Tổng quan: Viêm tuỵ tự miễn dịch AIP lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1995bởi Yoshida [1], đáp ứng đầy đủ được định nghĩa của một bệnh tự miễn baogồm tăng globulin máu, có kháng thể tro
Trang 1VIÊM TUỴ TỰ MIỄN
1 Tổng quan:
Viêm tuỵ tự miễn dịch (AIP) lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1995bởi Yoshida [1], đáp ứng đầy đủ được định nghĩa của một bệnh tự miễn baogồm tăng globulin máu, có kháng thể trong huyết thanh và đáp ứng với điềutrị corticoid Năm 2001, Hamano phát hiện tăn IgG4 trong huyết thanh ở cácbệnh nhân AIP[2] Bệnh này là một dạng viêm tụy mạn tính đặc trưng bởivàng da tái phát nhiều đợt, đồng thời với các tổn thương tự miễn khác ngoàituỵ, hình ảnh mô học có sự xâm nhập các TB lympho dạng lymphocyte-tươngbào (lymphoplasmacytic) đi kèm với xơ hoá và đáp ứng tốt với corticosteroid[3] Các triệu chứng, xét nghiệm máu, và hình ảnh lâm sàng của AIP thườnggần giống với các dấu hiệu của ung thư tụy, u lymphoma ác tính và các loạiviêm tụy khác
Các tiêu chuẩn chẩn đoán đầu tiên cho AIP đã được thiết lập ở NhậtBản năm 2002, sửa đổi năm 2006, và sửa lại trong năm 2011 Trong giai đoạnnày, khái niệm AIP được công nhận trên toàn thế giới,và các tiêu chuẩn chẩnđoán xác định đã được công bố ở Hàn Quốc, Hoa Kỳ, Đức, và Ý Tuy nhiên,các tiêu chuẩn này không thống nhất và khác nhau giữa các quốc gia.[4]
Nói chung, AIP gồm có 2 typ: type 1 AIP đặc trưng bởi hình ảnh môhọc của viêm tuỵ lympho-tương bào xơ hoá (lymphoplasmacytic sclerosingpancreatitis - LPSP), và typ 2 AIP là viêm ống tuỵ chính tự phát (idiopathicductcentric pancreatitis - IDCP) đặc trưng bởi tổn thương biểu mô ống tuỵ dobạch cầu hạt Type 1 AIP hiện đang được xem như là biểu hiện tụy của bệnh
hệ thống liên quan đến IgG4 (IgG4-Related diseases), trong khi type 2 thườngkhông liên quan đến hoạt động của IgG4 hoặc các tổn thương ngoài tuỵ liênquan với IgG4, thường đi kèm với viêm loét đại trực tràng chảy máu[5,6] Tỷ
Trang 2lệ mắc của typ 1 và typ 2 AIP khác nhau đáng kể giữa các nước phương Đông
và phương Tây Nhiều hội nghị khoa học và hội nghị đồng thuận đã được tổchức nhằm thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán AIP, 2008 ở Châu Á và đến năm2011bộ tiêu chuẩn ICDC (international concensus diagnostic criteria ) đượcthống nhất trên toàn thế giới Cho đến hiện nay, ICDC vẫn được đánh giá làtiêu chuẩn có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất trong chẩn đoán AIP [7]
2 Dịch tễ học:
AIP là một bệnh hiếm gặp với tỷ lệ hiện mắc là 2,2/100.000 dân và
tỷ lệ mới mắc hàng năm là 0,9/100.000 dân ở Nhật Bản Typ 1 AIP phổbiến nhất trên toàn thế giới, tại Hoa Kỳ chiếm hơn 80% các trường hợpAIP Typ 2 AIP tương đối phổ biến hơn ở Châu Âu, mặc dù typ 1 AIP vẫnchiếm tỷ lệ cao hơn Một nghiên cứu đa trung tâm cho thấy tỷ lệ AIP typ 1gấp 16 lần typ 2 [8]
Typ 1 AIP thường gặp ở người cao tuổi, tuổi trung bình phát hiện bệnh
ở Nhật là 63 Nam giới mắc nhiều hơn nữ giới, tỷ lệ giới 3,7:1 ở Nhật, 4,5:1 ởTrung Quốc Ngược lại với typ 1 AIP; typ2 AIP có tỷ lệ mắc giữa 2 giới cânbằng[8]
3 Cơ chế bệnh sinh liên quan với IgG4:
