Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Cho đến nay đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về TVĐĐ CSTL, cũngnhư các nghiên cứu sự liên quan rối loạn chuyển hóa lipid máu trong các bệnhtim mạch, nội tiết… Tuy nhiên chưa có công

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống thắt lưng (CSTL) là bệnh có tính thời

sự trong lĩnh vực y học cũng như trong chuyên ngành thần kinh Bệnh thườngxảy ra ở những người trong độ tuổi lao động, hậu quả làm giảm, mất khả nănglao động, ảnh hưởng nhiều tới kinh tế xã hội Theo ước tính thì nền kinh tế

Mỹ mỗi năm phải chi trả từ 25 đến 100 tỷ đô la cho thiệt hại do bệnh TVĐĐgây ra, trong đó 75% chi trả cho 5% bệnh nhân tàn tật vĩnh viễn [1] Nền kinh

tế Phần Lan cũng thiệt hại 100 tỷ đô la/năm cho giảm năng suất lao động dobệnh gây ra [2] Theo nghiên cứu của Wenig CM và cộng sự (CS) (2009) thì

tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL ở Cộng hòa Liên bang Đức tại một thời điểm xấp xỉ30-40%, tỷ lệ mắc một năm khoảng 70-80% và tỷ lệ mắc trong suốt cuộc đờilên đến trên 80%, chi phí trung bình cho mỗi bệnh nhân bị bệnh TVĐĐ CSTL

là 1.322 euro mỗi năm [3]

Quá trình thoái hóa có liên quan chặt chẽ với chức năng chịu áp lựctrọng tải của cột sống và phương thức nuôi dưỡng đĩa đệm Cơ chế bệnh sinhcủa TVĐĐ được xác định là do thoái hóa và chấn thương, trong đó cơ chếthoái hóa là cơ sở nền tảng và đóng vai trò chính Trên cơ sở đĩa đệm đã bịthoái hóa các tác động cơ học bên ngoài như chấn thương, vi chấn thương, áplực trọng tải của cơ thể, các vận động bất thường của cột sống… là yếu tốthuận lợi để phát sinh bệnh

Do đặc điểm nuôi dưỡng của đĩa đệm thông qua thẩm thấu là chính nên

sự hoàn thiện của các mạch máu nuôi dưỡng cột sống có vai trò rất lớn tới quátrình TVĐĐ Quá trình vữa xơ của những động mạch (ĐM) này rất có ý nghĩatrong cơ chế bệnh sinh TVĐĐ [4] Vì vậy vấn đề được đặt ra là liệu các yếu

tố nguy (YTNC) cơ của vữa xơ động mạch (VXĐM) có ảnh hưởng ở chừngmực nào tới mức độ phơi nhiễm cũng như lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ(CHT) của TVĐĐ CSTL và khả năng dự phòng TVĐĐ CSTL thông qua ngăn

ngừa, điều trị có hiệu quả các yếu tố nguy cơ VXĐM có ý nghĩa như thế nàotrong thực tế

Trong những năm gần đây, các nhà nghiên cứu Mỹ cũng như nhiềunghiên cứu trên thế giới đã đề cập đến vai trò của cholesterol và triglyceridtrong bệnh TVĐĐ CSTL Các bệnh nhân có tăng nồng độ lipid máu thường

có lâm sàng nặng nề hơn các bệnh nhân có nồng độ lipid bình thường [5], [6].Như vậy, còn các YTNC khác như: tuổi, giới tính, cân nặng, nồng độ đườnghuyết, chỉ số huyết áp ảnh hưởng như thế nào tới tình trạng lâm sàng cũngnhư hình ảnh CHT của bệnh TVĐĐ CSTL? điều này vẫn còn là dấu hỏi lớn

Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh nhân TVĐĐ CSTL tương đối cao Theo kết quảthống kê cơ cấu bệnh tật trong 10 năm (2004-2013) của Nguyễn Văn Chương

và CS thì bệnh nhân TVĐĐ CSTL chiếm tỷ lệ cao nhất (30,69%) trong tổng

số bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Nội Thần kinh Bệnh viện Quân y 103[7] Cho đến nay đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về TVĐĐ CSTL, cũngnhư các nghiên cứu sự liên quan rối loạn chuyển hóa lipid máu trong các bệnhtim mạch, nội tiết… Tuy nhiên chưa có công trình nào đi sâu vào nghiên cứu

sự liên quan của rối loạn chuyển hóa lipid máu cũng như các YTNC khác củavữa xơ động mạch ở bệnh nhân TVĐĐ CSTL Chính vì lý do đó đề tài được

thực hiện với tên đề tài: “Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng” nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ, xác định nồng độ cholesterol, nồng độ triglycerid, nồng độ đường huyết, chỉ số huyết áp và chỉ số BMI ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

2 Đánh giá mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với một số yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1.1.1 Một số đặc điểm dịch tễ bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

TVĐĐ CSTL là nguyên nhân đứng đầu gây đau lưng và thường kèmtheo đau chân làm hạn chế vận động [8], bệnh có thể gây hậu quả tàn phế suốtcuộc đời, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh, ảnh hưởngkinh tế gia đình và xã hội Nghiên cứu ở Mỹ cho thấy 1/3 dân số trưởng thànhmắc TVĐĐ cột sống, trong đó 2/3 là TVĐĐ CSTL [9] và chi phí cho điều trịTVĐĐ CSTL ở Mỹ chỉ xếp sau ung thư và tim mạch [10] Theo kết quảnghiên cứu của Rubin D.I (2007) có 15 – 20% số người trưởng thành bị đauCSTL và trong đó có tới 50 – 80% ít nhất một lần đau CSTL do các bệnh lýliên quan đến TVĐĐ CSTl [11] Tỷ lệ đau CSTL trong suốt cuộc đời củangười dân Mỹ khá cao, dự báo từ 54% đến 80% [12]

TVĐĐ CSTL có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào, là nguyên nhân khiến

người bệnh phải nhập viện Nghiên cứu của Ma D và CS (2013) cho thấy tỷ

lệ mắc TVĐĐ CSTL tăng theo tuổi, nhưng sau tuổi 80 thì tỷ lệ mắc TVĐĐCSTL giảm, đặc biệt giảm mạnh ở giới nữ [13] Nghiên cứu của Kim DK và

CS (2011) tỷ lệ mắc bệnh TVĐĐ CSTL ở thiếu niên Hàn Quốc là 0,6% [14].Một nghiên cứu theo dõi 12.058 trẻ em Phần lan từ lúc sinh ra, cho kết quả:

số bệnh nhi TVĐĐ phải nhập viện chiếm tỷ lệ 0,1% - 0,2%; đến năm 28 tuổi

có 9,5% số trẻ được theo dõi phải nhập viện điều trị TVĐĐ CSTL [2]

TVĐĐ có thể xảy ra ở bất kỳ đĩa đệm nào trong cột sống, nhưng haygặp TVĐĐ CSTL, tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL cao gấp 15 lần TVĐĐ cột sống cổ[1] Theo Postacchini F., Cinotti G (1999) tỷ lệ bệnh TVĐĐ CSTL tại Mỹ là1,6%, tại Anh 2,2% và Phần lan 1,2% [15] Nghiên cứu của Vialle L.R và CS(2010) cho thấy tỷ lệ TVĐĐ CSTL tại Brazil khoảng 2-3% [16] TheoMostofi K và Karimi K.R (2015) tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL hằng năm ở Pháp

ước tính khoảng 100.000 ca, trong đó phẫu thuật TVĐĐ CSTL chiếm tỷ lệ25%-30% các trường hợp phẫu thuật thần kinh [17] Nghiên cứu của Suk KS.

và CS (2001) thì tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật TVĐĐ chiếm tới 32,1 % trên cácbệnh nhân đã từng được điều trị bằng phẫu thuật về bệnh lý cột sống và chiphí cho phẫu thuật TVĐĐ khá cao, khoảng 15.000 USD/ca phẫu thuật [18]

Theo Gardocki R.J và Park A.L (2013) không có sự khác biệt về bệnhTVĐĐ CSTL giữa các chủng tộc nhưng có liên quan đến trình độ học vấn, vàcho rằng TVĐĐ CSTL xảy ra ở lứa tuổi dưới 21 có liên quan đến yếu tố giađình [1] Battié M C và Videman T (2006) khi nghiên cứu đặc điểm dịch tễ

và gen của bệnh TVĐĐ đã chỉ ra rằng tuổi và yếu tố di truyền ảnh hưởng tớibệnh TVĐĐ CSTL [19]

Ở Việt Nam, khi nghiên cứu về thực trạng TVĐĐ cột sống tại cộngđồng, Nguyễn Thị Ngọc Lan và CS (2011) cho thấy: tỷ lệ TVĐĐ CSTL trongdân số là 0,64%, TVĐĐ cột sống cổ là 0,03% Tỷ lệ TVĐĐ CSTL ở nữ (1%)cao hơn nam (0,3%) [20] Theo thống kê cơ cấu bệnh tật tại khoa Nội Thầnkinh bệnh viện 103 từ 2004 đến 2008 của Nhữ Đình Sơn và CS (2010) thìTVĐĐ CSTL chiếm tỷ lệ cao nhất (27,3%) [21]

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Cột sống là trụ cột của cơ thể, là nơi gánh toàn bộ sức nặng của cơ thể,trong đó CSTL chịu những tác động đặc biệt mạnh và nhiều tư thế khác nhau.Đĩa đệm nằm giữa hai đốt sống, có chức năng hấp thụ xung động, chịu áp lựctrọng tải của cơ thể và những tác động lên cột sống, bảo vệ cột sống Đĩa đệmgồm 2 phần, nhân nhày ở giữa và bao xơ bên ngoài Ở tư thế vận động củaCSTL thì áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm tăng rất cao Khi CSTL ở tưthế nằm thoải mái thì áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm khoảng 15 kg lực,thay đổi tư thế CSTL nhẹ thì áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm tăng gấp 2lần, khi đứng áp lực trọng tải tăng 100kg lực, khi cúi xuống trước thì áp lựctăng lên 140 kg lực và nếu xách thêm vật nặng thì áp lực trọng tải tác độnglên đĩa đệm CSTL sẽ tăng cao nữa Áp lực trọng tải tăng cao tác động thường

xuyên, liên tục lên đĩa đệm làm bao xơ bên ngoài nhân nhày bị tổn thương,mặt khác nuôi dưỡng đĩa đệm nghèo nàn, là những yếu tố thúc đẩy quá trìnhthoái hóa đĩa đệm Thoái hóa đĩa đệm là tiến trình tất yếu theo thời gian, làmthay đổi cấu trúc đĩa đệm Thoái hóa đĩa đệm khởi đầu cho thoái hóa cột sống.

