ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ của PHƯƠNG PHÁP nội SOI tán sỏi bể THẬN NGƯỢC DÒNG BẰNG ỐNG SOI bán CỨNG

Hiện nay, mới có một số nghiên cứu trong nước đánh giá kết quảban đầu của tán sỏi nội soi ngược dòng điều trị sỏi bể thận.Để góp phần đánhgiá khả năng thực hiện và hiệu quả củ

Tôi là Đặng Văn Duy, học viên cao học khóa 25 – Trường Đại học Y Hà

Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Hoàng Long.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác

đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận củacơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, tháng 08 năm 2018

Tác giả luận văn

Đặng Văn Duy

BT Bể thận

CLVT Cắt lớp vi tính

ĐMCB Động mạch chủ bụng

ĐMMTTD Động mạch mạc treo tràng dưới

ĐMMTTT Động mạch mạc treo tràng trên

NĐTM Niệu đồ tĩnh mạch

NQ

BQ

Niệu quản Bàng quang

TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể

TSNS Tán sỏi nội soi

TSQD Tán sỏi qua da

UIV Chụp niệu đồ tĩnh mạch

UPR Chụp niệu quản ngược dòng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẪU HỌC CỦA THẬN 3

1.1.1 Hình thể ngoài, kích thước và vị trí 3

1.1.2 Hình thể trong 4

1.1.3 Liên quan của thận 5

1.1.4 Phân bố mạch máu trong thận 8

1.2.1 Thành phần hoá học của sỏi 13

1.2.2 Thuyết hình thành sỏi tiết niệu 14

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ sỏi tiết niệu 15

1.3 SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA THẬN CÓ SỎI 17

1.3.1 Kích thích 17

1.3.2 Tắc nghẽn 17

1.3.3 Nhiễm khuẩn 17

1.3.4 Tổn thương giải phẫu bệnh của thận 17

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN SỎI THẬN 18

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 18

1.4.2.Cận lâm sàng 18

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN 19

1.5.1 Điều trị nội khoa 19

1.5.2 Điều trị ngoại khoa 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu 28

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 28

2.3.1 Chẩn đoán lâm sàng 28

2.3.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 28

2.3.3 Quy trình kĩ thuật tán sỏi nội soi bể thận ngược dòng 31

2.3.4 Đánh giá kết quả sau tán sỏi nội soi bể thận ngược dòng 34

2.3.5 Phương pháp thu nhận, thống kê xử lý số liệu 36

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1.2 Tiền sử sỏi tiết niệu 38

3.1.3 Lý do vào viện 39

3.1.4 Xét nghiệm nước tiểu 39

3.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA VIÊN SỎI 40

3.2.1 Kích thước của viên sỏi 40

3.2.2 Bề mặt viên sỏi 40

3.2.3 Vị trí của viên sỏi 41

3.2.4 Số lượng viên sỏi bể thận 41

3.2.5 Sỏi bể thận kết hợp với sỏi ở vị trí khác 41

3.3 MỨC ĐỘ Ứ NƯỚC THẬN TRÊN SIÊU ÂM 42

3.4 CHỨC NĂNG THẬN 42

3.4.1 Chức năng thận qua xét nghiệm creatinin 42

3.4.2 Chức năng thận trên CLVT 43

3.5 TÁN SỎI NỘI SOI 43

3.5.1 Kháng sinh trước mổ 43

3.5.2 Vô cảm 43

3.5.3 Khả năng tiếp cận viên sỏi 43

3.5.4 Tổn thương niệu quản 43

3.6 KẾT QUẢ TÁN SỎI 44

3.6.1 Thời gian tán sỏi 44

3.6.2 Thời gian lưu ống thông niệu đạo 44

3.6.3 Thời gian nằm viện 44

3.7 THEO DÕI SAU TÁN SỎI NỘI SOI BỂ THẬN NGƯỢC DÒNG 45

3.7.1 Theo dõi hậu phẫu sau tán sỏi nội soi 45

3.7.2 Thời gian nằm viện 45

3.7.3 Tỷ lệ sạch sỏi: dựa trên XQ và siêu âm 45

3.7.4 Mức độ ứ nước thận qua siêu âm sau tán sỏi bể thận nội soi 46

Chương 4: BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm chung 47

4.1.3 Tiền sử mắc bệnh 47

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 47

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 47

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 48

4.3 Đánh giá kết quả nội soi tán sỏi bể thận ngược dòng 49

4.3.1 Về phương pháp vô cảm 49

4.3.2 Về việc tiếp cận sỏi bể thận 50

4.3.3 Ảnh hưởng của thận ứ nước trong quá trình tán sỏi 51

4.3.4 Thời gian tán sỏi 52

4.3.5 Thời gian hậu phẫu 53

4.3.6 Tai biến và biến chứng trong và sau tán sỏi 53

4.4 Theo dõi sau tán sỏi 55

4.5 Điều trị kết hợp sau tán sỏi nội soi bể thận 57

4.6 Các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi 57

4.6.1 Liên quan kết quả tán sỏi với mức độ ứ thận 57

4.6.2 Liên quan kết quả tán sỏi với kích thước viên sỏi 57

4.6.3 Liên quan kết quả tán sỏi với độ cứng của viên sỏi 58

KẾT LUẬN 59

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Đánh giá mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Xang 29

Bảng 3.1 Phân bố tuổi, giới 37

Bảng 3.2 Tiền sử sỏi tiết niệu 38

Bảng 3.3 Kết quả xét nghiệm nước tiểu trước điều trị 39

Bảng 3.4 Bề mặt của viên sỏi 40

Bảng 3.7 Mức độ ứ nước của thận trên siêu âm 42

Bảng 3.8 Phương pháp gây mê 43

Bảng 3.9 Tổn thương niệu quản khi đặt máy 43

Bảng 3.10 Kết quả tán sỏi 45

Bảng 3.11 Mức độ ứ nước thận sau tán sỏi 46

Bảng 4.1 Mức độ ứ nước thận trước và sau khi tán sỏi nội soi 56

Bảng 4.2 Liên quan thời gian tán sỏi và kích thước viên sỏi 57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính 38

Biểu đồ 3.2 Lý do vào viện 39

Biểu đồ 3.3 Kích thước viên sỏi 40

Biểu đồ 3.4 Vị trí sỏi bể thận 41

Biểu đồ 3.5 Chức năng thận qua xét nghiệm creatinin 42

Biểu đồ 3.6 Thời gian tán sỏi 44

Hình 1.1 Vị trí, hình thể ngoài của thận 3

Hình 1.2 Hình thể trong của thận 5

Hình 1.3 Liên quan mặt trước của thận 6

Hình 1.4 Liên quan phía sau thận 7

Hình 1.5 Liên quan mạch máu của thận 9

Hình 1.6 Hệ thống đài bể thận 13

Hình 2.1: Máy soi niệu quản 31

Hình 2.2: Hệ thống nguồn sáng, màn hình của hãng Karl storz tại bệnh viện Việt Đức 32

