NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và kết QUẢ điều TRỊ hẹp ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG đoạn NGOÀI sọ BẰNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP nội MẠCH

Bệnh cảnh lâm sàng của hẹp, tắc động mạch cảnh trong có thể rất nặng nề nếu hệ thống bàng hệ không hoạt động tốt, dẫn tới tử vong hoặc di chứngnặng nề [3] hoặc chỉ có đột quỵ ở

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong số các bệnh lý liên quan đến tim mạch, đột quỵ chiếm tỷ lệ đáng

kể và thiếu máu não là thể bệnh lý thường gặp nhất trong nhóm đột quỵ [1].Bệnh học dẫn đến thiếu máu não nói riêng hay đột quỵ nói chung khá phức tạpnhưng đa phần thường liên quan đến xơ vữa mạch máu và huyết khối Xơ vữagây nguy cơ dẫn đến nhiều biến cố bệnh lý, từ cứng hoá thành động mạch đếnlàm hẹp lòng, và có thể dẫn đến tắc nghẽn dòng chảy Xơ vữa của động mạchchủ và các nhánh của nó, đặc biệt động mạch cảnh trong là một trong cácnguyên do gây ra đột quỵ thiếu máu não Theo nhiều tác giả, 20-30% TBMMNlà do huyết khối từ mảng xơ vữa ĐM cảnh gây ra [2]

Bệnh cảnh lâm sàng của hẹp, tắc động mạch cảnh trong có thể rất nặng

nề nếu hệ thống bàng hệ không hoạt động tốt, dẫn tới tử vong hoặc di chứngnặng nề [3] hoặc chỉ có đột quỵ ở mức độ trung bình, nhẹ, ở dạng thiếu máunão thoáng qua hoặc thậm chí không có triệu chứng [4]

Tại thời điểm hiện tại, có nhiều lựa chọn trong điều trị hẹp động mạchcảnh trong, nhưng tất cả đều với mục đích cố gắng hạn chế tối thiểu mức độcan thiệp cho người bệnh Trong thập kỷ vừa qua, phương pháp đặt stent độngmạch cảnh trong (CAS) được đề xuất là một lựa chọn bên cạnh phẫu thuật bóctách nội mạc (CAE) trên những bệnh nhân có triệu chứng và không có triệuchứng với chẩn đoán hẹp nặng động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ Phươngpháp này đã được các nghiên cứu lớn như CAVATAS [5], SAPPHIRE [6],CASES-PMS [7]… chứng minh về tính hiệu quả và an toàn, được Cục Quản

Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận và áp rộng rãi trênthế giới

Lợi thế của đặt stent động mạch cảnh trong bao gồm việc tránh được gây

mê toàn thân, tránh được rạch da can thiệp vùng cổ và tránh nguy cơ tổn

thương thần kinh sọ và thần kinh bì do phẫu tách Những tổn thương khôngtiếp cận được qua đường ngoại khoa có thể được điều trị bằng đặt stent độngmạch Thời gian nhập viện của bệnh nhân được điều trị bằng đặt stent độngmạch cũng ngắn hơn và do đó giảm thiểu được một số chi phí.

Phương pháp đặt stent động mạch cảnh trong hiện được thực hiện bởicác nhà can thiệp mạch Kỹ thuật được đặc biệt chỉ định cho những bệnh nhâncó chống chỉ định phẫu thuật mạch như nguy cơ cao về biến chứng tim phổi,tổn thương cổ cao, và nhiều nguyên nhân khác

Hiện, tại Việt Nam, kỹ thuật can thiệp đặt stent ĐM cảnh đã được thựchiện hơn 10 năm Tuy nhiên, các báo cáo về hiệu quả và tính an toàn của kỹthuật trong điều kiện thực tế ở Việt Nam còn khá khiêm tốn [8], [9] Do đóchúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh của hẹp động mạch cảnh trong đoạn ngoài

sọ trước và sau điều trị

2 Đánh giá kết quả điều trị can thiệp nội mạch bệnh nhân hẹp động

mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ trong vòng 1 năm sau can thiệp

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu động mạch cấp máu não

Não được cấp máu qua hai hệ động mạch, hệ cảnh hay tuần hoàn trướcvà hệ đốt sống - thân nền hay hệ tuần hoàn sau

1.1.1 Động mạch cảnh trong

Ðộng mạch cảnh trong là động mạch cấp máu cho các cơ quan trong hộp

sọ, ổ mắt và da đầu vùng trán

 Nguyên uỷ: ở ngang mức bờ trên sụn giáp, tương ứng với đốt sống C4.

 Ðường đi và tận cùng: tiếp tục hướng đi lên của động mạch cảnh

chung, chui qua ống cảnh của phần đá xương thái dương để vào tronghộp sọ, sau đó xuyên qua xoang tĩnh mạch hang và tận cùng ở mỏm yênbướm trước bằng cách chia thành 4 nhánh tận

 Nhánh bên: ở ngoài sọ động mạch không có nhánh bên nào, ở trong sọ

cho nhánh lớn là động mạch mắt đi qua lỗ ống thị giác vào ổ mắt để nuôidưỡng nhãn cầu, ổ mắt và da đầu vùng trán

 Nhánh tận: động mạch cảnh trong chia ra bốn nhánh tận là: động mạch

não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạchmạch mạc trước để tham gia vào việc tạo nên vòng động mạch não cấpmáu cho não

1.1.2 Động mạch đốt sống

Hệ đốt sống - thân nền gồm hai động mạch đốt sống, sau khi vào sọ chúngchia ra hai nhánh động mạch tiểu não sau dưới (PICA) rồi nhập lại thành độngmạch thân nền Động mạch thân nền chia tiếp các nhánh động mạch tiểu nãotrước dưới (AICA), các nhánh xuyên, và động mạch tiểu não trên trước

Hình 1.1: Giải phẫu động mạch cảnh trong: A Động mạch cảnh trong và các

nhánh, B Các đoạn của động mạch cảnh trong.

(Nguồn: www.meddean.luc.edu)

(SCA) khi chia hai nhánh tận là hai động mạch não sau Hệ động mạch đốtsống - thân nền cấp máu cho thân não, tiểu não, thùy chẩm, đồi thị, và phầndưới thùy thái dương Trong đó, động mạch não sau cấp máu cho thùy chẩm,đồi thị, và phần dưới-trong của thùy thái dương

Hình 1.2: Các động mạch não và vùng cấp máu tương ứng

(Nguồn: www.neuroanatomy.ca)

1.1.3 Bàng hệ tuần hoàn não

Đoạn xoang hang

Đoạn xương đá

Bao trong

Nhân bèo

Não thất bên Đồi thị

sâu của ĐM não sau

ĐM não sau

Cánh tay sau bao trong

Phân chia trên của

ĐM não giữa

Phân chia dưới của

ĐM não giữa Thùy chẩm

Đồi thị

Nhân bèo

Bao trong

Đầu nhân đuôi Các nhánh sâu

ĐM mạch

Hai hệ thống động mạch này thông nối với nhau và thông nối hai bênqua hai động mạch thông sau - nối động mạch cảnh trong và động mạch nãosau cùng bên, và động mạch thông trước - nối hai động mạch não trước - tạothành đa giác Willis ở đáy não (Hình 1.3) Đa giác Willis là vòng bàng hệ quantrọng nhất trong hệ thống tưới máu não, cùng với các hệ thông nối vỏ não, thôngnối cảnh trong - cảnh ngoài qua động mạch mắt, và thông nối động mạch đốtsống với các động mạch cổ tạo thành hệ thống tuần hoàn bàng hệ hoàn chỉnh chonão, giúp giảm thiểu nguy cơ thiếu máu não Hệ thống bàng hệ này càng hoànchỉnh thì khả năng bị tổn thương não do tắc một động mạch nào đó càng thấp, dođó hai cá thể khác nhau có thể biểu hiện mức độ và kích thước tổn thương nhồimáu não rất khác nhau dù cùng tắc một động mạch nào đó.

Hình 1.3: Đa giác Willis - vòng thông nối ở đáy não (Nguồn: hindawi.com/journals/bmri/2015/976340)

1.1.4 Xoang cảnh và tiểu thể cảnh

 Xoang cảnh: là chỗ phình ra ở đoạn cuối của động mạch cảnh chung,

xoang cảnh có các đầu mút thần kinh nhạy cảm với áp lực máu trongđộng mạch cảnh, gọi là các áp thụ cảm

 Tiểu thể cảnh: là một cấu trúc nhỏ bằng nửa móng tay út, màu xám, hoặc

ĐM não giữa trái

ĐM cảnh trong trái

ĐM thông sau trái

ĐM thông trước

ĐM nền

ĐM não sau phải

ĐM thông sau phải

ĐM cảnh trong

phải

ĐM não giữa phải

ĐM cảnh trong phải

ĐM não trước phải

ĐM não sau trái

ĐM cảnh trong trái

ĐM não trước trái

ĐM mạch mạc trước

ĐM mắt

Các ĐM

cầu não

ĐM tiểu não sau dưới

ĐM tủy trước

ĐM não sau

ĐM tiểu não trước dưới ĐM sống

ĐM giữa

ĐM tiểu não trên

ĐM thông sau

ĐM thông trước

ĐM trước ĐM

giữa

ĐM cảnh trong

nâu nhạt nằm ở thành mạch máu gần chỗ phân đôi của động mạch cảnhchung, chứa các thụ cảm thần kinh nhạy cảm với nồng độ khí trong máu,gọi là các hoá thụ cảm Nhờ áp thụ cảm và hóa thụ cảm mà xoang cảnh vàtiểu thể cảnh đóng vai trò quan trong sự điều hòa huyết áp và mạch Cácsợi thần kinh đến xoang cảnh và tiểu thể cảnh thường phát xuất từ dâythần kinh thiệt hầu và dây thần kinh lang thang.

