NGHIÊN cứu về BIẾN CHỨNG của PHẪU THUẬT nội SOI 3d TRONG mổ UNG THƯ ĐƯỜNG TIÊU HOÁ tại BỆNH VIỆN k

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞTên đề tài: NGHIÊN CỨU VỀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI 3D TRONG MỔ UNG THƯ ĐƯỜNG TIÊU HOÁ TẠI BỆNH VIỆN K Chủ nhiệm đề tài : TS.BS Phạm Văn Bì

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Tên đề tài:

NGHIÊN CỨU VỀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI 3D TRONG MỔ UNG THƯ ĐƯỜNG TIÊU

HOÁ TẠI BỆNH VIỆN K

Chủ nhiệm đề tài : TS.BS Phạm Văn Bình Nhóm nghiên cứu : Ths.BS Trần Đình Tân

HÀ NỘI, NĂM 2018

PTNS : Phẫu thuật nội soi

UTDD : Ung thư dạ dày

UTĐTT : Ung thư đại trực tràng

UTTH : Ung thư tiêu hoá

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch tễ học ung thư dạ dày và ung thư đại trực tràng 3

1.2 Giải phẫu bệnh ung thưdạ dày và đại trực tràng trực tràng 3

1.2.1 Đại thể 3

1.2.2 Vi thể 4

1.2.3 Đánh giá giai đoạn của ung thư dạ dày 5

1.2.4 Đánh giá giai đoạn của ung thư dạ dày 8

1.2.5 Đánh giá giai đoạn ung thư đại trực tràng 12

1.6 Các biến chứng của PTNS 3D trong mổ UTDD và UTĐTT 14

1.7 Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi 3D điều trị ung thư dạ dày và ung thư đại trực tràng trên thế giới và Việt Nam 15

1.7.1.Thế giới 15

1.7.2 Việt Nam 18

CHƯƠNG 2 : Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 19

2.2 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.3 Phương pháp nghiên cứu 20

2.4 Thiết kế nghiên cứu 20

2.5 Cỡ mẫu và chọn mẫu 21

2.6 Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin 21

2.7 Phân tích số liệu 21

2.8 Đạo đức nghiên cứu 21

3.2 Kết quả gần của phẫu thuật nội soi 3D 22

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 23

CHƯƠNG 5: DỰ KIẾN KẾT LUẬN 24

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2: Chẩn đoán giai đoạn TNM theo AJCC 2016 8 Bảng 3: Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes và Astler - Coller 12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đường tiêu hoá (UTTH) là một trong những loại ung thư thườnggặp nhất ở các nước phát triển, tỉ lệ mắc phải và tử vong do UTTH ngày càngtăng cao Đường tiêu hoá được hiểu là từ thực quản miệng xuống tới hậu môn Tuy nhiên theo các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ UTTH chủ yếutập trung ở :ung thư dạ dày( UTDD) và ung thư đại trực tràng ( UTĐTT)Tại

Mỹ theo thống kê trong năm 2017 ung thư dạ dày và đại trực tràng có tỉ lệmắc và tử vong hàng đầu trong các ung thư đường tiêu hóa Tại Việt Nam,ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ hai sau ung thư dạ dày trong ung thưđường tiêu hóa, Như vậy UTDD và UTĐTT là 2 căn bệnh chính chúng ta sẽ đềcập tới trong nghiên cứu này Bệnh nhân UTTH thường đến khám và vào viện

ở giai đoạn muộn, làm ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị và tiên lượng Phương pháp điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật Bên cạnh đó, việc phốihợp với xạ trị và hóa trị có tác dụng bổ trợ để tăng thời gian sống thêm vàgiảm tỷ lệ tái phát UTTH nếu được chẩn đoán và mổ sớm thì tỷ lệ sống trên 5năm có thể đạt đến 60-80%

Trong suốt một thời gian dài phẫu thuật mở vẫn là kinh điển trong điềutrị UTTH, tuy nhiên với sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi (PTNS)vào những năm đầu thập niên 1990, PTNS điều trị ung thư trực tràng đượcthực hiện lần đầu tại Mỹ vào năm 1991 sau đó phát triển mạnh mẽ ra cáctrung tâm ngoại khoa của thế giới Tại việt Nam PTNS điều trị UTTH đượcthực hiện từ năm 2000 tại các bệnh viện lớn ở Hà Nội, thành phố Hồ ChíMinh và Huế đã cho những kết quả rất khả quan

