ĐÁNH GIÁ tác DỤNG điều TRỊ hỗ TRỢ sớm SAU PHẪU THUẬT đứt dây CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP gối BẰNG PHƯƠNG PHÁP điện CHÂM

Ngày nay nền y họchiện đại có rất nhiều phương pháp để điều trị, trong đó hay sử dụng nhất làcác thuốc giảm đau, chống viêm, chống phù nề với ưu thế tác dụng nhanhmạnh kéo dài.. Từ trước

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khớp gối là khớp có dạng lồi cầu với bao hoạt dịch rộng, ở nông, đảmnhiệm vai trò chịu lực chính của cơ thể Vì vậy khớp gối dễ bị chấn thương vàtổn thương hay gặp là đứt dây chằng chéo trước Theo thống kê tại Mỹ, hàngnăm trung bình có khoảng 250.000 người bị tổn thương dây chằng chéo trước,trong đó có gần 100.000 người được điều trị phẫu thuật [1] Tại Việt Namtheo Nguyễn Vĩnh Thống và cộng sự cho thấy 38% số ca chấn thương khớpgối có đứt dây chằng chéo trước [2] Hầu hết các trường hợp này đều được chỉđịnh phẫu thuật Ngày nay phương pháp điều trị tốt nhất là tái tạo lại dâychằng bằng chất liệu gân tự thân hoặc vật liệu tổng hợp Ưu điểm nổi bật và

dễ nhận thấy của phẫu thuật nội soi là thời gian tiến hành ngắn, tỷ lệ thànhcông cao do ít đụng dập vào mô mềm

Tuy nhiên đau sau mổ vẫn là biến chứng hay gặp, cần được can thiệp kịpthời Theo kết quả từ một cuộc điều tra quốc gia về đau sau phẫu thuật ở Mỹ,

có khoảng 80% bệnh nhân phải trải qua cơn đau cấp tính sau phẫu thuật [3].Đau ảnh hưởng rất lớn đến tâm sinh lý và sự phục hồi của bệnh nhân Do đóvấn đề giảm đau sau mổ luôn luôn được đặt lên hàng đầu, tiếp đến là các vấn

đề về sưng nề bội nhiễm gây ảnh hưởng tới vận động Ngày nay nền y họchiện đại có rất nhiều phương pháp để điều trị, trong đó hay sử dụng nhất làcác thuốc giảm đau, chống viêm, chống phù nề với ưu thế tác dụng nhanhmạnh kéo dài Tuy nhiên đa phần chúng đều có nhiều tác dụng không mongmuốn với chỉ định khắt khe, bởi vậy khi dùng cần phải theo dõi chặt chẽ [4].Theo Y học cổ truyền đứt dây chằng chéo trước khớp gối thuộc phạm viNỉu chứng, nguyên nhân gây bệnh do sang thương làm cho khí huyết khôngthông, kinh lạc bế tắc lại Châm cứu là một phương pháp chữa bệnh không

dùng thuốc được sử dụng từ lâu đời nay, đến nay đã được Tổ chức y tế thếgiới khuyến cáo ứng dụng vào việc chăm sóc sức khỏe cộng đồng [5], đồngthời cũng là phương pháp điều trị an toàn, không gây các tác dụng phụ nhưdùng thuốc, dễ tiến hành và được chỉ định rộng rãi Ngày nay với sự phát triểncủa khoa học kỹ thuật phương pháp điện châm ra đời, đây là phương pháp kếthợp giữa y học hiện đại và y học cổ truyền, vừa phát huy được tác dụng điềutrị của dòng điện và tác dụng của châm cứu [6] Từ trước đến nay đã có nhiềucông trình nghiên cứu về tác dụng giảm đau sau phẫu thuật của điện châm vànhận thấy hiệu quả điều trị rõ rệt [7], [8], [9].

Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá tác dụng điều trị hỗ trợ sớm sau phẫu thuật đứt dây chằng chéo trước khớp gối bằng phương pháp điện châm” với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá tác dụng hỗ trợ giảm đau bằng phương pháp điện châm ở bệnh nhân đứt dây chằng chéo trước khớp gối sau phẫu thuật.

2 Đánh giá một số chỉ số trên lâm sàng sau phẫu thuật và tác dụng phục hồi chức năng khớp gối sau điện châm.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về giải phẫu và sinh lý khớp gối

Khớp gối là một khớp chịu lực chính và tham gia vào chức năng vậnđộng của cơ thể Tầm vận động chủ yếu là gấp và duỗi Trên thực tế người tacho rằng để thực hiện dáng đi bình thường tối thiểu khớp gối cần duỗi 0o vàgấp 65o Khớp gối được coi là một khớp bản lề bởi vì cấu trúc và phạm vichuyển động giống như một bản lề Về giải phẫu nó bao gồm 2 khớp giữa lồicầu xương đùi với xương chày, giữa xương đùi với xương bánh chè, và đượcgiữ vững chắc bởi hệ thống dây chằng và bao khớp

Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu của khớp gối

1.2 Bệnh nguyên, bệnh sinh và chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước

Dây chằng chéo trước đi từ hố liên lồi cầu của xương đùi đến tận cùng ởphía trước của mâm chày, được bao bọc bởi màng hoạt dịch nhìn bề ngoàitrông giống như dải xơ nội khớp

Theo Joseph R.Ritchie có 4 cơ chế gây tổn thương DCCT như sau :

 Dạng, gấp và xoay trong quá mức của xương đùi trên xương chày.Cẳng chân làm trụ tĩnh trong khi đùi và toàn thân chuyển động

 Khép, gấp và xoay ngoài quá mức của xương đùi trên xương chày

 Gối duỗi quá mức và xoay, cẳng chân làm trụ chịu lực

 Trật gối trước sau, chấn thương khi sai khớp gối thường làm đứt cả haidây chằng chéo

Trong đó nguyên nhân hay gặp là do dây chằng bị căng giãn quá mức vàđột ngột, và không được chuẩn bị về khả năng chịu đựng với một lực tác độngmạnh Cường độ vận động, lực tác động và tư thế là những yếu tố có quan hệmật thiết với nhau và cùng hỗ trợ làm DCCT bị tổn thương Đứt DCCT dẫn đếnmất vững của khớp gối và có thể có những tổn thương phối hợp như: rách sụnchêm, bong chỗ bám của các thành phần bao khớp, dây chằng, hình thành cácchồi xương do sự bào mòn của sụn khớp khi mâm chày bị di lệch quá mức Theo các thống kê y học cho thấy rằng nguyên nhân tổn thương dâychằng chéo trước chủ yếu là do chấn thương, trong đó tỷ lệ hay gặp nhất là

do tai nạn thể thao, sau kế đến là tai nạn sinh hoạt và tai nạn giao thông.Các môn thể thao như bóng đá, thể dục dung cụ, bóng chuyền, bóng rổ…haygặp nhất

- Triệu chứng cơ năng:

Tùy thuộc vào giai đoạn bệnh nhân đến viện là cấp hay mãn mà trênlâm sàng có biểu hiện khác nhau Nếu là trong giai đoạn cấp, khớp gối sưng

nề, bầm tím, đau và hạn chế vận động nhiều, có thể kèm theo tràn dịch, tràn

máu khớp gối, khiến cho việc tham khám rất khó khăn Khi sang giai đoạnmạn tính, khớp gối lỏng lẻo, nhất là khi lên xuống cầu thang, khi chạy Đaukhớp gối là triệu chứng thường xuyên xuất hiện, tùy thuộc vào mức độ tổnthương mà có mức độ đau khác nhau Ngoài ra giai đoạn muộn còn gặp teo cơđùi, có tiến lục cục, hay kẹt khớp

- Triệu chứng thực thể: Các nghiệm pháp thăm khám DDCT [12]

