ĐÁNH GIÁ tác DỤNG của điện TRƯỜNG CHÂM kết hợp kéo GIÃN cột SỐNG TRONG điều TRỊ ĐAU THẮT LƯNG DO THOÁT vị đĩa đệm

NGHIÊM THỊ THU THỦY ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA ĐIỆN TRƯỜNG CHÂM KẾT HỢP KÉO GIÃN CỘT SỐNG TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNG DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ HÀ NỘI – 2013.

NGHIÊM THỊ THU THỦY

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA ĐIỆN TRƯỜNG CHÂM KẾT HỢP KÉO GIÃN CỘT SỐNG TRONG ĐIỀU TRỊ

ĐAU THẮT LƯNG DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI – 2013

NGHIÊM THỊ THU THỦY

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA ĐIỆN TRƯỜNG CHÂM KẾT HỢP KÉO GIÃN CỘT SỐNG TRONG ĐIỀU TRỊ

ĐAU THẮT LƯNG DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM

Chuyên ngành: Y HỌC CỔ TRUYỀN

Mã số: 60.72.60

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn: TS Lê Thành Xuân

HÀ NỘI – 2013

- Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo sau đại học, Khoa Y học cổ truyền, các phòng ban của nhà trường đã tạo

điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

- TS Lê Thành Xuân, người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tâm giảng

dạy, giúp đỡ và chỉ bảo cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu.

- Các thầy, các cô trong hội đồng chấm luận văn Bác sỹ nội trú bệnh viện

Trường Đại học Y Hà Nội, những người thầy đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này.

- Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, cùng toàn thể các bác sỹ và nhân viên Đơn vị tư vấn, điều trị kiểm soát đau cột sống cổ và lưng –Bệnh viện Châm cứu Trung Ương đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học

tập, nghiên cứu tại khoa.

- Các thầy, các cô trong Khoa Y học cổ truyền Trường Đại học Y Hà

Nội, những người thầy luôn giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

- Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, chồng và những người thân trong gia đình, bạn bè đã luôn động viên giúp đỡ tôi trong

quá trình học tập, là chỗ dựa cả về tinh thần và vật chất cho tôi

Hà Nội, ngày 1 tháng 10 năm 2013

Nghiêm Thị Thu ThủyLỜI CAM ĐOAN

Tác giả

Nghiêm Thị Thu Thủy

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.GIẢI PHẪU-SINH LÝ ĐOẠN CỘT SỐNG THẮT LƯNG 3

1.1.1 Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng 3

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu sinh lý đĩa đệm cột sống thắt lưng 5

1.1.3 Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 6

1.2 ĐAU LƯNG DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CSTL THEO YHHĐ 7

1.2.1 Lâm sàng 7

1.2.2 Cận lâm sàng TVĐĐ CSTL 9

1.2.3 Chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm 11

1.2.4 Chẩn đoán thể thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 11

1.2.5 Điều trị TVĐĐ CSTL bằng các phương pháp YHHĐ 13

1.3 ĐAU LƯNG DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THEO YHCT 15

1.3.1 Bệnh danh 15

1.3.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 15

1.3.3 Các thể bệnh lâm sàng theo YHCT 16

1.4 KHÁI QUÁT VỀ CHÂM CỨU 18

1.4.1 Cơ chế tác dụng của châm cứu theo Y học hiện đại 19

1.4.2 Cơ chế châm cứu theo y học cổ truyền 19

1.5 PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN TRƯỜNG CHÂM 20

1.6 CÔNG THỨC HUYỆT TRONG NGHIÊN CỨU 21

1.7 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ TVĐĐ CSTL HIỆN NAY 22

CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo YHHĐ 24

2.1.3.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo YHCT 24

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 26

2.3.3 Quy trình nghiên cứu 26

2.3.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 28

2.3.5 Xử lý số liệu 34

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 34

CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35

3.1.1.Phân bố bệnh nhân theo tuổi 35

3.1.2.Phân bố bệnh nhân theo giới 36

3.1.3.Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 36

3.1.4.Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 37

3.1.5.Phân bố bệnh nhân theo vị trí thoát vị 38

3.1.6.Phân bố bệnh nhân theo mức độ thoát vị trên phim MRI 39

3.1.7.Các chỉ số lâm sàng trước điều trị của hai nhóm 40

3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 41

3.2.1.Hiệu quả giảm đau sau điều trị 41

3.2.2.Sự cải thiện độ giãn thắt lưng sau điều trị 42

3.2.3.Sự cải thiện độ Lasègue 43

3.2.4.Sự cải thiện tầm vận động của 2 nhóm 44

3.2.5.Sự thay đổi chỉ số chức năng sinh hoạt hàng ngày sau ĐT 45

3.2.6.Sự thay đổi chỉ số sinh tồn của 2 nhóm sau ĐT 46

3.2.7.Hiệu quả chung điều trị của hai nhóm 47

4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 504.2.BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ 544.3 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA ĐIỆN TRƯỜNG CHÂMTRÊN LÂM SÀNG 62

