Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của ung thư biểu mô vú có bộ ba âm tính

Ung thư vú là một nhóm bệnh phức tạp với đặc điểm mô bệnh học khác biệt, nhiều nghiên cứu về phân loại mô học của ung thư biểu mô tuyến vú được tiến hành nhằm đưa đến một chẩn đoán chính

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vú là ung thư hay gặp nhất ở nữ giới, chiếm khoảng 23% trongtất cả các bệnh ung thư gặp ở nữ giới trên toàn cầu và 27% ở các nước phát triển Những khu vực có tỷ lệ ung thư vú cao như nước Úc, châu Âu hay Bắc

Mỹ [1] Tại Việt Nam, ung thư vú đứng hàng đầu trong những loại ung thư ởphụ nữ Tỷ lệ mắc ung thư vú trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng

có xu hướng tăng [2]

Trong những thập kỷ gần đây, thế giới có những tiến bộ vượt bậc trong việckiểm soát ung thư vú do việc phát hiện sớm bệnh và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn dẫn đến giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do ung thư vú và cải thiện kết quả sống chung của bệnh Ung thư vú không phải là một bệnh đơn lẻ

mà là một nhóm bệnh phức tạp bao gồm các típ sinh học riêng biệt, không đồng nhất về đặc điểm lâm sàng, bệnh học, phân tử, tiên lượng và điều trị khác nhau [3] Ung thư vú được chia thành nhiều típ mô bệnh học cùng với các phân nhóm được xác định bởi sự bộc lộ của thụ thể nội tiết và yếu tố phát triển bì Her-2 Ung thư vú bộ ba âm tính (Triple negative breast cancer-TNBC) được xác định bởi thụ thể nội tiết estrogen (ER)/ progesterone (PR) âm tính và yếu tố phát triển biểu bì Her-2 âm tính, chiếm khoảng 15-20% trên tổng số các loại ung thư vú Kiểu hình này có tiên lượng xấu vớiđặc điểm riêng biệt về yếu tố nguy cơ, đặc điểm phân tử, biểu hiện lâm sàng, mô bệnh học, đáp ứng điều trị, di căn và tái phát [3], [4] Tùy theo

sự bộc lộ của marker đáy (CK5/6 và/hoặc EGFR) mà TNBC được chia thành 2 nhóm dạng đáy với marker đáy dương tính và không dạng đáy với marker đáy âm tính

So với các phân nhóm ung thư vú khác, TNBC khởi phát ở tuổi trẻ hơn, khối

u có kích thước trung bình lớn hơn, độ mô học cao hơn cũng như tăng phân bào,

hoại tử u, xâm lấn rộng và xâm nhập lympho mô đệm Tuy nhiên, do có thụ thể nội tiết âm tính nên không được điều trị nội tiết và Her-2 âm tính nên không được điều trị đích So với các loại ung thư khác, lựa chọn phương pháp điều trị trong TNBC ít hơn, vì vậy yêu cầu ngày càng phát triển các loại thuốc điều trị đích mới cũng như các dấu ấn sinh học mới để cải thiện đời sống cho bệnh nhân [5].

Với sự phát triển khoa học công nghệ, các nghiên cứu về ung thư nói chung và ung thư vú nói riêng ngày càng được tiến hành nhiều trên thế giới Tại Việt Nam, bên cạnh việc nghiên cứu mô bệnh học của ung thư vú thì các nghiên cứu về hóa mô miễn dịch (HMMD) và các típ phân tử của ung thư vú cũng ngày càng phổ biến Tuy nhiên, việc nghiên cứu đặc điểm về từng phân nhóm trong đó có TNBC chưa có nhiều Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của ung thư biểu mô vú có bộ ba âm tính” nhằm mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm mô bệnh học và HMMD của ung thư biểu mô vú có bộ ba âm tính.

2 Đánh giá một số mối liên quan giữa ung thư biểu mô vú có bộ ba

âm tính với một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm lâm sàng của ung thư vú

1.1.1 Tuổi

Từ rất nhiều nghiên cứu dịch tễ học về ung thư vú, người ta nhận thấy rằng hormon sinh dục có vai trò quan trọng trong phát triển ung thư vú Nguy cơ ung thư vú tăng tỷ lệ thuận so với tuổi với tỷ lệ 8%/năm ở giai đoạn trước mãn kinh

và 2%/năm ở giai đoạn mãn kinh [1] Tại Việt Nam, nhóm tuổi hay gặp ung thư

vú nhất là từ 45-55 tuổi và sau đó giảm dần đặc biệt khi mãn kinh [6]

Nhiều tác giả cho thấy rằng phụ nữ được chẩn đoán TNBC thường có tuổi trung bình trẻ hơn so với các nhóm ung thư vú khác, phần lớn là dưới

Vị trí khối u là một yếu tố trong tiên lượng ung thư vú Nhiều tác giả chothấy rằng khối u vú nằm ở góc phần tư trên trong có nguy cơ tái phát cao hơn

và thời gian sống thêm ít hơn những vị trí khác, đặc biệt ở những bệnh nhân

có yếu tố như tuổi dưới 45, tiền mãn kinh, độ mô học vừa và cao, khối u có kích thước > 2cm, di căn hạch nách và không được điều trị tích cực Tiên lượng xấu hơn ở vị trí này có thể do u sát đường ranh giới phẫu thuật, u nằm gần nhóm hạch vú trong trong khi nhóm hạch này không được nạo vét trong phẫu thuật, vị trí u này còn làm tăng nguy cơ tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, di căn trung thất [9]

1.1.3 Kích thước u

Kích thước u là một yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng trong ung thư

vú, được dùng trong tính toán chỉ số tiên lượng Nottingham

Theo tác giả Narod (2012) nghiên cứu trên 2310 trường hợp cho thấy khối u có kích thước 0,1-1cm có tỷ lệ sống sau 15 năm ở nhóm có di căn hạch

là 80,4% trong khi ở nhóm không di căn hạch là 91,8% Khối u có kích thước 2,1-5cm, tỷ lệ sống thêm 15 năm ở nhóm di căn hạch là 47,1% nhưng không

có di căn hạch thì tỷ lệ này là 78,5% [10] Theo Tạ Văn Tờ theo dõi trên 2207 trường hợp cho thấy khối u có kích thước <2cm tỷ lệ sống thêm 5 năm là 81,9%, u kích thước 2-4cm tỷ lệ sống thêm 5 năm là 65,28% và u >4cm giảm xuống 56,98% [11]

Dent và cộng sự nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của TNBC so với các nhómkhác cho thấy hai phần ba trường hợp TNBC có kích thước u >2cm, nhiều gấp đôi so với các ung thư vú khác Thông thường, khi kích thước khối u tăng thì tỷ

lệ di căn hạch cũng tăng, tuy nhiên TNBC không theo quy luật này [7]

1.1.4 Giai đoạn bệnh

Giai đoạn bệnh không chỉ là một yếu tố tiên lượng của ung thư vú mà còn là tiêu chuẩn đưa ra phương án điều trị thích hợp cho người bệnh nhằm giảm biến chứng và nâng cao tỷ lệ sống thêm Tùy thuộc vào bệnh nhân đã được phẫu thuật hay chưa mà có phân loại trước và sau phẫu thuật

Theo phân chia giai đoạn TNM của AJCC 2010 và WHO 2012, phân loạigiai đoạn trước và sau phẫu thuật chỉ khác nhau về mức độ di căn hạch [1], [12] Cụ thể phân chia giai đoạn sau phẫu thuật được chia như sau:

U nguyên phát (T)

TX: không đánh giá được u

T0: không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis: UTBM tại chỗ

Tis (DCIS): UTBM ống tại chỗ

Tis (LCIS): UTBM tiểu thùy tại chỗ

Tis (Paget’s): bệnh Paget’s ở núm vú không liên quan đến ung thư xâm nhập và/hoặc ung thư tại chỗ ở nhu mô vú phía dưới UTBM tuyến vú liên quan đến bệnh Paget’s được phân loại dựa vào kích thước và đặc điểm nhu

mô vú, mặc dù sự xuất hiện của bệnh Paget’s cần được lưu ý

pN2: tiêu chuẩn như sau

pN2a: di căn 4-9 hạch nách, trong có có ít nhất 1 ổ trên 2 mm

pN2b: di căn hạch vú trong được xác định trên lâm sàng và không

có di căn hạch nách

pN3: tiêu chuẩn như sau

pN3a: di căn ≥ 10 hạch nách (ít nhất ổ di căn trên 2 mm) hoặc di căn hạch dưới đòn

pN3b: di căn hạch vú trong 1 bên xác định trên lâm sàng kết hợp di căn hạch nách, hoặc di căn trên 3 hạch nách kết hợp di căn hạch vú trong xác định trên sinh thiết mà không có triệu chứng lâm sàng

