MLCT : Mức lọc cầu thậnNMCT : Nhồi máu cơ tim NO : Nitric oxide PĐTT : Phì đại thất trái RAA : Hệ Renin Angiotensin Aldosteron RLCNTT : Rối loạn chức năng tâm thu RLCNTTr : Rối loạn chức
Trang 2B#NH VI#N B#CH MAI N#M 2017BIÕN THI£N HUYÕT ¸P 24 GIê CñA BÖNH NH¢N
T¡NG HUYÕT ¸P ≥ 60 TUæI §ANG §¦îC
§IÒU TRÞ
§ÆC §IÓM HUYÕT ¸P 24H CñA BÖNH NH¢N
T¡NG HUYÕT ¸P CAO TUæI (≥60 TUæI) T¹I
viÖn tim m¹ch
Chuyên ngành : Nội – Tim mạch
Mã số : CK.62722025
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS.NGUYỄN THỊ BẠCH YẾN
Trang 3ABPM : Ambulatory blood pressure monitoring (Máy theo
dõi huyết áp lưu động)
ĐTĐ : Đái tháo đường
ESC : Hội tim mạch Châu Âu (European Society ofCardiology)
ESH : Hội THA Châu Âu (European Society ofHypertension)
GS : Giáo sư
HA : Huyết áp
HATB : Huyết áp trung bình
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTR : Huyết áp tâm trương
JNC : Joint National Committee
Trang 4MLCT : Mức lọc cầu thận
NMCT : Nhồi máu cơ tim
NO : Nitric oxide
PĐTT : Phì đại thất trái
RAA : Hệ Renin Angiotensin Aldosteron
RLCNTT : Rối loạn chức năng tâm thu
RLCNTTr : Rối loạn chức năng tâm trương
RLNT : Rối loạn nhịp tim
RLTTr : Rối loạn tâm trương
SA : Siêu âm
TBMMN : Tai biến mạch máu não
TS : Tiền sử
THA : Tăng huyết áp
THAAG : Tăng huyết áp ẩn giấu
THATT : Tăng huyết áp tâm thu
THATTr : Tăng huyết áp tâm trương
WHO : Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)YTNC : Yếu tố nguy cơ
GS : Giáo sư
ABPM : Ambulatory blood pressure monitoring
(Máy theo dõi huyết áp lưu động)
BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)
BN : Bệnh nhân
ĐTĐ : Đái tháo đường
HA : Huyết áp
Trang 5HATTR : Huyết áp tâm trương
THA : Tăng huyết áp
THATT : Tăng huyết áp tâm thu
THATTr : Tăng huyết áp tâm trương
THAAG : Tăng huyết áp ẩn giấu
YTNC : Yếu tố nguy cơ
RLCNTTr : Rối loạn chức năng tâm trương
RLTTr : Rối loạn tâm trương
RLCNTT : Rối loạn chức năng tâm thu
RLNT : Rối loạn nhịp tim
WHO: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)
ESH : Hội THA Châu Âu (European Society ofHypertension)
ESC : Hội tim mạch Châu Âu (European Society ofCardiology)
RAA : Hệ Renin Angiotensin Aldosteron
Trang 6PĐTT : Phì đại thất trái
CKD : Bệnh thận mạn tính
NMCT : Nhồi máu cơ tim
TBMMN : Tai biến mạch máu não
Trang 7(Máy theo dõi huyết áp lưu động)
BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)
BN : Bệnh nhân
ĐTĐ : Điện tâm đồ
HA : Huyết áp
HATB : Huyết áp trung bình
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTR : Huyết áp tâm trương
KT : Kỹ thuật
SA : Siêu âm
THA : Tăng huyết áp
WHO : Tổ chức Y tế thế giới (World HealthOrganization)
YTNC : Yếu tố nguy cơ
ESH : Hội THA Châu Âu (European Society of Hypertension)
ESC : Hội tim mạch Châu Âu (European Society ofCardiology)
RAA : Hệ Renin Angiotensin Aldosteron
AT : Angiotensin
NO : Nitric oxide
ĐM : Động mạch
CMND : Chứng minh nhân dân
JNC : Joint National Committee
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TĂNG HUYẾT ÁP 3
1.1 Định nghĩa 3
1.2 Phân loại tăng huyết áp 3
1.2.1 Phân loại theo JNC, WHO-ISH, ESH/ESC 3
1.2.2 Phân loại định nghĩa 6
1.2.3 Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch và phân tầng THA 6
1.3 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý bệnh THA 7
1.3.1 Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh THA 7
1.3.2 Đặc điểm sinh lý bệnh THA 8
1.4 Tình hình bệnh tha trên thế giới và Việt Nam 15
1.4.1 Tình hình bệnh THA trên thế giới 15
1.4.2 Tình hình bệnh THA tại Việt Nam 16
1.5 Các yếu tố nguy cơ của bệnh THA 17
1.5.1 Yếu tố liên quan đến cá nhân 17
1.5.2 Các yếu tố liên quan đến lối sống 18
2 GHI HA TỰ ĐỘNG LIÊN TỤC 24 GIỜ 19
2.1 Khảo sát sự biến thiên HA trong ngày 21
2.2 Giá trị của ABPM trong chẩn đoán 22
2.3 Giá trị của ABPM trong điều trị 22
2.4 Giá trị tiên lượng của ABPM 23
2.5 Lịch sử kỹ thuật đo HA 23
2.6 Kỹ thuật đo huyết áp bằng máy Holter 23
2.7 Các khái niệm 24
3 TĂNG HA Ở NGƯỜI CAO TUỔI 26
Trang 93.3 Một số đặc điểm THA ở người cao tuổi: 27
