Đánh giá kết quả của phương pháp can thiệp nội soi mật ngược dòngở bệnh nhân sỏi ống mật chủ tại bệnh viện bạch mai

Bệnh lý sỏi ống mật chủ có thể gây ra nhữngbiến chứng cấp tính ảnh hưởng nghiêm trọng tới tình trạng sức khỏe của bệnhnhân như: Viêm đường mật cấp, viêm tụy cấp, ung thư đường mật, tắc n

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi mật là bệnh lý thường gặp ở nước ta hiện nay cũng như ở các nướcđang phát triển và là bệnh lý đặc trưng của các nước nhiệt đới Sỏi mật làbệnh gây ra do có những viên sỏi (nhỏ hoặc to, bùn) nằm trong lòng ống mật(trong gan hoặc ngoài gan, túi mật) [1]

Đặc điểm dịch tễ học, sỏi mật là bệnh lý đứng thứ hai sau viêm gan.Theo các thống kê thì 90% bệnh lý viêm đường mật nguyên nhân do sỏi [1],[2],[3] Sự phân bố sỏi mật cũng khác nhau tuỳ theo vùng địa lý Bệnh sỏi mật

ở Châu Âu và châu Mỹ chủ yếu là sỏi túi mật 90%, sỏi đường mật chỉ chiếmkhoảng 10% Tuy nhiên, ở Việt Nam sỏi đường mật lớn lại thường gặp hơnchiếm tới 95%, sỏi túi mật chỉ chiếm 4-5 % Phân bố sỏi còn phụ thuộc giốngngười, địa dư, chế độ ăn uống Bệnh lý sỏi ống mật chủ có thể gây ra nhữngbiến chứng cấp tính ảnh hưởng nghiêm trọng tới tình trạng sức khỏe của bệnhnhân như: Viêm đường mật cấp, viêm tụy cấp, ung thư đường mật, tắc nghẽnđường mật câp tính, sỏi kẹt cơ Oddi [1],[3],[4] Hiện nay có nhiều phươngpháp để điều trị sỏi ống mật chủ như: Mổ mở, mổ nội soi lấy sỏi, tán sỏi qua

da, đặt sonde dẫn lưu Kerh [5],[6] Nhưng phương pháp ưu việt hơn cả là nộisoi mật tụy ngược dòng (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography -ERCP) đã mang lại nhiều thành công trong điều trị bệnh lý sỏi ống mật chủ

và những biến chứng cấp tính mà sỏi gây ra [6,7],[8],[9] Năm 1978 nội soimật tụy ngược dòng áp dụng cho điều trị sỏi ống mật chủ đã mang lại nhiềulợi ích và thành công lớn…Kỹ thuật này được áp dụng ở Việt Nam từ đầunhững năm 90 của thế kỷ 20 tại các bệnh viện lớn như: Bệnh viện Chợ Rẫy,Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức và ngày càng được áp dụng rộngrãi [8,10],[11]

ERCP đã giải quyết những trường hợp bệnh lý cấp tính do sỏi mật gây ra

và làm giảm nhanh những triệu chứng như: Giảm tình trạng nhiễm trùng, làm

giảm tình trạng ứ mật [12], shock mật, giảm tình trạng viêm trong bệnh lýviêm tuỵ do sỏi, cải thiện đáng kể tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, làmgiảm tỷ lệ xuất hiện các biến chứng nặng nề có thể dẫn đến tử vong cho ngườibệnh [13],[14],[15].

Trên thế giới cũng như châu Á đã có nhiều nghiên cứu để đánh giá vaitrò của nội soi mật ngược dòng trong việc chẩn đoán cũng như can thiệp điềutrị bệnh lý sỏi ống mật chủ [16],[17],[18],[19] Ở Việt Nam cũng đã có nhiềunghiên cứu nhằm đánh giá vai trò của nội soi mật tuỵ ngược dòng trên bệnhnhân bị viêm tuỵ do sỏi hay trong việc điều trị cấp cứu giun chui ống mậtcũng như can thiệp lấy sỏi ống mật chủ cấp cứu [3],[9] Tại Bệnh viện BạchMai cũng đã có nhiều thành công trong việc áp dụng ERCP trên những bệnhnhân sỏi ống mật chủ và đặc biệt là can thiệp ERCP nhằm giải quyết tìnhtrạng cấp tính nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân trên những bệnh lý do sỏimật gây ra Nhưng trong những năm gần đây chưa có nghiên cứu nào đánhđánh giá kết quả áp dụng ERCP trên bệnh nhân sỏi ống mật chủ

Trước tính cấp thiết và thực tế của vấn đề, nhóm nghiên cứu đã tiến hành

đề tài: “Đánh giá kết quả của phương pháp can thiệp nội soi mật ngược dòng

ở bệnh nhân sỏi ống mật chủ tại bệnh viện Bạch Mai” Nhằm giải quyết 02

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 GIỚI THIỆU GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT

1.1.1 Giải phẫu gan [2],[4],[11]

Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể, vừa là một tuyến nội tiết và ngoại tiết.Gan màu nâu đỏ trơn bóng, mật độ chắc nhưng dễ vỡ khi chấn thương, trọnglượng khô khoảng 1500g, khi chứa máu nặng khoảng 2300g Gan có bề ngangdài khoảng 28cm, bề trước sau khoảng 18cm và bề cao khoảng 8cm Gan ởtầng trên mạc treo kết tràng ngang trong ô dưới hoành phải, nhưng lấn sangthượng vị và hoành trái Đối chiếu gan trên thành ngực thì giới hạn trên củagan ở khoảng gian sườn IV đường trung đòn phải, bờ dưới gan chạy dọc theo

bờ dưới sườn phải

1.1.2 Hình thể ngoài và liên quan [67]

Gan có hình dạng quả dưa hấu cắt chếch từ trái sang phải theo một bìnhdiện nhìn lên trên ra trước và sang phải Gan có 2 mặt: Mặt hoành lồi áp sátvào cơ hoành và mặt tạng, gan chỉ có duy nhất một bờ là bờ dưới

+ Mặt hoành: Gồm có 4 phần:

Hình 1.1 Mặt hoành của gan

- Phần trên: Lồi, trơn láng, nằm dưới cơ hoành phải có dấu ấn của tim,qua cơ hoành liên quan với đáy phổi phải, màng tim và đáy phổi trái

1 Cơ hoành 2 Dây chằng tam giác phải 3 Thùy phải 4 Bờ dưới 5 Túi mật 6 Dây chằng tròn gan 7 Thùy trái 8 Dây chằng liềm 9 Dây chằng tam giác trái 10 Dây chằng vành

- Phần trước tiếp xúc với cơ hoành và thành bụng trước, phần trên vàphần trước được chia đôi bởi dây chằng liềm.

- Phần phải liên tiếp với phần trên và phần trước của mặt hoành là vùngđối diện với các cung sườn thứ VII đến XI bên phải

- Phần sau hình tam giác, là vùng gan không có phúc mạc che phủ, có thùyđuôi Bên phải của thùy đuôi có rãnh tĩnh mạch chủ dưới, bên trái có khe dâychằng tĩnh mạch Mặt hoành của gan qua cơ hoành liên quan với phổi, màngphổi, tim, màng tim, do đó một áp xe gan khi vỡ có thể lan lên phổi, màng tim.+ Mặt tạng:

Hình 1.2 Mặt tạng của gan

Là mặt gan nhìn xuống dưới và sau Mặt tạng không đều do các vết củacác tạng trong ổ bụng ấn vào Có 2 rãnh dọc và 1 rãnh ngang có hình chữ Hchia mặt tạng và phần sau của mặt hoành thành 4 thùy Thùy phải, thùy trái,thùy vuông và thùy đuôi

- Mặt tạng của thùy phải có 3 ấn: Ấn kết tràng ở trước, ấn thận phải ởphía sau và ấn tá tràng ở phía trong

- Mặt tạng ở thùy trái có một lõm lớn và ấn dạ dày

- Mặt tạng ở thùy vuông úp lên dạ dày, môn vị và tá tràng

- Thùy đuôi ở sau có một phần thuộc về phần sau của mặt hoành

1 Dây chằng tam giác trái

2 Ấn dạ dày 3 Dây chằng liềm

4 Dây chằng tròn 5 Thuỳ vuông

6 Túi mật 7 Thuỳ đuôi 8 Lá dưới dây chằng vành 9 Vùng trần

10 Dây chằng tam giác phải

11 Ấn thận

+ Bờ: Gan chỉ có một bờ là bờ dưới, bờ này rõ và sắc chạy từ phải sangtrái, giữa phần trước của mặt hoành và mặt tạng Bờ dưới có 2 khuyết: Khuyếtdây chằng tròn và khuyết túi mật.

