Nghiên cứu một số thông số chức năng thị giác hai mắt ở trẻ em

việc duy trì hai mắt ở vị trí chính xác trong mối liên quan giữa lúc nghỉ vàvận động.+ Cơ chế cảm thụ: hình ảnh hai mắt bằng nhau về kích thước và độ rõ nét, vùng tương ứng võng mạc để m

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tật khúc xạ, rối loạn chức năng điều tiết; rối loạn chức năng thị giác haimắt là những rối loạn xảy ra với tỉ lệ cao ở trẻ em Nghiên cứu của Scheiman(1996) trên 2023 bệnh nhân từ 6 tháng đến 18 tuổi thấy bên cạnh tật khúc xạvới tỉ lệ mắc cao nhất, thì tỉ lệ các bất thường về điều tiết và thị giác hai mắt(có lác và không lác) cao gấp 9,7 lần so với các bệnh của nhãn cầu ở nhómtuổi từ 6 tháng đến 5 tuổi; cao gấp 8,5 lần so với các bệnh của nhãn cầu ởnhóm tuổi từ 6 tuổi đến 18 tuổi [1] Các rối loạn chức năng thị giác hai mắtgây các triệu chứng tuy không ảnh hưởng trầm trọng đến giá trị thị lực nhưng

nó lại ảnh hưởng đến sự thoải mái của thị giác và đến chất lượng của cuộcsống Bình thường những đứa trẻ bị lệch mắt dễ được phát hiện hơn, cònnhững đứa trẻ mặc dù có thị lực tốt (20/20) nhưng nó lại có vấn đề về nhìngần như đọc sách thì lại dễ bỏ qua không bị phát hiện Và, những đứa trẻ nàykhông biết như thế nào để đi khám bệnh vì hiếm khi trẻ phàn nàn về vấn đềnày Hầu hết mọi người không nhận ra là mắt của chúng ta là phần của bộnão Vì vậy nếu người nào đó có vấn đề về thần kinh cũng có thể ảnh hưởngđến thị lực Để có thể có thị lực nhìn xa (20/20) thì chỉ cần khoảng 15 kỹ năngcần thiết để đọc, học và chức năng trong cuộc sống Thực tế, có khoảng 35vùng của bộ não liên quan toàn bộ hoặc một phần quá trình phân tích thôngtin Ít nhất có khoảng 305 đường dẫn trong não tới 35 vùng này; và 70%thông tin cảm thụ tới não là thị giác Trong khi có tới ¼ đứa trẻ bình thường

có vấn đề khó khăn về đọc và học do không được chẩn đoán về vấn đề thịgiác Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ cao các đứa trẻ cần có dụng cụ trợ giúpđặc biệt cho các vấn đề thị giác mà khi được điều chỉnh rồi sẽ tạo ra nhữngkhác biệt rõ rệt trong cuộc sống của chúng Vì vậy rất cần thiết để phát hiện

các rối loạn chức năng thị giác để cải thiện chất lượng học tập và sinh hoạtcủa trẻ.

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về thông số chức năng thị giác(Morgan, 1944; Scobee và Green, 1948; Saladin và Sheedy, 1978; Wesson,

1982; Freier và Pickwell, 1983; Hayes et al., 1998; Scheiman et al., 2003) [2],

[3] và có một số nghiên cứu dành riêng trển đối tượng trẻ em như nghiên cứu

điểm cận qui tụ (Hayes et al., 1998; Chen et al., 2000) [3]; tỉ số qui tụ do điều

tiết/điều tiết (AC/A) (Mutti et al., 2000); thị lực lập thể; thông số về chứcnăng thị giác ở trẻ em (R.Jiménez et al., 2004) [4] Đồng thời cũng có nhiềunghiên cứu về các rối loạn chức năng thị giác hai mắt như: tìm hiểu mối liên

quan giữa triệu chứng nhức mắt với các qui tụ và định thị saccade (Yuval et al., 2010) [5]; nghiên cứu sự thay đổi trong 10 năm của qui tụ phù thị, lác ẩn,

điểm cận qui tụ ở trẻ em cận thị (Heather Anderson et al., 2011) [6] Tuy córất nhiều nghiên cứu về vấn đề trên nhưng mỗi nghiên cứu sử dụng cácphương pháp đo khác nhau và cũng chưa có nhiều thống nhất trong tiêu chíchẩn đoán để phân loại các rối loạn điều tiết và thị giác hai mắt (Macfarlane

et al., 1987; Wick, 1987; Scheiman và Wick, 2002) [7], [8] Vì có tần suất rất

cao các bất thường về thị giác hai mắt ở trẻ em học đường, vì vậy theo Bailey(1998) [9] nên có những chương trình khám sàng lọc gồm nhiều test để pháthiện những bất thường trên Hiệp hội Khúc xạ Hoa kỳ cho rằng nên ưu tiên cóphác đồ chẩn đoán và điều trị rối loạn điều tiết và thị giác hai mắt cho trẻ em.Scheiman và Wick (2002) [8] chỉ ra rằng cần thiết phải biết các thông số bìnhthường của các đánh giá chức năng thị lực khác nhau ở từng nhóm tuổi khácnhau để giúp phân biệt một cá thể là bình thường hay bất thường [2], [3],[10], [11] Ở Việt Nam, Đ.K.Ánh (2009) có nghiên về đánh giá tỉ số qui tụ do điềutiết / điều tiết (AC/A) ở trẻ em độ tuổi đi học [12].Tuy nhiên vẫn chưa có nhiều

nghiên cứu về các vấn đề này cũng như chưa có sự thống nhất các phươngpháp đo các chức năng thị giác Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu một số thông số chức năng thị giác hai mắt ở trẻ em”

Mắt là một máy ảnh sinh học Chúng ta có thể “nhìn thấy” là từ não chứkhông phải là từ võng mạc

