Đặc điểm giải phẫu bệnh và một số yếu tố mô bệnh học mang ý nghĩa tiên lượng trong ung thư hắc tố da

+ Tổn thương nhô cao trên bề mặt da+ Thay đổi về bờ tổn thương Khoảng 5% các trường hợp UTHT không sinh sắc tố, chỉ là một khối unhỏ lớn dần, chỉ có thể chẩn đoán được bằng mô bệnh học,

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thếgiới, bệnh có xu hướng ngày càng gia tăng Dựa trên tình hình ung thư toàncầu năm 2012 (GLOBOCAN 2012), trên thế giới có khoảng 14,1 triệu trườnghợp ung thư và ước tính sẽ tăng lên 24 triệu đến năm 2035 [1]

Ung thư hắc tố da (UTHTD) là bệnh lý ác tính của các tế bào sinh sắc tốmelanin ở da [2], [3] Các tế bào này phân bố chủ yếu ở lớp đáy của thượng bì(90%), ngoài ra còn gặp ở niêm mạc, màng não, võng mạc mắt, sinh dục, đạitrực tràng, ống hậu môn,… UTHTD là một bệnh rất ác tính, tiến triển nhanh,

di căn sớm [4], [5]

Tỷ lệ mắc ung thư hắc tố da tăng liên tục ở hầu hết các nước trong nhiềuthập kỷ qua Bệnh UTHTD đang ngày càng có xu hướng trở thành một cănbệnh phổ biến ở các nước châu Âu, châu Mỹ, đặc biệt Australia - nước có tỷ

lệ mắc bệnh UTHTD cao nhất thế giới [6], tại Mỹ năm 2010 có 68.000 trườnghợp mới mắc và 8.700 trường hợp tử vong do căn bệnh này Đến năm 2012 có75.000 trường hợp mới mắc, tăng hơn so với năm 2010 là 8% Tốc độ tăngcủa căn bệnh này cao hơn tất cả các ung thư khác Tuy nhiên tỷ lệ tử vong tăng

ít, dưới 5% mỗi năm, do hầu hết các UTHTD ở các nước này phát được pháthiện từ giai đoạn sớm [7], [8] Phẫu thuật là phương pháp điều trị khi bệnh ởgiai đoạn tại chỗ, tại vùng, các phương pháp điều trị bằng hóa chất, miễn dịch

ít hiệu quả, mang tính chất bổ trợ khi bệnh ở giai đoạn muộn Tiên lượng bệnhkhả quan nếu được chẩn đoán sớm và điều trị triệt căn ngay từ đầu

Ở Việt Nam, UTHTD là bệnh ít gặp, nhưng số bệnh nhân đến khám bệnh

và điều trị tại bệnh viện K tăng lên hàng năm [9], [10], [11] Do những hiểubiết về căn bệnh UTHTD còn hạn chế nên phần nhiều bệnh nhân đến khám ởgiai đoạn muộn Nhiều trường hợp đã tự cắt u, đốt nốt ruồi hoặc cắt u đơn

thuần tại y tế địa phương mà không có chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học,khi đến bệnh viện K đã xuất hiện tái phát tại chỗ hoặc di căn xa Nhiều bệnhnhân đã bỏ qua cơ hội có thể điều trị khỏi bệnh ở giai đoạn sớm.

Trên thực tế, nghiên cứu về bệnh UTHTD còn ít, chưa tập trung, chưaphản ánh đầy đủ nhất là về mặt mô bệnh học cũng như các yếu tố tiên lượng

bệnh Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm giải phẫu bệnh và một số yếu tố mô bệnh học mang ý nghĩa tiên lượng trong ung thư hắc tố da” nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư hắc tố da theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 2006.

2 Khảo sát một số yếu tố mô học mang ý nghĩa tiên lượng trong ung thư hắc tố da.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm mô học của da và đơn vị tạo melanin

Da có ba lớp gắn vào nhau chặt chẽ: Biểu bì ở ngoài cùng, nguồn gốcngoại bì, trung bì ở sâu hơn, có nguồn gốc trung bì, hạ bì ở dưới cùng Biểu bì

và trung bì gắn nhau chặt chẽ tại vùng giáp ranh trung bì- biểu bì: Nơi đây có

lá đáy và các thể bán liên kết Biểu bì là biểu mô lát tầng có 4 loại tế bào: Tếbào sừng chiếm đa số, được gọi là tế bào sừng do sản xuất protein keratin siêusợi trung gian; tế bào sinh sắc tố melanin có nguồn gốc mào thần kinh, sảnxuất melanin; tế bào Langerhans cell) là tế bào nhánh nguồn gốc tủy xương,

có vai trò bắt giữ kháng nguyên rồi tương tác với các tế bào T; tế bào Merkelxuất nguồn mào thần kinh, có chức năng cảm giác thụ giác Các tế bào sừngsắp xếp thành 5 lớp: Lớp đáy gồm các tế bào ở vùng đáy; lớp gai gồm các tếbào có hình gai; lớp hạt gồm các tế bào có hạt; lớp bóng gồm các tế bào sángmàu; lớp sừng gồm các tế bào bào được sừng hóa [12]

Tế bào sinh sắc tố (TBSST) melanin có nguồn gốc mào thần kinh, bắtđầu xuất hiện ở da từ tuần thứ 8 của thai kỳ TBSST melanin là tế bào đầu tiên

di cư đến biểu bì [12]

Có 2 dạng TBSST melanin, dạng hoạt động và dạng dự trữ Dạng hoạtđộng có các tua bào tương dài, trong lòng chứa nhiều melanosom ở các lứatuổi khác nhau Dạng dữ trữ có bào tương hẹp hơn, tua bào tương ngắn hoặckhông có, trong bào tương không có các melanosom [13] Các TBSSTmelanin phân bố cân đối giữa hai bên cơ thể Tỷ lệ phân bố của các TBSSTmelanin so với các tế bào tạo sừng không có sự khác biệt theo giới cũng nhưchủng tộc, nhưng ở người trưởng thành tỷ lệ này cao hơn so với trẻ em Đơn

vị melanin của da là một hệ thống gồm một TBSST melanin và các tế bào tạo

sừng được mó cung cấp sắc tố melanin, nó vừa là đơn vị hình thái học vừa làđơn vị chức năng Melanosom là một bào quan đặc biệt của các TBSST, ở đóxuất hiện quá trình tổng hợp và tích lũy sắc tố melanin [11], [14].

Sự hình thành sắc tố melanosom diễn ra theo bốn giai đoạn:

– Giai đoạn I: gồm có tyrosin và một khung lưới protein

– Giai đoạn II: Là giai đoạn tiền melanosom, trong long có chứa sắc tốmelanin

– Giai đoạn III: bắt đầu có sự lắng đọng sắc tố melanin trên lưới proteinnhưng chưa đầy đủ

– Giai đoạn IV: Có sự lắng đọng đầy đủ sắc tố melanin tạo thành một cấutrúc thuần nhất

Sắc tố melanin là một loại protein sinh học được tổng hợp bởi một loại tếbào duy nhất, đó là TBSST melanin Nó có vai trò quan trọng trong việc tạo

da và duy trì màu sắc da, màu mắt, màu tóc,… Một chức năng quan trọngkhác là giúp bảo vệ cơ thể khỏi sự nguy hiểm của các tia bức xạ mặt trời, đặcbiệt là tia cực tím, giúp con người thích nghi với môi trường xung quanh [14]

Sự phân bố sắc tố melanin tới các cơ quan đích chính là sự phân bố củacác melanosom [13], [15]

Các yếu tố như bản chất sắc tố melanin trong melanosom, hình dạng,kích thước và mật độ của các melanosom sẽ quy định nên màu sắc da, màutóc, màu mắt Sự tổng hợp sắc tố melanin: Sắc tố melanin được tổng hợp từtyrosin dưới sự tham gia xúc tác của các enzymes, tyrosinase Có 2 loại sắc tốmelanin là eu-melanin và pheo-melanin Trong đó eu-melanin có màu đen,thường có nhiều ở người da đen, da vàng, còn pheo-melanin có màu vàng,màu đỏ, thường có nhiều ở người da trắng [14], [15], [16]

1.2 Đặc điểm dịch tễ học của UTHTD

- UTHTD phân bố khắp các nước trên thế giới Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở cácnước gần xích đạo như Israsel Australia, tỷ lệ mắc trung bình ở châu Âu vàchâu Mỹ, mắc thấp ở khu vực châu Á, châu Phi [17], [18], tỷ lệ mắc bệnhnam so với ở nữ khoảng 1/1,4

- Tỷ lệ mới mắc UTHTD hằng năm như sau [19], [20]:

+ Trung Quốc 0,8/100.000 dân

+ Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ mắc bệnh UTHTD thấp, tỷ

lệ mắc căn bệnh này tại Hà Nội là 0,3-0,4/100.000 [21]

1.3 Yếu tố căn nguyên

– Tiếp xúc với tia cực tím của ánh nắng mặt trời, đặc biệt là tia cực tímnhóm B có bước sóng 280 đến 350 nm, được ghi nhận là nguyên nhân chínhgây ra căn bệnh UTHTD Tuy nhiên, không như các bệnh ung thư da khác chủyếu xảy ra do liều tích lũy của tia cực tím, sự tác động của tia cực tím dẫn đếnhình thành và phát triển UTHTD là rất phức tạp, nó không những phụ thuộcvào liều tích lũy tiếp xúc với tia cực tím mà còn phụ thuộc vào kiểu gen, kiểuhình và tình trạng đáp ứng của hệ thống miễn dịch của mỗi cá thể Điều nàyđược thể hiện qua các điểm sau [22]:

+ Tỷ lệ mắc bệnh tăng cao ở các nước gần xích đạo, nơi giàu ánh nắngmặt trời và cường độ bức xạ tia cực tím mạnh

+ Không khí bị ô nhiễm, làm thủng tầng ô-zôn dẫn đến tăng tỷ lệ mắc bệnh.+ Những người có da sáng màu, nhạy cảm, dễ cháy nắng, có nguy cơmắc bệnh UTHTD cao hơn s với cộng đồng.