IgG4 là một kháng thể đặc biệt trong cả cấu trúc và chức năng Phân tửnày chiếm dưới 5% tổng số IgG ở người khỏe mạnh và là IgG ít phổ biếnnhất[10] Khác với IgG1, IgG2 và IgG3, nồng độ huyết thanh IgG4 ổn định ởngười bình thường[11,12] Mặc dù chuỗi nặng IgG4 giống đến 95% với cácIgG khác, nhưng sự khác biệt về acid amin trong chuỗi nhẹ đã dẫn đến sự kếthợp yếu của IgG4 với cả C1q và Fcγ Do đó, về mặt lý thuyết, IgG4 khôngkích hoạt được bổ thể qua con đường cổ điển một cách hiệu quả và thườngđược coi là chỉ đóng vai trò hạn chế trong việc kích hoạt miễn dịch
Trang 3Đặc trưng chỉ có ở IgG4 là phản ứng trao đổi một nửa kháng thể của
nó, còn được gọi là sự phân tách kháng nguyên đoạn Fab-arm[15] IgG4 dễdàng tạo ra các liên kết disulfide giữa 2 chuỗi nặng ở khu vực bản lề của nó,ngược lại với các IgG khác, các liên kết disulfid giữa các chuỗi nặng của phân
tử IgG4 không ổn định (hình 1) [16.10] Liên kết này có thể bị tách ra và mộtđơn nguyên chuỗi nặng trên IgG4 có thể kết hợp ngẫu nhiên với một đơnnguyên chuỗi nặng của IgG4 khác Như vậy, kháng thể không đối xứng vớihai vị trí kết hợp kháng nguyên khác nhau được hình thành 18 Kết quả cácphân tử IgG4 không thể liên kết các kháng nguyên, do đó mất đi khả nănghình thành phức hợp miễn dịch (Hình 1) [11,15] Trong một số trường hợp,IgG4 có thể gắn kết phần Fc của các kháng thể IgG khác, đặc biệt là các phân
tử IgG4 khác.[10,11,19] Sự tương tác giữa IgG4 và IgG xảy ra giữa các vùnghằng định Fc.[20] Quá trình này có thể đóng góp vào chức năng kháng viêmcủa phân tử
Hình1: Đặc trưng sinh học của IgG4
Trang 4* Giai đoạn kích hoạt miễn dịch: Hiện nay có nhiều giả thuyết kích hoạt
miễn dịch của bệnh liên quan IgG4 Thứ nhất, các yếu tố nguy cơ liên quanđến gen Các nghiên cứu về kháng nguyên leucocyte người (HLA) ở ngườiNhật gợi ý có thể có mối liên quan giữa haplotype DRB1*0405-DQB1*0401
và AIP [9] Nghiên cứu của Hàn Quốc cho thấy việc thay thế acid asparticbằng một loại acid khác ở DQB1 57 dường như là một yếu tố di truyền quantrọng trong sự tái phát của AIP [10] Kháng nguyên kết hợp lympho T độc4( Cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4 ,CTLA-4) biểu hiện trên tếbào T CD4 + và CD8 + là một yếu tố quan trọng trong hoạt động tế bào T
Nó ngăn chặn sự gia tăng tế bào T, sản sinh cytokine gây viêm, thiết lậpngưỡng kích hoạt tế bào T và ấn định chết theo chương trình (apoptosis) trongcác tế bào T đã hoạt hóa
Thứ hai, cơ chế mô phỏng phân tử Người ta thấy có một sự đồng nhấtđáng kể giữa carbonic anhydrase II ở người và alpha-carbonic anhydrase củaHelicobacter pylori HLA DRB1*0405 có nhiều phân đoạn giống nhau giữangười và H.Pylori, vì vậy, theo lý thuyết nhiễm H pylori có thể kích hoạt AIPthông qua mô phỏng phân tử ở những người có yếu tố di truyền phù hợp [13]
Thứ ba, cơ chế tự miễn dịch Nhiều kháng thể được phát hiện có liênquan đến AIP, bao gồm anti-heat shock protein 10 (HSP-10), anti-amylasealpha, anti-carbonic anhydrase II, anti-lactoferrin, anti-carbonic anhydrase IV,anti-plasminogen binding protein (anti-PBP) và anti-pancreatic secretorytrypsin inhibitor Nghiên cứu trên động vật cho thấy tiêm dưới da carbonicanhydrase II và lactoferrin có thể gây ra các tổn thương hệ thống tương tự nhưAIP ở người như viêm tụy, viêm thận kẽ và viêm tuyến nước bọt Trên môbệnh học, các tổn thương hệ thống giống AIP ở người cũng được phát hiện,
Trang 5như sự gia tăng đáng kể số lượng và kích thước của các ổ thâm nhiễm tế bàolympho [12]
