Đánh giá hiệu quả cải thiện tuần hoàn của phương pháp bơm bóng đối xung nội động mạch chủ trên các bệnh nhân phẫu thuật thay van tim

Tùytheo từng mức độ của tình trạng suy tim, các phương pháp điều trị có thể ápdụng từ việc sử dụng phối hợp các thuốc tăng co bóp cơ tim hoặc các thuốcvận mạch đơn thuần cho đến kết hợp

ĐẶT VẤN ĐỀ

Năm 1958, Giáo sư Tôn Thất Tùng thực hiện ca mổ tim kín đầu tiên tạiViệt Nam (tách hẹp van hai lá) Sau giai đoạn đầu chỉ mổ tim kín, phải đếnnăm 1964 mổ tim hở dưới sự hỗ trợ của tuần hoàn ngoài cơ thể mới chínhthức ra đời Kể từ đó đến nay cùng với sự phát triển của chuyên nghành gây

mê hồi sức, phẫu thuật tim mạch Việt Nam đã có những bước tiến mạnh mẽ từNam tới Bắc Nhiều thiết bị hiện đại đã được sớm đưa vào sử dụng nhằmnâng cao hiệu quả điều trị Tuy nhiên do nhóm bệnh nhân nặng được chỉ định

mổ tim, đặc biệt là phẫu thuật thay van tim ngày càng nhiều hơn nên tỉ lệ suytim cấp nặng sau mổ cần phải được điều trị tích cực vẫn còn khá cao Tùytheo từng mức độ của tình trạng suy tim, các phương pháp điều trị có thể ápdụng từ việc sử dụng phối hợp các thuốc tăng co bóp cơ tim hoặc các thuốcvận mạch đơn thuần cho đến kết hợp với việc sử dụng các thiết bị cơ học để

hỗ trợ tâm thất; nhất là trong một số tình huống suy tim cấp (đặc biệt là suythất trái) không thể điều trị hiệu quả bằng phương pháp nội khoa đơn thuần.Những thiết bị cơ học có thể sử dụng cho mục đích này bao gồm thiết bị traođổi oxy qua màng bên ngoài cơ thể, thiết bị hỗ trợ tâm thất và thiết bị bơmbóng đối xung nội động mạch chủ (BĐXNĐMC).Trong đó, BĐXNĐMC làmột trong những thiết bị thường được sử dụng nhất

Nguyên lý đối xung nội động mạch chủ dựa trên ý tưởng làm tăng áp

áp lực tâm trương bằng cách bơm bóng vào động mạch chủ xuống lần đầutiên được mô tả bởi các tác giả Birtwell và Harken vào năm 1958 Với haihiệu ứng: một là tăng áp tâm trương làm tăng lưu lượng tưới máu vào độngmạch vành bởi vậy cải thiện được cung cấp oxy cho cơ tim Thứ hai là giảmnhanh áp lực trong động mạch chủ đồng thì với giai đoạn tống máu của thấttrái sau pha xả bóng đột ngột làm giảm hoạt động cơ tim do đó giảm tiêu thụoxy cơ tim Trải qua thời gian dài nghiên cứu, đến năm 1968, BĐXNĐMC

mới được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng để hỗ trợ cho những bệnh nhân bịsốc tim (cardiogenic shock) sau nhồi máu cơ tim cấp Sau đó, BĐXNĐMCnhanh chóng được phát triển rộng ra trong việc hỗ trợ cai tuần hoàn ngoài cơthể (Cardiopulmonary bypass - CPB) cũng như hồi sức sau mổ tim Theothống kê, hàng năm tại Mỹ có khoảng 70000 - 100000 trường hợp phải đặtBĐXNĐMC liên quan đến phẫu thuật tim mạch

Tại Việt Nam BĐXNĐMC được đưa vào sử dụng ngay từ những năm đầuthập niên 90 ở một số bệnh viện lớn Trải qua nhiều thập kỷ, BĐXNĐMC tiếptục được ứng dụng rộng rãi ở hầu khắp các trung tâm tim mạch lớn trong cảnước cho các trường hợp phẫu thuật cấp cứu hoặc thất bại khi cai tuần hoànngoài cơ thể và đặc biệt trong giai đoạn hồi sức đã cho phép cải thiện đáng kểkết quả phẫu thuật Khoa PT Tim mạch và Lồng ngực, Bệnh viện Hữu NghịViệt Đức là một trung tâm PT tim mạch lớn hàng năm tiếp nhận nhiều bệnhnhân mắc bệnh tim nặng cần phẫu thuật trong đó chiếm phần lớn là phẫu thuậtthay van tim Tại đây BĐXNĐMC được đưa vào sử dụng từ đầu năm 2014đến nay đã được chỉ định ngày càng nhiều vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên

cứu: “Đánh giá hiệu quả cải thiện tuần hoàn của phương pháp bơm bóng đối xung nội động mạch chủ trên các bệnh nhân phẫu thuật thay van tim”

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 PHƯƠNG PHÁP BƠM BÓNG ĐỐI XUNG NỘI ĐỘNG MẠCH CHỦ. 1.1.1 Lịch sử phát triển

“kéo dài áp lực tưới máu trong thì tâm thu” ở động mạch chủ hoặc hiện tượnggiảm tải trong giai đoạn đầu tâm thu (giảm hậu gánh) làm tăng lưu lượng máuđến mạch vành Về sau, Kantrowitz cùng cộng sự đã hoàn chỉnh kỹ thuật đặtbóng cũng như đã thử nghiệm lâm sàng trên 27 bệnh nhân sốc tim và báo cáokết quả vào năm 1968 Những kết quả dữ liệu của họ đã chứng minh có cảithiện huyết động, dấu hiệu lâm sàng và bệnh nhân phục hồi thoát khỏi tìnhtrạng sốc tim

Năm 1980, Bregman và casarella , Subramanian và cộng sự đã trình bàyphương pháp đặt BĐXĐMC qua da Sự ra đời của kỹ thuật này đã mở ra cho

các nhà tim mạch can thiệp và hồi sức một hướng đi mới, toàn diện hơn vềBĐXĐMC Sau đó, người ta nỗ lực mở rộng chỉ định của phương pháp trênnhằm hỗ trợ cho nhiều loại bệnh khác nhau như bệnh mạch vành và suy timđang tiến triển vốn rất cần một liệu pháp xâm lấn do không còn đáp ứng vớiđiều trị nội khoa thông thường Sau nhiều năm sử dụng cùng với sự phát triểncủa khoa học kỹ thuật các nhà sản suất cũng nhanh chóng cho ra đời nhiềuloại bóng đặt qua qua hoặc đặt trong phẫu thuật Thậm trí người Nhật saunhiều năm sử dụng BĐXĐMC cùng với sự nghiên cứu kỹ lưỡng các vấn đề

về biến chứng, họ đã cho ra đời những loại bóng và catheter mang đặc tính antoàn hơn, hiệu quả và can thiệp ít xâm lấn hơn, tăng tính tiện nghi và phù hợpvới thể chất của người Nhật Các catheter của họ về sau này có kích cỡ giảmxuống 7Fr, mềm hơn và thậm trí còn có nòng dẫn để có thể sử dụng làm cácthủ thuật can thiệp mạch vành qua da ngay trong catheter đó mà không cầncan thiệp qua đường vào khác

Tóm lại, từ những nghiên cứu sơ khai và những thử nghiệm cùng vớiviệc áp dụng lâm sàng đầu tiên của Kantrowitz và cộng sự BĐXNĐMC đãtừng bước trở thành một thiết bị cơ học hỗ trợ cho điều trị và can thiệp timmạch quan trọng trên lâm sàng Ngày nay số lượng bệnh nhân được sử dụngBĐXNĐMC đang gia tăng một cách nhanh chóng với gần 100000 bệnh nhânđược đặt bóng mỗi năm Việc sử dụng BĐXĐNMC đang dần trở thànhthường quy tại các trung tâm tim mạch lớn và là thiết bị không thể thiếu trongcác phòng hồi sức tim mạch BĐXNĐMC cũng trở thành nền tảng cho quátrình phát triển của nhiều thiết bị hỗ trợ tinh vi khác

* Tại Việt Nam

Ngay từ những năm đầu thập niên 90, BĐXNĐMC đã được đưa vàoứng dụng ở một số bệnh viện lớn ở nước ta tuy nhiên với chỉ định và số lượngbệnh nhân còn hạn chế Trải qua nhiều thập kỷ, BĐXNĐMC tiếp tục được

ứng dụng rộng rãi ở hầu khắp các trung tâm tim mạch lớn Trong đó có thể kểđến: trung tâm tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế, sử dụng từ năm 2009chủ yếu để hỗ trợ điều trị cho các bệnh nhân suy tim cấp nặng sau phẫu thuậttim, trên những bệnh nhân có chức năng tim rất thấp trước phẫu thuật và trongđiều trị bệnh lý mạch vành cấp tính tại khoa Cấp Cứu tim mạch can thiệp TạiViện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh, BĐXNĐMC đã được đưa vào sử dụng từnăm 2003 để hỗ trợ tuần hoàn trên các bệnh nhân choáng tim sau nhồi máu cơtim cấp cần can thiệp động mạch vành Sau đó, được mở rộng chỉ định chonhóm bệnh nhân phẫu thuật tim nặng Tại miền Bắc, kỹ thuật sử dụng bóngđối xung cũng được thực hiện thường quy tại BVTƯQĐ 108 từ năm 2009.Đầu năm 2013, BĐXNĐMC được đưa vào sử dụng tại Bệnh Viện Hữu NghịViệt Đức để hồi sức cho bệnh nhân suy tim nặng sau phẫu thuật tim Từ đóđến nay BĐXNĐMC đã trở thành phương tiện hỗ trợ điều trị thường quytrong các trường hợp phẫu thuật cấp cứu hoặc thất bại khi cai tuần hoàn ngoài

cơ thể (THNCT) và đặc biệt trong giai đoạn hồi sức các bệnh nhân mổ thayvan tim nặng cho phép cải thiện đáng kể kết quả phẫu thuật