KẾT LUẬN 63 KIẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.4 Các chỉ số lâm sàng trước điều trị 40

Bảng 3.5 Các chỉ số sinh tồn của trước điều trị 41

Bảng 3.6 Sự cải thiện tầm vận động sau 7 ngày điều trị 44

Bảng 3.7 Sự cải thiện tầm vận động sau 15 ngày điều trị 45

Bảng 3.8 Sự cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày sau điều trị 45

Bảng 3.9 Sự thay đổi chỉ số sinh tồn sau 15 ngày điều trị 46

Bảng 3.10:Hiệu quả điều trị chung sau 15 ngày điều trị 47

Bảng 3.11 Kết quả điều trị đối với bệnh nhân độ tuổi 50-60 47

Bảng 3.12 Kết quả điều trị theo thời gian mắc bệnh 48

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 36

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 37

Biểu đồ 3.3.Phân bố bệnh nhân theo mức độ thoát vị trên phim MRI 39

Biều đồ 3.4 Mức độ đau qua các thời điểm điều trị 41

Biểu đồ 3.5 Sự cải thiện độ giãn thắt lưng qua điều trị 42

Biểu đồ 3.6 Sự cải thiện độ Lasègue qua các thời điểm điều trị 43

Hình 1.2 Hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên phim MRI 11 Hình 2.1 Thước đo thang điểm VAS 29 Hình 2.2 Cách khám nghiệm pháp Lasègue 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau thắt lưng do thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là một bệnh lý khá phổ biếntrên lâm sàng trong các bệnh nội khoa Theo thống kê, TVĐĐ chiếm tỷ lệkhoảng 63-73% tổng số đau trong bệnh lý cột sống thắt lưng (CSTL)[1][2][3]

Theo Tổ chức y tế thế giới 80% dân số có ít nhất một lần đau thắt lưng.Tại Mỹ, đây là nguyên nhân hàng đầu gây hạn chế vận động của phụ nữ dưới

45 tuổi, là nguyên nhân đứng thứ hai khiến bệnh nhân đi khám bệnh[4], năm

1984 ước tính tổn thất do TVĐĐ là 21 tỷ USD[5] Theo thông báo của Hội Cộtsống học Mỹ tháng 6 năm 2005 bệnh TVĐĐ CSTL chiếm 2-3% dân số, bệnhthường gặp ở lứa tuổi 30-50, nam mắc nhiều hơn nữ[6]

Chính vì vậy vấn đề chẩn đoán và điều trị TVĐĐ CSTL có hiệu quả đang

là một vấn đề thời sự của nhiều quốc gia trên thế giới

Y học hiện đại (YHHĐ) có nhiều phương pháp điều trị TVĐĐ Điều trị nộikhoa bảo tồn đã được đề cập đến từ lâu và đã mang lại hiệu quả nhất định,nhưng phương pháp này cũng có nhược điểm là các thuốc giảm đau chốngviêm có khá nhiều tác dụng phụ ảnh hưởng đến người bệnh, đặc biệt khi phải

sử dụng dài ngày

Ngành phục hồi chức năng (PHCN) cũng có nhiều phương pháp trongđiều trị TVĐĐ như: dùng nhiệt, điện phân, từ nhiệt… và đặc biệt gần đâyphương pháp kéo giãn CSTL được đánh giá là phương pháp giải quyết đượcmột phần bệnh sinh của TVĐĐ

Theo Y học cổ truyền (YHCT), TVĐĐ thuộc phạm vi chứng tý, chứnghuyết ứ, khí trệ huyết ứ với các bệnh danh cụ thể: yêu thống, yêu cước thống.YHCT có rất nhiều phương pháp để điều trị như châm cứu, điện châm, xoa bóp,bấm huyệt, tác động cột sống, thuốc thang sắc uống…

Trường châm là phương pháp dùng kim dài để châm xuyên huyệt, dựatrên cơ sở học thuyết kinh lạc, đã đem lại hiệu quả điều trị cao trong điều trịcác bệnh cơ xương khớp trong đó có TVĐĐ nhưng chưa có nhiều nghiên cứumột cách có hệ thống.

