NGUYÊN NHÂN cơ CHẾ BỆNH SINH và các yếu tố NGUY cơ hội CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH cấp

di trú và tăng sinh của tế bào viêm, tổn thương mô và cuối cùng hình thànhmảng xơ vữa.Các thành phần chủ yếu hình thành mảng xơ vữa, khởi đầu bởirối loạn chức năng nội mô: tăng sự bám dí

VŨ NGỌC TRUNG

NGUYÊN NHÂN CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ CÁC YẾU

TỐ NGUY CƠ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018

VŨ NGỌC TRUNG

NGUYÊN NHÂN CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ CÁC YẾU

TỐ NGUY CƠ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN LÂN HIẾU

Cho đề tài: Nghiên cứu tần suất đa hình gen CYP2C19 và mối liên quan với kết quả điều trị chống ngưng tập tiểu cầu

ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp.

Chuyên ngành: Tim Mạch

Mã số : 62720141

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

NỘI DUNG 3

1 Nguyên nhân HCMVC 3

1.1 Xơ vữa ĐMV 3

1.1.1 Phân loại 3

1.1.2 Bệnh nguyên 4

1.1.3 Tiến triển của mảng xơ vữa 4

1.2 Các nguyên nhân hiếm gặp 10

1.2.1 Dị tật bẩm sinh mạch vành 10

1.2.2 Thương tổn lỗ động mạch vành do giang mai hay Takayashu 10

1.2.3 Xơ động mạch sau phẫu thuật tạo hình van tim, sau xạ trị vùng ngực 10

1.2.4 Viêm ĐMV sau hậu quả của bệnh tổ chức liên kết 11

1.2.5 Bệnh Kawasaki 11

1.2.6 Bệnh động mạch vành cơ năng 11

1.2.7 Co thắt động mạch vành 12

2 Cơ chế bệnh sinh HCMVC 12

2.1 Sự hình thành huyết khối trên mảng xơ vữa tồn tại trước 14

2.1.1 Hình thành huyết khối trên mảng xơ vữa bị nứt vỡ 14

2.1.2 Sự hình thành huyết khối xẩy ra trên mảng xơ vữa chỉ bị viêmmòn………15

2.1.3 Tắc nghẽn cơ học do co thắt mạch vành 16

2.1.4 Sự tiến triển tắc nghẽn cơ học 17

2.1.5 Tình trạng viêm và/ hoặc nhiễm trùng 17

2.1.6 Sự hình thành cục máu đông 17

2.2.1 Hội chứng động mạch vành cấp có tắc mạch vành và có viêm

hệ thống 182.2.2 HCĐMVC với chứng xơ vữa động mạch tắc nghẽn mà không

có viêm hệ thống 242.2.3 Hội chứng động mạch vành cấp không có tắc nghẽn do

xơ vữa 26

KẾT LUẬN 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO

AHA American Heart Association: Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ CRP C-Reactive Protein: Protein phản ứng C

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là một thuật ngữ dùng để chỉ mộttình trạng liên quan đến việc thiếu máu cơ tim/nhồi máu cơ tim (NMCT) cấptính, thường là do sự giảm đột ngột dòng chảy của dòng máu qua dộng mạchvành (ĐMV)

Do vậy, HCMVC bao gồm: (1) NMCT cấp có ST chênh lên (hoặc cósóng Q trên điện tâm đồ (ĐTĐ); (2) HCMVC không có ST chênh lên baogồm: NMCT cấp không ST chênh lên (không Q trên ĐTĐ), và đau thắt ngựckhông ổn định (ĐTNKÔĐ)

Nguyên nhân chính của HCMVC là xơ vữa động mạch vành Hiếm gặphơn có thể là dị tật bẩm sinh ĐMV, tổn thương lỗ ĐMV do giang mai hoặcbệnh Takayashu, xơ động mạch sau phẫu thuật tạo hình van tim hay sau xạ trịvùng ngực Thứ phát sau các bệnh hệ thống, viêm tổ chức liên kết, bệnhKawasaki Cũng có thể là bệnh ĐMV cơ năng do tăng nhu cầu oxy cơ tim,giảm cung lượng tim làm giảm dòng máu đến cơ tim Ngoài ra còn một tỷ lệnhỏ là do co thắt ĐMV