Hình 1.4: Xoang cảnh và tiểu thể cảnh

1 Hạch dưới dây thần kinh lang thang

1.1.5 Giải phẫu vi thể thành động mạch

Thành động mạch cấu tạo bởi 3 lớp đồng tâm từ trong ra ngoài như sau:

 Lớp áo trong hay lớp nội mạc: Chỉ có một lớp duy nhất cấu tạo bởi các

tế bào nội mạc nằm trong khoảng dưới không có tế bào và ngăn vớitrung mạc bời lớp đàn hồi trong

 Lớp áo giữa hay lớp trung mạc: tạo thành bởi những tế bào cơ trơn,

sợi collagen và elastin, giới hạn ngoại mạc bởi lớp đàn hồi ngoài

 Lớp áo ngoài hay ngoại mạc: là lớp mô liên kết có các mạch máu nuôi.

1.2 Tổng quan về hẹp động mạch cảnh trong

1.2.1 Dịch tễ học hẹp động mạch cảnh trong

Bệnh lý động mạch cảnh là một trong những nhóm tổn thương khá phổbiến trong nhồi máu não Hẹp động mạch cảnh có thể do xơ vữa động mạch,

do bóc tách động mạch, hoặc do loạn sản cơ sợi [10] Tắc động mạch cảnhtrong là một dạng đặc biệt của bệnh lý động mạch cảnh, xảy ra với tỉ lệ6/100000 dân một năm [3], [11] Tuy nhiên, khó xác định chính xác tỉ suấthiện mắc và mới mắc tắc động mạch cảnh trong vì có nhiều trường hợp khôngcó triệu chứng, cũng như nhiều trường hợp đột quỵ nhẹ và cơn thoáng thiếumáu não không đi khám hoặc không được khảo sát động mạch [12]

1.2.2 Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được

 Tuổi: Tỉ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, hầu hết đột quỵ xảy ra ở tuổi trên 65,

rất ít khi xảy ra dưới 40 tuổi [13]

 Giới, chủng tộc: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ; ở Mỹ, người gốc Phi có tỉ lệ

mắc bệnh cao hơn các nhóm khác [13]

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

 Tăng huyết áp: Cao huyết áp là yếu tố nguy cơ lớn nhất đã được công nhận

từ lâu Cả trị số huyết áp tâm thu lẫn huyết áp tâm trương đều có vai tròtrong nguy cơ đột quỵ do làm tăng nhanh tiến trình XVĐM và thúc đẩybệnh lý mạch máu nhỏ Nhiều tác giả nhận định huyết áp tâm trương có vaitrò quan trọng hơn trong việc làm tăng nguy cơ đột quỵ và các nghiên cứulâm sàng dùng huyết áp tâm trương làm cơ sở để phân loại Tuy nhiên nhiềubằng chứng hiện nay cho thấy huyết áp tâm thu vẫn là trị số quan trọng nhấtcho nguy cơ tim mạch nói chung, bao gồm nguy cơ đột quỵ [14]

 Đái tháo đường: Tiểu đường làm tăng nguy cơ đột quỵ với nguy cơ tương

đối là 1,5 - 3, tùy theo loại tiểu đường và mức độ nặng nhẹ Nguy cơ nàygiống nhau ở cả nam và nữ, không giảm theo tuổi và độc lập với huyết áp

[15] Hầu hết các nghiên cứu đều thấy có một mối liên hệ quan trọng giữatăng đường huyết và tăng tỉ lệ mắc đột quỵ.

 Rối loạn lipid máu: Rối loạn lipid máu có liên quan đến nguy cơ bệnh tim

mạch nói chung và đột quỵ nói riêng Các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấyđiều trị rối loạn lipid máu làm giảm được nguy cơ đột quỵ ở các bệnh nhâncó bệnh mạch vành hoặc có các yếu tố nguy cơ đột quỵ khác

 Hút thuốc lá: Hút thuốc lá đã được coi là yếu tố nguy cơ độc lập gây đột

quỵ Nguy cơ đột quỵ tăng theo số điếu thuốc đã hút, góp phần thành lậpkhối XVĐM ở động mạch cảnh và tạo phình mạch nội sọ Trong các loạiđột quỵ thì nguy cơ do thuốc lá là cao nhất cho xuất huyết dưới nhện, trungbình cho nhồi máu não, và thấp nhất cho xuất huyết não [15]

 Rượu: vẫn còn bàn cãi, nói chung uống nhiều rượu làm tăng nguy cơ bệnh

lý mạch máu não, nhưng uống một lượng rượu nhỏ, đặc biệt là vang đỏ, đềuđặn mỗi ngày lại có tác dụng bảo vệ

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh của thiếu máu não cục bộ do xơ vữa mạch cảnh

Mảng xơ vữa động mạch (XVĐM) thường phát triển tại những nơi ĐMphân chia nhánh, do dòng máu xoáy và thay đổi bởi lực xé làm tổn thương nộimạc ĐM Vì vậy, mảng xơ vữa thường xuất hiện ở vị trí chia nhánh của ĐMcảnh chung vào ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài Nhồi máu não và TIA xảy

ra như là hậu quả của một vài cơ chế khởi đầu từ ĐM cảnh ngoài sọ, bao gồm:

- Tắc mạch do huyết khối hình thành trên mảng xơ vữa

- Tắc mạch do các tinh thể cholesterol hoặc mảnh vụn xơ vữa khác

- Mảng xơ vữa gây tắc nghẽn cấp tính một ĐM cảnh ngoài sọ

- Phá hủy cấu trúc thành ĐM do tụ máu hoặc tách thành ĐM dướilớp áo trong

- Giảm tưới máu não do hẹp, tắc mạch trong quá trình phát triển Các triệu chứng thần kinh là hậu quả của của hẹp hoặc tắc mạch theomột hoặc nhiều cơ chế phối hợp trên

1.2.4 Biểu hiện lâm sàng của tắc động mạch cảnh trong

Bệnh cảnh lâm sàng của tắc động mạch cảnh trong trải rộng từ hoàn toànkhông có triệu chứng đến đột quỵ nặng nề và tử vong

Hẹp ĐM cảnh được coi là có triệu chứng khi có sự xuất hiện của TIAvà/ hoặc TBMN trong vòng 6 tháng [16]

 TIA

Xảy ra đột ngột, các thiếu sót thần kinh khu trú, tồn tại dưới 24 giờ, phù hợpvới vùng của não do ĐM tương ứng chi phối Tiêu chuẩn thời gian không hằngđịnh, đa số kéo dài từ vài giây đến 10 phút, kéo dài >1 giờ chỉ chiếm 25%

Các biếu hiện của TIA đa dạng, bao gồm: yếu, liệt nửa người (50%), rốiloạn cảm giác một bên (35%), nói líu lưỡi (23%), mù một mắt thoáng qua(18%), thất ngôn (18%), mất điều hòa (12%), chóng mặt (5%), bán manh cùngbên (5%), nhìn đôi (5%), yếu chi hai bên (4%), nuốt khó (1%), rối loạn cả cảmgiác và vận động (1%) [17]

TIA có thể do tổn thương nhiều vị trí khác nhau, trong đó 80% do tổnthương mạch cảnh, 10% do tổn thương hệ sống nền, 10% không rõ vị trí [17]

Một số đặc điểm TIA do nguồn gốc mạch cảnh bao gồm: yếu hoặc giảmcảm giác nửa người, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị giác không gian, bán manhđồng bên, mù thoáng qua một bên Trong khi TIA hệ sống nền có các đặc điểmsau: chóng mặt, buồn nôn, thất điều; nhìn đôi, rối loạn chức năng phối hợp vậnđộng nhãn cầu; bán manh; rối loạn vận động, cảm giác hai bên; tổn thươngthần kinh sọ một bên và rối loạn cảm giác nửa người bên đối diện

TIA là một yếu tố dự đoán quan trọng cho đột quỵ Sau TIA, nguy cơđột quỵ cao nhất trong tuần đầu tiên, ở ngày thứ 90 là 13% và trong vòng 5năm là 30% [18], [19], [20], [21], [22] Nhận biết sớm TIA, điều chỉnh các yếu

tố nguy cơ có thể thay đổi được là bước quan trọng để dự phòng đột quỵ

 Triệu chứng thiếu máu cục bộ

Trong trường hợp TBMN điển hình, các triệu chứng xuất hiện đột ngột,tiến triển trong vài giờ (hoặc vài ngày)

- Triệu chứng vận động: yếu hay liệt, giảm vận động một bên người,một phần (tay hay chân) hay toàn bộ, nuốt khó, mất thăng bằng

- Rối loạn ngôn ngữ, lới nói: khó hiểu hay khó diễn tả bằng lời nói,khó đọc hoặc viết, nói khó

- Triệu chứng cảm giác: rối loạn cảm giác nửa người, một phần haytoàn bộ, mất thị trường một bên, chóng mặt

- Triệu chứng hành vi và nhận thức: mất phương hướng, quên…Trên lý thuyết, các triệu chứng thần kinh khu trú tương ứng với các khuvực tưới máu của ĐM bị tổn thương Tuy nhiên, do có sự cấp máu bù trừ bởi cáctuần hoàn bàng hệ nên các triệu chứng có thể biểu hiện thay đổi khác nhau