Điện- Trường châm kết hợp kéo giãn cột sống là sự kết hợp các ưuđiểm của YHHĐ và YHCT, thể hiện đường lối đa trị liệu nhằm nâng caohiệu quả điều trị Để đánh giá một cách khoa học tác dụng của biện pháp

này, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá tác dụng của điện trường châm

kết hợp kéo giãn cột sống trong điều trị đau thắt lưng do thoát vị đĩa đệm” nhằm hai mục tiêu:

1 Đánh giá tác dụng của phương pháp điện trường châm kết hợp kéo giãn cột sống trong điều trị đau thắt lưng do thoát vị đĩa đệm.

2 Khảo sát tác dụng không mong muốn của phương pháp điện trường châm kết hợp kéo giãn cột sống trong điều trị đau thắt lưng do thoát

vị đĩa đệm.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU-SINH LÝ ĐOẠN CỘT SỐNG THẮT LƯNG

CSTL gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm (L1-L2, L2-L3,L3-L4,L4-L5) và 2 đĩađệm chuyển đoạn (T12-L1, L5-S1)

1.1.1 Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng

Mỗi đốt sống gồm 3 phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống, mỏmđốt sống và một lỗ:

1.1.1.1.Thân đốt sống

Hình trụ, dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vành xung quanh

Thân đốt sống có kích thước tăng dần từ đốt trên đến đốt dưới, phù hợp với sự tăng dần của trọng lượng từng phần cơ thể và lực tác dụng lên các đốt phía dưới

1.1.1.2.Cung đốt sống

Cung đốt sống gồm hai phần: phần trước dính với thân đốt sống gọi làcuống, phần sau gọi là mảnh

 Cuống cung đốt sống là hai cột xương, ở bên phải và bên trái Bờ trên và

bờ dưới của cuống lõm vào gọi là khuyết đốt sống Khuyết dưới của một đốtsống hợp với khuyết trên của đốt sống ngay dưới thành một lỗ gọi là lỗ gianđốt, nơi đi qua của các dây thần kinh sống và các mạch máu

 Mảnh cung đốt sống là hai mảnh xương nối từ hai cuống đến mỏm gaitạo nên thành sau của lỗ đốt sống Mảnh hình dẹt bốn cạnh, có hai mặt trước

và sau, hai bờ trên và dưới Ở mặt trước mảnh có một chỗ gồ ghề là nơi bámcủa dây chằng vàng Mặt sau liên quan với khối cơ chung

1.1.1.3.Các mỏm đốt sống

Đi từ cung đốt sống ra, mỗi cung đốt sống có:

 Hai mỏm ngang chạy sang hai bên

 Bốn mỏm có diện khớp gọi là mỏm khớp: hai mỏm khớp trênmang các

mặt khớp trên và hai mỏm khớp dưới mang các mặt khớp dưới

 Một mỏm ở phía sau gọi là mỏm gai

1.1.1.4.Lỗ đốt sống

Lỗ đốt sống là nơi để các dây thần kinh tủy sống đi qua, được tạo bởiphía trước là thân đốt sống và đĩa đệm, trên và dưới là cuống đốt sống, phíasau bên là khớp liên cuống Khi các thành phần cấu thành lỗ đốt sống bị bệnh(thoái hóa, phì đại…) có thể gây hẹp lỗ liên đốt, dẫn đến hội chứng kích thíchhoặc chèn ép vào các rễ thần kinh tủy sống chui qua

do của đĩa đệm nên TVĐĐ hay xảy ra ở vị trí này, đặc biệt vùng CSTL

Dây chằng vàng phủ phần sau của ống sống và bám vào lỗ liên đốt, có

độ chun giãn, đàn hồi rất lớn nhưng khi bị thoái hóa có thể tạo thành nhữngnếp gấp lớn lồi vào trong ống sống gây hẹp ống sống

Các dây chằng liên gai phối hợp với dây chằng vàng gia cố sau của đoạnvận động

Dây chằng dọc sau và bao khớp liên cuống rất giàu đầu mút thần kinhcảm giác nên những tác nhân tại chỗ như kéo căng quá mức, tăng áp lực hoặcthay đổi sinh hóa học … đều có thể gây đau thắt lưng