N3c: di căn hạch thượng đòn một bên

Di căn xa

M0: không có bằng chứng di căn xa trên lâm sàng và X-quang

M1: di căn xa phát hiện trên lâm sàng hoặc X-quang và/hoặc mô học đám tế bào u lớn hơn 2mm

M0M0

T3

N1N0

M0M0

T3

N2N1, N2

M0M0

1.2 Đặc điểm mô bệnh học của ung thư vú

1.2.1 Phân loại mô bệnh học

Ung thư vú là một nhóm bệnh phức tạp với đặc điểm mô bệnh học khác biệt, nhiều nghiên cứu về phân loại mô học của ung thư biểu mô tuyến vú được tiến hành nhằm đưa đến một chẩn đoán chính xác về hình thái học của khối u, cung cấp thông tin tiên lượng quan trọng cho nhà lâm sàng khi tiến hành điều trị

Phân loại mô học của Tổ chức Y tế Thế giới được đề xuất năm 1968 chiaung thư biểu mô vú thành các típ như sau:

UTBM tại chỗ

- UTBM nội ống

- UTBM tiểu thùy tại chỗ

- Thể phối hợp cả thành phần nội ống và tiểu thùy

UTBM xâm nhập

- UTBM ống xâm nhập

- UTBM tiểu thùy xâm nhập

Các loại mô học đặc biệt

bổ sung; điều đó nói lên tính chất phức tạp cả về hình thái của tổn thương và diễn biến LS của bệnh Mới đây, năm 2012, WHO đã công bố bảng phân loại MBH ung thư vú mới nhất với một số sửa đổi bổ sung quan trọng [1]

U BIỂU MÔ Ung thư biểu mô xâm nhập

Ung thư biểu mô xâm nhập loại không đặc biệt (NST) 8500/3

UTBM với tế bào đệm khổng lồ dạng huỷ cốt bào 8035/3 UTBM với hình ảnh ung thư biểu mô màng đệm

UTBM với hình ảnh nhiễm melanin

Ung thư biểu mô tiểu thuỳ xâm nhập

UTBM tiểu thùy kinh điển

UTBM tiểu thùy đặc

UTBM tiểu thùy nang

UTBM tiểu thùy đa hình

UTBM ống-tiểu thùy

UTBM tiểu thùy hỗn hợp

8520/3

Ung thư biểu mô dạng mắt sàng xâm nhập 8201/3

Ung thư biểu mô với các đặc điểm tuỷ

UTBM típ không đặc biệt với các đặc điểm tủy 8500/3 Ung thư biểu mô với sự biệt hóa tiết rụng đầu

Ung thư biểu mô với sự biệt hóa tế bào nhẫn

Ung thư biểu mô dị sản típ không đặc biệt 8575/3

UTBM dị sản với sự biệt hóa trung mô

1.2.2 Đặc điểm các típ mô bệnh học

1.2.2.1 Ung thư biểu mô xâm nhập loại không đặc biệt

Ung thư biểu mô xâm nhập loại không đặc biệt (NST) thường được biết đến với tên gọi ung thư biểu mô ống xâm nhập không đặc biệt, đây là nhóm

lớn nhất của ung thư vú xâm nhập Không dễ để định nghĩa về ung thư biểu

mô (UTBM) xâm nhập NST do đây là một nhóm ung thư không đồng dạng, không có đặc trưng riêng và phân loại đầy đủ so với típ mô học đặc biệt ví như UTBM ống nhỏ hay tiểu thùy

Nhóm này chiếm tỷ lệ cao nhất trong ung thư biểu mô vú nói chung cũng như ung thư vú có bộ ba âm tính Tùy theo nghiên cứu khác nha ghi nhận có 40-70% ung thư vú thuộc típ UTBM xâm nhập NST

Chẩn đoán típ này được đặt ra khi đã loại trừ các típ đặc biệt Các khối u được quan sát cho thấy sự xâm nhập mạnh, thâm nhập u trong mô đệm tiểu thùy làm phá vỡ cấu trúc đơn vị tiểu thùy bình thường Về mặt cấu trúc, tế bào u sắp xếp thành dây, cụm, bè, một số tế bào u có thể thâm nhập mô đệm thành đám đặc, đôi khi có thể biệt hóa cấu trúc ống nhỏ Tế bào u có bào tương rộng, ưa acid Nhân tế bào thường là đồng dạng, có thể đa hình, hạt nhân nổi rõ, hoạt động phân bào thường ít Có thể có hoại tử và thâm nhập lympho bào

Típ UTBM xâm nhập NST típ hỗn hợp được chẩn đoán khi có trên 50% tổn thương được đánh giá có mô hình không đặc biệt Nếu chỉ có 10-49% tổn thương của u là không đặc biệt còn lại tổn thương được xếp nhóm đặc biệt nào đó thì u được xếp loại là hỗn hợp không đặc biệt với típ đặc biệt đó Ngoài ra, UTBM xâm nhập NST có một số thứ típ hiếm gặp như UTBM đa hình, UTBM có tế bào khổng lồ mô đệm dạng hủy cốt bào, UTBM có đặc điểm u nguyên bào nuôi hoặc có đặc điểm của melanoma

1.2.2.2 Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập

UTBM tiểu thùy xâm nhập bao gồm các tế bào kém kết dính phân tán riêng rẽ hay xếp thành hàng đơn lẻ trong mô đệm xơ

UTBM tiểu thùy kinh điển gồm những dây tế bào có thể xếp thành hình ảnh đồng tâm xung quanh ống dẫn bình thường, mô đệm ít có phản ứng hay bị phá vỡ cấu trúc Các tế bào u có đặc điểm kích thước nhỏ, nhân tròn hay hình bầu dục có khía, có viền mỏng tế bào chất Nhân chia không điển hình ít gặp.Bên cạnh đó có nhiều biến thể Thể đặc được đặc trưng bởi các tế bào tiểu thùy nhỏ kém kết dính sắp xếp thành đám, đa hình và nhiều nhân chia hơn thể kinh điển Thể tiểu thùy nang có đặc điểm chính là các tế bào u sắp xếp thành đám hình cầu với ít nhất 20 tế bào trở lên Thể tiểu thùy đa hình có

tế bào u không điển hình, đa hình và phân bào cao hơn thể kinh điển, có thể biệt hóa tiết rụng đầu hay tế bào nhẫn Thể ống-tiểu thùy bao gồm hỗn hợp dây tế bào và một phần có cấu trúc ống nhỏ được lợp bởi một hàng tế bào nhỏ đồng dạng Thể hỗn hợp bao gồm thể kinh điển và một hay nhiều các biến thể khác

1.2.2.3 Ung thư biểu mô với các đặc điểm tủy

UTBM với các đặc điểm tủy bao gồm UTBM tủy, UTBM tủy không điển hình và UTBM xâm nhập típ không đặc biệt có đặc điểm tủy Những u này có đặc điểm chung là u có ranh giới rõ, phát triển thành phần hợp bào, tế bào u có nhân độ cao và nổi bật là sự thâm nhiễm lympho bào Nhóm u này thường phản ứng âm tính với thụ thể nội tiết và Her-2

UTBM tủy kinh điển hiếm gặp, chỉ có khoảng <1% ung thư vú hoặc cao hơn, phụ thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn kinh điển chẩn đoán UTBM tủy là: cấu trúc hợp bào >75% khối u, mô ranh giới rõ, không có biệt hóa ống nhỏ, nổi bật là sự thâm nhập lympho bào ở mô đệm, tế bào u tròn, bào tương rộng, nhân đa hình độ cao, cómột vài hạt nhân, nhiều nhân chia UTBM tủy không điển hình hay UTBM típxâm nhập không đặc biệt đặc điểm tủy được chẩn đoán khi không có đủ tiêu chuẩn theo định nghĩa

