NGHIÊN cứu mức độ SUY GIẢM THÍNH lực và PHỔ âm ở TRẺ có VIÊM TAI GIỮA ứ DỊCH

ế ớ 1959, Terkildsen, Thomsen đã trình bày kỹ thuật đánh giá áp suất vàkháng trở âm của tai giữa, thông qua đó giới thiệu về ứng dụng của nhĩ lượng.Các máy đo nhĩ lượng bắt đầu được phát

ĐINH TUẤN ANH

NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ SUY GIẢM THÍNH LỰC

VÀ PHỔ ÂM Ở TRẺ CÓ VIÊM TAI GIỮA Ứ DỊCH

Chuyên ngành : Tai - Mũi - Họng

hiệu, phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Tai Mũi Họng - Trường Đại học Y

Hà Nội và Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Đặc biệt, với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành

cảm ơn PGS.TS Phạm Thị Bích Đào giảng viên tại bộ môn Tai Mũi Họng

trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã hết lòng chỉ bảo, hỗ trợ, dìu dắt tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng chấm Luận văn Tốt nghiệp Thạc sĩ đã có những ý kiến đóng góp, xây dựng quý báu giúp tôi hoàn thiện hơn trong cách trình bày, cách hiểu đối với các vấn đề trong luận văn.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới GS Nguyễn Văn Lợi – Viện Ngôn ngữ học đã cho tôi những chỉ dẫn và ý kiến đóng góp quý báu trong quá trình nghiên cứu 1 năm qua.

Cuối cùng tôi xin được gửi tình thương, lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè và những người thân yêu đã hết lòng động viên, giúp đỡ, là chỗ dựa tinh thần vững chắc cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm 2018

Đinh Tuấn Anh

tôi Kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực Các tài liệu viện dẫntrong luận văn đều đã được công bố và được trích dẫn theo đúng nguyên tắc.Tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn về nội dung của luận văn.

Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm 2018

Tác giả

Đinh Tuấn Anh

PHỤ LỤC

VTGƯD : Viêm tai giữa ứ dịch.

VTGC : Viêm tai giữa cấp

TPP : Áp lực đỉnh nhĩ đồ (Tympanometric Peak Pressure).ECV : Dung tích ống tai ngoài (Equivalent Ear Canal Volume)

SA : Độ thông thuận (Static Acoustic Admittance)

TW : Chiều rộng đồ thị (Tympanometric width)

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

Viêm tai gi a d ch ữ ứ ị (otitis media with effusion - OME) là tình tr ngạviêm niêm m c tai gi a kèm theo s t n t i d ch trong hòm tai mà khôngạ ữ ự ồ ạ ị

có b t c tri u ch ng c a tình tr ng nhi m trùng c p tính, th m n tínhấ ứ ệ ứ ủ ạ ễ ấ ể ạkhi b nh kéo dài trên 3 tháng[ệ 1] B nh thệ ường xu t hi n tr 1- 3 tu i,ấ ệ ở ẻ ổ

ti n tri n âm th m, ít tri u ch ng nên thế ể ầ ệ ứ ường không được phát hi n vàệ

đi u tr k p th i, v lâu dài đ l i h u qu x u v s c nghe, t đó nhề ị ị ờ ề ể ạ ậ ả ấ ề ứ ừ ả

hưởng t i s phát tri n ngôn ng cũng nh kh năng h c t p và phátớ ự ể ữ ư ả ọ ậtri n trí tu c a tr [ể ệ ủ ẻ 2]

Theo th ng kê c a t ch c ố ủ ổ ứ Nhi khoa Hoa Kỳ, có kho ng 2,2 tri uả ệ

lượt ch n đoán viêm tai gi a d ch hàng năm,ẩ ữ ứ ị kho ng 90% tr em ả ẻ m cắ

trước tu i h cổ ọ đườ , 50% tr em ng ẻ m cắ ngay trong năm đ u đ iầ ờ , tăng lên60% trong năm th 2ứ , thường g p nh t đ tu i t 6 tháng t i 4 nămặ ấ ở ộ ổ ừ ớ

tu i Nhi u tr đổ ề ẻ ược đi u tr kh i trong vòng 3 tháng, nh ng có đ nề ị ỏ ư ế30% đ n 40% trong s đó b tái phát, 5% đ n 10% tr b kéo dài t i 1ế ố ị ế ẻ ị ớnăm ho c lâu h n[ặ ơ 1]

Trong khi đó, quá trình hình thành ngôn ng l i tr đ c bi t tữ ờ ở ẻ ặ ệ ừ18- 36 tháng sau khi sinh[3] và s phát tri n hoàn thi n kéo dài trongự ể ệ

su t th i kì h c đố ờ ọ ường sau này S hình thành ngôn ng tr em liênự ữ ở ẻquan t i nhi u y u t và c ch ph c t p nh ti p nh n thông qua hìnhớ ề ế ố ơ ế ứ ạ ư ế ậ

nh - âm thanh - c ch , phân tích ngôn ng l i v não Vi c ti p nh n

âm thanh đóng vai trò quan tr ng, qua c quan thính giác, tr ghi nh nọ ơ ẻ ậ

âm thanh, m u âm thanh, các quy t c và cách th c phát âm[ẫ ắ ứ 4] Viêm tai

gi a d ch gây nghe kém, gi m đ t p trung c a tr M c dù tr m cữ ứ ị ả ộ ậ ủ ẻ ặ ẻ ắ

viêm tai gi a d ch v n phát tri n đữ ứ ị ẫ ể ược ngôn ng nh ng s phát tri nữ ư ự ể

đó có th không hoàn thi n, bi u hi n kh năng nói c a tr [ể ệ ể ệ ở ả ủ ẻ 3] Có t iớ

