ĐÁNH GIÁ sự THAY ĐỔIVÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG của INTERLEUKIN 6 TRONG điều TRỊ BỆNH NHÂNCHẤN THƯƠNG NẶNG

Trong giai đoạn này, các cytokin và bổ thểđược hệ thống miễn dịch giải phóng đồng loạt quá mức vào máu gây rối loạn vi tuần hoàn và tổn thương nội mạc mạch máu ở tất cả các cơ quan, gây

NGUYỄN LƯƠNG BẰNG

CñA INTERLEUKIN 6 TRONG §IÒU TRÞ

NGUYỄN LƯƠNG BẰNG

CñA INTERLEUKIN 6 TRONG §IÒU TRÞ

− Phòng Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội.

− Bộ môn Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội

− Trung tâm Gây mê và Hồi sức ngoại khoa – Bệnh viện Việt Đức

Đã tạo mọi điều kiện để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Trịnh Văn Đồng, Phógiám đốc Trung tâm Gây mê và Hồi sức ngoại khoa Bệnh viện Việt Đức, Phótrưởng Bộ môn Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tậntâm hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong thực hành lâm sàng và trong suốtquá trình làm luận văn

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các bác sĩ, các cô chú, anhchị điều dưỡng của phòng Hồi sức tích cực Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ,chỉ bảo tôi rất nhiều trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Trân trọng biết ơn gia đình, bố mẹ và các anh chị đã dành cho tôi những

gì tốt nhất để tôi yên tâm học tập và thực hiện ước mơ của mình

Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2017

Nguyễn Lương Bằng LỜI CAM ĐOAN

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS TS Trịnh Văn Đồng.

2 Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đãcông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2017

Nguyễn Lương Bằng

AIS Abbreviated Injury Scale: Bảng điểm chấn thương tóm tắtAUC Area under the ROC curve: Diện tích dưới đường cong ROC

HTTĐL Huyết tương tươi đông lạnh

ICU Intensive care unit

ISS Injury Severity Score: Điểm độ nặng chấn thương

NPV Negative Predictive Value: Giá trị dự đoán âm tính

OR Odd Ratio: Tỉ suất chênh

PAMPs Pathogen-associated molecular patterns

PPV Positive Predictive Value: Giá trị dự đoán dương tính

ROC Receiver Operating Characteristic

Se Sensitivity : Độ nhạy

SIRS Systemic inflammatory response syndrome

SOFA Sequential Organ Failure Assessment: Suy đa cơ quan tiến triển

Sp Specificity: Độ đặc hiệu

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 CHẤN THƯƠNG NẶNG 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Đánh giá độ nặng của chấn thương trên lâm sàng 3

1.2 SUY ĐA TẠNG SAU CHẤN THƯƠNG 8

1.2.1 Sinh bệnh học 9

1.2.2 Thang điểm SOFA đánh giá suy đa tạng sau chấn thương 14

1.3 INTERLEUKIN 6 15

1.3.1 Cytokin 15

1.3.2 Interleukin 6 17

1.3.3 IL-6 và chấn thương nặng 19

1.3.4 Các nghiên cứu về IL-6 ở bệnh nhân chấn thương 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 23

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.2.3 Cỡ mẫu 23

2.2.4 Phương pháp tiến hành 24

2.2.5 Quy trình nghiên cứu 27

2.2.6 Tiêu chí nghiên cứu 28

2.2.9 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 31

Chương 3: KẾT QUẢ 32

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 32

3.1.1 Tuổi, giới 32

3.1.2 Nguyên nhân chấn thương 33

3.1.3 Phân bố vùng tổn thương 34

3.1.4 Độ nặng chấn thương và tỉ lệ tử vong 34

3.1.5 Thời gian lấy mẫu máu đầu tiên xét nghiệm IL-6 35

3.2 Sự thay đổi và mối liên quan của IL-6 với điểm độ nặng chấn thương, lactat, điểm SOFA và lượng máu truyền 35

3.2.1 Sự thay đổi IL-6 qua các thời điểm nghiên cứu 35

3.2.2 Sự thay đổi IL-6 liên quan tới tuổi và giới 36

3.2.3 Sự thay đổi IL-6 và mối liên quan với điểm độ nặng chấn thương 38

3.2.4 Mối liên quan của IL-6 với lactat ngày thứ nhất 43

3.2.5 Mối liên quan của IL-6 ngày thứ nhất với lượng máu truyền 44

3.2.6 Sự thay đổi và mối liên quan của IL-6 với điểm SOFA 45

3.3 Vai trò của IL-6 trong tiên lượng bệnh nhân chấn thương nặng 46

3.3.1 Kết cục điều trị 46

3.3.2 Vai trò của IL-6 trong tiên lượng suy đa tạng 47

3.3.3 Vai trò của IL-6 trong tiên lượng tử vong 50

3.3.4 Vai trò của IL-6 trong tiên lượng thời gian nằm hồi sức 53

3.3.5 Vai trò của IL-6 trong tiên lượng thời gian thở máy 56

Chương 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 59

4.1.3 Đặc điểm tổn thương 59

4.2 Sự thay đổi và mối liên quan của IL-6 với điểm độ nặng chấn thương, lactat, điểm SOFA và lượng máu truyền 61

4.2.1 Sự thay đổi IL-6 qua các thời điểm nghiên cứu 61

4.2.2 Sự thay đổi IL-6 liên quan với tuổi, giới 61

4.2.3 Sự thay đổi IL-6 và mối liên quan với điểm độ nặng chấn thương 62

4.2.4 Mối liên quan của IL-6 với lactat ngày thứ nhất 64

4.2.5 Mối liên quan của IL-6 ngày thứ nhất với lượng máu truyền 64

4.2.6 Sự thay đổi và mối liên quan của IL-6 với điểm SOFA 65

4.3 Vai trò của IL-6 trong tiên lượng bệnh nhân chấn thương nặng 65

4.3.1 Vai trò của IL-6 trong tiên lượng suy đa tạng 65

4.3.2 Vai trò của IL-6 trong tiên lượng tử vong 68

4.3.3 Vai trò của IL-6 trong tiên lượng thời gian nằm HSTC 69

4.3.4 Vai trò của IL-6 trong tiên lượng thời gian thở máy 70

KẾT LUẬN 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.2: Độ nặng của chấn thương phân loại theo ISS 6