1.1.2 Nguyên lý hoạt động của BĐXNĐMC

Cơ chế dùng để bơm và xả bóng của BĐXNĐMC chủ yếu dựa vào mốiliên quan sinh lý trong tương quan điện – cơ học xuất hiện trong một chuchuyển tim Đối với một nhát bóp bình thường, cơ tim được khử cực nhanhchóng nhờ xung điện phát sinh từ nút xoang Áp dụng nguyên lý đối xung,bóng nội động mạch chủ phải xẹp trong thời kỳ tâm thu trùng khớp với sóngST-T và được bơm căng ngay sau đó (trong khoảng T-P) cùng lúc với thì tâmtrương của thất xem hình 2.1

Tiếp theo, bóng được bơm căng và duy trì cho đến khi sóng R kế tiếpxuất hiện Tất cả các thiết bị vận hành bóng đều ứng dụng theo một chươngtrình cơ bản dựa trên nguyên tắc làm xẹp bóng (giai đoạn đóng van điện từ)

và mở bộ phận hút chân không, cho đến khi sóng R xuất hiện Do hoạt động

co bóp trong thời kỳ tâm thu thường xảy ra sau sóng R trong một khoảng thờigian nhất định, đỉnh sóng R sẽ kích hoạt quá trình xả bóng

Hình 1.1 Cơ chế hoạt động của BĐXNĐMC

Tần số tim là yếu tố có ý nghĩa nhất quyết định hiệu quả của quá trìnhbơm và xả bóng Đối với hầu hết thiết bị vận hành bóng, quá trình bơm bóngđược xem là đạt yêu cầu nếu giữ được tương quan giữa số lần bơm bóng vàtần số tim là 1:1 (một lần bơm bóng cho mỗi nhát bóp của tim) khi tần số timvào khoảng 100-110 lần/phút Do đó, với hầu hết các thiết bị bơm bóng, tần

số tim dưới 80 lần trên phút hoặc trên 120 lần/ phút khiến cho việc bơm bóngđối xung hiệu quả khó có thể đạt được ,

1.1.3 Hiệu quả của phương pháp bơm bóng đối xung lên huyết động

Các nghiên cứu trước kia đã chỉ ra rằng việc tăng áp lực tâm trươngtrong thời kỳ đóng van động mạch chủ có vai trò làm tăng lưu lượng máu đếnhai động mạch vành do đó tăng tái tưới máu đến các vùng cơ tim bị thiếu máubởi vậy cải thiện cung cấp oxy cho cơ tim Hậu gánh thất trái giảm cùng với

Sóng điện tim

Sóng động mạch

Van ĐMC đóng (Thời kỳ bơm bóng

Van ĐMC mở (Thời kỳ xả bóng

tăng áp tâm trương kết quả là làm tăng thể tích nhát bóp và cung lượng tim(CO) Cụ thể là :

o Bóng bơm căng thời kỳ (TK) tâm trương ngay sau khi đóng van ĐMC

⟶ đẩy máu đến phần gần ĐMC

⟶ ⬆ Áp lực tâm trương

⬆ Lưu lượng máu vành

⬆ Tưới máu hệ thống

⟶ Tăng cung cấp oxy cho tim và não

o Bóng xả xẹp nhanh TK tâm thu ⟶ áp lực hút

⟶ ⬇ thể tích và AL cuối tâm thu và tâm trương thất trái

⟶ ⬇ huyết áp tâm thu.

⟶ ⬇ giảm hậu gánh thất trái ⟶ giảm công hoạt động cơ tim ⟶ ⬇

tiêu thụ oxy cơ tim.⟶ ⬆ thể tích nhát bóp ⟶ tăng CO

Hình 1.2 Tác dụng của BĐXNĐMC lên huyết động

Tâm thu: Xả bóng

- Giảm hậu gánh

- Giảm công của tim

- Giảm tiêu thụ Oxy

- Tăng tưới máu vành.

1.1.4 Chỉ định và chống chỉ định của phương pháp

1.1.4.1 Chỉ định, ,

+ Sốc tim trong nhồi máu cơ tim hoặc bệnh lý cơ tim

+ Khó cai THNCT hoặc suy tim nặng sau PT tim

+ Loạn nhịp thất trơ với thuốc điều trị

+ Suy tim không đáp ứng điều tri nội

+ Bệnh cơ tim giai đoạn cuối

+ Bệnh vữa mạch máu ngoại vi ( xơ vữa động mạch nặng)

tố tiên đoán có ý nghĩa chỉ ra nguy cơ cao xuất hiện các biến chứng về mạchmáu liên quan đến việc sử dụng BĐXNĐMC Tuy nhiên nghiên cứu cũng chỉ

ra rằng tỉ lệ biến chứng đã giảm dần theo thời gian song song với số lượng sử

dụng bóng ngày càng nhiều lên, các biện pháp ít xâm lấn sử dụng thành thụchơn phối hợp với việc sử dụng thuốc chống đông hiệu quả

*Các biến chứng thường gặp , :

Trong lúc đặt bóng:

− Tổn thương thành động mạch chủ (1-5%):

+ Lóc động mạch chủ

− Di chuyển mãng xơ vữa

− Tắc động mạch đùi do cục nghẽn => Thiếu máu chi dưới và hoại tử chi

Trong khi bơm bóng hỗ trợ:

− Rối loạn tuần hoàn do:

+ Vị trí bóng quá cao (cung ĐMC)

+ Vị trí bóng quá thấp (ĐM thận)

+ Thời điểm bơm, xả bóng không hợp lý

− Biến chứng về thành phần máu và chảy máu:

+ Giảm tiểu cầu

+ Hiện tượng tán huyết

− Hình thành huyết khối và thuyên tắc

− Thuyên tắc khí Helium do rò khí hoặc vỡ bóng

− Nhiễm trùng (2-4%):

+ Nhiễm khuẩn vùng bẹn

+ Nhiễm khuẩn huyết

Trong lúc rút bóng:

− Chảy máu tại điểm đặt bóng

− Di chuyển các mãng xơ vữa / thuyên tắc xa

Sau khi rút bóng:

− Nhiễm trùng tại điểm đặt bóng

− Thuyên tắc mạch do huyết khối

− Đau thần kinh (neuralgie) ở chân

− Biến chứng tâm thần kinh

*Những yếu tố nguy cơ ảnh hưởng có ý nghĩa lên biến chứng mạch máu :

− Phương pháp đặt bóng: nhẹ nhàng hoặc thô bạo

− Bệnh lý mạch máu ngoại biên sẵn có

− Tuổi cao

− Giới nữ, có vóc dáng thấp bé (thường có kích cỡ động mạch đùi nhỏ)

− Bệnh tiểu đường

− Béo phì/ tăng huyết áp

− Thời gian sử dụng bóng kéo dài

− Kích cỡ catheter lớn (>9.5 Fr)

− Bệnh nhân phải điều trị duy trì bằng thuốc vận mạch liều cao: nhưnhóm kích thích alpha (Norepinephrine)

1.2 PHẪU THUẬT THAY VAN TIM

1.2.1 Chỉ định phẫu thuật thay van tim

Chỉ định phẫu thuật thay van tim được ưu tiên lựa chọn so với sửa vantrong bệnh tim do thấp và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Dựa trên các thửnghiệm lâm sàng đã có, Hiệp hội Tim mạch Mỹ (ACC/AHA 2008) đưa rakhuyến cáo về phẫu thuật thay van tim

1.2.1.1 Chỉ định phẫu thuật VHL ở bệnh nhân HHL:

1 HHL vừa và nặng, có triệu chứng NYHA III-IV, không có chỉ địnhnong VHL

2 HHL nặng, NYHA I-II nhưng có tăng ALĐMP nặng (ALĐMP tâm thu

≥ 60 mmHg) mà không phù hợp cho nong VHL bằng bóng hoặc sửa van

1.2.1.2 Chỉ định phẫu thuật VHL ở bệnh nhân HoHL

Khuyến cáo loại I

1 HoHL cấp có triệu chứng, ảnh hưởng đến huyết động

2 HoHL nặng mạn tính NYHA II, III, IV và giảm chức năng thất trái

3 HoHL nặng mạn tính không triệu chứng, có giảm chức năng thất trái

Khuyến cáo II

1.HoHL nặng mạn tính, không triệu chứng, chức năng thất trái bảo tồn

và mới xuất hiện rung nhĩ

1 HoHL nặng mạn tính, không triệu chứng, chức năng thất trái bảo tồn và

có tăng ALĐMP (ALĐMP > 50 mmHg lúc nghỉ và > 60 mmHg khi gắng sức)

2 HoHL nặng mạn tính do bất thường bộ máy VHL, NYHA III-IV, giảm

nặng chức năng thất trái

1.2.1.3 Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC ở hở van ĐMC:

Khuyến cáo I

1 Bệnh nhân hở van ĐMC nặng có triệu chứng cơ năng

2 Bệnh nhân hở van ĐMC nặng chưa có triệu chứng cơ năng nhưng đã rốiloạn chức năng tâm thu thất trái khi nghỉ (phân số tống máu thất trái < 50%)

3 Bệnh nhân hở van ĐMC nặng chưa có triệu chứng cơ năng, chức năngtâm thu thất trái còn trong giới hạn bình thường (phân số tống máu > 50%)nhưng buồng thất trái dãn nặng (khi đường kính thất trái cuối tâm trương75mm hoặc đường kính thất trái cuối tâm thu 55mm)

4 Bệnh nhân hở van ĐMC nặng cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành,cần phẫu thuật ở động mạch chủ hoặc các van tim khác

Khuyến cáo II

1 Bệnh nhân hở van ĐMC nặng chưa có triệu chứng cơ năng, chức năngtâm thu thất trái còn trong giới hạn bình thường (phân số tống máu > 50%)nhưng buồng thất trái dãn nhiều (khi đường kính thất trái cuối tâm trương từ70-75mm hoặc đường kính thất trái cuối tâm thu từ 50-55mm) hoặc có biểuhiện kém dung nạp với gắng sức, buồng thất trái dãn tiến triển hoặc đáp ứnghuyết động bất thường với gắng sức

2 Bệnh nhân hở van ĐMC nặng vừa cần phẫu thuật bắc cầu nối chủvành hoặc cần phẫu thuật ở động mạch chủ lên

2.1.4 Thay van ĐMC ở Hẹp van ĐMC

Khuyến cáo I

1 Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít có triệu chứng cơ năng

2 Bệnh nhân hẹp van ĐMC vừa-khít cần phẫu thuật bắc cầu nối chủvành, cần phẫu thuật ở động mạch chủ hoặc các van tim khác

3 Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít có rối loạn chức năng tâm thu thất trái(phân số tống máu thất trái dưới 50%)

Khuyến cáo II

1 Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít, không có triệu chứng cơ năng, đápứng bất thường với gắng sức (xuất hiện triệu chứng lâm sàng hoặc có tụthuyết áp)

2 Bệnh nhân hẹp van ĐMC rất khít (diện tích lỗ van < 0.6 cm2; chênh

áp trung bình > 60 mmHg, vận tốc dòng máu qua van ĐMC > 5.0 m/sec)không có triệu chứng cơ năng nếu tỷ lệ tử vong chu phẫu 1.0%

3 Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít không có triệu chứng lâm sàng, nếu cóbằng chứng xu hướng tiến triển nhanh của bệnh (vôi hóa, bệnh mạch vành)hoặc phẫu thuật có thể bị trì hoãn vào thời điểm xuất hiện triệu chứng

1.2.2 Biến chứng của mổ thay van

Bao gồm các biến chứng liên quan đến phẫu thuật tim hở và liên quan đếnthay VHL, thay van ĐMC Kiếm soát các biến chứng này chủ yếu liên quan đếnkinh nghiệm phẫu thuật viên, sự chuyên nghiệp của các điều dưỡng chăm sóchậu phẫu

Tùy theo mức độ biến chứng từ nhẹ đến trầm trọng mà có các chiến lượcđiều trị khác nhau Một số trường hợp biến chứng nặng liên quan đến kỹ thuật

mổ hoặc biến chứng ở mức độ nhẹ hơn nhưng do khâu chăm sóc theo dõi chưatốt dẫn đến sau mổ tình trạng suy tim nghiêm trọng cần hỗ trợ bóng đối xungmới giải quyết được

* Một số biến chứng sau phẫu thuật tim hở:

- Bao gồm các biến chứng liên quan đến tim phổi máy (nguy cơ suythận, suy gan, suy chức năng co bóp của tim sau phẫu thuật)

- Chảy máu sau phẫu thuật liên quan đến kĩ thuật và tình trạng đông máucủa bệnh nhân

- Nhiễm trùng, thường là nhiễm trùng xương ức và nhiễm trùng hô hấp,liên quan đến quy trình chăm sóc vết mổ và ống nội khí quản

- Chèn ép tim cấp

1.3 SUY TIM SAU PT THAY VAN VÀ CHIẾN LƯỢC HỒI SỨC CÁC RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG.

1.3.1 Đánh giá chức năng tim:

Sau phẫu thuật cần phải khám lâm sàng ngắn gọn nhưng hệ thống khibệnh nhân đến đơn vị hồi sức Ngoài các xét nghiệm cận lâm sàng thường quybao gồm khí máu động mạch, hematocrite, natri, kali, đường, canxi, magne,thời gian prothrombine (PT), thời gian thromboplastin cục bộ (PTT), và sốlượng tiểu cầu Chụp X-quang lồng ngực tại giường và ghi điện tim đồ 12chuyển đạo với phân tích sóng nhĩ cần làm ngay khi bệnh nhân được chuyển

đến khoa hồi sức Cần ghi nhận tình trạng của bệnh nhân trước mổ và trong

mổ để đánh giá tiến triển lâm sàng và đưa ra các quyết định điều trị sau mổ.Chức năng tim được xác định bởi các đặc tính nội sinh của cơ tim cũngnhư là các điều kiện đổ đầy Các đặc tính về sự co giãn của cơ tim là nhữngyếu tố quan trọng để xác định độ giãn nở tâm trương của cả hai thất Tìnhtrạng kích thích (co bóp) của cơ tim trong thì tâm thu là yếu tố quyết định củathể tích nhát bóp tâm thu (SV: stroke volume) Chức năng tâm thu cũng đượcxác định bởi các tình trạng về huyết động (tần số tim, tiền gánh và hậu gánh).Nền tảng của các khái niệm cung cấp tối đa thông tin về chức năng nội sinh

cơ tim, cũng như mối liên quan giữa co bóp tâm thu, tiền gánh và hậu gánhđược biểu diễn bởi mối liên quan áp lực - thể tích tâm thất (PV) (Hình 2.1)

Chu chuyển tim bao gồm 4 pha: (a) Làm đầy thụ động của tâm thất kéodài trong thì tâm thu (trong hình 2.1, nó được biểu thị là đường cong mô tả sựgiãn nở của tâm thất ở phía kia của đường biểu diễn chu chuyển tim); (b) Tâmthu đồng thể tích (trước khi mở van động mạch chủ); (c) Tống máu tâm thu;

và (d) Thư giãn đồng thể tích Chỉ số SV một chu chuyển tim của mỗi cá thể

có thể tính toán được bằng hiệu số của thể tích cuối thì tâm trương (EDV) vàthể tích cuối thì tâm thu (ESV) Phân xuất tống máu tâm thu có thể xác địnhđược từ mối liên quan giữa SV và EDV Công hoạt động ngoài được đưa rabởi tâm thất kéo dài trong mỗi chu chuyển tim được tính bằng chu vi vùng mô

tả bên trong của đường cong PV

Nền tảng này giúp hình thành khái niệm và tiên lượng các ảnh hưởng của

sự thay đổi trên các điều kiện làm đầy và sức co bóp trên các thông số huyếtđộng đo được

Áp lực tĩnh mạch trung tâm phản ánh khá gần áp lực tâm trương của thấtphải; áp lực nhĩ trái phản ánh áp lực tâm trương của thất trái Áp lực nhĩ trái

có thể đo được hoặc xác định được thông qua việc đo áp lực động mạch phổi

bít hoặc áp lực động mạch phổi tâm trương Cả ba áp lực này chỉ bằng nhaudưới những điều kiện lý tưởng Nói chung, áp lực động mạch phổi tâm trươngcao hơn áp lực động mạch phổi bít, và áp lực này lại cao hơn áp lực nhĩ tráitrung bình Những sự khác nhau này được xác định bởi ảnh hưởng của vị trícatheter động mạch phổi và bởi sự chênh lệch áp lực tâm trương trong hệmạch máu phổi.

Hình 3.1 Đồ thị thể tích – áp lực thất trái Các pha của chu chuyển tim

Mặc dù thể tích nhát bóp tâm thu không đo được một cách trực tiếp,nhưng nó có thể xác định được từ việc đo cung lượng tim (CO) và tần số tim.Nếu phân xuất tống máu tâm thu của tâm thất trái (EF) được xác định, thể tíchcuối thì tâm trương (EDV) và cuối thì tâm thu (ESV) của thất trái có thể xácđịnh được:

EDV = SV / EF và ESV = EDV – SV

Tiền gánh được xác định bằng giá trị trung bình độ dài sợi cơ tim cuốithì tâm trương và có mối tương quan tốt với áp lực cuối thì tâm trương củatâm thất EDV Thất trái khi giãn nở, EDV, hơn là áp lực cuối tâm trương, cógiá trị tiên lượng cao hơn của chức năng tâm thu Mối liên quan giữa áp lựctâm trương của tâm thất và thể tích tâm trương của tâm thất có dạng theo luật

số mũ, khác nhau từ bệnh nhân này qua bệnh nhân khác và có thể thay đổi

theo thời gian trên mỗi bệnh nhân Vị trí và hình thể của mối liên quan này(biểu hiện độ giãn nở tâm trương của tâm thất) được xác định chủ yếu bởi cácchức năng giãn nở nội sinh của cơ tim.

