NGHIÊN cứu THAY đổi NỒNG độ kẽm TRONG máu của BỆNH NHÂN VIÊM DA cơ địa TRẺ EM tại BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG

Thiếu hụt các chất này có thể gây ra các bệnh lý ở các cơ quan khác nhau, trong đó có các bệnh về da liễu…Kẽm là một trong những nguyên tố vi lượng quan trọng nhất, là yếu tố cầ

TRỊNH THỊ LINH

NGHI£N CøU THAY §æI NåNG §é KÏM TRONG M¸U CñA BÖNH NH¢N VI£M DA C¥ §ÞA TRÎ EM T¹I BÖNH VIÖN DA LIÔU TRUNG ¦¥NG

tình của giáo viên hướng dẫn và được phía nhà trường, cũng như bộ môn Da liễu trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi, tôi đã có quá trình nghiên cứu, học tập nghiêm túc để hoàn thành luận văn Có được kết quả này, không chỉ là sự nỗ lực của cá nhân mà còn sự giúp đỡ tận tình từ quý thầy cô, gia đình và bạn bè.

Tôi xin chân thành cảm ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học

và Bộ môn Da liễu trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Đặng Văn

Em, thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành luận văn này.

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn gia đình thân yêu, những người thân

và bạn bè đã luôn bên cạnh giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu Trong quá trình thực hiện và trình bày khóa luận không thể tránh khỏi những sai sót và hạn chế, vì vậy tôi rất mong nhận được sự góp ý, nhận xét và phê bình từ quý thầy cô và các bạn.

Kính chúc quý thầy cô và các bạn sức khỏe!

Hà Nội, ngày 10 tháng 9 năm 2018

TRỊNH THỊ LINH

Hà Nội, chuyên ngành Da liễu, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của PGS.TS.Đặng Văn Em

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác

đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận củacơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm 2018

Tác giả luận văn TRỊNH THỊ LINH

1.1 Thuật ngữ 3

1.2 Dịch tễ 3

1.3 Sinh bệnh học VDCĐ 4

1.3.1 Cơ địa dễ bị dị ứng 5

1.3.2 Tác nhân kích thích 5

1.4.Chẩn đoán, tiến triển, biến chứng 8

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 8

1.4.2 Tiến triển và biến chứng 9

1.4.3 Mô bệnh học 11

1.4.4 Chẩn đoán 11

1.4.5.Đánh giá mức độ nặng của bệnh 13

1.5 Điều trị và phòng bệnh 14

1.5.1 Điều trị 14

1.5.2 Phòng bệnh 15

1.6 Vai trò của các yếu tố vi lượng 17

1.6.1 Vai trò của kẽm 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng và vật liệu nghiên cứu 23

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.2 Vật liệu nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 25

2.2.3 Các bước tiến hành 26

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29

2.4 Đạo đức nghiên cứu 29

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến VDCĐ 30

3.1.1.Các đặc điểm lâm sàng 30

3.1.2.Liên quan giữa mức độ nặng và một số yếu tố 36

3.2.Nồng độ kẽm huyết thanh của trẻ em VDCĐ 37

3.2.1 So sánh đặc điểm 2 nhóm 37

3.2.2 Nồng độ kẽm huyết thanh trẻ em VDCĐ và nhóm chứng 38

3.2.3 Liên quan nồng độ kẽm với mức độ bệnh, giai đoạn bệnh và địa dư 38 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 42

4.1 Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan 42

4.1.1.Đặc điểm lâm sàng 42

4.2.2 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 45

4.2 Nồng độ kẽm trong huyết thanh bệnh nhân VDCĐ 49

4.2.1 Sự thay đổi nồng độ kẽm huyết thanh 49

4.2.2 Mối liên quan giữa nồng độ kẽm và lâm sàng 50

KẾT LUẬN 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2 Tỉ lệ các giai đoạn bệnh và mức độ nặng 31

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới, nhóm tuổi 31

Bảng 3.4: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư 32

Bảng 3.5 Tiền sử bản thân và gia đình có các bệnh cơ địa 33

Bảng 3.6 Ảnh hưởng của thời tiết đến bệnh VDCĐ 33

Bảng 3.7 Ảnh hưởng của thức ăn đến bệnh VDCĐ 34

Bảng 3.8 Ảnh hưởng của yếu tố tiếp xúc tới bệnh VDCĐ 35

Bảng 3.9 Liên quan giữa mức độ nặng với tuổi khởi phát bệnh 36

Bảng 3.10 Liên quan mức độ nặng với tiền sử gia đình có bệnh dị ứng 36

Bảng 3.11: Phân bố giới tính giữa nhóm bệnh và nhóm chứng 37

Bảng 3.12: So sánh nhóm tuổi của nhóm bệnh và nhóm chứng 37

Bảng 3.13: Nồng độ kẽm giữa nhóm VDCĐ với nhóm đối chứng 38

Bảng 3.14 Tỉ lệ thiếu kẽm ở nhóm VDCĐ và nhóm chứng 38

Bảng 3.15: Nồng độ kẽm với gian đoạn bệnh 38

Bảng 3.16 Nồng độ kẽm với nhóm tuổi 39

Bảng 3.17 Nồng độ kẽm và tuổi khởi phát 39

Bảng 3.18 Nồng độ kẽm với địa dư 40

Bảng 3.19 Nồng độ kẽm với tiền sử gia đình có bệnh dị ứng 40

Biểu đồ 3.2 Thói quen sử dụng dưỡng ẩm cho trẻ VDCĐ 35 Biểu đồ 3.3 Nồng độ kẽm với mức độ bệnh 41

Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của VDCĐ cho thấy có sự kết hợp củanhiều yếu tố, bao gồm đột biến gen gây khiếm khuyết hàng rào bảo vệ da,khiếm khuyết của hệ thống miễn dịch và đáp ứng miễn dịch với các yếu tố dịnguyên do vi khuẩn, nấm, virut hay hóa chất… gây nên hiện tượng viêm da

và ngứa [1] Bệnh gây cảm giác khó chịu, mạn tính, dai dẳng, ảnh hưởng đếnchất lượng cuộc sống người bệnh Hà Nguyễn Phương Anh cho thấy 100%bệnh nhân VDCĐ bị ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, trong đó có 14,3%trẻ bị ảnh hưởng nhiều [3]

Các yếu tố vi lượng tuy chiếm tỷ lệ rất nhỏ nhưng có vai trò rất lớntrong cơ thể con người như kẽm, đồng, sắt Thiếu hụt các chất này có thể gây

ra các bệnh lý ở các cơ quan khác nhau, trong đó có các bệnh về da liễu…Kẽm là một trong những nguyên tố vi lượng quan trọng nhất, là yếu tố cầnthiết cho sự hoạt động bình thường của rất nhiều enzyme liên quan đếnchuyển hoá và phát triển của tế bào, có mặt ở hầu hết các mô Chính vì chứcnăng của nó trong cân bằng nội môi, chống oxi hóa, hệ thống miễn dịch nênnhiều tác giả trên khắp thế giới nghiên cứu vai trò của nó trong bệnh viêm da

cơ địa [4] Tuy nhiên kết quả các báo cáo này còn nhiều khác biệt Hiện nay ởViệt Nam chưa có nghiên cứu nào khảo sát về các yếu tố vi lượng trong bệnh

viêm da cơ địa ở trẻ em Để tìm hiểu vấn đề này chúng tôi thực hiện nghiên

cứu đề tài: “Nghiên cứu thay đổi nồng độ kẽm trong máu của bệnh nhân viêm da cơ địa trẻ em tại Bệnh viện Da liễu Trung ương” với hai mục tiêu

sau đây:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan bệnh viêm da cơ địa trẻ em tại Bệnh viện Da liễu Trung ương.

2 Xác định thay đổi nồng độ kẽm trong máu bệnh nhân viêm da

cơ địa trẻ em và mối liên quan với lâm sàng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Thuật ngữ

VDCĐ là 1 bệnh viêm da có ngứa, mạn tính hay tái phát với tổn thương thay đổi theo lứa tuổi [3, 4] Bệnh VDCĐ được biết đến từ lâu với nhiều tên gọi khác nhau: chàm thể tạng hoặc sẩn ngứa Besnier, chàm nếp gấp, viêm da thần kinh lan tỏa, lichen đơn dạng mạn tính [5]

Năm 1923, Coca là người đầu tiên dùng từ “Atopy” nghĩa là “lạ” để môtả một số triệu chứng lâm sàng của sự quá mẫn cảm của người, biểu hiện bằnghen phế quản, viêm mũi dị ứng và viêm da cơ địa [6] Năm 1933, Wise vàSulzberger đã đặt tên bệnh là “Atopic dermatitis” và tên này vẫn được sửdụng cho đến ngày hôm nay [7]

Tại Việt Nam, ngành Da liễu đã thống nhất sử dụng thuật ngữ “Viêm da

cơ địa” để thay thế nhiều tên gọi khác nhau như chàm thể tạng, chàm cơ địa,chàm sữa…[8]

1.2 Dịch tễ

Bệnh VDCĐ thường gặp ở trẻ em, hơn 60% VDCĐ khởi phát trong nămđầu tiên của cuộc sống, 85 % bệnh nhân khởi phát trước 5 tuổi [2] Dịch tễ củabệnh VDCĐ trẻ em là một vấn đề chưa thống nhất, tỷ lệ này phụ thuộc vào địa

lý, khí hậu, môi trường sống và chủng tộc [9] VDCĐ là bệnh rất thường gặp Ởcác nước phát triển Mỹ, Bắc và Tây Âu, vùng thành thị châu Phi, Nhật bản, Úc

tỷ lệ bệnh tăng nhanh (tăng gấp 3 lần từ năm 1960) Đến nay tỷ lệ mắc VDCĐ ởtrẻ em khoảng 10-20% dân số và người lớn khoảng 1-3% dân số Tỷ lệ này thấpở các nước nông nghiệp, đang phát triển như Trung quốc, Đông Âu, vùng nôngthôn Châu Phi và Trung Á Tỷ lệ nữ/nam là 1,3/1 [1]

Theo điều tra của Phạm Văn Hiển và cộng sự, tỷ lệ bệnh VDCĐ chiếmkhoảng 20% số bệnh nhân đến khám tại phòng khám viện Da liễu Quốc gia [10]

Tại Bệnh viện Da Liễu Tp HCM, tỉ lệ VDCĐ trên tổng số bệnh nhân đếnkhám năm 2007 là 18,82%; 2008 là 19,75%; 2009 là 21,29%; 2010 là23,46%; 2011 là 24,36% [11].

1.3 Sinh bệnh học VDCĐ

VDCĐ là hậu quả của sự tương tác giữa các gen mẫn cảm di truyền dẫn đếnkhiếm khuyết hàng rào bảo vệ da, giảm ceramid, khiếm khuyết hệ thống miễn dịchtự nhiên và tăng đáp ứng miễn dịch với các dị nguyên và các kháng nguyên vikhuẩn [1] Cơ chế bệnh sinh của VDCĐ bao gồm nhiều yếu tố tác động:

Tổn thương hàng rào bảo vệ da

Cấu trúc da bình thường bao gồm nhiều lớp tế bào liên kết với nhaubằng các chất gắn kết để tạo một hàng rào bảo vệ da, ngăn chặn sự mất nước

và thâm nhập của các chất lạ và vi trùng vào cơ thể [10]