3.4 Nguy cơ tim mạch do THA ở người cao tuổi: 28
4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ HA 24H Ở NGƯỜI CAO TUỔI 29
4.1 Trên thế giới 29
4.2 Tại Việt Nam 30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 31
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: 31
2.1.2 Thời gian nghiên cứu 31
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU : 32
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33
2.2.2 Cỡ mẫu 33
2.2.3 Các bước tiến hành 33
2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 33
2.2.5 Tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 34
2.2.6 Các chỉ số nghiên cứu 35
2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 36
2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 36
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37
3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37
3.2 ĐẶC ĐIỂM HA 24 GIỜ Ở 2 NHÓM 38
3.3 HÌNH THÁI HA24 GIỜ 41
3.4 MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI HATB 24 GIỜ .42
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 46
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 46
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 46
Trang 11Bảng 1.1 Phân loại HA ở người lớn ≥ 18 tuổi 5
Bảng 1.2 Phân loại HA ở người lớn ≥ 18 tuổi 5
Bảng 3.1 Đặc điểm chung 37
Bảng 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 38
Bảng 3.3 Phân loại thể THA theo HA 24 giờ 38
Bảng 3.4 Phân loại thể THA theo HA 24 giờ theo giới 39
Bảng 3.5 Biến đổi HATB 24 giờ 39
Bảng 3.6 Biến đổi HATB 24 giờ theo giới 40
Bảng 3.7 Hình thái HA24 giờ 41
Bảng 3.8 Hình thái HA24 giờ theo giới 41
Bảng 3.9 Các thể THA theo HA 24 giờ 41
Bảng 3.10 Mối liên quan giữa HA 24h với tăng glucose máu42 Bảng 3.11 Mối liên quan giữa HA 24h với chỉ số khối cơ thể 42 Bảng 3.12 Mối liên quan giữa HA 24h với Lipit máu 43
Bảng 3.13 Mối liên quan giữa HA 24h với nhịp tim 43
Bảng 3.14 Mối liên quan giữa HA 24h với axit uric 43
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa HA 24h với Điện tim 44
Bảng 3.16 Mối liên quan giữa HA 24h với Siêu âm tim 44
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa hình thái HA với các yếu tố nguy cơ 44
Bảng 3.18 Mối liên quan giữa các thể HA với các yếu tố nguy cơ 45
Trang 12ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp là một bệnh tim mạch rất thường gặp và là một vấn
đề xã hội (3)
Tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tỷ lệ
tử vong vàbệnh có tỷ lệ mắc caobệnh toàn cầu (12,7%)vàđang ngày càng gia tăng trên thế giới và tại Việt Nam, caohơn các nguyên nhân khác như sử dụng thuốc lá (8,7%) haytăng đường máu (5,8%) Ở các nước phát triển, tỷ lệ THA ởngười lớn(>18 tuổi) là khoảng gần 30% dân số, và hơn mộtnửa dân số trên 50 tuổi có tăng huyết áp Theo thống kê ởViệt Nam, những năm cuối thập kỷ 80 tỷ lệ THA ở người lớn làkhoảng 11%, đến năm 2008 tỷ lệ này đã tăng lên 25,1%.Tầnsuất tăng huyết áp nói chung trên thế giới là khoảng 41% ởcác nước phát triển và 32% ở các nước đang phát triển Tại
Việt Nam, tần suất tăng huyết áp ở người lớn ngày càng giatăng Trong những năm 1960 tỷ lệ tăng huyết áp là khoảng1%, năm 1992 là 11,2%, năm 2001 là 16,3% và năm 2005 là18,3% Theo một điều tra gần đây nhất (2008) của Viện Timmạch Việt Nam tiến hành ở người lớn (≥ 25 tuổi) tại 8 tỉnh vàthành phố của nước ta thì thấy tỷ lệ tăng huyết áp đã tăng lênđến
25,1% nghĩa là cứ 4 người lớn ở nước ta thì
có 1 người bị Tăng huyết áp Với dân số
hiện nay của Việt Nam là khoảng 88 triệu dân thì ướctính sẽ có khoảng 11 triệu người bị tăng (2) Một nghiên cứukhác của GS Phạm Gia Khải năm 1999 có tới 53,1% người từ
Trang 1365 tuổi trở lên bị tăng huyết áp Tăng huyết áp nếu không
được điều trị đúng và đầy đủ sẽ có rất nhiều biến chứng nặng nề, thậm chí có thể gây tử vong hoặc để lại các di chứng nặng nề ảnh hưởng đến sức khỏe, sức lao động,chất lượng cuộc sống của người bệnh và trở thành gánh nặng cho gia đình, và xã hội [1](4).