Hình 2.3: Máy phát laser và dây tán do Mỹ Trung sản xuất, tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức 32

Hình 2.4: Dụng cụ sử dụng TSNS, tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là bệnh thường gặp trên thế giới, ở Việt Nam sỏi tiết niệu

là bệnh khá phổ biến, chiếm tỷ lệ 30-40% trong số bệnh nhân tiết niệu, tuổithường gặp trong khoảng 30 - 60 tuổi,gặp ở cả hai giới[33],[22]

Trong số những bệnh nhân có sỏi tiết niệu, sỏi thận chiếm vị trí hàngđầu Sỏi thận có thể ở vị trí đài thận, bể thận, có một hoặc nhiều viên Sỏithận trừ một số trường hợp không có triệu chứng và khi được phát hiện nênđiều trị sớm để tránh những biến chứng như viêm đài bể thận, làm mấtchức năng thận[22],[6]

Trên thế giới hiện có nhiều phương pháp điều trị sỏi tiết niệu như tánsỏi bằng thủy lực, hơi nén, siêu âm, laser để làm tan sỏi và lấy sỏi Trên 90%sỏi tiết niệu được điều trị bằng phương pháp trên Các phương pháp này được

áp dụng liên quan đến các yếu tố khác nhau tùy thuộc vào vị trí sỏi, kíchthước, thành phần hóa học của sỏi để chọn lựa và chỉ định cho thích hợp[23],[18],[6],[2]

Trong điều trị sỏi thận, tán sỏi ngoài cơ thể được chỉ định với những sỏinhỏ hơn 2 cm và tán sỏi qua da đối với sỏi > 2 cm Đó là những phương phápđược lựa chọn đầu tiên theo hướng dẫn của hội niệu khoa Hoa Kỳ và ChâuÂu[51] Với sự ra đời của các phương tiện hiện đại như máy nội soi mềm vớikhẩu kính nhỏ, ống bán cứng và hệ thống tán Laser Holmium, đã có nhiều tácgiả đã đưa kĩ thuật nội soi niệu quản ngược dòng điều trị sỏi thận > 2 cm màkết quả tương đương với tán sỏi qua da[58],[10],[23]

Grasso năm 1998 đã dụng ống soi mềm để điều trị sỏi thận đạt kết quảsạch sỏi lên tới 91% sau hai lần tán sỏi trong 45 trường hợp sỏi thận và khônggây biến chứng nào [58],

Xu hướng điều trị hiện nay là ít xâm lấn, theo đường tự nhiên, giảmbiến chứng Hiện nay, mới có một số nghiên cứu trong nước đánh giá kết quảban đầu của tán sỏi nội soi ngược dòng điều trị sỏi bể thận.Để góp phần đánhgiá khả năng thực hiện và hiệu quả của phương pháp trên chúng tôi thực hiện

đề tài nghiên cứu:”Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp nội soi tán sỏi bể thận ngược dòng”với hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm chẩn đoán sỏi bể thận được phẫu thuật tán sỏi nội soi ngược dòng bằng ống soi bán cứng

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi bể thận bằng ống soi bán cứng

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 GIẢI PHẪU HỌC CỦA THẬN

1.1.1 Hình thể ngoài, kích thước và vị trí

Thận có màu nâu đỏ, hình hạt đậu dẹt nên có mặt trước và mặt sau, các

bờ trong và ngoài, các cực trên và dưới Bờ trong lõm ở giữa tại rốn thận(Hilum of kidney), nơi có các mạch thận đi vào và đi ra khỏi thận và là nơi bểthận thoát ra ngoài để liên tiếp với niệu quản

Mỗi thận có kích thước khoảng 11 cm chiều dài, 6 cm chiều rộng và 3

cm chiều dày (chiều trước - sau) Trọng lượng trung bình là 150 gram ở nam

và 135 gram ở nữ

Hình 1.1 Vị trí, hình thể ngoài của thận [11]

Các thận nằm sau phúc mạc ở hai bên cột sống thắt lưng Đầu trên củathận ngang mức bờ trên đốt sống ngực XII, đầu dưới ngang mức đốt sống thắtlưng III.Thận phải hơi thấp hơn thận trái khoảng 1,25 cm, đầu trên của thậnphải chỉ ở ngang mức xương sườn XII, đầu trên thận trái ở ngang mức xươngsườn XI Trục dọc của thận hướng về phía dưới bên và trục ngang (trước -sau) hướng về phía sau trong.Ở tư thế nằm và chiếu lên mặt trước cơ thể,trung tâm rốn thận ở tương đương mặt phẳng ngang qua môn vị cách đườnggiữa khoảng 5 cm Cực trên của thận cách đường giữa 2,5cm, cực dưới cáchđường giữa 7,5 cm Chiếu lên mặt sau cơ thể, trungtâm rốn thận ở ngang mức

bờ dưới của mỏm gai đốt sống thắt lưng I, cực dưới của thận cách mào chậu2,5 cm[13],[21],[27],[26]

1.1.2.Hình thể trong

Cắt đứng ngang qua thận, ta thấy thận có hai phần, phần đặc ở xungquanh là nhu mô thận, phần giữa rỗng là xoang thận (renal sinus), ngoài cùngbọc lấy thận là bao xơ (fibrous capsule)

* Xoang thận

Xoang thận là 1 khoảng nhỏ có kích thước 3 x 5 cm nằm trong thận, dẹttheo chiều trước sau; nó mở thông ra ngoài bở một khe hẹp ở phần giữa bờtrong của thận gọi là rốn thận Bao quanh xoang là nhu mô thận Trong khoangthận chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh và tổ chức

mỡ đệm.Theo Michel J.R., kích thước của xoang thận có thể xác định giới hạnmột cách gián tiếp dựa trên hình ảnh chụp Xquang, NĐTM Rốn thận là chỗ lõmcủa phần giữa bờ trong thận có thể nhận ra ở thì chụp nhu mô của phim NĐTM.Chiều cao xoang thận chiếm 1/2 chiều dài thận Qua phim chụp thì nhu mô củaNĐTM có thể xác định được vị trí của bể thận so với xoang thận

* Nhu mô thận

Nhu mô thận gồm 2 vùng tuỷ thận và vỏ thận

Vùng tuỷ thận được cấu tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp thậnMalpighi.Đỉnh tháp hướng về xoang thận tạo thành nhú thận Mỗi thận có từ 8

- 12 tháp Malpighi xếp thành 2 hàng dọc theo hai mặt trước và sau thận Phầnmở rộng của vùng vỏ thận giữa các tháp thận này gọi là các cột thận Bertin lànơi các mạch máu thận đi vào và ra khỏi nhu mô thận Ngoài ra, ở vùng vỏthận còn có các tổ chức sát bao thận là các tháp Ferrein Các thùy của thận về

mô học được xác định là tháp tuỷ đơn thuần kết hợp với vùng vỏ thận xungquanh[21],[27],[12]

