ĐÁNH GIÁ kết QUẢ hóa xạ TRỊ ĐỒNG THỜI SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰC TRÀNG GIAI đoạn t3,t4n0m0

Hiện nay, bệnh nhân UTTT đến khám bệnh ở giai đoạn muộn, khi tổnthương đã xâm lấn tổ chức xung quanh nhiều, nên tỷ lệ các bệnh nhân đượcđiều trị phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật bảo tồ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

AJCC : Hiệp hội ung thư Mỹ

(American Joint Committee on Cancer )

HMNT : Hậu môn nhân tạo

(International Agency for Research on Cancer)MBH : Mô bệnh học

(Universal Integrated Circuit Card)

XT-HXT : Xạ trị - Hóa xạ trị

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG 3

1.1.1 Giải phẫu đại thể 3

1.1.2 Liên quan định khu 3

1.1.3 Mạch máu, bạch huyết trực tràng 4

1.1.4 Thần kinh chi phối trực tràng 5

1.2 DỊCH TỄ VÀ SINH BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG 6

1.2.1 Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng 6

1.2.2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ 7

1.2.3 Tiến triển của ung thư trực tràng 8

1.3 MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG 9

1.3.1 Đại thể 9

1.3.2 Vi thể 9

1.3.3 Độ biệt hoá 10

1.4 CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 11

1.4.1 Giai đoạn theo Dukes 11

1.4.2 Giai đoạn theo Astler – Coller 12

1.4.3 Giai đoạn theo TMN 12

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UTTT 14

1.5.1 Chẩn đoán lâm sàng 14

1.5.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 15

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG 23

1.6.1 Phẫu thuật 23

1.6.2 Xạ trị ung thư trực tràng 26

1.6.3 Hóa trị ung thư trực tràng 33

1.6.4 Hóa chất sử dụng trong nghiên cứu 35

1.7 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ HOÁ XẠ SAU MỔ BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG 37

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 39

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 40

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu 40

2.2.4 Thời gian nghiên cứu 40

2.3 TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 40

2.3.1 Các thông tin thu thập theo mẫu 40

2.3.2 Quy trình hóa xạ trị trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42

2.3.3 Đánh giá kết quả điều trị hóa xạ trị sau phẫu thuật 43

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 49

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 50

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 52

3.1.1 Tuổi và giới 52

3.1.2 Tiền sử bản thân và gia đình 53

3.1.3 Lý do vào viện 54

3.1.4 Thời gian xuất hiện triệu chứng 54

3.2 ĐẶC LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 55

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 55

3.2.2 Đặc điểm u qua thăm trực tràng 56

3.2.3 Đặc điểm u qua soi trực tràng 57

3.2.4 Phân loại giai đoạn TNM trước điều trị 58

3.2.5 Nồng độ CEA 58

3.2.6 Phân loại mô bệnh học 59

3.2.7 Phương pháp điều trị 60

3.3 Các tác không mong muốn trong và sau điều trị: 60

3.3.1 Độc tính trên huyết học 60

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 65

4.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 65

4.1.1 Tuổi và giới 65

4.1.2 Tiền sử 66

4.1.3 Lí do vào viện 67

4.1.4 Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện 68

4.1.5 Triệu chứng lâm sàng 69

4.1.6 Đặc điểm u qua thăm trực tràng 70

4.1.7 Nội soi trực tràng 72

4.1.8 Chất chỉ điểm u CEA 74

4.1.9 Mô bệnh học 76

4.2 MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 77

4.2.1 Độc tính trên hệ huyết học 77

4.2.2 Độc tính trên gan, thận 79

4.2.3 Các tác dụng không mong muốn khác 79

4.2.4 Độc tính của xạ trị 80

4.3 SỐNG THÊM 5 NĂM 86

4.3.1 Sống hêm toàn bộ 86

4.3.2 Sống thêm không bệnh 86

4.3.3 Sống thêm theo giới 87

4.3.4 Sống thêm theo tuổi 87

4.3.5 Sống thêm không bệnh theo giai đoạn T 87

4.3.6 Sống thêm theo nồng độ CEA trước điều trị 87

4.3.7 Sống thêm không bệnh theo vị trí u 87

KẾT LUẬN 88

KIẾN NGHỊ 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Phân chia giai đoạn của AJCC-2010 13

Bảng 2.1 Phân độ độc tính của thuốc với hệ thống tạo máu 44

Bảng 2.2 Phân độ độc tính của thuốc với gan, thận 45

Bảng 2.3 Phân độ độc tính của thuốc trên đường tiêu hóa, da 45

Bảng 2.4 Phân độ độc tính về hội chứng bàn tay bàn chân 46

Bảng 2.5 Tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiêu hóa 47

Bảng 2.6 Tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiết niệu-sinh dục 48

Bảng 2.7 Tác dụng phụ của xạ trị trên da 48

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi theo giới 52

Bảng 3.2 Tiền sử bản thân và gia đình 53

Bảng 3.3 Lý do vào viện 54

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng thường gặp 55

Bảng 3.5: Đặc điểm u qua thăm trực tràng 56

Bảng 3.6: Đặc điểm u qua soi trực tràng 57

Bảng 3.7: Phân loại giai đoạn T 58

Bảng 3.8: Nồng độ CEA trước và sau điều trị 58

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa nồng độ CEA trước điều trị và giai đoạn T .59

Bảng 3.10: Phương pháp điều trị phẫu thuật 60

Bảng 3.11: Độc tính trên hệ huyết học 60

Bảng 3.12 Độc tính trên gan, thận 61

Bảng 3.13 Trên hệ tiêu hóa-tiết niệu 62

Bảng 3.14 Hội chứng bàn tay bàn chân 62

Bảng 3.15 Độc tính cấp của xạ trị trên hệ tiêu hóa 63

Bảng 3.16 Độc tính cấpcủa xạ trị trên da 63

Bảng 3.17 Độc tính cấp của xạ trị trên hệ tiết niệu, sinh dục 64

Bảng 3.18 Độc tính muộn của xạ trị 64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1: Tỉ lệ mắc và tỉ lệ chết do UTĐTT trên thế giới 6

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 53

Biểu đồ 3.2: Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện 54

Biểu đồ 3.3: Phân loại mô bệnh học 59

Hình 1.2: Phân loại các giai đoạn UTĐTT 14

Hình 1.3 Siêu âm nội trực tràng đầu dò xoay tần số 12 MHz: 17

Hình 1.4 Cộng hưởng từ tiểu khung trục đứng dọc 21

Hình 1.5 Cộng hưởng từ tiểu khung trục cắt ngang 21

Hình 1.6 a,b: Sơ đồ phẫu thuật ung thư trực tràng 24

Hình 2.1: Sơ đồ hệ thống xạ trị gia tốc và lập kế hoạch xạ trị 42

Hình 2.2.Trường chiếu xạ trị sau mổ trong ung thư trực tràng 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư trực tràng là một trong những bệnh ung thư thường gặp ở nước

ta và trên thế giới Ở những nước phát triển, ung thư đại trực tràng (UTĐTT)đứng hàng thứ 2 trong số các bệnh ung thư ở cả 2 giới, chỉ sau ung thư phổi ởnam và ung thư vú ở nữ giới Theo ghi nhận của Tổ chức nghiên cứu ung thưquốc tế IARC năm 2012 có khoảng 1,4 triệu ca mới mắc và khoảng 694.000

ca tử vong Tại Hoa Kì, năm 2011 có 134.490 trường hợp UTĐTT mới mắc,39.870 ung thư trực tràng và tỉ lệ chết chung cả hai bệnh là 49.380 trườnghợp Tỉ lệ mắc cao nhất ở Úc và New Zealand, châu Âu và Bắc Mỹ, thấp nhất