Thị giác là khả năng nhận và diễn giải thông tin từ ánh sáng đi vào mắt Việc tri giác này còn được gọi là thị lực, sự nhìn Những bộ phận khác nhau

cấu thành thị giác được xem như là một tổng thể như là hệ thị giác và đượctập trung nghiên cứu trong nhiều lĩnh vực khác nhau như tâm lý, khoa họcnhận thức, khoa học thần kinh và sinh học phân tử Hệ thị giác cho phép conngười thu nhận và xử lý thông tin từ môi trường Hành động nhìn bắt đầu từkhi thấu kính của mắt điều chỉnh để thu được ảnh của cảnh vật xung quanhvào một màng lưới nhạy sáng nằm sau mắt (võng mạc) Về bản chất, võngmạc là một phần của tách biệt não bộ, hoạt động như là một máy biến đổi đểchuyển đổi mẫu ánh sáng thành các tín hiệu thần kinh Võng mạc có các tếbào nhạy với tác nhân kích thích là ánh sáng Chúng phát hiện các quang tửkích thích và đáp ứng bằng cách sinh ra các xung/tín hiệu thần kinh Các tínhiệu này được xử lý trong một cấu trúc thứ lớp gồm các phần khác nhau củanão bộ, từ võng mạc đến các nhân cong ở biên, đến các vỏ não sơ cấp và thứcấp Vấn đề chính của thị giác là những gì mà con người thấy được khôngphải chỉ là sự biến đổi của các kích thích ở võng mạc (tức là ảnh trên võngmạc) Vì vậy, những người có quan tâm đến dạng tri giác này đã cố gắng giảithích cách làm việc của tiến trình xử lý hình ảnh để tạo ra cái mà chúng tathực sự nhìn thấy

Các loại thị giác: + Thị giác một mắt (monocular): thị giác được nhìn

bởi một mắt, + Thị giác bi-ocular: không có sự phối hợp giữa hai mắt + Thị

giác hai mắt (Binocular): thị giác tạo ra bởi sự phối hợp của hai mắt Thị giácmột mắt là thị lực trong đó cả hai mắt được sử dụng riêng biệt Bằng cách sửdụng mắt theo cách này, ngược lại bằng tầm nhìn hai mắt , trường nhìn đượctăng lên, trong khi nhận thức về chiều sâu là giới hạn Đôi mắt của một convật có thị lực một mắt thường nằm ở hai bên trái của đầu thú, cho phép nónhìn thấy hai vật cùng một lúc Từ monocular xuất phát từ gốc Hy

Lạp , mono cho một, và gốc La tinh , mắt cho mắt Trong sinh học , thị giác

hai mắt là một loại thị lực, trong đó một con vật có hai mắt có thể nhận ra

một hình ảnh ba chiều duy nhất của môi trường xung quanh

1 Sinh lý thị giác hai mắt

1.1 Định nghĩa thị giác hai mắt

Định nghĩa thị giác hai mắt là tình trạng hai mắt được nhìn đồng thời khimột cá thể nhìn vào một vật Sự phối hợp nhìn của cả hai mắt để tạo một hìnhảnh đơn duy nhất

Vai trò của thị giác hai mắt là tạo cho chúng ta cảm giác nhìn Khi nhìnmột vật, mỗi mắt sẽ nhận một hình ảnh riêng, nhưng nhìn với hai mắt thì haiảnh đó chập thành ảnh thứ ba với đặc tính thấy cả chiều sâu và chiều nổi, đó

là thị giác hai mắt Như vậy ưu điểm của thị giác hai mắt cho: hình nổi, tổnghợp của thị giác hai mắt (sắc nét, rõ ràng và tăng độ nhạy cảm), thị trườngrộng hơn, mắt để dành (spare eye) [1]

1.2 Cơ chế của phát triển thị giác hai mắt

Cơ chế của phát triển thị giác hai mắt gồm:

+ Cơ chế vận động: phát triển thần kinh cơ chính xác để trục thị giác

được hướng đến vật tiêu và để chồng (overlap) thị trường, liên quan đến

việc duy trì hai mắt ở vị trí chính xác trong mối liên quan giữa lúc nghỉ vàvận động.

+ Cơ chế cảm thụ: hình ảnh hai mắt bằng nhau về kích thước và độ rõ

nét, vùng tương ứng võng mạc để mắt có thể nhìn thấy một hình, đường dẫntruyền thị giác bình thường, liên quan đến hệ thống thị giác và các điểm nhậncảm của các cơ ngoại nhãn

+ Cơ chế trung tâm: khả năng vỏ não thúc đẩy để tạo thành thị giác,

điều khiển các hoạt động của phù thị (hiện tượng cảm thụ) và điều khiển vỏnão của các vận động nhãn cầu (hiện tượng vận động)

Cơ chế cảm thụ phụ thuộc: giá trị thị lực của receptor võng mạc của mỗi

mắt, tương ứng võng mạc hai mắt bình thường, phần nữa bắt chéo của thầnkinh thị giác tại giao thoa thị giác và đường dẫn truyền thị giác, điểm tiếpnhận từ các cơ ngoại nhãn

Yếu tố giá trị thị lực của mỗi mắt phụ thuộc vào : + trung tâm nhìn(hoàng điểm) và các môi trường trong suốt (giác mạc, thủy dịch, thủy tinh thể,dịch kính) + Chênh lệch khúc xạ của hai mắt (chênh lệch hình ảnh võng mạckhông quá lớn để ngăn ngừa phù thị, chêch lệch khúc xạ (anisekonia)

Tương ứng võng mạc bình thường

Giao thoa thị giác: cấu trúc đầu tiên đóng góp cho thị giác hai mắt, phầnbắt chéo một phần của giao thoa có vai trò định thị (project) vào cùng một vịtrí của vỏ não Nó phụ thuộc vào phần nữa bắt chéo bởi vì nó làm cho các sợithần kinh từ vùng võng mạc tương ứng của hai mắt sẽ kết hợp với các sợi củamắt kia để hợp nhất tại vùng thị giác của võ não vùng chẩm

Các cơ ngoại nhãn cung cấp cho não các thông tin cảm thụ tự nhiên

Cơ chế vận động: duy trì một vị trí chính xác trong mối quan hệ giữa

nghỉ ngơi và hoạt động Phụ thuộc vào + Yếu tố giải phẫu: xương hốc mắt/các thành phần bên trong hốc mắt + Yếu tố sinh lý: phản xạ tư thế (Posturalreflexes), phản xạ định thị (Fixation Reflexes), phản xạ đồng động (KineticReflexes)

Phản xạ tư thế: là phản xạ duy trì hai mắt ở một vị trí tương đối so vớinhãn cầu sao cho trục thị giác được giữ cân bằng với mắt kia cho dù có cácvận động của đầu tương đối so với cơ thể hoặc vận động của cơ thể so vớikhông gian khi không có bất kỳ kích thích thị giác nào Đây là phản xạ không

điều kiện Có hai loại phản xạ: Phản xạ tư thế tĩnh: thay đổi vị trí của đầu so

với cơ thể Được điều khiển một phần bởi tai trong: túi bầu dục (utricle) và túinhỏ (saccule) và các thông tin cảm nhận từ cơ cổ Ví dụ phản xạ nghiên đầu

hay “ hiện tượng đầu búp bê” Phản xạ cân bằng động: thay đổi vị trí của đầu

so với không gian, chịu trách nhiệm cho việc tăng hoặc giảm tốc độ Đượcđiều khiển bởi ống bán khuyên