Hình 1.2 Hình thể trong của thận (Nguồn: Frank H Netter [11])

1.1.3 Liên quan của thận

Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được cố định bởi cânGerota, lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di dộng Thận có thể didộng theo nhịp thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế, rốn thậntrái ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng I ở tư thế đứng, rốn thận phảinằm thấp hơn, thận hạ thấp hơn tư thế nằm khoảng 2 - 3cm

Phía trước

Hai thận liên quan khá khác nhau với phía sau các cơ quan cả trong vàngoài phúc mạc

Thận phải: Nằm phần lớn phía trên rễ mạc treo đại tràng ngangliên quan với

tuyến thượng thận góc đại tràng phải và ruột non với đoạn II tá tràng và tĩnhmạch chủ dưới

Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới rễ mạc treo đại tràng

ngang ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang, thận trái liên quan với thân tuỵ, đuôituỵ và các mạch lách, tuyến thượng thận trái, sau dạ dày, góc đại tràng trái (ởngoài) và ruột non (ở trong)

Hình 1.3 Liên quan mặt trước của thận[11]

Phía sau:

Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận Màng phổi ở phía sau bắt chéotrước xương sườn XI cách cột sống 11cm và bắt chéo trước xương sườn XIIcách cột sống 6cm Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận ngang mức

phạm vi dưới của cơ hoành và chia mặt sau thận thành 2 tầng liên quan: Tầngngực ở trên liên quan với các xương sườn XI, XII, góc sườn hoành màng phổi

và cơ hoành che phủ 1/3 trên của 2 thận; tầng thắt lưng liên quan với các cơngang bụng, cơ vuông thắt lưngvà cơ thắt lưng

Tuy nhiên mặt sau thận, ở cực trên thận được che lấp bởi xương sườn

11, 12 và màng phổi Do vậy, khi chọc dò vào thận qua đài trên dễ gây thủngtúi cùng màng phổi

Hình 1.4 Liên quan phía sau thận [11]

Phía ngoài

Phía ngoài thận phải là bờ dưới của gan Phía ngoài thận trái là bờ dướicủa lách

Phía trong

Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với:

Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm

Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệuquản, bó mạch sinh dục Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới và thậntrái liên quan với động mạch chủ bụng.

Cực dưới thận nằm xa đường giữa hơn cực trên, do vậy cực trên thậnnghiêng vào đường giữa và gập góc nhẹ Thận cũng không nằm trong mặtphẳng đứng ngang đơn thuần, cực dưới thận bị đẩy nhẹ ra trước hơn cực trên

và hướng thận được xoay ra trước trên trục đài theo một góc khoảng 30 độ sovới mặt phẳng đứng ngang Rốn thận ở giữa theo hướng ra trước một cáchtương đối[27],[26],[21]

1.1.4 Phân bố mạch máu trong thận

Cuống mạch thận, theo mô tả kinh điển, gồm 1động mạch và 1 tĩnhmạch lớn đi vào và đi ra khỏi thận qua rốn.Tĩnh mạch thận nằm ở bình diệngiải phẫu trước hơn so với động mạch Cả hai thành phần này bình thườngnằm ở trước hệ thống đài bể thận

1.1.4.1 Động mạch thận

Thông thường mỗi thận được cấp máu bởi 1 động mạch thận (ĐMT)tách ra từ bờ bên động mạch chủ bụng (ĐMCB) ở dưới nguyên uỷ của độngmạch mạc treo tràng trên khoảng 1cm, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng

1 và 2 hoặc bờ trên đốt sống thắt lưng 2

Động mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái; chạy ngang trướcđốt sống thắt lưng I, đi chếch xuống dưới ở phía sau tĩnh mạch chủ dưới, dọcsau tĩnh mạch thận tương ứng, khi tới rốn thận thì chạy chếch lên trên tĩnhmạch thận

Động mạch thận trái ngắn hơn, nằm trong bình diện ngang hoặc đi xiênxuống dưới một chút để vào rốn thận Cả hai động mạch thận xoay ra phíasau Động mạch thận có đường kính tương đối lớn vì vừa có chức năng nuôidưỡng tổ chức thận và vừa là động mạch chức phận

Trên đường đi, thân ĐMT tách ra những nhánh nhỏ ở phía trên chotuyến thượng thận và phía dưới cho bể thận và phần trên niệu quản Hơn nữa,ĐMT chính còn có thể tách nhánh cho bao thận và lớp mỡ quanh thận.

Hình 1.5 Liên quan mạch máu của thận [11]

Phân nhánh của động mạch thận

Động mạch thận (ĐMT) thường chia thành 2 nhánh tận là các ngànhtrước bể và sau bể khi đến cách rốn thận 2-3 cm Vì vậy, chiều dài trung bìnhcủa ĐMT trái là từ 2-4 cm, còn ĐMT phải dài hơn ĐMT trái khoảng 1cm (1 -1,2 cm ở cả hai bên)

Ngành trước bể thường chạy lên trên TMT, bắt chéo mặt trước bể thận

để chia thành chia thành 3 - 5 nhánh (4 động mạch) phủ mặt trước bể thận,rồichạy xuống dưới gian thuỳ trước

Ngành sau bể chạy vòng xuống tới mép sau rốn thận chia làm 4

động mạch thuỳ (3 - 5 nhánh) sẽ cấp máu nửa trên của mặt sau bể thậnnhưng ít khi che phủ toàn bộ, tuy nhiên cũng có trường hợp động mạchthận phân nhánh một cách bất thường Đa số các trường hợp thận được một

ĐM duy nhất cấp máu Những biến đổi về số lượng ĐMT rất phổ biến vàthường gặp hơn so với những dạng biến đổi khác của ĐM như về đường đi,nguyên uỷ, cách phân nhánh

Ngoài ĐMT chính tách ra trực tiếp từ ĐMCB thì có thể có những ĐTMphụ cấp máu nuôi thận nhưng có nguyên uỷ từ những động mạch khác nhưđộng mạch gan chung, động mạch hoành dưới, động mạch thượng thận, độngmạch thân tạng, ĐM MTTT, ĐM MTTD hay từ ĐM chậu[27],[21].

