Đặc điểm lâm sàng viêm lợi và kết quả điều trịphẫu thuật u lợi có cuống ở phụ nữ mang thai ( thai kỳ II)”

Mặt trong của lợi viền là thành ngoài của rãnh lợi.Lợi tự do tiếp nối với vùng lợi dính tại lõm dưới lợi tự do Hình 1.1.. Phân loại viêm lợi Kiến thức về bệnh căn học và bệnh học của các

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh vùng quanh răng là bệnh răng miệng thường gặp nhất ở Việt Nam.Các nghiên cứu điều tra về bệnh quanh răng ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ mắcbệnh quanh răng tăng dần theo tuổi và là nguyên nhân hàng đầu gây mất răng

ở người lớn sau tuổi 35 Các thể bệnh quanh răng phổ biến là viêm lợi(VL) vàviêm quanh răng(VQR) Theo kết quả điều tra sức khỏe răng miệng (SKRM)toàn quốc lần thứ 2 năm 2000 của Trần Văn Trường và cộng sự, tỷ lệ viêm lợi(VL) cả nước chiếm 74,6%, riêng ở lứa tuổi 35 – 44 , tỷ lệ người bị viêm quanhrăng là 29,7% Cũng theo điều tra này, tỷ lệ bệnh quanh răng ở người lớn trên

18 tuổi rất cao : 96,7% [1] Sự thay đổi của yếu tố nội tiết ở tuổi dậy thì, chu

kỳ kinh nguyệt hay mang thai cũng ảnh hưởng đến bệnh vùng quanh răng.Mang thai liên quan đến những thay đổi phức tạp về sinh lý, thể chất và tâm lý

do ảnh hưởng của sự thay đổi lượng các hormon sinh dục nữ Thay đổi sinh lýtrong thời kỳ mang thai có thể làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh quanh răng

đã có sẵn VL là bệnh răng miệng phổ biến nhất ở phụ nữ mang thai (PNMT),

có tới 90% thai phụ có triệu chứng của VL [2]

Nhiều PNMT xuất hiện phì đại lợi, u lợi màu đỏ tía có thể chuyển sangmàu xanh sậm (bản chất là tổ chức hạt do phản ứng quá mức với kích thíchcủa vi khuẩn) Tổn thương thường xuất hiện trong ba tháng giữa, phát triểnnhanh, dễ chảy máu

Một số nghiên cứu cho thấy nhiễm trùng quanh răng ở mẹ có liên quanđến biến chứng của thai kỳ như sinh non [3], thai kém phát triển [4] Hiệp hộiNha chu Hoa Kỳ khuyến cáo PNMT có bệnh quanh răng nên được điều trịtrong thời gian mang thai [5] Tarannum và Faizuddin đánh giá hiệu quả củađiều trị quanh răng lên kết quả thai kỳ trong một thử nghiệm ngẫu nhiên với

200 PNMT viêm nha chu; kết quả là tỉ lệ sinh non ở nhóm chứng chỉ được

hướng dẫn chải răng cao hơn nhóm được can thiệp điều trị nha chu(76,4% sovới 53,5%, p< 0,001) [6].

Nhiều thai phụ bị VL nặng trong quá trình mang thai nhưng không điđiều trị vì sợ ảnh hưởng đến thai nhi Tại Việt Nam hiện chưa có nhiềunghiên cứu về tình trạng bệnh quanh răng ở PNMT, cũng như điều trị bệnh

quanh răng cho PNMT Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng viêm lợi và kết quả điều trị phẫu thuật u lợi có cuống ở phụ nữ mang thai ( thai kỳ II)” với mục tiêu:

1 Đặc điểm lâm sàng viêm lợi, u lợi có cuống trên phụ nữ mang thai (thai kỳ thứ II) ở một số Bệnh viện tại Hà Nội từ tháng 8/2017 – 10/2018.

2 Đánh giá kết quả điều trị u lợi có cuống ở nhóm đối tượng nghiên cứu nói trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu vùng quanh răng [7]

và phía trong của hàm dưới, lợi liên tục với niêm mạc miệng bởi vùng tiếp nối

niêm mạc di động - lợi dính, ở phía khẩu cái, lợi liên tục với niêm mạc khẩucái cứng Lợi được chia thành hai phần, đó là lợi tự do và lợi dính

+ Lợi tự do: lợi tự do là phần lợi không dính vào răng, ôm sát cổ răng

và cùng với cổ răng tạo nên một khe sâu khoảng 0,5-3 mm gọi là rãnh lợi Lợi

tự do gồm hai phần: nhú lợi và lợi viền

- Nhú lợi: là lợi ở kẽ răng, che kín kẽ, có một nhú ở phía ngoài, một nhú

ở phía trong, giữa hai nhú là một vùng lõm

A Lợi viền (lợi tự do)

B Lợi dính Ngà răng Men răng Rãnh lợi

Bờ lợi Biểu mô tiếp nối Lõm dưới lợi tự do Vùng tiếp nối niêm mạc lợi Niêm mạc xương ổ răng Xương ổ răng

Xương răng

- Lợi viền: Không dính vào răng mà ôm sát cổ răng, cao khoảng 0,5 –3mm Mặt trong của lợi viền là thành ngoài của rãnh lợi.

Lợi tự do tiếp nối với vùng lợi dính tại lõm dưới lợi tự do (Hình 1.1)

+ Lợi dính: là vùng lợi bám dính vào chân răng ở trên và mặt ngoài

xương ổ răng ở dưới Mặt ngoài lợi dính cũng như mặt ngoài lợi tự do đềuđược phủ bởi lớp biểu mô sừng hoá Mặt trong của lợi dính có hai phần: phầnbám vào chân răng khoảng 1,5 mm gọi là vùng bám dính và phần bám vàomặt ngoài xương ổ răng

b Cấu trúc mô học

Lợi bao gồm các thành phần cấu tạo: biểu mô lợi, mô liên kết, các mạchmáu và thần kinh Biểu mô lợi có hai loại: biểu mô kết nối và biểu mô phủ

+ Biểu mô kết nối: là biểu mô ở đáy rãnh lợi, bám dính vào răng tạo

thành một vòng quanh cổ răng Biểu mô kết nối không bị sừng hoá và không

có những lõm ăn sâu vào mô liên kết ở dưới

+ Biểu mô phủ

- Biểu mô phủ bề mặt vùng lợi dính và mặt ngoài lợi viền: là biểu mô láttầng sừng hoá, từ sâu ra nông gồm bốn lớp tế bào: lớp tế bào đáy, lớp tế bàogai, lớp tế bào hạt, lớp tế bào sừng hoá

- Biểu mô phủ mặt trong lợi viền: là biểu mô không sừng hoá

Hình 1.2 Hình ảnh mô học của biểu mô miệng

Bốn lớp có thể thấy được: Lớp đáy, lớp sao, lớp gai, và lớp sừng

+ Rãnh lợi: ở vùng lợi răng bình thường, rãnh lợi là một khe hẹp, sâu

0,5mm nằm giữa bờ lợi và bề mặt răng Rãnh lợi mở về phía mặt nhai và giớihạn về phía cuống răng với 3 thành:

- Thành trong được tạo bởi men răng

- Thành bên là biểu mô rãnh lợi

- Về phía cuống răng, rãnh lợi tận cùng ở đáy khe, là bề mặt tự do củabiểu mô kết nối

+ Mô liên kết của lợi: gồm các tế bào và các sợi liên kết.

Các tế bào: phần lớn là các nguyên bào sợi, có dạng thoi hay dạng sao.

Ngoài ra có chứa các dưỡng bào, lym phô bào, bạch cầu hạt trung tính, bạchcầu đơn nhân lớn và đại thực bào

Các sợi mô liên kết: các sợi mô liên kết gồm nhiều sợi keo và ít sợi chun.