1.1.1.6.Thần kinh chi phối

Đều tách ra từ đám rối thần kinh thắt lưng và đám rối thần kinh cùng.Đám rối thần kinh thắt lưng chủ yếu chi phối cảm giác và vận động vùng đùi,bẹn, bộ phận sinh dục Các nhánh tận của đám rối thần kinh cùng chi phối chocác cơ vùng, hậu môn, đùi bẹn

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu sinh lý đĩa đệm cột sống thắt lưng

Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt bao gồm: mâm sụn, vòng sợi vànhân nhầy

Hình 1.1 Các đốt sống thắt lưng[7]

Bình thường, cột sống có 23 đĩa đệm trong đó đoạn CSTL có 4 đĩa đệm

và 2 đĩa đệm chuyển tiếp ( thắt lưng, thắt

cùng) Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn cùng, trungbình đoạn thắt lưng là 9mm và chiều cao của đĩa đệm L4-L5 là lớn nhất[8]

 Mâm sụn: Là cấu trúc thuộc về thân đốt sống, nhưng nó có liênquan chức năng dinh dưỡng trực tiếp với đĩa đệm Nó đảm bảo dinhdưỡng cho khoang gian đốt sống

 Vòng sợi: Gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm, được cấu tạo bằngnhững sợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau kiểu xoắn ốc Các

bó của vòng sợi tạo thành nhiều lớp, giữa các lớp có những vách ngănđược gọi là yếu tố đàn hồi [9] Tuy vòng sợi có cấu trúc bền chắc, nhưngphía sau và sau bên, vòng sợi mỏng và chỉ gồm một số ít những bó sợi tươngđối mảnh, nên đấy là điểm yếu nhất của vòng sợi Đó là yếu tố làm cho nhânnhầy lồi về phía sau nhiều hơn

 Nhân nhầy: Có hình cầu hoặc bầu dục, nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài của vòng sợi 3-4 mm, chiếm khoảng40% bề mặt của đĩa đệm cắt ngang Nhân nhầy bằng chất gelatin có tác dụngchống đỡ có hiệu quả các tác động cơ giới Khi vận động (nghiêng, cúi, ưỡn)thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phía đối diện và đồng thời vòng sụncũng chun giãn Đây cũng là một trong các nguyên nhân làm cho nhân nhầy ởđoạn cột sống dễ lồi ra sau

 Phân bố thần kinh, mạch máu đĩa đệm: rất nghèo nàn Các sợi thầnkinh cảm giác phân bố cho đĩa đệm ít, mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm chủyếu ở xung quanh vòng sợi, nhân nhầy không có mạch máu Do đó đĩa đệm chỉđược đảm bảo cung cấp máu và nuôi dưỡng bằng hình thức khuyếch tán

 Áp lực trọng tải của các đĩa đệm thắt lưng: do dáng đi thẳng, cột sốngthắt lưng phải chịu áp lực của tất cả phần trên cơ thể dồn xuống một diện tích

bề mặt nhỏ Nếu áp lực trọng tải cao, tác động thường xuyên và kéo dài lên đĩađệm (một tổ chức được nuôi dưỡng tương đối kém), sẽ gây thoái hóa ở đĩađệm sớm Đây chính là lý do cho thấy liên quan của nghề nghiệp và cường độlao động với bệnh lý của đĩa đệm[5]

1.1.3 Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Chức năng của đĩa đệm CSTL là phải thích nghi với hoạt động cơ họclớn, chịu áp lực cao thường xuyên, trong khi đĩa đệm lại là mô được nuôi

dưỡng kém do được cấp máu chủ yếu bằng thẩm thấu Chính vì vậy các đĩađệm sớm bị loạn dưỡng và thoái hóa tổ chức.

Thoái hóa đĩa đệm thường hay gặp ở người trưởng thành, nhưng cũng cóthể xuất hiện ở trẻ em Ở vùng cột sống thắt lưng, đĩa đệm thứ tư và thứ nămhay bị ảnh hưởng nhất Ban đầu các vòng xơ bị xé rách, thường gặp hơn cả là ở

vị trí sau bên Các chấn thương nhẹ tái đi tái lại gây rách các vòng xơ sẽ dầndẫn đến phì đại và tạo thành các rách xuyên tâm (rách lan ra ngoài)

Đĩa đệm thoái hóa đã hình thành một tình trạng dễ bị tổn thương bất cứlúc nào Sau một tác động đột ngột của các động tác sai tư thế, một chấnthương bất kì có thể gây đứt rách vòng sợi đĩa đệm, nhân nhày chuyển dịch rakhỏi ranh giới giải phẫu của nó, hình thành thoát vị đĩa đệm Nhân nhầy có thểthoát vị vào trong thân đốt sống phía trên và phía dưới hoặc vào bên trong ốngsống Các chấn thương hơn nữa sẽ dẫn tới những rối loạn bên trong đĩa đệm,làm mất chiều cao đĩa đệm, và đôi khi mất hầu như hoàn toàn đĩa đệm