Bảng 1.3: Điểm SOFA trong tiên lượng tử vong tại phòng hồi sức 14

Bảng 1.4: Thang điểm SOFA 15

Bảng 2.1: Ý nghĩa của hệ số tương quan 30

Bảng 2.2: Ý nghĩa của diện tích dưới đường ROC (AUC) 30

Bảng 3.1: Độ nặng chấn thương và tỉ lệ tử vong 34

Bảng 3.2: Sự thay đổi IL-6 theo giới ở các thời điểm 36

Bảng 3.3: Sự thay đổi IL-6 theo các nhóm tuổi ở các thời điểm 37

Bảng 3.4: IL-6 theo các mức điểm ISS ở các thời điểm 38

Bảng 3.5: Mối tương quan giữa IL-6 thời điểm T1 và điểm AIS 42

Bảng 3.6: Mối tương quan giữa IL-6 và điểm SOFA 45

Bảng 3.7: Tỉ lệ Suy đa tạng sớm 46

Bảng 3.8: Tỉ lệ tử vong 46

Bảng 3.9: Thời gian nằm HSTC, thở máy, nằm viện 46

Bảng 3.10: Giá trị cut off trong tiên lượng suy đa tạng sớm của IL-6 và lactat ngày thứ nhất 49

Bảng 3.11: Liên quan giữa tỉ lệ SĐT với IL-6 ngày thứ nhất 49

Bảng 3.12: Giá trị cut off trong tiên lượng tử vong của một số chỉ số ở ngày thứ nhất 52

Bảng 3.13: Liên quan giữa tỉ lệ tử vong với IL-6 ngày thứ nhất 52

Bảng 3.14: Giá trị cut off trong tiên lượng thời gian nằm hồi sức của một số chỉ số ở ngày thứ nhất 55

Bảng 3.15: Liên quan giữa tỉ lệ nằm HSTC dài ngày với IL-6 ngày thứ nhất 55 Bảng 3.16: Giá trị cut off trong tiên lượng thời gian thở máy của IL-6 và điểm SOFA ngày thứ nhất 58

Bảng 3.17: Liên quan giữa tỉ lệ thở máy dài ngày với IL-6 ngày thứ nhất 58

Bảng 4.1: Hiệu lực tiên lượng suy đa tạng của IL-6 67

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 33

Biểu đồ 3.3: Nguyên nhân chấn thương 33

Biểu đồ 3.4: Phân vùng cơ quan tổn thương 34

Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi IL-6 qua các thời điểm nghiên cứu 35

Biểu đồ 3.6: Sự thay đổi IL-6 theo giới 36

Biểu đồ 3.7: Sự thay đổi IL-6 ở hai nhóm tuổi 37

Biểu đồ 3.8: Sự thay đổi IL-6 theo các mức điểm ISS 38

Biểu đồ 3.9: Tương quan giữa IL-6 ở các thời điểm và điểm ISS 41

Biểu đồ 3.10: Mối tương quan giữa IL-6 và lactat ngày thứ nhất 43

Biểu đồ 3.11: Mối tương quan giữa IL-6 ngày thứ nhất và lượng máu truyền đến khi về phòng HSTC 44

Biểu đồ 3.12: Sự thay đổi của IL-6 và điểm SOFA tại các thời điểm 45

Biểu đồ 3.13: Thay đổi của IL-6 ở nhóm SĐT và không SĐT 47

Biểu đồ 3.14: Diện tích dưới đường cong (AUC) trong tiên lượng SĐT sớm của IL-6 và lactat ngày thứ nhất 48

Biểu đồ 3.15: Thay đổi IL-6 ở nhóm sống và nhóm tử vong 50

Biểu đồ 3.16: Diện tích dưới đường cong (AUC) trong tiên lượng tử vong của các chỉ số ở ngày thứ nhất 51

Biểu đồ 3.17: Thay đổi IL-6 ở nhóm nằm ICU ngắn ngày và dài ngày 53

Biểu đồ 3.18: Diện tích dưới đường cong (AUC) trong tiên lượng thời gian nằm hồi sức của các chỉ số ở ngày thứ nhất 54

Biểu đồ 3.19: Thay đổi IL-6 ở thở máy dài ngày và ngắn ngày 56

Biểu đồ 3.20: Diện tích dưới đường cong (AUC) trong tiên lượng thời gian thở máy của các chỉ số ở ngày thứ nhất 57

Hình 1.1: Sinh bệnh học của Suy đa tạng sau chấn thương 13Hình 1.2: Cấu trúc IL-6 17Hình 1.3: Hoạt hóa hệ thống miễn dịch sau chấn thương và tổn thương mô 19Hình 1.4: Con đường dẫn đến tổn thương mô và cơ quan sau chấn thương 21Hình 2.1: Quy trình nghiên cứu 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong trênthế giới (9% các trường hợp tử vong) và là nguyên nhân hàng đầu gây tửvong trong nhóm tuổi từ 15-29 tuổi [1] Trong năm 2004, tai nạn giao thôngxếp hạng thứ chín trong các nguyên nhân tử vong và sẽ lên vị trí thứ năm nếukhông có những nỗ lực đáng kể trong vài năm tới và tới năm 2020 sẽ lên ở vịtrí thứ ba [1]

Nguy cơ tử vong sau chấn thương xuất hiện tại nhiều thời điểm Đầutiên, tử vong có thể xảy ra trong vòng vài giây đến vài phút sau chấn thương,sau đó tử vong cũng có thể xảy ra trong vòng 24 giờ đầu do sốc mất máu,hoặc xảy ra sau 48 giờ tới vài tuần và nguyên nhân tử vong trong thời giannày là hội chứng suy đa tạng [2]

Nghiên cứu về sinh bệnh học của suy đa tạng sau chấn thương cho thấy

có sự tham gia của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống do hệ thống viêm vượttrội lên trên hệ thống kháng viêm Trong giai đoạn này, các cytokin và bổ thểđược hệ thống miễn dịch giải phóng đồng loạt quá mức vào máu gây rối loạn

vi tuần hoàn và tổn thương nội mạc mạch máu ở tất cả các cơ quan, gây nêntình trạng suy đa tạng sau chấn thương [3]

Interleukin 6 (IL-6) là một cytokin được hệ thống miễn dịch sản xuấtđáp ứng với tình trạng tổn thương mô sau chấn thương, có vai trò quan trọngtrong đáp ứng viêm, có hiệu lực tại chỗ và toàn thân IL-6 còn có vai trò điềutiết kháng viêm, kích thích mạnh các cytokin kháng viêm [4], [5], [6]

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu đánh giá vai trò của các cytokintrong theo dõi, tiên lượng bệnh nhân chấn thương Các nghiên cứu này chothấy giá trị IL-6 có liên quan đến độ nặng chấn thương và có giá trị tiên lượngkết cục điều trị bệnh nhân chấn thương [7], [8], [9], [10], [11], [12] Ở Việt

Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này Chính vì thế, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá sự thay đổi và giá trị tiên lượng của

Interleukin 6 trong điều trị bệnh nhân chấn thương nặng” nhằm mục tiêu:

1. Đánh giá sự thay đổi và mối liên quan của IL-6 với điểm độ nặng chấnthương, lactat, điểm SOFA và lượng máu truyền

2. Đánh giá vai trò của IL-6 trong tiên lượng điều trị bệnh nhân chấnthương nặng

Chấn thương nặng được định nghĩa khi có điểm mức độ nặng của chấnthương ISS (Injury Severity Score) ≥ 16 điểm.