Phân chia phân thuỳ thận động mạch

Hai ngành tận trước và sau bể tiếp tục phân chia thành nhiều ngànhnhỏ hơn nữa trong xoang thận để chui vào nhu mô Khi tới vùng tuỷ thì cácnhánh này lại cho các nhành đi vào giữa các tháp thận gọi là các động mạchliên thùy (interlobar a.) hay là các động mạch quanh tháp Khi tới đáy thápthận thì chúng phân chia thành các động mạch cung (arcuate a.) Từ độngmạch cung đi về phía vỏ thận có những nhánh liên tiểu thùy (a.interlobulares) và từ những động mạch này cho những nhánh nhập (afferens vas) và nótạo thành cuộn mạch (glomeruli) nằm trong tiểu thể thận (corpusculas renisMalpighi) Từ cuộn mạch cho ra động mạch xuất (vas efferens) để tạo thànhlưới mao mạch nối với lưới tĩnh mạch Đi từ phía xoang thận có các độngmạch thẳng (arteriolas rectae) cấp máu cho tháp Malpighi, những nhánhđộng mạch này có thể tách thẳng từ động mạch cung hoặc từ nhánh xuất củacuộn mạch Malpighi

Các nhánh động mạch thận là nhánh tận, không nối thông với nhau chỉ

có ngành nối ở ngoài thận với những nhánh nhỏ nghèo nàn với ĐM hoànhdưới, ĐM sinh dục, ĐM của đại tràng nằm trong lớp mỡ quanh thận Do đó,nếu như bất kỳ nhánh động mạch nào bị thắt hoặc tắc nghẽn sẽ dẫn đến thiếumáu và nhồi máu của vùng nhu mô thận tương ứng mà nó cấp máu

1.1.4.2.Tĩnh mạch thận (TMT)

Bắt nguồn từ vùng vỏ và tuỷ thận Trong vỏ thận, máu từ mạng mạchsau tiểu cầu thận (TCT) được dẫn vào trong những TM liên tiểu thuỳ thận tạonên TM cung Trong tuỷ thận, các tiểu tĩnh mạch thẳng đổ vào TM cung Từ

đây tách ra các TM gian tháp nối với nhau tạo nên 2 cung TM là cung TM nôngnằm ở vùng đáy các tháp thận và cung TM sâu ôm xung quanh vòm các đàinhỏ của thận Từ cung TM sâu tách ra từ 1 đến 6 nhánh TM cung để tạo nên 1

TM liên thuỳ lớn hơn nằm ở trước và sau hệ thống đài thận (TM bậc 2) Thôngthường có từ 5 đến 12 TM liên thuỳ nằm ở hai nửa trước và sau của thận vàphân bố ở ba vùng nhóm đài thận Hai mạng TM trước và sau hệ thống đài thậnđược nối với nhau bởi các nhánh TM ngang tạo nên vòng mạch quanh cổ đàithận(TM bậc 1) và thường đi kèm các nhánh ĐM phân thuỳ thận Các TM bậc

1 hợp với nhau trong rốn thận hay tại cuống thận để tạo nên một thân TMT duynhất (86,5%) nhưng cũng có thể hợp thành hai TMT (13,5%)

Khác với hệ ĐM trong thận không có nhánh nối nào thì những TMtrong nhu mô thận không sắp xếp theo phân thuỳ mà được nối với nhau mộtcách tự do, đặc biệt là ở mức hệ TM cung và chúng có thể tạo nên những tĩnhmạch “bàng hệ” lớn quanh phễu của nhiều đài thận Hơn nữa, những TM liêntiểu thuỳ trong thận còn nối thông với nhau qua mạng lưới TM dưới bao (TMhình sao) và những TM trong lớp mỡ quanh thận[13],[21],[26],[27]

1.1.5 Hệ thống đài bể thận

Hệ thống bài xuất của thận có nguồn gốc về mặt vi thể ở vùng vỏ tạitiểu cầu thận, nơi mà dịch lọc đầu tiên thấm vào bao Bowman Đồng thời,mạng mao mạch tiểu cầu thận kết hợp với bao Bowman hình thành nên tiểuthể thận (tiểu thể Malpighi) Dịch lọc từ bao Bowman qua ống lượn gần, quaiHenlé và ống lượn xa và cuối cùng trở thành nước tiểu đổ vào ống góp Cácống góp tập trung thành ống nhú đổ vào đài nhỏ ở đỉnh của tháp thận

Số lượng nhú thận điển hình có thể là 7 - 9 Mỗi một nhú thận được baoquanh bởi một đài thận nhỏ tương ứng Đài thận nhỏ là cấu trúc lớn đầu tiêncủa hệ thống bài xuất của thận Điển hình, chúng xếp thành 2 hàng theo chiềudọc của tháp thận và các đài thận tương ứng Vì sự xoay tự nhiên của thận nên

những đài trước điển hình sẽ mở rộng ra bên trong bình diện đứng ngang,trong khi đó những đài sau mở rộng ra sau trong bình diện đứng dọc Hiểubiết về hình thể giải phẫu này là quan trọng trong đọc phim Xquang và trongtiếp cận qua da vào hệ bài xuất của thận Các đài nhỏ hợp lại với nhau hìnhthành 2 - 3 đài lớn và cuối cùng hợp thành bể thận.

Bể thận được hình thành từ tập hợp của hai đài lớn trên và dưới nằmcùng bình diện với bể thận Đài lớn trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới vàvào trong theo một góc 45 độ và phần giữa đài này thu hẹp lại Đài lớn dướigần như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp Đôi khi xuất hiện thêmđài lớn trung gian đổ vào góc hợp bởi hai đài lớn trên và dưới

Mặt trước bể thận thường bị che phủ bởi các nhánh ĐM thận chia ngoàixoang gây khó khăn cho việc phẫu tích vào mặt trước bể thận Trong khingành ĐM sau bể thận chỉ che 1/3 trên mặt sau bể thận phần ngoài xoang, vìvậy 2/3 dưới bể thận thường không bị che lấp bởi mạch máu nên mặt sau bểthận là đường vào bể thận thuận lợi

Sự kết hợp của hai đài lớn quy định hình thái của bể thận là loại phânnhánh hay loại phình to Khi đài lớn trên đổ cao hoặc xuất hiện thêm đài giữacũng đổ cao thì đài lớn dưới sẽ tạo nên loại bể thận phình to gọi là loại “bán

bể thận”(l’hemi-basinet) Các đài lớn nhận từ 7-13 đài nhỏ đổ vào Các đàinhỏ ở vùng giữa thận được sắp xếp thành hai hàng đứng dọc theo mặt phẳngtrước và sau, ngăn cách nhau bởi 1 đường viền cong lồi dọc theo bờ ngoàithận Các đài nhỏ hàng trước làm thành một góc 20 độ và các đài nhỏ hàngsau làm thành một góc 70 - 75 độ với mặt phẳng đứng ngang qua thận Còncác đài nhỏ ở hai cực trên và dưới thận nằm gần mặt phẳng đứng ngang cáchđường cong lồi của thận 2cm đối với đài lớn cực trên và 2,5cm đối với đàinhỏ lớn cực dưới[12],[26],[27],[28]

Hình 1.6 Hệ thống đài bể thận [11]