* Giai đoạn đáp ứng miễn dịch: TB Th2 đáp ứng mạnh hơn bình thường
với các kích thích, bằng cách giải phóng các cytokine thông qua RNA thôngtin, bao gồm IL-4, IL-5, IL-10 và IL-13 Nhiều TB lympho biểu hiện IL-4hoặc IL-10 đã được xác định tại mô tổn thương Tăng TB bạch cầu ưa toan vànồng độ IgE đã được phát hiện trên bệnh nhân AIP, cũng do tác dụng thôngqua các cytokine của Th2
Một đặc điểm miễn dịch khác của AIP là hoạt hoá TB T điều hoà (Treg).Đây là điểm ngược với con đường miễn dịch cổ điển, chức năng của TB Tđiều hoà bị suy yếu Sự hoạt hoá TB T điều hoà được chứng minh bằng biểuhiện mức độ cao của mRNA P3 (FOXP3) trong mô tổn thương so với mức độbiểu hiện tự miễn cổ điển, cũng như thâm nhiễm nhiều hơn TB TregCD4+CD25+ tại vị trí ảnh hưởng và tăng số lượng TB TregCD4+CD25+trong máu ngoại vi Bên cạnh IL-10 được sản xuất TB Treg và lympho Th2,yếu tố tăng trưởng TGF- cũng tăng trong AIP TGF- có thể đóng vai tròquan trọng trong quá trình xơ hoá tuỵ của AIP Các cytokine này cũng có thểđược sản xuất bởi các TB khác, bao gồm cả TB B điều hoà
Trang 6Hình 2: Sơ đồ mô tả cơ chế bệnh sinh bệnh liên quan IgG4.
Vai trò của IgG4: Nồng độ IgG4 dư thừa tại huyết thanh và TB mô tổnthương được giải thích theo hai cơ chế Thứ nhất, các kháng thể hoạt độngnhư globulin miễn dịch phá huỷ mô Thứ hai, sự dư thừa IgG4 đơn giản là sự
Trang 7biểu hiện quá mức của kháng thể này với một kích thích ban đầu chưa rõ.Mục đích của kháng thể là hoàn thành chức năng kháng viêm Và mặc dù cáckháng thể IgG4 đặc hiệu cho AIP chưa được xác định rõ, nhưng vai trò củachúng là đáp ứng với kích thích viêm.[12]
3 Phân loại viêm tuỵ tự miễn:
3.1 Viêm tuỵ tự miễn typ 1 (AIP typ 1):
Typ 1 AIP có đặc điểm mô học giống LPSP bao gồm : (1) thâm nhiễmnhiều lympho dạng lympho-tương có IgG4 + (> 10 tế bào /HPF); (2) xơ hóadạng lốc xoáy storiform) và (3) viêm tắc tĩnh mạch [14]
Typ 1 AIP là biểu hiện tụy của bệnh tự miễn IgG4 (IgG4-RD) Do đó,một loạt các tổn thương hệ thống với thâm nhiễm các tế bào IgG4 dương tínhxuất hiện đồng thời hoặc liên tiếp, kết hợp với tăng nồng độ IgG huyết thanh(> 135 mg / dl) và các kháng thể huyết thanh dương tính Các tổn thương hệthống này bao gồm viêm xơ chít hẹp đường mật (60%), viêm tuyến nước bọt(14%), xơ hoá sau phúc mạc (10%), viêm phổi kẽ (8%) và viêm thận kẽ (8%)
và nhiều cơ quan khác cũng được công nhận như các mục tiêu gây tổn thươngcủa IgG4-RD hoặc AIP typ 1[15] Đáp ứng với liệu pháp corticosteroidthường đạt 97% -98%(<2 tuần); tuy nhiên, tỷ lệ tái phát cao 56% trong vòng 1năm bắt đầu steroid và 92% trong vòng 3 năm[16,17]
3.2 Viêm tuỵ tự miễn typ 2 (AIP typ 2):
AIP typ 2 được coi là một bệnh tụy đặc biệt, đặc trưng về mô học làviêm ống tuỵ chính với sự xâm nhập lớp biểu mô của bạc cầu hạt (GEL) [18].Typ 2 AIP thường xuất hiện cùng với viêm ruột (16% -30%) [18] Đáp ứngvới điều trị corticoid rất tốt giống như typ 1, nhưng typ 2 AIP hiếm khi táiphát (Bảng 5) [19]
Bệnh nhân AIP type 2 không có các dấu hiệu huyết thanh tự miễn Do đó,việc phân loại AIP 2 như một thể lâm sàng của AIP vẫn còn đang tranh cãi Tuy
Trang 8nhiên, sự lắng đọng của C3c và IgG trong màng đáy của ống tụy gây tổn thươngống tuỵ giống như tổn thương do cơ chế miễn dịch của AIP typ 1[21].