Đa chấn thương được định nghĩa là khi có từ 2 cơ quan bị tổn thương trởlên, trong đó có ít nhất một tổn thương đe dọa tính mạng [13]

1.1.2 Đánh giá độ nặng của chấn thương trên lâm sàng

1.1.2.1 Các bảng điểm chấn thương

Có nhiều yếu tố quyết định độ nặng của một bệnh nhân chấn thương, mỗiyếu tố góp phần làm nặng thêm tổn thương, làm thay đổi tiên lượng, kết quảđiều trị của bệnh nhân Mỗi bệnh nhân đều có các yếu tố riêng như tuổi, giới,bệnh phối hợp, độ nặng tổn thương,… Hệ thống bảng điểm đánh giá độ nặngchấn thương cho phép phân tích, so sánh, lượng giá độ nặng của chấn thươnggiữa những bệnh nhân khác nhau, giúp cho việc nghiên cứu, đánh giá, dựđoán kết quả và lượng giá mức độ nặng tổn thương sinh lý, giải phẫu…

Bảng điểm chấn thương đầu tiên được phát triển tại Hoa Kỳ vào nhữngnăm 1960 và ngày càng được hoàn thiện hơn Tính hữu ích và hiệu quả của

các bảng điểm dựa vào sự đảm bảo đầy đủ dữ liệu và tính chính xác, tính đơngiản dễ sử dụng Có rất nhiều hệ thống bảng điểm đánh giá mức độ nặng tổnthương, như dựa vào tổn thương giải phẫu, tổn thương sinh lý hay sự phốihợp của cả hai là chính xác nhất nhưng lại phức tạp cho việc lượng giá Cónhiều hệ thống bảng điểm như bảng điểm chấn thương tóm tắt AIS(Abbreviated Injury Scale), bảng điểm chấn thương TS (Trauma Score), bảngđiểm chấn thương sửa đổi RTS (Revised Trauma Score), bảng điểm mức độnặng của chấn thương ISS (Injury Severity Score), bảng điểm TRISS (TraumaScore Injury Severity Score),…

Các bảng điểm chấn thương hay được sử dụng:

a Bảng điểm chấn thương sửa đổi RTS

Do Champion và cộng sự đưa ra vào năm 1989 nhằm đánh giá mức độnặng của tổn thương sinh lý, đánh giá mức độ rối loạn của ba chức năng sống

là tri giác, tuần hoàn và hô hấp; mức độ rối loạn được đánh giá và cho điểm từ

0 đến 4 điểm RTS là tổng điểm của ba yếu tố trên, thấp nhất là 0 điểm, caonhất là 12 điểm Điểm càng thấp tiên lượng càng nặng, trong đó RTS ≤ 9điểm được coi là tổn thương sinh lý nặng, nguy cơ tử vong cao, RTS < 6 điểm

là tổn thương rất nặng, tử vong khó tránh khỏi Nghiên cứu của Nguyễn Hữu

Tú trên 3.127 bệnh nhân chấn thương cho thấy tỷ lệ tử vong cao hơn một cách

có ý nghĩa ở bệnh nhân có RTS ≤ 9 điểm (OR = 75, CI 95% [40,6 – 99] [14].Bảng điểm này có ưu điểm là đơn giản, dễ sử dụng, dựa chủ yếu vào lâm sàngnên phù hợp với điều kiện tiếp nhận và cấp cứu bệnh nhân đa chấn thương.Bảng điểm RTS được tính như sau [13]:

b Bảng điểm độ nặng chấn thương theo tổn thương giải phẫu ISS

Bảng điểm độ nặng tổn thương do chấn thương (ISS) đánh giá các tổnthương giải phẫu do chấn thương, đặc biệt cho các bệnh nhân đa chấn thương.ISS được Baker và cộng sự xây dựng dựa trên thang điểm AIS (AbbreviatedInjury Scale) của Hiệp hội Y học Mỹ về an toàn giao thông Qua nhiều năm

sử dụng, ISS đã được sửa đổi, hoàn thiện nhiều lần để làm tăng độ chính xác

và phù hợp với thực tế [15]

Khác với các bảng điểm đánh giá tổn thương chức năng sống (RTS) việcđánh giá bảng điểm này chỉ có thể đầy đủ khi tổn thương giải phẫu được xácđịnh Tổn thương giải phẫu được xác định dựa trên khám lâm sàng, X-quang,siêu âm hay CT-Scanner, chẩn đoán trong mổ Vì vậy ISS ít có giá trị phânloại độ nặng trong giai đoạn đầu như RTS Nhưng ISS lại rất có giá trị trongtiên lượng lâu dài, các biến chứng trong quá trình điều trị bệnh nhân chấnthương [15]

Điểm ISS được dùng cho bệnh nhân có nhiều tổn thương giải phẫu tạicác vùng cơ thể khác nhau Dựa trên AIS, mỗi tổn thương sẽ được cho điểmtương ứng với độ nặng, các điểm này được cộng lại theo nguyên tắc để thànhđiểm ISS

Theo AIS, độ nặng của tổn thương giải phẫu tại mỗi vùng được cho điểm

từ 1 (nhẹ nhất) đến 6 (nặng nhất) Số điểm cao nhất ở 3 vùng khác nhau sẽ

được bình phương và tổng của chúng là điểm ISS ISS dao động từ 1 (12) khibệnh nhân có một tổn thương nhẹ, đến 75 điểm (52 +52 + 52) khi bệnh nhân có

3 tổn thương nghiêm trọng hoặc chỉ cần 1 tổn thương có điểm AIS = 6 (khi đóISS được coi bằng 75 điểm) Điểm ISS càng cao, tiên lượng càng nặng

Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước đều xác nhận tỷ lệ tử vong vàhậu quả sau chấn thương có liên quan chặt chẽ với mức điểm ISS ISS = 16

dự báo nguy cơ tử vong 10% ở bệnh nhân chấn thương

Bảng 1.2: Độ nặng của chấn thương phân loại theo ISS

1.1.2.2 Các chỉ số cận lâm sàng đánh giá độ nặng chấn thương

Các rối loạn do giảm tưới máu tổ chức đóng vai trò trung tâm trongsinh lý bệnh của sốc chấn thương Giảm tưới máu dẫn đến thiếu oxy tổ chức,chuyển hóa yếm khí và toan chuyển hóa Các rối loạn này có thể xuất hiện

sớm khi bệnh nhân chưa có biểu hiện của sốc trên lâm sàng do các cơ chế bùtrừ của cơ thể Ngay cả sau khi được hồi sức, khi các dấu hiệu lâm sàng nhưnhịp tim, huyết áp, lưu lượng nước tiểu đã trở về bình thường thì khoảng 85%bệnh nhân vẫn còn dấu hiệu của giảm tưới máu tổ chức, biểu hiện bằng toanchuyển hóa hay giảm tưới máu niêm mạc dạ dày.