 Dấu hiệu ngăn kéo trước (+): Khi khám bệnh nhân nằm ngửa, khớp hánggấp 450, khớp gối gấp 900 Người khám ngồi đè lên một phần mu bànchân cần khám để cố định, hai bàn tay đặt phía sau gối để cảm nhận các

cơ bán gân, cơ nhị đầu, cơ thon bị chùng ra Sau đó khi dùng tay kéomạnh đột ngột đầu trên xương chày ra trước thì nó cũng di chuyển theo

 Nghiệm pháp Lachman (+): có giá trị trong giai đoạn cấp khi làm dấu hiệungăn kéo còn khó khăn, khi khớp gối sưng nề, và gây đau nhiều Khi tiếnhành bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp 20- 300 ở tư thế mở khóa, khi đó thànhphần duy nhất chống lại sự di động ra trước của mâm chày so với lồi cầu

là DCCT Người khám một tay giữ đầu dưới xương chày, một tay để saugối Sau đó kéo đầu trên xương chày ra trước bằng lòng bàn tay và bốnngón tay, ngón cái để ở khe khớp trước trong để cảm nhận sự trượt ratrước của mâm chày so với xương đùi Cũng giống như dấu hiệu ngăn kéotrước, khi xương chày trượt ra trước nhiều hơn bên đối diện 3mm là cóbiểu hiện bệnh lý

 Nghiệm pháp Pivot – shifi (+): chẩn đoán đứt DCCT gần như chắc chắn.Bệnh nhân nằm ngửa, người khám ngồi ở phía dưới cùng bên với chi bịtổn thương Ở tư thế gối gấp 900, từ từ cho duỗi ra hoặc làm theo chiềungược lại, đồng thời cẳng chân được xoay trong kết hợp với người khámcũng tác động một lực vào phía ngoài khớp gối tạo tư thế xoay trong

- Cận lâm sàng

 X-quang thường: chụp tư thế thường quy và lượng hóa dấu hiệuLachman trên x-quang với khung kéo Dựa vào sự di lệch ra trước củamâm chày so với lồi cầu đùi, đo trên x-quang chụp khớp gối ở tư thếLachman, so sánh 2 bên

 Chụp cộng hưởng từ khớp gối: các tổn thương của dây chằng, sụn chêm

có thể quan sát rõ ràng

1.3 Nguyên tắc điều trị đứt dây chằng chéo trước khớp gối

1.3.1 Điều trị nội khoa trong đứt dây chằng chéo trước

Hiện nay có 2 phương pháp điều trị đứt DCCT là nội khoa và phẫu thuậttái tạo lại Điều trị nội khoa được chỉ định trong trường hợp đứt bán phầnDCCT, nhưng khớp gối còn vững, hay những trường hợp tổn thương mớimắc, khớp gối sưng nề và hạn chế vận động nhiều, hoặc ở những bệnh nhânkhông cần hoạt động thể lực mạnh, tình trạng sức khỏe không cho phép nhưđứt DCCT ở người già Điều trị triệu chứng là chủ yếu bằng các thuốc giảmđau, chống viêm Non - steroid, thuốc giãn cơ, kết hợp bó bột hoặc đeo nẹp cốđịnh khớp gối

1.3.2 Phương pháp điều trị phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước

Hầu hết các trường hợp đứt DCCT khác đều có chỉ định ngoại khoa, tuychưa thống nhất giữa các tác giả nhưng chỉ định này dựa trên tuổi, mức độhoạt động thể lực, mức độ tổn thương Có 2 hình thức phẫu thuật là mổ mở vànội soi, tùy từng trường hợp mà sử dụng nhưng nội soi hay được chỉ định.Trong lịch sử, Mayo Robson là người đầu tiên khâu nối DCCT nhưngđến năm 1903 mới được báo cáo trên y văn Hey Groves và Alwyn Smith năm

1917 và 1918 đã phẫu thuật tái tạo DCCT bằng dải chậu chày Harry B.Macey năm 1939 đã mô tả kỹ thuật tái tạo DCCT bằng cách sử dụng gân bángân để nguyên bám tận ở xương chày đưa vào đường hầm trong xương đùi và

xương chày Năm 1963, Kenneth G Jones đã phẫu thuật thành công đứtDCCT sử dụng mảnh ghép gân bánh chè còn giữ đầu bám vào xương bánhchè Và Kurt Franke năm 1969 là người đầu tiên dùng mảnh ghép gân bánhchè tự do Phải đến năm 1981 Dandy bước đầu tiến hành phẫu thuật nội soikhớp gối ghép vật liệu thay thế dây chằng bằng sợi cacbon tổng hợp [13] Từ

đó đến nay đã có nhiều tác giả đề ra những phương pháp phẫu thuật nội soikhớp gối mới, khiến cho kỹ thuật ngày càng phong phú Hiện nay các vật liệu

tự thân thường được dùng để tái tạo DCCT Quy trình kỹ thuật nội soi tái tạoDCCT tại khoa Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Xanh Pôn trong nghiêncứu cụ thể là sử dụng dải cân đùi hay gân cơ bán gân (phụ lục)

1.3.3 Các triệu chứng thường gặp sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước

1.3.3.1 Đau sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước

Đau là một trong những triệu chứng cấp tính thường gặp nhất sau phẫuthuật nói chung và sau phẫu thuật đứt DCCT nói riêng Theo Hội nghiên cứuđau quốc tế (International Association for Study of Pain - IASP): Đau là mộtcảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặctiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổnthương ấy” , [15] Ở mỗi người mức độ đau khác nhau phụ thuộc vào kỹ thuật

mổ, loại phẫu thuật, cũng như ngưỡng đau Bộ phận nhận cảm giác đau gồmthụ cảm thể và các chất trung gian hóa học Thụ cảm thể là nơi tiếp xúc vớicác tác nhân gây đau, nó phân bố khắp cơ thể Cơ chế nhận cảm giác đau quachất trung gian hóa học đến nay vẫn còn nhiều giả thuyết Trong đó giả thuyếtđược nhiều nhà khoa học đồng thuận nhất là đau đã kích thích vào các tế bàotại chỗ giải phóng ra chất trung gian hóa học như: bradykinin, serotonin,histamine, prostaglandin, chất P Các chất này tác động lên thụ cảm thể vàkhử cực các thụ cảm thể này do đó gây cảm giác đau

 Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống

Đảm nhận nhiệm vụ là thân tế bào neuron thứ nhất nằm ở hạch gai rễsau Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác có kích thước và tốc độ dẫn truyềnkhác nhau:

 Các sợi Aα và Aβ (typ I và II): sợi có kích thước lớn, với bao myelin,tốc độ dẫn truyền nhanh, dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác sâu, xúcgiác tinh tế)

 Các sợi Aδ (typ III) và C: sợi có kích thước nhỏ, dẫn truyền cảm giácđau, nhiệt và xúc giác thô sơ Sợi Aδ (sợi dẫn truyền cảm giác đau nhanh) cóbao myelin nên dẫn truyền nhanh hơn sợi C (sợi dẫn truyền cảm giác đauchậm) không có bao myelin [14], [15], [16]

 Sự dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não

Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô (sợi Aδ và C) đi từ

rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các axon của neuron thứ nhất hay neuronngoại vi kết thúc và tiếp xúc với neuron thứ hai trong sừng sau tủy sống theocác lớp khác nhau (lớp Rexed) Các sợi Aδ tiếp nối synapse đầu tiên trong lớp

I (viền Waldeyer) và lớp V, trong khi sợi C tiếp nối synapse đầu tiên trong lớp

II (còn gọi là chất keo Rolando)

Các sợi trục của neuron thứ hai này chạy qua mép xám trước và bắt chéosang cột bên phía đối diện rồi đi lên đồi thị tạo thành bó gai thị

 Bó tân gai thị: dẫn truyền lên các nhân đặc hiệu nằm ở phía sau đồithị, cho cảm giác và vị trí