Phản xạ định thị: là phản xạ duy trì hai mắt ở một vị trí tương đối so vớinhãn cầu sao cho trục thị giác được giữ cân bằng với mắt kia cho dù có cácvận động của đầu tương đối so với cơ thể hoặc vận động của cơ thể so vớikhông gian khi có kích thích thị giác lên đến võ não đi theo đường thần kinh

hướng tâm Đây là phản xạ có điều kiện Có các loại phản xạ định thị: phản

xạ định thị là khả năng của mỗi mắt định thị vào một vật tiêu xác định nào đó;

phản xạ tái định thị: có tái định thị bị động: khả năng duy trì định thị vào vậttiêu đang chuyển động và phản xạ định thị chủ động: thay đổi định thị từ vật

tiêu này sang vật tiêu khác; phản xạ định thị - liên vận (Conjugate – fixation

reflex): là phản xạ định thị cho cả hai mắt tại cùng một thời điểm trong suốt

quá trình của hoạt động liên vận, phát triển vào tháng thứ 6; phản xạ định thị qui tụ (Vergence fixation) hay phản xạ không liên vận (Disjunctive): phản xạ

định thị cho cả hai mắt tại cùng một thời điểm trong suốt quá trình của hoạtđộng không liên vận Phản xạ này phát triển muộn hơn phản xạ liên vận

nhưng thường phát triển đầy đủ vào tháng thứ 6; phản xạ phù thị - điều chỉnh

(corrective-fusion): sự phối hợp giữa phản xạ liên vận và không liên vận giúpmắt có được chức năng thị giác hai mắt trong điều kiện căng thẳng Chứcnăng này phát triển từ lúc 1 tuổi đến 5 tuổi thì phát triển đầy đủ

Phản xạ đồng động: duy trì chính xác vị trí của hai mắt so với nhãn cầu

do sự điều khiển của mối quan hệ điều tiết – qui tụ

Cơ chế trung tâm: phối hợp điều khiển các hoạt động của hợp thị (hiện

tượng cảm thụ) và điều khiển vỏ não của các vận động nhãn cầu (hiện tượngvận động)

Yếu tố hợp thị: chức năng của vỏ não là nhận một tín hiệu thần kinh củamột vật tiêu mặc dù thực tế là vật tiêu này được nhìn tách biệt bởi hai mắt.Hai nữa hình ảnh này được xây dựng trên hai nữa tách biệt nhau theo chiềuđứng và ghép vào nhau

Yếu tố điều khiển vận động của nhãn cầu: trung tâm của vùng trán vàvùng chẩm của bán cầu đại não điều khiển trung tâm trung gian và nhân sọliên quan cuối cùng đến đầu ra tác động đến các cơ ngoại nhãn [13],[14],[15],[16]

1.3 Điều kiện cần thiết để phát triển thị giác hai mắt

Thị giác hai mắt qua hai giai đoạn: giai đoạn thứ nhất hai mắt phảitruyền lên não ở mỗi mắt một hình ảnh chính xác của vật, giai đoạn thứ hai võnão nhận hai xung động thần kinh xuất phát từ hai mắt, hợp nhất hai xungđộng thần kinh và khởi thảo nhận thức một ảnh duy nhất hoàn chỉnh Giaiđoạn thứ nhất này cần phải có những yếu tố sau đây:

+ Sự toàn vẹn về giải phẫu học và quang học của hai nhãn cầu để cho

các ảnh được tạo ra giống nhau, bằng nhau

+ Có thị trường hai mắt: vật tiêu phải được hai mắt nhìn cùng lúc.

+ Tương ứng võng mạc bình thường: cả hai võng mạc và những thành

phần thần kinh xuất phát từ võng mạc phải hoạt động hài hoà

+ Cơ chế vận nhãn phải bình thường: cả hai mắt phải được hướng về vật

tiêu dễ dàng

+ Đường dẫn truyền thị giác và trung khu thị giác phải hoạt động bìnhthường

Giai đoạn hai vỏ não nhận hai xung động thần kinh xuất phát từ hai mắt

là khởi đầu giai đoạn thứ nhì của cơ chế thị giác hai mắt, nghĩa là hợp nhất haixung động thần kinh và khởi thảo một nhận thức duy nhất chung cuộc

Giai đoạn diễn ra ở vỏ não: sau khi hai hình của vật tiêu được tạo ra ởmắt, động hình ở vỏ não sẽ hoà nhập lại để đưa ra nhận thức tâm thần thànhmột ảnh duy nhất theo 3 chiều của vật trong không gian

Khi hai hình ảnh hợp nhất có thể xảy ra 3 trường hợp:

- Hai hình hoàn toàn giống nhau (kích thước, màu sắc, cường độ ánhsáng): kết quả cho một hình thứ 3 giống hình 1 và hình thứ 2, không thay đổi

về cường độ ánh sáng

- Hai hình khác nhau nhẹ: kết quả là hình ảnh hợp nhất trung gian giữa 2hình của mắt và có không gian ba chiều (hiện tượng phù thị)

- Hai hình khác nhau hoàn toàn: não không thể hợp nhất 2 hình Khi đó

sẽ có 2 trường hợp xảy ra:

+ Loại bỏ hẳn một hình (hiện tượng trung hoà - tạo mắt ưu thế)

+ Nhận lần lượt một trong hai hình khi thì mắt phải khi thì mắt trái (có

sự cạnh tranh võng mạc

1.4 Các giai đoạn phát triển quan trọng thị giác hai mắt

Thị giác hai mắt phát triển qua các cột mốc chính sau: 2-3 tuần:nghiêng đầu để định thị vật tiêu; 4-5 tuần: duy trì định thị một mắt với cácvật tiêu to và gần hơn; 3 tháng: phù thị hai mắt (binocular fusion); 3-6tháng: thị lực nổi; 6 tháng: thị lực hình nổi là 60 cung phút; sự phát triểncủa đường đồng cảm (horopter) và vergence cũng bị ảnh hưởng mạnh mẻbởi sự thay đổi của kích thước nhãn cầu và vị trí nhãn cầu trong thời kì trẻ

em (infancy) 1 tuổi: vận động phù thị được thiết lập ổn định; 2-3 tuổi: đạttới mức thị lực của người lớn