Theo thống kê, tuổi thọ của con người có thể giảm đi 15 nămnếu mắc bệnh tăng huyết áp trước 40 tuổi. Tăng huyết
áp được mệnh danh là “kẻ giết người thầm lặng” Mối nguyhại này càng lớn đối với các trường hợp bệnh tăng huyết áp ởngười cao tuổi. Có đến 22% tỉ lệ dân số bị tăng huyết áp vàhầu như không biết vì bệnh không có triệu chứng Bệnh tănghuyết áp ở người cao tuổi thường được phát hiện khi gây racác tai biến nghiêm trọng và nguy hiểm như di chứng liệt nửangười, hôn mệ do tai biến mạch máo não, suy thận, thiếu máu
cơ tim, suy tim… Tỷ lệ mắc tăng huyết áp tăng lên theo
tuổi: Khoảng 2/3 người > 65 tuổi bị THA ,tỷ lệ THA ở người
THA > 80 tuổi lên tới 90%[]
THA ở người cao tuổi có đặc điểm : Hay gặp THA tâm thu
đơn độc, tụt HA tư thế, có tỷ lệ cao hạ huyết áp sau ăn, có tỷ
lệ cao bị tổn thương cơ quan đích, có tỷ lệ cao bị các biếnchứng[2]
Theo quy luật của tuổi già,người cao tuổi có những biếnđổi sinh học làm cơ thể giảm dần khả năng tự điều chỉnh,giảmphản ứ ừng bảo vệ của cơ thể đối so với các yếu tố gâybệnh Nhiều hệ thống cơ quan bị ảnh hưởng,trong đó có cơtim và mạch máu có sự thay đổi do lão hóa rất rõ ràng.Theokhuyến cáo của hội tim mạch Việt Nam: Tuổi trên 55 đối với
Trang 14nam và tuổi trên 65 đối với nữ là yếu tố nguy cơ của bệnh timmạch.Hậu quả dẫn đến các bệnh tim mạch như : Tăng huyếtáp,bệnh ma[2],[3],[4].
Theo dõi huyết áp 24 giờ (ABPM) ở người THA giúp: Đánh
giá tình trạng trũng HA ban đêm, HA sáng sớm lúc thức dậy,xác định THA áo choàng trắng (tránh được việc tăng liềuthuốc không cần thiết), xác định hiệu quả điều trị ( kiểm soát
HA ban ngày và ban đêm của các thuốc điều trị)
Vì vậy việc kiểm tra huyết áp thường xuyên, nhất lànhững người có những yếu tố nguy cơ về tim mạch, là hết sứccần thiết và quan trọng(2)
Vậy để ngăn ngừa những biến chứng nguy hiểm của bệnhTHA, mỗi người cần phải biết chính xác mình có bị THA haykhông ? và nếu bị THA, thì cần phải theo dõi, điều trị hiệuquả
– Chỉ có một cách duy nhất, đơn giản và dễ thực hiện đểbiết có bị THA hay không là đo huyết áp (HA) Đặc điểm của
HA là có sự biến thiên khá lớn trong ngày và giữa các ngày
Do đó, chẩn đoán THA phải dựa vào nhiều lần đo tại các thờiđiểm khác nhau
– Đo HA có thể được thực hiện bởi bác sĩ hoặc y tá tạiphòng khám hoặc tại bệnh viện, hoặc bệnh nhân tự đo tại nhàhay được đo bằng HA lưu động 24 giờ (Holter huyết áp)
– Holter huyết áp là máy theo dõi huyết áp lưuđộng (ABPM = ambulatory blood pressuremonitoring). Là máy đo huyết áp tự động, theo dõi huyết ápliên tục 24 giờ trong điều kiện ngoại trú, ban ngày máy có thể
Trang 15đo mỗi 15-30 phút 1 lần và ban đêm mỗi 30 phút -1 giờ 1lần, trong điều kiện bệnh nhân làm việc, ăn ngủ, sinh hoạtbình thường.
– Nhờ số lần đo khoảng hơn 70 lần/ ngày mà bác sĩ sẽ biếtđược chính xác hơn huyết áp của bệnh nhân và biết được thờiđiểm nào huyết áp lên cao hoặc có tụt huyết áp không để điềuchỉnh thuốc hạ áp Một số nghiên cứu cho rằng huyết áp banđêm là một dấu hiệu có giá trị tiên lượng các nguy cơ tim mạch – Holter huyết ápABPM hiệu quả trong đánh giá tình
trạng huyết áp khi điều trị là khá lớn và cho đến nay đây là biện pháp tốt nhất để đánh giá hiệu quả điều trị
so với đo huyết áp tại phòng khám hoặc tự đo tại nhà.
[(5)]
Sử dụng KT theo dõi huyết áp 24 giờ (ABPM) trong đánh giá hiệu quả điều trị THA đã cho thấy KT theo dõi huyết áp 24 giờ đã được khẳng định trong nhiều nghiên cứu và nó chứng tỏ ưu việt hơn hẳn phương pháp đo HA tại một thời điểm ở phòng khám người ta nhận thấy số người được kiểm soát tốt HA theo trị số huyết áp 24 giờ không những đạt kết quả kiểm soát HA tốt hơn mà còn dự đoán nguy cơ sự cố tim mạch tốt hơn dựa vào trị số HA đo tại phòng khám (37,3% so với 26,6%) và dự đoán nguy cơ sự số tim mạch tốt hơn trị
số HA phòng khám ở những bệnh nhân điều trị THA và
kỹ thuật này cũng giúp được một số bệnh nhân có hiệu ứng áo choàng trắng tránh được việc tăng liều thuốc không cần thiết.[396].[407].
Trang 16Với mục đích đưa HA về số HA mục tiêu trên bệnh nhân cao tuổi bị THA đặc biệt là những người có những yếu tố nguy cơ về tim mạch, giúp người cao tuổi sống khoẻ mạnh và chung sống hoà bình với bệnh THA, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu:
[1.] 1 Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng và biến thiên HA 24h của người THA cao tuổi( ≥ >=60 tuổi đang được điều trị thường quy.)
[2.] 2 Vai trò củĐánh giá biến thiên HA trong a HA 24 giờh trong đánh giá phân độ THA,tỷ lệ kiểm soát
HA 24h ở các bệnh nhân THAvà một số yếu tố liên quan ở những BN trên.
Trang 17CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TĂNG HUYẾT
ÁP
1 1.1 Định nghĩa
Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization – WHO) và Hội tăng huyết áp quốc tế (International Society of Hypertension – ISH) đã thống nhất [348], với định nghĩa.
- Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu
≥ 140mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương ≥ 905mmHg
- Tăng huyết áp tâm thu đơn độc khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và huyết áp tâm trương ≤< 90mmHg.
- Tăng huyết áp tâm trương đơn độc khi huyết áp tâm thu < 140mmHg và huyết áp tâm trương ≤ 90mmHg.
- Tăng huyết áp khi huyết áp
trung bình > 110mmHg hoặc Holter huyết áp 24 giờ cótrị số trung bình của HATT ≥ 125 mmHg ; HATTr ≥80mmHg
- Huyết áp có thay đổi theo nhịp ngày đêm, ở người bìnhthường HA ban ngày cao hơn ban đêm, nhưng ở người cóTHA tỷ lệ HA ban ngày giống như ban đêm, HA ban đêmcao hơn ban ngày gọi là THA đảo ngược [1]
- Những bệnh nhân THA có những cơn THA nếu: HATT ≥220mmHg, HATTr ≥120 mmHg được gọi là THA kịch phát
Trang 18(Crisis Hypertension) THA kịch phát thường xuất hiệnnhững biến chứng cấp tính nặng.
- Thay đổi HA khi thay đổi tư thế : HATT tăng thêm từ
10-15 mmHg, HATTr tăng thêm 5 mmHg
Trang 19*Theo khuyến cáo của hội nghị tim mạch toàn quốc
Đo HA tại phòng
khám/bệnh viện
≥ 140và/hoặc
Trang 20Bảng 1.2 Phác đồ chẩn đoán THA theo các kỹ thuật
HA ngàyHATT≥135mm
HghoặcHATTr≥85mm
Hg
Tự đo HA tại
nhà (nếu có)
HA trung bình
5 ngàyHATT≥135mm
HghoặcHATTr≥85mm
Hg
Trang 21CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP
1 -THA áo choàng trắng là một tình trạng đặc trưng bởi THA được đánh giá theo số đo quy ước trong khi đo ngoại trú lại bình thường Không đồng nghĩa với hiệu ứng áo choàng trắng Hiệu ứng này tương ứng với đáp ứng huyết áp được phát động khi có mặt của thầy thuốc Khó mà đo trực tiếp được hiệu ứng này Bởi vậy thường đánh giá bằng con số chênh lệch giữa huyết áp quy ước và HA ngoại trú Việc đánh giá này chỉ là ước lượng và mối tương quan giữa hiệu ứng áo choàng trắng thực sự với HA đo được là không đáng kể Hiệu ứng áo choàng trắng có thể thấy ở bất kỳ mức độ HA ngoại trú nào, trong khi đó theo định nghĩa trên thì THA áo choàng trắng bao hàm HA ngoại trú bình thường Xác định ngưỡng HA bình thường cũng như những biến liên tục khác là không có căn cứ.
Ngưỡng 135/85mmHg đối với HA ngoại trú ban ngày là thường được chấp nhận.
Tỷ lệ THA áo choàng trắng là cao và chiếm tỷ lệ từ 20-45% bệnh nhân THA
Tăng huyết áp áo choàng trắng được xác định khi huyết áp tối thiểu là 140/90 mmHg đo tại phòng mạch của bác sĩ trên ít nhất ba lần, nhưng có huyết áp bình thường đo bên ngoài văn phòng. Một tuần huyết áp tại
Trang 22nhà trung bình dưới 135/85 mmHg hoặc hai 24 giờ ghi
âm huyết áp lưu động với ban ngày huyết áp lưu động dưới 135/85 mmHg sẽ loại trừ chẩn đoán cao huyết áp.
Tỷ lệ dân số tăng huyết áp áo choàng trắng là khoảng 15%. Nó là phổ biến hơn ở phụ nữ và người không hút thuốc và có liên quan với tăng chu vi vòng eo, không dung nạp glucose, và tăng rời khối cơ thất.Tăng huyết
áp áo trắng là một yếu tố nguy cơ tăng huyết áp duy trì với 36% bệnh nhân tiến triển đến cao huyết áp được thiết lập trong thời hạn năm năm. Những người tiến bộ
có nhiều khả năng để có một vòng eo cao, một đường huyết cao hơn hai giờ sau khi nạp và tăng nghỉ ngơi vận tốc sóng xung aorto-xương đùi.
Bệnh nhân bị tăng huyết áp áo choàng trắng đã làm tăng đáng kể nguy cơ phát triển bệnh tiểu đường loại 2.Điều này nêu bật tầm quan trọng của giám sát và quản lý các nguy cơ tim mạch trong tăng huyết áp áo choàng trắng, đặc biệt là không dung nạp glucose và béo phì, và không chỉ là mình huyết áp cao (13)
Tăng huyết áp Masked được định nghĩa là một huyết
áp ở bệnh viện dưới 140/90 mmHg, nhưng huyết áp cao
ở những nơi khác, ví dụ như một số huyết áp 135/85 mmHg hoặc hơn vào giám sát nhà.
Tỷ lệ dân số là 10-17%, nhưng có thể lên đến 29% ở những bệnh nhân không được điều trị với bệnh tiểu đường. Những bệnh nhân này thường có bệnh tim mạch không triệu chứng và nguy cơ tai biến tim mạch
Trang 23sự cố tương tự như tăng huyết áp duy trì , đặc biệt có nguy cơ nhóm bệnh nhân với tắc nghẽn ngưng thở khi ngủ.