 Bó cựu gai thị: dẫn truyền lên các nhân không đặc hiệu và lên vỏ nãomột cách phân tán

 Bó gai lưới thị: bó này có các nhánh qua thể lưới rồi từ thể lưới lêncác nhân không đặc hiệu ở đồi thị có vai trò hoạt hóa vỏ não [15], [16]

 Trung tâm nhận cảm giác đau

Các xung động đau được truyền đến trung tâm nhận cảm giác đau ở cấutrúc lưới, vùng đồi thị, vùng dưới vỏ và vỏ não Tại cấu trúc lưới, đồi thị vàcác vùng dưới vỏ có các tế bào thần kinh cảm giác thứ ba, cho các sợi thầnkinh đi tới vỏ não, đây là những vùng có vai trò nhận biết cảm giác đau Vỏnão là nơi phân tích, đánh giá cảm giác đau để tạo ra đáp ứng thích hợp [16]

Hình 1.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau

 Ngưỡng đau

Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau được gọi

là ngưỡng đau Bằng cách dùng các cường độ kích thích khác nhau người tanhận thấy ở người bình thường có thể có tới 22 mức nhận biết khác nhau về

độ đau (đi từ mức không đau đến đau nhất) Ít có sự khác nhau giữa các cá thể

về ngưỡng đau nhưng phản ứng với cảm giác đau lại khác nhau giữa các cáthể và các chủng tộc (nếu dùng nhiệt độ để kích thích gây cảm giác đau hầuhết mọi người đều có cảm giác đau ở 45oC Cường độ kích thích mạnh (như là

phẫu thuật) sẽ gây cảm giác đau sau một thời gian ngắn (một giây), nhưngnếu cường độ kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài hơn (nhiều giây) [18].

 Một số yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật

1 Ảnh hưởng của phẫu thuật:

 Vị trí, thời gian, phương thức phẫu thuật, và sang chấn trong khi tiếnhành Vết mổ càng dài bệnh nhân càng đau, thời gian càng kéo dài, phẫu thuậtcàng phức tạp thì bệnh nhân đau nhiều , [20]

 Loại phẫu thuật: phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT khớp gối là phẫuthuật có mức độ đau vừa, và khi bệnh nhân phải vận động sớm sau phẫu thuậtthì ngưỡng đau lại tăng lên [19], [20]

 Thời gian sau phẫu thuật: đau nhiều nhất từ giờ thứ 3 đến giờ thứ 6sau mổ, và đau nhất là ngày đầu tiên, sau đó giảm dần [19], [20]

2 Đặc điểm tâm sinh lý và cơ địa của bệnh nhân

Cụ thể như tình trạng lo lắng cũng làm tăng cảm giác đau, đặc biệt là trongvòng 48 giờ đầu sau mổ Ngưỡng đau ở từng bệnh nhân là khác nhau

3 Các yếu tố khác

 Thông tin đưa ra trước phẫu thuật: theo một số nghiên cứu các nhàkhoa học đã nhận thấy rằng khi bệnh nhân được cung cấp đầy đủ thông tin thìđau sau phẫu thuật giảm nhanh hơn

 Kỹ thuật vô cảm trước và trong phẫu thuật Các biến chứng phẫu thuật

 Chất lượng chăm sóc sau mổ

1.3.3.2 Một số triệu chứng khác sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật vùng vết mổ xuất hiện sưng nề, do tổn thương từ trướckết hợp với các thủ thuật trong quá trình mổ Nếu nhẹ thì chỉ có ít dịch rỉviêm, nặng có thể gây tràn dịch, tràn máu khớp gối với số lượng lớn Đâycũng là một trong những nguyên nhân góp phần làm cho triệu chứng đau càng

rầm rộ Tình trạng đau và sưng nề khiến cho tầm vận động của khớp gối bịhạn chế Đó là chưa kể đến khâu vô trùng trong quá trình phẫu thuật cũng nhưchăm sóc thay băng vết mổ hàng ngày Nếu làm không tốt sẽ dẫn đến tìnhtrạng nhiễm trùng vết mổ, gây ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe, cũng nhưkhả năng phục hồi khớp gối của bệnh nhân.

1.3.4 Các thuốc và phương pháp điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật

Thuốc giảm đau:

1 Thuốc giảm đau loại opioid mạnh: Morfin và dẫn xuất, Fentanyl…

2 Thuốc giảm đau loại opioid yếu: Codeine, Tramadol, Oxycodone…

3 Thuốc giảm đau không phải opioid: Aspirin, Acetaminophen …

Thuốc chống viêm: tác dụng giảm đau, chống viêm thường đi kèm với

nhau, và nó luôn là lựa chọn hàng đầu vì tác dụng nhanh mạnh và kéo dài.Tuy nhiên các thuốc này gây nhiều tác dụng phụ nguy hiểm khi sử dụng vìvậy cần theo dõi tình trạng bệnh nhân chặt chẽ :

1.Thuốc chống viêm corticoid: Fluomethylprednisolon,

methylprednisolone …

2 Thuốc giảm đau chống viêm Non - steroid: thuốc ức chế COX - 1,COX - 2, một đặc điểm chung trong cơ chế đau của bệnh cơ - xương -khớp là do enzyme Cyclooxygenase - 2 (COX - 2) tăng hoạt động,làm sản sinh ra nhiều các Prostaglandin, gây viêm và đau tại chỗ [4], Một số thuốc giảm đau chống viêm được khuyến cáo sử dụng trongphác đồ điều trị bệnh lý Cơ -Xương - Khớp như: ức chế COX - 1 (dẫnchất của acid phenylacetic, dẫn xuất từ acid propionic …), ức chếchọn lọc COX - 2 (Celecoxib, Etoricoxib…) [24]

Thuốc chống phù nề: Chymotrypsin…

Một số thuốc khác:

1 Thuốc phong bế dẫn truyền thần kinh (Lidocain, Ropivacaine

hydrochloride, Procain hydroclorid …).

2 Các thuốc phối hợp khác như: thuốc chống nhiễm trùng, cụ thể là cácloại kháng sinh Hiện nay trên lâm sàng thường sử dụng là nhómcephalosporin thế hệ 3

Hình 1.3 Bậc thang sử dụng thuốc giảm đau WHO

Các liệu pháp phối hợp khác:

 Vật lý trị liệu: thường áp dụng cho bệnh nhân đau mạn tính hay cóchống chỉ định với các thuốc giảm đau, vì hầu như không có tác dụng phụ Cụthể như: nhiệt trị liệu, điện trị liệu, cơ học trị liệu, ánh sáng trị liệu

 Can thiệp tâm lý: phương pháp này mang tính chủ quan bằng cáchngười thầy thuốc cung cấp thông tin về phẫu thuật, cảm giác Hướng dẫn cáchtập thư giãn bằng hơi thở, thư giãn cơ Ngoài ra còn một vài phương thứckhác như thôi miên, nghe nhạc, tập trung sự chú ý vào công việc khác

 Ngoại khoa: cắt đứt đường dẫn truyền cảm giác đau trong đau nội tạng

 Y học cổ truyền: an toàn và hiệu quả cao Khi châm cứu vào huyệt sẽ gâymột kích thích làm tạo ra một cung phản xạ mới có tác dụng ức chế và phá vỡ

cung phản xạ bệnh lý, làm giảm cơn đau đớn và giải phóng sự co cơ.