1.2 SỰ HÌNH THÀNH SỎI VÀ DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA SỎI

1.2.1 Thành phần hoá học của sỏi

Ở Việt Nam hầu như tất các mẫu sỏi đều có từ hai thành phần trở lên,Nguyễn Phương Hồng (1994) phân tích 60 mẫu sỏi tiết niệu, kết luận đa sốsỏi là sỏi Canxi (91,65%) trong đó thành phần hay gặp nhất là Oxalate canxi(tỷ lệ chiếm 71,76%), sau đó mới đến phosphat canxi, struvit, amoni urat,cystin Thành phần hoá học khác nhau giữa các lớp trong một viên sỏi, giữacác viên sỏi trong cùng một cơ thể và sỏi giữa các cá thể lại càng khác nhau

Vì vậy gọi tên một cách chính xác cho thành phần hoá học của một viên sỏitiết niệu trên một bệnh nhân là một điều rất khó Trong sỏi gồm có 90% trọnglượng là tinh thể vô cơ, còn lại 5% là nước, 3% là protein, ngoài ra là các yếu

tố vi lượng khác như citrat, kim loại kiềm, fluor….[33],[22],[18]

* Thành phần tinh thể tạo sỏi gồm có 5 loại:

+ Calcium oxalate: Hay gặp nhất, chiếm 60-90% các loại sỏi, dướidạng có hai phân tử nước và một phân tử nước, màu vàng hoặc đen, sỏi cảnquang, bề mặt xù xì và nhiều gai, sỏi rất rắn

+ Calcium phosphate: Dưới dạng Brushite hayApatite, màu trắng, cónhiều lớp cản quang, kích thước lớn, dễ vỡ khi tán.

+ Struvite: Magnesium ammonium phosphate: Chiếm 5 - 15% các loạisỏi, phát triển nhanh thành sỏi to, sỏi san hô, màu trắng ngà Sỏi do nhiễm vikhuẩn gram âm, nên nhu mô thận bị phá huỷ nhanh chóng và điều trị gặpnhiều khó khăn

+ Acid uric: Gồm Amoni urat và Natri monohydrat, loại này gặp 1 20%, màu nâu, không cản quang, hay gặp ở nam giới, hay kết hợp với sỏiCalcium oxalate, rất cứng

-+ Cystine: Chiếm 1-2%, màu trắng ngà, thành phần hầu như chỉ cóCystine, đôi khi nó kết hợp với sỏi Calcium phosphate, thường gặp ở ngườitrẻ, sỏi cứng, ít gặp ở Việt nam

Trên thực tế, các thành phần này thường phối hợp với nhau để cấu tạothành sỏi hỗn hợp Dựa vào mức độ cản quang sỏi trên phim, màu sắc sỏi cóthể tiên lượng được mức độ rắn của sỏi[15]

1.2.2 Thuyết hình thành sỏi tiết niệu

Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu nói chung còn là vấn đề chưa được xácđịnh rõ ràng, một số giả thuyết được đưa ra như:

Thuyết “Keo-tinh thể’’ hay còn gọi là thuyết keo che chở của Butt(1952).Theo giả thuyết này, tất cả các loại dịch trong cơ thể như dịch mật,dịch tuỵ,nước bọt và nước tiểu đều bao gồm hai thành phần chính đó là: cáctinh thể và chất keo(hay còn gọi là chất keo che chở)

Các tinh thể bao gồm Acid Uric, Acid oxalic, Canxi, Cystin, Xanthin các tinh thể này luôn có xu hướng lắng đọng và kết tụ với nhau tạo sỏi Bìnhthường các tinh thể này không lắng đọng tạo sỏi được do lưu tốc dòng nướctiểu, các chất keo che chở luôn chuyển động va chạm và làm cho các tinh thểcũng chuyển động theo.Nếu vì một lý do nào đó, các chất keo che chở giảm đi

về số lượng hay chất lượng (trọng lượng phân tử giảm đi, chuyển động giảm),thì các tinh thể không bị va chạm có điều kiện lắng đọng tạo sỏi.

* Số lượng chất keo che chở giảm khi:

+ Tình trạng nhiễm khuẩn niệu

+ Rối loạn toàn thân: hội chứng Cushing, cơ thể trong trạng thái stressdẫn đến nồng độ Adrenalin tăng cao

* Chất lượng chất keo che chở giảm khi:

+ Có dị vật trong đường niệu, các dị vật này là nhân thu hút các tinh thể

để kết tụ thành sỏi

+ Niêm mạc đường niệu bị viêm nhiễm

+ Nước tiểu kiềm hoá

+ Có hiện tượng ứ đọng nước tiểu như khi có dị tật bẩm sinh đườngniệu, u phì đại lành tính tuyến tiền liệt

Ngoài ra sự hình thành sỏi còn được giải thích bởi thuyết “Hạt nhân”,thuyết nhiễm khuẩn,giả thuyết Randall (1973), thuyết tác dụng củaMucoprotein hay thuyết “Khuôn đúc”:Theo Boyce, Baker, Simon, thuyết bãohoà quá mức củaLonsdale K (1968), Elliot (1973) Tuy nhiên, mỗi thuyết chỉgiải thích được một khía cạnh nhỏ của qua trình hình thành sỏi phức tạp vàđang còn được tiếp tục nghiên cứu[19]

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ sỏi tiết niệu

* Yếu tố nội sinh:

Tuổi và giới: Tỷ lệ mắc sỏi cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 20 - 50 tuổi, tuynhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bằng chứng khởi phát từ tuổi thanh thiếu niên(từ13-19), tỷ lệ Nam/Nữ là 3/1, Finlayson (1974) cho rằng nồng độ hóc môngiới tính có ảnh hưởng sự hình thành một số loại sỏi

Chủng tộc: Sỏi tiết niệu không phổ biến ở thổ dân châu Mỹ, người dađen, trong khi bệnh khá phổ biến ở người Capcase, người châu Á

Di truyền: Yếu tố di truyền trong phạm vi gia đình theo kiểu đa gien đãđược nhiều tác giả nghiên cứu (Liughall, 1987) Tuy nhiên các tập quán ănuống trong gia đình cũng có vai trò quan trọng.