Các sợi tập hợp thành bó theo cùng một hướng

Hình 1.3 Các bó sợi ở lợi [7]

A Sợi răng lợi B Sợi mào xương ổ răng C Sợi vòng

D Sợi răng màng xương E Sợi ngang vách

+ Mạch máu và thần kinh

- Mạch máu

Lợi có hệ thống mạch máu rất phong phú Các nhánh của động mạch ổrăng đến lợi xuyên qua dây chằng quanh răng và vách giữa các răng Nhữngmạch khác băng qua mặt ngoài hay mặt trong, xuyên qua mô liên kết trênmàng xương vào lợi, nối với những động mạch khác từ xương ổ răng và dâychằng quanh răng

Hình 1.4 Mạch máu ở lợi [7]

- Thần kinh

Là những nhánh thần kinh không có bao myelin chạy trong mô liên kết,chia nhánh tới tận lớp biểu mô

1.1.2 Dây chằng quanh răng

Về mặt giải phẫu, dây chằng quanh răng là mô liên kết có cấu trúc đặt

biệt, nối liền răng với xương ổ răng

Cấu trúc mô học của dây chằng quanh răng bao gồm các tế bào, sợi liên

kết, chất căn bản ,mạch máu và thần kinh

a Các tế bào của dây chằng quanh răng

Các tế bào của dây chằng quanh răng gồm có: Nguyên bào sợi, các tiềntạo xương răng bào và tiền tạo cốt bào, tạo xương răng bào, tạo cốt bào, huỷcốt bào, tế bào biểu mô, bạch cầu

b Sợi liên kết của dây chằng quanh răng

Thành phần sợi liên kết chiếm chủ yếu ở dây chằng quanh răng, trong đó

phần lớn là các sợi collagen Hệ thống các bó sợi tạo thành từ các sợi sắp xếptheo hướng từ xương ổ răng đến xương răng Tuỳ theo sự xắp xếp và hướng

đi của các bó sợi mà có những nhóm dây chằng quanh răng sau: nhóm mào ổrăng, nhóm ngang, nhóm chéo, nhóm cuống răng

c Chất căn bản của dây chằng quanh răng: chất căn bản của dây

chằng quanh răng gồm glycosaminoglycan, glycoprotein

d Mạch máu và thần kinh của dây chằng quanh răng

+ Mạch máu: dây chằng quanh răng có rất nhiều mạch máu Hệ thống

mạch máu được cung cấp từ ba nguồn: các nhánh từ động mạch răng ,cácnhánh của động mạch liên xương ổ răng và trên chân răng, các nhánh củađộng mạch màng xương

+ Mạch bạch huyết: mạch bạch huyết của dây chằng quanh răng tạo

thành một mạng lưới dày đặc nối tiếp với bạch huyết của lợi và của váchxương ổ răng

+ Thần kinh: dây chằng quanh răng chịu sự chi phối của hai nhóm sợi

thần kinh : một nhóm thuộc hệ thống thần kinh cảm giác và một nhóm thuộc

hệ thống thần kinh giao cảm

1.1.3 Xương ổ răng

Về giải phẫu, xương ổ răng là một bộ phận của xương hàm gồm có :

+ Bản xương (có cấu tạo là xương đặc): bản xương ngoài là xương vỏ,

bản xương trong (còn gọi là lá sàng):

+ Xương xốp : nằm giữa hai bản xương trên và giữa các lá sàng

Cấu trúc mô học của xương ổ răng

* Cấu trúc của lớp xương vỏ nhìn chung giống như ở các xương đặckhác, có nghĩa là nó bao gồm các hệ thống Havers

* Xương xốp bao gồm một mạng lưới bè xương mỏng, xen giữa là cáckhoang tuỷ, chủ yếu lấp đầy tuỷ mỡ

1.1.4 Xương răng

Xương răng bọc phần ngà răng ở chân răng Xương răng có vùng vô bào

và vùng có tế bào, trong đó hydroxyapatite chiếm từ 45-50% Xương răng gầncuống răng có hệ thống Havers và mạch máu

1.2 Những khái niệm cơ bản về bệnh viêm lợi

1.2.1 Định nghĩa viêm lợi

VL là tình trạng viêm chỉ khu trú ở mô nha chu bề mặt bao gồm lớp biểu

mô bên ngoài, lớp mô liên kết kế cận Các mô khác như xương ổ, dây chằngnha chu, màng nha chu hay cement không bị ảnh hưởng [8]

Trong trường hợp PNMT, tình trạng thai nghén không đủ sức gây rabệnh lợi, nhưng nhờ những kích thích tại chỗ nên VL đã xảy ra [9]

1.2.2 Phân loại viêm lợi

Kiến thức về bệnh căn học và bệnh học của các loại bệnh trong miệngthay đổi liên tục theo sự phát triển của khoa học

Phân loại trình bày dưới đây là phân loại được công nhận và thảo luậntrong hội thảo quốc tế về phân loại bệnh nha chu do Hiệp Hội Nha chu Hoa

+ Không có yếu tố tại chỗ tham gia

+ Có yếu tố tại chỗ tham gia

- VL do yếu tố toàn thân:

+ Do yếu tố nội tiết: - VL ở tuổi dậy thì

- VL trong giai đoạn kinh nguyệt

- VL lúc mang thai

- VL ở bệnh nhân bị đái tháo đường

+ Do bệnh về máu: - Ung thư máu kết hợp với VL

- Bệnh khác

+ Bệnh lợi do dùng thuốc: - Thuốc gây quá sản lợi

- Thuốc gây VL (thuốc tránh thai)

+ Bệnh lợi do suy dinh dưỡng: - VL do thiếu vitamin C

- Những biểu hiện ở lợi do bệnh toàn thân

- Viêm lợi do chấn thương

- Phản ứng do tác nhân bên ngoài

- Nguyên nhân không đặc hiệu

1.2.3 Các triệu chứng lâm sàng viêm lợi [8]

Đánh giá những triệu chứng của VL cần chú ý đến những thay đổi rõ rệtcủa lợi viêm để phân biệt với lợi bình thường

Vị trí viêm:

Quá trình viêm đầu tiên xảy ra ở lợi - răng, nơi có kích thích tại chỗnhư vi khuẩn, vôi răng, dắt thức ăn VL có thể khu trú trên một răng, mộtnhóm răng hay toàn bộ hai hàm

Chảy máu lợi:

- Hai triệu chứng đầu tiên của VL, trước khi viêm được xác lập là:

+ Dịch lợi tiết ra nhiều hơn

+ Chảy máu ở khe lợi khi thăm dò bằng dụng cụ

- Chảy máu lợi là dấu chứng có tầm quan trọng đặc biệt trong việc chẩnđoán sớm đồng thời giúp cho công việc dự phòng không để bệnh VL tiếntriển nặng hơn

- Người ta phân biệt: chảy máu lợi do những nguyên nhân tại chỗ vàchảy máu lợi do nguyên nhân toàn thân

+ Chảy máu cấp tính: Đó là những hiện tượng chảy máu ở những giaiđoạn viêm cấp tính hoặc do lợi bị tổn thương một cách đột ngột (như chảirăng gây chấn thương lợi) Lợi bị chảy máu bất thình lình khi có kích thíchnhẹ như trong trường hợp “Viêm lợi loét hoại tử cấp”.