Tác giả Braunwald đã mô tả 5 cơ chế sinh bệnh chính cho sự hìnhthành hội chứng mạch vành cấp: (1) Hình thành huyết khối trên mảng xơ vữatồn tại trước (2) Tắc nghẽn cơ học do co thắt ĐMV (3) Sự tiến triển tắcnghẽn cơ học (4) Tình trạng viêm và/ hoặc nhiễm trùng (5) Sự hình thànhcục máu đông

Các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa bao gồm: (1) Các yếu tố nguy cơ khôngthể tay đổi được: tuổi, giới, tình trạng mãn kinh ở nữ hay giảm androgen ởnam, yếu tố gia đình (bị bệnh mạch vành trước 55 tuổi) (2) Các yếu tố nguy

cơ có thể thay đổi được: ít vận động thể lực, béo phì, hút thuốc lá, trạng thái

lo lắng hay căng thẳng thường xuyên, tăng cholesterol máu (gia đình hayriêng biệt), với các thành phần có hại như LDL, VLDL, triglycerid, hay giảm

HDL, tăng huyết áp, đái tháo đường hay hội chứng chuyển hoá (khánginsulin) tăng Homocysteine máu, dùng thuốc tránh thai, các yếu tố nguy cơkhác được đề cập đến gần đây: tăng CRP, các gốc tự do (oxy hoá)

Trong chuyên đề này chúng tôi trình bày về nguyên nhân, cơ chế bệnhsinh, cũng như các yếu tố nguy cơ của HCMVC

di trú và tăng sinh của tế bào viêm, tổn thương mô và cuối cùng hình thànhmảng xơ vữa.Các thành phần chủ yếu hình thành mảng xơ vữa, khởi đầu bởirối loạn chức năng nội mô: tăng sự bám dính nội mô; tăng tính thấm nội mô;

sự di chuyển và tăng sinh của tế bào cơ trơn và đại thực bào; phóng thíchnhững men thủy phân, cytokine và yếu tố tăng trưởng; hoại tử thành mạch tạichỗ và tái tạo mô thành sợi hóa

1.1.1 Phân loại

Theo AHA bao gồm 6 mức độ khác:

- Type I: dày nội mạc mạch máu thích ứng

- Type II: vệt mỡ

- Type III: các tổn thương trung gian hoặc chuyển tiếp

- Type IV: Mảng vữa tiến triển

- Type V: u vữa xơ hoặc u vữa với bao xơ dày

- Type VI: Mảng vữa xơ biến chứng với khuyết bề mặt, và/hoặc tụ máuxuất huyết , và/hoặc nghẽn mạch

Hình1 Phân loại tổn thương xơ vữa ĐMV

sự thâm nhiễm đại thực bào vào nội mạc mạch máu là một trong những thayđổi bệnh lý sớm nhất [4][17] Chính vì điều đó, nhiều tác giả cho rằng VXĐM

là một bệnh lý viêm [19][29][31]

1.1.3 Tiến triển của mảng xơ vữa

1.1.3.1 Sự tích lũy và biến đổi của lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL)

Tổng hợp các kết quả thử nghiệm trên động vật và các nghiên cứuVXĐM ở người cho thấy vệt mỡ là tổn thương khởi đầu của VXĐM Dạng tổnthương sớm này có lẽ là do gia tăng sự di trú các LDL ở các vùng dưới nội mạcmạch máu Sự tích lũy của các phần tử LDL không chỉ đơn thuần do tăng tính

thấm, hoặc tạo kẽ hở giữa lớp nội mạc mạch máu bao phủ mà chủ yếu là do cáclipoprotein này có thể tập trung ở thành động mạch vì chúng gắn với các phần

tử của lưới ngoại bào, làm tăng thời gian cư trú của các phân tử giàu lipid nàybên trong thành động mạch Các lipoprotein tích lũy trong khoảng ngoại bàocủa nội mạc động mạch liên quan với các glycosaminoglycan của lưới ngoạibào, một sự tương tác có thể làm chậm sự thải trừ các phân tử giàu lipid này rakhỏi nội mạc mạch máu Các phân tử lipoprotein ở khoang ngoại bào nội mạcmạch máu, được giữ lại bằng cách gắn với các đại phân tử của lưới ngoại bào,

