Nghiên cứu giá trị của trắc nghiệm đánh giá nhận thức MOCA trong tầm soát sa sút trí tuệ

Trong số đó, trắc nghiệm đánh giá nhận thức MOCA nổi bật với khả năngphát hiện được sa sút trí tuệ ở giai đoạn sớm, bên cạnh việc thực hiện khánhanh, đánh giá được tương đối toàn diện ch

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sa sút trí tuệ là một trong những gánh nặng sức khỏe toàn cầu, đặc biệtđối với người cao tuổi [1] Tính đến năm 2015 số người bị sa sút trí tuệ trêntoàn thế giới ước tính khoảng 46,8 triệu người [2] Ở Khu vực Châu Á TháiBình Dương ước tính số người bị sa sút trí tuệ là 23 triệu vào năm 2015 [3].Còn ở Việt Nam, tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ ở người cao tuổi tại một số địaphương là từ 5% đến 8% [4],[5],[6],[7]

Sa sút trí tuệ đặc trưng bởi sự suy giảm chức năng nhận thức và sự suygiảm này đủ nặng để gây ảnh hưởng đến hoạt động chức năng hàng ngày.Diễn biến của sa sút trí tuệ kéo dài nhiều năm, bệnh nhân dần sống phụ thuộcvào người chăm sóc và cuối cùng tử vong chủ yếu do nhiễm trùng [1],[8],[9]

Do vậy, bên cạnh tác động tới người bệnh, sa sút trí tuệ còn là gánh nặng kéodài đối với gia đình, người chăm sóc và hệ thống y tế Chi phí cho sa sút trítuệ trên toàn cầu vào năm 2015 ước tính là 818 tỷ đô la Mỹ [2]

Sa sút trí tuệ được điều trị và quản lý ngay từ giai đoạn sớm sẽ có hiệuquả tốt hơn [1],[9],[10] Do vậy, việc chẩn đoán sớm sa sút trí tuệ có ý nghĩaquan trọng, và để chẩn đoán sớm sa sút trí tuệ trên lâm sàng, không thể không

sử dụng các trắc nghiệm đánh giá nhận thức [11],[12]

Có nhiều bộ trắc nghiệm đánh giá nhận thức đã và đang được sử dụngtrên thế giới và cho thấy giá trị nhất định trong chẩn đoán sàng lọc sa sút trítuệ Trong số đó, trắc nghiệm đánh giá nhận thức MOCA nổi bật với khả năngphát hiện được sa sút trí tuệ ở giai đoạn sớm, bên cạnh việc thực hiện khánhanh, đánh giá được tương đối toàn diện chức năng nhận thức Trắc nghiệmMOCA đã được nghiên cứu đánh giá nhiều nơi trên thế giới cho thấy hiệu quảsàng lọc phát hiện sa sút trí tuệ, đặc biệt là sa sút trí tuệ giai đoạn sớm

Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giá trị của

trắc nghiệm đánh giá nhận thức MOCA trong tầm soát sa sút trí tuệ”, với

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

I.1 Khái niệm sa sút trí tuệ [9],[13],[14]

Sa sút trí tuệ, một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây ra, được địnhnghĩa là một sự suy giảm mắc phải về chức năng nhận thức kéo theo sự suygiảm khả năng thực hiện các hoạt động trong cuộc sống thường ngày Cónhiều lĩnh vực nhận thức bị suy giảm trong hội chứng sa sút trí tuệ, bao gồmtrí nhớ, ngôn ngữ, chú ý, thị giác không gian, khả năng thực hành, tính toán,năng lực phán đoán và giải quyết vấn đề Trong đó trí nhớ sự kiện, một khảnăng nhớ lại các sự kiện đặc biệt với thời gian và địa điểm xác định, là chứcnăng nhận thức quan trọng bị ảnh hưởng Các thiếu sót về tâm thần kinh và xãhội cũng xuất hiện trong nhiều trường hợp sa sút trí tuệ, với các biểu hiện nhưtrầm cảm, thờ ơ, lo âu, ảo giác, hoang tưởng, kích động, rối loạn giấc ngủ,mất khả năng kiềm chế Diễn biến lâm sàng có thể nặng lên từ từ như trongbệnh Alzheimer, có thể ổn định như trong bệnh não thiếu oxy, hoặc có thểdao động như trong sa sút trí tuệ với thể Lewy Trong các nguyên nhân của sasút trí tuệ, bệnh Alzheimer là nguyên nhân hay gặp nhất, ước tính chiếm 60%

- 80% Trong bệnh Alzheimer, tổn thương thoái hóa thần kinh cuối cùng sẽảnh hưởng đến các vùng não chi phối các chức năng cơ bản Người bệnh ởgiai đoạn cuối của bệnh sẽ sinh hoạt tại giường và cần chăm sóc toàn bộ.Bệnh Alzheimer cuối cùng sẽ gây tử vong

I.2 Phân loại sa sút trí tuệ [9],[13],[14]

Hội chứng sa sút trí tuệ chủ yếu được phân loại dựa vào nguyên nhân,bao gồm:

A Các nguyên nhân hay gặp của sa sút trí tuệ

 Bệnh Alzheimer

 Sa sút trí tuệ mạch máu

 Nhồi máu não nhiều ổ

 Bệnh não chất trắng lan tỏa (bệnh Binswanger)

 Nghiện rượua

 Sa sút trí tuệ bệnh Parkinson

 Sa sút trí tuệ với thể Lewy

 Nhiễm độc thuốc hoặc chất gây nghiệna

B Các nguyên nhân ít gặp của sa sút trí tuệ

 Thiếu Vitamin

 Thiamin (B1): Bệnh não Wernicke)a

 Vitamin B12 (Thoái hóa kết hợp bán cấp)a

 Acid nicotinic (bệnh pellagra)a

 Bệnh nội tiết và bệnh các cơ quan khác

 Suy giápa

 Suy thượng thận và hội chứng Cushinga

 Suy cận giáp và cường cận giápa

 Giang mai thần kinha

 Virus Papova (JC virus) (bệnh não chất trắng nhiều ổ tiến triển)

 Lao, nấm và động vật nguyên sinha

 Bệnh Whipple

 Chấn thương đầu và tổn thương não lan tỏa

 Bệnh não do chấn thương mạn tính

 Tụ máu dưới màng cứng mạn tínha

 Bệnh não sau thiếu oxy não

 Bệnh não sau viêm não

 Nhiễm độc thuốc, chất gây nghiện, thuốc an thầna

 Nhiễm độc kim loại nặnga

 Nhiễm độc chất hữu cơ

 Bệnh tâm thần

 Trầm cảm (giả dạng sa sút trí tuệ)a

 Tâm thần phân liệta

 Rối loạn phân lya

 Bệnh thoái hóa

 Bệnh Huntington

 Teo nhiều hệ thống

 Rối loạn điều phối di truyền (một số thể)

 Thoái hóa thùy trán ‒ thái dương

 Xơ cứng rải rác

 Hội chứng Down ở người lớn với bệnh Alzheimer

 Phức hợp xơ cứng cột bên teo cơ – hội chứng Parkinson – sa súttrí tuệ của Guam

 Bệnh Prion (bệnh Creutzfeldt-Jakob và bệnh Straussler-Scheinker)

 Động kinh không co giật tái diễna

 Đối với ở trẻ nhỏ và thiếu niên còn có các nguyên nhân khác

 Thoái hóa thần kinh liên quan đến Pantothenate kinase

 Viêm não toàn bộ xơ cứng bán cấp

 Rối loạn chuyển hóa (ví dụ: bệnh Wilson, bệnh Leigh, bệnh dựtrữ lipid, đột biến ty thể)

(Ký hiệu a nghĩa là sa sút trí tuệ có thể đảo ngược được)