1.2.2.4 Ung thư biểu mô biệt hóa apocrine

UTBM biệt hóa apocrine có đặc điểm tế bào học của tế bào apocrine, có

tỷ lệ khoảng 4% trong ung thư biểu mô tuyến vú

Biệt hóa apocrine có thể có trong UTBM xâm nhập típ không đặc biệt

và típ đặc biệt (ống nhỏ, tiểu thùy, vi nhú, tủy), cả trong UTBM tiểu thùy tại chỗ và UTBM ống tại chỗ Tế bào apocrine có nhân dài, hạt nhân nổi rõ, bào tương rộng dạng hạt, ưa acid (típ A, PAS +) hoặc bào tương rộng dạng bọt (tipB) hoặc cả hai

1.2.2.5 Ung thư biểu mô nhầy

UTBM nhầy đặc trưng bởi đám tế bào u nhỏ đồng dạng phân tán trong đám chất nhầy Típ này chiếm tỷ lệ khoảng 2% UTBM tuyến vú và thường xảy ra ở phụ nữ trên 55 tuổi

Mô u gồm các đám tế bào u trôi nổi trong đám chất nhầy, được phân cách bởi các vách xơ có chứa mao mạch Các cụm tế bào có nhiều kích thước

và hình dạng, đôi khi sắp xếp kiểu ống nhỏ Nhân không điển hình thường ít gặp nhưng đôi khi xuất hiện và kèm hình ảnh nhân chia Cấu trúc vi nhú hoặc mắt sàng trong bè hiếm gặp UTBM nhầy giàu tế bào với đám tế bào lớn (típ B) biệt hóa thần kinh nội tiết UTBM nhầy típ A có thành phần chất nhầy nhiều hơn

1.2.2.6 Ung thư biểu mô biệt hóa tế bào nhẫn

UTBM biệt hóa tế bào nhẫn đặc trưng bởi tế bào u chứa chất nhầy đẩy nhân lệch về 1 phía như hình ảnh tế bào nhẫn

Biệt hóa tế bào nhẫn thường xuất hiện trong UTBM tiểu thùy xâm nhập nhưng cũng có thể được nhìn thấy trong UTBM xâm nhập típ không đặc biệt hoặc các típ UTBM tuyến vú khác Có 2 loại tế bào học của biệt hóa tế bào nhẫn Loại thứ nhất đặc trưng bởi không bào lớn trong bào tương, nhuộm PAS/Alcian blue, HMFG2 dương tính, loại này thường xuất hiện trong tân sản

tiểu thùy, UTBM tiểu thùy xâm nhập kinh điển, liên quan đến biến thể đa hìnhcủa UTBM tiểu thùy Loại hình tế bào học khác cũng tương tự như ung thư dạdày lan tỏa, đặc trưng bởi chất nhầy lan tỏa lấp đầy bào tương, đẩy nhân lệch

về một cực tế bào UTBM vú nguyên phát biệt hóa tế bào nhẫn cần phân biệt với di căn ung thư tế bào nhẫn từ cơ quan khác đến đặc biệt là dạ dày, ER/PR

và GCDFP-15 thường dương tính trong ung thư vú

1.2.2.7 Ung thư biểu mô nhú và vi nhú xâm nhập

UTBM nhú xâm nhập là một UTBM tuyến nổi bật hình ảnh nhú (>90%) thành phần xâm nhập UTBM nhú xâm nhập cực kỳ hiếm gặp, thành phần xâm nhập bao gồm các cấu trúc nhú được tạo thành bởi các tế bào u ác tính nằm bao quanh trục liên kết xơ mạch

UTBM vi nhú xâm nhập bao gồm các cụm tế bào rỗng hay hình dâu tạo thành bởi các tế bào nhỏ, đa diện hoặc trụ, không có dây xơ mạch mà bao quanh bởi khoảng đệm trống trông như hình ảnh xâm nhập mạch bạch huyết Các khoảng đệm trống nhìn như các mạch bạch huyết nhưng không được lót bởi tế bào nội mô Đặc điểm tế bào học: bào tương ưa acid, dạng đặc hoặc dạng hạt, một số trường hợp có đặc điểm của apocrine; nhân tế bào rất đa hình, nhân chia thay đổi từ thấp đếm trung bình, hoại tử hoặc xâm nhập

lympho hiếm gặp

1.2.2.8 Ung thư biểu mô với đặc điểm thần kinh nội tiết

UTBM biệt hóa thần kinh nội tiết có hình thái học tương tự các u thần kinh nội tiết khác như ở hệ tiêu hóa hay phổi và bộc lộ marker của u thần kinh nội tiết UTBM xâm nhập típ không đặc biệt và một vài biến thể của típđặc biệt có thể biệt hóa thành phần thần kinh nội tiết Típ này chiếm khoảng

<1% UTBM tuyến vú

U thần kinh nội tiết biệt hóa cao bao gồm đám đặc hay bè dày đặc tế bào

da dạng như tế bào thoi, dạng tương bào hay tế bào sáng lớn phân tách nhau

bởi mô đệm xơ mạch U thần kinh nội tiết ở vú không có đặc điểm tạo thành dây, dải, hình hoa hồng như trong đường tiêu hóa và phổi Phần lớn u ở độ thấp hoặc trung bình.

U thần kinh nội tiết biệt hóa kém/ UTBM tế bào nhỏ có hình thái học không thể phân biệt được với u tế bào nhỏ ở phổi nếu không có HMMD U được tạo thành từ dày đặc tế bào nhân tăng sắc, ít bào tương và xu hướng pháttriển xâm nhập, nhân chia và hoại tử nhiều

1.2.2.9 Ung thư biểu mô dị sản

UTBM dị sản là một nhóm tân sản đặc trưng bởi biệt hóa tân sản biểu

mô thành tế bào vảy và hoặc thành phần nhìn như trung mô, bao gồm tế bào thoi, dạng sụn, dạng xương, dạng cơ vân Dạng tân sản này bao gồm thành phần dị sản hoặc có kết hợp cả UTBM và dị sản

UTBM dị sản có > 90% phản ứng âm tính với thụ thể nội tiết và Her-2, đây là nhóm u không đồng dạng, được chia thành hệ thống phân loại dựa vào

sự đồng thuận của các tác giả

- UTBM tuyến vảy độ thấp: thành phần đặc trưng bào gồm cấu trúc tuyến, ống tròn nhỏ xen lẫn đám tế bào biểu mô có thể có tế bào vảy, cầu sừng Mô u thường có đám tế bào lympho vây quanh ở ngoại vi

- UTBM dị sản dạng u xơ: thành phần u là các tế bào thoi hiền hòa với bào tương nhạt màu ưa acid, nhân mảnh nhọn đầu, chất nhiễm sắc mịn,

thường không có nhân không điển hình, mô đệm tăng sinh collagen Tế bào thoi thường xếp kiểu lượn sóng xen kẽ các bó hoặc các bó dài như ngón tay xâm nhập nhu mô vú kế cận Bên cạnh đó, mô u có thể gặp đám tế bào dị sản vảy hoặc những tuyến biến đổi chuyển tiếp sang tế bào thoi

- UTBM tế bào vảy: thường xuất hiện tổn thương nang, nang được lợp bởi tế bào vảy đa hình và nhiều cấp độ nhân không điển hình Các tế bào tân

sản xâm nhập mô đệm kế cận dạng dải, đây, đám, mô đệm phản ứng xâm nhập viêm.