Khi đĩa đệm còn nguyên vẹn có thể chịu những chấn thương mạnh và

trọng tải lớn Khi đĩa đệm thoái hóa thì một chấn thương nhẹ hoặc một tác độngcủa trọng tải nhẹ không cân đối cũng có thể làm bao xơ bị rách, nhân nhày thoát

ra ngoài gây nên TVĐĐ Thực nghiệm gây chấn thương CSTL bằng cách ép dọctrục và bẻ gập CSTL sang các phía thì tổn thương đốt sống xảy ra trước trongkhi các đĩa đệm còn nguyên vẹn [22] Trong thực tế lâm sàng không phải tất cảcác trường hợp chấn thương cột sống đều gây TVĐĐ mà đa phần TVĐĐ hìnhthành từ từ không do yếu tố chấn thương cột sống, những trường hợp này là dođiều kiện nghề nghiệp, buộc cột sống phải vận động quá giới hạn sinh lý, làmviệc trong tư thế gò bó, rung xóc… những yếu tố bất lợi trên đây đã trở thành vi

chấn thương đối với đĩa đệm CSTL, thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa đĩa đệm.

Như vậy giữa 2 yếu tố thoái hóa và chấn thương có sự tác động qua lại lẫn nhau,

vi chấn thương làm tăng quá trình thoái hóa đĩa đệm, thoái hóa đĩa đệm làm chochấn thương trở thành yếu tố thuận lợi để phát sinh TVĐĐ Có thể khái quát cơ

chế bệnh sinh của TVĐĐ như sau: thoái hóa đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản, tác động cơ học là nguyên nhân khởi phát, sự phối hợp của 2 yếu tố này là nguồn gốc phát sinh TVĐĐ [ 23], [24].

1.1.3 Lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1.1.3.1 Đặc điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng: được thể

hiện bằng hai hội chứng

2) Hội chứng rễ thần kinh thắt lưng - cùng

- Các triệu chứng kích thích rễ thần kinh

+ Đau CSTL lan dọc đường đi của rễ thần kinh Đau có tính chất cơ học: đautăng khi ho, hắt hơi, đi lại…, nằm nghỉ đỡ đau hơn Có điểm đau cạnh cột sống.+ Dấu hiệu chuông bấm dương tính, dấu hiệu Lasègue dương tính, hệthống điểm Valleix ấn đau bên bệnh Ngoài ra các dấu hiệu Neri, Bonnet,Siccar… dương tính

- Các triệu chứng tổn thương rễ thần kinh

+ Rối loạn cảm giác vùng da do rễ thần kinh chi phối (Ví dụ tổn thương

rễ L5 bên phải sẽ giảm cảm giác dọc mặt sau đùi tới trước ngoài cẳng chân,đến mắt cá ngoài, mặt mu và ngón 1, 2 bàn chân bên phải)

+ Rối loạn vận động nhóm cơ do rễ thần kinh chi phối bị tổn thương (Ví

dụ tổn thương rễ L5 bên phải thì nghiệm pháp đứng gót bàn chân bên phảikhông làm được)

+ Rối loạn phản xạ: giảm hoặc mất phản xạ gân cơ do rễ thần kinh chiphối bị tổn thương (Ví dụ tổn thương rễ S1 bên phải làm giảm hoặc mất phản

xạ gân gót chân phải)

+ Rối loạn dinh dưỡng: teo cơ (ở giai đoạn muộn), thay đổi về da (lạnh,khô…) [24], [25]

1.1.3.2 Chẩn đoán lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Hồ Hữu Lương dựa vào “tam chứng lâm sàng” để chẩn đoán TVĐĐCSTL [24]:

- Có yếu tố chấn thương

- Chỉ số Schober dưới 14/10

- Có dấu hiệu Lasegue

Có thể chẩn đoán đúng tới 89% với độ nhậy 93,4%; độ đặc hiệu 56,5%.Trường hợp không có yếu tố chấn thương, dựa vào “tam chứng lâm sàng”:

- Đau có tính chất cơ học

- Chỉ số Schober dưới 14/10

- Có dấu hiệu Lasegue

Với độ nhậy 87,5%; độ đặc hiệu 60,6%

Trên thực tế lâm sàng thường dựa vào 4 yếu tố sau để chẩn đoánTVĐĐ CSTL:

1 Khởi phát sau chấn thương hoặc vận động cột sống quá mức đặc biệt

là sau cúi nâng vật nặng

2 Đau có tính chất cơ học

3 Bệnh phát triển theo hai thời kỳ: thời kỳ đầu đau thắt lưng, thời kỳ sauđau lan xuống chân theo rễ thần kinh hông to

4 Khám lâm sàng có hai hội chứng: hội chứng cột sống và hội chứng rễ

1.1.3.3 Chẩn đoán định khu thoát vị đĩa đệm: căn cứ vào các triệu chứng lâm

sàng (như rối loạn vận động, cảm giác, phản xạ, dinh dưỡng) để xác định rễthần kinh bị tổn thương, rồi dựa vào quy luật xung đột đĩa - rễ để suy ra đĩađệm bị thoát vị

- Trường hợp TVĐĐ đơn thuần gây đau một rễ: các rễ tổn thương là dođĩa đệm ở trên thoát vị chèn ép Ví dụ: tổn thương rễ L2 do TVĐĐ đệm L1 -L2, tổn thương rễ L3 do TVĐĐ L2 -L3, tổn thương rễ L4 do TVĐĐ L3 - L4,tổn thương rễ L5 do TVĐĐ L4 - L5 và hoặc TVĐĐ L5 - S1

- Trường hợp thoát vị vào lỗ ghép, quy luật là: các rễ thần kinh là do đĩađệm cùng tầng bị thoát vị chèn ép vào Ví dụ: tổn thương rễ thắt lưng L1 là doTVĐĐ L1 - L2, tổn thương rễ thắt lưng L2 là do TVĐĐ L2 - L3

- Trường hợp đau hai hay nhiều rễ ở các mức khác nhau thì chẩn đoánđịnh khu dựa vào lâm sàng sẽ khó khăn hơn

- Trường hợp đau hai rễ cùng tầng đa số do TVĐĐ lớn ở vị trí sau trungtâm hoặc TVĐĐ sau bên ở hai bên Triệu chứng đau rễ thường tăng, giảm ởhai bên không đều nhau, do đó tư thế chống đau cũng thay đổi Chẩn đoánđịnh khu loại thoát vị này tương tự như trong chẩn đoán đau một rễ

- Trường hợp đau nhiều rễ: ít gặp, ít có giá trị chẩn đoán định khu nhưngquan trọng vì có thể là khởi đầu của hội chứng đuôi ngựa do TVĐĐ lớn chèn

ép đuôi ngựa [ 24], [25]

1.1.4 Hình ảnh cộng hưởng từ của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Chụp CHT (magnetic resonance imaging) là phương pháp tối ưu nhấthiện nay được ứng dụng để chẩn đoán các bệnh lý cột sống, tủy sống nóichung và đặc biệt là chẩn đoán TVĐĐ CSTL Phương pháp này cho phépđánh giá cấu trúc tủy sống, dịch não tủy, các dây chằng, tổ chức mỡ, cột sống,đĩa đệm và các rễ thần kinh bị chèn ép Phương pháp chụp CHT có nhiều ưuđiểm: an toàn, không gây nhiễm xạ, với nhiều lớp cắt ở nhiều bình diện khácnhau, mặt cắt ngang (axial) và mặt cắt dọc (sagital, coronal) có độ tương phảncao của các tổ chức phần mềm, cho hình ảnh trực tiếp, chính xác và chi tiết vềđĩa đệm thoát vị

1.1.4.1 Hình ảnh đĩa đệm

- Đĩa đệm bình thường là tổ chức đồng nhất tín hiệu, nằm ở giữa cácthân đốt sống, có ranh giới rõ, độ cao khá đồng đều, xu hướng tăng từ trênxuống dưới Trên ảnh T1W là tổ chức giảm tín hiệu, trên ảnh T2W là tổ chứctăng tín hiệu do chứa nhiều nước

- Đĩa đệm thoát vị: là phần đồng tín hiệu với mô đĩa đệm bị đẩy vượt raphía sau so với bờ sau thân đốt sống, đè vào ống sống, không ngấm thuốc đốiquang từ

- Thoái hóa đĩa đệm: hình giảm tín hiệu đĩa đệm trên ảnh T2W, kèmgiảm chiều cao đĩa đệm Dấu hiệu khác là có thể có kén khí trong đĩa đệm

+ Dấu hiệu sớm của thoái hóa đĩa đệm gồm: mất dịch trong nhân nhầyđĩa đệm và tăng hàm lượng collagen do đó làm giảm tín hiệu phần trung tâmđĩa đệm trên ảnh T2W

+ Dấu hiệu khác của thoái hóa đĩa đệm là nhòa vùng chuyển tiếp giữanhân nhầy đĩa đệm và bao xơ, hẹp khoang đĩa đệm

- Đánh giá hình thái TVĐĐ

+ Lồi đĩa đệm: tình trạng nhân nhầy đĩa đệm lệch khỏi vị trí sinh lýnhưng chưa tạo thành cổ và đầu thoát vị Đĩa đệm lồi ra ngoài so với bờ thânđốt sống Trên hình cắt ngang, lồi đĩa đệm thường có nền rộng, đồng tâm và đốixứng, phần lồi có thể chiếm từ 50-100% chu vi đĩa đệm Lồi đĩa đệm nhẹ biểuhiện mất đường cong lõm bình thường của đĩa đệm Lồi mức độ trung bình, đĩađệm lồi lan tỏa, không khu trú, ra ngoài bờ thân sống Các dấu hiệu kèm theo lồiđĩa đệm là giảm chiều cao, giảm tín hiệu đĩa đệm trên T2W, có thể kèm theorách vòng sợi với các vùng tăng tín hiệu trên ảnh T2W [26], [27]

+ TVĐĐ: tình trạng nhân nhầy đĩa đệm di trú ra khỏi vị trí sinh lý, xérách vòng sợi tạo thành cổ và đầu thoát vị, có tín hiệu ngang bằng với đĩa đệmhoặc có tín hiệu cao hơn do kèm theo rách vòng sợi

 TVĐĐ ra trước: ổ thoát vị hướng ra trước cột sống.