+ Liên quan với phúc mạc: Gan hầu hết được phúc mạc che phủ, trừ mộtphần sau của mặt hoành, không có phúc mạc che phủ gọi là vùng trần

1.1.3 Các dây chằng và các phương tiện cố định gan [4],[11],[67]

Gan được cố định bởi:

- Dây chằng tam giác phải và trái: Ở hai đầu phải và trái của dây chằngvành, chằng ở hai đầu của phần sau gan vào cơ hoành tạo thành 2 dây chằngtam giác phải và trái: Mỗi dây chằng có 3 cạnh, 1 cạnh dính vào cơ hoành, 1cạnh vào gan và 1 cạnh tự do ở phía ngoài

- Dây chằng liềm: Là một nếp phúc mạc treo mặt hoành của gan vào mặtdưới cơ hoành và thành bụng trước, 1 bờ dính vào mặt hoành của gan và 1 bờ tự

do căng từ rốn đến bờ dưới gan Giữa 2 lá của bờ tự do có dây chằng tròn gan

- Mạc nối nhỏ: Là nếp phúc mạc nối gan với bờ cong vị nhỏ

- Dây chằng tròn: Là thừng sợi do sự thoái hoá của dây rốn thời kỳ phôithai, đi từ rốn đến mặt tạng của gan tạo nên khe dây chằng tròn và tận cùng ởnhánh trái của tĩnh mạch cửa

- Dây chằng tĩnh mạch: Là do sự thoái hoá của ống tĩnh mạch Dâychằng tĩnh mạch tạo nên khe dây chằng tĩnh mạch đi từ tĩnh mạch phía tráiđến tĩnh mạch chủ dưới

1.1.4 Cấu tạo và hình thể trong [67]

+ Bao gan: Gan được bao bởi 2 bao: Bao thanh mạc ở ngoài và bao

+ Mô gan: Tạo nên bởi tế bào gan, mạch máu và đường mật trong gan

1.1.5 Sự phân thùy của gan Có 2 cách phân chia phân thuỳ gan: Theo hình

thể ngoài và theo đường mạch, mật [67]

+ Phân chia gan theo hình thể ngoài: Gan có 4 thùy giới hạn như sau

- Mặt hoành ta thấy được thùy gan phải và thùy gan trái, ngăn cách nhaubởi dây chằng liềm

- Mặt tạng 2 rãnh dọc và một rãnh ngang chia gan thành 4 thùy: Thùyphải ở bên phải rãnh dọc phải, thùy trái ở bên trái rãnh dọc trái, giữa hai rãnhdọc, trước rãnh ngang là thùy vuông, sau rãnh ngang là thùy đuôi

+ Phân chia gan theo đường mạch mật: Dựa vào đường mạch mật trong gan, GS.Tôn Thất Tùng chia gan thành 5 thùy và 8 hạ phân thùy

- Phân thùy bên: Ở bên trái khe liên thùy trái, khe này được xác định ởmặt hoành của gan là dây chằng liềm, phân thùy bên được chia làm 2 hạ phânthùy II và III

- Phân thùy giữa: Ở bên phải khe liên thùy trái và ở bên trái khe giữa.Khe giữa được xác định tại mặt hoành của gan bởi một đường từ bờ trái tĩnhmạch chủ dưới đến khuyết túi mật tương ứng hạ phân thùy IV

- Phân thùy trước: Ở bên phải khe giữa và bên trái khe phải Khe nàyđược xác định ở mặt hoành của gan bởi một đường vạch từ bờ phải của tĩnhmạch chủ dưới, theo lá trên của dây chằng vành rồi vòng xuống song song với

bờ phải của gan và cách bờ này 3 khoát ngón tay Phân thùy trước được chiathành hai hạ phân thùy V và VIII.

- Phân thùy sau: Ở bên phải khe phải, được chia thành 2 phân thùy VI và VII

- Phân thùy đuôi: Nằm ở mặt tạng của gan sau cửa gan còn gọi là hạ phân thùy I

Hình 1.3 Phân chia gan theo đường mạch mật.

1.2 Giải phẫu đường mật [1],[67]

+ Ðường mật trong gan: Là các ống mật hạ phân thuỳ và phân thuỳ nằm trong nhu mô gan

+ Ðường mật ngoài gan: Gồm đường mật chính và phụ

- Ðường mật chính: Gồm ống gan chung và ống mật chủ

- Ðường mật phụ: Gồm túi mật và ống túi mật

1.2.1 Giải phẫu ống mật chủ và liên quan

1.2.1.1 Giải phẫu ống mật chủ

Ống mật chủ đi từ bờ trên tá tràng nơi gặp nhau giữa ống gan chung vàống túi mật tới sau phần trên tá tràng rồi lách sau phần tụy để đổ vào nhú tálớn ở niêm mạc phần xuống tá tràng Ở nhú tá lớn ống mật chủ đổ vào bónggan tụy cùng với ống tụy chính Nơi đây có cơ vòng bóng gan tụy, ống mậtchủ dài khoảng 5 - 6 cm và đường kính khoảng 5 - 6 mm, nơi hẹp nhất ở bónggan tụy có đường kính khoảng 3mm [66]

Người ta chia ống mật chủ làm 4 đoạn:

- Đoạn trên tá tràng: Ống mật chủ nằm trong cuống gan

- Đoạn sau tá tràng: Ống mật chủ đi ở sau phần trên của tá tràng

- Đoạn sau tụy: Ống mật chủ sẻ sau đầu tụy một rãnh càng xuống dướicàng sâu

- Đoạn trong thành tá tràng: Ống mật chủ chui vào thành tá tràng ở phầnxuống nơi nối 1/3 dưới với 2/3 trên

1.2.1.2 Liên quan với ống mật chủ [1],[4],[67]

+ Tá tràng: Là khúc đầu tiên của ruột non đi từ môn vị đến góc tá hỗng tràng.Về hình thể ngoài: Tá tràng dài 25 cm, đường kính từ 3 - 4cm

Hình 1.4 Vị trí, hình thể ngoài của tá tràng và tụy.

Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống và các mạch máu Tátràng hình chữ C gồm có 4 phần (4 đoạn)

- Phần trên (D1) nằm ngang, trước đốt sống thắt lưng 1, nối tiếp với môn

1 Phần trên 2 ĐM mạc treo tràng trên

3 TM mạc treo tràng trên 4 Phần xuống

5 Phần ngang 6 Góc tá hỗng tràng

7 Hỗng tràng 8 Mỏm móc

- Phần lên (D4) Chạy lên trên hơi chếch sang trái để tới góc tá hỗngtràng nằm bên trái cột sống.

Tá tràng có 2/3 đầu của D1 là di động, từ 1/3 dưới của D1 đến D4 không

di động được, dính vào đầu tụy và thành bụng sau

- Điểm lưu ý ở cấu tạo bên trong:

Nhú tá lớn: Hình nón ở mặt trong của D2 đổ vào nhú tá lớn là ống mậtchủ và ống tụy chính

Nhú tá bé: Ở trên nhú tá lớn 3cm đổ vào nhú tá bé là ống tụy phụ

Hình 1.5 Hình thể trong của tá tràng

+ Giải phẫu học nhú tá lớn: Năm 1962, Dowby và cộng sự tìm thấychiều dài của nhú thay đổi từ 1 - 7mm, trung bình là 3mm Họ thấy đườngkính của nhú thay đổi từ 3 - 8 mm, trung bình là 4mm [20] Vị trí nhú tá lớn

đổ vào tá tràng có vài thay đổi nhỏ tuỳ theo tác giả, tuy nhiên đa số đều đổvào đoạn giữa D2 [66],[67]

- Nhú tá lớn nằm ở giữa hay giữa sau của tá tràng (81%)

- Nằm ở phần đầu tá tràng (5%)

- Nhú tá lớn nằm ở D3 (14%)

+ Cơ vòng Oddi: Theo những nghiên cứu của Barraya, cơ vòng Oddi có thể được chia nhỏ thành 3 phần, gần giống đầu tận của cây bút chì:

- Cơ vòng dưới: Được tạo bởi nhú (mũi của cây bút chì)

- Cơ vòng giữa: Được tạo bởi phễu mật (mặt vát của cây bút chì)

1 Lỗ môn vị 2 Hành tá tràng

3 Phần xuống 4 Nhú tá lớn 5 Phần ngang

6 Phần lên 7 Cơ treo tá tràng 8 Hỗng tràng

- Cơ vòng trên: Ở chỗ nối với OMC (chỗ nối của mặt vát và thân cây bútchì)

Trong số 3 cơ vòng này thì cơ vòng giữa hay phễu mật là quan trọngnhất cả về phương diện giải phẫu và sinh lý

+ Túi thừa quanh nhú tá tràng [67]: Những túi thừa tá tràng được tìmthấy có liên quan chặt chẽ với gai tá lớn nhưng không thường gặp Hughes vàKernult (1954) phát hiện vấn đề này trong >20% các trường hợp của họ.Trong khi đó Dowby và công sự (1962) phát hiện túi thừa quanh nhú tá tràngchiếm 10% [21] Túi thừa quanh nhú thường liên quan mật thiết với đoạn xaOMC và ống tụy, chúng thường có cổ rộng Những túi thừa này bản thân nókhông có triệu chứng nhưng nó nằm cạnh nhú tá lớn sẽ gây ảnh hưởng tớibóng gan - tụy, nhất là khi túi thừa nằm ở trần của nhú tá tràng sẽ gây khókhăn cho việc đặt catheter (đây là một yếu tố góp phần làm kỹ thuật thất bại)hay dễ thủng khi cắt cơ vòng Oddi

+ Liên quan giữa ống Wirsung với ống mật chủ: Theo khảo sát củaWarsen, trên 80% trường hợp có 1 kênh chung tồn tại giữa 2 ống Nhiềutrường hợp ống Wirsung chạy một bên ống mật chủ mà không kết hợp lại và

nó có một lỗ riêng biệt trên nhú tá tràng (23%) Khoảng 2% ống Wirsungkhông hiện diện Trong trường hợp đó ống Santorini thay thế hoàn toàn ốngWirsung