có thể trải qua sự biến đổi oxy hóa Có nhiều bằng chứng về vai trò của các sảnphẩm lipoprotein oxy hóa trong bệnh sinh VXĐM Các lipoprotein bị cô lậpkhỏi các chất chống oxy hóa ở huyết tương vào khoảng ngoại bào nội mạc trởnên đặc biệt nhạy cảm với sự biến đổi oxy hóa, làm phát sinh các chấthydroperoxide, lysophospholipid, oxysterol, và các sản phẩm thoái giángaldehydic của acid béo và phospholipids Sự sản xuất tại chỗ của hypochlorousacid bởi myeloperoxidase liên quan với các tế bào viêm trong mảng vữa tạonên những mẩu chlorid hóa như chlorotyrosyl moieties

Hình 2.1 Sự tích lũy và biến đổi của lipoprotein

tỷ trọng thấp (LDL) ở dưới nội mạc mạch máu

(Nguồn: Inflammation, Atherosclerosis and Coronary Artery Disease.

NEJM 2005;352:1687)

1.1.3.2 Sự bắt giữ của bạch cầu

Tích lũy bạch cầu là đặc trưng của sự hình thành các tổn thương vữa xơsớm Như vậy từ bước khởi đầu, VXĐM đã bao gồm các yếu tố của viêm,một tiến trình mà cho đến nay đã được chứng minh trong bệnh sinh của bệnhnày Các loại tế bào viêm điển hình tìm thấy trong các cục vữa gồm đại thựcbào nguồn gốc từ bạch cầu đơn nhân và các tế bào lympho Một số phân tửkết dính hoặc các thụ thể của bạch cầu trình diện trên bề mặt của tế bào nộimạc mạch động mạch tham dự vào sự bắt giữ của bạch cầu đối với các u vữamới hình thành Các thành phần của LDL đã được biến đổi oxy hóa có thểlàm tăng trình diện các phân tử kết dính bạch cầu Điều này giải thích vì sao

sự tích lũy lipoprotein ở nội mạc động mạch có thể liên kết về mặt cơ chế với

sự bắt giữ của bạch cầu, một sự kiện chìa khóa cho việc hình thành tổnthương

Lực cơ học tác động vào lòng mạch cũng có thể làm tăng sự trình diệncủa các phân tử kết dính bạch cầu Giải thích vì sao hay có tổn thương vữa xơ

ở những vị trí chia nhánh, vì ở đây thường có rối loạn về dòng chảy Ở mạchmáu bình thường, lực đè ép lên lòng mạch làm tăng sản xuất NO bởi tế bàonội mạc mạch máu Phân tử này ngoài đặc tính gây giãn mạch, với nồng độ ởmức thấp (được sản xuất chủ yếu bởi nội mạc mạch máu) có thể tác dụng như

là một nội tiết tố có tác dụng kháng viêm tại chỗ, ví dụ, hạn chế sự trình diệncác phân tử kết dính tại chỗ Điều này giải thích vì sao các lực huyết động cóthể ảnh hưởng lên các biến đổi của tế bào làm nền tảng cho khởi đầu tổnthương vữa xơ, và giải thích cho vị trí ưu thế của tổn thương vữa xơ ở nơi córối loạn lực đè ép lòng mạch Một khi được gắn lên bề mặt của tế bào nội mạcbởi các thụ thể kết dính, các bạch cầu đơn nhân và bạch cầu lympho xâmnhập vào lớp nội mạc và cư trú ở đó

1.1.3.3 Sự hình thành tế bào bọt

Một khi đã cư trú trong nội mạc, các bạch cầu đơn nhân phát triểnthành các đại thực bào và trở thành các tế bào bọt chứa đầy lipid Các bạchcầu đơn nhân gắn với nội mạc mạch máu, di trú vào lớp nội mạc và biếnthành các đại thực bào, khởi động cho sự hình thành các vệt mỡ, một tiền tốcủa một mảng vữa xơ hình thành đầy đủ

Hình 2.2 Sự hình thành vệt mỡ trong vữa xơ động mạch

(Nguồn: Ross R Atherosclerosis-An Inflammatory Disease The NEJM

1999; 340(2): 115-126)