+ Thể nốt ruồi son thường thấy xuất hiện ở vùng da mặt và cổ của nhữngngười cao tuổi, nói lên ảnh hưởng tích lũy của tia cực tím

– Các yếu tố khác đã được chứng minh là có vai trò làm tăng đáng kểnguy cơ mắc UTHTD như yếu tố gia đình, bố mẹ bị UTHT thì con của họ cónguy cơ mắc UTHTD cao gấp bốn lần so với cộng đồng Hội chứng đa nốtruồi dị sản gia đình và các bệnh lý da có từ trước như nốt ruồi son dị sản, tànnhang, bệnh xơ da nhiễm sắc tố… chính là các tổn thương tiền UTHT Bệnhnhân UTHTD sẽ có nguy cơ xuất hiện UTHTD thứ hai cao gấp 400 lần so vớicộng đồng [23], [24]

1.4 Cơ chế bệnh sinh của ung thư sắc tố (UTHT)

– Mất tính ổn định gen là pha đầu tiên của sự hình thành UTHT Tia cựctím tác động trực tiếp vào các nhiễm sắc thể và các chuỗi DNA hoặc gián tiếpthông qua các gốc tự do, hậu quả là tạo ra các đứt gẫy đơn hoặc kép trên cácnhiễm sắc thể và các chuỗi DNA Đây là cơ sở đầu tiên để hình thành nên cácchuyển đoạn hoặc mất đoạn của các nhiễm sắc thể và tạo ra các đột biến gen,khởi động quá trình hình thành ung thư [2], [25], [26]

Nhiều công trình nghiên cứu đã công bố tỷ lệ tổn thương của các nhiễmsắc thể hay gặp ở các bệnh nhân UTHT như tổn thương ở nhiễm sắc thể số 1,gặp khoảng 74% đến 82 %, nhiễm sắc thể số 6 gặp khoảng 58% đến 64%,nhiễm sắc thể số 9 gặp khoảng 32% đến 46% và nhiễm sắc thể số 11 gặpkhoảng 33% đến 39% [2]

+ Đối với vấn đề này, các TBSST phải tự tiến hành sửa chữa phân tửDNA và dừng chu kỳ tế bào để hạn chế sự nhân lên của các gen bị tổnthương, cách thứ hai là các TBSST bị tổn thương sẽ khởi động sự chết theo

chương trình nếu phương pháp thứ nhất không có hiệu quả Gen P53 mã hóa

sự chết theo chương trình nằm trên NST số 17, nhưng nhiều nghiên cứu đãtìm thấy gen này cũng bị tổn thương khoảng 10-30% các trường hợp UTHT

- Sự nhân lên không kiểm soát được của các TBSST bị tổn thương làpha thứ hai của quá trình hình thành UTHTD Khi quá trình tự sửa chữakhông có kết quả thì các TBSST mang các gen bị tổn thương sẽ được chuyển

từ pha G0 sang pha G1 và pha S Sau đó chúng bắt đầu nhân lên mà khôngchịu sự kiểm soát nào và hình thành nên UTHTD giai đoạn in-situ Số lượngcác tế bào ở pha S càng nhiều thì tiên lượng càng xấu [27]

– Hình thành UTHTD xâm lấn là pha thứ ba của quá trình hình thànhUTHTD Ở giai đoạn này, các tế bào UTHTD đã xâm lấn qua màng đáy củabiểu bì, tới lớp nhú bì, lớp lưới, hoặc xâm lấn tới các cấu trúc dưới da

– Hình thành UTHT di căn là pha cuối cùng, trước đó bản thân cácTBSST đã không có các thể liên kết hoặc bán liên kết với các tế bào tạo sừng

kế cận, khi ác tính hóa chúng nhân lên vô hạn định và có tính cơ động rất lớn,

do vậy thường cho di căn sớm [27]

1.5 Lâm sàng

1.5.1 Phân bố tuổi

UTHTD là khối u thường xuất hiện ở người trưởng thành và người già,nhiều nhất xung quanh tuổi 60, dù vậy những năm gần đây càng ngày càng thấynhiều ở tuổi trung niên và thanh niên và cũng phát hiện thấy xuất hiện ở thanhniên và trẻ em Vì vậy, không có nhóm tuổi nào không thể không mắc bệnh nêncần kiểm tra bất kỳ tổn thương sắc tố nghi ngờ nào ở bất kỳ độ tuổi nào [2]

1.5.2 Vị trí giải phẫu

Đây là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh UTHT

ở vị trí thân mình, bàn chân, đặc biệt là gan bàn chân, gan ban tay, có nguy cơ

di căn hạch vùng và di căn xa cao hơn nên thường có tiên lượng xấu [33]

1.5.3 Nguồn gốc

Đặc điểm lâm sàng của UTHTD biến đổi và phụ thuộc vào giai đoạn củacủa khối u, và vị trí của nó UTHTD có thể xảy ra trên nền da lành hoặc pháttriển từ một nốt ruồi lành tính Người ta ước tính rằng có 20-30% UTHTDphát sinh từ một nốt ruồi trước đó, nhưng thực tế con số này có thể cao hơn.Tất cả các típ nốt ruồi sắc tố đều có thể tiến triển thành ung thư hắc tố, nhưng

1 số típ thì phổ biến hơn như nốt ruồi sắc tố bẩm sinh UTHTD ít khi có liênquan đến nốt ruồi Spitz UTHTD cũng có thể phát sinh từ nốt ruồi xanh, vếtsẹo từ trước Tái phát tại các vị trí có vết sẹo từ sinh thiết trước đó hay cắt bỏkhông hoàn toàn khối u ban đầu, hoặc cũng có thể tại vùng cắt bỏ khối u hoàntoàn (xác nhận qua mô bệnh học) [2]

1.5.4 Triệu chứng

Triệu chứng điển hình của UTHT là sự thay đổi tính chất của một nốtruồi cũ, một tổn thương tăng sắc tố cũ hoặc ngay trên nền da bình thường.Những thay đổi này được chú ý theo mức độ quan trọng từ nhiều tới ít gồm 3nhóm [28], [29]:

- Nhóm triệu chứng có giá trị gợi ý cao:

+ Thay đổi về kích thước

+ Thay đổi về hình dạng

+ Thay đổi về màu sắc

- Nhóm triệu chứng có giá trị gợi ý trung bình:

+ Phản ứng viêm tấy

+ Bong vẩy hoặc chảy máu

+ Thay đổi cảm giác

+ Đường kính trên 6 mm

- Nhóm triệu chứng có giá trị gợi ý thấp: Mất tính đối xứng

+ Bất thường về màu sắc

+ Tổn thương nhô cao trên bề mặt da

+ Thay đổi về bờ tổn thương

Khoảng 5% các trường hợp UTHT không sinh sắc tố, chỉ là một khối unhỏ lớn dần, chỉ có thể chẩn đoán được bằng mô bệnh học, và khoảng 6%UTHT có di căn hạch nhưng không rõ u nguyên phát [30], [31]

Hầu hết các hệ thống phân loại của UTHT phân thành 4 típ chính, nhưngcách phân loại như thế có ít giá trị tiên lượng và tính phù hợp trong chẩnđoán, như vậy sự hữu ích rất hạn chế trong thực hành lâm sàng

- UTHT thể nốt ruồi son

Típ này xuất hiện khi một khối u xâm lấn phát triển từ một nốt tànnhang, sạm da có sẵn Thể này phổ biến nhất ở vùng da đầu, cổ và ở ngườicao tuổi Có tiên lượng tương đối tốt [32]

- UTHT lan tràn bề mặt

Típ này phát triển theo bề ngang trước khi xâm lấn theo chiều dọc Típnày càng ngày càng phổ biến ở người da trắng và có tiên lượng tương đối tốtkhi được phát hiện ở người trẻ tuổi Thể này thường ở vị trí thường xuyên tiếpxúc ánh nắng trên cơ thể [32]