Các nghiên cứu gần đây cho thấy: Tỷ lệ di căn vết mổ, tỷ lệ tái phát tạichỗ và tỷ lệ sống thêm sau mổ là tương đương phẫu thuật kinh điển Với những

ưu điểm vượt trội như thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa và thời gian hậuphẫu ngắn, tính thẩm mỹ cao, PTNS điều trị UTTH đang được áp dụng rộng rãitrên thế giới và Việt Nam

Tuy nhiên phẫu thuật nội soi cũng có những hạn chế như: PTV phảithực hiện các thao tác kĩ thuật thông qua một màn hình cho hình ảnh 2D, sự

thiếu tầm nhìn lập thể trên hình ảnh 2D là một trong những khó khăn đáng kểnhất đối với các PTV, họ thường dựa vào chuyển động tương đối của nội soi,những mốc giải phẫu quen thuộc và kích thước tương đối của các cấu trúc giảiphẫu để bù đắp cho sự thiếu hụt về chiều sâu của hình ảnh này Nguyên mẫu

về 1 hệ thống 3D cho phẫu thuật nội soi đã được nghiên cứu từ những năm

1990 nhưng không được phát triển và áp dụng vì chất lượng hình ảnh tồi vàảnh hưởng lớn đến thị lực Gần đây cùng với sự phát triển mạnh mẽ của côngnghệ hình ảnh, các nhà khoa học đã phát minh ra một hệ thống hiển thị khônggian 3 chiều áp dụng cho phẫu thuật nội soi với những ưu điểm như hình ảnh

rõ nét, cảm giác về không gian tốt, hạn chế gây tác dụng phụ cho phẫu thuậtviên như đau đầu, nhức mỏi mắt, giá thành phù hợp nên đã được phát triển và

áp dụng tại nhiều nơi trên thế giới Tuy nhiên mỗi một phương pháp dù mớiđến đâu cũng có những ưu nhược của nó Đánh giá những nhược điểm hayhạn chế của 1 phương pháp cũng là thước đo hiệu quả của phương pháp đó.Các nghiên cứu về biến chứng của PTNS cũng được đăng trên các tạp chíchuyên về ngoại khoa hay PTNS Nhưng đấy thường là các bài viết của PTNS2D Ccas bài viết về PTNS 3D con rất hạn chế, đặc biệt là về biến chứng củanó.Tại bệnh viện K, phẫu thuật nội soi 3D trong điều trị UTTH đã được ápdụng từ tháng 3/2016, bước đầu đã cho thấy những kết quả rất khả quan, vớimong muốn đánh giá cụ thể hơn về hiệu quả của phương pháp điều trị hiệnđại này nhất là các biến chứng của phương pháp này, chúng tôi tiến hành đề

tài: “Nghiên cứu về biến chứng của phẫu thuật nội soi 3D trong mổ ung

thư đường tiêu hoá tại Bệnh viện K”

nhằm 2 mục tiêu:.

1 Đánh giá tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật nội soi 3D điều trị ung thư

dạ dày và ung thư đại trực tràng

2 Phân tích mối liên quan các biến chứng của phẫu thuật nội soi 3D

mổ ung thư dạ dày, đại trực tràng với một số yếu tố liên quan

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học ung thư dạ dày và ung thư đại trực tràng

Theo Globocan 2012 mỗi năm trên thế giưới có khoảng gần 1 triệu caUTDD mới mắc chiếm khoảng 6,8% các bệnh ung thư UTDD cung đứnghàng thư 3 tử vong do các bệnh ung thư (8,8%) Tỷ lệ mắc cao nhất là NhậtBản, trung quốc Bắc Mỹ là vùng có tỷ lệ mắc thấp Việt nam là nước có tỷ lệmắc UTDD khá cao trên thế giới

Tỷ lệ mắc UTĐTT chênh lệch tới 10 lần tùy theo các nước trên thế giới

Úc, New Zealand, Tây Âu, Bắc Mỹ có tỷ lệ mắc cao nhất, trong khi Châu Phi,Trung nam Á là khu vực có tỷ lệ mắc thấp nhất Chế độ ăn và môi trườngđược cho là 2 yếu tố tạo nên sự khác biệt này

Tại Mỹ tỷ lệ mắc UTĐTT tăng lên từ 2% đến 3% mỗi năm trong vòng

15 năm qua, năm 2018 ước tính sẽ có 97220 Bệnh nhân ung thư đại tràng và

40030 Ung thư trực tràng mới mắc, tỷ lệ tử vong do UTĐTT chiếm xấp xỉ 9%các bệnh ung thư

Theo báo cáo năm 2006 ở Pháp có 36000 ca UTĐTT mới mắc trong đóUTTT chiếm 12600 ca, 16000 BN tử vong do UTĐTT