Mối liên quan cơ học giữa hai thất và trong mỗi thất và các cấu trúc xungquanh trung thất và lồng ngực cũng có thể ảnh hưởng đến độ giãn nở của tâmthất Áp lực cuối thì tâm trương của thất trái (hơn là EDV) có thể được sửdụng để theo dõi tiền gánh chỉ khi những yếu tố đó, có ảnh hưởng đến độ giãn

nở của tâm thất, là hằng định Khi độ giãn nở của tâm thất thay đổi (gây ra, ví dụ

do mất độ giãn nở của cơ tim do thiếu máu thoáng qua), áp lực tâm trương củatâm thất đo được hoặc xác định được không thể hiện chính xác tiền gánh Dướinhững điều kiện mà trong đó độ giãn nở của tâm thất được xác định trước bịgiảm xuống, cao hơn các áp lực làm đầy cần thiết để duy trì tiền gánh tối ưu.Khái niệm hậu gánh thường được sử dụng để mô tả sức cản chống lại sựtống máu của tâm thất Hậu gánh của thất phải và thất trái được xác định chủyếu bởi các đặc điểm sức cản và khả năng của tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệthống Giống như máu được tống từ tâm thất, sức cản hậu gánh trên thực tếđối kháng lại sự co ngắn cơ tim được phân phối như là điểm nhấn thông quathành thất Ngoài ra, các yếu tố làm tăng trở kháng thủy tĩnh chống lại sự tốngmáu (ví dụ, tăng trở kháng mạch máu đầu vào) hoặc tăng sức cản thành tâmthu (sự giãn tâm thất) tăng hậu gánh tâm thất chống lại sức co bóp cơ tim.Định luật Frank-Starling được sử dụng trong tiên lượng về huyết độngcủa các can thiệp điều trị Điều này được thể hiện trên đồ thị về mối liên quangiữa công nhát bóp của thất (trục y) và áp lực cuối thì tâm trương của tâm thất(trục x) Khi tiền gánh được thể hiện bằng EDV, tốt hơn bởi áp lực cuối thìtâm trương, mối liên quan này trở nên tuyến tính và bị ảnh hưởng tối thiểu bởihậu gánh và tần số tim Độ dốc của mối liên quan này là biểu thị độ nhậy củahoạt động nội sinh cơ tim và đáp lại chính xác với can thiệp hỗ trợ tim Việc

tăng công nhát bóp bởi tăng tiền gánh được dùng để bù vào công nhát bóp củatiền gánh (Hình 3.2).

Việc tăng cung lượng tim, hậu gánh, tiền gánh, tình trạng các thuốc trợtim và tần số tim tất cả đều đạt được với việc tăng nhu cầu ôxy cơ tim Trongkhi phẫu thuật, không tính đến nhu cầu ôxy cơ tim bởi hạ nhiệt độ và dungdịch hóa học làm liệt tim Giai đoạn sau mổ, nếu cơ tim phải làm việc quánhiều hoặc máu cung cấp quá ít, thiếu máu cơ tim, suy tim và nhồi máu cơtim có thể xảy ra Một điểm nổi bật quan trọng của việc tiêu thụ ôxy cơ tim làkhi sự phân tách ôxy gần tối đa lúc nghỉ ngơi, khi ấy sự tăng tiêu thụ ôxy cơtim chỉ có thể đạt được khi tăng lưu lượng máu mạch vành Khi tăng hậugánh, đến một độ nào đó, tính tự bù trừ để làm tăng áp lực tưới máu mạchvành thì tâm trương có khuynh hướng làm tăng lưu lượng máu mạch vành.Tăng hoạt động trợ tim cũng có thể phối hợp với tăng lưu lượng máu cơ tim

và phù hợp với việc tăng áp lực tâm trương động mạch chủ Ngoài ra, kíchthích trợ tim thường xuyên phụ thuộc vào tình trạng giãn mạch vành để thỏamãn nhu cầu chuyển hóa tăng

Hình 3.2 Mối liên quan của tiền gánh bù trừ cho công nhát bóp của thất trái Độ dốc của mối liên quan này là sự nhạy cảm khi can thiệp trợ tim

và tăng lên nếu truyền canxi.

Vì vậy, tối đa hóa chức năng tim để thỏa mãn nhu cầu chuyển hóa, đòihỏi phải kéo theo hoạt động của thể tích và áp lực là những thứ có ảnh hưởngđến tiền gánh và hậu gánh và sự hỗ trợ cũng như tăng thêm hoạt động co bópcủa cơ tim Có thể phải duy trì thể tích dịch lưu hành cao để đạt được áp lựclàm đầy Khi bệnh nhân đã hồi tỉnh và cơ tim ấm lên, độ giãn nở được cảithiện và mối liên quan của các áp lực làm đầy với các thể tích tâm thất cũngthay đổi.

1.3.2 Các rối loạn sớm ngay sau mổ

Rất nhiều bệnh nhân được chuyển về hồi sức trong tình trạng hạ thânnhiệt với vùng nhiệt độ giao động 34ºC - 36ºC là kết quả của việc hạ thânnhiệt chủ động trong quá trình tuần hoàn ngoài cơ thể Khi bệnh nhân đượclàm ấm và tỉnh dần, mục đích điều trị là hỗ trợ cho sự hồi phục của cơ tim chođến khi nó hoàn toàn có khả năng độc lập thỏa mãn nhu cầu chuyển hóa Cầnphải xác định cung lượng tim và đưa chỉ số tim về giới hạn bình thường (Chỉ

số tim = Cung lượng tim/ diện tích cơ thể) Cố gắng để điều chỉnh chỉ số timban đầu > 2L/ phút/ m2 da vì chỉ số tim thấp sẽ phối hợp với việc tăng nguy

cơ tử vong Dấu hiệu lâm sàng đi kèm với giảm chỉ số tim là xanh tím và dalạnh, trên da có các mảng tím (thường xuất hiện đầu tiên ở vùng trên gối),giảm lưu lượng nước tiểu, và tổn thương thần kinh hoặc chậm tỉnh sau gây

mê Chỉ số tim thấp và giảm tưới máu ngoại vi là nguyên nhân của toanchuyển hóa mức độ vừa thường gặp sau phẫu thuật thông thường (do sự tíchlũy acid lactic từ quá trình thiếu tưới máu mô)

Bình thường, độ bão hòa ôxy trong máu tĩnh mạch trộn (SvO2) khoảng60% hoặc hơn, SvO2 cần phải được xác định cùng với chỉ số tim vàhemoglobin Trong tình huống xấu nhất, và thường dẫn đến tử vong, SvO2 cógiá trị vì tình trạng tưới máu không đủ ở mô ngoại vi Trong trường hợp này,chỉ số tim cũng luôn luôn giảm Giá trị SvO2 bị hạn chế bởi vì nó không mô

tả cân bằng ôxy trong các mô mà sự phân tách ôxy cố định Thận, da và cơ lúcnghỉ ngơi có thể duy trì khả năng sống kéo dài khi giảm lưu lượng máu bởi sựtăng khả năng phân tách ôxy Mặt khác, tim và não do khả năng phân tách ôxybình thường đã gần đạt mức tối đa lúc nghỉ ngơi, và rất dễ bị tổn thương do thiếumáu không đáp ứng được với khả năng phân tách ôxy rộng rãi.

1.3.3 Theo dõi, điều trị các rối loạn huyết động

Theo dõi huyết động cho biết những thông số khác nhau giúp xác địnhchức năng và cung lượng tim (tiền gánh, hậu gánh, sự co bóp cơ tim, tần sốtim) là cần thiết để điều trị hiệu quả kịp thời những thay đổi của các thông sốhuyết động

Cùng với suy giảm huyết áp động mạch có thể là do thiếu khối lượngtuần hoàn, do giãn mạch, cũng như do giảm khả năng co bóp của tim, điềunày cho thấy lợi ích của hiểu biết về các thông số đổ đầy Ngoài ra cần tínhđến những bất thường của nhịp tim

1.3.3.1 Suy tim cấp trong phẫu thuật tim

Suy tim là tình trạng cung lượng tim không đáp ứng đủ nhu cầu chuyển hóacủa các mô mặc dù tiền gánh vẫn được đảm bảo Cơ sở sinh lý của suy tim cóthể đơn thuần là rối loạn chức năng tâm thu hoặc rối loạn chức năng tâmtrương hoặc có thể phối hợp cả hai Cơ sở bệnh học là mất các đơn vị co bópcủa cơ tim (rối loạn chức năng tâm thu) hoặc cơ tim khỏe mạnh bị thay thếbởi tổ chức phì đại quá mức, teo, hoặc tổn thương hoại tử, xơ hoặc sẹo (rốiloạn chức năng tâm trương) Suy thất trái cấp khởi phát một chuỗi các cơ chế

bù trừ nhằm duy trì cân bằng tuần hoàn nội môi Điều đó dẫn đến nhiều biểuhiện huyết động và lâm sáng khác nhau tùy theo mức độ