- Ung thư hắc tố thể nốt

Típ này thường phát triển nhanh từ nốt sắc tố (những nốt không phải sắc

tố thường hiếm quan sát được), có chảy máu hoặc loét Đây là loại có tiênlượng nặng nhất của UTHT Nó thường xuất hiện ở những nơi tiếp xúc liêntục với ánh nắng [32]

- Ung thư hắc tố thể nốt ruồi son đỉnh

Những tổn thương sắc tố phát sinh trên lòng bàn tay, bàn chân hoặc dướimóng Chúng thường xuất hiện muộn, và là típ thường gặp nhất ở nhữngngười có nhiều sắc tố [32]

1.5.5 Soi da

Bên cạnh khám lâm sàng, soi da càng ngày càng được coi là một sự hỗtrợ có giá trị cho chẩn đoán UTHTD sớm trên lâm sàng Dụng cụ soi da có thểphóng to tổn thương từ 6-100 lần, do đó cho phép phát hiện các cấu trúc vàdấu hiệu không thể nhìn thấy bằng mắt thường Ngoài ra, kết nối thiết bị soi

da với một loại máy tính cho phép chụp ảnh kỹ thuật số để có thể so sánh theodõi theo thời gian Nhờ vậy có thể cho phép phát hiện sớm các thay đổi củatổn thương Cuối cùng, máy tính hỗ trợ hệ thống chuẩn đoán dựa trên hìnhảnh soi da cho việc hỗ trợ đánh giá các tổn thương sắc tố đáng ngờ

Một số chẩn đoán bằng phương pháp soi da đã được đề xuất, tất cả đều dựatrên việc kiểm tra các khác biệt hình thái và cấu trúc Giá trị đặc biệt trong chẩnđoán UTHTD là sự xuất hiện của sắc tố bất thường (độ dày không đồng đều củasắc tố ở vùng ngoại vi của tổn thương), các chấm đen hoặc nâu bất thường ởviền quanh tổn thương Một danh sách gồm 7 tiêu chí tính điểm soi da chonhững tổn thương UTHTD không điển hình đã được đề xuất cho chẩn đoán Vàmột nghiên cứu cho rằng độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 75% [33]

- Kích thước lớn (> 6 mm) nhưng có ngoại lệ

- Ranh giới không rõ

+ Tăng sinh tế bào hắc tố dạng lengtigo

Tế bào có kết dính với nhau

Tạo thành ổ (vùng da phơi nhiễm ánh sáng mặt trời)

Khoảng cách giữa các tế bào không đều

Tăng sinh tế bào dọc theo biểu mô phụ thuộc

+ Dạng ổ

Nhiều ổ có kích thước, hình dáng và vị trí khác nhau

Ổ tế bào u thay thế phần lớn biểu mô vảy

Mất tính chất kết dính của tế bào trong ổ

Các ổ liên tục (sát) nhau

- Mất dạng lưới trong thượng bì

- Xâm nhập nhiều tế bào đơn nhân, thường thành dải

- Xơ hóa các nhú trung bì

- Thường gặp thoái triển

1.6.1.2 Đặc điểm tế bào học

- Các biến đổi về nhân

Phần lớn có nhân không điển hình, khá đồng nhất

Nhân lớn

Nhân đa hình (kích thước và hình dáng)

Nhân tăng sắc và chất nhiễm sắc thô

Một hoặc nhiều hạt nhân rõ

- Các biến đổi về bào tương

Tế bào dạng biểu mô có bào tương rộng, dạng hạt, ưa acidHạt sắc tố có kích thước khác nhau

Tỷ lệ nhân/bào tương cao trong tế bào hình thoi

Co kéo bào tương

Nhân chia (ở thành phần trung bì)

Nhân chia không điển hình

Hoại tử

Như đã mô tả ở trên

Tỷ lệ nhân/bào tương tăng

Nhân chia có ở thành phần trung bì

Nhân chia không điển hình

Tế bào hoại tử [33]

1.6.2 Phân loại mô bệnh học

Người đầu tiên đề xuất phân loại ung thư hắc tố da cho lâm sàng và giảiphẫu bệnh là Clark, đầu tiên dựa vào sự có mặt hay không của giai đoạn tỏatia, sau đó là dựa trên đặc điểm lâm sàng và đặc điểm hình thái mô học củatổn thương Cùng thời gian đó, McGovern cũng đưa ra một phân loại mô bệnhhọc tương tự Phân loại đó được bổ sung thêm trong 2 nghị quốc tế

Melanoma với sự phát triển thẳng đứng tạo u, không có giai đoạn pháttriển tỏa tia gọi là melanoma thể nốt Trong khi đó melanoma có giai đoạn banđầu phát triển tỏa tia được chia làm 2 típ chính là ung thư hắc tố lan tràn nông(hay là ung thư hắc tố dạng paget theo phân loại của Úc) và ung thư hắc tốdạng nốt ruồi son (ban đầu được gọi là tàn nhang sắc tố Hutchison) Sau đóđược bổ sung thêm ung thư hắc tố thể nốt ruồi son đỉnh vào nhóm có giaiđoạn phát triển tỏa tia

Phân loại mới nhất của UTHTD theo Tổ chức y tế thế giới, phiên bản

2006 có bổ sung thêm một số típ hiếm gặp, như sau [33]:

Bảng 1.1 Các típ mô học của ung thư hắc tố da

Ung thư hắc tố lan tràn nông

Ung thư hắc tố thể nốt

Ung thứ hắc tố thể nốt ruồi son

Ung thư hắc tố thể nốt ruồi son đỉnh

Ung thư hắc tố sinh xơ

Ung thư hắc tố xuất phát từ nốt ruồi xanh

Ung thư hắc tố xuất phát từ nốt ruồi bẩm

sinh khổng lồ

Ung thư hắc tố thời thơ ấu

Ung thư hắc tố dạng nốt ruồi

Ung thư hắc tố dai dẳng

8743/38721/38742/38744/38745/38780/38761/3

8720/38720/3

1.6.3 UTHT lan tràn nông

UTHT thể lan tràn nông tại chỗ hay thành phần nội biểu mô của tổnthương xâm nhập, có tính chất phát triển dạng paget trên suốt chiều dày biểu

mô của các tế bào hắc tố không điển hình, thường có nhân và hạt nhân lớn,bào tương nhạt màu Nhân chia thường ít Các tế bào hắc tố này có thể phân

bố đơn lẻ hoặc tạo dạng ổ Sự phân bố mô u thường không đều hoặc có dạngphát triển liên tục, lan tỏa Giới hạn bên của mô u thường không rõ ràng dothường thấy một tế bào hắc tố đơn lẻ, kích thước lớn nằm ngay cạnh ổ mô ucuối cùng Trong mô u có thể còn sót lại một phần mô nốt ruồi được phân bốlệch về một phía của mô u hoặc ở ngay dưới vùng trung bì Ở ung thư hắc tốtại chỗ phản ứng viêm và phản ứng của mô đệm thường có xu thế không rõràng hoặc không xuất hiện Tuy nhiên, nếu thấy có sự tập trung bất thườngcác lympho bào và/hoặc đại thực bào melanin thì đó có thể là đầu mối để

hướng tới UTHTD Một đặc điểm chính của UTHT xâm nhập là sự không đối

xứng của tổn thương do tính chất phát triển lan rộng của mô u Các ổ mô u bấtthường của vùng nối tiếp có thể xuất hiện và phân bố không đều Thường tínhmất biệt hóa của u được biểu hiện bằng tính chất giảm dần về kích thước của

các ổ tế bào u, đồng thời tăng kích thước nhân và hạt nhân của tế bào u Sắc

tố thường phân bố không đều Thường thấy nhân chia, đôi lúc có thể thấynhân chia không điển hình trong khi rất hiểm khi thấy các tế bào hắc tố hoại

tử Sự xâm nhập lympho bào có thể xuất hiện ở phía đáy của mô u hoặc xâmnhập lympho bào xen kẽ giữa các tế bào u (hay còn gọi là lympho xâm nhập u

- TILS) UTHT có thể thoái triển trên một phần mô u hoặc đôi lúc trên toàn

bộ tổn thương Tương ứng, trên mô bệnh học, sự thoái triển này có thể đượcphát hiện trên toàn bộ hoặc một phần của mô u Sự thoái triển hoàn toàn ởmột phần mô u biểu hiện bằng sự vắng mặt hoàn toàn các tế bào hắc tố tạivùng đó Trong thoái triển 1 phần, các tế bào hắc tố giảm mạnh số lượng sovới vùng tổn thương còn lại Trong cả 2 hình thái thoái triển này, có thể thấy

sự xơ hóa của các nhú chân bì, tăng sinh mạch máu và giãn mạch, xâm nhậpdày đặc lympho bào và đại thực bào ăn melanin Sự thoái triển trên sẽ ảnhhưởng đến giai đoạn phát triển lan sâu của u Đôi lúc hình thái phát triển theochiều dọc có thể thoái triển và có thể thay vào đó là sự xâm nhập ồ ạt bởi cácđại thực bào ăn melanin [33]

Hình 1.1: Ung thư hắc tố lan tràn nông [33].