ở các nước Châu Á, Châu Phi và Châu Mĩ La tinh, nam giới có tỉ lệ mắc bệnhcao hơn nữ giới Tại các nước Đông Nam Á trong số 120.000 ca mới mắc cótới 85.000 ca tử vong [1]

Ở nước ta, ghi nhận ung thư ở Hà Nội, UTĐTT đứng hàng thứ 5 ở cả 2giới sau ung thư phổi, dạ dày, gan và vú Tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở Hà Nội7,5/100.000 dân, thành phố Hồ Chí Minh là 9,0/100.000 dân [2]

Hiện nay, bệnh nhân UTTT đến khám bệnh ở giai đoạn muộn, khi tổnthương đã xâm lấn tổ chức xung quanh nhiều, nên tỷ lệ các bệnh nhân đượcđiều trị phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn còn thấp,Chính vì vậy, thời gian sống thêm và chất lượng sống chưa được cải thiện Điều trị ung thư trực tràng chủ yếu là: phẫu thuật, xạ trị và hóa trị Việcphối hợp giữa phẫu thuật, xạ trị và hóa trị liệu làm tăng kết quả điều trị giảm

tỷ lệ tái phát Phẫu thuật có vai trò chính trong điều trị triệt căn ung thư trựctràng, tuy nhiên ở những bệnh nhân chỉ phẫu thuật đơn thuần có tỉ lệ tái phátcao do phẫu thuật không thể lấy hết tổn thương xâm lấn tại chỗ Xạ trị đóngvai trò quan trọng, xạ trị tiền phẫu tạo điều kiện cho phẫu thuật dễ dàng hơn

và nâng cao khả năng bảo tồn cơ tròn hậu môn, xạ trị sau phẫu thuật giảm khả

năng tái phát Hóa chất có thể kiểm soát vi di căn và điều trị di căn xa Mặtkhác, hóa trị làm tăng hiệu quả của xạ trị, và hóa xạ trị đồng thời làm hạn chếtái phát tại chỗ, kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh.

Hiện nay, trên thế giới đang có những thay đổi và tiến bộ lớn trong điềutrị UTTT: nhiều tác giả đang tiến hành nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuậtmới, các thuốc mới, phối hợp nhiều phương pháp để nâng cao hiệu quả điềutrị và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân Một trong những hướngnghiên cứu đó là điều trị phối hợp hoá xạ trị sau mổ Nhiều thử nghiệm lâmsàng cho thấy hóa xạ trị sau mổ làm giảm tái phát tại chỗ, giảm tỉ lệ di căn xa

và kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh

Ở nước ta cho đến nay chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, đặc biệtđánh giá hiệu quả của điều trị phối hợp hoá xạ trị sau mổ cho bệnh nhânUTTT ở giai đoạn tiến triển tại chỗ (T3, T4) Chính vì vậy chúng tôi tiến hành

đề tài “Đánh giá kết quả hóa- xạ trị đồng thời sau phẫu thuật ung thư trực

tràng giai đoạn T3,T4N0M0” nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả hóa - xạ trị đồng thời sau mổ ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ giai đoạn ( T3, T4).

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG

1.1.1 Giải phẫu đại thể

- Trực tràng là đoạn cuối cùng của đại tràng nối tiếp với đại tràng sigma

từ đốt sống cùng 3 tới hậu môn Trực tràng dài khoảng 12cm-15cm, đườngkính đoạn trên bằng đại tràng sigma (khoảng 4cm khi rỗng), đoạn dưới phình

to tạo nên bóng trực tràng [4], [5]

- Trực tràng được chia làm ba phần tùy theo khoảng cách từ rìa hậu mônđến điểm thấp nhất của khối u: 1/3 trên: cách rìa hậu môn 12-16cm, trực tràngtrung bình cách rìa hậu môn từ trên 6 đến dưới 12cm, và trực tràng thấp cáchrìa hậu môn ≤ 6cm Một số quan điểm khác: trực tràng thấp cách rìa hậu môn0-5cm; trực tràng giữa cách rìa hậu môn từ > 5-10cm; trực tràng cao cách rìahậu môn > 10-15cm [6], [7]

- Thành trực tràng dầy trung bình 2 mm gồm:

+ Lớp niêm mạc và dưới niêm

+ Lớp cơ: nông là lớp cơ dọc, sâu là lớp cơ vòng

+ Lớp thanh mạc: phần trực tràng giữa và cao là phúc mạc, phần dướitrực tràng ngoài phúc mạc là bao thớ tổ chức liên kết

- Có 2 cơ thắt hậu môn: cơ thắt trong là cơ trơn Cơ thắt ngoài là cơ vân,

do dây thần kinh thẹn chi phối nên kiểm soát có ý thức

1.1.2 Liên quan định khu

- Mặt sau trực tràng liên quan: 3 đốt sống cùng dưới và xương cụt, cácmạch cùng giữa, hạch giao cảm, các nhánh của các mạch trực tràng trên, cácnhánh trước của 3 dây thần kinh cùng dưới, các dây thần kinh cụt, thân giao

- Mặt trước: Ở nam, trực tràng liên quan với túi cùng trực tràng-bàngquang, bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, phần tận của niệu quản, tuyến tiền liệt.

Ở nữ, trực tràng liên quan với túi cùng trực tràng-tử cung, tử cung, âm đạo

- Mặt bên: trực tràng liên quan với hố cạnh trực tràng của phúc mạc, cácđám rối thần kinh giao cảm chậu, các cơ cụt, cơ nâng hậu môn, các mạch trực

Hình 1.1: Vị trí giải phẫu của trực tràng trong tiểu khung

Frank H Netter – Atlas of human Anatomy [3]

1.1.3 Mạch máu, bạch huyết trực tràng

Động mạch

Trực tràng được nuôi dưỡng bằng ba bó mạch

cấp máu cho phần trực tràng cao và trung bình

máu cho phần giữa và dưới của bóng trực tràng

của động mạch chậu trong, cấp máu cho vùng hậu môn và da quanhhậu môn

Bạch huyết: Bạch huyết của trực tràng chủ yếu đi theo 3 đường:

nhóm hạch động mạch sigma rồi tới nhóm hạch đại tràng trái

giữa và động mạch chậu trong

o Vùng chậu hông: ở dưới bóng trực tràng đổ theo các hạch dọc theođộng mạch cùng và ụ nhô

o Vùng đáy chậu: đổ vào hạch bẹn nông

Hệ thống bạch huyết là cơ sở di căn hạch

1.1.4 Thần kinh chi phối trực tràng

1.2 DỊCH TỄ VÀ SINH BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG

1.2.1 Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng

1.2.1.1 Trên thế giới

Biểu đồ 1.1: Tỉ lệ mắc và tỉ lệ chết do UTĐTT trên thế giới

(IARC-Globocan 2012) [1]