Suy tim cấp trong phẫu thuật tim là tình trạng suy tim xảy ra sớm sauphẫu thuật hoặc ngay trong phòng mổ Phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê có thểthấy thất trái co bóp rất yếu và hai thất co bóp không đồng thì Đây là những

triệu chứng báo hiệu thiếu máu và nhồi máu thất trái hoặc thất phải, có thểdẫn tới suy tim trầm trọng ,, Ở những bệnh nhân sau mổ tim, pha đầu tiêncủa suy tim bộc lộ khi bắt đầu giảm dần hỗ trợ của máy tim phổi với biểu hiệntụt huyết áp và giãn buồng tim , Các biểu hiện khác bao gồm nhịp chậm(hoặc không bắt được xung máy tạo nhịp), loạn nhịp nhĩ hoặc thất, và tăng ápđộng mạch phổi hoặc áp lực nhĩ , Ở giai đoạn này, các thông số huyết độngkhách quan bao gồm giảm huyết áp tâm thu, giảm huyết áp động mạch vàcung lượng tim khi có tăng tiền gánh Rối loạn chức năng tâm thu ban đầu cóthể đáp ứng với sự hỗ trợ một phần của tuần hoàn ngoài cơ thể tuy nhiên nếukéo dài sẽ diễn tiến thành suy tim thực sự Điều chỉnh đồng thời rối loạn toankiềm, điện giải, duy trì nhịp tim thỏa đáng là yếu tố tiên quyết để ngừng đượcmáy tim phổi nhân tạo Nếu các kết quả lâm sàng và huyết động gợi ý đếntiến triển của suy tim cấp, có thể chủ động ngăn chặn diễn biến xấu của bệnhnếu áp dụng sớm và tích cực BĐXĐMC

1.3.3.2 Hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật tim

* Định nghĩa

Hội chứng cung lượng tim thấp là một tình trạng lâm sàng xảy ra sau mổtim khi có giảm tưới máu hệ thống hậu quả do rối loạn chức năng cơ tim Kếtquả là mất cân bằng giữa tiêu thụ oxy và cung cấp oxy tế bào dẫn tới tìnhtrạng toan chuyển hóa

* Biểu hiện

Đặc trưng bởi tình trạng giảm cung cấp oxy cho tế bào, thường CI < 2.0L/min/m2 và huyết áp tâm thu < 90 mmHg, thêm vào đó là các biểu hiệnthiếu tưới máu tổ chức như chân tay lạnh, ẩm, rối loạn tinh thần, thiểu niệu vànồng độ lactat máu tăng khi không có bằng chứng thiếu dịch trên lâm sàng

Sử dụng thuốc trợ tim hoặc hỗ trợ cơ học trong trường hợp này là rất cần thiết

để cải thiện tình trạng huyết động cho bệnh nhân

-Những nguyên nhân chính của hội chứng cung lượng tim thấp :

+ Bảo vệ cơ tim không tốt

+ Nhồi máu cơ tim trong lúc phẫu thuật

+ Suy tim trước mổ

+ Thiếu máu cơ tim (kẹp động mạch chủ) và thời gian tuần hoàn ngoài cơthể kéo dài

+ Phẫu thuật tái tưới máu hoặc sửa chữa các tổn thương không triệt để.+ Những vấn đề kỹ thuật trong quá trình phẫu thuật

* Điều trị giảm cung lượng tim

Giảm cung lượng tim sau mổ thường phối hợp với tăng tỷ lệ tai biến vềsuy hô hấp, thận, gan và thần kinh Điều trị giảm cung lượng tim đầu tiên làphải phân tích các nguyên nhân có thể gây ra Các biến chứng trong mổ, như

là tái tưới máu không thỏa đáng, bảo vệ cơ tim không tốt, mất chức năng vantim hoặc hở cạnh van tim có thể là nguyên nhân của mất chức năng bơm tim.Tắc cấp mạch vành có thể ảnh hưởng ngay lập tức đến huyết động (giảm cunglượng tim và tăng cao áp lực làm đầy của tim trái) Ức chế cơ tim có thể gặptrong 24 giờ đầu do ảnh hưởng của quá trình phẫu thuật Những nguyên nhânthường gặp của mất chức năng bơm tim bao gồm rối loạn nhịp, chèn ép tim,thiếu thể tích tuần hoàn, nhồi máu cơ tim, toan chuyển hóa, mất cân bằng điệngiải và thiếu ôxy

Nếu HA và cung lượng tim thật sự thấp, đặt bóng động mạch chủ(IABP) Nếu như không xác định được nguyên nhân rõ ràng của giảm cunglượng tim, cần phải đánh giá một cách hệ thống toàn diện để gợi ý nguyênnhân Cách dễ nhất để xác định vấn đề này là kiểm tra tiền gánh, tần sốtim, nhịp tim, hậu gánh và sức co bóp cơ tim Vì cung lượng tim là sảnphẩm của thể tích nhát bóp và tần số tim (CO = SV x HR), vì thế có thểtăng thêm được

Khi chuyển đến phòng hồi sức, nhiều bệnh nhân trong tình trạng thiếuthể tích trong lòng mạch, dù rằng tăng thể tích nước toàn cơ thể Giai đoạnlàm ấm thường được khởi phát sớm ngay sau mổ là nguyên nhân gây giãnmạch từ từ và làm thiếu thể tích tương đối Đảm bảo bình thường hóa thể tích

và có thể đáp ứng bằng truyền máu tự thân, dung dịch muối sinh lý, Ringerlactate, albumine (25%), hoặc hydroxyethyl starch (hetastarch) Ngoài ra đểđảm bảo thể tích hồi sức phù hợp, các bác sỹ cần tối ưu hóa tần số tim và nhịptim Làm đầy tâm thất nhờ vào sự co bóp của tâm nhĩ và do kéo dài trong thìtâm trương Nếu như tần số tim quá nhanh không đảm bảo đủ thời gian để làmđầy tâm thất, cung lượng tim cũng sẽ bị ảnh hưởng Sau phẫu thuật tim, có thểxảy ra rung nhĩ, nhịp chậm xoang và các block nhĩ - thất mức độ khác nhau.Những rối loạn nhịp này thường là thoáng qua và có thể liên quan đến dùngthuốc chẹn bêta trong mổ, tăng kali máu do sử dụng dung dịch làm liệt tim,hoặc thiếu máu do hệ thống dẫn truyền không được bảo vệ

Tổn thương vĩnh viễn của hệ thống dẫn truyền thường là hậu quả củachấn thương do phẫu thuật gây ra Điện cực kích thích nhĩ và thất tạm thời đặttrong lúc mổ có thể dùng để duy trì cung lượng tim Kích thích nhĩ đơn thuần(với tần số 80-100 nhịp/ phút) để điều trị nhịp chậm xoang có thể làm tăngcung lượng tim

Cải thiện chức năng tim bằng việc sử dụng các thuốc trợ tim đều làmtăng nhu cầu ôxy cơ tim Ngoài ra chỉ nên sử dụng các thuốc tăng sức co bóp

cơ tim khi can thiệp trên tần số tim, nhịp tim, tiền gánh và hậu gánh không cóhiệu quả Khi thất trái bị ức chế hoạt động và giảm cung lượng tim, cần phảichỉ định dùng thuốc trợ tim ,:

− Dopamine thường gây ra tăng tần số tim, thậm chí trên một số bệnhnhân còn gây ra nhịp nhanh trầm trọng Liều thường dùng củadopamine dao động từ 1-20µg/ kg/ phút

− Dobutamine là một catecholamine tổng hợp với tác dụng yếu trên hoạthóa α adrenergic nhưng tác dụng chính lên hoạt hóa cả β1 và β2-adrenergic Nó làm tăng cung lượng tim nhờ có tăng sức co bóp tâmthất và tần số tim cũng như gây ra giãn mạch máu ngoại vi Liềuthường dùng của dobutamine là 5-20µg/ kg/ phút.

− Epinephrine là một đồng vận thụ cảm thể α, β1 và β2 Nó làm tăng sức

co bóp cơ tim và tăng tần số tim Nó cũng làm tăng tính dễ bị kích thíchcủa tâm thất Trên ngoại vi, tác dụng β2 (giãn mạch) chiếm ưu thế ởliều thấp, trong khi đó tác dụng α (co mạch) lại chiếm ưu thế khi ở liềucao Liều thường dùng là 0,015-0,15µg/ kg/ phút

− Norepinephrine có tác dụng hoạt hóa α và β2-adrenergic Nó làm tănghuyết áp và áp lực máu qua phổi, tăng sức co bóp cơ tim và cung lượngtim Liều thường dùng là 0,06-0,15µg/ kg/ phút

− Amrinone và milrinone là các thuốc giãn tĩnh mạch, có tác dụng trợ timkhông phụ thuộc vào kích thích adrenergic và có tác dụng giảm sức cảnmạch máu hệ thống và giảm sức cản mạch máu phổi Milrinone làthuốc ức chế men phosphodiesterase, làm tăng nồng độ adenosinemonophosphate vòng (AMPc) trong tế bào Chúng thường được sửdụng như là sự lựa chọn thứ hai khi vẫn giảm cung lượng tim dù đãdùng các catecholamine Việc sử dụng kèm với các catecholaminethường xuyên được áp dụng Liều thường dùng của milrinone là liềuđầu 50µg/ kg trong 10 phút, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 0,375-0,75µg/ kg/ phút

Đôi khi cung lượng tim vẫn không thỏa đáng dù rằng tiến gánh, hậugánh và sức co bóp cơ tim đã được tối ưu hóa Khi đó cần sử dụng cácphương pháp hỗ trợ cơ học để tăng thêm hoạt động cho tim Phương pháp hayđược sử dụng nhất để phụ trợ thêm cho mục đích này là đặt bóng đối xung