Sự toàn vẹn hàng rào thượng bì liên quan đến nhiều yếu tố, bao gồmviệc điều hòa sự phân giải protein của các cầu nối gian bào lớp sừng, các lálipid, sự hình thành của các yếu tố dưỡng ẩm tự nhiên (natural moisturasingfactor – NMF) [11] Các lá lipid tạo một lớp kháng nước xung quanh các tếbào sừng, giúp ngăn ngừa sự mất nước qua da [11] Hợp chất thiết yếu đểhình thành các lá lipid là ceramid [12] NMF được hình thành từ chất cắt nhỏcủa filaggrin (FLG) là 1 protein cấu trúc giúp hình thành lớp vỏ sừng, làm bềnvững tế bào sừng [13, 14] NMF hút nước và giữ nó ở trong tế bào sừng làmtế bào sừng trương phồng lên Các tế bào sừng trương phồng ngăn các khe hở,vết nứt hình thành giữa các tế bào, vì thế giúp lớp tế bào sừng kháng lại sựthâm nhập của các dị nguyên [11]

1.3.1 Cơ địa dễ bị dị ứng

- Yếu tố di truyền , :

Bệnh VDCĐ có yếu tố gia đình rõ rệt Theo thống kê của nhiều tác giả:

 Nếu cả bố và mẹ đều bị bệnh VDCĐ thì có 80% con cái của họ bị mắc

 Trong khi đó nếu chỉ có bố hoặc mẹ mắc thì chỉ có 50% con cái của họbị bệnh này

- Gần đây, các tác giả cũng xác định nhiều gen có liên quan tới bệnhVDCĐ, đó là các gen liên kết trên các nhiễm sắc thể (NST):

 11q13: chuỗi bê ta của thụ thể có ái tính cao với IgE

 5q31 – 33: gen của cytokin IL – 4, 5 có tác dụng điều hòa đáp ứng IgE

 16p11,2 – 11,1: gen thụ thể IL 4

 Gen trên NST 14

 Gen chung với vảy nến như 1q21, 17q25, 20p… Các yếu tố khác trong

cơ địa dễ bị dị ứng được xác định có liên quan như: da khô, suy giảmmiễn dịch

Như vậy, di truyền trong bệnh VDCĐ là di truyền kiểu nhiều gen Sự ditruyền đa gen này chịu ảnh hưởng mạnh mẽ của các yếu tố môi trường và tạonên cơ địa dễ dị ứng Các nhà khoa học đều đồng ý rằng VDCĐ là một bệnh

di truyền trội quan sát được trong một số gia đình Sự di truyền nằm ở 2 vị tríNST 5q31,1 – 3 và 11q13

 Sang chấn tinh thần: ở trẻ em ít gặp

- Thay đổi nội tiết.

- Rối loạn chuyển hóa

1.3.2.2 Tác nhân ngoại sinh

cư trú thường xuyên này đã liên tục cung cấp một nguồn dị nguyênquan trọng góp phần làm bệnh nặng lên và kéo dài dai dẳng

 Dị nguyên tiếp xúc qua da: một số dị nguyên từ mỹ phẩm, các thuốcbôi, hoặc một số chất tiếp xúc qua da từ môi trường sinh hoạt cũng cóthể gây nên viêm da

- Thay đổi môi trường khí hậu: ảnh hưởng mạnh mẽ lên sự tiến triển của bệnh VDCĐ

1.3.2.3 Vai trò của IgE

Hầu hết bệnh nhân bị VDCĐ đều có nồng độ IgE trong máu cao Sự tổnghợp quá mức IgE có liên quan đến gen cơ địa và rối loạn miễn dịch Các IgEgắn vào các thụ thể của tế bào mast Khi có kháng nguyên xâm nhập, chúngkết hợp với IgE hoạt hóa tế bào mastocyte làm giải phóng histamin và cácchất trung gian hóa học khác gây ngứa và phản ứng viêm da tại chỗ

1.3.2.4 Thay đổi miễn dịch tại chỗ

- Thay đổi miễn dịch tại chỗ: da là cơ quan lớn nhất, bao bọc toàn bộ cơthể, là cơ quan đầu tiên tiếp xúc và ngăn chặn các tác nhân lạ xâm nhập vào

cơ thể Ngoài tác dụng như một hàng rào ngăn cản tác nhân vật lý, da cũng cóvai trò miễn dịch quan trọng đáp ứng với sự xâm nhập của tác nhân lạ

 Hàng rào vật lý bị suy giảm: Trong VDCĐ có sự giảm hòa màng củacác hạt keratohylin với màng tế bào nên có ít chất flaggin ở khoảnggian bào làm cho sự liên kết giữa các tế bào không chặt chẽ và da kémvững chắc, giảm khả năng ngăn cản vật lý sự xâm nhập của các tácnhân bên ngoài

 Hàng rào hóa học bị suy giảm: Trong VDCĐ có giảm cả số lượng chấtceramide (do tăng hoạt động của các enzym thủy phân các chất tiềnceramide) và chất lượng chất ceramide (do giảm lượng acide béo vìtuyến bã không trưởng thành đầy đủ), nên giảm các chất hóa học có tácdụng diệt khuẩn trên bề mặt da, làm cho da dễ bị nhiễm khuẩn

 Hàng rào tế bào: Trong VDCĐ người ta thấy sự thay đổi một số loại tếbào: tăng tế bào langerhans, hoạt hóa tế bào sừng, thâm nhiễm cácbạch cầu ái toan và bạch cầu ái kiềm, tăng tế bào mast…

- Thay đổi miễn dịch trong máu: biểu hiện bởi sự tăng bạch cầu ái toan, tăng hoạt động của bạch cầu ưa base, giảm hoạt tính và số lượng tế bào diệt tựnhiên, tăng cao nồng độ histamin huyết thanh, IgE

Tất cả các yếu tố trên riêng lẻ hoặc phối hợp đều liên quan trực tiếp hay gián tiếp đến căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của bệnh VDCĐ

1.4.Chẩn đoán, tiến triển, biến chứng

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng ,

Triệu chứng bệnh VDCĐ ở trẻ em có những biểu hiện lâm sàng khác nhautùy từng lứa tuổi, thể hiện ở vị trí khu trú, tính cấp tính của bệnh và mức độ nặngnhẹ Các triệu chứng lâm sàng cũng chia thành các nhóm tuổi khác nhau