1.3.5 Các phương tiện đánh giá và đo lường đau

Các thang điểm đánh giá đau

 Thang điểm LIKERT: 5 điểm khá thông dụng

 Thang điểm NRS (numerical rating scale): 10 điểm, bệnh nhân đánhgiá mức độ đau từ 0  10 điểm

 Thang điểm đau VAS: thang điểm phổ biến được dùng hiện nay, cóthể dùng cho trẻ > 5 VAS là công cụ đánh giá sự thay đổi cường độ đau Tuynhiên không thể dùng cho người bị rối loạn chức năng nhận thức, khuyết tật

về thị giác, sử dụng tay chân

Hình 1.4 Thang điểm đau VAS (Thước của hãng Astra - Zeneca)

Ngày nay y học thực chứng và cá thể hóa điều trị là xu hướng thực hànhcủa y học hiện đại Y học thực chứng đề cao nghiên cứu phân nhóm ngẫunhiên, mù đôi có đối chứng… trong đó được quan tâm là chỉ số RR (RelativeRisk - nguy cơ tương đối) Nhưng RR chỉ phản ánh quần thể, còn người thầythuốc lại điều trị cho từng cá thể bệnh nhân Do đó NNT là công cụ hữu hiệugiúp ích cho nghiên cứu

 Chỉ số NNT (Number Needed to treat)

Sau nhiều năm suy nghĩ, các nhà nghiên cứu Canada đề ra một chỉ sốmới có tên là NNT (Number Needed to treat) - số người cần điều trị để đạtđược một kết quả cụ thể [25] Theo đồng thuận IMMPACT 2008 đã khuyếncáo chỉ số đo lường kết quả điều trị đau, khi mức độ cải thiện ≥ 50% so vớiban đầu trên thang điểm đau từ 0 - 10 sau 4 giờ được xem là có cải thiện thựcchất Đây là cơ sở để đánh giá hiệu quả của các liệu pháp điều trị đau

Thí dụ như NNT của Etoricoxib 120 mg trong giảm đau cấp là 1,9 để đạthiệu quả giảm đau 50% ở thời điểm 4 giờ so với ban đầu, nghĩa là cần điều trịtrung bình 1,9 người để có 1 bệnh nhân giảm đau 50% so với ban đầu tại thời

điểm 4 giờ [25] Một liều duy nhất tiêm bắp Ketorolac 30 mg có NNT 3,4 (2,5

- 4,9) cho ít nhất giảm đau 50% hơn 4 - 6 giờ ở bệnh nhân đau vừa hoặc nặng

so với giả dược

NNT càng thấp đồng nghĩa với độ giảm nguy cơ tuyệt đối càng lớn, hayhiệu quả thuốc càng cao Trong giảm đau cấp sau phẫu thuật chỉ số NTT ≤ 5được xem là có hiệu quả

Công thức tính NNT: 1/(pC - pA) = 1/ ARR [25]

(pC: xác suất xảy ra biến cố nếu dùng thuốc đối chứng; pA: xác suất xảy

ra biến cố khi dùng phương pháp điều trị đang nghiên cứu ARR (AbsoluteRisk Reduction) là độ giảm nguy cơ tuyệt đối khi dùng thuốc A thay chothuốc nhóm đối chứng

1.3.5.3 Các phương tiện đánh giá các triệu chứng khác sau phẫu thuật

- Đánh giá mức độ sưng nề: sự thay đổi chu vi khớp gối, số lượng dịchdẫn lưu, nhiệt độ tại chỗ phẫu thuật

- Đánh giá mức độ vận động khớp gối sau phẫu thuật: sử dụng thangđiểm Lysholm và Gillquist, thang điểm của Hiệp hội khớp quốc tế (IKDC),lượng giá sức cơ theo 6 bậc cơ của Tổ chức Y tế thế giới

1.4 Quan niệm của y học cổ truyền về đứt dây chằng chéo trước khớp gối

1.4.1 Bệnh danh, các thể bệnh và biện chứng luận trị theo y học cổ truyền

Trong thương khoa được phân loại tổn thương phần mềm và tổn thươngxương Tổn thương phần mềm được chia thành 3 loại: sang thương là vếtthương, tọa thương là đụng dập, và nỉu thương là tổn thương do giãn đứt dâychằng ở khớp Cho nên đứt DCCT khớp gối được liên hệ nằm trong chứngNỉu thương của YHCT, nguyên nhân do động tác xoay vặn khớp quá mức gâynên Khớp đau cự án, sưng, nóng đỏ là biểu hiện giai đoạn đầu của khí trệhuyết ứ ở cân [29]

Chứng Nỉu thương thường gặp trên lâm sàng 3 thể: Thể huyết ứ khí trệ,thể nhiệt độc và thể thấp nhiệt [30]

 Thể khí trệ huyết ứ: gặp ở giai đoạn đầu của bệnh, sau khi bệnh nhân bị

chấn thương khiến cho khí huyết bị đình trệ gây đau.

 Lâm sàng: không sốt, khớp gối đau âm ỉ, nặng có thể đau cự án, cửđộng khớp hạn chế ít, khớp sưng nhẹ, có thể nóng đỏ Chất lưỡi đỏ nhạt, rêutrắng mỏng, có điểm ứ huyết, mạch hoạt sác

 Pháp điều trị: Hành khí hoạt huyết

 Thể nhiệt độc:

 Lâm sàng: thường do ngoại thương, do vấp ngã, bị đòn đánh khiến cục

bộ bị bầm tím, khí huyết vận hành trì trệ, ứ nhiệt sinh độc làm cho gối sưngđau, nóng đỏ Biểu hiện đau kịch liệt, đau cự án, đau theo nhiệt Thường có sốt,đại tiện táo, tiểu tiện vàng Chất lưỡi đỏ, rêu vàng mỏng, mạch huyền sác

 Pháp điều trị: thanh nhiệt giải độc, hoạt huyết lợi khớp xương

Trên thực tế lâm sàng tương ứng với bệnh lý đứt DCCT và đau sau phẫuthuật khớp gối là 2 thể: thể nhiệt độc và thể huyết ứ khí trệ

 Thể thấp nhiệt uất kết: khớp gối sưng to, nặng nề, chảy dịch hoặc mủ

vàng, đau, sờ vào cảm giác nóng, hạn chế cử động khớp nhiều Sắc mặt vàng,phù, tiểu vàng, đại tiện khô sau nát, chất lưỡi đỏ, rêu vàng dày, mạch hoạt sáchoặc nhu sác Pháp điều trị là thanh nhiệt thẩm thấp, sơ lợi khớp xương Thểnày tương ứng với viêm khớp nhiễm khuẩn theo YHHĐ

Trong thương khoa cho rằng, trong cơ thể khí huyết tuần hành khôngngừng, không nơi nào không đến, không nơi nào không qua Nếu do nguyênnhân nào đó làm khí huyết đọng lại, hoặc ngưng trệ thì nơi đó có sưng đau,sưng do huyết không chạy, sưng do khí thì chạy Đau chính là do khí khônglưu thông, khí là thống soái của huyết, huyết là mẹ của khí nên khí khônglưu thông thì huyết cũng không lưu thông Khớp muốn cử động đươc dễdàng thì cân, cơ thông suốt Can chủ cân, Tỳ chủ cơ nhục, Thận chủ xương,khớp gối là nơi tụ của cân, cơ, xương Theo lý luận của YHCT “cấp trị tiêu,

hoãn trị bản”, trước tiên trị chứng tại chỗ, sau đó phải tác động đến tạng phủliên quan thì bệnh mới đỡ [29].

