ĐÁNH GIÁ tác DỤNG của SIÊU âm điều TRỊ kết hợp điện CHÂM và bài THUỐC độc HOẠT TANG kí SINH TRÊN BỆNH NHÂN THOÁI hóa KHỚP gối

Có nhiều bài thuốc quý tốt cho bệnh lý THK gối như: Độc hoạt tang kýsinh, tam tý thang… Về PP không dùng thuốc có cấy chỉ, châm cứu, điệnchâm, nhĩ châm, xoa bóp trong đó điện châm là PP

Chuyên ngành: Y học cổ truyền

Mã số: NT.62726001

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS LÊ Thành Xuân

Để hoàn thành được luận văn này tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu trường đại học y Hà Nội, phòng đào tạo sau đại học , khoa

y học cổ truyền, các phòng ban của nhà trường đã tạo điều kiện thuận lợiđểhoàn thành luận văn

Với lòng biết ơn sâu sắc , tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô đã giảng

dạy, chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình học tập đặc biệt thầy PGS.TS Lê Thành Xuân – Trưởng bộ môn châm cứu và phương pháp không dùng thuốc, Phó khoa y học cổ truyền của đại học Y Hà Nội Người thầy đã dày

công, tận tụy hướng dẫn cho tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy cô trong hội đồng , những người

đã công tâm chỉ cho tôi những thiếu sót cần phải khắc phục

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ sự biết ơn đến bố mẹ người đã sinh thành nuôidưỡng tôi cùng gia đình bạn bè , đồng ngiệp đã ủng hộ, giúp đỡ tôi trong suốtquá trình hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Tác giả

Nguyễn Thị Hương

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là do tôi thực hiện tạibệnh viện Y học cổ truyền trung ương không trùng lặp với một công trình nàocủa các tác giả khác Các số liệu trong nghiên cứu này là hoàn toàn trungthực và chưa từng được công bố trong bất kì một nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Tác giả

Nguyễn Thị Hương

ACR : Hội khớp học Mỹ ALT : Alanin transerminase

AST : Aspartate transerminase

HATT: Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu khớp gối 3

1.2 Chức năng khớp gối 3

1.3 Bệnh thoái hóa khớp theo y học hiện đại 4

1.3.1 Định nghĩa 4

1.3.2 Phân loại và nguyên nhân của thoái hóa khớp gối 4

1.3.3 Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố liên quan đến quá trình phát triển thoái hóa khớp gối 5

1.3.4 Triệu chứng của thoái hóa khớp gối 8

1.3.5 Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối 12

1.4 Thoái hóa khớp gối theo quan niệm của YHCT 13

1.4.1 Đại cương chứng tý của YHCT 13

1.4.2 Bệnh thoái hóa khớp gối theo Y học cổ truyền 15

1.5 Một số nghiên cứu về điều trị thoái hóa khớp gối ở trên thế giới và Việt Nam 16 1.5.1 Trên thế giới 17

1.5.2 Tại Việt Nam 17

1.6 Phương pháp can thiệp 18

1.6.1 Siêu âm điều trị 18

1.6.2 Phương pháp điện châm 21

1.7 Bài thuốc độc hoạt tang ký sinh 25

1.7.1 Thành phần 25

1.7.2 Cách dùng 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu và phân nhóm 28

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 28

2.2.3 Phương pháp tiến hành 29

2.2.4 Các chỉ tiêu quan sát và đánh giá 31

2.2.5 Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị 35

2.2.6 Theo dõi và đánh giá tác dụng không mong muốn 36

2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu 37

2.2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 37

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 38

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi của 2 nhóm 38

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới của 2 nhóm 39

3.1.3 Phân bố nghề nghiệp của 2 nhóm 39

3.1.4 Thời gian mắc bệnh của 2 nhóm 40

3.1.5 Phân bố vị trí tổn thương khớp gối của 2 nhóm nghiên cứu 40

3.1.6 Đánh giá một số triệu chứng lâm sàng trước nghiên cứu 41

3.1.7 Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS trước điều trị 41

3.1.8 Đánh giá mức độ tổn thương chức năng khớp gối theo thang điểm Lequesne trước điều trị 42

3.1.9 Đánh giá tầm vận đông khớp gối trước điều trị 42

3.1.10 Đánh giá chỉ số gót - mông của 2 nhóm nghiên cứu trước điều trị 43

3.2 Kết quả nghiên cứu 43

3.2.1 Đánh giá hiệu quả giảm đau sau điều trị theo thang điểm VAS 43

3.2.2 Đánh giá hiệu quả điều trị theo thang điểm Lequesne 46

3.2.3 Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng vận động khớp gối 48

3.2.4 Kết quả nghiên cứu trên chỉ số cận lâm sàng 51

3.3 Đánh giá tác dụng không mong muốn 51

3.3.1 Đánh giá sự thay đổi về chỉ số sinh tồn trước và sau siêu âm 51

3.3.2 Đánh giá một số tác dụng không mong muốn trên lâm sàng 52

4.1 Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 54

4.1.1 Đặc điểm về độ tuổi 54

4.1.2 Đặc điểm về giới tính 55

4.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp 56

4.1.4 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh 57

4.2 Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân trước điều trị 58

4.2.1 Vị trí tổn thương khớp gối của hai nhóm nghiên cứu 58

4.2.2 Một số triệu chứng lâm sàng trước nghiên cứu 58

4.2.3 Mức độ đau khớp gối theo thang điểm VAS trước điều trị 59

4.2.4 Mức độ tổn thương thoái hóa khớp gối theo thang điểm Lequesne trước điều trị 60

4.2.5 Chức năng vận động khớp gối theo tấm vận động trước điều trị 61

4.2.6 Chức năng vận động khớp gối theo chỉ số gót mông trước điều trị62 4.3 Đánh giá hiệu quả điều trị 62

4.3.1 Đánh giá hiệu quả điều trị theo thang điểm VAS 62

4.3.2 Đánh giá hiệu quả điều trị theo thang điểm Lequesne 64

4.3.3 Hiệu quả phục hồi chức năng vận động khớp gối 66

4.3.4 Đánh giá chỉ số cận lâm sàng sau điều trị 68

4.4 Bàn luận về phương pháp siêu âm trong hiệu quả giảm đau và cải thiện tầm vận động khớp gối 68

4.5 Bàn luận về tác dụng không mong muốn 69

4.5.1 Đánh giá sự thay đổi các chỉ số sinh tồn 69

4.5.2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của siêu âm 69

4.5.3 Tác dụng không mong muốn trên cận lâm sàng 70

KẾT LUẬN 71

KIẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Sự phân bố về tuổi của 2 nhóm nghiên cứu 38

Bảng 3.2 Sự phân bố về giới của 2 nhóm 39

Bảng 3.3 Sự phân bố về nghề nghiệp của 2 nhóm 39

Bảng 3.4 Thời gian mắc bệnh của 2 nhóm 40

Bảng 3.5 Vị trí khớp bị tổn thương 40

Bảng 3.6 Các triệu chứng lâm sàng trước nghiên cứu 41

Bảng 3.7 Mức độ đau theo thang điểm VAS trước điều trị 41

Bảng 3.8 Mức độ tổn thương chức năng khớp gối theo Lequesne 42

Bảng 3.9 Đánh giá TVĐ khớp gối của 2 nhóm trước điều trị 42

Bảng 3.10 Đánh giá chỉ số gót- mông của 2 nhóm trước điều trị 43

Bảng 3.11.Tốc độ máu lắng trung bình trước và sau 30 ngày điều trị 51

Bảng 3.12 Bảng thay đổi chỉ số sinh tồn trước và sau siêu âm 51

Bảng 3.13 Bảng đánh giá một số tác dụng không mong muốn của siêu âm 52

Bảng 3.14 Thay đổi một số chỉ số huyết học và sinh hóa máu 53

Biểu đồ 3.1 Thay đổi chỉ số VAS trung bình tại các thời điểm 43

Biểu đồ 3.2 So sánh hiệu quả điều trị theo VAS sau 30 ngày điều trị 45

Biểu đồ 3.3 Thay đổi chỉ số Lequesne qua các thời điểm nghiên cứu 46

Biểu đồ 3.4 Phân loại kết quả điều trị theo Lequesne 47

Biểu đồ 3.5 Mức độ cải thiện TVĐ khớp gối qua các thời điểm 48

Biểu đồ 3.6 So sánh hiệu quả tăng TVĐ khớp gối sau điều trị 49

Biểu đồ 3.7 So sánh chỉ số gót mông trung bình ở các thời điểm 50

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối 3

Hình 1.2: Hình ảnh khớp gối bình thường và bị thoái hóa 4

Hình 2.1 Thang điểm VAS 32

Hình 2.2: Đo đô gấp duỗi khớp gối Wavren A.Katr 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hóa khớp (THK) là một bệnh mạn tính, là hậu quả của quá trình cơ học

và sinh học liên quan giữa tổng hợp và hủy hoại của sụn và xương dưới sụn [1] Thoái hóa khớp (THK) gặp ở chủng tộc, dân tộc, mọi điều kiện khí hậu,địa lý, kinh tế [1].Tần số mắc bệnh tăng lên Ở Mỹ, hằng năm có 21 triệungười mắc thoái hóa khớp với 4 triệu người phải nằm viện, khoảng 100.000bệnh nhân không thể đi lại được do THK gối nặng THK là nguyên nhân gâytàn tật cho người có tuổi đứng thứ 2 sau bệnh tim mạch [2]

Ở Việt Nam, THK gối đứng hàng thứ ba (4,66%) trong các bệnh có tổnthương khớp, trong đó THK gối chiếm 56,5% tổng số các bệnh khớp do thoáihóa cần điều trị nội trú Tỉ lệ THK gối của bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000

là 4,66% số bệnh nhân điều trị nội trú tai khoa cơ xương khớp [3]

Tỉ lệ THK gối nữ lớn hơn nam: khoảng 18% nữ, 9.5% nam trên toàn cầumắc THK nói chung trong đó THK gối chiếm tới 15% dân số [1] Khớp gối làkhớp chịu trọng lực cơ thể, giúp gấp duỗi cẳng chân, giúp ta đi lại được nênkhi bị THK gối, chất lượng cuộc sống và kinh tế của người bệnh ảnh hưởngkhá nhiều Tại các nước Châu Âu, chi phí trực tiếp điều trị THK khoảng 4.000USD /bệnh nhân/năm [4] Ở Việt Nam mỗi đợt điều trị THK khoảng 2-4 triệuVND, chưa tính đến các dịch vụ khác liên quan đến điều trị [5]

Điều trị THK gối theo Y học hiện đại (YHHĐ) bao gồm: nội khoa, ngoạikhoa, tiêm nội khớp Hiện nay điều trị THK gối chủ yếu dùng các nhóm thuốcđiều trị triệu chứng: giảm đau chống viêm toàn thân hoặc trực tiếp vào khớpgối, thuốc giảm thoái hóa hơn Các nhóm thuốc có tác dụng làm giảm đau,làm chậm quá trình thoái hóa nhưng có một số tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa,suy gan, suy thận Về phương pháp (PP) không dùng thuốc có PP siêu âmđiều trị có hiệu quả giảm đau khớp gối vì nó tạo ra nhiệt ở sâu

THK gối theo Y học cổ truyền (YHCT) thuộc phạm vi chứng tý Nguyênnhân trên nền chính khí suy giảm, nhân đó phong hàn thấp xâm nhập vàokhớp gối gây bệnh Điều trị thường kết hợp PP dùng thuốc và PP không dùngthuốc Có nhiều bài thuốc quý tốt cho bệnh lý THK gối như: Độc hoạt tang kýsinh, tam tý thang… Về PP không dùng thuốc có cấy chỉ, châm cứu, điệnchâm, nhĩ châm, xoa bóp trong đó điện châm là PP cải tiến của châm cứungười thầy thuốc không phải ngồi vê kim để kích thích huyệt mà dùng dòngđiện [6],[7].

Trên lâm sàng, thầy thuốc thường điều trị THK gối bằng YHHĐ kết hợpYHCT để tăng tác dụng điều trị và giảm tác dụng phụ của các PP Một số nghiêncứu ứng dụng nguyên tắc này như: Cấy chỉ kết hợp bài thuốc [8], điện xung kếthợp bài thuốc [9] cho hiệu quả tốt Siêu âm điều trị xuất hiện ở nước ta khá lâu,ngày nay khá nhiều thầy thuốc dùng PP siêu âm điều trị kết hợp bài thuốc điềutrị THK gối nhưng còn rất ít công trình nghiên cứu đánh giá hiệu quả của vấn đề

này Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tác dụng của siêu

âm điều trị kết hợp điện châm và bài thuốc Độc hoạt tang kí sinh trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối” với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả điều trị của siêu âm điều trị kết hợp điện châm và bài thuốc độc hoạt tang kí sinh trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối

2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp can thiệp

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu khớp gối

Khớp gối là một khớp phức tạp bao gồm

+Khớp bản lề giữa xương đùi và xương chày

+Khớp phẳng giữa xương bánh chè và xương đùi

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối [10]

1.2 Chức năng khớp gối

Các cơ và những cử động của khớp gối

Gấp cẳng chân: Cơ bụng chân và các cơ ụ ngồi cẳng chân

Duỗi cẳng chân: Cơ tứ đầu đùi

Khớp gối là khớp chịu trọng lực của toàn cơ thể Khi đi bình thườngkhớp gối chịu sức nặng gấp 3-4 lần trọng lượng cơ thể Khi gập duỗi mạnhkhớp gối chịu trọng lực 9-10 lần trọng lượng cơ thể Chức năng chính củakhớp gối là chịu sức nặng của cơ thể ở tư thế thẳng và quy định sự chuyểnđộng của cẳng chân Lực đè nến của sức nặng cơ thể và sức mạnh của sựchuyển động đòi hỏi khớp gối có sức chịu đựng đặc biệt Động tác của khớp

gối rất linh hoạt trong đó đông tác chủ yếu là gấp, duỗi, khớp gối gấp 135 độ-140 độ duỗi 0 độ [1].

1.3 Bệnh thoái hóa khớp theo y học hiện đại

1.3.1 Định nghĩa

Thoái hóa khớp do rất nhiều yếu tố gây nên như di truyền, chuyển hóa,hóa sinh, cơ học cuối cùng là hiện tương viêm thứ phát màng hoạt dịch Quátrình thoái hóa khớp bao gồm đồng thời hiện tượng phá hủy và sửa chữa sụn, xương và màng hoạt dịch [1], [11]

Bệnh có tính mạn tính gây đau đớn và biến dạng khớp nhưng không doviêm đặc hiệu, thường tổn thương ở những khớp ngoại biên đặc biệt là nhữngkhớp chịu sức nặng cơ thể như khớp gối, khớp háng [1]

THK gối nguyên phát: Sự lão hoá là nguyên nhân chính, bệnh thườngxuất hiện muộn ở người trên 60 tuổi, nhiều vị trí tiến triển chậm, tăng dầntheo tuổi Nguyên nhân lão hóa do tuổi được giải thích do các tế bào sụn thờigian lâu sẽ già, khả năng tổng hợp nên các chất tạo nên sợi collagen và

mucopolysacharid sẽ giảm sút và rối loạn, chất lượng sụn kém dần đặc biệt làtính đàn hồi và chịu lực, hơn nữa các tế bào sụn của người trường thànhkhông còn khả năng sinh sản và tái tạo

THK Thứ phát: Phần lớn do các nguyên nhân cơ giới, gặp ở mọi lứatuổi, khu trú ở một vài vị trí, có thể gặp:

- Sau chấn thương: gãy xương gây lệch trục, can lệch, tổn thương sụnchêm sau chấn thương hoặc sau cắt sụn chêm, các vi chấn thương liên tiếp donghề nghiệp Các tổn thương này dẫn đến rối loạn phân bố lực làm tổn thươngsụn khớp sớm

- Sau các bệnh lý xương sụn: Hoại tử xương, hoại tử sụn do viêm, viêmkhớp dạng thấp

- Các bệnh lý nội tiết, chuyển hóa: Đái tháo đường, to cực viễn, …, đâyđều là các nguyên nhân gây THK gối thứ phát [1]

1.3.3 Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố liên quan đến quá trình phát triển thoái hóa khớp gối

1.3.3.1 Cơ chế bệnh sinh

Cho đến nay cơ chế bệnh sinh của THK gối vẫn còn nhiều bàn cãi Tổnthương cơ bản của THK gối xảy ra ở sụn khớp Hiện nay có nhiều nhà nghiêncứu cho rằng có hai cơ chế khởi phát quá trình phát triển THK Ở hầu hết cácbệnh nhân, cơ chế đầu tiên là do tác động cơ giới: chấn thương lớn hoặc vi chấnthương lặp đi lặp lại nhiều lần dẫn đến các tế bào sụn giải phóng ra enzyme pháhủy và các đáp ứng sữa chữa tương đối phức tạp dẫn đến phá hủy sụn Cơ chếthứ 2 là các tế bào sụn cứng lại do tăng áp lực, giải phóng các enzyme tiêuprotein, hủy hoai dần các chất cơ bản là nguyên nhân dẫn đến THK gối

Những thay đổi của sụn khớp và phần xương dưới sụn trong THK:trong bệnh lý THK sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thương Sụn khớp bịthoái hóa chuyển thành màu vàng nhạt, mất tính đàn hồi, mỏng, khô và nứt

nẻ Những thay đổi này tiến dần đến giai đoạn cuối là những vết loét, mất dần

tổ chức sụn làm trơ ra các đầu xương dưới sun Phần rìa xương và sụn có thểmọc thành gai xương

Cơ chế giải thích quá trình viêm trong thoái hóa khớp: Mặc dù là quátrình thoái hóa, song trong THK vẫn có hiện tượng viêm diễn biến từng đợtbiểu hiện bằng đau và giảm chức năng khớp tổn thương, tăng số lượng tế bàotrong dịch khớp kết hợp viêm hoạt dịch kín đáo về tổ chức học Nguyên nhân

có thể do phản ứng của màng hoạt dịch với các sản pẩm thoái hóa sụn, cácmảnh sụn hoặc xương bị long ra

Cơ chế gây đau khớp trong THK gối: trong bệnh THK đau là nguyênnhân đầu tiên khiến bệnh nhận đi khám Do sụn khớp không có thần kinh nênđau có thể do :

- Viêm màng hoạt dịch, các cơ bị co kéo

- Xương dưới sụn có tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau

- Gai xương gây căng các đầu mut thần kinh ở màng xương [12]

1.3.3.2 Các yếu tố liên quan đến thoái hóa khớp gối

-Tuổi: là yếu tố quan trọng trong THK gối Tần số THK tăng dần theotuổi Theo Brandt KD trên 80% những người trên 55 tuổi có dấu hiệu THKtrên XQ trong đó có 10-20% có sự hạn chế vận động do THK [15]

-Cân nặng: Sự tăng khối lượng cơ thể có liên quan rõ ràng đến THK, béophì làm tăng tỉ lệ THK lên 1,9 lần nam và 3,2 lần ở nữ điều này cho thấy liênquan béo phì làm nặng thêm THK gối Theo Felson khi cân nặng cơ thể giảmthì tỉ lệ THK gối giảm từ 25-30% và khớp háng 25% hoặc hơn nữ [16]

-Giới: Dưới 55 tuổi tỉ lệ THK ở nam bằng nữ, sau 55 tuổi tỉ lệ THK ở nữlớn hơn nam, liên quan giữa estrogen với THK Giảm hocmon sinh dục nữlàm giảm tế bào sụn

-Yếu tố chấn thương và cơ học: những chấn thương mạnh làm rạn nứt bềmặt sụn có thể là nguồn gốc gây thoái hóa Theo felson khi ngăn chặn chấnthương khớp gối có thể giảm tỉ lệ thoái hóa khớp gối ở nam là 25%, nữ 15% [16]

Ngoài ra còn các vấn đề di truyền, các cytokine, tuổi tiền mạn kinh, yếu

tố nghề nghiệp, ăn uống, môi trường sống

SƠ ĐỒ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA THOÁI HÓA KHỚP GỐI

1.3.4 Triệu chứng của thoái hóa khớp gối

1.3.4.1 Lâm sàng

Đau khớp có tính chất cơ học, thường liên quan đến vận động: đau âm

ỉ, tăng khi vận động, khi thay đổi tư thế, giảm đau về đêm và khi nghỉ ngơi.Đau diễn biến thành từng đợt dài ngắn tùy từng trường hợp, hết đợt có thể hếtđau sau đó tái đợt khác hoặc có thể đau liên tục tăng dần

-Hạn chế vận động: các động tác của khớp khi bước lên hoặc xuống cầuthang, đang ngồi ghế, đứng dậy, ngồi xổm, đi bộ lâu xuất hiện cơn đau …

-Biến dạng khớp: không biến dạng nhiều biến dạng trong THk gối thường

do các gai xương tân tạo, do lệch trục khớp hoặc thoái vị màng hoạt dịch

-Các dấu hiệu khác

+Tiếng lục khục khi vận động khớp

+Dấu hiệu bào gỗ khi khám

+Dấu hiệu “ phá gỉ khớp ’’:là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng không kéodài quá 30 phút

+Có thể sờ thấy chồi xương ở quanh khớp

+Teo cơ do ít vận động

+Tràn dịch khớp: đôi khi gặp do phản ứng viêm thứ phát của màng hoạtdịch

+Bệnh TK thường không có biểu hiện toàn thân

Hay gặp ở người thừa cân, béo phì [1], [12]

1.3.4.2 Cận lâm sàng

A, Xquang quy ước: có ba dấu hiệu cơ bản [12]

-Hẹp khe khớp: khe không đồng đều, bờ không đều

-Đặc xương dưới sụn: gặp ở phần đầu xương, trong phần xương đặcthấy một số hốc nhỏ sang hơn

-Mọc gai xương: ở phần tiếp giáp giữa xương và sụn, màng hoạt dịch.Gai xương có hình thô và đậm đặc, một số mảnh rơi ra nằm trong ổ khớp hayphần mềm quanh khớp

Tiêu chuẩn phân loại THK trên Xquang của Kellgren và Lawence (1987) [18]+Giai đoạn 1: gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương

+Giai đoạn 2: gai xương rõ

+ Giai đoạn 3: hẹp khe khớp vừa

+ Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn

B, Nội soi khớp gối

Là phương pháp chẩn đoán tốt nhất vì thấy được trực tiếp vị trí vànhững tổn thương thoái hóa của sụn khớp ở các mức độ khác nhau Nội soicòn có thể kết hợp với sinh thiết màng hoạt dịch làm xét nghiệm tế bào nhằmchẩn đoán phân biệt vói bệnh khác Ngoài ra, nội soi là một phương pháp điềutrị THK gối [19]

D, Xét nghiệm máu và sinh hóa

Tốc độ máu lắng bình thường, số lượng bạch cầu bình thường, CRPbình thường (có thể tăng nhẹ khi có viêm thứ phát màng hoạt dịch Xétnghiệm dịch khớp bình thường hoặc có tính chất viêm mức độ ít trong các đợttiến triển Dịch thường có màu vàng, độ nhớt bình thường hoặc giảm nhẹ, có

<1000 tế bào/mm3

Tiêu chuẩn chẩn đoán THK theo hội Thấp khớp học Mỹ (AmericanCollege of Rheumatology-ACR) năm 1991 [14]

1 Có gai xương ở rìa khớp (Xquang)

2 Dịch khớp là dịch thoái hóa

3 Tuổi >40

4 Cứng khớp dưới 30 phút

5 Lục khục khi cử độngChẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2, 3, 4 hoặc 1, 2, 5 hoặc 1, 4, 5

Tiêu chuẩn này có độ nhạy >94%, độ đặc hiệu >88% là tiêu chuẩn phùhợp nhất ở Việt Nam [1]

Tuy nhiên có thể áp dụng tiêu chuẩn đơn giản, dễ thực hiện: tuổi trungniên, đau khớp gối kiểu cơ học, có dấu hiệu lục cục khớp gối khi vận động,chụp Xquang có hình ảnh thoái hóa điển hình, xét nghiệm về máu hoặc dịchkhớp bình thường

Chẩn đoán xác định thoái hóa khớp gối

Bệnh thường gặp ở nữ, chiếm 80% trường hợp

Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán THK theo hội Thấp khớp học Mỹ(American College of Rheumatology-ACR) năm 1991 [14]

1 Có gai xương ở rìa khớp (Xquang)

2 Dịch khớp là dịch thoái hóa

3 Tuổi >40

4 Cứng khớp dưới 30 phút

5 Lục khục khi cử độngChẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2, 3, 4 hoặc 1, 2, 5 hoặc 1, 4, 5

- Các dấu hiệu khác:

+Biến dạng khớp: không biến dạng nhiều biến dạng trong THk gối thường

do các gai xương tân tạo, do lệch trục khớp hoặc thoái vị màng hoạt dịch

+Tràn dịch khớp: đôi khi gặp do phản ứng viêm thứ phát của màng hoạt dịch

- Các phương pháp thăm dò hình ảnh chẩn đoán

+ X quang quy ước: Tiêu chuẩn phân loại THK trên Xquang củaKellgren và Lawence (1987) [18]

Giai đoạn 1: gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương

Giai đoạn 2: gai xương rõ

Giai đoạn 3: hẹp khe khớp vừa

Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn

+ Siêu âm khớp gối: đánh giá tình trạng hẹp khe khớp ,gai xương ,tràndịch khớp ,đo độ dày sụn khớp,màng hoạt dịch khớp,phát hiện các mảnh sụnthoái hóa bong vào trong ổ khớp

+ Nội soi khớp gối

Là phương pháp chẩn đoán tốt nhất vì thấy được trực tiếp vị trí vànhững tổn thương thoái hóa của sụn khớp ở các mức độ khác nhau Nội soicòn có thể kết hợp với sinh thiết màng hoạt dịch làm xét nghiệm tế bào nhằmchẩn đoán phân biệt vói bệnh khác

+Chụp cộng hường từ (MRI): PP này có thể quan sát được hình ảnhkhớp một cách đầy đủ trong không gian ba chiều, phát hiện các tổn thươngsụn khớp, dây chằng ,màng hoạt dịch

- Các xét nghiệm khác:

+ Xét nghiệm máu và sinh hóa: Tốc độ máu lắng bình thường, số lượngbạch cầu bình thường, CRP bình thường (có thể tăng nhẹ khi có viêm thứ phátmàng hoạt dịch

+Xét nghiệm dịch khớp bình thường hoặc có tính chất viêm mức độ íttrong các đợt tiến triển Dịch thường có màu vàng, độ nhớt bình thường hoặcgiảm nhẹ, có <1000 tế bào/mm3

1.3.5 Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối

Mục tiêu điều trị

- Giảm đau

- Duy trì và tăng khả năng vận động

- Hạn chế và ngăn ngừa biến dạng khớp

- Tránh các tác dụng phụ của thuốc

- Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh

Hiện nay có nhiều pp điều trị THK gối [1],[12]

1.3.5.1 Điều trị nội khoa

A, các biện pháp không dùng thuốc

-Giáo dục bệnh nhân: Tránh cho khớp bị quá tải bởi vận động và trọnglượng, giảm trọng lượng với các bệnh nhân béo phì Sửa chữa các tư thế xấugây lệch trục khớp

-Vật lý trị liệu: Có tác dụng giảm đau, duy trì dinh dưỡng cơ ở cạchkhớp, điều trị các đau gân và cơ kết hợp Nhiệt trị liệu: siêu âm, hồng ngoại,chườm nóng, liệu pháp suối khoáng, bùn có hiệu quả cao

B, Các thuốc điều trị

Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh

- Thuốc giảm đau: chọn một trong các thuốc theo thang giảm đau của Tổchức y tế thế giới acetaminophen(paracetamol, efferalgan), efferalgan codein,mophin Tùy theo tình trạng đau mà điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp

- Chống viêm không steroid khi bệnh nhân đau nhiều: diclofenac viên50mg*2 viên/ngày chia 2 sau ăn no, meloxicam, Pirocicam, celecoxib, thuốcbôi ngoài da bằng các loại gel

- Corticosteroid

+ Đường toàn thân không có chỉ định

+ Đường nội khớp:có hiệu quả ngắn đối với triệu chứng cơ năng củaTHK thường dùng hydrocortisone acetat tiêm khớp gối, mỗi đợt 2-3 mũi tiêmcách nhau 5-7 ngày không vượt quá 3 mũi tiêm một đợt

Thuốc điều trị theo cơ chế bệnh sinh: là nhóm thuốc điều trị tác dụngchậm đạt hiệu quả, sau một thời gian trung bình 1 tháng và hiệu quả duy trìđến sau khi ngừng điều trị, dung nạp tốt, rất ít tác dụng phụ

Thường dùng các thuốc sau: Glucosamin sulfat, chondroitin sulfat

Bổ sung chất nhày dịch khớp: Bản chất là acid hyaluronic dưới dạngnatri hyaluronic như Go On, Hyalgan, Hyasin… tiêm khớp gối với liệu trình 1ống /gối/tuần trong 3-5 tuần liền

1.3.5.2 Điều trị ngoại khoa

Được chỉ định với các trường hợp hạn chế chức năng nhiều hoặc đaukhớp không đáp ứng với các phương pháp điều trị nội khoa

Các phương pháp điều trị: điều trị dưới nội soi khớp, đục xương chỉnhtrục, phẫu thuật thay khớp nhân tạo, một số phương pháp đang nghiên cứu(cấy tế bào sụn tự thân-ghép sụn qua nội soi khớp)

1.4 Thoái hóa khớp gối theo quan niệm của YHCT

Thoái hóa khớp gối được xếp vào chứng tý, bệnh danh là phong hàn thấp tý

1.4.1 Đại cương chứng tý của YHCT

Nguyên nhân: do vệ khí của cơ thể không đầy đủ, các tà khí như phong,hàn, thấp, nhiệt xâm phạm vào cân, cơ, khớp xương, kinh lạc làm sự vận hànhcủa khí huyết tắc lại gây các chứng sung, nóng, đỏ, đau các khớp Do người

già, can thận bị hư, hoặc bệnh lâu ngày làm khí huyết giảm sút, dẫn đến canthận bị hư, thận hư không chủ được cốt tủy, can huyết hư không nuôi dưỡngđược cân làm xương khớp bị thoái hóa, biến dạng, cơ bị teo và khớp bị dính Chứng tý chia thành hai loại phong hàn thấp tý và phong thấp nhiệt tý Triệu chứng thể phong hàn thấp tý: đau mỏi các khớp, lạnh mưa, ẩm,thấp đau tăng hoặc tái phát, bệnh mạn tính Trên lâm sàng còn căn cứ thiên vềphong, thiên hàn hay thiên thấp để phân loại ra các thể nhỏ

Triệu chứng thể phong thấp nhiệt tý: Các khớp sưng nóng đỏ đau, cự ánngày nhẹ đêm nặng co duỗi cử động khó khăn, sốt, ra mồi hôi, sợ gió rêu lưỡivàng mỏng, chất lưỡi đỏ nước tiểu vàng, mạch hoạt sác phương pháp điều trịchung chữa bệnh về khớp đều nhằm lưu thông khí huyết ở cân cơ xương;đưa

tà khí (phong, hàn, thấp, nhiệt) ra ngoài, bồi bổ khí huyết can thận để chốngtái phát và để chống lại các hiện tượng thoái hóa khớp, biến dạng khớp, teo

cơ, cứng khớp nhằm hồi phục chức năng bình thường của khớp xương

Triệu chứng và phương pháp điều trị chứng phong hàn thấp tý

Căn cứ vào triệu chứng thiên về phong, thiên về hàn hay thiên về thấp

mà chia thành phong tý, hàn tý hay thấp tý

Khi chữa bệnh, phương pháp chung là khu phong tán hàn trừ thấp, căn

cứ vào sự thiên lệch về phong, hàn hay thấp mà cho thuốc chữa phong làchính, hàn là chính hay thấp là chính Khi chữa bệnh phải phân biệt bệnh mớimắc hay đã tái phát nhiều lần, nếu mới mắc lấy trừ tà là chính, nếu lâu ngàyvừa phù chính (bổ can thận, khí huyết vừa lấy trừ tà để tránh tái phát và đềphòng những biến chứng sau này

 Phong tý hay hành tý: do phong là chính

-Triệu chứng: đau di chuyển các khớp, đau nhiều khớp, sợ gió, rêu lưỡitrắng, mạch phù

-pháp điều trị: Khu phong là chính, tán hàn trừ thấp là phụ, hoạt huyết,hành khí

-Bài thuốc: Phòng phong thang gia giảm

- Châm cứu: tại chỗ châm các huyệt tại khớp sưng đau và vùng lân cậnkhớp Toàn thân châm huyệt hợp cốc, phong môn, hong trì, huyết hải, túc tam

-Châm cứu: cứu quan nguyên, khí hải, túc tam lý, tam âm giao

Châm bổ ôn châm huyệt tại chỗ và lân cận các khớp đau

 Thấp tý hay trước tý

Triệu chứng: các khớp nhức mỏi, đau một chỗ, tê bì, đau các cơ, bệnhlâu ngày, vận động khó, miệng nhạt, rêu lưỡi trắng dính, mạch nhu hoãn,người nặng nề mệt mỏi

Pháp điều trị: Trừ thấp là chính, tán hàn khu phong là phụ, hành khí hoạt huyếtBài thuốc: Ý dĩ nhân thang gia giảm

Châm cứu: Túc tam lý, tam âm giao, tỳ du, thái khê, huyết hải, châm tạicác khớp sưng đau và vùng lân cận nơi đau

Nếu bệnh mắc lâu ngày dùng phương pháp công bổ kiêm trị, tùy vị tríkhớp đau mà chọn bài thuốc, vị thuốc thích hợp: đau thắt lưng trở xuống dùngbài độc hoạt tang kí sinh, tam tý thang [6], [7]

1.4.2 Bệnh thoái hóa khớp gối theo Y học cổ truyền

Nguyên nhân gây thoái hóa khớp gối: trên nền can thận hư nhân đóphong hàn thấp xâm nhập vào khớp gối gây khí huyết tắc trở dẫn đến đau, hạnchế vận động lâu dần bị teo cơ cứng khớp biến dạng

Triệu chứng giống phong hàn thấp tý thiên về hàn tý kèm thêm các triệuchứng về can thận hư như đau lung, ù tai, ít ngủ, nước tiểu trong, lưng gối đaumỏi, tiểu tiện đêm nhiều lần, mạch trầm tế, đau mỏi khớp gối, hạn chế vậnđộng khớp gối

Pháp điều trị: Bổ can thận, tán hàn khu phong trừ thấp hành khí hoạt huyết Dùng các thuốc bổ thận dương như tục đoạn, thỏ ty tử, ba kích, đỗ trọng,

bổ cốt chỉ

Phương thuốc: Độc hoạt tang kí sinh, tam tý thang gia giảm

Châm cứu: cứu các huyệt quan nguyên, khí hải, thận du, tam âm giaoTại chỗ: châm bổ, ôn châm các huyệt (độc tỵ, tất nhãn, lương khâu,huyết hải, hạc đỉnh, dương lăng tuyền, âm lăng tuyền, túc tam lý

Phòng bệnh

-Duy trì trọng lượng cơ thể ở mức độ thích hợp

-Thường xuyên luyện tập

- Giữ tư thế luôn thẳng

- Chống tư thế xấu trong lao động và sinh hoạt

- Tránh các động tác quá mạnh và đột ngột

- Kiểm tra định kỳ những người lao động nặng

- Đạp xe và bơi

- Tập chân trên máy (không đi bộ hoặc chạy trên máy)

- Khi Xquang khe khớp còn bình thường đi bộ vừa phải hoặc đạp xe tạichỗ là các biện pháp tập luyện tốt

-Tìm nghề nghiệp phù hợp: để bệnh nhân thích nghi với điều kiện làmviệc và tình trạng bệnh dựa trên các nguyên tắc tránh cho khớp tổn thươngkhông bị quá tải

-Phát hiện sớm các dị tật của xương, khớp để kịp thời điều trị [1], [6], [7]

1.5 Một số nghiên cứu về điều trị thoái hóa khớp gối ở trên thế giới và Việt Nam

THK gối là một bệnh phổ biến ở mọi quốc gia trên thế giới, hiện nay vẫnchưa tìm ra được một thuốc nào có thể chữa khỏi bệnh vì vậy đã và đang córất nhiều nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về điều trị THK gối

1.5.1 Trên thế giới

-Năm 1997 Gabriel H B và các cộng sự tại bệnh viện Barcelona, Madrid

đã nghiên cứu tác dụng của Glucosamin sulfat trong điều trị THK gối kết quảsau 6 tháng điều trị nhóm bệnh nhân dùng Glucosamin có hiệu suất giảm đaucao hơn nhóm chứng(p<0 05) [4]

- Năm 2004 Mc Carthy và cộng sự tiến hành nghiên cứu 214 bệnh nhânthoái hóa khớp gối đã có nhận xét về hiệu quả của phương pháp tập luyện tạikhớp giúp cải thiện các triệu chứng lâm sàng Theo tác giả tuy đây là nghiêncứu đầu tiên nhưng kết quả cho thấy nên giới thiệu phương pháp này cho cácbệnh nhân THK gối và các nhà lâm sàng [20]

-Năm 2012 Mascarin NC, Vancini RL cùng cộng sự đã nghiên cứu trên

40 bệnh nhân nữ thoái hóa hai bên khớp gối chia thành 3 nhóm nhóm điều trịbằng phương pháp điện xung, hai nhóm còn lại điều trị bằng liệu pháp vậnđộng trị liệu và siêu âm điều trị Kết quả cho thấy cả ba nhóm nghiên cứu đều

có sự cải thiện rõ rệt về chỉ số VAS, tầm vận động khớp gối và chỉ sốWOMAC với (p<0,01) [21]

1.5.2 Tại Việt Nam

-Năm 2001 Đặng Hồng Hoa đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cậnlâm sàng của 42 bệnh nhân THK gối ở nước ta là từ 50 tuổi trở lên chiếm78%, nữ là chủ yếu chiếm 85,7% trong đó có 64,3% là lao động chân tay [22]

-Năm 2006, Nguyễn Thị Ái nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâmsàng và áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của bệnh THK gối đưa ra kết luận:trong chẩn đoán THK gối áp dụng theo tiêu chuẩn ACR 1991 là phù hợp vớiđiều kiện Việt Nam [23]

- Năm 2004, Phạm Thị Cẩm Hưng tiến hành nghiên cứu đánh giá tácdụng điều trị nhiệt kết hợp vận động trong điều trị THK gối NC cho thấy sựcải thiện mức độ đau và chức năng khớp gối tương đương điều trị bằng thuốcchống viêm không steroid (Mobic) [24]

-Năm 2008, Cầm Thị Hương tiến hành NC đánh giá hiệu quả của cồn đắpthuốc Boneal Cốt thống linh trong điều trị THK gối NC cho thấy Boneal Cốtthống linh có hiệu quả giảm đau, chống viêm, PHCN vận động tốt đối với THKgối ở mức độ nhẹ và vừa hoặc đợt đau cấp tính, ít hiệu quả với mức độ nặng [25] -Năm 2011, Đinh Thị Lam, NC bước đầu đánh giá hiệu quả của chếphẩm Glucosamin trong điều trị THK gối, tác giả đã rút ra kết luận chế phẩmGlucosamin có tác dụng hỗ trợ trong điều trị THK gối [26]

- Năm 2012, Nguyễn Giang Thanh tiến hành NC đánh giá hiệu quả điềutrị THK gối bằng PP cấy chỉ catgut kết hợp bài thuốc độc hoạt tang ký sinh

NC cho thấy hiệu quả cao trong giảm đau, phục hồi tố đối với THK gối [8]

- Năm 2014, Nguyễn Thu Thủy NC đánh giá hiệu quả điều trị THK gốibằng bài thuốc tam tý thang kết hợp điện xung đã rút ra kết luận: hiệu suất cảithiện chỉ số VAS trung bình sau 30 ngày điều trị so với trước điều trị là -6,03±1, 61(kết qủa tốt 43, 3%, khá 50%) [9]

1.6 Phương pháp can thiệp

1.6.1 Siêu âm điều trị

1.6.1.1 Đại cương

Siêu âm là một tác nhân vật lý được sử dụng trong điều trị ứng dụng cáchiệu quả nhiệt nông sâu của cũng như các tác dụng phi nhiệt kích thích ànhvết thương và dẫn thuốc qua da

Âm là những dao động cơ học của vật chất trong môi trường giãn nở Taingười có thể nghe thấy sóng âm có tần số 20-20.000Hz Những âm có tần sốdưới 20Hz gọi là hạ âm, trên 20.000Hz gọi là siêu âm Trong điều trị người tadùng siêu âm có tần số 0, 7-3, 3MHz để tăng tối đa hấp thu năng lượng của

mô mềm sâu 2-5cm

Siêu âm tạo ra bằng cách áp dụng một dòng điện xoay chiều lên tinh thểtrong đầu phát của máy tạo siêu âm Tinh thể được tạo bởi một chất liệu cócác đặc tính áp điện (khả năng tạo dòng điện khi bị tác động cơ học hay thayđổi hình dạng khi bị tác dụng bởi dòng điện

Sóng siêu âm được tạo ra bằng sự nở rộng và co lại luân phiên của mộttinh thể áp điện trong đầu âm dưới tác động của dòng điện xoay chiều Kếtquả là tia siêu âm hoạt động như là một sóng áp lực lên mô cơ thể Các sóngsiêu âm điều trị ở dạng liên tục hoặc dạng xung được đặc trưng bởi chu kìhoạt động của nó

-Năng lượng siêu âm: cường độ của sóng siêu âm được xác định bởi lực

âm do đầu âm tạo nên tạo nên được đo bằng đơn vị watt và không đồng nhất

1.6.1.2 Tác dụng điều trị

 Tác dụng nhiệt

Tác dụng nhiệt tỷ lệ với sự hấp thu của sóng âm của mô Sự hấp thu phụthuộc vào bản chất của mô, mức độ tưới máu, tần số, cường độ của sóng siêu

âm Các mô có tỷ lệ collagen cao có chỉ số hấp thu sóng âm cao như gân dâychằng bao khớp và cân mạc, các mô có tỷ lệ collagen thấp có chỉ số hấp thuthấp như nước mỡ cơ và máu

+ Siêu âm làm nóng các mô nhỏ và sâu hơn nhiều hầu hết các tác nhânnhiệt nông

+ Độ xuyên tỷ lệ với tần số sóng siêu âm sử dụng

+ Sự hấp thu nhiệt của sóng siêu âm 3MHz lớn hơn 1MHz 3-4 lần vớicùng cường độ

Siêu âm xung hoặc liên tục

+ Chấn thương hoặc viêm cấp mô mềm

+ Chấn thương hoặc viêm cấp thần kinh ngoại biên

+ Loét da (siêu âm quanh ổ loét )

+ Gãy xương (liều rất thấp 0, 15 W/cm^2, chu kỳ xung 20%, thời gian15-20 phút hang ngày

Siêu âm dẫn thuốc

1.6.2 Phương pháp điện châm

1.6.2.1 Định nghĩa điện châm

Điện châm (Châm điện) là PP chữa bệnh phối hợp tác dụng của châmcứu với tác dụng của xung điện phát ra từ máy điện châm, ứng dụng dòngđiện xoay chiều tạo ra các xung đều không đều, có nhiều đầu kích thích, tínhnăng ổn định an toàn, điều chỉnh thao tác dễ dàng và đơn giản

1.6.2.2 Cơ chế tác dụng của châm cứu

Cơ chế tác dụng của châm cứu theo Y học hiện đại

Cho đến nay có rất nhiều nghiên cứu và học thuyết giải thích về cơ chếtác dụng của châm cứu, tuy nhiên hiện nay có hai học thuyết chính đó là Học thuyết thần kinh:

-Châm cứu là một kích thích gây ra một cung phản xạ mới có tác dụng

ức chế và phá vỡ cung phản xạ bệnh lý

- Hiện tượng chiếm ưu thế của Utomski: Khi có một luồng xung động vớikích thích mạnh hơn, lien tục hơn sẽ kìm hãm, dập tắt với luồng xung động yếuhơn Do vậy mà khi châm cứu sẽ gây tác dụng giảm đau trên lâm sàng

- Nguyên lý về cơ năng sinh lý linh hoạt của hệ thần kinh Widekski:Theo nguyên lý này khi châm cứu sẽ gây ra một kích thích mạnh sẽ àm chohoạt động thần kinh chuyển sang quá trình ức chế nên bớt đau

- Lý thuyết về đau của Melzak và Wall ( cửa kiểm soát 1995): Cơ sở củathuyết này là dựa trên tương quan tốc độ lan truyền xung động xuất hiện saukhi châm kim vào các điểm có hoạt tính cao, kết quả làm mất cảm giác đau Vai trò của thể dịch, nội tiết và các chất trung gian thần kinh: Châm cứu

đã kích thích cơ thể tiết ra các chất Endorphin là một polypeptide có tác dụnggiảm đau rất mạnh, mạnh gấp nhiều lần morphin

Cơ chế tác dụng của châm cứu theo Y học cổ truyền

Theo YHCT sự mất thăng bằng âm dương dẫn tới sự phát sinh ra bệnhtật và cơ chế tác dụng của châm cứu cơ bản là điều hòa âm dương

Bệnh tật phát sinh ra làm rối loạn hoạt động bình thường của hệ kinh lạc

do vậy tác dụng cơ bản của châm cứu là điều chỉnh cơ năng hoạt động của hệkinh lạc

1.6.2.3 Tác dụng

- Giảm đau, ức chế cơn đau

- Kích thích hoạt động các cơ, các tổ chức và tăng cường dinh dưỡng tổ chức

- Giảm viêm, giảm xung huyết, giảm phù nề tại chỗ

1.6.2.4 Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định

-Dùng để cắt chứng đau trong một số bệnh: đau khớp, đau răng, đau dâythần kinh, cơn đau nội tạng ,…

-Chữa tê liệt, teo cơ trong các trường hợp liệt như: liệt nửa người, liệtcác dây thần kinh ngoại biên (liệt dây thần kinh VII ngoại biên, liệt đám rốithần kinh cánh tay, liệt dây thần kinh trụ, quay, mũ, giữa.

- Châm tê để tiến hành phẫu thuật

Chống chỉ định

-Các trường hợp bệnh lý thuộc diện cấp cứu

-Người có sức khỏe yếu, thiếu máu, người có tiền sử hoặc mắc bệnh tim,phụ nữ có thai hoặc đang hành kinh

-Vừa lao động xong, mệt mỏi, đói , …

-Một số huyệt không có chỉ định châm hoặc cấm châm sâu như: phongphủ, nhũ trung , …

1.6.2.5 Tai biến, cách xử trí và đề phòng

-Tai biến của châm kim: Choáng, chảy máu, gãy kim

-Tai biến của kích thích điện: đối với dòng xung thì hầu như ít tai biến.Nếu người bệnh thấy khó chịu, chóng mặt…thì ngừng kích thích điện đồngthời rút kim ra ngay

1.6.2.6 Phương pháp chọn huyệt châm cứu

 Lấy huyệt theo lý luận của Y học cổ truyền

Theo lý luận của YHCT, châm cứu và điện châm có tác dụng làm chokhí huyết vận hành thong suốt trong kinh mạch, đạt được kết quả chống đau

và khống chế rối loạn sinh lý của tạng phủ Tùy bệnh tình cụ thể có thể dùngcác cách chọn huyệt sau:

- Chọn huyệt tại chỗ (cục bộ thủ huyệt) nghĩa là bệnh chỗ nào lấy huyệt

ở chỗ đó, các huyệt này còn gọi là a thị huyệt hoặc là huyệt ở một đường kinhhoặc lấy các huyệt nhiều đường kinh một lúc Phương pháp chọn huyệt này cótác dụng giải quyết cơn đau tại chỗ, giải quyết các hiện tượng viêm nhiễm

- Chọn huyệt theo kinh (tuần kinh thủ huyệt): bệnh ở vị trí nào tạng phủnào, kinh nào rồi theo đường kinh đó lấy huyệt sử dụng Muốn sử dụng cáchuyệt theo kinh cần chẩn đoán đúng bệnh các tạng phủ đường kinh và thuộccác đường đi của kinh và các huyệt của kinh đó

- Chọn huyệt lận cận nơi đau (lận cận thủ huyệt) nghĩa là lấy huyệt xungquanh nơi đau, thường hay phối hợp với các huyệt tại chỗ

 Lấy huyệt theo lý luận sinh lý –giải phẫu –thần kinh

Tại huyệt cơ quan nhận cảm được phân phối nhiều hơn vùng kế cận Cơquan nhận cảm theo thuyết thần kinh là cơ sở vật chất tiếp thu kích thích củahuyệt Dựa vào đặc điểm sinh lý giải phẫu thần kinh cóa mấy cách chọnhuyệt: lấy huyệt theo tiết đoạn gần hoặc tiết đoạn xa [29],[30],[31]

1.6.2.7 Phác đồ huyệt châm cứu điều trị THK gối

 Huyệt tại chỗ: châm tả

- Độc tỵ

+ Vị trí: gấp đầu gối cẳng chân vuông góc với đùi, huyệt nằm ở hõmdưới ngoài ngoài xương bánh chè

+ Chữa: Viêm khớp gối, chân co duỗi khó khăn, liệt chi dưới

+ Châm cứu: châm thẳng 0, 7-1 thốn

- Âm lăng tuyền: ở ngành ngang sau trên xương chày Thuộc kinh túcthái âm tỳ

-Lương khâu

+ Vị trí: Từ chính giữa bờ xương bánh chè đo lên đo lên 2 thốn đo ngang

ra ngoài 1 thốn Lấy huyệt khi đầu gối co

+ Châm cứu: Châm thẳng 0, 7-1 thốn

- Huyết hải

+ Vị trí: Co đầu gối 90 độ từ giữa bờ trên xương bánh chè đo lên trên 1thốn đo vào trong 2 thốn

+ Châm cứu: Châm 0, 5 -1, 2 thốn

-Túc tam lý

+ Vị trí: Thẳng dưới huyệt độc tỵ 3 thốn, cách mào trước xương chàymột khoát ngón tay, chỗ lõm ngang với củ cơ cẳng chân trước và xương chày+ Châm cứu: Châm thẳng 0,5-1,5 thốn

- Dương lăng tuyền: Thuộc kinh thiếu dương đởm

+ Vị trí: Chỗ lõm giữa đầu trên xương chày và xương mác

+ Châm cứu: Châm sâu 0, 5-1 thốn

 Huyệt toàn thân: châm bổ

-Đại trữ: Thuộc kinh túc thái dương bang quang

+ Vị trí: từ giữa khe D1-D2 ngang ra 1,5 thốn

+ Châm cứu: Châm nghiêng 0,5 thốn

-Thận du

+ Vị trí: từ giữa khe L2-L3 đo ngang ra 1,5 thốn

+ Châm cứu: Châm 0, 5-1 thốn

-Tam âm giao: Thuộc kinh túc thái âm tỳ

+ Vị trí: Từ đỉnh giữa bờ trên mắt cá trong xương chày (lồi cao nhấtxương chày) đo thẳng lên ba thốn, huyệt cách bờ sau trong xương chày mộtkhoát ngón tay trỏ [30], [31], [32]

1.7 Bài thuốc độc hoạt tang ký sinh (Thiên Kim phương)

Bạch thược 12g Phục linh 12g

Quế chi 6g

Dược liệu có trong thành phần bài thuốc được kiểm định chất lượng theotiêu chuẩn DĐVN 4 tại khoa Dược bệnh viện Y học cổ truyền Trung Ương

1.7.2 Cách dùng: Sắc uống ngày 01 thang chia sáng – chiều

* Tác dụng: Trừ phong thấp, bổ khí huyết, ích can thận chỉ thống tý

* Chỉ định: chứng phong hàn thấp tý, các khớp đau, lưng gối đau mỏi

* Phân tích bài thuốc

-Độc hoạt, tang kí sinh khu phong trừ thấp là quân

-Ngưu tất, đỗ trọng, thục địa bổ can thận tương sử với hai vị trên nên là thần-Xuyên khung, đương quy, bạch thược bổ huyết tương sử với nhân sâm

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán thoái hóa khớp gối điều trị tại bệnh viện Yhọc cổ truyền Trung Ương

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Được chẩn đoán xác định THK gối theo tiêu chuẩn sau:

Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán THK theo Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1991

1 Có gai xương ở rìa khớp (xquang)

-Không phân biệt giới tính, nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh

-Tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

-Tự dùng thuốc chống viêm, giảm đau hoặc phương pháp khác trong thờigian NC đối với cả hai nhóm

-Bệnh nhân đã điều trị thuốc chống viêm không steroid trong vòng 10ngày hoặc đã tiêm corticoid tại chỗ trong vòng 3 tháng gần đây

-Bỏ điều trị giữa chừng ≥3 ngày

- Các bệnh cấp tính, mạn tính nguy hiểm tới tính mạng

- Phụ nữ có thai

- THK gối có tràn dịch khớp gối

- THK thuộc các thể khác của YHCT

2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu và phân nhóm

2.1.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu tối thiểu là 60 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn được chiathành 2 nhóm, mỗi nhóm 30 bệnh nhân

2.1.3.2 Phân nhóm nghiên cứu

Các bệnh nhân sau khi hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, làm các xétnghiệm theo mẫu bệnh án chung chia thành hai nhóm theo PP ghép cặp đảmbảo tương đồng về tuổi, giới và mức độ bệnh

-Nhóm NC: 30 bệnh nhân được điều trị bằng siêu âm điều trị kết hợpđiện châm và baì thuốc Độc hoạt tang kí sinh (sắc uống)

-Nhóm đối chứng: 30 bệnh nhân được điều trị bằng điện châm kết hợpbài thuốc Độc hoạt tang kí sinh

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng mở có đối chứng so sánhtrước sau và so sánh với nhóm đối chứng

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

2.2.2.1 Dụng cụ

-1 khay men với các dụng cụ:

+ Kim châm cứu kích cỡ 4, 6, 8

+ Panh kẹp bông sát khuẩn, bông cồn

+ Máy sắc thuốc

+Máy điện châm

+Máy siêu âm điều trị ST- 10A của Stratek Hàn Quốc, tần số siêu âm: 1MHz± 20% , cường độ siêu âm tối đa : 2W/Cm2, thời gian kích thích 5 phút ,

độ thâm nhập cơ thể khoảng 6 Cm tần số rung : 100 Hz

+Gel dẫn âm, nước

+Chất kháng khuẩn (Alcoholic chlorhexidine 0,5% )

Nhóm chứng: điện châm -> uống thuốc

Thời gian điều trị cả hai nhóm là 30 ngày cho 1 bệnh nhân

Tiến hành điện châm

Công thức huyệt như sau:

 Huyệt tại chỗ: Châm tả

 Huyệt toàn thân : Châm bổ

-Độc tỵ

+Vị trí: gấp đầu gối cẳng chân vuông góc với đùi, huyệt nằm ở hõm dướingoài ngoài xương bánh chè

+Chữa: viêm khớp gối, chân co duỗi khó khăn, liệt chi dưới

+châm cứu: châm thẳng 0, 7-1 thốn

- Âm lăng tuyền: ở ngành ngang sau trên xương chày Thuộc kinh túcthái âm tỳ

-Lương khâu

+ Vị trí: từ chính giữa bờ xương bánh chè đo lên đo lên 2 thốn đo ngang

ra ngoài 1 thốn Lấy huyệt khi đầu gối co

+ Châm cứu: châm thẳng 0, 7-1 thốn

- Huyết hải