Trong trường hợp tổn thương do hẹp, tắc động mạch cảnh trong, ngoài cácđặc điểm giống như các nhồi máu não do các nguyên nhân khác, có thể có cácđặc điểm gợi ý ví dụ như có cơn mù một mắt thoáng qua, hoặc bệnh sử có yếu tốhuyết động, biểu hiện bằng khởi phát triệu chứng khi bệnh nhân đứng dậy, khi cótụt huyết áp sau bữa ăn, khi mất máu hoặc mất nước, hoặc suy tim

Một số bệnh nhân có đau đầu bất thường do phát triển tuần hoàn bàng

hệ, thường gặp trong trường hợp tắc động mạch cảnh trong mạn tính, khi đótuần hoàn bàng hệ từ các nhánh động mạch cảnh ngoài có thể làm mạch đậpmạnh cùng bên ở góc hàm, cung mày và gò má, gọi là mạch nảy ABC củaFisher [23] Tuy nhiên bàng hệ có thể ưu thế ở đa giác Willis nên nhiều trườnghợp không có mạch ABC nảy mạnh Ngất cũng là triệu chứng có thể gặp trongtắc động mạch cảnh trong [24] Thiếu máu não mạn tính do tắc động mạchcảnh trong cũng có thể gây sa sút trí tuệ [25]

1.2.5 Chẩn đoán hẹp động mạch cảnh trong

Bệnh nhân hẹp nặng gần hoàn toàn động mạch cảnh trong có triệu chứngđược coi là có nguy cơ rất cao nhồi máu tái phát [26], điều trị phẫu thuật haycan thiệp nội mạch là chỉ định hợp lý với lợi ích đã được chứng minh Ngượclại, tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong lại không phải là một chỉ định điều trị

Do đó việc phân biệt tắc hoàn toàn với hẹp nặng động mạch cảnh trong có ýnghĩa rất quan trọng [12]

Khuyến cáo 2011 của ASA/AHA/ACCF chỉ định sàng lọc bệnh XVĐMcảnh cho các đối tượng sau:

- Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc TIA

- Bệnh nhân chuẩn bị mổ bắc cầu nối chủ vành kèm theo:

- Tuổi >65

- Có bệnh ĐM ngoại biên kèm theo

- Tổn thương thân chung ĐMV trái

- Có tiền sử TBMN hoặc TIA

- Nghe có tiểng thổi vùng ĐM cảnh

- Bệnh nhân có tiếng thổi ĐM cảnh đơn thuần

- Ngoài ra, theo khuyến cáo ESC/ ESH 2013, siêu âm sàng lọc ĐM cảnhđược chỉ định cho các bệnh nhân THA [27]

Các công cụ chẩn đoán hình ảnh chính được sử dụng để đánh giá hẹpđộng mạch cảnh bao gồm:

1 Siêu âm Doppler mạch máu (Duplex mạch cảnh);

2 Cắt lớp vi tính mạch máu (CTA);

3 Cộng hường từ mạch máu (MRA);

4 Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

Trong đó, siêu âm Doppler là công cụ dùng để sàng lọc dựa trên hiệuquả, chi phí và tính chính xác, dễ thực hiện

1.2.5.1 Siêu âm: thường là phương thức khảo sát hình ảnh khởi đầu trong

đánh giá bệnh lý động mạch cảnh trong có triệu chứng Siêu âm B-mode rấtchính xác trong đánh giá hẹp lòng mạch và phân biệt động mạch bình thườnghoặc động mạch có mảng xơ không lớn với động mạch xơ vữa hẹp nặng(>70%) Tuy nhiên siêu âm B-mode sẽ khó phân biệt được tắc hoàn toàn vàhẹp gần tắc Khi kết hợp kỹ thuật Doppler màu, Doppler xung vào siêu âm B-mode tạo thành hệ thống Duplex, mang lại thêm thông tin định tính và địnhlượng về các biến thiên dòng chảy (thay đổi tốc độ, xoáy sau chỗ hẹp) Tắc độngmạch cảnh trong đặc trưng bởi mất toàn bộ tín hiệu dọc theo đường đi ngoài sọcủa động mạch cảnh trong Hiện nay, siêu âm B-mode kết hợp với Doppler phổvà Doppler màu, Doppler năng lượng là phương pháp chính xác, nhạy, và tiệndụng trong việc chẩn đoán sàng lọc tắc hoặc hẹp động mạch cảnh [28]

Dùng chất cản âm trong siêu âm dupplex cũng đã cải thiện độ tin cậytrong việc phân biệt tắc hoàn toàn và hẹp gần tắc động mạch cảnh, với 10 canghi tắc hoàn toàn trên siêu âm Doppler, sau tiêm thuốc cản âm xác nhận 7 catắc thực sự, 3 ca còn dòng máu ở phần xa, theo nghiên cứu của Ohm C vàcộng sự đăng năm 2005 [29]

Bất lợi của siêu âm là kỹ thuật này không thể thấy tốt tắc động mạchcảnh nếu nó xảy ra ở đoạn cao, ngoài vùng cửa sổ siêu âm Trong trường hợpnày, tắc động mạch cảnh trên siêu âm chỉ có thể suy luận từ các dấu hiệu giántiếp như dòng chảy ở ĐM cảnh trong đoạn gần có vận tốc thấp và kháng lựccao, tuy nhiên dạng phổ này đôi khi cũng thấy được với hẹp nặng đoạn xa Mộtbất lợi nữa của siêu âm là độ chính xác của kết quả phụ thuộc lớn vào ngườithực hiện, với kiến thức, kỹ năng và kinh nghiệm có thể rất khác nhau

Hình 1.5: Siêu âm Doppler màu động mạch cảnh cho thấy hẹp - có hiện tượng

aliasing, tăng vận tốc dòng máu (Nguồn:/www.health.harvard.edu)

Đánh giá hẹp động mạch cảnh trên siêu âm Doppler có thể được thamkhảo thực hiện theo hướng dẫn chuẩn hóa của ICAVL (IntersocietalCommission on Accreditation of Vascular Laboratories) Theo đó, góc 600

được sử dụng để đánh giá phổ dòng chảy giữa dòng (PSV – vận tốc đỉnh tâmthu, EDV – vận tốc dòng chảy cuối tâm trương) của động mạch cảnh chung(CCA), tại vị trí hẹp và sau vị trí hẹp động mạch cảnh trong (ICA) Giá trị PSVcao nhất đo tại vị trí hẹp được sử dụng cùng giá trị đoạn gần động mạch cảnhchung để tính tỷ lệ giữa hai giá trị (tỷ lệ PSV ICA/CCA) Nếu giá trị này lớnhơn 2 thì nhận định có hẹp

Hình ảnh B-mode được sử dụng và đánh giá trên mặt cắt ngang đườngkính trước, tại và sau vị trí hẹp Nhận định ước lượng mức độ được chia thành

4 độ: <50%, 50%-69%, ≥70% và tắc hoàn toàn

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ hẹp mạch cảnh trên

siêu âm Doppler [30]

không xác định Thay đổi Thay đổi

Phân tích gộp năm 2006 kết luận rằng, siêu âm duplex ĐM cảnh chẩnđoán hẹp ĐMCT từ 70 – 99% so với DSA có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là89% (95% CI: 85-92) và 84% (95% CI: 77-89%) Một khảo sát tổng quan hệthống trước đó kết luận rằng độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm duplex ĐM cảnh

so với DSA trong chẩn đoán tắc hoàn toàn ĐM cảnh là 96 và 100% [31]

Theo dõi bằng siêu âm Doppler được thực hiện tại các thời điểm mỗi 6tháng/lần sau tháng đầu can thiệp Khoảng thời gian ngắn hơn định kỳ 3 tháng/lần được áp dụng với những bệnh nhân có mức giảm đường kính (DR) >50%hoặc khi hẹp stent tiến triển từ <50% đến >50% DR Nếu không có tiến triểnthì khoảng thời gian giữa các lần khảo sát chọn là 6 tháng Khi hẹp mức độnặng, >70% thì chụp mạch được đề xuất để xét có can thiệp hay không

Các tiêu chuẩn vận tốc trên siêu âm hiện chưa được xác lập rõ cho cácbệnh nhân đã được đặt stent Stent đặt vào ĐMCT làm thay đổi đặc tính cơ hóacủa ĐM, ví dụ như giảm độ đàn hồi của phức hợp stent - ĐM Các nghiên cứuđã cho thấy nếu dùng các tiêu chuẩn vận tốc của ĐM cảnh không có stent áp

dụng cho ĐM có stent, sẽ có nhiều trường hợp ĐM có đường kính bình thườngđược chẩn đoán là hẹp trong stent Các tiêu chuẩn vận tốc cho ĐMCT mới đặtstent có đường kính bình thường cần được điều chỉnh như sau: PSV<150cm/giây với tỉ số PSV của ĐMCT/ĐM cảnh chung < 2.16 Trước khi có cáctiêu chuẩn được chấp thuận rộng rãi, nên đánh giá bằng cách ghi nhận vận tốcdòng chảy của bệnh nhân ngay sau khi đặt stent làm cơ sở đánh giá độ hẹp saunày, và cần phối hợp đo độ hẹp trên B-mode với tăng vận tốc trong hoặc quanhstent để xác định có tái hẹp trong stent tiến triển khi theo dõi về sau.

Ưu nhược điểm của phương pháp siêu âm.