1.4.2 Phương pháp điều trị Nỉu thương theo y học cổ truyền

1.4.2.1 Phương pháp không dùng thuốc

Bao gồm xoa nắn, bấm huyệt và châm cứu, với việc sử dụng các thủthuật kéo giãn, bật gân, bấm, điểm huyệt Phương pháp được chỉ định trongtrường hợp khớp gối không có dấu hiệu gãy xương, dập nát, trật khớp Trong

đó châm cứu được sử dụng nhiều và đem lại hiệu quả điều trị tốt [29]

 Khái niệm về châm cứu

Châm cứu là một trong những phương pháp chữa bệnh độc đáo củaYHCT phương Đông Với bề dày lịch sử hàng mấy nghìn năm, châm cứuđược sử dụng để chữa bệnh ở Trung Quốc, Việt Nam, Nhật Bản, Triều Tiên vànhiều quốc gia trên thế giới ,

Cơ chế tác dụng của châm cứu là điều hòa âm dương, và điều chỉnh cơnăng hoạt động của hệ kinh lạc để điều trị bệnh tật

Điện châm: là phương pháp chữa bệnh phối hợp tác dụng chữa bệnh củachâm cứu với tác dụng dòng điện của máy điện châm Đây là phương phápmới có sự kết hợp giữa YHCT và YHHĐ, để tăng tác dụng đắc khí và dẫn khíkhi châm cứu

Từ xa xưa ông cha ta thường dùng tay để vê kim nhưng thực tế lâm sàngcho thấy vê kim có nhiều nhược điểm cụ thể như: Vê kim thường làm bệnhnhân đau đớn Sự điều khí không mạnh, không nhanh, không sớm đưa được

sự vận hành của khí về trạng thái thăng bằng , [34]

Do đó phương pháp điện châm ra đời, được áp dụng ở nước ta từ năm

1971 đã đáp ứng được mục đích điều trị cũng như hạn chế được những nhượcđiểm của phương pháp vê kim [35]

Bình thường khi cơ thể hoạt động đều sản sinh ra một dòng điện, dòng

điện này nhỏ đến mức con người không bao giờ có thể cảm nhận được nó.Khi cơ thể bị đau nhức thì hoạt động của các bộ phận thay đổi dẫn đến dòngđiện trong cơ thể cũng thay đổi Phương pháp điện châm là sự kết hợp giữachâm cứu và tác động của dòng xung điện cực nhỏ, nó tác động lên các huyệt

và dòng điện trong cơ thể với cường độ và tần số cao để dập tắt cung phản xạ

cũ do đó sẽ tạo cảm giác dễ chịu và giảm đau hiệu quả Chính vì vậy hiện nayđiện châm là phương pháp giảm đau hiệu quả của YHCT

 Cơ chế tác dụng của châm cứu

 Phản ứng tại chỗ

Châm hay cứu vào huyệt là một kích thích gây ra một cung phản xạ mới

có tác dụng ức chế và phá vỡ cung phản xạ bệnh lý, làm giảm cơn đau đớn vàgiải phóng sự co cơ Sự ức chế hoặc phá vỡ cung phản xạ bệnh lý có thể xuấthiện ngay tức thì sau khi châm và tác động vào huyệt, nhưng cũng nhiều khiphải lưu kim lâu và điều trị nhắc lại nhiều lần, nhiều liệu trình mới thu đượckết quả Điều đó chứng tỏ rằng ngoài vai trò của thần kinh còn có vai trò củanội tiết thể dịch tham gia vào phá vỡ cung phản xạ bệnh lý , [33]

 Phản ứng tiết đoạn

Khi nội tạng bị tổn thương thì có những thay đổi cảm giác vùng da ởcùng một tiết đoạn và ngược lại những kích thích từ vùng da của một tiết đoạnnào đó sẽ ảnh hưởng đến nội tạng cùng trên tiết đoạn đó

Việc sử dụng các huyệt ở một vùng da để chữa bệnh của các nội tạngcùng tiết đoạn với vùng này sẽ tạo ra một phản ứng tiết đoạn, gây ra các luồngxung động thần kinh hướng tâm Những luồng này sẽ truyền xung động vàosừng sau tủy sống rồi chuyển qua sừng trước, từ đó bắt đầu phản xạ ly tâm,theo các cơ quan, nội tạng tương ứng, làm điều hòa mọi cơ năng sinh lý nhưdinh dưỡng, bài tiết [31]

 Phản ứng toàn thân

Qua thực tế lâm sàng chữa bệnh bằng châm cứu, người xưa đúc kết đượcnhiều cách dùng huyệt Một huyệt có thể chữa nhiều bệnh, một bệnh có thểdùng nhiều công thức huyệt khác nhau, và cùng một loại bệnh trên cùng mộtbệnh nhân có thể sử dụng nhiều công thức huyệt khác nhau

Thực chất bất kì một kích thích nào đối với cơ thể cũng thông qua hệthần kinh và có liên quan tới hoạt động tủy sống, vỏ não, nghĩa là có tính chấttoàn thân Sau khi châm, từng xung động thần kinh không ngừng được dẫntruyền vào tủy sống (dẫn truyền xung động thần kinh do acetylcholine…) từ

đó dẫn truyền qua bó tủy lên hành não và vỏ não

Tình trạng thần kinh luôn căng thẳng gây ra các rối loạn tinh thần làmcho quá trình hưng phấn và ức chế của hoạt động thần kinh cao cấp bị rối loạn

và châm cứu có tác dụng điều chỉnh sự rối loạn đó

Phản ứng toàn thân còn gây các biến đổi về nội tiết và thể dịch Thườngtrong khi châm và sau một đợt điều trị bằng châm cứu các chất thể dịch như:sympatin, adrenalin, histamine, acetylcholine, morphin like (đặc biệt làendorphin) cũng có những biến đổi ảnh hưởng đến hệ tuần hoàn, hô hấp, tiêuhóa, bài tiết, chuyển hóa các chất

Từ năm 1973 nhiều thực nghiệm đã chứng minh được rằng châm cứu(đỉnh cao là châm tê phẫu thuật) tác động lên cả thần kinh và thể dịch trongquá trình giảm đau (trong châm cứu chữa bệnh) và nâng cao ngưỡng chịu đau(trong châm tê phẫu thuật)

1.4.2.2 Phương pháp dùng thuốc

Theo YHCT tùy thuộc vào từng thể bệnh mà trên lâm sàng người thầythuốc có thể sử dụng các bài thuốc một cách linh hoạt Có 2 loại được sử dụngtrên lâm sàng đó là thuốc dùng trong và thuốc dùng ngoài Cụ thể với thuốcdùng trong trên lâm sàng thường sử dụng “Cao tiêu viêm” để điều trị Ngoài

ra để tăng tác dụng hoạt huyết hóa ứ, thầy thuốc YHCT cũng sử dụng một số

bài thuốc đắp nơi bị đụng dập điển hình như “Cao thống nhất”, hay bài thuốcxoa như bài “Trật đả tán”, mật gấu hòa với rượu bôi [29], [36].

1.5 Tình hình nghiên cứu điều trị tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối

Tại Mỹ hàng năm có từ 100000 đến 200000 ca đứt DCCT [37] Riêng tạiNew York theo Stephen Lyman số lượt ca được phẫu thuật tái tạo DCCT ngàycàng tăng Cụ thể nếu trong năm 1997 là 6178 ca thì đến năm 2006 là 7507

ca, nhưng đến năm 2009 đã có tới 70547 ca [38]

Tại Việt Nam theo Trịnh Đức Thọ (1997) ghi nhận tái tạo DCCT cho 24trường hợp [39] Năm 2000 Nguyễn Tiến Bình cũng thông báo 21 ca tạo hìnhDCCT, đến năm 2002 tác giả tiếp tục ghi nhận thêm 36 ca với kết quả điều trịtốt đến 90% [40], [41] Từ năm 2005 - 2011 tại Viện Chấn thương chỉnh hìnhBệnh viện Việt Đức, trong số 1086 ca phẫu thuật khớp gối có 856 ca phẫuthuật nội soi tái tạo DCCT bằng mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân tựthân với tỷ lệ tốt đạt 92.25% [42]

Xơ hóa khớp là một trong những biến chứng thường gặp sau phẫu thuậtkhớp gối, nó làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến kết quả điều trị, chiếm tới70% nguyên nhân gây giảm tầm vận động khớp gối Việc tập PHCN khớpgối là bước điều trị tiếp theo sau giảm đau, nhằm hạn chế tối đa các biếnchứng sau phẫu thuật

Ở nước ta gần đây có nhiều công trình nghiên cứu về chương trìnhPHCN sau phẫu thuật tái tạo DCCT khớp gối Bùi Xuân Thắng [43] (2005),