Bệnh Alzheimer là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra sa sút trí tuệ, ướctính gặp ở 60% - 80% số trường hợp, tiếp theo là sa sút trí tuệ mạch máu Tuynhiên, nếu xét nguyên nhân đơn độc gây ra sa sút trí tuệ thì bệnh Alzheimerchiếm khoảng 40% còn sa sút trí tuệ mạch máu chiếm khoảng 10% Cácnghiên cứu gần đây cho thấy sa sút trí tuệ hỗn hợp phổ biến hơn người tanghĩ, với khoảng một nửa số trường hợp sa sút trí tuệ có bằng chứng bệnh họccủa nhiều hơn một nguyên nhân gây sa sút trí tuệ, hay gặp nhất là bệnhAlzheimer kết hợp sa sút trí tuệ mạch máu, sau đó là bệnh Alzheimer kết hợp

sa sút trí tuệ thể Lewy, kế đến là bệnh Alzheimer kết hợp cả sa sút trí tuệmạch máu và sa sút trí tuệ thể Lewy, thể bệnh sa sút trí tuệ mạch máu kết hợp

sa sút trí tuệ thể Lewy ít gặp hơn ba trường hợp trên

Xác suất gặp các tình trạng bệnh lý gây ra sa sút trí tuệ phụ thuộc vàonhóm tuổi, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, vùng lãnh thổ, và có thể cả chủngtộc nữa Bệnh Alzheimer là nguyên nhân phổ biến nhất ở các nước PhươngTây, chiếm hơn một nửa số người bệnh Sa sút trí tuệ mạch máu gặp nhiều ởnhóm người cao tuổi hoặc ở quần thể ít khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, do cácyếu tố nguy cơ mạch máu không được kiểm soát Sa sút trí tuệ liên quan bệnhParkinson cũng không hiếm và có thể xuất hiện nhiều năm sau khởi phát cáctriệu chứng bệnh Parkinson, gọi là sa sút trí tuệ bệnh Parkinson, hoặc có thểxảy ra đồng thời hoặc trước các triệu chứng vận động, thấy trong sa sút trí tuệvới thể Lewy Ở bệnh nhân dưới 65 tuổi, sa sút trí tuệ trán ‒ thái dương có thểsánh với bệnh Alzheimer như là nguyên nhân hay gặp nhất của sa sút trí tuệ.Nhiễm độc mạn tính, trong đó có nhiễm độc rượu và nhiễm độc thuốc, cũng lànhững nguyên nhân quan trọng và thường có thể điều trị được

I.3 Đặc điểm lâm sàng sa sút trí tuệ [9],[13],[14]

Triệu chứng lâm sàng của sa sút trí tuệ rất đa dạng, khác nhau giữa các

cá thể, và trong thể bệnh hay gặp nhất là bệnh Alzheimer triệu chứng giữanhững người bệnh cũng không giống nhau Triệu chứng khởi đầu hay gặpnhất là suy giảm từ từ khả năng nhớ thông tin mới Sự suy giảm này xảy ra vìnhững tế bào thần kinh đầu tiên bị tổn thương và chết đi thường là những tếbào thần kinh ở những vùng não liên quan đến hình thành trí nhớ mới Khicác tế bào thần kinh ở những vùng khác của não bị ảnh hưởng và chết đi,người bệnh sẽ biểu hiện các thiếu sót các chức năng khác Các triệu chứng sauđây là phổ biến trong bệnh Alzheimer:

 Mất trí nhớ làm đảo lộn cuộc sống thường ngày

 Tổn thương khả năng lập kế hoạch và giải quyết vấn đề

 Khó hoàn thành việc nhà, việc ở nơi làm việc hoặc việc lúc nhàn rỗi

 Nhầm lẫn về thời gian, không gian

 Khó khăn để hiểu mối liên quan giữa hình ảnh nhìn thấy với khônggian của nó.

 Xuất hiện các vấn đề với từ ngữ khi nói và viết

 Để nhầm vị trí đồ đạc, không nắm được các bước thực hiện một hoạtđộng nào đó

 Giảm khả năng phán đoán

 Mất việc, cách ly hoạt động xã hội

 Thay đổi về cảm xúc, tính cách, ví dụ như thờ ơ, trầm cảm

Tốc độ tiến triển của các triệu chứng từ nhẹ đến vừa rồi đến nặng cũngkhác nhau giữa các cá thể Bệnh tiến triển đồng nghĩa với khả năng nhận thức

và thực hiện các hoạt động sống sẽ suy giảm Người bệnh cần sự giúp đỡtrong các hoạt động sống cơ bản như tắm, mặc quần áo, ăn uống; người bệnhmất khả năng giao tiếp, không nhận ra người thân; cuối cùng sinh hoạt tạigiường và cần chăm sóc toàn thời gian Khi người bệnh bị hạn chế vận động,

họ trở nên nhạy cảm với nhiễm khuẩn, nhất là viêm phổi (nhiễm khuẩn hôhấp) Viêm phổi liên quan bệnh Alzheimer thường là yếu tố góp phần gây tửvong ở người bệnh Alzheimer

Với bệnh Alzheimer thì kiểu tiến triển điển hình là bắt đầu với suy giảmtrí nhớ, sau đó là những thiếu sót về ngôn ngữ và thị giác không gian Tuynhiên, khoảng 20% người bệnh Alzheimer biểu lộ bằng các triệu chứng khôngphải trí nhớ như khó khăn tìm từ, khó khăn về tổ chức, sắp xếp, điều hành cáchoạt động cá nhân Ở một số người bệnh khác, suy giảm khả năng thị giácngược dòng (chỉ dẫn tổn thương vỏ não phía sau) hoặc thất ngôn tiến triển lànhững biểu hiện chính của bệnh Alzheimer trong nhiều năm trước khi có suygiảm trí nhớ và các lĩnh vực nhận thức khác

Trong giai đoạn sớm của bệnh Alzheimer điển hình có suy giảm trí nhớ,

có thể không được nhận thấy hoặc được mô tả là quên lành tính tuổi già Khi

mất trí nhớ trở nên rõ ràng với người bệnh và chồng (vợ) của họ và dưới 1,5

độ lệch chuẩn so với mức bình thường khi làm trắc nghiệm trí nhớ chuẩn,thuật ngữ suy giảm nhận thức nhẹ được sử dụng Điều này cung cấp thông tinhữu ích để tiên lượng, vì xấp xỉ 50% người bệnh suy giảm nhận thức nhẹ(MCI) sẽ tiến triển thành bệnh Alzheimer trong 4 năm Và xu hướng suy giảmnhận thức nhẹ dần được thay thế bằng khái niệm “bệnh Alzheimer có triệuchứng giai đoạn sớm” để lưu ý rằng bệnh Alzheimer được coi là bệnh lý nền.Những khái niệm này được phát triển để hướng tới các thử nghiệm về phòngbệnh và điều trị giai đoạn sớm đã và đang được tiến hành ở người Dần dần,các vấn đề về nhận thức bắt đầu gây trở ngại những hoạt động hàng ngày, ví

dụ như quản lý tiền, tiếp thu những quy trình mới trong công việc, mua sắm,lái xe, và quản lý các vấn đề trong gia đình Một số người bệnh không nhậnthức được các thiếu sót này (mất nhận thức về bệnh), nhưng hầu hết là nhanhchóng thích nghi với những thiếu sót đó Thời gian trôi qua, người bệnh cóthể bị lạc đường khi đi bộ hoặc khi lái xe Sự thân thiện ngoài xã hội, cáchành vi theo thói quen, và sự giao tiếp thông thường có thể vẫn được duy trì,thậm chí ở những giai đoạn muộn của bệnh

Trong giai đoạn trung gian của bệnh Alzheimer, người bệnh không thểlàm việc, dễ bị lạc đường và nhầm lẫn, đòi hỏi giám sát hàng ngày Ngôn ngữ

bị ảnh hưởng, đầu tiên là gọi tên, rồi đến khả năng hiểu từ, và cuối cùng là sựlưu loát Khó khăn tìm từ và nói vòng vo dài dòng có thể là bằng chứng tronggiai đoạn sớm, mặc dù các trắc nghiệm đánh giá khả năng gọi tên và sự lưuloát còn nguyên vẹn Mất sử dụng động tác trở nên nổi bật, và người bệnh khókhăn thực hiện các thao tác vận động theo một trình tự nhất định Thiếu sót vềthị giác không gian bắt đầu gây trở ngại cho việc mặc quần áo, ăn uống, hoặcthậm chí đi bộ, và người bệnh không giải được các bài toàn hay câu đố đơn

giản, hoặc không vẽ lại được các hình hình học Tính toán đơn giản và xemgiờ trên đồng hồ cũng khó khăn.