+ Chức năng cơ vòng Oddi: Vai trò to lớn của nhú tá tràng và cơ vòngOddi là khi kiểm soát bài tiết mật, tụy và dịch tá tràng vào hay ra ngoài ốngmật, túi mật và tụy Vùng áp lực cao khoảng 16mmHg trong ống mật chủ là ởvài milimet chiều dài gần nhú so với áp lực 12mmHg trong lòng ống mật chủ.Trong khi đó áp lực tá tràng là Zero Điều này là một chướng ngại cho dịchvào và ra qua lỗ mở của nhú Sau cắt cơ vòng Oddi, cơ vòng này sẽ mất chứcnăng vĩnh viễn

1.3 ĐẠI CƯƠNG VỀ SỎI MẬT

1.3.1 Khái niệm [1],[2],[66]

Sỏi mật là bệnh gây ra do có những viên sỏi (nhỏ hoặc to, bùn) nằmtrong lòng ống mật (trong gan hoặc ngoài gan, túi mật) Sỏi ống mật chủ làbệnh lý có sự hiện diện sỏi trong ống mật chủ

1.3.2 Dịch tễ [22], [23],[66]

- Bệnh lý sỏi mật có tỷ lệ thường sặp chỉ đứng sau viêm gan các loại.90% viêm đường mật do sỏi

- Ở Việt Nam: Sỏi đường mật lớn gặp 95 %, sỏi túi mật 4-5 %

- Sự phân bố sỏi ở châu Âu- châu Mỹ: Sỏi túi mật 90%, sỏi đường mật 10

%

- Phân bố sỏi còn phụ thuộc giống người, địa dư, chế độ ăn uống

1.3.3 Cơ chế sự hình thành sỏi mật [2, 24],[25],[66]

1.3.3.1 Sự hình thành sỏi mật loại Cholesterol: Vì một nguyên nhân làm cho

các thành phần dịch mật thay đổi tỷ lệ: Mức độ Cholesterol tăng lên, mức độchất làm tan (Muối mật - Lecithin) giảm xuống Cholesterol có xu hướng kếttủa tạo lên những vi thể, tinh thể đó là những loạt tiền đề cho sự hình thànhsỏi mật Người ta cũng chứng minh gan chứ không phải túi mật là cơ quan sảnxuất ra sỏi

Tăng cholesterol: Sự bài tiết muối mật, Lecithin và cholesterol Lúcđầu cả 3 chất đó bài tiết song song với nhau nhưng đến 1 thời điểm nào đó thì

sự bài tiết Cholesterol giữ ở mức cao nguyên và giảm xuống chậm chạp, trongkhi đó sự bài tiết muối mật và Lecithin sẽ giảm xuống nhanh hơn Choleslerol,như vậy sẽ tạo ra một thời kỳ bão hoà Cholesterol và sẽ đưa tới tủaCholesterol

+ Những trường hợp làm giảm bài tiết muối mật: Bệnh ở ruột cuối làmgiảm hấp thu muối mật, béo, thuốc như Oestrogen, tuổi cao cũng làm giảmbài tiết muối mật.

+ Những trường hợp làm tăng tổng hợp Cholesterol: Chế độ ăn giầuCalo làm tăng tổng hợp Cholesterol, thuốc Oestrogen, Cloflbrat cũng làmtăng tổng hợp Cholesterol

 Vai trò của túi mật: Túi mật tái hấp thu nước do đó làm cho Cholesterolđược cô đặc hơn

1.3.3.2 Sự hình thành sỏi sắc tố mật

Việt Nam và các nước Đông nam Á hay gặp loại sỏi này:

- Trứng giun đũa hoặc vỏ xác giun làm “nhân” cho sắc tố mật và canxibám vào trứng giun vì vỏ ngoài của trứng giun cứng, sần sùi như hình răngcưa (nhìn được dưới kính hiển vi) [26], [21],[66]

- Giun đũa lên đường mật là yếu tố quan trọng tạo lên sỏi mật vì nó gâynhiễm khuẩn và tăng áp lực trong đường mật Khi bám vào thành ống mậtgiun tạo lên những vết loét xước và sau đó là những chít hẹp xơ vòng ở nhữngnhánh mật phân thuỳ gan Phía trên vòng xơ ống mật giãn to, mật bị ứ đọngdần dần các yếu tố trên thúc đẩy sự hình thành sỏi mật

1.3.4 Vị trí, cấu tạo của sỏi mật.

1.3.4.1 Vị trí.

Ở các nước Âu Mỹ sỏi túi mật là chủ yếu sau đó là sỏi đường mật

Ở Việt Nam sỏi đường mật chính là chủ yếu sau đó là sỏi trong gan vàtúi mật

1.3.4.2 Cấu tạo sỏi [21],[27]

+ Sỏi hỗn hợp: Thành phần gồm Cholesterol, Canxium và Sắc tố mật.Đặc điểm loại sỏi này: Có tính cản quang, thường có nhiều viên sỏi, các sỏi

có hình vòng tròn đồng tâm

+ Sỏi Cholesterol đơn độc: Đặc điểm là không cản quang, thường chỉ

có 1 hòn sỏi hình tròn hay bầu dục màu vàng sáng hay màu ngà sẫm

+ Sỏi sắc tố: Thành phần gồm Sắc tố mật và Canxium Đặc điểm sỏinhỏ cứng, màu xanh nâu hoặc xanh sẫm hoặc màu đen óng ánh kém cảnquang

+ Sỏi Cacbonate canxium: Có hoặc không phối hợp với Bilirubin vàCanxium Có tính chất cản quang

Các sỏi trên đôi khi chỉ hình thành sỏi nhỏ như cát hoặc sỏi bùn vì vậytriệu chứng lâm sàng không điển hình và việc phát hiện sỏi bằng siêu âm cókhó khăn

1.4 CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT

1.4.1 Triệu chứng [2],[4],[66]

1.4.1.1 Lâm sàng

 Dấu hiệu cơ năng:

- Đau bụng: Trong những trường hợp viêm tuỵ cấp do sỏi thì tình trạng đau

kèm theo kiểu viêm tuỵ: Đau vùng thượng vị, đau lan ra sau lưng Sảy ra sau bữa ăn nhiều mỡ, đau về đêm Đau kiểu đau quặn gan Khi đau hạ sườn phải kèm theo nôn, không dám thở mạnh Cơn đau kéo dài vài giờ đến vài ngày

- Sốt (do có viêm đường mật, túi mật) thường: Sốt cao đột ngột kéo dài

vài giờ Có khi sốt nhẹ 37,5 - 38 độ Có khi sốt kéo dài vài tuần, hàng tháng.Sốt và đau hạ sườn phải thường phối hợp với nhau

- Rối loạn tiêu hoá: Chậm tiêu, bụng trướng hơi, sợ mỡ, táo bón, ỉa chảy

- Cơn đau nửa đầu (Migraine), đau nửa đầu dữ dội, nôn nhiều

- Tiểu sẫm mầu

1.4.1.2 Thực thể [66]

- Vàng da: Vàng da, niêm mạc xảy ra sau đau và sốt 1 - 2 ngày Vàng da

kiểu tắc mật (da, niêm mạc vàng, nước tiểu vàng, phân bạc) Vàng da có

ngứa, thuốc chống ngứa không kết quả, mạch chậm Vàng da mất đi chậmhơn đau và sốt.

Tam chứng (Tam chứng Charcot): Đau - sốt - vàng da tái phát nhiều lầnkhoảng cách giữa các đợt vài tuần, vài tháng, vài năm

- Gan to: To đều (từ mấp mé bờ sườn đến 5 - 6 cm) tuỳ mức độ tắc mật Mặt gan nhẵn, mật độ chắc, bờ tù, ấn đau tức.

- Túi mật to có thể cùng với gan to, đau khi thăm khám

- Trong những trường hợp viêm tuỵ do sỏi: Khám bụng có thể thấychướng hơi hay dịch ổ bụng

1.4.1.3 Triệu chứng học theo từng thể lâm sàng

 Phân thể theo triệu chứng

da, khám không thấy gan to, túi mật to

 Phân thể theo vị trí sỏi.