1.5 Sinh lý học thần kinh của thị giác hai mắt

Giao thoa thị giác: cấu trúc đầu tiên

đóng góp cho thị giác hai mắt, phần bắt

chéo một phần của giao thoa có vai trò

định thị (project) vào cùng một vị trí của

vỏ não Nó phụ thuộc vào phần nữa bắt

chéo bởi vì nó làm cho các sợi thần kinh

từ vùng võng mạc tương ứng của hai

mắt sẽ kết hợp với các sợi của mắt kia

để hợp nhất tại vùng thị giác của võ não

vùng chẩm Theo 2 con đường thần kinh

là: Parvocellular và Magnocellular Các

sợi từ các điểm võng mạc tương ứng

(võng mạc phía thái dương mắt này và võng mạc phía mũi mắt kia) đến cùngmột ống thị giác và dừng tại thể gối ngoài Sau đó từ tia thị đến vùng sọc của

võ não thị giác tại thùy chẩm

Hình 1.1: Sinh lý thần kinh của thị giác hai mắt

Thuyết sinh lý thần kinh của Thị giác hai mắt và thị lực nổi

Thuyết tương ứng võng mạc đã được xây dựng trên bằng chứng về dữ liệutâm – vật lý học Các bằng chứng về sinh lý cũng đã xuất hiện trong tác phẩmcủa Hubel và Weisel Các tác giả này cho chúng ta thấy các kích thích ánhsáng từ võng mạc được đi đến võ não thị giác được xác định và mã hóa nhưthế nào Tròn nghiên cứu vi điện tử của đáp ứng đơn tế bào trong thể sọc của

vỏ não mèo, người ta thấy rằng khoảng 80% noron có thể được điều khiển từhai mắt Tuy nhiên, chỉ có 25% của những tế bào được điều khiển hai mắtđược kích thích đều nhau từ mỗi mắt; 75% ảnh hưởng theo cấp độ từ mắt phảihoặc mắt trái, 10% còn lại được điều khiển duy nhất từ một mắt phải hoặctrái Các tế bào được điều khiển bởi kích thích của hai mắt có trường tiếpnhận gần bằng nhau về kích thước và có vị trí tương đồng trong thị trường.Trường tiếp nhận của một noron thị giác được định nghĩa là phần của thịtrường mà có thể ảnh hưởng đến phần đi ra của tế bào đó Hoạt động của hầuhết các noron của dải sọc là tối đa với vận động của một tia sáng ở trước mắtkhi tia sáng có một hướng đặc biệt và hướng ưu tiên của vận động Các thửnghiệm tương tự ở khỉ cũng cho kết quả tương tự Kết quả này cho thấy vùng

vỏ não dễ bị tổn thương khi gây thử nghiệm trên lâm sàng bệnh như lác,chênh lệch khúc xạ, giảm thị lực Các nghiên cứu cho thấy nhận thức chiềusâu của thị giác hai mắt nằm ở vùng vỏ não 18 trên khỉ miền nhiệt đới

Lý thuyết về thị giác hai mắt

Lịch sử nghiên cứu: hầu hết các thuật ngữ được dùng ngày hôm nay đãđược giới thiệu từ thế kỷ 19 Johannes Mu’’ller, Hermann von Helmholtz,Ewald Hering được xem là cha đẻ của ngành Sinh lý học thị giác hiện đại.Các qui luật cơ bản về thị giác hai mắt và định khu không gian đã được các

tác giả tìm ra từ rất lâu mà từ đó các hiểu biết về lác và các triệu chứng của nócũng được hiểu dựa trên cơ sở của các lý luận này

Lý thuyết về Thị giác hai mắt: lý thuyết cũ gồm có: Thuyết thay thế củathị giác hai mắt, thuyết dự định của thị giác hai mắt (Projection theory ofBinocular vision), thuyết vận động, thuyết isomorphism, thuyết sinh lý thầnkinh, thuyết võng mạc tương ứng và phân ly (được chấp nhận rộng rãi nhất).Thuyết Tương ứng võng mạc và phân ly: các kích thích đồng thời củacác điểm võng mạc tương ứng bởi một vật tiêu chuyển thành ấn tượng thịgiác không có chất lượng độ sâu Sự kích thích đồng thời bởi hai điểmkhác nhau về đặc tính dẫn đến sự cạnh tranh thị giác hai mắt Song thị xảy

ra khi các yếu tố khác nhau được kích thích bởi một vật tiêu – Thị giácđơn hai mắt có hình nổi là kết quả của sự phân biệt theo chiều ngang xảy ratrong vùng Panum [16]

1.6 Hướng thị giác (visual direction)

Hướng thị giác là một đường nối giữa vật tiêu và hình ảnh trên võng mạc.Mỗi điểm võng mạc có một hướng thị giác riêng, khác biệt với hướng của cácđiểm khác Hướng thị giác chính là hướng của trung tâm hoàng điểm, còn gọi

là hướng “thẳng đằng trước” (hay còn gọi hướng qui tắc), hướng thứ phát làhướng của các điểm võng mạc khác [3]

Hình 1.2: Hướng thị giác 1.7 Tương ứng võng mạc

Muốn có sự hợp nhất hai hình ảnh của mỗi mắt thì phải có một tương quansinh lý giữa hai võng mạc, được gọi là tương ứng võng mạc Điểm tương ứngvõng mạc: các điểm võng mạc của hai mắt sẽ có cùng hướng thị giác chủ quan

Ví dụ: hoàng điểm của hai mắt, điểm võng mạc thái dương của mắt này vớiđiểm mũi võng mạc mắt kia và ngược lại Đó là hai điểm võng mạc tương ứngnhau Các điểm võng mạc còn lại không tương ứng Vì vậy hai ảnh tạo nên mộtcặp điểm tương ứng võng mạc, được khu trú trong cùng một hướng Nếu hai ảnhnày xuất phát từ cùng một vật, thì vật này được hai mắt nhìn thấy thành mộthình Trái lại nếu hai ảnh tạo ra trên hai điểm võng mạc không tương ứng vớinhau, được khu trú trong hai hướng khác nhau thì dù hai ảnh này từ cùng mộtvật hoặc hai vật khác nhau mắt đều nhìn thấy hai hình Đặc điểm nổi bậc củatương ứng võng mạc: các điểm võng mạc tương ứng là những yếu tố cơ bản củahai võng mạc để tạo thị giác hai mắt; thị giác đơn là điểm nổi bậc của tương ứngvõng mạc Tất cả các hướng thị giác chủ quan sẽ cắt nhau tại một điểm vớihướng thị giác cơ bản và sự nhìn thấy chung của cả hai mắt được nhìn vào mộtmắt tưởng tượng trung tâm thứ ba [16]

thấy một hình; các điểm nằm ngoài đường đồng cảm sẽ được nhìn thấy haihình; đặc điểm của đường đồng cảm là mặt phẳng hai chiều, với hình dạngmặt phẳng song song với mặt phẳng trán: đường cong theo chiều dọc [3].