đã áp dụng chương trình PHCN của phẫu thuật mở cho phẫu thuật nội soi táitạo DCCT khớp gối Nguyễn Hoài Nam [44] đã áp dụng chương trình PHCNcủa Don Johnson (2005) kết hợp với chương trình của Bùi Xuân Thắng, chohiệu quả điều trị cao, sau 6 tuần có 71.2% số bệnh nhân đạt kết quả theo mụctiêu Theo tác giả Trần Thị Thu Hiền [45] sau tập PHCN 3 tháng có tới 57.1%

số bệnh nhân, chức năng khớp gối trở lại bình thường Các nghiên cứu chỉ ra

rằng phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT cho phép người bệnh tập PHCN sớm sauphẫu thuật, khớp gối nhanh chóng lấy lại được biên độ vận động như trướcphẫu thuật, sức cơ hồi phục, đồng thời tránh teo cơ đùi Từ năm 2014 Bộ Y tế

đã ban hành thông tư hướng dẫn chẩn đoán, điều trị chuyên ngành phục hồichức năng, ghi rõ quy trình tập, cũng như mục tiêu theo từng giai đoạn Do đótrong nghiên cứu này chúng tôi đã áp dụng thông tư này nhằm điều trị vàđánh giá khả năng PHCN vận động của khớp gối [46]

1.6 Tổng quan về công thức huyệt và thuốc Kerola trong nghiên cứu để

hỗ trợ điều trị sớm sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối

1.6.1 Phương pháp điện châm

Dựa theo nguyên lý của YHCT, điện châm là phương pháp có tác dụnggiảm đau, tăng cường phục hồi chức năng vận động, đặc biệt là rất an toàn,không có tác dụng phụ như thuốc giảm đau của YHHĐ Vì vậy trong nghiên cứuchúng tôi đã sử dụng điện châm trong điều trị hỗ trợ sớm sau phẫu thuật tái tạoDCCT khớp gối với mục đích kết hợp YHCT và YHHĐ trong ngoại khoa

Theo Nguyễn Tài Thu đối với bệnh lý sưng đau nóng đỏ vùng khớp gốilấy tả Độc tỵ, Tất nhãn, Huyết hải, Ủy trung làm gốc Nếu thấp tý gia thêmTam âm giao, Túc tam lý để tăng thêm khí của Tỳ vị (bình bổ bình tả) Nếuhàn tý cứu Quan nguyên, Thận du để tráng hỏa, tiêu hàn Nếu Phong tý châm

bổ Cách du, Huyết hải để bổ huyết theo nguyên tắc muốn trị phong thì trướchết phải trị huyết [47]

Do đó chúng tôi tiến hành chọn nhóm huyệt theo tác dụng tại chỗ Ngoài

ra theo lý luận YHCT khớp gối sưng đau là do khí huyết ứ trệ, cân và cơ bịtổn thương Đầu gối là nơi tụ của cân, cơ, xương Can chủ cân, tỳ chủ cơnhục, thận chủ cốt tủy Do đó pháp điều trị phải hoạt huyết, thư cân, bổ can tỳ,dưỡng cốt

Công thức huyệt nghiên cứu bao gồm: Lương khâu, Huyết hải, Dươnglăng tuyền, Âm lăng tuyền, Túc tam lý, Huyền chung

Hình 1.5 Công thức huyệt trong nghiên cứu [48]

 Lương khâu: (huyệt khích) (III.34), kinh túc dương minh vị.

 Vị trí: Từ chính giữa bờ trên xương bánh chè đo lên 2 thốn và đongang ra ngoài 1 thốn, lấy huyệt trên đầu gối khi co

 Tác dụng: Thông điều vị khí, giảm đau tại khớp gối

 Kỹ thuật châm: Châm thẳng 0.7 - 1 thốn

 Huyết hải: (IV.10), kinh túc thái âm tỳ

 Vị trí: Co đầu gối 90o từ giữa bờ trên xương bánh chè đo lên trên 1thốn đo vào trong 2 thốn

 Tác dụng: Hoạt huyết

 Kỹ thuật châm: Châm thẳng 0.5 - 1.2 thốn

 Dương lăng tuyền (hội của cân, huyệt hợp), (XI 34), kinh túc thiếu

dương đởm

 Vị trí: Dưới đầu gối 1 thốn, huyệt nằm ở chỗ lõm phía trước trong đầudưới xương mác, giữa cơ mác bên dài và cơ duỗi chung các ngón chân

 Tác dụng: Huyệt chủ của cân.

 Kỹ thuật châm: Châm thẳng 0.5 - 1 thốn

 Âm lăng tuyền (huyệt hợp thuộc thủy (ngũ du huyệt)), (IV 9), kinh túc

 Kỹ thuật châm: Châm thẳng 0.5 - 1 thốn

 Túc tam lý (huyệt hợp thuộc thổ (ngũ du huyệt), (III.36)), kinh túc

 Kỹ thuật châm: Châm thẳng 0.5 - 1.5 thốn

 Huyền chung (huyệt hội của tủy (ngũ du huyệt)), (XI.39), kinh túc

 Kỹ thuật châm: Châm thẳng 0.5 - 1 thốn [31]

1.6.2 Kỹ thuật điện châm

Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng máy điện châm KWD TN 09 T06 của công ty TNHH thương mại và sản xuất thiết bị y tế Hà Nội

- Cường độ và tần số: châm tả, được mắc vào dây có tần số tả (tần số từ

5 - 10 Hz, cường độ (từ 0 đến 150 microAmpe) tăng dần theo ngưỡngchịu đựng của bệnh nhân) [49]

 Cách châm: châm tả các huyệt

 Bệnh nhân sau phẫu thuật khi có điểm VAS ≥ 5 bắt đầu tiến hành điều trị

1.6.3 Thuốc đối chứng Kerola (Ketorolac)

Ketorolac là dẫn xuất của acid heteroarylacetic, thuộc nhóm thuốc chốngviêm giảm đau Non - steroid (NSAIDs: Non - steroidal anti - inflammatory drug)

- Dược động học: Sau khi tiêm bắp hoặc uống, Ketorolac hấp thu

nhanh và hoàn toàn Tốc độ thải trừ người lớn có chức năng thận bìnhthường khoảng 5.3 giờ và kéo dài hơn ở người giảm chức năng thận(khoảng 10.3 - 10.8 giờ) Tác dụng giảm đau sau 30 phút tiêm thuốc, tácdụng mạnh nhất là khoảng 1 - 2 giờ sau khi tiêm Tác dụng giảm đau duytrì được 4 - 6 giờ [50], [51]

Hình 1.6 Cơ chế tác dụng của thuốc Ketorolac [4]

- Tác dụng: Thuốc có tác dụng giảm đau, chống viêm, hạ sốt nhưng tác

dụng giảm đau lớn hơn tác dụng chống viêm Khác với các thuốc opioid,Ketorolac không gây nghiện hoặc ức chế hô hấp Thuốc dưới dạng muốitrometamol (muối tromethamin), dùng đường uống, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnhmạch và tra mắt.