62 % tr m c viêm tai gi a d ch đẻ ắ ữ ứ ị ược cha m chúng ghi nh n cóẹ ậ

nh ng v n đ v nghe và phát âm[ữ ấ ề ề 5] Do đó vi c đánh giá s nh hệ ự ả ưởng

c a viêm tai gi a d ch đ i v i kh năng nói c a tr sẽ giúp nh ngủ ữ ứ ị ố ớ ả ủ ẻ ữ

người chăm sóc tr có th chú ý nh n bi t s m và các bác sĩ t v n, hẻ ể ậ ế ớ ư ấ ỗ

tr đi u tr ợ ề ị

Vì v y tôi ti n hành nghiên c u này v i 2 m c tiêu:ậ ế ứ ớ ụ

1 Nh n xét m c đ suy gi m thính l c tr 3-6 tu i m c viêm ậ ứ ộ ả ự ở ẻ ổ ắ

tai gi a d ch d a trên nhĩ l ữ ứ ị ự ượ ng đ ồ

2 Đánh giá m c đ suy gi m ph âm tr 3-6 tu i có viêm tai ứ ộ ả ổ ở ẻ ổ

gi a d ch kéo dài ữ ứ ị

CH ƯƠ NG 1 T NG QUAN Ổ 1.1 L ch s nghiên c u ị ử ứ

1.1.1 Th gi i ế ớ

1959, Terkildsen, Thomsen đã trình bày kỹ thuật đánh giá áp suất vàkháng trở âm của tai giữa, thông qua đó giới thiệu về ứng dụng của nhĩ lượng.Các máy đo nhĩ lượng bắt đầu được phát triển vào đầu thập niên 70 và ứngdụng rộng rãi trong các bệnh lý viêm tai giữa.[6]

2001, Heikki Puhakka đã đánh giá hình thái nhĩ lượng ở trẻ viêm tai giữadưới 2 tuổi.[6]

2016, Khurshid Anwar và cộng sự đánh giá độ chính xác của nhĩ lượng

đồ ở trẻ viêm tai giữa ứ dịch.[7]

1987, Paden đã có nghiên cứu về các âm không phát ngôn được củanhững trẻ mắc viêm tai giữa ứ dịch dưới 3 tuổi[8]

1999, Petinou và cộng sự nghiên cứu đối chứng về sự phát triển ngônngữ ở trẻ từ 3 tuổi đến 6 tuổi nhận thấy sự phát âm phụ âm của nhóm trẻ viêmtai giữa ứ dịch kém hơn so với nhóm không mắc bệnh[9]

2000, Shriberg và cộng sự đánh giá sự suy giảm thính lực ở trẻ dưới 3tuổi bị viêm tai giữa thanh dịch và sự phát triển ngôn ngữ của chúng[10]

2000, Paradise nghiên cứu hồi cứu ở những trẻ chậm phát triển ngôn ngữphát hiện thấy 48,7% trong số này bị viêm tai giữa ứ dịch [3]

2007, Howden tìm hiểu không thấy sự ảnh hưởng của tiền sử viêm taigiữa tái diễn trước 3 tuổi với phát âm ở trẻ trước tuổi học đường.[11]

2016, Trần Anh Văn có nghiên cứu trong đó tìm hiểu về đặc điểm nhĩlượng ở trẻ viêm tai giữa ứ dịch dưới 6 tuổi.[14]

2016, Phạm Thị Bích Đào, Phạm Trần Anh nghiên cứu về sự phát triểnngôn ngữ ở trẻ mắc viêm tai giữa ứ dịch chỉ ra mối liên quan giữa thời gian vàtần suất mắc viêm tai giữa ứ dịch với sự phát âm của trẻ [15]

1.2 S l ơ ượ c gi i ph u, sinh lý và ch c năng tai gi a ả ẫ ứ ữ

Tai gi a là h th ng các khoang r ng ch a khí bao g m: hòm nhĩ,ữ ệ ố ỗ ứ ồvòi nhĩ và các t bào xế ương chũm Các ph n này có liên quan m t thi tầ ậ ế

v i nhau ớ và v i mũi h ng c ớ ọ ả v gi i ph u cũng nh ch c năng sinh lýề ả ẫ ư ứ bao g m c ch c năng nghe [ồ ả ứ 16]

-1.2.1 Hòm nhĩ

Hòm nhĩ là m t h c xộ ố ương n m trong xằ ương đá, phía trước thông

v i vòm mũi h ng qua vòi nhĩ, phía sau thông v i h th ng thông bàoớ ọ ớ ệ ố

xương chũm b i 1 c ng nh g i là sào đ o, bên trong có h th ng xở ố ỏ ọ ạ ệ ố ươngcon[16]

Hòm nhĩ gi ng nh 1 ố ư hình h p ch nh t g m 6 thành:ộ ữ ậ ồ

− Thành ngoài c a hòm nhĩ g m 2 ph n: ủ ồ ầ

+ Ph n trên: ph n xầ ầ ương g i là tọ ường thượng nhĩ

+ Ph n dầ ưới: màng nhĩ – m t màng dai, m ng và c ng, màu h iộ ỏ ứ ơxám, trong, sáng bóng; l p vào rãnh nhĩ b i vòng s n s i Quaắ ở ụ ợmàng nhĩ có th đánh giá gián ti p tình tr ng tai gi a[ể ế ạ ữ 12].