Các dị dạng bẩm sinh: Các dị dạng như: Hẹp chỗ nối niệu quản bể thận,phình to niệu quản, niệu quản đôi…là nguyên nhân thuận lợi tạo sỏi, do ứđọng nước tiểu và nhiễm khuẩn

Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ nội sinh khác nhau tạo điều kiệnhình thành sỏi niệu như: Béo phì, cao huyết áp, cường tuyến cận giáp

* Yếu tố ngoại sinh:

Địa lý, khí hậu: Mối liên quan giữa những yếu tố địa lý, khí hậu vớinguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu rất phức tạp, trong khi sỏi thận phổ biến ởnhững vùng có khí hậu nóng thì một số nhóm cư dân bản địa lại có tỷ lệ mắcthấp (người da đen, thổ dân châu phi), cũng như cư dân ở nhiều vùng ôn đớilại có tỷ lệ mắc cao, điều đó có liên quan đến chế độ ăn quá dư thừa mà khôngcân đối, ít vận động, uống ít nước của người phương tây Khí hậu nóng ẩmtheo mùa làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do hiện tượng mất nước nhiều

Chế độ ăn, uống: Lượng nước uống vào < 1200ml/ ngày sẽ làm tăngnguy cơ hình thành sỏi Uống nhiều nước làm loãng nước tiểu có thể làm thayđổi hoạt động ion giúp cho ngăn cản sự hình thành sỏi, ăn một số thức ăn mànước tiểu bài tiết ra nhiều các chất tạo sỏi như: Purine (acid uric), oxalate,hoặc calcium, phosphate…

Nghề nghiệp: Sỏi niệu thường gặp ở những nghề nghiệp thường phảingồi nhiều, nghề hành chính Những người làm việc trong môi trường nhiệt

độ cao cũng cónguy cơ sỏi niệu[19],[22],[2]

1.3.SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA THẬN CÓ SỎI

Sỏi thận gây thương tổn ở thận và đường tiết niệu theo các phương thức sau

Nhiễm khuẩn viêm và sỏi thận thường đan xen phối hợp trong vòngbệnh kép, mà kết quả thường dẫn đến hậu quả làm thận bị ứ nước nhiễmkhuẩn, ứ mủ đài bể thận, viêm đài bể thận, suy thận có thể dẫn đến tử vong

1.3.4 Tổn thương giải phẫu bệnh của thận

Khi có sỏi thận làm thận bị viêm xơ dính, nhu mô thận giãn mỏng doứnước, trong trường hợp thận ứ mủ do sỏi thì thận to, cứng chắc Cũng cótrường hợp viêm thận mãn do sỏi thì thận lại teo nhỏ lại

Quan sát trên vi thể, thấy viêm co thắt mạch vòng cầu thận - thấy tronglòng ống thận có hình trụ niệu, các biểu mô bị xơ hoá biến dạng teo lại và cósự xâm nhập các tế bào viêm[3],[22],[30]

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN SỎI THẬN

Để chẩn đoán sỏi thận, người ta dựa vào:

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầm nhưng phầnlớn có biểu hiện lâm sàng rõ rệt Điển hình nhất là cơn đau quặn thận, đau dữdội xuất phát từ vùng thắt lưng rồi theo niệu quản lan xuống vùng bẹn và sinhdục, kèm theo đái rắt, đái buốt, đái ra máu, đau gây chướng bụng, nôn[22],[3]

1.4.2.Cận lâm sàng [4],[22].

- Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị chụp thẳng để phát hiện sỏi

cản quang, đánh giá hình thái kích thước, vị trí viên sỏi, chụp nghiêng khi cầnthiết để loại trừ sỏi mật, sỏi tuỵ, hạch vôi hoá

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) cho thấy chức năng thận bị ảnh

hưởng, hình thể thận đài bể thận do sỏi gây tắc 1 phần hay toàn phần gây ứnước thận vớicác mức độ khác nhau, và có thể phát hiện các dị dạng bẩm sinhkèm theo

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Trong các trường hợp sỏi san hô hay

sỏi đài bể thận nhiều viên ChụpCLVT theo lớp cắt ngang và dựng lại theophương thẳng đứng hay dọc để nghiên cứu vị trí sỏi tương ứng với các đài sautrước và phân biệt được các hình sỏi chồng lên nhau vì XQ quy ước chỉ thấytrên một mặt phẳng, điều này rất cần thiết cho tiến trình tán sỏi

- Chụp niệu quản ngược dòng (UPR) vừa để chẩn đoán sỏi, các dị

dạng, sự tắc nghẽn đài bể thận

- Siêu âm vùng bụng và thận cho phép xác định sỏi cản quang, đánh giá

mức độ giãn đài bể thận, độ dày còn lại của nhu mô thận, kích thước của sỏi[4],[5],[3],[13]

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN

1.5.1.Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa để phòng bệnh và sử dụng các thuốc để tránh sỏi tái phát:Bệnh nhân cần uống nước nhiều 1,5lít/ngày Điều trị nhiễm khuẩn tiếtniệu, đặc biệt phụ nữ bị nhiễm khuẩn sinh dục tiết niệu hoặc có dị tật bẩmsinh, bàng quang thần kinh

Để tránh tái phát sỏi thận, bệnh nhân cần điều chỉnh chế độ ăn uống và

sử dụng một số thuốc riêng biệt

-Đối với sỏi canxi: Cần hạn chế thức ăn/uống có chứa nhiều canxi,

làm tăng hấp thụ ở ruột dẫn đến tăng canxi máu - canxi niệu thuận lợi choquá trình tạo sỏi thận Ngoài ra không nên ăn mặn các chất chứa nhiềuprotein và oxalat

- Đối với sỏi magnesium ammonium phosphate (MAP) cần điều

chỉnh pH nước tiểu để tránh kiềm, sử dụng các kháng sinh tác dông đến trựckhuẩn gram âm (nhóm quinolon, aminosid)

- Đối với sỏi axit uric cần hạn chế thức ăn chứa nhiều purin và protein.

Thuốc được dùng là Hallopurinol tăng bài tiết axit uric qua nước tiểu

- Đối với sỏi cystin cần tăng cường lợi tiểu (uống 2 - 3 lít mỗi ngày)

điều chỉnh pH xấp xỉ 7 Thuốc được dùng là D.penicillamin[18],[22],[33]

1.5.2 Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa nhằm giải quyết những biến chứng sỏi thận và niệuquản gây ra nhằm phục hồi chức năng thận và trong cấp cứu kết hợp nội ngoạikhoa để giải quyết những trường hợp vô niệu, nhiễm khuẩn huyết Điều trịngoại khoa bao gồm các phẫu thuật kinh điển và các phương pháp ít xâmlấn[6],[9],[44]

1.5.2.1 Các phẫu thuật kinh điển

Đã bị thu hẹp ở các nước tiên tiến nhưng vẫn còn vị trí quan trọng ở cácnước đang phát triển

- Lấy sỏi thận qua mở bể thận

- Phương pháp mở rộng bể thận và mở rộng bể thận trong xoang (GilVernet) có thể lấy sỏi to trong thận

- Rạch nhu mô thận để lấy sỏi đài thận có khi cần thiết

- Rạch nhu mô thận mở rộng lấy sỏi san hô lớn và nhiều viên là mộtphẫu thuật lớn, cần được tiến hành dưới hạ thể nhiệt tại chỗ và cầm máu tỉ mỉ

- Cắt thận bán phần khi sỏi khu trú ở một cực và phần nhu mô còn lạikhông tác dụng,khi thận ứ mủ do sỏi, mất hết chức năng cần phải cắt bỏ thậntoàn bộ[33],[22]

1.5.2.2 Các phương pháp ít xâm lấn điều trị sỏi thận

* Tán sỏi ngoài cơ thể -TSNCT (ESWL)