Hình 1.5: Đường đồng cảm Các vật tiêu nằm trên đường đồng cảm cho hình ảnh trên các điểm võng mạc tương ứng và được thấy một hình Đường đồng cảm lý thuyết: đường cong Veith-Muller; nếu các điểm

võng mạc tương ứng có khoảng cách ngang đồng đều từ hoàng điểm của mỗimắt; hình dạng của đường đồng cảm là đường tròn đi qua tâm xoay của haimắt và điểm định thị

Đường đồng cảm theo kinh nghiệm (Empirical): Hering và Hilliebrand

chỉ ra rằng đường cong Vieth-Mu’’ller không mô tả hết đường đồng cảm theochiều dọc Đường đồng cảm kinh nghiệm được mô tả: phẳng hơn đường đồngcảm lý thuyết; đóng góp vào các điểm tương ứng võng mạc không cùng vớiphần võng mạc mũi và thái dương; hình dạng thay đổi theo từng người Sự

khác nhau giữa hai đường đồng cảm này đóng góp vào sự giá trị thay đổi củamôi trường quang học

Hình 1.6: Đường đồng cảm Veith Muller và đường đồng cảm kinh

nghiệm

1.9 Vùng và khoảng không hợp thị (fusion) Panum:

Trên thực tế một điểm võng mạc của một mắt không chỉ tương ứng vớimột điểm mà là một vùng võng mạc của mắt bên kia Vùng Panum là vùngvõng mạc xung quanh các điểm võng mạc tương ứng mà trong đó thị giác haimắt được duy trì Khoảng không Panum: khoảng hẹp xung quanh đường đồngcảm mà trong đó cá thể cố gắng để có thị giác hai mắt Vì vậy các vật tiêunằm hơi ngoài đường đồng cảm vẫn có thể duy trì được hình ảnh đơn thị, cáthể kích thích các điểm không tương ứng võng mạc nhẹ Kích thước của vùngPanum: tăng theo độ lệch tâm của võng mạc: tại hoàng điểm là 6-10 phútcung, lệch tâm 120 là 30-40 phút cung [3],[4]

Hình 1.7: Vùng hợp thị Panum 1.10 Song thị sinh lý

Tất cả các điểm vật tiêu nằm trên đường đồng cảm (horopter) kích thíchcác điểm võng mạc tương ứng Với định nghĩa này thì tất cả các điểm nằmtrên đường đồng cảm được thấy một hình Vì vậy các điểm nằm không nằmtrên đường đồng cảm (ngoài vùng hợp thị Pannum) sẽ bị thấy hai hình Hiệntượng song thị gây ra do các điểm nằm ngoài đường đồng đẳng được gọi làsong thị sinh lý Song thị sinh lý có thể xảy ra trên người có thị giác hai mắthình thường Cầm một cây bút chì ở khoảng cách đọc sách trước đầu theo mặtphẳng giữa, và chọn một vật tiêu cách biệt trên đường nhìn với cây bút Nếunhìn vật tiêu ở xa hơn, thì bút chì sẽ bị nhìn thấy hai hình, nhắm luân phiêntừng mắt một, thì hình ảnh đôi phía đối diện của bút chhif sẽ bị biến mất, bởi

vì, hình ảnh ở bên trái sẽ bị biến mất nếu nhắm mắt phải và hình ảnh phải bên

phải sẽ biến mất nếu nhắm mắt trái Các loại: A song thị chéo

(Heteronymous): sự phân biệt ngang qua thái dương Khi định thị vật tiêu ở

xa, thì vật ở gần được thấy hai hình chéo nhau Song thị chéo được giải thích

là do các vật ở gần được nhìn về phía (chéo) về phía thái dương so với hướngchính là hoàng điểm ( hoặc với điểm tương ứng trong thị trường chu biên nếu

vật tiêu gần hơn được nằm ở chu biên của thị trường) B song thị không chéo

(homonymous): sự khác biệt (không bắt chéo) ở phía mũi Bây giờ nếu địnhthị hai mắt vào cây bút chì lúc này bút chì sẽ được nhìn thấy một hình nhưngvật tiêu ở xa sẽ bị nhìn thấy hai hình Lúc này cũng nhắm từng mắt, thì hìnhảnh song thị cùng bên sẽ bị biến mất Hiện tượng song thị không bắt chéo xảy

ra do hình ảnh vật tiêu ở xa được nằm về phía mũi (không bắt chéo) [3],[4]

Hình 1.8: Hiện tượng song thị

sinh lý

Hình 1.9: A: song thị bắt chéo B: song thị không bắt chéo

1.11 Sự khác biệt định thị (Fixation Disparity)

Đó là sự thay đổi hình ảnh nhỏ, hiếm khi đạt đến vài phút cung của góc,xảy ra trong khoảng không Pannum mà trong đó hợp thị vẫn được duy trì Do

sự xuất hiện của vùng hợp thị Pannum Sự đa dạng sinh lý trong sự thay đổihình ảnh võng mạc của các điểm võng mạc tương ứng: vẫn cho hợp thị vàthay đổi hình ảnh của cả hai mắt: thay đổi võng mạc

Hình 1.10: Sự khác biệt định thị

1.12 Các bậc của thị giác hai mắt

Các bậc của thị giác hai mắt: phân loại của Worth 3 bậc: đồng thị, hợpthị, phù thị

Bậc 1: Đồng thị (simultaneous perception) là khả năng thấy cùng lúc

hai ảnh khác nhau hoàn toàn, mỗi ảnh được tạo trên mỗi võng mạc Đồng thị

là một đòi hỏi cần thiết, rất căn bản của thị giác hai mắt Đồng thị xảy ra khicác tín hiệu được truyền vào hai mắt đến võ não được nhận đồng thời cùngmột lúc; bao gồm cả khả năng nhìn thấy hai vật khác nhau cùng một lúc

Hình 2.1: Đồng thị

Bậc 2: Hợp thị (Fusion) là khả năng hai mắt nhìn thấy hai hình giống

nhau ngoại trừ một vài chi tiết thay đổi, mỗi hình được tạo trên mỗi võng mạc

và nhập chúng thành một hình hoàn chỉnh Hợp thị được định nghĩa là sự hợpnhất của vỏ não của vật tiêu thị giác thành một hình đơn do sự kích thích đồngthời vào vùng võng mạc tương ứng Nói đơn giản là hai mắt tạo ra một bứctranh tổng thể từ hai hình giống nhau ngoại trừ một vài chi tiết thay đổi