Bảng 1: So sánh một số đặc điểm AIP typ 1 và typ 2
Phân bố Châu Á>Châu Âu, Mỹ Châu Âu>Mỹ>Châu Á
Lâm sàng Vàng da, đau bụng Vàng da, đau bụng Chẩn đoán hình ảnh Tuy to (toàn bộ hoặc khu
trú)
Tuy to (toàn bộ hoặc khu
trú) Xét nghiệm huyết thanh IgG4, IgG, một số KT khác Âm tính
Tổn thương ngoài tuỵ
(OOI)
Viêm xơ đường mật, viêm tuyến nước bọt, xơ hoá sau phúc mạc, viêm thận kẽ
Viêm ruột
AIP: viêm tuỵ tự miễn, LPSP: viêm tuỵ xơ hoá lympho-tương bào, IDCP: viêm ống tuỵ chính tự phát, GEL: tổn thương biểu mô do bạch cầu hạt
4 Lâm sàng:
Các triệu chứng lâm sàng trong AIP thường không đặc hiệu, vàng da làtriệu chứng thường gặp nhất Một nghiên cứu hệ thống gần đây ở Trung Quốccho thấy vàng da chiếm 63,4% trong 706 bệnh nhân nghiên cứu [20] Điềunày tương đối phù hợp với những nghiên cứu trước đây với 731 bệnh nhân,trong đó vàng da chiếm 75% và 47% bệnh nhân với typ 1 và typ 2 AIP [8]
Bệnh nhân có AIP typ 2 có thể có đau bụng mức độ nặng (68% so với41%) so với bệnh nhân AIP typ 1 Đau bụng ở typ 1 AIP thường được mô tả
là nhẹ, không trầm trọng như đau bụng trong viêm tụy cấp hoặc đợt cấp viêmtụy mạn [8,20]
Trang 9Bệnh nhân cũng có thể có các triệu chứng của các bệnh lý tự miễn đikèm đã nêu trên Các triệu chứng khác bao gồm đau lưng, sụt cân và mệt mỏi.
5 Chẩn đoán viêm tuỵ tự miễn:
Chẩn đoán bao gồm các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá nhu
mô tụy, dựng hình ống tuỵ, đánh giá tổn thương ngoài tụy; xét nghiệm huyếtthanh học; mô bệnh học và đáp ứng với liệu pháp steroid (Bảng 1,2) Mặc dùcác mục chẩn đoán rất giống nhau, tuy nhiên phương pháp hoặc cách tiếp cận
để phân tích từng phát hiện khác nhau tùy thuộc vào quốc gia Ví dụ, ở NhậtBản, chụp tụy ngược dòng (endoscopic retrograde pancreatography - ERP)được ưu tiên và là phương pháp bắt buộc phải có khi chẩn đoán AIP , ngượclại ở các nước Châu Âu lại ít sử dụng do lo ngại nguy cơ gây viêm tụy, trongkhi tại Hoa Kỳ sinh thiết tuỵ là phương pháp thường quy để chẩn đoán AIP.Những khác biệt trong phương pháp chẩn đoán dường như phản ánh các tiêuchí chẩn đoán khác nhau hoặc sơ đồ chẩn đoán được sử dụng bởi mỗi quốcgia [4,12]
5.1 Chẩn đoán hình ảnh:
Chụp CT có tiêm thuốc cản quang hay MRI có sử dụng đối quang từ làcác phương pháp chẩn đoán hình ảnh phổ biến sử dụng trong chẩn đoán AIP.Tuỵ tăng kích thước toàn bộ hoặc khu trú gặp trong cả hai loại AIP Đánh giáđộng học nhu mô tuỵ cho thấy tuỵ bắt đầu ngấm thuốc ở thì động mạch và thìnhu mô, vẫn duy trì ở tĩnh mạch cửa và thì muộn[22] Đặc điểm này rất quantrọng trong việc chẩn đoán phân biệt ung thư tuỵ với đặc trưng ngấm thuốcsớm thì động mạch và thải thuốc hết ở thì muộn Điều này cũng áp dụng chosiêu âm nội soi có tương phản khi đánh giá phân biệt giữa AIP và ung thưtuỵ[23] Trong trường hợp điển hình có thể tìm thấy hình ảnh “vành giảm tỷtrọng ” (capsule-like rim), là một dải giảm tỷ trọng trên CT hoặc giảm tín hiệutrên chuỗi xung T2 trên MRI chạy vòng quanh rìa của tuỵ , bản chất là mô tuỵ