1.6.4 UTHT thể nốt

Đánh giá sơ bộ cho thấy đây là u dạng lồi, dạng vòm, hoặc dạng polyp,thường có tính chất không đối xứng về hình thái Lớp biểu bì phủ trên mô u

có thể mỏng, xóa mất hoặc loét Các tế bào hắc tố có thể xuất hiện ở lớp biểu

bì này nhưng không lan xuống rìa u phía dưới Thành phần hạ bì có các cấutrúc nốt hoặc ổ nhỏ các tế bào u có hình thái phát triển dạng đẩy lồi hoặc lanrộng Dạng tế bào u hay gặp nhất là dạng biểu mô, nhưng có thể gặp hỗn hợpcác dạng khác bao gồm tế bào thoi, tế bào dạng biểu mô nhỏ gợi tế bào hắc tố,

và tế bào khổng lồ đơn nhân hoặc đa nhân Các tế bào u thường đơn dạngnhưng khi quan sát kĩ càng hơn thường thấy kích thước tế bào u lớn, nhântăng kích thước, kiềm tính, đa hình thái, đa kích thước với hạt nhân rõ Tỉ lệnhân/bào tương thường cao Các tế bào ít biệt hóa hơn sẽ nằm về phía hạ bì.Bào tương của tế bào u dạng biểu mô có dạng hạt ưa toan Nó có thể chứa cáchạt melanin to nhỏ không đều, hoặc mịn, rải rác UTHT có thể không phải lúcnào cũng tạo sắc tố Mô đệm quanh u xâm nhập các tế bào viêm đơn nhân, xơhóa, mạch máu dạng sao (sao mạch) và đại thực bào ăn melanin [33]

Hình 1.2: UTHT thể nốt [33].

1.6.5 UTHT thể nốt ruồi son

U thường có tổn thương đặc trưng là teo hoặc mất lớp thượng bì, liênquan đến cấu trúc phụ thuộc da và làm biến đổi tính chất đàn hồi vùng da hở.Tuy nhiên, thay đổi tính chất đàn hồi thường chỉ liên quan đến vị trí giải phẫu;

da vùng má của người già thường phẳng U có thể gây tổn thương nhiều ở các

tế bào biểu mô tuyến phụ thuộc nếu chúng tạo thành nhiều ổ tế bào Cần xácđịnh rõ thành phần xâm nhập cấu trúc phụ thuộc nếu không có thể chẩn đoánnhầm là xâm nhập chứ không phải là trong biểu mô hoặc tại chỗ Đa số tế bào

u có bào tương co kéo, thường chỉ có hình hơi dài, hình sao hoặc hình thoi; tỷ

lệ nhân trên bào tương cao Nhân tế bào u thường đa hình và tăng sắc Khi utiến triển, tế bào thường có dạng biểu mô, kích thước lớn và hạt nhân rõ Cáchình thái đặc trưng khác bao gồm biệt hóa tế bào hình thoi chiếm ưu thế:chúng thường tạo thành từng bó nằm dọc theo vùng tiếp giáp thượng-trung bìhoặc các cấu trúc phụ thuộc da Một biến thể tế bào hình thoi của dạng nàygợi hình ảnh nơvi tế bào hình thoi hắc tố UTHT lan rộng vào lớp trung bì đôikhi khó xác định do mật độ tế bào mô đệm cao và nhiều tế bào trung mô hoạtđộng Thành phần xâm nhập trung bì thường bao gồm tế bào hình thoi, đứngđơn lẻ hoặc tạo thành bó với phản ứng mô đệm xơ và xâm nhập sợi thần kinh.Xâm nhập trung bì có thể bắt đầu từ các tế bào liên quan đến cấu trúc phụthuộc hoặc tạo thành ổ Trong trường hợp dạng ổ, không nên đo chiều sâu củaxâm nhập (chiều dày Breslow) từ lớp hạt của thượng bì bởi vì như vậy thườngước lượng quá mức chiều sâu của xâm nhập Chiều sâu nên được đo từ lớphạt của nang lông hoặc các tuyến mồ hôi [33], [34]

Hình 1.3: Ung thư hắc tố thể nốt ruồi son [33].

1.6.6 UTHT thể nốt ruồi son đỉnh

Lớp thượng bì có quá sản, tăng sinh tế bào hắc tố không điển hình dạnglengtigo Tế bào u thường thành từng đám, nhóm nằm trong một khoảng sáng,lan rộng dạng cành cây vào thượng bì Dạng paget cũng hay gặp, có thể đơnđộc hoặc kết hợp với tăng sinh dạng lengtigo Nhân tế bào u lớn, tăng sắc vàthường đa hình Khi u tiến triển, tế bào có xu hướng xâm nhập lên thượng bìhoặc trung bì Mức độ lắng đọng hắc tố cũng khác nhau Thành phần trongtrung bì chủ yếu gồm các tế bào hình thoi nhưng cũng có thể gặp tế bào dạngbiểu mô, tế bào nhỏ dạng nơvi hoặc các tế bào đa hình dạng khác Một số íttrường hợp u có mô đệm xơ phản ứng hoặc xâm nhập thần kinh [33]

Hình 1.4: Ung thư hắc tố ruồi son đỉnh [33].

1.6.7 UTHT sinh xơ

Trong UTHT sinh xơ, các tế bào hình thoi giống như nguyên bào xơ vàthường không có chứa sắc tố, được tìm thấy trong và giữa các bó collagentrưởng thành Sự phân bố của các tế bào hình thoi thường lộn xộn, đôi khicũng thành bó song song hoặc cuộn xoáy Tế bào hình thoi thường mở rộnglan tỏa xuống mô dưới da, các dải xơ, có thể đến cân sâu, đặc biệt là vùngquanh xương sọ Lớp phủ biểu bì có thể mỏng hoặc dày Đặc trưng là thường

đi kèm với đám tế bào lympho hoặc tương bào tại các ranh giới khối u Các tếbào hình thoi không điển hình thường biến đổi từ nhẹ đến trung bình Dù vậy,ngay cả trong trường hợp không điển hình mức độ nhẹ thì nhân cũng tăng sắc

và lớn hơn Bào tương của tế bào hình thoi thường không rõ Tỷ lệ nhân chiathường thấp [33]

Hình 1.5: Ung thư hắc tố sinh xơ [33].

1.6.8 UTHT xuất phát từ nốt ruồi xanh

Theo định nghĩa, một UTHT phát triển từ một nốt ruồi xanh có từ trước

là một UTHT trung bì không có các đặc điểm của UTHT tại chỗ bao gồmvùng nối biểu-trung bì hoặc biểu mô thành phần phụ thuộc Trên thực tế, 82%các ca được báo cáo miêu tả có sự kế cận với tế bào nốt ruồi xanh Sự vắngmặt của thành phần nốt ruồi xanh có thể là do sự thay thế của UTHT hoặc lấymẫu chưa đầy đủ phần phần lành tính Có 2 hình thái mô bệnh học được thấy

rõ Một là nốt ruồi xanh giàu tế bào gồm các tế bào sắp xếp chặt chẽ và đơnhình thái, tế bào chất nhạt màu có ít hoặc không có sắc tố và hạt nhân không

rõ Hai là các tế bào nốt ruồi xanh thông thường có đặc điểm hình thoi dàivới nhiều nhánh bào tương, chứa nhiều hạt melanin, thực bào melanin vànhững bó xơ collagen thường thấy giữa những nhánh bào tương của tế bàosắc tố Thành phần ác tính thường xuất hiện với hình dạng nốt lan tỏa khôngđối xứng ở chân bì lưới và mô mỡ dưới da, rất hiếm khi có ở phần trên trung

bì hoặc loét ở biểu bì Thông thường, có một sự chuyển đổi đột ngột từ thànhphần nốt ruồi xanh lành tính sang nốt UTHT Các nốt UTHT có cả cấu tạo vàđặc điểm tế bào của ác tính Về cấu tạo, các đám tế bào lan tỏa xuống trung bì

sâu, phá hủy cấu trúc và làm cho ranh giới giữa khối u và vùng trung bì liền

kề hoặc mô mỡ được phân định rõ ràng Những tế bào u là những tế bào hìnhthoi lớn đến những tế bào dạng biểu mô với bào tương rộng và nhân tăng sắc đahình thái, với hạt nhân nổi rõ, nhiều nhân chia Chúng chứa ít melanin Và có thểthấy hoại tử trong khối u Nốt ruồi xanh thường không có lympho xâm nhậpviêm quanh mạch, nhưng ở UTHT phát sinh từ nốt ruồi xanh thì hay gặp [33]

