Khảo sát thực hành tư vấn của người bán lẻ thuốc với bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính tại một số cơ sở bán lẻ thuốc trên địa bàn Hà Nội

MÔ TẢ CÁC SẢN PHẨM ĐÃ TƯ VẤN TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP CẤP TÍNH CỦA NGƯỜI BÁN THUỐC TẠI MỘT SỐ NHÀ THUỐC, QUẦY THUỐC TRÊN ĐỊA BÀN HÀ NỘI NĂM 2019 .... Mô tả các sản phẩm đã

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGỌC

KHẢO SÁT THỰC HÀNH TƯ VẤN CỦA NGƯỜI BÁN LẺ THUỐC VỚI BỆNH NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP CẤP TÍNH TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ BÁN LẺ THUỐC TRÊN

ĐỊA BÀN HÀ NỘI KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI, 2019

ĐỊA BÀN HÀ NỘI KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

LỜI CẢM ƠN

Từ tận đáy lòng, tôi xin gửi đến cô giáo ThS Nguyễn Thị Phương Thuý-

giảng viên Bộ môn Quản lý Kinh tế Dược, người trực tiếp hướng dẫn tôi lời cảm ơn

chân thành, lòng kính trọng sâu sắc nhất Cô đã ân cần chỉ bảo, quan tâm hướng dẫn, giúp đỡ, động viên, dìu dắt và truyền ngọn lửa đam mê, nhiệt huyết cho tôi trong suốt thời gian làm khoá luận

Đồng thời, tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành đến các thầy cô và

cán bộ đang công tác tại Bộ môn Quản lý Kinh tế Dược đã giảng dạy và tạo mọi

điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khoá luận này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo và toàn thể các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình 5 năm học tập tại trường, đã mang đến cho tôi những kiến thức bổ ích và nhiều kinh nghiệm quý báu để làm hành trang cho tôi bước vào cuộc đời Dược sĩ

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến gia đình và bạn bè tôi, những người đã luôn ở bên ủng hộ và động viên tôi về mọi mặt, là nguồn động lực cho tôi tiếp tục phấn đấu trong học tập và công việc

Hà Nội, ngày 18 tháng 5 năm 2019

Sinh viên

Nguyễn Thị Ngọc

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính 3

1.1.1 Đặc điểm về bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính 3

1.1.2 Đặc điểm triệu chứng cụ thể của bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính 3

1.1.3 Hướng dẫn tư vấn bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính 4

1.2 Yêu cầu về thực hành tư vấn tại cơ sở bán lẻ thuốc 9

1.2.1 Khái quát thực hành tư vấn với các bệnh, triệu chứng nhẹ của NBT trên thế giới 9

1.2.2 Yêu cầu trong thực hành tư vấn tại cơ sở bán lẻ thuốc tại Việt Nam 11

1.3 Phương pháp đóng vai khách hàng 12

1.4 Đặc điểm địa bàn nghiên cứu 16

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 18

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1 Các biến số nghiên cứu 18

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.3 Mẫu nghiên cứu 20

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 20

2.2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 22

2.2.6 Vấn đề đạo đức 26

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 27 3.1 MÔ TẢ HOẠT ĐỘNG THỰC HÀNH TƯ VẤN VỚI BỆNH NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP CẤP TÍNH (ARI) CỦA NGƯỜI BÁN THUỐC TẠI MỘT

SỐ NHÀ THUỐC, QUẦY THUỐC TRÊN ĐỊA BÀN HÀ NỘI NĂM 2019 27

3.1.1 Hoạt động hỏi 27

3.1.2 Hoạt động khuyên 31

3.1.3 Hoạt động hướng dẫn sử dụng thuốc 34

3.2 MÔ TẢ CÁC SẢN PHẨM ĐÃ TƯ VẤN TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP CẤP TÍNH CỦA NGƯỜI BÁN THUỐC TẠI MỘT SỐ NHÀ THUỐC, QUẦY THUỐC TRÊN ĐỊA BÀN HÀ NỘI NĂM 2019 36

3.2.1 Đặc điểm các sản phẩm đã bán 36

3.2.2 Đặc điểm về quyết định điều trị của NBT 39

3.3 BÀN LUẬN 45

3.3.1 Mô tả thực hành số tư vấn với bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính (ARI) của người bán thuốc tại một số nhà thuốc, quầy thuốc 45

3.3.2 Mô tả các sản phẩm đã tư vấn trong điều trị bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính của người bán thuốc tại một nhà thuốc, quầy thuốc 50

3.3.3 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 55

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ARI Acute respiratory infection Nhiễm trùng hô hấp cấp tính

OTC Over The Counter Thuốc không kê đơn

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Hướng dẫn điều trị cho ARI (triệu chứng ho hoặc khó thở) cho trẻ em từ

2 tháng đến 5 tuổi 5

Bảng 1.2 Nội dung một số cụm từ viết tắt nhằm khai thác thông tin người bệnh được dược sĩ cộng đồng sử dụng trên thế giới 9

Bảng 1.3 Kịch bản đóng vai bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính trên thế giới 13

Bảng 2.4 Các biến số nghiên cứu 18

Bảng 2.5 Chỉ số nghiên cứu 23

Bảng 2.6 Đặc điểm của các cơ sở bán lẻ đã khảo sát 25

Bảng 3.7 Hoạt động hỏi của NBT trong tình huống ARI 28

Bảng 3.8 Đánh giá điểm cho hoạt động hỏi 30

Bảng 3.9 Nội dung khuyên của NBT 32

Bảng 3.10 Đánh giá điểm cho hoạt động khuyên 33

Bảng 3.11 Hoạt động hướng dẫn sử dụng thuốc 34

Bảng 3.12 Người bán thuốc trả lời về tác dụng phụ của kháng sinh đã bán trong tình huống ARI trẻ em 35

Bảng 3.13 Đặc điểm sản phẩm đã bán 36

Bảng 3.14 Phân loại thuốc đã bán theo tác dụng điều trị 37

Bảng 3.15 Đặc điểm phối hợp các sản phẩm 40

Bảng 3.16 Đặc điểm NBT bán kháng sinh bán theo cấp độ yêu cầu trong tình huống ARI người lớn 41

Bảng 3.17 Đặc điểm tình huống ARI bán kháng sinh và ARI không bán kháng sinh 41

Bảng 3.18 Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc NBT đã bán 43

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 3.1 Đánh giá điểm hoạt động hỏi 31

Hình 3.2 Đánh giá điểm hoạt động khuyên 33

Hình 3.3 Nội dung hướng dẫn sử dụng thuốc của NBT 35

Hình 3.4 Đặc điểm kháng sinh đã bán trong tình huống ARI 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng hô hấp cấp tính (ARI) là nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong phổ biến, chiếm 5,8 triệu ca tử vong trên toàn thế giới trong năm 2010 [32] Đây là bệnh thường gặp ở tất cả các đối tượng, bất kể tuổi tác hay giới tính [22] Ở Việt Nam, ARI có tỷ lệ mắc cao nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi Tại các nước đang phát triển, theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới WHO, mỗi trẻ em trung bình trong 1 năm mắc ARI từ 4-9 lần Theo Niên giám thống kê y tế năm 2015, trên toàn quốc, số ca mắc bệnh hô hấp là 16,61%, chiếm tỷ

lệ cao nhất trong cơ cấu bệnh tật, trong đó viêm phổi là 1 trong 10 nguyên nhân mắc bệnh và tử vong hàng đầu tại bệnh viện [8] Điều đó đòi hỏi người chăm sóc y

tế ban đầu, đặc biệt là người bán lẻ thuốc phải được đào tạo, có kiến thức để xử trí ARI hợp lý