Tán sỏi ngoài cơ thể là một phương pháp ít gây sang chấn, dựa trênnguyên lý sóng tập trung vào vào một tiêu điểm với một áp lực cao làm vỡ sỏithành các mảnh nhỏ sau đó bài tiết ra ngoài [17],[51]

 Chỉ định:[25]

+ Kích thước sỏi thận nhỏ hơn 20 mm

+ Chức năng thận còn tốt, còn bài tiết nước tiểu đủ áp lực để đẩy các sỏivụn xuống bàng quang

+ Không có dấu hiệu tắc nghẽn đường bài tiết nước tiểu phía dưới viênsỏi định tán

+ Không có nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Sỏi có độ cản quang phát hiện trên phim

 Chống chỉ định:[25]

+ Sỏi có đường kính quá lớn, không tán sỏi có kích thước lớn hơn 3 cm.+ Sỏi quá rắn như sỏi cystin hoặc sỏi quá mềm

+ Sỏi nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Bệnh nhân nữ mang thai, trẻ nhỏ dưới 10 tuổi và người già trên 60 tuổi.+ Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển như suy gan, suy thận,các bệnh tim mạch, tiểu đường, rối loạn đông máu

+ Bệnh nhân có thành lưng quá dày như quá béo, gù vẹo

 Biến chứng: Có thể gặp cơn đau quặn thận và tắc nghẽn đường tiết

niệu do sỏi di chuyển sau tán [17],[9],[39],[51]

* Lấy sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc

- Bệnh nhân có rối loạn yếu tố đông máu

- Bệnh nhân sốc do mất máu

- Bệnh nhân có tiền sử mổ tiết niệu cũ và cơ quan tiêu hoá cùng bên.Bệnh nhân có lao phúc mạc sẽ viêm dính, hoặc bệnh nhân quá béo, bụngchướng hơi sẽ gây khó khăn cho quá trình phẫu thuật.

- Sỏi trong túi thừa đài thận

- Sỏi thận kèm theo hẹp khúc nối niệu quản - bể thận có thể can thiệpphẫu thuật nội soi qua da chỉnh sửa

- Sỏi san hô, bán san hô, sỏi thận kích thước lớn (> 2,5cm), sỏi thậnnhiều viên

- Bệnh nhân sỏi thận đã tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc chống chỉđịnh tán sỏi ngoài cơ thể

 Chống chỉ định:

- Bệnh nhân có các rối loạn về đông máu chưa được điều trị ổn định

- Bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu, lao tiết niệu chưa ổn định

- Bệnh nhân có thai

- Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao: Già yếu, nhiều bệnh kết hợp

- Những bệnh nhân có sỏi thận trên thận dị dạng (thận móng ngựa, thậndị dạng xoay, thận lạc chỗ), dị dạng cột sống, hẹp đài bể thận, khi chỉ địnhPCNL cần thận trọng[6],[45],[18],[46],[48]

* Tán sỏi thận qua nội soi ngược dòng[51]

Thời đại của các phương tiện nội soi bắt đầu kể từ khi Max Nitze đã sửdụng một cuộn platin phát sóng được nhiễm điện như là một nguồn phát sóngđược nối vào đầu máy nội soi bàng quang được sử dụng đầu tiên năm 1877.Năm 1883 David Newman ở Glasgow đã lắp một đèn Edison vào máy nội soibàng quang Sự truyền hình ảnh qua kính được giới thiệu từ năm 1928 nhưngmãi đến năm 1950 thì phát minh này mới được áp dụng nguồn sáng nội soi vớisợi cáp quang thuận lợi rất lớn cho nội soi Mãi đến năm 1981 máy nội soi bàngquang mới được trang bị forcep và hệ thống tưới rửa Năm 1990 Otis đã sángchế ra một ống kính cải tiến với các sợi cáp quang được hãng Wappler sản xuất

Cải tiến của ngành nội soi đã cho phép cải tiến quá trình nội soi niệuquản từ năm 1961 (Masshall,1964) và từ ống kính có độ lệch bị động thành

độ lệch chủ động, từ đường kính 13 F thành đường kính nhỏ (9 và 7.5 F),

từ chỗ không có hệ thống tưới rửa đến chỗ có hệ thống tưới rửa và hệ thốnghoạt động[22],[18],[38],[39]

Từ “LASER” viết tắt của từ Light Amplification buy StimulatedEmission of Radiation có nghĩa là sự khuếch tán đại ánh sáng do tia xạ bị kíchthích phát ra Nhờ vào các ứng dụng rộng rãi trong công nghiệp mà dần dần

từ “LASER” được dùng như một từ nguyên nghĩa Lý thuyết cơ bản của laserđược Einstein mô tả lần đầu tiên vào năm 1917, sau đó năm 1960 Maiman sắpxếp và xây dựng để tạo ra ruby laser Từ 1960, laser mới thật sự phát triển và

có nhiều ứng dụng thực tiện cho đến ngày nay.[20]

Kỹ thuật kích thích sự phát tia xạ được tóm tắt như sau: nguồn phát xạlaser là một cái que tạo ra năng lượng cao gây dịch chuyển vị trí của cácproton, làm cho các electron trở nên dễ kích thích Sự kích thích này tạo ramột nguồn sáng đơn sắc có quang phổ rộng và bước sóng ngắn Trong y họcnguồn phát LASER thường sử dụng có hiệu điện thế 220V (một hoặc ba pha),cường độ dòng điện 30-50 ampere, phát xung theo nhịp Có nhiều loại laserđược sử dụng trong niệu khoa, mỗi loại có một tính năng khác nhau tùy thuộc

vào bước sóng và nhịp phát xung của nguồn phát Một số loại được dùng: Nd:YAG(bước sóng 1064, công suất 40-100W, cường độ dòng điện 20-40ampere, hiệu điện thế 220V một pha), KTP (là một dạng của Nd: YAG, bướcsóng 532nm), Argon (bước sóng 488nm hoặc 515 nm), CO2

(bước sóng 10500nm), Alexandrite LASER (bước sóng 577nm) và Holmium(bước sóng 2-2,1 micromet) [20]

Lúc đầu laser được sử dụng để phá sỏi niệu là loại phát xung liên tục.Tanahashi (1979) và Pnsel (1980) lần đầu tiên công bố thành công khi sửdụng dạng nguồn Nd: YAG LASER 70W để phá sỏi bàng quang Nhược điểmcủa loại này là có thể tạo bọt khí trên bề mặt sỏi gây giảm hiệu quả phá sỏi.Nhược điểm này được khắc phục bằng cách sử dụng nguồn phát laser phátxung theo nhịp dài để các viên sỏi hấp thu hết năng lượng phát ra, làm tănghiệu quả phá sỏi