1.6.9 UTHT phát sinh từ nốt ruồi bẩm sinh khổng lồ

Về mặt mô học, các khối u thường bất đối xứng phân định rõ với nốtruồi bẩm sinh liền kề Nếu ở nông, nó thường xóa bỏ các nhú biểu bì, vàthường loét Thành phần nội biểu mô gồm các tế bào dạng biểu mô với sắc tố.Thường lan theo dạng paget Khối u ở trung bì có dạng nốt lan tỏa Chúnggồm các đặc tính ác tính rõ ràng như chất nhiễm sắc thể bất thường và hạtnhân nổi rõ Sắc tố biến đổi Có thể thấy hoại tử đơn lẻ tế bào và hoại tử vùng.Nhân chia thường thấy, nhân chia không điển hình cũng có xuất hiện [33]

1.6.10 UTHT thời thơ ấu

Là UTHTD xuất hiện ở trước tuổi dậy thì Thông tin lâm sàng cần đượccoi trọng, đặc biệt là lứa tuổi, vì UTHTD hầu như không xuất hiện ở lứa tuổidưới hai tuổi và đặc biệt là giai đoạn sơ sinh Các điểm quan trọng của UTHTphải được loại trừ: 1, Sự tăng sinh nốt không điển hình phát sinh từ nốt ruồi bẩmsinh ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ 2, Nốt ruồi Spitz: UTHT xuất phát từ nốt ruồi cókích thước lớn hơn (>7 mm), loét bề mặt, tỷ lệ nhân chia cao (>4/mm2), khôngđối xứng, ranh giới không rõ, thiếu thành thục, đa hình thái [33]

1.6.11 UTHT dạng nốt ruồi

Đặc điểm vi thể của UTHT dạng nốt ruồi không có nhiều sự lan tràn của

tế bào khối u trong nội biểu bì và ở độ phóng đại bé có thể thấy nó tương đốiđối xứng, ranh giới rõ với vùng bên của tổn thương Một số tổn thương chỉ có

1 ổ lớn tế bào trong trung bì, thường lớn hơn ở phần sâu của tổn thương.Nhân chia thấy nhiều ở trung bì Dù vậy, tổn thương nhỏ có thể rất ít nhânchia UTHT có các tế bào nhỏ tương đối đồng đều với nhân tăng sắc hoặc các

tế bào kích thước trung bình đến lớn với chất nhiễm sắc mịn hơn và bào

tương nhạt màu Các phản ứng viêm thường ít Các tổn thương thường cóhình vòm, polyp [33].

1.6.12 UTHT dai dẳng

Được định nghĩa là sự phát triển dai dẳng của phần sót lại, do cắt khônghoàn toàn UTHT nguyên phát có thể ở biểu bì hoặc phần xâm lấn Nó đại diệncho hình thức tái phát tại chỗ

Mô bệnh học là mô bệnh học của các khối u ban đầu với tế bào melanindạng biểu mô không điển hình xâm nhập lớp phủ biểu bì theo kiểu paget,cùng với có ít hoặc không có sắc tố, hình thành một hình thái tăng trưởng mởrộng tiếp giáp với vùng sẹo Phổ biến hơn, Tổn thương dai dẳng gồm UTHTtại chỗ, có hoặc không có đầu mối xâm nhập trung bì UTHT sinh xơ có thểrất giống với vết sẹo phẫu thuật trong tổn thương nguyên phát Dù vậy, vẫn cóthể phân biệt được bởi nó lan tràn vượt quá vùng thường được ước lượng làvùng sẹo do phẫu thuật viên

1.7 Phân loại giai đoạn bệnh

Giai đoạn bệnh là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất trong ung thư hắc tố

da Xác định chính xác giai đoạn bệnh giúp bác sĩ lâm sàng lựa chọn phươngpháp điều trị thích hợp cũng như tiên lượng, theo dõi bệnh nhân

Đã có nhiều phân loại được đưa ra như phân loại của Clark, phân loại củaBreslow nhưng phân loại được sử dụng phổ biến nhất hiện nay là phân loạiTNM (tumor – node – metastatis) theo AJCC (Hiệp Hội Ung thư Mỹ) 2009.Theo AJCC 2009, phân loại T- Khối u nguyên phát dựa trên đặc điểm môbệnh học của khối u UTHTD nguyên phát gồm có: Bề dày Breslow, loét, tỷ lệnhân chia Mức độ xâm lấn Clark không còn được khuyến cáo là một tiêu chíphân loại chính cho UTHTD T1, vì nó không phải là một yếu tố tiên lượngđộc lập khi tỷ lệ nhân chia được đưa vào phân tích Tuy nhiên, trong trườnghợp tỷ lệ nhân chia và loét không được xác định Vệ tinh vi thể của khối unguyên phát cũng là một tiêu chí quan trọng và được sử dụng cho N2c trongphân loại vì sự xuất hiện của vệ tinh vi thể có liên quan đến tần suất xuất hiệncủa di căn hạch [35]

Bảng 1.2 Phân độ TNM của ung thư hắc tố da

Khối u Bề dày Breslow Nhân chia/loét

T1 ≤ 1,0 mm T1a: Không có loét và nhân chia <1/ mm2

T1b: Có loét hoặc có nhân chia ≥1/ mm2T2 1,01-2,0 mm T2a: Không có loét

T2b: Có loétT3 2,01-4,0 mm T3a: Không loét

hoặc nhân vệ tinh

Bảng 1.3 Phân loại giai đoạn của ung thư hắc tố da

IB T1b

T2a

N0N0

M0M0

T4a

N0N0

M0M0

T1-4a

N1aN2a

M0M0

IIIB

T1-4bT1-4bT1-4aT1-4aT1-4a

N1aN1aN1bN1bN1c

M0M0M0M0M0

IIIC

T1-4bT1-4bT1-4b

T bất kỳ

N1bN2bN2cN3

M0M0M0M0

1.8 Hóa mô miễn dịch

Nhiều trường hợp khó chẩn đoán UTHTD, chẩn đoán ung thư hắc tố daphụ thuộc vào nhận biết đặc điểm mô bệnh học của u nhưng thật không may,không có đặc điểm mô bệnh học nào quyết định chẩn đoán Cần phải nhấnmạnh điểm này vì có rất nhiều ngoại lệ so với tiêu chuẩn thông thường củaUTHTD; nhà giải phẫu bệnh phải tham khảo càng nhiều thông tin càng tốt sẽgiúp tang khả năng phán đoán ở mọi thời điểm Mặt khác, có một tỷ lệ lớn cácUTHTD được chẩn đoán đúng dựa vào kinh nghiệm của các nhà giải phẫubệnh Một tỷ lệ nhỏ các u khác thực sự là một thách thức, thậm chí gây nhiềutranh cãi ngay cả với các chuyên gia UTHTD thường phát triển không cânxứng, không có trật tự; trong khi đó, tổn thương tế bào hắc tố lành tính có tínhchất đối xứng, phát triển có trật tự hơn Mặc dù không hoàn toàn là có tiêuchuẩn chẩn đoán song kích thước lớn (>4-5 mm và nhất là > 10 mm) thường

là UTHTD UTHTD thường có ranh giới không rõ, vùng ngoại vi lan rộngtrong thượng bì và hay có thành phần dị loại [36], [37] Đặc điểm mô bệnhhọc khác gợi ý UTHTD bao gồm tăng sinh tế bào hắc tố tạo thành hàng liêntục ở lớp đáy, đa hình dạng về kích thước và hình dáng của các ổ giàu tế bàotrong biểu mô Tế bào u cũng phát triển liên tục dọc theo các vùng ranh giớitrung- thượng bì Lớp thượng bì thường bị biến đổi (mỏng, xóa, hủy, loét quásản, không đều từ vùng này qua vùng khác, quá sừng, á sừng) hoặc có thểđược thay thế hoàn toàn bởi tế bào u (khác với trong tổn thương lành tính).Một tổn thương khác khá đặc trưng cho u hắc tố ác tính là xâm nhập ở tất cảcác lớp áo gồm cả lớp hạt và lớp sừng Thành phần trung bì đặc trưng gợi ý uhắc tố là dạng mảng liên tục không cân xứng, không biệt hóa, dị loại, nhiều tếbào, nhân chia (nhất là số lượng), xâm nhập sâu, tế bào không điển hình, hoại

tử, phản ứng vật chủ nhiều và xâm nhập mạch Tế bào không điển hình là bắtbuộc để chẩn đoán u hắc tố ác tính Số lượng tế bào không điển hình đơn dạnggợi ý u hắc tố ác tính hơn là dạng không điển hình không liên tục trong nơvikhông điển hình U hắc tố cũng giàu tế bào nhân lớn, nhân đa hình, nhân tăngsắc, tỷ lệ nhân trên bào tương cao và hạt nhân nổi rõ Tế bào hắc tố có hình đadiện, kích thước lớn, thường có bào tương rộng, dạng hạt bắt màu hồng hoặc

có chứa hạt sắc tố mịn Hạt sắc tố thay đổi về hình dạng và kích thước

Các kỹ thuật chẩn đoán bổ sung thay đổi trong vòng nhiều năm qua, baogồm: hiển vi điện tử, bội thể DNA, hóa mô miễn dịch và gần đây là sinh họcphân tử nhắm chẩn đoán phân biệt u hắc tố với các tổn thương khác Có thểnói rằng mô bệnh học vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán u hắc tố ác tính.Tuy nhiên, các dấu ấn miễn dịch như S-100, melan-A (SMART-1), gp100(HMB45) vẫn cần thiết để phân biệt u hắc tố với các u không có nguồn gốchắc tố khác khi trên tiêu bản không thấy rõ các hạt sắc tố Mặt khác, dạngdương tính với một số dấu ấn (như HMB-45) có thể giúp phân biệt UTHT vớicác tổn thương tế bào hắc tố lành tính hoặc không điển hình khác Ví dụ,

UTHT dương tính mạnh, lan tỏa với HMB45 (trái ngược với dương tính yếuhoặc không của các tổn thương lành tính) [36], [37].