Nhà thuốc cộng đồng là điểm chăm sóc ưu tiên cho ARI [27] Các lý do người bệnh tìm kiếm sự chăm sóc từ nhà thuốc hơn là bác sĩ được xác định là khả năng tiếp cận nhà thuốc, khả năng chi trả, tính sẵn có của thuốc, khách hàng biết người bán thuốc, giờ hoạt động thuận tiện, khả năng mua thuốc với số lượng nhỏ, thời gian chờ đợi ngắn, tin rằng ARI là một bệnh nhẹ [16] Do đó, dược sĩ cộng đồng là những chuyên gia chăm sóc sức khoẻ đầu tiên mà hầu hết người dân tiếp cận để được tư vấn y tế Khi đó, người dược sĩ đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý các triệu chứng bệnh nhẹ thường gặp cho người dân bằng cách cung cấp các loại thuốc không kê đơn (OTC) phù hợp và các biện pháp điều trị không dùng thuốc hoặc tư vấn người bệnh đến bác sĩ khi cần thiết Ngoài ra, dược sĩ có kiến thức về kháng sinh cần thiết để đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý và góp phần làm giảm kháng kháng sinh trong cộng đồng Họ cũng đóng góp vào việc sử dụng kháng sinh phù hợp và an toàn bằng cách cung cấp lời khuyên, giáo dục cho người bệnh và cung cấp kháng sinh theo đơn của bác sĩ [20], [27]

Tuy nhiên, thực trạng cho thấy tình trạng người bán thuốc khi xử trí, tư vấn

đã lạm dụng kháng sinh cho các triệu chứng hô hấp nhẹ đang phổ biến ở nhiều quốc gia Tổng quan của Asa Auta (năm 2019) tại 24 quốc gia cho thấy khi thực hiện phương pháp đóng vai khách hàng với tình huống bệnh nhiễm trùng hô hấp trên, tỷ lệ bán kháng sinh không đơn của người bán thuốc là 67% (95% CI: 55 - 79)

[11] Đây chính là một yếu tố chính làm gia tăng tình trạng sử dụng kháng sinh không hợp lý trong cộng đồng Sự xuất hiện và lan truyền của kháng kháng sinh, đặc biệt là sự xuất hiện của các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc có khả năng kháng nhiều loại kháng sinh, đã gây ra mối lo ngại lớn về sức khoẻ cộng đồng toàn cầu [13], [19], [20], [27], [38] Theo một nghiên cứu tại Việt Nam về quản lý bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính ở trẻ em tại các nhà thuốc tư nhân tại Hà Nội vào năm

2001, kết quả báo cáo cho thấy có tới 83% nhà thuốc bán kháng sinh mà không có đơn của bác sĩ [25] Trong bối cảnh hiện nay (2019), khi cơ quan quản lý đang có nhiều biện pháp can thiệp và tác động tại cơ sở bán lẻ thuốc nhằm giảm tình trạng bán kháng sinh không có đơn, câu hỏi đặt ra người bán thuốc thực hành tư vấn, xử trí với bệnh ARI ra sao? Tỷ lệ cung cấp kháng sinh không có đơn như thế nào? Do

đó, nghiên cứu “Khảo sát thực hành tư vấn của người bán lẻ thuốc với bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính tại một số cơ sở bán lẻ thuốc trên địa bàn Hà Nội” được tiến hành nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả hoạt động thực hành tư vấn với bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính (ARI) của người bán thuốc tại một số nhà thuốc, quầy thuốc trên địa bàn Hà Nội năm 2019

2 Mô tả các sản phẩm đã tư vấn trong điều trị bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính của người bán thuốc tại một số nhà thuốc, quầy thuốc trên địa bàn Hà Nội năm

2019

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính

1.1.1 Đặc điểm về bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính

Nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính (ARI) là một bệnh nhiễm trùng cấp tính của đường hô hấp trên hoặc dưới gây ra các bệnh từ cảm lạnh thông thường đến viêm phổi [15] Ở Việt Nam, ARI có tỷ lệ mắc cao nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi Ở các nước đang phát triển, theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi trẻ em trung bình trong 1 năm mắc ARI từ 4-9 lần

Về giải phẫu các chuyên gia lấy nắp thanh quản làm ranh giới để phân loại nhiễm trùng hô hấp trên và nhiễm trùng hô hấp dưới

 Nhiễm trùng đường hô hấp trên bao gồm cảm lạnh thông thường, viêm thanh quản, viêm amidan, viêm mũi cấp tính, viêm mũi họng, viêm tai giữa, ho [14]

 Nhiễm trùng đường hô hấp dưới bao gồm viêm tiểu phế quản, viêm phế quản, viêm phổi và viêm khí quản [14]

Nhiễm trùng đường hô hấp trên thường có tính chất nhẹ và thường do vi- rút gây ra Phần lớn các trường hợp tử vong do ARI và các đợt bệnh nặng là do nhiễm trùng hô hấp dưới, bao gồm chủ yếu là viêm phổi và nhiễm trùng hô hấp cấp tính nặng [20], [34]

1.1.2 Đặc điểm triệu chứng cụ thể của bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính

Nhiễm trùng hô hấp có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào của đường hô hấp như mũi, họng, thanh quản, khí quản, đường dẫn khí hoặc phổi Các vị trí của đường hô hấp có thể có dấu hiệu, triệu chứng nhiễm trùng Bao gồm các triệu chứng:

sinh Tuy nhiên, một số ít trẻ bị viêm phổi Nếu không được điều trị bằng kháng sinh, những trẻ này có thể tử vong do thiếu oxy hoặc nhiễm trùng huyết Để điều trị cho trẻ trong trường hợp này, nhân viên y tế phải có khả năng thực hiện nhiệm vụ khó khăn là xác định một số ít trẻ em bị bệnh nặng trong số rất nhiều trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp Thực tế, nhân viên y tế có thể xác định gần như tất cả các trường hợp viêm phổi bằng cách xem xét hai dấu hiệu lâm sàng: thở nhanh và rút lõm lồng ngực Khi trẻ bị viêm phổi, phổi của chúng trở nên cứng Một trong những phản ứng của cơ thể đối với phổi cứng và thiếu oxy là thở nhanh Khi viêm phổi trở nên nghiêm trọng hơn, phổi thậm chí còn cứng hơn Rút lõm lồng ngực là dấu hiệu của viêm phổi nặng [35], [36]

1.1.3 Hướng dẫn tư vấn bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính

1.1.3.1.Trên thế giới

Theo hướng dẫn của Tổ chức y tế thế giới (WHO), các bước để quản lý

nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi bao gồm đánh

giá trẻ (thu thập thông tin cần thiết về các dấu hiệu của các vấn đề về hô hấp), phân

loại bệnh (sử dụng các dấu hiệu để phân loại bệnh) và xác định phương pháp điều trị thích hợp [35], [36]

 Đánh giá triệu chứng:

HỎI: trẻ có ho hay khó thở? Khó thở là bất kỳ kiểu thở bất thường nào Các

bà mẹ mô tả điều này theo những cách khác nhau Họ có thể nói rằng tiếng thở

“nhanh” hoặc “ồn ào” hoặc “bị gián đoạn”

HỎI: Triệu chứng xuất hiện bao lâu? Trẻ bị ho hoặc khó thở trong hơn 30

ngày được xác định là ho mạn tính Đây có thể là một dấu hiệu của bệnh lao, hen

suyễn, ho gà hoặc một vấn đề khác

Đếm nhịp thở trong một phút của trẻ để xác định trẻ có thở nhanh không Trẻ

nên được giữ bình tĩnh và im lặng trước khi đếm nhịp thở Trẻ có nhịp thở nhanh sẽ được chẩn đoán là viêm phổi Đối với trẻ 2 - 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/ phút là thở

nhanh Trẻ từ 1 - 5 tuổi: ≥ 40 lần/ phút là thở nhanh

Rút lõm lồng ngực được định nghĩa là một chuyển động xác định vào bên

trong thành ngực trong khi hít vào Để quan sát, trẻ nên được nằm thẳng hoặc trong lòng mẹ Bất cứ khi nào có rút lõm lồng ngực (có hoặc không có thở nhanh) cần

chẩn đoán viêm phổi Rút lõm lồng ngực cần phải có mặt với mọi lần thở

Thở rít là tiếng thở rít nghe ở thì hít vào Thở rít xảy ra khi sưng thanh quản,

khí quản hoặc nắp thanh quản, cản trở không khí đi vào phổi Nó có thể đe dọa tính mạng khi đường thở của trẻ bị chặn Đặt tai gần miệng của trẻ vì thở rít có thể khó

nghe

Các dấu hiệu nguy hiểm đối với trẻ em dưới năm tuổi: không thể bú hoặc

uống, li bì hoặc khó đánh thức, co giật, thở rít khi nằm yên và suy dinh dưỡng nặng