- UTBM tế bào thoi: các tế bào thoi không điển hình sắp xếp tạo thành nhiều thành phần cấu trúc từ dải dài như hình xương cá đến dải ngắn tạo cấu trúc cuộn xoáy Tế bào chất thuôn dài theo trục tế bào, nhân đa hình độ trung bình đến cao

- UTBM dị sản với sự biệt hóa trung mô: thành phần dị sản bao gồm hỗnhợp thành phần trung mô, gồm có biệt hóa dạng sụn, dạng xương, dạng cơ vân, thậm chí biệt hóa thần kinh

- UTBM dị sản hỗn hợp

1.2.2.10 UTBM ống nhỏ và UTBM dạng mắt sàng

UTBM ống nhỏ và UTBM dạng mắt sàng là hai típ đặc biệt có tiên lượngtốt UTBM ống nhỏ được chẩn đoán khi có > 90% cấu trúc ống nhỏ biệt hóa cao được lợp bởi một hàng tế bào Chẩn đoán UTBM dạng mắt sàng đơn thuần khi có thành phần xâm nhập dạng mắt sàng ở > 90% tổn thương, các tế bào u sắp xếp thành đảo trong đó có những khoảng trống như mắt sàng

UTBM dạng mắt sàng thường có đến 50% trường hợp kết hợp với UTBM ống nhỏ Hai típ đặc biệt này có điểm chung là tế bào u có kích thước nhỏ hoặc trung bình, đơn dạng, nhân chia hiếm gặp, thường phản ứng dương tính với thụ thể nội tiết và âm tính với Her-2

Bên cạnh những típ kể trên, UTBM tuyến vú còn có một số típ rất hếm gặp như UTBM nang dạng tuyến, UTBM biểu bì nhầy… nhưng rất hiếm gặp

1.2.3 Độ mô học

Độ mô học (ĐMH) là một yếu tố tiên lượng quan trọng đối với ung thư

vú Năm 1957, Bloom và Richardson đã sử dụng chia điểm để phân ĐMH dựa vào sự hình thành ống nhỏ, sự đa hình của nhân và hoạt động nhân chia Những thông số này chỉ áp dụng cho ung thư biểu mô ống xâm nhập Mỗi

hình ảnh được cho điểm từ 1-3 tương ứng lần lượt với các mức độ nhẹ, trung bình, nặng Tổng điểm thay đổi từ 3-9 và được chia độ thành 3-5 điểm là độ 1,

6 hoặc 7 điểm là độ 2 và 8-9 điểm là độ 3 Đối với những loại ung thư vú thể đặc biệt thì hầu hết là những loại có độ ác tính thấp Hai tác giả đã theo dõi

359 trường hợp trong 15 năm và cho thấy độ 1 có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 75% và sống thêm 15 năm là 31% trong khi độ 3 có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 32% và sống thêm 15 năm chỉ có 10% [13]

Năm 1993, Elston và cộng sự đã đề xuất một phương pháp chia độ đượccải biên từ cách chia độ của Bloom và Richardson Phương pháp của họ chútrọng đến việc chuẩn bị mô, cố định bệnh phẩm và độ dầy của tiêu bản phảithích hợp Hệ thống chia độ của họ chỉ áp dụng cho ung thư biểu mô ống xâmnhập và các loại đặc biệt của ung thư vú xâm nhập như thể nhầy, thể tuỷ.Theo phương pháp của Elston, đối với sự hình thành ống nhỏ, sự đa hình tháicủa nhân dựa vào kích thước và hình dạng của nhân và tỷ lệ nhân chia phảiđánh giá những vùng ngoại vi hoặc những vùng hoạt động nhân chia nhiềunhất và ít nhất 10 vi trường ở vật kính 40 [14]

Sau khi chấp nhận sự thay đổi này, rất nhiều nghiên cứu được tiến hành xếp loại ĐMH cho UTBM xâm nhập không xếp loại và tất cả các UTBM tuyến vú xâm nhập khác [1]

1.2.4 Hoại tử u

Hoại tử u cũng có thể được coi là một yếu tố tiên lượng độc lập, dự báo cho thời gian tái phát và thời gian sống thêm Theo nhiều nhóm nghiên cứu,hoại tử u liên quan có ý nghĩa với sự tăng nhanh kích thước u và ĐMH cao

Sự có mặt của hoại tử u liên quan đến tỷ lệ sống thêm trong cả hai nhóm hạch nách dương tính và âm tính Tuy nhiên nếu chỉ xét riêng yếu tố hoại

tử u thì không có ý nghĩa trong tiên lượng bệnh mà phải kết hợp với các yếu tố khác mới có ý nghĩa liên quan đến thời gian sống thêm và tái phát

Tuy nhiên, khi bệnh nhân đã có bệnh trên 2 năm thì sự xuất hiện hay vắng mặt của hoại tử u không liên quan đến tiên lượng trong tương lai Hoại tử uđược xác định là sự có mặt hoại tử hợp lưu giữa vùng ung thư trong ống và vùng ung thư xâm nhập với kích thước bất kỳ, có thể phân biệt được ở độ phóng đại trung bình [15].

1.2.5 Xâm nhập lympho bào

Sự xâm nhập lympho vào tổ chức ung thư vú được đánh giá bởi hệ thốngchia điểm của Black và cộng sự [16] Theo sự đánh giá này, 0 điểm tương ứngvới không có xâm nhập lympho bào, từ 1 tới 4 điểm biểu hiện mức độ xâm nhập lympho tăng dần từ có rải rác một số tế bào lympho (1 điểm) đến xâm nhập nhiều lympho tạo thành nang (4 điểm) Sự xâm nhập lympho được chia thành 2 loại: tế bào lympho rải rác quanh mô u gọi là lympho kết hợp u

(TALs), trái lại khi tế bào lympho sắp xếp thành ổ gọi là lympho xâm nhập u (TILs) Trong hệ thống chia điểm của Black lympho kết hợp u và lympho xâmnhập u không được định nghĩa rõ ràng Demaria đã sử đổi hệ thống của Black [17] Thứ nhất, mức độ xâm nhập lympho bào được xếp thành các nhóm: không có xâm nhập lympho bào (0 điểm), xâm nhập tối thiểu (1 điểm), xâm nhập trung bình (2 và 3 điểm), xâm nhập nổi bật (4 điểm) Thứ hai, sự có mặt lympho xâm nhập u được đánh giá ít nhất 10 vi trường có độ phóng đại lớn (400)

Tầm quan trọng của hệ thống miễn dịch trong ung thư vú ngày càng được công nhận, sự hiện diện của xâm nhập lympho là một chỉ số tiên lượng tăng đáp ứng trong điều trị hóa chất tân bổ trợ Có thể các tế bào u sau khi hóatrị đã suy giảm miễn dịch, việc xâm nhập tế bào lympho kết hợp với thuốc kích hoạt các dòng tế bào miễn dịch làm tăng tính nhạy cảm của tế bào u nên

dễ bị tiêu diệt Từ quan sát lâm sàng cho thấy mức độ cao của xâm nhập lympho bào liên quan đến đáp ứng với hóa trị độc lập với ER, PR và Her-2 và

gặp ở tất cả các típ của ung thư vú nhưng mối tương quan này chỉ có ý nghĩa trong ung thư vú bộ ba âm tính và Her2 (+) [18].

1.2.6 Thành phần ung thư tại chỗ

Thành phần ung thư tại chỗ là sự biểu hiện của mô u còn giới hạn trong lòng ống và các tế bào cơ biểu mô vẫn còn thấy rõ trên tiêu bản nhuộm HE hoặc nhuộm HMMD với CK5/6 hoặc p63 Sự có mặt của thành phần tại chỗ được coi là yếu tố tiên lượng thuận lợi

1.2.7 Tình trạng hạch

Tình trạng hạch nách được coi là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất liênquan đến tỷ lệ tái phát và thời gian sống thêm Hạch nách có vai trò quantrọng trong các trường hợp ung thư vú xâm nhập được điều trị bằng phẫuthuật cắt tuyến vú toàn bộ Tỷ lệ sống thêm, tái phát, thời gian tái phát, thấtbại trong điều trị đều liên quan với số lượng hạch di căn

Hạch Rotter là một nhóm nhỏ của hạch nách và chỉ di căn 0,5% trong các trường hợp hạch nách âm tính và 8,2% hạch nách dương tính

Các ung thư ở trung tâm và trên trong thường di căn hạch vú trong hơn các hạch vị trí khác Hạch vú trong ít được đánh giá nhưng di căn vào hạch này đứngthứ hai sau di căn hạch nách và ý nghĩa tiên lượng của nó cũng giống hạch nách Hầu hết bệnh nhân có di căn hạch vú trong cũng di căn hạch nách

Di căn hạch thượng đòn có tiên lượng rất xấu, biểu hiện bệnh đã lan tràn

Ở giai đoạn muộn, tỷ lệ sống thêm 5 năm hiếm khi vượt quá 18%

1.2.8 Chỉ số tiên lượng Nottingham (Nottingham prognostic index-NPI)

Chỉ số tiên lượng Nottingham là một yếu tố tiên lượng quan trọng phản ánh khả năng di căn, tỷ lệ tăng trưởng và ổn định di truyền của ung thư vú Chỉ số này được công nhận tại Hội nghị đồng thuận St Gallen (2009) dựa trên kết hợp kích thước khối u, giai đoạn hạch và độ mô học và được chia thành

các cấp độ tiên lượng tốt, trung bình và xấu Tuy nhiên, ung thư vú là một nhóm bệnh không đồng dạng, chia thành các nhóm phân tử theo gen và các dấu ấn sinh học Các tác giả đã đưa ra nhiều yếu tố tiên lượng hơn (NPI+) ngoài những chỉ số cũ còn thêm xâm nhập mạch bạch huyết, tình trạng ER,