1.4.1.1 VDCĐ ở trẻ dưới 2 tuổi

Thường gặp ở trẻ 2 – 3 tháng tuổi

- Thương tổn cơ bản là các mụn nước tập trung thành từng đám Các mụn nước tiến triển qua các giai đoạn:

 Giai đoạn tấy đỏ: da đỏ, ngứa và có các mụn nhỏ li ti như hạt kê

 Giai đoạn mụn nước: trên nền da đỏ xuất hiện nhiều mụn nước bằngđầu đinh ghim, tập trung thành từng đám dày đặc

 Giai đoạn chảy nước/ xuất tiết: các mụn nước vỡ ra, chảy nước (còn gọi

là “giếng chàm”) Thương tổn tấy đỏ, phù nề rất dễ bội nhiễm

 Giai đoạn đóng vảy: các dịch khô dần, đóng vảy tiết màu vàng nhạt.Nếu có bội nhiễm vảy dày màu nâu

 Giai đoạn bong vảy da: vảy tiết bong để lại lớp da mỏng, dần dần bị nứt

và bong ra thành các vảy da mỏng trắng Da trở lại bình thường

- Vị trí: hay gặp ở má, trán, cằm Nhưng có thể lan ra tay, chân, lưng,bụng… có tính chất đối xứng

- Triệu chứng cơ năng: rất ngứa

1.4.1.2 VDCĐ ở trẻ 2 – 5 tuổi

Trẻ em 2 – 5 tuổi là lứa tuổi hay gặp nhất trong VDCĐ giai đoạn trẻ em(2 – 12 tuổi) Biểu hiện lâm sàng của bệnh ở giai đoạn này ít cấp tính hơn.Các tổn thương thường ít xuất tiết hơn, khô hơn và các sẩn nhiều hơn

- Thương tổn cơ bản:

 Các sẩn nổi cao hơn mặt da, tập trung thành từng đám hoặc rải rác

 Da dày, lichen hóa.

 Có thể gặp các mụn nước tập trung thành từng đám

- Vị trí thương tổn: mặt duỗi hay nếp gấp như khuỷu tay, khoeo chân, cổ tay, mi mắt, thương tổn ở 2 bên hoặc đối xứng

- Triệu chứng cơ năng: rất ngứa nên có rất nhiều biến chứng da thứ phát

do gãi, xây xước dẫn đến lichen hóa hay nhiễm trùng Một vòng xoắn bệnh lý được hình thành: vì ngứa dẫn đến gãi xước, và gãi xước gây nên dầy da, những biến đổi thứ phát này tự nó lại gây ra ngứa

1.4.1.3 Những triệu chứng không điển hình

- Khô da: thường gặp, khô tăng lên vào mùa đông và khi bệnh nặng; đây

là đặc điểm nổi bật trong quá trình tiến triển của bệnh Nó xảy ra do tăng mất nước qua lớp thượng bì bình thường, làm giảm sức đề kháng của da

- Dấu hiệu vẽ nổi da màu trắng: thường gặp Dùng 1 dụng cụ cùn vẽ lên vùng da lành của bệnh nhân sẽ xuất hiện một lằn nổi cao màu trắng, xung quanh đỏ

- Viêm da lòng bàn tay, bàn chân

1.4.2 Tiến triển và biến chứng

1.4.2.1 Tiến triển

Bệnh tiến triển dai dẳng, mạn tính, có thể thành từng đợt cấp tính, có liênquan tới nhiều yếu tố như thức ăn, nhiễm trùng đường hô hấp, nhiễm trùng tạichỗ, rối loạn tiêu hóa…

Thông thường bệnh tiến triển qua các giai đoạn:

- Giai đoạn cấp tính: hay gặp ở trẻ nhỏ hơn 2 tuổi Thương tổn chảynhiều nước, phù nề, da đỏ, ngứa nhiều

- Giai đoạn bán cấp: thương tổn giảm phù nề, giảm xuất tiết, khô hơn

- Giai đoạn mạn tính: hay gặp ở trẻ trên 10 tuổi, khoảng 50% số trẻkhông khỏi bệnh và chuyển sang giai đoạn này Thương tổn là các sẩn, các

mảng da dày, lichen hóa, màu thâm, rất ngứa Thương tổn khu trú nhưng daidẳng, khó điều trị và có thể tồn tại đến già.

1.4.2.2 Biến chứng

Các biến chứng thường gặp:

- Bội nhiễm :

Nhiễm khuẩn: biến chứng hay gặp là chốc hóa, các tổn thương viêm

mô tế bào, abcess, nhọt hiếm gặp Tụ cầu vàng là nguyên nhân nhiễm trùnghàng đầu trong các tổn thương bệnh VDCĐ Nó làm cho các triệu chứng củabệnh nặng hơn Các nhiễm khuẩn, đặc biệt là nhiễm khuẩn

 do liên cầu nếu không được xử trí kịp thời có thể dẫn đến viêmcầu thận cấp

 Nhiễm virus: trẻ bị VDCĐ dễ nhiễm virus herpes và thườngnặng hơn trẻ thường, biểu hiện lâm sàng có nhiều dạng khácnhau như: nhiễm herpes tiên phát, nhiễm herpes tái phát và 1biến chứng nặng là mụn mủ dạng thủy đậu Kaposi- Juliuspedg.Ngoài ra, có thể gặp các virus khác như: virus thủy đậu, virus umềm lây, virus Pox hay virus gây u sùi ở người HPV ,

- Chậm phát triển thể lực: sự phát triển của trẻ bị ảnh hưởng đặc biệt ởtrẻ có tổn thương da chiếm trên 50% diện tích cơ thể hay phải điều trịcorticoid kéo dài

- Trung bì: các nhú bì xung huyết, mao quản giãn to, phù nề, xung quanh

- Bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của các Nhà da liễu Anh (1994) ,