 TVĐĐ: ổ thoát vị hướng ra sau cột sống Dựa vào vị trí ổ thoát vị

trên ảnh T2 cắt ngang, chia ra các thể: TVĐĐ ra sau trung tâm (ổ thoát vị ở

chính giữa, chèn ép ống sống cân đối, chèn ép phía trước tuỷ sống hoặc rễthần kinh ở chùm đuôi ngựa) TVĐĐ ra sau - bên (bên phải, bên trái) hayTVĐĐ cạnh trung tâm

 Thoát vị bên hay thoát vị vào lỗ ghép: ổ thoát vị nằm ở vị trí bên, vàotrong lỗ gian đốt bên trái hoặc bên phải Thoát vị trong lỗ ghép tuy ít gặpnhưng thể hiện bằng tính chất cấp tính và tổn thương rầm rộ trên lâm sàng.Trên phim CHT loại thoát vị này được thể hiện rõ nét bằng hình ảnh đẩy rễthần kinh ra phía sau trên hướng cắt ngang và làm hẹp lỗ ghép trên hướng cắtđứng dọc bên Chẩn đoán bằng chụp CHT là phương pháp tốt nhất để pháthiện loại thoát vị này so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác

 Thoát vị vào thân đốt sống (thoát vị Schmorl): ổ thoát vị di trú vàothân đốt sống liền kề trên hoặc dưới trên ảnh T2W đứng dọc

 TVĐĐ dưới dây chằng: có thể còn một số ít vòng xơ bao bọc nhưngnói chung nhân nhầy đã di chuyển ra ngoài vòng xơ, nhưng còn được che phủbởi dây chằng dọc sau nguyên vẹn.

 TVĐĐ qua dây chằng: nhân nhầy đã lồi ra ngoài, xuyên qua vòng xơ

và cả dây chằng dọc sau Khi đó đĩa đệm có đầu thoát vị và cổ thoát vị Khinhân nhầy chui ra phía sau, hình thành nên kiểu TVĐĐ ra sau, bao gồm cácthể: thoát vị trung tâm, thoát vị cạnh trung tâm (lệch phải hay lệch trái ) Cókhi nhân nhầy chui vào lỗ ghép gây nên thoát vị lỗ ghép có bệnh cảnh rấtnặng trên lâm sàng

 TVĐĐ có mảnh rời (sequester) hay thể giả u: một phần nhân nhầy

thoát vị (phần đầu thoát vị) tách rời khỏi nhân nhầy xuyên qua bao xơ, quadây chằng dọc sau rơi vào và tự do di chuyển trong khoang dưới nhện bao rễthần kinh [26], [27]

Hình 1.1: 4 giai đoạn thoát vị đĩa đệm

Nguồn: theo Simonetti L và cs (2001) [28]

- Hình ảnh thoái hóa CSTL: giảm đường cong sinh lý CSTL, giảmchiều cao thân đốt sống, gai xương thân đốt sống, trượt thân đốt sống, nhữngthay đổi tủy xương bề mặt thân đốt sống, được Modic mô tả thành 3 loại:Modic typ I: tủy xương giảm tín hiệu trên ảnh T1W, tăng trên ảnh T2W, thayđổi dạng viêm, phù do tăng mô sợi giàu mạch máu Modic typ II: tủy xương

có tăng tín hiệu trên ảnh T1W và tăng hoặc đồng tín hiệu trên ảnh T2W, thayđổi tủy xương do mô mỡ Modic typ III: tủy xương giảm tín hiệu trên ảnhT1W và ảnh T2W, thay đổi tủy xương do xơ hóa [26], [27]

1.1.4.3 Hình ảnh ống sống: là khoang chứa dịch não tủy, tủy sống, các rễ

thần kinh, là tổ chức đồng nhất, giảm tín hiệu trên ảnh T1W và rất tăng tín

hiệu trên ảnh T2W Hẹp ống sống: là sự giảm kích thước đường kính trướcsau hoặc đường kính ngang của ống sống do bẩm sinh hoặc mắc phải gâychèn ép các thành phần thần kinh trong ống sống Trên phim CHT hình ảnhhẹp ống sống biểu hiện: hình ảnh dịch não tủy trên T2W bị thu hẹp lại, mấtlớp mỡ quanh tủy, có thể thấy hình ảnh lồi đĩa đệm vào trong ống sống,hình ảnh phì đại dây chằng vàng, phì đại diện khớp…Chẩn đoán hẹp ốngsống dựa vào đường kính ống sống Theo Verbiest (1976), đường kínhtrước-sau của ống sống thắt lưng <10mm là hẹp tuyệt đối, từ 10-12mm làhẹp tương đối và theo Godeau P (1985) đường kính ống sống thắt lưng

Hình 1.3: a) Hình ảnh dây chằng cột sống b) Hình ảnh ống sống

Nguồn: theo Ciricillo S.F, Weinstein P.R (1993) [30]

a) Ống sống bình

thường (mũi tên)

b) Ống sống hẹp vừa (mũi tên)

c) Ống sống hẹp nặng

(mũi tên)

Hình 1.4: Hình ảnh ống sống thắt lưng trên ảnh T2W cắt ngang

Nguồn: theo Nitin Patel (2002) [31]

1.1.5 Đặc điểm thần kinh và mạch máu cột sống thắt lưng và đĩa đệm

1.1.5.1 Đặc điểm phân bố thần kinh

Đĩa đệm được phân bố cảm giác bởi các nhánh màng tủy, là một nhánhngọn của dây thần kinh tủy sống đi từ hạch sống, sau khi đã tiếp nhận nhữngsợi giao cảm của chuỗi hạch giao cảm cạnh sống, quay trở lại chui qua lỗ tiếphợp, uốn theo cung sau vào đường giữa, nằm sau dây chằng dọc sau rồi phân

bố các nhánh cảm giác cho dây chằng dọc sau, màng cứng, các lớp ngoàicùng của vòng sợi đĩa đệm, bao khớp đốt sống, cốt mạc đốt sống bằng nhữngsợi ly tâm và giao cảm Những cấu trúc này, nhất là dây chằng dọc sau, baokhớp đốt sống và cả bản thân dây thần kinh tủy sống dễ bị kích thích cơ học

và gây nên triệu chứng đau [25], [32]

Hình 1.5: Phân bố thần kinh đĩa đệm

Nguồn: theo Kallewaard J W và cs (2010) [33]

1.1.5.2 Đặc điểm phân bố mạch máu

Cột sống thắt lưng, tủy sống và các rễ thần kinh được cung cấp máu bởicác nhánh ĐM chạy dọc và các động mạch tiết đoạn Ba ĐM chạy dọc chính

là ĐM tủy sống trước và hai ĐM tủy sống sau

Các ĐM dọc tủy sống gồm có một ĐM tủy trước, một ĐM tủy sau vàhai ĐM tủy sau bên

- Động mạch tủy sống trước: là một ĐM nhỏ, tách ra từ ĐM đốt sống đixuống ở phía trước hành tủy để kết hợp với nhánh bên đối diện tạo thânchung, thân chung tiếp tục đi xuống trên mặt giữa, trước của tủy sống và đượctiếp ứng bởi chuỗi mạch nối của các ĐM đoạn tủy trước Các ĐM đoạn tủy trước

là những nhánh của các nhánh tủy sống (từ ngoài đi vào ống sống qua các lỗ gianđốt sống) của nhiều ĐM: ĐM đốt sống, ĐM thắt lưng Mỗi ĐM đoạn tủy khi đivào đến khe giữa trước tủy chia thành hai nhánh lên và xuống, những nhánh nàytiếp nối với nhau thành chuỗi mạch dọc Các nhánh trung ương của ĐM tủy sốngtrước cấp máu cho 2/3 trước tủy sống và phần trước thân đốt sống

- Động mạch tủy sống sau: bắt nguồn tực tiếp từ ĐM đốt sống cùng bênhoặc từ ĐM tiểu não dưới sau Nó đi xuống và chia thành hai nhánh đi trongrãnh bên sau của tủy sống, trên đường đi xuống nó được tiếp ứng bởi hàng

loạt các ĐM đoạn tủy sau, riêng nhánh trước của nó còn nhận được nhánh đến

từ ĐM Adamkiewicz Động mạch tủy sống sau cấp máu cho 1/3 sau tủy vàphần sau thân đốt sống

Các ĐM ngang đoạn tủy: xuất phát từ các nhánh tủy sống Mỗi nhánhtủy sống đi vào ống sống qua các lỗ gian đốt sống và chia thành:

- Các nhánh rễ trước và sau cung cấp máu cho rễ trước và rễ sau củathần kinh sống

- Các ĐM đoạn tủy: đi thẳng tới các mạch dọc để tiếp nối và tăngcường cho các ĐM này và cùng nhau tạo nên đám rối màng mềm trên bề mặttủy sống Động mạch đoạn tủy lớn nhất là ĐM Adamkievicz, được tách ra từmột nhánh tủy sống hoặc là của một trong các ĐM gian sườn sau phía dưới hoặccủa ĐM dưới sườn hoặc ít gặp hơn của các ĐM thắt lưng (L1 và L2) Độngmạch Adamkievicz phát sinh hầu hết ở bên trái, chỉ khoảng 30% ở bên phải, khi

đi tới tủy sống tách ra một nhánh đi tới ĐM tủy sống trước và một nhánh khácnối với nhánh của ĐM tủy sống sau Nó có thể là nguồn cung cấp máu chính chohai phần ba dưới của tủy sống thắt lưng cùng Ngoài ra còn có các ĐM trực tràng

- giữa, ĐM thắt lưng tham gia tưới máu cho vùng CSTL [32], [34]