Trong giai đoạn muộn, một số người bệnh vẫn có thể di chuyển được,nhưng lang thang thơ thẩn không mục đích Mất khả năng phán đoán và suyluận là tất yếu Hoang tưởng hay gặp, thường đơn giản, như hoang tưởng mấtcắp, hoang tưởng ghen tuông, hoang tưởng nhận nhầm Xấp xỉ 10% ngườibệnh Alzheimer có hội chứng Capgras, người bệnh cho rằng người chăm sócmình bị thay thế bởi một kẻ giả danh, đội lốt Trái với sa sút trí tuệ với thểLewy (DLB) là hội chứng Capgras biểu hiện sớm, trong bệnh Alzheimer hộichứng này xuất hiện muộn Mất khả năng kiềm chế và hay gây gổ, hung hăng

có thể xuất hiện và dẫn tới lãnh đạm, thờ ơ và cách ly xã hội Rối loạn chu kỳthức – ngủ, đi lang thang về đêm gây ảnh hưởng cho cả gia đình Một sốngười bệnh biểu hiện dáng đi lê bước với cứng đờ cơ, vận động chậm và vụng

về Người bệnh biểu hiện giống hội chứng Parkinson nhưng hiếm khi có runkhi nghỉ tần số thấp và biên độ cao Đôi khi có sự chồng chéo giữa bệnhParkinson và bệnh Alzheimer, và một số người bệnh Alzheimer biểu hiện cáctriệu chứng kinh điển của bệnh Parkinson

Trong giai đoạn cuối, người bệnh Alzheimer trở nên cứng đờ, không nóiđược, đại tiểu tiện không tự chủ, nằm liệt giường và phải cần giúp đỡ cả về ănuống, mặc quần áo và đi vệ sinh Người bệnh thường tử vong do suy kiệt,nhiễm khuẩn thứ phát, nhồi máu phổi, bệnh tim hoặc, phổ biến nhất, viêmphổi hít Thời gian trung bình của một người bệnh Alzheimer là từ 8 đến 10năm, nhưng dao động có thể từ 1 đến 25 năm Chưa rõ vì sao một số ngườibệnh Alzheimer biểu hiện suy giảm từ từ các hoạt động chức năng trong khimột số khác có trạng thái ổn định kéo dài mà không có suy giảm nhiều

Sa sút trí tuệ mạch máu là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây ra sa sút trítuệ, đặc biệt gặp nhiều ở nhóm người cao tuổi sa sút trí tuệ và ở Châu Á, có

thể do tỷ lệ cao xơ vữa động mạch trong sọ và không được kiểm soát các yếu

tố nguy cơ mạch máu.Sa sút trí tuệ mạch máu có thể chia thành hai nhómchính là sa sút trí tuệ nhồi máu nhiều ổ và bệnh não chất trắng lan tỏa (bệnhBinswanger) Giảm khả năng phán đoán hoặc khả năng ra quyết định, lập kếhoạch, tổ chức thường là triệu chứng khởi đầu, khác với bệnh Alzheimerthường khởi đầu với suy giảm trí nhớ Những người bệnh bị đột quỵ não cóthể tiến triển thiếu sót nhận thức mạn tính, thường được gọi là sa sút trí tuệnhồi máu nhiều ổ Đột quỵ não có thể lớn hoặc nhỏ (đôi khi là đột quỵ não ổkhuyết) và thường liên quan đến nhiều vùng khác nhau của não Khả năng bị

sa sút trí tuệ phụ thuộc vào tổng thể tích vỏ não bị tổn thương Người bệnhđiển hình có những đợt thiếu sót thần kinh rõ ràng, đột ngột trong tiền sử.Nhiều người bệnh sa sút trí tuệ nhồi máu nhiều ổ có tiền sử tăng huyết áp, đáitháo đường, bệnh động mạch vành, và các dấu hiệu khác của xơ vữa độngmạch Khám thực thể có thể thấy các dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt nửangười, dấu hiệu Babinski một bên, thiếu sót thị trường, hoặc liệt giả dạnghành tủy Đột quỵ não tái phát làm bệnh tiến triển nặng hơn Chẩn đoán hìnhảnh cho thấy tổn thương nhồi máu não nhiều ổ Do vậy, lâm sàng và hình ảnhhọc có thể giúp phân biệt sa sút trí tuệ mạch máu với bệnh Alzheimer; tuynhiên, cả bệnh Alzheimer và nhồi máu nhiều ổ đều hay gặp và có thể cùngxảy ra trên một người bệnh Với quá trình già hóa bình thường, vẫn có một sựtích lũy dạng bột ở các mạch máu não (không có sa sút trí tuệ) dự báo khảnăng người cao tuổi có thể bị chảy máu thùy não hoặc chảy máu não vi thể

Và bệnh mạch máu nhiễm bột là một nguy cơ cao của bệnh Alzheimer

Một số người bệnh sa sút trí tuệ được chụp cộng hưởng sọ não cho thấy

ở thì T2 có hình ảnh tăng tín hiệu ở chất trắng dưới vỏ cả hai bán cầu, đượcgọi là bệnh não chất trắng lan tỏa, thường xảy ra trong mối liên quan với nhồimáu não ổ khuyết Sa sút trí tuệ khởi phát kín đáo và tiến triển chậm, khác với

sa sút trí tuệ nhồi máu nhiều ổ, nhưng một số khác biểu hiện suy giảm nhậnthức từng bước như ở sa sút trí tuệ nhồi máu nhiều ổ Các triệu chứng sớmgồm lú lẫn nhẹ, thờ ơ, lãnh cảm, lo âu, loạn thần, và các thiếu sót về trí nhớ,thị giác không gian và chức năng điều hành Những khó khăn về phán đoán

và định hướng, dẫn đến phụ thuộc vào người khác trong hoạt động hàng ngày

là những biểu hiện muộn hơn Hưng cảm hoặc trầm cảm, hành vi kích độnghay gặp khi bệnh tiến triển Các triệu chứng tháp và tiểu não có thể có, và rốiloạn dáng đi gặp ở ít nhất 50% trường hợp Ở những trường hợp nặng, tiểu tiệnkhông tự chủ và thất vận ngôn có hay không kèm theo các triệu chứng giả dạnghành tủy khác (như nuốt khó, cảm xúc không ổn định) thường gặp Thường thìbệnh lý này là do thiếu máu não cục bộ mạn tính do tắc các động mạch xuyên,kích thước nhỏ trong não và các tiểu động mạch (bệnh lý vi mạch) với nguyên

nhân chính là tăng huyết áp Thuật ngữ bệnh Binswanger cần được sử dụng

thận trọng, vì không mô tả rõ ràng là một tình trạng đơn độc

Sa sút trí tuệ với thể Lewy có một số triệu chứng như trong bệnhAlzheimer, nhưng thường khởi đầu với các triệu chứng rối loạn giấc ngủ, ảogiác thị giác và chậm vận động, rối loạn dáng đi hoặc các triệu chứng vậnđộng khác của hội chứng Parkinson

Sa sút trí tuệ do thoái hóa thùy trán ‒ thái dương điển hình có các triệuchứng sớm là thay đổi tâm tính, hành vi và khó khăn khi nói hoặc hiểu lời nói,không giống như bệnh Alzheimer, trí nhớ còn được bảo tồn trong giai đoạnsớm của sa sút trí tuệ trán ‒ thái dương Thể bệnh này có thể xảy ra sau 65tuổi, giống như bệnh Alzheimer, nhưng hầu hết người bệnh thể này xuất hiệntriệu chứng sa sút trí tuệ ở độ tuổi trẻ hơn (khoảng 60 tuổi) Ở nhóm tuổi trẻhơn này, thoái hóa thùy trán thái dương là thể sa sút trí tuệ do thoái hóa phổbiến thứ hai

Sa sút trí tuệ bệnh Parkinson có các triệu chứng vận động hay gặp nhưtrong bệnh Parkinson (chậm vận động, cứng đờ, run và rối loạn dáng đi) Tỷ

lệ bệnh Parkinson bằng khoảng 1/10 bệnh Alzheimer Bệnh Parkinson tiếntriển thường dẫn đến sa sút trí tuệ thứ phát do tích lũy thể Lewy trong vỏ não(giống như sa sút trí tuệ với thể Lewy) hoặc tích lũy các mảng β-amyloid vàprotein tau (giống như bệnh Alzheimer)

Tràn dịch não áp lực bình thường có các triệu chứng điển hình là khóbước đi, mất trí nhớ và không thể kiểm soát được việc đi tiểu Tỷ lệ dưới 5%các trường hợp sa sút trí tuệ Tiền sử có chảy máu não (đặc biệt là chảy máudưới nhện) và viêm màng não là những nguy cơ của thể bệnh này

I.4 Một số đặc điểm cận lâm sàng sa sút trí tuệ [13],[14]

Lựa chọn xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá sa sút trí tuệ khá phứctạp và phụ thuộc vào từng người bệnh cụ thể Tránh bỏ sót các nguyên nhân

có thể đảo ngược được hoặc có thể điều trị được, tuy nhiên hiếm gặp đơn độcmột nguyên nhân có thể điều trị được; do vậy cần sử dụng nhiều xét nghiệm,mỗi loại có giá trị đối với một hay một số nguyên nhân Cân nhắc giữa chi phí

và hiệu quả là khó đánh giá, và nhiều quy trình xét nghiệm đánh giá sa sút trítuệ không ủng hộ việc tiến hành nhiều loại xét nghiệm Học viện Thần kinhHoa Kỳ khuyến cáo xét nghiệm thường quy đối với sa sút trí tuệ là tổng phântích tế bào máu, điện giải đồ, chức năng thận và tuyến giáp, định lượngvitamin B12 và một xét nghiệm hình ảnh học (cắt lớp vi tính hoặc cộnghưởng từ sọ não) Chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là cộng hưởng từ, giúp loạitrừ các khối u nguyên phát hoặc di căn, định khu nhồi máu não hoặc viêm,phát hiện tụ máu dưới màng cứng, và gợi ý có tràn dịch não hoặc bệnh nãochất trắng lan tỏa Chúng cũng giúp xác định vùng nào của não bị teo Hỗ trợcho chẩn đoán bệnh Alzheimer gồm teo hồi hải mã cùng với teo vùng vỏ não