- Chỉ định: điều trị ngắn ngày, đau vừa tới đau nặng sau phẫu thuật,

dùng thay thế các chế phẩm opioid Hoặc dùng tại chỗ để điều trị triệu chứngviêm kết mạc dị ứng theo mùa

 Phụ nữ có thai và cho con bú

- Tác dụng không mong muốn: Đau đầu, chóng mặt và buồn ngủ Khó

tiêu, buồn nôn, đau và kích ứng, có nguy cơ suy thận cấp hoặc tăng kali huyếthoặc cả hai Hiếm gặp: phản ứng phản vệ, chảy máu sau phẫu thuật, hộichứng Lyell, hội chứng Stevens - Johnson, suy thận cấp, tiểu tiện ra máu, ureniệu cao, nghe kém [50], [51]

- Quy trình sử dụng Kerola: thuốc được sử dụng sau khi bệnh nhân phẫu

thuật xong trong vòng ngày đầu, tại thời điểm VAS ≥ 5 điểm tương ứng vớithời điểm sử dụng điện châm

Chương 2 CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

 Máy điện châm KWD - TN 09 - T 06 của công ty TNHH thương mại

và sản xuất thiết bị y tế Hà Nội

2.1.2 Thuốc nghiên cứu

Thuốc đối chứng: Kerola 30mg/ml, hộp 10 ống 1ml, tiêm bắp sâu 01ống trong ngày đầu sau phẫu thuật, nhà sản xuất Dongkwang Pharm Co., Ltd

- HÀN QUỐC

 Thuốc YHHĐ dùng cho cả nhóm NC và nhóm C (thuốc làm nền):

1 Avepzol 1g, tiêm tĩnh mạch 3g/ 24h x 7 ngày, sản xuất tại Hàn Quốc

2 Alpha chymotrypsin 25mg x 4 viên / 24h x 7 ngày, dùng đường uống,sản xuất tại công ty dược và trang thiết bị Y tế Bình Định (BIDIPHAR)

2.1.3 Các phương tiện nghiên cứu khác

Thang điểm đau VAS của hãng Astra - Zeneca, thước đo tầm vận độngkhớp gối là thước đo góc 1 cành cố định và mặt tròn chia độ (0o - 360o), máynhiệt kế của hãng Omron, thước dây chia vạch đo chu vi khớp gối, ống dẫnlưu dịch khớp gối

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

60 bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Chấn thương chỉnh hình - Bệnh

viện Xanh Pôn sau phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT.

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Vấn

Không sốt, cảm giác trong

người không nóng, không thích

uống nước Đại tiểu tiện bình

thường Khớp đau âm ỉ

Sốt nóng, có cảm giác nóngtrong người, thích uống nước.Đại tiện táo, tiểu tiện vàng.Khớp đau cự án, đau liên tục

Thiết Sờ vào khớp cảm giác ấm.

Mạch hoạt sác

Sờ vào khớp cảm giác nóng,đau cự án Mạch huyền sác

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

 Theo YHHĐ:

 Bệnh nhân tổn thương phối hợp: đa chấn thương, tổn thương mạchmáu, thần kinh, gãy xương, đụng dập phần mềm

 Khớp gối xơ dính, phần mềm bị xơ hóa

 Bệnh phối hợp: suy tim, suy gan, suy thận, đái tháo đường, viêm nhiễmcấp tính: nhiễm trùng huyết, viêm da vùng khớp gối, HIV - AIDS, Lao…

 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, bỏ điều trị ≥ 1 ngày.

 Theo YHCT:

 Bệnh nhân được chẩn đoán Nỉu chứng thuộc thể thấp nhiệt

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu dọc, nghiên cứu lâm sàng mở, so sánh trước sauđiều trị và có đối chứng

30 ngày

 Nhóm NC: 30 bệnh nhân điều trị điện châm liên tục trong 7 ngày

 Nhóm C: 30 bệnh nhân sử dụng Kerola 30mg x 1 ống trong ngày đầutiên sau phẫu thuật

2.3.2 Quy trình nghiên cứu

 Ngay sau khi bệnh nhân phẫu thuật chọn phân 2 nhóm ghép cặp tươngđồng về điểm VAS

 Ghi bệnh án đầy đủ

 Chuẩn bị bệnh nhân và trang thiết bị trước khi tiến hành

 Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích rõ cho bệnh nhân về điện châm

 Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ

 Phương pháp điện châm:

 Công thức huyệt: Lương khâu, Huyết hải, Dương lăng tuyền, Túc tam

lý, Huyền chung, Âm lăng tuyền

 Sử dụng máy điện châm: châm tả tất cả các huyệt, được mắc vào dây cótần số tả (tần số 5 - 10 Hz, cường độ từ 0 - 150 microAmpe, tăng dần theongưỡng chịu đựng của bệnh nhân)

 Khi bệnh nhân xuất hiện cơn đau dữ dội (VAS ≥ 5) tiến hành điệnchâm đối với nhóm NC và tiêm bắp Kerola với nhóm C Thời gian tiếnhành theo dõi hiệu quả giảm đau tại 4 giờ ngày đầu sau điều trị, sau 24h,sau 7 và 30 ngày.

 Kỹ thuật tiêm Kerola: tiêm bắp sâu

 Các bài tập PHCN khớp gối [46]: dưới sự hướng dẫn của các kĩ thuậtviên PHCN, gồm bài tập thụ động và chủ động

Ngày thứ 1 sau phẫu thuật:

 Tập lắc, di động xương bánh chè

 Mang nẹp đùi cẳng chân cố định sau mổ: tập dạng và khép chân, tậpnâng toàn bộ chân lên khỏi mặt giường, tập vận động cổ chân trong nẹp

 Tập co cơ trong nẹp: tập gồng cơ đùi, cơ cẳng chân

 Tháo nẹp ngày 3 - 4 lần, tập gấp duỗi gối chủ động có trợ giúp, gấp gối <

60o

 Đeo nẹp liên tục cả ngày và đêm, kê cao chân phẫu thuật khi nằm nghỉ

 Bệnh nhân có thể ngồi dậy trên giường

Ngày thứ 2 sau phẫu thuật

 Tiếp tục tập các bài tập trên như ngày thứ 1

 Mang nẹp: bệnh nhân có thể tập ngồi, tập đứng dậy tỳ nhẹ xuống chânđau với trọng lượng bằng 50% trọng lượng cơ thể

 Sử dụng 2 nạng nách trợ giúp

Ngày thứ 3 sau phẫu thuật

 Tiếp tục tập các bài tập như ngày thứ 1, 2 với cường độ tăng dần

 Tập vận động chủ động có kháng trở các khớp tự do tại chân phẫu thuật

 Bệnh nhân đi lại được, sử dụng 2 nạng nách trợ giúp

Sau 1 tuần phẫu thuật

 Có thể gấp gối đến 90o

 Chịu trọng lượng trên chân phẫu thuật với cường độ tăng dần đến100% trọng lượng.

 Nếu khớp gối sưng đau tăng lên, ngừng tập, chườm lạnh khớp gối

 Mang nẹp cố định gối 4 tuần, sử dụng nạng nách 4 - 6 tuần

 Sang tuần thứ 2: khớp gối phải duỗi được hoàn toàn, gối phải gấpđược 90o, sức cơ tứ đầu đùi đủ mạnh

 Các chỉ số mức độ đau theo dõi tại thời điểm D1 (sau 4 giờ điều trị),

D7 (7 ngày sau mổ), D30 (30 ngày sau mổ)

 Các chỉ tiêu khác cũng được theo dõi trong 7 ngày (D1 - D7)

 Chỉ tiêu phục hồi chức năng vận động khớp gối: khi tập PHCN khớpgối, theo dõi sau 30 ngày điều trị (D30)

 Đánh giá kết quả điều trị sau điện châm và dùng thuốc, xếp loại điều trị

2.3.3 Các chỉ tiêu theo dõi

2.3.3.1 Chỉ tiêu theo y học hiện đại

Mức độ đau của BN: đánh giá theo thang điểm VAS của hãng Astra Zeneca chia thành 5 mặt với mức điểm từ 0 - 10, chỉ số NNT, thời điểm thuốc

-và điện châm bắt đầu tác dụng, thời gian kéo dài tác dụng giảm đau

- Các chỉ tiêu theo dõi khác:

 Mức độ sưng nề, số lượng dịch dẫn lưu, nhiệt độ tại chỗ, tác dụngkhông mong muốn của điều trị.

