Đánh giá tác dụng của tri bá địa hoàng thang trong phục hồi chức năng tâm trí vận động ở bệnh nhi viêm não sau giai đoạn cấp

Từ trước tới nay, YHHĐ thường dùng các phương pháp xoa bóp trị liệu, vậnđộng trị liệu, hoạt động trị liệu,...phục hồi vận động cho trẻ sau viêm não, kết hợpvới thuốc điều trị triệu chứng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng thần kinh là bệnh thường gặp trong các bệnh lý thần kinh ở trẻ

em, hay gặp nhất là viêm não và viêm màng não nhiễm khuẩn Ở Việt Nam, theonhững nghiên cứu trước đây, mỗi năm cả nước có từ 2.500 đến 3.000 trường hợpviêm não, hay gặp ở trẻ em với nhiều độ tuổi khác nhau tùy căn nguyên [1] Dù cónhững tiến bộ về chẩn đoán và điều trị, nhưng tỷ lệ di chứng và tử vong của bệnhcòn cao Và vấn đề nan giải là tình trạng di chứng sau viêm não cũng rất nặng, chủyếu là các di chứng vận động và tâm trí Di chứng vận động gây trở ngại cho sinhhoạt hàng ngày của trẻ Di chứng tâm trí ảnh hưởng đến quá trình học tập, tái hòanhập xã hội của trẻ

Viêm não có nhiều nguyên nhân: virút, vi khuẩn, nấm, kí sinh trùng, giun sán,các bệnh lý chuyển hóa,…nhưng hay gặp nhất là do virút, thường là VNNB, HSV,Entrovirus, thủy đậu, [2] Chỉ tính riêng VNNB, tỷ lệ di chứng tới 50% theo nghiêncứu của Lê Đức Hinh [3], 43,46% trong nghiên cứu của Nguyễn Trung Hà, Phạm ThịSửu và cộng sự [4] Mặc dù VNNB đã giảm đi nhiều trong thời gian qua nhờ thànhcông của chương trình tiêm chủng mở rộng vắc xin phòng VNNB, nhưng lại gia tăngnhiều loại viêm não virút khác mà tỷ lệ tử vong cũng như tỷ lệ di chứng rất cao

Từ trước tới nay, YHHĐ thường dùng các phương pháp xoa bóp trị liệu, vậnđộng trị liệu, hoạt động trị liệu, phục hồi vận động cho trẻ sau viêm não, kết hợpvới thuốc điều trị triệu chứng, nhưng kết quả còn hạn chế Phát huy thế mạnh củamình, YHCT đã sử dụng các phương pháp không dùng thuốc như hào châm, châmcứu, mai hoa châm, xoa bóp bấm huyệt, cấy chỉ, để thúc đẩy phục hồi di chứngvận động Tuy nhiên, số nghiên cứu đánh giá về hiệu quả phục hồi di chứng tâm trícủa trẻ sau viêm não còn rất ít, do đây là một lĩnh vực khó trong thần kinh nhi Dichứng nhiều, ảnh hưởng lâu dài đến sức khỏe và sự tái hòa nhập cộng đồng, nên kếthợp phục hồi di chứng vận động - tâm trí là nhu cầu vô cùng bức thiết cho bệnh nhisau viêm não

Trong thực hành lâm sàng, giai đoạn sau của viêm não (YHHĐ) - Ôn bệnh(YHCT) thường gặp hai thể là “âm hư” và “âm huyết hư sinh phong” Nhiều thầythuốc đã sử dụng hiệu quả các thuốc “tư âm” YHCT để phục hồi di chứng bệnh.Nhưng số nghiên cứu về tác dụng cụ thể của các bài thuốc, đặc biệt các bài thuốc cổphương còn rất ít.

“Tri bá địa hoàng thang” có nguồn gốc từ “Y tông kim giám” của danh yNgô Khiêm (1723-1795) Với tác dụng “tư âm giáng hỏa”, bài thuốc được dùnghiệu quả trong các trường hợp “âm hư hỏa vượng”, rất phù hợp với lý luận YHCT

về pháp điều trị trong giai đoạn sau cấp của viêm não “dưỡng âm thấu nhiệt, chỉkinh, bổ dưỡng khí huyết” Bài thuốc cổ phương này đã được đưa vào cuốn Nhikhoa Y học cổ truyền [5] Tuy vậy, chưa có nghiên cứu nào khẳng định tác dụng

trên lâm sàng Lấy ý tưởng đó, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tác dụng của Tri bá địa hoàng thang trong phục hồi chức năng tâm trí - vận động ở bệnh nhi viêm não sau giai đoạn cấp” Đề tài tiến hành với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá tác dụng của Tri bá địa hoàng thang trong phục hồi chức năng tâm trí - vận động ở bệnh nhi viêm não sau giai đoạn cấp.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị với thể âm hư và âm huyết hư sinh phong của Tri bá địa hoàng thang.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học viêm não trên thế giới và Việt Nam

Viêm não là quá trình bệnh lý viêm xảy ra ở tổ chức nhu mô não Bệnh dohai nhóm nguyên nhân gây ra: nguyên nhân nhiễm trùng và nguyên nhân khôngnhiễm trùng Nhóm viêm não do nguyên nhân nhiễm trùng gồm: virút, vi khuẩn, kísinh trùng, đơn bào,…Nhóm nguyên nhân không nhiễm trùng như tác dụng phụ củathuốc, các bệnh hệ thống,…Tuy nhiên, theo các thống kê thì nhóm nguyên nhânnhiễm trùng là chủ yếu, đặc biệt viêm não do virút chiếm đa số Bệnh thường khởiphát cấp tính, diễn biến nặng và có thể dẫn đến tử vong nhanh hoặc để lại di chứng

nặng nề [6].

Theo nghiên cứu có hơn 100 virút được xem là nguyên nhân gây viêm não.Virút Herpes simplex typ I là phổ biến nhất trong số các nhân tố gây viêm não virúttrên thế giới Đồng thời, đây cũng là nguyên nhân chiếm đại đa số trong tất cả cáctrường hợp viêm não nghiêm trọng ở mọi lứa tuổi Ngoài ra, nhiều loại virút kháccũng gây viêm não như: VNNB, EV, sởi, quai bị, bại liệt, dại, rubella và ho gà,…Các virút này gây hủy hoại các tế bào thần kinh để lại di chứng nghiêm trọng, thậmchí tử vong [7]

1.1.1 Dịch tễ học viêm não virút trên thế giới

Nghiên cứu tại Mỹ giai đoạn 1988 – 1997 thấy tỷ lệ mắc viêm não là 7,3/100.000 dân, thường gặp ở đối tượng trẻ em dưới 1 tuổi và người già trên 65 tuổi, tỷ

lệ tử vong lên tới 7,4% [8],[9]

Nghiên cứu trên 791.712 trẻ em từ 1 tháng đến 15 tuổi tại nhiều quốc gia củaM.Koskiniemi và cộng sự, thấy tần suất viêm não là 10,5/100.000 dân/năm, hay gặpnhất ở trẻ dưới 1 tuổi với tỷ lệ là 18,4/100.000 trẻ/năm [10]

Tại Heraklion - Hy Lạp (2000 – 2004), tỷ lệ viêm não cấp tính là 13,8/100.000dân, trong đó nguyên nhân do virút chiếm 44%, do vi khuẩn chiếm 17%, còn lại là

không rõ nguyên nhân [11] Một nghiên cứu đa trung tâm khác đã thống kê 42 trườnghợp viêm não trong 3 năm, thì 24 ca (57,1%) tìm thấy nguyên nhân Trong đó có 10

và các nước nhiệt đới Theo đó, tỷ lệ mắc ở trẻ em là 10,5/100.000 dân, người lớn là2,2/100.000 dân và chung ở mọi lứa tuổi là 6,3/100.000 dân [8] Riêng nước Anh làquốc gia có tỷ lệ bệnh viêm não thấp nhất thế giới 1,5/100.000 dân [14]

Thống kê tại Ba Lan, mỗi năm có khoảng 2.000 - 3.000 ca viêm não, viêmmàng não do cả vi khuẩn và virút Hai tác giả Lipke M và Karasek đã tiến hành mộtnghiên cứu dịch tễ học năm 2011 tại quốc gia này, kết quả là 2.915 trường hợp viêmmàng não và viêm não Trong đó có 1.438 ca bệnh do nhiễm virút, 888 ca bệnh donhiễm khuẩn và 589 trường hợp do các nguyên nhân khác Trong các trường hợp đượcthống kê thì viêm não hay viêm màng não do não mô cầu, phế cầu, và virút Herpeschiếm chủ yếu [15]

VNNB là nguyên nhân hàng đầu gây viêm não virút ở khu vực châu Á, số camắc của trẻ em dưới 15 tuổi lên tới 50.000 trong đó 10.000 trường hợp tử vong mỗinăm [16]

1.1.2 Dịch tễ học viêm não virút tại Việt Nam

Ở nước ta, bệnh xuất hiện rải rác quanh năm, tại nhiều địa phương khácnhau Số người mắc bệnh có xu hướng tăng vào thời gian nắng nóng từ tháng 3 đếntháng 8 hàng năm Theo kết quả Viện Vệ sinh dịch tễ học Hà Nội (2001) công bố sốngười mắc viêm não là 2.200 ca, trong đó có 60 ca tử vong chiếm 2,7% [17] Sốliệu từ năm 2000 đến nay của Viện vệ sinh dịch tễ Trung ương, hàng năm cả nước

có khoảng 2500 – 3000 ca mắc viêm não cấp do vi-rút, tập trung nhiều ở các tỉnh

miền Bắc, chiếm khoảng 65% Trong số các căn nguyên này thì VNNB vẫn lànguyên nhân hàng đầu [18].

Khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Nhi Trung ương (2003 – 2004) có 374 trẻviêm não phải nhập viện, tỷ lệ tử vong là 8,8% []1

Phạm Ngọc Đính (2005) tiến hành nghiên cứu 552 trường hợp viêm não dưới

15 tuổi của Bệnh viện Nhi Trung ương và 2 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang vàThanh Hoá từ năm 2003 đến 2005 Tỷ lệ mắc viêm não virút trên tổng số ca viêmnão cấp là 57,9%, tỷ lệ chết lên tới 13,6% Nhóm bệnh nhi dưới 5 tuổi có tỷ lệ mắc

và chết cao hơn so với nhóm trẻ trên 5 tuổi Bệnh hay xảy ra nhất vào mùa hè vàđỉnh cao là tháng 6 Tác giả này cũng thống kê số bệnh nhân khỏi hoàn toàn chiếm68%, 15,6% di chứng nhẹ và 3,2% có di chứng nặng khi xuất viện [19]

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2012 đã có 849 trẻnhập viện vì viêm não, tỷ lệ xác định được căn nguyên là 29,9% Các nguyên nhân haygặp là VNNB, HSV, EV, quai bị, thủy đậu,….Trong số 134 bệnh nhi xác định đượcnguyên nhân, VNNB gặp nhiều nhất (52,4%), tiếp theo là HSV (27,62%), EV(14,93%) [2] Nghiên cứu khác tiến hành từ tháng 7/2012 đến tháng 6/2013, có239/520 bệnh nhi viêm não xác định được căn nguyên chiếm 46 %, trong đó 94,6% các

ca bệnh là do virút, đứng đầu là virút VNNB (41,8%), tiếp theo là HSV và EV lần lượtchiếm 24,3% và 17,6% [20]

1.2 Viêm não theo YHHĐ

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

1.2.1.1 Giai đoạn khởi phát

- Sốt là triệu chứng phổ biến, thường sốt cao liên tục 39 – 400C

- Nhức đầu, kích thích, quấy khóc, kém linh hoạt

- Buồn nôn hoặc nôn

- Các triệu chứng khác như tiêu chảy, ho, chảy nước mũi, phát ban,…[21]

1.2.1.2 Giai đoạn toàn phát

- Bệnh nhi rối loạn tri giác từ nhẹ đến nặng như ngủ gà, li bì, lơ mơ đến hôn

mê, trẻ thường co giật

- Có thể có dấu hiệu thần kinh khác như hội chứng màng não (cứng gáy, vạchmàng não, thóp phồng ở trẻ còn thóp,…)

- Có dấu hiệu thần kinh khu trú, tăng hoặc giảm trương lực cơ,…

- Có thể có suy hô hấp hoặc sốc [21]

1.2.2 Chẩn đoán

Dựa vào:

- Yếu tố dịch tễ học: tuổi, mùa, nơi cư trú, số người mắc trong cùng thời gian

- Các triệu chứng và diễn biến lâm sàng (như trình bày ở trên)

- Cận lâm sàng:

+ Dịch não tủy có thay đổi về sinh hóa và tế bào theo hướng viêm não: Dịch nãotủy trong, áp lực bình thường hoặc tăng Tế bào bình thường hoặc tăng từ vàichục đến vài trăm/ml, chủ yếu bạch cầu đơn nhân Protein bình thường hoặc tăngnhẹ dưới 1g/l, glucose và Cl – bình thường, phản ứng Pandy (+)

+ Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng nhẹ hay bình thường Kí sinh trùngsốt rét âm tính

+ Điện giải đồ và đường huyết trong giới hạn bình thường [21]

+ Các xét nghiệm xác định nguyên nhân

 Phản ứng Elisa dịch não tủy hoặc huyết thanh tìm kháng thể IgM

 Phản ứng khuyếch đại chuỗi gen PCR trong dịch não tủy

 Phân lập virus từ dịch não tủy, máu, bọng nước ở da, dịch mũihọng, phân

 Điện não đồ

 Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não [22]

1.2.3 Nguyên tắc điều trị giai đoạn cấp

+ Bảo đảm các chức năng sống: đảm bảo thông khí tốt, chống suy hô hấp,chống các rối loạn tuần hoàn, chống sốc, chống truỵ mạch, chống phù não

 Phòng và chống bội nhiễm, nhiễm khuẩn bệnh viện.

+ Điều trị nguyên nhân bằng thuốc kháng sinh, thuốc kháng virút, [21]

1.2.4 Những di chứng thường gặp sau viêm não

Nghiên cứu của nhóm tác giả Tommy Stödberg, Margareta Eriksson, RonnyWickström (2010) tiến hành trên 93 trẻ được chẩn đoán viêm não cấp trong 5 năm từnăm 2000 đến 2004, với mục tiêu là thống kê các di chứng viêm não, từ đó đánh giácác yếu tố có giá trị tiên lượng bệnh Kết quả cho thấy 54% số trẻ còn các di chứngviêm não, chủ yếu là những thay đổi nhân cách, hành vi và các vấn đề về nhận thức.Trong nhóm trẻ phục hồi hoàn toàn, các chỉ số trở về bình thường sau 6 đến 12 tháng,

do đó khuyến cáo tất cả các bệnh nhi sau giai đoạn cấp 1 năm nên được khám lại.Nghiên cứu cũng thấy rằng những trẻ xuất hiện cơn động kinh tái phát thường có triệuchứng co giật trong giai đoạn cấp Nhóm tác giả nhận định trẻ bị viêm não phản ứng có

xu hướng chậm hơn so với trẻ khác cùng lứa tuổi không bị bệnh [23]

Trong một nghiên cứu về động kinh ở trẻ em sau viêm não virút của nhóm 3tác giả Usha Kant Misra, Chong Tin Tan and Jayantee Kalita đã chỉ ra rằng co giậtkhông chỉ là một triệu chứng trong giai đoạn cấp của bệnh mà còn là yếu tố giúp tiênlượng nguy cơ di chứng động kinh và các cơn co giật không có yếu tố khởi phát saunày Các tác giả cũng thấy rằng virút Herpes simplex thường gây động kinh và cácthể động kinh nặng ở bệnh nhi viêm não 50% số bệnh nhi bị viêm não do virút này

có triệu chứng co giật do tổn thương hay gặp ở thùy trán Cũng như vậy, nhóm bệnhnhi có triệu chứng co giật chiếm từ 7% đến 46% trong tổng số các ca VNNB [24]

Tác giả Goto (1963) đã nghiên cứu rất toàn diện và kinh điển về các di chứngvận động và tâm trí trên đối tượng bệnh nhi sau mắc viêm não Nhật Bản Tác giảnày chia thành các nhóm di chứng như sau:

- Nhóm di chứng về thần kinh thường gặp tăng trương lực cơ, liệt vận động,tăng hay giảm phản xạ gân xương, co cứng, run rẩy, vẻ mặt sững sờ, rối loạn vậnnhãn, rối loạn cảm giác, cơn rối loạn ý thức, vắng ý thức, khó nói, trạng tháiParkinson,…Các di chứng thường nặng ở nhóm trẻ trước tuổi dậy thì và trẻ nhỏ

- Nhóm vận động dị thường, xung động dị thường và ý chí dị thường chiathành 2 nhóm chính là tăng động (uốn éo, lắc lư, múa giật, múa vờn,…) và giảmđộng (bất động, giảm động, giảm ý chí và mất ý chí,…) Các di chứng này có nguồngốc từ di chứng tâm trí - vận động