Ung thư trực tràng là một trong những bệnh ung thư phổ biến ở nước ta

và trên thế giới Ở những nước phát triển, ung thư đại trực tràng (UTĐTT)đứng hàng thứ 2 trong số các bệnh ung thư ở cả 2 giới, chỉ sau ung thư phổi ởnam và ung thư vú ở nữ giới Theo ghi nhận của Tổ chức nghiên cứu ung thư

quốc tế IARC năm 2012 có khoảng 1,4 triệu ca mới mắc và khoảng 694.000

ca tử vong Tại Hoa Kì, năm 2011 có 134.490 trường hợp UTĐTT mới mắc,39.870 ung thư trực tràng và tỉ lệ chết chung cả hai bệnh là 49.380 trườnghợp Tỉ lệ mắc cao nhất ở Úc và New Zealand, châu Âu và Bắc Mỹ, thấp nhất

ở các nước Châu Á, Châu Phi và Châu Mĩ La tinh, nam giới có tỉ lệ mắc bệnhcao hơn nữ giới Tại các nước Đông Nam Á trong số 120.000 ca mới mắc cótới 85.000 ca tử vong [1]

1.2.1.2 Việt Nam

Ở nước ta, ghi nhận ung thư ở Hà Nội, UTĐTT đứng hàng thứ 5 ở cả 2giới sau ung thư phổi, dạ dày, gan và vú Tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở Hà Nội7,5/100.000 dân, thành phố Hồ Chí Minh là 9,0/100.000 dân

1.2.2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Cho đến nay nguyên nhân của bệnh chưa được chứng minh rõ rệt Nhữngnghiên cứu về dịch tể học chỉ ra rằng: ăn nhiều chất béo làm tăng nguy cơmắc bệnh và chế độ ăn nhiều chất xơ tỉ lệ mắc bệnh thấp

1.2.2.1 Yếu tố dinh dưỡng

Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡđộng vật Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư nhưbenzopyren, nitrosamin cũng có khả năng gây ung thư Chế độ ăn ít chất xơ;thiếu các Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi làm tăng nguy cơ ung thư

1.2.2.2 Yếu tố tổn thương tiền ung thư

Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn

+ Bệnh polype đại trực tràng: Nguy cơ ung thư hoá của polype tuỳ theokích thước và loại mô học Loại polype tăng sản ít ác tính hoá hơn, trong khi

đó polype nhung mao có nguy cơ ung thư hóa 25- 40

+ Polypose có nguy cơ ung thư hóa cao sau 20 tuổi Các u tuyến lành,polype kích thước lớn >2 cm nguy cơ UT hóa rất cao [14][15]

+ Hội chứng Gardner: Có liên quan đến đột biến gen APC, biểu hiệnbởi sự hình thành các mô không ung thư tại nhiều cơ quan khác nhau như đa utuyến đại tràng, u nang bã nhờn, u nang biểu bì dưới da, u xơ, u xương v.v

+ Bệnh đa polype đại trực tràng gia đình(FAP): Biểu hiện bởi nhiềukhối u bất thường xuất phát từ biểu mô hay lớp mô đệm ở đại trực tràng,thường gặp ở người trẻ tuổi và có sự liên hệ với bệnh UTĐTT

+ Các gen sinh ung thư: Gen APC là gen kháng ung thư nằm trên

nhiễm sắc thể số 5(5q21), gen K-Ras nằm trên nhiễm săc thể 12, gen p53 ởnhánh ngắn nhiễm sắc thể 21, gen h MSH hoặc h MLH [17]

1.2.3 Tiến triển của ung thư trực tràng

1.2.3.1 Các cách xâm lấn của ung thư trực tràng

dày của thành trực tràng Tế bào ung thư xâm lấn qua lớp cơ niêm vàolớp cơ của thành trực tràng rồi theo đám rối bạch mạch trong cơ

dọc, diện cắt trên u từ 2 cm là hầu như không còn tế bào ung thư [18]

xâm lấn nhất, sau đó là các cơ quan kế cận như âm đạo, tiền liệt tuyến,phúc mạc, bàng quang, tử cung Mặt sau xâm lấn thường chậm, vìxương cùng được bảo vệ bởi dải cân khá bền vững [18]

1.2.3.2.Di căn hạch

Di căn hạch là hiện tượng có mặt tế bào ung thư trong các xoang của cáchạch bạch huyết Trong ung thư biểu mô tuyến của trực tràng thì xâm lấn hạch làquan trọng nhất Theo Gilchirist, tế bào ung thư xâm lấn bạch mạch dưới cơniêm, rồi đến lớp cơ, bạch huyết cạnh trực tràng, đến hạch trung gian, sau đó đếnhạch cạnh thân mạch, rồi đến hạch dọc thân mạch Nguy cơ di căn hạch còn liênquan đến các yếu tố khác: kích thước u, loại mô học, độ biệt hóa [18]

1.2.3.3 Di căn theo đường mạch máu

Hệ thống tĩnh mạch từ trực tràng đổ về tĩnh mạch cửa, do vậy UTTT hay

di căn gan nhất [18]

1.3 MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG

1.3.1 Đại thể

trực tràng, bờ ổ loét có thể phát triển gồ lên

mặt tổn thương hơi lõm nhưng có những nốt sần nhỏ

thường và thường là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính, hay gặp ởmanh tràng và trực tràng

1.3.2 Vi thể

Hầu hết ung thư ở trực tràng là ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ 95% [8]

 Ung thư biểu mô tế bào nhẫn.

1.3.3 Độ biệt hoá

1.3.3.1 Độ biệt hóa theo Dukes

nhất, có tính đa hình thái nhất và sự phân chia ít nhất

đa hình thái và độ gián phân cao

Cho đến nay, hệ thống phân độ biệt hóa theo Dukes vẫn đang được ứng dụngnhiều nhất

1.3.3.2 Độ biệt hoá theo UICC và AJCC

+ Gx: Không đánh giá được độ mô học

+ G1 : Biệt hóa cao

+ G2 : Biệt hóa vừa

+ G3 : Kém biệt hóa

+ G4 : Không biệt hóa

Ung thư trực tràng có mô bệnh học chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến

(90-95%) Tổn thương đại thể bao gồm: thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm.Các tổn thương ung thư thường có những đặc tính: tổ chức u mủn, bở, đáycứng, bờ không đều, dễ chảy máu khi tiếp xúc, đụng chạm Tổn thương vithể: ung thư biểu mô tuyến được tạo thành bởi các biểu mô dạng trụ hoặcdạng cột với sự biệt hoá ở các mức độ khác nhau Các tế bào ung thư bị biếndạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi Nhân tế bào tăng sắc, nhiều phânbào và có những phân bào bất thường, nhiều hạt nhân, hạt nhân không đều.Thay đổi hình thái, số lượng của nhiễm sắc thể, bào tương ưa bazơ Các tếbào ung thư xâm lấn màng đáy, mô đệm, xâm lấn vào thành trực tràng, lantràn xâm lấn vào hạch bạch huyết, đôi khi vào mạch máu [9], [18], [19], [20]

Ung thư biểu mô tuyến nhầy: chiếm khoảng 10% các khối ung thư trựctràng Là một ung thư biểu mô với lượng chất nhầy nằm ngoài tế bào chiếm lớnhơn 50% tổng lượng chất nhầy của khối u Thường thấy các đám chất nhầy vớikích thước khác nhau, một số tế bào u nằm riêng rẽ hoặc thành từng nhóm, cóchỗ hình thành tuyến rải rác, lẫn trong các đám chất nhầy lớn [19], [20]