Hình 2.2: Hợp thị

Các thành phần của hợp thị: gồm hợp thị vận động và hợp thị cảm thụ Hợpthị cảm thụ là khả năng hợp nhất các kích thích thị giác từ hình ảnh võng mạctương ứng thành một hình ảnh đơn duy nhất; khả năng hợp nhất các hình ảnhrơi trên vùng võng mạc tương ứng Hợp thị vận động là các vận động qui tụgiúp cho các hình ảnh võng mạc tương đồng nhau được nằm và duy trì trênvùng võng mạc tương ứng; khả năng canh chỉnh mắt ở vị trí mà hợp thị cảmthụ có thể được duy trì, hiện tượng song thị có thể ngăn ngừa cơ chế này.Biên độ hợp thị bình thường là 35/40 PD đáy ngoài và 16 PD đáy trong khinhìn gần; 16 PD đáy ngoài và 8 PD đáy trong khi nhìn xa

Bậc 3: Phù thị (Stereopsis) là khả năng nhận thức hai ảnh khác nhau ít,

mỗi ảnh được tạo trên mỗi võng mạc và kết hợp chúng lại thành một ảnh duynhất với sự nhận thức chiều sâu tương đối trên cơ sở của tình trạng ẩn khônggiống nhau ở hai mắt này ví dụ như hình ảnh 3D Phù thị thường được xem làmột sự hoàn chỉnh của hợp thị Phù thị là hiện tượng hợp nhất các hình ảnh

mà kích thích các yếu tố võng mạc khác biệt nằm trong vùng Panum dẫn đếnnhận thị giác hai mắt của vật thể theo chiều sâu Sự chênh lệch (khác nhau)hình ảnh võng mạc là nguyên tắc cơ bản của nhận thức 3D Hiện tượng hìnhnổi xảy ra khi chênh lệch hình ảnh võng mạc đủ lớn để có hiện tượng hợp thịđơn giản Hình nổi và nhận thức chiều sâu không phải là hai khái niệm tươngđồng Không phải là một dạng hợp thị đơn giản Thị lực hình nổi bình thường

là 40 phút cung [3],[4]

Hình 2.3: Phù thị

Thị giác hai mắt có các ưu điểm như: hình nổi, tổng hợp của thị giác haimắt (sắc nét, rõ ràng và tăng độ nhạy cảm), thị trường rộng hơn, mắt để dành(spare eye) Tuy nhiên cũng có những nhược điểm như: Song thị, lẫn lộn,Hiện tượng ức chế, định thị cạnh tâm, tương ứng võng mạc bất thường, nhượcthị.

1.13 Các bất thường của thị giác hai mắt

Các bất thường của thị giác hai mắt:

1.13.1 Nhầm lẫn

Khi các yếu tố võng mạc tương ứng được kích thích bởi hai vật tiêu khác

nhau thì dẫn đến hiện tượng nhầm hình Điều này dẫn tới hiện tượng nhầmlẫn

Hình 3.1: HIện tượng nhầm lẫn

1.13.2 Song thị

Khi lệch mắt xảy ra khi một vật tiêu trong

không gian được nhận biết bởi hoàng điểm

của mắt này và với một điểm ngoài võng

mạc của mắt kia, mà có giá trị hướng hoặc vị

trí khác nhau trong không gian Vì vậy mà

một vật tiêu có thể được định khu hai lần

trong không gian mà dẫn đến song thị Khi

các yếu tố võng mạc không tương ứng

được kích thích bởi một vật tiêu và hình

ảnh ở mắt không định thị rơi ở ngoài

hoàng

điểm và nó nằm ở một điểm khác ngoài không gian Hình ảnh ở mắt khôngđịnh thị nhạt hơn ở mắt định thị

Hình 3.3: A Hiện tượng nhầm hình B Hiện tượng song thị

Hình 3.2: Hiện tượng song thị

1.13.3 Tương ứng võng mạc bất thường

Các điều chỉnh vỏ não trong hướng nhìn của hai mắt xảy ra ở trẻ với khởiphát lác sớm Nỗ lực này nhằm khôi phục thị giác hai mắt càng nhanh càngtốt và tránh hiện tượng song thị và nhầm hình Lúc này hai hoàng điểm khôngcòn có chung một hướng nhìn: hoàng điểm của mắt này chia sẽ trục thị giácvới điểm võng mạc chu biên mắt kia và sẽ tạo thành giả hoàng điểm

Tương ứng võng mạc bất thường (ARC) xảy ra thường xuyên và nặnghơn khi trẻ còn nhỏ với độ lác nhỏ Thời gian bị lác càng lâu thị tương ứngvõng mạc bất thường càng nặng Nặng hơn ở lác trong so với lác ngoài Ít xảy

ra ở lác đứng Có 2 loại tương ứng võng mạc bất thường: Harmonious: gócbất thường = góc lác, ví dụ góc lác chủ quan là 0, Unharmonious: góc lác chủquan < góc lác khách quan

Hình 3.4: Tương ứng võng mạc bất thường

1.13.4 Hiện tượng ức chế

Phát triển ở vùng vỏ não chưa trưởng thành (ở trẻ em) vì chịu trách nhiệmcho những tín hiệu đầu vào khác nhau từ mỗi mắt và là rào cản cho sự pháttriển của hợp thị Nó loại trừ hiện tượng nhầm hình và song thị do loại bỏnhững hình ảnh không mong muốn Cũng có thể loại bỏ hiện tượng hợp thị vàthị lực nổi ở hệ thống thị giác trưởng thành ở người lớn ví dụ bị đục thủy tinhthể một bên lâu ngày Đây là một giác trị quan trọng trong đánh giá phẫuthuật, nếu có hiện tượng ức chế, thì không có song thị; tuy nhiên nếu điềuchỉnh lác quá mức cũng kích thích song thị [3]

1.14 Thị giác một mắt

Các dấu hiệu một mắt cho nhận thức chiều sâu:+ kích thước tương đối

Điều này giảm kích thước ở mắt là một phần của lý do mà mọi người trônggiống như kiến khi bạn bay trong một máy bay và các ngôi sao xuất hiện như

là dấu chấm mặc dù chúng rất lớn Kích thước một vật thể nhỏ hơn trên võng

mạc của bạn khi nó xa bạn được gọi là kích thước tương đối; + đặt vào giữa (giao hoán) (interposition) Interposition là một tín hiệu thị giác rằng một vật

thể gần hơn những gì phía sau nó bởi vì các đối tượng gần hơn bao gồm mộtphần của các đối tượng xa hơn Ví dụ: bạn biết rằng bàn phím của bạn ở gần

bàn hơn vì bạn thấy bàn làm việc xung quanh bàn phím; + quan điểm tuyến tính (linear perspective), + Quan điểm trên không hay quan điểm khí quyển