đĐánh giá kỹ lưỡng các nguy cơ tim mạch là chìa khóa
để quản lý tăng huyết áp đeo mặt nạ. Ngoài việc giám sát nhà quản lý sẽ yêu cầu 24 giờ theo dõi huyết áp lưu động nếu có tăng huyết áp ban đêm hoặc không ngâm (13)
Tăng huyết áp áo trắng chiếm một tỷ lệ cao (20-25%)
và bệnh nhân có tình trạng này có một xác suất cao phát triển bệnh tăng huyết áp trong 10 năm tới, cũng như cao tỷ lệ mắc các bệnh về tim mạch . Tương tự như vậy, các " tăng huyết áp đeo mặt nạ" có liên quan với tăng tỷ lệ mắc các bệnh tim mạch và đôi khi tình trạng này chỉ có thể do tăng huyết áp ban đêm (7% bệnh nhân huyết áp bình thường) (14)
Đỉnh huyết áp buổi sáng (huyết áp lúc thức giấc): Được tính là huyết áp trung bình (tâm thu và tâm trương) từ 05giờ00 đến 06giờ59 phút buổi sáng Huyết áp được xem là có đỉnh huyết áp buổi sáng (surge) khi huyết áp trung bình buổi sáng sớm (từ 05giờ00 đến 06giờ59) cao hơn 20mmHg so với huyết áp trung bình ban ngày trong khỏang thời gian còn lại (từ 07giờ00 đến 21giờ59 phút).
- Phân chia trạng thái “Có trũng huyết áp ban đêm”
(dipper) và “Không có trũng huyết áp ban đêm” (nondipper): Có trũng khi trạng thái giảm huyết áp
Trang 24trung bình ban đêm lớn hơn hoặc bằng 10% so với huyết áp trung bình ban ngày; tỷ lệ giảm huyết áp trung bình ban đêm của huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương được tính theo công thức: % = [ (trung bình huyết áp ban ngày) – (trung bình huyết áp ban đêm) ]
x 100%.
1.2 Phân loại tăng huyết áp :
1.1.2.1 Phân loại theo JNC, WHO-ISH, ESH/ESC
.
*Theo tổ chức y tế thế giới WHO (1996) chia làm 3 giai đoạn:
- Giai đoạn I: Tăng huyết áp thật sự nhưng không có
tổn thương thực thể các cơ quan.
- Giai đoạn II: Có ít nhất một trong các biến đổi các
cơ quan sau:
Dày thất trái: Phát hiện bằng lâm sàng, X quang, điện tim, siêu âm.
Hẹp lan tỏa hay từng vùng các động mạch võng mạc (giai đoạn I và II đáy mắt của Keith-Wagener- Baker).
Thận: Alnbumine niệu vi thể, Protein niệu, uré hoặc créatinine máu tăng nhẹ.(1.2-2 mg%).
Có hình ảnh mảãng vữa xơ động mạch trên siêu âm hoặc X quang (ở động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch chậu hoặc động mạch đùi)
Trang 25- Giai đoạn III: Có dấu hiệu chức năng và thực thể
do tổn thương các cơ quan đích:
Tim: Suy tim trái, cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.
Não: Tai biến mạch não thoáng qua, xuất huyết não, tiểu não hoặc thân não Bệnh não tăng huyết áp Loạn thần do mạch não (vascular dementia)
Đáy mắt: Xuất huyết võng mạc xuất tiết có hay không có phù gai thị (giai đoạn III và IV) các dấu hiệu này là đặc biệt của giai đoạn ác tính (giai đoạn tiến triển nhanh).
Các biểu hiện khác thường gặp ở giai đoạn III nhưng không đặc hiệu lắm của tăng huyết áp.
Thận: Creatinine huyết tương tăng rõ (> 2mg%), suy thận.
Mạch máu: Phồng tách, bít tắc động mạch, tắc động mạch ngoại biên có triệu chứng rõ.
Tăng HA ác tính hay tiến triển nhanh là một hội chứng gồm có:
Huyết áp tối thiểu rất cao trên 130mmHg.
Đáy mắt giai đoạn III và IV theo Keith-Weigener.
Có biến chứng ở thận, tim, não.
Bệnh nhân trẻ tuổi dưới 40.
Tiến triển nhanh, tử vong trong vòng 2-3 năm.[1](
*3)
Theo JNC VII (2003) phân loại THA ở người lớn chỉ có haigiai đoạn Tuy nhiên, có thêm nhóm tiền THA được đề xuất do
Trang 26nhận thấy bệnh nhân HA bình thường cao có nguy cơ THAthực sự gấp 2 lần người HA bình thường Nhiều bằng chứngmới đã cho thấy tầm quan trọng của HATT như là nguy cơ chủyếu đối với bệnh tim mạch Sự gia tăng HATT tiếp tục tăngtheo thời gian, ngược với HATTR, do mất tính đàn hồi củathành động mạch JNC VII, chủ yếu dựa trên bằng chứng củanghiên cứu Framingham Các thử nghiệm lâm sàng cho thấykiểm soát tốt huyết áp sẽ làm giảm nguy cơ tử vong toàn thể,
tử vong tim mạch, đột quị và biến cố tim [30] Phân loại THA
HA tâm trương (mmHg)
và nặng” của phân loại ESH 2003 hoặc WHO/ISH 1999
để tránh nhầm lẫn với tình trạng thực của bệnh
Trang 27nhânTHA Khi một trong hai trị số của HA (tâm thu hoặc tâm trương) rơi vào độ nào thì lấy độ của trị số cao hơn (có khái niệm “và/hoặc” Cách phân loại này tạo ra sự linh hoạt trong ngưỡng THA và đích THA cần được điều trị, dựa trên đánh giá tổng kết các nguy cơ tim mạch Qua những nghiên cứu lớn cho thấy có sự khác biệt rõ các nguy cơ tim mạch giữa nhóm HA từ
hoặc và/
hoặc và/hoặc và/
100 - 109
≥ 100
<90
Trang 28*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâmthu hay tâm trương cao nhất THA TT đơn độc xếp loại theomức HATT
** Tiền tăng HA: Khi HATT > 120-139 mmHg và HATTr > 89mmHg
80-Phân loại tăng huyết áp
Theo nguyên nhân:
-Tăng huyết áp nguyên phát (vô căn)
-Tăng huyết áp thứ phát
* Phân loại THA theo thể lâm sàng [22.12]
Năm 1935 Page và B Menender đã chia THA thành
Là những vấn đề được sử dụng cho đến ngày nay
Trang 29*Theo khuyến cáo của hội nghị tim mạch toàn quốc 2015
1.2.2 Phân loại định nghĩa Bảng 1.3 Phân loại huyết
áp theo các thể THA [13].