 Ưu điểm:

− Là phương pháp không xâm lấn, phổ biến, nhanh chóng, đơn giản, rẻtiền Đồng thời, cho phép xác định đầy đủ các thông tin về huyết độngvà giải phẫu

− Độ nhạy, độ đặc hiệu thấp trong trường hợp hẹp nặng ĐMCT, cũng như

để phân biệt hẹp nặng và tắc hoàn toàn

1.2.5.2 Chụp mạch máu bằng cắt lớp vi tính (CTA): có khả năng tốt hơn

trong phát hiện các chỗ hẹp với lòng mạch còn lại rất nhỏ Chụp CLVT mạchmáu tức thời dùng máy xoắn ốc một lớp cắt đã có thể giúp phân biệt tắc độngmạch với hẹp nặng chỉ còn lòng mạch bằng sợi tóc với độ chính xác cao [32]

Kỹ thuật CT ngày càng được cải thiện, với số dãy đầu dò ngày càng tăng dần,

2, 16, 64, 128, 256 và 640 dãy, làm giảm thời gian khảo sát, giảm lượng thuốccản quang, tăng độ dài động mạch có thể khảo sát trong một lần bơm thuốc,

tăng độ chính xác và tăng độ phân giải không gian của hình ảnh Nhờ đó, CTAngày nay cho hình ảnh ngày càng tiệm cận với hình ảnh mạch máu cản quangxâm lấn (như DSA – Digital Subtraction Angiography) Một nghiên cứu củaChen CJ và cộng sự cho thấy rằng CTA có độ nhạy và độ đặc hiệu 100% trongphân biệt tắc hoàn toàn và hẹp gần tắc động mạch cảnh, so sánh với chụp độngmạch cản quang qua catheter [33] và nếu kết hợp với siêu âm duplex thì gầnnhư có thể tránh được chụp mạch máu cản quang [34] Một phân tích gộp vàtổng duyệt y văn (systematic review) của Koelemay và cộng sự so sánh CTAvới chụp mạch máu quy ước và DSA kết luận rằng CTA là một phương phápchính xác trong phát hiện hẹp nặng động mạch cảnh trong, đặc biệt là phát hiệntắc hoàn toàn động mạch cảnh, với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 97% và99% [35].

Giá trị: độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 85% và 93% đối với hẹp từ

70-99%, với các tổn thương tắc hoàn toàn là 97% và 99% [29] Đồng thời, cóthể khảo sát được tính chất xơ vữa, trong đó có:

1 Xơ vữa mềm: là xơ vữa giàu lipid, không ổn định

2 Xơ vữa vôi hóa: có phần tỷ trọng vôi trên CLVT, đặc tính ổn định

3 Xơ vữa có ổ loét: có ổ loét trong mảng xơ vữa gây tụ máu

 Ưu điểm:

− Tốc độ nhanh Không phụ thuộc dòng chảy liên quan đến độ dài chỗhẹp, đường kính và thiết diện lòng mạch còn lại, các vùng vôi hóa

 Nhược điểm:

− Không cug cấp dữ liệu về vận tốc và hướng dòng chảy như siêu âm

− Đánh giá độ hẹp bị hạn chế ở những mạch có mảng xơ vữa calci hóa nặng

− Nguy cơ liên quan đến sử dụng thuốc cản quang

Hình 1.6: CTA và tái tạo CTA 3D động mạch cảnh có hẹp

(Nguồn: openi.nlm.nih.gov)

1.2.5.3 Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA): có hoặc không có tiêm

gadolinium giúp khảo sát tốt hệ động mạch não Kỹ thuật MRA TOF cho hìnhảnh mạch máu phụ thuộc vào chuyển động của máu; tắc hoàn toàn động mạchcảnh được xác định khi mất tín hiệu dòng chảy trên mọi chuỗi xung và ở bất kỳđiểm nào dọc động mạch cảnh trong ngoài sọ và trong sọ mà không có tín hiệudòng chảy nào ở đoạn xa Trong trường hợp hẹp gần tắc sẽ thấy một khoảngtrống tín hiệu dòng chảy, sau đó tín hiệu có trở lại Nếu dùng kỹ thuật MRAcó tiêm gadolinium, độ nhạy của kỹ thuật này khi đó ít nhất cũng đạt bằngsiêu âm trong chẩn đoán tắc hoàn toàn động mạch cảnh ở vùng cổ và có thểtốt hơn trong hẹp gần tắc [36] El-Saden và cộng sự trong một nghiên cứuhồi cứu dùng phối hợp MRA có thuốc và không thuốc báo cáo độ nhạy 92%trong phát hiện 37 ca tắc hoàn toàn và độ nhạy 100% trong phát hiện 21 cahẹp gần tắc [36]

MRA được sử dụng để đánh giá đồng thời giải phẫu hệ mạch máu vàbản thân mảng xơ vữa MRA có nhiều lợi thế, như tránh được việc sử dụng cácchất cản quang có nguy cơ gây độc cho thận, tránh được bức xạ ion hóa Tuynhiên lại không áp dụng trong một số trường hợp như: bệnh nhân có máy tạonhịp tim, máy khử rung, v.v…

Hình 1.7: MRA động mạch cảnh (Nguồn: stroke.ahajournals.org)

1.2.5.4 Chụp mạch máu kỹ thuật số xoá nền (DSA): là tiêu chuẩn vàng trong

chẩn đoán bệnh lý tắc động mạch cảnh, là chuẩn so sánh cho tất cả các phươngpháp không xâm lấn, đặc biệt là với các máy thế hệ mới cho phép tạo hình ảnhxoay 3 chiều (3D) Tuy nhiên đây là một kỹ thuật xâm lấn nên chỉ dùng khi siêu

âm, CLVT hoặc cộng hưởng từ không phân biệt được chắc chắn giữa hẹp gần tắcvà tắc hoàn toàn Đây là phương tiện hình ảnh tốt nhất để ra quyết định điều trịthích hợp ở các bệnh nhân hẹp kéo dài, hoặc liên tiếp trên MRA và những ngườicó dòng máu tốc độ thấp tăng kháng lực trên siêu âm Doppler [12]

 Giá trị:

− DSA là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán và chỉ định điều trị bệnh nhânhẹp ĐM cảnh Nó cũng là tiêu chuẩn để đánh giá giá trị của các phươngpháp khảo sát không xâm lấn

 Ưu điểm:

− Là kĩ thuật tốt nhất để phân biệt hẹp nặng hoặc gần tắc (có chỉ định táitưới máu) và tắc hoàn toàn (không có chỉ định tái tưới máu)

− Đánh giá tốt các tổn thương trên đoạn dài

− Đánh giá tuần hoàn bàng hệ

− Thực hiện quy trình can thiệp trong một thì

− Độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 95% và 90% với hẹp từ 70-99%đường kính, với các tổn thương tắc hoàn toàn là 98% và 100% [29]

− MRI 3.0 Tesla có thể khảo sát tính chất bề mặt của mảng xơ vữa

 Nhược điểm:

− Là phương pháp xâm lấn

− Phải sử dụng cản quang

− Không đánh giá được vôi hóa thành mạch máu

− Nhạy cảm với cử động của bệnh nhân

Hình 1.8: Hẹp động mạch cảnh (a) trên MRA cho kết quả hẹp nặng hơn so với thực tế, (b) cùng bệnh nhân trên DSA cho thấy mức độ hẹp trung bình (Nguồn: stroke.ahajournals.org)

1.2.6 Đánh giá mức độ hẹp

Thu thập thông tin hình ảnh chính xác cùng các giá trị đo lường mức độhẹp động mạch cảnh là bước cơ bản trong lựa chọn bệnh nhân xét chỉ định điềutrị Trước đây, việc đánh giá mức độ hẹp lòng được thực hiện trên DSA bằngcác phương pháp đề xuất bởi các thử nghiệm lâm sàng như NASCET (TheNorth American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) hay ECST(European Carotid Surgery Trial) Hiện nay khi các kỹ thuật mới không xâmlấn ra đời (như CTA, MRA), việc đánh giá được thực hiện dễ dàng hơn vàkhông nhất thiết phải qua chụp mạch

Đối với siêu âm Duplex, đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh trong đãđược đề cập như trên (Bảng 1.1)

Đối với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh CTA, MRA, DSA, có 3phương pháp được sử dụng để đánh giá mức độ hẹp:

1 Phương pháp NASCET: mức độ hẹp được đánh giá bằng tỷ lệ của

đường kính lòng đoạn hẹp nhất của đoạn tổn thương trên đường kínhđộng mạch cảnh trong đoạn bất kỳ sau hẹp (Hình 1.9);

2 Phương pháp ECST: mức độ hẹp được tính bằng việc so sánh đường

kính đoạn hẹp nhất với đường kính đoạn mạch không hẹp được ướclượng ngay cùng vị trí (Hình 1.9);

3 Phương pháp CC (Common Carotid): mức độ hẹp được tính dựa vào

tỷ lệ của đường kính đoạn hẹp nhất với đoạn bình thường của độngmạch cảnh chung, trước xoang cảnh (Hình 1.9)

Hình 1.9: Đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh trong

Minh họa vị trí chia đôi của độngmạch cảnh với mức độ hẹp độngmạch cảnh trong được đo theo baphương pháp khác nhau

Trong ba phương pháp được sử dụng phổ thông, NASCET là phương phápđược lựa chọn làm tiêu chuẩn trong thực hành Phần trăm hẹp trong nghiên cứunày được mặc định tính toán theo NASCET nếu không được chú thích

Có một sự chênh lệch đáng kể về độ hẹp giữa phương pháp NASCET vàECST, ví dụ hẹp 50% theo NASCET tương đương với khoảng 70% theoECST Điều này có thể gây khó khăn cho bác sĩ lâm sàng khi quyết định có táitưới máu hay không Khó khăn chính của cả hai phương pháp là xác địnhđường kính bình thường của ĐMCT

Hiện nay vẫn có các công trình đang tiến hành để đánh giá phương pháp tốtnhất đo độ hẹp ĐMCT và ứng dụng lâm sàng của nó Tuy nhiên, trong khi chưacó bằng chứng mới về một phương pháp khác thì NASCET vẫn là phương phápphổ biến vì đơn giản và giá trị lâm sàng đã được chứng minh.