PR và Her-2 [19]

TNBC nguy cơ cao di căn hạch nách, di căn xa và lan tràn Dùng NPI như một công cụ dự báo trong TNBC và có vai trò dự báo sống còn [20]

1.3 Hóa mô miễn dịch trong ung thư vú

1.3.1 Thụ thể nội tiết estrogen/progesteron

- Thụ thể estrogen:

Estrogen có vai trò quan trọng trong điều hòa tăng sinh và biệt hóa của biểu mô vú bình thường Estrogen giúp phát triển hệ thống mô đệm tuyến vú, phát triển hệ thống các ống bài xuất nhỏ và làm tăng mô mỡ trong tuyến Không chỉ với mô lành, nếu tế bào u mang ER thì estrogen cũng kích thích tếbào u tăng sinh Sự bộc lộ ER trong ung thư xâm nhập đã được phát hiện bằngnhiều phương pháp khác nhau trong gần 40 năm nay

Ngày nay, phát hiện sự bộc lộ ER được thực hiện bằng kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch, có độ nhạy cao, thực hiện dễ dàng và ít tốn kém, có thể thực hiện thường quy Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh rằng ER là một yếu tố dự báo mạnh mẽ cho sự đáp ứng với liệu pháp hormon như

tamoxifen, dù khối u có bộc lộ ER rất thấp cũng có hiệu quả đáng kể so với

âm tính hoàn toàn [1] Từ rất nhiều nghiên cứu được tiến hành, định nghĩa ERdương tính khi chỉ có >1% tế bào u bộc lộ

- Thụ thể progesteron

PR cũng thường xuyên được đánh giá trong ung thư vú xâm nhập ER điều hòa sự bộc lộ PR do đó sự có mặt của PR thường cho thấy con đường ERcòn nguyên vẹn chức năng Progesteron thúc đẩy sự phát triển các tiểu thùy, kích thích các tế bào chế tiết tăng sinh do đó nếu u bộc lộ PR nó cũng kích

thích phát triển khối u 60-70% ung thư vú có bộc lộ ER, PR với các mức độ

từ 0-100% Dựa vào tổ hợp bộc lộ ER, PR, UTBM vú được chia thành 4 phân típ, trong đó ER(+)/PR(+) chiếm tỷ lệ cao nhất (70%) và đáp ứng với liệu pháp hormon tốt nhất (60%), tiếp theo là tổ hợp ER(-)/PR(-) với tỷ lệ 25% và không đáp ứng liệu pháp hormon Mặc dù có mối tương quan giữa sự bộc lộ PR với ER, hầu hết các u có PR(+) cũng có ER(+), vẫn tồn tại tỷ lệ < 5% ung thư vú gặp PR (+) đơn thuần [1]

Bên cạnh chức năng là một thụ thể của yếu tố phát triển biểu bì, Her-2còn có vai trò quan trọng trong các cơ chế biệt hoá tế bào, sự kết dính và dichuyển của tế bào, vì vậy có thể góp phần vào khả năng xâm lấn và di căn của tế bào ung thư [21]

Tình trạng Her-2 chủ yếu được nhận biết bằng phương pháp hóa mô miễn dịch và/hoặc phương pháp lai tại chỗ gắn huỳnh quang (FISH), hai phương pháp có kết quả tương đương nhau

Mối quan hệ giữa bộc lộ Her-2 với hiệu quả lâm sàng rất phức tạp và có nhiều quan điểm Các nghiên cứu gần đây cho thấy ung thư vú xâm nhập Her-2 (+) đáp ứng tốt với điều trị đích protein Her-2 Lý do chính của đánh giá tình

trạng Her-2 là để xác định đối tượng điều trị đích Khối u có Her-2 (+) khi

nhuộm HMMD dương tính mạnh (3+) và/hoặc khuếch đại gen bằng phương pháp lai tại chỗ; hoặc u dương tính màng tế bào mức độ vừa (2+) và khuếch đại gen bằng lai tại chỗ Khối u bộc lộ ít hoặc không bộc lộ Her-2 (0 hoặc 1+) luôn

có số lượng bản sao gen Her-2 bình thường theo đánh giá của phương pháp lai tại chỗ và được ghi nhận là Her-2 (-)

1.3.3 EGFR (Her-1)

Thụ thể yếu tố phát triển biểu bì (EGFR, Her-1, c-erbB-1) là một trong 4 thụ thể yếu tố phát triển xuyên màng, chúng giống nhau về cấu trúc và chức năng Sử dụng tiêu chuẩn giống như đánh giá sự bộc lộ Her-2 bằng HMMD,

sự bộc lộ quá mức EGFR được tìm thấy trong ít nhất 50% các trường hợp TNBC [22]

Các khối u vú bộc lộ và bộc lộ quá mức với EGFR thường âm tính với thụ thể nội tiết Sự bộc lộ EGFR hay gặp ở typ dạng đáy trong phân loại phân

tử ung thư vú; do đó, nên sử dụng EGFR cùng với CK5/6 để xác định UTBM

vú típ dạng đáy Sử sụng EGFR và CK5/6 để xác định ung thư biểu mô vú dạng đáy có độ đặc hiệu 100% và độ nhạy 76% [23] Ngày nay, thuốc ức chếEGFR đang được nghiên cứu để điều trị TNBC Masuda và cộng sự cho thấy rằng liệu pháp điều trị đích với EGFR làm tăng cường sự nhạy cảm ban đầu của tế bào TNBC trong trị liệu gây độc tế bào [22]

1.3.4 CK5/6

Các Cytokeratin đáy (CK đáy) là những CK có trọng lượng phân tử cao thường chủ yếu nhìn thấy ở lớp đáy của biểu mô lát tầng Chúng bao gồm

CK5/6, CK14, CK17 Ở vú người , những CK này thường bộc lộ ở lớp cơ biểu

mô và một phần rất nhỏ tế bào tuyến [24] Sự bộc lộ của một hoặc nhiều CK đáyđược sử dụng trong xác định TNBC dạng đáy Tuy nhiên CK5/6 cho thấy có độ

đặc hiệu cao tới 98% và độ nhạy 59% [25] Trong các nghiên cứu khác nhau một

số tác giả có sử dụng CK14 hặc CK17 tuy nhiên chúng thường phản ứng yếu và dương tính ổ nên khó tính điểm, CK5/6 được sử dụng phổ biến hơn cả [26].CK5/6 (CK5 và CK6) là những chuỗi polypeptid cơ bản (loại II) với TLPT lần lượt là 58 kDa và 56 kDa CK5/6 bắt màu bào tương tế bào và đậm hơn ở vùng quanh nhân Người ta sử dụng chỉ số cường độ (0-3 điểm) và tỷ lệ bắt màu (0-3 điểm) để đánh giá sự nhuộm màu Kết quả được cho là dương tính khi tổng điểm >0 [27] Mặc dù TNBC thường được coi là đại diện lâm sàng của típ dạng đáy, tuy nhiên không có sự đồng nhất Có khoảng 50-85% trường hợp TNBC là típ dạng đáy [22]

1.3.5 Ki-67

Ki-67 là một loại protein hạt nhân gắn liền với sự tăng sinh tế bào được Gerdes và cộng sự phát hiện vào những năm 1980 Phương pháp phổ biến nhất đánh giá Ki-67 là HMMD, dùng kháng thể đơn dòng đặc hiệu với kháng nguyên nhân Người ta thấy rằng Ki-67 là kháng nguyên nhân được bộc lộ ở những tế bào đang tăng sinh (pha G1, S, M, G2) của chu kỳ tế bào, không tồn tại trong pha Go Trong các mẫu mô vú bình thường vẫn có thể tìm thấy Ki-67

ở mức thấp (<3% tế bào) trong các tế bào có ER (-)