1.1.3.4 Sự phát triển của mảng vữa và biến chứng

Mặc dù vệt mỡ thường thúc đẩy sự hình thành các mảng vữa tiến triểnnhưng không phải tất cả vệt mỡ đều tạo thành mảng vữa xơ hoàn chỉnh Bằng

cách tiêu thụ lipid từ khoang ngoại bào, các bạch cầu đơn nhân có thể loại bỏcác lipoprotein ra khỏi các tổn thương đang phát triển Một số đại thực bàogiàu lipid có thể rời khỏi vách động mạch trong tiến trình này Vì thế sự hìnhthành mảng vữa xơ chỉ xảy ra khi lượng lipid đi vào thành động mạch vượtquá khả năng thải loại của các bạch cầu đơn nhân

Hình 2.3 Sự hình thành của một tổn thương vữa xơ tiến triển và biến chứng

(Nguồn: Ross R Atherosclerosis-An Inflammatory Disease.

The NEJM 1999; 340(2): 115-126)

Một số tế bào bọt có thể chết do hiện tượng chết tế bào chương trình(còn gọi là apoptosis), kết quả là hình thành nên những ổ khu trú giàu lipidgọi là lõi hoại tử nằm trong mảng vữa xơ đã được hình thành Trong khi sựtích lũy của các đại thực bào giàu lipid là đặc trưng của vệt mỡ thì việc xâydựng các mô xơ hình thành bởi lưới ngoại bào là điển hình của tổn thươngvữa xơ tiến triển Một số yếu tố tăng trưởng hoặc các cytokine được phóngthích bởi các bạch cầu đơn nhân có thể kích thích sự tăng sinh và hình thành

tế bào cơ trơn ở lưới ngoại bào Các cytokine tìm thấy ở mảng vữa bao gồmIL1, TNF-α có thể thúc đẩy sự sản xuất tại chỗ các yếu tố tăng trưởng baogồm các dạng của PDGF, các yếu tố tăng trưởng nguyên bào xơ (fibroblast),

và những yếu tố khác có thể quy định sự tiến triển và biến chứng của mảng

vữa Các mảng vữa xơ tiến triển và biến chứng gây chảy máu vi mạch củađộng mạch, can xi hóa, loét và gây nghẽn mạch.

1.1.3.5 Sự phát triển của mảng vữa xơ

Mặc dù nghiên cứu VXĐM đã tập trung nhiều sự chú ý vào sự tăngsinh của tế bào cơ trơn, như trong trường hợp các đại thực bào, các tế bào cơtrơn cũng trải qua quá trình chết tế bào chương trình trong các mảng vữa xơ.Thật vậy, cục vữa phức hợp thường có đặc tính xơ hóa và thiếu tính cường tếbào ở những tổn thương ít tiến triển Sự khan hiếm tương đối của tế bào cơtrơn trong các cục vữa tiến triển có lẽ do ưu thế của các chất trung gian nhưyếu tố tăng trưởng chuyển dạng β (transforming growth factor β) hoặcinterferon-γ (chúng có thể ức chế sự tăng sinh tế bào cơ trơn) và cũng do hiệntượng chết chương trình tế bào cơ trơn

Hình 2.4 Mảng vữa xơ không ổn định trong vữa xơ động mạch

(Nguồn: Ross R Atherosclerosis-An Inflammatory Disease

The NEJM 1999; 340(2): 115-126)

Như vậy, trong thời gian phát triển của mảng vữa, một sự cân bằngphức tạp giữa thu nhận và thải trừ các lipoprotein và bạch cầu, tăng sinh tếbào và chết tế bào, sự sản xuất của lưới ngoại bào và sự tái cấu trúc cũng nhưcan xi hóa và tân sinh mạch quy định nên hình dạng của tổn thương Ngoài ra,

sự gắn kết giữa các yếu tố nguy cơ vữa xơ, viêm, sự thay đổi hành vi của cácchính tế bào thành mạch máu và sự thâm nhiễm các bạch cầu là cơ sở bệnhsinh phức tạp của các tổn thương này Mảng vữa xơ có thể vỡ gây biến chứng,hoặc tiến triển thành tổn thương lành sẹo ở thành mạch.