ưu thế phía sau Teo thùy trán, thùy đảo, và/hoặc thùy thái dương trước gợi ý

sa sút trí tuệ trán thái dương Sa sút trí tuệ với thể Lewy có hình ảnh teo cácvùng não kém rõ ràng hơn, ưu thế hạnh nhân hơn là hồi hải mã Bất thườngchất trắng lan tỏa có tương quan với nguyên nhân mạch máu Chụp cắt lớp vitính phát xạ đơn photon (SPECT) và chụp cắt lớp phát điện tử dương (PET)

có thể thấy giảm tưới máu hoặc giảm chuyển hóa thùy thái dương – đỉnhtrong bệnh Alzheimer và các thiếu sót thùy trán ‒ thái dương trong sa sút trítuệ trán ‒ thái dương, nhưng những thay đổi này cũng thường phát hiện đượctrên cộng hưởng từ với hình ảnh teo não ở các vị trí đó Gần đây, hình ảnhdạng bột ở trong não đã cho thấy nhiều hứa hẹn trong chẩn đoán bệnhAlzheimer Mặc dù bất thường này có thể thấy ở người cao tuổi có nhận thứcbình thường (khoảng 25% người ở tuổi 65), tuy nhiên hình ảnh dạng bột cóthể giúp phát hiện bệnh Alzheimer tiền lâm sàng hoặc phát hiện tình cờ bệnhAlzheimer ở những người bệnh không có một hội chứng sa sút trí tuệ giốngbệnh Alzheimer Hiện tại, giá trị lâm sàng chính của hình ảnh dạng bột là đểloại trừ bênh Alzheimer như là một nguyên nhân của sa sút trí tuệ ở nhữngngười bệnh có phim chụp sọ não âm tính Đến khi có các liệu phát điều trịhiệu quả, việc sử dụng các phương tiện hình ảnh này có thể giúp xác định cácứng viên cho điều trị trước khi tổn thương não trở thành không hồi phục.Trong khi chờ đợi điều đó, ý nghĩa của việc phát hiện hình ảnh dạng bột trongnão ở những người cao tuổi không có triệu chứng vẫn là một chủ đề tranhluận sôi nổi

Chọc dò dịch não ‒ tủy không yêu cầu thường quy trong đánh giá sa súttrí tuệ, nhưng nó sẽ được chỉ định khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn hoặc viêm hệthần kinh trung ương Lượng protein Aβ42 và tau trong dịch não ‒ tủy chothấy sự khác nhau giữa các thể sa sút trí tuệ, và lượng Aβ42 thấp và proteintau tăng nhẹ chỉ dẫn cho bệnh Alzheimer Điện não đồ không được sử dụngthường quy nhưng có thể giúp phát hiện bệnh Creutzfeld-Jacob hoặc một

động kinh không co giật Sinh thiết não (gồm cả màng não) không được chỉđịnh ngoại trừ những trường hợp để chẩn đoán viêm mạch, các khối u có khảnăng điều trị được, hoặc các nhiễm khuẩn không điển hình khi chẩn đoán cònchưa chắc chắn Các bệnh hệ thống với biểu hiện ở hệ thần kinh trung ương,chẳng hạn như bệnh saccoid, thường có thể xác định được bằng sinh thiếthạch lympho hoặc một tạng đặc, hơn là sinh thiết não Chụp cộng hưởng từmạch não có thể cân nhắc khi viêm mạch máu não hoặc huyết khối tĩnh mạchnão bị nghi ngờ là nguyên nhân của sa sút trí tuệ.

I.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ [15]

A Có các thiếu hụt nhiều lĩnh vực nhận thức biểu hiện qua 2 tiêu chuẩndưới đây:

(1)Suy giảm trí nhớ

Người bệnh sa sút trí tuệ giảm khả năng học các thông tin mới hoặc quênnhững thông tin đã học trước đây Hầu hết người bệnh sa sút trí tuệ có cả haikiểu suy giảm trí nhớ này Họ có thể mất nhiều đồ đạc như ví tiền, hay chìakhóa, quên thức ăn đang nấu trên bếp Trong giai đoạn tiến triển của bệnh,suy giảm trí nhớ nặng tới mức người bệnh quên nghề nghiệp của họ, quêntrường học, quên ngày sinh, quên các thành viên trong gia đình, thậm chíquên cả tên mình

Trí nhớ có thể được đánh giá bằng cách yêu cầu người bệnh ghi nhậnthông tin, nhớ lại hoặc nhận ra thông tin Khả năng học các thông tin mới cóthể được đánh giá bằng cách yêu cầu người bệnh học một danh sách các từ.Người bệnh được yêu cầu đọc lại các từ đó (ghi nhận), rồi đọc lại sau đó vàiphút (nhớ lại), và nhận ra các từ nhất định từ một danh sách rất nhiều từ.Những người khó khăn khi học thông tin mới sẽ không được gợi ý (ví dụ nhưcâu hỏi nhiều lựa chọn) Trái lại, những người có thiếu sót khả năng nhớ lại làchính thì có thể được gợi ý vì sự suy giảm của họ là ở khả năng truy nhập trí

nhớ của chính họ Trí nhớ dài hạn có thể được kiểm tra bằng cách hỏi ngườibệnh về các thông tin cá nhân hoặc các thông tin trong quá khứ mà ngườibệnh quan tâm (ví dụ như chính trị, thể thao) Cũng cần đánh giá ảnh hưởngcủa rối loạn trí nhớ đến hoạt động chức năng hàng ngày (ví dụ như khả nănglàm việc, mua sắm, nấu ăn, trở về nhà mà không bị lạc).

(2) Ít nhất một trong các rối loạn nhận thức dưới đây

(a) Thất ngôn (rối loạn ngôn ngữ)

Biểu hiện bởi khó khăn khi gọi tên người hay đồ vật Lời nói trở nên mơ

hồ, trống rỗng, với các từ và cụm từ quanh co, dài dòng, sử dụng quá nhiềucác từ không xác định như “cái đó”, “nó” Hiểu ngôn ngữ nói và viết và nhắclại ngôn ngữ cũng suy giảm Trong giai đoạn tiến triển, người bệnh có thểkhông nói được, hoặc nhại lời, nói lắp Ngôn ngữ được đánh giá bằng cáchbảo người bệnh gọi tên các đồ vật trong phòng hoặc bộ phận trên cơ thể, làmtheo yêu cầu, nhắc lại một cụm từ

(b) Mất sử dụng động tác (suy giảm khả năng thực hiện các hoạt độngmặc dù chức năng vận động còn nguyên vẹn)

Người bệnh không thực hiện được các động tác mặc dù các cơ quan vậnđộng, cảm giác còn nguyên vẹn và người bệnh vẫn hiểu được yêu cầu Ngườibệnh không sử dụng được đồ vật (ví dụ như dùng lược chải tóc), không thựchiện được một động tác đã biết (ví dụ như vẫy tay chào tạm biệt) Mất sửdụng động tác gây ra thiếu sót trong các hoạt động như nấu ăn, mặc quần áohoặc vẽ Đánh giá bằng cách yêu cầu người bệnh thực hiện các động tác (ví

dụ như làm động tác đánh răng, vẽ lại các hình ngũ giác lồng vào nhau, ghépcác miếng ghép với nhau)

(c) Mất nhận thức (không nhận ra hoặc xác định được các vật thể mặc

dù cơ quan cảm giác còn nguyên vẹn)

Người bệnh không nhận ra được các đồ vật như cái ghế, bút chì Thậm chíngười bệnh không nhận ra được người thân, không nhận ra chính mình trong gương.