Một phân tích được tiến hành trên 12.155 bệnh nhân đã chứng minh rằngKi-67 (+) có nguy cơ tái phát cao hơn và tỷ lệ sống tồi hơn ở những bệnh nhân ung thư giai đoạn sớm, cho thấy mức độ Ki-67 cao có liên quan tới tiên lượng xấu [28] Gần đây, Nhóm làm việc Quốc tế về Ki-67 trong ung thư vú khuyến nghị Ki-67 là một dấu ấn sinh học mạnh mẽ nhất đo bằng HMMD dựa trên chứng cứ liên quan đến giá trị của nó trong thực hành lâm sàng [29] Nhiều tác giả thực hiện nghiên cứu đánh giá Ki-67 trước, trong và sau điều trị cho kết quả rất có ý nghĩa Các nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá thay đổi tăng sinh tế bào trong khi điều trị bằng cách phân tích chỉ số

Ki-67 trong cùng một khối u nhắc lại trong các khoảng thời gian khác nhau của hóa trị Hai nghiên cứu tại bệnh viện Royal Marsden (Anh) trong khi điềutrị liệu pháp nội tiết cho thấy giảm chỉ số tăng sinh Ki-67 sau 10, 14 hoặc 21 ngày điều trị [30], [31]

Hội nghị đồng thuận St Gallen năm 2011, 2013 và 2015 đã đề nghị dùng Ki-67 xác định sự tăng sinh và biệt hóa u típ lòng ống A và B trong phân loại phân tử của ung thư vú Hội nghị St Gallen 2013 còn ủng hộ Ki-67 cho tính liên quan đến việc áp dụng hóa trị bổ trợ Trong thực hành lâm sàng Ki-67 được sử dụng rộng rãi như một yếu tố bổ sung cho việc lựa chọn chiến lược điều trị bổ trợ [27]

Điều trị hóa chất tân bổ trợ cho ung thư vú bộ ba âm tính được quan tâm ngày càng nhiều do hóa trị là biện pháp điều trị chính của nhóm này Mặc dù có

tỷ lệ đáp ứng hóa trị cao hơn nhóm còn lại nhưng ung thư vú bộ ba âm tính có nguy có tái phát cao hơn TNBC có chỉ số Ki-67 cao hơn so với nhóm không TNBC Chỉ số Ki-67 cao thì đáp ứng điều trị tốt hơn nhưng lại có tiên lượng xấu hơn Điều này cũng tương tự như TNBC Do đó đánh giá chỉ số Ki-67 trong TNBC đóng vai trò quan trọng trong thực hành lâm sàng nhằm phân loại TNBC giúp đưa thái độ điều trị khác nhau Ruo-Xi Wang nghiên cứu sự bộ lộ Ki-67 trong TNBC trước và sau hóa trị tân bổ trợ cho thấy chỉ số trung bình của Ki-67 là 30% Giữa các mức độ Ki-67 khác nhau, có sự khác biệt đáng kể

về cả lâm sàng (giảm kích thước u) và bệnh lý (giảm tế bào u) trong đáp ứng điều trị tân bổ trợ Đáng chú ý, tỷ lệ đáp ứng điều trị 60% bệnh nhân có chỉ số Ki-67 ban đầu trên 50%, gấp 4 lần ở bệnh nhân có chỉ số Ki-67 ít hơn 20% Điều này cho thấy Ki-67 có thể chia TNBC vào các dưới típ có độ nhạy cảm hóa chất khác nhau [32]

1.4 Phân típ phân tử ung thư vú bằng HMMD

Phân loại phân tử ung thư vú được đề cập đến lần đầu tiên năm 2000 bởi tác giả Perou UTBM vú được chia thành 4 típ có đặc điểm phân tử khác nhau

so với mô vú bình thường: (1) típ lòng ống, có đặc điểm bởi sự bộc lộ ER và các gen liên quan với ER, (2) típ Her-2 có đặc điểm là sự bộc lộ quá mức và

sự khuếch đại của gen Her-2 , (3) dạng đáy không bộc lộ thụ thể nội tiết và Her-2, bộc lộ những gen ở tế bào đáy/cơ biểu mô của vú bình thường và (4) giống vú bình thường, có đặc điểm bộc lộ như ở mô vú bình thường [33] Sử dụng cùng phương pháp nghiên cứu, năm 2001, Sorlie và cộng sự đã phát hiện típ lòng ống/ER (+) có thể chia thành ít nhất hai thứ típ là lòng ống A và lòng ống B [34] Năm 2004, dựa trên phân loại của Sorlie, Nielsen và cộng sựđưa ra phân loại bổ sung với UTBM biểu mô vú bộ ba âm tính được chia thành típ dạng đáy với CK5/6 và/hoặc EGFR dương tính, típ không dạng đáy khi CK5/6 và EGFR âm tính [35] Phân loại phân tử này đã được sự ủng hộ nhiệt tình của cộng đồng khoa học và các nhà lâm sàng Nhiều nghiên cứu độc lập đã chứng minh các típ phân tử có yếu tố nguy cơ, đặc điểm giải phẫu bệnh - lâm sàng, đáp ứng và kết quả điều trị khác nhau Do sự đơn giản và phù hợp về lâm sàng của phân loại phân tử, các dấu ấn HMMD có thể được

sử dụng để xác định các thứ typ phân tử trong chẩn đoán thường quy

Năm 2011, hội nghị ung thư vú Quốc tế lần thứ 12 tại St Gallen đã quy tụ

4300 bác sĩ, giảng viên từ 96 quốc gia và có sự đồng thuận trong phân nhóm phân tử của ung thư vú Cụ thể, típ lòng ống với ER (+) và/hoặc PR (+) được chia thành: lòng ống A có Her-2 âm tính và Ki67 < 15%, lòng ống B-Her-2 (-)

có Her-2 (-) và Ki-67 ≥ 15%, lòng ống B-Her-2 (+) có Her-2 (+) với Ki-67 bộc lộ bất kỳ [36] Năm 2013, Engstrom sử dụng các dấu ấn ER, PR, Her-2, Ki-67, CK5/6 và EGFR để phân loại phân tử ung thư vú bổ sung so với phân loại của hội nghị St Gallen 2011 khi phân nhóm dạng đáy chính xác dựa vào CK5/6 và EGFR [37]:

EGFR

1.5 Tình hình nghiên cứu ung thư vú có bộ ba âm tính trong và ngoài nước

Từ năm 2000, sau khi Perou và cộng sự đưa ra phân loại phân tử đầu tiên

về ung thư vú, ngày càng có nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới đi sâu vào nghiên cứu cấp độ phân tử của ung thư vú từ đó tìm các phương pháp điều trị đích mới Tuy nhiên, do đòi hỏi kỹ thuật cao nên không phải cơ sở nghiên cứu nào cũng thực hiện được Cheang và cộng sự sử dụng CK5/6 và EGFR trong việc xác định những ung thư biểu mô dạng đáy và vừa chứng minh rằng ung thư biểu mô dạng đáy có tiên lượng xấu hơn so với típ không dạng đáy, không bộc lộ với CK5/6 và EGFR [39] Mặc dù vậy, do có EGFR dương tính, một số tác giả chứng minh rằng phosphoryl hóa EGFR có thể tạo thành một dấu ấn sinh học hữu ích gây phản ứng ức chế tế bào ung thư do EGFR điều khiển Weber gợi ý rằng các thử nghiệm lâm sàng trong tương lai

sử dụng liệu pháp điều trị đích đối với EGFR có giá trị với cả biểu mô ung thư và mô đệm u xung quanh Điều này sẽ giúp đánh giá vai trò của đột biến EGFR trong điều trị và sự đáp ứng của từng cá thể [39], [40]

Tại Việt Nam, các nhà giải phẫu bệnh cũng bước đầu nghiên cứu về cấp

độ phân tử của ung thư vú Tác giả Nguyễn Văn Chủ tiến hành nghiên cứu

dùng HMMD để phân loại phân tử UTBM tuyến vú trên 495 bệnh nhân tại bệnh viện K cho thấy TNBC chiếm tỷ lệ 20,8% tổng số trong đó típ dạng đáy chiếm 4/5 trường hợp và so với các ung thư vú khác thì TNBC có tiên lượng kém nhất [41].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên 139 bệnh nhân ung thư biểu

mô vú có bộ ba âm tính được điều trị phẫu thuật cắt vú tại bệnh viện K cơ

sở Tân Triều

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân nữ có đặc điểm mô bệnh học khẳng định là ung thư biểu mônguyên phát tại vú trên bệnh phẩm phẫu thuật vú