1.2 Các nguyên nhân hiếm gặp

1.2.2 Thương tổn lỗ động mạch vành do giang mai hay Takayashu

Viêm gây tổn thương lỗ ĐMV do bệnh Takayashu thường gặp ở bệnhnhân trẻ dưới 40 tuổi Tuổi trung bình khi xuất hiện bệnh là 24 và khoảng60% sống sót sau 10 năm kể từ khi chẩn đoán bệnh Viêm động mạch chủ dogiang mai cũng gây thiếu máu cơ tim do tắc nghẽn lỗ ĐMV

1.2.3 Xơ động mạch sau phẫu thuật tạo hình van tim, sau xạ trị vùng ngực

Các thay đổi bệnh lý bao gồm sẹo hoá lớp áo ngoài và phì đại lớp áogiữa với bệnh lý xơ vữa trầm trọng lớp áo trong Các yếu tố ảnh hưởng baogồm liều xạ cao và các yếu tố nguy cơ tim mạch và các yếu tố nguy cơ timmạch Các bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ tim mạch và tổng liều xạtrung bình (30-40 Gy) nguy cơ tử vong do tim mạch và HCMVC thấp

1.2.4 Viêm ĐMV sau hậu quả của bệnh tổ chức liên kết

Viêm quanh động mạch thể nút (Periarterite nodosa), luput ban đỏ hệthống (Systemic lupus erythematosus), viêm động mạch tế bào khổng lồ và

xơ cứng bì, viêm đa khớp dạng thấp có thể gây viêm ĐMV dẫn đến tắc và gâyHCMVC Viêm ĐMV đã được phát hiện trên mổ tử thi khoảng 20% bệnhnhân viêm khớp dạng thấp mà hiếm khi có biểu hiện lâm sàng Tỷ lệ bệnhĐMV tăng lên ở phụ nữ bị Lupus ban đỏ hệ thống, bệnh gây ra là do viêmĐMV, tổn thương tế bào nội mạc qua trung gian phức hợp miễn dịch và huyếtkhối ĐMV do kháng thể kháng phospholipid, cũng như sự tiến triển nhanhcủa vữa xơ động mạch Phình ĐMV khổng lồ trong lupus ban đỏ hệ thốnghiếm gặp tuy nhiên cũng có thể gây NMCT cấp, cho dù được điều trị Hộichứng kháng phospholipid, đặc trưng bởi huyết khối động mạch và tĩnhmạch với sự có mặt của kháng thể kháng phospholipid có thể gây NMCT, đauthắt ngực và rối loạn chức năng thất trái

1.2.5 Bệnh Kawasaki

Bệnh Kawasaki là bệnh sốt có mọc ban cấp tính kèm viêm lan tỏa hệmạch máu vừa và nhỏ chưa rõ căn nguyên, thường gặp ở nhũ nhi và trẻdưới 5 tuổi Biểu hiện và biến chứng hay gặp ở bệnh là viêm tim, phìnhgiãn động mạch vành gây nhồi máu cơ tim và suy động mạch vành (ĐMV)mãn tính về sau Bệnh thường rầm rộ và đa dạng giống nhiều bệnh khác,đôi khi tiến triển lâm sàng tự thoái lui (self-limited) nên dễ bỏ sót, khôngđược theo dõi và điều trị

1.2.6 Bệnh động mạch vành cơ năng

Do tăng nhu cầu O2 của cơ tim, giảm cung lượng tim làm giảm dòngmáu đến cơ tim: Hẹp khít van động mạch chủ hay hở van động mạch chủnặng, tất cả các bệnh tim gây tăng áp động mạch phổi, nhịp nhanh xoang, cơn

nhịp nhanh kịch phát thất hay trên thất, trạng thái choáng, hạ HA khi đứng,nhiễm độc giáp, thiếu máu nặng, giảm O2 máu khi lên cao

1.2.7 Co thắt động mạch vành

Thuốc lá, heroin, căng giãn đường mật hay giãn ruột cấp (khi nội mạcĐMV bị thương tổn do xơ vữa từ trước), trở thành nguyên nhân gây đau thắtngực, NMCT và đột tử do tim mạch Cơ chế chính là kích thích alpha giaocảm gây tăng nhu cầu oxy và giảm cung cấp oxy cho cơ tim do co thắt mạch

2 Cơ chế bệnh sinh HCMVC

NMCT được hiểu là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánhĐMV để gây thiếu máu cơ tim một cách đột ngột và hoại tử vùng cơ tim đượctưới máu bởi vùng cơ tim đó Cơ chế chủ yếu của NMCT cấp là do sự không