Hình 1.6 Mạch máu nuôi dưỡng CSTL - cấp máu theo nguyên lý phân đoạn

(Thiết đồ ngang)

* Nguồn: theo Keith L M và cs (2010) [35]

Quá trình VXĐM thường xảy ra ở ngã ba phân nhánh của ĐM, nhữngvùng mà dòng máu bị xáo trộn, ở ĐM có cơ đàn hồi lớn, trung bình [36], [37],[38] nó có thể làm tắc ĐM tưới máu vùng CSTL Do sự cấp máu vùng CSTLlưng theo nguyên lý phân đoạn và hình thành mạng lưới mao mạch bên nên

sự hẹp tắc các ĐM nuôi dưỡng sẽ dẫn đến sự gia tăng cấp máu qua mạng lướimao mạch bên, nhưng sự phát triển của các nhánh bên này rất chậm khôngđáp ứng đủ nhu cầu bình thường Sự cản trở lưu thông dòng máu qua ĐM cộtsống gây rối loạn dinh dưỡng đĩa đệm: giảm oxy và dự trữ dinh dưỡng trongđĩa đệm, phá hủy các sản phẩm trao đổi chất của đĩa đệm Mặc dù các tế bàođĩa đệm có thể sống sót trong điều kiện thiếu oxy và độ PH thấp nhưng khảnăng hoạt động của chúng bị giảm rất nhanh chóng, tạo điều kiện cho quátrình thoái hóa đĩa đệm Tổ chức đĩa đệm là chất keo thuần nhất, có đặc tính

lý học của chất lỏng và áp lực trong đĩa đệm lại biến đổi theo tư thế của thânđốt nên mạch máu ở đây thường xuyên bị chèn ép

Hình 1.7: a) Hình ĐM thắt lưng và ĐM xương cùng bình thường (mũi tên) b) Hình tắc ĐM thắt lưng số 4 và hẹp ĐM thắt lưng số 2, số 3 bên phải (mũi tên)

Nguồn: theo Kauppila L.I và cs (2009) [39]

1.1.6 Đặc điểm dinh dưỡng đĩa đệm và những yếu tố ảnh hưởng tới nuôi dưỡng đĩa đệm

Đĩa đệm được nuôi dưỡng bằng hai phương thức khuyếch tán vàthẩm thấu

1.1.6.1 Phương thức khuyếch tán

Đĩa đệm được nuôi dưỡng chủ yếu bằng hình thức khuyếch tán, cácchất được chuyển từ khoang tủy của thân đốt sống qua các lỗ sàng bề mặtthân đốt và lớp calci dưới mâm sụn để nuôi dưỡng cho khoang đốt sống.Những sợi và tổ chức liên kết của đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng mạch máucho tới 2 tuổi, các mạch máu trong khoang gian đốt biến đi vào giai đoạn trẻchuyển từ tư thế cột sống nằm ngang sang đứng thẳng, từ sau giai đoạn nàyđĩa đệm được nuôi dưỡng bằng hình thức thẩm thấu thông qua mâm sụn Dođược tưới máu bằng phương thức khuyếch tán nên chất lượng nuôi dưỡng đĩađệm kém và thoái hóa đĩa đệm xuất hiện sớm [15], [22]

Hình 1.8 Nuôi dưỡng đĩa đệm thông qua phương thức khuếch tán (mũi tên)

* Nguồn: theo Huang YC và cs (2014) [40]

1.1.6.2 Phương thức thẩm thấu

Tổ chức biên giới của đĩa đệm có đặc tính của một màng bán thấm,vòng sợi và tấm sụn có cấu trúc mắt lưới siêu hiển vi, chỉ có những phần tử

nhỏ mới lọt qua được, glucoza khuyếch tán vào đĩa đệm chủ yếu qua tấm sụn,ion sulfat, nước và một số chất thải chuyển hóa khuyếch tán qua vòng sợi.Hàng rào thẩm thấu của tấm sụn và vòng sợi đã phân chia tổ chức đĩa đệmthành hai khoang: khoang trong đĩa đệm và khoang ngoài đĩa đệm Ở khoangngoài đĩa đệm, áp lực mô bình thường chỉ có vài mmHg, còn ở trong khoangđĩa đệm áp lực tăng cao tùy thuộc vào tư thế và trọng tải phải gánh, nhữngphần tử lớn ở khoang bên trong đĩa đệm có khả năng hút nước mạnh tạo nên

áp lực keo đủ để cân bằng áp lực tải trọng, giữ cho đĩa đệm không bị không bịkhô và có khả năng chịu tải mạnh khi bị nén ép Khi áp lực trọng tải tăng cao

sẽ dẫn đến phân tán dịch lỏng ra khỏi đĩa đệm [15], [22]

Như vậy tình trạng nuôi dưỡng đĩa đệm luôn có những bất lợi bởi các

áp lực trọng tải mà bản thân đĩa đệm phải gánh chịu và chất lượng nuôi dưỡngđĩa đệm, hình thành xung đột giữa phương thức dinh dưỡng với chức năngmang tải, hạ áp lực lên cột sống của đĩa đệm Hơn nữa VXĐM làm xấu điđiều kiện dinh dưỡng của đĩa đệm, làm tăng quá trình và tốc độ thoái hóa củađĩa đệm so với các phần khác của cột sống và của cơ thể

1.1.7 Thoái hóa đĩa đệm

Quá trình thoái hóa đĩa đệm được bắt đầu bằng sự thay đổi cấu trúckhoang gian đốt sống: do dáng đi đứng thẳng làm thay đổi điều kiện sinh – cơhọc khoang gian đốt sống theo hướng không thuận lợi, các mạch máu bị xẹp,teo đi và cuối cùng biến mất, tuần hoàn trong khoang gian đốt sống trở nênkhó khăn hơn, sự trao đổi chất qua mô đĩa đệm chuyển sang cơ chế thẩm thấu,nuôi dưỡng đĩa đệm kém, khả năng thích nghi của tế bào đĩa đệm bị giảm sútnên đĩa đệm sớm bị thoái hóa Có thể nói dáng đi đứng thẳng đã làm tìnhtrạng dinh dưỡng của đĩa đệm kém đi rõ rệt, thoái hóa đĩa đệm tất yếu xảy ra– thoái hóa sinh học, và phải chăng bệnh đĩa đệm chính là cái giá mà conngười phải trả cho dáng đi đứng thẳng của mình ?

Thoái hóa đĩa đệm được biểu hiện bằng sự thay đổi sinh hóa và cânbằng thẩm thấu trong đĩa đệm: nước là thành phần chính của đĩa đệm, dấuhiệu đặc trưng của lão hoá đĩa đệm là giảm tỷ lệ nước [15], lượng nước trongđĩa đệm giảm dần theo tuổi Với sự giảm lượng nước thì các tổ chức ở khoanggian đốt sống được nuôi dưỡng kém hơn vì nước không chỉ là thành phần cấutạo của các phân tử lớn trong đĩa đệm mà còn là phương tiện vận chuyển vậtchất và các sản phẩm bị đào thải trong quá trình chuyển hoá tế bào Sự lão củađĩa đệm còn được thể hiện bằng sự giảm các mucopolysaccharide dẫn đếngiảm áp lực keo trong đĩa đệm, tăng quá trình thoát dịch thể, làm đĩa đệm bịmất nước Tỷ lệ nước và khả năng hấp thụ nước của đĩa đệm bị giảm, dẫn đếngiảm thể tích và giảm chiều cao khoang gian đốt sống, kéo theo sự suy yếucủa vòng sợi và giập nát các sợi Đĩa đệm bị rạn nứt, mất đàn hồi nên khôngcòn khả năng đảm nhiệm chức năng làm giảm áp lực trọng tải tác động lên cộtsống Những thành phần còn lại của cột sống như khớp đốt sống, dây chằng

sẽ buộc phải làm việc quá mức và chịu những tác động bất lợi khác Đây cũng

là cơ sở cho sự xuất hiện của triệu chứng đau gián tiếp do đĩa đệm Ở người,vào tuổi 30 hầu như không còn một cột sống nào nguyên vẹn, chưa có biếnđổi thoái hoá [22], [23], [24]

Như vậy, thoái hoá đĩa đệm được hình thành và bắt đầu từ những nămđầu của tuổi đời, trên thực tế rất khó phân biệt được quá trình thoái hoá sinhhọc với thoái hoá bệnh lý Trong quá trình phát triển cá thể, thoái hoá sinh lý

ở các đĩa đệm thắt lưng diễn ra rất sớm Quá trình thoái hoá đĩa đệm tăng dầntheo tuổi, diễn biến từ từ suốt cả cuộc đời và có những giai đoạn không biểuhiện lâm sàng Do nhiều yếu tố bên trong và bên ngoài tác động, quá trìnhthoái hoá tiến triển nhanh hơn, trở thành thoái hoá bệnh lý Nhiều tác giả chorằng TVĐĐ là một “đột biến”, một giai đoạn của quá trình thoái hoá bệnh lýcủa đĩa đệm

Hình 1.9: a) Hình ảnh đại thể (cắt ngang) ở đĩa đệm người trẻ

b) Hình ảnh đại thể (cắt ngang) ở đĩa đệm người già

Nguồn: theo Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2011) [29]

1.2 Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch

VXĐM sự phối hợp các hiện tượng thay đổi cấu trúc nội mạc của cácđộng mạch lớn và vừa, bao gồm sự tích tụ cục bộ các chất lipid, các phức bộglucid, máu và các sản phẩm của máu, mô xơ và cặn lắng acid, và hiện tượngnày kèm theo sự thay đổi ở lớp trung mạc

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh của vữa xơ động mạch

VXĐM từ lâu đã được biết đến như quá trình tác động của cholesterol lênthành mạch [41] Những mô tả bệnh học sớm nhất của các tổn thương vữa xơ

là sự xuất hiện “dải mỡ” do tăng lắng đọng lipoprotein bên trong tế bào nộimạc, các lipoprotein gắn vào chất nền ngoại bào làm tăng thời gian cư trú củacác phần tử giàu lipid bên trong thành ĐM VXĐM mạch diễn ra trong nhiềunăm, thường là nhiều thập niên Sự phát triển của mảng VXĐM không liêntục với những thời kỳ im lặng tương đối và những thời kỳ tiến triển nhanhchóng Nhiều giả thuyết gần đây nhấn mạnh đến rối loạn chức năng của tế bàonội mô có vai trò chủ yếu trong sự phát triển của VXĐM Các tổn thương đặcthù của VXĐM đều thể hiện các giai đoạn khác nhau của quá trình viêm mạntính trong mạch máu [38]

- Thuyết đáp ứng tổn thương (injury response): các tế bào nội mô dễ bị

tổn thương do rất nhiều chấn thương liên tiếp trong quá trình sống Nguyênnhân của chấn thương bao gồm: tăng cholesterol máu, THA, miễn dịch Tổn

thương đầu tiên của tế bào nội mô làm cho các thành phần của huyết tươngbám vào, tăng kết dính tiểu cầu, từ đó kích thích sự di chuyển của tế bào cơtrơn từ màng giữa đến màng trong ĐM và làm chúng tăng sinh tại đây Các tếbào cơ trơn này tích tụ các lipid, nồng độ lipid trong máu càng tăng thì sự tíchlũy này cũng càng tăng Khi các tổn thương này lớn dần, màng trong ĐM dàylên, lưu lượng máu giảm đi lại càng làm tăng thương tổn của tế bào nội mô.