+ Trong trường hợp chảy máu cấp tính, chảy máu là do các mạch máusung huyết trong mô liên kết bị bộc lộ ra ngoài tiếp theo sự tróc vảy của lớpbiểu mô hoại tử ở bề mặt

+ Có những trường hợp chảy máu lợi theo chu kì kinh nguyệt của phụ

nữ Cơ thể suy yếu, ăn uống không đầy đủ cũng có thể làm chảy máu lợi đặcbiệt là khi chải răng

Những thay đổi về màu sắc

- Đổi màu là dấu chứng rất quan trọng của bệnh lợi Bình thường là màuhồng nhạt

- Từ màu hồng nhạt đổi sang đỏ, đỏ sẫm và xanh xám

- Lợi trở nên đỏ hơn: khi có sự gia tăng số lượng mạch máu, giảm độsừng hóa

- Lợi trở nên nhạt: giảm lượng mạch máu (trong trường hợp bị xơ hóa)tăng độ sừng hóa ở bề mặt biểu mô

- Viêm mạn: có màu đỏ sẫm hay đỏ xanh, do máu ứ dịch, chậm tuầnhoàn giảm oxy huyết Sự đổi màu bắt đầu từ gai lợi, tới lợi viền, lợi dính

- Viêm cấp: màu đỏ thắm Viêm nặng đổi màu đỏ thắm xanh hơi xám vàxám trắng đục (mô bị hoại tử)

- Nhiễm sắc kim loại: Bệnh nhân sử dụng thuốc có kim loại với mục đíchđiều trị hay tiếp xúc với kim loại nặng tạo vết đen trên lợi, hay tạo một đườngdài đen song song với lợi viền

- Đổi màu do bệnh tổng quát: do mắc bệnh toàn thân

- Nhiễm melanin tăng trong bệnh Addison, bệnh u xơ thần kinh…

Thay đổi vị trí của lợi: Bờ lợi gai lợi sưng phù có thể lên đến phần lồicủa thân răng Tạo túi giả (biểu mô kết nối không di chuyển).

Thay đổi tính săn chắc của lợi: Lợi bình thường thì chắc và đàn hồi.Viêm mãn, viêm cấp đều làm thay đổi tình trạng ấy Trong viêm mãn, lợi có

vẻ chắc hơn là viêm cấp Đôi khi lợi săn cứng do bị xơ hóa

Thay đổi về cấu trúc bề mặt: Lợi mất lấm tấm ở bề mặt là dấu chứngkhởi đầu của viêm Trong viêm mãn, lợi có thể bóng láng hoặc cũng có thểchắc, có hạt Những thay đổi này tùy thuộc vào sự phù nề của lợi hay sự xơhóa của lợi

Thay đổi ở đường viền của lợi: Lúc đầu lợi không viêm, độ chắc vềmàu sắc bình thường Sau vì tình trặng lợi sưng phồng tích tụ thức ăn nên gây

ra viêm thứ cấp

Đau: VL thường không đau, nhưng ở giai đoạn cấp gây đau Lợi sưng

đỏ và đau [10]

1.3 Các chỉ số dùng trong khám bệnh quanh răng [8]

* Chỉ số GI (Gingival Index): Đánh giá VL bằng chỉ số GI của Loe vàSilnees (1963) GI rất hữu hiệu trong nghiên cứu bởi vì nó khá nhạy dù cóthay đổi nhỏ, dễ đánh giá và cho phép tách biệt từng điểm số khi khám nêngiảm tối đa lỗi Mô lợi quanh răng được chia thành bốn vùng để chấm điểm:gai lợi ngoài xa, lợi mặt ngoài, gai lợi ngoài gần và lợi mặt trong Mỗi đơn vịnày được đánh giá theo thang điểm từ 0 đến 3

Bảng 1.1 Chỉ số lợi (GI)

0 Lợi bình thường

1 Lợi viêm nhẹ , đổi màu, hơi phù, chaỷ máu rất ít khi thăm khám

2 Lợi viêm trung bình, đỏ, phù, chảy máu nhiều điểm khi thăm khám

3 Lợi viêm nặng, đỏ, phù, lở loét, chảy máu tự phát

* Chỉ số chảy máu khe lợi SBI (sulcus bleeding index) của Műhleman vàMazor (1958) Chỉ số này cho thấy mối quan hệ giữa nhiễm khuẩn và chảy

máu khi thăm dò Chỉ số này khá nhạy, độ tách biệt cao do đó đòi hỏi ngườikhám phải được huấn luyện kỹ Thường được dùng trong nghiên cứu thửnghiệm lâm sàng, không dùng trong nghiên cứu dịch tễ mô tả Đánh giá ở nhúlợi và lợi viền SBI của một cá thể là tất cả trung bình SBI của các vị trí đánhgiá của cá thể đó Nguyên thủy của bảng này chỉ có 4 điểm số, sau đó số 4được tách thành số 4 và số 5.

Bảng 1.2 Chỉ số chảy máu rãnh lợi (SBI)

0 Không viêm, không chảy máu khi thăm khám

1 Chảy máu khi thăm nhưng bề mặt lợi bình thường

2 Chảy máu khi thăm và lợi đổi màu sắc

3 Chảy máu khi thăm, lợi đổi màu và phù nhẹ

4 Chảy máu khi thăm, lợi đổi màu và phù rõ

5 Chảy máu khi thăm và chảy máu tự phát, lợi đổi màu, phù nhiều, có hay không có lở loét

* Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản OHI-S (Oral Hygiene Simplified) của Greene và Vermillion (1964) MB răng có liên hệ mật thiếtvới sự hiện diện và mức độ trầm trọng của bệnh nha chu nên hầu hết tất cảcác nghiên cứu đều sử dụng chỉ số này Sáu bề mặt răng được đánh giá là mặtngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm trên bên phải và trái, mặt trong răng hàmlớn thứ nhất hàm dưới bên phải, trái và mặt ngoài răng cửa giữa hàm trên bênphải và của giữa hàm dưới bên trái Thang điểm đánh giá từ 0 đến 3

Index-Bảng 1.3 Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản (OHI-S)

0 Không có cao răng và mảng bám

1 Cao răng mềm phủ không hơn 1/3 mặt răng, hoặc có mảng

bám nhưng chưa có cao răng

2 Cao răng mềm phủ hơn 1/3 nhưng không quá 2/3 mặt răng

3 Cao răng phủ hơn 2/3 mặt răng

1.4 Dịch tễ học viêm lợi

Theo điều tra sức khỏe răng miệng (SKRM) toàn quốc ở Việt Nam năm

2000 của Trần Văn Trường và Lâm Ngọc Ấn: tỷ lệ người có bệnh quanh răng

ở mức rất cao 90,7% Trong đó có 31,8% người có túi lợi nông và sâu Tỷ lệngười có sức khỏe vùng quanh răng từ trung bình trở lên (tức là có từ 3 vùnglục phân lành mạnh trở lên) ở mức rất thấp, dưới 10% [1]

Các nghiên cứu dịch tễ học trên thế giới và Việt Nam đã chỉ ra rằng viêmlợi gặp hầu hết ở mọi người trong cộng đồng.VL xuất hiện và lưu hành rất cao ởnhóm tuổi vị thành niên: Theo Mühleman và Mazor (1958) tuổi 13 ở Thụy điển bị

VL là 93% [11].Ở Trung Quốc theo Bian Jin You ở vùng Yungcheng tỷ lệ VL là99% (1986) và theo nghiên cứu của Yupin ở Chiengmai - Thái Lan cho thấy 93%

VL, chỉ có 0,7% người có lợi hoàn toàn khỏe mạnh ở lứa tuổi 35- 44 [12]

Theo điều tra SKRM toàn quốc ở Việt Nam năm 2000 ,tỷ lệ VL của cảnước như sau [1]

Bảng 1.4 Tỷ lệ viêm lợi cả nước năm 2000

1.5.1 Những thay đổi về giải phẫu và sinh lý phụ nữ mang thai

Trong khi có thai, cơ thể người phụ nữ có những thay đổi lớn, toàn bộ cơthể tham gia vào quá trình thai nghén Những thay đổi về giải phẫu thể hiện

rõ ở tất cả các cơ quan trên cơ thể người mẹ như: cơ quan sinh dục, hệ thốngxương, thay đổi ở da, thay đổi ở hô hấp, tuần hoàn, tiêu hóa Thể tích máutăng dần từ 3 tháng đầu của thai kỳ, tăng nhanh vào 3 tháng giữa, chậm lạivào 3 tháng cuối [13]