1.4 CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ TRỰC TRÀNG

1.4.1 Giai đoạn theo Dukes

Được công bố đầu tiên vào năm 1932, Dukes đề xuất phân UTTT làm 3giai đoạn A, B, C và hiện nay vẫn được ưa chuộng do tính tiện lợi, đơn giản,

dễ nhớ Sau này bổ sung thêm giai đoạn D [21],[22],[23],[24],[25]

- Dukes A: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực tràng, chưa dicăn hạch

- Dukes B: Ung thư xâm lấn thanh mạc đến tổ chức xung quanh nhưngchưa di căn hạch

- Dukes C: Có di căn hạch

- Dukes D: Di căn xa

1.4.2 Giai đoạn theo Astler – Coller

Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi xếp loại giaiđoạn của Dukes thành các giai đoạn sau

- Giai đoạn A : U giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn hạch

- Giai đoạn B1: U xâm lấn và giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch

- Giai đoạn B2: U xâm lấn qua lớp cơ đến tổ chức xung quanh, chưa dicăn hạch

- Giai đoạn C1: U chưa xâm lấn hết thành trực tràng nhưng có di căn hạch

- Giai đoạn C2: U đã xâm lấn qua thành trực tràng và có di căn hạch

- Giai đoạn D: Di căn xa

1.4.3 Giai đoạn theo TMN ( AJCC 2010) [104]

T (Tumor): Khối u nguyên phát

mỡ quanh đại trực tràng không được phúc mạc bao phủ

xâm lấn quá thanh mạc

T4b: U xâm lấn trực tiếp vào các tạng hoặc cấu trúc khác

N (Lymph Node): Hạch

N1a: Di căn 1 hạch vùng

M1a: Di căn xa ở 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc

M1b: Di căn xa xuất hiện trên 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc

Bảng 1.1: Phân chia giai đoạn của AJCC-2010 [104].

Giai đoạn IIA

Giai đoạn IIB

Giai đoạn IIC

Giai đoạn IIIA

Giai đoạn IIIB

Giai đoạn IIIC

Hình 1.2: Phân loại các giai đoạn UTĐTT

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UTTT

1.5.1 Chẩn đoán lâm sàng

1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Chảy máu trực tràng: là triệu chứng hay gặp của UTTT, đây là triệuchứng quan trọng báo hiệu ung thư trực tràng Bệnh nhân có thể bị đi ngoàimàu sắc dạng lờ lờ máu cá, như nước rửa thịt, đi ngoài ra máu đỏ tươi từngđợt hoặc kéo dài Triệu chứng này dễ bị nhầm với bệnh trĩ, viêm đại trựctràng, bệnh lị điều trị nội khoa không khỏi [23]

- Thay đổi khuôn phân: khuôn phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có nhữngrãnh, được tạo ra do khối u ở trực tràng

- Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm nhưng dễ bị bỏ qua, banđầu chỉ là những thay đổi thói quen đại tiện, số lần đi ngoài từ vài lần đến vàichục lần trong ngày Bệnh nhân bị táo bón, bị ỉa chảy hoặc xen kẻ cả hai [23]

- Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân

- Một số trường hợp bệnh nhân đến khám khi có biến chứng của khối unhư bán tắc, tắc ruột hoặc thủng ruột gây viêm phúc mạc

1.5.1.2 Triệu chứng toàn thân

- Thiếu máu: Bệnh nhân bị thiếu máu mạn tính do chảy máu trực tràngkéo dài, da xanh, niêm mạc nhợt Xét nghiệm máu thấy giảm hồng cầu, huyếtsắc tố

- Gầy sút: Bệnh nhân có thể bị gầy sút cân trên 10% trọng lượng cơ thểtrong vòng 6 tháng

- Suy mòn: Bệnh tiến triển lâu dài gây tình trạng suy nhược

1.5.1.3 Triệu chứng thực thể

- Thăm trực tràng: Đây là phương pháp quan trọng không chỉ để chẩnđoán bệnh mà còn để sàng lọc ung thư trực tràng trong cộng đồng Thăm trựctràng bằng tay cho phép đánh giá vị trí, kích thước so với chu vi, mức độ diđộng hay cố định của u Đánh giá mức độ xâm lấn của u qua thăm khám trựctràng đã được Y.Mason chia làm 4 giai đoạn:

+ Giai đoạn 1 : U di động so với thành trực tràng

+ Giai đoạn 2 : U di động so với tổ chức xung quanh

UT biểu mô tuyến chiếm 95% mô bệnh học của ung thư trực tràng và5% là các thể khác [8]

1.5.2.2 Chẩn đoán sinh hóa huyết học [26],[28],[27],[41],[42],[43].

- Xét nghiệm CEA

phôi, một trong những chất chỉ điểm khối u chính của UTĐTT

Những nghiên cứu xét nghiệm CEA trong huyết thanh người cho thấygiới hạn cao nhất ở ngườ bình thương là 5ng/ml Chỉ số CEA đóng vai tròquan trọng trong chẩn đoán, theo dõi bệnh, đánh giá hiệu quả điều trị, tái phát

và di căn

Nếu điều trị hiệu quả nồng độ CEA sẽ trở về giới hạn bình thường sau

6 tuần lễ Trong theo dõi bệnh định kỳ nồng độ CEA tăng lên cao được coi làbệnh tái phát hoặc di căn

- Xét nghiệm CA19.9 cũng là chỉ số thường được dùng để phối hợptrong chẩn đoán

- Xét nghiệm tìm máu trong phân: test FOB (Faecal occult blood)

Xét nghiệm này dùng để phân tích xem trong phân người bệnh có chứaHemoglobin không Hiện nay có 3 phương pháp thử test FOB

+ Xét nghiệm thử giấy thấm bão hòa Gaiac (test Hemocult II), hiện nayđang được sử dụng rộng rại trong sang lọc và phát hiện sớm UTTT

+ Xét nghiệm hóa mô miễn dịch

+ Xét nghiệm Pocphyrin-Hem: Hemoquant test

1.5.2.3 Nội soi trực tràng

- Nội soi trực tràng bằng ống cứng hoặc ống mềm: cho đến nay vẫn làphương pháp quan trọng để chẩn đoán chính xác hình dạng, kích thước và vị trícách rìa hậu môn, từ đó đưa ra phương pháp điều trị phẫu thuật phù hợp [26] Ngoài ưu điểm là phương pháp thực hiện đơn giản rẻ tiền, nội soi trựctràng còn dung để thực hiện sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học, thực hiện một

số thủ thuật như cắt polyp, đặt đầu dò siêu âm [23]

1.5.2.4 Siêu âm nội trực tràng (Endorectal ultrasonography)

Là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao, dựa trên hình ảnhsiêu âm đầu dò qua trực tràng để đánh giá mức độ xâm lấn các lớp thành trựctràng và di căn hạch cạnh trực tràng Theo tác giả Nguyễn Văn Hiếu đánh giámức độ xâm lấn UTTT qua siêu âm nội trực tràng có độ đặc hiệu 99% [11],[30] Tuy nhiên đây là một phương pháp mới, khó và phụ thuộc vào trình độcủa người làm nên không phải trung tâm nào cũng có thể triển khai được

Hình 1.3 Siêu âm nội trực tràng đầu dò xoay tần số 12 MHz:

(Trích theo Taylor, Oxford 1999) [28]