Nhiều nghiên cứu cho thấy, các chỉ số phản ánh mức độ toan chuyểnhóa như nồng độ lactat máu động mạch và chỉ số kiềm dư có giá trị trongđánh giá độ nặng chấn thương, biến chứng và tiên lượng tử vong Diễn biếnnồng độ lactat và chỉ số kiềm dư còn cho phép đánh giá đáp ứng của bệnhnhân với điều trị Hai chỉ số này được sử dụng như những mục tiêu điều trịtrong hồi sức ngoại khoa [16], [17], [18]

BE ≤ -6 được coi là mốc tiên lượng nguy hiểm Những bệnh nhân có

BE > -6 lúc nhập viện và khi vào phòng hồi sức có tỷ lệ tử vong thấp nhất(13%), trong khi những bệnh nhân có BE ≤ -6 ở cả hai thời điểm trên có tỷ lệ

tử vong cao nhất (45%) [20] Vũ Thị Thu Giang khi nghiên cứu chỉ số kiềm

dư trong tiên lượng bệnh nhân chấn thương đã đưa ra kết luận BE là yếu tố cógiá trị tiên lượng bệnh nhân chấn thương: các bệnh nhân chấn thương được

coi là tiên lượng tốt khi BE trước mổ > -6, trong khi các bệnh nhân chấnthương được coi là nặng và có nguy cơ tử vong khi có BE trước mổ ≤ -6 với

độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 77.6% [21] Davis nhận thấy BE lúc nhập viện cóliên quan với truyền máu (72% nếu BE ≤ -6 so với 18% nếu BE > -6), thờigian nằm viện và các biến chứng ARDS, suy thận, rối loạn đông máu, suy đatạng [17] Nghiên cứu của Eberhard và cộng sự trên 102 bệnh nhân chấnthương nặng cũng cho thấy BE ≤ -6 là yếu tố nguy cơ độc lập đối với tổnthương phổi cấp sau chấn thương [19]

b Nồng độ lactat máu

Lactat là sản phẩm chuyển hóa yếm khí của tế bào, thường tăng caotrong trường hợp giảm tưới máu, thiếu oxy, khi pyruvat không thể đi vào chutrình Krebs và chuỗi hô hấp tế bào, được chuyển hóa thành lactat nhờ enzymlactat dehydrogenase Vì vậy, nồng độ lactat máu thường được sử dụng đểđánh giá mức độ toan chuyển hóa do giảm tưới máu tổ chức Bình thường,nồng độ lactat máu rất thấp, dưới 2 mmol/L, nhờ quá trình chuyển hóa ở gan

và thận Tăng lactat máu trong sốc chấn thương không chỉ do thiếu oxy màcòn do giảm chuyển hóa tại gan do giảm tưới máu gan [22]

1.2 SUY ĐA TẠNG SAU CHẤN THƯƠNG

Suy đa tạng sau chấn thương là một trong những nguyên nhân dẫn đến tửvong sau chấn thương nặng [23], [24]

Suy đa tạng được chia thành suy đa tạng sớm và suy đa tạng muộn Suy

đa tạng sớm xuất hiện trong pha sớm của chấn thương, khoảng 72h đầu,thường liên quan đến đáp ứng viêm quá mức không kiểm soát được, trong khisuy đa tạng muộn (sau 72h đầu) thì biến chứng nhiễm trùng lại đóng vai tròchính trong cơ chế bệnh sinh [25]

1.2.1 Sinh bệnh học

Trong máu luôn tồn tại song song hai hệ thống: hệ thống gây viêm và hệthống kháng viêm Hai hệ thống này hoạt động cân bằng nhau, đảm bảo cânbằng nội môi Nếu hệ thống viêm vượt trội lên so với hệ thống kháng viêm, sẽbiểu hiện ra ngoài bằng đáp ứng viêm hệ thống Sau 48h đến 1 tuần sau khi cóđáp ứng viêm hệ thống, giai đoạn tiếp theo sẽ là giai đoạn suy giảm miễndịch Lúc này các yếu tố kháng viêm lại trội lên hơn so với yếu tố gây viêm(dù cả 2 đều giảm so với mức nền) [3], do đó bệnh nhân thường dễ bị bộinhiễm, suy đa tạng trong giai đoạn muộn thường do nhiễm khuẩn bệnh việnkhi tình trạng miễn dịch suy giảm, nên tỉ lệ tử vong do suy đa tạng giai đoạnmuộn thường cao hơn

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và các chất trung gian

Suy đa tạng bao giờ cũng bắt đầu bằng một phản ứng viêm quá mức với

sự tham gia của các chất trung gian

Đại thực bào đóng vai trò trung tâm trong quá trình này cùng với khoảng

30 loại hóa chất trung gian đã được phát hiện, trong đó TNFα, IL-1, IL-6 lànhững hóa chất trung gian rất được được quan tâm

TNFα (Tumor Necrosis Factor alpha) là một cytokin tổng hợp từ các đạithực bào khi tiếp xúc với nội độc tố, có nhiều tác dụng: gây tổn thương nộimạc mạch, phù kẽ, hoại tử tế bào thượng bì ruột, gây tổn thương phổi kẽ, hoại

tử ống thận, làm tăng tiết cortisol, glucagon, insulin, catecholamin

IL-1: Là một polypeptid tổng hợp từ đại thực bào, tế bào đa nhân khi có

sự kích thích của polysacharid của vi khuẩn IL-1 có nhiều tác dụng sinh lýbệnh: trên hệ thần kinh-nội tiết, tế bào gan, thúc đẩy sản sinh các cytokin khácnhư prostacyclin, kích thích lympho T và B, tác dụng hiệp đồng với TNFα

IL-6: được sản xuất từ nhiều tế bào khác nhau như đại thực bào, bạch cầumono hoạt hóa, bạch cầu đa nhân trung tính, các tế bào nội mô IL-6 có vaitrò quan trọng trong phản ứng viêm cấp tính, tham gia vào sản xuất protein Choạt hóa, procalcitonin, fibrinogen, α1 trimotrypsin IL-6 còn tham gia vàophát triển, biệt hóa tế bào lympho, tế bào diệt tự nhiên, bạch cầu trung tính.