1.3 Điều trị tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng

1.3.1 Điều trị nội khoa

 Thay đổi lối sống

− Bỏ thuốc lá: tất cả các bệnh nhân có bệnh mạch cảnh xơ vữa nên đượckhuyên bỏ thuốc lá để giảm nguy cơ đột quỵ [37], [38]

− Mục tiêu thể trạng BMI: 18,5-24,9 bằng thay đổi chế độ ăn, luyện tập

 Điều trị thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu giúp làm giảm nguy cơ đột quỵ ởnhững bệnh nhân có tiền sử TIA hoặc đột quỵ [39] Hướng dẫnASA/ACCF/AHA năm 2011 đưa ra khuyến cáo về điều trị chống huyết khốicho bệnh nhân có bệnh lý xơ vữa mạch cảnh như sau :

− Chỉ định dùng aspirin liều thấp (75-325 mg/ ngày) cho bệnh nhân chobệnh nhân xơ vữa mạch cảnh (tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn)nhằm mục tiêu phòng ngừa NMCT và các biến cố tắc mạch khác

− BN có XVĐM cảnh đã bị đột quỵ hoặc TIA được khuyến cáo điều trịtheo một trong các phác đồ: aspirin đơn trị, clopidogrel đơn trị, hoặcaspirin kết hợp dipyridamole hơn là aspirin kết hợp clopidogrel Lựachọn điều trị cân nhắc tùy theo từng bệnh nhân cụ thể

− BN có XVĐM cảnh có chống chỉ định với aspirin nên được thay thếbằng clopidogrel (75mg/ngày) hoặc ticlopidine (250 mg, 2 lần/ngày)

− Với BN có XVĐM cảnh có chỉ định dùng thuốc chống đông (BN rung nhĩ,van cơ học), khuyến cáo ưu tiên dùng nhóm chống đông kháng vitamin Kvới mức INR mục tiêu 2.5 (2 – 3) để dự phòng tai biến tắc mạch

 Điều trị THA

Mục tiêu điều trị là duy trì HA < 140/90 mmHg Lựa chọn các thuốcđiều trị HA theo hướng dẫn của ESC/ESH 2013 Các nhóm thuốc hạ HAthường dùng và đã được chứng minh hiệu qủa ở bệnh nhân có bệnh lí ĐMcảnh là: nhóm ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể AT1, nhóm thuốc chẹnkênh calci…[27]

 Điều trị rối loạn lipid máu [40]

- Statin được khuyến cáo điều trị cho tất cả các bệnh nhân có XVĐMcảnh với mục tiêu hạ LDL-C xuống < 100 mg/dl, kết hợp với chế độ ăn ít chấtbéo, ít cholesterol

- Với những bệnh nhân đã bị đột quỵ, hoặc ĐTĐ, mục tiêu điều trị là hạLDL < 70mg/dl

- Với những BN không dung nạp statin, có thể thay bằng nhóm Niacinhoặc nhóm thuốc gắn kết với acid mật

 Điều trị ĐTĐ [40].

Kiểm soát đường máu tích cực với mức HbA1C mục tiêu < 7% ởnhững bệnh nhân ĐTĐ có XVĐM cảnh bằng chế độ ăn, luyện tập và các thuốc

hạ đường máu, và cần cá thể hóa điều trị

1.3.2 Phẫu thuật bóc tách ĐM cảnh (CEA)

Năm 1954, Eastcott và cộng sự đầu tiên phẫu thuật thành công trên ĐMcảnh ngoài sọ ở một bệnh nhân bị nhiều đợt TIA bằng cách bóc lớp nội mạc xơvữa tại chỗ chia đôi của ĐM cảnh và khâu lại [41] Kể từ đó, CEA trở thành kỹthuật thường quy, phổ biến nhất trong phẫu thuật mạch máu

Tùy vị trí, giải phẫu tổn thương, mức độ hẹp và kinh nghiệm của phẫuthuật viên, có những thuật sau áp dụng các kỹ thuật sau:

- Kỹ thuật bóc tách nội mạc mở

- Kỹ thuật lộn nội mạc

- Phẫu thuật bắc cầu động mạch

 Phương pháp bóc tách nội mạc mở [42], [43]

Trong kỹ thuật này, sau khi việc mở mạch được tiến hành, từ vị trí cuốicủa đường mở mạch, dùng dụng cụ bóc tách mảng xơ vữa

Khi việc bóc nội mạc kết thúc, kiểm tra lại thành mạch, đóng vị trí mởmạch Có thể đóng trực tiếp hoặc sử dụng miếng vá (đặc biệt trên bệnh nhân cóđường kính mạch nhỏ, phụ nữ hoặc bệnh hẹp động mạch cảnh tái phát

 Kỹ thuật lộn nội mạc [44]

Trong kỹ thuật này, các mảng bám trên thành ĐM được tách dần xungquanh ĐM cảnh trong (vừa bóc vừa lộn ngược ĐM cảnh trong)

Ưu điểm của kỹ thuật lộn nội mạc là vá ĐMCT và ĐM cảnh chung vớinhau nên việc đóng ĐM dễ dàng hơn Đồng thời, xác định “điểm cuối” trướckhi đóng ĐM một cách rõ ràng

1.3.3 Phẫu thuật bắc cầu ĐM cảnh

Phẫu thuật này được dùng trong trường hợp tổn thương kéo dài trênĐMCT có kích thước nhỏ (< 4mm), tổn thương không thích hợp cho phẫuthuật bóc nội mạc (mảng xơ vữa dài…)

Nguyên tắc nhằm tạo cầu nối giữa ĐM cảnh chung và ĐMCT để cấpmáu cho não Mảnh ghép thường dùng là tĩnh mạch hiển hay mạch nhân tạo

 Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật

- Tai biến tổn thương hệ thần kinh (đột quỵ, xuất huyết, …)

- Tai biến ngoài hệ thần kinh: THA, hạ HA, NMCT, nhịp chậm

- Tử vong do nhiều nguyên nhân khác nhau

- Liên quan đến ĐM cảnh được phẫu thuật: huyết khối, tái hẹp

 Các yếu tố nguy cơ cho phẫu thuật [40].

- Tuổi cao

- Suy tim NYHA III – IV

- Đau ngực không ổn định

- Tổn thương thân chung hoặc nhiều thân ĐMV

- Phẫu thuật tim mạch trong vòng 30 ngày

- Suy tim, phân số tống máu thất trái EF < 30%

- NMCT trong vòng 30 ngày

- Bệnh phổi mạn tính

- Suy thận nặng

 Các yếu tố giải phẫu không thích hợp cho phẫu thuật [40]

- Hẹp đoạn xa ĐM cảnh cho đến đốt sống cổ thứ 2 hoặc đoạn gần

- Đã CEA cùng bên trước đây

- Liệt dây thanh âm đối bên

- Mở khí quản trước đây

- Phẫu thuật, xạ trị vùng cổ

1.3.4 Can thiệp nội mạch ĐM cảnh [45].

Ca can thiệp ĐM cảnh qua da lần đầu tiên được thực hiện bởi Dotter vàGruntzig Trường hợp đầu tiên được tiến hành đặt stent ĐM cảnh vào năm

1989 Từ năm 1994, phương pháp này được bắt đầu tiến hành rộng rãi và sốlượng bệnh nhân được can thiệp ngày càng tăng, đi cùng là sự phát triển củacác dụng cụ can thiệp, và sự hoàn thiện của quy trình can thiệp

1.3.4.1 Sự phát triển của các dụng cụ can thiệp

 Dụng cụ bảo vệ não (EPDs)

Nong bóng, đặt stent, dây dẫn và ống thông ra vào có thể làm bongmảng xơ vữa và là nguyên nhân gây tắc mạch não Chính vì vậy, người ta đãnghiên cứu EPDs, bao gồm EPDs cho đoạn xa và cho đoạn gần EPDs có thểđược phân chia thành 3 nhóm như sau:

- Bóng gây tắc đoạn xa (Distal balloon occlusion);

- Bóng gây tắc đoạn gần (Proximal balloon occlusion;

- Lưới lọc huyết khối (Embolic protection filters - EPFs).