(Aerial perspective) liên quan đến ảnh hưởng của khí quyển đối với sự xuất

hiện của một vật thể khi nó nhìn từ xa.Khi khoảng cách giữa một đối tượng vàngười xem gia tăng, sự tương phản giữa đối tượng và nền của nó giảm, và sựtương phản của bất kỳ dấu hiệu hoặc chi tiết nào bên trong đối tượng cũnggiảm Màu sắc của vật cũng trở nên ít bão hòa hơn và chuyển sang màu nền,thường là màu xanh lam, nhưng trong một số điều kiện có thể là một số màu

khác (ví dụ như khi màu mặt trời lặn hoặc hoàng hôn xa xôi có thể chuyển

sang màu đỏ)., + phân bố ánh sáng (distribution of light), thị sai chuyển động

(motion parallax: cung cấp tín hiệu nhận thức về sự khác biệt về khoảng cách

và chuyển động, và có liên quan đến nhận thức sâu sắc Ví dụ: nếu bạn đanglái xe ô tô, những đồ vật gần bạn dường như đi nhanh hơn (ví dụ: dấu hiệuđường bạn vượt qua), nhưng những vật xa hơn dường như di chuyển chận hơnnhiều) [16]

Sơ đồ: Hệ thống chức năng thị giác hai mắt và trình tự các test đánh giá từ

đáy lên trên (Quaid PT (2010)).

Đây là tháp về hệ thống chức năng thị giác từ cấp độ thấp nhất đến cấp

độ cao nhất Tùy theo các ảnh hưởng ở cấp độ nào bị rối loạn chức năng thịgiác tương ứng

2 Bất thường về chức năng thị giác hai mắt

Các dấu hiệu và triệu chứng của vấn đề thị giác ở trẻ như: bỏ qua/lặp lạidòng khi đọc, bỏ sót chữ nhỏ khi đọc, phối hợp đọc kém, làm bài tập về nhàlâu hơn, giảm tập trung thị giác, có vấn đề về giữu tập trung khi đọc, khóhoàn thành bài đánh giá đúng giờ, khó viết lại từ trên bảng, nghiêng đầu/nhắmmột mắt khi đọc, một mắt đưa ra/đưa vào, tránh các công việc nhìn gần/đọcsách, không có khả năng nghe và nhìn cùng một lúc, cầm dụng cụ đọc gần,viết bằng tay kém, làm việc long ngóng, say sóng, tư thế người và cổ bấtthường, có vấn đề về tri giác, rung giật nhãn cầu

Các rối loạn của chức năng thị giác hai mắt tuy không gây ảnh hưởngnhiều về giá trị thị lực nhưng lại gây ra nhiều triệu chứng tinh tế ảnh hưởngđến chất lượng thị giác và chất lượng cuộc sống như nhức đầu, nhức mỏi mắt,đọc sách bị nhảy chữ, giảm khả năng tập trung, buồn ngủ khi đọc sách hoặcđọc chậm…Và nguyên nhân gây ra những triệu chứng như vậy thường khôngtìm thấy ở các tổn thương về thực thể mà lại là vấn đề về chức năng thị giáchai mắt Thế nên cần có một cách đánh giá hệ thống thị giác hai mắt một cáchtoàn diện Có rất nhiều hệ thống phân loại các giá trị thị giác hai mắt, mỗi hệthống có những ưu điểm và có những hạn chế riêng Hệ thống phân loại hiệnnay được các nhà làm lâm sàng áp dụng như hệ thống phân loại OEP(Optometric Extension Program), hệ thống phân tích các giá trị bình thườngcủa Morgan [4]

Các bất thường của thị giác hai mắt gồm:

Lác: - Đồng hành: lác trong, lác ngoài, lác đứng

- Không đồng hành: lác liệt, yếu tố cơ học, yếu tố cơ, thần kinh

Không lác: - Bất thường về điều tiết: yếu điều tiết, giảm linh hoạt của điều

tiết, quá mức điều tiết, co thắt điều tiết, liệt điều tiết

-Bất thường về qui tụ: Thiểu năng qui tụ/Thiểu năng phân ly;quá mức qui tụ/ quá mức phân ly

Thích nghi cảm thụ tới lệch mắt: Song thị, tương ứng võng mạc bất

thường, định thị lệch tâm, ức chế, nhược thị

Rối loạn hoạt động của mắt: rung giật nhãn cầu…

Các nguyên nhân gây bất thường thị giác hai mắt: thị lực kém, chêch lệchthị lực hai mắt, bất thường điều tiết, lệch trục nhãn cầu, chi phối thần kinh bấtthường, liệt các cơ ngoại nhãn, hạn chế cơ học, chấn thương, bệnh toàn thân

Hệ thống phân loại các vấn đề về điều tiết, vận nhãn và rối loạn thị giáchai mắt không lác được đề nghị bởi Wick [5] dựa trên phân loại của Duanehiện được hay áp dụng, nó chia ra thành các hội chứng riêng biệt:

Bảng 2.1: Phân loại các bất thường về thị giác hai mắt, điều tiết và vận nhãn

Lác ẩn với tỉ số qui tụ do điều tiết/điều tiết (AC/A) thấp

1 Cân đối hai mắt khi nhìn xa và lác ngoài khi nhìn gần – tổn thương quitụ

2 Lác ẩn ngoài khi nhìn xa , độ lác ẩn ngoài tăng lên khi nhìn gần – tổnthương qui tụ

3 Lác trong khi nhìn xa, cân đối hai mắt khi nhìn gần – tổn thương phânli

Lác ẩn với tỉ số AC/A bình thường

1 Cân đối hai mắt khi nhìn xa và nhìn gần – rối loạn chức năng qui tụhợp thị

2 Lác trong nhìn xa bằng độ lác trong khi nhìn gần – lác trong cơ bản

3 Lác ngoài khi nhìn xa bằng lác ngoài khi nhìn gần – lác ngoài cơ bản

Lác ẩn với tỉ số AC/A cao :

1 Cân đối hai mắt khi nhìn xa và lác trong khi nhìn gần – quá mức qui tụ

2 Lác trong khi nhìn xa, tăng lác trong khi nhìn gần – quá mức qui tụ

3 Lác ngoài khi nhìn xa, giảm lác ngoài khi nhìn gần – quá mức phân li

Lác ẩn đứng

Lác ẩn đứng lên trên bên phải hoặc bên trái

Bất thường về điều tiết :