1.8.1 HMB-45

HMB-45 là một kháng thể đơn dòng của chuột, phản ứng với khángnguyên Pmel17, bắt màu lan tỏa trong tế bào chất Sự bắt màu tỷ lệ thuận vớilượng sắc tố, với các tổn thương có chứa ít sắc tố hơn thì có ít hoặc không bắtmàu Độ nhạy của HMB-45 đã được chứng minh là 66-97 %, giảm sự nhạycảm trong di căn so với tổn thương nguyên phát Độ đặc hiệu của phân biệtUTHTD từ khối u không phải UTHTD là 91-100 % Tuy nhiên, HMB-45 đãđược chứng minh là giảm độ đặc hiệu với UTHTD di căn trong các hạch cửa

so với Melan-A HMB-45 có độ nhạy thấp với UTHTD sinh xơ

1.8.2 Melan-A

Melan-A được nhận diện bởi các tế bào T-cells-1 (MART-1), là một khángnguyên biệt hóa tế bào hắc tố hiện diện trong tế bào chất của cả hai loại tế bàosắc tố, UTHTD và biểu mô võng mạc sắc tố Nó là một protein màng nằm tronghạt sắc tố, lưới nội chất, và Gôn-gi Vì thế khi nhuộm Melan-A ở ung thư hắc tố,bào tương của các tế bào u bắt màu Một nghiên cứu gần đây cho thấy Melan-Anhạy hơn S-100 với độ nhạy là 93% và độ đặc hiệu là 98% khi phân biệtUTHTD và khối u không phải u hắc tố Tuy nhiên, các nghiên cứu khác đã chothấy melan-A có độ nhạy thấp từ 75-86% để phát hiện các UTHTD di căn Mặc

dù vậy, Melan-A là một trong những marker có độ nhạy cao nhất khi được sửdụng trong cắt lạnh thu được trong quá trình phẫu thuật vi phẫu Mohs Tuynhiên, Melan-A có độ nhạy thấp hơn cho UTHT sinh xơ [36]

1.8.3 S-100

S-100 là một tập hợp hơn 24 loại protein được tìm thấy ở trong nhiềuloại tế bào khác nhau, bao gồm các tế bào thần kinh đệm, tế bào Schwann, tếbào sắc tố, các tế bào Langerhans, tế bào sụn Độ nhạy của S-100 là trên 89%trong mô cố định formalin Khi nhuộm S-100 thì tế bào u bắt màu cả nhân vàbào tương S-100 ít nhạy trong cắt đông lạnh ở phẫu thuật Mohs Mặc dù độ

nhạy cao, nhưng S-100 có độ đặc hiệu thấp cho UTHT, ước tính khoảng 77% Do đó, S-100 thường được sử dụng cùng các loại nhuộm khác có tínhđặc hiệu hơn Đặc biệt S-100 có độ nhạy lớn hơn nhiều so với các loại markersinh học trong UTHT sinh xơ [36], [37].

70-1.9 Các yếu tố tiên lượng mô học

Nghiên cứu tìm hiểu các yếu tố tiên lượng là tìm hiểu các yếu tố nhằmxác định rõ vai trò của chúng, đồng thời nghiên cứu sử dụng chúng vào mụcđích đánh giá kết quả điều trị và làm cơ sở cho phẫu thuật viên lựa chọnphương pháp phẫu thuật cho từng bệnh nhân [33]

1.9.1 Bề dày của khối u nguyên phát (theo bề dày tối đa Breslow)

Bề dày khối u nguyên phát là yếu tố quan trọng nhất để xác định nguy cơ

di căn hạch vùng và di căn xa ở mức vi thể, nó thực sự hữu ích giúp phẫuthuật viên lựa chọn nhóm bệnh nhân cần vét hạch vùng mặc dù không sờ thấyhạch trên lâm sàng Bề dày khối u < 1mm thì nguy cơ di căn xa lúc được chẩnđoán là 70% Bề dày tối đa Breslow của u được đo trên các tiêu bản mô học

đã được nhuộm theo phương pháp chuẩn, không đo trên các tiêu bản cắt lạnh[33].Cách đo như sau:

- Đo thẳng đứng (thẳng đứng so với bề mặt da)

- Đo từ lớp tế bào hạt cao nhất của thượng bì và không phải từ lớp hắc tốbào cao nhất

- Đo tới chỗ các tế bào hắc tố nằm sâu nhất ngay cả nếu chỉ là một tế bàohay một đảo tế bào cô lập

- Đo từ đáy của ổ loét nếu u hắc tố bị loét và chỉ đo như vậy khi u dàynhất ở vị trí này

1.9.2 Mức độ xâm lấn vi thể (theo hệ thống Clark)

Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên quan rõ rệt giữa mức xâm lấn vithể và thời gian sống thêm sau điều trị Song khi so sánh giữa mức xâm lấn vi

thể và bề dày khối u thì thấy bề dày khối u có vai trò tiên lượng rõ rệt hơn, vìthời gian sống thêm của các giai đoạn III, IV và V khác biệt không có ý nghĩathống kê so với nhóm có bề dày khối u từ 1 đến 4 mm [33].

Theo hệ thống Clark:

Clark I: U hắc tố ác tính tại chỗ

Clark II: U lan tới chân bì nhú

Clark III: U lấp đầy chân bì nhú và lan tới phần trên của chân bì lướiClark IV: U lan và chân bì lưới

Clark V: U lan vào mô mỡ dưới da

1.9.3 Loét bề mặt của khối u nguyên phát

Loét bề mặt của khối u nguyên phát thường xuyên xuất hiện ở nhữngbệnh nhân UTHT có tốc độ phát triển nhanh, do đó đã xâm nhập phá vỡ lớpthượng bì hoặc xuất hiện ở những giai đoạn I và II có tỷ lệ sống thêm 10 năm

là 79% ở nhóm không loét bề mặt khối u nguyên phát, nhóm có loét bề mặtkhối u nguyên phát tỷ lệ sống thêm 10 năm chỉ có 50%, ngay khi đã chuẩn lạitheo bề dày của khối u thì sự khác biệt này cũng rất rõ rệt với p < 0.0001 [33]

1.9.4 Tỷ lệ nhân chia

Tỷ lệ nhân chia từng là yếu tố đơn lẻ quan trọng nhất trong mô hình tiênlượng Clark 1989, được quan sát trong một nhóm bệnh nhân đều có giai đoạnphát triển khối u theo chiều dọc Bệnh nhân với tỷ lệ nhân chia ≥ 6/mm2thường có nguy cơ di căn gấp 12 lần so với bệnh nhân mà khối u không cónhân chia Thêm vào đó, sự hiện diện của nhân chia ở lớp hạ bì là một chỉ sốtiên lượng không chỉ cho sự sống sót mà còn là di căn hạch [33]

1.9.5 Sự xâm nhâp lympho vào u

Vào năm 1969, Wallace Clark đã đưa ra thuật ngữ “lympho xâm nhập u”chỉ những tế bào miễn dịch của cơ thể phản ứng lại với u [38] Để được gọi là

“lympho xâm nhập mô u” thì lympho phải tiếp xúc trực tiếp với tế bào u hoặcxâm nhập ổ nhỏ u Trong UTHTD, một nghiên cứu trong ống nghiệm củaHersey đã chứng minh rằng hoạt động ly giải tế bào của lympho có tác dụngchống lại sự phát triển của tế bào ung thư [39] Nhiều y văn cho rằng ở giai

đoạn phát triển tỏa tia, sự xuất hiện hay không của lympho xâm nhập vào ukhông liên quan đến thời gian sống thêm của bệnh nhân [40], [41].