Họ không nhận ra được đồ vật bằng cách sờ trên tay (đồng tiền, chìa khóa)

(d) Rối loạn chức năng điều hành (ví dụ như lập kế hoạch, tổ chức, sắpxếp, trừu tượng hóa)

Chức năng điều hành liên quan đến khả năng khái quát hóa, trừu tượnghóa, lập kế hoạch, khởi đầu, thực hiện các bước tiếp theo, theo dõi, và ngừngmột phức hợp các hoạt động Suy giảm khả năng khái quát hóa, trừu tượnghóa có thể biểu hiện là người bệnh khó khăn khi thực hiện lại một nhiệm vụmới và người bệnh tránh né các tình huống đòi hỏi phải xử lý những thông tinmới và phức tạp Khả năng khái quát hóa được đánh giá bằng cách yêu cầungười bệnh tìm những từ giống nhau hay khác nhau trong danh sách các từ.Suy giảm chức năng điều hành cũng thể hiện ở sự giảm khả năng chuyểntrạng thái tâm trí, khả năng cung cấp các thông tin mới dưới dạng lời nói hoặckhông, và điều hành một chuỗi các hành động Đánh giá chức năng điều hành

có thể là yêu cầu người bệnh đếm từ 0 đến 10, đọc bảng chữ cái, trừ đi 7nhiều lần, nói tên càng nhiều loài động vật càng tốt trong 1 phút Suy giảmchức năng điều hành cũng gây ảnh hưởng đến các hoạt động hàng ngày (ví dụnhư làm việc, lập kế hoạch, tính toán thu chi)

B.Các thiếu sót nhận thức ở tiêu chuẩn A1 hoặc A2 mỗi nhóm đều gây suygiảm có ý nghĩa về chức năng nghề nghiệp hoặc xã hội (ví dụ như đi học, làmviệc, mua sắm, mặc quần áo, tắm, quản lý tiền, và các hoạt động khác của cuộcsống hàng ngày) và suy giảm có ý nghĩa so với thời gian trước Bản chất và mức

độ của suy giảm là khác nhau và phụ thuộc vào từng người bệnh cụ thể

C.Các thiếu sót không xảy ra một cách riêng biệt trong trạng thái mê sảng

I.6 Điều trị sa sút trí tuệ [13],[14]

Những mục tiêu chính của quản lý sa sút trí tuệ là điều trị những nguyênnhân có thể điều trị được và cung cấp sự hỗ trợ và chất lượng sống tốt nhất cóthể cho người bệnh và người chăm sóc Điều trị nguyên nhân nền gồm có thaythế hormon tuyến giáp trong trường hợp suy giáp, liệu pháp vitamin trongtrường hợp thiếu thiamin hoặc vitamin B12 hoặc tăng homocystein máu,kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn cơ hội hoặc kháng virus điều trị nhiễm HIV,dẫn lưu não thất đối với tràn dịch não áp lực bình thường, phẫu thuật, xạ trịhay hóa trị đối với bệnh lý u hệ thần kinh trung ương Cắt bỏ những thuốc gâysuy giảm nhận thức nếu đang sử dụng Nếu những triệu chứng nhận thức củabệnh nhân bắt nguồn từ một rối loạn tâm thần, cần cố gắng điều trị bệnh lýtâm thần đó để loại trừ triệu chứng rối loạn nhận thức hoặc để xác định rằngnhững rối loạn nhận thức đó vẫn tồn tại dai dẳng bất chấp điều trị hợp lýnhững triệu chứng lo âu hay rối loạn cảm xúc Những bệnh nhân mắc bệnh lýthoái hóa cũng có thể bị trầm cảm hoặc lo âu, và những triệu chứng đó thườngđáp ứng với điều trị Những thuốc chống trầm cảm, ví dụ như thuốc ức chế táithu hồi serotonin chọn lọc (SSRI) hoặc thuốc ức chế tái thu hồi serotonin-norepinephrine (SNRI), sẽ đóng vai trò điều trị quan trọng khi cần thiết.Những thuốc chống co giật được sử dụng để kiểm soát những cơn động kinh.Levetiracetam có thể rất hiệu quả, tuy nhiên, chưa có thử nghiệm lâm sàngngẫu nhiên đối với điều trị động kinh ở bệnh nhân mắc bệnh Alzheimer

Ảo giác, hoang tưởng, kích động, lú lẫn khó để điều trị Những bấtthường hành vi như vậy là những nguyên nhân chính đòi hỏi điều dưỡngchăm sóc tại nhà hoặc đưa bệnh nhân vào viện dưỡng lão Trước khi điều trịnhững triệu chứng hành vi đó bằng thuốc, thầy thuốc cần tích cực tìm kiếmnhững yếu tố môi trường hay chuyển hóa có thể thay đổi được Đói, thiếu rènluyện thể lực, đau răng, táo bón, nhiễm khuẩn tiết niệu hoặc nhiễm khuẩn hôhấp, rối loạn điện giải, ngộ đôc thuốc tất cả đều là những nguyên nhân có thể

điều chỉnh được mà chưa cần đến những thuốc hướng tâm thần Những thuốcnhư phenothiazin hay benzodiazepin có thể cải thiện những bất thường hành

vi những cũng có những tác dụng phụ khó chịu như an thần gây ngủ, cứng đờ,loạn động, và đôi khi là mất ức chế nghịch thường (với benzodiazepin) Cácthuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai như quetiapin (liều khởi đầu 12,5 –25mg/ngày) có thể được sử dụng cho bệnh nhân kích động, loạn thần, mặc dù

dữ liệu về nguy cơ của những thuốc này là có ý nghĩa Khi bệnh nhân khôngđáp ứng với điều trị, thường là sai lầm khi tăng liều cao hơn hoặc sử dụngnhững thuốc kháng cholin hoặc an thần (như barbiturat hoặc benzodiazepin).Điều quan trọng là nhận ra và điều trị trầm cảm, điều trị có thể bắt đầu vớiliều thấp của một thuốc ức chế tái thu hồi serotonin chọn lọc (ví dụ nhưescitalopram, liều khởi đầu 5mg/ngày, liều đích 5 – 10mg/ngày) đồng thờitheo dõi hiệu quả và độc tính Đôi khi các triệu chứng như thờ ơ, lãnh cảm, ảogiác thị giác, trầm cảm và một số triệu chứng tâm thần khác có đáp ứng vớithuốc ức chế cholinesterase, đặc biệt trong sa sút trí tuệ với thể Lewy, điềunày giúp loại bỏ nhu cầu phải sử dụng những liệu pháp điều trị khác nhiềuđộc tính hơn

Các thuốc ức chế cholinesterase đang được sử dụng để điều trị bệnhAlzheimer (donepezil, rivastigmin, galantamin) và sa sút trí tuệ bệnhParkinson (rivastigmin) Những nghiên cứu gần đây tập trung vào việc pháttriển liệu pháp kháng thể kháng Aβ42 để điều trị bệnh Alzheimer Mặc dùmột số thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên đầu tiên đã thất bại, thìvẫn có một số bằng chứng cho thấy hiệu quả điều trị ở nhóm bệnh nhân triệuchứng nhẹ nhất Do vậy, các nhà nghiên cứu đã bắt đầu tập trung vào nhữngbệnh nhân bị bệnh rất nhẹ hoặc không có triệu chứng nhưng có nguy cơ tiếntriển thành bệnh Alzheimer, ví dụ như những người mang đột biến gien trộinhiễm sắc thể thường hoặc những người cao tuổi khỏe mạnh có bằng chứng

trong dịch não ‒ tủy hoặc trên chẩn đoán hình ảnh não gợi ý bệnh Alzheimertiền triệu chứng

Memantin chứng minh có lợi ích khi điều trị một số bệnh nhân mắc bệnhAlzheimer mức độ vừa đến nặng, lợi ích chính là làm giảm gánh nặng chongười chăm sóc, chủ yếu là giảm trở kháng của bệnh nhân khi hỗ trợ mặcquần áo, chải tóc Trong bệnh Alzheimer mức độ vừa đến nặng, điều trị kếthợp memantin và một thuốc ức chế cholinesterase giúp trì hoãn nhu cầu điềudưỡng chăm sóc tại nhà trong một số nghiên cứu, mặc dù một số nghiên cứukhác không ủng hộ việc bổ sung memantin vào phác đồ điều trị

Một chiến lược chủ động là cần thiết để giảm tỷ lệ mê sảng ở bệnh nhânđiều trị nội trú Chiến lược này bao gồm thường xuyên hướng dẫn bệnh nhân,hoạt động nhận thức, trợ giúp về thính lực và thị lực, cải thiện giấc ngủ vàtránh mất nước

Liệu pháp hành vi không dùng thuốc đóng một vai trò quan trọng trongquản lý sa sút trí tuệ Những mục tiêu chính là làm cho cuộc sống của bệnhnhân thoải mái, đơn giản và an toàn Lên danh sách, thời khóa biểu, lịch hoạtđộng và dán nhãn có thể có ích lợi trong giai đoạn sớm Nhấn mạnh làm việcnhà, đi bộ, và những bài tập thể dục đơn giản cũng có ích lợi Với nhiều bệnhnhân sa sút trí tuệ, trí nhớ sự kiện là kém hơn khả năng thực hiện những hoạtđộng thông thường, và họ vẫn có thể tham gia vào những hoạt động như đi

bộ, nhảy, hát, chơi bài Những bệnh nhân sa sút trí tuệ thường phủ nhận việckhông thực hiện được những công việc gia đình như lái xe, nấu ăn, và quản lýtiền Cố gắng giúp đỡ hoặc làm thay họ những công việc đó có thể làm chobệnh nhân phàn nàn, trầm cảm, hoặc tức giận Đáp ứng của bệnh nhân vớimột số hành động chăm sóc, giúp đỡ họ có thể phản tác dụng, thậm chí là cóhại Trong những hoàn cảnh như vậy, cần phải làm cho bệnh nhân yên tâm,giúp họ thấy thư giãn, thoải mái và tránh nói thẳng những vấn đề của họ

Những công việc như quản lý tiền, lái xe phải được người khỏe mạnh thựchiện và bệnh nhân phải tuân thủ và thích nghi với điều đó Sự an toàn là mộtvấn đề quan trọng, không chỉ là lái xe mà còn phải kiểm soát những khi bệnhnhân trong bếp, phòng tắm, cầu thang Những khu vực này cần được theodõi, giám sát, tạo sự an toàn tốt nhất có thể Sự chuyển chỗ ở đến trại dưỡnglão, trung tâm hỗ trợ cuộc sống hay đưa điều dưỡng về chăm sóc tại nhà thờigian đầu có thể làm tăng sự lú lẫn và kích động ở bệnh nhân Tiếp tục tư vấn,đảm bảo, tái định hướng, giới thiệu cẩn thận cho bệnh nhân về những conngười mới xung quanh sẽ giúp cho quá trình thay đổi môi trường sống nhưvậy trở nên êm đềm hơn Cung cấp những bài tập được biết gây hứng thú chobệnh nhân có thể được cân nhắc để mang lại lợi ích.