động mạch chủ (IABP), qua đường động mạch đùi Nhờ có tăng áp lực tâmtrương động mạch chủ, IABP làm tăng chỉ số áp lực thời gian tâm trương(DPTI) Vì IABP làm giảm hậu gánh, nó cho phép làm rỗng tâm thất tốt hơn,điều đó làm giảm áp lực tâm trương của thất trái, và xa hơn nữa là sẽ làm tăngDPTI Lưu lượng máu mạch vành và cung lượng tim tăng Chức năng bơmbóng thật sự đòi hỏi phải đặt đồng thì với chu trình tim bằng cách sử dụngđiện tâm đồ hoặc đồ thị áp lực trong lòng mạch

1.3.3.3 Tụt huyết áp

Tụt huyết áp được định nghĩa là: huyết áp tâm thu < 90mmHg; huyết áptrung bình < 70mmHg hoặc huyết áp tụt > 40mmHg so với huyết áp nền củabệnh nhân Tụt huyết áp không được điều trị sẽ gây ra giảm tưới máu vành,rối loạn nhịp, mất chức năng thất và tử vong Để xác định tụt huyết áp cầnphải đo cung lượng tim, tần số tim, các áp lực làm đầy của cả nhĩ phải và nhĩtrái Thiếu thể tích sẽ biểu hiện với các áp lực làm đầy thấp và giảm cunglượng tim Suy thất trái biểu hiện bằng áp lực nhĩ trái cao, và đôi khi áp lựcnhĩ phải thấp và cung lượng tim có thể rất thấp Nhịp tim chậm, đặc biệt khi

đi kèm với độ giãn nở của thất rất tồi sau mổ, nguyên nhân của hạ huyết ápbởi vì thất không có khả năng bù trừ kể cả khi tăng thể tích nhát bóp Xử trítụt huyết áp bắt đầu với tối ưu hóa tần số tim Nếu tần số tim quá chậm, cầnphải sử dụng kích thích nhĩ (pacing) hoặc kích thích nhĩ - thất (nếu có blocknhĩ - thất) để đạt được tần số tim 90-100 nhịp, phụ thuộc vào đáp ứng củabệnh nhân Rối loạn nhịp cần phải được điều trị ngay lập tức Cần phải tối ưuhóa thể tích trong lòng mạch Áp lực làm đầy của tâm thất trong giai đoạnsớm sau mổ cần phải được giữ cao hơn ngưỡng bình thường để tối đa hóa thểtích nhát bóp, bởi vì tâm thất thường bị đờ và mất chức năng sau tuần hoànngoài cơ thể

Trên bệnh nhân có suy tim trái nặng nề, sử dụng giãn mạch đơn thuần cóthể làm tăng huyết áp đảo ngược nếu việc cải thiện chức năng thất trái và chỉ

số tim có thể đền bù lại việc giảm sức cản mạch máu ngoại vi Nếu như khôngmột phương thức nào trong số này thành công, và không tìm thấy cơ chế nàophù hợp cần phải đặt IABP

1.4 CHỈ ĐỊNH CỦA BĐXNĐMC TRONG PHẪU THUẬT TIM

Bóng đối xung nội động mạch chủ (BĐXNĐMC) được chỉ định chủyếu trong quá trình phẫu thuật tim cũng như giai đoạn chu phẫu Buckley vàcộng sự [5], Berger và cộng sự , Parker và cộng sự cùng một số tác giả khác

là những người đầu tiên báo cáo về hiệu quả cải thiện hội chứng cung lượngtim thấp (LCOS) sau phẫu thuật tim của bóng đối xung Những kết quả trên

về sau đã được khẳng định lần nữa nhờ nghiên cứu của nhiều tác giả khác vớihàng loạt cỡ mẫu bệnh nhân lớn hơn , Hiện nay rõ ràng BĐXNĐMC đã trởthành một thiết bị không thể thiếu trong khoa phẫu thuật

Việc bảo vệ cơ tim không tốt là yếu tốt đầu tiên trong các yếu tố gây nên hộichứng cung lượng tim thấp sau mổ Tuy vậy hội chứng này thường hồi phụcchỉ sau khoảng thời gian ngắn được hỗ trợ bằng bóng

Trong số những nguyên nhân khác gây suy tim sau mổ bao gồm tổnthương do tái tưới máu (đờ cơ tim), rối loạn chức năng thất trái trước phẫuthuật, nhồi máu cơ tim trong khi phẫu thuật…làm chức năng thất trái càng suynặng hơn và đòi hỏi quá trình hỗ trợ BĐXNĐMC kéo dài , ,

Hiện tượng choáng cơ tim là tình trạng suy tim tâm trương và tâm thucũng là hậu quả của hiện tượng tái tưới máu của cơ tim thiếu máu hoặc bảo vệ

cơ tim không tốt trong giai đoạn ngừng tim (giai đoạn kẹp động mạch chủ)

Hỗ trợ BĐXNĐMC khẩn cấp trong trường hợp suy tim sau phẫu thuật làmtăng tỷ lệ sống còn đến khoảng 40 - 60% , , , , , Tỷ lệ tử vong cao ở nhữngbệnh nhân này có phần do chỉ định BĐXNĐMC quá muộn sau mổ Khoảngthời gian từ lúc ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể đến khi bắt đầu vận hành

BĐXNĐMC có liên quan chặt chẽ đến tỉ lệ sống còn của bệnh nhân Theomột nghiên cứu trên 42 bệnh nhân được hỗ trợ BĐXNĐMC cấp cứu nhậnthấy thời gian hỗ trợ bóng muộn hơn 30 phút có thể gây tử vong 25% , Nếuthời gian trì hoãn kéo dài đến 1 giờ, chỉ còn một nửa số bệnh nhân sống sót(22 trong 42 bệnh nhân) , , Nếu bóng được sử dụng sớm ngay khi bắt đầugiảm dần tuần hoàn ngoài cơ thể, hơn 90% bệnh nhân có thể qua khỏi Trongcác tình huống như thế, BĐXNĐMC luôn được cài đặt sẵn (để ở chế độ dựphòng)

1.4.1 Đặt bóng đối xung nội động mạch chủ trong phẫu thuật và dự phòng trước mổ

Theo các kết quả từ những nghiên cứu của Zubiate và cộng sự , Manley

và cộng sự , có hai nhóm bệnh nhân được phẫu thuật tim thuộc dạng nguy cơcao thường phải dự trù BĐXNĐMC khi mổ và ta hoàn toàn có thể xác địnhđược những bệnh nhân nào thuộc hai nhóm này ngay trước phẫu thuật Việcnhận diện những bệnh nhân nói trên phụ thuộc nhiều vào bản thân phẫu thuậtviên và phương pháp của từng bệnh viện

− Nhóm đầu tiên gồm những bệnh nhân suy tim mức độ vừa trước mổ(phân độ IV theo NYHA, áp lực cuối tâm trương thất trái cao, ví dụtrên 22 mmHg và phân suất tống máu thấp, ví dụ dưới 30%) cần trảiqua một cuộc phẫu thuật kéo dài và phức tạp (ví dụ phẫu thuật thay từ 2van trở lên, thay van kết hợp bắc cầu chủ vành…)

− Nhóm còn lại gồm những bệnh nhân suy thất trái nặng trước mổ (áp lựccuối tâm trương thất trái cao, ví dụ trên 22 mmHg và phân suất tốngmáu thấp, ví dụ dưới 20%) và những bệnh nhân có nguy cơ bị tổnthương do thiếu máu cục bộ cơ tim trong lúc phẫu thuật (do thời giankẹp động mạch chủ kéo dài) dù thương tổn đã được sửa chữa hay tìnhtrạng tăng gánh áp lực hoặc thể tích đã được khắc phục Mặc dù phẫuthuật nhằm mục đích cải thiện huyết động ngay tức khắc, bệnh nhân

cần nhiều giờ thậm trí nhiều ngày để chức năng tim được phục hồi Một

ví dụ của nhóm này là bệnh nhân suy tim ứ huyết nặng trước mổ cầnphẫu thuật sửa chữa tổn thương hở van hai lá kèm dãn thất trái nặng Với nhóm đầu, thường chuẩn bị sẵn BĐXNĐMC trước mổ để có thể sửdụng nếu cần ngay khi kết thúc thì mổ chính, trong khi ở nhóm thứ hai thườngcần phải đặt BĐXNĐMC chủ động trước khi mổ

Mục tiêu của việc đặt BĐXNĐMC dự phòng là nhằm ngăn chặn tìnhtrạng suy tim nặng sau phẫu thuật Phương pháp này giúp bảo vệ cơ tim hiệuquả đặc biệt tránh tổn thương cơ tim khi khởi động hoặc khi ngừng hệ thốngtuần hoàn ngoài cơ thể Bơm bóng có thể bắt đầu sớm sau khi dẫn mê và cóthể được dùng để tạo ra lưu lượng dòng máu theo nhịp đập trong lúc mổ giúptuần hoàn trở nên sinh lý hơn, tăng tác dụng tưới máu cơ quan Mặc dù vậytiêu chuẩn chọn bệnh nhân để đặt bóng chủ động vẫn chưa phải là tiêu chuẩnđược cả thế giới công nhận mà vẫn tùy thuộc vào từng trung tâm cũng nhưtừng phẫu thuật viên Quá trình ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể dễ dàng hơnnhờ tác dụng giảm tải “ cơ học “ của BĐXNĐMC trên bệnh nhân suy timnặng là một ưu điểm mà không một loại thuốc trợ tim vận mạch nào có được.Ngoài ra, việc đặt BĐXNĐMC chủ động còn giúp rút ngắn thời gian hỗ trợtuần hoàn sau mổ Theo như báo cáo của Bolooli H và cộng sự , bệnh nhânđược đặt bóng chủ động ngay sau khi khởi mê Khoảng 20% bệnh nhân đượcrút bóng ngay sau khi huyết động ổn định Nếu BĐXNĐMC được dùng để hỗtrợ bệnh nhân suy tim trong giai đoạn cai tuần hoàn ngoài cơ thể, không nênngừng bóng ngay khi phẫu thuật vừa kết thúc cho dù huyết động đã ổn Vì khi

đó tình trạng suy thất trái sẽ tái diễn và có thể không đáp ứng với điều trịthuốc, ngay cả khi đặt lại bóng

1.4.2 Đặt bóng đối xung nội động mạch chủ cho bệnh nhân phẫu thuật thay van tim.