Ngứa kèm theo có ít nhất 3 trong 5 đặc điểm sau:

1 Tiền sử có chàm ở nếp gấp (hoặc ở má ở trẻ em dưới 10 tuổi)

2 Tiền sử cá nhân bị các bệnh atopy hô hấp

3 Tiền sử khô da lan tỏa

4 Hiện tại có chàm nếp gấp (hoặc ở má, trán trẻ em dưới 4 tuổi)

5 Phát bệnh trước 2 tuổi

Bộ tiêu chuẩn này đơn giản, đầy đủ, dễ áp dụng, đặc biệt ở tuyến cộng đồng

- Bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của Mỹ (Hội Bác sĩ gia đình 1999)

 Tiêu chuẩn chính:

- Ngứa

- Viêm da mạn tính tái phát

- Vị trí và hình thái điển hình:

 Trẻ em: mụn nước tập trung thành đám ở mặt, mặt duỗi các chi

 Người lớn: lichen hóa nếp gấp.

- Tiền sử gia đình hoặc bản thân bị các bệnh atopy: hen phế quản, mày đay,…

- Phản ứng quá mẫn typ 1 dương tính

- IgE huyết thanh cao

- Dễ bị dị ứng thức ăn

- Đỏ da

- Bệnh xuất hiện từ bé

- Chứng vẽ nổi da

- Dày sừng nang lông

Chẩn đoán VDCĐ khi có ít nhất 3 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ

Bộ tiêu chuẩn này rất chi tiết, nhiều tiêu chuẩn phụ, thường áp dụngtrong nghiên cứu khoa học

1.4.4.2 Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt bệnh VDCĐ với 1 số bệnh sau:

- Chàm vi trùng: thương tổn cơ bản là các mụn nước tập trung thànhđám, ranh giới rõ, vị trí bất kỳ và thường liên quan tới ổ nhiễm trùng

- Viêm da dầu: da đỏ, có vảy, ngứa, hay gặp ở vùng da mờ: rãnh mũi má,hai kẽ sau tai, trán, hai cung mày, cằm,…

- Viêm da tiếp xúc: thương tổn là các mụn nước, bọng nước trên nền da

đỏ, có thể loét tùy theo mức độ phản ứng Vị trí thương tổn là vùng hở, vùngtiếp xúc với dị nguyên

- Ghẻ: thương tổn cơ bản là các mụn nước trên nền da lành rải rác khắpngười nhưng thường tập trung ở một số vị trí đặc biệt như kẽ ngón tay, nếp cổtay, mông, hai đùi, hai nếp gấp vú, khuỷu tay Ở các đường chỉ lòng bàn tay

có thể có các luống ghẻ, ngứa về đêm

- Rôm sảy: hay gặp vào mùa hè, các mụn rôm rải rác toàn thân

1.4.4.3 Chẩn đoán thể lâm sàng

- Theo lứa tuổi:

 VDCĐ ở trẻ nhũ nhi: < 2 tuổi

 VDCĐ ở trẻ em: 2 – 12 tuổi

 VDCĐ ở thanh thiếu niên và người lớn: > 12 tuổi

- Theo tiến triển:

 Cấp tính

 Bán cấp

 Mạn tính

- Đánh giá mức độ nặng theo tiêu chuẩn SCORAD gồm 3 thành phần:

 Mức độ lan tỏa: dựa và nguyên tắc con số 9

 Mức độ bệnh: dựa vào 6 triệu chứng (ban đỏ, phù nề/sẩn, vảytiết, vết xước da, lichen hóa, khô da)

 Triệu chứng cơ năng: ngứa và mất ngủ

1.4.5 Đánh giá mức độ nặng của bệnh

Đánh giá mức độ bệnh dựa vào thang điểm SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis) gồm các yếu tố:

- Phối hợp điều trị tại chỗ và toàn thân.

- Chú ý điều trị các bệnh cơ địa nếu có

- Điều trị đúng theo giai đoạn bệnh

- Chế độ ăn uống hợp lý

1.5.1.2 Điều trị cụ thể

Giảm ngứa:

 Điều trị da khô:

 Dùng các loại kem dưỡng ẩm: oxyt kẽm, saforelle cream,Vaseline,

 Mặc bộ đồ giữ ẩm: có tác dụng: giảm ngứa, giữ ẩm da, điều trịnhiễm trùng, bảo vệ da và cải thiện giấc ngủ Thay bộ đồ này mỗi

8 giờ/lần

 Corticoid bôi da: các loại kem corticoid thường dùng: fucicort,eumovart, begenderm… bôi từ 1 – 2 lần/ngày để làm giảm triệu chứngbệnh và hạn chế khô da

 Kháng histamine: trẻ dưới 5 tuổi có thể dùng siro phenergan, arius

 Hướng thần: có thể dùng các loại thuốc kháng histamin có tác dụng anthần trước khi đi ngủ

- Hạn chế và loại bỏ chất gây dị ứng

- Điều trị nhiễm khuẩn:

 Vi khuẩn: cần điều trị tụ cầu vàng bằng kháng sinh tại chỗ và thuốc sátkhuẩn

 Virus, nấm: nếu có thương tổn

- Các điều trị khác:

 Liệu pháp ánh sáng: PUVA, UVB

 Thuốc ức chế miễn dịch: azathioprine, cyclosporine, tacrolimus

1.5.2 Phòng bệnh

Bệnh VDCĐ là một bệnh có tính chất di truyền, nhưng yếu tố môitrường lại đặc biệt quan trọng trong vấn đề khởi phát và quy định mức độnặng nhẹ của bệnh Vì vậy, để giảm những triệu chứng mà bệnh VDCĐ manglại thì vấn đề phòng bệnh cần đặt lên hàng đầu

1.5.2.1 Hạn chế tiếp xúc và loại bỏ các yếu tố dị nguyên

- Nguyên tắc chung: bệnh nhân VDCĐ nhạy cảm với các chất kích ứnghơn cơ thể bình thường, do đó điều quan trọng là phải xác định và loại bỏ cácyếu tố gây nặng bệnh và thúc đẩy vòng xoắn ngứa- gãi

- Dị nguyên đặc hiệu: trẻ dưới 5 tuổi hay nhạy cảm với các dị nguyêntrong không khí của môi trường Đối với các dị nguyên đặc hiệu trong khôngkhí như mạt bụi nhà, phấn hoa, lông súc vật, nấm mốc… có thể xác định bằngcách hỏi bệnh sử cẩn thận và thực hiện một số prick test chọn lọc

- Kiểm soát dị nguyên trong không khí: giảm mạt bụi nhà giúp cải thiệntriệu chứng ở bệnh nhân VDCĐ quá mẫn với mạt Các biện pháp làm sạchnhà bằng máy hút bụi, bao nệm bằng các loại vải đặc biệt có khả năng ngănmạt, không dùng thảm trong phòng ngủ… là rất hữu ích

- Hạn chế tiếp xúc với hóa chất: bệnh nhân VDCĐ thường có làn danhạy cảm, rất dễ bị dị ứng với những loại hóa chất tẩy rửa thông thường như

xà phòng, dầu gội, sữa tắm… và có thể làm khởi phát bệnh hoặc làm nặnghơn triệu chứng bệnh Vì vậy, việc tránh tiếp xúc với hóa chất và lựa chọnloại dầu gội, xà phòng tắm… phù hợp cho da nhạy cảm là hết sức quan trọng

1.5.2.2 Giữ ấm cho da

Một số loại kem dưỡng ẩm có thể sử dụng như: Cetaphil, Eucerin vàNutraderm Hoặc thuốc mỡ: Aquaphor, Vaseline Cả 2 loại đều có rất ít hoặckhông có nước Các loại kem này nên thoa ngay sau khi tắm để mang lại hiệuquả dưỡng ẩm tốt nhất

1.5.2.3 Một số biện pháp khác

Nhắc nhở bố mẹ trẻ việc tuân thủ điều trị

- Hướng dẫn hành vi chăm sóc da cho trẻ

- Giải thích mức độ nghiêm trọng của bệnh

- Nâng cao chất lượng cuộc sống

1.6 Vai trò của các yếu tố vi lượng

1.6.1 Vai trò của kẽm

Vai trò sinh học của kẽm lần đầu được công nhận bởi Raulin năm 1869.Ông nhận thấy kẽm cần thiết cho sự phát triển của aspergillus niger Vào năm

1934, đã thấy sự cần thiết của kẽm đối với chuột Năm 1961, một số báo cáo

mô tả về hội chứng lâm sàng của thiếu máu thiếu sắt, gan lách to, suy sinhdục, lùn ảnh hưởng đến nam giới Iran và suy đoán rằng thiếu hụt kẽm có thểgây ra chậm tốc độ tăng trưởng và thiểu năng sinh dục ở những người này.Nghiên cứu sau đó cho thấy rằng kẽm là cần thiết cho con người và rằng thiếukẽm là phổ biến ở các nước Trung Đông

Một số người dân ở Iran và Ai Cập chỉ ăn bánh mì và đậu Hàm lượngphytate trong chế độ ăn uống của họ là rất cao và điều này làm giảm sự hấpthu của sắt và kẽm dẫn đến thiếu hụt của cả sắt và kẽm Một số nghiên cứuhiện nay đã khẳng định rằng sự thiếu hụt kẽm trong các nước đang phát triển

là khá phổ biến, ảnh hưởng đến gần hai tỷ cá nhân và chậm tốc độ phát triểnthường quan sát thấy ở các nước này có thể là do thiếu kẽm Thiếu kẽm là vấnđề sức khỏe cộng đồng, ảnh hưởng 1/3 dân số thế giới, đặc biệt ở các nướcđang phát triển( 4% trẻ tử vong vì thiếu kẽm)

Kẽm là một trong những nguyên tố vi lượng quan trọng nhất trong cơthể, có trong mọi mô và chất tiết với nồng độ khá cao, 85% lượng kẽm của cơthể ở trong cơ và xương, 11% ở da và gan, còn lại ở các mô khác với nồng độcao nhất ở trong tuyến tiền liệt, một phần của mắt Lượng kẽm trung bình củangười trưởng thành khoảng 1,4 – 2,3g kẽm là cofactor của hơn 300 enzym,

có vai trò quan trọng trong ổn định cấu trúc một lượng lớn các protein, baogồm cả các enzyme truyền tín hiệu ở mọi cấp độ của tế bào và các yếu tốphiên mã

Kẽm có 3 chức năng sinh học chính

Xúc tác (catalytic): liên quan tới các enzym giúp tổng hợp AND, ổn địnhmàng tế bào, hình thành xương, liền vết thương, sinh sản, phát triển thai nhiCấu trúc (structural): là thành phần trong các protein trong quá trìnhphiên mã

Điều hòa (regulatory): tín hiệu giữa các tế bào và trong tế bào

Cơ chế tác dụng kẽm trong miễn dịch qua trung gian tế bào và chốngoxy hóa, chống viêm

Kẽm là một thành phần thiết yếu của thymulin, một hormone tuyến ức

có liên quan đến sự trưởng thành và sự biệt hóacủa tế bào T Các biểu hiệngen của IL-2 và IFN-γ (Th1 cytokines) phụ thuộc kẽm IL-2 có liên quantrong việc kích hoạt các tế bào tế bào NK và T diệt IL-12 do các đại thựcbào, bạch cầu đơn nhân hoạt hóa tạo ra cũng phụ thuộc kẽm IFN-γ và IL-12cùng nhau đóng vai trò trong giết ký sinh trùng, virus và vi khuẩn bởi đại thựcbào, bạch cầu đơn nhân

