và nam 11
1.3.1 Nguyên nhân vô sinh nữ 11
1.3.2 Những nguyên nhân vô sinh nam 11
1.4 Quá trình thụ tinh 14
1.4.1 Sự sinh tinh trùng 14
1.4.2 Sự sinh trứng 19
1.4.3 Sự thụ tinh 19
1.5 Chuẩn bị tinh trùng 22
1.5.1 Đại cương 22
1.5.2 Lợi ích của việc chuẩn bị tinh trùng 23
1.5.3 Kỹ thuật chuẩn bị tinh trùng 23
1.6 Bơm tinh trùng vào buồng tử cung 25
1.6.1 Giới thiệu 25
Trang 61.6.4 Kỹ thuật thực hiện 26
1.6.5 Các biến chứng thường gặp khi thực hiện phương pháp IUI 28
1.6.6 Kết quả và các yếu tố ảnh hưởng 29
1.6.7 Một số nghiên cứu về lọc rửa tinh trùng và IUI 30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1 Đối tượng nghiên cứu 33
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 33
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33
2.2 Phương pháp nghiên cứu 34
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34
2.2.2 Qui trình nghiên cứu 34
2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 37
2.2.4 Các biến số nghiên cứu 37
2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 38
2.2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39
3.1 Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 39
3.1.1 Một số đặc điểm cá nhân người vợ 39
3.1.2 Một số đặc điểm cá nhân người chồng 45
3.2 Kết quả thực hiện kỹ thuật IUI 47
3.2.1 Kết quả lọc rửa tinh trùng 47
3.2.2 Kết quả kích thích buồng trứng 48
3.2.3 Kỹ thuật bơm tinh trùng 49
3.2.4 Kết quả có thai 50
3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của IUI 52
Trang 73.3.3 Năm vô sinh và có thai 53
3.3.4 Phác đồ kích thích buồng trứng và có thai 54
3.3.5 Số nang noãn trưởng thành và có thai 54
3.3.6 Độ dày niêm mạc tử cung và có thai 55
3.3.7 Số vòi tử cung thông và có thai 55
3.3.8 Mật độ tinh trùng trước lọc rửa và có thai 56
3.3.9 Tổng số tinh trùng đếm được trước lọc rửa và có thai 56
3.3.10 Tỷ lệ tinh trùng di động trước lọc rửa và có thai 57
3.3.11 Tổng số tinh trùng di động đếm được trước lọc rửa và có thai 57
3.3.12 Tổng số tinh trùng di động thu được sau lọc rửa và có thai 58
3.3.13 Kỹ thuật bơm và có thai 58
Chương 4: BÀN LUẬN 59
4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 59
4.2 Kết quả bước đầu của phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung tại bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc 63
4.2.1 Tỷ lệ có thai 63
4.2.2 Kết quả kích thích buồng trứng 64
4.3 Nhận xét về một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả có thai 67
KẾT LUẬN 72
KIẾN NGHỊ 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 8Bảng 1.1 Tỉ lệ vô sinh của một số quốc gia 5
Bảng 1.2 Tỉ lệ VSNP và VSTP theo các nghiên cứu tại Việt Nam 6
Bảng 3.1 Tuổi vợ 39
Bảng 3.2 Nghề nghiệp vợ 40
Bảng 3.3 Trình độ học vấn 40
Bảng 3.4 Tiền sử sản khoa của người vợ 41
Bảng 3.5 Tiền sử mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục của vợ .42
Bảng 3.6 Phân bố vô sinh 43
Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo thời gian vô sinh 43
Bảng 3.8 Chu kỳ kinh nguyệt 43
Bảng 3.9 Tiền sử viêm phần phụ khoa 44
Bảng 3.10 Tỷ lệ vòi tử cung thông 45
Bảng 3.11 Tuổi chồng 45
Bảng 3.12 Tiếp xúc với một số yếu tố nguy cơ của người chồng 46
Bảng 3.13 Các đặc tính tinh dịch đồ trước lọc rửa 47
Bảng 3.14 Kết quả tinh trùng sau lọc rửa 47
Bảng 3.15 Các phác đồ kích thích buồng trứng 48
Bảng 3.16 Độ dày niêm mạc tử cung 49
Bảng 3.17 Hình ảnh niêm mạc tử cung 49
Bảng 3.18 Kỹ thuật bơm tinh trùng 49
Bảng 3.19 Tỷ lệ thực hiện IUI qua các năm 50
Bảng 3.20 Kết quả có thai 51
Bảng 3.21 Số lượng thai sau IUI 52
Bảng 3.22 Tuổi vợ và có thai 52
Trang 9Bảng 3.25 Phác đồ kích thích buồng trứng và có thai 54
Bảng 3.26 Số nang noãn trưởng thành và có thai 54
Bảng 3.27 Độ dày niêm mạc tử cung và có thai 55
Bảng 3.28 Số vòi tử cung thông và có thai 55
Bảng 3.29 Mật độ tinh trùng trước lọc rửa và có thai 56
Bảng 3.30 Tổng số tinh trùng đếm được trước lọc rửa và có thai 56
Bảng 3.31 Tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới PR trước lọc rửa và có thai .57
Bảng 3.32 Tổng số tinh trùng di động đếm được trước lọc rửa và có thai .57
Bảng 3.33 Tổng số tinh trùng di động thu được sau lọc rửa và có thai .58
Bảng 3.34 Kỹ thuật bơm và có thai 58
Trang 10Biểu đồ 3.1 Số lượng nang noãn trưởng thành khi bơm 48 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ có thai sinh hóa sau khi thực hiện IUI 50
Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ có thai lâm sàng sau khi thực hiện IUI 51
Trang 11Hình 1.1 Cấu trúc cơ quan sinh dục nam 14
Hình 1.2 Giải phẫu cấu trúc cơ quan sinh dục nữ 19
Hình 1.3 Hiện tượng xuyên màng của tinh trùng 20
Hình 1.4 Sự thụ tinh 21
Hình 1.5 Thủ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung 28
Trang 12ĐẶT VẤN ĐỀ
Làm mẹ luôn là thiên chức của người phụ nữ, tuy nhiên không phảingười phụ nữ nào cũng dễ dàng có được thiên chức đó Vô sinh là một vấn đềlớn không chỉ ảnh hưởng đến hạnh phúc các cặp vợ chồng mà còn ảnh hưởngđến xã hội Việc phát hiện và điều trị vô sinh hết sức phức tạp và đòi hỏi mộtnguồn nhân lực và vật lực rất lớn để giải quyết tình trạng vô sinh Ngày nay, với
sự phát triển của y học, các kỹ thuật hiện đại đã được áp dụng rất nhiều tronglĩnh vực điều trị vô sinh và có nhiều phương pháp điều trị hỗ trợ cho các trườnghợp hiếm muộn vô sinh Phương pháp thụ tinh nhân tạo được sử dụng phổ biếnnhất hiện nay là bơm tinh trùng đã lọc rửa vào buồng tử cung (Intrauterineinsermination - IUI)
Bơm tinh trùng vào buồng tử cung được hiểu là tinh trùng đã được chuẩn
bị bằng các phương pháp lọc rửa để đạt được chất lượng tốt nhất, cô đặc trongmột thể tích nhỏ, được bơm trực tiếp vào buồng tử cung nhằm giảm đi các tácdụng có hại lên tinh trùng như pH acid của âm đạo, các bất thường tại cổ tử cung,
… Tinh trùng được bơm có thể là của người chồng (artificial inserminationhusband’s sperm - AIH) hoặc của người cho (donor insermination - DI) Người
vợ được theo dõi rụng trứng trong chu kỳ tự nhiên hoặc được kích thíchbuồng trứng bằng thuốc Tỉ lệ thành công của phương pháp này trên thế giớithay đổi từ 6 – 26%, tại Việt Nam khoảng 10 - 30%
Theo các nghiên cứu trên thế giới, tỉ lệ vô sinh có xu hướng ngày cànggia tăng Tỷ lệ vô sinh tuỳ theo từng quốc gia và từng nghiên cứu dao độngtrong khoảng từ 3% đến 15% Thống kê tỉ lệ vô sinh ở các cặp vợ chồng trong
độ tuổi sinh đẻ trên thế giới thay đổi từ 13 – 25% (Irvine 1998) [1] Theo ướctính của WHO, trên thế giới có khoảng 80 triệu cặp vợ chồng vô sinh [2] TạiViệt Nam hiện nay có khoảng trên 1 triệu cặp vợ chồng có vấn đề về vô sinh
Trang 13Tại Vĩnh Phúc với dân số khoảng 1,2 triệu người nhưng hiện nay chưa
có 1 thống kê nào rõ ràng về tỷ lệ vô sinh và hiệu quả của việc điều trị vô sinhbằng phương pháp bơm tinh trùng đã lọc rửa vào buồng tử cung (IUI), đây làphương pháp hỗ trợ sinh sản đã được áp dụng tại tỉnh Vĩnh Phúc từ năm
2013 Để xem xét qui trình kỹ thuật, tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh và rútkinh nghiệm chuyên môn trong giai đoạn đầu thực hiện kỹ thuật Vì vậy
chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả bước đầu của phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung tại Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc từ 06/2013 - 06/2017”
Gồm các mục tiêu sau:
1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các cặp vợ chồng
vô sinh được điều trị bằng bơm tinh trùng vào buồng tử cung.
2 Nhận xét kết quả bước đầu của phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung tại Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc.
Trang 14CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 Khái niệm và tình hình phân bố vô sinh
1.1.1 Khái niệm vô sinh
Vô sinh là tình trạng không có thai của một cặp vợ chồng sau 12 thángchung sống mà không sử dụng bất kỳ một biện pháp tránh thai nào, đồng thờitần suất giao hợp phải ít nhất hai lần trong một tuần [3], [4], [5] Đối vớinhững phụ nữ lớn tuổi (trên 35 tuổi) thì thời gian này chỉ còn tính là 6 tháng.Theo thống kê thì cứ 100 cặp vợ chồng chung sống không dùng biện pháptránh thai nào thì 40 cặp chưa có thai sau 6 tháng và khoảng 15 cặp chưa cóthai sau 12 tháng
Vô sinh nguyên phát (vô sinh I): là người phụ nữ chưa từng có thai
-Vô sinh thứ phát (vô sinh II): là người phụ nữ vô sinh mà trước đó đã từng cóthai cho dù là đẻ hay sẩy thai
- Vô sinh nữ: là các trường hợp nguyên nhân vô sinh do người vợ
- Vô sinh nam: là các trường hợp nguyên nhân vô sinh do người chồng
- Vô sinh không rõ nguyên nhân là các trường hợp vô sinh khi thămkhám và làm các xét nghiệm thăm dò hiện có mà không tìm thấy một nguyênnhân cụ thể nào
1.1.2 Tình hình vô sinh trên thế giới
Ở Mỹ mặc dù việc cung cấp và sử dụng các dịch vụ y tế trong vô sinhngày một tăng nhanh trong vài chục năm trở lại đây, nhưng tỉ lệ vô sinh hầunhư không thay đổi Kết quả của Tổng điều tra Quốc gia về Phát triển giađình của Hoa Kỳ cho thấy tỉ lệ vô sinh ở phụ nữ chưa làm phẫu thuật vô sinh
Trang 15là 13,3% năm 1965, 13,9% năm 1982 và 13,7% năm 1988 Năm 1990,khoảng 1/3 phụ nữ Hoa Kỳ thông báo là 12 tháng liên tục trong cuộc đời của
họ có quan hệ tình dục, không sử dụng bất kỳ biện pháp tránh thai mà không
có thai, ở Pháp khoảng 18% số cặp vợ chồng ở tuổi sinh đẻ nói rằng họ gặpkhó khăn khi muốn có thai [6] Tại hội thảo nam học (1995) tác giả AnekAribarg đã công bố tỉ lệ vô sinh ở Thái Lan chiếm 12% các cặp vợ chồngtrong tuổi sinh đẻ [7]
Spira (1986) và Jansen (1993) ước tính từ 3-5% các cặp vợ chồng hoàntoàn không có khả năng sinh sản [6] Seang Lintang và Howards Jacobs(1991) thấy rằng tỉ lệ vô sinh ngày càng tăng lên, qua nghiên cứu của họ cứ 6cặp vợ chồng lại có 1 cặp có vấn đề về khả năng sinh sản Ở những bệnh nhân
vô sinh, cơ hội có thai chỉ là 5% so với 25% ở mỗi chu kỳ kinh của ngườibình thường
Tổ chức Y tế Thế giới thực hiện một nghiên cứu từ năm 1980 đến năm
1986 trên 8500 cặp vợ chồng ở 33 trung tâm y tế thuộc 25 quốc gia khi thống
kê nguyên nhân vô sinh cho thấy: ở các nước phát triển tỉ lệ vô sinh do chồng
là 8%, vợ là 37%, do cả hai là 35% và không rõ nguyên nhân là 20% Ở vùngcận Sahara nguyên nhân do chồng chiếm 22%, do vợ chiếm 31%, do cả haichiếm 21% và không rõ nguyên nhân là 24% Cũng theo tổ chức này, năm
2000 thì 8-10% số cặp bị mắc vô sinh Trên bình diện toàn cầu thì có khoảng50-80 triệu người vô sinh Tuy nhiên, số người mới mắc rất đa dạng và khácbiệt ở các vùng khác nhau trên thế giới Tỉ lệ mới mắc vô sinh ở nam và nữgần giống nhau Vô sinh do nguyên nhân ở nữ chiếm khoảng 30-40% tổng sốcác ca bệnh và ở nam chiếm khoảng 10-30% Từ 15-30% nguyên nhân do cả
vợ và chồng Nguyên nhân gây ra vô sinh không rõ ràng chiếm một con sốkhông cao khoảng 5-10% các cặp vợ chồng
Trang 16Nghiên cứu của tác giả Larsen (2000) tiến hành ở 10 trong số 28 quốcgia châu Phi nhận thấy tỉ lệ vô sinh nguyên phát chiếm khoảng hơn 3% trongcác cặp ở độ tuổi sinh đẻ còn tỉ lệ vô sinh thứ phát lại cao hơn rất nhiều [8].Theo một thống kê của WHO năm 1985 tỉ lệ vô sinh nguyên phát và thứ phát
ở một số quốc gia như sau:
Bảng 1.1 Tỉ lệ vô sinh của một số quốc gia
phát(VSNP)
Vô sinh thứ phát(VSTP)
1.1.3 Tình hình vô sinh tại Việt Nam
Ở nước ta, tỉ lệ vô sinh cũng khá cao và khác nhau cho từng nghiêncứu, theo kết quả điều tra Dân số năm 1982 tỉ lệ vô sinh chung là 13% [9] Nghiên cứu của tác giả Âu Nhật Luân (1995), tỉ lệ vô sinh ở nước ta vào
Trang 17khoảng 7% đến 10% dân số Gần đây hơn, kết quả điều tra dân số (2009) chothấy tỉ lệ vô sinh ở nước ta vào khoảng 13% đến 15% [10] Trong nghiên cứutrên hơn 1000 bệnh nhân điều trị của tác giả Vũ Văn Chức (1990), vô sinh
do vợ là 39,1%, nguyên nhân do chồng là 38,1%, do cả hai là 21,5% vàkhông rõ nguyên nhân là 1,3% [11] Theo tác giả Âu Nhật Luân (1990), tỉ lệ
vô sinh do vợ chiếm 54,5%, do chồng chiếm 32,1%, do cả hai là 3,5% vàkhông rõ nguyên nhân là 9,9% Một nghiên cứu của tác giả Nguyễn KhắcLiêu và cộng sự trên 1000 bệnh nhân khám và điều trị vô sinh tại ViệnBVBM&TSS từ năm 1993-1997, có đầy đủ các xét nghiệm thăm dò, tỉ lệ vôsinh nữ chiếm 54,5%, vô sinh nam chiếm 35,6% và vô sinh không rõ nguyênnhân chiếm 9,9% [12] Về tỉ lệ VSNP và VSTP theo các nghiên cứu tại ViệtNam như sau:
Bảng 1.2 Tỉ lệ VSNP và VSTP theo các nghiên cứu tại Việt Nam
nguyên phát
Vô sinh thứ phát
Trang 18nạo phá thai và 2,95% sau đặt dụng cụ tử cung [14] Theo Phạm Như Thảonguyên nhân vô sinh nữ có tỉ lệ cao hơn vô sinh nam (47,5% so với30,6%), vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm tỉ lệ 10,9% VSTP sau sẩynạo hút thai chiếm tỉ lệ cao nhất 68,7%, còn sau đặt dụng cụ tử cung tránhthai là 8,2% [15] Theo Nguyễn Linh Thảo vô sinh thứ phát do nguyênnhân vòi tử cung chiếm khoảng 20-25% trong vô sinh nói chung và 75,4%trong vô sinh nữ nói riêng [16].
Báo cáo của Ủy ban Dân số và Kế hoạch hóa gia đình năm 1998 chothấy tại Hà Nội có tỉ lệ cặp vợ chồng vô sinh chiếm khoảng 13-13,4% ở độtuổi sinh đẻ Một cặp vợ chồng cần phải chi phí ít nhất khoảng 5.000 -7.000USD cho một lần điều trị bằng các kỹ thuật cao như TTTON, nhưng tỉ
lệ thành công chỉ khoảng 20-30%
Năm 2010 Nguyễn Viết Tiến và CS [17] điều tra trên 14.369 cặp vợchồng trong độ tuổi sinh đẻ trên cả nước cho thấy tỷ lệ vô sinh chiếm 7,7%trong đó có 3,9% vô sinh nguyên phát, 3,8% vô sinh thứ phát
Nghiên cứu của Đỗ Thị Kim Ngọc (2010) [18] nêu lên tỷ lệ vô sinhchung của thành phố Cần Thơ năm 2009 là 5,6%, trong đó vô sinh nguyênphát chiếm 44.6%,vô sinh thứ phát chiếm 55,4%
Theo Nguyễn Quốc Hùng (2010) [19] nghiên cứu tại địa bàn huyện
Ba Vì cho thấy tỷ lệ vô sinh chung chiếm 11,02%, trong đó vô sinh nguyênphát chiếm 31,91%, vô sinh thứ phát chiếm 68,02%, nguyên nhân vô sinh do
vợ chiếm 39,14%, do chồng chiếm 37,45%, do cả 2 vợ chồng chiếm 18,29%
và 5,12% không rõ nguyên nhân
1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến vô sinh
1.2.1 Tuổi
Tuổi của vợ:
Khả năng sinh sản của người phụ nữ giảm dần theo tuổi, theo sinh lýsinh sản tuổi càng cao dự trữ buồng trứng càng giảm và tỉ lệ sảy thai càng
Trang 19tăng Khả năng mang thai của phụ nữ cao nhất trong khoảng 20 - 30 tuổi, sau
đó giảm dần, đặc biệt sau 45 tuổi tỉ lệ có thai chỉ còn khoảng 4,1% [9]
Tuổi của người chồng:
Nam giới khi đến khoảng 40 tuổi, nồng độ testosteron tự do trong máugiảm dần, trong khi nồng độ SHBG - hormone gắn kết globulin tăng dần, tỉ lệAndrogen/Estrogen giảm và có thể tăng LH, FSH trong máu, nồng độ Inhibincũng giảm 25% Sự sản sinh tinh trùng giảm 30% ở tuổi 50 - 80
và việc điều trị đòi hỏi thời gian lâu dài Do đó, các căp vợ chồng vô sinh sống ởnông thôn, các vùng xa xôi hẻo lánh sẽ gặp khó khăn trong việc tiếp cận với cácphương pháp chẩn đoán và điều trị vô sinh tiên tiến Việc không được điều trịhoặc điều trị không đúng phương pháp có thể làm tình trạng vô sinh ngày mộtnặng thêm, gây khó khăn cho việc điều trị sau này
1.2.3 Học vấn
Trình độ học vấn, hiểu biết của các cặp vợ chồng vô sinh có liên quanmật thiết đến kiến thức về vô sinh Trình độ văn hóa thấp kém làm các cặp vôsinh nhận thức sai lệch về tình trạng vô sinh và nguyên nhân vô sinh Nhiềucặp vợ chồng vô sinh phủ nhận khái niệm vô sinh, đặc biệt là nam giới luôn từchối tìm kiếm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe khi vô sinh Quan niệm về vôsinh thứ phát là không phổ biến ở các cặp vợ chồng, điều này sẽ kéo dài thời
Trang 20gian tìm kiếm chữa trị Thêm vào đó, học vấn thấp kém làm các cặp vợ chồngnày dễ dàng tin vào những phương pháp điều trị không có cơ sở khoa học,vừa tốn kém vừa không có kết quả.
1.2.4 Dân tộc, tôn giáo
Các dân tộc ít người, các tôn giáo với những tín ngưỡng, quan niệm,phong tục truyền thống có thể làm sai lệch kiến thức về vô sinh trong đó cóviệc chữa trị vô sinh Các phong tục, tập quán lạc hậu cũng làm tăng nguy cơ
vô sinh như thói quen sinh hoạt không vệ sinh, đỡ đẻ không sạch… Ngôn ngữcũng là một rào cản làm các cặp vợ chồng dân tộc bị vô sinh không tiếp cậnđược với dịch vụ y tế hiện đại
1.2.5 Các nguyên nhân và yếu tố ảnh hưởng khác
Nhiều loại hóa chất bảo vệ thực vật Clo hữu cơ như DDT và Endosulfan
có thể phá hủy, làm giảm tỉ lệ chuyển hóa của các hormone buồng trứng, liênkết và khử hoạt tính của các chất tiếp nhận hormone, từ đó ngăn cản cáchormone tự nhiên liên kết với nhau đồng thời làm giảm tỉ lệ tiết ra cáchormone Hậu quả là làm giảm khả năng sinh sản của người phụ nữ
- Phóng xạ:
Tinh nguyên bào trong giai đoạn phân chia rất nhạy cảm với phóng xạ,trong khi tinh nguyên bào gốc, tinh tử và tinh trùng ít bị ảnh hưởng hơn Tuynhiên, nếu tiếp xúc với phóng xạ cường độ cao, tất cả các loại tế bào sinh tinhđều bị ảnh hưởng, có thể dẫn đến vô tinh không hồi phục
Trang 21- Thuốc lá:
Hút thuốc lá đe dọa sức khỏe sinh sản của cả nam và nữ Nhiều nghiêncứu cho thấy thuốc lá gây biến đổi gen trong noãn của phụ nữ Phụ nữ tiếpxúc thường xuyên với nicotine trong khói thuốc lá có thể gây co thắt vòi tửcung Một nghiên cứu trên tạp chí Y học Anh (BMJ) khuyến cáo rằng hútthuốc lá có thể làm giảm 40% khả năng thụ thai của người phụ nữ
Hút thuốc lá liên quan với tình trạng tinh trùng bất thường, suy giảm sốlượng tinh trùng, làm tinh trùng mất khả năng linh hoạt Có nhiều bằng chứngcho thấy nghiện thuốc lá nặng (>20 điếu/ngày) làm giảm nồng độ testosteronetrong máu và giảm độ di động của tinh trùng Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụsản Từ Dũ, TP Hồ Chí Minh cho thấy chất lượng tinh trùng giảm ở nhữngngười hút thuốc lá nhiều Thuốc lá có thể làm tăng tần suất rối loạn cươngdương và làm giảm ham muốn tình dục ở nam giới
- Ma túy:
Ở phụ nữ, ma túy gây rối loạn kinh nguyệt, rong kinh, tăng tiết sữa bấtthường và vô sinh Cần sa, heroin, methadone đều gây cản trở tổng hợptestosteron làm giảm nồng độ testosteron trong máu Nghiện ma túy từ 2 nămtrở lên làm số lượng tinh trùng suy giảm Đồng thời, ma túy làm giảm khảnăng tình dục một cách rõ rệt và hậu quả này vẫn còn tồn tại một thời giankhá lâu sau khi ngừng sử dụng ma túy
- Rượu:
Phụ nữ uống 14 đơn vị alcohol mỗi tuần trong một thời gian dài sẽ khóthụ thai hơn những người dùng ít hơn Uống rượu thường xuyên làm giảmkhả năng sinh tinh trùng Rượu có thể gây rối loạn vùng dưới đồi, thay đổicấu trúc tinh hoàn, thiểu năng tinh hoàn, giảm nồng độ testosterone trongmáu… Rượu và các chất chuyển hóa của nó ức chế đáp ứng enzyme cho sựthành lập hormone giới tính
Trang 221.3 Các nguyên nhân vô sinh nữ và nam
1.3.1 Nguyên nhân vô sinh nữ
- Vô sinh do rối loạn quá trình trưởng thành và phóng noãn
Vô sinh do buồng trứng không phóng noãn chiếm khoảng 20% nguyênnhân vô sinh nữ
- Vô sinh do bệnh lý toàn thân và những cơ quan ngoài hệ sinh dục
- Vô sinh do các bệnh toàn thân: tim, gan, thận
- Vô sinh do các bệnh nội tiết: đái tháo đường, basedow, nhược giápthừa androgen, u thượng thận, u tuyến yên,, tăng tiết prolactin
- Vô sinh do viêm nhiễm đường sinh dục dưới
- Vô sinh do cổ tử cung
Cổ tử cung chít hẹp, khoét chóp cổ tử cung, kháng thể kháng tinh trùngtrong chất nhầy cổ tử cung
- Vô sinh do tắc vòi tử cung
Vô sinh do vòi tử cung chiếm 30-40% nguyên nhân vô sinh nữ
- Vô sinh do tổn thương thực thể ở tử cung: U xơ tử cung, polyp buồng
tử cung, quá sản niêm mạc tử cung, dính buồng tư cung từng phần sau cácthủ thuật nạo hút…
- Các bất thường bẩm sinh của tử cung
- Lạc nội mạc tử cung
Có 10 - 15% bệnh nhân nội soi ổ bụng vỡ đau bụng, vô sinh và vô kinh
bị LNMTC Nghiên cứu khác nhận thấy 30 - 40% phụ nữ nội soi ổ bụng vôsinh bị LNMTC
- Vô sinh không rõ nguyên nhân
1.3.2 Những nguyên nhân vô sinh nam
Nguyên nhân vô sinh nam rất đa dạng nhưng được chia làm hai loại:
- Nguyên nhân do rối loạn sinh tinh
+ Nguyên nhân trước tinh hoàn
+ Nguyên nhân tại tinh hoàn
Trang 23- Nguyên nhân sau tinh hoàn - những rối loạn gây cản trở sự di chuyểntinh trùng và những rối loạn về chức năng hoạt động tình dục [20].
a Nguyên nhân trước tinh hoàn
- Bệnh của tuyến yên: Hội chứng Kalmann
- Thiếu FSH đơn thuần
- Các hội chứng bẩm sinh khác: Hội chứng Prader – Willi, Hội chứngLaurence Moon Bandet Biede
- Bài tiết nội tiết quá mức
+ Sản xuất quá nhiều androgen
+ Vô sinh do bài tiết estradiol quá mức
+ Vô sinh do tăng prolactin
b Nguyên nhân tại tinh hoàn
Nguyên nhân ở tinh hoàn hay gặp nhất Các rối loạn bệnh lý tinh hoànbao gồm vị trí, số lượng, hình dạng và chức năng của tinh hoàn
- Không tinh hoàn bẩm sinh
- Không tinh hoàn mắc phải
- Bất thường về vị trí tinh hoàn
+ Tinh hoàn ẩn
+ Tinh hoàn lạc chỗ
+ Tinh hoàn trong ống bẹn
+ Tinh hoàn trượt
+ Tinh hoàn không cố định
- Bất thường nhiễm sắc thể
Trang 24- Bất thường về số lượng:
+ Hội chứng Klinefelter
+ Hội chứng XYY
- Bất thường về cấu trúc nhiễm sắc thể:
+ Mất đoạn trên nhiễm sắc thể Y
+ Mất đoạn trên nhiễm sắc thể thường
- Bất thường về cấu trúc tinh trùng
Các bất thường về cấu trúc của tinh trùng được coi là những biến đổi vềhình thái học của tinh trùng
+ Bất thường đầu
+ Bất thường cổ
+ Bất thường đuôi
- Giãn tĩnh mạch thừng tinh
- Hội chứng chỉ có tế bào Sertoli (SCO), bất sản tế bào mầm
- Ngừng trệ quá trình sinh tinh
- Vô sinh do hóa trị và xạ trị
- Vô sinh do viêm tinh hoàn
c Nguyên nhân sau tinh hoàn
- Viêm nhiễm đường dẫn tinh
- Tắc nghẽn đường dẫn tinh
- Rối loạn về vị trí tích tụ tinh dịch
+ Xuất tinh ngược dòng
+ Không xuất tinh
+ Liệt dương
Trang 25- Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng sinh tinh trùng:
Thuốc, xạ trị liệu, nhiệt độ cao, ngộ độc, nhiễm trùng, ô nhiễm môitrường, chế độ ăn uống, xơ gan, suy thận đều ảnh hưởng trực tiếp hoặc giántiếp tới khả năng sinh tinh tại tinh hoàn
1.4 Quá trình thụ tinh
1.4.1 Sự sinh tinh trùng
1.Bàng quang 10.Túi tinh2.Xương mu 11.Ống phóng tinh3.Dương vật 12.Tiền liệt tuyến4.Thể xốp 13.Tuyến Cowper5.Thể hang 14.Trực tràng6.Bao qui đầu 15.Ống dẫn tinh7.Lỗ niệu đạo 16.Mào tinh8.Đại tràng xuống 17.Tinh hoàn9.Trực tràng 18.Bìu
Hình 1.1 Cấu trúc cơ quan sinh dục nam
1.4.1.1 Quá trình hình thành tinh trùng
Tinh trùng là giao tử đực ở người mang bộ nhiễm sắc thể đơn bội, 23nhiễm sắc thể và khi kết hợp với 23 nhiễm sắc thể từ tế bào noãn sẽ hìnhthành hợp tử 46 nhiễm sắc thể và phát triển thành phôi Đây là loại tế bào biệthóa cao độ để thực hiện chức năng sinh sản có khả năng di chuyển trongđường sinh dục nữ, nhận biết được trứng và thụ tinh trứng
Quá trình sinh tinh trùng phụ thuộc đầu tiên vào sự phát triển của tinhhoàn trong bào thai, bắt đầu vào khoảng tuần từ 4-6 tuần tuổi thai Vào giaiđoạn này, các tế bào mầm sinh dục nguyên thủy ở gờ sinh dục bắt đầu tăngsinh Một số tế bào sinh dục nguyên thủy sẽ thoái hóa, số còn lại biệt hóa
Trang 26thành tiền tinh nguyên bào và ngưng ở giai đoạn này Đến khoảng 6 thángtuổi, các tế bào này bắt đầu biệt hóa thành tinh nguyên bào và tăng sinh Sau
đó, đến tuổi dậy thì, các tinh nguyên bào bắt đầu quá trình giảm phân để tạo
ra các tinh bào (Byskov, 1983) [21]
Tinh trùng được sinh ra tại các ống sinh tinh trong tinh hoàn Sau đó,tinh trùng tách khỏi các tế bào Sertoli và lớp biểu mô của ống sinh tinh để dichuyển vào lòng của ống sinh tinh Lúc này tinh trùng đã có hình dạng đặctrưng nhưng chưa có khả năng di động Tinh trùng từ các ống sinh tinh đi vàomào tinh để trải qua giai đoạn trưởng thành cuối cùng
Toàn bộ quá trình hình thành tinh trùng từ tinh nguyên bào đến tinhtrùng mất khoảng 72 ngày (Mortimer, 1994) [22] Tuy nhiên, để trưởng thànhhoàn toàn về mặt chức năng, tinh trùng phải trải qua một giai đoạn cuối cùngtại mào tinh hoàn khoảng 12-21 ngày Tổng thời gian để sự hình thành tinhtrùng từ tinh nguyên bào dự trữ trong ống sinh tinh đến giai đoạn trưởngthành hoàn toàn và chuẩn bị để xuất tinh ở mào tinh là 10-12 tuần
Trước khi xuất tinh, các tinh trùng trưởng thành tập trung ở phần đuôimào tinh Nếu không có hiện tượng phóng tinh, tinh trùng sẽ chết, thoái hóa
và bị hấp thu bởi biểu mô của mào tinh, đồng thời các tinh trùng mới vẫnđược sinh ra và đi đến đuôi mào tinh Vào thời điểm phóng tinh, tinh trùngtrưởng thành từ mào tinh sẽ di chuyển vào ống dẫn tinh, ống phóng tinh vàniệu đạo để ra ngoài Trên đường đi tinh trùng được hòa với các dịch tiết từcác tuyến phụ để tạo thành tinh dịch: các túi tinh, tiền liệt tuyến, các tuyếnhành niệu đạo và cuối cùng được tống xuất ra ngoài theo đường niệu đạo
Quá trình hình thành tinh trùng bắt đầu từ thời điểm dậy thì và tiếp diễnliên tục cho đến khi chết Quá trình sinh tinh là một quá trình rất hiệu quả vàđạt hiệu suất cao Mỗi ngày có thể có đến vài trăm triệu tinh trùng được sinh
ra từ mỗi tinh hoàn Tuy nhiên, quá trình thụ tinh lại là một quá trình không
Trang 27hiệu quả, khi hàng trăm triệu tinh trùng đi vào đường sinh dục nữ để cuốicùng chỉ có 1 tinh trùng thật sự thụ tinh noãn Do đó, nếu quá trình sinh tinh
bị suy giảm, dẫn đến số lượng và chất lượng tinh trùng giảm sẽ làm hạn chếrất nhiều quá trình thụ tinh bình thường và dẫn đến vô sinh
Sự hình thành tinh trùng đóng vai trò rất quan trọng trong khả năngsinh sản, duy trì nòi giống của con người nói riêng và động vật có vú nóichung Việc nghiên cứu về quá trình sinh tinh giúp người ta hiểu rõ hơn vềquá trình này để có thể cải thiện chức năng sinh sản cũng như phòng chốngcác ảnh hưởng bất lợi lên quá trình quan trọng này Ngoài ra, đây cũng là
cơ sở để nghiên cứu các phương pháp ngừa thai nam giới để điều hòa quátrình sinh sản ở người, phục vụ mục đích kế hoạnh hóa gia đình Đây lànhững lãnh vực nghiên cứu đã và đang phát triển rất mạnh trên thế giới trongnhững năm gần đây
Từ tuổi dậy thì, mỗi ngày một tinh hoàn có thể sản xuất từ 50-150 triệutinh trùng Quá trình này thường diễn ra liên tục trong suốt cuộc đời nam giới,tuy nhiên thường bắt đầu giảm vào khoảng 40-45 tuổi
Tinh trùng vừa sản xuất ở tinh hoàn hay ở đầu mào tinh có khả năngthụ tinh rất kém Trước đây vào những năm 80, người ta lấy tinh trùng sinhthiết từ mào tinh để thụ tinh nhân tạo cho vợ hoặc làm thụ tinh trong ốngnghiệm Tỉ lệ thụ tinh trứng và tỉ lệ thành công thường rất thấp Tuy nhiên,đến năm 1994, khi kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI) rađời và chứng minh được hiệu quả, tinh trùng lấy từ tinh hoàn hoặc đầu màotinh được tiêm thẳng vào tế bào noãn để tạo phôi Đối những trường hợpkhông có tinh trùng do tắc nghẽn, kỹ thuật này đã cho kết quả thành cônggần tương đương với ICSI bằng tinh trùng trong tinh dịch (Silber, 1999).Điều này chứng tỏ tinh trùng từ mào tinh và tinh hoàn đã trưởng thành đủ
về nhân và tế bào chất để có khả năng thụ tinh noãn khi đi vào được tế bàonoãn bằng sự hỗ trợ của ICSI
Trang 281.4.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hình thành tinh trùng
- Chế độ ăn uống: thiếu các chất như: vitamin A, vitamin E, một số acid
béo, acid amin và kẽm… có thể ảnh hưởng trực tiếp lên tinh hoàn và gâygiảm sinh tinh Thiếu vitamin B có thể hưởng đến quá trình sinh tinh do ảnhhưởng trực tiếp lên tuyến yên và gián tiếp lên tinh hoàn (Setchell, 1983) [23].Gần đây nhiều quan điểm cho rằng các thức ăn hiện đại thường chứa nhiềugốc hóa học có tính estrogenic yếu, nếu tích tụ lâu ngày, có thể ức chế sinhtinh Đây có thể là một trong những nguyên nhân chính của hiện tượng giảmchất lượng tinh trùng của nam giới đang được báo động
- Nhiễm trùng: Một số trường hợp vô sinh nam do giảm sinh tinh trùng
sau biến chứng viêm tinh hoàn của bệnh quai bị Biểu mô sinh tinh bị ảnhhưởng hay bị hủy hoàn toàn có thể do tác động trực tiếp của nhiễm trùng, dohiện tượng viêm, tăng nhiệt độ hoặc do phản ứng miễn dịch sau khi hàng ràomáu – tinh hoàn bị phá hủy (Setchell, 1983)
- Tăng nhiệt độ tinh hoàn: Ở người, nhiệt độ ở bìu thường thấp hơnthân nhiệt khoảng 2oC Vì vậy quá trình sinh tinh cũng như chất lượng tinhtrùng ở nam giới có thể ảnh hưởng nếu người đó bị bệnh hoặc làm việc trongđiều kiện, môi trường nhiệt độ cao như:
Tinh hoàn không xuống hoặc tinh hoàn ẩn, quá trình sinh tinh sẽ bịngưng lại
Sốt trên 38,5oC có thể ức chế quá trình sinh tinh trong thời gian 6tháng (WHO, 1987)
Những tài xế lái xe đường dài, có thể do tư thế ngồi lâu và điều kiệnlàm việc khiến nhiệt độ bìu tăng, dẫn đến giảm sinh tinh và vô sinh
Làm trong các ngành nghề: đầu bếp, thợ hàn, thợ luyện kim, thợhồ… chất lượng tinh trùng giảm
Trang 29- Môi trường sống và làm việc: Nhiễm độc một số kim loại nặng như
chì, cadmium và thủy ngân có thể gây giảm sinh tinh và gây vô sinh(Alexander và cs., 1996) Hút thuốc nhiều và uống rượu cũng có thể ảnhhưởng trực tiếp là giảm sinh tinh (Hruska và cs., 2000) Nghiên cứu tại Bệnhviện Phụ Sản Từ Dũ cũng cho thấy chất lượng tinh trùng giảm ở những ngườihút thuốc lá và uống rượu (PNQ Duy, 2001) [24]
Các thuốc trừ sâu, diệt cỏ có thể gây ảnh hưởng lên quá trình sinh tinh.Đặc biệt dioxin cũng được ghi nhận có tác động lên quá trình sinh tinh và cóthể gây vô sinh
- Ảnh hưởng của phóng xạ: Tinh nguyên bào trong giai đoạn phân chia
rất nhạy cảm với phóng xạ, trong khi tinh nguyên bào gốc, tinh tử và tinhtrùng ít bị ảnh hưởng hơn Tuy nhiên, nếu tiếp xúc với phóng xạ cường độcao, tất cả các loại tế bào sinh tinh đều bị ảnh hưởng có thể dẫn đến vô tinhkhông hồi phục
- Từ trường: Người ta ghi nhận rằng từ trường với tần số thấp và cường
độ cao có thể gây tổn thương quá trình sinh tinh [25] Một nghiên cứu khác,năm 2001, cũng đã ghi nhận từ trường điện có thể là nguyên nhân ảnh hưởngđến sinh tinh và gây vô sinh nam (Chia và Tay, 2001)
- Các thuốc điều trị các bệnh lý nội khoa: Theo WHO (2000) [2], một
số thuốc được ghi nhận có thể ảnh hưởng đến sinh tinh như: nội tiết tố,
cimetidine, sulphasalazine, spironolactone, nitrofurantoin, niridazone
- Các bệnh toàn thân: Các bệnh lý toàn thân đều ít nhiều có ảnh hưởng
đến hoạt động của tinh hoàn, nhưng nhiều khi không được chú ý
Trang 301.4.2 Sự sinh trứng
Hình 1.2 Giải phẫu cấu trúc cơ quan sinh dục nữ
– Trong buồng trứng có các nang trứng nguyên thuỷ, ở trẻ sơ sinh gái
có 1.200.000 – 1.500.000 nang noãn nguyên thuỷ Từ tuổi dậy thì đến mãnkinh có 400 – 500 nang noãn trưởng thành, còn phần lớn thoái triển
– Nang nguyên thuỷ phát triển thành noãn bào 1 Noãn bào 1 có 46nhiễm sắc thể Noãn bào 1 phân chia giảm nhiễm cho 1 noãn bào II và 1 cựccầu I Mỗi noãn bào II chỉ có 23 nhiễm sắc thể Noãn bào II phân chia nguyênnhiễm cho 1 noãn bào trưởng thành và 1 cực cầu II Noãn bào trưởng thành có
23 nhiễm sắc thể trong đó có 22 nhiễm sắc thể thường và 1 nhiễm sắc thể giớitính X Noãn trưởng thành có kích thước 100 – 150m, nó được phóng ra từnang Graff với nhiều lớp tế bào hạt bao bọc xung quanh
– Cấu trúc của noãn có vỏ bọc gọi là màng trong suốt, trong chứanguyên sinh chất và có một nhân to lệch về một phía Khi phóng noãn thì loavòi trứng hứng lấy noãn và đưa về vòi trứng
1.4.3 Sự thụ tinh
1.4.3.1 Khái niệm
Thụ tinh là sự kết hợp của tinh trùng người đàn ông và trứng của ngườiphụ nữ Thụ tinh xảy ra ở 1/3 ngoài của ống dẫn trứng
Trang 311.4.3.2 Quá trình thụ tinh
Sau khi quan hệ, tinh dịch được phóng vào âm đạo, gần lỗ ngoài cổ tửcung Từ trong âm đạo, tinh trùng có khả năng thụ tinh sẽ bơi lên buồng tửcung rồi vào vòi tử cung Khoảng vài trăm tinh trùng đến được 1/3 ngoài vòi
tử cung để thụ tinh với trứng Ở người phụ nữ, bình thường mỗi tháng có 1nang noãn rụng, noãn đi vào vòi tử cung và thụ tinh với tinh trùng Sau khikết hợp với một tinh trùng Màng trong suốt thay đổi cấu trúc ngăn cản tinhtrùng thứ 2 xâm nhập Khi tinh trùng đã chui vào bên trong noãn, cả hai sẽhợp thành một tế bào gọi là hợp tử Hợp tử tạo thành sẽ phát triển thành phôidâu, rồi phôi nang trong quá trình di chuyển từ vòi trứng đến tử cung (mất 4-5ngày sau khi thụ tinh) Sau đó phôi làm tổ và phát triển thành thai
Hình 1.3 Hiện tượng xuyên màng của tinh trùng
Nếu không gặp noãn, tinh trùng vẫn tồn tại trong đường sinh dục củangười phụ nữ trong 24 giờ đồng hồ nữa Trong thời gian này có noãn rụng thìvẫn có thể xảy ra sự thụ tinh
Người ta thấy rằng chỉ có khoảng 1/3 số hợp tử có thể đến được buổng
tử cung, làm tổ và phát triển đến cuối cùng thành thai nhi hoàn chỉnh Tỉ lệnày càng thấp nếu người phụ nữ càng lớn tuổi
Trang 32Hiện tượng trứng thụ tinh bám - phôi nang vào lớp màng mỏng trênthành tử cung được gọi là thụ thai Nhưng giai đoạn đầu không ổn định, đôikhi hiện tượng sẩy thai ở giai đoạn này vẫn có thể xảy ra Hoặc trứng thụ tinhkhông thể đi qua ống dẫn trứng và bám vào thành ống, sẽ dẫn đến hiện tượng
có thai ngoài ngoài dạ con
Sau bước thụ thai ban đầu này còn cả một thời kỳ biến đổi, khối tế bào
sẽ phát triển thành bào thai nằm trong túi ối, lấy chất dinh dưỡng từ máu mẹ
qua rau thai (nhau thai) để sống và thành hình
Hình 1.4 Sự thụ tinh
Những điều kiện của sự làm tổ:
- Vòi tử cung phải thông tốt có nhu động thích hợp, sinh lý để trứng dichuyển vào trong vòi tử cung được
- Nội mạc tử cung phải được chuẩn bị trước băng estrogen rồi bằngestrogen và progesteron để đạt được khả năng chế tiết tốt, trở thành màngrụng Chất chế tiết này là chất nuôi dưỡng trứng ở giai đoạn lơ lửng trongbuồng tử cung, chưa làm tổ ngay
Trang 33- Trứng phải ở giai đoạn phôi nang để có những nguyên bào nuôi baoquanh ở bên ngoài tiết enzym tiêu protein, làm hủy tế bào nội mạc tử cung,vùi sâu vào nội mạc tử cung và bám chắc vào nội mạc tử cung.
- Khi trứng đã bám chắc vào nội mạc tử cung, các enzym của nguyênbào nuôi phải tiếp tục làm lỏng các tế bào của nội mạc tử cung biến chúngthành chất dinh dưỡng ban đầu cho trứng, đồng thời giúp cho trứng lún sâuđược vào lòng của nội mạc tử cung và làm tổ
- Ở mỗi giai đoạn còn có nhiều yếu tố khác tham gia vào sự hình thànhthai nghén và sinh đẻ Chỉ cần thiếu một trong những yếu tố trên đây là khôngthực hiện được thai nghén và sinh đẻ
1.5 Chuẩn bị tinh trùng
1.5.1 Đại cương
Trong sinh lý thụ tinh bình thường, sau khi giao hợp, tinh dịch đượcphóng vào âm đạo Những tinh trùng tốt, có thể tự bơi qua lớp nhầy cổ tửcung để đi lên đường sinh dục nữ Kết quả là tinh trùng có khả năng di độngtốt sẽ tự tách khỏi tinh dịch đi vào tử cung đến vòi trứng để thụ tinh Tinhdịch có chức năng trung hòa và bảo vệ tinh trùng khỏi môi trường acid của
âm đạo, đồng thời cũng nuôi dưỡng tinh trùng Tuy nhiên, tinh dịch có nhiềuảnh hưởng xấu lên tinh trùng sau khi được phóng vào âm đạo phụ nữ Người
ta thấy rằng tinh dịch có thể làm giảm sức sống của tinh trùng, giảm độ diđộng và khả năng thụ tinh của tinh trùng
Dựa trên cơ sở sinh lý đó, người ta áp dụng nhiều biện pháp tách tinhtrùng ra khỏi tinh dịch để sử dụng vào mục đích điều trị Tinh trùng sau khitách khỏi tinh dịch có thể được sử dụng cho các biện pháp hỗ trợ sinh sảnnhư: IUI, IVF, ICSI, các thử nghiệm thăm dò chức năng của tinh trùng
Bên cạnh đó trong tinh dịch có chứa nhiều vi trùng thường trú hoặc vitrùng gây bệnh trên đường sinh dục nam Protaglandin có trong tinh dịch có
Trang 34thể gây co thắt khi bơm vào buồng tử cung Ngoài ra trong tinh dịch còn cócác tế bào chết, độc tố có thể ảnh hưởng đến chất lượng tinh trùng và sinh lýthụ tinh bình thường Bơm tinh trùng trực tiếp vào buồng tử cung có thể gây
dị ứng hay sốc phản vệ
1.5.2 Lợi ích của việc chuẩn bị tinh trùng
- Chọn được các tinh trùng bình thường, di động tốt cho các phươngpháp điều trị
- Loại được các tế bào chết, hầu hết các vi sinh vật và phần lớn các chấtđộc với tinh trùng
- Loại được một phần lớn prostaglandins trong tinh dịch, trách co thắt tửcung trong phương pháp IUI
- Kích thích sự hoạt hóa đầu, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình thụtinh với noãn
- Giảm được phần lớn nguy cơ nhiễm trùng từ tinh dịch, do các phươngpháp chuẩn bị tinh trùng hiện nay có thể phát hiện và loại được hầu hết các visinh vật có trong tinh dịch
- Tránh được nguy cơ sốc phản vệ đôi khi xảy ra khi cho tinh dịch vàobuồng tử cung
- Giảm nguy cơ kháng thể kháng thể kháng tinh trùng ở người vợ khi choquá nhiều tinh trùng chết vào buồng tử cung
Do các ưu điểm của nó về mặt kỹ thuật, cũng như về mặt y đức, hiện nayngười ta chỉ áp dụng IUI với tinh trùng đã chuẩn bị
1.5.3 Kỹ thuật chuẩn bị tinh trùng
Có nhiều phương pháp để tách tinh trùng ra khỏi tinh dịch Tuy nhiên, có
2 phương pháp hiệu quả và phổ biến nhất hiện này là phương pháp Swim-up(bơi lên) và Gradient (thang nồng độ)
Trang 351.5.3.1 Phương pháp Swim-up
- Nguyên tắc: Dựa vào khả năng di động của tinh trùng, và chỉ những
tinh trùng có khả năng di động tốt sẽ tự bơi lên trên, thoát khỏi lớp tinh dịchphía dưới
- Ưu nhược điểm:
+ Ưu điểm:
Thu được tinh trùng với chất lượng tốt
Đơn giản, dễ thực hiện
Tinh trùng chỉ tiếp xúc với môi trường cấy nên giảm số lần quay li tâm+ Nhược điểm:
Chỉ áp dụng với những mẫu tinh trùng tốt
1.5.3.2 Phương pháp Gradient
- Nguyên tắc
Dựa vào lực ly tâm và chức năng lọc của dung môi để loại bỏ những tinhtrùng chết, di dạng, di động kém và các thành phần khác trong tinh dịch.Những tinh trùng sống, di động tốt có tỉ trọng cao nên lắng xuống đáy cònnhững tinh trùng chết và những tinh trùng di động kém có tỉ trọng nhẹ hơn sẽđược giữ lại trên lớp môi trường
- Điều kiện thực hiện: tất cả các mẫu tinh dịch
- Ưu nhược điểm:
+ Ưu điểm:
Thu được số lượng tinh trùng nhiều hơn phương pháp Swim-up
Có thể thực hiện được với những mẫu yếu dưới 5.106/ml tinh trùng diđộng tiến tới trước
+ Nhược điểm:
Chất lượng tinh trùng trong phương pháp Gradient kém hơn so vớiphương pháp Swim-up mặc dù mật độ tinh trùng thu được cao hơn do tinhtrùng tiếp xúc với môi trường lọc và trải qua 3 lần ly tâm nên chất lượng mẫusau lọc rửa không cao
Trang 361.6 Bơm tinh trùng vào buồng tử cung
1.6.1 Giới thiệu
Thuật ngữ bơm tinh trùng vào buồng tử
cung (Intra-Uterine Insemmination – IUI) được
dùng để chỉ kỹ thuật thụ tinh nhân tạo bằng bơm
tinh trùng đã lọc vào buồng tử cung nhằm giảm
một số tác dụng có hại lên tinh trùng như pH acid
của âm đạo, chất nhầy cổ tử cung
Bên cạnh đó, phương pháp IUI còn có một lợi điểm lớn là mang sốlượng tinh trùng có độ di động tốt, khả năng thụ tinh cao, cô đặc trong một thểtích nhỏ đến được gần với trứng hơn Kỹ thuật này giúp ta xác định được mộtcách tương đối chính xác số lượng tinh trùng đặt vào buồng tử cung
IUI cũng được đánh giá là kỹ thuật điều trị điều trị vô sinh hiệu quả nhất hiệnnay với chi phí thấp và ít xâm lấn so với những kỹ thuật hỗ trợ sinh sản khác
1.6.2 Các chỉ định trong IUI
1.6.2.1 Đối với người vợ
1 Yếu tố cổ tử cung
2 Lạc nội mạc tử cung
3 Rối loạn phóng noãn
4 Kháng thể kháng tinh trùng ở nữ giới ở cổ tử cung, trong huyết thanh
1.6.2.2 Đối với người chồng
1 Bất thường phóng tinh: lỗ tiểu đóng thấp, xuất tinh ngược dòng, bấtlực do nguyên nhân thực thể hay tâm lý
2 Vô sinh nam: tinh trùng ít, tinh trùng di động kém, tinh trùng dịdạng, phối hợp các bất thường trên
3 Miễn dịch: kháng thể kháng tinh trùng ở nam giới (tự kháng thể)
Trang 371.6.2.3 Các chỉ định khác
1 Tinh trùng trữ lạnh
2 Vô sinh không rõ nguyên nhân
3 Bơm tinh trùng của người cho tinh trùng (đối với chồng không cótinh trùng)
1.6.3 Điều kiện để có thể thực hiện điều trị IUI
- Người vợ có ít nhất 1 trong 2 vòi trứng thông và buồng trứng còn hoạt động
- Tinh dịch đồ chồng bình thường hoặc bất thường ở mức độ nhẹ và vừa
- Mẫu tinh trùng sau lọc rửa phải đạt tối thiểu 1 triệu tinh trùng di động
1.6.4 Kỹ thuật thực hiện
Kỹ thuật thực hiện IUI hiện nay thường bao gồm 3 bước: Kích thíchbuồng trứng – Chuẩn bị tinh trùng – Bơm tinh trùng
1.6.4.1 Kích thích buồng trứng (Ovarian stimulation)
Bơm tinh trùng vào buồng tử cung có thể thực hiện với chu kỳ tự nhiênhay có kích thích buồng trứng Tỉ lệ thành công của các chu kỳ điều trị IUItăng rõ rệt nếu có kích thích buồng trứng Khi kích thích buồng trứng, nếu đạtđược nhiều nang noãn, khả năng thu tinh và có thai sẽ tăng
Trong quá trình kích thích buồng trứng bệnh nhân sẽ được theo dõibằng siêu âm để đánh giá đáp ứng buồng trứng và nội mạc tử cung Dựa vàosiêu âm bác sĩ sẽ điều chỉnh liều thuốc phù hợp với kích thước và số lượngnang noãn phát triển Khi có nang lớn nhất có kích thước khoảng 18mm vànội mạc tử cung thuận lợi cho việc làm tổ của phôi sẽ tiêm hCG để kích thíchrụng trứng
Mục đích của kích thích buồng trứng là tạo được sự phát triển của 3, tối
đa là 4 nang noãn trưởng thành và chứa noãn có khả năng thụ tinh, đồng thờichuẩn bị nội mạc tử cung cho sự làm tổ của phôi Nếu số nang noãn trưởngthành nhiều hơn 4, tỉ lệ đa thai thường cao
Trang 38Có thể sử dụng hầu hết các phác đồ kích thích buồng trứng; tuy nhiêncác phác đồ có sử dụng hMG/FSH thường có tỉ lệ phóng noãn cao và số nangnoãn nhiều hơn, dẫn đến tỉ lệ thành công cao hơn.
1.6.4.2 Lọc rửa và chuẩn bị tinh trùng
Thường người chồng sẽ lấy tinh trùng theo phương pháp thủ dâm, hay
rã tinh trùng trữ lạnh từ ngân hàng tinh trùng Mục đích của việc lọc rửa vàchuẩn bị tinh trùng là tách tinh trùng ra khỏi tinh dịch, loại bỏ những chất bẩn
và các chất có hại đối với tinh trùng, cải thiện khả năng thụ tinh
1.6.4.3 Bơm tinh trùng vào tử cung
Tinh trùng sau khi chuẩn bị phải được giữ ấm và bơm vào buồng tửcung trong thời gian sớm nhất Phải đảm bảo vô trùng để tránh nhiễm trùngđường sinh dục nữ
Trang 39nhiên, kỹ thuật này sẽ gây xuất huyết ở cổ tử cung và kích thích tử cung, ảnhhưởng nhiều đến tỉ lệ thành công Sử dụng bơm tiêm, bơm từ từ tinh trùngtrong catheter vào buồng tử cung Từ từ rút catheter ra khỏi buồng tử cung.
- Cho bệnh nhân nằm nghỉ tại chỗ khoảng 15 – 30 phút
Kỹ thuật bơm tinh trùng đóng vai trò quan trọng để đảm bảo tỉ lệ thànhcông Nếu không thực hiện nhẹ nhàng, đúng kỹ thuật sẽ ảnh hưởng nhiều đến
tỉ lệ có thai
Chúng ta có thể thực hiện bơm tinh trùng 1 lần hoặc 2 lần sau khi tiêmhCG Nếu bơm 1 lần, IUI được thực hiện vào khoảng 36 giờ sau tiêm hCG Nếubơm 2 lần, IUI được hiện vào thời điểm 25 và 48 giờ sau tiêm hCG Nên theodõi sự rụng trứng bằng siêu âm đầu dò âm đạo trước và sau khi bơm tinh trùng.Sau khi bơm tinh trùng khoảng 14 ngày, bệnh nhân được hẹn để làm xétnghiệm thử thai Nếu xét nghiệm máu dương tính, bệnh nhân được hẹn trở lại
2 – 3 tuần sau để siêu âm xác định thai
Hình 1.5 Thủ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung
1.6.5 Các biến chứng thường gặp khi thực hiện phương pháp IUI
IUI là một kỹ thuật an toàn, ít biến chứng nhất trong các kỹ thuật hỗ trợsinh sản Biến chứng của kỹ thuật IUI có thể là biến chứng của kích thíchbuồng trứng hoặc của kỹ thuật bơm tinh trùng Các biến chứng có thể có:
Trang 40Hội chứng quá kích buồng trứng: tỉ lệ thay đổi tùy theo đối tượngbệnh nhân và phác đồ thuốc sử dụng.
Đa thai: thường không quá 20%, nếu kích thích nhiều nang noãntrưởng thành
Nhiễm trùng: tỉ lệ nhiễm trùng thấp, thường do kỹ thuật chuẩn bị tinhtrùng hoặc không đảm bảo vô trùng khi thực hiện kỹ thuật bơm tinh trùng
Sẩy thai: tỉ lệ sẩy thai ở các chu kỳ hỗ trợ sinh sản nói chung cao hơnbình thường
Một số các biến chứng khác có thể gặp như: xuất huyết, đau bụng,viêm vòi trứng không nhiễm trùng, dị ứng…
1.6.6 Kết quả và các yếu tố ảnh hưởng
Tỉ lệ thành công thay đổi khoảng 10 - 40% mỗi chu kỳ Bệnh nhân lớntuổi, tỉ lệ có thai thấp hơn và tỉ lệ sẩy thai cao hơn Nếu thực hiện đúng chỉđịnh và phương pháp, tỉ lệ có thai sau 6 lần điều trị có thể lên đến 80 - 90%
Tỉ lệ thành công phụ thuộc vào việc thực hiện đúng kỹ thuật các bước
cơ bản của IUI: (1) Kích thích buồng trứng, (2) Chuẩn bị tinh trùng, (3) Bơmtinh trùng Để thực hiện đảm bảo đúng kỹ thuật các bước cơ bản đòi hỏingười thực hiện phải có nhiều kinh nghiệm, đôi khi đòi hỏi một số “nghệthuật” trong điều trị:
Chọn lựa phác đồ kích thích buồng trứng, theo dõi đáp ứng, chọnthời điểm cho hCG
Điều chỉnh các phương pháp chuẩn bị tinh trùng để tăng tối đa sốtinh trùng có khả năng thụ tinh cao nhất
Kỹ thuật bơm tinh trùng phải được thực hiện đúng thời điểm, thậtnhẹ nhàng, hạn chế tối đa những tổn thương có thể có