1.5.2.5 Siêu âm ổ bụng

Siêu âm ổ bụng phát hiện những tổn thương di căn các tạng, hạchtrong ổ bụng như di căn gan, hạch chậu, hạch chủ bụng, di căn phúc mạc hoặc các tổn thương phối hợp khác ( U nang, sỏi thận tiết niệu )

1.5.2.6 Chẩn đoán Xquang

- Chụp Xquang thường quy

Trong chẩn đoán UTTT ít được sử dụng vì có nhiều phương pháp đơngiản và thuận tiện hơn, chỉ được thực hiện trong một số trường hợp UTTT caokhi phương pháp nội soi thất bại Chụp bụng không chuẩn bị thường được chỉđịnh trong trường hợp theo dõi tắc ruột, bán tắc hoặc trong cấp cứu thủng u.Ngoài ra còn được chỉ định để đánh giá tình trạng lan tràn ung thư trong di

căn phổi, xương Chụp đối quang kép cho hình ảnh rõ nét hơn và phát hiệnđược một số ung thư sớm, polyp nhỏ

có hay không có tổn thương bề mặt đều có thể là khối u Tổn thương xâm lấnlớp mỡ quanh trực tràng được xác định khi lớp ngoài của thành trực tràngkhông còn nguyên vẹn và có tỷ trọng mô mềm

Tác giả Nguyễn Văn Hiếu khi nghiên cứu giá trị của CLVT trong đánhgiá mức độ xâm lấn của khối u cho thấy độ nhạy 82,4%; độ đặc hiệu 94,4%

và độ chính xác là 88,6% [36]

Những năm gần đây với sự ra đời của CLVT đa dãy (64 dãy, 256 dãy)với độ phân giải cao, lát cắt mỏng giúp đánh giá được mức độ xâm lấn củakhối u, tình trạng hạch, tình trạng di căn xa tốt hơn

1.5.2.8 Chụp cộng hưởng từ ổ bụng-tiểu khung (MRI)

Chụp cộng hưởng từ là phương pháp tạo ảnh bằng cách khai thác từ tínhcủa hạt nhân nguyên tử trong cơ thể người Khi chụp cộng hưởng từ, cơ thểngười bệnh được đặt trong một từ trường mạnh và đồng nhất Người ta thực hiệnphát sóng radio với tần số thích hợp vào người bệnh sẽ tạo ra hiện tượng cộnghưởng với tần số giao động các hạt proton trong hạt nhân nguyên tử Hydro cấutrúc nên các mô cơ thể Sau đó dùng các chuỗi xung có tần số làm cho cácproton cộng hưởng đó chuyển động dần trở lại như cũ và nhả năng lượng đã

nhận được trước đó Tín hiệu năng lượng này là cơ sở cho việc ghi hình cộnghưởng từ Một hệ thống ăngten sẽ thu tín hiệu này để dẫn truyền vào hệ thốngmáy vi tính phân tích và sử dụng thuật toán để hiển thị hình ảnh

Cộng hưởng từ có khả năng tạo hình ảnh theo bất cứ hướng cắt nàotheo không gian ba chiều Chụp cộng hưởng từ 1.5 và 3.0 Tesla với các xung

cơ bản (nhất là các xung T2W) và xung STIR FAT SAT, theo các mặt phẳngngang, đứng ngang theo trục tiểu khung và đứng dọc có kèm tiêm thuốc đốiquang từ cho phép đánh giá vị trí, kích thước khối u, mức độ xâm lấn củakhối u Kỹ thuật này còn cho phép chẩn đoán hạch cạnh trực tràng, hạch trongmạc treo và hạch tiểu khung qua đó giúp lựa chọn phác đồ điều trị phù hợpcho bệnh nhân Chụp MRI còn cho phép đánh giá diện phẫu thuật nên có ýnghĩa trong điều trị và tiên lượng khả năng tái phát tại chỗ sau PT

Hình ảnh trực tràng bình thường trên cộng hưởng từ [37]:

+ Lớp dịch nhày: giảm tín hiệu ở T1W, tăng tín hiệu ở T2W

+ Lớp niêm mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh của lớpdịch nhày láng trên bề mặt niêm mạc và lớp dưới niêm mạc

+ Lớp dưới niêm mạc: tăng nhẹ tín hiệu cả ở T1W, T2W và rất ngấm thuốc+ Lớp cơ: giảm tín hiệu cả T1W và T2W đặc biệt cơ thắt trong rất giảmtín hiệu

+ Lớp thanh mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh lớp cơ

và lớp mỡ quanh trực tràng

+ Lớp mỡ xung quanh: tăng tín hiệu cả T1W và T2W

+ Hệ xương: vỏ xương mất tín hiệu cả T1W và T2W

Chụp cộng hưởng từ tiểu khung cho phép đánh giá mức độ xâm lấn củakhối u trực tràng cũng như tình trạng hạch vùng Phân loại mức độ xâm lấncủa ung thư trên cộng hưởng từ làm 4 giai đoạn:

+ Giai đoạn 1: u sùi vào lòng ruột, thành trực tràng bình thường

+ Giai đoạn 2: thành trực tràng dầy quá 5 mm, tổ chức xung quanhbình thường

+ Giai đoạn 3A: ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh

+ Giai đoạn 3B: ung thư xâm lấn thành chậu

+ Giai đoạn 4: ung thư đã di căn

Phân loại giai đoạn của ung thư trực tràng thấp trên hình ảnh cộng hưởng từ [37]:

+ Giai đoạn 1: Khối u trên MRI gần như tiếp giáp với thành trực tràngnhưng không xuyên qua thành trực tràng (không xâm lấn đến lớp cơ của cơthắt trong)

+ Giai đoạn 2: Khối u trên MRI xâm lấn lớp cơ của cơ thắt trong nhưngkhông vượt quá khoảng liên cơ thắt Giới hạn trên của cơ thắt tiếp giáp vớimạc treo trực tràng

+ Giai đoạn 3: Khối u trên MRI xâm lấn khoảng liên cơ thắt hoặc nằmtrong 1mm của cơ nâng hậu môn trên cơ thắt hậu môn ngoài

+ Giai đoạn 4: Khối u xâm lấn cơ thắt hậu môn ngoài và xâm lấn rộng

cơ nâng hậu môn có kèm theo hay không xâm lấn các cơ quan lân cận Ở trên

cơ thắt khối u xâm lấn các cơ nâng hậu môn [37]

Đánh giá hạch mạc treo trực tràng:

Đánh giá giai đoạn hạch trên cộng hưởng từ theo cách thông thường làđánh giá theo kích thước hạch Tuy nhiên một vài nghiên cứu gần đây chothấy sự không chính xác khi đánh giá hạch theo phương pháp thông thườngnày Việc đánh giá hạch dựa vào hình dạng và đặc điểm của tín hiệu hạchhiện nay được áp dụng nhiều hơn Với các đặc điểm như hạch có bờ khôngđều, mất cấu trúc xoang hạch được đánh giá trên MRI Brown và cs chothấy dấu hiệu tín hiệu không đồng nhất bên trong hạch là dấu hiệu quantrọng; với đặc điểm này khi đánh giá hạch thì độ nhạy là 85% và độ đặc

hiệu là 97% [38], [39]

Đánh giá hạch chậu trên MRI:

Hạch chậu thường ít được đánh giá Tại Mỹ việc phẫu tích hạch chậukhông làm thường qui Tuy nhiên đánh giá các hạch chậu này nhằm mục đíchđiều trị đã được ứng dụng từ những năm 1970 và các báo cáo gần đây chothấy hạch chậu di căn là yếu tố dự báo tái phát và thời gian sống thêm [37]

Hình ảnh MRI sau hóa xạ trị ở các bệnh nhân ung thư trực tràng thấp:

Với các khối u trực tràng thấp việc chụp MRI thường qui không đủ màcần chụp với hệ thống đặc biệt để xác định rõ khối u và đánh giá được mức độxâm lấn của khối u để giúp tiên lượng cho phẫu thuật Đánh giá giai đoạn trênhình cắt ngang và đứng ngang (axial và coronal)

Hình 1.4 Cộng hưởng từ tiểu khung

trục đứng dọc

Hình 1.5 Cộng hưởng từ tiểu khung

trục cắt ngang

Khối u trực tràng trung bình, cao đã xâm lấn

ra ngoài thanh mạc và xâm lấn tĩnh mạch

(mũi tên) [37]

Bệnh nhân UTTT thấp có di căn hạch mạc treo trực tràng với hình ảnh tín hiệu không đồng nhất và có bờ không đều nghĩ nhiều đến hạch di căn (mũi tên) [37]

Những năm gần đây với sự ra đời của hệ thống máy cộng hưởng từ 1.5

Tesla, 3.0 Tesla đã giúp đánh giá giai đoạn bệnh ngày càng chính xác hơn 1.5.2.8

1.5.2.9 Xạ hình xương

- Nguyên lý

Ghi hình xương bằng đồng vị phóng xạ dựa trên nguyên lý là các vùngxương bị tổn thương hay vùng xương bị phá hủy thường đi kèm với tái tạoxương mà hệ quả là tăng hoạt động chuyển hóa và quay vòng calci Nếu dùngđồng vị phóng xạ có chuyển hóa tương đồng với calci thì chúng sẽ tập trungtại các vùng tái tạo xương cao hơn hẳn so với tổ chức xương bình thường

- Đánh giá kết quả:

Tổn thương di căn xương có hình ảnh ổ tăng tập trung phóng xạ, có thể

là một ổ hoặc nhiều ổ với kích thước, mật độ phóng xạ khác nhau hoặc là hìnhảnh ổ khuyết phóng xạ

- Phương pháp này dùng để phát hiện các di căn xương khi chưa có biểuhiện lâm sàng, nhằm đánh giá giai đoạn bệnh Tuy nhiên đây là phương pháp

có độ đặc hiệu không cao, một số tổn thương trong bệnh paget, viêm xương,viêm khớp đều cho hình ghi dương tính [31]

1.5.2.10 Chụp PET-CT (Positron Emission Tomography - Computed Tomography) [29],[31],[34],[35]

- Nguyên lý: Dựa vào sự hấp thu của 2-(18F) Glucose(FDG) do tổ chức tế bào có hoạt động chuyển hóa cao

Fluoro-2-Deoxy-D Đây là một phương pháp mới để đánh giá bệnh nhân ung thư Đã cónhiều công trình nghiên cứu chứng minh độ nhạy cao của chụp PET-CT đốivới giai đoạn ung thư xâm lấn, tình trạng lan tràn của bệnh, giai đoạn bệnh, dicăn hạch Kết quả chính xác 95% các trường hợp

- Ngoài ra PET-CT còn có thể phân biệt u lành,u ác tính và, đánh giá

tình trạng tổn thương còn lại sau phẫu thuật và tái phát sau điều trị.

- Đa số các khối u lớn đều bị thiếu oxy, sự thiếu oxy đã làm tăng sựkháng tia của khối u trong xạ trị Dùng 18F đánh dấu Fluormisonidazol để ghihình PET có thể phát hiện được vùng thiếu oxy Qua đó có thể lập bản đồchiếu xạ thích hợp để đạt được hiệu quả điều trị

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG

1.6.1 Phẫu thuật

độ tổn thương và vị trí khối u cách rìa mà có các chỉ định khác nhau gồm:phẫu thuật phá hủy cơ tròn hậu môn, phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn vàphẫu thuật tạm thời [32],[26],[33]

1.6.1.1 Nguyên tắc phẫu thuật ung thư trực tràng

Gồm có 3 nguyên tắc chính trong phẫu thuật ung thư trực tràng :

- Phải chẩn đoán bệnh chính xác, có xác chẩn GPB Cần phải đánh giábilan đầy đủ vì phẫu thuật cắt trực tràng là một trong những phẫu thuật nặng,

có nhiều nguy cơ cho cả gây mê và phẫu thuật

- Phẫu thuật triệt căn phải cắt bỏ được toàn bộ tổ chức ung thư, đảmbảo diện cắt an toàn không còn tế bào ung thư, kèm theo nạo vét hạch vùng

- Lập lại lưu thông của ruột

Hình 1.6 a,b: Sơ đồ phẫu thuật ung thư trực tràng

a Phẫu thuật cắt đoạn trực tràn, bảo tồn cơ tròn hậu môn

b Phẫu thuật cắt cụt trực tràng, phá hủy cơ tròn hậu môn

1.6.1.2 Phẫu thuật cắt trực tràng phá hủy cơ tròn hậu môn

- Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng tầng sinh môn (Abdominoperineal resection)

Năm 1860 – 1890, hai phẫu thuật viên nổi tiếng là Edouard Quenu

(Pháp) và W.E Miles (Anh) đã thực hiện cắt cụt trực tràng đường bụng tầng

sinh môn, phẫu thuật này đã trở thành kỹ thuật chủ yếu điều trị ung thư trựctràng Phẫu thuật này được chỉ định cho những ung thư trực tràng, u cách rìahậu môn < 6 cm Phẫu thuật cắt ngang đại tràng sigma lấy toàn bộ trực tràng,mạc treo trực tràng, tổ chức mở quanh trực tràng, cơ nâng hậu môn, kèm theonạo vét hạch vùng Làm hậu môn nhân tạo hố chậu trái vĩnh viễn Phẫu thuậtgồm 2 thì: Thì bụng và thì tầng sinh môn [44]

1.6.1.3 Phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn

- Phẫu thuật Hartmann

Năm 1921, Hartmann trình bày kỹ thuật cắt đoạn trực tràng cùng với u,cực dưới xa rìa khối u > 2 cm và xét nghiệm mô bệnh học không còn tổ chức

ung thư, làm hậu môn nhân tạo đại tràng sigma đầu dưới đóng lại Ngày nay,phẫu thuật Hartmann ít được ứng dụng, có thể chỉ được ứng dụng trongnhững trường hợp cấp cứu hoặc cho những bệnh nhân khó khăn về gây mêhồi sức như bệnh nhân cao tuổi

- Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng trước

Đây là phẫu thuật cơ bản nhất trong các phẫu thuật bảo tồn cơ tròn,được chỉ định cho những ung thư trực tràng cao, u cách hậu môn ≥6 cm Cắtđại tràng sigma ở vị trí đủ xa u theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư, nhưngđảm bảo mạch nuôi miệng nối tốt Cắt mạc treo, thắt động mạch mạc treo trựctràng trên tận gốc và nạo vét hạch Cắt trực tràng cực dưới xa u ít nhất 2 cm

để đảm bảo an toàn diện cắt Thực hiện miệng nối đại trực tràng hoặc đạitràng ống hậu môn kiểu tận – tận hoặc tận bên

- Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng-hậu môn

+ Phẫu thuật Babcock – Bacon: Năm 1932, W.W Babcock thực hiệnphẫu thuật cắt trực tràng đường bụng Năm 1971, H.E Bacon cải tiến thành kỹthuật Babcock – Bacon Trực tràng được phẫu tích đến cơ nâng hậu môn, sau

đó nong hậu môn và cắt vòng niêm mặc từ các dải lược lên qua cơ tròn Cắt

bỏ khối u trực tràng, sau đó kéo đại tràng sigma xuống lồng vào ống hậu môn

và khâu cố định Phẫu thuật có nhược điểm dễ hẹp hậu môn và són phân, dovậy hiện nay ít thực hiện

+ Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Park – Malafosse: Năm 1972, A.G.Park công bố kỹ thuật cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ tròn hậu môn Năm

1987, M Malafosse bổ sung hoàn thiện kỹ thuật Park Trực tràng được phẫutích sâu đến tận cơ nâng hậu môn và cắt bỏ qua đường bụng Ống hậu mônđược banh rộng, sau đó tiêm adrenalin loãng để tách lớp niêm mạc với lớp cơ

và tách cắt lớp niêm mạc đến dải lược hậu môn Đưa đại tràng xuống hậumôn nối với cơ tròn tạo lại hậu môn Phẫu thuật Park được chỉ định cho khối

u trực tràng cách rìa hậu môn 4 – 5 cm

- Phẫu thuật cắt u qua đường hậu môn

và phải có chẩn đoán chính xác là ung thư ở giai đoạn T1NoMo kết hợp thểgiải phẫu bệnh thuận lợi [26]

1.6.2 Xạ trị ung thư trực tràng

Xạ trị là phương pháp sử dụng các loại bức xạ ion hoá năng lượng cao

để tiêu diệt tế bào ung thư trong khu vực chiếu xạ Xạ trị nhằm hai mục đích:hạn chế sự phát triển của khối u và ức chế sự hoạt động của các tế bào lan trànrải rác xung quanh khối u trước và sau phẫu thuật Các phương pháp xạ trịbao gồm: xạ trị từ ngoài vào (Teletherapy), xạ trị áp sát vào vị trí tổn thương(Brachytherapy) hoặc dùng dược chất phóng xạ (Radiopharmaceuticals) đưavào trong cơ thể Những nghiên cứu đã cho thấy UTTT có đáp ứng với xạ trị,mặt khác, bệnh tiến triển có tính chất tại chỗ nên xạ trị ngày càng giữ một vị

Xạ trị được chỉ định trong các trường hợp ung thư trực tràng trung bình vàthấp, khi tổn thương chiếm trên 1/2 chu vi trực tràng hoặc xâm lấn tổ chức kếcận xung quanh, di căn hạch, khối u di động hạn chế hoặc cố định [24], [46]

1.6.2.1 Cơ sở đáp ứng sinh học phóng xạ:

Các cơ chế tổn thương do bức xạ: Bức xạ ion hóa tác động lên tế bào

có thể trực tiếp đến các chuỗi DNA hoặc gián tiếp qua các gốc tự do của phân

tử nước Bức xạ ion hóa tác động lên các mô (tổ chức) gây chết tế bào từ đó

tổ chức ung thư nhỏ lại

Số lượng các tế bào bị tiêu diệt với một liều lượng đã cho phụ thuộcvào tổng liều, tỷ lệ năng lượng bị mất trên đường đi của mỗi hạt ion và vàosuất liều Xác suất sống sót của tế bào được biểu diễn như một hàm của liều

thể thu được từ từ mỗi thể tích bia đơn lẻ [49], [50], [51], [54]

1.6.2.2 Các thể tích xạ trị

+ Thể tích xạ trị trong bệnh UTTT: bao gồm khối u hoặc nền khối u

(sau PT) + 2-5 cm rìa khối u, hạch trước xương cùng và hạch chậu trong XTthêm hạch chậu ngoài (khi u ở giai đoạn T4) Đối với các trường hợp đã đượcphẫu thuật cắt u đường bụng-tầng sinh môn (PT Milles), trường chiếu phảibao gồm tầng sinh môn, các lỗ dẫn lưu nhằm hạn chế tái phát tại chỗ [55],[24], [56]

+ Xác định các cơ quan cần bảo vệ trong xạ trị UTTT: bao gồm bàng

quang, ruột non, cổ xương đùi, tiền liệt tuyến, tử cung, âm đạo [51], [56]

1.6.2.3 Mục đích xạ trị

+ Xạ trị triệt căn: Xạ trị với mục đích điều trị triệt căn được chỉ định

cho những UTTT sớm: u < 3cm, thể biệt hoá tốt, u di động, không có tổnthương hạch vùng trên siêu âm nội trực tràng Papillon J đề xuất kỹ thuật tianội trực tràng: sử dụng năng lượng 50 kV, tia từ 3 - 4 buổi, trong 6 tuần, mỗibuổi 30Gy tổng liều từ 90 - 120Gy Kết quả điều trị tốt, tỷ lệ thất bại chỉchiếm 5% Xạ trị nội trực tràng còn được áp dụng cho những khối u lớn hơn,khoảng 5 cm, u còn di động, ở người già hoặc ở những bệnh nhân từ chốiphẫu thuật

+ Xạ trị trước mổ: có tác dụng làm giảm kích thước khối u, góp phần

giúp cho phẫu thuật dễ dàng hơn Việc thu nhỏ u cũng sẽ làm tăng thêm khảnăng phẫu thuật bảo tồn cơ tròn cho UTTT thấp Xạ trị trước mổ có ưu điểmhơn xạ trị sau mổ là tế bào ung thư được cung cấp ôxy nhiều hơn do chưa bịphẫu thuật làm tổn thương các mạch máu nên đáp ứng với xạ trị tốt hơn Mặt

diện mổ ở chậu hông Cho đến nay, vai trò của xạ trị trước mổ, nhất là làmgiảm tỷ lệ tái phát tại chỗ, tăng thời gian sống thêm của người bệnh đã đượckhẳng định Các nghiên cứu cho thấy xạ trị trước mổ làm giảm 50% nguy cơ

tái phát tại chỗ, làm tăng có ý nghĩa thời gian sống thêm Xạ trị trước mổ liều45Gy-50,4Gy trong 5 tuần và hoá xạ trị trước mổ đang được nghiên cứu ngàycàng nhiều và trở thành xu thế phổ biến hiện nay Xạ trị trước mổ được chỉđịnh cho UTTT giai đoạn T3, T4 [57], [58].

+ Xạ trị trong phẫu thuật (IORT: Intraoperative Radiotherapy): là

phương pháp xạ trị mới, bệnh nhân được xạ trị ngay sau khi phẫu thuật, đặcbiệt có ý nghĩa giúp diệt nốt tế bào ung thư ở những bệnh nhân UTTT phẫuthuật tiếp cận (nghi ngờ còn sót tổn thương) từ đó giúp giảm nguy cơ tái pháttại chỗ, tăng thời gian sống thêm Trong quá trình phẫu thuật, rìa khối u còn tếbào ung thư hoặc không cắt bỏ được khối u, xạ trị khu trú vào tổn thương, đặcbiệt là u giai đoạn T4 hoặc u tái phát Nếu không XT trong PT có thể XT chiếungoài 10-20Gy hoặc XT áp sát trước hóa trị bổ trợ [56], [59], [60], [61]

+ Xạ trị sau mổ: Xạ trị sau mổ với hy vọng diệt nốt những tế bào ung

thư còn sót lại sau phẫu thuật Chỉ định xạ trị sau phẫu thuật được ứng dụng

những nhược điểm là do phẫu thuật đã làm tổn thương mạch máu nuôi dưỡng,nên tổ chức thiếu ôxy sẽ làm giảm đáp ứng xạ trị Mặt khác, ruột non có thể bịdính vào diện mổ, dễ gây ra biến chứng viêm ruột do xạ trị Liều xạ trị: 45-50Gy [58]

+ Xạ trị phối hợp cả trước và sau phẫu thuật: Phác đồ điều trị UTTT

phối hợp xạ trị trước PT - PT - xạ trị sau PT theo kiểu bánh kẹp “Sandwich’’,được một số trung tâm áp dụng để phát huy cả những ưu điểm của xạ trị trước

PT và sau PT XT liều 45 Gy trước PT, nghỉ 3 tuần lễ, phẫu thuật, bệnh nhân

sẽ được XT thêm 20 - 25Gy sau mổ nếu có di căn hạch

+ Xạ trị triệu chứng: Mục đích của xạ trị triệu chứng là để cải thiện các

triệu chứng cho các bệnh nhân UTTT không còn khả năng điều trị triệt căn

Xạ trị từ ngoài có thể làm giảm đau, chống chèn ép, chống chảy máu Việc

phối hợp với hoá trị liệu có thể giúp bệnh nhân nhận được kết quả tốt hơn.Một số ít trường hợp sau khi điều trị xạ trị tạm thời, đạt kết quả tốt, có cơ mayxét điều trị phẫu thuật triệt căn.

da bệnh nhân càng lớn thì sự phân bố liều lượng bức xạ ở mô bệnh sâu dưới

nó càng đồng nhất trong thể tích khối u Tia đâm xuyên càng lớn khi vào cơthể bệnh nhân càng tạo nên suất liều điều trị trong sâu tốt hơn, đồng thời liềugây hại cho các mô lành trên đường xuyên qua càng ít hơn

Xạ trị bằng máy gia tốc: máy gia tốc thẳng (LINAC: Linear Accelerator)

có nhiều mức năng lượng với khả năng đâm xuyên khác nhau của photon thíchhợp cho từng vị trí điều trị Xạ trị bằng máy gia tốc thẳng theo không gian bachiều (3D conformal) và xạ trị điều biến liều (IMRT: intensity modulatedradiation therapy)

+ Xạ trị điều biến liều (IRMT): là phương pháp xạ trị mới mà liều

các tổ chức ung thư đồng thời giảm thiểu tối đa liều có hại cho các mô lànhxung quanh Liều bức xạ được tập trung chính xác, có thể điều chỉnh tăng hay

giảm cường độ Tuỳ theo hình dạng, kích thước, thể tích, độ nông sâu và mật

độ tế bào của khối u mà liều lượng bức xạ được phân bố cao hay thấp mộtcách tương ứng [51], [60], [62]

+ Xạ trị dưới hướng dẫn của hình ảnh (IGRT: Image-guided radiationtherapy): Đây là phương pháp xạ trị mới giúp tập trung tối ưu liều xạ trị vàokhối u, nhất là khi khối u thay đổi thể tích so với trước điều trị hay khối u diđộng theo nhịp thở Máy xạ trị theo từng lát cắt vòng (TomoTherapy hayHelical TomoTherapy ) cho phép bệnh nhân được chụp CLVT ngay trước mỗilần điều trị tại phòng XT và kế hoạch XT được thay đổi hàng ngày theo kíchthước khối u Ở lần lập kế hoạch đầu tiên bác sỹ vẽ các thể tích điều trị và các

cơ quan lân cận Ở những lần điều trị tiếp theo: quá trình lập kế hoạch sẽ tự

động hóa xác định thể tích khối u và các cơ quan cần bảo vệ IGRT giúp lập

kế hoạch XT chính xác hơn và giảm thiểu tối đa liều XT đến cơ quan lành.

Phương pháp XT này được coi là một hệ thống tiên tiến nhất trong hệ các máy

xạ trị điều chỉnh cường độ dưới sự hướng dẫn của hình ảnh Đây là thiết bị duynhất cung cấp hình ảnh 3 chiều để xác định vị trí, kích thước và hình khối củakhối u ngay trước khi xạ trị Vì vậy, với IGRT, bệnh nhân có thể được điều trịchính xác hơn dựa trên lập kế hoạch điều trị một cách cẩn thận trên từng bệnhnhân [60]

- Xạ trị áp sát:

Xạ trị áp sát suất liều cao (High Dose Rate - HDR) là kỹ thuật đưanguồn phóng xạ áp sát vào khối u Nguồn phóng xạ được sử dụng trong điềutrị thường là Iridium 192 (Ir-192) Xạ trị đóng vai trò quan trọng trong điều trịung thư, đặc biệt xạ trị áp sát là một phương thức điều trị không thể thiếu chocác tiến trình điều trị với mục đích nâng liều tại chỗ và kiểm soát được liềulượng bức xạ Để thực hiện kĩ thuật này một cách hiệu quả nhất đòi hỏi phải

có sự thống nhất giữa các bác sĩ xạ trị và các kỹ sư vật lý, dựa trên cơ sở việc

mô phỏng và tính toán phân bố liều lượng phóng xạ từ hệ thống lập kế hoạchđiều trị trước khi tiến hành xạ trị Hiện nay, cùng với sự phát triển của côngnghệ điện tử và tin học, xạ trị áp sát đã đạt được các bước đột phá về căn bản

và kỹ thuật điều trị [45]

Các phương pháp mô phỏng xạ trị trong bệnh ung thư trực tràng:

Mô phỏng lập kế hoạch xạ trị (Simulation for radiation therapy planning):bằng CLVT hoặc PET/CT là quá trình tiến hành chụp CLVT hoặc PET/CT vớicác thiết bị cố định, thiết bị đánh dấu và thiết bị định vị theo không gian ba chiều

để xác định vị trí và các thể tích cần xạ trị Sau khi bệnh nhân được chụp CLVThoặc PET/CT mô phỏng toàn bộ hình ảnh sẽ được chuyển sang hệ thống lập kếhoạch xạ trị Kỹ thuật chụp PET/CT mô phỏng lập kế hoạch xạ trị gia tốc chobệnh nhân ung thư là một kỹ thuật mới, hiện đại, đang được áp dụng ở một sốnước phát triển Với PET/CT mô phỏng, các nhà xạ trị xác định được thể tíchđích sinh học - BTV (biologic target volume) hay GTV-PET Kỹ thuật CLVT

mô phỏng không giúp xác định được BTV [50], [63]

- Xạ trị ung thư trực tràng thường quy:

Ở nước ta, xạ trị UTTT được áp dụng từ năm 1984 trở lại đây, phươngpháp chủ yếu là xạ trị Cobalt với liều xạ thường quy 2 Gy/ngày, tổng liều xạ36Gy, tuy nhiên kết quả điều trị còn hạn chế Mặt khác, với xạ trị Cobalt theophương pháp xạ trị 2 chiều (2D), năng lượng thấp (1,17 - 1,33 MeV) thường