 Phân loại bệnh và điều trị

Bảng 1.1 Hướng dẫn điều trị cho ARI (triệu chứng ho hoặc khó thở) cho trẻ

Cho liều đầu kháng sinh thích hợp

Chuyển GẤP đi bệnh viện

Thở nhanh Viêm phổi Cho kháng sinh đường uống thích hợp trong 5

hiệu của viêm

phổi, viêm phổi

nặng hoặc bệnh

rất nghiêm

trọng

Không viêm phổi: ho hoặc cảm lạnh

Nếu ho trên 30 ngày, chuyển đi bệnh viện Làm dịu cổ họng và giảm ho bằng một biện pháp

Tại một số quốc gia khác nhƣ Bangladesh, dựa trên chính hướng dẫn của

WHO đã đưa ra hướng dẫn nhận thức về bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính đối với

cả trẻ em và người lớn cho người bán thuốc tại quốc gia này Hướng dẫn này được

tư vấn bởi các chuyên gia về hô hấp ở trẻ em và người lớn, giám đốc dự án của WHO về quản lý bệnh ở trẻ em và giám đốc Viện Dịch tễ học, kiểm soát và nghiên cứu bệnh tật của chính phủ Bangladesh Vì không có hướng dẫn hiện hành về quản

lý ARI ở người lớn, hướng dẫn của nghiên cứu này đã khuyến nghị điều trị triệu chứng cho người lớn bằng thuốc không kê đơn (OTC) và chuyển người bệnh ARI phức tạp đến bác sĩ Trong nghiên cứu của Fahmida Chowdhury, thực hành tư vấn của NBT được hướng dẫn trên các tiêu chí cụ thể sau [15]:

 Khai thác thông tin:

Xác định tuổi của người bệnh

Thời gian xuất hiện triệu chứng ho: thông thường ho có thể kéo dài đến 1-2

tuần Nhưng trong một số trường hợp, ho có thể kéo dài đến 4 tuần sau khi nhiễm trùng đã hết, ho hơn 3 tuần cần loại trừ bệnh lao

Bản chất của ho: một người bị ho cùng với thở khó như thở khò khè hoặc

thở ngắn, hoặc ho có lẫn với máu phải đến ngay bác sĩ

Thời gian sốt: thông thường sốt có thể kéo dài từ 3 đến 7 ngày Sốt hơn 7

ngày cần tư vấn với bác sĩ để xác định nguyên nhân gây sốt

Bản chất của sốt: tư vấn để ghi lại nhiệt độ

Bất kì bệnh nào khác có liên quan: tư vấn tham khảo ý kiến bác sĩ nếu nhiễm

trùng đường hô hấp cấp tính có liên quan đến tiêu chảy hoặc bất kì dịch bệnh nghiêm trọng

Hỏi về các bệnh mắc kèm như loét dạ dày, hen suyễn, tiểu đường, huyết áp

cao hoặc bệnh tim, khuyên liên hệ với bác sĩ nếu có

Dị ứng cụ thể đã biết: đôi khi bệnh nhân có thể có tiền sử dị ứng với một số

loại thuốc như penicillin, cotrimoxazol Vì vậy, người bán thuốc nên lưu ý về dị ứng thuốc trước khi tư vấn thuốc

Các dấu hiệu nguy hiểm đối với trẻ em dưới năm tuổi: không thể bú hoặc

uống, li bì hoặc khó đánh thức, co giật, nôn nhiều lần

 Đánh giá lâm sàng

Nhiệt độ: nếu có thể nên đo nhiệt độ nếu người bệnh than phiền về sốt Nhiệt

độ nách 100,4°F (38°C) trở lên nên được đánh giá là sốt

Đối với trẻ em, nếu người chăm sóc trẻ phàn nàn về tình trạng hô hấp của trẻ, người bán thuốc nên đếm nhịp thở và tìm kiếm rút lõm lồng ngực và các dấu hiệu nguy hiểm khác của trẻ (theo hướng dẫn của WHO như trên)

 Chẩn đoán (trẻ em dưới năm tuổi)

Bệnh rất nặng hoặc viêm phổi nặng nếu người bệnh có rút lõm lồng ngực, có

hoặc không thở nhanh với bất kỳ dấu hiệu nguy hiểm nào

Viêm phổi nếu trẻ có thở nhanh

Không bị viêm phổi (ho và cảm lạnh) nếu trẻ không có thở nhanh

 Quản lý người bệnh

Nếu bệnh nhân bị sốt hãy dùng paracetamol (lời khuyên đúng đắn về liều

lượng và thời gian sử dụng paracetamol) Paracetamol cũng có thể được sử dụng trong trường hợp đau cơ / đau đầu

Không dùng kháng sinh trừ viêm phổi ở trẻ em

Để giảm ho, uống nước chanh ấm, mật ong, trà chanh hoặc súc miệng nước

muối

Đối với người lớn: điều trị triệu chứng có thể dùng thuốc không kê đơn như

siro ho và thuốc kháng histamin, dùng acetaminophen nếu sốt

Quay lại sau 5 ngày nếu triệu chứng không cải thiện

 Đi khám bác sĩ nếu: sốt nặng, đau ngực hoặc đau đầu, khó thở như thở khò

khè hoặc thở ngắn, ho ra máu, ho > 3 tuần liên tiếp

 Sự phù hợp của thuốc được phân phối [15]

Sử dụng kháng sinh: sử dụng kháng sinh không hợp lý dẫn đến kháng kháng

sinh Sử dụng kháng sinh không hợp lý có nghĩa là làm dụng kháng sinh trong trường hợp nhiễm trùng không do vi khuẩn (như bệnh hô hấp do vi- rút), liều lượng

và thời gian không phù hợp Do kháng kháng sinh, điều trị tiêu chuẩn trở nên không hiệu quả và do đó nhiễm trùng vẫn tồn tại và có thể lây sang người khác

Sử dụng steroid: corticosteroid (dexamethason, betamethason, prednison)

không được khuyến cáo sử dụng trong điều trị sốt hoặc suy hô hấp do bệnh hô hấp cấp tính Chúng làm tổn hại hệ thống miễn dịch của cơ thể hơn nữa, do đó làm tăng

nguy cơ nhiễm trùng (nhiễm trùng thứ cấp của vi khuẩn) gần như không thể chữa khỏi ngay cả khi dùng kháng sinh thế hệ mới nhất

Thuốc dùng để điều trị dị ứng: thuốc kháng histamin không nên được sử

dụng ở trẻ em dưới năm tuổi, vì nó có thể làm tăng sung huyết và có thể dẫn đến hen suyễn Thuốc kháng histamin có thể được sử dụng ở người lớn bị viêm mũi dị ứng nhưng không phải viêm mũi do vi- rút Viêm mũi dị ứng có thể được chẩn đoán là sổ mũi trong khoảng một tháng hoặc viêm mũi trong bất kỳ tình trạng dị ứng cụ thể nào

Thuốc long đờm và thuốc giảm ho: bằng chứng từ các nghiên cứu khác nhau

cho thấy rằng việc sử dụng thuốc long đờm và thuốc giảm ho không có tác dụng tác dụng có lợi đối với cảm lạnh thông thường hoặc ho cấp tính ở người lớn hoặc trẻ

em

1.1.3.2 Tại Việt Nam

Hiện nay, Việt Nam chưa có hướng dẫn tư vấn bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính dành cho NBT Các hướng dẫn chủ yếu tập trung với các bệnh nặng, điều trị

tại cơ sở khám chữa bệnh bao gồm Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh

thường gặp ở trẻ em, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về tai mũi họng

do Bộ Y tế ban hành [1], [5], [6], [9] Ngoài ra, tài liệu Mims Pharmacy là tài liệu

bằng Tiếng Việt duy nhất có hướng dẫn NBT tư vấn với bệnh ARI, tuy nhiên đây không phải tài liệu được đánh giá và ban hành bởi Bộ Y tế

Hướng dẫn điều trị ARI mức độ nhẹ ở trẻ em (Chương trình ARI quốc gia Việt Nam, Cấp độ chăm sóc sức khoẻ cộng đồng) được đề cập trong một nghiên cứu tại Việt Nam trước đây cụ thể như sau [25]:

Hỏi để xác định trẻ có biểu hiện của một hoặc nhiều dấu hiệu nguy hiểm sau không: Khó thở (thở nhanh và/ hoặc co rút lồng ngực và/ hoặc thở rít và/ hoặc thở khò khè) HOẶC sốt cao HOẶC không thể ăn uống HOẶC li bì, khó đánh thức HOẶC ho hơn 30 ngày Nếu có một hoặc nhiều triệu chứng ở trên, khuyên nên đưa ngay trẻ đến cơ sở y tế để kiểm tra Nếu không có triệu chứng nào ở trên:

 Đề nghị uống đủ nước và theo dõi các triệu chứng nghi ngờ

 Khuyên điều trị sốt (nếu xảy ra) với paracetamol (acetaminophen)

 Khuyên điều trị thở khò khè nhẹ (rhonchi) (nếu xảy ra) với thuốc long đờm

 Khuyên điều trị ho bằng y học cổ truyền thích hợp

 Cung cấp chẩn đoán và điều trị các bệnh khác (nếu xảy ra)

 Không kê toa/ phân phối thuốc kháng sinh hoặc thuốc có chứa codein hoặc thuốc kháng histamin

1.2 Yêu cầu về thực hành tư vấn tại cơ sở bán lẻ thuốc

1.2.1 Khái quát thực hành tư vấn với các bệnh, triệu chứng nhẹ của NBT trên thế giới

Trong thập kỷ gần đây, việc tự chăm sóc được thúc đẩy mạnh mẽ trên toàn thế giới do chi phí chăm sóc sức khoẻ tăng cao Các cơ sở bán lẻ thuốc xử lý số lượng lớn khách hàng đến tìm kiếm trợ giúp và tư vấn cho các bệnh nhẹ (minor ailments) Do đó, các hoạt động của dược sĩ đóng vai trò quan trọng và yêu cầu cần phải có hoạt động khai thác thông tin, chẩn đoán, ra quyết định đảm bảo người bệnh được hướng dẫn an toàn, hợp lý và chính xác khi trình bày các triệu chứng [30], [31]

Trong thực hành tư vấn, tác giả Sinopoulou V đã đề cập việc người bán thuốc sử dụng các cụm từ viết tắt để khai thác thông tin về triệu chứng bệnh của khách hàng, từ đó đưa ra chẩn đoán Phương pháp này đã được sử dụng để ghi nhớ

đã được ủng hộ và chấp nhận rộng rãi vì các từ viết tắt dễ nhớ, đơn giản và thực hiện nhanh trong quá trình giao tiếp với bệnh nhân tại nhà thuốc Những công cụ này giúp thu thập các thông tin cần thiết để chẩn đoán và đưa ra quyết định phù hợp

[30] Nhiều cụm từ viết tắt như vậy đã được phát triển như WWHAM, ENCORE,

ASMETHOD, SIT DOWN SIR và LINDO CARRF [26]

Bảng 1.2 Nội dung một số cụm từ viết tắt nhằm khai thác thông tin người

bệnh được dược sĩ cộng đồng sử dụng trên thế giới [26]

Cụm từ viết tắt Nội dung tiếng Anh Nội dung tiếng Việt

WWHAM Who is the patient? Người bệnh là ai?

What are the symptoms? Các triệu chứng là gì?

How long have the

symptoms been present?

Các triệu chứng đã xuất hiện được bao lâu?

Action taken Biện pháp đã áp dụng?

Medication being taken Thuốc đang sử dụng?

ASMETHOD Age/ Appearance Tuổi, ngoại hình

Self/ Someone else Bản thân hay người khác Medication Thuốc điều trị

Extra medicines Các thuốc khác Time persisting Thời gian xuất hiện các triệu

chứng History Tiền sử Other symptoms Các triệu chứng khác Danger symptoms Dấu hiệu nguy hiểm Nghiên cứu định tính của Sinopoulou V với các dược sĩ cộng đồng tại Anh

về quá trình thực hành tư vấn và đưa ra quyết định của dược sĩ cộng đồng với các dấu hiệu, triệu chứng của người bệnh khi đến nhà thuốc cho thấy cách tiếp cận phổ biến của dược sĩ cộng đồng phụ thuộc vào sử dụng cụm từ viết tắt (mnemonics) [31] Khi sử dụng công cụ này cho phép chuẩn hoá thông tin thu được từ bệnh nhân Trong đó, tất cả các dược sĩ được phỏng vấn phản ánh sử dụng cụm từ viết tắt “WWHAM” là nhiều nhất Tuy nhiên, hạn chế của phương pháp ghi nhớ từ viết tắt là không thể áp dụng cho từng trường hợp riêng lẻ hoặc lượng thông tin hạn chế Thật vậy, Paul Rutter đã nhận định không cụm từ nào xem xét tất cả các yếu tố có thể ảnh hưởng đến việc ra một chẩn đoán chính xác Tất cả đều không thành lập được một mô tả đầy đủ từ bệnh nhân về lối sống và các yếu tố xã hội hoặc sự liên quan của tiền sử gia đình Chúng được thiết kế chủ yếu để thiết lập bản chất và mức

độ nghiêm trọng của triệu chứng bệnh [26]

Theo Paul Rutter, dược sĩ cộng đồng cần chẩn đoán phân biệt với triệu chứng bệnh nhẹ thường gặp cần dựa vào suy luận lâm sàng Về cơ bản nó khác với việc sử dụng các từ viết tắt ở chỗ nó được xây dựng xung quanh kiến thức và hoạt động lâm sàng được áp dụng cho từng bệnh nhân [26]

Theo kết quả nghiên cứu định tính với dược sĩ cộng đồng tại Anh cho thấy các quyết định dựa trên chẩn đoán và suy luận lâm sàng đã được áp dụng nhưng lỏng lẻo hoặc sử dụng không đúng cách và thay vào đó thường dựa trên các giả

định, không dựa trên bằng chứng Chẳng hạn như sử dụng dịch tễ học trong định hướng tư duy, nhận dạng về bề ngoài, đánh giá các triệu chứng Hầu hết NBT chẩn đoán người bệnh thông qua niềm tin, kinh nghiệm của bản thân [31]

Các phương pháp dựa trên lý luận lâm sàng, vốn nổi bật trong y tế để ra quyết định, dường như là một giải pháp phù hợp hơn khi kết hợp kiến thức và kinh nghiệm với thông tin khai thác Tuy nhiên, phương pháp này chủ yếu được sử dụng một cách lỏng lẻo hoặc không đúng cách [31]

Lựa chọn sản phẩm dường như là kết quả chính của việc tư vấn Chiến lược

đặt câu hỏi sử dụng trong quá trình tư vấn hướng tới việc lựa chọn sản phẩm

nhằm giảm triệu chứng đã được mô tả bởi người bệnh Nhiều dược sĩ đã đề cập đến danh sách các sở thích cá nhân của người dùng [31]

Trên thực tế, dược sĩ phụ thuộc rất nhiều vào việc đặt câu hỏi theo cụm từ viết tắt, điều này khiến họ đặt câu hỏi mà không biết lý do tại sao Việc đưa ra quyết định dựa trên chẩn đoán hiếm khi được sử dụng bởi các dược sĩ cộng đồng Các tư vấn của dược sĩ thường được định hình xung quanh sản phẩm và do đó chiến lược đặt câu hỏi được tập trung vào thu thập thông tin để đưa ra lựa chọn sản phẩm phù hợp và an toàn cho bệnh nhân Sự an toàn của bệnh nhân bị ảnh hưởng nếu không đưa ra chẩn đoán, vì lựa chọn sản phẩm không phù hợp và có thể che dấu các triệu chứng, hoặc làm các triệu chứng xấu đi [31]

1.2.2 Yêu cầu trong thực hành tư vấn tại cơ sở bán lẻ thuốc tại Việt Nam

Yêu cầu về nhân sự, người bán lẻ thuốc là người phụ trách chuyên môn về dược và nhân viên làm việc tại cơ sở bán lẻ thuốc có bằng cấp chuyên môn được đào tạo về dược phù hợp với loại hình và phạm vi hoạt động của cơ sở Trong đó, bán lẻ thuốc là hoạt động chuyên môn của cơ sở bán lẻ thuốc bao gồm việc cung cấp, bán lẻ thuốc trực tiếp đến người sử dụng thuốc kèm theo việc tư vấn và hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn và có hiệu quả cho người sử dụng [2]

Hoạt động tư vấn hướng dẫn sử dụng thuốc là hoạt động chính của các cơ sở bán lẻ thuốc Theo quy định Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc (GPP), nhà thuốc, quầy thuốc phải có quy trình bán thuốc, tư vấn hướng dẫn sử dụng thuốc không kê đơn, quy trình bán thuốc, tư vấn hướng dẫn sử dụng thuốc kê đơn [2] Người bán thuốc phải tiến hành các hoạt động cụ thể sau [7]:

- Tìm hiểu các thông tin của khách hàng, trong trường hợp khách hàng hỏi

và tư vấn điều trị một số bệnh thông thường, cần tìm hiểu:

 Ai? (tuổi, giới,…) mắc chứng/ bệnh gì? Biểu hiện? thời gian mắc chứng/ bệnh? Chế độ sinh hoạt, dinh dưỡng?

 Bệnh nhân có đang mắc bệnh mạn tính gì? Đang dùng thuốc gì?

 Bệnh nhân đã dùng những thuốc gì để điều trị bệnh/ triệu chứng này? Dùng như thế nào? Hiệu quả?

- Đưa ra những lời khuyên đối với từng bệnh nhân cụ thể:

 Nếu việc sử dụng thuốc của bệnh nhân chưa đúng hoặc chưa phù hợp: giải thích, tư vấn và hướng dẫn khách hàng chuyển sang loại thuốc khác đúng và phù hợp hơn Trong trường hợp cần thiết, khuyên bệnh nhân đi khám và mua theo đơn của bác sĩ

 Trao đổi, đưa ra lời khuyên về chế độ sinh hoạt, dinh dưỡng phù hợp với từng đối tượng, từng chứng/ bệnh cụ thể

 Cung cấp các thông tin cụ thể về thuốc phù hợp với khách hàng để khách hàng lựa chọn

Yêu cầu khi bán thuốc, người bán lẻ tư vấn và thông báo cho người mua:

cách dùng thuốc, các thông tin về thuốc, tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc, các cảnh báo

- Người bán lẻ phải xác định rõ trường hợp nào cần có tư vấn của người có

chuyên môn phù hợp với loại thuốc cung cấp để tư vấn cho người mua thông tin về thuốc, giá cả và lựa chọn các thuốc không cần kê đơn

- Đối với những người mua thuốc chưa cần thiết phải dùng thuốc, nhân viên

bán thuốc cần giải thích rõ cho họ hiểu và tự chăm sóc, tự theo dõi triệu chứng bệnh

1.3 Phương pháp đóng vai khách hàng

Trong thập kỷ qua, phương pháp đóng vai khách hàng đã được sử dụng trên toàn cầu, như một công cụ đánh giá và giáo dục, xác định các vấn đề trong thực hành dược hiện tại và thông báo các can thiệp để định hình hành vi hành nghề của dược sĩ [27], [37] “Bệnh nhân giả” được đào tạo trước khi thực hiện đóng vai đến nhà thuốc mua thuốc Tình huống được thiết kế phù hợp với hành vi của khách

hàng thường gặp nhằm đánh giá một số khía cạnh trong chăm sóc sức khoẻ mà nhân viên nhà thuốc cung cấp [12], [21], [24], [37] Nhà thuốc cộng đồng là môi trường lý tưởng cho loại nghiên cứu và quan sát theo thời gian này, vì có thể chủ động thực hiện đánh giá mà không cần hẹn trước với dược sĩ và nhân viên nhà thuốc, không giống như các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ khác Phương pháp đóng vai khách hàng là cách lượng giá không gây chú ý để quan sát phản ứng thực

tế của người bán thuốc trong môi trường tự nhiên, có nghĩa là trong điều kiện không bị ảnh hưởng bởi nhận thức rằng hành vi đang được theo dõi Do đó, đây là một phương pháp hiệu quả để đạt được kết quả thực tế, có giá trị [37] Phương pháp này ứng dụng ngày càng tăng trong nghiên cứu dược cộng đồng trên toàn thế giới (ở các quốc gia bao gồm Úc, Hoa Kỳ, Anh, Đức và New Zealand) trong đánh giá thực hành của người bán lẻ thuốc tại nhà thuốc cộng đồng [33]

Một số hạn chế của phương pháp này là yếu tố liên quan đến trí nhớ của người đóng vai khách hàng có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của dữ liệu thu thập

Do đó việc ghi chép sau khi đóng vai kết hợp với ghi âm quá trình tương tác giữa người bán thuốc và khách hàng làm tăng cường độ tin cậy của phương pháp đóng vai khách hàng [33]

Về kịch bản đóng vai khách hàng trong các nghiên cứu đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh của người bán thuốc phổ biến nhất là bệnh lý hô hấp, đặc biệt

là nhiễm trùng hô hấp trên Kết quả tổng hợp các kịch bản đóng vai bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính trên thế giới như sau:

Bảng 1.3 Kịch bản đóng vai bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính trên thế giới

KĐ

Nội dung hỏi Nội dung

khuyên

Nội dung hướng dẫn sử dụng thuốc Thuốc đã bán

amoxicillin (93,2%), amoxicillin /acid clavulanic (72,7%), azithromycin (50%)

2 Aref Abdulhak,

2011, Ả Rập

Xê Út [13]

Người lớn, khó nuốt, sốt nhẹ, 1 ngày Ba cấp độ yêu cầu KS

Không bán KS

90 Triệu chứng (40%), sốt (9%), tiền sử dị ứng thuốc (0%)

Khám bác

sĩ (5%)

Tương tác thuốc (0%)

amoxicillin / acid clavulanic (60%) azithromycin (20%) amoxicillin (17%)

83 Ho (84%), sốt (68%), thuốc đã dùng (22%), đau họng (18%) khó thở (11%)

Khám bác

sĩ nếu sốt (8%)

Uống sau ăn (23%), dùng hết thuốc (15%), uống thuốc với nước (11%)

KS (35%), thuốc y học

cổ truyền (32%), thuốc chống ho (26%), paracetamol (2%), corticoid (1%)

4 Anita Shet,

2015, Ấn Độ

[28]

Người lớn, ho, chảy nước mũi, sốt

4 ngày Hai cấp

độ yêu cầu KS

Không bán KS

71,3 Dị ứng thuốc

(0%), yêu cầu đơn thuốc (9,1%)

Khám bác

sĩ (21,7%)

Liều lượng (96,3%), thời gian dùng (91,5%), tác dụng phụ (0%),

amoxicillin (51,2%), azithromycin (12,2%), ciprofloxacin (12,2%)

5 Markovic-

Pekovic, 2012,

Srpska [20]

Người lớn, đau họng, sổ mũi, nghẹt mũi, ho nhẹ, 2-3 ngày

Không bán KS

58,0 - Khám bác

sĩ (27%)

Hướng dẫn sử dụng thuốc (97%)

KS (58,0%), thuốc OTC (67%)

Không bán KS

87,5 Tiền sử dị ứng

thuốc (83,6%),

ho (57,0%), sổ mũi (57,0%), sốt (52,3%), khó nuốt (32,8%), mang thai (0%)

Nghỉ ngơi (14,8%), uống đủ nước (16,4%)

- KS (87,5%), corticoid

(12,5%), thuốc chống viêm không steroid (7,8%)

7 Carl Llor, 2009,

Tây Ban Nha

[19]

Người lớn, ho, sốt nhẹ, khó nuốt, 1 ngày Ba cấp độ yêu cầu KS

Không bán KS

34,8 Triệu chứng

(70,8%), tiền sử

dị ứng thuốc (33,3%)

Khám bác

sĩ (12,5%)

Hướng dẫn dùng thuốc (83,1%), thời gian điều trị

(37,5%)

87,5% amoxicillin, 8,3% amoxicillin và acid clavulanic, 4,2% azithromycin

Không bán KS

Về kịch bản, các triệu chứng hô hấp phổ biến được sử dụng là ho, chảy nước mũi, sốt nhẹ [17], [19], [25], [28] Đây là các triệu chứng của ARI nhẹ, chủ yếu do vi- rút gây ra Kết quả cho thấy, tỷ lệ bán KSKĐ dao động lớn từ 34,8% đến 90% Tình trạng lạm dụng kháng sinh với các triệu chứng hô hấp nhẹ là phổ biến trên toàn thế giới Các nghiên cứu cũng chỉ ra amoxicillin là KSKĐ được bán phổ biến nhất cho ARI [17], [19], [28] Tại Tây Ban Nha, các nhà nghiên cứu tiến hành lặp lại kịch bản đóng vai hô hấp của 6 năm trước để xác định tỷ lệ bán KSKĐ 6 năm sau, kết quả cho thấy tỷ lệ này tăng từ 34,8% lên 47,9% [18], [19]

Nội dung hỏi trong nghiên cứu được xem xét chủ yếu là tiền sử dị ứng thuốc, các triệu chứng liên quan Trong đó, tiền sử dị ứng là nội dung được báo cáo nhiều nhất [13], [17], [19], [28] Tỷ lệ NBT khai thác tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân khác biệt rõ rệt ở các quốc gia, dao động từ 0 đến 83,6% Khai thác triệu chứng với tình huống đóng vai kể bệnh cũng được đề cập ở nhiều nghiên cứu, tỷ lệ dao động

từ 40% đến 70,8%

Nội dung khuyên được phản ánh trong nghiên cứu nhiều nhất là đi khám bác

sĩ, với tỷ lệ từ 0 đến 27% Nội dung hướng dẫn sử dụng thuốc được ghi nhận trong các nghiên cứu nhiều nhất liên quan đến liều lượng, thời gian dùng, tác dụng phụ của kháng sinh Trong đó, hầu hết NBT đều hướng dẫn về liều lượng và thời gian dùng thuốc với tỷ lệ trên 90%.Tuy nhiên, cảnh báo về tác dụng phụ của thuốc còn hạn chế

Một số kịch bản đóng vai sử dụng cấp độ yêu cầu để thuyết phục các dược sĩ bán kháng sinh nhằm đánh giá ảnh hưởng của nhu cầu khách hàng lên quyết định của dược sĩ, tìm hiểu lý do từ chối bán kháng sinh không đơn (do quy định pháp luật hay do vấn đề liên quan đến sức khỏe của người bệnh hoặc cả hai) [10], [18] Hầu hết, tỷ lệ KSKĐ đã bán đều tăng theo cấp độ yêu cầu kháng sinh, duy chỉ có ở

Ả Rập Xê Út [13] là tỷ lệ này được giữ nguyên khi sử dụng cấp độ yêu cầu

1.4 Đặc điểm địa bàn nghiên cứu

Hà Nội có nhiều lợi thế về điều kiện tự nhiên, tài nguyên cho phát triển kinh

tế, xã hội và văn hóa Nơi đây có vị trí địa lý - chính trị quan trọng, là đầu não chính trị - hành chính Quốc gia, trung tâm lớn về văn hóa, khoa học, giáo dục, kinh

tế và giao dịch quốc tế; là đầu mối giao thương bằng đường bộ, đường sắt, đường

hàng không và đường sông tỏa đi các vùng khác trong cả nước và đi quốc tế Tốc

độ tăng trưởng bình quân của Hà Nội cao gấp 1,3 lần tốc độ chung cả nước Đến cuối năm 2017, Hà Nội đã đóng góp 19% nguồn thu ngân sách cả nước, 16,5% GDP cả nước

Theo số liệu thống kê của Sở Y tế Hà Nội, tính đến tháng 12 năm 2018, tổng

số trên địa bàn thành phố có 7338 cơ sở hành nghề dược (gồm 3602 nhà thuốc,

2410 quầy thuốc, 1160 doanh nghiệp bán buôn thuốc (công ty) và 166 cơ sở tổ chức với các hình thức khác) Số lượng cơ sở hành nghề dược tại Hà Nội những năm gần đây không ngừng tăng cao Theo số liệu tại Sở Y tế Hà Nội, từ tháng 7/2018 đến 2/2019, Sở đã cấp phép cho 1637 cơ sở hành nghề dược [39]

Tính cấp thiết của đề tài

Theo Niên giám thống kê y tế năm 2015, trên toàn quốc, số ca mắc bệnh hô hấp là 16,61%, chiếm tỷ lệ cao nhất trong cơ cấu bệnh tật, trong đó viêm phổi là 1 trong 10 nguyên nhân mắc bệnh và tử vong hàng đầu tại bệnh viện [8] Điều đó đòi hỏi người chăm sóc y tế ban đầu, đặc biệt là người bán lẻ thuốc phải được đào tạo,

có kiến thức để xử trí ARI hợp lý Theo một nghiên cứu tại Việt Nam về quản lí bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính ở trẻ em tại các nhà thuốc tư nhân tại Hà Nội vào năm 2001, kết quả báo cáo cho thấy có tới 83% nhà thuốc bán kháng sinh mà không có đơn của bác sĩ [25] Trong bối cảnh hiện nay (2019), khi cơ quan quản lý đang có nhiều biện pháp can thiệp và tác động tại cơ sở bán lẻ thuốc nhằm giảm tình trạng bán kháng sinh không có đơn, câu hỏi đặt ra người bán thuốc thực hành

tư vấn, xử trí với bệnh ARI ra sao? Tỷ lệ cung cấp kháng sinh không có đơn như thế nào? Do đó, nghiên cứu “Khảo sát thực hành tư vấn của người bán lẻ thuốc với bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính tại một số cơ sở bán lẻ thuốc trên địa bàn Hà Nội” được tiến hành

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Người bán thuốc tại các cơ sở bán lẻ thuốc trên địa bàn Hà Nội

- Các thuốc đã bán

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Hà Nội

- Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 02/2018 đến tháng 05/2019

- Nghiên cứu tiến hành khảo sát tại các nhà thuốc/ quầy thuốc từ tháng 01 đến tháng 02/2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Các biến số nghiên cứu

Các biến số nghiên cứu được trình bày trong bảng dưới đây:

Bảng 2.4 Các biến số nghiên cứu

STT Biến số Cách tính/ diễn giải Giá trị biến

Kỹ thuật thu thập Mục tiêu 1:Mô tả hoạt động thực hành tư vấn với bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính (ARI) của người bán thuốc tại một số nhà thuốc, quầy thuốc trên địa

Phân loại (Có / Không)

Đóng vai

2 Về triệu chứng ho

NBT hỏi các nội dung liên quan đến NBT hỏi các nội dung liên quan đến triệu chứng ho: thời gian xuất hiện ho, tần suất ho, thời điểm ho trong ngày, bản chất của ho

Phân loại (Có / Không)

3 Về các triệu chứng

khác

NBT hỏi các nội dung liên quan đến triệu chứng khác: sốt, mũi, họng

Phân loại (Có / Không)

4 Về tiền sử của người

bệnh

NBT hỏi nội dung liên quan đến tiền sử bệnh: thuốc/ biện pháp đã dùng kể từ khi có triệu chứng bệnh, tiền sử dị ứng, các bệnh mắc kèm liên quan

Phân loại (Có / Không)

5 Về các dấu hiệu

nguy hiểm

NBT hỏi về các dấu hiệu nguy hiểm: khó thở/ thở nhanh, nôn nhiều lần, không ăn uống được, đau tức ngực

Phân loại (Có / Không)

10 Chế độ ăn NBT khuyên các nội dung liên

quan chế độ ăn

Phân loại (Có / Không)

1.3 Hoạt động hướng dẫn sử dụng thuốc

11 Hướng dẫn liều

dùng

NBT hướng dẫn về liều dùng một lần Phân loại (Có / Không)

Đóng vai

12 Hướng dẫn số lần

dùng trong ngày

NBT hướng dẫn về số lần dùng trong một ngày Phân loại (Có / Không)

13 Hướng dẫn số ngày

dùng

NBT hướng dẫn tổng số ngày dùng trong 1 đợt điều trị Phân loại (Có / Không)

15

Hướng dẫn thời

điểm dùng thuốc so

với bữa ăn

NBT hướng dẫn về uống thuốc trước khi ăn/ sau khi ăn Phân loại (Có / Không)

16 Hướng dẫn tác dụng

thuốc NBT hướng dẫn về tác dụng của thuốc Phân loại (Có / Không)

17 Hướng dẫn tác dụng phụ NBT hướng dẫn về tác dụng phụ thường gặp Phân loại (Có / Không)

18 Hướng dẫn tương

tác thuốc

NBT hướng dẫn về tương tác thuốc có thể xảy ra

Phân loại (Có / Không)

Mục tiêu 2: Mô tả các sản phẩm đã tư vấn trong điều trị bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính của người bán thuốc tại một số nhà thuốc, quầy thuốc trên địa

không rõ thông tin

Tổng số loại thuốc được tư vấn không xác định được tên thuốc, hoạt chất, nồng độ Biến số rời rạc

21 Đặc điểm thuốc đã

bán

Đặc điểm thuốc đã bán về đơn/

đa thành phần, dạng dùng, thuốc kê đơn

Phân loại (Có / Không)

22 Các nhóm thuốc đã

mua

Phân loại thuốc đã mua theo nhóm tác dụng điều trị: Kháng sinh, Thuốc trị ho và cảm lạnh,

Hạ sốt, Kháng histamin…

Phân loại

23 Các thuốc kháng

sinh đã mua Phân loại thuốc kháng sinh đã mua theo mã ATC bậc 3 Phân loại

2.2 Đặc điểm về quyết định điều trị của NBT

Phân loại (Có / Không)

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

2.2.3 Mẫu nghiên cứu

2.2.3.1 Lựa chọn mẫu nghiên cứu:

Nghiên cứu thực hiện tại các nhà thuốc và quầy thuốc trong danh sách các cơ

sở bán lẻ theo đề tài nghiên cứu cấp Bộ Y tế năm 2017 với tiêu chí lựa chọn như sau:

Tiêu chuẩn lựa chọn: các nhà thuốc, quầy thuốc đang hoạt động trên địa bàn

Hà Nội

Nghiên cứu tiến hành đóng vai tại 20 nhà thuốc trong 6 quận nội thành (Ba Đình, Hai Bà Trưng, Hoàng Mai, Đống Đa, Thanh Xuân, Cầu Giấy) và 20 quầy thuốc tại 2 huyện Đông Anh và Sóc Sơn

2.2.3.2 Cỡ mẫu:

Cỡ mẫu: 20 nhà thuốc, 20 quầy thuốc

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

Đóng vai khách hàng

Nghiên cứu sử dụng phương pháp đóng vai khách hàng theo 2 kịch bản (phụ lục 1 và phụ lục 4) Người đóng vai đọc và nghiên cứu kịch bản Sau đó, người đóng vai được tập huấn theo kịch bản tại mô hình nhà thuốc, có ghi hình lại bằng camera và ghi âm để phân tích và thực hành điền phiếu

Sau đó, người đóng vai đi đóng vai thử nghiệm tại 2 nhà thuốc, có ghi âm và được kiểm tra điền phiếu thông tin để đảm bảo giảm thiểu các sai sót trong quá trình thu thập

Thực hiện đóng vai khách hàng tại các nhà thuốc, quầy thuốc khảo sát Tất

cả các lượt đóng vai đều được ghi âm để tránh sai số thông tin khi thu thập Sau khi mua thuốc, điều tra viên sẽ ghi lại các thuốc, câu hỏi, lời khuyên và nội dung hướng dẫn sử dụng thuốc cho khách hàng của NBT vào phiếu được thiết kế sẵn theo nội dung cần nghiên cứu

Các cơ sở bán lẻ thuốc được nghiên cứu không được biết về hoạt động của điều tra viên Điều tra viên sẽ chỉ cung cấp các thông tin như hướng dẫn của kịch bản, đồng thời chấp thuận mọi gợi ý về lựa chọn thuốc và số lượng thuốc mà người bán thuốc đưa ra

Tất cả các thông tin phải được điền vào phiếu khảo sát (phụ lục 2 và phụ lục 4) trong vòng 15 phút sau khi ra khỏi nhà thuốc

 Đề tài lựa chọn mua thuốc trong tình huống ARI trẻ em 4 tuổi với triệu chứng đến nhà thuốc và thông báo với thông tin ban đầu là bị ho vì đây là triệu chứng xảy ra phổ biến ở trẻ nhỏ Kịch bản cung cấp thông tin như sau: trẻ 4 tuổi, nặng khoảng 17 kg, ho đã 2 ngày, tần suất ho 1- 2 lần/ giờ, không có đờm, có dịch mũi trong, nhưng không ngạt mũi, không đau họng, không nôn, hơi nóng đầu (không sốt cao, khoảng 38 độ), hơi mệt, nhịp thở bình thường, ăn- uống vẫn bình thường, không có tiền sử bệnh/dị ứng và chưa dùng thuốc gì Sau khi trả tiền, nhận thuốc xong kết thúc tình huống, nếu NBT không đề cập đến tác dụng phụ của thuốc thì điều tra viên sẽ hỏi việc uống thuốc kháng sinh (nếu có) trong các thuốc đã mua

có tác dụng phụ gì không? Nếu có, cụ thể tác dụng phụ như thế nào?

 Đề tài lựa chọn mua thuốc trong tình huống người lớn 22- 30 tuổi bị ho để so sánh thực hành tư vấn của NBT giữa người lớn trẻ em Kịch bản cung cấp thông tin như sau: nữ 22- 30 tuổi, nặng 45- 50 kg, ho đã 2 ngày, tần suất ho 1- 2 lần/ giờ,

không có đờm, có dịch mũi trong, nhưng không ngạt mũi, không đau họng, không nôn, hơi nóng đầu (không sốt cao, khoảng 38 độ), hơi mệt, nhịp thở bình thường, ăn- uống vẫn bình thường, không có tiền sử bệnh/dị ứng và chưa dùng thuốc gì [28] Nếu không xác định được người bán thuốc có bán kháng sinh hoặc không bán kháng sinh, xử lý tình huống theo 3 cấp độ yêu cầu:

Cấp độ 1: Trong các thuốc đã bán này có thuốc kháng sinh không?

Cấp độ 2: Thuốc này đã đủ mạnh chưa, chị/anh có thể cho tôi thuốc để khỏi

nhanh hơn không?

Cấp độ 3: Tôi muốn uống thuốc kháng sinh

Tất cả các thông tin phải được điền vào phiếu khảo sát (phụ lục 2 và phụ lục 4) trong vòng 15 phút sau khi ra khỏi nhà thuốc

2.2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Tất cả các dữ liệu thu về được kiểm tra và làm sạch Sau đó các số liệu sẽ được sử dụng nhập vào phần mềm EpiData 3.1

Các số liệu được phân tích theo phương pháp thống kê, tính tỷ lệ và phương pháp so sánh bằng phần mềm SPSS 20.0 và Excel 2007

Biến định tính: tính tỷ lệ phần trăm, sử dụng test Chi square hoặc Fisher exact test so sánh giữa các nhóm

Biến định lượng: tính Trung bình, SD, Min, Max Nếu biến phân bố chuẩn:

sử dụng Independent T - test để so sánh; phân bố không chuẩn sử dụng Whitney test để so sánh các nhóm

Mann-Tiêu chí đo lường:

Nghiên cứu đánh giá hoạt động hỏi và khuyên của NBT bằng cách chấm

điểm các nội dung hỏi, khuyên theo mẫu xin ý kiến chuyên gia (phụ lục 3 và phụ lục 6) có tham khảo nghiên cứu của Thái Lan năm 2008 [27] Chúng tôi đã tiến hành xin ý kiến của 4 chuyên gia cho bảng chấm điểm nội dung hỏi và khuyên của NBT với ARI

Các thuốc đã bán được tiến hành: tra cứu mã ATC tại website của Trung

tâm hợp tác về phương pháp thống kê thuốc của Tổ chức Y tế Thế giới [42], phân

biệt thuốc và thực phẩm chức năng theo số đăng ký của sản phẩm, phân loại thuốc

kê đơn và không kê đơn dựa trên thông tư 07/2017/TT-BYT Danh mục thuốc

không kê đơn [3], tra cứu tương tác thuốc trên Drug.com [40] và Medscape [41]

Bảng 2.5 Chỉ số nghiên cứu

Chỉ số nghiên cứu

1

Mục tiêu 1: Mô tả hoạt động thực hành tư vấn với bệnh nhiễm trùng

hô hấp cấp tính (ARI) của người bán thuốc tại một số nhà thuốc, quầy thuốc trên địa bàn Hà Nội năm 2019

1.1 Hoạt động hỏi

1.1.1 % NBT có hỏi

1.1.2 % NBT hỏi về đặc điểm người bệnh

1.1.3 % NBT hỏi về triệu chứng bệnh

1.1.4 % NBT hỏi về tiền sử của người bệnh

1.1.5 % NBT hỏi về các dấu hiệu nguy hiểm

1.1.6 % NBT hỏi về các nội dung khác

1.1.7 Trung bình số nội dung hỏi

1.1.8 % NBT đạt điểm hỏi <50% điểm tối đa, ≥50% điểm tối đa

1.1.9 Trung bình điểm hoạt động hỏi của NBT

1.2 Hoạt động khuyên

1.2.1 % NBT có khuyên

1.2.2 % NBT khuyên vệ sinh mũi, họng

1.2.3 % NBT khuyên giữ ấm mũi, họng/ tránh lạnh

1.2.4 % NBT khuyên các biện pháp giảm ho không dùng thuốc

1.2.5 % NBT khuyên theo dõi các dấu hiệu cần đi khám bác sĩ

1.2.6 % NBT khuyên về chế độ ăn

1.2.7 Trung bình số nội dung khuyên

1.2.8 % NBT đạt điểm khuyên <50% điểm tối đa, ≥50% điểm tối đa

1.2.9 Trung bình điểm hoạt động khuyên

1.3.4 % NBT hướng dẫn về thời điểm dùng trong ngày

1.3.5 % NBT hướng dẫn về thời điểm dùng so với bữa ăn

1.3.6 % NBT hướng dẫn về tổng số ngày dùng

1.3.7 % NBT hướng dẫn về tác dụng của thuốc

1.3.8 % NBT hướng dẫn về tác dụng phụ

1.3.9 % NBT hướng dẫn về tương tác thuốc

1.3.10 % NBT trả lời có/ không/ không có thông tin về tác dụng phụ của kháng

sinh đã bán trong ARI trẻ em

2

Mục tiêu 2: Mô tả các sản phẩm đã tư vấn trong điều trị bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính của người bán thuốc tại một số nhà thuốc, quầy thuốc trên địa bàn Hà Nội năm 2019

2.1 Đặc điểm các sản phẩm đã bán

2.1.1 % thuốc đã bán

2.1.2 % thực phẩm chức năng đã bán

2.1.3 % sản phẩm không có thông tin

2.1.4 % thuốc đơn/ đa thành phần

2.1.5 % thuốc dạng viên uống/ thuốc bột/ siro/ viên ngậm/ nhỏ mũi

2.1.6 % thuốc kê đơn

2.1.7 % NBT bán thuốc theo nhóm tác dụng điều trị

2.2.6 Trung bình tổng số tiền/ 1 tình huống giữa bán kháng sinh và không bán

kháng sinh

2.2.7 % NBT bán thuốc có vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu thực hiện đóng vai khách hàng tại 20 nhà thuốc, 20 quầy thuốc trên địa bàn Hà Nội, bằng cách quan sát trực tiếp người bán lẻ thuốc cho kết quả một số thông tin như sau:

Bảng 2.6 Đặc điểm của các cơ sở bán lẻ đã khảo sát

Số lƣợng (n=40)

Tần số (%) Thông tin chung

Số lượng người có mặt trong khu vực bán thuốc

chỉ chiếm 30% trong mẫu nghiên cứu

2.2.6 Vấn đề đạo đức

Đề tài nghiên cứu tuân thủ các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y học Những thông tin riêng tư, cá nhân của đối tượng nghiên cứu được đảm bảo giữ bí mật

Đây là đề tài nghiên cứu về khoa học quản lý nên tôi cam kết đảm bảo tính trung thực trong việc thu thập, tổng hợp và xử lý số liệu để đánh giá, kết luận một cách khách quan nhất, đúng với thực tế tại địa bàn nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1 MÔ TẢ HOẠT ĐỘNG THỰC HÀNH TƯ VẤN VỚI BỆNH NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP CẤP TÍNH (ARI) CỦA NGƯỜI BÁN THUỐC TẠI MỘT

SỐ NHÀ THUỐC, QUẦY THUỐC TRÊN ĐỊA BÀN HÀ NỘI NĂM 2019

3.1.1 Hoạt động hỏi

3.1.1.1 Nội dung hỏi

Hoạt động hỏi là trung tâm và ảnh hưởng đến xử trí, ra quyết định của người bán lẻ thuốc, đặc biệt trong trường hợp khách hàng đến nhà thuốc với các triệu chứng bệnh và đề nghị được tư vấn Nghiên cứu thực hiện đóng vai khách hàng với

2 tình huống kể bệnh, triệu chứng (người lớn mua cho bản thân, mua cho trẻ nhỏ) tại 40 cơ sở bán lẻ thuốc cho thấy, 100% NBT đã thực hiện hỏi khách hàng trước khi đưa ra quyết định điều trị

Số lượng nội dung hỏi thể hiện mức độ khai thác thông tin của NBT đối với

tình trạng bệnh của người bệnh trước khi đưa ra quyết định tư vấn và điều trị, được

đo lường thông qua các nội dung về đặc điểm của người bệnh triệu chứng bệnh, tiền sử của người bệnh, loại trừ các dấu hiệu nguy hiểm và nội dung hỏi khác Kết quả nghiên cứu cho thấy trung bình số nội dung hỏi đối với ARI người lớn là 3,15±1,51 thấp hơn đối với ARI trẻ em (4,05±1,75), sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê (p=0,013) Xem xét trung bình số nội dung hỏi của NBT với tình huống ARI người lớn tại nhà thuốc (3,35±1,46), cao hơn quầy thuốc (2,95±1,57), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,327, Mann- Whitney Test) Xem xét trung bình số nội dung hỏi của NBT với tình huống ARI trẻ em tại nhà thuốc (3,70±2,03), thấp hơn quầy thuốc (4,40±1,39), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,211,

Independent T Test)

Về đặc điểm của người bệnh đã được NBT khai thác trong tình huống ARI

trẻ em cho thấy đa số NBT khai thác độ tuổi của trẻ (92,5%) Tuy nhiên, số lượng NBT hỏi về cân nặng của trẻ còn hạn chế (42,5%) Đáng chú ý, trong tình huống ARI người lớn, mặc dù người đóng vai khách hàng là nữ, chỉ có duy nhất 1 quầy thuốc hỏi về tình trạng mang thai của người bệnh trước khi đưa ra quyết định điều trị

Bảng 3.7 Hoạt động hỏi của NBT trong tình huống ARI

n=40 (%)

ARI trẻ em n=40 (%) p- value

Trung bình số nội dung hỏi (SD) 3,15±1,51 4,05±1,75

0,013 3

Trung vị (Min- max) 3 (1-7) 4 (1-7)

Nội dung đã hỏi

Mũi 18 (45,0) 21 (52,5) 0,5021Họng 19 (47,5) 2 (5,0) 0.0001

Thuốc/ biện pháp đã dùng 4 (10,0) 6 (15,0) 0,4991Tiền sử dị ứng 0 (0) 0 (0) - Các bệnh mắc kèm liên quan 7 (17,5) 0 (0) 0,0061Loại trừ các dấu hiệu nguy hiểm 0 (0) 3 (7,5) 0,2412

Ghi chú: 1: Chi square Test, 2: Fisher’s exact Test, 3: Mann- Whitney Test

Về nội dung hỏi liên quan đến triệu chứng bệnh, hầu hết NBT đã khai thác

thông tin về triệu chứng bệnh như thông tin cụ thể của ho, bản chất của ho, triệu chứng khác như mũi, họng, sốt Tuy nhiên, với tình huống ARI trẻ em, có 4 NBT (tại 3 nhà thuốc và 1 quầy thuốc) không khai thác bất kỳ thông tin nào thêm về