Nhiều tác giả đã báo cáo rằng sự xuất hiện của lympho xâm nhập u ởgiai đoạn phát triển thẳng đứng của UTHTD nguyên phát có liên quan đếntăng tỷ lệ sống sót và giảm nguy cơ di căn xa, di căn hạch Hơn nữa, ở nhữngtổn thương di căn nếu có sự xâm nhập dày đặc của lympho T cũng làm tăng tỷ

lệ sống cho bệnh nhân Sự xâm nhập lympho vào u có ý nghĩa tiên lượng gầnbằng tỷ lệ nhân chia [33]

1.9.6 Xâm nhập mạch

Xâm nhập mạch không được coi là một yếu tố độc lập trong mô hìnhtiên lượng vì không phổ biến, nhưng sự xuất hiện của xâm nhập mạch đượccoi là một yếu tố tiên lượng kém Xâm nhập mạch bạch huyết được chẩn đoánkhi tế bào u xuất hiện trong lòng mạch, được lợp bởi một lớp nội mô và cóthành mỏng (không có lớp cơ) Xâm nhập mạch máu đặc trưng bởi tế bào unằm trong lòng mạch với thành dày (có lớp cơ) hoặc chứa hồng cầu Trongnhiều nghiên cứu cả 2 hình thái đó đều gọi chung là xâm nhập mạch Trongnhững trường hợp khó có thể nhuộm hóa mô miễn dịch với CD31, D2-40 đểphát hiện tế bào nội mô cũng như sợi cơ trơn để đánh giá chính xác tình trạngxâm nhập mạch [33]

1.9.7 Típ mô bệnh học

UTHT lan tràn nông phát triển chủ yếu theo bề ngang, ít di căn hạchvùng hoặc di căn xa nên tiên lượng tốt nhất UTHT thể nốt và típ UTHT thểnốt ruồi son đỉnh thường tiến triển nhanh, di căn sớm nên có tiên lượng xấunhất Tuy nhiên cũng có tác giả cho rằng sự khác nhau về thời gian sống củatíp mô bệnh học không có ý nghĩa thống kê [33]

1.9.8 Vệ tinh vi thể

Nhân vệ tinh vi thể được định nghĩa là sự xuất hiện 1 ổ tế bào u có đườngkính trên 50 µm ngoài khối u chính Giống như các vệ tinh lâm sàng, vệ tinh vithể là dấu hiệu của tổn thương có di căn và có tiên lượng xấu hơn [33]

1.9.9 Vị trí giải phẫu

Đây là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh UTHT

ở vị trí thân mình, bàn chân, đặc biệt là gan bàn chân, gan ban tay, có nguy cơ

di căn hạch vùng và di căn xa cao hơn nên thường có tiên lượng xấu [33]

1.9.10 Giai đoạn phát triển hình tỏa tia hay thẳng đứng

Sự tiến triển của khối u có thể được xác định trên mô học Tất cả cácUTHT tại chỗ chỉ có dạng phát triển tỏa tia Khi UTHT xâm nhập vào trung

bì, nó có thể vẫn chỉ có mẫu phát triển tỏa tia (tế bào riêng lẻ hoặc ổ nhỏkhông có sự phân bào) Sự phát triển thẳng đứng còn được gọi là “sự tăngtrưởng tạo” khi những ổ ở trung bì rộng hơn bất cứ ổ nào ở vùng nối của tổnthương, đồng thời nhân chia có trong các tế bào sinh sắc tố ở trung bì Mộtbáo cáo đã chỉ ra rằng tiềm năng di căn lớn hơn của UTHT khi có sự pháttriển theo hình thẳng đứng [33]

1.10 Điều trị melanoma

1.10.1 Điều trị bằng phẫu thuật

- Đối với khối u nguyên phát khi còn khu trú tại chỗ, tại vùng, có khảnăng phẫu thuật thì cắt rộng khối u với diện cắt sạch ung thư về vi thể làphương pháp điều trị cơ bản nhất cần chỉ định sớm [42], [43], [44], [45], [46]

cắt bỏ và diện hạch sau khi nạo vét hạch, giúp làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ,song không kéo dài thời gian sống thêm.

- Xạ trị liều cao (> 200 cGy) tỏ ra có hiệu quả đối với điều trị UTHT táiphát Balch và cộng sự đã công bố tỷ lệ đáp ứng 59,7% nếu xạ trị 4 buổi, mỗibuổi 800 cGy, tổng liều 32 Gy, và tỷ lệ đáp ứng là 57,8% nếu tia 20 buổi, mỗibuổi 250 cGy, tổng liều 50 Gy [32]

1.10.3 Điều trị bằng hóa chất

- Hóa tri toàn thân:

Phương pháp này chỉ áp dụng cho UTHT giai đoạn có di căn xa, và mụcđích vẫn còn dừng lại ở mức điều trị triệu chứng [32] Có một vài hóa chấtđiều trị ung thư được chứng minh có tác dụng kháng với UTHT di căn [52],[53], [54], [55], [56]

- Phương pháp truyền hóa chất liều cao kết hợp với ghép tủy xương

Tăng liều lượng thuốc là một chiến lược quan trọng với mục đích nângcao tác dụng điều trị và vượt qua sự kháng thuốc của tế bào UTHT Nhiều hóachết điều trị ung thư chỉ có tác dụng ở một giai đoạn nhất định khi được dùngvới với liều thông thường để điều trị bệnh UTHT [54], [57], [58]

1.10.4 Các phương pháp điều trị sinh học

Với mục đích kích thích, nâng cao sức đề kháng của cơ thể để từ đóchống lại bệnh, kéo dài thời gian sống Người ta sử dụng các sản phẩm sinhhọc như levamisone, interferon alpha, gamma, đưa vào cơ thể người bệnh,chúng có tác dụng kích thích hệ thống miễn dịch [59], [60]

Ngày nay với sự phát triển của công nghệ sinh học, sinh học phân tử,người ta sản xuất được các kháng thể đơn dòng Chúng có thể được gắn kèmcác đồng vị phóng xạ Khi được đưa vào cơ thể người bệnh, các khángnguyên này sẽ tìm đến gắn đặc hiệu vào các kháng nguyên đặc hiệu trên bềmặt tế bào khối u và phát huy tác dụng tiêu diệt tế bào khối u, các nghiên cứu

và các thuốc điều trị đích gần đây cho UTHT da giai đoạn muộn như imatinib,sorafenid, axitinib đang được thử nghiệm nhưng kết quả khiêm tốn [61]

1.11 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

Năm 1990, Đào Hữu Nghị và cộng sự công bố một nghiên cứu nhận xéttrên 81 bệnh nhân UTHT điều trị tại bệnh viện K trong giai đoạn từ năm 1975đến năm 1986, đã mô tả tương đối chi tiết đặc điểm lâm sàng và giai đoạnbệnh của lô nghiên cứu [62]

Năm 1993 và năm 1999, Phạm Hồng Anh và cộng sự đã công bố kết quảdịch tễ học ung thư tại Hà Nội Các công bố này cho chúng ta thấy UTHT của

da là bệnh ít gặp ở Việt nam Tỷ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi 0,3/100.000 dânđối với nam và 0,4/100.000 dân đối với nữ [63]

Năm 1999, Bùi Thị Bắc công bố một công trình nghiên cứu đặc điểmlâm sàng và mô bệnh học trên 91 bệnh nhân UTHTD được điều trị tại viện K.Nghiên cứu này đã điểm qua những đặc điểm lâm sàng điển hình nhất, sau đótập trung chủ yếu vào việc mô tả tổn thương mô bệnh học và giai đoạn ở mức

vi thể của căn bệnh UTHT [64]

Năm 2001, Đào Tiến Lục công bố một công trình nghiên cứu đặc điểmlâm sàng, mô bệnh học và một số yếu tố tiên lượng của UTHT được điều trịtại bệnh viện K Nghiên cứu này đã mô tả một cách tương đối về các đặc điểmlâm sàng và mô bệnh học, sau đó tập trung chủ yếu vào việc tìm hiểu một sốyếu tố tiên lượng của bệnh UTHT [65]

Năm 2010, Vũ Thanh Phương, Nguyễn Đại Bình, Bùi Diệu đã công bốmột công trình nghiên cứu đánh giá kết quả sống thêm sau điều trị triệt cănUTHT tại bệnh viện K Nghiên cứu này đã mô tả các đặc điểm lâm sàng vàcận lâm sàng của 101 bệnh nhân UTHT, sau đó tập trung chủ yếu vào đánhgiá kết quả sống thêm sau điều trị triệt căn ung thư hắc tố [66]

Năm 2013, Vũ Thanh Phương, Nguyễn Đại Bình, Đoàn Trọng Tú đã công

bố một công trình nghiên cứu UTHT giai đoạn I, II, III: Đánh giá kết quả sốngthêm 5 năm sau phẫu thuật triệt căn có hoặc không có bổ trợ tại bệnh viện K.Nghiên cứu này đã mô tả một cách chi tiết về các đặc điểm lâm sàng và cận lâmsàng của 134 bệnh nhân UTHT, sau đó tập trung chủ yếu vào đánh giá kết quảsống thêm 5 năm sau phẫu thuật triệt căn có hoặc không có bổ trợ [67]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bao gồm 62 trường hợp được chẩn đoán là ung thư hắc tố da, đãđược phẫu thuật và kết quả xét nghiệm mô bệnh học sau phẫu thuật là ung thưhắc tố da tại bệnh viện K cơ sở Tân Triều từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 06năm 2017