Hệ thống bóng gây tắc giúp chặn dòng chảy trong động mạch cảnh trongvà huyết khối được hút ra trước khi làm xẹp bóng và rút catheter, trong khilưới lọc huyết khối (EPFs) vẫn duy trì dòng chảy đọng mạch đồng thời bắt giữđược huyết khối Những thiết bị lưới lọc thông thường bao gồm một cấu trúcdạng rổ lưới làm bằng kim loại được phủ bề mặt chất polyme chứa nhiều lỗ.Lưới lọc thường được đi trên một guidewire 0.014 in (0.036 mm), thường cáchđầu wire 30mm và được hỗ trỡ đẩy thông qua một catheter rất nhỏ (<3 French,

ví dụ 1 mm) Trong quá trình đặt stent, trước khi nong chỗ hẹp và thả stent, thìlưới lọc được mở ra trong lòng động mạch cảnh trong ở phía xa của tổn thươngbằng cách rút ống thông Khi kết thúc quá trình can thiệp, thì vi ống thông thulưới lọc được đẩy vào qua vi dây dẫn để bắt và thu stent [46]

Lưới lọc có cả ưu điểm và nhược điểm so với bóng gây tắc Một mặt,lưới lọc có lợi thế trong việc duy trì được dòng chảy trong quá trình can thiệpđồng thời bắt giữ được mảng xơ vữa cho phép vừa đảm bảo tưới máu xa vàthực hiện được chụp mạch trong quá trình làm Mặt trái khác, lưới lọc cónhược điểm từ việc khó định hướng qua những mạch máu hẹp nặng và ngoằnngoèo đến việc cố định không đúng vào thành mạch [47], [48] Gần đây, nhiềumẫu thiết kế lưới lọc được giới thiệu đa dạng trên thị trường [47]

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra kết cục lâm sàng có lợi khi dùng EPDs, với

sự giảm nguy cơ đột quỵ [49], [50], [51] Trong một phân tích gộp năm 2008trên gần 700 bệnh nhân được tiến hành CAS, tỉ lệ tổn thương não cùng bênđược phát hiện trên MRI thấp hơn ở nhóm sử dụng EPDs so với nhóm khôngdùng EPDs (33% so với 45%) [52] Tương tự, phân tích gộp của Kastrup và cs,trong số 2537 bệnh nhân với 2537 CAS được thực hiện mà không có EPDs vànhóm chứng gồm 839 bệnh nhân với 896 CAS với EPDs, tổng hợp tỉ lệ đột

quỵ và tử vong trong vòng 30 ngày lần lượt ở từng nhóm là 1.8% và 5.5%, p <0.001 [51].

Hình 1.10: Bóng gây tắc đoạn gần: nguyên

lý là đảo ngược dòng chảy trong động mạch

cảnh trong phía trước tổn thương

Hình 1.11: Luới lọc bảo vệ đoạn xa SpiderFX (https://www.ev3.net)

Giá đỡ (Stent)

Trong những năm gần đây số lượng các stent ĐM cảnh tăng đáng kể nhưlà một bước phát triển quan trọng cho sự đòi hỏi dặc biệt của thủ thuật canthiệp ĐM cảnh Trong những năm đầu can thiệp ĐM cảnh thì stent nở bằngbóng được sử dụng Sau này các bác sĩ can thiệp có thể chọn stent tự nởNitinol hay stent nở bằng bóng tùy thuộc vào cấu trúc giải phẫu và độ phức tạpcủa tổn thương

- Stent nở bằng bóng và stent tự nở: stent tự nở ưu điểm là ít bị gãy vàthay đổi hình dạng hơn so với stent nở bằng bóng [53]

- Stent với thiết kế lưới đan đóng: uyển chuyển, mềm mại, thích hợp hơnvới các mạch máu ngoằn ngoèo mà không gây hiện tượng “kinking”.Tuy nhiên, khả năng bao phủ mảng xơ vữa kém hơn [54]

- Stent với thiết kế lưới đan mở: cứng hơn, khả năng phủ mảng xơ vữahoặc huyết khối tốt hơn

- Stent có cấu tạo đặc biệt, “hybrid”, đã được dùng nhiều ở châu Âu Có cấutạo với lưới đan đóng ở giữa và lưới đan mở ở hai đầu Với kiểu cấu tạo

này, stent vừa có tính mềm mại, uyển chuyển, phù hợp với cấu trúc giảihẫumạch máu, đồng thời có khả năng phủ mảng xơ vữa tốt hơn.

Hình 1.12: Các loại stent thường dùng.

1.3.4.2 Các liên quan đến can thiệp đặt stent mạch cảnh

 Bệnh nhân nguy cơ cao cho đặt stent ĐM cảnh:

- Nguy cơ cao về lâm sàng:

 Tuổi cao

 Nhồi máu não diện rộng trước đây

 Triệu chứng thần kinh không ổn định

 Bệnh ĐM ngoại biên lan tỏa nặng bao gồm mạch máu cung ĐM chủ

- Nguy cơ cao về giải phẫu:

 Mạch máu ngoằn ngoèo, vôi hóa và xơ vữa cung ĐM chủ

 Có tổn trên thương đoạn gần ĐM cảnh chung

 Trên hình ảnh có huyết khối lớn

 Tổn thương phức tạp, dài và lan đến đoạn xa ĐMCT

 Mạch máu não ngoằn nghoèo phía sau chỗ chia đôi ĐMCT vàcảnh ngoài

 Biến chứng của kĩ thuật can thiệp đặt stent ĐM cảnh

Protege stent

(https://www.ev3.net)

Abbott Vascular (www.abbottvascular.com)

Wallstent (www.bostonscientific.com)

 Nhóm liên quan đến stent và EPDs:

- Huyết khối trong stent, gãy, di lệch stent, tái hẹp sớm trong stent, hiệntượng “dòng chảy chậm” sau đặt EPDs

 Điều trị và theo dõi bệnh nhân sau can thiệp

- Sau thủ thuật, bệnh nhân được đưa về phòng điều trị theo dõi tiếp: nhịp

tim, HA, các dấu hiệu thần kinh khu trú

- Siêu âm mạch cảnh đánh giá kết quả sớm sau can thiệp.

- Bệnh nhân ổn định có thể xuất hiện sau 24h.

- Bệnh nhân được dùng phối hợp hai thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

(Aspirin, Plavix) trong ít nhất 30 ngày Sau đó duy trì Aspirin lâu dài

- Bệnh nhân được hẹn tái khám sau 1 tháng, 3 tháng.

Các biến chứng trong vòng 30 ngày sau can thiệp được xem xét là có liênquan đến can thiệp Những thiếu sót thần kinh được mô tả theo định nghĩa dướiđây Cơn đột quỵ có thể được chia thành mức độ nhẹ (có khả năng hồi phục) vàmức độ nghiêm trọng (tổn thương vĩnh viễn), được định nghĩa là sự mất chứcnăng thần kinh đột ngột thường liên quan tới thiếu máu, nhồi máu

 Biến chứng thần kinh – Sụt giảm chức năng thần kinh được đánh giátheo thang điểm Rankin Được định nghĩa là sự mất chức năng thầnkinh khu trú kéo dài trên 24 tiếng

 Đột quỵ có hồi phục - Đột quỵ tổn thương vĩnh viễn – Biến chứng

thần kinh kéo dài từ 24 tiếng đến 30 ngày.

 Đột quỵ tổn thương vĩnh viễn – Biến chứng thần kinh kéo dài trên 30 ngày

 Đột quỵ nhẹ - Sụt giảm chức năng thần kinh, chấm từ 3 điểm theothang Rankin trở lên

 Đột quỵ nghiêm trọng – Sụt giảm chức năng thần kinh, chấm từ 0 – 2điểm theo thang Rankin

Thiếu sót về thần kinh được liệt kê ra cùng bên hay đối bên Do tử vongthường thứ phát sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim, cho nên việc thống kê biếnchứng thành đột quỵ, nhồi máu cơ tim và tử vong là không hoàn toàn chínhxác Các biến chứng khi được đề cập sẽ được hiểu là đột quỵ không gây tửvong, nhồi máu cơ tim không gây tử vong và tử vong Ngoài ra, biến chứngkhác đều được ghi chép trong quá trình theo dõi

1.3.5 CEA và CAS trong các nghiên cứu.

Kể từ khi có thêm phương pháp CAS để điều trị tái tưới máu ĐMcảnh, các nghiên cứu can thiệp cũng được tiến hành, trong đó có các nghiêncứu so sánh đối chứng trực tiếp 2 phương pháp này ở trên các nhóm đối tượngbệnh nhân khác nhau

 Các nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng

Ở nhóm bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật cao

Nghiên cứu SHAPPHIRE [6]: so sánh CEA và CAS có sử dụng EPDs

ở các đối tượng nguy cơ phẫu thuật cao, n = 347 bệnh nhân, chia đều 2 nhóm

Tỉ lệ MACE (NMCT, đột quỵ, tử vong) sau 30 ngày là 4,8% vs 9,8% lần lượtvới CAS và CEA (p = 0,09), sau 1 năm là 12,2% vs 20,1% (p = 0,05) Ở bệnhnhân có triệu chứng, các biến cố như nhau ở 2 nhóm CAS và CEA ( 16,8% vs16,5%) Ở nhóm không có triệu chứng, các biến cố thấp hơn ở nhóm CAS(9,9% vs 21,5%)

Tại thời điểm 1 năm, biến chứng liệt dây thần kinh sọ thấp hơn ởnhóm CAS (0%) so với CEA (4,9%), p = 0,004 Tỉ lệ tái tưới máu tổn thươngđích thấp hơn ở nhóm CAS (0,6% vs 4,3%, p = 0,04) Tại thời điểm 180 ngày,không có sự khác biệt tỉ lệ MACE ở 2 nhóm.