 Khả năng PHCN khớp gối: tầm vận động khớp gối, sức cơ tứ đầu đùi,điểm Lysholm vàGillquist

Nhóm chứng(Thuốc điều trị nền)

Kerola 30 mg x 01 ống (tiêm bắp)

Đánh giá kết quả và xử lý thống

kê D0- D30, theo chỉ tiêu LS

Thời điểm VAS ≥ 5 ngày đầu

Bệnh nhân sau phẫu thuật đứt DCCT đủ tiêu chuẩn

So sánh D0 – D1

So sánh D1 –D7

PHCN khớp gối (30

ngày)

Hình 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu.

2.3.3.2 Chỉ tiêu theo y học cổ truyền

- Phân chia theo thể bệnh: thể nhiệt độc, thể khí trệ huyết ứ

- Tác dụng không mong muốn của điện châm: vựng châm (choáng ngất,mạch nhanh, tụt huyết áp, da tái, toát mồ hôi), chảy máu, nhiễm trùng tại chỗ

2.3.4 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả

2.3.4.1 Tác dụng hỗ trợ giảm đau

 Thang điểm đau VAS [52]: Người thầy thuốc dựa vào mức độ đau của

bệnh nhân để cho điểm, trong đó 0 (hoàn toàn không đau) đến 10 (đaunghiêm trọng, không thể chịu được, có thể choáng ngất)

Bảng 2.2 Phân loại mức độ đau theo thang điểm VAS [52]

Đánh giá kết quả qua thang điểm đau VAS sau 4h điều trị [27]

Bảng 2.3 Đánh giá kết quả giảm đau qua thang điểm VAS [27]

b người đạt hiệu quả

So sánh kết quả, đánh giá

Hình 2.2 Cách tính chỉ số NNT [26]

Tính: pNC = a/ nNC, pC = b/ nC

NTTC - NC = 1/ (pC - pNC)

Đánh giá chỉ số NNT:

- Trong trường hợp nhóm C là placebo thì chỉ số NTTC - NC chính là NNTNC

- Trong nghiên cứu sử dụng nhóm C là Kerola thì chỉ số NTTC - NC phảnánh số bệnh nhân cần chuyển từ dùng điện châm sang Kerola để có thêm 1bệnh nhân đạt hiệu quả điều trị

- Như vậy phương pháp điện châm càng hiệu quả khi chỉ số NTTC - NC càngcao Trong nghiên cứu này chỉ số NTTC - NC nằm trong khoảng 1 - 30

2.3.4.2 Một số chỉ số trên lâm sàng sau phẫu thuật và khả năng PHCN khớp gối

 Đánh giá sự phục hồi chức năng vận động

 Tầm vận động khớp gối: sử dụng thước đo góc 1 cành cố định và mặttròn chia độ (0o - 360o) Người bệnh nằm ngửa trên giường hoặc ngồi trên ghế.Dùng thước đo góc đo tầm vận động duỗi và gấp của khớp gối bên phẫu thuật

và bên lành, rồi so sánh mức độ giảm tầm vận động của khớp gối

Bảng 2.4 Phân chia độ mất góc tầm vận động khớp gối theo thang điểm của Hiệp hội khớp quốc tế (IKDC = International Knee Documentation

Theo phương pháp Zero, tầm vận động của khớp gối bình thường là

0o - 140o Khi gấp hoặc duỗi khớp gối bị hạn chế sẽ gây hạn chế chức năng

 Đánh giá sự cải thiện triệu chứng cơ năng khớp gối theo thang điểm

Lysholm và Gillquist sau tập PHCN 30 ngày [55]

Bảng 2.5 Thang điểm Lysholm và Gillquist [55]

- Nhẹ hay thỉnh thoảng 3 - Đau nhẹ khi hoạt động nặng 20

- Nặng và thường xuyên 0 - Đau nhiều khi hoạt động nặng 15

Cần dùng dụng cụ phụ giúp khi đi - Đau nhiều khi đi bộ > 2km 10

10 - Có khi sinh hoạt bình thường 2

- Thỉnh thoảng bị kẹt khớp 6 - Lúc nào cũng sưng 0

- Luôn có biểu hiện kẹt khớp khi

thăm khám

- Đôi khi có khi chơi thể thao hay

- Đôi khi có trong sinh hoạt hàng ngày 10 - Dễ dàng 5

- Thường có khi sinh hoạt hàng ngày 5 - Hơi khó khăn 4

- Mỗi bước đi đều có 0 - Không thể ngồi > 90 - Hoàn toàn không thểo 20

 Rất tốt: 95 - 100 điểm  Trung bình: 65 - 83 điểm

- Bậc 0: Khi kích thích không có dấu hiệu co cơ, cơ liệt hoàn toàn.

- Bậc 1: Cơ co rất yếu, chỉ sờ thấy co gân của cơ đó hoặc nhìn thấy co

cơ cục bộ nhẹ, không thực hiện được động tác

- Bậc 2: Cơ co thực hiện được hết tầm vận động với điều kiện loại bỏtrọng lượng chi thể

- Bậc 3: Cơ co thực hiện được hết tầm vận động và thắng được trọng lựcchi thể

- Bậc 4: Cơ co thực hiện được hết tầm vận động, thắng được trọng lựcchi thể và thắng được sức cản vừa phải từ bên ngoài

- Bậc 5: Cơ co hoàn toàn bình thường, thực hiện được hết tầm vận độngthắng được trọng lực chi thể, thắng được sức cản mạnh từ bên ngoài

Bảng 2.6 Đánh giá bậc cơ tứ đầu đùi

 Các chỉ số trên lâm sàng sau phẫu thuật

 Đánh giá mức độ sưng nề: dùng thước dây đo chu vi khớp gối qua đỉnhxương bánh chè, so sánh chu vi khớp gối bên phẫu thuật và bên lành Đơn vị

cm (centimet) So sánh ngày thứ 7 và ngày thứ 1 sau điều trị (D7 và D1) Nhómnghiên cứu đã đưa ra tiêu chuẩn đánh giá như sau

Bảng 2.7 Đánh giá mức độ sưng nề khớp gối

mềm, so sánh số lượng dịch dẫn lưu giữa 2 nhóm Đơn vị ml (milliliter) Nhómnghiên cứu đã đưa ra tiêu chuẩn đánh giá như sau.

Bảng 2.8 Đánh giá số lượng dịch dẫn lưu

Bảng 2.9 Đánh giá sự thay đổi nhiệt độ tại chỗ

2.3.5 Phương pháp xử lý số liệu

 Sử dụng phần mềm SPSS 16.0

 Tính giá trị trung bình X và độ lệch chuẩn SD

 So sánh giá trị trung bình của 2 nhóm bằng T - test, so sánh tỷ lệ củacác nhóm bằng Test 2 (chi - square)

 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.

2.3.6 Đạo đức trong nghiên cứu

 Đã thông qua hội đồng khoa học của Khoa YHCT - Đại học Y Hà Nội

 Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích bảo vệ và nâng cao sức khỏe bệnh nhân

 Bệnh nhân đều được giải thích rõ ràng và tự nguyện tham gia vàonghiên cứu

 Khi đối tượng nghiên cứu không đáp ứng với điều trị hoặc diễn biếnbệnh xấu đi, hoặc bệnh nhân yêu cầu ngừng tham gia nghiên cứu, chúng tôi sẽdừng nghiên cứu và thay đổi phác đồ điều trị (chuyển dùng Morphin 10mg/ml

x 01 ống)

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05.

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính cả 2 nhóm

Nhận xét:

Tỷ lệ phân bố nam giới ở cả 2 nhóm đều lớn hơn so với nữ giới Ở nhóm

NC là 73.3%, ở nhóm C là 86.7% Xét cả 2 nhóm tỷ lệ nam là 80%, nữ 20%

Sự khác biệt về giới tính giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0.05)

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

biệt không có ý nghĩa thống kê trong phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệpgiữa 2 nhóm với p > 0.05.

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gây tổn thương

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gây tổn

thương của 2 nhóm

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân tổn thương chung

Nhận xét: