Đánh giá kết quả của phương pháp tán sỏi bể thận qua da bằng đường hầm nhỏ tại bệnh viện đại học y hà nội

Phân chia động mạch cho các phân thùy thận Các nhánh của ngành trước; ngành sau bể tiếp tục phân chia thành nhiềungành nhỏ hơn trong xoang thận để chui vào nhu mô.. Hệ thống đài bể thận

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là bệnh thường gặp trên thế giới và ở nước ta Bệnh chiếm tỉ

lệ 45-50% trong bệnh lý tiết niệu ở Việt Nam, trong đó sỏi thận chiếm khoảng70-75%, sỏi bể thận chiếm khoảng 33%, tuổi thường gặp từ 30-60 tuổi, tỉ lệgặp ở nam (60%) nhiều hơn nữ (40%) Xảy ra ở 5 – 10% dân số của châu Âu

và Bắc Mỹ Tần suất bệnh mới ở các nước công nghiệp phát triển là 1.500 –2.000 trường hợp/ 1triệu dân Hàng năm, khoảng 25% số trường hợp sỏi niệucần chủ động can thiệp lấy sỏi [2]

Trong những thập kỷ gần đây nhờ các tiến bộ trong lĩnh vực chẩn đoánhình ảnh cũng như sự cải tiến các dụng cụ nội soi đã tạo nên một cuộc cáchmạng trong điều trị sỏi tiết niệu Nhờ đó mà việc điều trị sỏi tiết niệu đã cónhững thay đổi lớn như tán sỏi nội soi ngược dòng, tán sỏi ngoài cơ thể, phẫuthuật nội soi ngoài phúc mạc, tán sỏi thận qua da

Phẫu thuật lấy sỏi thận qua da (percutaneous nephrolithotomy) (PCLN)được Fernstrom và Johansson thực hiện và công bố lần đầu năm 1976 Hiệnnay PCLN đã thay thế phần lớn phẫu thuật mở lấy sỏi thận [2]

TSTQD chuẩn bắt đầu thực hiện ở Việt Nam năm 1997 (thực hiện dướiđịnh hướng bằng X-quang, sử dụng các ống nong và Amplatz kích thước lênđến 26;30fr) Trong nhũng thập kỷ gần đây xu hướng cải tiến các dụng cụ nàyđược thu nhỏ kích thước nhằm giảm thiểu tối đa mức độ xâm lấn đó là miniPCLN và MicroPerc Tại Việt Nam những năm gần đây đã áp dụng cácphương pháp này để tán sỏi qua da Trong đó năm2015 tại bệnh viện Đại học

Y hà nội bắt đầu triển khai phương pháp TSQD bằng đường hầm nhỏ dướiđịnh hướng của siêu âm, kích cỡ ống nong và Amplatz lớn nhất là 18fr đểđiều trị sỏi thận nói chung và sỏi bể thận nói riêng

Khi có sỏi bể thận thường được chỉ định điều trị sớm để tránh các biếnchứng của nó gây ra Trước đây chỉ định điều trị sỏi bể thận có thể bằng mổ

mở, tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi sau phúc mạc hoặc tán sỏi ngược dòng Tuynhiên dùng những phương pháp nào cũng sẽ gặp khó khăn khi phải mổ lại sỏitái phát

Chính vì điều đó việc áp dụng PCLN tán sỏi bể thận đã được đề cập ởnhiều nước trên thế giới Ở Việt Nam cũng đã có một số bệnh viện lớn triểnkhai phương pháp này để điều trị sỏi bể thận như Việt Đức, Bình Dân, Đạihọc Y Hà Nội [2], nhưng còn lẻ tẻ và chưa có những tổng kết đánh giá vềphương pháp này

Chính xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu kết quảbước đầu phương pháp tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ với tên đề tài

nghiên cứu "Đánh giá kết quả của phương pháp tán sỏi bể thận qua da bằng đường hầm nhỏ tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với 2 mục tiêu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu

1.1.1 Vị trí và hình thể ngoài

- Mỗi người bình thường có 2 thận, hình hạt đậu, màu nâu đỏ, nằm ởphần sau ổ bụng, hai bên cột sống, sau phúc mạc, trước cơ thắt lưng Đầu trênngang mức đốt sống ngực XII, đầu dưới ngang mức đốt sống thắt lưng III.Thận P thường thấp hơn thận T khoảng 2cm [3]

Hình 1.1 Vị trí, hình thể ngoài thận [4]

- Mỗi thận dài khoảng 11cm, rộng 6cm, dày 3cm, nặng khoảng 150g ởnam, 136g ở nữ [3].

- Có 2 mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng; hai cực trên và dưới, cựctrên ở ngang mức xương sườn 12; 2 bờ ngoài lồi, bờ trong lõm [3]

- Nhu mô thận rất dễ vỡ nhưng được bọc quanh bởi bao thận mỏngnhưng chắc, dễ bóc [3]

Phía trước

Hai thận liên quan khá khác nhau với các cơ quan cả trong và ngoàiphúc mạc

Thận phải: Nằm phần lớn phía trên rễ mạch mạc treo đại tràng ngang.

liên quan với tuyến thượng thận, góc đại tràng phải và ruột non, với đoạn II tátràng và tĩnh mạch chủ dưới

Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới rễ mạc treo đại

tràng ngang Ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang liên quan với thân đuôi tụy,các mạch lách, tuyến thượng thận trái và mặt sau dạ dày Phần dưới rễ mạctreo đại tràng ngang liên quan với góc đại tràng trái (ở ngoài) và ruột non(ở trong)

Hình 1.2 Liên quan mặt trước của thận Phía sau:

Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận Màng phổi ở phía sau bắt chéo trướcxương sườn XI cách cột sống 11cm và bắt chéo trước xương sườn XII cáchcột sống 6cm Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận ngang mức phạm vidưới của cơ hoành và chia mặt sau thận thành 2 tầng liên quan: tầng ngực ởtrên liên quan với các xương sườn XI, XII, góc sườn hoành và cơ hoành chephủ 1/3 trên mặt sau của 2 thận; tầng thắt lưng liên quan với các cơ ngangbụng, cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng

Hình 1.3 Liên quan phía sau của thận [5]

Vì mặt sau thận, ở cực trên thận được che lấp bởi xương sườn 11, 12 vàmàng phổi Do vậy, khi chọc dò vào thận qua nhóm đài trên dễ gây thủng cơ

hoành vào khoang màng phổi, phổi.

Phía ngoài

Phía ngoài thận phải là bờ dưới của gan Phía ngoài thận trái là bờ dướicủa lách

Phía trong

Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với:

Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm

Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệuquản, bó mạch sinh dục Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới và thậntrái liên quan với động mạch chủ bụng

Cực dưới thận nằm xa đường giữa hơn cực trên, cực trên thận nghiêng vào

đường giữa và gập góc nhẹ Thận cũng không nằm trong mặt phẳng đứng ngangđơn thuần, cực dưới thận bị đẩy nhẹ ra trước hơn cực trên và hướng thận đượcxoay ra trước trên so với mặt phẳng đứng ngang Rốn thận ở giữa theo hướng ratrước một cách tương đối.

1.1.3 Phân bố mạch thận.

Cuống mạch thận, theo mô tả kinh điển, gồm 1 động mạch và 1 tĩnhmạch lớn đi vào và đi ra khỏi thận qua rốn [6] Tĩnh mạch thận nằm ở bìnhdiện giải phẫu trước hơn so với động mạch Cả hai thành phần này bìnhthường nằm ở trước hệ thống đài bể thận [7]

1.1.3.1 Động mạch thận.

Thông thường mỗi thận được cấp máu bởi 1 động mạch thận (ĐMT)tách ra từ bờ bên động mạch chủ bụng (ĐMCB) ở dưới nguyên uỷ của độngmạch mạc treo tràng trên khoảng 1cm, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng

1 và 2 hoặc bờ trên đốt sống thắt lưng [8]

Động mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái; nó chạy ngang trướcđốt sống thắt lưng I, đi chếch xuống dưới ở phía sau tĩnh mạch chủ dưới, dọcsau tĩnh mạch thận tương ứng, khi tới rốn thận thì chạy chếch lên trên tĩnhmạch thận

Động mạch thận trái ngắn hơn, nằm trong bình diện ngang hoặc đi xiênxuống dưới một chút để vào rốn thận Cả hai động mạch thận xoay ra phíasau Động mạch thận có đường kính tương đối lớn vì vừa có chức năng nuôidưỡng tổ chức thận vừa là động mạch chức phận [9]

Trên đường đi, thân ĐMT tách ra những nhánh nhỏ ở phía trên cho tuyếnthượng thận và phía dưới cho bể thận và phần trên niệu quản Hơn nữa, ĐMTchính còn có thể tách nhánh cho bao thận và lớp mỡ quanh thận [4]

Hình 1.4 Liên quan mạch máu của thận [4].

Ngành sau thường đi ở trên bể thận tới góc sau trên rốn thận thì chạyvòng xuống bắt chéo mặt sau bể thận ở sát mép sau rốn thận và chia nhánhcấp máu cho mặt sau Như vậy động mạch mặt sau bắt chéo bể thận ở đoạntrong xoang, để lộ đoạn ngoài xoang nên mặt sau bể thận hầu như không bị

mạch che lấp điều này thuận lợi cho việc rạch bể thận lấy sỏi Đa số cáctrường hợp thận được một ĐM duy nhất cấp máu Theo nghiên cứu của TrịnhXuân Đàn 1999 bên cạnh đó có thể gặp thận được 2 - 3 ĐM và thậm chí là 5

ĐM đến cấp máu Những biến đổi về số lượng ĐMT rất phổ biến và thườnggặp hơn so với những dạng biến đổi khác của ĐM như về đường đi, nguyên

ủy, cách phân nhánh [8]

Ngoài ĐMT chính tách ra trực tiếp từ ĐMCB thì có thể có những ĐMTphụ cấp máu nuôi thận nhưng có nguyên uỷ từ những động mạch khác nhưđộng mạch gan chung, động mạch hoành dưới, động mạch thượng thận, độngmạch thân tạng, ĐM MTTT, ĐM MTTD hay từ ĐM chậu

Phân chia động mạch cho các phân thùy thận

Các nhánh của ngành trước; ngành sau bể tiếp tục phân chia thành nhiềungành nhỏ hơn trong xoang thận để chui vào nhu mô Khi tới vùng tuỷ thì cácnhánh này lại cho các nhánh đi vào giữa các tháp thận gọi là các động mạchliên thùy (interlobar a.) hay là các động mạch quanh tháp Khi tới đáy thápthận thì chúng phân chia thành các động mạch cung (arcuate a.) Từ độngmạch cung đi về phía vỏ thận có những nhánh liên tiểu thùy (a.interlobulares)

và từ những động mạch này cho những nhánh nhập (afferens vas) và nó tạothành cuộn mạch (glomeruli) nằm trong tiểu thể thận (corpusculas renisMalpighi) [4] Từ cuộn mạch cho ra động mạch xuất (vas efferens) để tạothành lưới mao mạch nối với lưới tĩnh mạch Đi từ phía xoang thận có cácđộng mạch thẳng (arteriolas rectae) cấp máu cho tháp Malpighi, những nhánhđộng mạch này có thể tách thẳng từ động mạch cung hoặc từ nhánh xuất củacuộn mạch Malpighi [4] Các nhánh cuối cùng của ngành trước và sau gặpnhau ở vùng vô mạch mạch Brodel

đây tách ra các TM gian tháp nối với nhau tạo nên 2 cung TM là cung TMnông nằm ở vùng đáy các tháp thận và cung TM sâu ôm xung quanh vòm cácđài nhỏ của thận Từ cung TM sâu tách ra từ 1 đến 6 nhánh TM cung để tạonên 1 TM liên thuỳ lớn hơn nằm ở trước và sau hệ thống đài thận (TM bậc 2).Thông thường có từ 5 đến 12 TM liên thuỳ nằm ở hai nửa trước và sau của thận

và phân bố ở ba nhóm đài thận Hai mạng TM trước và sau hệ thống đài thậnđược nối với nhau bởi các nhánh TM ngang tạo nên vòng mạch quanh cổ đàithận (TM bậc 1) và thường đi kèm các nhánh ĐM phân thuỳ thận Các TM bậc 1hợp với nhau trong rốn thận hay tại cuống thận để tạo nên một thân TMT duynhất (86,5%) nhưng cũng có thể hợp thành hai TMT (13,5%) ,

1.1.4 Hệ thống đài bể thận

Hệ thống bài xuất của thận về mặt vi thể bắt đầu từ các tiểu thể thận (tiểuthể thận hay tiểu thể Malpighi bao gồm tiểu cầu thận và bao tiểu cầu) nằm ởvùng vỏ của thận, nơi mà dịch lọc đầu tiên thấm vào bao Bowman Dịch lọc từbao Bowman qua ống lượn gần, quai Henlé và ống lượn xa và trở thành nướctiểu đổ vào ống góp Các ống góp tập trung thành ống nhú đổ vào đài nhỏ ởđỉnh của tháp thận, mỗi thận có từ 7-13 đài nhỏ

Mỗi miệng đài nhỏ loe ra úp lên 1-3 nhú thận Đài thận nhỏ là cấu trúclớn đầu tiên của hệ thống bài xuất của thận Điển hình, chúng xếp thành 2hàng theo chiều dọc của tháp thận và các đài thận tương ứng Vì sự xoay tựnhiên của thận nên những đài trước điển hình sẽ mở rộng ra theo bình diệnđứng ngang, trong khi đó những đài sau mở rộng ra theo bình diện đứng dọc.Nắm vững điều này sẽ giúp cho việc di chuyển ống kính trong quá trình tánsỏi dễ hơn Các đài nhỏ hợp lại với nhau hình thành 2 - 3 đài lớn và cuối cùnghợp thành bể thận

Hình 1.5 Hệ thống đài bể thận

Nghiên cứu của A.Latarjet và L.Testut năm 1949 cho thấy bể thận nhìnchung có hình phễu dẹt, miệng phễu nhận nước tiểu từ các đài lớn và đài nhỏ

đổ vào, phần đáy hẹp tiếp nối với niệu quản cách rốn thận khoảng 1cm Vị trí

bể thận so với xoang thận không hằng định Bể thận thường nằm ở vị trí trunggian (33,3%), một nửa nằm trong xoang, một nửa nằm ngoài xoang, nhưng cóthể bể thận nằm ngoài xoang (30,6%) hay trong xoang hoàn toàn (36,1%).Chiều dọc bể thận từ 1,6 - 3,2cm và chiều ngang bể thận là từ 0,9 - 2,4cm Chiều dọc bể thận càng nhỏ và khi độ sâu của xoang thận càng lớn thì phần

bể thận nằm trong xoang càng nhiều

Bể thận được hình thành từ sự tập hợp của hai đài lớn trên có thể bổ sung1-3 đài nhỏ trung gian ở giữa Đài lớn trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới

và vào trong theo một góc 450 và phần giữa đài này thu hẹp lại Đài lớn dướigần như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp Đôi khi xuất hiện thêmđài lớn giữa đổ vào góc hợp bởi hai đài lớn trên và dưới

Mặt trước bể thận thường bị che phủ bởi các nhánh của ngành ĐM trước

bể gây khó khăn cho việc phẫu tích vào mặt trước bể thận Trong khi ngành

ĐM sau bể thận chỉ che 1/3 trên mặt sau bể thận phần ngoài xoang, 2/3 dưới

bể thận thường không bị che lấp bởi mạch máu nên mặt sau bể thận là đườngvào bể thận thuận lợi

Sự kết hợp của hai đài lớn quy định hình thái của bể thận là loại phânnhánh hay loại phình to Khi đài lớn trên đổ cao hoặc xuất hiện thêm đài giữacũng đổ cao với đài lớn dưới sẽ tạo nên loại bể thận phình to gọi là loại “bán

bể thận” (l’hemi-basinet) Các đài nhỏ ở giữa thận được sắp xếp thành haihàng trước và sau, ngăn cách nhau bởi 1 đường viền cong lồi dọc tương ứng

bờ ngoài thận Các đài nhỏ hàng trước làm thành một góc 200 và các đài nhỏhàng sau làm thành một góc 70 - 750 với mặt phẳng đứng ngang qua thận.Còn các đài nhỏ ở hai cực trên và dưới thận nằm gần mặt phẳng đứng ngangcách đường cong lồi của thận 2cm đối với đài lớn cực trên và 2,5cm đối vớiđài nhỏ lớn cực dưới ,

1.2 Áp dụng giải phẫu trong phẫu thuật tán sỏi thận qua da:

Cũng như mổ mở lấy sỏi, mặt sau là vùng tạo đường hầm trong quátrình nội soi để tán sỏi thận qua da Mặt trước và 2 bờ của cả hai thận liênquan với ruột, mạch máu nhất là trường hợp đại tràng ở vị trí sau bên sátvới thận nên khi chọc dò tìm đường vào thận, nếu chọc lệch hoặc sai dễ tổnthương đại tràng

Đường chọc dò vào thận được thích hợp nhất là đường ít tổn hại mạchmáu nhất, đó là đường vuông góc mặt sau thận, đi vào diện vô mạch mạchBrodel, bắt đầu đâm kim ở dưới xương sườn để tránh đi vào phổi

Vị trí thường vào là điểm ngay bên dưới và cách đầu xương sườn 12 mộtvài cm Không nên chọc sát xương sườn 12 có thể gây tổn thương mạch vàthần kinh gian sườn

Hình 1.6 Liên quan của thận với các tạng trong ổ bụng

Tán sỏi thận qua da thường sử dụng đường vào đài bể thận qua đài dưới,đài giữa và ở nhóm đài sau, gần đây đã có một số tác giả sử dụng đường vào ởnhóm đài sau trên đi qua bờ trên xương sườn 12 thậm chí 11

Bao thận có chứa các mô đàn hồi và các dây thần kinh ly tâm ở bề mặtthận có thể bị kéo dãn ra trong suốt quá trình chọc dò và làm căng đau đáng

kể nếu bệnh nhân không được tiêm thuốc tê

Hình 1.7 Liên quan với màng phổi và đại tràng

Để áp dụng lâm sàng và giải phẫu vào trong phẫu thuật tán sỏi qua da,cần nắm chắc về kích thước các chiều của thận, vị trí tương ứng với các mốcxương sườn, cột sống trên phim chụp, tốt nhất là MSCT.

Hình 1.8 Diện vô mạch giữa nhánh của nghành trước và sau ĐMT

Hình 1.9 Hướng chọc vào đài thận mặt sau - vùng vô mạch

Phẫu thuật tán sỏi thận qua da cần phải nghiên cứu kỹ chi tiết giải phẫuđài bể thận trên phim chụp Bể thận có thể ở trong xoang hay ngoài xoang.Khi bị tắc nghẽn, bể thận có thể lớn hơn mức 1015ml so với bình thường.Những bể thận lớn nếu ở ngoài xoang thận có thể vô tình chọc phải, gây ramột vết rách bể thận gây tràn máu, nước tiểu ra ngoài

Thận phải Tụy ĐM chủ bụng Thậntrái

Đài thận: Các đài của cực thận thường hướng về một trong ba bề mặt:mặt trước, mặt sau và mặt thẳng đứng Vì vậy, cần xác định chính xác vị trísỏi, mức độ giãn của các đài, bể thận dựa trên phim chụp CTscan trước mổ đểquyết định đường chọc dò tạo điều kiện cho việc siêu âm chọc vào thận trong

mổ nhanh hơn, chính xác hơn (tiếp cận được với sỏi nhiều nhất, dễ thực hiệnnhất) Các đài trên thường ở trên xương sườn 12 liên quan với màng phổikhiến cho chọc dò khó hơn và tăng nguy cơ tràn máu, khí màng phổi Trongkhi các đài dưới hầu hết ở dưới xương sườn 12 và màng phổi Xoang thận cóthể tích nhỏ, phức tạp, nên khó có thể thực hiện nội soi một cách cứng nhắc

1.3 Cơ chế hình thành và thành phần hóa học sỏi.

1.3.1 Cơ chế hình thành sỏi thận.

Sỏi tiết niệu là hậu quả của những rối loạn các chất vô cơ và hữu cơtrong nước tiểu Bước đầu tiên trong quá trình hình thành sỏi là sự hình thànhnhân sỏi, tiếp theo sau là các quá trình bồi đắp xung quanh nhân ban đầu làmcho viên sỏi lớn dần lên

Sự hình thành sỏi còn phụ thuộc vào tình trạng giải phẫu của thận (nhưdãn đài bể thận, ứ nước thận v.v.) và sự chuyển hoá

Cơ chế hình thành sỏi thận chưa được xác định rõ ràng, có nhiều giảthiết nhưng giả thiết được nhiều người chấp nhất là việc hình thành sỏi từtrong lòng của hệ tiết niệu Sự hình thành sỏi trải qua nhiều giai đoạn: sự hìnhthành nhân sỏi, kết tụ các nhân sỏi, cố định sỏi ở một vị trí nhất định và từ đâysỏi cứ to dần lên

1.3.2 Nguyên nhân sinh bệnh sỏi thận.

Có nhiều nguyên nhân gây sỏi thận Ngoài các yếu tố do ăn uống, sỏithận có thể xuất hiện do những rối loạn chuyển hoá, các bệnh tiết niệu, bệnhđường ruột, rối loạn chức năng tiểu cầu thận, bệnh lý thần kinh hoặc do điềutrị Giảm bài tiết nước tiểu có thể do thói quen uống ít nước, mất nước do làmviệc trong môi trường nóng hay do ỉa chảy kéo dài

- Tăng canxi niệu

Tăng canxi niệu là khi lượng canxi trong nước tiểu > 300mg/24h ở nam

và 250mg/24h ở nữ Nguyên nhân gây tăng canxi niệu có thể là:

+ Tăng canxi niệu do hấp thụ: sự tăng hấp thụ canxi tại ruột do tăng 1,25dihydroxy vitamin D3 hoặc do giảm nhẹ photpho máu Kết quả của sự tănghấp thụ này chỉ làm tăng canxi niệu mà không làm tăng canxi máu

+ Tăng canxi niệu thứ phát sau khi ăn nhiều natri

+ Tăng canxi niệu do tiêu huỷ: bệnh lý cường cận giáp

+ Tăng canxi niệu tự phát: hay gặp ở các bệnh ác tính như u hạch lympho + Ngoài ra, các bệnh như cường chức năng tuyến giáp, bệnh u hạt(sarcoidois, tuberculosis …) cũng có thể là nguyên nhân gây tăng canxi niệu

- Tăng oxalate niệu: Bệnh lý xảy ra có thể do rối loạn về gen làm tăng

quá trình tổng hợp oxalate tại gan và hội chứng ruột ngắn kém hấp thụ

Các thức ăn như chè, cafê, socola … có nhiều hàm lượng oxalate

- Tăng acid uric niệu

Gặp trong bệnh goute, u tuỷ

- Tăng cystine niệu

Bệnh có tính chất di truyền, tăng cystine niệu là khi nồng độ cystine niệutrên 200mg điều này làm môi trường nước tiểu toan hoá lại tạo điều kiện hìnhthành sỏi cystine

- Tăng xanthine niệu

Enzym xanthine oxydase tham gia chuyển hoá base purin: chuyểnhyphoxanthine thành xanthine, rồi thành acid uric Sự thiếu enzym này làmcho hypoxanthine tăng cao trong nước tiểu và tạo điều kiện hình thành sỏi

- Một số nguyên nhân khác

+ Giảm citrat niệu gây ra sỏi canxi oxalate

+ Khi dùng nhiều các hormon giới tính

1.3.3 Thành phần hóa học của sỏi

Có hơn 35 dạng tinh thể khác nhau của sỏi tiết niệu nhưng phần lớntrong số chúng là những tinh thể ít gặp Chỉ khoảng 10 - 12 tinh thể là hay gặptrong cấu trúc của sỏi các loại sỏi hay gặp:

- Calcium oxalate: Là thành phần phổ biến tạo nên sỏi tiết niệu, gồm 3 dạngmonohydrate, dihydrate, trihydrate Sỏi này có nhiều gai, rắn và cản quang Dạng monohydrat thường là nhỏ, cứng có màu sắc nâu đến đen, sỏi nhẵnđôi khi được bao bọc bởi các màng mỏng Dạng dihydrat là dạng sỏi có màutrắng đến vàng Dạng trihydrat hiếm gặp

- Calcium photphat: có màu trắng ngà, nhiều lớp đồng tâm, cản quang

- Magnesium và ammonium phosphate hay còn gọi là sỏi struvit, đây làsỏi kết hợp với nhiễm khuẫn Dạng này kết hợp với dạng carbonat apatit tạonên sỏi san hô

- Calcium carbonate

- Acid uric và các dẫn xuất của purine

+ Sỏi acid uric: thường rất tròn, bề mặt thô ráp, màu sắc chuyển từ vàngsang cam hoặc đôi khi màu nâu đen

+ Sỏi xanthine: Về mặt hình thức, sỏi xanthine cũng giống sỏi axit Sỏitương đối hiếm gặp Nguyên nhân sinh của sỏi còn có thể là do bệnh xanthineniệu di truyền hoặc do các thuốc có chứa allopurino

- Sỏi cystine là biểu hiện của bệnh cystine niệu di truyền, chiếm khoảng0,5 - 1,5% Hình thức bên ngoài của sỏi hơi óng ánh, màu vàng có thể trònhoặc dạng san hô

- Một số thành phần sỏi được hình thành từ các thuốc như Tinh thểsulfonamide, tetracycline…

1.3.4 Phân loại vị trí của sỏi trong bể thận.

- Phân loại theo Moores W.K., Boyce P.J (1976) [24]

+ S0: Sỏi khu trú một nhóm đài

+ S1: Sỏi một viên bể thận đơn thuần

+ S2: Sỏi bể thận kết hợp với nhiều viên nhỏ trong các đài thận bất kỳ.+ S3: Sỏi thận có nhánh xuống đài dưới, có hoặc không kết hợp với viênnhỏ đài dưới

+ S4: Sỏi bể thận có nhánh vào đài trên và đài giữa, có hoặc không cócác viên nhỏ (có thể có nhánh ở cả đài dưới, nhưng chỉ có ở hai đài thận, chưađúc khuôn ở ba nhóm đài)

+ S5: sỏi có nhánh vào cả ba nhóm đài, có hoặc không có các viên nhỏđài thận

- Phân loại bể thận theo Nguyễn Thế Trường (1984)[25]

Hình 1.10 Phân loại bể thận [25]

- Trong nhóm sỏi S1 về vị trí của sỏi chia làm 2 loại sỏi bể thận trongxoang và sỏi bể thận ngoài xoang

1.4 Chẩn đoán sỏi thận

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầm nhưng cólúc biểu hiện lâm sàng rõ rệt Điển hình nhất là cơn đau quặn thận, đau dữ dộixuất phát từ vùng thắt lưng rồi lan theo niệu quản xuống vùng bẹn và sinhdục, kèm theo đái rắt, đái buốt, đái ra máu, đau gây chướng bụng, nôn

1.4.2 Cận lâm sàng

- Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị chụp thẳng để phát hiện sỏi

cản quang, đánh giá hình thái kích thước, vị trí tương đối của viên sỏi, chụpnghiêng khi cần thiết để loại trừ sỏi mật, sỏi tuỵ, hạch vôi hoá

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) cho thấy chức năng thận bị ảnh

hưởng, hình thể thận, đài bể thận do sỏi gây tắc 1 phần hay toàn phần gây ứnước thận với các mức độ khác nhau và có thể phát hiện các dị dạng bẩm sinhkèm theo

+ Chụp cắt lớp vi tÝnh (CLVT): Trong các trường hợp sỏi san hô hay sỏi

đài bể thận nhiều viên¸ chụp CLVT theo lớp cắt ngang và dựng lại theo phươngthẳng đứng dọc hay ngang để nghiên cứu vị trí sỏi tương ứng với các đài trướcsau và phân biệt được sỏi chồng lên nhau vì X quang quy ước chỉ thấy được trênmột mặt phẳng, chi tiết này cần thiết cho tiến trình tán sỏi

+ Chụp niệu quản ngược dòng (UPR) vừa để chẩn đoán sỏi, các dị

dạng, sự tắc nghẽn đài bể thận

+ Siêu âm vùng bụng và thận cho phép xác định cả sỏi không cản quang,

đánh giá mức độ giãn đài bể thận, độ dày còn lại của nhu mô thận, kích thướccủa sỏi

1.5 Các phương pháp điều trị sỏi thận

1.5.1 Nội khoa

Mục đích của điều trị nội khoa là phòng bệnh, tránh bệnh tái phát, ngănngừa sự tiến triển của bệnh Dựa vào thành phần hóa học của sỏi và cơ chế tạosỏi mà cần khuyến cáo cho bệnh nhân

- Bệnh nhân cần uống nhiều nước >1,5 lít/ngày Điều trị nhiễm khuẫn tiết

niệu đặc biệt ở những người có dị tật tiết niệu Để tránh tái phát sỏi thận, bệnh

nhân cần điều chỉnh chế độ ăn uống và sử dụng một số thuốc riêng biệt

- Đối với sỏi canxi: Cần hạn chế thức ăn, nước uống có chứa nhiềucanxi, điều này làm tăng hấp thụ ở ruột như sữa, canh xương… dẫn đến tăngcanxi máu, nước tiểu làm tăng quá trình tạo sỏi Ngoài ra có thể sử dụng các

đồ uống làm toan hóa nước tiểu như sinh tố C, thuốc lợi niệu thiazid; khôngnên ăn mặn các chất chứa nhiều protein và oxalat

- Đối với sỏi magnesium ammonium phosphate cần điều chỉnh pH nướctiểu để tránh kiềm với các thuốc và đồ uống như trên, sử dụng các kháng sinhtác dụng đến trực khuẩn gram âm (nhóm quinolon, aminosid)

- Đối với sỏi axit uric, cần hạn chế thức ăn chứa protein, tăng cường cácloại rau cũ quả Thuốc được dùng là Hallopurinol tăng bài tiết axit uric quanước tiểu, tăng pH nước tiểu bằng các thuốc nhu Bicarbonate sodium, lợi niệuDiamox, với những BN cao HA không sử dụng được Bicarbonate sodium cóthể thay thế bằng Citrate postasium

- Đối với sỏi Cystein cần tăng pH nước tiểu với các thuốc như trên hoặcpenicillamin

1.5.2 Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa nhằm giải quyết những biến chứng sỏi thận gây ranhằm phục hồi chức năng thận và trong cấp cứu kết hợp nội ngoại khoa đểgiải quyết những trường hợp vô niệu, nhiễm khuẩn huyết Điều trị ngoại khoabao gồm các phẫu thuật kinh điển và các phương pháp ít xâm lấn

1.5.2.1 Các phẫu thuật kinh điển

- Lấy sỏi thận qua më bể thận

- Phương pháp më rộng bể thận ngoài và trong xoang (Gil Vernet) có thểlấy sỏi to trong thận

- Rạch nhu mô thận để lấy sỏi đài thận có khi cần thiết.

- Rạch nhu mô thận mở rộng lấy sỏi san hô lớn và nhiều viên là mộtphẫu thuật lớn, mức độ tổn thương nhu mô, nguy cơ chảy máu tăng

- Cắt thận bán phần khi sỏi khu trú ở một cực Cắt thận khi nhu mô cònlại không tác dụng, thận ứ mủ do sỏi mất hết chức năng

1.5.2.2 Các phương pháp ít xâm lấn điều trị sỏi thận

Tán sỏi thể ngoài cơ thể TSNCT.

Từ khi được ứng dụng trên lâm sàng năm 1980, phương pháp này đãphát triển nhanh chóng và trở thành một lựa chọn để điều trị sỏi thận

* Chỉ định:

+ Bệnh nhân 10-60 tuổi

+ Sỏi đường kính < 2cm

+ Số lượng 1-2 viên

* Nguyên lý của phương pháp TSNCT

Các máy tán sỏi ngoài cơ thể có bộ phận phát ra sóng xung, khi sóngxung hội tụ tại viên sỏi tạo nên lực căng trên bề mặt viên sỏi lớn hơn lực néncủa viên sỏi, sẽ làm vỡ bình diện tiếp xúc của sỏi với sóng xung Ngoài ra sựhình thành và vỡ các bong bóng (cavitation-buble) do thay đổi lực âm và lựcdương một cách liên tục trong quá trình tán sỏi sẽ tạo nên một áp lực lớn cókhả năng làm vỡ vụn các viên sỏi Các mô mềm sinh vật có thể dẫn truyềnsóng xung nhưng cũng có thể bị tổn thương ở các mức độ khác nhau tuỳthuộc vào vị trí của chúng so với tiêu điểm F2 Vì vậy, việc định vị chính xác

có ý nghĩa hết sức quan trọng nhằm tránh tổn thương nhu mô thận hoặc các

cơ quan khác như phổi, tụy, ruột …

Tán sỏi nội soi ngược dòng.

* Chỉ định:

+ Bệnh nhân không dị dạng đường tiết niệu

+ Sỏi đường kính < 2cm

+ TSNCT thất bại hoặc chống chỉ định

Năm 1977 Goodman là người đầu tiên báo cáo tán sỏi thận ngược dòng ,

từ đó đến này bằng việc sử dụng ống soi mềm, bán cứng đã có nhiều tác giảtiến hành tán sỏi bể thận, đài thận, túi thừa với những chỉ định khác nhaunhưng nhìn chung phương pháp này chủ yếu được áp dụng cho các trườnghợp sau:

Nội soi lấy sỏi.

Tán sỏi thận qua da.

* Chỉ định:

+ Sỏi đường kính > 2cm

+ Sỏi oxalat canxi, sỏi cystin, sỏi acid uric

+ Sỏi đài dưới

+ Sau TSNCT thất bại

Đây là phương pháp can thiệp ít xâm lấn có thể giải quyết được hầu hếtcác loại sỏi Bằng việc chọc dò vào đài bể thận, nong tạo đường hầm đưa kínhvào và sử dụng các dạng năng lượng như laser, xung hơi, điện thủy lực tán

và gắp sỏi ra Chỉ định của phương pháp này tùy thuộc phẫu thuật viên nhưngtheo hướng dẫn của hiệp hội tiết niệu Châu Âu năm 2015 thì phương pháp

này được chỉ định rộng rãi với hầu hết các trường hợp sỏi ngoại trừ tuyệt đốicác trường hợp có khối u ác tính hay nghi ngờ ở đường tiết niệu, đoạn thànhbụng cần nong và tạo đường hầm, phụ nữ mang thai

Lịch sử nghiên cứu:

* Trên thế giới

- Năm 1865: lần đầu tiên, Thomas Hillier báo cáo thủ thuật dẫn lưu thậnqua da được tiến hành tại bệnh viện Great Ormond Street Hospital cho mộtbệnh nhân nam 4 tuổi bị ứ nước thận do hẹp khúc nối bể thận-niệu quản

- Năm 1976: Fernstrom và Johanson thực hiện thành công 4 trường hợpnội soi tán sỏi thận qua da Tuy nhiên các tác giả cho rằng phương pháp nàykhông thể dùng để điều trị triệt để sỏi thận mà chỉ áp dụng trong các trườnghợp sỏi đơn giản, tình trạng toàn thân kém

- Năm 1980: Thuroff mô tả kỹ thuật dẫn lưu thận qua da dưới sự kiểmsoát bằng siêu âm

- Năm 1985: Segura trình bày kinh nghiệm qua 1000 trường hợp tán sỏithận qua da và nhận xét đây là phẫu thuật an toàn, hiệu quả, có thể thực hiệnđược ngay cả trong những trường hợp đã có mổ mở sỏi thận

- Năm 2008: Nagele U, Schilling D, Anastasiadis AG, Walcher U,Sievert KD, Merseburger AS, Kuczyk M, Stenzl A Báo cáo tán sỏi qua dabằng đường hầm nhỏ.[28]

* Việt Nam

- Năm 1997: Vũ Văn Ty và cộng sự báo cáo các trường hợp tán sỏi qua

da tại bệnh viện Bình Dân

- Năm 2002: Lê Sĩ Trung và cộng sự báo cáo nghiên cứu kết quả phốihợp điều trị sỏi niệu bằng TSTQD và TSNCT

- Năm 2003: Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng báo cáo kết quả TSTQD tại bệnhviện Bình dân trên 50 trường hợp

- Năm 2009: Vũ Nguyễn Khải Ca báo cáo nghiên cứu ứng phương pháptán sỏi qua da trong điều trị sỏi thận ở bệnh viện Việt Đức

- Năm 2015: Hồ Trường Thắng báo cáo luận văn Thạc Sỹ y học tại Đạihọc Y Hà nội trên 30 bệnh nhân [34]

- Năm 2017: Hoàng Long báo cáo kết quả TSQD tại hội nghị khoa họcthường niên lần thứ XI của hội tiết niệu thận học Việt Nam [35]

- Năm 2017: Hoàng Hữu Nam báo cáo kết quả TSQD tại hội nghị khoahọc thường niên lần thứ XI của hội tiết niệu thận học Việt Nam[36]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân được chẩn đoán xác định là sỏi bể thận và đượcthực hiện TSTQD tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội trong thời gian từ tháng 7năm 2016 đến tháng 7 năm 2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.

- Các bệnh nhân có chỉ định tán sỏi qua da tại bệnh viện đại học Y Hà Nội

- Sỏi bể thận đơn thuần S1 dựa phân loại theo Moores W.K., Boyce P.J.(1976) [24]

- Sỏi bể thận S1 trên BN có tiền sử mổ mở

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Những bệnh nhân không nằm trong tiêu chuẩn lựa chọn tán sỏi bể thậnqua da theo nghiên cứu này

- Những bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn tiết niệu nặng sốt cao; đái đục,buốt dắt hoặc có cấy nước tiểu dương tính

- Chít hẹp NQ, hẹp khúc nối bể thận-NQ

- Thận ứ nước, ứ mủ trên CLVT thấy mất chức năng, siêu âm đài bểthận giãn rộng, nhu mô mỏng < 5mm, (bình thường nhu mô thận dàykhoảng 15mm)

- Các trường hợp di tật bẩm sinh hệ tiết niệu như thận lạc chỗ, thận xoaykhông hoàn toàn, thận hình móng ngựa

- Bệnh nhân suy gan, suy tim, giảm thể tích hô hấp

- Bệnh nhân bị đái đường chưa điều tri ổn định

- Bệnh nhân có rối loạn yếu tố đông máu

- Bệnh nhân có thai.

- Bệnh nhân gù vẹo cột sống

- Bệnh nhân phình động mạch chủ bụng, phình động mạch thận

- Bệnh nhân tán sỏi ở bệnh viện khác

- Bệnh nhân không đầy đủ hồ sơ, bệnh nhân không đồng ý nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc không đối chứng

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

- Mẫu nghiên cứu: chọn cỡ mẫu thuận tiện

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

* Các thiết bị cho hình ảnh:

- Nguồn sáng: Nguồn sáng lạnh Xenon 300W

- Hệ thống camera: Karl Storz Telecam, hệ màu PAL độ phân giải trungtâm 450 dòng Chức năng zoom tiêu cự 25 đến 50mm

Monitor: hiệu Sony chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi, hệ màu PAL NTSC độ phân giải cao đạt trên 600 dòng

Máy siêu âm

- Máy bơm nước

- Ống kính bán cứng của Karl Storz cỡ 9,5 Fr

* Dụng cụ phẫu thuật:

- Bàn mổ: là loại bàn mổ thông thường có thể thay đổi tư thế, tư thế sảnkhoa để đặt ống thông niệu quản, tư thế nằm sấp có phối hợp với gấp góc bànvùng thắt lưng

- Dụng cụ chọc dò và nong tạo đường hầm vào thận

+ Kim chọc dò 18 gauge

+ Dao mổ loại lưỡi nhọn và dài

+ Dây dẫn loại Guidewire có phần đầu mềm dài khoãng 5cm, phần thâncứng đặt lọt trong lòng kim chọc dò Sonde NQ cỡ 6 fr, Guidewire để đặtsonde NQ

+ Dụng cụ nong: Bộ nong nhựa Amplatz

+ Ống nhựa Amplatz kích thước 20 fr

+ Máy tán sỏi Laser Acute-Tech: Holmium công suất tối đa 80W

+ Hệ thống nối với sonde NQ để bơm dịch rửa (dây dẫn của bơm tiêm điện).+ Ngoài ra là bộ tiểu phẫu thuật, găng tay, opside, sonde Foley

* Dịch rửa: dung dịch NaCl 0,9%

- Giai đoạn nằm sấp: Chuyển bệnh nhân từ tư thế nằm ngửa sang tư thếnằm sấp có kê độn dưới bụng, Siêu âm kiểm tra vị trí hình thái đài bể thận cósỏi, xác định đài thận chọc dò thuận lợi nhất, có khoảng cách đến da ngắnnhất, tiếp cận được các đài bể thận khác

- Rạch da, cân thành bụng vùng sườn thắt lưng 0,7cm ở vị trí chọc dòđược xác định tương ứng với lát cắt trên siêu âm, chọc dò bằng kim 18 gaugedưới hướng dẫn của siêu âm Khi vào bể thận sẽ có dấu hiệu kim chạm sỏihoặc thấy ra nước tiểu

- Đặt guildwire đầu cong vào bể thận, nong đường hầm bằng bộ nong6fr đến 18 fr đặt ống tạo đường hầm qua da Amplazt 18fr vào đài bể thận,dùng ống soi niệu quản xác định vị trí số lượng, kích thước sỏi, hình thái đài

bể thận

- Tán sỏi bằng năng lượng lớn Holmium Laser 80W thành những mảnhnhỏ kết hợp với bơm nước bằng máy áp lực 30 - 50 kpa, Bơm rửa lấy mảnh sỏihoặc dùng kìm gắp sỏi Kiểm tra sạch sỏi, rút sonde niệu quản và đặt JJ xuôidòng hoặc ngược dòng, đặt dẫn lưu thận Foley 14Fr ra da qua đường hầm

2.2.5 Thu thập số liệu và các chỉ tiêu nghiên cứu.

* Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án, phim chụp, kết quả các xét nghiệm, khám trước khi mổ:

- Tên, tuổi, giới, BMI, mã bệnh án

- Tiền sử sỏi, các can thiệp trước

- Tiền sử bệnh tật phân loại theo ASA của hiệp hội gây mê hoa kỳ(2015) [37]

- Kích thước, số lượng, vị trí sỏi, trên SÂ, phim chụp hệ TN thường quy,CLVT trước mổ

- Dựa vào siêu âm đánh giá mức độ giãn đài bể thận có thể chia làm 3hay 4 độ tùy quan điểm Chúng tôi phân chia theo Lê Văn Tri [38] chia 3 độnhư sau

+ Thận giãn độ 1: Phần phản âm trung tâm có vùng trống âm ở giữa,kích thước vùng trống âm này ≤ chiều dày nhu mô, các đài nhỏ giãn hình túi.+ Thận giãn độ 2: Bề dày nhu mô hẹp lại, bể thận giãn rộng rõ rệt

+ Thận giãn độ 3: Bể thận giãn rộng, không phân biệt được bể thận vàcác đài, nhu mô giãn mỏng

- Dựa vào kết quả chụp cắt lớp vi tính để tính diện tích bề mặt sỏi

Diện tích bề mặt sỏi tính theo công thức Tiselius [39].

S= chiều dài x chiều ngang x π x 0,25

- Dựa vào phim dựng hình đài bể thận niệu quản sau chụp CT để xácđịnh góc LIP(lower infundibulo - pelvic) , là góc bể thận - niệu quản với đàidưới xác định góc LIP chia làm 3 mức độ [13]

+ Dưới 40 độ

+ 40 - 70 độ

+ Trên 70 độ

Hình 2.1 Minh họa góc LIP [13]

- Vị trí của sỏi: bể thận đơn thuần (trong xoang, ngoài xoang)

- Các kết quả Sinh hóa, công thức máu, nước tiểu toàn phần

* Thông tin thu thập trong khi mổ:

- Hình thù của sỏi: đen xù xì, đen nhẵn, vàng xù xì, vàng nhẵn

- Vị trí đài bể thận chọc dò vào

- Mức độ khó khi chọc dò:

+ Số lần phải chọc trên mỗi BN

+ Thời gian chọc dò (tính từ lúc rạch da đến lúc đặt amplazt vào bểthận thành công

- Chảy máu trong mổ ảnh hưởng đến quan sát trường mổ, huyết động; tụtống Amplatz; dây dẫn.

* Thông tin thu thập sau mổ khi đang nằm viên.

- Lượng huyết sắc tố sau mổ

- Ngộ độc nước, sốt, rỉ dịch qua vết mổ

- Tràn dịch màng phổi, rò tiêu hóa

- Kích thước sỏi trên phim chụp sau mổ

- Thời gian rút sonde NQ, DL thận

- Thời gian nằm viện

* Thông tin thu thập sau ra viện 1 tháng

- Kết quả siêu âm

- Kết quả chụp xquang

* Kết quả sau mổ (do nhóm nghiên cứu thảo luận đưa ra)

- Tốt:

+ Tán vụn sỏi và sạch sỏi

+ Không có tổn thương đài bể thận

+ Không có biến chứng trong và sau phẫu thuật

+ Xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu sau mổ trong giới hạnbình thường

- Trung bình:

+ Tán vụn và sạch sỏi

+ Còn sỏi có đường kính > 3mm

+ Có tổn thương đài bể thận nhưng không cần can thiệp.

+ Có chảy máu nhưng không cần truyền máu

+ Sốt

- Xấu:

+ Không tán được sỏi

+ Chảy máu nhiều phải chuyển mổ mở

+ Tổn thương tạng

+ Có các biến chứng nặng: Tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi,ngộ độc nước

+ Xét nghiệm sinh hóa máu, công thức máu có thay đổi lớn các chỉ số,cần phải truyền máu

+ Tử vong

- Tỉ lệ BN thực hiện được TSTQD

- Tỉ lệ sạch sỏi (chụp phim sau mổ không còn sỏi hoặc sỏi ≤ 3mm)

2.3 Các chỉ số, biến số nghiên cứu

2.3.6 Kích thước sỏi trước, sau mổ khi đang nằm viện

và khi khám lại sau mổ 1 tháng.

2.3.7 Vị trí chọc dò, số lần chọc dò.

2.3.8 Thời gian chọc dò (Từ lúc rạch da cho đến lúc đặt Amplazt thành công vào bể thận), vị trí chọc dò, và các yếu tố liên quan

2.3.9 Lượng Huyết sắc tố trước mổ

2.3.10 Lượng Huyết sắc tố sau mổ

2.3.11 Lượng Fibrinogen, tỉ lệ PT, thời gian APTT trước mổ.

2.3.12 Biến số ure, creatinin, Na và K trước sau mổ

2.3.13 - Thời gian tán (tính từ lúc bắt đầu phát Laser tán đến lúc chuẩn bị đặt JJ xuôi dòng)

- Thời gian mổ (tính từ lúc bắt đầu đặt thông niệu quản đến đặt dẫn lưu thận ra da.)

2.3.14 Thời gian lưu thông NQ, BQ và dẫn lưu thận

2.3.15 Sốt sau mổ.

2.3.16 Rò nước tiểu sau mổ.

2.3.17 Tỉ lệ thất bại và chuyển phương pháp.

2.3.18 Các can thiệp ngoại khoa trong, sau mổ.

2.3.19 Các thay đổi kỹ thuật trong mổ.

2.3.20 Đánh giá kết quả tán sỏi và các yếu tố liên quan

2.3.21 Đánh giá kết quả mổ dựa theo lâm sàng và phim chụp hệ TN quy ước trong thời gian nằm viện; phim chụp sau mổ 1 tháng

2.4 Phương pháp thống kê và xử lý số liệu.

Số liệu thu thập theo các tiêu chí đã nêu gồm đặc điểm lâm sàng, cậnlâm sàng theo mẫu bệnh án được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 theo cácthuật toán thống kê

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu.

- Tôi xin cam đoan tiến hành nghiên cứu trung thực, khách quan; ápdụng các nguyên lý nghiên cứu và đạo đức nghiên cứu cũng như phổ biến kếtquả nghiên cứu

- Đề tài nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cộng đồng,không nhằm mục đích nào khác

- Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được quyền dừng tham giatrong trường hợp không muốn tiếp tục

- Các thông tin của bệnh nhân sẽ được giữ bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Phân bố tuổi, giới mắc bệnh.

Bảng 3.1 Phân bố tuổi, giới.

- Độ tuổi trung bình: 51,4±12,17 Tuổi cao nhất là 80, thấp nhất là 31

Độ tuổi mắc nhiều nhất trên 50 chiếm 53.2%

3.4 Tiền sử can thiệp của thận được tán.

Bảng 3.2 Tiền sử điều trị của thận được tán

Nhận xét:

- Có 29 BN (90.6%) chưa có tiền sử can thiệp gì trên thận mổ

- Có 2 BN (6.2%) đã phẫu thuật + TSNCT trên thận mổ

- Có 1 BN (3.2%) đã được TSNCT trên thận mổ

3.5 Phân loại ASA.

Bảng 3.3 Phân loại ASA

90,7%

39,3%

32100%

Nhận xét:

- có 29(90,7%) bệnh nhân thuộc nhóm phân loại ASA I

- Có 3(9,3%) bệnh nhân thuộc nhóm phân loại ASA II

3.6 Diện tích bề mặt sỏi.

Bảng 3.4 Diện tích bề mặt sỏi

Trong xoang 5(15,5%) 20(62.8%) 2(6,2%) 27(84,5%)

Nhận xét:

- Nhóm góc LIP <40 độ có 2 (6,2%) bệnh nhân sỏi bể thận ngoài xoang,

5 (15,5%) bệnh nhân sỏi bể thận trong xoang

- Nhóm góc LIP 40-70 độ có 1 (3,1%) bệnh nhân sỏi bể thận ngoàixoang, 20 (62.8%) bệnh nhân sỏi bể thận trong xoang

- Nhóm góc LIP >70 độ có 2 (6,2%) bệnh nhân sỏi bể thận ngoài xoang,

2 (6,2%) bệnh nhân sỏi bể thận trong xoang

Ngoài xoang 2(6.2%) 2(6.2%) 4(12,4%)Trong xoang 26(81,4%) 2(6.2%) 28(87,6%)

Tất cả 32 BN (100%) đều đặt được sonde NQ thuận lợi

3.10 Vị trí chọc dò và các yếu tố liên quan.

3.10.1 Vị trí chọc dò.

Biểu đồ 3.3: Vị trí chọc dò

Nhận xét:

- Tất cả 32/32 BN được chọc dò thành công dưới hướng dẫn của SÂ

- Có 5 BN (15,6%) được chọc dò vào đài dưới

- Có 27 BN (84,4%) được chọc dò vào đài giữa

- Không có bệnh nhân nào chọc vào đài trên

3.10.2 Liên quan giữa góc LIP và vị trí chọc dò.

Bảng 3.7 Liên quan giữa góc LIP và vị trí chọc dò.

3,1%

412,6%

515,7%

21,8%

2165,6%

412,6%

32 100%

Nhận xét:

- Có 1/21 bệnh nhân trong nhóm góc LIP 40-70 độ chọc vào đài dưới

- Có 4 bệnh nhân trong nhóm góc LIP >70 độ chọc vào đài dưới

- Có 7/7 bệnh nhân trong nhóm góc LIP <40 độ chọc vào đài giữa

(78,3%)

2(6,2%)

27(84,5%)

(84,5%)

5(15,5%)

32(100%)

Nhận xét:

- Không có BN nào chọc vào đài trên

- Trong số 5 BN chọc vào đài dưới có 3 (9,3%) BN sỏi ngoài xoang, 2(6,2%) BN sỏi trong xoang

- Trong số 27 BN chọc vào đài giữa có 2 (6,2%) BN sỏi ngoài xoang,

25 (78,3%) BN sỏi trong xoang

3.11 Thời gian thủ thuật và các yếu tố liên quan

3.11.1 Liên quan giữa thời gian thủ thuật và dộ giãn thận.

Bảng 3.9 Liên quan giữa thời gian thủ thuật và dộ giãn thận.

<0.0001Thời gian chọc dò 10,50±1,64 6,07±0,85 9,94±2,4

Thời gian tán 56.23±12,55 53.88±13,38 55.48±14,35 0,596Thời gian mổ 68,24±16,94 64,17±15,74 67.27±17,46 <0.0001

Nhận xét:

- Thời gian chọc dò trung bình trên 32 bệnh nhân là 9.94±2.4 phút,nhanh nhất 4 phút, chậm nhất 15 phút