- Thai kỳ I (tuần thứ 1 đến tuần thứ 12), trong giai đoạn này hormonechủ yếu có nguồn gốc từ cơ thể người mẹ, thai phụ chưa có thay đổi rõ vềgiải phẫu, nhưng lại mang đến rất nhiều phiền toái (mà dân gian hay gọi lànghén) như: thiếu máu cấp, chóng mặt, đau đầu, buồn nôn [13] Trong 3 thángđầu, thai phụ hay bị nôn, buồn nôn, thích ăn thức ăn lạ chua hoặc ngọt vì thếtăng nguy cơ cho nhóm bệnh răng lợi Giai đoạn này nội tiết tố chưa ổn định,rau thai chưa bám chắc vào buồng tử cung, dễ có nguy cơ sảy thai vì thế cácthủ thuật tránh làm trong giai đoạn này

- Thai kỳ II (tuần thứ 13 đến tuần thứ 24): các triệu chứng nghén dần hết đi,thai phụ ăn uống trở lại bình thường, cơ thể đã có những thay đổi rõ ràng về giảiphẫu [13] Tâm lý, cảm xúc và sức khỏe của thai phụ cũng dần trở về bìnhthường Giai đoạn này nội tiết tố ổn định, rau thai đã bám chắc trong buồng tửcung, thành tử cung dầy và chắc nhất Trung bình trong 3 tháng giữa mỗi tuầntăng khoảng 0,5 kg, đây là giai đoạn thai phụ dễ chịu nhất trong cả thai kỳ vì thếcũng là giai đoạn thích hợp nhất cho mọi thủ thuật (nếu cần thiết)

- Thai kỳ III (từ tuần 25 đến tuần 40): Lúc này cơ thể của thai phụ đã trởnên nặng nề hơn, gây ra nhiều biểu hiện như: mệt mỏi, ăn nhanh no, khó thở,phù do chèn ép…Giai đoạn này tử cung dãn rộng, thành tử cung mỏng dần,bắt đầu tăng sinh nội tiết tố kích đẻ, khả năng co rút và co bóp bắt đầu tăngdần, vì thế các kích thích trong thai kỳ này dễ gây nguy cơ sinh non thiếu

tháng Nếu tiến hành các thủ thuật trong thời kỳ này để PNMT nằm lâu ở một

tư thế dễ gây khó thở, mỏi, mệt và có nguy cơ sinh non Chính vì vậy, chúngtôi chọn bệnh nhân can thiệp trong kỳ hai của thai kỳ tức là từ tuần thứ 13 đếntuần thứ 24

- Đặc trưng của thời kỳ mang thai là có sự thay đổi nội tiết rất lớn Mônhau thai sản sinh một lượng progesterone và estrogen đáng kể, gây nhữngthay đổi sinh lý ở toàn cơ thể như: cơ quan sinh dục, hô hấp, tiết niệu, cơxương khớp, da tuy nhiên thay đổi về tuần hoàn và tiêu hóa là những thayđổi có ảnh hưởng trực tiếp đến răng - miệng

1.5.2 Ảnh hưởng của sự thay đổi hormone giới tính trên mô lợi

Mảng bám vi khuẩn là yếu tố khởi phát bệnh nha chu, tuy nhiên còn cónhiều yếu tố tổng quát có ảnh hưởng đến tỷ lệ, tiến triển và độ trầm trọng củabệnh trong đó có hormone giới tính [14] Khoảng hơn 50% trường hợp tìnhtrạng viêm sẽ trầm trọng hơn trong thời gian mang thai ở những phụ nữ có viêmlợi trước đó Viêm lợi thường rõ hơn ở tháng thứ 2 của thai kỳ và đạt mức tối đatrong tháng thứ 8 Mức độ trầm trọng của viêm lợi có tương quan với nồng độhormone sinh dục trong thai kỳ Trong lúc mang thai, nồng độ progesterone đạtmức 100mg/ml, cao gấp 10 lần ở thì hoàng thể của chu kỳ kinh nguyệt Nồng

độ hormone giới tính trong mô lợi, nước bọt, huyết thanh và dịch lợi cao cóthể làm đáp ứng viêm trở lên mạnh hơn [15] Estrogen và progesterone cónhiều tác dụng sinh học quan trọng có thể ảnh hưởng đến nhiều hệ thống cơquan trong đó có khoang miệng [16]

+ Ảnh hưởng của estrogen trên mô lợi [14]

- Làm tăng sinh tế bào mạch máu

- Giảm sừng hóa trong khi tăng glycogen biểu mô

+ Ảnh hưởng của progesterone trên mô lợi [14]

- Làm tăng giãn mạch dẫn đến tăng tính thẩm thấu gây phù nề và tậptrung các tế bào viêm

- Gia tăng tình trang tăng sinh các mạch máu mới làm lợi có khuynhhướng dễ chảy máu

- Gây rối loạn tốc độ và kiểu sản xuất collagen

- Tăng phân hủy từ chuyển hóa folate (thiếu folate có thể ức chế sửachữa mô, chậm lành thương)

- Giảm yếu tố ức chế hoạt hóa plasminogen type 2(PAI-2) và do đó làmtăng phân hủy protein của mô liên kết

- Ojanotko - Harri và cộng sự (1991) đưa ra vai trò của progesteronetrong viêm lợi và u lợi thai nghén: hormon này hoạt động như một chất

ức chế miễn dịch trong các mô lợi của phụ nữ mang thai, do dó ức chếcác phản ứng chống viêm cấp tính [17]

1.5.3 Đặc điểm viêm lợi trên phụ nữ mang thai

Theo nghiên cứu của Phan Thị Kim Tuyết mô tả thì VL là biểu hiện lâmsàng chủ yếu của viêm nha chu ở PNMT [9]

Trong thời kỳ thai nghén, lợi đáp ứng mạnh hơn với các kích thích của vi

khuẩn và sản phẩm đào thải của vi khuẩn, lợi phù nề đỏ và thay đổi hình dạng

bờ lợi và nhú lợi và dễ chảy máu khi khám nhẹ nhàng với cây thăm dò nha

chu, khác với VL do MB thông thường là MB vi khuẩn ít hơn nhưng lại gâyviêm nhiều hơn

Viêm lợi thai nghén (VLTN) thường xuất hiện vào giai đoạn 2 của thai

kỳ và giảm dần sau khi sinh con [18].Đặc điểm lâm sàng VL trên PNMT:

Thay đổi màu sắc lợi

Thay đổi kích thước lợi

Tăng nhiệt độ và dịch tiết trong rãnh lợi

Chảy máu khi thăm khám, đánh răng hoặc chảy máu tự nhiên

Đau, ngứa vùng lợi

- Viêm quanh răng ở PNMT chủ yếu trước khi mang thai Theo Cohen(1969) và Hugoson (1971), độ sâu túi quanh răng lúc mang thai có thể tăng

lên do lợi bị phù nề và/hoặc tăng sản nhưng không phải là dấu hiệu của pháhủy quanh răng thật sự Kết quả nghiên cứu của Cohen (1969) và Tilakaratne(1994) đều không tìm thấy ảnh hưởng của thai kỳ lên mức độ bám dính của

mô quanh răng Mất bám dính thực sự là tình trạng viêm lợi mạn tính kéo dàihơn 09 tháng của thai kỳ [19]

Năm 1946, Ziskin và Ness đưa ra phân loại lâm sàng của viêm nướumang thai như sau [20]:

+ Loại I: đặc trưng bởi chảy máu lợi, không có biểu hiện khác

+ Loại II: đặc trưng bởi sưng nề toàn bộ nhú lợi, nhú lợi mất nhọn

+ Loại III: đặc trưng bởi sự thay đổi màu sắc lợi tự do, có vùng bề mặtlợi màu đỏ như quả mâm xôi

+ Loại IV: Viêm lợi phì đại toàn hàm của thai kỳ

+ Loại V: U lợi có cuống ở PNMT

1.5.4 U lợi có cuống ở PNMT

Một biểu hiện đặc biệt của bệnh quanh răng trong lúc mang thai là “ u lợithai nghén”, tỷ lệ từ 0,2 – 9,6% U lợi thai nghén đầu tiên được báo cáo bởiBlum vào năm 1912 Đây là sự tăng sinh của lợi dạng u, thường xuất hiện ở nhúlợi và không phân biệt được về lâm sàng cũng như mô học với u hạt sinh mủ ởngười không mang thai hoặc đàn ông Trên lâm sàng, tổ chức u hay xuất hiện ởvùng nhú lợi của răng hàm trên U dễ chảy máu, trở nên quá sản, có dạng hòn, cócuống hay không có cuống U lợi thai nghén thường xuất hiện vào tháng thứ 2hay thứ 3 của thai kỳ ở vùng lợi viêm có kết hợp với tình trạng VSRM kém [14].Màu sắc tổn thương thay đổi từ đỏ tía đến xanh thẫm, phụ thuộc vào tổ chứcmạch và mức độ ứ trệ tuần hoàn U thường không đau nếu không bị chấn thương

do răng đối diện và ăn nhai Để điều trị phải loại bỏ các kích thích tại chỗ Nếu

tổ chức hạt tăng kích thước nhanh, có thể lớn tới mức cản trở hoạt động nhai,phát âm, gây chảy máu nhiều, ảnh hưởng đến sức khỏe và tâm lý của PNMT

Để điều trị phải can thiệp ngoại khoa

Hình 1.5 Tổ chức hạt và viêm lợi ở phụ nữ mang thai [7] [11]

1.5.5 Dịch tễ học bệnh viêm lợi ở PNMT ở Việt Nam và trên thế giới

Ở Việt Nam, việc phịng ngừa và điều trị viêm lợi cho PNMT chưa đượcquan tâm đúng mức nhất là ở các tuyến huyện thị

Một số nghiên cứu trên PNMT tỷ lệ VL như sau :

- Theo Loë và Silness năm 1963 là 100% [21]

- Theo Đặng Huệ Hồng năm 2001 là 70,6% [22]

- Theo Miyazaki (1991) là 95% [23] , Sarlati (2004) là 92,1% [24]

- Tilakaratne và cộng sự (2000) thấy rằng dù mảng bám được kiểm sốt

ở cả PNMT và phụ nữ khơng mang thai nhưng tình trạng viêm lợi ở PNMTvẫn cao hơn và tăng dần theo thời gian mang thai Kết quả này chứng tỏ rằngnồng độ hormone giới tính cao rất cĩ ảnh hưởng đến độ trầm trọng của viêmlợi [25]

Theo Phan Thị Kim Tuyết và Hoàng Tử Hùng (tại bệnh viện Cai Lậy Tiền Giang năm 2006), nghiên cứu trên 146 PNMT thì có 11,6% PNMT bịviêm nha chu và 100% PNMT có VL [9] Cũng trong nghiên cứu này thì cáctác giả cho rằng: VL là biểu hiện lâm sàng chủ yếu của viêm nha chu trênPNMT [9] Kết luận này cũng phù hợp với nghiên cứu của Machuca và cộng

-sự (1999), Taani và cộng -sự (2003) [26] [27]

- Theo Lê Bảo Trâm (tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội) năm

2009 tỷ lệ VL là 90,7% trên mẫu 290 PNMT và không có trường hợp nào bịviêm quanh răng [2]

- Theo Nguyễn Thị Thái (tại Bệnh viện Thanh Nhàn) năm 2012, VL trênPNMT rất đặc trưng với 98,8% có chảy máu lợi nhất là sau đánh răng, trong

đó u lợi thai nghén chiếm 1,12% [28]

Tỷ lệ u lợi thai nghén theo nghiên cứu của Caranza (2002) là 1,8% 5%, Corgel JO (2002) là 0,2%- 9,6%, Phan Thị Kim Tuyết và Lê Bảo Trâm là1,4% [14] [2]

-1.5.6 Bệnh quanh răng và nguy cơ sinh non, nhẹ cân

Các yếu tố như tuổi, tiểu đường, thuốc lá đã được xác định là nguy cơđối với bệnh nha chu Mang thai là một tình trạng đặc biệt, có ảnh hưởng đếnbệnh quanh răng do nồng độ hormone giới tính tăng cao Nhiều nghiên cứugần đây còn cho thấy bệnh nha chu cũng tác động trở lại tình trạng mang thai(có thể gây ra sinh non, nhẹ cân)

Theo WHO (1984), được gọi là sinh non nhẹ cân (SN - NC) khi chuyển

dạ sinh trước 37 tuần thai và trọng lượng trẻ mới sinh dưới 2500g Một cơ chếsinh học hợp lý giải thích cho liên kết giữa nhiễm trùng nha chu và sinh nonlà: các nội độc tố của vi khuẩn gram âm (như trong bệnh nha chu) kích hoạtsản xuất các cytokine và với một nồng độ thích hợp cytokine, prostaglandine

là những yếu tố khởi phát chuyển dạ [29] [30] Offenbacher và cộng sự(1996) tìm thấy mối tương quan mạnh giữa viêm nha chu và SN - NC đã thuhút nhiều sự quan tâm do tỷ số chênh khá ấn tượng OR = 7,9 [31], sau đónhiều nghiên cứu được thực hiện nhưng cho nhiều kết quả khác nhau do có sựkhác nhau về yếu tố kinh tế, xã hội và chủng tộc của mẫu nghiên cứu Do đócần thêm nhiều mẫu nghiên cứu về SN - NC và các yếu tố ảnh hưởng trong đó

có bệnh nha chu Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Cao Thị Thương Huyền(2006) tại bệnh viện Đa khoa Cần Thơ thấy rằng: sản phụ có bệnh viêm nhachu có nguy cơ sinh non gấp 3,06 lần sản phụ không có bệnh nha chu [32]

Để giảm hậu quả của nhiễm trùng nha chu lên kết quả thai kỳ, chúng taphải có chiến lược chăm sóc, giáo dục và phòng ngừa hoặc điều trị thích hợpcho phụ nữ trước và trong khi mang thai để đảm bảo một môi trường lànhmạnh trong suốt thai kỳ

1.6 Điều trị u lợi có cuống trên PNMT

- Loại bỏ u lợi có cuống, tạo lại đường viền lợi sinh lý

- Giúp bệnh nhân ăn uống,vệ sinh răng miệng dễ dàng, cải thiện sứckhỏe và tâm lý

1.6.2 Phương pháp điều trị

- Thời điểm điều trị thích hợp: PNMT có u lợi có cuống đang ở thai kỳ II

tức là từ tháng thứ 4 đến tháng thứ 6

- Pha bệnh căn: loại trừ các kích thích tại chỗ và hướng dẫn CSRM

+ Lấy sạch cao răng và làm nhẵn mặt chân răng

+ Kiểm soát MBR: Hướng dẫn VSRM đặc biệt là chải răng đúng kỹthuật, dùng bàn chải mềm và chải răng đúng cách; Dùng nước xúc miệng

có chứa chlohexidin 0,2% có tác dụng diệt khuẩn 01 lần/ ngày; Làm sạch

kẽ răng bằng các dụng cụ: bàn chải kẽ răng, chỉ tơ nha khoa, tăm hình tamgiác, phun nước

- Pha phẫu thuật: cắt bỏ u lợi bằng phương pháp phẫu thuật

Gây tê tại chỗ với thuốc tê Lidocain Hydrochloride 2% có Epinephrine1: 100000.Sử dụng dao thường số 15C, cắt toàn bộ phần u có cuống dưới gây

tê tại chỗ Đường rạch bờ vát ngoài, tạo hình lại lợi theo đúng giải phẫu

- Điều trị toàn thân:

+ Kháng sinh đường uống:Kháng sinh được sử ụng cho nhiễm trùngmiệng thường an toàn cho mẹ và thai nhi Các thuốc họ penicillin thườngdùng phối hợp trong điều trị bệnh nha chu, áp xe răng và viêm mô tế bào.Cephalosporin cũng cùng nhóm Ngoại trừ ở những bệnh nhân bị mẫn cảm, cảhai loại kháng sinh này được FDA xếp vào loại an toàn (nhóm B) Đối vớinhững bệnh nhân dị ứng với penicillin thì lựa chọn thay thế là erythromycin(ngoại trừ dạng estolate, có thể gây viêm gan ứ mật) và clindamycin (nhómB) Metronidazole, một thuốc thay thế cho clindamycin trong các nhiễm trùngnặng, có thể được sử dụng trong ba tháng giữa và cuối (nhóm B).Gentamycine, Tetracycline chống chỉ định trong thời kỳ mang thai

+ Thuốc giảm đau trong trường hợp cần thiết: Acetaminophen – theophân loại FDA: thuộc nhóm B, an toàn trong suốt thai kỳ

- Tái khám định kỳ kiểm tra: tình trạng cao răng, mảng bám, viêm lợi, ulợi tái phát (nếu có)

1.6.3 Các nghiên cứu về điều trị phẫu thuật cắt u lợi

- Có rất nhiều quan điểm đưa ra về việc điều trị u lợi ở phụ nữ mang thai.

Một số nhà nghiên cứu khuyến cáo u lợi thai nghén cần được loại bỏ bằng

phẫu thuật, thường là thực hiện ở thai kỳ II, kết hợp chăm sóc vệ sinh răngmiệng; trong khi một số nhà nghiên cứu khác như Lindenmuller IH (2010) lạicho rằng phẫu thuật có thể trì hoãn đến sau sinh [33].

- Theo Gordon – Nunez (2010), nghiên cứu trên 293 bệnh nhân có u hạttrong miệng, trong đó 83% là u lợi Đa số các trường hợp đều có triệu chứngchảy máu; nốt sần (71,9%) với độ chắc mềm(62,3%) và bề mặt màu đỏ(73,2%) Tỷ lệ sau phẫu thuật cắt bằng dao thường là 8,2% [34]

- Theo Sapp JP (1997), tỷ lệ tái phát sau cắt u lợi ở phụ nữ mang thai làkhá phổ biến [35] Theo Taira (1992), sau khi phẫu thuật, tỷ lệ tái phát tối đa

là 16% các trường hợp và nếu tái phát thì phẫu thuật lại để loại bỏ là cần thiết.Lawoyin và cộng sự (1997) nghiên cứu trên 38 bệnh nhân không cótrường hợp nào tái phát sau phẫu thuật cắt u lợi [36], Al-Khateeb và cộng sự(2003) báo cáo tỷ lệ tái phát là 5,8% [37]

- Gilmore A, Kelsberg G, Safranek S (2010) đã đưa ra kết quả so sánhgiữa các phương pháp phẫu thật u lợi [38]

nhân

Số lần điềutrị Tái phát

Nạo hoặc loại

bỏ bằng đốt

1 NC thuần tập hồi cứu

Laser CO2 1 NC thuần tập hồi cứu

- Saravana GH (2009) nghiên cứu trên 137 bệnh nhân có u lợi: phẫuthuật cắt bỏ là đủ để ngăn ngừa tái phát nhưng nguyên nhân

và bệnh sinh phải được biết để hiểu bản chất của nó [39]

- Nisha S, Shivamallu AB, Hedge U (2018), báo cáo ca lâmsàng: bệnh nhân 20 tuổi, mang thai 17 tuần có u lợi ở vùng răng hàm hàmtrên bên phải với kích thước lớn 5x4 cm Sau phẫu thuật bằng dao thường

dưới gây tê tại chỗ, bệnh nhân được tái khám sau 1 tuần, theo dõi không có táiphát trong vòng 6 tháng.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Đối tượng nghiên cứu là PNMT trong thai kỳ II (từ tuần thứ 13 đếntuần thứ 24 thai kỳ) có tiền sử khỏe mạnh và thai kỳ bình thường

- Các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được nhận thông tin về nghiêncứu và đồng ý tham gia

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các trường hợp sau đây không được đưa vào mẫu nghiên cứu:

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, không hợp tác điều trị

- Bệnh nhân còn ít hơn 20 răng

- Đối tượng có nguy cơ thai kỳ cao: bệnh tiểu đường, cao huyết áp thai

kỳ, tiền sử sảy thai nhiều lần, có bệnh toàn thân khác đi kèm, đa thai

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm : Khoa Khám bệnh – Bệnh viện Phụ Sản trung ương, KhoaPhụ Sản, bệnh viện Bạch Mai và Khoa Nha Chu – Bệnh viện Răng Hàm Mặttrung ương Hà Nội

- Thời gian : Từ tháng 9/2017 đến tháng 8/2018

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

a Cỡ mẫu cho mục tiêu đặc điểm lâm sàng viêm lợi, u lợi có cuống

ở PNMT :

- Phương pháp chọn mẫu : Nghiên cứu cắt ngang mô tả

- Cỡ mẫu được tính theo công thức

n =

Trong đó:

‐ n: là cỡ mẫu nghiên cứu

‐ Z(1- α /2) = 1,96 là hệ số tin cậy ở mức sác xuất 95%

‐ p = 90% là tỷ lệ PNMT mắc viêm lợi [2]

‐ q = (1 - p) là tỷ lệ PNMT không mắc viêm lợi

‐ε là khoảng sai lệch tương đối mong muốn: 5%

Vậy cỡ mẫu tính được là 171 bệnh nhân Để đề phòng các đối tượngnghiên cứu đã được chọn nhưng không đồng ý tham gia hoặc vắng mặt,chúngtôi lấy cỡ mẫu là 180

b Cỡ mẫu cho can thiệp điều trị u lợi ở PNMT :

Phương pháp chọn mẫu:

Chọn mẫu thuận tiện dựa theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, khám lần lượt đến khi đạt được cỡ mẫu cần có thì dừng lại

 Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng, so sánh trước và sau

điều trị theo thời gian tại 3 thời điểm: trước điều trị, sau điều trị 1 tháng và sau điều trị 2 tháng

)

( p

pq Z







n

2.3.2 Kỹ thuật chọn mẫu

Chúng tôi sử dụng kỹ thuật chọn mẫu có chủ đích theo tiêu chuẩn, với

sự giúp đỡ của bác sĩ sản khoa chúng tôi chọn mẫu tại khoa Khám bệnh –Bệnh viện phụ sản trung ương và khoa Phụ sản - Bệnh viện Bạch Mai:khám tình trạng lợi, giải thích và tư vấn PNMT Đội điều tra gồm một bác

sĩ và một điều dưỡng

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.4.1 Dụng cụ thu thập số liệu

Trong nghiên cứu này các dụng cụ và phương tiện dưới dây được dùng

để khám, điều trị và thu thập số liệu:

- Ghế máy nha khoa, bộ khay khám nha khoa thông thường gồm gương,gắp, thám trâm

Hình 2.1 Bộ khay khám

- Cây đo túi lợi có vạch chia, sonde thăm (periodontal probe) hay còngọi là Sonde khám nha chu của WHO Mục đích đo độ sâu của túi lợi, pháthiện cao răng dưới lợi, chảy máu trong và sau khi thăm khám

Hình 2.2 Cây sonde nha chu

Đầu có hình cầu có đường kính 0,5mm và có dấu thanh với cáckhoảng cách là 3,5; 2,0; 3,0; 3,0mm (tổng 11,5mm).