Hình 1.1: Gi i ph u tai gi a (c t d c ngang)[ả ẫ ữ ắ ọ 17]

− Thành trong: Phía trên là thành trong c a thủ ượng nhĩ có g c a ng bánờ ủ ốkhuyên ngoài n m ngay trên đo n II dây VII Bên dằ ạ ưới là thành trong c aủtrung nhĩ có 2 c a s : c a s b u d c phía sau trên ngay dử ổ ử ổ ầ ụ ở ướ ối ngFallope có đ xế ương bàn đ p l p vào, c a s tròn phía sau dạ ắ ử ổ ở ưới có 1màng m ng b t kín g i là màng nhĩ ph gi a l i lên là nhô, do c taiỏ ị ọ ụ Ở ữ ồ ụ ố

− Thành trên: hay tr n nhĩ là m t l p xầ ộ ớ ương m ng do xỏ ương trai và xương

đá t o thành, ngăn cách tai gi a v i h não gi a đó có 1 kh p là kh pạ ữ ớ ố ữ Ở ớ ớtrai đá

Hình 1.2: Hòm nhĩ nhìn t ngoài (b màng nhĩ) [ừ ỏ 17]

∗H th ng xệ ố ươ ng con : G m 3 xồ ương là xương búa, xương đe và

xương bàn đ p kh p v i nhau theo th t trên Ch c năng chính c aạ ớ ớ ứ ự ứ ủchu i xỗ ương con là d n truy n rung đ ng âm thanh, khu ch đ i cẫ ề ộ ế ạ ường

đ c a rung đ ng lên 1,3 l n [ộ ủ ộ ầ 12]

1.2.2 X ươ ng chũm

Xương chũm là m t kh i xộ ố ương hình núm vú phía sau ng taiở ốngoài, sau hòm nhĩ và mê nhĩ, trong có nhi u h c khí g i là các t bàoề ố ọ ếchũm, ít vai trò trong ch c năng nghe c a tai gi a [ứ ủ ữ 12]

1.2.3.1.C u trúc vòi nhĩ ấ

− Vòi nhĩ chia làm 2 ph n: ầ

+ 1/3 sau trên là ph n xầ ương n m hoàn toàn trong ph n đá c a xằ ầ ủ ươngthái dương liên ti p v i thành trế ớ ướ ủc c a hòm nhĩ

+ 2/3 trước dưới là ph n s n và màng, ch ti p n i h p nh t g i là eo vòi.ầ ụ ỗ ế ố ẹ ấ ọ

S n vòi đụ ượ ạc t o thành t m t s n, nó u n cong t o nên thành gi a,ừ ộ ụ ố ạ ữthành trên (mái) và m t ph n thành bên, ph n còn l i độ ầ ầ ạ ược che ph b iủ ởmàng, đó là ch g n vào c a nh ng s i m vòi c a c căng màn h u.ỗ ắ ủ ữ ợ ở ủ ơ ầ

Hình 1.3: C u trúc vòi nhĩ[ấ 18]

− Các c bao vòi : ơ g m 4 c là c căng màn h u, c nâng màn h u, c loaồ ơ ơ ầ ơ ầ ơvòi và c căng màng nhĩ Tác d ng m vòi tr c ti p là bó gi a c a c căngơ ụ ở ự ế ữ ủ ơmàn h u Vòi đóng l i 1 cách th đ ng.ầ ạ ụ ộ

− L p m Osmann: n m dớ ỡ ằ ở ưới ph n màng c a vòi nhĩ, nó h tr cho sầ ủ ỗ ợ ựđóng kín vòi nhĩ

* Sự khác biệt giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn:

Vòi nhĩ tr em r ng h n, ng n h n, th ng h n và n m ngang h nẻ ộ ơ ắ ơ ẳ ơ ằ ơ so

v i ngớ ười trưởng thành [18]:

+ Chi u dài: Vòi nhĩ tr em ng n h n, kho ng 15mm trề ở ẻ ắ ơ ả ở ẻ

dưới 9 tu i b ng kho ng 1/2 ng òi trổ ằ ả ư ưởng thành (30 – 38mm)

+ Hướ g: N m ngang h n, tr nh góc t o v i m t ph ng ngangn ằ ơ ở ẻ ỏ ạ ớ ặ ẳ

là 100 T trên 7 tu i góc này là gi ng v i ng i tr ng thànhừ ổ ố ớ ườ ưở(450) [12]

+ Eo: h u nh không có.ầ ư+ S n vòi: m t đ elastin ít h n, m m, ho t đ ng kém hi u quụ ậ ộ ơ ề ạ ộ ệ ả

h n nên vòi nhĩ thơ ường m tr nh ở ở ẻ ỏ+ L p đ m m : ít h n tr em, làm cho vi c đóng vòi kém hi uớ ệ ỡ ơ ở ẻ ệ ệ

− Ch c năng b o v ứ ả ệ: Ph n x đóng loa vòi ngăn không cho áp l c âmả ạ ựthanh và d ch t vòm mũi h ng xâm nh p tai gi a [ị ừ ọ ậ ữ 2]

− D n l u và làm s ch ẫ ư ạ : nh ho t đ ng c a h th ng niêm d ch – lôngờ ạ ộ ủ ệ ố ịchuy n c a niêm m c hòm nhĩ và vòi nhĩ mà d ch ti t trong tai gi a để ủ ạ ị ế ữ ược

d n l u thẫ ư ường xuyên xu ng vòm h ng Ch c năng này đố ọ ứ ược tăng cườngthêm nh ho t đ ng đóng m c a vòi nhĩ[ờ ạ ộ ở ủ 2]

Hình 1.5: Ch c năng c a vòi nhĩ[ứ ủ 2]

Ngoài ra, theo Nguy n T n Phong, vòi nhĩ còn có ch c năng thuễ ấ ứ

và phát âm thanh, nh đó có th nghe và đ nh v âm thanh sinh lý hayờ ể ị ị

b nh lý c a n i t ng nh c quan tiêu hóa, tim m ch[ệ ủ ộ ạ ư ơ ạ 12]

1.2.4 Sinh lý d n truy n âm c a tai gi a ẫ ề ủ ữ

Rung đ ng âm thanh trong không khí độ ược màng nhĩ bi n thành cácếrung đ ng c h c và chuy n các xung đ ng đó cho xộ ơ ọ ể ộ ương búa Xung đ ngộ