1.2 Giải phẫu bệnh ung thưdạ dày và đại trực tràng trực tràng

1.2.1 Đại thể

Ung thư có hình ảnh đại thể đa dạng:

 Thể sùi: bề mặt khối u sùi lên (Exophytic carcinoma)

 Thể loét: bề mặt khối u có tổ chức hoại tử gây loét (UlceratingCarcinoma)

 Thể thâm nhiễm: khối u lan tỏa theo thành trực tràng (InfiltratingCarcinoma).

 Ngoài ra còn có các thể khác: chít hẹp dạng vòng nhẫn(Stenosing Carcinoma), thể dưới niêm mạc do u phát triển từ lớp dướiniêm đội niêm mạc lên, bề mặt niêm mạc bình thường [58]

 Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring carcinoma)

 Ung thư biểu mô tuyến thể tủy không biệt hóa (Medullary large cellundifferentiated carcinoma)

 Ung thư tế bào nhỏ không biệt hóa (Small cell undifferentiatedcarcinoma)

 Ung thư biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma)

 Ung thư vảy (Squamous carcinoma)

 Các loại ung thư tuyến khác: tế bào mầm, tế bào mào, tế bào đa hình

U carcinoid

U lymphoma

U trung mô (Mesenchymal tumours):

 U mô đệm dạ dày ruột GIST (Gastro intestinal stromal tumour)

 Kaposi sarcoma

U di căn từ nơi khác đến trực tràng

- Độ biệt hóa

Năm 1976 Morson và Sobin phân độ biệt hóa làm 3 độ:

 Biệt hóa cao (Well differentiated): độ ác tính thấp khi cấu trúc và hìnhdạng của các tế bào ống tuyến ung thư gần như bình thường, ung thư loại này

có tiên lượng tốt

 Biệt hóa vừa (Moderately differentiated): độ ác tính trung bình, cấutrúc và hình dạng tế bào ống tuyến không thay đổi quá nhiều so với cấu trúc

tế bào tuyến lành, tiên lượng trung bình

 Biệt hóa kém (Poorly differentiated): cấu trúc và hình dạng tế bào ungthư biểu mô thay đổi hoàn toàn so với cấu trúc tế bào bình thường, tiên lượngloại ung thư này kém Trong thống kê bệnh phẩm sau phẫu thuật UTTT năm

2011 của Day cho thấy khoảng 20% UTTT biệt hóa cao, 60% biệt hóa vừa,20% biệt hóa thấp Tiên lượng sau mổ cũng phụ thuộc vào mức độ biệt hóa

Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ tương ứng với độ biệt hóa cao là 80%, biệt hóa vừa

là 60%, biệt hóa thấp là 25%

1.2.3 Đánh giá giai đoạn của ung thư dạ dày

Bảng 1: So sánh xếp giai đoạn giữa hệ thống TNM-Dukes và MAC

Giai đoạn IIIa

Giai đoạn IIIb

Giai đoạn IIIc

Giai đoạn IVa

Giai đoạn IVb

TisT1T2T3T4aT4bT1-T2T1T3-T4aT2-T3T1-T2T4aT3-T4aT4b

T bất kỳ

T bất kỳ

N0N0N0N0N0N0N1/N1cN2aN1/N1cN2aN2bN2aN2bN1/N2

N bất kỳ

N bất kỳ

M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M1aM1b

AABBBCCCCCCCC

AB1B2B2B3C1C1C2C1/C2C1C2C2C3 MAC: là xếp loại của Astler - Coller

-Phân độ mô bệnh học (Histologic Grade)

Gx: Không thể đánh giá được độ biệt hóa

G1: Độ biệt hóa cao

G2: Độ biệt hóa vừa

G3: Độ biệt hóa kém

G4: Không biệt hóa

Thuật ngữ “Loạn sản nặng” (High grade dysplasia), (Severe dysplasia)

có thể được hiểu như là ung thư tại chỗ (in situ adenocarcinoma) [58]

Các yếu tố tiên lượng trong ung thư đại trực tràng:

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị UTTT được xem là cácyếu tố tiên lượng Theo AJCC phiên bản năm 2016 thì có 8 yếu tố tiên lượngchính của UTĐTT:

 Giai đoạn bệnh TNM

 Sự di trú của khối u tới vị trí mới (tumor deposits)