- Bệnh nhân được nhuộm thụ thể nội tiết ER, PR và Her2 đều âm tính theo tiêu chuẩn của nhà sản xuất Dako

- Không có u nào khác trên cơ thể

- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ

- Có tiêu bản, khối nến đủ tiêu chuẩn nhuộm HMMD

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn trên

- Bệnh nhân có ung thư khác kèm theo, ung thư cơ quan khác di căn tới vú

- Bệnh nhân không có hồ sơ bệnh án đầy đủ

2.2 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2014 đến tháng 6/2017 tại Bệnh viện

K cơ sở Tân Triều

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu

2.3.2 Quy trình thu thập số liệu

2.3.2.1 Thu thập thông tin lâm sàng

- Bệnh nhân hồi cứu được tra cứu theo ICD để tìm hồ sơ, tiêu bản, khối nến, bệnh nhân tiến cứu được ghi nhận thông tin theo mẫu nghiên cứu

- Tất cả bệnh nhân được khai thác thông tin chung về bản thân bao gồm: tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ

- Vị trí u

- Giai đoạn TNM lâm sàng

2.3.2.2 Nghiên cứu về mô bệnh học

Các bệnh phẩm vú được phẫu tích, đo đường kính lớn nhất của u, nhận xét mật độ, màu sắc Mỗi khối u được lấy 2-3 mảnh dầy 2-3mm, kích thước 1-2cm2, phẫu tích hạch (nếu có)

Hạch nách đã phẫu tích được đếm số lượng, đo đường kính lớn nhất.Các bệnh phẩm sau đó được cố định trong formol 10% , chuyển đúc trong paraffin, cắt nhuộm tiêu bản theo phương pháp Hematoxylin-Eosin (HE)

Các tiêu bản được đọc và phân tích kết quả trên kính hiển vi quang học ởcác độ phóng đại khác nhau, sau đó phân loại mô học theo WHO 2012

Phân độ mô học được đánh giá theo WHO cải biên từ hệ thống thang điểm

của Bloom-Richardson và được Elton và Ellis sửa đổi bổ sung:

Sự tạo ống

Chiếm đa số của u (>75%)

Mức độ trung gian (10-75%)

Ít hoặc không (<10%)

Sự đa hình thái của nhân

Nhân tế bào đồng nhất đều đặn, nhỏ

Gia tăng kích thước và biến đổi mức độ vừa

Biến đổi rõ rệt

Tổng số nhân chia (độ phóng đại 400 lần)*

Phụ thuộc vào đường kính vi trường

mô lành, đa hình thái, chất nhiễm sắc thô, hạt nhân rõ Tính điểm nhân chia dựa theo bảng phân loại WHO 2012, với đường kính vi trường vật kính 40 là 0.55mm (kính Olympus), tính trên 10 vi trường vật kính 40: điểm 1 có ≤ 8 nhân chia, điểm 2 là 9-17 nhân chia và điểm 3 là ≥ 18 nhân chia

Độ mô học được xếp như sau:Độ I biệt hóa rõ, 3-5 điểm, độ II biệt hóa vừa, 6-7 điểm và độ III biệt hóa kém, 8-9 điểm

Chỉ số tiên lượng Nottingham (NPI): được tính dựa vào kích thước u,

- Giai đoạn hạch: đánh giá vị trí, số lượng hạch bị di căn Các giá trị 1, 2

và 3 tương ứng với 3 giai đoạn hạch:

+ Giai đoạn 1: Không có di căn hạch

+ Giai đoạn 2: Di căn ≤ 3 hạch nách vùng thấp hoặc 1 hạch vú trong + Giai đoạn 3: Di căn đến ≥4 các hạch nách và hạch vú trong

- Độ mô học: độ I, II và III

2.3.2.3 Nghiên cứu về hóa mô miễn dịch

 Kỹ thuật hóa mô miễn dịch

Phương pháp nhuộm:

 Nhuộm HMMD theo phương pháp phức hợp Avidin Biotin tiểu chuẩn (Standard Avidin Biotin Complex Method)

 Kỹ thuật HMMD được thực hiện trên mô đúc khối nến với các dấu

ấn miễn dịch ER, PR, Her-2/neu, Ki67, CK5/6, EGFR

 Quy trình nhuộm HMMD: các tiêu bản được nhuộm HMMD bằng máy của hãng Ventana hoặc Dako

Chuẩn bị tiêu bản:

* Mẫu mô phải được cố định 6-48 giờ trong formalin trung tính 10%

* Dùng tiêu bản Super Frosted, tăng độ bám dính của mô nên trong quátrình nhuộm mẫu mô không bị trôi

* Làm khô tiêu bản và chắc chắn là mẫu mô được loại hết nước

* Sấy tiêu bản ở 56oC ít nhất 30 phút trước khi nhuộm

Vật liệu dùng trong quy trình:

* Tiêu bản Super Frosted của hãng Thermo

* Xylene, cồn 70%, cồn tuyệt đối

* Nước khử ion hóa

* Nhãn mã vạch

* Bộ kít phát hiện Ventana UltraView Universal DAB

* Dung dịch Ventana Cover Slip

* Ventana Reaction Buffer

* Ventana Hematoxylin II

* Ventana Bluing reagent

* Mounting Medium

* Lamella

Nhuộm tiêu bản:

Bộc lộ kháng nguyên Cell conditioning 1, 30 phút

Kháng thể thứ nhất 24 phút, 37oC

Các bước sau nhuộm:

* Rửa tiêu bản với xà phòng 30 giây để loại bỏ dung dịch Cover Slip

* Rửa tiêu bản với nước khử ion để chắc chắn loại hết xà phòng

* Rửa tiêu bản với Ethanol 70%, sau đó Ethanol 100%, loại nước

* Rửa tiêu bản với Xylene

* Để khô tiêu bản trong không khí

Tính điểm dựa vào phương pháp H-score cải biên = TL(%) x CĐ (từ 0 đến 300 điểm) Phản ứng dương tính khi tổng điểm >10.

- CK5/6: mọi tế vào u xâm nhập có bào tương và/hoặc màng bào tương nhuộm màu vàng nâu (yếu hoặc mạnh) được coi là dương tính

- Ki-67

Ki67 dương tính khi có bất kỳ nhân tế bào u bắt màu Theo hội nghị đồng thuận tại Saint Gallen năm 2013, chỉ số K67 được chia thành 2 mức độ: thấp (< 20%) và cao (≥ 20%) [38]

Kiểm chứng dương, kiểm chứng âm

- Kiểm chứng dương:

 ER, PR, CK5/6: biểu mô tuyến vú lành

 Her2, EGFR, Ki-67: sử dụng một tiêu bản chắc chắn dương tính làm chứng dương

- Kiểm chứng âm: không phủ kháng thể thứ nhất vào tiêu bản đối với tất cả các trường hợp nhuộm tiêu bản chứng âm

2.3.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

 Typ mô bệnh học theo phân loại WHO 2012

 Độ mô học I, II, III

 Tình trạng di căn hạch: có hoặc không có di căn, số hạch di căn, nhóm hạch bị di căn

 Hoại tử u

 Xâm nhập lympho bào

 Thành phần ung thư tại chỗ

- HMMD

 Sự bộc lộ của Ki-67: chia thành các mức độ theo St Gallen 2013

 Đánh giá sự bộc lộc CK5/6, EGFR để chia ung thư vú bộ ba âm tính thành typ dạng đáy và typ không dạng đáy

2.3.4 Quản lý thông tin và phân tích dữ liệu

-Các đối tượng nghiên cứu được ghi nhận đầy đủ thông tin và mã hóa dữ liệu

- Dữ liệu được lưu trữ bằng chương trình Excel 2007

- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0, sử dụng các thuật toán X2, Cramer để tìm mối liên quan

2.3.5 Khía cạnh đạo đức của đề tài

Đề tài nghiên cứu được Bộ môn Giải phẫu bệnh và Hội đồng chấm đề cươn Trường Đại học Y Hà Nội thông qua

Khi tiến hành nghiên cứu được sự đồng ý của lãnh đạo Bệnh viện K và khoa Giải phẫu bệnh-Tế bào Bệnh viện K

Mọi thông tin nghiên cứu đều được giữ bí mật, chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu

Chúng tôi cam đoan, nghiên cứu này chỉ nhằm mục đích duy nhất là nâng cao khả năng chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh để phục vụ người bệnh và cộng đồng, không nhằm mục đích nào khác và không gây bất kỳ tổn hại nào cho người bệnh

Chương 3 KẾT QUẢ

> 70

Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi của ung thư biểu mô vú có bộ ba âm tính Nhận xét: Tuổi mắc TNBC trung bình trong nghiên cứu là 51.4±11.0, bệnh

nhân trẻ tuổi nhất trong nghiên cứu là 28, và lớn tuổi nhất trong nghiên cứu là

82 Nhóm tuổi gặp ung thư vú bộ ba âm tính nhiều nhất là 50-59 tuổi với32.4%, đứng thứ hai là nhóm tuổi 40-49 tuổi Tuổi ít gặp ung thư vú nhất là >

70 tuổi (5.7%)

3.2 Đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch

3.2.1 Mô bệnh học

- Phân loại típ mô bệnh học của ung thư biểu mô vú có bộ ba âm tính

Bảng 3.1: Phân loại típ mô bệnh học của ung thư vú có bộ ba âm tính

UTBM xâm nhập NST 110 79.1

UTBM với đặc điểm tủy 11 7.9

UTBM biệt hóa apocrine 2 1.4

Nhận xét: Nghiên cứu ghi nhận TNBC có 7 típ mô bệnh học Trong đó,

UTBM xâm nhập NST là típ mô bệnh học có tỷ lệ cao nhất với 110 trường hợp chiếm 79.1%, tiếp theo đến là UTBM với đặc điểm tủy đứng vị trí thứ haichiếm 7.9% Hai típ UTBM tiểu thùy xâm nhập và UTBM dị sản có tỷ lệ tương đương nhau với 5.1% Các típ còn lại hiếm gặp hơn là UTBM biệt hóa apocrine, UTBM nhày, UTBM vi nhú

- Phân độ mô học ung thư biểu mô vú có bộ ba âm tính

Bảng 3.2: Phân độ mô học ung thư biểu mô vú có bộ ba âm tính

Nhận xét: Nghiên cứu cho thấy TNBC có độ mô học III chiếm tỷ lệ cao nhất

với 91 trường hợp (65.5%), độ mô học I chiếm tỷ lệ thấp nhất với 7 trường hợp (5.0%)

- Tình trạng di căn hạch của ung thư biểu mô vú có bộ ba âm tính

Bảng 3.3: Tình trạng di căn hạch của ung thư biểu mô vú có bộ ba âm tính

Số lượng hạch di căn n %

Tổng 139 100

Nhận xét: Các trường hợp TNBC di căn 1-3 hạch thường gặp nhất, chiếm

42.4% (59/134 trường hợp) Tiếp đến là TNBC không có di căn hạch với 46/139 trường hợp, chiếm 33.1% Ít gặp nhất là TNBC di căn > 3 hạch, chiếm24.5% (34/139 trường hợp)

3.2.2 Hóa mô miễn dịch

Nhận xét: Trong 139 bệnh nhân được lựa chọn nghiên cứu có 49 bệnh nhân

có u có bộc lộ dương tính với CK5/6 chiếm tỷ lệ 35.3% Trong khi đó số bệnhnhân có u không bộc lộ CK5/6 chiếm 64.7%, gần gấp đôi số trường hợp bộc

Nhận xét: TNBC có tỷ lệ dương tính với EGFR là 41.0% (57/139 trường

hợp) Trong khi đó tỷ lệ âm tính chiếm 51.0% (82/139 trường hợp)

- Tỷ lệ típ dạng đáy và không dạng đáy

Bảng 3.6: Tỷ lệ típ dạng đáy và không dạng đáy

Nhận xét: Kết hợp sự bộc lộ của CK5/6 và/hoặc EGFR dương tính cho thấy

có 82 trường hợp dương tính với một trong hai hoặc cả hai dấu ấn tương đương với típ dạng đáy chiếm 59.0%, cao hơn típ không dạng đáy (chiếm 41.0% với 57 trường hợp)

- Mối liên quan giữa típ dạng đáy, không dạng đáy và sự bộc lộ Ki-67, chỉ số Ki67 trung bình

Nhận xét: Chỉ số Ki-67 trung bình của nghiên cứu là 46.7 ± 30.3% Cả hai típ

dạng đáy và không dạng đáy của TNBC đều chủ yếu bộc lộ Ki-67 ở mức cao (86.6% và 73.7%).Trong nhóm bộc lộ Ki-67 cao, típ dạng đáy có tỷ lệ cao hơn típ không dạng đáy Sự bộc lộ Ki67 không phụ thuộc vào phân típ dạng đáy hay không dạng đáy (p=0.055)

3.2 Mối liên quan giữa thứ típ phân tử của UTBM vú có bộ ba âm tính với một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học

3.2.1 Mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng

-Mối liên quan giữa típ dạng đáy, không dạng đáy với tuổi

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa típ dạng đáy, không dạng đáy với tuổi

Tuổi Dạng đáy Không dạng đáy Tổng số

Nhận xét: Phân típ dạng đáy có tuổi trung bình là 52.7±10.5 và phân típ

không dạng đáy có tuổi trung bình là 49.5±11.5 TNBC có nhóm tuổi phổ biến nhất là 50-59 tuổi (32.4%), đây cũng là nhóm tuổi gặp nhiều nhất của típ dạng đáy (34.1%) Trong khi đó, típ không dạng đáy có nhóm tuổi phổ biến nhất là 40-49 (35.1%) Như vậy, típ không dạng đáy có tuổi mắc bệnh thấp hơn típ dạng đáy (p=0.524)

-Mối liên quan giữa típ dạng đáy, không dạng đáy với vị trí u

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa típ dạng đáy, không dạng đáy với vị trí u

Vị trí u Bên phải Bên trái Tổng

Dạng đáy 33 40.3 49 59.8 82 59.0 Không dạng đáy 26 45.6 31 54.4 57 41.0

Nhận xét: Xét cả hai phân típ cho thấy u phần lớn ở vị trí bên trái (57.6%)

Trong cả hai phân típ cũng cho thấy trên một nửa trường hợp có u nằm ở bên trái Tuy nhiên, trong nhóm u nằm bên phải thì nhóm không dạng đáy

có tỷ lệ cao hơn so với nhóm u dạng đáy (45.6% với 40.3%) Ngược lại, trong nhóm u nằm bên trái, típ đạng đáy (59.8%) nhiều hơn típ không dạngđáy (54.4%) Sự khác biệt về vị trí của u không phụ thuộc vào sự phân típ của TNBC (p=0.529)

Dạng đáy Không dạng đáy TNBC 0%

Biểu đồ 3.2: Mối liên quan giữa típ dạng đáy, không dạng đáy với vị trí u

Nhận xét: Chúng tôi thấy ở cả hai típ dạng đáy và không dạng đáy đều có u nằm

ở vị trí góc phần tư trên ngoài chiếm ưu thế (tương ứng 45.6% và 54.9%) Típ dạng đáy có vị trí u hay gặp thứ hai là góc phần tư dưới ngoài với 21.1%, tiếp theo là góc phần tư trêm trong với 19.3% Trong khi đó, típ không dạng đáy, sau góc phần tư trên ngoài là góc phần tư trên trong hay gặp thứ hai (19.5%) Sự khác biệt vị trí u giữa hai típ không có ý nghĩa thống kê (p=0.308)

- Mối liên quan giữa típ dạng đáy, không dạng đáy với kích thước u

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa típ dạng đáy, không dạng đáy với kích

Nhận xét: Kích thước trung bình của khối u là 2.8±1.7 cm, trong đó típ dạng

đáy có kích thước trung bình của u tương tự như trên Nhóm u không dạng đáy có kích thước trung bình của u là 2.6±1.6 cm Ở cả hai típ, u có kích thước nhỏ nhất là 0.5cm, trong khi đó u có kích thước lớn nhất 10 cm Cả hai típ thường gặp nhất là u có kích thước từ 2-5 cm, tiếp đến là ≤ 2cm và ít gặp nhất là u có kích thước > 5cm, trong đó típ không dạng đáy có 10.3% u có kích thước > 5cm, cao hơn típ không dạng đáy với 7.3%

-Mối liên quan giữa típ dạng đáy, không dạng đáy với giai đoạn TNM

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa típ dạng đáy, không dạng đáy

với giai đoạn TNM