Thầy thuốc phải đặc biệt chú ý đến những sự thất vọng, buồn chán, trầmcảm ở những người thân trong gia đình bệnh nhân và những người chăm sóc.Người chăm sóc mệt mỏi, mắc lỗi thường gặp Những thành viên trong giađình thường cảm thấy thất bại hay bất lực, và có thể trút tâm trạng thất vọng

đó lên bệnh nhân, những người khác hay những người chăm sóc Nhữngngười chăm sóc cần được khuyến khích, tạo điều kiện thuận lợi trong hoạtđộng hàng ngày và được nghỉ ngơi đúng mức Giáo dục và tư vấn về sa sút trítuệ là quan trọng Các nhóm hỗ trợ phạm vi quốc gia hay địa phương, ví dụnhư Hiệp hội Alzheimer, có thể giúp đỡ được ít nhiều

I.7 Vai trò của tầm soát sa sút trí tuệ

Những mục tiêu chính của quản lý sa sút trí tuệ là điều trị những nguyênnhân có thể điều trị được và cung cấp sự hỗ trợ và chất lượng sống tốt nhất cóthể cho người bệnh và người chăm sóc [13] Vì thế, nếu phát hiện sớm suygiảm nhận thức, người bệnh sẽ được thực hiện các thăm dò chuyên sâu hơnnhằm tìm và xác định các nguyên nhân để có thể điều trị kịp thời, trước khitổn thương não trở nên không hồi phục [16]

Với các thể sa sút trí tuệ như bệnh Alzheimer chẳng hạn, mặc dù chưa cóbiện pháp điều trị làm chậm hoặc ngừng quá trình bệnh lý, thì ngày càng cónhiều bằng chứng về việc can thiệp sớm trong điều trị là có hiệu quả cải thiệnchức năng nhận thức, cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh, giảmsức ép đối với người chăm sóc người bệnh, và trì hoãn được nhu cầu phải đưavào các cơ sở chăm sóc [9],[17].

Phát hiện sớm sa sút trí tuệ cho phép lên kế hoạch và tổ chức chăm sóc,lập kế hoạch dài hạn về tài chính và sự khỏe mạnh về mặt xã hội cho cả ngườibệnh, những người trong gia đình và người chăm sóc, và đào tạo cho nhữngngười chăm sóc về nghiệp vụ chuyên môn, kiểm soát những căng thẳng vàgiáo dục các hoạt động tăng cường sức khỏe Phát hiện sớm sa sút trí tuệ chophép quản lý chủ động và toàn diện người bệnh ngay từ mức suy giảm nhậnthức nhẹ, trước khi bệnh tiến triển nặng hơn làm đảo lộn cuộc sống ngườibệnh và đòi hỏi can thiệp tích cực [16]

I.8 Các trắc nghiệm sàng lọc sa sút trí tuệ

Trên thế giới có rất nhiều các trắc nghiệm sàng lọc sa sút trí tuệ đã vàđang được ứng dụng, trong đó một số bộ trắc nghiệm đánh giá được tương đốitoàn diện chức năng nhận thức, cấu trúc khá ngắn gọn được ứng dụng rộng rãitrên thế giới để phát hiện và theo dõi tiến triển của sa sút trí tuệ là trắc nghiệmđánh giá trạng thái tâm trí thu nhỏ (MMSE) và trắc nghiệm đánh giá nhậnthức Montreal (MOCA) [13]

I.8.1 Trắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm trí thu nhỏ (MMSE)

Trắc nghiệm MMSE được Folstein M.F và cộng sự phát triển và ứngdụng từ 1975, đã được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng sa sút trí tuệ

và thường được lấy ra làm thước đo để kiểm định giá trị của một trắc nghiệmsàng lọc sa sút trí tuệ mới MMSE được dịch ra nhiều ngôn ngữ khác nhautrên thế giới để ứng dụng tại nhiều quốc gia Trắc nghiệm MMSE tương đối

ngắn gọn, đánh giá được nhiều lĩnh vực chức năng nhận thức Đó là một bộtrắc nghiệm 30 điểm với mỗi câu trả lời đúng được cho 1 điểm Nó bao gồmtrắc nghiệm về định hướng (xác định mùa trong năm, ngày, tháng, năm, tầngmấy của tòa nhà, bệnh viện, quận/huyện, tỉnh/thành phố, quốc gia); ghi nhận(gọi tên và nhắc lại 3 đồ vật); nhớ lại (nói lại 3 đồ vật sau 5 phút); chú ý vàtính toán (lấy 100 trừ đi 7 liên tiếp 5 lần, phát âm các chữ cái của 1 từ theohướng ngược lại); ngôn ngữ và chức năng điều hành (gọi tên bút chì và đồnghồ; nói “không nếu và hoặc nhưng”; thực hiện một yêu cầu theo 3 bước; làmtheo một yêu cầu được viết ra trên giấy; tự viết ra một câu và vẽ lại một hình).[13],[12],[18],[19]

Trắc nghiệm MMSE đã được nghiên cứu nhiều trên thế giới, cho thấygiá trị chẩn đoán sa sút trí tuệ trong thực hành lâm sàng Mặc dù có nhữnghạn chế nhất định, trắc nghiệm MMSE vẫn là công cụ sàng lọc nhận thức trênlâm sàng được sử dụng nhiều nhất, giá trị tốt nhất là trong chăm sóc sức khỏeban đầu và đánh giá ở cộng đồng với mục đích loại trừ chẩn đoán sa sút trí tuệ[20] Tỷ lệ sử dụng MMSE để sàng lọc sa sút trí tuệ là ở Anh là 51% [21] còn

ở Canada là 76% [22] Folstein M.F và cộng sự nghiên cứu cho biết độ nhạy

và độ đặc hiệu của MMSE trong chẩn đoán sa sút trí tuệ lần lượt là 69% và89% [18]

Almeida O.P nghiên cứu trên 211 người cao tuổi ở một Đơn vị Sức khỏeTâm thần ngoại trú tại Braxin cho kết quả ở điểm cắt 23/24 (bệnh/khôngbệnh) thì MMSE có độ nhạy là 84,3% và độ đặc hiệu là 60,3% [23]

Cullen B và cộng sự nghiên cứu trên 1115 người trên 65 tuổi ở Cộnghòa Ai-len với hình thức đánh giá chức năng nhận thức tại nhà cho kết quả ởđiểm cắt 24 (< 24 điểm là sa sút trí tuệ) thì MMSE có độ nhạy là 72,2%, độđặc hiệu là 89,4% và giá trị chẩn đoán đúng là 87,9% còn ở điểm cắt 23 thì độnhạy là 68,0%, độ đặc hiệu là 93,2% và giá trị chẩn đoán đúng là 91,0% [24]

Clark M và cộng sự điều tra trên 1579 người cao tuổi cho kết quả đểphát hiện sa sút trí tuệ vừa và nặng thì điểm cắt 21/22 của MMSE có độ nhạy100% và độ đặc hiệu 85%; sa sút trí tuệ nhẹ đến vừa được phát hiện tốt nhất ởđiểm cắt 23/24 với độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 81% [25].