 Sự đáp ứng của khối u đối với điều trị bổ trợ

 Diện cắt chu vi quanh u (The circumferential resection margin) tínhbằng milimet từ bờ khối u tới diện phẫu tích gần nhất

 Độ mất ổn định vi vệ tinh (microsatellite instability)

 Sự xâm lấn thần kinh (perineural invasion)

 Sự xâm lấn mạch bạch huyết (lyphovascular invasion)

 Sự đột biến Gen KRAS: Không đáp ứng với điều trị kháng thể đơndòng do kháng yếu tố phát triển biểu mô

Tiên lượng sống 5 năm sau mổ tổng thể của UTTT là

 Giai đoạn I: 90%

 Giai đoạn II: 60% đến 80%

 Giai đoạn III: 27% đến 60%

 Giai đoạn IV: 5% đến 7%

Sau 5 năm 50% BN sẽ có tái phát tại chỗ hoặc di căn xa hoặc cả hai Từ 5%đến 30% BN có tái phát trong năm đầu tiên sau phẫu thuật

1.2.4 Đánh giá giai đoạn của ung thư dạ dày

Bảng 2: Chẩn đoán giai đoạn TNM theo AJCC 2016

AJCC Stage Stage

TNM

Mô tả giai đoạn

N0M0

Dị sản độ cao ở lớp niêm mạc chưa tới lớplamina propria:ung thư tại chỗ.Chưa di cănhạch

N0M0

Khối u xâm lấn tới lớp lamina propria hay dướiniêm mạc

Không có di căn hạchKhông có di căn xa

N1M0

Khối u xâm lấn tới lớp lamina propria hay dướiniêm mạc

Có di căn hạch 1-2 hạch cạnh khối uKhông có di căn xa

Hoặc T2

N0M0

U xâm lấn tới lớp cơKhông di căn hạch vùngKhông di căn xa

IIA T1

N2M0

Khối u xâm lấn tới lớp lamina propria hay dướiniêm mạc

Di căn 3-6 hạch vùngKhông di căn xa

Hoặc T2

N1

U xâm lấn tới lớp cơ

Di căn 1-2 hạch cạnh khối u

M0 Chưa di căn xaIIB T1

N3aM0

Khối u xâm lấn tới lớp lamina propria hay dướiniêm mạc

Di căn 7-15 hạch vùngChưa di căn xa

Hoặc T2

N2M0

U xâm lấn tới lớp cơ

Di căn 3-6 hạch vùngChưa di căn xa

Hoặc T3

N1M0

U xâm lấn tới lớp dưới thanh mạc

Di căn 1-2 hạch vùngChưa di căn xa

Hoặc T4a

N0M0

U xâm lấn tới lớp thanh mạc Chưa di căn hạch vùng

Chưa di căn xaIIIA T2

N3aM0

U xâm lấn tới lớp cơ

Di căn 7-15 hạch vùngChưa di căn xa

Hoặc T3

N2M0

U xâm lấn tới lớp dưới thanh mạc

Di căn 3-6 hạch vùngChưa di can xa

Hoặc T4a

N1M0

U xâm lấn tới lớp thanh mạc

Di căn 1-2 hạch vùngChưa di căn xa

Hoặc T4a U xâm lấn tới lớp thanh mạc

Di căn 3-6 hạch vùngChưa di can xa

T4bN0M0

U xâm lấn vào các tạng lân cận Chưa di căn hạch

Chưa di căn xaIIIB T1

N3bM0

Khối u xâm lấn tới lớp lamina propria hay dướiniêm mạc

Di căn từ 16 hạch trở lênChưa di căn xa

Hoặc T2

N3bM0

U xâm lấn tới lớp cơ

Di căn từ 16 hạch trở lênChưa di căn xa

Hoặc T3

N3aM0

U xâm lấn tới lớp dưới thanh mạc

Di căn 7-15 hạch vùngChưa di căn xa

Hoặc T4a

N3aM0

U xâm lấn tới lớp thanh mạc

Di căn 7-15 hạch vùngChưa di căn xa

Hoặc T4b

N1M0

U xâm lấn các tạng lân cận

Di căn 1-2 hạch vùngChưa di căn xa

Hoặc T4b

N2M0

U xâm lấn các tạng lân cận

Di căn 3-6 hạch vùngChưa di căn xa

IIIC T3

N3bM0

U xâm lấn tới lớp dưới thanh mạc

Di căn từ 16 hạch trở lênChưa di căn xa

Hoặc T4a

N3bM0

U xâm lấn tới lớp thanh mạc

Di căn từ 16 hạch trở lênChưa di căn xa

Hoặc T4b

N3aM0

U xâm lấn các tạng lân cận

Di căn 7-15 hạch vùngChưa di căn xa

Hoặc T4b

N3bM0

U xâm lấn các tạng lân cận

Di căn từ 16 hạch trở lênChưa di căn xa

IV T bất kỳ

N bất kỳM1 Di căn xa (gan, phổi, não, phúc mạc)