- Nhóm rối loạn cảm xúc như hung dữ, khóc cười vô cớ, buồn rầu, lo âu,…

- Nhóm rối loạn trí tuệ thể hiện là giảm chức năng trí tuệ, giảm hay mất trínhớ, rối loạn ý thức, nhi tính hóa,…

- Biến đổi nhân cách gồm rối loạn nhân cách kiểu nhi tính hóa (thường gặp ởngười lớn), lú lẫn, nói luôn miệng và các thái độ hung dữ, tự kỷ, suồng sã Nhữngbệnh nhân bị di chứng này vừa không kiềm chế, vừa không ổn định cảm xúc,thường quan tâm đến ngoại cảnh một cách nhi tính [25]

Các di chứng của VNNB rất đa dạng, phong phú ở giai đoạn cấp cũng như báncấp, sẽ thuyên giảm dần và trở thành di chứng vĩnh viễn sau 3 năm Những di chứngnày gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, sự phát triển vận động và tâm trícủa trẻ Trẻ trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội

Ở Việt Nam, VNNB được tập trung nghiên cứu nhiều nhất Trong nghiên cứucủa Bùi Vũ Huy và cộng sự (1993) trên nhóm đối tượng là 50 bệnh nhi, thấy tỷ lệ dichứng thần kinh, tâm thần tới 96% [26] Trong nghiên cứu của Phạm Thị Sửu vàBùi Vũ Huy (1999) di chứng thần kinh, tâm thần là hay gặp nhất (58%) []27 Tácgiả Nguyễn Thị Thanh Vân (2001) nhận thấy giai đoạn sau cấp tỷ lệ di chứng rất

cao (94,1%), giai đoạn muộn sau ba năm khỏi bệnh là 62,5%, di chứng thần kinhchiếm 8,3%, di chứng tâm trí là 16,7%, di chứng kết hợp là 12,5% [28] Nguyễn Thị

Tú Anh (2001) thống kê 100% có liệt vận động, 68,1% rối loạn ý thức [29] ĐặngMinh Hằng (2003) tổng hợp 62 trường hợp VNNB thấy 96,8% có rối loạn ý thức,100% liệt vận động, tỷ lệ rối loạn trí nhớ chiếm tới 75% [30] Khám lại cho các bệnhnhi mắc VNNB sau 3 năm, Hoàng Thế Kiêm (2009) tổng kết 48,6% bệnh nhi còn liệtvận động, 48,6% còn rối loạn cảm xúc và 18,9% có rối loạn hành vi tác phong [31]

1.2.5 Phục hồi chức năng di chứng viêm não theo YHHĐ

Viêm não trẻ em thường nặng, tỷ lệ tử vong cao, để lại di chứng nặng nề, do

đó việc phục hồi chức năng là rất cần thiết Hiện tại vẫn chưa có thuốc điều trị đặchiệu, việc điều trị di chứng chỉ dừng lại ở điều trị triệu chứng và hỗ trợ chăm sóc vàtập phục hồi chức năng

- Thuốc điều trị triệu chứng gồm:

 Thuốc giãn cơ và thuốc chống Parkinson để chống rối loạn trương lực

cơ và các động tác bất thường

 Thuốc an thần và thuốc chống động kinh sử dụng để chống co giật,động kinh và các trạng thái kích động

 Chống bội nhiễm bằng kháng sinh thích hợp

- PHCN là biện pháp điều trị quan trọng nhất giai đoạn này

 Nguyên tắc PHCN cần phải càng sớm càng tốt, phối hợp nhiều kỹ thuậtPHCN và theo mốc phát triển của trẻ

 Mục đích của PHCN nhằm kiểm soát trương lực cơ và giữ tư thế đúng, tạocác mẫu vận động chủ yếu (kiểm soát đầu, ngồi dậy, quỳ, đứng, phản xạthăng bằng) phối hợp phòng ngừa co rút và biến dạng đồng thời dạy cáchoạt động sinh hoạt hàng ngày, vui chơi và các hoạt động khác

 PHCN vận động bằng châm cứu, xoa bóp trị liệu, vận động trị liệu, hoạtđộng trị liệu, dụng cụ hỗ trợ và chỉnh hình

 PHCN còn bao gồm các biện pháp y học, xã hội học, giáo dục và kĩthuật phục hồi nhằm giảm tối đa các di chứng bệnh, nhờ đó người bệnhđược hoàn toàn trả lại sức khỏe và khả năng tự hoạt động trong cuộcsống của mình.

 Các phương pháp phục hồi chức năng cho trẻ di chứng viêm não gồm:

Vận động trị liệu là phương pháp vận động để PHCN cho trẻ sau viêm

não (tập theo tầm vận động thụ động, tập tích cực chủ động, tập theo phươngpháp Bobath,…) Trong đó, các kỹ thuật tạo thuận vận động là hệ thống cácbài tập dựa trên các mốc phát triển về vận động thô (kiểm soát đầu, cổ, lẫy,ngồi, bò, đứng, đi, chạy,…)

Hoạt động trị liệu với mục tiêu là giúp trẻ độc lập tối đa trong sinh

hoạt cũng như trong cuộc sống Các kỹ thuật cơ bản gồm huấn luyện khả năng

sử dụng hai tay (kỹ năng cầm nắm đồ vật,…) và khả năng sinh hoạt hàng ngày(kỹ năng ăn uống, mặc quần áo, đi giày dép, vệ sinh cá nhân,…)

Xoa bóp trị liệu là các thao tác bằng tay có tác dụng thư giãn cơ, tạo

thuận cho vận động dễ dàng hơn

Vật lý trị liệu gồm ánh sáng trị liệu, điện trị liệu, vận động trị liệu,

dụng cụ trợ giúp và chỉnh hình, kéo giãn và xoa bóp Vật lý trị liệu có tác dụngphòng các biến chứng thứ phát về thần kinh cơ, cải thiện và nâng cao vậnđộng Mục tiêu của vật lý trị liệu là giảm tối thiểu khiếm khuyết, giảm tàn tật

và tăng cường chức năng ở mức tốt nhất

Ngôn ngữ trị liệu áp dụng tùy từng trẻ Đối với những trẻ thất ngôn

nặng, mục tiêu chính là giúp trẻ và gia đình có một cách giao tiếp hiệu quảnhất Đối với những trẻ thất ngôn vừa phải, mục tiêu điều trị là giúp trẻ lấy ra,chọn từ và kết nối chúng lại

Dụng cụ trợ giúp và chỉnh hình gồm dụng cụ trợ giúp (ghế ngồi,

khung xe tập đi, xe lăn,…) và dụng cụ chỉnh hình (nẹp, đai, áo cột sống…)[32], [33], [34]

1.3 Viêm não theo YHCT

1.3.1 Bệnh danh

Viêm não không có bệnh danh riêng theo YHCT Đối chiếu, so sánh bệnh cảnhlâm sàng giữa 2 nền y học thấy bệnh thuộc phạm vi của Ôn bệnh, dịch lệ của YHCT [5]

1.3.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Nhân khi chính khí suy yếu, cảm phải tà khí ôn nhiệt làm tổn thương âm dịchrất mạnh, vào đến phần huyết làm can phong nội động sinh ra co giật, mê sảng, ảnhhưởng đến sự tuần hành khí huyết Khi có các triệu chứng này được quy vào thểphong hoặc kinh phong Đàm làm tắc các khiếu gây hôn mê, chứng nội bế ngoạithoát (trụy tim mạch) Nhiệt vào huyết phận ảnh hưởng đến dinh dưỡng của cân cơ

và các khiếu sẽ để lại di chứng liệt tứ chi, câm, điếc, thần trí bất minh,…Khi nhiệtnhập tâm bào gây bế tâm khiếu, sinh ra mê man, ý thức chậm chạp, tay chân giálạnh Nhiệt thịnh làm bệnh nhi sốt cao, nhiệt cực sinh hàn, bệnh nhi có biểu hiệnchân tay lạnh, tím tái gọi là thể quyết Bệnh diễn ra rất nhanh Giai đoạn của bệnh ở

vệ phận hay ở thượng tiêu chỉ diễn ra trong thời gian rất ngắn rồi chuyển sang phầnkhí, dinh, huyết hoặc trung tiêu, hạ tiêu Khi dinh huyết cùng bị, hay trung tiêu cùng

bị thường với những thể bệnh nặng và rất nặng Giai đoạn bệnh ở phần huyết và hạtiêu kéo dài, do thử tà làm tân dịch và khí đều hư tổn nặng nên nếu bệnh nhi quađược cũng để lại nhiều di chứng [5],[35],[36],[37]

- Triệu chứng: sốt cao, ra mồ hôi nhiều, đau đầu, choáng váng, gáy cứng, buồn nôn,nôn, mặt đỏ, tâm phiền, đại tiện bí kết, mặt bẩn, răng khô, miệng khát, thích uốngnước mát, mạch hồng đại.

- Pháp điều trị: thanh nhiệt tả hỏa

1.3.3.3 Ôn bệnh vào phần dinh

- Triệu chứng: sốt cao gây co giật, mê sảng, hôn mê, mặt đỏ, khát, thích uốngnước lạnh, uống vào vẫn không hết khát, tiểu tiện ngắn đỏ, đại tiện bí, rêu lưỡi vàngkhô, mạch hồng hoạt sác

- Pháp điều trị: thanh thiệt tả hỏa, khai khiếu tỉnh thần, bình can tức phong, lưuthông kinh mạch

1.3.3.4 Ôn bệnh vào phần huyết

- Triệu chứng: sốt cao, co giật, hôn mê, chân tay co cứng, xuất huyết (chảymáu cam, nôn ra máu, đại tiện ra máu, ban chẩn xuất huyết dưới da), đại tiểu tiệnkhông tự chủ, chất lưỡi đỏ tím, mạch tế sác

- Pháp điều trị: thanh nhiệt tả hỏa, dưỡng âm, lương huyết chỉ huyết

1.3.3.5 Thời kỳ thương âm và di chứng

- Nhiệt vào phần huyết kéo dài làm tân dịch bị hao tổn, không nuôi dưỡng đượccân cơ, kinh lạc bế tắc, các khiếu không thông gây liệt tứ chi, suy giảm trí tuệ,…

- Giai đoạn này bệnh diễn biến rất phức tạp Có thể chia thành 3 thể:

+ Thể âm hư: trẻ da thịt gầy róc, miệng họng khô, lòng bàn tay bàn chân nóng và

đỏ, đại tiện táo, tiểu vàng, lưỡi đỏ, mạch tế sác Pháp điều trị là dưỡng âm thanh nhiệt.+ Thể âm huyết hư sinh phong: trẻ quấy khóc, la hét, vật vã, phiền nhiệt, mất ngủ,chân tay co cứng Pháp điều trị phải tư âm dưỡng huyết, chỉ kinh phong

+ Thể khí huyết hư: đần độn, không nói, chân tay co cứng hoặc liệt, sắc mặttrắng nhợt, lưỡi nhợt, mạch tế sáp Pháp điều trị cần bổ khí dưỡng huyết [5], [35]

1.4 Phục hồi di chứng viêm não theo YHCT

1.4.1 Một số nghiên cứu về PHCN cho trẻ sau viêm não theo YHCT

Tại Bệnh viện Đại học Bắc Hoa, Cát Lâm, Trung Quốc, Hồ Lâm Xuân vàcộng sự (2013) theo dõi hiệu quả phối hợp Tây y và Trung y (đầu châm) trong điềutrị di chứng viêm não virút cho 80 bệnh nhi từ tháng 1/2010 đến tháng 5/2012 Sauđiều trị nhóm kết hợp hiệu quả đạt 90% Trong khi sử dụng Tây y đơn thuần hiệuquả chỉ đạt 77,5% [39]

Trương Thúy Hoa kết hợp Trung y và Tây y điều trị di chứng viêm nãovirút (2013) Hai nhóm đối tượng của nghiên cứu đều được điều trị nền với cácthuốc kháng virút và thuốc điều trị triệu chứng của Tây y Nhóm nghiên cứu gồm

80 bệnh nhi được dùng thêm Thanh não thang gồm chủ yếu các vị thanh nhiệt, tư

âm sắc uống hàng ngày, kết hợp đầu châm và thể châm Nhóm chứng chỉ dùng Tây

y đơn thuần gồm 90 bệnh nhi Sau điều trị thấy nhóm kết hợp Trung y có tỷ lệ khỏi

là 93,7%, cao hơn nhóm chứng chỉ dùng Tây y đơn thuần (khỏi 77,7%) []40

Lý Trung Thành (2007) dùng bài Thanh nhiệt lương huyết giải độc thangthành phần là các vị thuốc tác dụng thanh nhiệt lương huyết kết hợp Tây y, điều trịcho 86 ca viêm não thấy 100% hiệu quả tốt, so với nhóm điều trị đơn thuần bằngYHHĐ cho 89 bệnh nhân có hiệu quả là 74 ca (83%) [41]

Lý Lệ Hoa, Tống Lê Vĩ (2008) dùng bài Thanh khai linh với các vị tác dụngthanh nhiệt là chính kết hợp Tây y điều trị cho 41 ca bị viêm não thấy có hiệu quả tốt là

37 ca (90%) [42]

Châu Hải Lan, Lý Hóa Đông (2011) nghiên cứu 90 ca bị viêm não, chia làm

ba nhóm, nhóm một dùng bài Tỉnh não thang điều trị 30 ca, nhóm hai dùng Ancung ngưu hoàng hoàn điều trị 30 ca, còn 30 ca xếp vào nhóm ba dùng đơn thuầnTây y Kết quả điều trị cho thấy ở nhóm một và hai đạt kết quả tốt 100%, ở nhóm

3 đạt kết quả tốt ít hơn (83%) [43]

Các nghiên cứu này đều cho thấy điều trị viêm não và di chứng viêm não bằngkết hợp Tây y với Trung y cho hiệu quả tốt hơn so với sử dụng Tây y đơn thuần

1.4.1.2 Y học cổ truyền Việt Nam

Viêm não được nhiều danh y, lương y, cũng như các bác sỹ YHCT nghiên cứunhiều năm nay Giai đoạn 1961 - 1965, nhiều nghiên cứu kết hợp dùng Tư âm hoàn,Tức phong hoàn, Thanh tâm hoàn với hào châm các huyệt theo triệu chứng lâmsàng được tiến hành Thuốc hoàn sử dùng gồm các vị thuốc thanh nhiệt dưỡng âmnhư Sinh địa, Mạch môn,… trừ đàm khai khiếu như Uất kim, Thạch xương bồ,….Tuy nhiên thành công của các nghiên cứu này còn hạn chế []44,[45],[46]

Năm 1969, nhóm nghiên cứu Đỗ Hữu Định, Đinh Thái Bảo, Vũ Duy Tườngchữa 15 trường hợp di chứng viêm não bằng thuốc nam kết hợp châm cứu, kết quả

có 90% phục hồi hoàn toàn [47]

Trịnh Thị Nhã (1983), điều trị 30 trẻ di chứng viêm não ở Bệnh viện YHCT

Hà Nội bằng hào châm và một số thuốc tư âm dạng hoàn do Bệnh viện sản xuất Bàithuốc gồm các vị có tác dụng dưỡng âm thấu nhiệt như Huyền sâm, Chi tử, Sinhđịa,…kết quả khỏi di chứng 4 trẻ, đỡ 20 trẻ [48]

Sau một thời gian dài, các nghiên cứu chủ yếu chỉ tập trung vào các phươngpháp không dùng thuốc thì đến năm 2013, Nguyễn Kim Ngọc đã sử dụng Lục vịhoàn phối hợp hào châm trên đối tượng bệnh nhi viêm não từ 1 đến 6 tuổi nhằmphục hồi rối loạn tâm thần – vận động Sau điều trị 16,7% số bệnh nhi cải thiện

chức năng vận động trở về bình thường, tăng chỉ số phát triển theo test Denver II cảbốn khu vực: vận động thô, ngôn ngữ, vận động tinh tế - thích ứng và cá nhân – xãhội [49] tốt hơn so với nhóm chỉ dùng hào châm đơn thuần.