Do vậy, IL-6 được coi là một chỉ số tốt phản ánh mức độ nghiêm trọng củachấn thương [26]

Các chất trung gian khác như prostaglandin gây giãn mạch,

thromboxan-A gây co mạch, leukotrien làm giảm cung lượng tim, tăng sức cản mạch, cophế quản và tăng tính thấm thành mạch

Các cytokin: bình thường, quá trình chết tế bào theo chương trình(apoptosis) là cơ chế chính để loại trừ các tế bào bị rối loạn chức năng Bệnh

lý nặng có thể gây rối loạn quá trình chết tế bào theo chương trình Cáccytokin tiền viêm sẽ làm chậm quá trình này ở các tế bào đại thực bào và bạchcầu đa nhân trung tính, nhưng lại gia tăng quá trình này ở tế bào biểu mô ruột,lymphocyte Rối loạn điều hòa quá trình chết tế bào theo chương trình quatrung gian cytokin giữ vai trò quan trọng trong tổn thương mô và gây ra rốiloạn chức năng cơ quan trong các bệnh lý của gan, thận và tim mạch

Hệ thống bổ thể: Sự kích hoạt hệ thống bổ thể xảy ra sau chấn thươngnặng tạo ra các petid hoạt động có hoạt tính sinh học đóng vai trò quan trọngthông qua các cơ chế khác nhau: loại bỏ các tác nhân xâm nhập qua thực bào(C3b, C4b), hóa hướng bạch cầu (C3a, C5a), tiêu diệt mầm bệnh thông quaphức hợp (C5b-9) Ngoài ra C3a, C4a, C5a còn thu hút đại thực bào, bạch cầu

đa nhân, bạch cầu hạt, bạch cầu ái toan đến các mô bị tổn thương [26]

Bạch cầu trung tính, các tế bào đa nhân, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào,

tế bào đuôi gai, tế bào diệt tự nhiên đóng vai trò quan trọng trong các phản

ứng miễn dịch tế bào sau khi bị chấn thương Các tế bào này còn tham gia vàokích hoạt các phân tử TNFα, IL-8, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, Ca5 dẫn đến cácphản ứng viêm mạnh mẽ, góp phần phát triển hội chứng đáp ứng viêm hệthống và tiến trình suy đa tạng Với sự tác động của các hóa chất trung gian,

hệ thống miễn dịch, hệ thống đông máu, hệ thống tiêu sợi huyết và bổ thểđược hoạt hóa Đồng thời với quá trình này là sự hoạt hóa của phospholipaseA2 ở màng tế bào dẫn đến sự hình thành yếu tố hoạt hóa tiểu cầu Hậu quảchung của các con đường này là tổn thương viêm lan tỏa của hệ thống nộimạch, tình trạng tăng chuyển hóa đặc biệt là dị hóa và tổn thương các cơ quanđích quan sát thấy trên lâm sàng

Thiếu máu và tái tưới máu

Sự mất cân bằng cung-cầu oxy sẽ ức chế các chức năng sinh lý của tếbào Thiếu oxy mô là con đường thường gặp nhất để dẫn đến suy đa tạng.Mặc dù tích cực hồi sức ban đầu có thể phục hồi lại huyết động và cung cấpoxy ở mức độ toàn cơ thể, nhưng vẫn có thể xảy ra rối loạn tưới máu và thiếuhụt oxy mô ở mức độ tế bào, cơ quan và hay gặp là ở hệ tiêu hóa và ở não.Trong chấn thương, thiếu máu và tái tưới máu phát triển thành hai giaiđoạn Giai đoạn đầu được đặc trưng bởi sự thiếu tạm thời dinh dưỡng và oxy

do tình trạng thiếu máu gây nên, các phản ứng chuyển hóa chuyển từ hiếu khísang kị khí ở mức độ tế bào Giai đoạn hai được đặc trưng bởi sự phục hồi lưulượng máu và ô xy đến mô bị thiếu máu trước đó Trong giai đoạn thiếu máucục bộ, sự sản xuất ATP giảm thấp trong khi nhu cầu sử dụng ATP lại cao,dẫn đến các phân tử ADP cũng bị giáng hóa tạo ra các inosin và hypoxanthingây ra sự thay đổi tính thấm màng tế bào và tăng natri trong tế bào dẫn đếnphù tế bào và phá vỡ màng Giai đoạn tái tưới máu có tầm quan trọng hơn giaiđoạn thiếu máu cục bộ trong tổn thương mô và suy đa tạng Trong giai đoạn

tái tưới máu, hypoxanthine bị giáng hóa thành xanthine và cuối cùng thànhaxit uric nhờ men xanthine oxidase, các gốc tự do được tạo ra nhiều lên, dẫnđến sự thay đổi trong cân bằng calci nội bào, oxy hóa lipid màng tế bào, thayđổi axit deoxyribonucleic và cuối cùng là dẫn đến hoại tử tế bào [26].

Sự thẩm lậu của vi khuẩn

Sự thẩm lậu vi khuẩn là sự dịch chuyển của vi khuẩn từ ruột vào hệthống tuần hoàn khi tính toàn vẹn của hàng rào niêm mạc ruột bị tổn thương,

do giảm tưới máu mạc treo (trong trường hợp giảm thể tích tuần hoàn, sốc),teo, loét niêm mạc ruột và tế bào ruột bị chết do thiếu nuôi dưỡng qua đuờngtiêu hóa Dưới tác động của các cytokin và các chất trung gian gây viêm khác,tổn thương của nội mạc mạch máu lan rộng ra, gây tổn thương lớp biểu môruột, tạo điều kiện cho sự thẩm lậu của vi khuẩn xảy ra và gây suy giảm miễndịch tại chỗ Hoặc trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua độc tố của vi khuẩn, sựthẩm lậu vi khuẩn sẽ khởi phát đáp ứng viêm hệ thống, dẫn đến suy đa tạng

SỐC CHẤN THƯƠNG / SỐC MẤT MÁU

Hình 1.1: Sinh bệnh học của Suy đa tạng sau chấn thương [26]

THIẾU MÁU – TÁI TƯỚI MÁU

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

Đông máuĐại thực bào

BC trung tính

Các chất hóa học trung gian

CytokinNitric OxideCác chất oxy hóaTổn thương dạng phân tử (DAMPs) Mầm bệnh phân tử (PAMPs)

Bổ thể

Tắc vi mạch do tổn thương lớp nội mạc do biến đổi ty thể

Tăng tính thấm màng tế bào gây phù tế bàoRối loạn chức năng chết theo chương trình

SUY ĐA TẠNG

1.2.2 Thang điểm SOFA đánh giá suy đa tạng sau chấn thương

Có nhiều thang điểm để đánh giá tình trạng suy đa tạng sau chấn thươngnhư thang điểm SOFA, thang điểm Marshall, thang điểm Denver, Trongnghiên cứu này, chúng tôi sử dụng thang điểm SOFA để đánh giá tình trạngsuy đa tạng vì đây là thang điểm được sử dụng phổ biến, thường quy tại trungtâm Gây mê – Hồi sức ngoại khoa Bệnh viện Việt Đức, thang điểm SOFAcho phép theo dõi các tạng suy theo thời gian, tiên lượng được mức độ tửvong Theo thang điểm SOFA, một tạng được gọi là suy khi tạng đó có điểmSOFA ≥ 3 điểm; suy đa tạng là khi suy ít nhất 2 tạng [26], [27]