1.2.5 Đánh giá giai đoạn ung thư đại trực tràng

Năm 1932 Cuthbert E Dukes, nhà giải phẫu bệnh tai Bệnh viện St Mark,nước Anh đưa ra hệ thống đánh giá giai đoạn UTTT, đây là cách đánh giá giaiđoạn đơn giản, thông dụng và dễ hiểu mang tên ông Đến năm 1954 Astler V.B

và Coller F.A thay đổi các xếp loại của Dukes một cách chi tiết hơn

Bảng 3: Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes và Astler - Coller

Dukes Astler - Coller Tình trạng tổn thương

C2

C3D

U xân lấn tới lớp dưới niêm mạc, lớp cơ dướiniêm mạc, lớp cơ trơn

U xâm lấn tới sát lớp thanh mạc

U xâm lấn qua lớp thanh mạc

U xâm lấn tới lớp cơ, có di căn hạch cạnh trựctràng

U xâm lấn tới lớp thanh mạc, di căn hạch nhómtrung gian

U xâm lấn qua lớp thanh mạc, di căn hạch cạnhtrực tràng

Đã có di căn xa

Năm 1954 AJCC (Liên hiệp ủy ban ung thư Mỹ-American JointCommitte on Cancer) và năm 1997 UICC (Hiệp hội quốc tế chống ung thư-Union Internationnal Control Cancer) sửa đổi để đưa ra hệ thống TNM đánhgiá giai đoạn cho hầu hết các bệnh ung thư Hệ thống này bao gồm 3 yếu tố:

T (Tumor): khối u; N (Node): hạch; M (Metastasis): di căn Hệ thốngnày được cập nhật theo thời gian để phân độ chi tiết hơn [144]

Hệ thống xếp loại ung thư trực tràng của AJCC năm 2016:

T (Tumor): Khối u nguyên phát

- Tx: Không đánh giá được độ xâm lấn của khối u nguyên phát

- To: Không rõ khối u

- Tis: Ung thư tại chỗ niêm mạc

- T1: U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc

- T2: U xâm lấn tới lớp cơ

- T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc, hoặc lớp thanh mạc

- T4a: U xâm lấn qua thanh mạc tới tổ chức mỡ quanh trực tràng

- T4b: U xâm lấn trực tiếp vào các tạng hoặc cấu trúc khác

N (Lymph Node): Hạch

- Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng

- No: Không có di căn hạch vùng

- Mx: Không thể đánh giá di căn xa

- Mo: Không có di căn xa

- M1a: Di căn xa ở 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc

- M1b: Di căn xa xuất hiện trên 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc

Chú ý: cTNM là đánh giá giai đoạn TNM của UTĐTT dựa trên lâm

sàng, pTNM là đánh giá giai đoạn UTĐTT dựa trên kết quả giải phẫu bệnhsau mổ, ypTNM là đánh giá giai đoạn UTĐTT sau mổ đã được điều trị bổ trợtrước mổ, rTNM là đánh giá giai đoạn TNM của UTĐTT tái phát sau mổ Khái niệm hạch vùng của trực tràng là: hạch ở MTTT, mạc treo đại tràngxích ma, mạc treo tràng dưới, mạch chậu trong, mạch trực tràng trên, mạchtrực tràng giữa, mạch trực tràng dưới Đối với đại tràng là hạch ở mach treođại tràng

1.6 Các biến chứng của PTNS 3D trong mổ UTDD và UTĐTT

PTNS mổ UTDD và UTĐTT đòi hỏi kỹ năng mổ nội soi tốt nhưng luôntiềm ẩn những biến chứng nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân trong mổ vàsau mổ

*Biến chứng trong mổ:

- Chảy máu: tổn thương mạch máu trong ổ bụng hay các mạch của dạdày và đại trực tràng

- Thiếu máu diện cắt do phẫu tích hay diên cắt xa tổ chức được tưới máu tốt

- Tổn thương các cơ quan lân cận: lách, tuỵ, túi mật…, niệu quản, bangquang, thận…