Grober E và cộng sự nghiên cứu trên 316 người cao tuổi trong đó có 55người sa sút trí tuệ sớm (điểm CDR = 0,5) nhận thấy độ nhạy của MMSE là56% và độ đặc hiệu là 73% [26]

Diniz B.S và cộng sự nghiên cứu trên 112 người cao tuổi gồm nhóm suygiảm nhận thức nhẹ và nhóm khỏe mạnh làm chứng cho kết quả tổng điểmMMSE giữa 2 nhóm không có sự khác biệt, tuy nhiên trí nhớ lời nói và điểm

vẽ hình ngũ giác thì nhóm suy giảm nhận thức nhẹ có điểm thấp hơn nhómchứng [27]

Gagnon M và cộng sự nghiên cứu trên 2.792 người từ 65 tuổi trở lên ởPháp, trong đó có 101 người sa sút trí tuệ, với điểm cắt là 23/24 thì MMSE có

độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 78% [28]

Kahle-Wrobleski K và cộng sự nghiên cứu trên 435 người từ 90 tuổi trởlên ở Mỹ, ở nhóm tuổi 90 – 93 với trình độ học vấn từ đại học, cao đẳng trởlên thì điểm cắt MMSE đề nghị là 25/26 cho thấy độ nhạy là 82% và độ đặchiệu là 80%, ở nhóm tuổi 94 – 96 với trình độ đại học, cao đẳng trở lên và điểmcắt là 24/25 thì độ nhạy của trắc nghiệm là 85% và độ đặc hiệu là 80%, nhómngười từ 97 trở lên với trình độ học vấn phổ thông hoặc thấp hơn có điểm cắtthấp nhất là 22/23 và MMSE có độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 76% [29]

Cumming T.B và cộng sự nghiên cứu trên 60 người bệnh sau đột quỵnão để phát hiện suy giảm nhận thức thì ở điểm cắt 26/27 trắc nghiệm MMSE

có độ nhạy là 82% và độ đặc hiệu là 76% [30]

Arevalo-Rodriguez I và cộng sự tiến hành một nghiên cứu tổng quan vềgiá trị của MMSE trong việc phát hiện bệnh Alzheimer và các sa sút trí tuệ

khác ở người bệnh suy giảm nhận thức nhẹ thu được kết quả suy giảm nhậnthức nhẹ chuyển thành sa sút trí tuệ nói chung thì MMSE có độ nhạy từ 23%đến 76% và độ đặc hiệu từ 40% đến 94%, suy giảm nhận thức nhẹ chuyểnthành bệnh Alzheimer thì MMSE có độ nhạy từ 27% đến 89% và độ đặc hiệu

là 32% đến 90% [31]

Mitchell A.J tiến hành một phân tích gộp về độ chính xác của MMSEtrong phát hiện sa sút trí tuệ và suy giảm nhận thức nhẹ cho kết quả trong cácđơn vị lâm sàng trí nhớ thì MMSE có độ nhạy là 79,8% và độ đặc hiệu là81,3%; trong các bệnh viện đa khoa thì độ nhạy là 71,1% và độ đặc hiệu là95,6%; trong chẩn đoán sàng lọc ở cộng đồng độ nhạy là 85,1% và độ đặchiệu là 85,5%; trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu thì độ nhạy là78,4% và độ đặc hiệu là 87,8% [32]

I.8.2 Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Montreal (MOCA)

Trắc nghiệm đánh giá nhận thức MOCA được thiết kế từ năm 1996nhằm mục đích sàng lọc sa sút trí tuệ đặc biệt là phát hiện suy giảm nhận thứcnhẹ Đây là một bộ trắc nghiệm 30 điểm, thực hiện trong khoảng 10 phút.MOCA đánh giá được nhiều lĩnh vực chức năng nhận thức gồm: trí nhớ (nhớlại ngay và nhớ lại có trì hoãn 5 danh từ), thị giác không gian (vẽ đồng hồ và

vẽ lại một hình lập phương), chức năng điều hành (vẽ các đường nối theo quyluật nhất định), sự trôi chảy về phát âm và khái quát hóa bằng lời nói), chú ý(phát hiện một mục tiêu đích, làm các phép trừ liên tiếp, đọc xuôi và đọcngược dãy số) ngôn ngữ (gọi tên con vật, nhắc lại một câu) và định hướng(thời gian và không gian) Điểm cắt được đề nghị là 26 Trắc nghiệm MOCA

từ 2005 đã được chứng minh giá trị trong phát hiện suy giảm nhận thức nhẹ

và bệnh Alzheimer giai đoạn sớm, và ngày càng được khẳng định trong nhiềunghiên cứu Kết quả là MOCA đã được dịch ra nhiều thứ tiếng và được ứngdụng tại nhiều đơn vị lâm sàng trên thế giới MOCA được khuyến cáo sử

dụng theo Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ, Mạng lưới Đột quỵ não Canada

và Hướng dẫn Đồng thuận Canada về Chẩn đoán và Điều trị Sa sút trí tuệ đốivới phát hiện suy giảm nhận thức nhẹ và bệnh Alzheimer [33],[34],[35]

Nghiên cứu giá trị của trắc nghiệm MOCA do Nasreddine Z.S và cộng

sự tiến hành vào năm 2005 đã chứng minh MOCA là công cụ hứa hẹn đối vớiphát hiện suy giảm nhận thức nhẹ và bệnh Alzheimer giai đoạn sớm với kếtquả ở điểm cắt 25/26 MOCA phát hiện được 90% đối tượng MCI trong khivới MMSE chỉ là 18%, còn với bệnh Alzheimer thể nhẹ MMSE phát hiệnđược 78% còn MOCA là 100% Độ đặc hiệu của MMSE và MOCA lần lượt

là 100% và 87% [33]

Fuziwara Y và cộng sự nghiên cứu MOCA phiên bản tiếng Nhật thì ởđiểm cắt 25/26 MOCA có độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 87% khi sàng lọc suygiảm nhận thức nhẹ và độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 89% khi sàng lọc bệnhAlzheimer thể nhẹ [36]

Chu L.W và cộng sự nghiên cứu giá trị của MOCA phiên bản tiếngTrung Quốc cho kết quả ở điểm cắt 22/23 thì MOCA có độ nhạy 78% và độđặc hiệu 73% đối với phát hiện suy giảm nhận thức nhẹ, còn với chẩn đoánbệnh Alzheimer thì ở điểm cắt 19/20 MOCA có độ nhạy 94% và độ đặc hiệu92% [37]

Lee J.Y và cộng sự nghiên cứu giá trị của MOCA phiên bản tiếng HànQuốc cho kết quả ở điểm cắt 22/23 để phát hiện suy giảm nhận thức nhẹ thì

độ nhạy là 89% và độ đặc hiệu là 84%, ở điểm cắt 21/22 để phát hiện bệnhAlzheimer thì độ nhạy là 98% và độ đặc hiệu là 90% [38]

Memoria C.M và cộng sự nghiên cứu trên người Braxin thu được kết quả

độ nhạy và độ đặc hiệu của MOCA ở điểm cắt 24/25 trong sàng lọc suy giảmnhận thức nhẹ là 81% và 77% [39]

Gil L và cộng sự nghiên cứu giá trị của MOCA phiên bản tiếng Tây BanNha cho kết quả ở điểm cắt 22/23 độ nhạy là 76% khi phát hiện suy giảmnhận thức nhẹ và 92,7% khi phát hiện sa sút trí tuệ nhẹ và độ đặc hiệu là79,8% [40].

Lifshitz M và cộng sự nghiên cứu giá trị MOCA phiên bản tiếng DoThái cho kết quả ở điểm cắt 25/26 thì độ nhạy và độ đặc hiệu khi phát hiệnsuy giảm nhận thức nhẹ là 94,6% và 76,3% [41]

I.8.3 Tình hình sử dụng các trắc nghiệm thần kinh tâm lý để sàng lọc sa

sút trí tuệ ở Việt Nam

Ở Việt Nam các nghiên cứu về sa sút trí tuệ hầu hết đều sử dụng trắcnghiệm sàng lọc là MMSE [4],[5],[6],[7],[42] Trắc nghiệm MOCA đượcnghiên cứu về vai trò tầm soát suy giảm nhận thức do mạch máu ở ngườibệnh sau đột quỵ não cấp cho thấy MOCA là thang điểm tầm soát tốt suygiảm nhận thức mạch máu ở người bệnh sau đột quỵ não cấp và khi so sánhvới trắc nghiệm MMSE thì MOCA nhạy hơn [43] Tuy nhiên, ở Việt Namchưa có tác giả nào nghiên cứu giá trị của trắc nghiệm MOCA trong tầm soát

sa sút trí tuệ nói chung Vì thế trắc nghiệm này chưa được áp dụng rộng rãitrong tầm soát sa sút trí tuệ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn:

 Đến khám vì có phàn nàn suy giảm nhận thức

 Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt

 Bệnh nhân và người nhà đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

 Đang có bệnh lý cấp tính hoặc đợt cấp của bệnh lý mạn tính gây ảnhhưởng đến khả năng làm trắc nghiệm thần kinh – tâm lý

 Có khiếm khuyết về chức năng giao tiếp bao gồm câm, giảm thị lực,giảm thính lực theo đánh giá của thầy thuốc lâm sàng là không thể làm trắcnghiệm thần kinh – tâm lý được

 Chậm phát triển tâm trí

 Đối tượng hoặc người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Đơn vị nghiên cứu Trí nhớ và Sa sút trí tuệ - Bệnhviện Lão khoa Trung ương

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 11 năm 2016 đến tháng 7 năm 2017

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang

2.4 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Chúng tôi chọn mẫu thuận tiện, là những bệnh nhân đến khám và đượcchẩn đoán sa sút trí tuệ bởi các bác sĩ chuyên khoa Thần kinh tại Viện Lãokhoa Quốc gia trong thời gian tiến hành nghiên cứu Nhóm đối tượng không

bị sa sút trí tuệ chúng tôi lựa chọn từ những người đến khám vì phàn nàn vềnhận thức nhưng không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ, những người đicùng bệnh nhân (có thể là vợ hoặc chồng) và những người cao tuổi ở cộngđồng tình nguyện tham gia nghiên cứu

Cỡ mẫu chúng tôi có được là 241 đối tượng nghiên cứu.