Cytokine Th2 không bị ảnh hưởng bởi tình trạng thiếu kẽm trừ IL-10 tănglên trong thiếu kẽm ở người cao tuổi Tăng IL-10 ảnh hưởng xấu tới Th1 vàchức năng của đại thực bào Điều này được điều chỉnh được bằng bổ sung kẽm.ROS (reactive oxygen species) cần để hoạt hóa NF-kB Kẽm làm giảmROS NADPH oxidase bị ức chế bởi kẽm SOD (superoxide dismutase) làenzyme chứa cả đồng và kẽm SOD là giúp giảm stress oxy hóa.Metallothionein (MT) là protein có chứa kẽm giúp giảm gánh nặng OH

Kẽm thông qua A20 ức chế NF-kB kích hoạt và làm giảm sane xuất cáccytokine gây viêm và phân tử kết dính Kẽm có thể có một vai trò phòng ngừamột số bệnh ung thư như ruột, tuyến tiền liệt và xơ vữa động mạch bởi vìviêm mãn tính liên quan đến sự phát triển của những rối loạn này

Kẽm rất cần thiết cho sự phát triển bình thường và chức năng của miễndịch qua trung gian tế bào, bạch cầu trung tính,và các tế bào giết tự nhiên.Các đại thực bào với khả năng thực bào, sản xuất cytokine cũng bị ảnh hưởngbởi thiếu kẽm Sự phát triển và chức năng của các tế bào T và B cũng bị ảnhhưởng bất lợi do thiếu kẽm Kẽm cần thiết để tổng hợp DNA và RNA phiên

mã, phân chia tế bào, và hoạt hóa tế bào Apoptosis (chết theo chu trình) đượctăng cường bởi sự thiếu hụt kẽm Thiếu kẽm ảnh hưởng bất lợi đến sự bài tiết

và chức năng của các cytokine, chất truyền tin cơ bản của hệ thống miễn dịch.Ngoài ra, kẽm có tác dụng chống oxy hóa và ổn định màng tế bào Thiếu kẽmdẫn đến teo tuyến ức và mô bạch huyết ở động vật thực nghiệm Động vật duytrì chế độ ăn uống thiếu kẽm ít nhất là 2 tuần giảm nghiêm trọng khả năngtạo ra tế bào T gây độc khi có khối u

Chức năng miễn dịch trong thử nghiệm thiếu kẽm ở người

Khi gây ra thiếu hụt nhẹ kẽm ở người bằng cách hạn chế lượng kẽmhàng ngày trong khẩu phần ăn để hấp thu 3-5 mg kẽm mỗi ngày Như là kếtquả của sự thiếu hụt nhẹ kẽm, các thymulin huyết thanh hoạt động giảm trongvòng 12 tuần khi chế độ ăn uống hạn chế kẽm Giảm tỷ lệ TCD4+/ TCD8+,giảm IL-2 và giảm hoạt động diệt của tế bào NK đã được quan sát trong canhân thiếu kẽm nhẹ Tất cả những thay đổi này kịp thời sửa chữa sau khi bổsung kẽm Của chúng ta

Các nghiên cứu trên thử nhiệm thiếu kẽm ở người cũng cho thấy rằng sựsản xuất INF-γ giảm trong khi các cytokine do Th2 sản xuất như IL-4, IL-6 vàIL-10 không bị ảnh hưởng IFN-γ làm giảm dòng tế bào Th2, IL-10 có thểgiảm dòng Th1 clone IFN-γ cũng là một thành phần chính của tham gia điềukhiển các đáp ứng của Th1, và nó làm tăng biểu hiện của phức hợp hòa hợp

mô lớp 1 và kháng nguyên Do đó, kết quả cho thấy rối loạn miễn dịch qua

trung gian tế bào ở người thiếu kẽm có thể là do sự mất cân bằng giữa cácchức năng tế bào Th1 và Th2.

Tác dụng điều trị của việc bổ sung kẽm ở người

Một số nghiên cứu hiện nay đã cho thấy những lợi ích khi bổ sung kẽmNhiễm virus

Nghiên cứu đối chứng sử dụng giả dược và viên ngậm kẽm để điều trịcảm lạnh thông thường So với nhóm dùng giả dược, nhóm kẽm có thời gianbị cảm lạnh trung bình ngắn hơn (4,0 so với 7,1 ngày, P <0,0001) và thời gian

ho cũng ngắn hơn (2,1 so với 5,0 ngày, P<0,0001) và chảy nước mũi (3.0 sovới 4,5 ngày, P = 0,02) Triệu chứng điểm mức độ nghiêm trọng đã giảm đáng

kể ở nhóm kẽm Nồng độ 1ra và ICAM-1 giảm đáng kể ở nhóm kẽm 1ra là một cytokine chống viêm mà chức năng như một chất ức chế đặc hiệucủa IL-1a và IL-1b Kết quả chỉ ra rằng trong nhóm kẽm bổ sung, sIL-1ragiảm, cho thấy hiện tượng viêm đã giảm ở nhóm này Nồng độ ICAM-1 cũnggiảm ở những người được bổ sung kẽm Rhinovirus type 14 gắn với ICAM-1trên bề mặt tế bào soma Do đó, kẽm có thể t hiệu quả chống virus hiệu quảbằng cách giảm ICAM-1 Một khả năng khác là ion kẽm có thể tạo thành mộtphức hợp với ICAM -1, ngăn ngừa sự bám của rhinovirus vào tế bào

sIL-Tác dụng của viên ngậm kẽm vào thời gian hoặc mức độ nghiêm trọngcác triệu chứng cảm lạnh thông thường đã được kiểm tra ít nhất 14 nghiêncứu khác nhau kể từ năm 1984 Kết quả của thử nghiệm trong đó không có tácdụng của kẽm đã bị chỉ trích vì có cỡ mẫu đủ hoặc sử dụng không đủ liều kẽmhoặc dạng mà giảm việc giải phóng ion kẽm từ các viên ngậm Kẽm acetate