Bên cạnh đó, có rất nhiều nghiên cứu đánh giá tác dụng của các phươngpháp không dùng thuốc YHCT điều trị di chứng bệnh Sử dụng điện châm kếthợp thủy châm Methycobal, nghiên cứu của Bùi Việt Chung thu được kết quả53,3% phục hồi vận động hoàn toàn hoặc chỉ còn liệt nhẹ, các rối loạn ngoại thápphục hồi tốt, tăng khả năng vận động chủ động thông qua đánh giá sự tăng lêncủa thang điểm Orgogozo [50] Cùng trên nhóm đối tượng bệnh nhi di chứngVNNB, Nguyễn Khắc Hữu sử dụng hào châm đơn thuần [51], Nguyễn Tài Thudùng châm cứu [52], [53], Nguyễn Thị Tú Anh áp dụng phác đồ điện châm [29],Đặng Minh Hằng phối hợp hào châm với xoa bóp bấm huyệt [30], Lê Thị HồngAnh sử dụng điện mãng châm [54] Tất cả các phương pháp đều thu được kết quảkhá tốt, giúp phục hồi chức năng cho bệnh nhi

Như vậy, cho đến nay, số nghiên cứu sử dụng bài thuốc cổ phương trongđiều trị di chứng viêm não còn ít, trong khi trên thực tế lâm sàng các bài thuốcnày cho hiệu quả điều trị rất tốt

1.4.2 Điều trị viêm não sau giai đoạn cấp bằng YHCT

Viêm não thuộc Ôn bệnh, nguyên nhân do nhiệt độc xâm nhập vào cơ thể Saugiai đoạn cấp, mặc dù tà nhiệt đã được đẩy lui nhưng âm dịch đã tổn thương nặng

nề gây âm hư nội nhiệt, thủy hỏa bất điều, cân mạch suy tổn, kinh lạc bế tắc, thanhkhiếu chưa khai thông được Vì vậy, pháp điều trị phải dưỡng âm thấu nhiệt, chỉkinh, bổ khí dưỡng huyết, khai khiếu tỉnh thần, trừ đàm thông lạc

Phương pháp không dùng thuốc

+ Châm cứu thường sử dụng các huyệt khu phong (Phong trì, Phong môn,Hợp cốc), thanh nhiệt (Đại chùy, Khúc trì, Hợp cốc), khai khiếu (Á môn, Thượngliêm tuyền), khai thông kinh lạc (Phong trì, Đại chùy, Giáp tích C3 – C6, Kiênngung, Khúc trì, Thủ tam lý, Hoàn khiêu, Dương lăng tuyền,…), bổ dưỡng khíhuyết (Huyết hải, Túc tam lý, Tam âm giao,…)

+ Xoa bóp bấm huyệt cần dùng các động tác nhẹ nhàng phù hợp với thể trạngsuy kiệt ở trẻ mắc bệnh (xoa, xát, day, bóp,…) mục đích làm mềm cơ Sau đó tiếnhành vận động các đoạn chi theo nguyên tắc từ từ, tăng dần, vừa sức chịu đựng củatrẻ và trong tầm vận động của khớp.

Phương pháp dùng thuốc thường sử dụng các vị có tác dụng tư âm dưỡng

huyết (Sinh địa, Thục địa, Đương quy, Bạch thược, Mạch môn,…), bổ khí dưỡnghuyết (Hoàng kỳ, Đại táo, Đảng sâm,…), trừ đàm, khai khiếu tỉnh thần (Thạchxương bồ, Viễn trí, Uất kim,…), thanh nhiệt (Tri mẫu, Hoàng bá, ) Trong đó, các

vị thuốc tư âm dưỡng huyết, bổ khí dưỡng huyết là những vị thuốc chính

1.5 Tổng quan về thuốc “Tri bá địa hoàng thang”

1.5.1 Nguồn gốc

Tri bá địa hoàng thang hay còn gọi Bát vị tri bá thang, Tư âm bát vị thang,Lương bát vị thang là bài thuốc cổ phương của YHCT có nguồn gốc từ Y TÔNGKIM GIÁM của tác giả Ngô Khiêm Bộ sách này có tính tổng hợp cao, đã được sửdụng làm giáo tài của Thái y viện thời nhà Thanh (1742) Các phương thuốc trongsách chú trọng “hàn nhiệt bất chấp thành kiến, công bổ vô sở thiên thi” (không câu

nệ hàn nhiệt, không riêng trị, bổ mà phối hợp cả hai), phối hợp chặt chẽ lý luận vàthực tiễn Sách được lưu truyền rộng rãi và có giá trị tham khảo cao trong cả nghiêncứu lẫn lâm sàng

1.5.2 Thành phần

Tri mẫu 12g Hoàng bá 12g

1.5.3 Cách dùng

Thang thuốc được sắc lấy nước thuốc, chia uống sáng chiều theo liều lượng

cụ thể

1.5.4 Tác dụng

Tư âm giáng hỏa

Dùng trong các trường hợp âm hư hỏa vượng đến nỗi lao nhiệt cốt chưng(cảm giác nóng trong xương, tự hãn, họng đau, hỏa bốc), hư phiền, đạo hãn, lưng eođau mỏi

1.5.5 Phân tích bài thuốc

Trong bài thuốc này

Thục địa đóng vai trò làm Quân dược, có tác dụng tư âm, bổ thận trấn kinh,

ích thủy mà sinh huyết, lấy ích thủy làm chủ

Sơn thù để ôn bổ can thận, thu liễm tinh khí cho can thận ở hạ tiêu Bài thuốc

dùng Sơn thù mượn chất chua chát để thu liễm cùng Hoài sơn dẫn hỏa đi xuống,

vào trong đến can thận, lấy tráng thủy làm chủ Hoài sơn có tác dụng kiện tỳ liễm

tinh và sáp niệu cùng với Sơn thù bảo đảm thủy thổ hợp thành đưa xuống dưới, nênlấy bội thủy làm nguồn (Thần)

Như vậy, Thục địa bổ thận để ích thủy, Sơn thù bổ can để tráng thủy, Hoài sơn

bổ tỳ cho nên gọi là tam bổ ở phần âm của ba tạng Nhưng Thục địa bổ thận làm chủ,Sơn thù, Hoài sơn làm bổ trợ cho nên liều Thục địa gấp đôi Sơn thù, Hoài sơn

Đan bì để lương huyết thanh nhiệt có tác dụng tả hỏa ở can do âm hư sinh ra

và ức chế tính ôn và tính thu liễm của Sơn thù để điều hòa dẫn thủy xuống bàngquang, có tác dụng thông thủy Đây là trong bổ có tả và trong tả có bổ ở tạng can

Phục linh tính nhạt để kiện tỳ thẩm thấp lợi thủy, hạn chế cố tinh sáp niệu và

tăng tính kiện vận của Hoài sơn, có tác dụng điều thủy vừa phải Đây là trong bổ có

tả, trong tả có bổ ở tạng tỳ

Trạch tả thanh tiết thận hỏa và thẩm thấp lợi thủy nên phòng và hạn chế tính

nê trệ quá của Thục địa, đồng thời cũng dẫn thủy xuống bể của nó là thận thủy vàbàng quang Đây là trong bổ có tả, trong tả có bổ ở tạng thận

Các vị thuốc trên thêm Tri mẫu, Hoàng bá để tăng tác dụng giáng tướng hỏa,

tả thận hỏa Cả bài phối hợp lại được tác dụng tư âm giáng hỏa [55],[56]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Chất liệu nghiên cứu

- Thuốc nghiên cứu: Bài thuốc “Tri bá địa hoàng thang”

Tri mẫu 12g Hoàng bá 12g

Bài thuốc được kê đơn tại khoa Nội Nhi, bốc thuốc và sắc tại khoa Dược Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương, sắc mỗi thang đóng thành 2 túi, mỗi túi 150

-ml Bệnh nhi uống sau ăn 1giờ, theo liều lượng cụ thể

- Máy sắc thuốc Pressure Herb Extractor do công ty Kyungseo Machine co.của Hàn Quốc sản xuất năm 2011, Model KSNP - B1130 - 240 L, S/N 11000892

- Kim châm cứu làm bằng thép không gỉ, dài 5 cm, đường kính 0,1 mm, đầunhọn, xuất xứ hãng Đông Á, Việt Nam

- Pince và bông vô khuẩn

- Ống đựng kim vô khuẩn

- Cồn 70% ethanol

- Test Denver II (phụ lục 2)

- Test Raven (phụ lục 3)

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 60 bệnh nhi không phân biệt giới tính, được chẩn đoán viêm nãosau giai đoạn cấp, điều trị nội trú tại khoa Nội - Nhi Bệnh viện Y học cổ truyềnTrung ương từ tháng 1/2014 đến tháng 10/2014, đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh nhinghiên cứu.

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhi theo YHHĐ

 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhi từ 6 tháng tuổi đến 16 tuổi:

 Điều trị nội trú tại khoa Nội - Nhi Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương 6 tuần

 Đã được chẩn đoán xác định là viêm não nhiễm trùng sau giai đoạn cấp tạiBệnh viện Nhi Trung ương và các Bệnh viện tuyến Tỉnh khác

 Hiện tại có biểu hiện rối loạn vận động kiểu tháp hay ngoại tháp kết hợphoặc không với các rối loạn tâm trí

 Liệt vận động: liệt một chi, hai chi dưới, hay nửa người hoặc tứ chi

 Rối loạn trương lực cơ: tăng hoặc giảm

 Có dấu hiệu ngoại tháp: tăng trương lực cơ kiểu ngoại tháp, run, múagiật, múa vờn, hay có các động tác tự động khác

 Rối loạn tâm trí: rối loạn trí nhớ, thay đổi tính tình, rối loạn hành vi,tác phong,…

 Đã qua khỏi giai đoạn cấp, mắc bệnh trong vòng 3 tháng sau ngày đầu tiên

có triệu chứng viêm não hoặc bệnh não cấp tính lúc này bệnh nhi đã thoáthôn mê, mạch, huyết áp, nhịp thở và thân nhiệt tạm ổn định

 Gia đình hoặc người giám hộ và bệnh nhi tình nguyện tham gia nghiên cứu

và tuân thủ liệu trình điều trị

 Bệnh nhi ở thể âm hư và âm huyết hư sinh phong theo YHCT

 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhi di chứng viêm não nghi ngờ do bệnh chuyển hóa tiến triển, viêmmàng não tiến triển, xuất huyết não hay bệnh não cận nhiễm khuẩn hay saunhiễm khuẩn hoặc viêm não do tác dụng phụ của thuốc.

 Bệnh nhi không tuân thủ liệu trình điều trị

 Thời gian điều trị nội trú tại khoa dưới 6 tuần

 Bệnh nhi ở thể khí huyết hư theo YHCT

2.2.3 Tiêu chuẩn phân thể bệnh nhi theo YHCT

Giai đoạn sau của viêm não trong YHCT gặp ba thể là: âm hư, âm huyết hưsinh phong và khí huyết hư Nghiên cứu chỉ chọn bệnh nhi ở hai thể âm hư và âmhuyết hư sinh phong, thỏa mãn tiêu chuẩn phân thể như sau:

 Vọng: Người gầy, tinh thần mờ tối, nằm yên ít cử động, sắc mặt hồng hoặc

đỏ, lòng bàn tay bàn chân đỏ, chất lưỡi đỏ, ít rêu, môi khô, đỏ

 Văn: Tiếng khóc nhỏ yếu hoặc không thành tiếng, hơi thở hôi

 Vấn: Sốt âm ỉ kéo dài, đại tiện táo, tiểu vàng sẫm màu

 Thiết: Lòng bàn tay, bàn chân nóng, mạch tế đới sác hoặc sác

 Thể âm huyết hư sinh phong

 Ngoài các biểu hiện của thể âm hư, còn kèm theo các triệu chứng của nộiphong: Bệnh nhi kích thích, quấy khóc, vật vã, la hét, mất ngủ nhất là vềđêm, có các cơn duỗi cứng, co vặn, run giật

 Trong nhiều ca bệnh thể âm huyết hư sinh phong là giai đoạn sau của thể âm hư.Bệnh nhi ban đầu có các chứng trạng của thể âm hư, sau một thời gian bệnh tiếntriển nặng hơn biểu hiện thể huyết hư sinh phong

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng

mở, có đối chứng, có so sánh trước - sau điều trị

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu có chủ đích là 60 bệnh nhi đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn theoYHHĐ và tiêu chuẩn phân thể theo YHCT

2.3.3 Quy trình nghiên cứu

2.3.3.1 Tuyển chọn bệnh nhi và chia nhóm nghiên cứu

- Tiếp nhận bệnh nhi đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn

- Khám lâm sàng YHHĐ và YHCT theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Làm các xét nghiêm cơ bản trước khi tiến hành điều trị và kết thúc điều trị

+ Công thức máu: bạch cầu, hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, tiểu cầu.

+ Sinh hóa máu: ure, creatinin, glucose, protein toàn phần, albumin, AST, ALT

2.3.3.2 Quy trình điều trị

- Bệnh nhi được chia thành 2 nhóm, đảm bảo sự tương đồng về tuổi, giới, thời gianmắc bệnh, nguyên nhân gây bệnh và mức độ liệt vận động

- Áp dụng phương pháp điều trị đối với từng nhóm

+ Nhóm nghiên cứu: uống thuốc sắc “Tri bá địa hoàng thang” kết hợp vớiphác đồ điều trị nền

+ Nhóm chứng: điều trị bằng phác đồ nền đơn thuần

- Phác đồ nền gồm hào châm và vitamin B1, vitamin B6, Piracemtam dạng thuốcuống, liều lượng từng thuốc được kê theo lứa tuổi bệnh nhi

- Phác đồ hào châm: công thức huyệt và thủ thuật châm của khoa Nội - Nhi Bệnhviện Y học cổ truyền Trung ương hiện đang sử dụng như sau:

+ Rối loạn vận động cổ và lưng: châm các huyệt

o Đại chùy, Đại trữ, Giáp tích C3-C6, Giáp tích từ L2-L5

Thủ thuật: châm bình bổ, bình tả

o Thận du, Can du Thủ thuật: châm bổ

+ Rối loạn vận động chi trên: châm các huyệt

o Kiên ngung, Kiên tỉnh, Kiên trinh, Khúc trì, Thủ tam lý, Hợp cốc,Ngoạiquan Thủ thuật: châm bình bổ, bình tả.

+ Rối loạn vận động chi dưới: châm các huyệt

o Hoàn khiêu, Phong thị, Lương khâu, Huyết hải, Côn lôn, Giải khê.Thủ thuật: châm bình bổ, bình tả

o Túc tam lý, Tam âm giao Thủ thuật: châm bổ

+ Nói khó: châm các huyệt

o Thượng liêm tuyền, Bàng liêm tuyền Thủ thuật: châm bình bổ, bình tả.+ Rối loạn tâm thần: châm các huyệt

o Nội quan, Thần môn, Tam âm giao Thủ thuật: châm bổ

+ Vị trí và cách xác định các huyệt: theo phụ lục 6

+ Kĩ thuật hào châm

o Bước 1: chuẩn bị BN (lựa chọn tư thế châm)

o Bước 2: xác định huyệt cần châm

o Bước 3: sát khuẩn vị trí châm

o Bước 4: châm kim vào huyệt đã xác định và thực hiện các thủ thuật sau

o Nếu bệnh nhi hợp tác với thầy thuốc thì châm lưu kim, tiến hành thủthuật châm bổ và bình bổ bình tả :

Châm bổ: châm xuôi đường kinh, lưu kim 25-30 phút

Châm bình bổ, bình tả: châm kim vuông góc với mặt da, lưu kim 20 – 25 phút

o Nếu bệnh nhi không hợp tác: sau khi châm đắc khí tiến hành thủ thuật

bổ, bình bổ bình tả như trên nhưng rút kim ngay

Hào châm ngày 1 lần, châm 5 ngày nghỉ 2 ngày, mỗi lần 8 - 10 huyệt

 Thuốc “Tri bá địa hoàng thang”: Thuốc được kê đơn thống nhất tại khoa Nội - Nhi và được sắc tại khoa Dược - Bệnh viện Y học cổ truyền Trungương, sắc mỗi thang đóng thành 2 túi, mỗi túi 150 ml, bệnh nhi uống theoliều lượng chỉ định, uống sau ăn 1 giờ

- Quy trình sắc thuốc

Nhận thuốc: ghi tên bệnh nhân, số thang thuốc, kiểm tra số giường nội trú

và đeo thẻ số vào túi thuốc

Sắc thuốc: Trước tiên đổ thuốc vào túi vải, cho lượng nước phù hợp với số

thang thuốc (đảm bảo dược liệu được ngập nước) và cho vào máy sắc (treo thẻ số của

từng bệnh nhân cạnh máy sắc Đối với các thuốc có thành phần chủ yếu là thân, rễ,

củ (khoảng 70%) thì thời gian sắc 3 thang là 1 giờ, 6 thang là 1 giờ 30 phút, 10thang là 2 giờ Đối với các thuốc có thành phần chủ yếu (khoảng 70%) là hoa, láthời gian sắc là 1 giờ Khi được thì tắt máy sắc, ép nước sang máy cô, cô đến lượngthuốc đủ để đóng 2 gói thuốc cho 1 thang thuốc

Giao thuốc: Khi giao thuốc chú ý đối chiếu số thẻ, tên bệnh nhân, số thang

 Phương pháp đánh giá kết quả

+ Tất cả bệnh nhi được khám và ghi vào một mẫu bệnh án thống nhất

+ Các bệnh nhi điều trị nội trú được theo dõi đầy đủ, chặt chẽ diễn biến bệnhhàng ngày cũng như sụ tuân thủ điều trị trong suốt thời gian nghiên cứu

+ Bệnh nhân được đánh giá đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu tại các thời điểm:

Trước điều trị: T0

Sau điều trị 6 tuần: T6

2.3.3.3 Chỉ tiêu theo dõi và phương pháp đánh giá kết quả

Chỉ tiêu theo dõi lâm sàng và đánh giá kết quả theo YHHĐ

Triệu chứng toàn thân

- Rối loạn ý thức: trên trẻ di chứng viêm não thường gặp các mức độ:

+ Thức chưa tiếp xúc được

+ Tỉnh, biết lạ quen.