+ Sỏi bóng Vater: Đủ 2 hội chứng tam chứng Charcot và hội chứng tắc mật

+ Sỏi ống mật chủ: Triệu chứng đầy đủ 2 hội chứng tam chứng Charcot

và hội chứng tắc mật nhưng có 1 số trường hợp không điển hình, vì ống mộtchủ có thể giãn rất to làm cho triệu chứng tắc mật giảm bớt đi hoặc không có.+ Sỏi cổ túi mật và túi mật: Không có triệu chứng tắc mật Có đau nhưngđau rất ít Sốt nhiều và kéo dài Khám thường thấy túi mật to và đau

+ Sỏi đường mật lớn trong gan: Thường nằm ở ống gan trái, đau ít, sốtcao và kéo dài Triệu chứng tắc mật không đầy đủ (Túi mật không to)

 Thể phối hợp: Ngoài sỏi mật còn thêm bệnh khác

+ Sỏi mật và xơ gan: Thường là sỏi túi mật

+ Tan huyết và sỏi mật: Tan huyết nhiều và kéo dài có thể dẫn đến sỏimật Sỏi mật này thường là sỏi sắc tố mật

 Thể vi sỏi: Triệu chứng đau rất ít Sốt là chủ yếu và hay tái phát mỗiđợt 1- 2 tuần Triệu chứng tắc mật ít gặp, nếu có thì không đầy đủ

 Thể nghèo hoặc không có triệu chứng:

- Hoặc chỉ có đau nhẹ HSP âm ỉ, hoặc không đau Hoặc chỉ rối loạn tiêuhoá:

Kém ăn, chậm tiêu, sợ mỡ

- Sỏi “Câm” không có triệu chứng phát hiện tình cờ

1.4.1.3 Tình tạng bệnh lý viêm tuỵ cấp do sỏi mật [66]:

- Đau bụng kiểu viêm tụy cấp: Đau vùng thượng vị, kèm nôn nhiều, đaubụng liên tục có thể có tư thế giảm đau, khám bụng có phản ứng nhẹ

- Amylase và/hoặc lypase huyết thanh ≥3 lần giới hạn cao nhất của bình thường

- Hình ảnh viêm tụy cấp và có thể thấy sỏi ống mât chủ trên chụp cắt lớp

vi tính độ phân giải cao

1.4.1.4 Xét nghiệm máu và dịch mật

- Công thức máu: Khi có nhiễm khuẩn thì tỷ lệ bạch cầu tăng cao > 10G/l Đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính tăng

gan (SGOP, SGPT) có thể tăng.

- Dịch mật: Trong dịch mật thấy có sạn sỏi không hình thù

1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh

1.4.2.1 Siêu âm: Có thể phát hiện tình trạng bệnh lý như:

- Viêm tuỵ bằng việc mô tả: Hình dáng, kích thước, tính chất tuỵ vàđường dẫn dịch tuỵ, có kèm theo sỏi, có nang giả tuỵ

- Viêm đường mật do sỏi: Kích thước đường dẫn mật và tính chất vị trísỏi mật

- Phát hiện sỏi kẹt bóng cơ Oddi

Sỏi ở các vị trí khác như:

- Sỏi túi mật: Nốt đậm âm có bóng cản âm hoặc không Sỏi to thành hình

vòng cung đậm âm, có bóng cản âm rõ Sỏi túi mật di dộng Thành túi mậtdầy (bình thường < 0,3 cm)

- Bùn mật: Túi mật hình thành 2 lớp trên là dịch mật trong (rỗng âm),dưới là dịch đặc (đậm âm), giữa 2 lớp là đường ranh giới ngang

- Sỏi ống mật: Sỏi to có 01 hay nhiều hình đậm âm tròn, bầu dục tronglòng ống mật cắt dọc hoặc cắt ngang bít tắc hoàn toàn hoặc 1 phần ống mật

phía sau sỏi thường có bóng cản âm Sỏi nhỏ, sỏi bùn không có bóng cản âm,

ống mật phía trên của hòn sỏi ít bị giãn vừa (1,5 cm) đến giãn nhiều (2,5 cm)

1.4.2.2 Chụp đường mật ngược dòng: Bơm thuốc cản quang vào đường mật

qua ống soi tá tràng nhìn bên, thuốc vào toàn bộ hệ thống mật, tuỵ cho ta biết

vị trí sỏi, tính chất giãn đường mật, ống tụy

1.4.2.3 Chụp cắt lớp vi tính: Thấy được kích thước, hình dáng đường mật, vị

trí tính chất, kích thước và số lượng sỏi ống mật chủ Phân tích được sỏi kẹt

cơ Oddi

1.4.2.4 Chụp cộng hưởng từ dựng hình cây đường mật: Là phương pháp chẩn

đoán hiện đại, chính xác đem lại kết quả cao Thấy được đường ống trong câyđường mật Có ưu điểm không xâm lấn hơn so với chụp mật tụy ngược dòngnên được chỉ định với cả những bệnh nhân có chống chỉ định với nội soi mậttụy ngược dòng, phát hiện được cả sỏi không cản quang và đánh giá được tìnhtrạng bệnh ngay cả khi ổ bụng có nhiều hơi Tuy nhiên có mặt hạn chế làkhông can thiệp được trên bệnh nhân nên chỉ áp dụng chẩn đoán cho nhữngtrường hợp khó hay còn nghi ngờ sỏi

1.4.2.5 Siêu âm nội soi (Endoscopic Ultrasound: EUS): Sự kết hợp giữa

nguyên lý siêu âm và nội soi Ứng dụng trong thăm khám ống tiêu hóa trên vàdưới cũng như thành của chúng Thăm khám các tạng gan, tụy, túi mật Thủthuật liên quan đến EUS như chọc hút các khối u tụy, hạch, u sau phúc mạc…Đặc biệt chẩn đoán viêm chít hẹp đường mật, sỏi đoạn thấp OMC khi khóchẩn đoán bằng các

phương pháp khác

1.4.3 Chẩn đoán biến chứng [66]

1.4.3.1 Viêm mủ đường mật hay ápxe đường mật do sỏi: Theo hướng dẫn Bộ

Y tế 2015

Về lâm sàng khó phân biệt được 2 biến chứng viêm mủ đường mật và áp

xe đường mật vì đều có sốt cao, rét run, gan to và đau, thể trạng suy sụpnhanh Muốn chẩn đoán phân biệt và chính xác phải chụp phim đường mật

Chụp đường mật qua da trong ápxe đường mật cho thấy hình ảnh ổ ápxe nhưnhững chùm hoa bám vào cành hoa và vị trí sỏi, giun Siêu âm: Thấy các ổápxe nhỏ và sỏi.

 Lâm sàng: Biểu hiện chủ yếu là có tam chứng Charcot, có hội chứngtắc mật và tiền sử bệnh

- Tam chứng Charcot các triệu chứng: Đau, sốt và vàng da

- Tiền sử: Có bệnh lý gây tắc nghẽn đường mật như: Sỏi mật, giun chui ốngmật…Sốt cao 39 - 40ºC, có những cơn rét run Vàng da tăng dần từ từ nhưngcũng có thể vàng da tăng rất nhanh trong trường hợp tắc mật cấp như kẹt sỏi ởbóng Vater Đau âm ỉ vùng hạ sườn phải, có thể có cơn đau quặn mật

Ngoài ra còn có: Gan to, mềm, đau tức khi khám Rối loạn tiêu hóa:Chán ăn, rối loạn phân Có thể có túi mật to Trường hợp nặng có sốc, tinhthần chậm chạp, người bệnh có thể biểu hiện lú lẫn

 Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm máu:

- Biểu hiện viêm nhiễm: Bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhântrung tính,

máu lắng tăng, CRP hoặc CRP hs tăng, Pro Calcitonin tăng [28, 29]

- Ứ mật: Tăng bilirubin, chủ yếu là bilirubin trực tiếp

- Có thể biểu hiện suy gan, suy thận trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng

- Cấy máu có thể thấy vi khuẩn do nhiễm khuẩn huyết

- Chẩn đoán hình ảnh giúp thăm dò hình thái cũng như nguyên nhân gâytắc mật:

Siêu âm, C.T, MRI, nội soi siêu âm và nội soi chụp mật tụy ngược dòng(ERCP) Cho thấy có giãn đường mật trong và ngoài gan, có thể thấy khítrong đường mật, nguyên nhân gây tắc mật [29] Ngày nay, nội soi chụp mật

tụy ngược dòng ít dùng để chẩn đoán, mà chủ yếu dùng để điều trị nguyênnhân gây tắc mật.

 Mức độ nặng của nhiễm khuẩn đường mật:

Bảng 1.1 Phân loại mức độ nặng của nhiễm khuẩn đường mật

Đánh giá Nhẹ (I) Trung bình (II)Mức độ Nặng (III)

+ Suy tạng:

- Tim mạch: Huyết áp tụt phải dùng thuốc vận mạch

- Thần kinh: Rối loạn ý thức

- Hô hấp: PaO2/FiO2 < 300

- Gan: Chỉ số INR > 1,5

- Thận: Creatinin > 2,0 mg/dl (> 152µmol/l)

- Máu: Tiểu cầu <100.000 G/l

1.4.3.2 Thấm mật phúc mạc: Sỏi gây tắc làm túi mật căng to, OMC và các

ống gan giãn mỏng, mật sẽ thấm qua thành ống mật và túi mật vào ổ bụng(khi mổ không thấy lỗ thủng ở đường mật, song các phủ tạng quanh đườngmật có màu vàng)

- Triệu chứng: Có bệnh cảnh tắc mật, đau hạ sườn phải lan xuống hốchậu phải và khắp bụng, có phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, nhất lànửa bụng phải

1.4.3.3 Viêm phúc mạc mật: Do túi mật hoại tử, vỡ hoặc thủng OMC làm

dịch mật và vi khuẩn vào ổ bụng gây nhiễm trùng nhiễm độc

Triệu chứng: Tắc mật, co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc rõ Nếu

để chậm bụng sẽ chướng, bí trung đại tiện

1.4.3.4 Viêm thận cấp do sỏi đường mật (hội chứng gan thận): Tắc mật làm

bilirubin máu tăng, việc ứ đọng muối mật và axit mật sẽ làm tổn thương các tếbào (TB) ống thận và thiếu máu gây hoại tử cấp ống thận Nội độc tố tác độnglên TB ống thận, dưới tác động của vi khuẩn làm vỡ hồng cầu gây độc tế bào

thận Do rối loạn tuần hoàn (huyết áp giảm), rối loạn nước điện giải làm chứcnăng của thận giảm.

Triệu chứng: Tắc mật, thiểu niệu hay vô niệu Urê máu tăng cao, có khitới 2-3 g/l Creatinin máu tăng cao, có khi trên 200 mg/l Nước tiểu đặc nhưnước vối, đậm độ urê trong nước tiểu có khi trên 10 g/l - 30 g/l Vàng da tăngdần, sốt cao giao động, thở nhanh, mê man, nói lảm nhảm, phù phổi, phù não

1.4.3.5 Chảy máu đường mật do sỏi mật: Do viêm và áp xe đường mật gây

loét thành ống mật, phá hủy nhu mô gan làm thông thương giữa đường mật vàmạch máu (máu có thể từ phía động mạch gan hoặc nhánh tĩnh mạch cửatrong gan hay từ thành túi mật chảy vào đường mật hoặc có thể từ tĩnh mạchtrên gan chảy vào đường mật)

Triệu chứng: Bệnh cảnh sỏi mật, chảy máu đường tiêu hoá trên (chủ yếu

là ỉa phân đen có hình thỏi bút chì, có khi nôn ra máu, thường dai dẳng và táiphát Trước mỗi lần xuất huyết thường có cơn đau quặn gan

- Siêu âm: Có máu cục trong túi mật hoặc đường mật, có sỏi, giun

- Chụp động mạch chọn lọc: Hình ảnh lỗ rò động mạch

- Chụp tĩnh mạch lách cửa: Thấy lỗ rò tĩnh mạch cửa - đường mật

1.4.3.6 Xơ gan do ứ mật: Các tế bào gan bị suy qua nhiều lần tắc mật Ở các lần

tắc mật sau triệu chứng đau và sốt mất nhưng vàng da chậm mất hơn, xétnghiệm chức năng gan thấy giảm Xét nghiệm đánh giá có tình trạng xơ gan

1.4.3.7 Viêm tuỵ do sỏi mật: Chẩn đoán viêm tụy khi có đủ 2 trong 3 tiêu

- Hình ảnh viêm tụy cấp trên chụp cắt lớp vi tính độ phân giả cao Cókèm theo triệu chứng của sỏi mật: Tam chứng charcot và hội chứng tắc mật.Gan to, túi mật to…

1.4.4 Chẩn đoán phân biệt [66]

1.4.4.1 Những trường hợp có hội chứng tắc mật:

 U đầu tuỵ: Tắc mật gây vàng da từ từ tăng dần, không đau hạ sườn

phải, không sốt Chụp khung tá tràng thấy giãn rộng, siêu âm thấy kíchthước đầu tụy

to, sinh thiết thấy tổn thương U

 Viên tuỵ mạn thể tắc mật: Do xơ, đầu tuỵ gây chít hẹp đường mật, triệuchứng như u đầu tuỵ, chẩn đoán khó phải mổ thăm dò

 Viêm vi quản mật tiên phát: Giai đoạn đầu có vàng da tắc mật có sốt vàđau hạ sườn phải Cuối cùng dẫn tới xơ gan thường có lách to, đườngmật bình

thường, không tắc Chẩn đoán bằng siêu âm và sinh thiết gan

 Ung thư bóng Vater và đường mật: Có hội chứng tắc mật đôi khi cósốt Tiến triển nhanh, gầy sút Không có tiền sử đau hạ sườn phải Chụpđường mật,

siêu âm, sinh thiết để chẩn đoán xác định

1.4.4.2 Những trường hợp vàng da không do tắc mật:

- Viêm gan siêu vi trùng, viêm gan mạn

- Biến chứng của loét dạ dày tá tràng: Do thủng, dính vào đường mật gây

ra Có những đợt sốt, vàng da Đau hạ sườn phải do viêm đường mật dễ nhầm

là đau do sỏi

- Một số ca nhầm là huyết tán: Bệnh Gilbert hoặc Dubinjohson

1.4.4.3 Những trường hợp đau hạ sườn phải:

- Loét dạ dày - tá tràng: Đau thượng vị có chu kỳ Không sốt, không vàng da

Nội soi dạ dày: Thấy tổn thương

- Rối loạn hoạt động túi mật: Đau hạ sườn phải (nếu nữ thường xảy ra lúc hành kinh, có thai) Không sốt, không vàng da Chẩn đoán dựa vào lấy

- Ăn giảm calo: 2.000 Calo/ 24 giờ

1.5.1.2 Kháng sinh: Theo hướng dẫn điều trị của bộ Y tế 2015

a) Nguyên tắc

- Chọn kháng sinh bài tiết tốt vào đường mật

- Phối hợp với kháng sinh điều trị vi khuẩn kỵ khí khi có nhiễm khuẩnđường mật nặng

- Nếu có tắc nghẽn đường mật phải đảm bảo lưu thông đường mật bằngdẫn lưu qua da, đặt stent qua chụp mật tụy ngược dòng hoặc phẫu thuật

- Tốt nhất là điều trị theo kháng sinh đồ, tuy nhiên, trong khi chờ kết quảkháng sinh đồ có thể điều trị theo kinh nghiệm

- Kháng sinh cephalosporin thế hệ ba và aminoglycosid có tác dụng tốtvới các vi khuẩn Gram âm

- Kháng sinh metronidazol có tác dụng tốt với vi khuẩn kỵ khí

b) Cụ thể: Điều trị 10 - 14 ngày Điều trị kháng sinh theo diễn biến lâm sàng

và mức độ viêm

+ Mức độ nhẹ thường dùng đường uống: Augmentin 625mg, 4 viên/ngày

có thể phối hợp Ciprofloxacin 500mg, 2 viên/ngày hoặc Metronidazol 1g/ ngàychia 2 lần và các chế độ chăm sóc chung: Dinh dưỡng, điện giải, giảm đau + Mức độ trung bình và nặng: Dẫn lưu đường mật sớm nếu có tắc nghẽnkết hợp dùng kháng sinh phối hợp và các chăm sóc chung

- Hay dùng loại ampicilin-sulbactam: Tiêm tĩnh mạch 1,5 - 3g/24 giờ

- Có thể dùng các cephalosporin thế hệ III: Cefoperazon 2-4g/24h Phốihợp Quinolon thế hệ II: 1-2g/ngày hoặc Metronidazol 2-4g/ ngày

- Có thể dùng nhóm Imipenem hoặc Carbapenem

Lưu ý: Riêng ở mức độ nặng phải ưu tiên thực hiện can thiệp ERCP cấpcứu tạo được sự lưu thông đường mật

1.5.1.3 Giãn cơ, giảm co thắt: Atropin (ống): Liều 1 ống/ 24 giờ tiêm dưới da

Papaverin (Viên): Liều 4 viên/ 24 giờ x 5 - 10 ngày

1.5.1.4 Thuốc lợi mật: Sulphatmagnesie 3 -5g/ 24 giờ Sorbitol 5g x 2 gói/ 24 giờ 1.5.1.5 Các thuốc làm tan sỏi [32], [33].

- Chenodesoxycholic acid (BD Chenodex viên 250mg, Chenar viên

200mg, chenofalkchenolite viên 250 mg) Liều dùng: 12 - 15mg/1 kg/ 24giờ dùng 6 - 24 tháng tới 3 năm Kết quả khỏi: 50 - 70% (2/3 mất sỏi, 1/3sỏi nhỏ lại)

- Urodesoxycholic (BD Delursan 250 mg, Usolvan 200mg Destolit: 150

mg) Liều 8 - 12 mg/ kg/ 24 giờ cho trong 6 tháng đến 3 năm Kết quả tan sỏi

70 - 80% ít biến chứng

Các thuốc tan sỏi có tác dụng phụ: Ỉa chảy, enzym transaminaza tăng

1.5.2 Điều trị ngoại khoa

1.5.2.1 Chỉ định phẫu thuật: Theo kinh điểm thì việc điều trị sỏi ống mật chủ

chủ yếu là can thiệp phẫu thuật ngoại khoa

 Sỏi đường mật lớn: Ống mật chủ và đường mật trong gan

+ Mổ cấp cứu khi: Kinh điển [34], [35], [36], [37].

- Viêm túi mật hoại tử, viêm phúc mạc mật.

- Viêm tuỵ cấp Đau dữ dội mà dùng thuốc giảm thuốc không kết quả.

- Chảy máu đường mật Áp xe đường mật doạ vỡ.

+ Mổ có kế hoạch [17], [35]:

* Sỏi mật có biến chứng nhưng không cấp cứu như: Viêm đường mật kéo dài

Tắc mật kéo dài không đỡ Thủng vào nội tạng.

* Sỏi mật không có biến chứng như: Bị tái phát nhiều lần Tái phát chỉ vài 3 lần nhưng mỗi lần đều đau dữ dội Tuổi trên 60 nhưng không quá 65.

 Chống chỉ định:

- Thể lực quá gầy yếu Có bệnh phối hợp (Nhồi máu cơ tim, cao huyết

áp, xơ gan Child C, suy thận giai đoạn 4-5, suy hô hấp)

1.5.2.2 Sỏi túi mật: Nên can thiệp mổ nội soi lấy sỏi ngay sau đợt ERCP theo

- Thời gian để chuyển mổ nội soi sang mổ hở cắt túi mật:

+ Khi phẫu thuật nội soi gặp khó khăn: Khả năng phẫu thuật nội soikhông đảm bảo cho bệnh nhân thì bác sĩ phẫu thuật chuyển sang mổ mở.+ Thời gian để mổ cắt túi mật sau mở dẫn lưu túi mật ra da:

- Thực hiện vài ngày sau khi dẫn lưu túi mật ra da

- Tình trạng bệnh nhân cải thiện sau dẫn lưu

- Không có biến chứng của dẫn lưu: Tụ máu, ápxe, viêm phúc mạc mật,tràn dịch màng phổi v.v…

1.5.3 Phương pháp lấy sỏi ống mật chủ tiên tiến áp dụng hiện nay.

1.5.3.1 Nội soi mật tụy ngược dòng

 Lịch sử phát triển nội soi mật tuỵ ngược dòng và ứng dụng trong điềutrị sỏi mật

Năm 1945 Lee Gillete đã dùng ống nội soi cứng bán gập soi đến tá tràng

và đưa catheter qua nhú Vater chụp được hình đường mật và thấy sỏi trong túimật Năm 1968 William S.McCune và cộng sự tại đại học GeorgeWashington đã nhìn thấy và đặt Catheter vào nhú tá tràng đồng thời chụpđược hình ống mật tụy bằng quang tuyến, từ đó tên của kỹ thuật này đượcnhắc đến nhiều hơn, tên tiếng Anh là Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography viết tắt là ERCP

Kỹ thuật ban đầu được các nhà khoa học Mỹ áp dụng vào cuối nhữngnăm 60 của thế kỷ 20 chủ yếu là áp dụng để chẩn đoán bệnh Nội soi mật tụyngược dòng cắt cơ vòng Oddi thực hiện tại châu Á bởi Kawai (Nhật) vào năm

1973, tại châu Âu bởi Classen và Demling (Đức) vào năm 1974, năm 1978 nội soimật tụy ngược dòng bắt đầu áp dụng cho điều trị sỏi ống mật chủ [9, 39]…ERCPđược áp dụng ở Việt Nam từ đầu những năm 90 của thế kỷ 20 tại các bệnh viện lớnnhư: Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức và ngày càngđược áp dụng rộng rãi ERCP hiện nay được thực hiện cùng với sự phát triển củaMRCP (Magnetic resonance cholangiopancreatography) và siêu âm nội soi cótính an toàn và tương đối không xâm lấn [39],[40],[41], [42]

 ERCP Chỉ định điều trị: Loại bỏ sỏi [18],[43],[44] Đặt stent [27, 45],[46] [47] Can thiệp giải quyết tình trạng cấp tính: Giun chui ống mật, viêmđường mật, viêm tuỵ do sỏi OMC, ứ mật cấp tính do sỏi [12]…Hẹp đườngmật (ví dụ tiêm xơ đường mật, trít miệng nối sau khi ghép gan) Nội soi cắt cơvòng Oddi (cả đường mật và cơ vòng tụy) [47],[48],[49],[50]

 Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân nhập viện và thực hiện một số kiểmtra:

- Kiểm tra chức năng đông máu, các xét nghiệm sinh học khác Điều trịrối loạn đông máu nếu có, nếu dùng Aspirin, plavix thì phải ngưng 7 ngàytrước khi thực hiện ERCP

- Khám trước bởi bác sĩ gây mê Giải thích cho bệnh nhân về lợi ích vàbiến chứng có thể xảy ra của thủ thuật

- Nhịn ăn ít nhất 8 giờ Bệnh nhân có biểu hiện không tiêu hoặc nôn óimấy ngày hôm trước, nhịn ăn lâu hơn khoảng 12 giờ

 Tư thế bệnh nhân: Nằm nửa sấp hơi quay về bên trái, tay trái để xuôitheo người, cánh tay mặt để sấp trước mặt, cong khủy tay

 Vật liệu dụng cụ nội soi:

- Ống nội soi tá tràng cửa sổ bên Máy và thuốc khử trùng

- X-quang màn hình tăng sáng, áo chì, che tuyến giáp, kính chì đeo mắt

- Dụng cụ nhỏ: Rất nhiều như dao cắt cơ vòng, catheter, kìm sinh thiết,bàn chải nhỏ, snare, rọ Dormia, balloon, dây dẫn, bộ tán sỏi, ống bơm, Stentnhựa nhiều kích cỡ Dụng cụ nhỏ được xếp trong một chiếc xe đẩy cùng vớiống soi tá tràng

- Trước mỗi khi thực hiện ERCP, kỹ thuật viên nội soi phải sửa soạndụng cụ sẽ dùng và bày ra trên một mặt bàn phủ tấm vải vô khuẩn, thuốc cảnquang, ống tiêm, nước cất, băng gạc, tất cả đều vô khuẩn

- Thuốc cản quang Thuốc chống co thắt

 Tiến hành thủ thuật:

- Đặt máy soi ống mềm kênh bên từ miệng xuống DII tá tràng tìm nhúVater và cố định máy ở vị trí làm việc (có bơm hơi làm phồng khoang tiêuhóa)

- Thông dụng cụ nhỏ vào nhú Vater (ống thông, dao cắt cung, dây dẫn)

Hình 1.6 Hình ảnh guidewire tiếp cận nhú tá lớn.

- Soi chụp X-quang đường mật cản quang dưới Xquang C-arm để xácđịnh lại nguyên nhân gây bệnh trong đường mật (số lượng - vị trí - kích thướcsỏi hoặc giun trong đường mật) Lặp đi lặp lại bước này cho đến khi đạt muctiêu điều trị

- Tiến hành cắt hoặc nong cơ vòng Oddi Dùng dụng cụ nhỏ (rọ bắt sỏi,

rọ tán sỏi cơ học, bóng kéo sỏi, cây nong đường mật ) để lấy sỏi hoặc giunđường mật

- Rửa sạch đường mật sau can thiệp, đảm bảo dịch mật thông, chảy tự nhiên

- Có thể một stent đường mật sẽ được đặt để dẫn lưu dịch mật nếu vẫncòn có sự tắc nghẽn đường mật

- Hút bớt dịch và hơi trong dạ dày tá tràng rút máy và khử trùng máy.Cần được phẫu thuật cắt bỏ túi mật (nếu kèm sỏi) sau khi loại bỏ thành công sỏi ống mật chủ [51],[34],[37],[52],[38],[53],[54]

 Phục hồi và theo dõi sau ERCP:

- Phần lớn trường hợp bệnh nhân phải ở lại bệnh viện từ 24 giờ - 4 ngày

để theo dõi và xử lý theo biến chứng có thể xảy ra

- Bệnh nhân phải được kiểm tra mạch, huyết áp, nhiệt độ mỗi giờ 01lần / trong 6 giờ đầu, mỗi 4 giờ /12 giờ và mỗi 8 giờ trong những ngày tiếptheo

- Nếu đau bụng, nôn, phải liên lạc ngay vời bác sĩ nội soi đã làm ERCPhoặc bác sĩ trực Bệnh nhân phải nhịn ăn trong 12 giờ, truyền dịch, dinh dưỡng.

- Trong trường hợp nhiễm trùng, phải tiếp tục thuốc kháng sinh bằngđường tĩnh mạch

- Trong 10 ngày, bệnh nhân phải liên lạc ngay với bệnh viện nếu có đingoài phân đen hay vấn đề gì khác và không dùng thuốc kháng đông haychống tiểu cầu

Hình 1.7 Hình ảnh ERCP qua Xquang C-arm.

 Biến chứng của ERCP:

- Viêm tụy sau ERCP: Có thể xảy ra trong lên đến 5% của tất cả các thủthuật [13],[55],[56],[57] Triệu chứng thường nhẹ như: Đau bụng và buồn nôn,nhưng có thể cần phải nhập viện và hiếm khi có thể đe dọa tính mạng [17],[58]

- Thủng ruột: Là một nguy cơ của bất kỳ thủ tục nội soi nào và tăng nguy

cơ nếu có cắt cơ Oddi

- Chảy máu: Thủ thuật cắt cơ vòng Oddi có liên quan với nguy cơ này.Kèm theo có thể dẫn đến huyết áp thấp, ức chế hô hấp, buồn nôn và nôn [59],[60]

- Nhiễm trùng đường mật: Điều trị các bệnh nhiễm trùng đòi hỏi phải cóthuốc kháng sinh và có dẫn lưu đường mật tốt [61]

Trên thế giới cũng như châu Á đã có nhiều nghiên cứu để đánh giá vaitrò hữu ích của nội soi mật ngược dòng trong việc chẩn đoán cũng như canthiệp điều trị bệnh lý sỏi mật như nghiên cứu của Han và cộng sự đăng 2015về đánh giá các đặc tính lâm sàng và kết quả của việc điều trị bằng ERCP lấy

sỏi trong ống mật chủ, trong nghiên cứu này ông đã đưa ra tuổi bệnh nhântrung bình là 56,8 tuổi (26 - 91 tuổi), tổng bilirubin trung bình là 5,9 mg/dl(0,4 - 22,3 mg/dl), số lượng trung bình của sỏi ống mật chủ trên mỗi bệnhnhân là 01 viên Trong nghiên cứu Han và cộng sự đã chia ống mật chủ ra làm

02 đoạn trong tụy và ngoài tụy, nghiên cứu chỉ ra đường kính trung bình củaphần ống mât chủ ngoài tụy là 15,4 mm (8,5 - 32,1 mm), đường kính trungbình của CBD trong tụy là 5,4 mm (2,6 - 13,4 mm) và đường kính ngang củasỏi là 12,3 mm (1,8 - 30 mm) Trong nghiên cứu đã đưa ra đc tỷ lệ tái phát sỏisau 06 tháng theo dõi là 9,1% [51] Trong nghiên cứu của Adas và cộng sựnăm 2013 đã đưa ra những tác động của ERCP trong hoạt động đáp ứng viêm

hệ thống của cơ thể, với nghiên cứu trên Adas kết luận việc chẩn đoán sỏi ốngmật chủ chỉ cần dùng những phương pháp không xâm lấn khác như siêu âm,chụp cắt lớp vi tính hay siêu âm nội soi vì sau khi thực hiện thủ thuật ERCPthành công có tăng các yếu tố viêm hệ thống trong huyết thanh nhưng chỉ ởgiai đoạn viêm nhẹ tại chỗ [62] Trong nghiên cứu của Ray và cộng sự năm

2013 đã đưa ra khả năng phát hiện và can thiệp điều trị bằng ERCP chonhững trường hợp di chuyển Clip vào đường mật sau khi cắt túi mật nội soi,đây là một biến chứng hiếm nhưng cũng được công nhận Nó có thể xảy ra từvài ngày đến nhiều năm sau cắt túi mật Cơ chế di chuyển clip có thể là mộtquá trình phức tạp liên quan đến vị trí clip không hiệu quả, viêm quanh ốngmật với hoại tử cục bộ và áp lực nhu động của cơ quan trong ổ bụng Bệnhnhân được điều trị thành công với nội soi mật tụy ngược [63] Nghiên cứu củaTohda G và cộng sự đăng 2016 cho thấy tỷ lệ thành công về lấy sỏi ống mậtchủ ở nhóm bệnh nhân dưới 80 tuổi là 93,1% và ở nhóm bệnh nhân từ 80 tuổitrở lên tỷ lệ lấy sỏi thành công là 81,5% Nghiên cứu kết luận rằng ERCP cấpcứu cho viêm đường mật cấp có thể được thực hiện an toàn ngay cả ở bệnhnhân lớn tuổi từ 80 tuổi trở lên [64]

Ở Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu nhằm đánh giá vai trò của nộisoi mật tuỵ ngược dòng trong trên bệnh nhân bị viêm tuỵ hay trong việc điềutrị cấp cứu giun chui ống mật cũng như can thiệp lấy sỏi ống mật chủ nhưnghiên cứu của Đào Xuân Cương (2015) tại bệnh viện Đa khoa Kiên Giangđã thực hiện ERCP cấp cứu 50 bệnh nhân (BN) với độ tuổi trung bình là 64tuổi Tỷ lệ nam/nữ: 1/2,12 Trong số 50 bệnh nhân đã thực hiện ERCP cấpcứu có 05 trường hợp sốc nhiễm trùng đường mật chiếm tỷ lệ 10%, 11 trườnghợp viêm tụy cấp chiếm tỷ lệ 22%, 34 trường hợp nhiễm trùng đường mậtchiếm tỷ lệ 68% 96% trường hợp có sỏi đường mật Biểu hiện lâm sàng vớitam chứng Charcot là 100% Tỷ lệ lấy sỏi thành công lần đầu chỉ 82,57% Tỷ

lệ thành công chung sau hai lần ERCP đến 91,67% Thông qua nghiên cứu tácgiả kết luận việc ứng dụng kỹ thuật ERCP cấp cứu đối với những trường hợpsỏi ống mật chủ có biến chứng là phương pháp điều trị mang lại hiệu quả cao[3] Nghiên cứu của La Văn Phương (2013) đánh giá kết quả nội soi mật tụyngược dòng sớm trong điều trị sỏi ống mật chủ có biến chứng tại bệnh viện đakhoa trung ương cần thơ có tỷ lệ thành công là 88% [9]

Những thủ thuật như: Cắt cơ vòng oddi, lấy sỏi cấp cứu trong viêm tuỵcấp do sỏi, viêm đường mật, ứ mật cấp tính, stent đường mật sẽ được đặt vàotrong đường mật đi qua vị trí sỏi bằng ERCP trong những trường hợp sỏikhó…đã được thực hiện thành công [16],[33],[36, 65] Với sự can thiệpERCP kịp thời có rất nhiều lợi ích: Giảm triệu chứng tắc nghẽn cấp tínhđường mật, làm giảm kích thước sỏi, làm giảm viêm, giảm tình trạng nặngnguy cơ đe doạ tính mạng [47],[18],[27]…tạo điều kiện thuận lợi cho điều trịtiếp theo.Tại Bệnh viện Bạch Mai trong những năm gần đây cũng đã có nhiềuthành công trong việc áp dụng ERCP trên những trường hợp bệnh lý mật tụy

và đặc biệt là việc can thiệp ERCP nhằm giải quyết tình trạng nguy hiểm đến

tính mạng bệnh nhân trên những bệnh lý do sỏi mật gây ra, nâng cao tỷ lệthành công trong điều trị bệnh lý sỏi mật cũng như sự hài lòng của bệnh nhân.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tổng số 52 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý sỏi ống mậtchủ đã tiến hành can thiệp ERCP điều trị lấy sỏi

- Thời gian: Từ tháng 10/2016 đến tháng 8/2017

- Địa điểm: Tại Trung tâm nội soi Việt Nhật và Khoa Tiêu hóa Bệnhviện Bạch Mai đáp ứng những tiêu chuẩn sau:

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

+ Bênh nhân được chẩn đoán có bệnh lý sỏi ống mật chủ như:

- Sỏi ống mật chủ

- Viêm tuỵ cấp do sỏi ống mật chủ

- Nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ

- Sỏi kẹt cơ Oddi

- Tắc mật cấp do sỏi ống mật chủ

+ Tất cả những bệnh nhân trên 18 tuổi và đã can thiệp ERCP

* Tiêu chuẩn chẩn đoán sỏi ống mật chủ: Theo Tokyo 2013

- Lâm sàng: Có tam chứng Charcot, hội chứng tắc mật

- Cận lâm sàng: Xét nghiệm sinh hoá có Bilirubin tăng, men gan tăng.Trên chẩn đoán hình ảnh thấy có hình ảnh của sỏi ống mật chủ: Vị trí, kíchthước, số lượng

* Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tuỵ cấp: Theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi2007

- Lâm sàng: Đau bụng thượng vị dữ dội, đột ngột, lan ra sau lưng kèmtheo buồn nôn và nôn.

- Cận lâm sàng: Men Amylase và/ hoặc Lipase máu tăng trên 3 lần trị sốbình thường Trên chẩn đoán hình ảnh có hình ảnh điển hình viêm tuỵ cấptrên siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính

* Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nhiễm trùng đường mật theo: Hướngdẫn của hiệp hội Tiêu hóa Nhật bản Tokyo 2013

A Viêm hệ thống:

- Sốt > 38ºc và/hoặc ớn lạnh

- Cận lâm sàng: Bằng chứng đáp ứng viêm hệ thống như: Bạch cầu tăng

> 10G/l hoặc giảm < 4G/l, CRP hs tăng > 1mg/dl

- Hình ảnh gợi ý nguyên nhân bệnh: Sỏi, giun, hẹp đường mật

Chẩn đoán xác định khi: 01 tiêu chuẩn A + 01 tiêu chuẩn B + 01 tiêu chuẩn C

* Mức độ viêm đường mật được chia ra làm 03 mức độ: Theo Tokyo2013

+ Grade III: Viêm đường mật nặng Viêm đường mật cấp kèm theo suy ítnhất một trong những cơ quan sau:

- Rối loạn chức năng tim mạch: Huyết áp tụt cần dùng dopamin

≥5µg/kg/phút hay liều bất kỳ norepinephrine

- Rối loạn chức năng thần kinh: Có rối loạn tri giác

- Rối loạn chức năng phổi: PaO2/FiO2 < 300.

- Rối loạn chức năng thận: Vô niệu, creatinin máu > 2mg/dl (>152,5µmol/l)

- Rối loạn chức năng đông máu: PT-IRN > 5

- Rối loạn chức năng máu: Tiểu cầu < 100000/mm3

+ Grade II: Viêm đường mật trung bình Có 2 trong 5 tiêu chuẩn sau:

- Bạch cầu > 12000/mm3 hay < 4000/mm3

- Sốt cao ≥39ºc

- Tuổi ≥ 75 tuổi

- Bilirubin toàn phần máu tăng > 5mg/dl (85,5 mmol/l)

- Giảm Albumin máu (< Albumin máu bình thường x 0,7)

+ Grade I: Viêm đường mật nhẹ Không có tiêu chuẩn phù hợp vớiGrade II, III

* Tiêu chuẩn chẩn đoán tắc mật cấp do sỏi đường mật hay sỏi kẹt cơOddi:

- Lâm sàng: Tam chứng Charcot, hội chứng vàng da do tắc mật, gan to,túi mật to

- Cận lâm sàng: Biirubin trực tiếp máu tăng Chẩn đoán hình ảnh trênsiêu âm hay chụp cắt lớp vi tính có hình ảnh sỏi đường mật hay sỏi trong cơOddi và có giãn đường mật phía trên chỗ tắc

* Tiêu chuẩn can thiệp ERCP cấp cứu:

Thực hiện ERCP trong vòng 24 giờ kể từ khi khởi phát các dấu hiệu củatình trạng bệnh sau:

- Viêm tuỵ cấp do sỏi mật

- Shock nhiễm trùng đường mật do sỏi

- Sỏi kẹt cơ Oddi gây đau nhiều: Điểm VAS > 6

- Tắc mật cấp do sỏi đường mật

* Thang điểm đau VAS

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân bị các bệnh: Túi thừa thực quản lớn, hẹp thực quản, hẹp tâm

vị, hẹp môn vị

- Bệnh nhân có tiền sử mổ cắt dạ dày, nối mật - ruột, nối mật - tụy

- Bệnh nhân có suy gan nặng, suy thận giai đoạn IV-V, suy tim, suy hôhấp, nhồi máu cơ tim

- Rối loạn đông máu nặng:Tỷ lệ Prothrombine < 50%, tiểu cầu: < 50.000G/L

- Bệnh nhân có biến chứng thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật dosỏi mật

- Bệnh nhân không đồng ý can thiệp ERCP

- Bệnh nhân được can thiệp ERCP nhưng nguyên nhân không phải sỏi mật

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mô tả cắt ngang có so sánh trước sau: Chúng tôi thu thập số liệu theobệnh án nghiên cứu từ những bệnh nhân vào viện đã được tiến hành can thiệpERCP để điều trị bệnh lý sỏi mật trong khoảng thời gian nghiên cứu

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.2.1 Phương tiện nghiên cứu

+ Xét nghiệm

- Công thức máu: Bạch cầu, Bạch cầu đa nhân trung tính

- Sinh hóa máu: Urê, creatinin, điện giải đồ, SGOT, SGPT, BilirubinToàn phần, CRP-hs

- Đông máu cơ bản: Prothrombin time

- Siêu âm, CT-Scanner, điện tim

- Máy C-arm, máy nội soi mật tuỵ ngược dòng cửa sổ bên, các loại dụng

cụ can thiệp: Dao, stent đường mật, kìm sinh thiết, catheter, bàn chải nhỏ,snare, rọ Dormia, balloon, dây dẫn, bộ tán sỏi, ống bơm, Stent nhựa nhiềukích cỡ, thuốc cản quang

- Viêm tụy do sỏi

- Bệnh kèm theo: Viêm dạ dày, đái tháo đường, tăng huyết áp

- Khỏe mạnh

* Đặc điểm lâm sàng: Đánh giá trước và sau can thiệp ERCP

+ Triệu chứng toàn thân và cơ năng:

- Tình trạng tắc mật: Đau bụng kiểu sỏi, sốt, vàng da từng đợt Củng mạcmắt vàng, gan to, túi mật to, nước tiểu sẫm mầu, phân bạc mầu

- Hội chứng nhiễm trùng: Sốt

- Đặc điểm đau trong viêm tuỵ cấp: Đau góc thượng vị, lan ra sau lưng,

có thể kèm theo bụng chướng, buồn nôn và nôn

* Đặc điểm cận lâm sàng: Đánh giá trước và sau can thiệp ERCP.

+ Biểu hiện tình trạng nhiễm trùng: Tỷ lệ bạch cầu tăng cao >10 G/l.CRP hs tăng

+ Các xét nghiệm sinh hóa máu khác: Ure tăng, creatinine có thể tăngtuỳ mức độ, rối loạn điện giải như ion Na+, K+, Cl- tăng hoặc giảm, men gan(SGOT, SGPT) có thể tăng

+ Biểu hiện tình trạng tắc mật: Bilirubin TP tăng >17,1 µmol/l

- Hình ảnh siêu âm hoặc CT-Scanner ổ bụng mô tả: Vị trí, kích thước, sốlượng sỏi mật và đường mật giãn, viêm đường mật do sỏi, hình ảnh sỏi trongkẹt trong cơ Oddi

+ Liên quan tới túi thừa tá tràng đánh giá qua nội soi

+ Phân loại bệnh nhân theo mức độ viêm đường mật theo Tokyo 13

* Quá trình can thiệp ERCP

- Mục tiêu can thiệp: Cắt cơ Oddi, lấy hết sỏi hay đặt stent đường mậttạm thời hoặc phối hợp các phương pháp

2.2.2.4 Nghiên cứu sau can thiệp nội soi mật ngược dòng.

- Tất cả những bệnh nhân sau khi can thiệp nội soi mật ngược dòng sẽđược theo dõi để nghiên cứu tình trạng bệnh như: Cải thiện mức độ đau, cảithiện tình trạng nhiễm trùng, cải thiện triệu chứng tắc mật.

- Kết quả lấy sỏi: Lấy được hết sỏi trong lần ERCP thì 1 hoặc lấy mộtphần hay đặt stent Không lấy được sỏi như mục tiêu ban đầu

- Các biến chứng sau ERCP: Viêm tụy cấp, thủng tá tràng, chảy máu,viêm đường mật, tử vong và các giải pháp can thiệp cùng kết quả

2.2.2.5 Kết quả điều trị chung trong việc áp dụng ERCP vào điều trị sỏi mật:

- Thành công: Lấy hết sỏi trong lần đầu hoặc lấy sỏi đặt stent như mục

tiêu ban đầu và làm cải thiện tình trạng tắc mật, nhiễm khuẩn

- Thất bại: Không lấy được sỏi trong lần đầu như mục tiêu và không cải thiện tình trạng tắc mật và nhiễm khuẩn

2.2.3.Phương pháp tiến hành: Thu thập thông tin nghiên cứu theo mẫu bệnh

án nghiên cứu

2.2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân: Hồ sơ bệnh án đầy đủ

- Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân sẽ được giải thích rõ về tiến trình

kỹ thuật và lợi ích của thủ thuật này cũng như tai biến và biến chứng có thểsảy ra

- Bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm tiền phẫu giống như mộtcuộc phẫu

thuật mở thông thường, các xét nghiệm như: CTM, đông máu cơ bản,chức năng

gan thận, tụy, nhóm máu, siêu âm ổ bụng, điện tâm đồ

- Cho kháng sinh Đặt một đường truyền tĩnh mạch

- Bệnh nhân nhịn ăn trước 6h, mặc quần áo bệnh nhân, tháo bỏ răng giả(nếu có)

- Đưa bệnh nhân xuống phòng nội soi tiêu hóa can thiệp

- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được nằm nghiêng trái, chân trái duỗi,chân phải co, đặt ống ngậm miệng vào giữa 2 cung răng.

2.2.3.2 Chuẩn bị dụng cụ:

- Dụng cụ chính gồm một hệ thống máy nội soi dạ dày - tá tràng cửa sổbên, Videoscope (Olympus) gồm: Nguồn sáng, bộ xử lý camera, ống soi tátràng có mặt kính bên

+ Vật liệu, dụng cụ nội soi:

- Máy và thuốc khử trùng

- X-Quang màn hình tăng sáng, áo chì, che tuyến giáp, kính đeo mắt

- Dụng cụ nhỏ: Rất nhiều như dao cắt cơ vòng, catheter, kềm sinh thiết,bàn chải nhỏ, snare, rọ Dormia, balloon, dây dẫn, bộ tán sỏi, ống bơm, Stentnhựa nhiều kích cỡ Dụng cụ nhỏ được xếp trong một chiếc xe đẩy cùng vớiống soi tá tràng

- Thuốc cản quang Thuốc chống co thắt

Phòng đủ rộng, tiêu chuẩn giống phòng mổ càng tốt, có máy X quangtăng sáng

Hình ảnh 1.8 Trung tâm nội soi can thiệp Việt Nhật.

Phòng cap thiệp làm ERCP tiêu chuẩn tại tầng 2 Trung tâm Nội soiViệt Nhật -Bệnh viện Bạch Mai.

Hình ảnh 1.9 Phòng can thiệp ERCP.

2.2.3.3 Tiến hành thủ thật: Ê kíp nội soi ít nhất 1 bác sĩ và 2 kỹ thuật viên.

- Bệnh nhân được khám tiền mê, chuẩn bị thuốc tiền mê: Midazolam 10

- Can thiệp thủ thuật điều trị: Cắt cơ vòng, đặt Stent, lấy sỏi, tán sỏi.Chụp kiểm tra lại đường mật và sỏi

- Hút hết hơi dạ dày lúc rút ống soi ra, kết thúc thủ thuật

Sau khi nội soi tiến hành xong thủ thuật, bệnh nhân sẽ được đánh thức vàđược chuyển về buồng để theo dõi và điều trị

2.2.3.4.Chăm sóc sau nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi.

- Hầu hết bệnh nhân chúng tôi để nhịn ăn trong vòng 12 giờ (lâu hơnnếu đau, nôn…) Bù nước điện giải và dịch truyền, bệnh nhân có thể ăn bìnhthường sau 24 giờ