Ở nhóm bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật cao

Nghiên cứu CAVATAS - 2008 [5]: tiến hành trên 504 bệnh nhân được

CEA (n =253) và can thiệp nội mạch, trong đó đặt stent (n = 55), nong bóngđơn thuần ( n=158) Tỉ lệ các biến cố lơn trong vòng 30 ngày không có sự khácbiệt ở 2 nhóm can thiệp nội mạch và CEA Tỉ lệ đột quỵ nhỏ là 6,4% vs 5,9%,

tỉ lệ đột quỵ lớn hoặc tử vong là 10,0% vs 9,9% Tỉ lệ biến chứng liệt dây thầnkinh sọ là 8,7% ở nhóm CEA và 0% ở nhóm can thiệp nội mạch Tương tự, cácbiến chứng như tụ máu vùng cổ có tỉ lệ nhiều hơn ở nhóm CEA Sau 1 năm, tỉ

lệ tái hẹp cao hơn ở nhóm can thiệp nội mạch (4%) so với CEA (14%), p <0,05 Không có sự khác biệt tỉ lệ đột quỵ sau 3 năm giữa 2 nhóm

Như vậy, theo nghiên cứu này, can thiệp nội mạch ĐM cảnh có cácbiến cố lớn và hiệu quả dự phòng đột quỵ tương tự nhóm CEA

Nghiên cứu SPACE [55]: Nghiên cứu trên 595 bệnh nhân được CEA

và 605 bệnh nhân được CAS, đều là các bệnh nhân có triệu chứng, có hẹp ĐMcảnh mức độ nặng ( ≥70%) Tiêu chí chính của nghiên cứu là tử vong hoặc độtquỵ cùng bên can thiệp hoặc phẫu thuật Tỉ lệ lần lượt là 6,3% vs 6,8% choCEA và CAS, với ( RR = 0,51%, CI 90 : 1,89% - 2,91%) Như vậy, CAS chohiệu quả và có các biến cố tương tự như CEA ở nhóm bệnh nhân hẹp ĐM cảnhcó triệu chứng

Nghiên cứu EVA-3S: trên 527 bệnh nhân hẹp ĐM cảnh ≥ 60% và có

triệu chứng Theo dõi sau 30 ngày, tỷ lệ đột quỵ vong hoặc tử vong cao hơn ởnhóm CAS so với CEA (3,9% vs 9,6% ; RR : 2,5 ; 95% CI : 1,2-5,1)

Nghiên cứu CREST - 2010: là nghiên cứu lớn nhất, tiến hành trên 2502

bệnh nhân hẹp ĐM cảnh có triệu chứng và không có triệu chứng Tiêu chíchính của nghiên cứu là tử vong, đột quỵ và NMCT Kết quả, không có sựkhác biệt tỉ lệ các biến cố trên ở 2 nhóm CAS và CEA (7,2% vs 6,8% ;RR=1,11 ; 95% CI : 0,81-1,51 ; p=0,51) Tuy nhiên, tỷ lệ NMCT cao hơn ởnhóm CEA so với CAS ( 2,3% vs 1,2%, p = 0,032), tỷ lệ đột quỵ cao hơn ởnhóm CAS so với CEA (4,1% vs 2,3%, p = 0,012) Phân tích dưới nhóm, kếtcục lâm sàng tốt hơn với CAS cho nhóm < 70 tuổi, tốt hơn với CEA cho nhóm

> 70 tuổi Như vậy, kết luận rút ra từ nghiên cứu CREST là CAS và CEA cókết cục lâm sàng ngắn hạn và dài hạn tương tự nhau

 Các nghiên cứu Meta-Analyses

Phân tích gộp 5 nghiên cứu so sánh CAS và CEA cho thấy, không có

sự khác biệt tỷ lệ đột quỵ hoặc tử vong 30 ngày ở 2 nhóm ( 8,1% vs 6,3.Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, tỷ lệ NMCT và liệt dây thần kinh sọ thấp hơn ởnhóm CAS [56]

Một phân tích 11 nghiên cứu ( 4796 bệnh nhân) chỉ ra rằng, CEA cókết cục lâm sàng tốt hơn CAS khi theo dõi ngắn hạn, nhưng không có sự khácbiệt khi theo dõi dài hạn Biến cố liệt dây thần kinh sọ và NMCT thấp hơn ởnhón CAS [57]

Tóm lại, CEA vẫn là tiêu chuẩn trong điều trị hẹp ĐM cảnh do xơ vữa.Tuy nhiên, với sự cải tiến của các dụng cụ can thiệp, đặc biệt là các EPDs,hoàn thiện về kỹ thuật, CAS cũng là một phương pháp điều trị an toàn, hiệuquả, đặc biệt ở các bệnh nhân có nguy cơ cao của phẫu thuật Ngoài ra, có thể

mở rộng các nhóm bệnh nhân: có triệu chứng hay không có triệu chứng, nguy

cơ phẫu thuật cao hay bình thường với điều kiện bác sỹ can thiệp phải đượcđào tạo tốt, có kinh nghiệm

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm tất cả các BN được chẩn đoán xác định hẹp động mạch cảnh đoạnngoài sọ tại Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 26/07/2016 đến26/07/2017, có hoặc không có triệu chứng, và có chỉ định điều trị bằng phươngphương can thiệp nội mạch đặt stent, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loạitrừ dưới đây

Chúng tôi áp dụng phương pháp chọn cỡ mẫu thuận tiện không xác suất,lấy tất cả các bệnh nhân đúng tiêu chuẩn vào nhóm nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Lựa chọn bệnh nhân theo khuyến cáo điều trị của ACFF/AHA 2011:

− Tất cả những bệnh nhân hẹp ĐM cảnh ≥ 70% có hay không có triệu chứng

− Hẹp ĐM cảnh ≥ 50%, có triệu chứng (TIA hoặc nhồi máu não) nhập viện

− Bệnh nhân đồng ý thực hiện can thiệp

Tỉ lệ % hẹp ĐM cảnh được tính theo phương pháp NASCET trên siêuâm/ cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) Quyết định can thiệp dựa theo tỉ lệ % hẹptính theo phương pháp NASCET trên hình ảnh chụp DSA

Những bệnh nhân có triệu chứng được định nghĩa là những người có triệuchứng hoặc thay đổi về mặt thần kinh trong vòng 6 tháng (hay 180 ngày), hoặc có các

ổ hoặc nhồi máu giáp ranh tương ứng bên ĐM cảnh hẹp

Để tránh đánh giá sai lệch về hiệu quả của đặt stent mạch cảnh do ảnhhưởng của các thủ thuật khác, đối tượng bệnh nhân được lựa chọn phải khôngcó các can thiệp như mạch vành, ngoại vi hay mạch cảnh khác trong vòng 3tháng trước hoặc sau đó

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

− Không có tổn thương hẹp có ý nghĩa ( 50%)

− Không dung nạp với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

− Dị ứng thuốc cản quang

− Đang có rồi loạn về đông máu cầm máu

− Bệnh nhân liệt hoàn toàn không có khả năng hồi phục

− Đột quỵ não đang tiến triển

− Các bệnh nhân không đầy đủ thông tin hồ sơ bệnh án, không đồng ý,hoặc không có khả năng can thiệp (bất thường giải phẫu, mạch xơ vữanặng…)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang đặc điểm lâm sàng, hình ảnhcủa bệnh nhân đồng thời theo dõi dọc, so sánh trước và sau điều trị,không đối chứng, để đánh giá hiệu quả điều trị hẹp động mạch cảnhtrong đoạn ngoài sọ bằng stent

2.2.1 Thu thập số liệu

− Các số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.2.1.1 Các biến đánh giá trong thời gian nằm viện

− Đặc điểm chung: tuổi, giới

− Yếu tố nguy cơ tim mạch: THA, ĐTĐ, RLMM, hút thuốc

− Tiền sử: TBMMN, TIA

− Tổn thương ĐM cảnh trên siêu âm Doppler, MSCT, DSA: các thông số

về vận tốc, mức độ hẹp, tính chất xơ vữa, tình trạng mạch máu khác

2.2.1.2 Các biến số trong, ngay sau khi can thiệp và sau 3 tháng sau can thiệp.

− Vị trí tổn thương động mạch cảnh, vị trí ĐM cảnh được can thiệp

− Thông số về stent: loại stent, đường kính stent, chiều dài stent

− Thông số về bóng nong: đường kính bóng, đường kính bóng, chiều dàibóng nong sau đặt stent.

− Kết quả sau can thiệp: ngay sau can thiêp, sau 3 tháng can thiệp

− Các biến cố: tử vong, NMCT, TIA, TBMMN

− Các biến cố khác: nhịp chậm, tụ áp, tụ máu vị chọc, suy thận cản quang

2.2.1.3 Tiêu chuẩn thành công của thủ thuật

− Thủ thuật thành công khi: diễn biến thuận lợi, tiếp cận được tổn thương, đặtđược stent và nong bóng sau đặt stent Stent đúng vị trí, không bị di lệch

2.2.1.4 Dụng cụ

− Mẫu bệnh án theo các mục tiêu nghiên cứu

− Máy chuyên ngành được sử dụng trong nghiên cứu:

o Máy chụp CLVT SOMATOM sensation 64 dãy đầu thu của hãng Siemens (Đức)

o Máy siêu âm Doppler Duplex của hãng Phillips (Hà Lan)

o Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) một bình diện của hãng Phillips (Hà Lan)

− Các dụng cụ can thiệp mạch:

o Bộ chọc lòng mạch ngắn/dài cỡ 6F – 8F

o Ống thông dẫn đường (guiding catheter 6-8F), các vi ống thông (microcatheter Echelon 1.7F), vi dây dẫn (Transcend/ Expedion 0,014 inch)

o Lưới lọc Spider FX/ Emboshield RX, bóng monorail, Wallstent/ Protégé/ Abbott Vascular