và gluconate là muối thích hợp, bởi vì như các ion kẽm được giải phóng tại

pH sinh lý Một số viên ngậm kẽm sử dụng kẽm ở dạng kết hợp với glycinehoặc citrate, ngăn chặn giải phóng các ion kẽm và do đó, không có hiệu quảtrong việc chữa cảm lạnh thông thường Có hai yếu tố rất quan trọng trong sử

dụng kẽm Một là viên ngậm kẽm phải được bắt đầu trong vòng 24 giờ saukhi khởi phát cảm lạnh thông thường và hai là tổng liều hàng ngày kẽm nên

có ít nhất 75 mg

Nhiễm trùng với HIV gây AIDS,bổ sung kẽm được sử dụng như là mộtđiều trị hỗ trợ can thiệp Các nghiên cứu ban đầu cho thấy sự gia tăng trong tếbào HLA.DR (+), sự kích thích của tế bào lympho chuyển đổi bằng PHA vàconcavalin A, và tăng cường thực bào của bạch cầu trung tính đa nhân Mộtbáo cáo của Mocchegiani et al cho thấy sự gia tăng số lượng tế bào Th vàgiảm tần số của nhiễm trùng cơ hội với Pneumocystis firoveci và Candida.Cho đến nay, kết quả của việc bổ sung kẽm trong phòng chống AIDSkhông phù hợp Lời giải thích cho những mâu thuẫn giữa các báo cáo có thể

do bệnh nhân AIDS thiếu hụt kẽm sẽ đáp ứng với bổ sung kẽm và bệnh nhânAIDS có đủ kẽm có thể không thấy tác dụng có lợi của việc bổ sung này Bởi

vì kẽm là điều cần thiết cho các chức năng miễn dịch, những bệnh nhân AIDSthiếu hụt kẽm khi nhận kẽm sẽ sửa chữa tình trạng thiếu của họ Rõ ràng,cầnthiết cosnhieeuf nghiên cứu hơn trong lĩnh vực quan trọng này

Một số nghiên cứu đã khảo sát tác dụng của bổ sung kẽm trong bệnhviêm gan C, gây ra bởi nhiễm virus viêm gan C (HCV) Sauk hi bổ sung kẽm,giảm tỷ lệ rối loạn tiêu hóa, giảm cân và thiếu máu nhẹ ở những bệnh nhânviêm gan C mãn tính [20,21] Kết hợp IFN- α và kẽm có hiệu quả hơn so vớiđiều trị với IFN-một mình Có thể cho rằng do kẽm có tác dụng chống oxyhóa và điều này có lợi trong các trường hợp viêm gan Kẽmcũng có thể có khảnăng ức chế virus herpes simplex và rhinoviruses Trong ống nghiệm, sự ứcchế nhân lên của virus là cơ chế kháng virus của kẽm ở người vẫn được xácđịnh

Nhiễm trùng do vi khuẩn

Kẽm có thể làm giảm thời gian, mức độ nghiêm trọng và tỷ lệ mắc tiêuchảy ở trẻ em tại các nước đang phát triển Kết quả tổng hợp của bảy thửnghiệm liên tục bổ sung kẽm khẳng định rằng kẽm làm giảm tỷ lệ tỷ lệ tiêuchảy đáng kể Tuy vậy, một báo cáo gần đây cho thấy rằng điều này có thểkhông phù hợp cho trẻ em dưới 6 tháng tuổi

Bổ sung kẽm khi thiếu giúp cải thiện sự hấp thu của nước và điện giải tạiruột, dẫn đến tái tạo nhanh hơn các tế bào biểu mô ruột và làm tăng cácenzym tiêu hóa ở diềm bàn chải Cuối cùng, mất kẽm góp phần gây rối loạnchức năng miễn dịch và điều này được điều chỉnh bằng cách bổ sung kẽm.Một số báo cáo đã chỉ ra tác dụng có lợi của kẽm trong điều trịshigellosis Hầu hết những tác dụng này là qua điều hòa chức năng miễn dịch

Bổ sung kẽm cho bệnh nhân phong đã thể hiện lợi ích Một nghiên cứucho thấy có giảm

liều cần thiết của clofazimine, việc không cần steroid, và cải thiện củadapsone sau khi điều trị kẽm Họ cũng quan sát thấy giảm tỷ lệ mắc và mức

độ nghiêm trọng của các ban đỏ nodosum leprosum, giảm dần kích thước của

u hạt và tăng dần về số lượng các tế bào lympho

Bổ sung kẽm cho bệnh nhân lao, cho thấy một sự gia tăng nồng độretinol huyết tương, chuyển đổi đờm sớm hơn và giảm tổn thương phổi trên Xquang Hiệu quả của sự giảm mycobacteria cần Th1 điều hòa kích hoạt đạithực bào bị nhiễm vi khuẩn bởi IFN-γ Vai trò của kẽm là gây hoạt hóa tế bào

T hoặc thay đổi sản xuất lymphokine, do đó có thể kích hoạt các đại thực bào

để thúc đẩy thanh thải vi khuẩn Ở người, kẽm gây ra tăng sản xuất các IL-2

và IFN-γ

Kẽm có thể là một liệu pháp bổ sung hiệu quả cho việc điều trị và diệttrừ Helicobacter pylori

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và vật liệu nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân viêm da cơ địa trẻ em được điều trị nội trú và ngoại trú tạiBệnh viện Da liễu Trung ương từ 10/2017-8/2018

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán VDCĐ dựa vào lâm sàng theo bộ tiêu chuẩn của Hanifin vàRajka 1980 trong đó bệnh nhi phải đạt ≥ 3 triệu chứng chính và ≥ 3 triệuchứng phụ

- Bốn triệu chứng chính

Ngứa

1) Hình thái phân bố điển hình

- Trẻ em: Mụn nước tập trung thành đám ở mặt

- Trẻ lớn và người lớn: Các mảng lichen hóa thường ở nếp gấp 3) Viêm

2) Vảy cá thông thường

3) Phản ứng da tức thì