1 Thiểu năng điều tiết

2 Điều tiết yếu (Ill-sustained accommodation)

3 Điều tiết quá mức

4 Điều tiết kém linh hoạt (infacility)

Các vấn đề về vận nhãn

Rối loạn vận nhãn nhãn cầu

2.1 Phân loại các rối loạn chức năng thị giác hai mắt

- Mỏi mắt và nhức đầu, mờ từng lúc, song thị từng lúc, các triệu chứng

nặng hơn vào cuối ngày, nóng rát và chảy nước mắt, mất khả năng tậptrung và chịu đựng, nhảy chữ trên trang giấy, buồn ngủ khi đọc, giảmkhả năng đọc trong thời gian dài, đọc chậm

Dấu hiệu

- Lác ngoài nhìn gần từng lúc; mức độ vừa đến cao, giảm PFV nhìn gần,

giảm thích ứng qui tụ nhìn gần với lăng kính đáy ngoài, ức chế từng lúcnhìn gần, điểm cận qui tụ (NPC) kéo dài, tỉ số AC/A thấp, test thíchnghi điều tiết hai mắt với kính +2.00D thất bại, MEM thấp, NRA thấp,định thị ra ngoài

 Lác ẩn ngoài nhìn xa: Thiểu năng qui tụ (Khác loại phía trên là Nhìn

xa hai mắt cân đối) Qui tụ trương lực thấp

Triệu chứng

- Mỏi mắt và nhức đầu, mờ từng lúc, song thị từng lúc, các triệu chứng

nặng hơn vào cuối ngày, nóng rát và chảy nước mắt, mất khả năng tậptrung và chịu đựng, nhảy chữ trên trang giấy, buồn ngủ khi đọc, giảmkhả năng đọc trong thời gian dài, đọc chậm, nếu lác ẩn ngoài nhìn xanhiều thì những triệu chứng phía trên cũng xảy ra cũng có thể xảy rakhi nhìn xa

Dấu hiệu

- Lác ẩn ngoài: nhìn gần nhiều hơn nhìn xa, giảm PFV cả xa và gần,

giảm thích ứng qui tụ nhìn gần và có thể ở nhìn xa với lăng kính đáyngoài, ức chế từng lúc nhìn gần, nếu hiện tượng ức chế rõ rệt thì thị lựcnổi cũng có thể giảm, điểm cận qui tụ (NPC) kéo dài, tỉ số AC/A thấp,test thích nghi điều tiết hai mắt với kính +2.00D thất bại, MEM thấp,NRA thấp, định thị ra ngoài ở cả nhìn xa và gần

 Lác ẩn trong nhìn xa: Thiểu năng phân kì Qui tụ trương lực cao

Triệu chứng:

- Mỏi mắt liên quan đến công việc nhìn xa, mờ mắt từng lúc khi nhìn xa,

song thị từng lúc nhìn xa, triệu chứng nặng hơn vào cuối ngày

Dấu hiệu :

- Lác ẩn trong nhìn xa lớn hơn nhìn gần, giảm NFV nhìn xa, giảm thích

nghi qui tụ nhìn xa với lăng kính đáy trong, định thị vào trong ở nhìnxa

2.1.2 Loại 2 : Tỉ số AC/A bình thường

 Cân đối hai mắt khi nhìn xa: Rối loạn chức năng qui tụ hợp thị

Triệu chứng thường liên quan đến các công việc nhìn gần hoặc đọc sách

- Mỏi mắt và nhức đầu, mờ từng lúc, các triệu chứng nặng hơn vào cuối

ngày, nóng rát và chảy nước mắt, mất khả năng tập trung và chịu đựng,buồn ngủ khi đọc, giảm khả năng đọc trong thời gian dài, đọc chậm

Dấu hiệu:

- Hai mắt cân đối hoặc lác trong hoặc lác ngoài mức độ thấp cả nhìn xa

và gần, giảm NFV và PFV cả nhìn xa và gần, giảm thích ứng qui tụnhìn gần và có thể ở nhìn xa với cả lăng kính đáy trong và đáy ngoài,PRA và NRA thấp,thất bại với test thích ứng điều tiết hai mắt cả vớikính cộng và kính trừ, thích ứng điều tiết một mắt bình thường

 Lác ẩn ngoài nhìn xa: Lác ẩn ngoài cơ bản Qui tụ trương lực thấp

Triệu chứng:

- Mỏi mắt liên quan đến nhìn xa và nhìn gần, nhìn mờ từng lúc cả nhìn

xa và nhìn gần, song thị từng lúc cả nhìn xa và nhìn gần, triệu chứngnặng hơn vào cuối ngày

Dấu hiệu:

- Lác ẩn ngoài nhìn gần tương đương với nhìn xa, giảm PFV cả nhìn xa

và gần, giảm thích nghi qui tụ cả nhìn xa và nhìn gần với lăng kính đáyngoài, NRA thấp, thất bại với test thích ứng điều tiết hai mắt cả vớikính cộng, MEM thấp, định thị phía ngoài nhìn xa và nhìn gần, đườngcong phân biệt vật tiêu typ III

 Lác trong ẩn nhìn xa: Lác ẩn trong cơ bản Qui tụ trương lực cao

Triệu chứng

- Mỏi mắt liên quan đến nhìn xa và nhìn gần, nhìn mờ từng lúc cả nhìn

xa và nhìn gần, song thị từng lúc cả nhìn xa và nhìn gần, triệu chứngnặng hơn vào cuối ngày

Dấu hiệu

- Lác ẩn trong nhìn gần tương đương với nhìn xa., giảm NFV cả nhìn xa

và gần, giảm thích nghi qui tụ cả nhìn xa và nhìn gần với lăng kính đáytrong, PRA thấp, thất bại với test thích ứng điều tiết hai mắt cả với kínhtrừ, MEM cao, định thị phía trong nhìn xa và nhìn gần, đường congphân biệt vật tiêu typ II

2.1.3 Loại 3: Tỉ số AC/A cao

 Cân đối hai mắt khi nhìn xa: Qui tụ quá mức Qui tụ trương lực bình

thường

Triệu chứng : thường liên quan đến các công việc nhìn gần hoặc đọc sách.

- Mỏi mắt và nhức đầu, mờ từng lúc, song thị từng lúc, các triệu chứng

nặng hơn vào cuối ngày, nóng rát và chảy nước mắt, mất khả năng tậptrung và chịu đựng, nhảy chữ trên trang giấy, buồn ngủ khi đọc, giảmkhả năng đọc trong thời gian dài, đọc chậm