bị xơ hoá[22]
Trang 10Hình 3: Hình ảnh vành giảm tỷ trọng của AIP trên CT (nguồn:internet)
Siêu âm bụng và siêu âm nội soi có thể phát hiện các tổn thương sớmcủa viêm tuỵ mạn, bao gồm các vùng tăng âm(91% -100%) hay dải tăngâm(30% -81%), bờ tuỵ sắc gọn(15% -53%), và thành ống tụy chính tăng đậm
âm (30%) Những dấu hiệu này sẽ giảm sau khi điều trị corticoid[16,24].Trong trường hợp AIP lan toả toàn bộ tuỵ, siêu âm có thể thấy toàn
bộ tuỵ giảm âm, không đi kèm với giãn ống tuỵ, hình ảnh này còn được gọi là
“tuỵ dạng xúc xích”
Hình 4: Tuỵ dạng xúc xích với bờ sắc gọn của AIP trên CT (nguồn:internet)
Các nghiên cứu đo đàn hồi tuỵ không cho thấy kết quả thống nhất về độcứng của tổn thương tụy trong AIP [25]
Trang 11Chụp tuỵ ngược dòng (ERP) có thể thấy hình ảnh hẹp ống tuỵ chính(MPD) kéo dài nhưng không có tắc nghẽn hoặc hẹp khít, đây cũng chính làđặc điểm phân biệt AIP với ung thư tuỵ Nishino phân tích sự khác biệt cáckết quả ERP giữa AIP và ung thư tuỵ, cho thấy đoạn hẹp ống tuỵ chính dài ≥
3 cm và sự xuất hiện các nhánh tuỵ phụ trong đoạn hẹp là 2 đặc điểm phânbiệt AIP với ung thư tuỵ (với p <0.001) Thêm nữa , giãn ống tuỵ (≥ 4 mm) ởphía trên vùng tổn thương thường gặp ở ung thư tuỵ hơn là AIP (87% và11%) (p <0.001)[26]
Hình 5: A: Ống tuỵ chính chít hẹp trên một đoạn dài trên ERP
B: Ống tuỵ chính chít hẹp nhiều đoạn, kèm theo hẹp đường mật đoạn ống gan chung trên MRCP (nguồn: Internet)
Chụp cộng hưởng từ có dựng hình mật tuỵ (MRCP) thường không quansát được rõ ràng đoạn hẹp ống tuỵ Tuy nhiên, MRCP hoặc ERP đều có thểchấp nhận được theo các tiêu chuẩn của Hàn Quốc và có thể không cần thiếttheo tiêu chuẩn của MayoClinic (HISORt) [27]
Chụp mật tuỵ ngược dòng (ERCP) thường dùng để chẩn đoán phân biệttrong các trường hợp AIP không điển hình; đặc biệt khi không có đáp ứng rõrệt với liệu pháp corticoid, trường hợp ung thư tuỵ di căn hoặc đi kèm vớiAIP [12] ERCP còn có thể phát hiện chít hẹp đường mật trong và ngoài gantrong viêm xơ chít hẹp đường mật, tổn thương thường đi kèm với AIP typ1
Trang 12Hình 4: Chít hẹp nhiều doạn đường mật trong gan trên ERCP
5.2 Xét nghiệm huyết thanh:
Xét nghiệm huyết thanh có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất trong chẩnđoán AIP typ 1 là IgG4 (≥ 135 mg / dl, độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 96%) Tuynhiên, IgG4 không chỉ tăng trong AIP, khoảng 10% ung thư tuỵ cũng có tăngIgG4 huyết thanh hoặc tăng của số lượng các tương bào mang IgG4 [28]
Nhiều kháng thể khác nhau có thể xuất hiện trong AIP, như kháng thểanti-lactoferrin, kháng thể anti-carbonic anhydrase II, kháng thể khángnhân(ANA) và yếu tố dạng thấp (RF) với các tỷ lệ lần lượt 75%, 55%, 60%