đó truy n qua chu i xề ỗ ương con qua c a s b u d c vào tai trong[ử ổ ầ ụ 12]

Di n tích rung đ ng c a màng nhĩ l n g p 17 l n di n tích c a sệ ộ ủ ớ ấ ầ ệ ử ổ

b u d c, t o nên t s th y l c là 17/1 T l đòn b y c a chu i xầ ụ ạ ỷ ố ủ ự ỷ ệ ẩ ủ ỗ ươngcon làm tăng cường đ âm lên 1,3 l n Nh 2 c ch này, tai gi a giúp choộ ầ ờ ơ ế ữtai ph c h i đụ ồ ược 28 dB trong s 30 dB b m t do năng lố ị ấ ượng âm đi từkhông khí vào ch t d ch c a tai trong[ấ ị ủ 12]

Ngoài ra s ho t đ ng l ch pha gi a c a s tròn và c a s b uự ạ ộ ệ ữ ử ổ ử ổ ầ

d c làm cho năng lụ ượng sóng âm được d n truy n trong n i d ch vàẫ ề ộ ịngo i d ch c a tai trongạ ị ủ

1.3.Viêm tai gi a d ch ữ ứ ị

Viêm tai gi a d ch (OME), đữ ứ ị ược đ nh nghĩa là tình tr ng ị ạ t n t iồ ạ

d ch ị trong tai gi a mà không kèm theo các d u hi u viêm ti n tri n[ữ ấ ệ ế ể 1]

1.3.1 Nguyên nhân và c ch b nh sinh ơ ế ệ

Rối loạn chức năng vòi: là yếu tố quan trọng nhất trong cơ chế bệnh

sinh của VTGƯD Vòi nhĩ có chức năng thông khí là quan trọng nhất[18].Nếu chức năng này bị rối loạn sẽ dẫn tới biến đổi thành phần khí trong hòmtai, dẫn đến dị sản niêm mạc: tăng tế bào chế nhầy và tuyến dưới niêm mạc,dẫn đến tăng tiết dịch trong tai giữa và làm rối loạn hoạt động của hệ thốnglông chuyển Mặt khác giảm áp lực trong hòm nhĩ là yếu tố cản trở sự dẫn lưudịch từ hòm nhĩ vào họng đồng thời hút dịch chứa vi khuẩn từ mũi họng vàotai giữa Ngoài ra vòi nhĩ viêm phù nề và bị bít tắc khiến cho quá trình dẫnlưu dịch bị ngừng trệ, dịch ứ lại trong hòm nhĩ ngày càng nhiều Đây chính lànguồn gốc của viêm tai giữa ứ dịch[2]

Vi khuẩn và virus: nhiều chủng vi khuẩn khác nhau có mối liên quan,

trong đó Haemophilus influenzea là tác nhân đứng đầu, sau đó là Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumonia và các chủng vi khuẩn khác chiếm tỷ lệ

rất thấp[2] Những virus tìm thấy gồm có respiratory syncytial virus (RSV),

influenzavirus, adenovirus, parainfluenza virus, và rhinoviruses[ 2 ]

Dị ứng: được coi là 1 yếu tố trong cơ chế bệnh sinh dù mối liên quan

giữa chúng chưa được hiểu rõ Một số giả thiết được nêu ra như: 1) tai giữa là

cơ quan đích, 2) dị ứng có thể gây ra viêm tắc nghẽn mũi, 3) dị ứng gây sưngviêm niêm mạc vòi nhĩ, 4) vi khuẩn từ dịch tiết mũi họng do dị ứng bị hút vàotai giữa[2]

Trào ngược dạ dày thực quản: Tasker năm 2002 và nhiều nghiên cứu

khác đã báo cáo về việc tìm thấy pepsin / pepsinogen các mẫu dịch tai giữathu được khi đặt ống thông khí ở trẻ em cho thấy đây có thể là một yếu tố gâybệnh và vai trò tiềm năng của điều trị chống trào ngược trong điều trị viêm taigiữa ứ dịch ở một số trẻ[2]

1.3.2 C ch suy gi m s c nghe trong viêm tai gi a d ch ơ ế ả ứ ữ ứ ị

Viêm tai gi a d ch gây nghe kém d n truy n, gi m s c nghe t 0-ữ ứ ị ẫ ề ả ứ ừ

50 dB trong kho ng t n s giao ti p (500Hz- 4000Hz), trung bìnhả ầ ố ếkho ng 25- 30 dB, trong đó có kho ng 20% m t s c nghe trên 35 dB ả ả ấ ứ ở

t n s th p[ầ ố ấ 5],[ 19] Các nghiên c u ch ra, c ch chính làm gi m s cứ ỉ ơ ế ả ứnghe các âm t n s th p là do d ch làm gi m kho ng d n truy n vàở ầ ố ấ ứ ị ả ả ẫ ềthay đ i v trí c a kho ng khí trong tai gi a, gi m s c nghe các âm t nổ ị ủ ả ữ ả ứ ở ầ

s cao là do s gia tăng kh i lố ự ố ượng màng nhĩ b i d ch mang theo trong taiở ị

gi a[ữ 20] Ngoài ra, d ch cùng v i gi m áp su t hòm nhĩ cũng gây h n chị ớ ả ấ ạ ế

v n đ ng c a chu i xậ ộ ủ ỗ ương con T t c các lý do trên gây tăng tr khángấ ả ở

âm c a tai gi a, gi m s c nghe c a tr [ủ ữ ả ứ ủ ẻ 19]

M t s nghiên c u cho th y viêm tai gi a d ch tái phát, kéo dàiộ ố ứ ấ ữ ứ ịcòn có th gây nghe kém ti p nh n các t n s cao ( trên 4000 Hz)[ể ế ậ ở ầ ố 21]

1.3.3 Ch n đoán ẩ

1.3.3.1 Tri u ch ng lâm sàng ệ ứ

− Triệu chứng cơ năng: hay gặp nhất là nghe kém, nhưng trẻ em hiếm khi tự

nhận thấy và nói về nó với người chăm sóc [22] Các dấu hiệu chậm phát triểnngôn ngữ thường chỉ thấy ở giai đoạn rất muộn và trong những trường hợp bị

cả 2 tai [2] Các triệu chứng khác như:

+ Cảm giác đầy tai và nghe kém

+ Cảm giác dịch chuyển trong tai hay thay đổi nghe khi thay đổi tư thếđầu Bệnh nhân thường nghe rõ hơn khi nằm nghiêng về bên lành.+ Có thể có chóng mặt, đau tai nhưng rất hiếm.

− Triệu chứng thực thể: Sự xuất hiện dịch trong tai giữa trong khi không

có dấu hiệu viêm cấp tính là cơ sở để chẩn đoán Dịch có thể là thanhdịch, dịch nhầy hay mủ; có thể thấy qua soi tai:

+ Màng nhĩ dày đục mất nón sáng, có thể co lõm kém di động khilàm nghiệm pháp Valsalva hay soi tai có bơm hơi

+ Hình ảnh mức nước hơi, có bóng khí sau màng nhĩ

Hình 1.6: d ch trong tai gi a nhìn qua màng nhĩ[ị ữ 5]

Ngoài ra thăm khám mũi họng để phát hiện VA quá phát, khối u vòm, dịtật hở hàm ếch, cơ địa dị ứng… là những nguyên nhân có thể gây rối loạnchức năng vòi, gây viêm tai giữa ứ dịch

1.3.3.2 Các ph ươ ng pháp thăm dò ch c năng nghe tr em ứ ở ẻ

Hình 1.7: Các phương pháp thăm dò ch c năng nghe tr em[ứ ở ẻ 23]

 Nhĩ lượng đồ: là phương pháp cận lâm sàng tuyệt vời để đánh giá tình trạng

tai giữa nhất là trong những trường hợp khó đánh giá qua soi tai[24]

− Cơ sở lý thuyết:

Cơ chế: Âm thanh từ tai ngoài qua tai giữa vào tai trong Hệ thống dẫn

truyền âm thanh của tai giữa tạo lên 1 kháng trở với âm thanh làm một phầnnăng lượng âm bị dội lại Thu nhận là cách năng lượng âm truyền qua taigiữa, trở kháng càng lớn thì năng lượng âm truyền qua tai giữa càng giảm, độthông thuận âm giảm, phần năng lượng âm dội lại càng lớn và phần nănglượng này ta có thể đo đạc được Bình thường, áp suất không khí tai giữa xấp

xỉ với áp suất không khí tai ngoài, và tại điểm cân bằng này độ thông thuận

âm là lớn nhất[25]

Các yếu tố cấu trúc của tai giữa như chuỗi xương con, tình trạng áp lựctrong tai giữa,… đều ảnh hưởng đến kháng trở của tai giữa Thông qua việcđánh giá kháng trở âm hay độ thông thuận âm, ta có thể đánh giá gián tiếptình trạng tai giữa

Nguyên lý hoạt động: Máy đo nhĩ lượng có nút tai nút kín ống tai

ngoài, nút tai này sẽ phát ra 1 đơn âm ( thông thường là 220/226 HZ) đồngthời làm thay đổi áp lực khí ống tai ngoài Thông qua âm dội lại máy sẽ tínhđược độ thông thuận của tai giữa ( SC: static compliance)[6]

Hình 1.8: Nguyên lý ho t đ ng máy đo nhĩ lạ ộ ượng[26] Nhĩ lượng đồ là đồ thị biểu thị mối tương quan giữa độ thông thuận âm (thểhiện ở trục tung) với sự thay đổi áp suất không khí của ống tai ngoài (trục hoành)

− Các thông số cần đánh giá ở nhĩ lượng đồ:

+ Các dạng nhĩ đồ: trong VTGƯD, đỉnh nhĩ đồ thường tù, lệch sang trái (dạng

B, C, As theo Jerger)[2],[ 5]

Microphone, thu âmĐơn âm 226HzBơm khí

Hình 1.9: Phân lo i nhĩ lạ ượng theo Jerger [2].

1999, Nguyễn Tấn Phong nêu quan điểm về trạng thái động của nhĩ đồtheo không gian và thời gian, trong đó phân loại nhĩ đồ thành 2 dạng: tung đồnhĩ lượng- phản ánh hoạt động của màng nhĩ- xương con và hoành đồ nhĩlượng- phản ánh tình trạng tắc vòi và sự có mặt của dịch trong hòm nhĩ TrongVTGƯD, nhĩ đồ biến động theo dạng hoành đồ nhĩ lượng [12]

+ Dung tích ống tai ngoài (Equivalent Ear Canal Volume- ECV): là thể tích

không khí từ đầu dò đến mặt ngoài màng nhĩ nếu màng nhĩ còn nguyên vẹn.Ứng dụng của ECV là giải thích các nhĩ đồ dẹt: nếu đường dẹt nằm trongvùng ECV bình thường nguyên nhân thường do viêm tai giữa ứ dịch hoặc cốđịnh xương búa, nằm thấp hơn trong các trường hợp tắc nghẽn ống tai ngoài,cao hơn trong trường hợp màng nhĩ thủng ECV bình thường ở người lớn là0,63-1,46 cm3, trẻ < 7 tuổi là 0,3-1 cm3

+ Áp lực đỉnh nhĩ đồ (Tympanometric Peak Pressure- TPP): là điểm mà áp lực

ống tai ngoài cân bằng với tai giữa, nơi độ thông thuận cao nhất hay trở khángnhỏ nhất Trong viêm tai giữa ứ dịch, áp lực hòm nhĩ giảm, TPP âm [6]

+ Độ thông thuận (Static Acoustic Admittance- SA) là chiều cao đoạn thẳng

tính từ mặt phẳng màng nhĩ đến đỉnh đồ thị VTGƯD làm tăng trở kháng taigiữa, làm SA giảm (bình thường 0,4-1,4mmhos) [6]

+ Chiều rộng đồ thị (Tympanometric width – TW): là bề rộng của 2 đường kẻthẳng góc với trục hoành từ giao điểm của TPP/2 với 2 ngành của nhĩ đồ TW

là thông số có giá trị nhất nhằm xác định VTGƯD ở trẻ con [6]

Viêm tai giữa ứ dịch làm tăng chiều rộng của nhĩ đồ [2]:

• TW nhỏ hơn 150daPa là không có VTGƯD

• TW lớn hơn 350daPa là có VTGƯD

• TW trong khoảng 150-350 daPa thì cần xác định chẩn đoánthêm bằng cách soi tai

Hình 1.10: TPP, SA và TW

 Thính lực đồ: VTGƯD thường dẫn đến tình trạng nghe kém dẫn truyền nhẹ

đến trung bình [22] Ngưỡng nghe cụ thể được xác định ở các tần số 0.25, 0.5,

1, 2, 4 và 8 kHz bằng các phương pháp tùy thuộc vào độ tuổi của trẻ Ở trẻVTGƯD sức nghe giảm trung bình từ 25- 30dB, trong đó có 20% là nghe kémtrên 35 dB ở các tần số thấp [19]

 Đo thính lực não (ABR) là phương pháp tuyệt vời để đánh giá thính giác cho

trẻ em, người không hợp tác với đánh giá thính giác hành vi do độ tuổi rất trẻhoặc chậm phát triển [2] Tuy nhiên phương pháp cận lâm sàng này ít sử dụng

ở Việt Nam hiện nay

1.3.3.3 Ch n đoán ẩ

Chẩn đoán viêm tai giữa ứ dịch dựa vào [5],[ 27]:

− Tiền sử nhiều đợt viêm tai giữa cấp tái phát hoặc có nghe kém

− Soi tai: màng nhĩ dày, đục, bên trong chứa dịch và kém di động

− Nhĩ lượng đồ: đỉnh tù, lệch trái và doãng rộng ( dạng As, B hoặc C theophân loại của Jerger)

− Thính lực đồ: nghe kém dẫn truyền nhẹ tới trung bình, thường mất sứcnghe từ 25 – 30dB

Theo dõi: bác sĩ lâm sàng nên theo dõi khi VTGƯD ở trẻ không có nguy

cơ chậm phát triển ngôn ngữ và trí tuệ, học tập trong vòng 3 tháng từ khi mắcbệnh hoặc kể từ ngày phát hiện bệnh lần đầu [5]

Kháng sinh: kháng sinh amoxicillin có hoặc không kèm acid clavulanic,

trimethoprim + sulfamethoxazole có thể được lựa chọn điều trị Kháng sinh

có hiệu quả trong điều trị ngắn ngày: 10 ngày- 8 tuần, trung bình là 4 tuần;không có khuyến cáo điều trị kéo dài [2]

Corticoid: khuyến cáo sử dụng ngắn ngày, không có hiệu quả khi điều trị

kéo dài [2]

Ngoài ra một số thuốc hỗ trợ như thuốc giảm phù nề, thuốc loãng nhầyhay thuốc co mạch, kháng histamine… dù chưa được chứng minh là có tácdụng trực tiếp trong điều trị VTGƯD nhưng chúng góp phần điều trị quá trìnhviêm nhiễm ở mũi họng, phục hồi chức năng vòi nhĩ[2],[ 29]

1.3.5.2 Đi u tr ngo i khoa ề ị ạ

− Trích rạch màng nhĩ và đặt ống thông khí: chỉ định khi[29]

+ VTGƯD kéo dài trên 4 tháng kèm tồn tại dai dẳng nghe kém.+ Tái diễn hay dai dẳng VTGƯD với nguy cơ cao về chậm phát triển

do nghe kém

+ VTGƯD kèm tổn thương cấu trúc tai giữa và màng nhĩ

* Những trường hợp cần can thiệp ngay là:

 Khi viêm tai ứ dịch kèm theo túi co kéo góc sau trên, ăn mòn chuỗi xương con, có đọng biểu bì trong đáy túi co kéo, viêm tai dính

 Những trẻ có ngưỡng nghe > 40dB

 Những trẻ em có nguy cơ cao bị ảnh hưởng đến sự phát triển ngôn ngữ cũngcần được can thiệp sớm: trẻ có tai nghe kém dai dẳng , trẻ bị nghi ngờ/ đượcchẩn đoán có sự ngừng/ chậm phát triển ngôn ngữ; trẻ có các rối loạn: tự kỉ,hay các rối loạn toàn thân khác; trẻ có dị dạng vùng sọ mặt, hở vòm, hộichứng Down, chậm phát triển trí tuệ; trẻ có các khiếm khuyết thị giác khôngthể điều trị phục hồi được,…[29]

− Phẫu thuật nạo VA kèm theo: ở trẻ dưới 4 tuổi, chỉ được chỉ định trong nhữngtrường hợp đặc biệt như ngạt tắc mũi, viêm VA mạn tính,…Ở trẻ trên 4 tuổi,khuyến cáo đặt ống thông khí kèm theo phẫu thuật nạo VA [2],[ 5]

− Phẫu thuật cắt Amidan đơn thuần hay trích rạch màng nhĩ đơn thuần khôngđược dùng để điều trị viêm tai giữa ứ dịch[2]

1.4 Ch t l ấ ượ ng phát âm c a tr viêm tai gi a d ch ủ ẻ ữ ứ ị

Âm tố được chia làm 2 loại cơ bản: nguyên âm và phụ âm Âm tố tiếngViệt gồm[4],[ 31]: ( chữ in đậm là kí hiệu chữ Quốc ngữ)

− 21 phụ âm gồm: /m/m, /n/n, /ɲ/nh, /ŋ/ng,ngh, /l/l, /ɓ/b, /ɗ/đ, /t/t, /k/c,k,qu, /Ɂ/ ( zero- không có kí hiệu trên chữ Quốc Ngữ), /v/v, /z/d,r, /ɣ/g,gh, /c/ch, /th/th, /f/ph, /s/ x,s, /x/kh, /h/h, /p/p,/ť/tr

− 9 nguyên âm đơn cơ bản: i/i/, ê/e/, e/ε/, ư/ᵻ/, ơ/ɤ/, a/a/, u/u/,ô/o/, o/ɔ/ và

3 nguyên âm đôi ia,iê/iə/, ưa,ươ/ɨə/, uô,ua/uə/.

Tai người có thể nghe âm thanh trong một vùng tần số rất rộng, từ 16 Hzđến 20000 Hz [25] Đối với tiếng nói, người có thính giác bình thường có thểnghe được mọi âm tố của ngôn ngữ tự nhiên Tuy nhiên mỗi âm tố của ngônngữ được định vị về khoảng tần số và cường độ riêng Vì vậy tùy mức độnghe kém mà người nghe có thể tiếp nhận lời nói ở một phổ âm khác nhau Sơ

đồ quả chuối ngôn ngữ (Speech Banana) chỉ ra vùng giới hạn trong thính lực

đồ về tần số (trục tung) và cường độ (trục hoành) của các âm tố ngôn ngữ[32],[ 33] Theo đó các âm tố được xếp thành các nhóm âm sắc cao (trên 2000Hz), âm sắc trung bình (từ 1000 đến 2000 Hz) và âm sắc trầm (dưới 1000Hz)

Theo Đoàn Thiện Thuật, Vũ Kim Bảng nhóm nguyên âm:

+ Âm sắc cao gồm i/i/, ê/e/, e/ε/, ia,iê/iə/

+ Âm sắc trung bình gồm ư/ᵻ/, ơ/ɤ/, a/a/, ưa,ươ/ɨə

+ Âm sắc thấp gồm u/u/,ô/o/, o/ɔ/, uô,ua/uə/ [34].

Theo Nguyễn Văn Lợi nhóm phụ âm:

+ âm sắc thấp gồm /m/m, /n/n, /ɲ/nh, /ŋ/ng,ngh, /l/l

+ âm sắc trung bình gồm /ɓ/b, /ɗ/đ, /t/t, /k/c,k,qu, /Ɂ/( không có

kí hiệu trên chữ Quốc Ngữ), /v/v, /z/d,r, /ɣ/g,gh.

tr phát tri n r t m nh v ngôn ng đ c bi t là h th ng nguyên âm,ẻ ể ấ ạ ề ữ ặ ệ ệ ốtrong khi h th ng ph âm hình thành d n cho đ n khi 12 tu i[ệ ố ụ ầ ế ổ 37].

C quan thính giác là 1 trong nh ng b ph n quan tr ng nh t giúpơ ữ ộ ậ ọ ấ

tr nghe hi u và luy n t p phát âm cũng nh t p nói Thông qua cẻ ể ệ ậ ư ậ ơquan thính giác tr phát tri n ki n th c v âm thanh, m u âm thanh,ẻ ể ế ứ ề ẫcách t o âm và các quy t c đ hình thành ngôn ng nói Tr nghe nhạ ắ ể ữ ẻ ư

th nào sẽ t p phát âm nh th và k t qu s luy n t p phát âm cũngế ậ ư ế ế ả ự ệ ậ

được ph n h i l i thông qua c quan thính giác v não b M c dù m tả ồ ạ ơ ề ộ ặ ấthính giác là không nhi u v i các tr em m c viêm tai gi a d ch (trungề ớ ẻ ắ ữ ứ ịbình 25 – 30 dB) nh ng nó có nh hư ả ưởng đ n tính n đ nh và nh t quánế ổ ị ấ

c a các tín hi u thính giác[ủ ệ 22] Trong khi phát tri n kĩ năng nói và ngônể

ng không đòi h i s t p trung cao đ c a tr trong l a tu i phát tri n,ữ ỏ ự ậ ộ ủ ẻ ứ ổ ể

v i tr m c VTG D thì ngớ ẻ ắ Ư ượ ạc l i Ti p xúc v i âm thanh méo mó, khôngế ớ

đ y đ có th đ l i nh ng h u qu tiêu c c t i ngôn ng c a tr , đ cầ ủ ể ể ạ ữ ậ ả ự ớ ữ ủ ẻ ặ

bi t trong giai đo n ngôn ng phát tri n nhanh nh t - trệ ạ ữ ể ấ ước tu i h cổ ọ

đường, bi u hi n trong các l i phát âm[ể ệ ỗ 15]

H th ng nguyên âm đệ ố ược ti p nh n t t khi nghe các t n s tế ậ ố ở ầ ố ừ

250 – 1500Hz Đây là các t n s mà viêm tai gi a d ch tác đ ng đ n nênầ ố ữ ứ ị ộ ế

tr cũng thẻ ường phát âm không chu n các nguyên âm này khi b b nh [ẩ ị ệ 9] 1

s nghiên c u cho th y VTG D kéo dài còn gây nghe kém ti p nh n cácố ứ ấ Ư ế ậ ở

t n s cao, vì th tr m c b nh thầ ố ế ẻ ắ ệ ường b l i các âm nghe t n s này, ví dị ỗ ở ầ ố ụ

nh /s/,/f/ [ư 21]

1.4.3 Đánh giá kh năng phát âm Ti ng Vi t ả ế ệ

Khả năng phát âm tiếng Việt được đánh giá theo hai tiêu chí là “đúng”

và “chuẩn” [4],[ 30]:

• Phát âm “đúng” để người nghe có thể hiểu được, tức là thể hiện đúngcác tiêu chí khu biệt về cấu trúc của phụ âm, vần, thanh điệu… Điều

đó có nghĩa là người nói phải thể hiện đúng, đầy đủ và có thể phân biệtđược rõ ràng các âm tố cấu thành

• Phát âm “chuẩn”, phải thể hiện được các đặc điểm ngữ âm học theochuẩn mực nói năng của tiếng Việt như thể hiện đầy đủ hoặc tương đốiđầy đủ các đặc tính về trường độ, cường độ, nhịp, chỗ ngừng…theocấu trúc ngữ điệu nhất định để người nghe lĩnh hội đầy đủ cả nội dungngữ dụng (tình thái tính và cả sắc thái tình cảm của người nói) đượcchuyển tải trong phát ngôn

CH ƯƠ NG 2 Đ I T Ố ƯỢ NG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U Ứ 2.1.Đ i t ố ượ ng nghiên c u ứ

Các bệnh nhân được chẩn đoán viêm tai giữa ứ dịch tại Bệnh Viện TaiMũi Họng Trung Ương ở độ tuổi từ 3- 6 tuổi trong khoảng thời gian từ08/2017 đến 08/2018

2.1.1 Tiêu chu n l a ch n ẩ ự ọ

− Trẻ từ 3- 6 tuổi

− Bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý tâm thần kinh, bệnh lý bất thườnggiải phẫu bẩm sinh về tai mũi họng

− Được chẩn đoán viêm tai giữa ứ dịch mạn tính [5]:

+ Tiền sử chẩn đoán viêm tai giữa ứ dịch kéo dài trên 3 tháng

+ Soi tai thấy màng nhĩ dày, đục, bên trong có dịch, kém di động.+ Nhĩ lượng: đỉnh tù, lệch âm và doãng rộng (dạng As, B hoặc Ctheo phân loại của Jerger)

− Mắc bệnh cả 2 bên tai

− Được ghi âm một số âm cơ bản (nguyên âm, phụ âm đại diện cho cácdải tần số), các câu đơn giản để phân tích và được phân tích phổ âm

2.1.2 Tiêu chu n lo i tr b nh nhân ẩ ạ ừ ệ

− Không đủ tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

− Không theo dõi và đánh giá được phát âm của trẻ (trẻ không hợp tác ghi

âm va câu mẫu)

− Người nhà trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Ghi âm mẫu, câu mẫu của nhóm bệnh nhân.

+ Đánh giá và phân tích âm: bằng các tiêu chí khách quan và chủquan:

 Tiêu chí khách quan: phân tích âm bằng phần mềm PRAAT thể hiện qua các

thông số: đặc điểm phổ âm và chất thanh

• Đánh giá phổ âm của trẻ so với phổ âm chuẩn của trẻ từ 3-6 tuổi:

Hình 2.2: B ph âm chu n c a tr t 3 tu i đ n 6 tu i.ộ ổ ẩ ủ ẻ ừ ổ ế ổ

• Chất thanh được đánh giá thông qua các chỉ số

+ Tỉ lệ đoạn vô thanh cục bộ (%): 0,78 ±1,37%

+ Số đoạn gãy giọng (ms): 0ms

+ Mức độ gãy giọng (%): 0%

+ Độ nhiễu loạn về tần số (jitter) (%): 0,87±0,32%

+ Độ nhiễu loạn về biên độ (shimmer) (%): 6±1,06%

+ Tỉ lệ tiếng thanh/tiếng ồn(Harmonicity Noise Ratio-HNR): 15,74 ±1,82%

 Tiêu chí chủ quan: dựa trên nội dung người giao tiếp đối diện nghe

được, chấm điểm theo thang điểm Nguyễn Văn Lợi[35]:

Bảng 2.1: Đánh giá chủ quan sự phát âm của trẻ.

Điểm Tiêu chí đánh giá

1 ≤10% nội dung giao tiếp Nghe được một câu bệnh nhânphát ngôn.

2 Từ 11 đến 30% nội dung giao tiếp (Hai đến ba câu)

3 31 đến 50% nội dung giao tiếp (bốn đến năm câu)

4 51 đến 70% nội dung giao tiếp (sáu đến bảy câu)

5 > 70% nội dung giao tiếp (trên bảy câu)

Đánh giá chung: Dựa vào tổng số điểm của các đối tượng nghiên cứu phân thành 3 mức độ tốt, khá, kém Qua đó đánh giá chất lượng phát âm của

trẻ, âm nào trẻ phát âm được, âm nào trẻ phát âm lỗi

2.4.2 Công c nghiên c u ụ ứ

− Bệnh án mẫu (phụ lục 1)

− Bộ nội soi Tai Mũi Họng

− Máy đo nhĩ lượng: máy Tympstar Pro và máy Madsen Otoflex 100 sửdụng tại BV Tai Mũi Họng Trung Ương

Hình 2.3: Máy đo nhĩ lượng

− Bộ câu mẫu và âm mẫu ( phụ lục).

− Máy ghi âm và bộ nối với hệ thống phần mềm PRAAT: là một trongnhững phần mềm nghiên cứu và phân tích ngữ âm dễ sử dụng, giúp ngườinghiên cứu có khả năng quan sát trực tiếp các thông số âm học như tần số

cơ bản, cường độ, trường độ,… trên tín hiệu nói

Hinh 2.4: B máy và thi t b phân tích ph âm.ộ ế ị ổ

Hình 2.5: Màn hình máy phân tích ph âm.ổ

2.5 Các b ướ c ti n hành ế

 Xây dựng bệnh án mẫu