HA phòng khám (mmHg)HATT < 140 và
HATTr < 90
HATT ≥ 140 vàHATTr ≥ 90
HA tại nhà hoặc
HA liên tục ban
ngày(mmHg)
HATT<135hoặc HATTr <
85
HA bìnhthường thật sự
THA áo choàng
trắngHATT≥135
hoặc HATTr ≥
85
THA ẩn giấu THA thật sự
HA phòng khám ha tại nhà / LƯU lưu động ha bình THƯỜNG thường bìnhTHƯỜNG thường bình THƯỜNG thường tha áo choàng trắng cao bìnhTHƯỜNG thường tha ẩn giấu bình THƯỜNG thường cao tha bền bĩ cao cao
ởỞ người THA và THA ẩn giấu - Nghiên cứu PAMELA: 3200 người, 67%
HA bình thường, 12% THA thật sự, 12% THA áo choàng trắng, và 9% THA
ẩn giấu Khối cơ TTT cao hơn ở nhóm THA ẩn giấu (91.2 g/m2) so với HAbình thường (79.4 g/m2) và THA thật sự (94.2 g/m2) Khối cơ TT cao hơnbình thường; hầu hết tương đương THA bền vững Chỉ số khối cơ TTT là 73g/m2 ở người HA bình thường, 86 g/m2 ở bệnh nhân THA ẩn giấu và 90g/m2 ở bệnh nhân THA thật sự - Bobrie G và cs (2004): ở bệnh nhân THA
Trang 30lớn tuổi được điều trị: tăng biến cố TM, liên quan chặc chẽ THA bềnvững.Tiêu chuẩn chẩn đoán THA ẩn giấu: Theo tiêu chuẩn của ESH/ESC
- Thừa cân/béo phì (BMI ≥ 24kg/m 2 ).
- Rối loạn lipid: Tăng LDL – C (≥ 130mg/dl); giảm HDL – C (< 40mg/dl đối với nam và < 50mg/dl đối với nữ); Tăng Triglycerides (≥ 150mg/dl).
- Tăng đường máu khi đói (≥ 100mg/dl), kháng insulin hoặc đái tháo đường (ĐTĐ).
- Tiền sử gia đình có người cùng huyết thống bị bệnh ĐMV, bệnh tim mạch sớm (< 50 tuổi đối với nam
và < 60 tuổi đối với nữ).
- Lối sống tĩnh tại, ít hoạt động.
Có 3 nhóm nguy cơ là;
Trang 31- Nhóm A: Là những bệnh nhân THA nhẹ hoặc THA
mà không có tổn thương cơ quan đích, không có các nguy cơ bệnh mạch vành, không có biểu hiện bệnh tim mạch.
- Nhóm B: Là những bệnh nhân THA chưa có tổn thương cơ quan đích và không có bệnh tim mạch kèm theo mà có ít nhất một yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch
đã nói trên nhưng không phải là ĐTĐ.
- Nhóm C: Là nhóm có bệnh tim mạch kèm theo hoặc
có tổn thương cơ quan đích hoặc ĐTĐ và có hoặc không kèm theo yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch
1 1.3 đặc Đặc điểm giải phẫu và sinh lý bệnh THA.
1 1.3.1 Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh THA[12], [2218] :
Tổn thương giải phẫu bệnh thay đổi ở từng cơ quan,
tổ chức khác nhau, phụ thuộc vào mức độ THA.
- Phì đại thành thất trái
- Thành động mạch ở (thận, não, tim) dày các lớp
áo, sớm nhất là lớp áo giữa và nội mạc động mạch, gây hẹp lòng mạch dẫn đến tắc mạch.
- THA thúc đẩy vữa xơ động mạch phát triển, gây hẹp, tắc mạch, hoại tử cơ quan, nhồi máu cơ tim, xuất huyết não
1 1.3.2 Đặc điểm sinh lý bệnh THA [2212], [1917]:
Hai yếu tố tạo thành huyết áp là cung lượng tim và sức cản ngoại biên:
Huyết áp = cung lượng tim x Sức
Trang 32cản ngoại biên Huyết áp trung bình: (HATB) là bằng lưu lượng tim nhân với sức cản ngoại biên, sức cản ngoại biên này thuộc vào mức độ co của tiểu động mạch HATB tương
tự nhau trong tất cả.
Cung lượng tim = thể tích nhát bóp x Tần số tim /phút.
Cung lượng tim được tạo thành bởi các yếu tố: Sức co cơ
tim, tần số tim, tiền gánh, hệ thần kinh tự động và sự toàn vẹn của các van tim.
