Nghiên cứuđặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung

Trong 2 phương pháp trên thì chụp cộng hưởng từ cónhiều ưu điểm tốt hơn như đánh giá độ tương phản, phân giải trên mô mềmtốt hơn, đánh giá xâm lấn của khối u rõ hơn, có nhiều mặt cắt khá

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư cổ tử cung (CTC) là bệnh lý rất hay gặp trong các ung thư sinhdục ở phụ nữ Trên thế giới, ung thư CTC đứng hàng thứ ba ngay sau ung thưngực và ung thư đại trực tràng ở nữ [1] Theo WHO, năm 2012 có 266.000phụ nữ chết vì ung thư CTC, tương đương cứ 2 phút có 1 người tử vong Mỗinăm có khoảng 530.000 người mới mắc bệnh, đa số hay gặp ở các nước kémphát triển và đang phát triển[1],[2]

Tại Việt Nam, ung thư CTC là một trong 5 ung thư thường gặp ở nữ.Ước tính năm 2010 có 5.664 ca mới mắc và hơn 3.000 ca tử vong Bệnh haygặp ở lứa tuổi trung niên, trung bình từ 45-54 tuổi [3] Ngày nay người ta đãxác định virus sinh u nhú ở người (HPV) đặc biệt HPV type 16, 18 là nguyênnhân chính [4] gây ung thư CTC Năm 2013, một nghiên cứu cắt ngang trên1.072 phụ nữ độ tuổi sinh đẻ tại tỉnh Đắk Lắk thấy rằng tỷ lệ nhiễm HPV là11,8% trong đó HPV type 16, 18 chiếm lần lượt 28,6% và 22,1% [5]

Ung thư CTC xâm nhập thường xâm lấn tại vùng và di căn hạch tiểukhung Khả năng sống trên 5 năm của bệnh nhân phụ thuộc vào giai đoạnbệnh: giai đoạn I là trên 90%, giai đoạn II từ 60-80%, giai đoạn III khoảng50% và giai đoạn IV dưới 30%[6] Để có chiến lược điều trị đúng, giảm nguy

cơ tử vong đối với người bệnh, cần phải chẩn đoán giai đoạn bệnh chính xác

Do cổ tử cung và hạch nằm sâu trong tiểu khung nên việc chẩn đoán khókhăn Trước đây việc chẩn đoán giai đoạn chủ yếu dựa vào lâm sàng, cảmnhận bằng tay và chỉ xác định được sau khi phẫu thuật Hiện nay, trên thế giới

đã sử dụng nhiều phương pháp chẩn đoán mức độ xâm lấn vùng và di cănhạch tiểu khung trong ung thư CTC như chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ,chụp đồng vị phóng xạ,…

Năm 2009, Liên đoàn Sản phụ khoa quốc tế (FIGO) đã đề nghị sử dụngchẩn đoán hình ảnh trong đó có cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ để đánh giáphân loại giai đoạn của ung thư CTC [7] Việc sử dụng các kĩ thuật chẩn đoánhình ảnh như chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) trên cácbệnh nhân ung thư CTC đưa ra các kết quả chẩn đoán, đánh giá giai đoạn trởnên chính xác hơn Trong 2 phương pháp trên thì chụp cộng hưởng từ cónhiều ưu điểm tốt hơn như đánh giá độ tương phản, phân giải trên mô mềmtốt hơn, đánh giá xâm lấn của khối u rõ hơn, có nhiều mặt cắt khác nhau vànhiều chuỗi xung…

Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới đã công bố chụp cộng hưởng

từ là một trong các chẩn đoán hình ảnh có giá trị trong chẩn đoán giai đoạnung thư cổ tử cung Tại Việt Nam vẫn còn rất ít nghiên cứu về chụp cộnghưởng từ trong ung thư CTC cũng như đánh giá mức độ xâm lấn và di cănhạch vùng của ung thư CTC

Từ những lý do trên, chúng tôi quyết định tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung”

Mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung

2 Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán giai đoạn ung thư

cổ tử cung.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học bình thường của cổ tử cung

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu cổ tử cung

Cổ tử cung có âm đạo bám vào chia CTC làm hai phần: phần trên âmđạo và phần dưới âm đạo Âm đạo bám vào CTC theo một đường chếchxuống dưới và ra trước, ở phần sau bám vào giữa CTC còn phía trước bámthấp hơn vào khoảng một phần ba dưới CTC

Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu cổ tử cung

Phần trên âm đạo: Ở mặt trước, CTC dính vào mặt dưới bàng quang vớimột mô lỏng lẻo dễ bóc tách, còn mặt sau có phúc mạc bao phủ qua túi cùngtrực tràng

Phần âm đạo: CTC trông như mõm cá mè thò vào trong buồng âm đạo

Ở đỉnh mõm cá mè có lỗ cổ tử cung Lỗ có hình tròn ở người chưa đẻ, còn ởngười đẻ rồi thì bè ngang ra Lỗ được giới hạn bởi hai mép: mép trước và mépsau Lỗ thông với ống CTC, ống này thông với buồng tử cung Ở thành trước

và thành sau của ống, niêm mạc có một nếp dọc và các nếp ngang gọi là nếp

lá cọ và có các tuyến CTC

Các thành âm đạo vây quanh mõm cá mè tạo thành vòm âm đạo là túibịt vòng gồm 4 đoạn là: túi bịt trước, túi bịt sau và hai túi bịt hai bên Túi bịtsau sâu hơn cả và liên quan ở sau tới túi cùng trực tràng - tử cung Do đó, cóthể thò ngón tay vào âm đạo tới túi bịt sau để thăm khám tình trạng túi cùngtrực tràng tử cung.

là biểu mô vảy dị sản (metaplastic squamous epithelium) Biểu mô vảy không

dị sản gọi là biểu mô vảy tự nhiên hay địa phương (native squamousepithelium) Sự tăng sinh của biểu mô vảy nhiều tầng cổ ngoài được kíchthích bởi Estrogen và bị ức chế bởi Progesteron

Trong quá trình thành thục sinh dục, có thể phân biệt được ba vùng củabiểu mô cổ ngoài:

Lớp mầm hay lớp đáy: là nguồn gốc của sự tái tạo biểu mô, thường có

1 lớp tế bào đáy nhỏ, hình elip hoặc hình tròn, bầu dục, đường kính khoảng12µm Nhân biểu hiện có hoạt động tích cực như có hạt nhân, nhiều tâm sắc,đôi khi có cả hình nhân chia…v.v