Giới hạn dưới của vạch màu đen cách đầu cùng là 3,5mm

Giới hạn trên của vạch màu đen cách đầu cùng là 5,5mm

Khám dưới ánh sáng tự nhiên đủ sáng

* Cách sử dụng cây thăm dò:

+ Cầm cây thăm dò sao cho trục của cây thăm dò song song với trục củarăng được khám, đưa đầu cây thăm dò nhẹ nhàng vào trong rãnh lợi, thămkhám ở 4 vùng lợi : xa, ngoài, gần, trong (ngoại trừ răng 8)

+ Thăm khám với lực nhẹ (lực ấn trắng móng tay), theo dõi hiện tượngchảy máu lợi trong vòng khoảng 30 giây

- Phiếu khám và các dụng cụ sát trùng: bông, cồn, găng tay;

- Bộ dụng cụ phẫu thuật u lợi có cuống:

 Gạc vô khuẩn, povidine iodine 10%

 Bơm tiêm nha khoa, thuốc tê lidocain 2%

 Dao phẫu thuật 15C, cây nạo Gracey

 Xi lanh 10ml, nước muối sinh lý để bơm rửa

 Paste phẫu thuật GC COE Pak

2.4.2 Phương pháp thu thập số liệu

* Tại khoa Khám bệnh – Bệnh viện Phụ sản trung ương và khoa Phụ sản– Bệnh viện Bạch mai :

+ Phỏng vấn bệnh nhân để thu thập các thông tin về đặc trưng cá nhân+ Đối tượng được khám đánh giá triệu chứng lâm sàng viêm lợi : thayđổi màu sắc lợi, sưng nề, đau, chảy máu và ghi nhận các chỉ số nha chu: chỉ

số lợi(GI), chỉ số cặn bám(DI-S), chỉ số cao răng(CI-S)

* Tại khoa Nha chu - Bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương HN:

Những PNMT ở thai kỳ II có u lợi có cuống được khám, tư vấn, giảithích và chọn lựa làm đối tượng nghiên cứu.

a Lần hẹn thứ nhất:

+ PNMT có u lợi có cuống được khám, đánh giá tình trạng viêm lợi : sửdụng các chỉ số GI, SBI, OHI-S, đánh giá tình trạng u lợi: vị trí, độ phì đại.+ Chỉ định các xét nghiệm máu cơ bản

+ Lấy cao răng, mảng bám bằng máy siêu âm

+ Phẫu thuật cắt u lợi bằng dao thường, xử lý các nguyên nhân tại chỗgây viêm

+ Kê đơn thuốc, hướng dẫn chăm sóc, vệ sinh răng miệng

b Khám và đánh giá sau điều trị :

- Lần hẹn thứ 2 : sau phẫu thuật 1 tuần

+ Kiểm tra tình trạng lợi và vị trí phẫu thuật cắt u lợi

+ Lấy cao răng còn lại (nếu còn), đánh bóng các mặt răng hai hàm bằngđài cao su và bột đánh bóng

- Lần hẹn thứ 3 : bệnh nhân tái khám sau phẫu thuật 1 tháng

Khám và đánh giá các chỉ số GI, SBI, OHI-S, độ phì đại lợi tại vị tríphẫu thuật u lợi

- Lần hẹn thứ 4 : bệnh nhân tái khám sau phẫu thuật 2 tháng

Khám và đánh giá các chỉ số GI, SBI, OHI-S, độ phì đại lợi tại vị tríphẫu thuật u lợi

2.4.3 Biến số và các chỉ số nghiên cứu

2.4.3.2 Chỉ số lợi (GI)

Đánh giá chỉ số lợi GI (Gingival Index) theo Loe và Sillness (1963).

* Khám tất cả các răng, mỗi răng khám ở 4 vùng lợi: xa – ngoài – gần –trong (trừ răng số 8) Lấy số trung bình làm kết quả

* Mục đích: Đánh giá tình trạng của lợi dựa trên cơ sở màu sắc, trươnglực, chảy máu khi khám

* Phương pháp tiến hành

- Răng và lợi được thổi khô dưới ánh sáng vừa đủ, dùng gương dưới ánhsáng vừa đủ và sonde nha chu theo tiêu chuẩn WHO

- Sonde đưa ép vào lợi để xác định độ săn chắc lợi

- Đưa sonde vào rãnh lợi, men theo thành tổ chức mềm đánh giá chảy máu

* Tiêu chuẩn:

0 = Lợi bình thường

1 = Viêm nhẹ: nề nhẹ, màu thay đổi ít, không chảy máu khi thăm

2 = Viêm trung bình: đỏ, nề, láng bóng, chảy máu khi thăm nhẹ nhàng

3 = Viêm nặng: đỏ nề, loét, chảy máu khi thăm và có khuynh hướngchảy máu tự nhiên

* Cách ghi:

- GI cho vùng: 4 mặt lợi (xa, trong, gần, ngoài) ghi mã số từ 0 - 3

- GI cho một răng: cộng 4 mặt chia 4

- Cho cá thể: cộng mã số tất cả chia cho số răng khám GI thay đổi từ 0 - 3

Mã số 0 Mã số 1

Hình 2.3 Hình ảnh cách đánh giá chỉ số GI

2.4.3.3 Chỉ số OHI-S của Greene và Vermilion (1964).

Sau khi lấy được chỉ số lợi, chúng tôi tiến hành lấy chỉ số OHI-S Chỉ sốOHI-S là tổng của chỉ số DI-S và chỉ số CI-S

+ Dùng đầu sonde nha chu đưa vòng quanh các mặt răng, đánh giá tại vị trí

có cặn bám

+ Nhận biết cao răng trên lợi bằng mắt thường, nhận biết cao răng dưới lợibằng cảm giác khi dùng sonde nha chu thăm khám rãnh lợi

+ Quan sát thường dưới ánh sáng vừa đủ

+ Mục đích: đánh giá mức sạch của miệng dựa trên mức bám của cặn răng

và cao răng trên bề mặt răng

+ Khám tất cả các răng Lấy số trung bình làm kết quả

+ Kết quả:

Chỉ số mảng bám răng (DI-S) có 4 mức độ :

0: Hoàn toán không có MBR

1: Mảng bám mềm, phủ không quá 1/3 bề mặt thân răng

2: Mảng bám mềm phủ 1/3 đến 2/3 bề mặt răng

3: Mảng bám mềm phủ trên 2/3 bề mặt răng

Chỉ số cao răng (CI-S) có 4 mức độ:

0: Không có cao răng

1: Cao răng trên lợi bám không quá 1/3 bề mặt răng

2: Cao răng trên lợi bám từ 1/3 đến 2/3 bề mặt thân răng hoặc có caorăng dưới lợi

3: Cao răng trên lợi bám >2/3 bề mặt thân răng, có cao răng dưới lợi+ Cách tính:

DI-S = Tổng các chỉ số đánh giá chia cho tổng số răng khám

CI-S = Tổng các chỉ số đánh giá chia cho tổng số răng khám

OHI-S = DI-S + CI-S

Bảng 2.2 Ngưỡng đánh giá chỉ số OHI-S

2.4.3.4 Chảy máu rãnh lợi (SBI)theo Muhleman (1971):

* Mục đích: Đánh giá mức độ chảy máu ở lợi khi thăm khám

* Phương pháp: Khám tất cả các răng trừ răng số 8, mỗi răng khám ở 4

vị trí lợi: xa – ngoài – gần – trong

- Lợi và răng được thổi khô trước khi thăm khám, phát hiện sự đổi màulợi nếu có

Mã số 0: Lợi lành mạnh, không chảy máu khi thăm khám

Mã số 1: Lợi không thay đổi màu, có chảy máu rãnh lợi khi thăm khám

Mã số 2: Chảy máu khi thăm khám, lợi đổi màu bởi viêm, không sưng nề

Mã số 3: Chảy máu khi thăm khám, lợi đổi màu, sưng nề nhẹ

Mã số 4: Chảy máu khi thăm khám, lợi đổi màu và sưng nề rõ

Mã số 5: Chảy máu khi thăm khám và chảy máu tự nhiên, lợi đổi màu,sưng và có loét

* Cách ghi:

Mỗi vùng lợi ghi từ mã số 0 – 5

SBI mỗi răng: cộng mã số 4 vùng lợi chia cho 4

SBI cá nhân: Cộng SBI tất cả các răng được khám chia cho tổng số răngđược khám

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số SBI.

2.4.3.5 Mức độ phì đại của u lợi thai nghén:

Độ 0: không có dấu hiệu phì đại lợi

Độ I: Phì đại ở nhú lợi

Độ II: Phì đại nhú và bờ lợi

Độ III: Phì đại nhú và bờ lợi quá ¾ mặt ngoài hay mặt trong thân răng

2.4.4 Phương pháp điều trị phẫu thuật U lợi có cuống:

- Pha I: Pha bệnh căn

+ Loại bỏ các yếu tố kích thích tại chỗ bằng cách lấy cao răng, làm nhẵn

bề mặt răng

+ Kiểm soát mảng bám, hướng dẫn vệ sinh răng miệng

- Pha II: Pha phẫu thuật

+ Gây tê tại chỗ bằng thuốc tê Lidocaine 2%

+ Dùng dao thường số 15C, đường rạch đến phần cuống u lợi, bờ vátngoài, loại bỏ toàn bộ phần biểu mô và mô liên kết của u lợi

+ Loại bỏ các yếu tố kích thích tại chỗ: lấy cao răng dưới lợi bằng đầusiêu âm, làm nhẵn chân răng và loại bỏ tổ chức viêm với cây nạo túi lợi

+ Bơm rửa sạch, đắp paste phẫu thuật GC COE Pak

+ Phối hợp biện pháp toàn thân: Ampiciline 500mg, Paracetamol 500mg.+ Hướng dẫn vệ sinh răng miệng

- Tái khám đánh giá kết quả sau 1 tháng, 2 tháng

Hình 2.4 Bộ dụng cụ phẫu thuật u lợi có cuống 2.4.5 Bảng tổng hợp các biến số, chỉ số dùng trong nghiên cứu

Mục tiêu

Nhóm

biến số

Tên biến số Định nghĩa biến số/chỉ số

Phươn

g pháp thu thập

Công cụ thu thập

Thông

tin chung

Đặc trưng

Tuổi Tính tuổi theo năm

dương lịch

Phỏng vấn

Phiếu khám

của đối tượng nghiên

cứu

trực tiếp

Tuần tuổi thai Số tuần tính từ ngàyđầu kỳ kinh cuối

Số lần sinh con Sinh con lần thứ mấy

Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản OHI –

S = (DI- S) + (CI- S)

Được tính bằng chỉ số cặn bám đơn giản (DI- S) cộng với Chỉ số cao răng đơn giản (CI-S)

- Thăm khám

- Ghi chép

- Sonde nha chu chuẩn

- Bộ dụng cụ khám(gương, thám trâm, đèn)

- Phiếu khám lâm sàng

Chỉ số chảy máu rãnh lơi (SBI)

Là chỉ số đánh giá mức

đọ chảy máu , gồm 5 mức độ 0, 1, 2, 3, 4, 5.

Chỉ sô lợi (GI)

Là chỉ số đánh giá mức

độ viêm lợi, gồm 4 mức độ: 0,1,2,3.

Mức độ phì đại

u lợi

Là mức độ lợi bị viêm quá phát về kích thước, gồm 4 mức độ: 0,1,2,3 -Thăm

khám

- Ghi chép

- Phiếu khám

Vị trí u lợi có cuống

Tổn thương phì đại dạng u xuất hiện đơn

lẻ hình nấm,vị trí: Hàm trên hay gặp hơn hàm dưới

số lâm

sàng trước

và sau

can thiệp 01 tháng,

02 tháng,

03 tháng

Các chỉ số lâm sàng trên

Định nghĩa như ở mục tiêu trên

Như mục tiêu trên

Như mục tiêu trên

2.5 Biện pháp hạn chế sai số

- Các đối tượng chỉ được chọn vào nghiên cứu khi đã được giải thích rõ

ràng, có sự phối hợp và hợp tác tốt nhất;

- Công việc thăm khám ban đầu, chọn mẫu, đánh giá và ghi kết quả chỉđược thực hiện bởi một nhóm gồm ba người Tác giả khám ghi số liệu, tiếnhành điều trị với sự trợ giúp của một điều dưỡng trợ thủ và một đồng nghiệpkhám kiểm tra lại

2.6 Phương pháp phân tích số liệu

- Nhập số liệu, xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

- Sử dụng các phương pháp thống kê mô tả các biến số, để phân tích mốiliên quan, so sánh các tỷ lệ: tính trung bình, so sánh 2 giá trị trung bình (dùngtest T Student)

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự đồng ý của Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, Bệnh

viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội, Bệnh viện Phụ sản Trung Ương,Bệnh viện Bạch Mai

- Trước khi tiến hành nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu được thông báo

và giải thích cụ thể về kế hoạch, mục đích, ý nghĩa của nghiên cứu

- Đối tượng quyết định tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện, cácnội dung điều tra được tiến hành khi được sự đồng ý của đối tượng

- Trong quá trình điều tra, đối tượng có thể từ chối không tham gia vàonghiên cứu, có thể rút khỏi nghiên cứu bất kỳ lúc nào

- Kết quả nghiên cứu chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không sửdụng cho mục đích khác

- Thông tin cá nhân của bệnh nhân hoàn toàn được đảm bảo bí mật

- Sẵn sàng tư vấn khi đối tượng yêu cầu

- Kết quả của quá trình nghiên cứu góp phần làm cải thiện các biệnpháp điều trị bệnh, và đưa ra các khuyến cáo tốt nhất cho phụ nữ ở độ tuổisinh đẻ có phương pháp CSRM đúng cách, bảo vệ SKRM trong suốt thai kỳ

và chuẩn bị SKRM trước khi mang thai

- Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều tự nguyện chấp thuận cho phép

sử dụng các hình ảnh và số liệu thuộc về cá nhân trong nghiên cứu này

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Khám sơ khởi tại khoa Khám bệnh – BV phụ sản, khoa Phụ sản- BV Bạch Mai chọn bệnh nhân , ghi thông tin vào phiếu điều tra

Khám ghi các chỉ số GI, DI-S, CI-S vào phiếu điều tra Sàng lọc PNMT

có u lợi có cuống

Chọn BN là PNMT thai kỳ II, có u lợi

có cuống, khám, giải thích,tiến hành điều trị tại khoa Nha chu BVRHMTW

Khám đánh giá kết quả sau 1 tháng, ghi thông tin vào phiếu nghiên cứu

Khám đánh giá kết quả sau 2 tháng, sau 3 tháng, ghi thông tin vào phiếu

nghiên cứu

Xử lý số liệu, phân tích, đánh giá, viết

luận văn

So sánh với trước điều trị

So sánh với

trước điều trị

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:

Bảng3.1: Phân bố đối tượng theo tuổi

Bảng trên cho thấy phần lớn PNMT trong nghiên cứu này ở độ tuổi 25

30 (chiếm 43,9%), tiếp theo là độ tuổi 31 35 (chiếm 26,7%) Độ tuổi từ 36

-43 và 18-24 tuổi chiếm tỷ lệ thấp hơn Người trẻ phụ nữ trẻ nhất là 18 vàngười nhiều tuổi nhất là 43 Tuổi trung bình là 28,9 ± 5,0 năm

Bảng 3.2: Phân bố đối tượng theo số lần sinh con

Bảng 3.3: Phân bố đối tượng theo thời gian mang thai

3.2 Đặc điểm lâm sàng viêm lợi và u lợi có cuống ở phụ nữ mang thai

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng viêm lợi ở phụ nữ mang thai

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ PNMT bị viêm lợi

Nhận xét:

Tỷ lệ PNMT không bị VL là 8,3% Tỷ lệ VL mức độ nhẹ tương ứngvới độ 1 trong bảng phân loại VL chiếm tỷ lệ cao nhất (chiếm 69,4%) Tiếpđến là tỷ lệ PNMT mắc VL trung bình (độ 2) chiếm 21,7% PNMT mắc VL

độ 3 tương ứng với mức độ nặng chiếm 0,6%

Có 3 PNMT mắc u lợi có cuống trong tổng số 180 bệnh nhân khám sàng lọc với tỷ lệ là 1.67%

Thay đổi màu sắc Sưng lợi Chảy máu lợi Đau lợi

lệ 65,6%, đau lợi chiếm tỷ lệ 14,4%

Bảng 3.4 Mức độ viêm lợi của PNMT theo tuổi