Sức cản ngoại biên được tạo thành bởi độ quánh của máu, độ dài của động mạch và đường kính lòng mạch Hai yếu tố đầu thường không thay đổi, do đó sức cản ngoại biên phụ thuộc phần lớn vào đường kính các động mạch nhỏ (≤ 1mm) Độ cứng các động mạch lớn cũng ảnh hưởng lên huyết áp tâm thu, một trong hai yếu
tố là cung lượng tim và hoặc sức cản ngoại biên tăng sẽ làm THA Cung lượng tim phụ thuộc vào thể tích máu lưu thông và hoạt động của hệ thần kinh giao cảm Sức cản ngoại biên tăng khi có hiện tượng co mạch
Trang 33Tăng sức cản ngoại
biên
Giữ nước
Tăng cung lượng
tim
Tăng co
bóp cơ tim và tần số tim
Tăng tái hấp thu Na +
Co mạch
Tăng mẫn cảm thành mạch với Amin co mạch
Giữ nước
Trang 34Sơ đồ 1.1: Cơ chế gây THA
Dưới đây là những vấn đề đã được công nhận và khẳng định.
1.3.2.1 Vai trò của hệ Renin Angiotensin Aldosteron – RAA [2116], [4118],[19].
Hệ RAA đóng vài trò rất quan trọng trong điều hoà huyết áp Dưới tác dụng của Renin biến đổi angiotensiogen thành angiotensin I Men chuyển, biến đổi angiotensin I thành angiotensin II Angiotensin II tác động qua trung gian thụ thể AT 1 và AT 2 Thụ thể
AT 1 có tác dụng trực tiếp co mạch, kích thích tổng hợp
và phóng thích aldosteron, kích thích tái hấp thu natri
từ ống thận (trực tiếp hay qua trung gian aldosteron),
ức chế phóng thích renin, kích thích tiết ADH và tăng hoạt động giao cảm gây THA Ngược lại, thụ thể AT 2 khi được angiotensin II kích hoạt sẽ làm dãn mạch, chống tăng trưởng và có thể chống thiếu máu cục bộ.
Sự tạo lập angiotensin II khu trú ở các cơ quan có thể thông qua con đường khác
Tim
Cơ trơn thành
TK ngoạiTKT
RuộtThận
Renin Angiotensinogen
Trang 35 1.3.2.2 Vai trò của tăng hoạt động thần kinh giao cảm:
Trang 36Qua 10 năm nghiên cứu CARDIA trên các bệnh nhân
từ 18 – 30 tuổi cho thấy tần số tim là yếu tố dự báo độc lập của bệnh THA [4520] Tăng hoạt tính giao cảm
là yếu tố chính gây tăng tần số tim Ở người THA hoạt hoạt tính giao cảm tăng so với người HA bình thường [2321] Tăng hoạt tính giao cảm thông qua cơ chế điều hoà của hệ thần kinh giao cảm ở thận lên sự phóng thích renin, độ lọc cầu thận và sự tái hấp thu natri ở ống thận, ảnh hưởng của hệ thần thần kinh giao cảm ở tim lên hoạt động co bóp cơ tim gây THA.
1.3.2.3 Tăng hoạt mạch máu và tái cấu trúc mạch máu.
Tăng tái cấu trúc mạch máu sẽ làm tăng sức cản ngoại vi do đó làm THA Sinh thiết mạch máu bệnh nhân THA tiên phát không điều trị người ta thấy lớp trung mạch bị dầy lên và giảm khẩu kính lòng mạch [2422].
Lão hoá, kết hợp với giảm độ đàn hồi động mạch do thoái hoá đã làm thay đổi về cấu trúc và chức năng những động mạch lớn, chủ yếu ở lớp nội mạc và trung mạc Những thay đổi này gây hậu quả; giảm tỷ số lòng mạch/thành mạch , giảm diện tích cắt ngang toàn bộ lòng mạch và gia tăng độ cứng thành động mạch, đặc biệt là động mạch chủ và những động mạch có tính đàn hồi cao khác Lão hoá còn kết hợp với những thay đổi các chức năng khác như: Tăng hoạt động hệ giao cảm,
có thể do giảm nhạy cảm liên quan với tuổi của thụ thể
Trang 37bêta, trong lúc chức năng thụ thể alpha của thành động mạch vẫn còn nguyên vẹn Vì vậy, người lớn tuổi có xu hướng co thắt mạch máu.
Người có tiền sử gia đình bị THA, sẽ tăng co mạch khi gặp lạnh hay stress tình cảm, do đó dễ bị THA
1.3.2.4 Độ cứng động mạch:
THA tâm thu và tăng áp lực mạch xảy ra khi gia tăng độ cứng động mạch lớn Độ cứng mạch máu lớn tăng là do xơ cứng mạch máu và vôi hoá Vận tốc sóng mạch ở người trẻ khoảng 5m/giây, do đó sóng phản hồi
về tới van động mạch chủ vào đúng lúc van đóng - thời
kỳ tâm trương, nhờ đó áp lực máu tâm trương cao, giúp tưới máu đủ cho mạch vành Nhưng trên người cao tuổi, động mạch cứng hơn, độ chun dãn của động mạch giảm, vận tốc sóng mạch có thể lên tới 20m/giây, sóng phản hồi trở về vào đúng lúc van động mạch chủ mở - thời kỳ tâm thu, vì vậy mà làm cho áp lực tâm thu cao,
áp lực tâm trương giảm và áp lực mạch gia tăng, giảm tưới máu động mạch vành, nguy cơ đột quỵ tăng cao [3522].