− Thuốc phục vụ trong thủ thuật:

o Thuốc chống đông máu: Heparin

o Thuốc cản quang tan trong nước nonionic (Xenetic,

Omnipaque…)

o Thuốc tiền mê: Diazepam hoặc Seduxen, Atropin, Fentanyl…

o Thuốc chống sốc và chống dị ứng: Adrenalin, Depersolon…

2.2.1.5 Quy trình kỹ thuật

 Chẩn đoán hẹp động mạch cảnh

Trên các bệnh nhân được chụp mạch cắt lớp, cộng hưởng từ hoặc chụpDSA sọ não do lâm sàng có các biểu hiện về biến cố hay thay đổi thần kinh,hoặc phát hiện tình cờ đối với nhóm không có triệu chứng

 Siêu âm Doppler: Sử dụng máy siêu âm màu nhận định thay đổi hình thái

lòng mạch, đo tốc độ dòng chảy, đo sức cản phát hiện hẹp động mạch cảnhvà đánh giá tính chất mảng xơ vữa

 Chụp mạch não CTA 64 dãy: Chiều cao hộp cắt từ ngang mức C4 tới hết

vòm sọ Cắt xoắn ốc 0.3 s/vòng quay, độ dày lớp cắt 1.25mm, bước nhảy0.75mm, tái tạo ảnh 0,8mm Hình ảnh được tái tạo theo MIP, MPR, VRTphát hiện hẹp động mạch cảnh, phân độ, đánh giá tổn thương nhu mô nãovà tình trạng tuần hoàn bàng hệ

 Chụp mạch DSA: được thực hiện trên máy Philips Allura Xper Chụp

động mạch cảnh trong và đốt sống hai bên phát hiện hẹp, loét, xơ vữa vàđánh giá tình trạng bàng hệ, đồng thời tiến hành can thiệp nếu xác định cóhẹp động mạch cảnh đủ tiêu chuẩn

Việc đọc kết quả được thực hiện bởi bác sỹ điện quang có kinh nghiệmtrong chẩn đoán bệnh lý mạch máu sọ não, trường hợp nghi ngờ cần có sự hộichẩn để thống nhất

Tất cả bệnh nhân đều được đặt stent hoặc ở chỗ chia của động mạch cảnh hayđoạn gần động mạch cảnh trong Stent đặt ở động mạch cảnh trong sẽ được kéo dài

đến động mạch cảnh chung và do đó sẽ có một phần stent phủ lấy động mạch cảnhngoài (kỹ thuật gọi là overstenting) Điều trị nội mạch được thực hiện bởi các bác

sĩ có nhiều kinh nghiệm Kỹ thuật được sử dụng được mô tả qua các bước cụ thểnhư sau:

 Chuẩn bị bệnh nhân trước can thiệp đặt stent

Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được sử dụng thuốcchống đông và chống ngưng tập tiểu cầu, bao gồm aspirin 100 mg(hoặc 81mg)/ngày x 5 ngày, ticlopidine 250 mg/ngày (Ticlid, SanofWinthrop, Maasluis,the Netherlands), hoặc Clopidogrel 75 mg/ngày (Plavix, SanofWinthrop), ngayngày trước can thiệp Tất cả các bệnh nhân cũng được nhận liều heparin từ

2500 – 3000 IU (Heparin Leo, Leo Pharma, Breda, the Netherlands) quađường tĩnh mạch trong quá trình can thiệp 1 mg Atropin sulfate (AntoniusHospital, Nieuwegein, the Netherlands) được chỉ định khi có chậm nhịp timhoặc để tránh hạ huyết áp và nhịp tim do ảnh hưởng của bơm bóng chèn vàothể cảnh [85]

Theo dõi Monitor trong suốt quá trình can thiệp: Trong quá trình canthiệp, bệnh nhân được theo dõi liên tục bởi một bác sĩ gây mê hồi sức Huyết

áp, nhịp tim và độ bão hòa oxy là các chỉ số được đánh giá

 Quy trình đặt stent động mạch cảnh

1 Một đường rạch nhỏ được tạo ở sát nếp bẹn Catheter được đưa vào đường động mạch qua đường rạch, và bác sĩ can thiệp sẽ đẩy đến vị trị hẹp của động mạch cảnh.

2 Lưới lọc sẽ được đưa qua chỗ hẹp của động mạch thông qua catheter Lưới lọc này là một phần của hệ thống đón huyết khối có chức năng bắt giữ những mảnh vỡ của xơ vữa tạo ra trong quá trình can thiệp.

3 Sau khi EPD được đặt đúng vị trí, động mạch được nong rộng ra để tạo đường đi cho stent Để thực hiện điều này thì bác sĩ can thiệp sẽ đặt và

bơm bóng thông qua catheter tại bị hẹp *

4 Khi đã nong, bóng được thả xẹp và rút ra Sau đó stent sẽ được đưa đến vị trí đoạn động mạch cần đặt và được thả, tái lưu thông dòng máu lên não.

5 Khi stent đã được thả, bóng được tiếp tục đưa vào và bơm lên trong lòng stent để giúp stent nở hiệu quả và cố định vào thành động mạch Sau đó bóng, filter và catheter sẽ được rút Đường vào qua nếp bẹn, cánh tay hay cổ tay được đóng lại Stent được giữa trong lòng động mạch cảnh để chống hẹp.

 Tai biến và xử lý trong khi can thiệp mạch

* Nong bóng có thể được thực hiện trước hoặc sau khi stent tùy quan điểm bác sĩ can thiệp

 Dị ứng thuốc cản quang: có thể gặp mức độ nhẹ như mẩn ngứa, nôn, buồn

non sau khi bơm thuốc cản quang vào mạch máu Đa số các bệnh nhân đápứng tốt với thuốc chống dị ứng như Dimedrol hay chống viêm Corticoidnhư Solumedrol Ngoài ra có thể hạn chế tác dụng phụ của thuốc cản quanglà làm ấm thuốc ở 37oC trước khi sử dụng

 Huyết khối gây tắc mạch: tăng áp lực máu, tăng thuốc chống đông hoặc

dùng tiêu sợi huyết Can thiệp lấy huyết khối được chỉ định cho huyết khốimạch lớn và quan trọng

 Theo dõi bệnh nhân sau can thiệp

Sau thủ thuật: bệnh nhân đưa về phòng điều trị theo dõi tiếp: nhịp tim, HA,các dấu hiệu thần kinh khu trú Đồng thời, bất động chi bên chọc động mạch đùi từ

8 giờ đến 10 giờ Theo dõi tình trạng chảy máu, máu tụ tại vùng bẹn

Trong vòng 24 giờ, bệnh nhân được siêu âm lại Doppler mạch cảnh hoặcchụp phim động mạch cảnh (CTA/MRA) nếu lâm sàng có biến cố

Bệnh nhân được dùng duy trì liên tục thuốc chống ngưng tập tiểu cầutheo phác đồ; nằm viện theo dõi từ 4-7 ngày, nếu tình trạng ổn định có thểxuất viện

Hẹn bệnh nhân đến khám lại sau 03 tháng, 1 năm: đánh giá mức độ hẹptrên hình ảnh và các biến chứng

Các biến cố diễn ra từ khi thực hiện can thiệp đến sau 3 tháng - 1 năm sẽđược ghi chép cụ thể Bệnh nhân được kiểm tra lại bằng siêu âm Doppler mạchcảnh, chụp CHT và/hoặc chụp mạch DSA

Những biến cố chính được đánh giá trong quá trình theo dõi của đề tàiđược đề cập và định nghĩa như sau:

- Đột quỵ: Là các biến cố về chức năng thần kinh với các triệu chứng kéo dài

hơn 24 tiếng do tổn thương các mạch máu cấp máu cho não

Chẩn đoán đột quỵ bao gồm cả đột quỵ võng mạc gây mất thị lực ở một mắttrên 24 tiếng

- Liệt thần kinh sọ: có rối loạn về vận động và cảm giác được đánh giá liên

quan đến can thiệp và do tổn thương một trong các dây thần kinh sọ.

 Tử vong: Chẩn đoán đột quỵ sẽ được khẳng định lại thống qua chụp CT

hoặc MRI sọ não ngay khi có bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng Nguyênnhân tử vong sẽ được xác minh thông qua biên bản báo cáo

2.2.2 Phân tích số liệu

Số liệu được phân tích dựa vào phương pháp thống kê toán học trong yhọc của Tổ chức y tế thế giới, trên máy tính bằng phần mềm SPSS 22

Kết quả được trình bày dưới dạng:

Các biến số định tính được tính theo tỷ lệ phần trăm (%)

Các chỉ tiêu định lượng được tính toán bằng trung bình thực nghiệm (X),

2.4 Hạn chế của nghiên cứu

Do giới hạn về mặt thời gian, nghiên cứu này không thực hiện được trên

cỡ mẫu lớn hơn để có được các giá trị có độ nhạy và độ đặc hiệu cao

Là nghiên cứu không so sánh đối chứng với điều trị bằng phẫu thuật

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Tổng hợp và lập danh sách bệnh nhân có can thiệp đặt stent động mạch

cảnh trong đoạn ngoài sọ trong thời gian nghiên cứu

Hồi cứu sổ liệu trước, trong và sau khi can thiệp đến khi xuất viện

thông qua hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ

Liên hệ, thăm hỏi tình trạng lâm sàng hiện tại thông qua địa chỉ liên lạc ghi chép trong hồ sơ bệnh án và hẹn lịch kiểm tra theo các mốc thời

gian theo dõi trong nghiên cứu

Thu thập, bổ sung số liệu theo dõi sau can thiệp

Xử lý và phân tích số liệu