- Còn tiêu bản lưu trữ, đảm bảo chất lượng để chẩn đoán

- Còn khối nến có đủ bệnh phẩm để xét nghiệm chẩn đoán mô bệnh học

và hóa mô miễn dịch

- Đủ các thông tin lâm sàng cơ bản

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Tất cả các trường hợp không có thông tin đầy đủ như trên:

- Không còn tiêu bản, khối nến hoặc bị hỏng, mốc không đảm bào chấtlượng hoặc bệnh phẩm không đủ để cắt nhuộm lại HE (Hematoxylin – Eosin)

và hóa mô miễn dịch (HMMD)

- Các trường hợp tái phát đến khám và điều trị lại

- U hắc tố di căn da, niêm mạc

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, kết hợp tiến cứu và hồi cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp lấy mẫu toàn bộ, chọnmẫu có chủ đích Cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi là 62 trường hợp(hồi cứu 52, tiến cứu 10)

2.2.2 Kỹ thuật thu thập số liệu

Khai thác hồ sơ bệnh án, điền đầy đủ, chi tiết theo mẫu phiếu nghiên cứuthống nhất, bao gồm các thông tin sau:

Ung thứ hắc tố thể nốt ruồi son

Ung thư hắc tố thể nốt ruồi son đỉnh

Ung thư hắc tố sinh xơ

Ung thư hắc tố xuất phát từ nốt ruồi xanh

Ung thư hắc tố xuất phát từ nốt ruồi bẩm sinh

khổng lồ

Ung thư hắc tố thời thơ ấu

Ung thư hắc tố dạng nốt ruồi

Ung thư hắc tố dai dẳng

8743/38721/38742/38744/38745/38780/38761/3

8720/38720/3

- Di căn hạch: phân loại theo AJCC năm 2009

- Xâm nhập mạch: Có, không

Xâm nhập mạch bạch huyết được chẩn đoán khi tế bào u xuất hiện tronglòng mạch, được lợp bởi một lớp nội mô và có thành mỏng (không có lớp cơ).Xâm nhập mạch máu được xác định bởi tế bào u nằm trong lòng mạch vớithành dày (có lớp cơ) hoặc chứa hồng cầu Trong những trường hợp khó có

thể nhuộm hóa mô miễn dịch với CD31, D2-40 để phát hiện tế bào nội môcũng như sợi cơ trơn để đánh giá chính xác tình trạng xâm nhập mạch.

- Bề dày khối u nguyên phát (theo bề dày Breslow) (mm): Kết nối kínhhiển vi và màn hình máy tính, dùng chức năng thước đo chiều dài của phầnmềm DP2-BSW, cách đo như sau

+ Đo thẳng đứng (vuông góc so với bề mặt da)

+ Đo từ lớp tế bào hạt cao nhất của thượng bì và không phải từ lớphắc tố bào cao nhất

+ Đo tới chỗ các tế bào hắc tố nằm sâu nhất ngay cả nếu chỉ là một tếbào hay một đảo tế bào cô lập

+ Đo từ đáy của ổ loét nếu u hắc tố bị loét và chỉ đo như vậy khi u dàynhất ở vị trí này

- Mức độ xâm lấn vi thể theo hệ thống Clark:

Clark I: U hắc tố ác tính tại chỗ

Clark II: U lan tới chân bì nhú

Clark III: U lấp đầy chân bì nhú và lan tới phần trên của chân bì lướiClark IV: U lan và chân bì lưới

Clark V: U lan vào mô mỡ dưới da

- Tỷ lệ nhân chia: số nhân chia/mm2

Cách đếm: số nhân chia trên 1 mm2 của những khối u có sự xuất hiệncủa giai đoạn phát triển thẳng đứng Chọn vùng khối u có mật độ nhân chiacao nhất và đếm ít nhất trên 1mm2 tương ứng với 5 vi trường ở vật kính 40

[68] Đối với những khối u bé với số nhân chia ít thì chúng tôi đếm ở nhiều vitrường nhất có thể rồi suy ra số nhân chia.

- Giai đoạn phát triển thẳng đứng : Có, không

2.2.4 Quy trình nghiên cứu

- Thu nhập thông tin hồ sơ về tuổi, giới, vị trí u

- Mô tả và nhận xét đại thể bệnh phẩm phẫu thuật

- Xét nghiệm mô bệnh học:

+ Xét nghiệm mô bệnh học để khẳng định chẩn đoán ung thư hắc tố da

và phân loại theo tiêu chuẩn phân loại của WHO năm 2006 Thu thập các đặcđiểm khối u như tỷ lệ nhân chia, bề dày Breslow, mức độ xâm lấn Clark, vệtinh trên vi thể, loét, lympho xâm nhập u, giai đoạn phát triển hình tỏa tia haythẳng đứng

+ Bệnh phẩm sau phẫu thuật được cố định trong formon trung tính 10%,trong vòng 48 giờ; sau đó bệnh phẩm được pha, đúc và cắt mảnh, nhuộm theophương pháp HE thường quy

+ Các tiêu bản được đọc trên kính hiển vi quang học độ phóng đại 40,

100, 200, 400 lần, dưới sự giúp đỡ của các nhà Giải phẫu bệnh có kinhnghiệm và được kiểm lại bởi thầy hướng dẫn

- Xét nghiệm hóa mô miễn dịch với các trường hợp nghi ngờ, dấu ấnMelan-A, S-100, HMB45

+ Các tiêu bản dùng để nhuộm hóa mô miễn dịch được cắt từ chính khốibệnh phẩm u đúc trong paraffin, đã được cắt nhuộm HE trước đó và đượcnhuộm theo quy trình:

1) Mảnh bệnh phẩm được cắt mỏng và trải phẳng trên lam kính Tiêubản sau khi tẩy paraffin được chuyển vào nước cất 2 lần x 5 phút.2) Khử perosidase nội sinh bằng dung dịch Hydrogen Peroxide (H2O2)3) Rửa tiêu bản bằng dung dịch TBS (Tris-Buffer-Saline) pH7,6 x 3 lần

4) Khử các protein không đặc hiệu bằng Bovine-Serum-Albuminex10phút.

5) Rửa tiêu bản bằng dung dịch TBS 2 lần x 5 phút, không để khô tiêu bản.6) Phủ kháng thể 1 ở 40C trong 12h

7) Rửa TBS 2 lần x 5 phút

8) Phủ kháng thể 2 x 30 phút

9) Rửa TBS 2 lần x 5 phút

10) Phủ dung dịch Diamino Benzidine (DAB) tối đa 5 phút

11) Rửa nước chảy x 5 phút

12) Nhuộm Hematoxylin 45 giây

Lưu ý: + HMB-45, Melan-A, S100 của hãng Roche

+ Nồng độ pha loãng kháng thể và qui trình nhuộm theo hướng dẫncủa nhà sản xuất (nhuộm bằng máy tự động)

Xử lý số liệu, viết báo cáo

Vi thể, n=62Nhận xét đại thể, n = 62Thu thập thông tin hồ sơ + Trong mỗi lần nhuộm đều có tiêu bản chứng dương và chứng âm

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

2.4 Hạn chế sai số của nghiên cứu

- Các thông tin trong hồ sơ bệnh án được thu thập đầy đủ và chi tiết,trường hợp còn thiếu sẽ trực tiếp khai thác từ bệnh nhân hoặc phẫu thuật viên,bác sĩ điều trị

- Hội chẩn các trường hợp khó chẩn đoán với các chuyên gia có kinh nghiệm

- Hạn chế các trường hợp khó chẩn đoán bằng đảm bảo kỹ thuật cắtnhuộm tốt, đạt tiêu chuẩn, những trường hợp có lỗi kỹ thuật sẽ cắt nhuộm lại

- Hạn chế âm tính giả và dương tính giả khi nhuộm HMMD bằng cáchtuân thủ đúng quy trình kỹ thuật, tất cả các tiêu bản nhuộm đều có chứng âm

và chứng dương

- Việc xử lý và phân tích số liệu cũng được tiến hành một cách khoa học

và chính xác để tránh các sai số trong quá trình tính toán

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Kế hoạch nghiên cứu được sự đồng ý của lãnh đạo bệnh viện K

- Đề cương nghiên cứu cần được thông qua bởi Hội đồng chấm đề cươngcủa trường Đại học Y Hà Nội trước khi tiến hành nghiên cứu

- Tất cả các biến số, chỉ số nghiên cứu sẽ được thu thập một cách trungthực và khoa học

- Mọi thông tin cá nhân của bệnh nhân sẽ được giữ bí mật

- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ sức khỏe và nâng cao sức khỏe cho bệnhnhân, không nhằm mục đích nào khác.