Năm 1937 Hallock P và Benson IC, nghiên cứu sự giãn nở đơn độc của động mạch chủ thấy ở người lớn tuổi có sự tăng rất nhiều áp lực động mạch chủ trong khi thể tích tuần hoàn tăng rất ít Ngược lại, ở người trẻ tuổi có sự tăng đồng đều cả áp lực động mạch và thể tích tuần hoàn Điều này được giải thích, là do ở
Trang 38người lớn tuổi, có sự lão hoá và xơ cứng thành mạch máu dẫn đến tăng áp lực tâm thu [4612].
Năm 2003 Safar và Benetos, lại cho rằng sự gia tăng áp lực tâm thu theo tuổi là do phản ứng của động mạch ngoại vi, xơ cứng động mạch chủ và các động mạch lớn, sự tăng lên của vận tốc sóng mạch trong thời kỳ tâm thu Do đó, áp lực trong động mạch đựơc tăng lên trong cả thời kỳ tâm thu Hơn nữa, nhu cầu oxy của tâm thất trái tăng do THA tâm thu Trong khi
đó, sự cung cấp oxy giảm, do giảm áp lực động mạch chủ trong thời kỳ tâm trương dẫn đến làm giảm tưới máu động mạch vành [4323].
Năm 2007, Hiệu ứng Windkessel , đã giải thích: Thành các mạch máu lớn được cấu tạo bởi những sợi xơ chun Vì vậy, đường kính động mạch sẽ tăng lên khi áp lực máu tăng trong thời kỳ tâm thu, ngược lại, đường kính động mạch nhỏ lại khi áp lực máu giảm xuống trong thời kỳ tâm trương Sự thay đổi này là do trong thời kỳ tâm thu các động mạch lớn chứa nhiều máu hơn trong thời kỳ tâm trương Hiệu ứng Windkessel cho rằng có sự cản trở tăng áp lực máu trong thời kỳ tâm thu, kết quả là làm giảm lượng máu về tim hơn bình thường Sóng áp lực tác động vào hệ thống động mạch
có thể làm thay đổi hiệu ứng này Trong nhiều người lớn tuổi và một số người trẻ, hiệu ứng Windkessel giảm
đi Vấn đề này được giải thích bởi thành động mạch chủ và thành các động mạch lớn khác trở lên ít co dãn
Trang 39hơn như các chứng xơ cứng động mạch hay chứng xơ vữa động mạch Vì vậy, một lượng máu được tống ra khỏi tim trong thời kỳ tâm thu chiếm một khoảng thời gian vượt mức bình thường Hậu quả, sẽ làm cho lượng máu được dồn vào hệ thống đại tuần hoàn bị giảm, nên các nội tạng càng ngày càng thiếu máu và sẽ càng làm tăng nguy cơ đột quỵ, bệnh mạch vành, tổn thương cơ tim, tai biến mạch máu não, thậm chí nhưng bệnh lý động mạch phức tạp khác [4424].
Theo Shepard, R.B (1992), sau một thời gian thay thế một đoạn động mạch chủ ngực nhân tạo, thấy có hiện tượng áp lực của máu trong lòng mạch tăng chống lại sự tống máu của tim trong thời kỳ tâm thu Bình thường nó sẽ giảm bởi hiệu ứng Windkessel, nhưng trong trường hợp này nó tăng áp lực máu lên trong một thời gian dài Vấn đề này được giải thích là do giảm độ chun giãn của động mạch nhân tạo [4424].
Dòng chảy của máu trong hệ thống động mạch được người ta mô tả từ những năm 1950 với rất nhiều chức năng và phức tạp hơn Windkessel đã mô tả Máu bắt đầu được tim tống vào trong động mạch chủ lên trong thời kỳ tâm thu với một lưu lượng và áp lực sóng thay đổi bởi hình dáng, độ lớn cũng như dòng chảy của động mạch ngoại biên Có thay đổi này bởi vì có sự tương tác giữa độ chun dãn thành động mạch (hiệu ứng điện học), thể tích của máu (hiệu ứng quán tính), sức cản thành mạch (hiệu ứng trở kháng) Rất nhiều
Trang 40động mạch ngoại vi có hiệu ứng trở kháng cao, bởi vậy lưu lượng máu giảm, dẫn đến làm giảm tưới máu cho các tổ chức càng trở lên trầm trọng hơn [[2444].
1.3.2.5 Rối loạn điều hoà áp lực máu:
Garcia – Palmieri M, cho rằng sự rối loạn điều hoà
áp lực máu động mạch có những biểu hiện khác nhau trong từng nhóm tuổi THA ở người trẻ thường tăng cung lượng tim và kháng lực mạch máu ngoại biên bình thường Ngược lại, THA ở người lớn tuổi, cung lượng tim giảm và tăng kháng lực mạch máu ngoại biên, có
sự tiến triển làm hẹp tiền mao mạch và làm xơ cứng động mạch lớn, dẫn đến tưới máu cho các tổ chức, nội tạng bị giảm [4525].
1.3.2.6 Vai trò Nitric oxide (NO) và endothelin [2117].
Nitric Oxide được tiết ra bởi tế bào nội mạc, đáp ứng với kích thích như thay đổi huyết áp, sức căng thành mạch Nitric Oxide có thời gian bán huỷ rất ngắn
và có các đặc tính sau: Tác dụng dãn mạnh, ức chế sự kết tập tiểu cầu, ngăn cản sự di chuyển và tăng sinh tế bào cơ trơn thành mạch.
Endothelin là chất co mạch cũng được tiết ra bởi tế bào nội mạc Trn một số bệnh nhân THA có sự gia tăng endothelin trong máu, do đó endothelin có thể có vai trò trong THA tiên phát.
1.3.2.7 Thuyết về tác dụng hỗn hợp của các yếu
tố [1721].