và 20-30% [50]
Bộ xét nghiệm bao gồm IgG + ANA + RF đạt độ nhạy lên đến 91%tương tự như IgG4, nhưng độ đặc hiệu chỉ đạt 61% thấp hơn đáng kể so vớiIgG4 [28]
Nồng độ các xét nghiệm huyết thanh (như IgG4, thụ thể IL2 hoàtan ) thường tương quan thuận với mức độ hoạt động tự miễn và số lượngcác tổn thương hệ thống [29] Đồng thời, trong các đợt tái phát của AIP typ
1 cũng ghi nhân sự tăng nồng độ IgG huyết thanh hoặc IgG4 [16] Vì vậy,
Trang 13những xét nghiệm huyết thanh này cũng có thể áp dụng cho việc theo dõibệnh nhân AIP typ 1.
5.3 Các tổn thương ngoài tuỵ trong AIP (OOIs):
Các tổn thương ngoài tuỵ thường gặp trong AIP typ 1 và có liên quanđến mức độ hoạt động của bệnh Tổn thương ngoài tụy phổ biến được thấy ởAIP typ 1 bao gồm viêm xơ đường mật, viêm tuyến lệ, viêm phổi kẽ, viêmthận kẽ, xơ hoá sau phúc mạc và hạch to vùng rốn gan
Các tổn thương này thường có kết quả mô bệnh học giống như ở tuỵ,bao gồm thâm nhiễm lympho dạng lympho-tương bào, xơ hoá, viêm hoại tửtĩnh mạch và sự hiện diện của các tương bào có IgG4 dương tính [3]
Những tổn thương này có thể được phát hiện ngẫu nhiên trong chụp
CT, hay chụp toàn bộ cơ thể như chụp PET với 18F-Fluoro-deoxyglucose hoặc
xạ hình với Gallium [30,31] Những tổn thương ngoài tụy có thể nhầm lẫnvới u gan, phổi hay di căn ung thư tuỵ [32]
Sự xuất hiện OOIs ở bệnh nhân AIP đôi khi gây ra các tình trạng bệnhnặng như hôn mê do phù tuyến yên hoặc nguy cơ xuất huyết do giảm tiểu cầugây ra bởi tình trạng giảm tiểu cầu miễn dịch (autoimmune thrombocytopenicpurpura) [3,12]
5.4 Mô bệnh học:
Tổn thương mô học của AIP typ 1 có đặc điểm của LPSP (viêm tuỵlympho-tương bào xơ hoá) bao gồm: (1) Thâm nhiễm lympho dạng lympho-tương bào vào các tiểu thuỳ quanh ống tuỵ không phá hủy biểu mô ống tụy.(2) Xơ hóa dạng xoắn quanh ống tuỵ và tĩnh mạch (storiform fibrosis) (3)Viêm tắc tĩnh mạch Không xuất hiện sự phá huỷ ống tuỵ và tổn thương thâmnhiễm bạch cầu hạt Nhuộm miễn dịch có thể phát hiện thấy TB có IgG4dương tính (> 10 TB/ HPF) [5]
Typ 2 AIP thường cho thấy tổn thương mô học dạng IDCP (viêm ốngtuỵ chính tự phát) Trên tiêu bản mô bệnh học, thay vì các lympho-tương bào
Trang 14và fibroblasts/myofibroblasts gặp trong AIP typ 1, là sự xuất hiện của tổnthương thâm nhiễm bạch cầu hạt biểu mô (granulocytic epithelial lesions -GELs), đặc trưng của IDCP Những tổn thương này gây phá huỷ cấu trúc ốngtuỵ, ngay cả với ống tuỵ nhỏ và vừa, cũng như các tiểu thuỳ tuỵ Không pháthiện thấy các TB có IgG4 dương tính trong IDCP [6] Hiện tại, chẩn đoán xácđịnh về AIP typ 2 bắt buộc dựa trên mô bệnh học và cần những chuyên giagiải phẫu bệnh giàu kinh nghiệm (Bảng 3 và Hình 3)[6,12]
Hình 5: A: Thâm nhiễm các lympho-tương bào B: xơ hoá dạng xoáy (storiform) C: Viêm tắc tĩnh mạch D: TB có IgG4 bắt màu nâu khi nhuộm.