ổn định và nứt vỡ của mảng xơ vữa để gây ra hình thành huyết khối gây lấptoàn bộ lòng mạch làm dừng đột ngột dòng máu đến nuôi dưỡng vùng cơ timphía sau và khá nhanh chóng dẫn đến hoại tử Quá trình hoại tử này có thểdiễn ra nhanh hay chậm tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân có tuần hoàn bàng

hệ trước đó có nhiều hay không (đã có hẹp nhiều lòng ĐMV trước đó) Tuyvậy có tới 50% số bệnh nhân bị NMCT cấp là lần đầu tiên bị đau ngực vàcũng trên 50% số trường hợp bị NMCT cấp xẩy ra trên tổn thương xơ vữatrước đó chỉ gây hẹp nhẹ và vừa lòng ĐMV Nếu việc nứt ra này không lớn vàhình thành cục máu đông chưa gây lấp kín toàn bộ lòng mạch, thì đó là cơnđau thắt ngực không ổn định trên lâm sàng Trong thực tế, NMCT cấp cònđược mở rộng khái niệm khi có sự hoại tử vùng cơ tim liên quan đến giảmdòng máu tưới đột ngột do những nguyên nhân khác hoặc sau những thủ thuậtkhác như sau phẫu thuật cầu nối ĐMV, sau can thiệp ĐMV mà có những biến

cố gây tắc hoặc giảm dòng máu tưới đột ngột dẫn tới hoại tử cơ tim

Cơ chế của HCMVC không ST chênh lên là sự không ổn định củamảng xơ vữa và mảng này bị nứt vỡ ra Sự nứt vỡ ra của mảng xơ vữa cũng

gặp trong NMCT cấp, tuy nhiên mức độ và diễn biến có khác nhau đôi chút.Nếu sự nứt vỡ là lớn và hình thành máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng mạch sẽdẫn đến NMCT xuyên thành, hay NMCT có ST chênh lên Nếu sự nứt vỡnhỏ hơn và cục máu đông này chưa dẫn đến tắc hoàn toàn ĐMV thì đó làHCMVC không ST chênh lên Bên cạnh đó, các cơ chế về sự di chuyển củahuyết khối nhỏ đến tắc vi mạch phía sau và sự co thắt càng làm cho tình trạngthiếu máu cơ tim thêm trầm trọng Tuy nhiên, HCMVC không ST chênh lên

có thể diễn biến nặng và biến thành NMCT thực sự

Hậu quả là lòng mạch bị hẹp đi nhanh chóng và làm giảm nghiêmtrọng dòng máu tới vùng cơ tim do ĐMV đó nuôi dưỡng, và biểu hiện trênlâm sàng là cơn đau thắt ngực mới xuất hiện, kéo dài trên 20 phút, trênĐTĐ có thể là hình ảnh thiếu máu cơ tim cấp với ST chênh xuống hoặc T

âm nhọn, các chất chỉ điểm sinh học cơ tim như Troponin có thể tăng khi

có thiếu máu cơ tim nhiều gây hoại tử vùng cơ tim phía xa và không phải làxuyên thành Với xét nghiệm Troponin siêu nhạy, cho phép phát hiện đượccác hoại tử nhỏ của cơ tim

Biểu hiện lâm sàng đột ngột của HCMVC nói lên sự mất cân bằng giữatình trạng diễn biến tự nhiên của mảng xơ vữa Trong khi tiến triển của bệnh

lý xơ vữa là tình trạng không triệu chứng lâm sàng trong hàng năm, chục nămthậm chí cả đời Ngược lại, các bệnh nhân xuất hiện HCMVC có thể xẩy ra ởbất cứ thời điểm nào sau một tình trạng bệnh lý xơ vữa ổn định Điều này cho

ta thấy có nhiều cơ chế khác nhau cho việc chuyển từ tình trạng ổn định thànhkhông ổn định của mảng xơ vữa Cơ chế đơn thuần là việc mất ổn định mảng

xơ vữa ở động mạch vành thủ phạm không còn phù hợp sau một số nghiêncứu giải phẫu bệnh Hơn nữa, sự nứt vỡ mảng xơ vữa thường xảy ra từngbước và không gây ra triệu chứng hơn là xảy ra đột ngột gây tắc cấp tínhĐMV, ngược lại thì khoảng 30-50% các bệnh nhân HCMVC không có hiện