+ Tỉnh tiếp xúc chậm

+ Tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Rối loạn nuốt

+ Nuôi ăn qua sonde dạ dày

+ Nuốt chậm, hay nghẹn sặc

+ Nuốt chậm, không nghẹ sặc

+ Ăn uống bình thường

- Rối loạn cơ tròn

+ Đại tiểu tiện không tự chủ

+ Đại tiểu tiện lúc tự chủ lúc không

+ Đại tiểu tiện tự chủ

- Rối loạn thần kinh thực vật

+ Tăng tiết đờm dãi

+ Tăng tiết mồ hôi

- Tình trạng dinh dưỡng: dựa vào chỉ số Zscore cân nặng theo tuổi với ở trẻ dưới

10 tuổi và chỉ số Zscore BMI theo tuổi với trẻ từ 10 tuổi trở lên [57]

< - 3SD : Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân nặng/thể gầy còm nặng

< - 2SD : Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân/thể gầy còm

- 2 SD ≤ Zscore ≤ 1 SD : Trẻ bình thường

 Triệu chứng rối loạn vận động

- Đánh giá mức độ liệt vận động theo thang Henry [58]

Không liệt Vận động bình thường

Liệt độ I Biên độ vận động bình thường, có chống lại sức cản nhưng sức cơ giảmLiệt độ II Biên độ vận động bình thường, chống lại sức cản yếu

Liệt độ III Biên độ vận động hạn chế, có chống lại sức cản nhưng sức cơ giảm nhiều

Liệt độ IV Biên độ vận động rất hạn chế hoặc bằng không, không thể chống lại

sức cảnLiệt độ V Không còn biểu hiện co cơ

- Đánh giá mức độ liệt theo thang điểm Orgogozo (1985) [59] trước và sau điều trịbằng cách tính tổng điểm tất cả các mục

Ý thức Bình thường

Ngủ gàSững sờHôn mê

151050Tiếp xúc bằng lời

nói

Bình thườngKhó khăn

Vô cùng khó khăn hoặc không thể được

1050

Quay mắt quay đầu

Không có gì bất thườngQuay mắt

Quay quá mức cả mắt và đầu

1050

Cử động mặt Bại nhẹ

Liệt hoặc bại rõ

510

Tay nâng lên

Có thể đượcKhông hoàn toànKhông thể được

10150

Cử động bàn tay

Bình thường

Có thể làm các động tác tinh xảoChỉ làm được các động tác thô sơKhông sử dụng được

151050Trương lực cơ chi

trên

Bình thường

Co cứng hoặc mềm nhẽo

520

Chân nâng lên

Bình thường

Có lực cản vẫn nâng đượcChân tự nâng được không bị rơiKhông nâng được

151050

Gấp bàn chân

Có lực cảm vẫn gấp đượcChân tự gấp được không bị đổBàn chân rũ

10150

Trương lực cơ chi

dưới

Bình thường

Cơ cứng hoặc mềm nhẽo

520

1 – Cùng mức thang với chữ "bình thường"

2 – Nếu phản xạ nhạy

Chỉ số phát triển tâm thần - vận động theo Test Denver II ở trẻ dưới 6 tuổi

- Tính tuổi phát triển của trẻ theo 4 khu vực gồm:

+ Cá nhân – xã hội: sự tương tác của trẻ với người khác và thực hiện nhucầu cá nhân

+ Vận động tinh tế thích ứng: sự phối hợp tay mắt, khả năng kiểm soát cơnhỏ và thao tác với vật nhỏ

+ Ngôn ngữ: sự hiểu và sử dụng ngôn ngữ

+ Vận động thô: khả năng lẫy, bò, ngồi, đi, chạy,…sự kiểm soát cácnhóm cơ lớn

- Tính tỷ lệ phần trăm giữa tuổi phát triển của trẻ so với tuổi thực để được chỉ sốphát triển:

Chỉ số phát triển (DQ) = Tuổi phát triển x 100%

Tuổi thựcCách đánh giá:

+ Phát triển bình thường: DQ ≥ 70%

+ Chậm phát triển mức độ nhẹ: 50% ≤ DQ < 70%

+ Chậm phát triển mức độ vừa: 30% ≤ DQ < 50%

+ Chậm phát triển mức độ nặng: mức phát triển< 30%

 Đánh giá trí tuệ bằng trắc nghiệm khuôn hình tiếp diễn Raven với trẻ từ 6 tuổi trở lên

- Trẻ từ 6 tuổi đến dưới 10 tuổi: Raven màu

- Trẻ từ 10 tuổi – 16 tuổi: Raven đen trắng

Toàn bộ trắc nghiệm gồm 60 khuôn hình, chia làm 5 loại A, B, C, D, E, mỗi loạigồm 12 khuôn hình Nguyên tắc cấu tạo của các khuôn hình phức tạp dần lên từ loại Ađến loại E và từ nhóm khuôn hình 1 đến 12 trong mỗi loại:

+ Loại A - cấu tạo theo nguyên tắc thống nhất, toàn vẹn của các khuôn hình.+ Loại B - sự giống nhau của các cặp khuôn hình

+ Loại C - sự thay đổi tiếp diễn của các hình trong khuôn hình

+ Loại D - sự đổi chỗ của các hình

+ Loại E - sự phân chia cái toàn thể thành cái bộ phận của các hình trongkhuôn hình

Muốn giải được bài test, người làm phải tìm ra nguyên tắc trên đây trong mỗikhuôn hình để chọn ra những đáp số phù hợp nhất theo nguyên tắc đó Mỗi bài tậpđúng được 1 điểm, tổng số điểm cao nhất là 60 điểm Kết quả thu được đem hiệuđính với lứa tuổi để có điểm quy chuẩn Đối chiếu điểm quy chuẩn với bảng tínhsẵn để có chỉ số trí tuệ cho bệnh nhi nghiên cứu

 Đánh giá theo các thể lâm sàng Y học cổ truyền : Sau khi phân chia các thể theoYHCT, mỗi thể đánh giá và theo dõi:

- Hiệu quả phục hồi liệt vận động theo thang Henry

- Hiệu quả phục hồi vận động chủ động theo thang điểm Orgogozo

- Hiệu quả hồi phục chức năng tâm trí – vận động theo test Denver II với trẻdưới 6 tuổi

- Hiệu quả phục hồi trí tuệ theo test Raven với trẻ từ 6 tuổi trở lên

Tác dụng không mong muốn của bài thuốc Tri bá địa hoàng thang

Trên lâm sàng

- Buồn nôn, nôn sau uống thuốc

- Đầy bụng chướng hơi sau uống thuốc

- Đau bụng sau uống thuốc

- Đi ngoài phân lỏng sau uống thuốc

- Dị ứng, sẩn ngứa sau uống thuốc

Trên cận lâm sàng: đánh giá dựa vào các chỉ số

- Huyết học: bạch cầu, hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, tiểu cầu

- Hóa sinh máu: ure, creatinin, glucose, protein toàn phần, albumin, AST, ALT

2.3.4 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu thu được trong nghiên cứu được phân tích, xử lý theo phương pháp xácsuất thống kê y sinh học Các số liệu được xử lý trên máy vi tính qua phần mềmSPSS 16.0, T Student, χ2.

2.3.5 Phương pháp khống chế sai số

- Bệnh nhi nghiên cứu được điều trị nội trú tại bệnh viện, được hướng dẫn đầy

đủ về yêu cầu của điều trị, được theo dõi và giám sát chặt chẽ sự tuân thủ điều trịtrong suốt quá trình nghiên cứu

- Các bệnh nhi được điều trị theo đúng phác đồ nghiên cứu, tuyệt đối khôngdùng các phương pháp khác để điều trị

- Các số liệu được xử lý khách quan và trung thực

2.4 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 1/2014 đến tháng 10/2014

2.5 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Nội - Nhi Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương

2.6 Đạo đức nghiên cứu của đề tài

o Đề tài nghiên cứu được tiến hành sau khi được sự cho phép của Hội đồngkhoa học, Hội đồng y đức, Phòng quản lý sau đại học trường ĐH Y Hà Nội, KhoaNội - Nhi Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương, Khoa Y học cổ truyền trường

o Đối tượng nghiên cứu có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào

o Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu hoàn toàn được giữ bí mật

o Kết quả nghiên cứu phản ánh đúng, trung thực tình trạng của bệnh nhi.