- Thuyết đơn dòng (oligoclonal theory): phát hiện isoenzym trong các

thương tổn của động mạch bị vữa xơ, và cho rằng thương tổn tăng sinh củamàng trong ĐM chỉ bắt nguồn từ một tế bào cơ trơn nhân lên nhiều lần, cácyếu tố tạo phân bào có lẽ là yếu tố tạo đột biến, đóng vai trò kích thích sự tăngsinh của tế bào cơ trơn và chỉ tác động trên các tế bào đặc biệt Sự già hóa khutrú tại một dòng giải thích vì sao quá trình già hóa nội tại lại gây VXĐM

- Thuyết về thể tiêu bào (lysosom theory): sự giảm sút chức năng của

các thể tiêu bào (lysosome) có thể tham gia vào quá trình VXĐM Các enzymtrong thể tiêu bào tham gia vào thoái giáng các thành phần của tế bào dẫn đếngià hóa tế bào, tăng lắng đọng lipofuxin Sự lắng đọng của lipid trong các tế bào

cơ trơn của ĐM có thể do thiếu hụt hoạt tính hydrolaza của các este cholesterol

có mặt trong các thể tiêu bào Do sự thiếu hụt này mà các este cholesterol ứ đọngtrong các tế bào Sự lắng đọng này càng tăng lên khi quá tải lipid ở thể tiêu bào,dẫn đến cái chết của tế bào và lắng đọng lipid ngoài tế bào [42]

1.2.2 Tiến trình vữa xơ động mạch

1.2.2.1 Sự tích lũy và biến đổi của lipoprotein tỷ trọng thấp

Các phần tử LDL-C gắn với các phần tử của lưới ngoại bào, làm tăngthời gian cư trú trong thành ĐM Các LDL-C tích lũy trong khoảng ngoại bàocủa nội mạc ĐM và chậm sự thải trừ ra khỏi nội mạc mạch máu, và được giữlại bằng cách gắn với các đại phân tử của lưới ngoại bào Các LDL-C bị côlập khỏi các chất chống oxy hóa ở huyết tương vào khoảng ngoại bào nội mạctrở nên đặc biệt nhạy cảm với sự biến đổi oxy hóa, làm phát sinh các chấthydroperoxide, lysophospholipid, oxysterol, và các sản phẩm thoái giáng

aldehydic của acid béo và phospholipids Sự sản xuất tại chỗ củahypochlorous acid bởi myeloperoxidase liên quan với các tế bào viêm trongmảng vữa tạo nên những mẫu chlorid hóa như chlorotyrosyl moieties [43].

1.2.2.2 Sự bắt giữ của bạch cầu

Tích lũy bạch cầu là đặc trưng của sự hình thành các tổn thương vữa xơsớm Các loại tế bào viêm điển hình tìm thấy trong các cục vữa gồm đại thựcbào nguồn gốc từ bạch cầu đơn nhân và các tế bào lympho Một số phân tửkết dính hoặc các thụ thể của bạch cầu hiện diện trên bề mặt của tế bào nộimạc ĐM tham dự vào sự bắt giữ của bạch cầu đối với các u vữa xơ mới hìnhthành Các LDL-C đã được biến đổi oxy hóa có thể làm tăng trình diện cácphân tử kết dính bạch cầu Lực cơ học tác động vào lòng mạch cũng có thểlàm tăng sự trình diện của các phân tử kết dính bạch cầu Một khi được gắnlên bề mặt của tế bào nội mạc bởi các thụ thể kết dính, các bạch cầu đơn nhân

và bạch cầu lympho xâm nhập vào lớp dưới nội mạc và cư trú ở đó [43]

Hình 1.10 Sự hình thành vệt mỡ trong vữa xơ động mạch

* Nguồn: theo Chen X Y và cs (2008) [43]

1.2.2.4 Sự phát triển của mảng vữa và biến chứng

Vệt mỡ thường thúc đẩy sự hình thành các mảng vữa tiến triển khilượng lipid đi vào thành ĐM vượt quá khả năng thải loại của các bạch cầuđơn nhân Một số tế bào bọt có thể chết theo chương trình (apoptosis), vỡ ra

và tồ chức vữa trong lòng nó xâm lấn vào thành động mạch, kết quả là hìnhthành nên những ổ khu trú giàu lipid gọi là lõi hoại tử nằm trong mảng vữa

xơ Trong khi sự tích lũy của các đại thực bào giàu lipid là đặc trưng của vệt

mỡ thì việc xây dựng các mô xơ hình thành bởi lưới ngoại bào là điển hìnhcủa tổn thương vữa xơ tiến triển Một số yếu tố tăng trưởng, các cytokine(IL1, TNF-α) được phóng thích bởi các bạch cầu đơn nhân có thể kích thích) được phóng thích bởi các bạch cầu đơn nhân có thể kích thích

sự tăng sinh và hình thành tế bào cơ trơn ở lưới ngoại bào, có thể thúc đẩy sựsản xuất tại chỗ các yếu tố tăng trưởng bao gồm các dạng của PDGF, các yếu

tố tăng trưởng nguyên bào xơ (fibroblast), và những yếu tố khác có thể quyđịnh sự tiến triển và biến chứng của mảng vữa như gây chảy máu vi mạch của

ĐM, can xi hóa, loét, và gây tắc mạch [43]

1.2.2.5 Sự phát triển của mảng vữa xơ

Cục vữa phức hợp thường có đặc tính xơ hóa và thiếu tính cường tế bào

ở những tổn thương ít tiến triển Sự khan hiếm tương đối của tế bào cơ trơntrong các cục vữa tiến triển có lẽ do ưu thế của các chất trung gian như yếu tốtăng trưởng chuyển dạng β (transforming growth factor β) hoặc interferon-γ(chúng có thể ức chế sự tăng sinh tế bào cơ trơn) và cũng do hiện tượng chếtchương trình tế bào cơ trơn [43]. Sự gắn kết giữa các YTNC vữa xơ, viêm, sựthay đổi hành vi của các chính tế bào thành mạch máu và sự thâm nhiễm cácbạch cầu là cơ sở bệnh sinh phức tạp của các tổn thương này Mảng vữa xơ cóthể vỡ gấy biến chứng, hoặc tiến triển thành tổn thương lành sẹo ở thànhmạch [43]

Hình 1.11 Mảng vữa xơ không ổn định trong vữa xơ động mạch

* Nguồn: theo Chen X Y và cs (2008) [43]

1.2.3 Phân loại yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch

Dựa trên các công trình nghiên cứu [36], [38], [44], [45] có thể phânloại các yếu tố nguy cơ (YTNC) của VXĐM như sau:

- Các YTNC không thể thay đổi được: tuổi, giới, di truyền

- Các YTNC có thể thể thay đổi được: THA, rối loạn lipid, thừa cân,béo phì, giảm dung nạp glucose/đái tháo đường (ĐTĐ), hút thuốc lá, lười vậnđộng thể lực

- Một số YTNC có thể: yếu tố đông máu và chảy máu, các dấu ấn viêm,rối loạn các thành phần Apo-Protein máu, yếu tố CRP (C-reactive protein),homocystein, lipoprotein (a), căng thẳng tinh thần, yếu tố tâm lý xã hội,estrogen, hói sớm và nhiều ở đỉnh đầu nam giới, mãn kinh sớm ở nữ, yếu tốgia đình, chủng tộc, biến đổi gen, ngừng thở khi ngủ, tiền sử gia đình mắcbệnh mạch vành, bệnh tim, nhiễm vi sinh vật truyền nhiễm như virus herpeshoặc chlamydia pneumoniae và một số tổ hợp các yếu tố khác

VXĐM là bệnh có YTNC Ảnh hưởng của các YTNC truyền thống nhưtuổi, giới tính, tăng huyết áp, hút thuốc lá, nồng độ LDL cao và nồng độ HDLthấp trên nguy cơ mắc bệnh mạch vành đã được chứng minh Các YTNC mớiđang được nghiên cứu, theo dõi sẽ dự báo trong tương lai Sự kết hợp giữanhững YTNC truyền thống và những YTNC cơ mới sẽ giúp cho việc theo dõi

YTNC trên toàn cầu trở nên dễ dàng hơn, theo đó sẽ tối ưu hóa việc chẩnđoán và điều trị VXĐM và các bệnh liên quan [45].

Trong khuôn khổ đề tài này chỉ đề cập đến một số YTNC: tuổi, giới,nồng độ lipid, ĐTĐ, THA, béo phì, hút thuốc lá

1.2.4 Vai trò của một số yếu tố nguy cơ trong vữa xơ động mạch

1.2.4.1 Tuổi

Lão hóa là một YTNC điển hình của VXĐM Khi tuổi càng tăng thì lớp

áo trong càng dày, sự dày lên của lớp áo trong là do tăng tế bào cơ trơn, tích

tụ, lắng đọng cholesterol, phospholipid và các tế bào bọt, mặt khác vôi hóa,tăng glycosamin cũng xảy ra ở lớp áo trong, lớp trung mô theo đó cũng dàylên Tuổi càng tăng thì sự đàn hồi của sợi collagen ở lớp trung mô càng giảm.Như vậy hầu hết người lớn đều có VXĐM Người ta thấy bệnh ĐM ngoạibiên, hẹp ĐM cảnh, phình ĐM chủ bụng đều có liên quan mật thiết với sự lãohóa Tỷ lệ mắc bệnh mạch máu ngoại biên tăng theo tuổi, ở tuổi 40 đến 50tuổi, tỷ lệ mắc bệnh 2%, từ 90 tuổi trở lên thì một phần ba bệnh nhân mắc ítnhất một bệnh mạch máu ngoại biên [46]

1.2.4.2 Giới tính

Sự khác biệt sinh học giữa nam và nữ là kích thước của ĐM Nữ giớithì kích thước ĐM cảnh nhỏ hơn và ít mảng vữa xơ hơn nhưng hẹp lại rõ hơn,điều này có thể giải thích sự khác biệt trong chẩn đoán hội chứng ĐM vànhgiữa nam và nữ Tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ở nam giới tuổi trẻ cao hơn so với

nữ, giải thích về vấn đề này người ta cho rằng nam giới có nhiều hành vi rủi

ro hơn nữ như hút thuốc lá, uống rượu… [47]

1.2.4.3 Tăng huyết áp

Theo Tổ chức Y tế thế giới và Hội Tăng huyết áp Quốc tế định nghĩatăng huyết áp (THA) là khi huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và hoặc huyết áptâm trương ≥ 90 mmHg Đa số THA ở người lớn là không có nguyên nhân(THA vô căn), chiếm tỷ lệ trên 95%, còn lại là THA thứ phát do một số bệnh

về thận, nội tiết, tim mạch hoặc do dùng một số loại thuốc Bệnh nhân THA

thường không có triệu chứng gì cho đến khi phát hiện bệnh Các triệu chứnghay gặp là đau đầu, ngoài ra có thể hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt Một sốtriệu chứng khác của tăng huyết áp tùy vào nguyên nhân THA hoặc biếnchứng THA Để xác định THA dựa vào đo huyết áp [44].

THA là một trong các bệnh lý lâm sàng mà tổn thương nội mạc mạchmáu đã được xác nhận Liên quan giữa THA và rối loạn chức năng nội mạcmạch máu cho đến nay vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau Nghiên cứu củaShimbo D và CS (2010) ở 3500 người cho thấy rối loạn chức năng nội mạckhông có vai trò gì trong sự phát triển của THA [48] Tuy nhiên một điều chắcchắn là có sự mất cân bằng giữa giảm sản xuất, giảm chức năng thụ thể của cácyếu tố giãn mạch và gia tăng hình thành hoặc tăng nhậy cảm với các tác nhân comạch Tổn thương nội mạc mạch máu cũng có thể đóng vai trò chìa khoá trong

sự phát triển tổn thương các cơ quan trong bệnh THA [49]

Nồng độ angiotensin II thường xuyên cao ở bệnh nhân THA,angiotensin II là chất gây co mạch mạnh và góp phần gây VXĐM bằng cáchkích thích sự phát triển cơ trơn mạch máu, angiotensin II gắn vào thụ thể của

cơ trơn, gây hoạt hóa phospholipase C, tăng nồng độ canxi trong tế bào, gây

co cơ trơn, tăng tổng hợp protein, phì đại cơ trơn dẫn đến tăng viêm và oxihóa LDL-C THA cũng có hoạt động tiền viêm, làm gia tăng sự hình thànhhydroperoxid và các gốc tự do như surperoxid, hydroxyl trong huyết tương,các chất này làm giảm sự hình thành oxid nitric bằng con đường nội mô, giatăng sự bám dính của bạch cầu và tăng sức cản ngoại biên Như vậy sự hìnhthành của gốc tự do là trung gian làm ảnh hưởng đến cả THA và tăngcholesterol trong máu [38]

1.2.4.4 Đái tháo đường

ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăngglucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin hoặc cảhai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên rối loạn chuyển hóa

carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặcbiệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh.

Bệnh nhân ĐTĐ type 2 thường xảy ra sau tuổi 40, đôi khi có thể xảy rasớm hơn Dấu hiệu lâm sàng thường không rầm rộ như ĐTĐ type 1, nhưngcũng có các triệu chứng tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, gày nhiều, ngoài ra

có thể thấy rối loạn thị giác hoặc biến chứng về mạch máu và thần kinh Đôikhi hoàn toàn không có triệu chứng, khi đó chẩn đoán phải cần đến các xétnghiêm cận lâm sàng một cách có hệ thống (30-50% ĐTĐ type 2 không đượcphát hiện) [50], [51]

ĐTĐ kết hợp với rối loạn lipid máu, thúc đẩy mạnh mẽ quá trìnhVXĐM Đặc biệt tập hợp kháng insulin, triglycerid cao và HDL-C thấp, THA

có vẻ làm tăng VXĐM mạnh mẽ Tăng đường huyết có thể thúc đẩy sự glycathóa không do enzym của LDL-C tạo ra tín hiệu khởi đầu trong bệnh sinh củaVXĐM [36] Tăng đường máu có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của cácbiến chứng vi mạch và mạch máu lớn ở ĐTĐ nhưng vẫn ít được biết đến là cóliên quan đến sự điều hòa các chất vận chuyển glucose ở tế bào nội mạc mạchmáu Tăng đường máu mạn tính ở ĐTĐ gây rối loạn chức năng tế bào nội mô và

là yếu tố chính thúc đẩy sự phát triển các bệnh vi mạch và mạch máu lớn [49]

1.2.4.5 Rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu là tình trạng tăng cholesterol, triglycerid huyếttương hoặc cả hai, hoặc giảm nồng độ lypoprotein phân tử lượng cao, tăngnồng độ lipoprotein phân tử lượng thấp làm gia tăng quá trình vữa xơ Rốiloạn lipid máu là bệnh lý sinh học, xảy ra sau một thời gian dài không có triệuchứng đặc trưng Phần lớn triệu chứng lâm sàng của rối loạn lipid máu chỉđược phát hiện khi nồng độ các thành phần lipid máu cao kéo dài hoặc gây racác biến chứng ở các cơ quan như VXĐM, nhồi máu cơ tim, tai biến mạchnão, các ban vàng ở mi mắt, khuỷu tay, đầu gối, có thể gây viêm tụy cấp Rốiloạn lipid máu thường được phát hiện muộn trong nhiều bệnh lý khác nhaucủa nhóm bệnh tim mạch - nội tiết - chuyển hóa [50], [51]

Nghiên cứu của một số tác giả chỉ ra rằng LDL-C là yếu tố chính thúcđẩy VXĐM vì phân tử LDL-C có thể xâm nhập vào lớp tế bào nội mô [45].Các phân tử LDL-C làm suy giảm chức năng nội mạc mạch máu bằng việcgiảm khả dụng sinh học của NO và hoạt hoá con đường tín hiệu về tiền viêmnhư: NF κB Các phân tử LDL-C cũng làm giảm cấu trúc và chức năng củacác hốc [49] Khi nồng độ LDL-C dưới 4,2 mmol/l thì tình trạng VXĐM vànguy cơ của bệnh tim mạch cũng được giảm đáng kể [52] Việc hạ thấp nồng

độ cholesterol thông qua sự gia tăng hoạt tính của NO, làm chức năng nộimạc mạch máu được cải thiện đáng kể Người ta thấy sau 3 ngày điều trị bằngstatin đã có sự gia tăng hoạt tính NO, mà không ảnh hưởng đến lipid huyếtthanh Ngược lại khi cholesterol máu tăng, các sản phẩm thoái giáng mangđặc tính oxy hoá của eNOS làm tổn thương nội mạc mạch máu và thúc đẩytiến trình VXĐM [49] Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc điều chỉnhcác yếu tố nguy cơ của VXĐM VXĐM phát triển là kết quả của quá trìnhthành mạch chịu tác động tổn thương và nhiều nguyên nhân đã được xác định,quan trọng nhất là tăng cholesterol, đặc biệt cholesterol - LDL là yếu tố nguy cơcủa VXĐM và biến chứng gây huyết khối tắc mạch Nghiên cứu ở người chothấy tăng cholesterol toàn phần (tp) từ 150 mg/dL (3,9 mmol/L) đến dưới 200mg/dL (5,2 mmol/L) là yếu tố góp phần gây tử vong tim mạch [37]

1.2.4.6 Hút thuốc lá

Mối liên quan giữa việc hút thuốc lá và VXĐM đã được nghiên cứunhiều năm nay Sự giảm nhanh chóng nguy cơ đối với các sự kiện của tim saukhi ngừng hút thuốc lá, cho thấy thuốc lá có thể thúc đẩy huyết khối hay mộtyếu tố quyết định nào khác tính ổn định của mảng vữa xơ cũng như tiến triểncủa bản thân VXĐM [36] Năm 2010, Johnson H.M và CS nghiên cứu 1.504người hút thuốc lá cho thấy mức độ hút thuốc lá có liên quan độc lập với rốiloạn chức năng nội mạc mạch máu Sau một năm dừng thuốc lá, chức năngnội mạc mạch máu được cải thiện rõ rệt [53]

Hút thuốc làm tăng nhanh quá trình VXĐM từ đó gây ra các bệnh lýtim mạch như: THA, bệnh ĐM vành, tai biến mạch não, bệnh ĐM ngoại vi Hút thuốc lá gây VXĐM theo nhiều cơ chế: trước hết, nó làm tăng nồng độchất carbon monoxid (có nhiều trong thuốc lá), làm tổn thương lớp nội mạc,tạo điều kiện hình thành nhanh mảng vữa, làm giảm HDL-C, tăng LDL-C vàtăng triglycerid Trong thực tế hệ thống chất oxi hóa/ chống oxi hóa đóng mộtvai trò quan trọng trong VXĐM Thuốc lá chứa một lượng lớn chất oxi hóaảnh hưởng trực tiếp đến quá trình oxi hóa của lipid, làm giảm mức chống oxihóa, tăng mức độ oxi hóa của LDL-C và phát sinh các gốc oxi tự do của LDL-

C Ngoài ra, hút thuốc lá còn làm tăng khả năng đông máu, tăng fibrinogen,tăng độ nhớt máu, tăng kết dính tiểu cầu hình thành cục máu đông trên cơ sởmảng vữa, từ đó có thể gây nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ não Các nghiêncứu cho thấy, khi dừng hút thuốc lá sẽ làm tăng nồng độ HDL-C, giảm LDL-

C, từ đó làm giảm tốc độ hình thành VXĐM [52]

1.2.4.7 Béo phì

Béo phì là tình trạng tích lũy mỡ quá mức và không bình thường tạimột vùng cơ thể hay toàn thân hoặc là sự tích lũy năng lượng dư thừa dướidạng mô mỡ dưới da gây ảnh hưởng vóc dáng và làm tăng nguy cơ mắc cácbệnh mạn tính Nguyên nhân cơ bản của bệnh béo phì là do chế độ ăn làm mất

sự cân bằng giữa lượng calo đưa vào và lượng calo tiêu thụ, do giảm các hoạtđộng thể lực và do đột biến gen mã hóa proopiomelanocortin (POMC) gâymất tổng hợp ά- MSH, một peptid thần kinh ức chế sự thèm ăn ở vùng dướiđồi Hậu quả của béo phì gây nên nhiều bệnh mạn tính như: đề kháng insulin,bệnh tim mạch, bệnh xương khớp và da, rối loạn sinh sản, ung thư, bệnh phổi,sỏi mật, thay đổi hành vi…

Đái tháo đường và đề kháng insulin: có sự liên quan rất rõ rệt giữa béo

phì và sự đề kháng insulin Tăng isulin máu và đề kháng isulin là những đặc

điểm phổ biến của béo phì Sự đề kháng isulin liên quan nhiều hơn đến lượng

mỡ trong bụng so với mỡ tại các nơi dự trữ khác Mối liên hệ phân tử giữa béo

phì và sự đề kháng insulin được biểu hiện bằng sự điều hòa âm tính của các thụthể của insulin, sự gia tăng các acid béo tự do làm cản trở tác dụng của insulin,

và các cytokin TNF-α) được phóng thích bởi các bạch cầu đơn nhân có thể kích thích được sản xuất trong tế bào mỡ cũng ức chế tác dụng củainsulin Béo phì, nhất là béo bụng, thường kết hợp với bệnh cảnh lipid gâyVXĐM, tăng LDL-cholesterol, tăng VLDL-cholesterol, tăng triglycerid và giảmHDL-cholesterol Béo phì cũng thường kết hợp với THA do làm tăng lực cảnngoại biên, tăng cung lượng tim, tăng trương lực hệ thần kinh giao cảm, tăngnhạy cảm với muối và giữ muối qua trung gian insulin Béo phì kết hợp với đềkháng insulin, tăng huyết áp thì hậu quả của béo phì nặng nề hơn [54], [55]

1.3 Nghiên cứu trên thế giới về mối liên quan giữa bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch

Robinson D và CS (1998) phân tích đặc điểm của proteoglycans (chấtquan trọng đảm bảo chức năng của đĩa đệm) ở đĩa đệm L4-L5 trên 5 BNkhông mắc bệnh ĐTĐ (nhóm chứng) và 5 BN mắc bệnh ĐTĐ (nhóm bệnh).Kết quả cho thấy nhóm chứng: tỷ lệ 35S-sulfate kết hợp trong phân tửproteoglycan cao hơn 15 lần so với nhóm bị bệnh ĐTĐ, proteoglycan củanhóm ĐTĐ nằm trong dải tỷ trọng thấp, giảm số lượng keratin sulfate Các

tác giả kết luận: đái tháo đường làm giảm tỷ trọng proteoglycan trong đĩa đệm gây ra những tổn thương đặc biệt có thể dẫn tới TVĐĐ [56].

Ahn N.U và CS (2002) tiến hành một nghiên cứu điều tra nhằm đánhgiá ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ VXĐM đối với bệnh lý CSTL Nghiêncứu được tiến hành trên quy mô lớn, kéo dài 53 năm Các yếu tố nguy cơ củaVXĐM được xác định: tiền sử hút thuốc, ĐTĐ, THA, tăng nồng độcholesterol, béo phì, tiền sử gia đình và bệnh mạch máu ngoại biên Bệnh lýcủa CSTL gồm đau thắt lưng mạn tính, TVĐĐ CSTL và thoái hóa cột sống

Sử dụng phân tích hồi quy để đánh giá mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ

VXĐM và bệnh CSTL Các tác giả đã kết luận: tăng số yếu tố nguy cơ VXĐM làm tăng tỉ suất mắc bệnh đau thắt lưng mạn tính và thoái hóa CSTL [57].

Kauppila L.I và CS (2004) nghiên cứu trên 51 BN đau thắt lưng tuổi từ

35 đến 70, các BN này được chụp cộng hưởng từ CSTL và xét nghiệm nồng

độ lipid máu Kết quả nghiên cứu cho thấy: những BN có nồng độ LDL-C cao

có nhiều biểu hiện triệu chứng thần kinh hơn và cơn đau kéo dài hơn so với

BN có nồng độ LDL-C bình thường [6].

Like M và CS (2005) nghiên cứu 129 nam công nhân tuổi 40-45 làmviệc trong các ngành: lái máy công nghiệp, xây dựng, văn phòng Chụp cộnghưởng từ CSTL lần 1, sau 4 năm chụp lại kiểm tra Phân tích các chỉ tiêu nghềnghiệp, tiền sử lái xe, hút thuốc, chấn thương cột sống lưng Kết quả: chỉ sốBMI>25 liên quan chặt chẽ với TVĐĐ với biểu hiện giảm cường độ tín hiệucủa nhân đĩa đệm ở lần chụp sau (OR=4,3; CI 95%; 1,3-14,3) Các tác giả đã

kết luận: BMI>25 làm tăng nguy cơ TVĐĐ [58]

Jhawar B.S và CS (2006) nghiên cứu đánh giá mối liên quan giữa cácYTNC tim mạch với bệnh TVĐĐ CSTL trên 98.407 bệnh nhân TVĐĐ CSTL

từ 30-55 tuổi, các tác giả đã đưa ra nhận xét: yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch có liên quan đáng kể tới triệu chứng bệnh TVĐĐ CSTL, VXĐM có thể liên quan đến thoái hóa đĩa đệm [4].

Leino-Arjas P và CS (2008) nghiên cứu mối liên quan giữa thoái hóa đĩađệm, đau thần kinh hông to và tăng lipid máu Nghiên cứu được tiến hành ở

8.028 BN trên 30 tuổi được chẩn đoán là đau thần kinh hông to, đã kết luận: đau thần kinh hông to có liên quan đến cholesterol tp, cholesterol LDL và triglyceride, tuổi, chỉ số BMI, chế độ thể dục, hút thuốc lá, lao động chân tay nặng, học tập ở nam giới [59].

Schumann B và CS (2010) nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố

lối sống và bệnh TVĐĐ CSTL cho thấy: yếu tố nguy cơ cao của TVĐĐ CSTL

là tăng chỉ số BMI và không tìm thấy mối liên quan rõ ràng giữa số lượng điếu thuốc hút và bệnh đĩa đệm CSTL [60].

Longo U.G và CS (2011) nghiên cứu định lượng nồng độ lipid máutrên 2 nhóm BN, nhóm 1 gồm 169 BN sau phẫu thuật TVĐĐ CSTL (nhóm

bệnh), nhóm 2 gồm 169 BN sau phẫu thuật nội soi cắt sụn chêm khớp gối

(nhóm chứng) trong cùng một giai đoạn Kết quả cho thấy nồng độ cholesterol, triglyceride ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê Mặt khác, các tác giả cho rằng béo phì và thuốc lá là 2 yếu tố có khả năng dẫn đến thoái hóa đĩa đệm; nồng độ lipid có thể là yếu tố nguy

cơ dẫn đến thiếu máu nuôi dưỡng đĩa đệm [61].

Koyanagi A và CS (2015) nghiên cứu mối liên quan giữa béo phì và

đau lưng ở 9 quốc gia với 42.116 người tuổi trên 50, cho thấy: béo phì có liên quan với đau lưng, mối liên quan giữa béo phì và đau lưng là quan hệ phụ thuộc và việc giảm cân là biện pháp ngăn ngừa đau lưng có hiệu quả Liên quan giữa béo phì và đau lưng có thể khác nhau giữa các quốc gia [62].

Zhang Y và CS (2016) nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ lipid vàbệnh TVĐĐ CSTL, nghiên cứu hồi cứu trên 790 bệnh nhân Trung Quốc, kết

quả cho thấy: BN có nồng độ LDL-C cao có nguy cơ bị TVĐĐ CSTL cao hơn những BN có nồng độ LDL-C bình thường, tuy nhiên nồng độ LDL-C cao không có liên quan đến vị trí đĩa đệm bị thoát vị, và rối loạn nồng độ lipid có liên quan với nguy cơ mắc bệnh TVĐĐ [63].

Rendón-Félix J và CS (2017) nghiên cứu quan sát hồi cứu trên 171bệnh nhân TVĐĐ CSTL được điều trị bằng các phương pháp bảo tồn, so sánhhiệu quả của các phương pháp điều trị cùng với sự xuất hiện của các yếu tốnguy cơ tim mạch nhằm đánh giá mối liên quan giữa VXĐM và bệnh TVĐĐCSTL Kết quả cho thấy: béo phì chiếm tỷ lệ 32,8%; THA 42,7%; ĐTĐ19,3%; hút thuốc lá 15,3%; không hoạt động thể chất 100% và không có sựkhác biệt về kết quả giữa các biện pháp điều trị bảo tồn Tác giả đã kết luận:

yếu tố tổn thương hệ tuần hoàn không bị ảnh hưởng bởi các biện pháp điều trị bảo tồn, đó là lý do khuyến cáo cần điều trị kịp thời đối với TVĐĐ CSTL

có yếu tố nguy cơ tim mạch [64].

Beckworth W J và CS (2018) nghiên cứu mối liên quan giữa VXĐMchủ bụng, hẹp ĐM thắt lưng với thoái hóa đĩa đệm Theo đó 300 ĐM thắt

lưng được chụp cắt lớp vi tính, đánh giá mức độ: bình thường, nhẹ, trungbình, nặng và tắc ĐM chủ bụng cũng được tiến hành tương tự Các tác giả đã

kết luận: VXĐM chủ bụng và ĐM thắt lưng có liên quan với thoái hóa đĩa đệm CSTL và hẹp ống sống [65].

Ở Việt Nam đã có một số đề tài nghiên cứu về vấn đề này Năm 2012,

Lê Văn Cương tiến hành: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và

một số yếu tố tiên lượng TVĐĐ CSTL”, kết quả cho thấy tỷ lệ BN rối loạn chuyển hóa lipid và glucose máu ở nhóm bệnh nhân TVĐĐ CSTL mức độ nặng và rất nặng cao hơn nhóm bệnh TVĐĐ CSTL mức độ nhẹ và vừa Tỷ

lệ BN có nồng độ LDL-C và trigrycerid cao ở nhóm bệnh nhân TVĐĐ CSTL mức độ nặng và rất nặng cao hơn nhóm bệnh nhân TVĐĐ CSTL mức

độ nhẹ và vừa [5] Năm 2012, Lê Thị Bích Thủy cũng tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CHT ở bệnh nhân TVĐĐ CSTL

có hội chứng chuyển hóa” Kết quả cho thấy: tỷ lệ các triệu chứng trong hội chứng chuyển hóa là: tăng trigricerid 93,7%; tăng vòng bụng 79,2%; giảm HDL-C 79,2%, THA 47,9%; tăng glucose máu 14,6% Số bệnh nhân TVĐĐ CSTL có hội chứng chuyển hóa được cấu tạo từ 3 triệu chứng chiếm tỷ lệ cao nhất (87,5%), đó là: tăng vòng bụng, tăng trigricerid, HDL-C thấp Trong nhóm bệnh nhân TVĐĐ CSTL có hội chứng chuyển hóa được cấu tạo từ 3 triệu chứng thì gặp mức độ bệnh vừa chiếm tỷ lệ cao nhất 66,7% [66].

Tuy nhiên, cho đến nay ở Việt Nam vẫn chưa có công trình nào nghiêncứu về vai trò của cholesterol, triglyceride và các yếu tố nguy cơ khác củaVXĐM trong bệnh TVĐĐ CSTL để tiếp tục hoàn chỉnh chuỗi đề tài nghiêncứu về vai trò của các yếu tố nguy cơ của VXĐM với thoái hóa và TVĐĐ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Số lượng bệnh nhân

Đối tượng nghiên cứu: gồm 208 BN từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán làTVĐĐ CSTL, điều trị tại khoa Nội Thần kinh Bệnh viện 19-8 Bộ Công an từtháng 01 - 2012 đến tháng 01 - 2016

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Về lâm sàng: chẩn đoán TVĐĐ CSTL dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán

TVĐĐ CSTL của Hội Chống đau Mỹ [67], gồm các triệu chứng sau:

+ Đau lưng lan xuống chân theo sự phân bố của rễ L4, L5, S1.+ Dấu hiệu Lasègue thẳng hoặc Lasègue chéo dương tính

+ Triệu chứng kéo dài trên 1 tháng

- Về cận lâm sàng: có hình ảnh TVĐĐ CSTL trên phim chụp CHT.

- Có sự phù hợp giữa chẩn đoán lâm sàng và hình ảnh CHT.

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân TVĐĐ CSTL kết hợp với các bệnh lý cột sống khác nhưlao cột sống, u cột sống, các bệnh lý hoặc chấn thương, vết thương gây lún -

vỡ thân đốt sống

- Bệnh nhân TVĐĐ CSTL kết hợp với u rễ thần kinh, bệnh lý tủy sống

- Thoát vị đĩa đệm lớn gây hội chứng đuôi ngựa

- Thoát vị đĩa đệm CSTL đã phẫu thuật

- Thoát vị đĩa đệm CSTL ở các bệnh lý thần kinh - cơ gây ảnh hưởngtới chức năng vận động, cảm giác, phản xạ, dinh dưỡng của rễ thần kinh, đámrối thần kinh thắt lưng - cùng.

- Bệnh nhân không đủ số liệu nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Sử dụng phương pháp tiến cứu mô tả cắt ngang

α) được phóng thích bởi các bạch cầu đơn nhân có thể kích thích là ý nghĩa thống kê, ở mức α) được phóng thích bởi các bạch cầu đơn nhân có thể kích thích = 0,05 và giá trị Z tương ứng là 1,96.ɛ: sai số tương đối mong đợi, lấy bằng 0,1

p là tỷ lệ TVĐĐ CSTL ở bệnh nhân đau lưng cấp theo Modic M.T và

CS [68] Thay vào công thức ta được n=94 Để tăng độ chính xác của nghiêncứu, lấy cỡ mẫu gấp đôi và thêm 10% đề phòng đối tượng không đồng ý thamgia nghiên cứu Thực tế số bệnh nhân trong nghiên cứu: 208 đối tượng phùhợp

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ

- Tuổi: chia thành các nhóm 10 năm

 Lao động chân tay nặng: thực hiện công việc chủ yếu bằng chân tay,không yêu cầu bất cứ kĩ năng đặc biệt hay trình độ học vấn Ví dụ như: laođộng khuân vác, phu hồ, làm vườn …

 Lao động chân tay nhẹ: thực hiện bằng chân tay những công việcđiều khiển và giám sát máy móc, thiết bị trong nhà xưởng … yêu cầu có trình

độ và kiến thức nhất định về công việc Ví dụ: thợ may, thợ mộc, thợ cơ khí,thợ điện, nhân viên làm việc trong nhà xưởng… [70]

- Hút thuốc lá: theo tổ chức y tế Thế giới (1996) khi hút trên 5 điếuthuốc/ngày trong thời gian liên tục 2 năm được coi là nghiện thuốc lá

- Chỉ số khối cơ thể (BMI-Body Mass Index): sử dụng chiều cao và cânnặng cơ thể

+ Chỉ số BMI được tính bằng công thức [71]:

BMI =

Cân nặng (kg)Chiều cao² (m²)+ Đánh giá: Dựa vào bảng phân độ béo phì áp dụng cho ngườiChâu Á- IOTF (International Obesity Task Force) [72]

Bảng 2.1 Phân loại BMI của WHO năm 2000 cho người châu Á

+ Chẩn đoán THA dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán THA của Hội Timmạch học Quốc gia Việt nam năm 2015 [73].

Bảng 2.2 Phân độ THA theo Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam

tâm thu

Huyết áp tâm trương

Tiền tăng huyết áp: kết hợp huyết áp bình thường và bình thường cao, nghĩa

là HA Tâm thu từ 129-139 mmHg và HA Tâm trương từ 80-89 mmHg

* Nguồn: theo Hội Tim mạch học Quốc gia Việt nam (2015) [73]

Các đối tượng được chẩn đoán THA khi đúng với tiêu chuẩn trên hoặchiện tại đang điều trị THA bằng thuốc chống THA, ngoài ra tìm thấy bằngchứng THA từ trước như soi đáy mắt thấy tổn thương võng mạc do THA hoặclàm điện tim có dày thất trái…

- Nồng độ đường huyết:

+ Chẩn đoán ĐTĐ: theo tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của Hiệp hộiĐái tháo đường của Mỹ (ADA - American Diabetes Association) năm 2010[74] Dựa vào một trong bốn tiêu chuẩn sau:

 HbA1C ≥ 6,5%

 Đường máu lúc đói ≥ 126mg/dl (7,0 mmol/l) khi đã nhịn không ăn ítnhất 8 giờ.

 Đường máu 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200mg/dl(11,1 mmol/l). Nghiệm pháp dung nạp glucose phải được thực hiện theo đúng

mô hình của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), sử dụng 75g glucose

 Đường máu bất kỳ ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l) trên bệnh nhân có triệuchứng của đái tháo đường cổ điển

+ Cơ sở tiến hành định lượng nồng độ đường huyết: khoa Hóa sinhBệnh viện 19-8 Bộ công an

+ Máy dùng để định lượng nồng độ đường huyết: AU 680 của hãngOlympus sản xuất tại Nhật

+ Phương pháp định lượng nồng độ đường huyết bằng phương phápenzym so màu

- Nồng độ lipid máu: chẩn đoán rối loạn chuyển hóa lipid máu dựa theochương trình giáo dục cholesterol Quốc gia (NCEP - National cholesteroleducation progrem) [75]

Bảng 2.3 Đánh giá các rối loạn chuyển hóa lipid máu theo NCEP ATP III

Xét nghiệm lipoprotein lúc đói

+ Cơ sở tiến hành định lượng nồng độ lipid: khoa Hóa sinh Bệnh viện19-8 Bộ công an.

+ Máy dùng để định lượng nồng độ lipid: Chemistry Analyzer AU 680của hãng Beckman Coulter được sản xuất tại Nhật

+ Phương pháp định lượng nồng độ lipid bằng phương pháp đo quang

2.3.2 Nghiên cứu lâm sàng

2.3.2.1 Giai đoạn khởi phát

- Hoàn cảnh xuất hiện: tự nhiên hoặc sau yếu tố thuận lợi (chấnthương, vận động sai tư thế)

- Cách khởi phát: đột ngột cấp tính, từ từ

2.3.2.2 Các triệu chứng lâm sàng

- Hội chứng CSTL:

+ Đau CSTL (điểm VAS)

+ Điểm đau cột sống (vị trí, điểm VAS)

+ Biến dạng CSTL: thay đổi cong sinh lý CSTL (giảm, mất, đảongược), vẹo cột sống thắt lưng

+ Co cứng cơ cạnh CSTL

+ Hạn chế vận động về các phía

+ Chỉ số Schober: bình thường 14/10, khi <14/10 là dương tính

- Hội chứng rễ thần kinh thắt lưng - cùng:

+ Các triệu chứng kích thích rễ thần kinh

 Đau: đau kiểu rễ (lan dọc dây thần kinh hông to, tính chất cơ học,tính chất thon thót…), điểm VAS Đau lan từ CSTL theo đường đi của dây thầnkinh hông to Đau với cường độ khác nhau tuỳ theo mức độ thoát vị Đau có tínhchất cơ học: đau tăng khi vận động, khi ho, khi hắt hơi… nằm nghỉ đỡ đau