Vùng giữa hay lớp vảy: dày nhất, gồm nhiều tầng tế bào cận đáy và tếbào trung gian Tế bào cận đáy ở vùng sâu của lớp vảy, sát với lớp tế bào đáy

là những tế bào nhỏ của lớp vảy Cả tế bào đáy và cận đáy đều nằm thẳng gócvới màng đáy Những tế bào của lớp vảy to hơn, nằm ở vùng ngoại vi gọi là tếbào trung gian Trong quá trình thành thục, các tế bào vảy phát triển dần ra bềmặt, lượng bào tương tăng lên, tích tụ nhiều Glycogen (tế bào sáng không bào

hóa trên mảnh cắt và bắt màu iot với test Schiller) trong khi cỡ nhân gần nhưkhông đổi Kính hiển vi điện tử cho thấy các tế bào vảy thành thục có mối liên

hệ chặt chẽ bằng các cầu nối gian bào hay bằng các thể chằng (Desmosome)

là nơi tận cùng của nhiều sợi của bào tương

Vùng ngoại vi: là những tế bào vảy biệt hóa, dẹt, lớn hơn các tế bàotrung gian, không thể phát triển thêm vì có mối liên kết không chặt chẽ, sẽ bịbong khỏi bề mặt của biểu mô Bào tương của chúng nhiều, ưa Axit, nhânnhỏ, teo đặc Về siêu vi, các tế bào vảy ở lớp nông nhất, khi sắp bong, khôngnhận thấy các thể chằng liên kết Tuy nhiên, khi tế bào vảy bong ra, nếu tụ tậpthành đám, có thấy ít thể chằng trong các đám tế bào đó Cơ chế làm đứt cácthể chằng trong mối liên kết tế bào vảy ngoại vi còn chưa rõ ràng trong khicác tế bào này không bị hủy hoại

Một số tác giả còn giới thiệu về tế bào Langerhans đặc trưng bằng bàotương sáng và nhân có hốc Nhuộm đặc biệt, có thể phát hiện các nhánh bàotương của tế bào này và hiển vi điện tử cho thấy các tế bào này có các hạtdạng que điển hình trong bào tương

Biểu mô đáy CTC được nâng đỡ bởi một chất đệm mô liên kết dướidạng những nhú rất mảnh trong chứa các huyết quản nhỏ dạng “ngón tay” khónhận nuôi dưỡng biểu mô Dưới lớp tế bào đáy có một lớp mỏng đặc củamàng đáy, cũng thấy sát niêm mạc của vùng chuyển tiếp và cổ trong CTC

1.1.2.2 Cổ trong

Biểu mô lót ống cổ trong CTC và các tuyến cổ trong nhìn chung chỉ cómột lớp tế bào biểu mô chế nhày gồm các tế bào cao, sáng với nhân hình bầudục, thường ở vị trí đáy Dưới tác nhân của hóc môn nội tiết, vị trí nhân có thểthay đổi

Nghiên cứu ba chiều cho thấy các tuyến thực chất là những hình cuốndạng khe sâu của biểu mô vào chất đệm dưới, thường sâu tới 5 mm khi cắtchéo chúng thể hiện như những tuyến riêng lẻ

Hình 1.2 Tuyến cổ trong cổ tử cung [8]

Soi CTC sau khi bôi Axit Acetic 5% thấy biểu mô tuyến phủ lên nhữngdạng lông (nhung mao) ở giữa có một mạch máu Những lông này chụm lạivới nhau giống chùm nho Khoảng 70% phụ nữ đang hoạt động tình dục cóbiểu mô tuyến lan ra cổ ngoài, nhìn mắt thường có màu đỏ vì có lưới maomạch rất phong phú dưới biểu mô vì thế tưởng như vết xước CTC, đặc biệt ởnhững người chửa đẻ nhiều lần Ngày nay, các tác giả thường dùng thuật ngữlộn niêm mạc với hiện tượng này

Thường thì mặt trên biểu mô phủ cổ trong CTC phẳng song có thể thấycác tế bào có lông, đặc biệt phần gần ống cổ trong CTC Chất đệm thường có

ít tế bào viêm mạn Chỉ khi có nhiều lympho bào, tương bào hoặc đámlympho bào với tâm sáng, mới xác định có viêm mạn

Hiển vi điện tử cho thấy biểu mô phủ cổ trong là tế bào chế nhày vớicác hạt tiết trong bào tương Ở bề mặt, chúng liên kết với nhau bằng phức hợpnối, đôi khi là thể chằng Sự tái tạo biểu mô cổ trong CTC là do các tế bàonhỏ nằm ép giữ các tế bào trụ ở đáy biểu mô giáp với màng đáy Các tế bào

này không thấy rõ trên kính hiển vi điện tử, đó là những tế bào dự trữ Điềunày phù hợp với nhận xét là không thấy nhân ở tế bào trụ cổ trong CTC tronghoàn cảnh bình thường.

1.1.2.3 Vùng chuyển tiếp (transformation zone) hay vùng nối vảy trụ

(Squamocolumnar junction)

Vùng này có ý nghĩa cực kỳ quan trọng trong phát sinh ung thư biểu

mô CTC Người ta cho rằng sự biến đổi ung thư đầu tiên diễn ra ở vùngchuyển tiếp này, sau đó lan ra vùng biểu mô vảy cổ ngoài hoặc biểu mô trụ cổtrong CTC hoặc cả hai Vị trí giải phẫu của vùng chuyển tiếp này có thể thayđổi rất nhiều; khi ở tuổi dậy thì, ở tuổi hoạt động tình dục mạnh, vùng chuyểntiếp có thể thấy ở cổ ngoài CTC vì thể tích CTC to ra, niêm mạc cổ trong cóthể lộn ra ngoài với biểu mô trụ: sau khi mãn kinh, nội mạc ống CTC teo đi,biểu mô tuyến mất tính chất chế tiết, số lượng tuyến giảm đi, hoạt động củachúng giảm dần [9], tử cung thu nhỏ lại, biểu mô trụ (tuyến) lại bị thu vàotrong ống cổ trong CTC Nhận xét này là lý giải vì sao tổn thương dị sản, loạnsản và ung thư biểu mô tại chỗ tăng dần theo quá trình hoạt động tình dục rồiđột ngột giảm hẳn sau mãn kinh

1.2 Định nghĩa ung thư cổ tử cung

1.3 Các yếu tố nguy cơ

Trong các yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư CTC như: tuổi giao hợp lầnđầu, nhiều bạn tình, sinh đẻ nhiều, hút thuốc lá, nhiễm Trichomonas, nhiễmHerpes Simplex II… thì nhiễm HPV (Human Papilloma Virus) là yếu tố nguy

cơ cao nhất, có thể coi là thủ phạm chính gây ung thư CTC Có ít nhất 50%người hoạt động tình dục ở những nước phát triển bị nhiễm HPV trong cuộcđời[10], do đó, các nhà khoa học chú ý nhiều đến nguyên nhân này NhiễmHPV là bệnh nhiễm virus thường gặp nhất của cơ quan sinh dục, cho tới nay

đã xác định được hơn 100 type HPV với khoảng gần 50 type gây bệnh ở da và

niêm mạc (khoảng 40 type cho niêm mạc) Các type có nguy cơ cao sinh ungthư là 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56 trong đó 2 type nguy hiểm là 16 và 18liên quan đến 70% các trường hợp ung thư CTC [4],[11] Loại nguy cơ thấpthường không sinh ung thư như type 6,11,42,43,44… [11] Tuy hiếm khi gâyung thư nhưng các type 6,11 có thể gây ra 10% các tân sản nội biểu mô độthấp CTC [12],[13], có đến 89% các trường hợp UTBMT CTC liên quan đếnHPV, trong đó 54% trường hợp liên quan đến HPV type 18 [14].

Cơ chế bệnh sinh ung thư CTC của HPV:

Cơ chế gây ung thư CTC của các type HPV nguy cơ cao bắt đầu khivirus xâm nhiễm vào các tế bào nền của lớp biểu mô vảy lát tầng (satrntifiedsquamous epithelium) Các type HPV có nguy cơ cao sản sinh ra các proteingây ung thư (Oncoprotein) trong đó có E6 và E7, các protein này tương tác và

vô hiệu hóa các protein điều hòa chu trình phân bào của tế bào chủ như P53,PRb Sự vô hiệu hóa các protein điều hòa dẫn đến sự tăng sinh mất kiểm soátcủa các tế bào CTC Hơn nữa, HPV có thể gắn chèn vào nhiễm sắc thể của tếbào chủ, lúc đó hoạt động của E6 và E7 sẽ tăng cao, thúc đẩy mạnh tiến triểnung thư Về phía tế bào chủ, khi protein điều hòa PRb bị kìm hãm bởi tươngtác với E7, tế bào sẽ tăng sinh một protein điều hòa quan trọng khác làp16INK4A nhằm tái lập sự kiểm soát Kết quả thấy rõ nhất là sự tăng cao hàmlượng E7 virus và p16INK4A tế bào ở các tế bào nhiễm HPV type nguy cơcao có khả năng chuyển dạng thành ung thư [15]

Các nguy cơ khác:

Quan hệ tình dục sớm: quan hệ tình dục sớm trước 18 tuổi làm tăngnguy cơ ung thư CTC Người ta cho rằng các tế bào biểu mô đường sinh dụcchưa trưởng thành ở người trẻ nhạy cảm với HPV hơn và nguy cơ bị các tổnthương tiền ung thư cao hơn

Quan hệ tình dục với nhiều người hoặc bạn tình quan hệ tình dục vớinhiều người Nguy cơ nhiễm HPV và các yếu tố tán trợ khác cùng các tổnthương đường sinh dục tăng lên theo số bạn tình.

Sinh đẻ nhiều lần

Thiếu chăm sóc vệ sinh sau giao hợp, vệ sinh cá nhân và sinh dục kém.Mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục gây viêm nhiễm bộ phậnsinh dục

Suy giảm miễn dịch: có khá nhiều phụ nữ nhiễm HPV nhưng không bịung thư CTC, người ta cho rằng do các phụ nữ này có hệ miễn dịch tốt.Nhiễm HPV đi kèm với suy giảm miễn dịch sẽ làm nguy cơ ung thư CTCtăng lên

Kém hiểu biết, nghèo đói, thu nhập thấp, không được chăm lo về y tếnhư khám phụ khoa định kỳ sẽ làm tăng nguy cơ ung thư CTC

Các yếu tố khác cũng góp phần làm tăng nguy cơ ung thư CTC như hútthuốc Hút thuốc làm giảm hấp thu Axit Folic, axit này giúp phòng ngừa cácbiến đổi AND Do vậy, hút thuốc làm tăng nguy cơ mắc bệnh Các yếu tố tántrợ bao gồm thiếu vitamin A, C, uống thuốc ngừa thai kéo dài phần nào làmtăng nguy cơ nhưng chưa chắc chắn bởi có các yếu tố nguy cơ khác đi kèm

Những người ít bị bệnh là trinh nữ, người tu hành, phụ nữ ở nhữngvùng có tục lệ cắt bao quy đầu cho nam giới

1.4 Chẩn đoán

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng biểu hiện khác nhau gắn liền với mức độ tiến triển và từng giai đoạn (GĐ) của bệnh [16]

a, Giai đoạn tại chỗ và vi xâm nhập

Bệnh thường không có biểu hiện lâm sàng gì đặc biệt

Chỉ có thể chẩn đoán xác định bằng MBH

b, Giai đoạn ung thư xâm nhập

Triệu chứng đầu tiên là ra huyết âm đạo bất thường: ra máu sau giao hợp, ra máu sau mãn kinh, ra máu ngoài chu kỳ kinh nguyệt

Ra dịch nhày âm đạo màu vàng hoặc lẫn máu, có mùi hôi

Khi ung thư lan rộng: có các triệu chứng chèn ép như đau hông, đauthắt lưng, phù chi Nếu xâm lấn bàng quang thì đái ra máu, xâm lấn trựctràng, có thể đi ngoài ra máu, nặng hơn nữa có thể tắc ruột

Các triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, gầy sút, thiếu máu v.v

1.4.2 Chẩn đoán xácđịnh

a, Ung thư cổ tử cung tại chỗ và vi xâm nhập dựa vào

Phiến đồ âm đạo CTC

Nội soi, sinh thiết CTC làm MBH

Nạo ống CTC nếu bệnh nhân có phiến đồ âm đạo bất thường, soi CTCkhông thấy tổn thương, cần tìm tổn thương trong ống CTC bằng cách nạoống CTC

Cắt chóp CTC để điều trị và chẩn đoán MBH, mô cắt chóp cho phépđánh giá mức độ xâm nhập mô đệm của CTC

b, Ung thư cổ tử cung xâm nhập

Khám mỏ vịt xác định:

Hình ảnh tổn thương tại CTC: u thể sùi, thể sùi loét, u thể loét, u thểthâm nhiễm

Đánh giá kích thước

Mức độ xâm lấn cùng đồ, âm đạo

Di căn vào âm đạo hay không

Sinh thiết u, chẩn đoán MBH

Thăm khám âm đạo, trực tràng:

Đánh giá xâm lấn nền dây chằng rộng (Parametrium)

Xác định xâm lấn cùng đồ âm đạo

Xác định nhân di căn âm đạo

Xác định xâm lấn trực tràng

Khám toàn thân: khám toàn bộ hệ thống hạch ngoại vi như hạch bẹn,hạch cổ, hạch thượng đòn, hệ thống da niêm mạc, khám phát hiện cổ trướng

Các xét nghiệm và thăm dò khác:

Soi bàng quang để đánh giá xâm lấn bàng quang

Soi trực tràng để đánh giá xâm lấn trực tràng

Chụp hệ tiết niệu có chuẩn bị UIV xem niệu quản có bị đè ép không?Chụp bạch mạch cho phép đánh giá tình trạng di căn hạch

Chụp X quang tim phổi đánh giá di căn phổi

Chụp CLVT hoặc CHT bụng và tiểu khung để đánh giá mức độ di cănhạch và xâm lấn tiểu khung

Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u SCC-Ag (Squamous Cell carcinomaAntigen) để tiên lượng bệnh, đánh giá kết quả và theo dõi sau điều trị

1.4.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Chẩn đoán GĐ bệnh theo TMN (T=U, N=Hạch, M=di căn) và FIGO(Hiệp Hội Sản Phụ Quốc tế) [17],[18], dựa trên các tiêu chuẩn về MBH, kíchthước khối u, tình trạng xâm lấn của u, tình trạng di căn hạch vùng và di căn

xa Kết hợp giữa lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và MBH để quyết định GĐlâm sàng

Bảng 1.1 Phân loại ung thư biểu mô cổ tử cung theo Hiệp Hội Sản Phụ

quốc tế (FIGO-2009) và TNM

TX Không đánh giá được u nguyên phát

T0 Không có bằng chứng về u nguyên phát

Tis* Ung thư tại chỗ

T1 I Ung thư khu trú tại CTC

T1a IA Ung thư xâm lấn tiền lâm sàng

T1a1 IA1 Xâm nhập dưới màng đáy ≤ 3mm, rộng ≤ 7mm

T1a2 IA2 Xâm nhập dưới màng đáy >3mm và ≤ 5mm, rộng ≤ 7mmT1b IB Tổn thương khu trú ở CTC lâm sàng có thể nhìn thấy được

hoặc tổn thương vi thể lớn hơn T1a/IA2T1b1 IB1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4 cm

T1b2 IB2 Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4 cm

T2 II Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến thành hay

khung xương chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạoT2a IIA Chưa xâm lấn tới mô cận tử cung (parametrial)

T2a1 IIA1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4 cm

T2a2 IIA2 Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4 cm

T2b IIB Xâm lấn mô cận tử cung

T3 III Ung thư xâm lấn đến thành khung xương chậu và/hoặc liên

quan đến 1/3 dưới âm đạo và/hoặc gây thận ứ nước hoặc mất chức năng

T3a IIIA Ung thư lan đến 1/3 dưới âm đạo, không lan đến thành

khung chậuT3b IIIB Ung thư lan đến thành khung chậu hoặc gây thận ứ nước

hoặc mất chức năngT4 IV Xâm lấn niêm mạc bàng quang hoặc trực tràng và/hoặc lan

ra ngoài khung chậu

T4a IVA Ung thư xâm lấn niêm mạc bàng quang hoặc trực tràngT4b IVB Khối u lan ra ngoài khung chậu

Di căn hạch vùng (gồm hạch quanh CTC, hạch hố bịt, hạch chậu gốc, chậu

trong, chậu ngoài, hạch trước xương cùng)

1.4.3.2 Chụp đồng vị phóng xạ

Việc sử dụng PET-CT có thể phát hiện được khối u, tuy nhiên nó khôngphải là chiến lược chính được sử dụng, như là phẫu thuật hoặc chụp cắt lớp vitính Theo nghiên cứu của Grigsby và cộng sự (2001) trong 101 bệnh nhânung thư cổ tử cung được sử dụng PET đã phát hiện được khối u ở hầu hết cácbệnh nhân Những vùng mà chụp cắt lớp vi tính chỉ phát hiện được khoảng

75% trong cơ thể PET cũng xác định được hạch lympho nhiều hơn so vớichụp cắt lớp vi tính [20].

Trong nghiên cứu về điều trị cho 47 bệnh nhân ung thư cổ tử cung tácgiả đã khẳng định: chụp cắt lớp vi tính đã chỉ ra khối ung thư cổ tử cungnhưng không xác định được mức lan rộng vào hệ hạch chậu Trên cơ sởnhững thông tin này, tiêu chuẩn điều trị có thể phẫu thuật cắt bỏ khối u.Nhưng sử dụng PET hệ hạch chậu không còn khả năng cắt bỏ Cơ sở điều trịdựa trên các thông tin này thuận lợi cho việc xác định trọng điểm cho xạ trị,thay thế cho phẫu thuật

PET cũng giúp đánh giá theo dõi đáp ứng điều trị của ung thư cổ tửcung Đồng thời PET cũng phát hiện tái phát của ung thư [19],[21],[22],[23]

Sử dụng PET là phương pháp có giá trị chẩn đoán cao trong ung thư cổ

tử cung có di căn nhưng chưa được áp dụng rộng rãi vì giá thành cao

1.5 Chụp cộng hưởng từ

1.5.1 Máy chụp cộng hưởng tại Việt nam

Tại Việt Nam, hệ thống máy CHT đầu tiên dùng nam châm vĩnh cửuvới từ lực 0,064 Tesla (640 Gauss) được lắp tại trung tâm Medic thành phố

Hồ Chí Minh tháng 7 năm 1996 và hệ thống máy CHT đầu tiên nam châmsiêu dẫn có từ lực 1.0 Tesla (10,000 Gauss) được đưa vào sử dụng tại bệnhviện Hữu Nghị Hà nội tháng 12 năm 1996 Năm 2002, bệnh viện trung ươngquân đội 108 đã được trang bị hệ thống CHT siêu dẫn 1,5 Tesla Từ năm

2005, bệnh viên Bạch Mai và nhiều cơ sở trong và ngoài nước đã được trang

bị máy CHT [24]

1.5.2.Các dấu hiệu hình ảnh của cộng hưởng từ trong ung thư CTC

Chụp cộng hưởng từ hiện nay là phương pháp thăm khám hình ảnh tốtnhất để thăm khám u Trên phim chụp CHT, tín hiệu trên T1 có thay đổi giảmtín hiệu của bờ CTC nếu u lớn Trên T2 tăng tín hiệu u đồng đều hay không

đồng đều Các tiêu chuẩn của u lan tỏa ra dây chằng rộng trên T1 là: hình dày

ra hay mờ đi của tổ chức bên cạnh cổ tử cung Trên T2 là vùng tăng tín hiệutrong lớp mỡ của đáy dây chằng rộng Đường giảm tín hiệu xung quanh utương ứng với chất đệm vùng cổ cho phép loại trừ lan tỏa vào dây chằng rộng.Tuy nhiên khi không có lớp giảm tín hiệu này cũng không có nghĩa là có thâmnhiễm ra ngoài tử cung Khi có nốt tăng tín hiệu và mất đám rối tĩnh mạch thìgợi ý có lan tỏa rộng Lan toả vào âm đạo biểu hiện bằng mất đi giảm tín hiệutrong âm đạo Nghi ngờ có thâm nhiễm vào bàng quang và trực tràng khi mất

đi lớp mỡ quanh bàng quang và trực tràng Các lớp cắt dọc giúp ích nhiều chochẩn đoán

Tiêu chuẩn duy nhất của lan toả vào hệ bạch huyết là hạch totrên10mm Kết quả này cũng tương tự như chụp cắt lớp vi tính Không thểchẩn đoán được hạch viêm với hạch di căn khi dựa vào tăng giảm tín hiệucủa CHT hay tăng giảm tỷ trọng trên CT Không thể chẩn đoán di căn hạchkhi hạch nhỏ hơn 1 cm

Cộng hưởng từ có thể phát hiện được tái phát tại chỗ với độ nhạy 80%,biểu hiện bằng khối không đồng đều tăng tín hiệu trên T2 và tăng tín hiệu khitiêm thuốc Xơ hoá biểu hiện bằng giảm tín hiệu trên T2 và không tăng tínhiệu khi tiêm thuốc trừ trường hợp xơ hoá mới hay viêm nhiễm Trên chụpcắt lớp thì hình ảnh tái phát biểu hiện bằng hình khối ngấm thuốc cản quangkhông đồng đều

Ung thư cổ tử cung trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ có thì T1, T2dài, T1W và T2W có tín hiệu cao, tín hiệu cao của khối u tương tự như tínhiệu của nội mạc CTC

T2W có tín hiệu cao xuất hiện trên nền tín hiệu thấp của biểu mô bìnhthường đánh giá độ nhạy của khối u nguyên phát

Khối U có tín hiệu trung bình T1W nhưng nó có tín hiệu đối lập vớivùng biểu mô bình thường sau khi tiêm thuốc cản quang.

Một vài khối U có thể dễ dàng phát hiện khi thấy xuất hiện vùng biểu

mô có tín hiệu tương phản rõ rệt với vùng xung quanh

Đánh giá về hệ thống hạch dựa vào tiêu chuẩn kích thước hình tháicủa nó hệ thống hạch ở tiểu khung được coi là to ra khi kích thước đườngkính ngang trên 1cm Để xác định có tổ chức hoại tử của hạch là tính chất dicăn của ung thư Hình ảnh được mô tả rõ là xuất hiện vùng có tín hiệu tươngphản cao rõ rệt.Việc xác định hệ thống hạch ở tiểu khung bằng CHT đượccoi là giá trị của đánh giá sự xâm lấn của khối u ra vùng thành khung chậu

1.5.3 Phân loại giai đoạn ung thư CTC trên CHT

Giai đoạn IA: thường kín đáo và hay có âm tính giả trên CHT, nếu cóchỉ thấy u rất nhỏ tăng tín hiệu trên T2, trong ống CTC, lớp cơ thành CTCgiảm tín hiệu còn nguyên vẹn, cân đối [3]

Hình 1.3 Giai đoạn IA và IB của ung thư CTC trên hình ảnh CHT

Tổn thương giai đoạn IB: u phá vỡ lớp cơ, giảm tín hiệu thành CTC,nhưng vẫn còn một viền giảm tín hiệu bao quanh u

Tổn thương giai đoạn II: ung thư phát triển ra ngoài CTC, chỉ ở 2/3trên âm đạo và chưa tới thành bên tiểu khung IIA: u phá vỡ thành giảm tínhiệu của ống âm đạo đoạn 2/3 trên, IIB: u phá vỡ hoàn toàn lớp cơ giảm tín

hiệu thành CTC, tín hiệu u lan vào vùng dây chằng rộng, mất hình ảnh tăngtín hiệu đồng nhất của lớp mỡ này[3].

Hình 1.5 Giai đoạn IIIA và IIIB của ung thư CTC trên hình ảnh CHT

Tổn thương giai đoạn IV: cấu trúc tín hiệu tổ chức u lan vào gây mấthình ảnh giảm tín hiệu thành bàng quang hay thành trực tràng (IVA), hoặc dicăn xa vào các tạng hay cấu trúc giải phẫu khác (IVB)

Hình 1.6 Giai đoạn IVA và IVB của ung thư CTC trên hình ảnh CHT

Các dấu hiệu di căn hạch, di căn xa có thể phát hiện trên chuỗi xungT2 FatSat trên các lát cắt qua ổ bụng ở mức cao hơn[3]

1.6 Nghiên cứu chụp cộng hưởng từ trên ung thư cổ tử cung

1.6.1 Trên thế giới

Chụp CHT là phương pháp để chẩn đoán xâm lấn và di căn củaUTCTC có độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác cao hơn chụp cắt lớp vitính.Theo Hricak giá trị của chụp CTC có độ chính xác 88%, độ nhạy 66%, độđặc hiệu 90%, trong khi đó chụp cắt lớp vi tính phát hiện di căn hạch khoảng65% - 80% [19]

Claudia nhận thấy 95% ung thư cổ tử cung tăng tín hiệu trên T2WI[25] Viviane [26] nhận xét rằng ung thư CTC có tăng tín hiệu trung giantrên T2WI

1.6.2 Việt Nam

Ngô Thị Tính cùng cộng sự [27] nghiên cứu trên 20 bệnh nhân ung thưCTC thấy rằng CHT phát hiện có 6 trường hợp (30%) di căn hạch tiểu khung,trong khi trên lâm sàng không phát hiện được trường hợp nào Giai đoạn bệnhđánh giá trên lâm sàng chủ yếu là giai đoạn IIA (75%), trên CHT giai đoạnIIA (45%), giai đoạn IIB (40%) Ung thư biểu mô vảy chiếm tỷ lệ cao nhất(80%)

Doãn Văn Ngọc cùng cộng sự [28] nghiên cứu mô tả tiến cứu trên 152trường hợp ung thư CTC thấy rằng tuổi thấp nhất là 25, tuổi cao nhất là 81.Ung thư biểu mô vảy chiếm tỷ lệ cao nhất Ung thư CTC tăng tín hiệu trênxung T2W, 90,1% đồng tín hiệu trên xung T1W , 90,1% giảm khuếch tán(tăng tín hiệu) trên xung khuếch tán DW (b800), ngấm mạnh thuốc đối quang

từ sau tiêm Có 29 trường hợp lâm sàng đánh giá xâm lấn đến thành bên tiểukhung nhưng CHT chỉ thấy xâm lấn đến mô cạnh tử cung Sự khác biệt giữalâm sàng và CHT có ý nghĩa thống kê

Ngô Thị Tính [29] nghiên cứu trên 210 bệnh nhân ung thư CTC ở giaiđoan IB-IIB ghi nhận nhóm tuổi ≥ 40 chiếm 84,8%, tuổi hay gặp nhất là lứatuổi trung niên, trung bình 48-52 tuổi Trên CHT 0.35 Tesla ung thư CTC tăngtín hiệu trên T2WI, giảm tín hiệu trên T1WI

Lê Tuấn Linh cho rằng trên CHT 1.5 Tesla ung thư CTC tăng tín hiệutrên T2WI, đồng tín hiệu trên T1WI [3]

Trong nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 1.5Ttrong phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung của Doãn Văn Ngọc và cộng sựcho thấy: hình ảnh UTCTC trên CHT 1.5T có thể quan sát rõ nét trên T2WI,DWI trước tiêm và T1FS sau tiêm thuốc đối quang từ CHT 1.5T có giá trịcao trong phân loại GĐ CHT nên được sử dụng thường quy trong chẩn đoánphân loại GĐ UTCTC [30]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu sẽ được tiến hành tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnhviện Phụ sản Trung ương

Thời gian tiến hành nghiên cứu: Từ tháng 7/2017 đến tháng 7/2018

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các bệnh nhân được chẩn đoán Ung thư cổ tử cung điều trị tại bệnhviện Phụ sản Trung ương từ tháng 7/2017 đến tháng 7/2018 có đầy đủ cácđiều kiện sau:

 Được sinh thiết và làm giải phẫu bệnh

 Được chụp CHT tử cung

 Có điều trị bằng phẫu thuật cắt tử cung

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những bệnh nhân không có đầy đủ xét nghiệm liên quan phục vụ chonghiên cứu

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu được sử dụng trong luận án này là nghiên cứu mô

tả tiến cứu

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Lấy tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán Ung thư cổ tử cung tại Bệnhviện Phụ sản Trung ương từ 7/2017 đến 7/2018 và thỏa mãn các điều kiện củatiêu chuẩn lựa chọn

2.3.3 Kỹ thuật chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện: Có nghĩa là tất cả bệnh nhân được chẩn đoánUng thư cổ cung, có chụp Cộng hưởng từ tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ươngtrong thời gian nghiên cứu

2.3.4 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

Bảng 2.1 Biến số, chỉ số nghiên cứu

Các biến số, chỉ số nghiên cứu Phương pháp thu

thập thông tin

- Các đặc điểm nhân trắc học và yếu tố nguy cơ

Tuổi, giới, nghề nghiệp

Chiều cao, cân nặng, BMI

Tiền sử sản khoa,

Tiền sử gia đình, bệnh kết hợp

Hỏi bệnh

Đo, tínhHỏi bệnhHỏi bệnh

- Triệu chứng cơ năng:

Lý do vào viện, thời gian mắc bệnh, ra máu bất thường,

ra khí hư nhiều hôi

Các đặc điểm tín hiệu của u trên các chuỗi xung CHT

(tăng, đồng, giảm tín hiệu,…)

Tính chất ngấm thuốc đối quang từ (ngấm mạnh, ngấm

ít, không ngấm, đồng nhất, không đồng nhất,…)

Xâm lấn và di căn của UTCTC trên CHT

Đánh giá giai đoạn bệnh trên phim CHT

Chụp cộng hưởngtừ

Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT:

So sánh giai đoạn bệnh trước và sau điều trị

Các thuật toánthống kê

Mỗi đối tượng nghiên cứu có một bệnh án bao gồm các phần hỏi bệnh,thăm khám lâm sàng, xét nghiệm và được chụp cộng hưởng từ tử cung.

2.3.5 Kỹ thuật thu thập thông tin

2.3.5.1 Công cụ thu thập số liệu

Công cụ để thu thập số liệu là “Bệnh án nghiên cứu” được xây dựng theo cácbiến số chỉ số muốn thu thập vào nghiên cứu:

 Thông tin chung: tuổi, giới, nghề nghiệp

 Tiền sử bản thân, sản khoa, gia đình

Thông tin chung:

 Tuổi: tính theo năm, chia thành 4 nhóm tuổi: nhỏ hơn 40 tuổi, từ 40 –

49 tuổi, từ 50 – 59 tuổi, từ 60 tuổi trở lên

 Nghề nghiệp

 Chiều cao, cân nặng, BMI: Chiều cao tính theo m, cân nặng tính theo kg

 Tiền sử bản thân: hút thuốc, bệnh lý kết hợp

 Tiền sử sản khoa: Tuổi giao hợp lần đầu - chia làm 2 nhóm (trước vàsau 18 tuổi), Số lần nạo sảy thai, Đẻ sớm – chia làm 2 nhóm (trước vàsau 18 tuổi), Số lần sinh con, viêm nhiễm đường sinh dục nhiều lần

 Tiền sử gia đình: Về các bệnh lý ung thư,…

Triệu chứng cơ năng:

 Lý do vào viện: Triệu chứng thường gặp khi vào viện của BN là ra máu(gồm ra máu tự nhiên), ra khí hư, qua khám sàng lọc và các nhómnguyên nhân khác

 Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện: Tính theo ngày

Triệu chứng thực thể:

 Thăm khám âm đạo bằng mỏ vịt xác định: hình ảnh tổn thương tại CTC(U thể sùi, U thể phì đại, U thể loét, U thể thâm nhiễm), đánh giá kíchthước, mức độ xâm lấn cùng đồ âm đạo, di căn âm đạo

 Thăm khám âm đạo, trực tràng đánh giá xâm lấn nền dây chằng rộng(Parametre), xâm lấn cùng đồ, âm đạo, xác định nhân di căn âm đạo,xác định xâm lấn trực tràng

 Khám hệ thống hạch ngoại vi: hạch bẹn, hạch thượng đòn, hạch cổđánh giá di căn hạch

 Đánh giá giai đoạn bệnh của ung thư CTC trên lâm sàng, dựa vào Phân loại

ung thư biểu mô cổ tử cung theo Hiệp Hội Sản Phụ quốc tế (FIGO-2009):

Bảng 2.2 Phân loại UTCTC theo các dấu hiệu trên lâm sàng

IB Khối u còn khu trú trong CTC

IB1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4cm

IB2 Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4cm

II Ung thư xâm lấn chưa tới 1/3 dưới âm đạo

IIA Chưa xâm lấn tới mô cận tử cung (parametrial)

IIA1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4cm

IIA2 Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4cm

IIB Xâm lấn mô cận tử cung

IIIA Ung thư lan đến 1/3 dưới âm đạo, không lan đến thành khung chậu.IIIB Ung thư lan đến thành khung chậu hoặc gây thận ứ nước hoặc mất

chức năng

2.3.6.2 Cận lâm sàng

Xét nghiệm chất chỉ thị khối u SCC-Ag huyết thanh

 Đánh giá theo 3 mức: ≤ 2ng/ml, từ 2 ng/ml đến 10 ng/ml, từ 10ng/mltrở lên

Sinh thiết u, chẩn đoán mô bệnh học

 Kỹ thuật sinh thiết u, cách lấy mảnh sinh thiết (thiết đồ cắt dọc và thiết

đồ cắt ngang), đơn vị tiến hành lấy mẫu và làm giải phẫu bệnh

 Đọc kết quả do bác sỹ chuyên khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Phụ sảnTrung ương được tập huấn trước đọc và không biết về tình trạng lâmsàng và cận lâm sàng của BN đảm nhiệm

 Kết quả GPB, được đánh giá theo các tiêu chí sau:

 Phân loại mô học: Biểu mô tuyến, biểu mô vảy, khác

 Phân loại theo độ biệt hóa: Biệt hóa cao (ung thư biểu mô có đặc điểm

tế bào và mô rất giống loại tương tự của biểu mô bình thường), biệt hóavừa (ung thư biểu mô trung gian giữa loại biệt hóa cao và biệt hóa

thấp), biệt hóa thấp (ung thư biểu mô có đặc điểm tế bào và mô chỉ hơigiống loại tương tự của biểu mô bình thường).

 Tính chất xâm lấn của khối u trên thiết đồ cắt dọc

 Các chuỗi xung và hướng cắt:

Trước tiêm đối quang từ

 Chuỗi xung T2 xóa mỡ và không xóa mỡ cắt đứng dọc, chếch ngang sovới trục cơ thể qua vùng tiểu khung sao cho đạt được hướng ngang theotrục CTC, độ dày lát cắt 3 mm, khoảng cách giữa các lát cắt từ 0-0,3mm

 Chuỗi xung T1 cắt chếch đứng ngang so với trục cơ thể qua vùng tiểukhung sao cho đạt được hướng đứng ngang theo trục CTC, độ dày 3

mm, khoảng cách giữa các lát cắt từ 0 – 0,3mm

 Chuỗi xung Diffusion với giá trị B800s/mm2 hoặc B1000s/mm2 hướngchếch ngang so với trục cơ thể qua vùng tiểu khung sao cho đạt đượchướng ngang so với trục CTC Độ dày lớp cắt 4mm, bước nhảy bằng 0– 0,4mm

Sau tiêm thuốc đối quang từ

 Tiến hành tiêm thuốc đối quang từ với liều 0,1mmol gadolinium/kg cânnặng, tốc độ 2ml/giây Sử dụng chuỗi xung T1 xóa mỡ cắt 3 hướng nhưchuỗi xung T2 và T1 trước tiêm thuốc

Tiêu chuẩn phim đạt yêu cầu:…

Đọc kết quả do bác sỹ chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Phụsản Trung ương được tập huấn trước đọc và không biết về tình trạng lâm sàng

và cận lâm sàng của BN đảm nhiệm

 Sau khi chụp CHT, UTCTC sẽ được đánh giá theo các tiêu chí sau:

 Đánh giá tính chất của UTCTC trên phim chụp CHT

Tăng, đồng, giảm tín hiệu trên T1, T2, DW

 Đánh giá tính chất ngấm thuốc đối quang từ:

Ngấm mạnh, ngấm ít, không ngấm

Đồng nhất, không đồng nhất

 Đánh giá xâm lấn và di căn của UTCTC trên CHT:

đánh giá di căn hạch bạch huyết,

các tổ chức lân cận vùng tiểu khung: âm đạo, bàng quang, trực tràng,…

 Phân loại giai đoạn trên CHT theo thang phân loại FIGO 2009:

Bảng 2.3 Phân loại UTCTC theo các dấu hiệu trên CHT

IA Không thấy u hoặc u ≤ 7mm trong CTC, lớp cơ thành CTC còn

nguyên vẹn, cân đối

IB Khối u còn khu trú trong CTC

IB1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4cm

IB2 Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4cm

II Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến thành hay khung

xương chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo

IIA Chưa xâm lấn tới mô cận tử cung (parametrial)

IIA1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4cm

IIA2 Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4cm

IIB Xâm lấn mô cận tử cung

IIIA Ung thư lan đến 1/3 dưới âm đạo, không lan đến thành khung

chậu

IIIB Ung thư lan đến thành khung chậu hoặc gây thận ứ nước hoặc

mất chức năng

IV Xâm lấn niêm mạc bàng quang hoặc trực tràng và/hoặc lan ra

ngoài khung chậu

IVA Ung thư xâm lấn niêm mạc bàng quang hoặc trực tràng

IVB Ung thư lan ra ngoài khung chậu

2.3.6.3 Kết quả đánh giá giai đoạn UTCTC sau phẫu thuật

Đánh giá giai đoạn bệnh của ung thư CTC sau phẫu thuật dựa vào kếtluận giai đoạn sau phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh Kết quả này đượcđánh giá theo Bảng 1.1 Phân loại ung thư biểu mô cổ tử cung theo Hiệp HộiSản Phụ quốc tế (FIGO-2009) và TNM đã trình bày trong phần tổng quan đểđưa ra kết luận giai đoạn bệnh cuối cùng sau phẫu thuật

2.3.6 Phương pháp phân tích số liệu

- Số liệu sau khi thu thập sẽ được làm sạch, nhập bằng phần mềmEpidata 3.1 và xử lý phân tích theo chương trình STATA 13

- Các tổn thương trên phim chụp CHT sẽ được đối chiếu với kết quả giải

phẫu bệnh và phẫu thuật, từ đó tính ra các giá trị: Độ nhạy (Sn), độ đặc hiệu(Sp), giá trị dự báo âm tính (NPV), giá trị dự báo dương tính (PPV) và độchính xác (Acc)

+ Dương tính thật: Có tổn thương trên kết quả chụp CHT và phẫu thuật.+ Dương tính giả: Có tổn thương trên kết quả chụp CHT nhưng không cótổn thương trên phẫu thuật

+ Âm tính thật: Không có tổn thương trên kết quả chụp CHT và phẫu thuật

+ Âm tính giả: Không có tổn thương trên kết quả chụp CHT nhưng cótổn thương trên phẫu thuật.

Từ đó tính ra các giá trị:

Sn(%) = Dương tính thật / (Dương tính thật + Âm tính giả)

Sp (%) = Âm tính thật / ( Âm tính thật + Dương tính giả)

PPV (%) = Dương tính thật / (Dương tính thật + Dương tính giả)

NPV (%) = Âm tính thật / (Âm tính thật + Âm tính giả)

Acc(%) = (Dương tính thật + Âm tính thật) / Tổng số bệnh nhân

- Kết quả nghiên cứu được tính toán và trình bày theo số lượng và tỷ lệphần trăm (cho các biến định tính), giá trị trung bình, trung vị và độ lệchchuẩn (cho các biến định lượng)

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Một số khía cạnh quan trọng về đạo đức trong nghiên cứu khoa học đượccân nhắc trong luận án này

- Trước khi tiến hành thu thập thông tin cho nghiên cứu, các đối tượng

nghiên cứu được thông báo về mục đích nghiên cứu và chỉ được tiến hànhnghiên cứu đối với những người tự nguyện tham gia nghiên cứu Nhữngngười từ chối tham gia nghiên cứu sẽ không bị phân biệt đối xử

- Các thông tin về bệnh và về cá nhân đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật.

- Các khía cạnh đạo đức khác trong nghiên cứu khác đều tuân thủ theo

tuyên ngôn Helsinki năm 1966 và những điểm trọng tâm trong hội nghị vềđạo đức trong nghiên cứu khoa học tại Tokyo năm 2000

Các BN UTCTC được chẩn đoán tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

(từ 7/2017 – 7/2018)

BN được làm các thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, xét nghiệm

BN đánh giá giai đoạn bệnh theo TNM và FIGO dựa vào kết quả chụp CHT 1.5T

BN được phẫu thuật và đánh giá giai đoạn bệnh theo TNM và FIGO dựa vào kết quả giải phẫu bệnh sau mổ

Phân tích và xử lý số liệu trên phần mềm STATA 13

Có

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ

3.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Thông tin chung

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và phương pháp điều trị

(phẫu thuật)

Nhóm tuổi

Tần số(n = 30)

Tỷ lệ(%)

- Với 30 BN được đưa vào nghiên cứu, tuổi thấp nhất 29, cao nhất 75,trung bình 48,7 10,1 Độ tuổi 40-49 chiếm tỉ lệ cao nhất (46,6%)

3.1.2 Lâm sàng

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử của bệnh nhân

Đặc điểm tiền sử Số bệnh nhân

* Nhận xét: Với 30 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu:

- Tuổi giao hợp lần đầu: trung bình là 21,43 ± 2,94 tuổi Tỷ lệ quan hệtình dục sớm (trước 18 tuổi) là 6,7%

- Số lần nạo phá thai: Tỷ lệ nạo phá thai là 40%

- Đẻ sớm: Tỷ lệ đẻ sớm (trước 20 tuổi) là 3,3%

- Số lần sinh con: Tỷ lệ sinh con thứ 3 trở lên là 50%

Bảng 3.3 Lý do vào viện

Lý do vào viện Ra máu tự

nhiên

Ra máu sauQHTD

Rongkinh

Ra khíhư

Khámsàng lọc

Số bệnh nhân

* Nhận xét: Ra máu tự nhiên (RMTN) chiếm tỉ lệ cao nhất (66,7%), tiếp đó

là ra máu sau QHTD và rong kinh (đều chiếm 13,3%), khám sàng lọc chỉchiếm tỉ lệ 6,7% Không có trường hợp nào ra khí hư

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi xuất hiện triệu

chứng đến khi vào viện

* Nhận xét: Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi khám phát hiệnbệnh trung bình 1,71 ± 1,51 tháng Bệnh nhân đến khám bệnh khi có triệuchứng bất thường từ 3 tháng trở xuống chiếm tỉ lệ cao nhất 80%, chỉ có 1trường hợp bệnh nhân vào viện sau 6 tháng

Bảng 3.4 Hình thái đại thể trên lâm sàng của khối u

* Nhận xét: Trong 30 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, 100% trường hợp

có hình thái đại thể trên lâm sàng là thể sùi

Bảng 3.5 Kích thước và mức độ xâm lấn của khối u trên lâm sàng

Xâm lấn xung quanh

- Kích thước khối u: Tỷ lệ khối u có kích thước nhỏ hơn 4cm là 83,3%;khối u có kích thước từ 4 – 5cm là 16,7%; không có khối u nào có kíchthước trên 5cm.

- Xâm lấn xung quanh: Tỷ lệ khối u khu trú cổ tử cung là 76,7%; khối uxâm lấn 1/3 trên âm đạo là 23,3%; và không có trường hợp nào xâm lấntúi cùng, dây chằng rộng

- Giai đoạn trên lâm sàng: Chiếm tỷ lệ cao nhất là giai đoạn II chiếm53,4%; giai đoạn I chiếm 33,3%; giai đoạn III chiếm 10%; thấp nhất làgiai đoạn IV chiếm 3,3%

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo kết quả giải phẫu bệnh

* Nhận xét: UTBM vẩy chiếm tỉ lệ cao nhất (83,3%), sau đó đến UTBMtuyến chiếm 16,7%, có 16,7% trường hợp không rõ mô bệnh học của khối u

3.2 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ở bệnh nhân ung thư cổ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ 7/2017 đến 7/2018.

Bảng 3.6 Đặc điểm tín hiệu UTCTC trên phim CHT 1.5T

- Trên T1W có 16 khối u đồng tín hiệu với mô CTC lành chiếm 55,2%.

- Trên T2W có 23 khối u tăng tín hiệu với mô CTC lành chiếm 79,3%

- Trên xung khuếch tán (b800-b1000) có 29 khối u tăng tín hiệu (giảmkhuếch tán) so với mô CTC lành chiếm tỉ lệ 96,6%

Bảng 3.7 Đặc điểm và tính chất ngấm thuốc đối quang từ của UTCTC so

với cơ tử cung

- 20 khối u ngấm thuốc đối quang từ kém c ơ TC chiếm tỉ lệ 74,1%

- 25 khối u ngấm thuốc đối quang từ không đồng nhất chiếm tỉ lệ 81,5%

Bảng 3.8 Kích thước và mức độ xâm lấn của khối u trên phim chụp CHT

- Xâm lấn xung quanh: Tỷ lệ khối u khu trú cổ tử cung là 73%; khối uxâm lấn 1/3 trên âm đạo là 27%; trường hợp xâm lấn túi cùng, bàngquang trực tràng chiếm 3%; không có trường hợp nào xâm lấn dâychằng rộng

- Giai đoạn trên lâm sàng: Chiếm tỷ lệ cao nhất là giai đoạn II chiếm 56,7%;giai đoạn I chiếm 36,7%; giai đoạn III và giai đoạn IV chiếm 3,3%.

Bảng 3.9 Hình ảnh và kích thước hạch di căn tiểu khung

* Nhận xét: Có 10 trường hợp có di căn hạch, trong đó

- Vị trí di căn hạch cao nhất là chậu trái (100%); tiếp theo là chậu phải(80%); không có trường hợp nào di căn động mạch chủ bụng và di căncạnh tử cung

- Kích thước hạch: Tỷ lệ hạch có kích thước từ 1,3cm trở lên và nhỏ hơn1,3cm là bằng nhau

3.3 Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ 7/2017 đến 7/2018.

3.3.1.Đối chiếu kết quả đánh giá khối u trên CHT và lâm sàng

Bảng 3.10 Đối chiếu đánh giá kích thước khối u giữa CHT và lâm sàng

- Giá trị dự báo âm tính NPV = 4/(4+1) = 80%

- Giá trị dự báo dương tính PPV = 20/(20+5) = 80%

Bảng 3.11 Tương quan đánh giá xâm lấn âm đạo giữa CHT và lâm sàng

CHT

Lâm sàng

Xâm lấn đến 1/3 trên Không xâm lấn TổngXâm lấn đến 1/3

- Độ đặc hiệu Sp = 21/(21+1) = 95,45%

- Giá trị dự báo âm tính NPV = 21/(21+1) = 95,45%

- Giá trị dự báo dương tính PPV = 7/(1+7) = 87,5%

Bảng 3.12 Đối chiếu giai đoạn UTCTC theo FIGO trên phim CHT và kết

Bảng 3.13 Giá trị của CHT trong phân loại giai đoạn UTCTC

- Giai đoạn I: Acc = 10/11 = 90,9%

- Giai đoạn II: Acc = 14/17 = 82,35%

- Giai đoạn III: Acc = 0/1

- Giai đoạn IV: Acc = 0/1

- Tính chung: Acc = 24/30 = 80%

3.3.2 Đối chiếu kết quả đánh giá khối u trên CHT và GPB sau mổ

(Vì GPB chỉ được thực hiện sau mổ nên mẫu của phần 2 sẽ tương ứng với các trường hợp được làm GPB sau mổ là n = 16)

Bảng 3.14 Đối chiếu đánh giá kích thước khối u giữa CHT và