MÔ tả đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG ở BỆNH NHÂN u TUYẾN THƯỢNG THẬN PHÁT HIỆN TÌNH cờ được PHẪU THUẬT

U thượng thận phát hiện tình cờ có thể xuất phát từ vỏ hoặc tủy thượngthận, tiết hoặc không tiết hormon, lành tính hoặc ác tính.. Tác dụng và điều hòa bài tiết cortisol  Tác dụng * Tác

PHẠM THỊ DUNG

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

Ở BỆNH NHÂN U TUYẾN THƯỢNG THẬN PHÁT HIỆN TÌNH CỜ ĐƯỢC PHẪU THUẬT

Chuyên ngành : NỘI KHOA

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS NGUYỄN KHOA DIỆU VÂN

HÀ NỘI - 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu tuyến thượng thận 3

1.1.1 Hình thể ngoài 3

1.1.2 Cấu tạo tuyến thượng thận 3

1.2 Đặc điểm sinh lý tuyến thượng thận 3

1.2.1 Hormone vỏ thượng thận 3

1.2.2 Hormone tủy thượng thận 7

1.3 Tổng quan u thượng thận phát hiện tình cờ 9

1.4 U thượng thận tình cờ nguồn gốc vỏ thượng thận 10

1.4.1 Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh 11

1.4.2 Đặc điểm về sinh lý nội tiết 12

1.5 U thượng thận tình cờ nguồn gốc tủy thượng thận 15

1.5.1 Pheochrommocytoma (u tế bào ưa crom) 16

1.5.2 Ganglioneuroma ( u hạch thần kinh) 17

1.6 Điều trị u thượng thận phát hiện tình cờ 17

1.7 Suy thượng thận sau phẫu thuật u tuyến thượng thận 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23

2.3 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 23

2.3.5 Sơ đồ tóm tắt quy trình nghiên cứu 30

2.3.6 Thu thập số liệu 31

2.4 Xử lý và phân tích số liệu 31

2.5 Đạo đức nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung 32

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 32

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 32

3.1.3 Đặc điểm mô bệnh học theo giới 33

3.1.4 Phân loại giới tính trong nhóm bệnh nhân pheochromocytoma 33

3.1.5 Đặc điểm mô bệnh học theo nhóm tuổi 34

3.1.6 Đặc điểm BMI theo nhóm mô bệnh học 35

3.1.7 Phân bố vùng miền đối tượng nghiên cứu 35

3.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu 36

3.2.1 Lý do khám bệnh 36

3.2.2 Tiền sử bệnh của nhóm đối tượng nghiên cứu 37

3.2.3 Triệu chứng lâm sàng qua khám bệnh nhân trước phẫu thuật 37

3.2.4 Đặc điểm huyết áp trước phẫu thuật 38

3.2.5 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân sau phẫu thuật 38

3.3 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 39

3.3.1 Đặc điểm vị trí khối u 39

3.3.2 Đặc điểm kích thước u 39

3.3.3 Đặc điểm tỉ trọng u trên phim chụp CLVT ổ bụng trước tiêm thuốc cản quang 40

3.3.4 Mối liên quan về kích thước u với HU trước tiêm 40

3.3.6 Mối liên quan giữa kích thước u và kết quả mô bệnh học 41

3.3.7 Đo đường kính u qua chụp CLVT ổ bụng có là 1 phương pháp giúp chẩn đoán ung thư và pheochromocytoma? 41

3.4 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa 42

3.4.1 Điện giải đồ trước phẫu thuật 42

3.4.2 Đặc điểm glucose máu trước phẫu thuật 42

3.4.3 Khảo sát pheochromocytoma 42

3.4.4 Khảo sát Cushing 43

3.4.5 Khảo sát cường aldosterol tiên phát 44

3.4.6 Điện giải đồ sau phẫu thuật 45

3.4.7 Đặc điểm cortisol máu sau phẫu thuật 45

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47

KẾT LUẬN 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

AACE American Association of Clinical Endocrinologists (Hiệp hội Bác sĩ Nội tiết Mỹ)

AAES American Association of Engineering Societies (Hiệp hội phẫu thuật nội tiết Mỹ)

ACTH Adrenocorticotropic hormone

PAC Plasma aldosterone concentratrion

(nồng độ aldosteron huyết thanh)

PRA Plasma renin activity

(hoạt độ renin huyết thanh)

PT Phẫu thuật

SA Siêu âm

STT Suy thượng thận

TTT Tuyến thượng thận

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thượng thận gồm 2 tuyến nhỏ nằm ở phía trên 2 thận Nó còn được gọi

là tuyến sinh mạng của cơ thể vì chế tiết ra các loại hormone khác nhau có vaitrò quan trọng tham gia vào quá trình chuyển hóa, điều hòa huyết áp và giúp

cơ thể chống stress

U tuyến thượng thận là một bệnh lý khá hiếm gặp U thượng thận pháthiện tình cờ là u thượng thận không triệu chứng được phát hiện qua thăm dòchẩn đoán hình ảnh (CT scan, MRI, ) để đánh giá các tạng không liên quanđến tuyến thượng thận Định nghĩa này không bao gồm bệnh nhân làm thăm

dò chẩn đoán hình ảnh để theo dõi tiến triển của ung thư [2]

U thượng thận phát hiện tình cờ có thể xuất phát từ vỏ hoặc tủy thượngthận, tiết hoặc không tiết hormon, lành tính hoặc ác tính Theo David T.Arnold, Tỉ lệ u thượng thận phát hiện tình cờ là 0,4 – 4,4% trên phim chụp cắtlớp vi tính [3] Hedeland H và cộng sự năm 1968 đã tìm thấy 8,7% khối uthượng thận khi khám nghiệm tử thi [4]

Khi phát hiện bệnh nhân có u tuyến thượng thận, tùy đặc điểm kíchthước, tiết hay không tiết hormon mà bác sĩ quyết định theo dõi hoặc phẫuthuật cho bệnh nhân

Trên thế giới đã có những nghiên cứu về u thượng thận nói chung và uthượng thận phát hiện tình cờ nói riêng Tại Việt Nam, nghiên cứu về uthượng thận phát hiện tình cờ còn giới hạn, chưa đánh giá toàn diện bệnhnhân trước và sau phẫu thuật

Vì vậy, chúng tôi làm đề tài “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ởbệnh nhân u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ được phẫu thuật” với 2 mụctiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ được phẫu thuật.