Các mẫu bệnh phẩm có thể lấy được bằng sinh thiết qua siêu âm hoặcsiêu âm nội soi [33] Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng các mẫu mô lấy
Trang 15bằng chọc hút kim nhỏ dưới hương dẫn của siêu âm nội soi (EUS-FNA) đãcho phép chẩn đoán mô bệnh học của cả 2 loại AIP[34].
5.5 Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý ác tính ở mật tuỵ:
Chẩn đoán loại trừ bệnh lý ác tính với AIP là cần thiết, đặc biệt trongcác trường hợp AIP không điển hình Sinh thiết tuỵ làm giải phẫu bệnh làphương pháp phổ biến nhất để chẩn đoán phân biệt Chọc hút bằng kim nhỏqua siêu âm nội soi (EUS-FNA) cho phép chẩn đoán ung thư tuỵ với độ nhạytrên 90% [35], chính điều này làm cho EUS-FNA trở nên công cụ hiệu quảnhất để loại trừ ung thư tuỵ Tuy nhiên, sinh thiết bằng kim cỡ lớn có thể làmtăng khả năng chẩn đoán các trường hợp mô bệnh học AIP không điểnhình[34] Điều tra toàn quốc của Nhật Bản năm 2012 cho thấy chẩn đoán môbệnh học của AIP khoảng 40% bằng EUS-FNA, 22% sau phẫu thuật và 18%bằng sinh thiết qua da Việc lựa chọn phương pháp thích hợp để đánh giá môbệnh học có thể giúp làm giảm số ca phẫu thuật không cần.[36]
AIP typ 1 thường kèm với viêm xơ đường mật, vì vậy cần chẩn đoánphân biệt với ung thư đường mật Sinh thiết đường mật hoặc chải đường mậtlàm tế bào học qua ERCP là cần thiết, đặc biệt trong các trường hợp có chíthẹp đường mật, phương pháp này có độ nhạy cao đối với ung thư đường mật(77-92%) [37]
5.6 Điều trị thử bằng corticoid:
Đáp ứng với corticoid đạt 97% -98% ở cả 2 typ AIP; do đó, đây đượccoi là một công cụ hữu ích trong chẩn đoán AIP Đáp ứng với với điều trịcorticoid được đánh giá bằng sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng, giảm kíchthước tuỵ cũng như giảm mức độ hẹp của ống tuỵ chính trên các phương phápchẩn đoán hình ảnh [16,17] Moon (Hàn Quốc) thực hiện một thử nghiệm lâm
Trang 16sàng, sử dụng corticoid kéo dài 2 tuần trên 22 bệnh nhân có tổn thương khối utụy không điển hình đối với AIP và được chụp CT và MRCP/ERCP sử dụng
để xác định đáp ứng của corticoid 15 bệnh nhân có đáp ứng với corticoidđược chẩn đoán AIP, trong khi tất cả 7 bệnh nhân không có đáp ứng vớicorticoid đều được khẳng định là có ung thự tuỵ [38]
Tuy nhiên cần lưu ý việc sử dụng corticoid cũng có thể che mờ các tổnthương ở tuỵ làm việc chẩn đoán AIP trở nên khó khăn hơn, đặc biệt trongcác trường hợp có các tổn thương ngoài tuỵ biểu hiện nổi trội thường đượcchỉ định corticoid sớm trước khi thiết lập chẩn đoán AIP
Ngày nay, liệu pháp điều trị thử corticoid được coi như là một phầntrong chiến lược chẩn đoán viêm tuỵ tự miễn, xuất hiện trong các bộ tiêuchuẩn chẩn đoán AIP Nhưng các bác sĩ lâm sàng cũng cần cẩn thận trongchẩn đoán phân biệt với các bệnh lý ác tính, nhất là những trường hợp phânbiệt khó khăn bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, lúc này sinh thiếtlàm mô bệnh học nên được ưu tiên