Thang điểm SOFA do các nhà hồi sức châu Âu xây dựng năm 1994

nhằm đánh giá rối loạn chức năng tạng hằng ngày ở các bệnh nhân nhiễmkhuẩn và các bệnh nhân nằm hồi sức nói chung Hiện nay để đánh giá suy

đa tạng, nhiều tác giả sử dụng thang điểm SOFA vì nó có nhiều ưu điểm.Thang điểm này cho phép đánh giá diễn biến rối loạn chức năng của cáctạng một cách liên tục, điều này phù hợp với quan điểm hiện nay: sự pháttriển của suy đa tạng là một quá trình động, diễn biến liên tục không theoquy luật “tất cả hoặc không” như các định nghĩa trước đây áp dụng Thangđiểm SOFA cũng cho phép đánh giá sự suy của các tạng một cách riêngbiệt Sự tiện lợi của thang điểm SOFA trên lâm sàng và đã được kiểmchứng bằng các nghiên cứu lớn, đa trung tâm [28] Một số nghiên cứu cũng

đã cho thấy giá trị của điểm SOFA trong tiên lượng tử vong của các bệnhnhân nằm hồi sức như sau [29]:

Bảng 1.3: Điểm SOFA trong tiên lượng tử vong tại phòng hồi sức

Điểm SOFA tối đa

khi nằm hồi sức 0 – 6 7 – 9 10 – 12 13 –14 15 15 – 24

Tỷ lệ tử vong (%) < 10 15 – 20 40 – 50 50 – 60 > 80 > 90

Bảng 1.4: Thang điểm SOFA

Dopamin > 5 hoặc Adre ≤0.1 hoặc Nor ≤0.1

Dopamin >15 hoặc Adr>0.1 hoặc Nor> 0.1

> 400 hoặc 200ml/24h

là các protein do các tế bào hoạt hóa tiết ra, tác động lên nhiều tế bào khácnhau qua các thụ thể tương ứng có trên tế bào đích

Cytokin do nhiều tế bào tiết ra, có tác dụng đa hướng, đa năng, có thể tácdụng lên chính các tế bào tiết ra chúng và nhiều loại tế bào khác Do vậy,ngoài tên chung là cytokin, còn có các tên gọi khác nhau:

− Theo chức năng sinh học của cytokin: interleukin (chất tác động giữacác bạch cầu), hoạt hóa lympho bào: LAF (lymphocyte activating factor),kích thích phân bào: MP (mitogenic protein), yếu tố phát triển lympho T:TCGF (T cell growth factor),…

− Theo các tế bào tiết ra chúng: lymphokin, monokin,…

− Theo một số tên đã từng quen từ trước: INF (interferon), TNF (tumornecrosis factor: yếu tố hoại tử u),…

1.3.1.2 Một số đặc điểm chung của cytokin

− Cytokin do nhiều loại tế bào tiết ra sau khi bị hoạt hóa

− Một cytokin có thể do nhiều loại tế bào tiết ra và một loại tế bào có thểtiết ra nhiểu loại cytokin

− Hình thức hoạt động của cytokin: đi tới thụ thể tương ứng trên tế bàođích, tùy theo khoảng cách

− Tác động đa hướng

1.3.1.3 Chức năng sinh học của cytokin

Chức năng chung nhất của các cytokin là trung gian trao đổi thông tingiữa các tế bào, để:

− Kích thích phân triển các dòng tế bào khác nhau của cơ thể: tế bàomiễn dịch, tế bào máu, nguyên bào xơ,…

− Hoạt hóa các tế bào: kích thích sự trưởng thành, biếu lộ các thụ thể trên

bề mặt tế bào

− Gây độc làm tổn thương, ức chế tế bào

1.3.1.4 Cơ chế hoạt động của cytokin

Cytokin sau khi gắn với thụ thể tương ứng, tế bào đích sẽ được khởiđộng sao chép, dịch mã gen, chế tiết các thụ thể để tiếp nhận thêm cáccytokin, đồng thời sản xuất các cytokin mới để tác động tiếp lên các tế bàokhác

Căn cứ vào cấu trúc hóa học, người ta chia thụ thể tiếp nhận cytokinthành 4 nhóm:

− Thụ thể có đặc tính của serino treonin kinase

Cấu trúc của thụ thể cytokin gồm 3 phần: phần nằm ngoài tế bào để tiếp nhậncytokin, phần xuyên màng kỵ nước để neo chặt và phần nằm trong bào tương

để truyền tín hiệu vào bào tương và nhân [30], [31], [32]

1.3.2 Interleukin 6

Hình 1.2: Cấu trúc IL-6

IL-6 là một protein gồm 184 acid amin, có trọng lượng phân tử 20.781dalton, là một cytokin đa chức năng, được tổng hợp từ các loại tế bào khácnhau như tế bào nội mạc mạch máu, đại thực bào, tế bào xơ non, tế bào T hoạthóa và các tổ chức ung thư [30], [31] Nó hoạt động thông qua sự tương tácvới các thụ thể đặc biệt có ở trên bề mặt của các tế bào đích Trước tiên IL-6gắn với tiểu đơn vị alpha (subunit-α) ái lực thấp, một glycoprotein 80 kDđược gọi là thụ thể IL-6 (IL-6R) hoặc gp80 Phức hợp IL-6/IL-6R này lôi kéotiểu đơn vị β biến đổi tín hiệu, một glycoprotein 130 kD được gọi là gp130.

Sự phối hợp của gp130 với IL-6 và IL-6R dẫn đến sự hình thành phức hợpIL-6R ái lực cao để liên kết cộng hóa trị với hai tiểu đơn vị gp130 và để dẫntruyền tín hiệu Gp130 không gắn kết với IL-6 hoặc IL-6R riêng lẻ, nó chỉ kếthợp với dạng tiền thân của phức hợp IL-6/IL-6R [31], [32], [33], [34], [35].Những nghiên cứu mới đây đã cho thấy phức hợp IL-6R ái lực cao làmột lục trùng hợp (hexamer) được hình thành bởi những phân tử IL-6, IL-6R

và gp130 riêng biệt

IL-6 được tiết ra dưới tác dụng của IL-1 và TNFα Người ta phân lậpđược IL-6 và thấy có 3 hoạt tính sinh học chủ yếu:

− Chống virus, trước đây có tên gọi INF-β2

− Hỗ trợ tế bào B biệt hóa giai đoạn cuối có khả năng tạo ra các khángthể dưới tên gọi BFS-2

− Hoạt tính kích thích sự phát triển của các u tương bào

Tác dụng chủ yếu của nó trên tế bào gan và tế bào lympho B, kích thích

tế bào lympho B biệt hóa trở thành tương bào có khả năng sản xuất các khángthể và hoạt hóa tế bào gan sản xuất các protein gây viêm

Trên các tế bào tạo máu, IL-6 có vai trò [30], [31], [32]:

− Kích thích tạo các dòng tế bào hạt từ tế bào gốc tạo máu của tủy xương.