2 Nhận xét kết quả sau phẫu thuật ở nhóm đối tượng nghiên cứu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu tuyến thượng thận

1.1.1 Hình thể ngoài

Tuyến thượng thận (TTT) gồm 2 tuyến nhỏ nằm ở phía trên 2 thận vàđược bọc trong mạc thận.TTT có hình tháp dẹt, màu vàng nhạt, bề mặt khôngđều.Ở người trưởng thành,TTTcao 3 – 5 cm, rộng 2 – 3 cm và dày không quá

1 cm, nặng khoảng 4 – 6gam

1.1.2 Cấu tạo tuyến thượng thận [5]

TTT được cấu tạo bởi 2 vùng riêng biệt là vùng vỏ và vùng tủy.Tủythượng thận nằm ở trung tâm, chiếm khoảng 20% trọng lượng tuyến.Chứcnăng tủy thượng thận liên quan đến hoạt động của hệ thần kinh giao cảm.Vùng vỏ nằm ở ngoại vi chiếm khoảng 80% trọng lượng tuyến, được cấu tạobởi 3 lớp riêng biệt sản xuất ra các loại hormone khác nhau

- Lớp cầu là lớp tế bào rất mỏng nằm ở ngoài cùng,tiết ra các hormone

vỏ chuyển hóa muối nước mà đại diện là aldosterone

- Lớp bó nằm ở giữa tiết cortisol, các hormone vỏ chuyển hóa đường khác

- Lớp lưới nằm trong cùng, tiết hormone sinh dục là androgen

1.2 Đặc điểm sinh lý tuyến thượng thận [5]

1.2.1 Hormone vỏ thượng thận

Các hormone vỏ TTT đều là hợp chất steroid, có một nhân chung làsterol Dựa vào tác dụng chính, hormone vỏ TTT được chia làm 3 nhóm,trong đó 2 nhóm đóng vai trò quan trọng nhất là nhóm hormone chuyển hóađường và nhóm hormone chuyển hóa muối nước

* Nhóm hormone vỏ chuyển hóa đường: Cortisol chiếm 95% tổng hoạt

tính và có vai trò quan trọng nhất Corticosterone có tác dụng yếu hơnchiếm

4% tổng hoạt tính Các hormone tổng hợp (cortisone, prednisolone,dexamethasone) tác dụng mạnh gấp 1 – 30 lần cortisol.

* Nhóm hormone vỏ chuyển hóa muối nước: Aldosterone có tác dụng

rất mạnh chiếm 90% tổng hoạt tính và có vai trò quan trọng nhất Cáchormone khác (desoxycorticosterone, corticosterone, cortisol, cortisone) tácdụng lên chuyển hóa muối nước yếu

* Nhóm hormone sinh dục: androgen.

Trong máu 94% lượng cortisol tồn tại dưới dạng kết hợp, chủ yếu vớiglobulin và một lượng nhỏ gắn với albumin Chỉ 6% lượng cortisol dưới dạng

tự do Ở mô đích cortisol có tác dụng và bị phá hủy trong vòng 1 – 2 giờ cònaldosterone trong khoảng 30 phút.Cortisol được bài tiết theonhịp và nồng độcủa nó dao động trong ngày, cao nhất vào buổi sáng (6 – 8h) và thấp nhấtxung quanh nửa đêm Nồng độ cortisol khoảng 12 µg/dl, mức bài tiết trungbình (TB)là 15 – 20 mg/ngày Người Việt Nam trưởng thành nồng độ cortisolkhoảng 150 – 600 nmol/l

Androgen chỉ gắn lỏng lẻo với protein huyết tương và khoảng 50%dưới dạng tự do Nồng độ aldosterone trong máu bình thường khoảng 6 ng/dl,mức bài tiết là 150 – 250 µg/24h

Hormone TTT có vai trò quan trọng đối với cơ thể như điều hòa huyết

áp (HA), tham gia vào chuyển hóa và giúp cơ thể chống stress

1.2.1.1 Tác dụng và điều hòa bài tiết cortisol

 Tác dụng

* Tác dụng lên chuyển hóa

- Tác dụng lên chuyển hóa glucid: tăng tạo đường mới, giảm tiêu thụ

glucose ở gan, giảm nhẹ mức tiêu thụ glucose ở các tế bào trong cơ thể nên cótác dụng làm tăng đường huyết và có thể gây đái tháo đường

- Tác dụng lên chuyển hóa protid:tăng thoái hóa và giảm tổng hợpprotein, tăng vận chuyển acid amin vào tế bào gan và làm tăng quá trình sinhtổng hợp protein ở gan, tăng nồng độ acid amin huyết tương, giảm vậnchuyển acid amin vào tế bào trừ tế bào gan.

- Tác dụng lên chuyển hóa lipid: tăng thoái hóa lipid ở các mô mỡ, tăngnồng độ acid béo huyết tương, tăng oxy hóa acid béo tự do để tạo ra năng lượng.Khi được bài tiết quá nhiều làm tăng lắng đọng mỡ và rối loạn phân bố mỡ

* Tác dụng chống stress:Trong tình trạng stress, ngay lập tức nồng độ

ACTH tăng trong máu, sau đó vài phút sự bài tiết cortisol cũng tăng lên giúp

cơ thể chống stress Đây là tác dụng có tính chất sinh mạng của cortisol Cácloại stress làm tăng cortisol máu là: chấn thương, nhiễm khuẩn cấp, quá nónghoặc quá lạnh, phẫu thuật (PT), căng thẳng thần kinh quá mức…Cơ chếchống stress của cortisol vẫn chưa rõ

* Tác dụng chống viêm:Giảm tất cả các giai đoạn của quá trình viêm:

Làm bền vững màng lysosome, giảm giải phóng các enzym phân giải protein

từ các mô viêm.Ức chế phospholipase A2, là enzym tham gia vào quá trìnhtổng hợp prostaglandin, leukotrien, những chất gây giãn mạch, tăng nhiệt độ,tăng tính thấm thành mạch

* Tác dụng chống dị ứng:Cortisol không ảnh hưởng đến phản ứng kết

hợp kháng nguyên – kháng thể nhưng có tác dụng ức chế giải phónghistamine, chất trung gian hóa học gây ngứa, giãn mạch, tăng tính thấm thànhmạch, do đó làm giảm hiện tượng dị ứng

* Tác dụng lên tế bào máu và hệ thống miễn dịch:giảm bạch cầu ái toan

và bạch cầu lympho, giảm kích thước các mô lympho trong cơ thể, giảm sảnxuất lympho T và kháng thể, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, giảm hiện tượngloại bỏ mảnh ghép, tăng sản sinh hồng cầu

* Tác dụng khác:tăng bài tiết acid dạ dày, tăng áp lực nhãn cầu, ức chế

hình thành xương

 Điều hòa bài tiết cortisol: Cortisol được bài tiết nhiều hay ít phụ

thuộc vào nồng độ ACTH ACTH tăng thì cortisol được bài tiết nhiều, ngượclại nếu ACTH giảm thì cortisol được bài tiết ít

1.2.1.2 Tác dụng và điều hòa bài tiết aldosterone

 Tác dụng

Aldosterone thuộc nhóm mineralcorticoid – nhóm hormone chuyển hóamuối nước Aldosterone giúp giữ HA và sự cân bằng natri – kali trong cơ thể.Thiếu toàn bộ hormone vỏ thượng thận sẽ dẫn đến chết trong vài ngày đến vàituần Đây là tác dụng có tính sinh mạng của aldosterone

* Tăng tái hấp thu ion natri và tăng bài xuất ion kali ở tế bào ống thận

Aldosterone tác dụng trên tế bào ống lượn xa và ống góp thông quahoạt hóa hệ gen làm tăng tổng hợp enzyme và protein vận tải, đặc biệt là Na+-