Hiện nay nguồn laser được sử dụng rộng rãi trong niệu khoa do cónhiều ưu điểm Loại laser Holmium này phát theo từng xung nhịp, giúp choviên sỏi hấp thụ hết năng lượng phát ra, đồng thời công năng máy cao giúpcắt cắt đốt cầm máu nếu phải cắt qua các mô Mặt khác có thể điều chỉnhđược nhịp phát xung và năng lượng tối đa do máy phát ra cho phù hợp với tùytừng trường hợp, giúp tán sỏi hiệu quả mà không ảnh hưởng đến niệu quản

Có nhiều loại máy phát Holmium laser tùy theo từng hãng, và mỗi loại có ưuđiểm và nhược điểm riêng.[24]

Mục đích của TSNS là tạo ra các mảnh sỏi vụn có kích thước dưới2mm vì với kích thước lớn hơn 4mm khó có khả năng tự ra ngoài và có tỷ lệkhá cao TSNS lần hai, cho nên phải gắp ra bằng pince hoặc bằng rọ

Đặt thông NQ sau TSNS: sau khi rút máy soi vẫn để dây dẫn đường lạitrong NQ, và xem xét xem có chỉ định đặt thông NQ lưu hay không Nếu thao tácđặt máy soi vào NQ khó khăn, NQ bị phù nề nhiều, có chấn thương ở vị trí tán sỏithì nên đặt thông NQ lưu khoảng 24 đến 48 giờ, thông được đặt đến bể thận qua vị

trí tổn thương Sau khi đặt thông NQ rút dây dẫn đường ra ngoài và đặt thôngbàng quang Nếu không có các dấu hiệu trên không cần đặt thông NQ lưu.

 Chỉ định:[10],[39]

- Đối với sỏi bể thận đơn giản và nhỏ < 25mm

- Sỏi thận được điều trị bằng TSNCT thất bại hoặc chống chỉ định ESWL

- Sỏi thận ở những bệnh nhân cần lấy hết sỏi như bệnh nhân chuẩn bịghép tạng, phi công, người đi làm ở hải đảo biên giới, những phụ nữ đangđịnh có thai

- Chỉ định TSNS ống mềm đối với sỏi thận nằm ở những vị trí mà khiTSNCT khó có khả năng đào thải sỏi như có hẹp đường tiết niệu trong thận,sỏi nằm trong túi thừa, trong đài dưới thận

- Với ống nội soi mềm và hệ thống máy tán sỏi hiện đại (Lazer) việc tánsỏi thận qua nội soi mềm niệu quản ngược dòng được chỉ định cho sỏi thận <20mm, đang được nhiều tác giả áp dụng và cạnh tranh với ESWL

 Quy trình kỹ thuật:[33],[22],[6].

Dụng cụ phẫu thuật:

- Ống nội soi niệu quản bán cứng cỡ 6,5F - 7,5F

- Nguồn sáng, màn hình, camera, dây dẫn sáng

- Các loại máy tán sỏi Laser

- Các dụng cụ khác như dây dẫn mềm (guide wire, các ống thông, dụng

cụ gắp sỏi

- Hệ thống tưới rửa liên tục bằng huyết thanh mặn đẳng trương vô khuẩn

Cách tiến hành:[36],[47]

- Bệnh nhân nằm ngửa dạng chân theo tư thế sản khoa

- Đặt máy nội soi bàng quang, luồn dây dẫn mềm lên niệu quản bên cósỏi, trường hợp lỗ NQ hẹp có thể mở rộng lỗ NQ trước khi luồn dây dẫn lên

- Đưa máy nội soi theo dây dẫn lên vị trí có sỏi bể thận

- Dùng rọ cố định sỏi

- Dùng máy tán laser tán vụn sỏi

- Lấy sỏi vỡ bằng dụng cụ (rọ hay dụng cụ gắp sỏi)

- Rút máy soi, đặt ống thông niệu quản hay ống thông JJ

Đối với sử dụng ống nội soi mềm, trong quá trình tiến hành đưa máylên niệu quản Albert J và cộng sự (2007) sử dụng ống mềm dẫn đường(Flexible guide tube) sau khi nong niệu quản để qua đó đưa ống soi mềm lên.Nhưng Jeffrey A (1998) dùng ống soi cứng, bám lấy niệu quản như mộtđường dẫn có tác dụng nong niệu quản và bảo vệ được ống soi mềm

Chỉ định tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng chủ yếu là những sỏinhỏ nên thường dùng bằng máy tán sỏi Laser Việc dùng máy tán sỏi thuỷđiện lực có thể tán sỏi có kích cỡ lớn hơn, mạnh hơn nhưng có nguy cơ tổnthương đường tiết niệu và làm hỏng ống soi niệu quản Demetrus H và Bagley(1996) đã kết hợp cả hai loại máy này để tán sỏi thận trong một số trường hợpnhất định

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm các bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng được chẩnđoán xác định sỏi bể thận và được tán sỏi bể thận ngược dòng tại BV Hữunghị Việt Đức và BV Đại Học Y Hà Nội từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân có sỏi bể thận từ 10 mm - 25 mm

- Bệnh nhân có sỏi bể thận < 25mm và tán sỏi ngoài cơ thể thất bại

- Sỏi bể thận trên những bệnh nhân không có dị dạng bất thường vềthận và niệu quản

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn tiết niệu nặng, thận ứ nước,mất chức năng, bệnh nhân có suy thận, suy tim, suy hô hấp, đáitháo đường không kiểm soát,

- Bệnh nhân có thai, gù vẹo cột sống

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu

- Bệnh nhân có phình động mạch chủ bụng, động mạch thận

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả theo dõi dọc hồi cứu và tiến cứu

- Nghiên cứu hồi cứu: Thực hiện thu thập số liệu nghiên cứu trong Hồ sơlưu trữ của các bệnh nhân đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn được tán sỏi nội soi ngượcdòng sỏi bể thận trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2017

- Nghiên cứu tiến cứu: Tham gia khám, chẩn đoán và thực hiện phẫuthuật tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi bể thận tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựachọn trong thời gian nghiên cứu từ tháng 7/2017 đến tháng 6/2018

- Tiền sử nội khoa: Bệnh tim mạch, bệnh phổi, bệnh đái tháo đường…

- Tiền sử ngoại khoa: Bệnh thận tiết niệu và bệnh ngoại khoa khác…

- Triệu chứng cơ năng: Cơn đau quặn thận, đau âm ỉ vùng thắt lưng, đáimáu, đái rắt…

- Triệu chứng thực thể: Dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận, thăm trựctràng đánh giá tuyến tiền liệt…

- Triệu chứng toàn thân: Đánh giá huyết động, hội chứng nhiễm trùng…

2.3.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

2.3.3.1 Xét nghiệm

* Xét nghiệm máu:

- Công thức máu, nhóm máu

- Xét nghiệm viêm gan B và HIV test

- Đánh giá chức năng đông máu: Fibrinogen, Prothrombin, APTT

- Sinh hoá máu:

+ Chức năng gan: AST, ALT, protide máu, albumin máu

+ Chức năng thận: Urê, creatinin huyết tương, điện giải đồ