− Khuếch đại tác dụng của các yếu tố tăng trưởng như: GM-CSF, CSF, M-CSF, IL-3

G-− Tăng sinh và biệt hóa các mẫu tiểu cầu

− Hiệp đồng với IL-3 tăng sinh tế bào nguồn đa năng

Một sự bài tiết bất thường IL-6 có lẽ liên quan đến bệnh sinh của nhiềuloại bệnh khác nhau như bệnh đa u tủy xương, viêm khớp dạng thấp, chứngloãng xương sau mãn kinh, bênh tự miễn mạn tính, bệnh Casleman, hội chứngsuy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), hay trong tai biến mạch não [36]

1.3.3 IL-6 và chấn thương nặng

Hình 1.3: Hoạt hóa hệ thống miễn dịch sau chấn thương và tổn thương mô

Tổn thương mô dẫn đến giải phóng DAMPs, làm kích hoạt đáp ứng viêmkhông do nhiễm trùng Sau khi hệ miễn dịch nhận diện các phân tử dạng tổnthương xuất hiện sau chấn thương DAMPs, các chất trung gian hóa học gâyviêm được sản xuất đưa vào máu như Interleukin 6, TNFα,… Còn nhiễmtrùng có liên quan đến sự tiếp xúc của hệ thống miễn dịch với PAMPs.PAMPs và DAMPs kích thích các tế bào của hệ thống miễn dịch bẩm sinh và

bổ thể, sản xuất các cytokin tiền viêm và kháng viêm Quá trình này làm tổnthương nội mô và cơ quan và suy giảm miễn dịch dẫn đến nhiễm trùng muộn.Điều này dẫn đến giải phóng nhiều hơn DAMPs và PAMPs, tạo thành mộtvòng xoắn bệnh lý [5]

IL-6 được sản xuất từ nhiều tế bào khác nhau như đại thực bào, bạch cầumono hoạt hóa, bạch cầu đa nhân trung tính, các tế bào nội mô

IL-6 có vai trò quan trọng trong phản ứng viêm cấp tính, tham gia vàosản xuất protein C hoạt hóa, procalcitonin, fibrinogen, α1 trimotrypsin IL-6còn tham gia vào phát triển, biệt hóa tế bào lympho, tế bào diệt tự nhiên, bạchcầu trung tính

IL-6 được phóng thích rất nhanh và giảm cũng rất nhanh IL-6 được giảiphóng sau 1 – 4 giờ sau chấn thương, tồn tại trong khoảng vài ngày và sau đó

bị thải trừ [37]

TỔN THƯƠNG MÔ VÀ CHẢY MÁU

Con đường

đông máu

Giảm tướimáu mô

Tái tưới máu

Huy động tế bào viêm và phân tử bám dínhTăng tính thấm thành mạch, phù tế bào

Hình 1.4: Con đường dẫn đến tổn thương mô và cơ quan sau chấn thương

PICSPICS

1.3.4 Các nghiên cứu về IL-6 ở bệnh nhân chấn thương

Trên thế giới có một số nghiên cứu về IL-6 ở bệnh nhân chấn thương Svoboda nghiên cứu về cytokin trên 42 bệnh nhân đa chấn thương nhậnthấy IL-6 và TNFα tăng cao và là yếu tố tiên lượng xấu ở bệnh nhân suy datạng, trong đó điểm độ nặng chấn thương có mối liên quan rất chặt chẽ vớimức IL-6, r = 0.735, p < 0.001 [38]

Gebhard nghiên cứu 94 bệnh nhân chấn thương nhận thấy IL-6 tăng sớmsau chấn thương, IL-6 xét nghiệm sau vào viện 6h có tương quan tốt nhất vớiđiểm ISS với r = 0.61 [7] Nghiên cứu của Stensballe trên 265 bệnh nhân chấnthương cho thấy IL-6 có tương quan chặt chẽ với ISS, r = 0.52 [8] Nghiêncứu của Frink trên 143 bệnh nhân chấn thương nặng ISS ≥ 16 cho thấy hiệulực tiên lượng suy đa tạng của IL-6 là tốt với AUC = 0.847 [10] Nghiên cứucủa Okeny trên 159 bệnh nhân chấn thương cho thấy IL-6 có hiệu lực tiênlượng độ nặng chấn thương với AUC = 0.698 [39]

Ở Việt Nam, hiện nay chưa có nghiên cứu nào về IL-6 ở bệnh nhân chấnthương nặng

Chương 2 Đ

ỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

 Chấn thương nặng ISS ≥ 16

 Tuổi ≥ 16

 Được phẫu thuật trong vòng 48 giờ sau chấn thương

 Không có bệnh nội khoa kèm theo như: suy tim, xơ gan, COPD, bệnhthận mạn, ung thư,…

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

 Chấn thương sọ não đơn thuần

 Bệnh nhân tử vong trong quá trình nghiên cứu do nguyên nhân kháckhông liên quan đến chấn thương

 Không thu thập đủ số liệu liên quan

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

 Địa điểm: Trung tâm Gây mê-Hồi sức ngoại khoa, Bệnh viện Việt Đức

 Thời gian: từ tháng 11/2016 đến tháng 9/2017

2.2.3 Cỡ mẫu

Lấy cỡ mẫu thuận tiện các bệnh nhân chấn thương có đủ các tiêu chuẩnđưa vào nghiên cứu

2.2.4 Phương pháp tiến hành

2.2.4.1 Lựa chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân vào khoa Gây mê Hồi sức, phù hợp tiêu chuẩn lựachọn bệnh nhân, không thuộc tiêu chuẩn loại trừ đều được chọn vào nghiêncứu

− Ủ ấm: theo dõi nhiệt độ bệnh nhân trong mổ, dùng dịch ấm, máylàm ấm, đắp toan kín

− Tính tổng lượng máu truyền trước và trong mổ

2.2.4.4 Hồi sức sau mổ

Sau mổ, bệnh nhân được điều trị tại phòng hồi tỉnh, sau đó được chuyểnsang phòng HSTC, hoặc chuyển ngay sang phòng HSTC

Đánh giá lại tổn thương, tính điểm ISS

Điều trị hồi sức sau mổ bao gồm:

Hồi sức hô hấp

− Hỗ trợ oxy, thông khí nhân tạo, theo dõi và điều chỉnh máy thở hàngngày: dựa vào lâm sàng, khí máu động mạch (mục tiêu: PaCO2 35 – 40mmHg, FiO2 thấp nhất mà PaO2 > 70 mmHg)

− Nếu bệnh nhân có tổn thương phổi cấp thì được thở máy theo chiếnlược thông khí bảo vệ phổi

Hồi sức tuần hoàn

− Theo dõi huyết áp động mạch ngắt quãng bằng bao đo huyết áp cuốntay hoặc theo dõi huyết áp liên tục qua catheter động mạch (tùy thuộc tìnhtrạng bệnh), theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm

− Bù dịch và sử dụng thuốc vận mạch, trợ tim dựa theo các thông sốhuyết động đo được (USCOM hoặc PICCO)

Truyền các chế phẩm máu

− Hồng cầu khối được truyền dựa vào giá trị Hemoglobin: duy trì đích

hemoglobin > 8 g/dL

− Plasma tươi và hồng cầu khối truyền theo tỉ lệ 1:1

− Tiểu cầu được truyền khi số lượng tiểu cầu < 50 G/L, với bệnh nhân có

chấn thương sọ não thì duy trì tiểu cầu > 100 G/L

− Các yếu tố đông máu khác được truyền khi có thiếu hụt dựa trên kết

quả xét nghiệm và tình trạng xuất huyết trên lâm sàng

Chống nhiễm khuẩn

− Sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm

− Thay đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ khi đã có kết quả

Nuôi dưỡng

− Nuôi dưỡng đường tiêu hóa hoặc tĩnh mạch hoặc kết hợp nuôi dưỡng

đường tĩnh mạch với đường tiêu hóa: 30 kcalo/kg/ngày

Cân bằng dịch, điện giải

− Bù điện giải hằng ngày theo kết quả xét nghiệm.

Điều trị khác

− Dự phòng và điều trị sốt: chườm, dùng thuốc hạ sốt

− Dự phòng chảy máu dạ dày và loét dạ dày do stress: PPIs

− Dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu: Lovenox

− Lý liệu pháp hô hấp

− Kiểm soát đường huyết bằng Insulin.

− Can thiệp ngoại khoa khác khi có chỉ định

Các thời điểm thu thập số liệu:

+ T1: Ngày điều trị thứ nhất sau mổ

+ T2: Ngày điều trị thứ 2

+ T3: Ngày điều trị thứ 3

+ T5: Ngày điều trị thứ 5

+ T7: Ngày điều trị thứ 7

Vào mỗi thời điểm nghiên cứu:

o Đánh giá tình trạng suy tạng, tính điểm SOFA

o Xét nghiệm IL-6

o Lactat theo khí máu động mạch

Kết thúc nghiên cứu, ghi lại:

o Tỷ lệ suy đa tạng

o Tỷ lệ tử vong

o Thời gian thở máy

o Thời gian nằm hồi sức tích cực

2.2.5 Quy trình nghiên cứu

BN chấn thương nặng

vào khoa GMHS

Tuổi, giớiNguyên nhânĐặc điểm thương tổn

Hình 2.5: Quy trình nghiên cứu

T7T5T3T2T1

Tỉ lệ SĐT

Tỉ lệ tử vong

Tiêu chuẩn lựa chọn

Tiêu chuẩn loại trừ

TRƯỚC MỔ

TRONG MỔ

HỒI SỨC SAU MỔ

Hồi sức hô hấpHồi sức tuần hoànTruyền máu

Chống nhiễm khuẩnNuôi dưỡng

Dịch, điện giảiĐiều trị khác

Can thiệp ngoại khoaDuy trì huyết động

Ủ ấm

Bù dịch, bù máu

Thời gian nằm ICU

Thời gian thở máy

2.2.6 Tiêu chí nghiên cứu

2.2.6.1 Sự thay đổi và mối liên quan của IL-6 với điểm độ nặng chấn

thương, lactat, điểm SOFA và lượng máu truyền.

− Thay đổi chung IL-6 tại các thời điểm nghiên cứu

− Thay đổi của IL-6 liên quan đến tuổi và giới

− Sự thay đổi và mối liên quan của IL-6 với điểm độ nặng chấn thương

+ Tương quan IL-6 với điểm ISS

+ Tương quan IL-6 với điểm AIS các vùng cơ quan

− Sự thay đổi và mối liên quan của IL-6 với lactat

− Sự thay đổi và mối liên quan của IL-6 với điểm SOFA

− Mối liên quan của IL-6 ngày thứ nhất với lượng máu truyền đến khi vềphòng HSTC

2.2.6.2 Vai trò của IL-6 trong tiên lượng bệnh nhân chấn thương nặng

− Vai trò của IL-6 trong tiên lượng suy đa tạng

+ Giá trị IL-6 ở nhóm bệnh nhân suy đa tạng và không suy đa tạng.+ Hiệu lực tiên lượng suy đa tạng của xét nghiệm IL-6

− Vai trò của IL-6 trong tiên lượng tử vong

+ Giá trị IL-6 ở nhóm tử vong và nhóm sống sót

+ Hiệu lực tiên lượng tử vong của xét nghiệm IL-6

− Vai trò của IL-6 trong tiên lượng thời gian nằm hồi sức

+ Giá trị IL-6 ở nhóm nằm HSTC dài ngày và ngắn ngày

+ Hiệu lực tiên lượng nằm HSTC dài ngày của xét nghiệm IL-6

− Vai trò của IL-6 trong tiên lượng thời gian thờ máy

+ Giá trị IL-6 ở nhóm bệnh nhân thở dài ngày và ngắn ngày

+ Hiệu lực tiên lượng thở máy dài ngày của xét nghiệm IL-6

2.2.7 Một số định nghĩa và tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu

− Một vùng cơ quan được coi là chấn thương nặng khi vùng cơ quan đó

có điểm AIS ≥ 3 điểm

− Một tạng được coi là suy khi có điểm SOFA của tạng đó ≥ 3 điểm.

Suy đa tạng: là khi có ít nhất 2 tạng bị suy

Suy đa tạng sớm: là suy đa tạng xuất hiện trong vòng 72h đầu sau chấnthương [26]

− Lượng máu truyền đến khi về phòng HSTC: là tổng số đơn vị hồng cầu

khối mà bệnh nhân được truyền trước và trong mổ

− Bệnh nhân tử vong: bệnh nhân tử vong trong quá trình điều trị mà

không phải do tai biến phẫu thuật, bệnh nhân nặng người nhà xin đưa về đượccoi là tử vong

− Thời gian thở máy: tính từ lúc bệnh nhân bắt đầu được đặt nội khí quản để

thở máy đến khi cai máy và bỏ máy thở thành công

+ Thở máy dài ngày: khi thời gian thở máy > 7 ngày

+ Thở máy ngắn ngày: khi thời gian thở máy ≤ 7 ngày.

− Thời gian nằm hồi sức: tính từ lúc bệnh nhân bắt đầu về hồi sức đến khi

chuyển về các khoa khác trong bệnh viện

+ Nằm hồi sức dài ngày: khi thời gian nằm hồi sức > 7 ngày.

+ Nằm hồi sức ngắn ngày: khi thời gian nằm hồi sức ≤ 7 ngày [40],

[41]

2.2.8 Xử lý số liệu

Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0

− Tính các giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tỉ lệ phần trăm

− Tính các hệ số tương quan r, lập phương trình tương quan tuyến tínhđơn biến, vẽ biểu đồ phân tán và đường thẳng tương quan tuyến tính