K+-ATPase, làm tăng tái hấp thu ion Na+ và tăng thải ion K+ Do đó,aldosterone không gây ra tác dụng ngay tức khắc và phải sau nhiều giờ mớiđạt hiệu quả tối đa Khi sự sản xuất aldosterone giảm xuống quá thấp, cơ thểmất quá nhiều Na+ và giữ lại quá nhiều K+, dẫn đến tình trạng hạ Na+ máu vàtăng K+ máu, gây ra các biểu hiện lâm sàng như mệt mỏi, lẫn lộn, co giật, tăng

K+ máu có thể gây ra những rối loạn nhịp tim nặng đe dọa tính mạng

* Tác dụng lên thể tích dịch ngoại bào và huyết áp động mạch

Aldosterone làm tăng tái hấp thu ion Na+ và nước cũng được di chuyểnthụ động theo làm tăng thể tích dịch ngoại bào và tăng HA Nồng độaldosterone tăng cao có thể làm tăng thể tích dịch ngoại bào 5 – 15% và HAtăng 15 – 25 mmHg Ngược lại, khi nồng độ aldosterone giảm xuống quáthấp, một lượng lớn ion Na+ sẽ bị mất qua đường nước tiểu, thể tích dịchngoại bào cũng giảm và có thể gây hạ HA

* Tác dụng lên tế bào ống tuyến mồ hôi và tuyến nước bọt.

Aldosterone cũng có tác dụng tăng tái hấp thu Na+ và tăng bài xuất K+

ở tế bào ống tuyến mồ hôi và tuyến nước bọt Tác dụng này đặc biệt quantrọng trong môi trường nóng làm giảm lượng muối mất qua đường mồ hôi

Điều hòa bài tiết

3 yếu tố chủ yếu tham gia điều hòa bài tiết aldosterone là nồng độ Na+,nồng độ K+và hệ thống renin – angiotensin:

1 Tăng nồng độ K+dịch ngoại bào làm tăng bài tiết aldosterone

2 Tăng hoạt động của hệ thống renin – angiotensin trong trường hợpmất máu cũng làm tăng bài tiết aldosterone

3 Tăng nồng độ Na+dịch ngoại bào làm giảm nhẹ nồng độ aldosterone

Sự bài tiết aldosterone không bị ảnh hưởng trong suy thượng thận(STT) thứ phát Nồng độ K+ và hệ thống renin – angiotensin có hiệu lực mạnhnhất trong điều hòa bài tiết aldosterone

1.2.1.3 Tác dụng của androgen

Với chức năng bình thường của tuyến sinh dục, androgen từ vỏ thượngthận chỉ chiếm một lượng nhỏ và không gây ra các biểu hiện bất thường Sựbài tiết quá mức androgen vỏ thượng thận làm dương vật to và phát triển cácđặc tính sinh dục phụ thứ phát trước tuổi dậy thì ở nam và gây hiện tượngnam hóa ở nữ

1.2.2 Hormone tủy thượng thận

1.2.2.1 Tác dụng

Epinephrine và norepinephrine trong máu khi được đưa tới cơ quanđích, chúng gây ra các tác dụng gần giống tác dụng của hệ thần kinh giao cảmnhưng thời gian tác dụng dài hơn do thải trừ chậm hơn Trong máu ngườibình thường epinephrine chiếm khoảng 80%, norepinephrine 20%

Khi tới tế bào đích, việc đầu tiên là gắn với receptor trên màng tế bàođích Tại mô đích có hai loại receptor tiếp nhận epinephrine và norepinephrine

Alpha-adrenergic receptor

1: Gây giãn cơ trơn ở ruột, co mạch, co bàng quang, giãn đồng tử

2: Làm giảm tiết norepinephrine trước synap, ngưng kết tiểu cầu, comạch, giảm bài tiết insulin

Beta-adrenergic receptor

1: làm tăng nhịp tim và tăng co bóp cơ tim, tăng ly giải lipid, tăng bàitiết renin

2: Làm giãn mạch, giãn phế quản, tăng ly giải glycogen

3: Làm tăng ly giải lipid, tăng tạo nhiệt ở mô mỡ

Norepinephrine kích thích chủ yếu lên recepter alpha, tác dụng của nólên beta receptor rất yếu, còn epinephrine lại tác dụng trên cả hai receptor vớihiệu quả tương đương

Dopamin tác dụng chủ yếu ở thần kinh trung ương, thận và một số tạngtrên các receptor đặc hiệu gọi là dopaminergic (receptor delta)

Nói chung, hormon tủy thượng thận tác dụng lên cơ tim, mạch máu, cơtrơn Do đó ảnh hưởng tới huyết áp cơ thể và có tác dụng gây tăng đườnghuyết, do đó ức chế tiết insulin

1.2.2.2 Điều hòa bài tiết

Epinephrine và norepinephrine trong máu khi được đưa tới cơ quanđích, chúng gây ra các tác dụng gần giống tác dụng của hệ thần kinh giao cảmnhưng thời gian tác dụng dài hơn do thải trừ chậm hơn Trong máu ngườibình thường epinephrine chiếm khoảng 80%, norepinephrine 20%

Khi tới tế bào đích, việc đầu tiên là gắn với receptor trên màng tế bàođích Tại mô đích có hai loại receptor tiếp nhận epinephrine và norepinephrine

Alpha-adrenergic receptor

1: Gây giãn cơ trơn ở ruột, co mạch, co bàng quang, giãn đồng tử

2: Làm giảm tiết norepinephrine trước synap, ngưng kết tiểu cầu, comạch, giảm bài tiết insulin

Beta-adrenergic receptor

1: làm tăng nhịp tim và tăng co bóp cơ tim, tăng ly giải lipid, tăng bàitiết renin

2: Làm giãn mạch, giãn phế quản, tăng ly giải glycogen

3: Làm tăng ly giải lipid, tăng tạo nhiệt ở mô mỡ

Norepinephrine kích thích chủ yếu lên recepter alpha, tác dụng của nólên beta receptor rất yếu, còn epinephrine lại tác dụng trên cả hai receptor vớihiệu quả tương đương

Dopamin tác dụng chủ yếu ở thần kinh trung ương, thận và một số tạngtrên các receptor đặc hiệu gọi là dopaminergic (receptor delta)

Nói chung, hormon tủy thượng thận tác dụng lên cơ tim, mạch máu, cơtrơn Do đó ảnh hưởng tới huyết áp cơ thể và có tác dụng gây tăng đườnghuyết, do đó ức chế tiết insulin

1.3 Tổng quan u thượng thận phát hiện tình cờ

U thượng thận phát hiện tình cờ được các nhà khoa học quan tâm vàtiến hành nghiên cứu tại nhiều nơi trên Thế giới Tiêu biểu có nghiên cứu doHiệp hội nội tiết Ý thực hiện từ 1980 – 1995, phân tích 1004 bệnh nhân tại 26trung tâm tại đất nước này Trong đó có 420 bệnh nhân là nam, 524 là nữ, tuổi

từ 15-86 Kích thước u đo được trên CT dao động 0,5 – 25cm Kết quả có85% u không chế tiết, 9,2% có HC Cushing dưới lâm sàng, 4,2% làpheochromocytoma, 1,6% u tăng tiết aldosteron 380 bệnh nhân được phẫuthuật lấy u, gồm 198 u tuyến vỏ thượng thận, 47 ung thư biểu mô vỏ thượngthận, 42 pheochromocytoma, còn lại là các u khác ít gặp [6]

Năm 2015, Darko Kastelan và cộng sự tiến hành nghiên cứu hồi cứu tạiCroatia trên 319 bệnh nhân u thượng thận phát hiện tình cờ Kết quả phần lớnkhối u là lành tính, 5% là u ác tính của TTT hoặc cơ quan khác di căn TTT.

Có 6 bệnh nhân được chẩn đoán HC Cushing dưới lâm sàng [7]

Hiện nay, khi các kỹ thuật thăm dò hình ảnh như siêu âm, CT, MRI,được chỉ định ngày càng nhiều trong thăm khám ổ bụng để chẩn đoán và theodõi các bệnh lý khác, không liên quan tới bệnh lý tuyến thượng thận, thì Tỉ lệ

u tuyến thượng thận không triệu chứng được phát hiện tình cờ ngày một tăng

Năm 2009, hiệp hội nội tiết Mỹ (AACE) và hiệp hội phẫu thuật nội tiết

Mỹ (AAES), đã thống nhất, đưa ra hướng dẫn chung cho việc điều trị phẫuthuật, và theo dõi u thượng thận tình cờ Chúng ta cần theo dõi đối với u cókích thước dưới 4cm, không tăng tiết hormone, nếu u tăng thêm 1cm hoặchình ảnh gợi ý u ác tính, chuyển sang hoạt động nội tiết thì nên phẫu thuật.Chỉ định phẫu thuật đặt ra nếu u < 4cm tăng tiết hormone hoặc u ≥ 6cm, cânnhắc phẫu thuật với u có kích thước 4cm ≤ u < 6cm [8]

Năm 1992 Gagner thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ u TTT quanội soi [9] Ở Việt Nam PGS-TS Trần Bình Giang đã thực hiện thành công caphẫu thuật cắt u TTT qua nội soi đầu tiên tại bệnh viện Việt Đức vào năm

1998 [10] Sau này PGS-TS Trần Bình Giang và TS Nguyễn Đức Tiến pháttriển phẫu thuật này thành phẫu thuật thường quy

Tại Việt Nam, nghiên cứu hồi cứu trên 80 bệnh nhân u thượng thậnphát hiện tình cờ được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức cho thấy đa phầnbệnh nhân là nữ (nữ/nam: 1,58/1), tuổi từ 10-78, u phần lớn là lành tính, có 5trường hợp u ác tính với kích thước đều > 6 cm [11]

1.4 U thượng thận tình cờ nguồn gốc vỏ thượng thận

Lâm sàng u thượng thận tình cờ nguồn gốc vỏ thượng thận không cókiểu hình Cushing hoặc biểu hiện tăng huyết áp, yếu cơ hướng tới HC Conn

Vì vậy cần tiến hành thăm dò cận lâm sàng nhằm phát hiện u thượng thận quatriệu chứng không nghĩ tới u tuyến thượng thận như đau bụng …

1.4.1 Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh

1.4.1.1 Đặc điểm về kích thước u

Kích thước của u tuyến vỏ thượng thận lành tính thường < 4 cm Theonghiên cứu của Mantero F và cộng sự, u tuyến của vỏ thượng thận có kíchthước nhỏ (3.5 cm, dao dộng từ 1-15 cm Tuy nhiên chỉ dựa vào kích thướccủa khối u không loại trừ được những trường hợp ác tính Những nghiên cứu

mổ tử thi cho thấy, 2% những khối u tuyến của vỏ thượng thận có kích thước

để phân biệt u tuyến vỏ thượng thận và di căn [15]

Tính chất ung thư vỏ thượng thận qua chẩn đoán hình ảnh: [14]

- Siêu âm: khối ở hạ sườn, nhìn chung tăng âm không đều, đẩy thậnxuống thấp và ra ngoài, ở ngoài thận

- CT: trước tiêm khối u tương đối đồng đều, giới hạn rõ, kích thước > 6

cm, vôi hóa trong khối (khoảng 40%) Khối có Tỉ trọng tổ chức, đôi khi cóhoại tử, hiếm hơn là chảy máu trong khối Sau tiêm khối ngấm thuốc mạnh vàkhông đều CT cho thấy dấu hiệu xâm lấn tạng và di căn hạch Tiêu chuẩn tincậy cho chẩn đoán chính xác là xuất hiện các nốt di căn

- MRI: trên hình ảnh T1, khối u giảm tín hiệu so với gan Trên T2, khối

u tăng tín hiệu trung bình và không đều Ngấm thuốc trung bình và thoángqua sau tiêm thuốc

1.4.2 Đặc điểm về sinh lý nội tiết

Theo Guideline 2009 của Hiệp hội nội tiết Mỹ và hiệp hội phẫu thuậtnội soi Mỹ, tất cả các BN u TTT không triệu chứng đều cần được sàng lọctình trạng tăng tiết cortisol với NPUC bằng dexamethason 1 mg qua đêm

Chẩn đoán HC Cushing dưới lâm sàng ở những BN u tuyến của vỏthượng thận và không có triệu chứng lâm sàng điển hình của tình trạng tăngtiết cortisol khi nồng độ cortisol trong huyết thanh > 5 g/dl sau NPUC bằngdexamethason 1 mg Ngoài ra, để hỗ trợ chẩn đoán, BN cần được định lượngACTH và được làm NPUC bằng dexamethason liều thấp trong 2 ngày [16]

Dựa trên cơ sở điều hòa chức năng của trục dưới đồi-yên-thượng thận,Liddle đã ra nghiệm pháp ức chế (NPUC) bằng dexamethason Nguyên lý:Dexamethason là một chất có tác dụng ức chế tuyến yên làm giảm tiết ACTH,

do đó trên người bình thường corticosteroid trong huyết tương và trong nướctiểu giảm, chứng tỏ trục hạ não-tuyến yên-TTT hoạt động bình thường

Trong hội chứng Cushing, sự tiết cortisol không bị ức chế như ngườibình thường nên liều dexamethason không can thiệp vào các phương pháp đocortisol trong huyết tương và nước tiểu

- NPUC bằng dexamethasone liều thấp 1 mg qua đêm

Tiến hành: Ngày thứ nhất, định lượng cortisol trong máu lúc 8 giờ,uống 1 mg dexamethasone vào lúc 23 giờ, sáng hôm sau (ngày thứ hai) 8 giờsáng lấy máu đo lại cortisol huyết thanh 8 giờ Liều cortisol đối với trẻ em là0,3 mg/m2 da Ở những người béo phì không phải thay đổi liều hormon

- Kết quả: Cortisol máu 8 giờ sáng >5g/dl (140 nmol/l), chẩn đoán có

HC Cushing dưới lâm sàng

- NPUC bằng dexamethasone liều thấp 2 ngày [17]

Tiến hành: Dexamethason 0,5 mg uống 6 giờ một lần, thường vào 8 giờsáng, 2 giờ chiều, 8 giờ tối và 2 giờ sáng, trong 2 ngày Ngày thứ hai của NP,lấy nước tiểu 24 giờ Lấy máu định lượng cortisol và dexamethason 2 hoặc 6giờ sau lần cuối cùng uống dexamethason

Kết quả bình thường:

Cortisol trong nước tiểu < 10g (27nmol) trong 24 giờ

Cortisol huyết thanh < 5g/dl (140nmol/l)

ACTH huyết tương < 5pg/ml (1,1pmol/l)

Dexamethason huyết thanh từ 2,0-6,5ng/ml (5-17 nmol/l)

- NPUC bằng dexamethason liều cao qua đêm [17]

BN uống dexamethasone 8 mg vào 23 giờ, 8 giờ sáng hôm sau địnhlượng cortisol huyết thanh 8 giờ

Kết quả: Cortisol huyết thanh 8 giờ < 5g/dl (140nmol/l): gặp trongbệnh Cushing

Lấy máu trước và sau khi làm NPUC định lượng cortisol huyết thanh.Kết quả: Cortisol huyết thanh ngày sau làm NPUC < 50% so với trước khilàm NPUC: gặp trong bệnh Cushing (độ nhạy 77 - 92%, độ đặc hiệu 57 - 100%)

- NPUC bằng dexamethason liều cao 8 mg trong 2 ngày [17]

BN lấy nước tiểu 24 giờ trước khi làm NPUC Sau đó bắt đầu uống2mg dexamethasone một lần, ngày uống 4 lần trong 2 ngày Ngày thứ 3 lấynước tiểu 24 giờ

Kết quả: Bình thường cortisol tự do trong nước tiểu < 5g (14 nmol)trong 24 giờ

Cortisol nước tiểu ngày thứ 3 giảm < 90% so với ngày thứ nhất gặptrong bệnh Cushing (NP có độ nhạy là 81% và độ đặc hiệu 67% trong chẩnđoán phân biệt bệnh Cushing và HC ACTH ngoại sinh)

Các xét nghiệm đặc hiệu cho hormon chuyển hóa muối nước [16]

- Kali trong máu giảm < 3 mmol/l liên quan tới tăng thải kali qua nướctiểu (kali niệu > 25mmol/24 giờ)

- Xét nghiệm khí máu động mạch có biểu hiện kiềm chuyển hóa

- Định lượng aldosteron máu (PAC) lúc 8 giờ sáng, sau ít nhất 4 giờnằm nghỉ Vài ngày trước đó BN cần ăn đủ muối, nếu không lượng aldosterontăng lên Khẩu phần ăn 120 mmol/ngày tương đương 2 gam

- Đo hoạt tính renin huyết tương thấy giảm, PRA bị ức chế ở hầu hếtcác trường hợp và có giá trị < 0,8 nmol/l, PRA tăng bất thường sau hạn chế

ăn muối, dùng thuốc lợi tiểu furocemid hoặc đứng trong vòng 90-120 phút

Lưu ý: kiểm tra nồng độ kali máu trước khi sàng lọc, BN hạ kali cần được

bổ sung kali (vì nồng độ kali thấp có thể làm tăng kết quả xét nghiệm) BN THAvẫn sử dụng thuốc hạ áp loại chẹn kênh calci và thuốc chẹn alpha giao cảm trongquá trình chẩn đoán Thuốc chẹn beta cần ngừng thuốc 2 tuần trước khi sàng lọc.Thuốc đối kháng Aldosteron cần ngừng thuốc 4 tuần trước khi sàng lọc [17]

Kết quả: Nồng độ aldosteron trong huyết tương khi lấy máu lúc 10 giờngày thứ 5 > 6 ng/dl, chẩn đoán cường tiết aldosteron nguyên phát

Lưu ý: Khi làm nghiệm pháp, BN có nguy cơ hạ kali máu và THA nên

cần làm nghiệm pháp bệnh viện 5 ngày

2 Nghiệm pháp truyền muối đường tĩnh mạch: Kem và cộng sự năm

1984

Tiến hành: Truyền 2000 ml muối trong 4 giờ (khi BN nằm), bắt đầuvào buổi sáng, từ 8 giờ -10 giờ

Chống chỉ định: suy tim nặng hoặc THA khó kiểm soát

Trước và sau truyền muối, đo nồng độ aldosteron trong huyết tương Kết quả: Nồng độ aldosteron trong huyết tương sau truyền muối > 5 ng/

dl chuẩn đoán cường tiết aldosteron nguyên phát

3 Nghiệm pháp bổ sung natri bằng đường uống: Young năm 2002

Tiến hành: BN ăn uống nhiều natri sao cho nồng độ natri trong nướctiểu 24 giờ > 200 mEq Do BN có thể hạ Kali máu nên cần kiểm tra kali máuhàng ngày và bổ sung khi cần Vào ngày thứ ba của chế độ ăn giàu natri, lấynước tiểu 24 giờ của bệnh nhân

Kết quả: Nồng độ aldosteron trong nước tiểu 24 giờ > 12g chẩn đoáncường tiết aldosteron nguyên phát (Theo trung tâm Mayo Clinic, nghiệm pháp

có độ đặc hiệu 91% và độ nhạy 72%)

4 Nghiệm pháp captopril: Lyons và cộng sự năm 1983

Tiến hành: Định lượng nồng độ aldosteron trong huyết tương trước 1giờ và sau hai giờ sau khi BN uống 25 mg Captopril

Kết quả: nồng độ aldosteron sau hai giờ > 240pmol/ml thì chẩn đoáncường tiết aldosteron nguyên phát (Nghiệm pháp có độ nhạy 92%)

Theo nghiên cứu của Henley và cộng sự trên 62 BN ung thư biểu môtuyến của vỏ thượng thận được phẫu thuật từ năm 1960-1980, có 58% cáctrường hợp tăng tiết hormon và 42% các BN không tăng tiết hormon [16]

1.5 U thượng thận tình cờ nguồn gốc tủy thượng thận

U tủy thượng thận hay còn gọi là u của tế bào ưa crom, tế bào ưa cromvừa là nơi sản xuất, tích trữ và giải phóng catecholamin 90% u tế bào ưacrom nằm ở tủy thượng thận Còn lại là u tế bào ưa crom bài tiết catecholaminngoài thượng thận Khoảng 10 - 13% u tủy thượng thận là u ác tính 10% u

tủy thượng thận ở hai bên TTT 14% u tế bào ưa crom có tính chất gia đìnhliên quan tới hội chứng MEN - loại đột biến gen mã hóa cho enzym tyrosinkinase, tham gia vào quá trình trưởng thành và biệt hóa tế bào [19].

Lâm sàng u thượng thận phát hiện tình cờ nguồn gốc tủy thượng thậnthường không có biểu hiện tăng huyết áp cơn kịch phát khiến bệnh nhân đượcchẩn đoán khi làm các thăm dò cận lâm sàng khác Tuy nhiên cần khai tháctiền sử gia đình nhằm phát hiện sớm u tủy thượng thận

1.5.1 Pheochrommocytoma (u tế bào ưa crom)

1.5.1.1 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh

Kích thước khối u tủy thượng thận dao động từ 2,6 đến 11,2 cm TheoGaspar A và cộng sự, kích thước trung bình của u tủy thượng thận phát hiệntình cờ là 5,26 cm [18]

- MRI: tổn thương tăng tín hiệu không đều trên T2 do bản chất tăngsinh mạch và có hoại tử chảy máu kèm theo ở trung tâm khối Sau tiêm khốingấm thuốc mạnh Tuy nhiên nghiên cứu gần đây cho thấy 35% trường hợp ukhông có hình ảnh điển hình trên T2

1.5.1.2 Đặc điểm sinh lý – nội tiết: [15] [21]

- Định lượng metanephrine trong huyết tương ở các BN nghi ngờ u tủythượng thận trên CĐHA, độ nhạy 97 - 100%, độ đặc hiệu 85 - 89%

Kết quả:

Bình thường: normetanephrine < 112ng/l, và metanephrine < 61ng/l

Bất thường: 112ng/dl < normetanephrine < 400ng/L, hoặc/và 61ng/dl <metanephrine <236ng/l: cần phối hợp với các NP khác để chẩn đoánNormetanephrine > 400ng/l, hoặc/và metanephrine > 236ng/l: Chẩn đoán xácđịnh u tủy thượng thận.

- Định lượng metanephrine và catecholamine trong nước tiểu 24 giờ ởcác trường hợp trên CĐHA không có dấu hiệu đặc hiệu của u tủy thượngthận Điển hình tổng lượng catecholamin trong nước tiểu 24 giờ có giá trị > 2lần giới hạn trên của giá trị bình thường

Định lượng epinephrine và norepinephrine trong nước tiểu có độ nhạykhoảng 97% và độ đặc hiệu 100%

Chú ý: Một số yếu tố như thuốc, chế độ ăn, stress có ảnh hưởng tới kết

quả xét nghiệm gây dương tính giả:

- Thuốc: thuốc chống trầm cảm 3 vòng, ức chế men mono aminooxidase (MAO), levodopa, methyldopa, labetalol, propanolol, ngừngclonidine đột ngột, lạm dụng thuốc (các opiat, amphetamine, cocaine),ethanol, thuốc kích thích giao cảm (thuốc chữa cảm cúm) Nên BN phải đượcngừng các thuốc trên ít nhất trong 2 tuần

- Các sang chấn: hạ đường huyết, đột quỵ, tăng áp lực nội sọ, nhồi máu

cơ tim, sang chấn tâm lí, BN cần làm lại xét nghiệm sau 10 ngày

1.5.2 Ganglioneuroma ( u hạch thần kinh)

Do Ganglioneuroma hiếm gặp nên ít được mô tả trên CĐHA Tuynhiên một số ít các tác giả nhận xét vôi hóa và ngấm thuốc của loại u nàytương tự như ung thư biểu mô vỏ thượng thận nhưng không có sự xâm lấn tổchức lân cận hay mạch máu [13] Ganglioneuroma cũng sản xuất catecholaminnên xét nghiệm nội tiết giống u tế bào ưa crom vùng tủy thượng thận

1.6 Điều trị u thượng thận phát hiện tình cờ

Theo Guideline của hiệp hội nội tiết mỹ (AACE) và hiệp hội phẫu thuậtnội tiết mỹ (AASE) năm 2009, u tuyến của vỏ thượng thận tăng tiếtaldosteron gây chứng cường tiết aldosteron nguyên phát và u tuỷ thượng thậnđều có chỉ định mổ, khối u vỏ thượng thận tăng tiết cortisol gây HC Cushingdưới lâm sàng thì có chỉ định mổ một vài trường hợp Với u < 4cm và khônghoạt động chức năng thì theo dõi về đặc điểm hình ảnh và nội tiết của khối u,nêu u chuyển sang hoạt động nội tiết hoặc tăng thêm 1cm hoăc tính chất hìnhảnh gợi y u ác tính thì chỉ định phẫu thuật [8].

1.7 Suy thượng thận sau phẫu thuật u tuyến thượng thận [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Triệu chứng lâm sàng

- Mệt mỏi: cả về thể xác, tinh thần và sinh dục, xuất hiện ngay từ lúcngủ dậy, tăng dần khi gắng sức.Mệt mỏi về tâm thần thể hiện bằng suy nghĩchậm chạp, trầm cảm, xen lẫn những lúc nóng nảy, gây gổ

- Gầy sút: luôn luôn có, xuất hiện từ từ, nhiều khi BN không để ý.Nguyên nhân là do mất muối, mất nước, ăn uống kém

- Xạm da và niêm mạc là triệu chứngthường gặp trong suy thượng thậnnguyên phát BN u vỏ TTT tăng tiết cortisol có nồng độ ACTH giảm thấptrước và sau PT,do đó không gặp triệu chứng xạm da và niêm mạc

- Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, thèm ăn mặn, buồn nôn, nôn, đi ngoàiphân lỏng, đau bụng dễ nhầm với các bệnh lý bụng ngoại khoa

- Hạ HA: HA thấp so với HA trước đó của BN, có thể có hạ HA tư thếhoặc HA kẹt, trụy mạch

- Hạ đường huyết: thường xảy ra lúc sáng sớm hoặc lúc đói khi BN bỏbữa, xa bữa ăn, sốt, nhiễm khuẩn, đặc biệt trong cơn STT cấp

- Triệu chứng tâm thần kinh: bồn chồn, lẫn lộn, chậm chạp, trầm cảm,giảm khả năng tập trung, có khi xen lẫn kích thích với lơ mơ, hôn mê

- Có thể gặp thay đổi sinh dục, đau cơ, đau khớp.

Triệu chứng cận lâm sàng

 Xét nghiệm cơ bản

- Thiếu máu nhược sắc, giảm bạch cầu đa nhân trung tính, tăng bạchcầu ái toan

- Đường máu lúc đói thấp: 2,8 – 3,6 mmol/l

- Giảm natri máu, tăng kali máu

- Tăng ure, creatinin do giảm thể tích huyết tương

- Điện tâm đồ: điện thế thấp

 Xét nghiệm hormone

- Cortisol máu 8h là tham số đầu tiên để đánh giá chức năng TTT ởnhững BN nghi ngờ STT Theo Deutschbein T., ngưỡng để loại trừ và chẩnđoán STT lần lượt là 470 và 103 nmol/l với độ đặc hiệu ≥ 95% Cortisol máu8h thấp < 110 nmol/l: cho phép chẩn đoán STT

- 17 OH corticosteroid niệu,17 cetosteroid niệu, aldosterone máu giảm.

- ACTH máu: thấp trong u TTT có HC Cushing

 Nghiệm pháp chẩn đoán:

*Test Synacthene nhanh: là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán STT

- Nguyên lý: dùng ACTH ngoại sinh kích thích vỏ TTT tiết cortisol.

- Cách tiến hành: Lấy máu định lượng cortisol 8h Tiêm tĩnh mạch hoặc

tiêm bắp 1 ống Synacthene 0,25 mg Lấy máu định lượng cortisol ở các thờiđiểm sau tiêm 30 và 60 phút

- Kết quả:

+ Cortisol máu sau tiêm ≥ 550 nmol/l: loại trừ STT

+ Cortisol máu sau tiêm không thay đổi hoặc thay đổi ít: STT

- Hạn chế của test này là không đánh giá được STT thứ phát không kèm

theo teo vỏ TTT

*Test Synacthene chậm:

- Nguyên lý: dùng ACTH kích thích TTT nhưng thời gian kéo dài hơn.

- Cách tiến hành: lấy máu định lượng cortisol 8h Tiêm bắp 1 mg

Synathene retard Định lượng cortisol máu sau tiêm tại các thời điểm 4h, 8h,12h, 16h, 20h và 24h sau tiêm

- Kết quả:

+ Cortisol máu > 200 nmol/l: đáp ứng bình thường

+ Cortisol máu không tăng trong STT nguyên phát

*Nghiệm pháp hạ đường huyết:

- Nguyên lý: Insulin gây hạ đường huyết sẽ hoạt hóa vùng dưới đồi

tăng tiết CRH, kích thích tuyến yên tiết ACTH, kích thích TTT tiết cortisol

- Cách tiến hành: Tiêm tĩnh mạch insulin nhanh 0,15 đơn vị/kg cân

nặng Lấy máu định lượng glucose và cortisol tại các thời điểm 0, 45, 60, 90phút sau tiêm

- Kết quả: Cortisol máu > 550 nmol/l: đáp ứng bình thường, loại trừSTT và ngược lại

- Hạn chế: gây nguy hiểm cho người già, BN tâm thần, động kinh, cóbệnh lý tim mạch, phải được theo dõi cẩn thận nên ít khi được sử dụng

Chẩn đoán

- Triệu chứng lâm sàng: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút; HA thấp hoặc hạ

HA tư thế: cần nghĩ đến STT ở bất kì BN nào có sốc giảm thể tích mà khônggiải thích được; rối loạn tiêu hóa: đau bụng, buồn nôn, nôn, đi ngoài phânlỏng; hạ đường huyết lúc đói

- Triệu chứng cận lâm sàng: natri máu thấp, glucose máu đói thấp.Cortisol máu 8h thấp < 110 nmol/l.Test Synacthene: Không đáp ứng hoặc đápứng dưới ngưỡng Nghiệm pháp hạ đường huyết không đáp ứng

Điều trị

Đối với BN u vỏ TTT có HC Cushing, người ta khuyến cáo dùng 100

mg hydrocortisone tĩnh mạch ngay trong ngày BN được PT, sau đó giảm dầnliều và chuyển sang đường uống khi BN ăn uống được BN được chẩn đoánSTT sau PT sẽ được bổ sung hormone TTT, gồm:

*Glucocorticoid:

- Hydrocortisone 10 mg liều 0,5 – 1 mg/kg/ngày tùy theo mức độ thiếuhụt Nên uống chia 2 lần trong ngày, 2/3 liều buổi sáng, 1/3 liều buổi chiều,sau ănno để hạn chế tác dụng phụ của thuốc

- BN được dặn dò kỹ khi ra viện, không tự ý bỏ thuốc, khi có các stressnhư chấn thương, nhiễm khuẩn,… phải tăng liều gấp 2 – 3 lần

*Mineralcorticoid:

- Florinef viên 50 µg, liều 1 – 2 viên/ngày uống vào buổi sáng

- Khi dùng liều thích hợp, các triệu chứng sẽ thuyên giảm, BN sẽ duytrì được cân nặng, HA và điện giải bình thường.Quá liều có thể gây phù,THA, suy tim ứ huyết, hạ kali máu Khoảng 20% các trường hợp chỉ cần dùngglucocorticoid và ăn đủ muối

*Trường hợp STT cấp:

- Glucocorticoid tĩnh mạch: Hydrocortisone sodium phosphate 100 mgtiêm tĩnh mạch mỗi 6h Khi BN ổn định giảm liều còn 50 mg mỗi 6h

- Có thể dùng mineralcorticoid nếu cần

- Truyền dịch: natriclorua 0,9% hoặc glucose 5%

- Điều trị các yếu tố khởi phát như: nhiễm khuẩn, chấn thương, PT,…

- Điều trị duy trì:

+ Hydrocortisone 10 mg liều 0,5 – 1 mg/kg/ngày

+ Florinef viên 50 µg liều 1 – 2 viên

- Theo dõi cân nặng, HA, điện giải đồ máu BN phải được tư vấn vềbệnh, tầm quan trọng của điều trị và thay đổi liều khi gặp các stress.

Diễn biến và theo dõi sau điều trị

Chức năng TTT được đánh giá 2 tháng sau PT để chắc chắn loại bỏ tìnhtrạng stress có thể làm sai lệch kết quả Khoảng 35% BN được điều trị steroidkhông cần thiết Vì vậy, việc đánh giá sớm chức năng TTT sau PT sẽ làmgiảm số lượng các BN phải điều trị steroid không cần thiết Mặt khác, một số

BN có thể gặp tình trạng hypocortisolism thoáng qua, có thể phục hồi trongvòng 2 tháng sau PT Như vậy, đánh giá chức năng TTT ở thời điểm 2 thángsau PT có thể bỏ sót một số trường hợp hypocortisolism thoáng qua

Đối với u TTT gây tăng tiết cortisol sau PT cắt bỏ u, trục dưới đồi –tuyến yên – TTT chưa kịp hồi phục nên BN sẽ có các triệu chứng của STT.Theo Paul M Stewart, TTT bên đối diện có thể bị ức chế từ vài tháng đến vàinăm do đó, phải dùng hormone thay thế kéo dài Theo Eller-Vainicher C năm

2010, thời gian hồi phục của TTT TB là 11,2 tháng, dao động từ 1-60 tháng

Khi cortisol máu tăng lên ≥ 180 nmol/l có thể ngừng thuốc nhưng trước đóphải khẳng định TTT còn lại đã hoạt động bình thường trở lại

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ khitiến hành các thăm dò chẩn đoán hình ảnh

- Bệnh nhân được phẫu thuật cắt u thượng thận

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Ung thư nguyên phát ngoài thượng thận

- Đang điều trị bệnh lý cấp tính nặng

- Tiền sử sử dụng corticoid

- Phụ nữ mang thai

- Không có đủ xét nghiệm và thăm dò cần thiết

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại BV Bạch Mai, BV Việt Đức, từ tháng 6năm 2017 đến tháng 10 năm 2018

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài được thực hiện theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang tiếncứu có theo dõi dọc

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu thuận tiện bao gồm tất cả bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọntrong thời gian tiến hành nghiên cứu

2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bước 1 – Hỏi bệnh

Khai thác tiền sử, lý do vào viện, bệnh sử các triệu chứng (nếu có)

+ Tim mạch: huyết áp, nhịp tim

+ Bụng: khối u (nhìn/sờ thấy, ấn đau)

+ Các triệu chứng gợi ý u tiết hormon

- Hội chứng Cushing: tăng huyết áp, thay đổi hình thể (béo trung tâm,chân tay gầy), mặt tròn đỏ, da mỏng, rạn da, rậm lông, trứng cá, teo yếu cơ,rối loạn sinh dục (rối loạn kinh nguyệt ở nữ, suy giảm tình dục ở nam), rốiloạn tâm thần (rối loạn cảm xúc, giảm trí nhớ, giảm tập trung, chán/thèm ăn)

- Hội chứng Conn: yếu cơ, tăng huyết áp, đau đầu

- U tủy thượng thận: tăng huyết áp kịch phát tự nhiên hoặc sau stress,chấn thương/sờ ấn khối u ở bụng/lưng, đau đầu dữ dội, buồn nôn

Bước 3 – Thăm dò chức năng và chẩn đoán hình ảnh u

- Thăm dò chức năng:

+ Cortisol máu 8h – 20h

+ ACTH máu

+ Điện giải đồ máu

+ Glucose máu đói

+ Khí máu động mạch

Nếu nghi ngờ u tiết có thể làm thêm các xét nghiệm :

+ Catecholamine máu, catecholamin niệu 24h

+ Aldosterone máu, đo hoạt độ renin máu

+ NPUC Dexamethason liều thấp qua đêm

- Kích thước u < 4 cm có triệu chứng lâm sàng

- U tăng nhanh kích thước

Sau phẫu thuật

- Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật (tụt huyết áp, buồn nôn)

- Biến chứng tức thì sau phẫu thuật: chảy máu, nhiễm trùng

- Mô bệnh học của khối u

- XN: cortisol máu 8h, điện giải đồ máu, ACTH máu

2.3.4 Đánh giá

 Huyết áp

- Đánh giá THA theo tiêu chuẩn JNC VII (2003):

+ Chẩn đoán THA khi HATT ≥ 140 mmHg và/ hoặc HATTr ≥ 90 mmHg.+ THA giai đoạn 1: khi HATT ≥ 140 mmHg và < 160 mmHg và/ hoặcHATTr ≥ 90 mmHg và < 100 mmHg

+ THA giai đoạn 2: khi HATT ≥ 160 mmHg và/ hoặc HATTr ≥ 100 mmHg

- Hạ HA tư thế: khi HA tư thế đứng giảm so với HA tư thế nằm ≥ 20mmHg đối với HATT và/ hoặc ≥ 10 mmHg đối với HATTr

- Tụt HA: khi HATT < 90 mmHg và/ hoặc HATTr < 60 mmHg.

 Đánh giá các xét nghiệm cơ bản:

- Điện giải đồ máu:

Natri máu (mmol/l)

- Kali niệu 24 giờ> 25 mmol/24h: tăng thải kali qua nước tiểu

- Khí máu động mạch: kiềm chuyển hóa khi pH > 7,45 và HCO3-> 28 mmol/l

 Đánh giá các xét nghiệm hormone và nghiệm pháp chẩn đoán:aldosterone máu, hoạt tính renin máu, catecholamin máu, niệu 24h (theobệnh viện Medlatec), các xét nghiệm hormone khác và NPUCDexamethasone liều thấp qua đêm (theo khoa sinh hoá, bệnh viện BạchMai)

- NPUC Dexamethasone liều thấp qua đêm:

+ Cortisol máu sau nghiệm pháp < 50 nmol/l: loại trừ HC Cushing

+ Cortisol máu sau nghiệm pháp ≥ 138nmol/l (5 µg/dl): chẩn đoán HCCushing [31]

- Aldosterone máu: Lấy máu xét nghệm ở tư thế nằm, BN phải ngừngthuốc lợi tiểu 6 tuần, thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta giaocảm, chẹn kênh canxi, alphamethyldopa ít nhất 2 tuần BN có hạ kali máuphải được bù kali trước khi lấy máu [32] Được coi là tăng khi > 15 ng/dl [33]

- Hoạt tính Renin được coi là giảm khi ≤ 0,5 pmol/ml/h [34]

- Catecholaminemáu: giá trị bình thường:

 Đánh giá kết quả CĐHA:

- Kết quả SÂ, CLVT ổ bụng do các bác sĩ khoa CĐHA, bệnh viện BạchMai, bệnh viện Việt Đức đánh giá: kích thước u, tính chất u trên SÂ (giảm

âm, tăng âm hay hỗn hợp âm), tính chất ngấm thuốc sau tiêm thuốc cản quangtrên CLVT

+ Đặc điểm kích thước u: đọc kích thước lớn nhất đo được trên siêu âm,

CT, MRI

+ Đặc điểm hình ảnh u:

- Đậm độ u so sánh với nhu mô thận

Giảm Tỉ trọng: khi u TTT có số đo thấp hơn

Đồng Tỉ trọng: khi không có chênh lệch về Tỉ trọng

Tăng Tỉ trọng: khi u TTT có số đo cao hơn

- Mật độ: dựa vào hình ảnh và Tỉ trọng, chỉ cần một hình ảnh không đồngnhất trên một lát cắt là đủ kết luận u không đồng nhất

- Bờ khối u, có danh giới rõ không

- Tỉ trọng đo bằng HU, tuyến thượng thận bình thường là 30 ±5UH(Hounsfild-unite)

- Ngấm thuốc cản quang: gọi là ngấm thuốc cản quang khi đo sau tiêm tạicùng vị trí ≥ 5HU, ít khi thay đổi Tỉ trọng từ 5 - 10HU, vừa 10 - 20HU, mạnh

≥ 20HU, không ngấm khi không thay đổi Tỉ trọng hay thay đổi Tỉ trọng <5HU trên nhiều vị trí khác nhau Ngoài ra còn xác định đặc điểm ngấm đềuhay không đều

- Đè đẩy tạng: dựa vào tạng bên đối diện (thận) hoặc vị trí giải phẫu bìnhthường của tạng (gan, lách, tụy) Thâm nhiễm tạng dựa vào lớp mỡ giữa tạng

và khối u bị xóa hoàn toàn hay kèm theo mất liên tục của bờ tạng

- Di căn hạch: hạch bệnh lí được chẩn đoán khi có đường kính nhỏ nhất >10mm hay có nhiều hạch tập trung nhau thành khối

- Mô bệnh học do bác sĩ khoa giải phẫu bệnh bệnh viện Bạch Mai, bệnhviện Việt Đức thực hiện và đọc kết quả

U tế bào ưa crom lành tính

U tế bào ưa crom ác tính

U tế bào ưa crom hỗn hợp / U cận hạch

U cận hạch ngoài tuyến thượng thận

Thể cảnhJugelotympanicDây thần kinh phế vịThanh quản

ĐMC - phổi

Tế bào hạchĐuôi ngựaMũi - họng - mắt

U cận hạch giao cảm ngoài thượng thận

U cận hạch cận ĐMC trên và dướiBàng quang

U hạch thần kinhSarcoma mạch thượng thận

Di căn tới TTT

2.3.5 Sơ đồ tóm tắt quy trình nghiên cứu

U tuyến thượng thận phát hiện

tình cờ

(qua siêu âm, CT, MRI ổ bụng)

Chẩn đoán xác định và phân loại khối u

Chuyển phẫu thuật

Đánh giá TC lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học sau PT

Mục tiêu 2