o Nghiên cứu tuân thủ đúng các bước, phương pháp đã đề ra

o Bài thuốc nghiên cứu là bài thuốc cổ phương có tính an toàn cao, phươngpháp nền là hào châm đã được khẳng định tính hiệu quả và thẩm định tính an toàn,đảm bảo quyền lợi của bệnh nhân

o Kết quả của nghiên cứu nhằm tìm ra phương pháp điều trị hiệu quả, giúpphục hồi chức năng vận động và tâm trí cho các bệnh nhi sau viêm não, giúp các emtái hòa nhập với cộng đồng

o Trong quá trình nghiên cứu, nếu bài thuốc Tri bá địa hoàng thang gây tác dụngkhông mong muốn thì ngừng sử dụng thuốc thang, chỉ tiếp tục hào châm đơn thuần

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố bệnh nhi theo giới

0 10 20 30 40 50 60 70

3.1.2 Phân bố bệnh nhi theo nhóm tuổi trong nghiên cứu

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhi theo nhóm tuổi

Nhóm Tuổi

Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 4,30 ± 3,29, nhóm chứng

là 5,72 ± 4,33, bệnh nhi nhỏ tuổi nhất là 6 tháng tuổi, lớn nhất là 15 tuổi Phần lớncác bệnh nhi ở nhóm tuổi từ 6 tháng đến 3 tuổi, chiếm 48,3% Không có sự khácbiệt về tuổi của các bệnh nhi trong 2 nhóm (p > 0,05)

3.1.3 Phân bố bệnh nhi theo thời gian mắc bệnh

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhi theo thời gian bị bệnh

Nhận xét: Bệnh nhi vào khoa sớm nhất là 7 ngày, muộn nhất là 90 ngày Thời

gian mắc bệnh trung bình của nhóm nghiên cứu là 21,97 ± 13,92, nhóm chứng là 27,73 ± 21,17, chung cho cả 2 nhóm là 24,85 ± 18,00 Nhóm bệnh nhi có thời gian mắcbệnh dưới 30 ngày chiếm chủ yếu (73,3%) Sự khác biệt về thời gian mắc bệnh giữa 2nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.1.4 Phân bố bệnh nhi theo nguyên nhân gây bệnh

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhi theo nguyên nhân gây bệnh

Nhận xét: Virút VNNB là nguyên nhân hay gặp nhất của cả 2 nhóm

(68,3%) Sự khác biệt về nguyên nhân gây viêm não của nhóm nghiên cứu và nhómchứng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

0 20 40 60 80 100

36.6

100

58.3 17.1

25 46.3

16.7

6 - ≤ 16 tuổi

3 – < 6 tuổi 0,5 – < 3 tuổi

Nguyên nhân

Tỷ lệ (%)

Biểu đồ 3.3: Phân bố nguyên nhân gây bệnh theo nhóm tuổi

Nhận xét: VNNB chủ yếu gặp ở nhóm bệnh nhi dưới 6 tuổi (53,7%) Viêm

não do virút Herpes hầu hết gặp ở nhóm bệnh nhi dưới 3 tuổi (100%) Các loại viêmnão khác phân bố ở tất cả các nhóm tuổi

3.1.5 Các triệu chứng lâm sàng lúc vào viện

Bảng 3.3: Một số triệu chứng toàn thân

Nhóm

Triệu chứng

Nhóm NC (n=30)

Nhóm C (n=30) p NC-C n

TL

TL (%)

Nuốt chậm, chỉ nuốt lỏng được 1 3,3 3 10,0

Đại tiểu tiện lúc tự chủ lúc không 3 10,0 4 13,3

Nhận xét:

 Tình trạng ý thức: Bệnh nhi lúc vào viện phần lớn ở mức tỉnh biết lạ quen,

chiếm 43,3% ở cả 2 nhóm

 Rối loạn nuốt: Chủ yếu các bệnh nhi ở cả 2 nhóm nuốt bình thường hoặc

nuốt chậm nhưng ăn đặc được, tỷ lệ ở nhóm nghiên cứu và nhóm chứng lần lượt là83,4 % và 76,7%

 Rối loạn cơ tròn: Các bệnh nhi lúc vào điều trị phần lớn đều không tự chủ

đại tiểu tiện, chiếm 56,7% ở nhóm nghiên cứu, 66,7% ở nhóm chứng

 Rối loạn thần kinh thực vật:

- Ở cả 2 nhóm, tình trạng tăng tiết đờm dãi không nhiều, nhóm nghiên cứuchiếm 26,7%, nhóm chứng chiếm 23,3%

- Chủ yếu các bệnh nhi có tình trạng tăng tiết mồ hôi, chiếm 63,3%, tươngđồng ở 2 nhóm

 Tình trạng dinh dưỡng: Hầu hết bệnh nhi có tình trạng dinh dưỡng bình

thường, tỷ lệ lần lượt ở nhóm nghiên cứu và nhóm chứng là 76,7% và 66,7%

Thời điểm bắt đầu điều trị, nhóm nghiên cứu và nhóm chứng khác biệt không

có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) về các triệu chứng toàn thân: tình trạng ý thức, rốiloạn nuốt, rối loạn cơ tròn, rối loạn thần kinh thực vật và tình trạng dinh dưỡng

Bảng 3.4: Mức độ liệt vận động trước điều trị theo thang Henry

Nhóm Phân độ liệt

Nhận xét: Ở cả 2 nhóm, số bệnh nhi liệt độ IV, V là nhiều nhất (56,6%),

nhóm nghiên cứu chiếm 63,3%, nhóm chứng chiếm 50% Độ liệt trung bình củanhóm nghiên cứu là 3,50 ± 1,38, nhóm chứng là 3,23 ± 1,50 Sự khác biệt không có

ý nghĩa thống kê về độ liệt trung bình giữa 2 nhóm (p > 0,05)

Bảng 3.5: Chỉ số phát triển theo test Denver II trước điều trị

Nhóm Chỉ số phát triển

Nhận xét: Theo dõi các bệnh nhi dưới 6 tuổi nhận thấy:

 Khu vực cá nhân - xã hội: Cả 2 nhóm phần lớn bệnh nhi đều có chỉ số phát

triển ở mức chậm nặng, ở nhóm nghiên cứu là 50% và nhóm chứng là 70,6%

 Khu vực vận động tinh tế thích ứng: Phần đông các bệnh nhi ở cả 2 nhóm

phần đông có chỉ số phát triển ở mức chậm nặng, tỷ lệ ở nhóm nghiên cứu và nhómchứnglần lượt là 59,1% và 70,6%

 Khu vực ngôn ngữ: Mức phát triển của các bệnh nhi của 2 nhóm chiếm

tỷ lệ lớn là chậm nặng, 59,1% ở nhóm nghiên cứu và 64,6% ở nhóm chứng

 Khu vực vận động thô: Phần nhiều đều có chỉ số phát triển ở mức chậm

nặng, nhóm nghiên cứu có 77,3% và nhóm chứng có 52,9% bệnh nhi

Như vậy, thời điểm bắt đầu điều trị, thống kê các bệnh nhi dưới 6 tuổi củanhóm nghiên cứu và nhóm chứng thấy phần lớn đều có chỉ số phát triển ở mứcchậm nặng trên cả 4 lĩnh vực cá nhân - xã hội, vận động tinh tế thích ứng, ngôn ngữ

và vận động thô Sự khác biệt giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng không có ýnghĩa thống kê (p > 0,05)

Biểu đồ 3.4: Phân loại trí tuệ theo test Raven

Nhận xét: Đánh giá các bệnh nhi từ 6 tuổi trở lên bằng test Raven nhận thấy

trí tuệ của hầu hết các bệnh nhi đều ở mức chậm phát triển hoặc ranh giới kém,chiếm 87,5% ở nhóm nghiên cứu và 84,6% ở nhóm chứng Sự khác biệt về mức trítuệ giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.1.6 Phân chia các thể YHCT trong nghiên cứu

Biểu đồ 3.5: Phân chia các thể YHCT

Nhận xét : Cả 2 nhóm, số bệnh nhi thuộc thể âm hư nhiều hơn so với âm

huyết hư sinh phong, nhóm nghiên cứu có 60%, nhóm chứng có 53,3% Sự khác

pNC – C >

0,05

biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) về thể theo YHCT giữa nhóm nghiêncứu và nhóm chứng.

Bảng 3.6: Phân chia thể YHCT theo nhóm tuổi

Thể bệnh Nhóm tuổi

Âm hư (A) Âm huyết hư

sinh phong (B) p A-B

Nhận xét: Ở mỗi nhóm tuổi, số bệnh nhi thể âm hư và âm huyết hư sinh

phong khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Với cả 2 thể chiếm tỷ lệnhiều nhất là nhóm trẻ dưới 3 tuổi (50%)

Bảng 3.7: Phân loại thể YHCT theo nguyên nhân gây bệnh

Thể bệnh Nguyên nhân

Âm hư (A) Âm huyết hư

Bảng 3.8: Phân chia thể YHCT theo thời gian mắc bệnh