Nhìn chung, 5 -7% bệnh nhân được phẫu thuật bệnh van tim cần hỗ trợBĐXNĐMC sau mổ , Việc sử dụng BĐXNĐMC khẩn cấp trong trường hợphội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật van tim cho tỉ lệ sống còn khôngcao Nếu bệnh nhân có bệnh lý kèm theo như suy thận, tỉ lệ sống sau 1 năm giảmhẳn so với trường hợp bệnh nhân chỉ có bệnh van tim ( 17% so 66%, p = 0,003)( 89) Những yếu tố nguy cơ khác gây giảm cung lượng tim sau mổ gồm: phẫuthuật nhiều cơ quan cùng lúc, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng và thời gian tuầnhoàn ngoài cơ thể kéo dài trên 180 phút ,

Hở van tim là yếu tố nguy cơ độc lập gây hội chứng cung lượng timthấp sau mổ và cần phải hỗ trợ BĐXNĐMC Theo nghiên cứu , , đặtBĐXNĐMC chủ động cho một nhóm những bệnh nhân bệnh van tim đượclựa chọn cho kết quả tốt Những bệnh nhân hẹp van động mạch chủ lâu dài,kèm phân suất tống máu thấp < 25%, lâm sàng suy tim nặng ( NYHA độ IV)

có nguy cơ tử vong phẫu thuật và muộn sau phẫu thuật cao Ở những bệnhnhân này, BĐXNĐMC được chỉ định đặt ngay từ đầu nhất là khi thời gianthiếu máu cơ tim do kẹp động mạch chử kéo dài trên 3 giờ , Bệnh nhân hẹp

hở van động mạch chủ giai đoạn muộn kèm tim to, chỉ số tim thấp, tăng ápđộng mạch phổi nặng cũng có nhiều thuận lợi sau mổ nếu được đặt bóng chủđộng

Y văn đã nêu những nghiên cứu trên từng bệnh nhân có bệnh van timứng hỗ trợ tâm trương của BĐXNĐMC Trong số đó có những bệnh nhân hởvan hai lá cấp tính Mỗi yếu tố bệnh lý đòi hỏi phải được điều trị khác nhau vàBĐXNĐMC có thể không có tác dụng trong trường hợp hở hai lá cấp Shaw

và cộng sự đã báo cáo 5 trường hợp bệnh nhân bị phù phổi cấp do hở van hai

lá sau nhồi máu cơ tim, 2 trong số 5 bệnh nhân sau đó ổn định lại nhờBĐXNĐM Furguson và cộng sự báo cáo trương hợp một bệnh nhân nữ 50

tuổi sống sót sau ngừng tim và được hồi sinh tim phổi nhưng huyết động rốiloạn rất nặng Bệnh nhân đáp ứng tốt với BĐXNĐMC và siêu âm tim ghinhận bệnh nhân bị đứt cơ nhú cấp tính Quá trình phẫu thuật có hỗ trợ bằngbóng đã làm tăng tỷ lệ sống sót sau mổ Iskandaria và cộng sự đã tiến hànhđánh giá những bệnh nhân bệnh van tim qua sieu âm tim Tác giả đề nghịdùng bóng sớm hoặc đặt bóng chủ động sau mổ trên bệnh nhân hở 2 lá cấp vàphân suất tống máu thấp.

BĐXNĐMC không được chỉ định thường xuyên cho những bệnh nhân

bị hẹp van hai lá BĐXNĐMC có thể có ích cho những bệnh nhân suy timmất bù do hẹp van động mạch chủ nặng Cơ chế hỗ trợ chủ yếu là ngăn chặntình trạng thiếu máu ở những bệnh nhân này

Trong một nghiên cứu khác trên những bệnh nhân bị hội chứng cung lượngtim thấp sau sửa van tim, Ota và cộng sự nhận thấy tỷ lệ sống còn nhờBĐXNĐMC nói chung khoảng 56% so với 90% bệnh nhân bị bệnh mạch vành

Tỉ lệ bệnh nhân được đặt BĐXNĐMC do bị hội chứng cung lượng tim thấp sauphẫu thuật van tim ( 25/298; 8,3%) tương ứng với tỉ lệ sau mổ bắc cầu vành( 21/215; 10%) Bệnh nhân hở van hai lá và suy tim do bệnh mạch vành lan tỏacần phẫu thuật tạo nhiều cầu nối nên được đặt BĐXNĐMC chủ động nếu nhưtim không đáp ứng với tình trạng tăng gánh thể tích sau khởi mê

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân người lớn được phẫu thuật thay van tim có sử dụngphương pháp bơm bóng đối xung nội động mạch chủ từ tháng 8/2014 đếntháng 8/2018 bao gồm các nhóm bệnh nhân sau:

− Không cai được tuần hoàn ngoài cơ thể

− Có hội chứng lưu lượng tim thấp sau phẫu thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

− Có chống chỉ định đối với phương pháp bơm bóng đối xung nội độngmạch chủ

− Bệnh nhân được đặt bóng đối xung thuộc các nhóm bệnh lý khác: Sốctim do nhồi máu cơ tim, đặt bóng sau phẫu thuật bắc cầu chủ vành đơnthuần, đặt bóng đối xung hỗ trợ trên các bệnh nhân suy tim giai đoạncuối chờ ghép tim

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu là nghiên cứu mô tả cắt ngang, lấy mẫu thuận tiện

2.2.2 Các biến số nghiên cứu

2.2.2.1 Đặc điểm bệnh nhân trước mổ

− Tuổi: > 50 tuổi hoặc < 50 tuổi

− Giới: nam / nữ

− Cân nặng và chiều cao: Tính chỉ số BMI

− Tiền sử:

+ Điều trị thuốc vận mạch:……… + NYHA: I& II; III& IV

………

………

………

+ ECG ……… + EUROSCORE II:… điểm

− Xét nghiệm cận lâm sàng:

Bảng 2.1 Xét nghiệm sinh hóa máu

Suy thận: Không Có: I II III IV

Số van tổn thương: ALĐMP:

2.2.2.2 Đặc điểm bệnh nhân trong mổ:

− Thời gian CPB:… Thời gian kẹp chủ:… Thời gian chạy hỗ trợ:

− Thuốc trợ tim sau mổ: ….……… Có Pacer: □ Có □ không

− Chống rung: □ Có ( … …lần) □ không

− Thông số huyết động: M: l/ph HA:…/…mmHg; PVC:

− Nước tiểu: …………ml/h; Màu….đỏ/ vàng

2.2.2.3 Đặc điểm liên quan đến chỉ định đặt bóng , [58]

− Bệnh nhân được đặt dự phòng trước phẫu thuật :

+ Suy tim nặng NYHA IV

+ Áp lực cuối tâm trương động mạch phổi > 24 mmHg

+ Phân suất tống máu giảm nặng (< 20%)

+ Mổ phức tạp (phẫu thuật thay nhiều van, hở VHL với thất tráidãn lớn > 65 mm; thời gian kẹp động mạch chủ dự kiến > 3 giờ)

− Đặt trong mổ:

+ Bệnh nhân được dự trù BĐXNĐMC từ trước với các tiêu chí(Suy tim nặng NYHA IV ; Áp lực cuối tâm trương động mạchphổi > 20 mmHg; Phân suất tống máu giảm nặng (< 25%)

+ Bệnh nhân trước mổ không thuộc nhóm nặng nhưng trong mổ cócác biến chứng dẫn đến : thời gian chạy máy hỗ trợ kéo dài vàkhông thể dừng được tuần hoàn ngoài cơ thể

− Đặt sau mổ (hội chứng cung lượng tim thấp):

+ Thuốc vận mạch liều cao

+ Siêu âm tim tại giường :

▪ Phân suất tống máu thấp ( EF Simpson < 30%)

▪ Các thành tim co bóp kém ( quan sát trực tiếp trên cửa sổ siêu

2.2.2.4 Các biến số lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến BĐXNĐMC Bảng 2.4 Các thông số cải thiện tuần hoàn trước và sau đặt BĐXNĐMC

Sau 1h

Sau 6h

Sau 12h

Sau 24h

Sau 48h

Sau 72h

Sau 5ng

Sau 7ng

* Tính chỉ số thuốc trợ tim vận mạch-Vasoactive-Inotropic Score–VIS SCORE:

VIS SCORE = Liều của: dopamin ( µ g/kg/phút) + dobutamin ( µ g/kg/phút) + 100 x epinephrine ( µ g/kg/phút) + 100x norepinephrine ( µ g/kg/phút) + 10 x milrinone( µ g/kg/phút)

Bảng 2.5 Các thông số cận lâm sàng trước và sau đặt BĐXNĐMC

Thôngsố/TG Tr.đặt Sau

24h

Sau 48h

Sau 72h

Sau 4ng

Sau 5ng

Sau 6ng

Sau 7ng

− Ghi nhận các giá trị cận lâm sàng: chỉ số ScVO2 , nồng độ lactat máu,phân suất tống máu - EF , số lượng tiểu cầu tại các thời điểm:

− Nhịp tim (lần/phút): hạ được nhịp tim về mức mong muốn 80 –100l/ph So sánh các thời điểm sau khi đặt bóng T1, T2, T3, T4, T5, T6,T7, T8, T9 với T0.

(Theo AHA định nghĩa nhịp tim nhanh là khi nhịp tim > 100 lần/ phút;nhịp tim <50 lần/ phút được coi là nhịp chậm Tuy vậy, với các trườnghợp nhịp tim < 80l/phút đều được sử dụng máy tạo nhịp tạm thời –Pacer maker theo quy trình sau mổ tim nên trong nghiên cứu này chúngtôi chỉ đề cập đến rối loạn nhịp nhanh)

− Tiêu chí về huyết áp: nâng được hoặc duy trì mức huyết áp trung bình >

65 mmHg So sánh huyết áp trung bình các thời điểm sau khi đặt bóngT1, T2, T3, T4, T5, T6, T7, T8, T9 với T0

− Giảm được liều các thuốc trợ tim vận mạch đang dùng: so sánh các thờiđiểm sau khi đặt bóng T1, T2, T3, T4, T5, T6, T7, T8, T9 với T0

(Giảm chỉ số vận mạch – VIS SCORE, ngừng các thuốc vận mạch )+ Thuốc trợ tim liều thấp:

− Siêu âm tim:

+ Các thành tim co bóp tốt hơn: có thể quan sát trực tiếp trên cửa sổ siêu

âm 4 buồng theo kinh nghiệm

+ Phân suất tống máu – EF: giảm mức độ suy chức năng tâm thu So sánh

giá trị EF tại các thời điểm sau khi đặt bóng T1, T2, T3, T4, T5, T6, T7,T8, T9 với T0

− Khí máu động mạch và khí máu tĩnh mạch trung ương:

+ Lấy mẫu máu đo bằng máy NOVA- Stat Profile pHOx series

+ Chỉ số ScvO2 > 70 %

+ Nồng độ lactat máu: giá trị lactat máu ≤ 2 mmol/l So sánh giá trị lactatmáu các thời điểm sau khi đặt bóng T1, T2, T3, T4, T5, T6, T7, T8, T9với T0

2.2.2.5 Các biến số liên quan đến biến chứng

Ghi nhận số ca có biến chứng, đặc điểm từng loại biến chứng, số ca tửvong (do tất cả các nguyên nhân trong thời gian sử dụng hoặc đã rút bóng,bao gồm cả tử vong có liên quan đến việc đặt bóng)

* Các biến chứng:

Trong lúc đặt bóng:

− Tổn thương thành động mạch chủ: lóc động mạch chủ

− Di chuyển mãng xơ vữa

− Tắc động mạch đùi do cục nghẽn => Thiếu máu chi dưới và hoại tử chi

Trong khi bơm bóng hỗ trợ:

− Rối loạn tuần hoàn do:

+ Vị trí bóng quá cao (cung ĐMC)

+ Vị trí bóng quá thấp (ĐM thận)

+ Thời điểm bơm, xả bóng không hợp lý

− Biến chứng về thành phần máu và chảy máu:

+ Giảm tiểu cầu ( Số lượng tiểu cầu < 100G/L)

− Hình thành huyết khối và thuyên tắc

− Thuyên tắc khí Helium do rò khí hoặc vỡ bóng

Trong lúc rút bóng:

− Chảy máu tại điểm đặt bóng

− Di chuyển các mãng xơ vữa / thuyên tắc xa

Sau khi rút bóng:

− Nhiễm trùng tại điểm đặt bóng

− Thuyên tắc mạch do huyết khối

− Đau thần kinh (neuralgie) ở chân

− Biến chứng tâm thần kinh.

− Thiếu máu chi nhẹ: khi giảm dòng chảy máu động mạch vẫn còn nhưng

bị cản trở một phần Khám kiểm tra có thể thấy mạch mu hoặc mạchchầy trong yếu hơn bên đối diện Cần lưu ý sử dụng thuốc chống đông

và theo dõi, tình trạng chi có thể trở lại bình thường sau khi rút bóng

− Chảy máu nặng: trên lâm sàng có thể quan sát thấy chảy máu mức độnhiều, bệnh nhân nhợt nhạt, có thể ảnh hưởng đến huyết động tùylượng máu mất, cận lâm sàng hemogolobin giảm từ 3 - 5 g/dL so vớitrước đó Cần phải truyền máu và có thể phải phẫu thuật…

− Chảy máu nhẹ: chảy máu tại vị trí đặt bóng mà không cần phải truyềnmáu hoặc phẫu thuật

Bảng 2.6 Các thông số biến chứng sử dụng BĐXNĐMC

□ Thiếu máu chi □ Giảm tiểu cầu □ Nhiễm trùng

□ Loạn thần □ Biến chứng trên

bóng( vỡ, sai vị trí…) □ Chảy máu

2.2.3.Tiến hành nghiên cứu

2.2.3.1 Phương tiện nghiên cứu

− Monitor Philip 12 thông số như EEG, huyết áp xâm lấn, SpO2…

− Máy thử khí máu Nova…

− Máy chụp X - quang chụp tại giường để xác định vị trí đúng của bóngđối xung sau khi được đặt vào bệnh nhân

− Bóng đối xung các kích cỡ cho bệnh nhân người lớn

− Máy Datascop CS 100/ 300, máy Maquet

Hình 2.1 Bóng và dây dẫn Hình 2.2 Máy điều khiển

(Nguồn : Mediworld Services - IABP Intra Aortic Balloon Pump Machine)

2.2.3.3 Tiến hành kỹ thuật đặt BĐXNĐMC

− Chuẩn bị bệnh nhân nghiên cứu

+ Lựa chọn bệnh nhân theo đúng chỉ định đặt BĐXNĐMC

+ Giải thích chi tiết về tình trạng bệnh cho bệnh nhân và gia đình, nhucầu cần phải sử dụng BĐXNĐMC, lợi ích và tai biến có thể xảy ra.+ Bệnh nhân và gia đình kí vào bản cam đoan trước khi làm thủ thuật.+ Đánh giá đầy đủ các bilan cơ bản, khám các bệnh lý kèm theo.

* Thực hiện kĩ thuật đặt bóng đối xung nội động mạch chủ theo phương pháp Seldinger.

+ Chọc kim động mạch vào động mạch đùi, hút thấy máu đỏ (máu độngmạch), luồn dẫn đường sau đó dùng que nong rộng lỗ vào của bóng nộiđộng mạch chủ

+ Đo chiều dài bóng: Góc Louis - rốn - điểm chọc

+ Luồn bóng qua ĐM đùi lên tới quai ĐMC

+ Kiểm tra bằng phim X-quang Bóng được xem là đúng vị trí khi đầumút của bóng phải cách động mạch dưới đòn trái 2 – 3cm (ngang mứccarena)

+ Kết nối và vận hành hệ thống Bơm bóng Thiết bị bơm bóng được sửdụng là Arrow ACATTM Plus (tiêu chuẩn CE 0123) với cỡ bóng tươngứng chiều cao BN theo khuyến cáo của nhà sản xuất như sau: Chiều cao <

152 cm tương ứng với bóng 25 mL; 152 – 163 cm tương ứng với bóng 34mL; 163 – 183 tương ứng với bóng 40 mL; > 183 cm: bóng 50 mL).+ Trong quá trình sử dụng bóng, vị trí rạch da ở bẹn được thay bằng mỗingày Chân bên đặt bóng được cố định để tránh gập khớp háng Nếu

BN dưới thở máy được cho an thần với Midazolam, duy trì thang điểmRamsay 2 – 3 Ghi nhận mỗi giờ tình trạng các đầu ngón chân (màusắc, ấm hay lạnh) bên đặt bóng bởi các điều dưỡng chăm sóc Mạch mubàn chân và mạch mắt cá bên đặt bóng được kiểm tra tối thiểu 2lần/ngày Ngoài các xét nghiệm thường qui như khí máu động mạch,điện giải đồ, công thức máu, đường huyết, créatinine/máu, X quang tim

phổi và siêu âm tim tại giường được tiến hành mỗi ngày 1 lần sau khiđặt bóng Sử dụng thuốc chống đông Heparin hoặc kháng Vitamin Ktheo đích của bệnh nhân sau phẫu thuật thay van tim Theo dõi giá trịtiểu cầu, INR hoặc INR và apTT hằng ngày để điều chỉnh.

Hình 2.3 Hình ảnh minh họa các bước đặt BĐXĐMC và vị trí đúng của

đầu xa bóng (Nguồn: Datascope)

− Theo dõi sau đặt BĐXNĐMC:

Theo dõi các tai biến và biến chứng có thể gặp như đã trình bày

+ Tai biến kỹ thuật: thủng rách bóng, gãy catheter

+ Biến chứng: chảy máu, nhiễm khuẩn, thiếu máu chi, giảm tiểu cầu…

− Cai và rút bóng đối xung nội động mạch chủ

Bệnh nhân được cai bóng khi có bằng chứng thất trái hoạt động tốt dựatrên các thăm khám và dữ liệu lâm sàng :