2.5 Quy trình nghiên cứu

2.5.1 Bước 1: Sàng lọc sa sút trí tuệ bằng các trắc nghiệm MMSE và MOCA

Mỗi bệnh nhân có phàn nàn về nhận thức khi tới khám bệnh sẽ được làmbệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1), sàng lọc sa sút trí tuệ bằngtrắc nghiệm MMSE (Phụ lục 2) và trắc nghiệm MOCA (Phụ lục 3) qua haingười làm trắc nghiệm riêng biệt, độc lập với nhau

2.5.2.Bước 2: Khám chuyên khoa

 Bệnh nhân được khám lâm sàng nội khoa, khám thần kinh – tâm thầntoàn diện tại các phòng khám chuyên khoa

 Đánh giá nhận thức toàn diện từng lĩnh vực chức năng nhận thức theo

Bộ trắc nghiệm đánh giá chức năng nhận thức của Bệnh viện Lão khoa Trungương (Phụ lục 4)

 Làm các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm xét nghiệm máu, chụp Xquang tim phổi, siêu âm bụng, điện tim đồ, chụp cắt lớp vi tính sọ não hoặccộng hưởng từ sọ não và một số xét nghiệm khác (tùy từng bệnh nhân cụ thể)

2.5.3 Bước 3: Chẩn đoán xác định sa sút trí tuệ do các bác sĩ chuyên khoa

Thần kinh theo tiêu chuẩn Sách Chẩn đoán và Thống kê bệnh tâm thầnlần thứ IV có sửa đổi ( DSM – IV – TR)

- Khám lâm sàng toàn diện, khám thần kinh - tâm thần.

- Làm trắc nghiệm thần kinh – tâm lý đánh giá nhận thức

theo từng lĩnh vực

- Xét nghiệm: công thức máu, sinh hóa máu, chụp X quang phổi, điện tim…

- Chụp cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính sọ não

Nhóm sa sút trí tuệ Nhóm không sa sút trí tuệ

2.6 Các biến số nghiên cứu

Các biến số về nhân khẩu học:

2.7 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu:

Chúng tôi thu thập số liệu bằng các kỹ thuật hỏi bệnh và phỏng vấn dựavào các công cụ đánh giá nhận thức

Các công cụ nghiên cứu được sử dụng bao gồm:

Trắc nghiệm đánh giá tình trạng tâm trí thu nhỏ MMSE (Phụ lục 1): Cáclĩnh vực đánh giá gồm định hướng không gian và thời gian, trí nhớ, chú ý vàtính toán, ngôn ngữ và năng lực làm theo yêu cầu Điểm tối đa là 30, điểm ≥

24 là bình thường còn điểm < 24 là suy giảm nhận thức

Trắc nghiệm đánh giá nhận thức MOCA (Phụ lục 2): Các lĩnh vực nhậnthức được đánh giá gồm thị giác không gian/chức năng điều hành, ngôn ngữ,trí nhớ, chú ý, định hướng không gian thời gian và năng lực trừu tượng Điểmtối đa là 30 điểm Điểm ≥ 26 là bình thường, điểm < 26 là suy giảm nhậnthức, nếu số năm đi học ≤ 12 năm thì cộng thêm một điểm

2.8 Xử lý số liệu [44],[45]

Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

Các biến định lượng được mô tả bằng các giá trị trung bình, độ lệchchuẩn hoặc trung vị, khoảng tứ phân vị; các biến định tính được mô tả bằngtần số, tỷ lệ

So sánh kết quả trắc nghiệm MMSE và MOCA giữa hai nhóm có vàkhông có sa sút trí tuệ bằng phép kiểm định t – test hoặc test Mann-Whitneyvới mức ý nghĩa 5%

Đánh giá khả năng chẩn đoán của trắc nghiệm MOCA bằng diện tíchdưới đường cong (AUC), độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị chẩn đoándương tính (PPV), giá trị chẩn đoán âm tính (NPV) với khoảng tin cậy 95%.Tương quan giữa điểm MOCA và MMSE được đánh giá bằng tươngquan Spearman hoặc tương quan Pearson với MMSE được coi là chuẩn (biếnđộc lập)

Phân tích hồi quy tuyến tính để đánh giá ảnh hưởng của tuổi, giới, trình

độ học vấn và nghề nghiệp đến kết quả điểm MOCA

2.9 Vấn đề đạo đức nghiên cứu

 Đối tượng nghiên cứu và người nhà được phổ biến rõ về nội dung vàmục đích của nghiên cứu, đối tượng chỉ được đưa vào nghiên cứu khi bảnthân họ và người nhà học đồng ý

 Những thông tin nghiên cứu của đối tượng nghiên cứu được giữ bímật và chỉ được sử dụng trong nghiên cứu

 Đây là nghiên cứu mô tả, không can thiệp

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Nhận xét:

 Mẫu nghiên cứu gồm 96 đối tượng là nam và 145 đối tượng là nữ

 Ở cả hai nhóm không sa sút trí tuệ và sa sút trí tuệ, tỷ lệ nữ đều caohơn nam

 Sự phân bố giới tính giữa hai nhóm không sa sút trí tuệ và sa sút trí tuệkhác biệt không có ý nghĩa thống kê

3.1.2.2 Tuổi

Bảng 3.2: Đặc điểm về tuổi của mẫu nghiên cứu

Tuổi Không sa sút trí tuệ

(n = 85)

Sa sút trí tuệ(n = 156)

Tổng(N = 241)Trung bình (độ

lệch chuẩn) 61,9 (11,3) 73,6 (8,7) 69,5 (11,2)Trung vị (khoảng

Sa sút trí tuệ(n = 156)

Không sa sút trí tuệ(n = 85)

 Tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ càng lớn

 Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ thấp nhất trong nhóm tuổi < 60 và là 23,7%

 Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ cao nhất trong nhóm tuổi ≥ 85 là 100%

3.1.2.3 Trình độ học vấn

Bảng 3.4: Đặc điểm về số năm đi học của mẫu nghiên cứu

Số năm đi học Không sa sút trí tuệ

(n = 85)

Sa sút trí tuệ(n = 156)

Tổng

N = 241Trung bình (độ

5 năm học tăng thêm thì nguy cơ mắc sa sút trí tuệ giảm đi 2,9 lần

Bảng 3.5: Đặc điểm về trình độ học vấn của mẫu nghiên cứu

Dưới phổ thông(n = 140)

Phổ thông(n = 64)

Đại học vàsau đại học

Sốlượng

Tỷ lệ

% Số lượng Tỷ lệ %

Sốlượng Tỷ lệ %Không sa

 Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ ở nhóm đại học và sau đại học cao hơn so vớinhóm phổ thông, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

 Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ ở nhóm lao động chân tay cao hơn ở nhóm laođộng trí óc, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

3.1.3 Đặc điểm về một số bệnh lý kèm theo

Bảng 3.7: Đặc điểm về một số bệnh lý kèm theo của mẫu nghiên cứu

Không sa sút trí tuệ Sa sút trí tuệ

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

 Tỷ lệ tăng huyết áp và hút thuốc lá ở hai nhóm không sa sút trí tuệ và sasút trí tuệ khác biệt không có ý nghĩa thống kê

3.2 Giá trị của trắc nghiệm MOCA trong chẩn đoán sàng lọc sa sút trí tuệ

3.2.1 Kết quả trắc nghiệm MOCA

3.2.1.1 Tổng điểm MOCA

Hình 3.2: Biểu đồ thể hiện tổng điểm trắc nghiệm MOCA theo hai nhóm

không sa sút trí tuệ và sa sút trí tuệ Nhận xét:

 Tổng điểm MOCA trung bình (độ lệch chuẩn) của nhóm không sa súttrí tuệ là 22,1 (3,9) cao hơn so với nhóm không sa sút trí tuệ là 12,3(4,7), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001