1.2 ĐAU LƯNG DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CSTL THEO YHHĐ

1.2.1 Lâm sàng: thoát vị đĩa đệm CSTL được biểu hiện bằng hai hội chứng:

hội chứng cột sống và hội chứng chèn ép rễ[10][11]

1.2.1.1 Hội chứng cột sống

 Đau cột sống thắt lưng: khởi phát sau một chấn thương hoặc vận độngcột sống quá mức Đau cấp tính tiến triển giảm dần sau đó đau tái phát trởthành mạn tính Đau có tính chất cơ học (tăng lên khi ho, hắt hơi, thay đổi tưthế, lúc nửa đêm về sáng, giảm khi nghỉ ngơi)

 Các biến dạng cột sống:

- Mất ưỡn thắt lưng (mất đường cong sinh lý)

- Vẹo cột sống thắt lưng

- Dấu hiệu “gập góc”

 Có điểm đau cột sống và cạnh cột sống thắt lưng: rất phổ biến, tươngứng với các đoạn vận động bệnh lý và là điểm xuất chiếu đau của các rễ thầnkinh tương ứng.

 Hạn chế tầm hoạt động của CSTL: chủ yếu là hạn chế khả năng nghiêng vềbên ngược với tư thế chống đau và khả năng cúi (nghiệm pháp Schober)

1.2.1.2 Hội chứng rễ thần kinh

Các triệu chứng tương ứng với vùng phân bố của rễ thần kinh bị tổn

thương, có đặc điểm:

 Đau lan theo dọc đường đi của rễ thần kinh chi phối

 Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác

 Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép

 Giảm hoặc mất phản xạ gân xương

- Đặc điểm đau của rễ: Đau dọc theo vị trí tương ứng rễ thần kinh bị chèn

ép chi phối, đau có tính chất cơ học và xuất hiện sau đau thắt lưng cục bộ,cường độ đau ở thắt lưng và ở chân (đùi, cẳng chân) thường không đều nhau

Có thể gặp đau cả hai chi dưới kiểu rễ, cần nghĩ đến khối thoát vị to ở trungtâm, nhất là khi kèm theo ống sống hẹp dù ít Còn khi đau chuyển từ chân nọsang chân kia một cách đột ngột, hoặc gây hội chứng đuôi ngựa cần nghĩ đến

sự di chuyển của mảnh thoát vị lớn bị đứt rời gây nên[12],[13]

- Các dấu hiệu kích thích rễ có giá trị chẩn đoán cao

 Dấu hiệu Lasègue: khi nâng từng chân lên cao dần, gối để duỗi thẳng,

bệnh nhân sẽ thấy đau và không thể nâng cao tiếp Mức độ dương tính đượcđánh giá bằng góc tạo giữa trục chi và mặt giường khi xuất hiện đau

 Dấu hiệu “bấm chuông”: khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng (cách

cột sống khoảng 2 cm) xuất hiện đau lan dọc chân theo khu vực phân bố của rểthần kinh tương ứng

 Điểm đau Valleix: dùng ngón tay cái ấn sâu vào các điểm trên đường đi

của dây thần kinh, bệnh nhân thấy đau nhói tại chỗ ấn Gồm các điểm: giữa ụngồi- mấu chuyển lớn, giữa nếp lằn mông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp lằnkhoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng chân

- Có thể gặp các dấu hiệu tổn thương rễ:

 Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm (kiến

bò, tê bì, nóng rát….) ở da theo khu vực rễ thần kinh chi phối

 Rối loạn vận động: khi chèn ép rễ L5 lâu ngày các cơ khu trước ngoài

cẳng chân sẽ bị liệt làm cho bệnh nhân không thể đi lại bằng gót chân được(gấp bàn chân), còn với rễ S1 thì các cơ khu sau cẳng chân sẽ bị liệt làm bệnhnhân không thể kiễng chân được (duỗi bàn chân)

 Giảm phản xạ gân xương: giảm phản xạ gân cơ tứ đầu đùi của rễ L4 và

gân gót của rễ S1

 Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện

không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh dục) khi tổn thương nặng, cóchèn ép đám rối đuôi ngựa

1.2.2 Cận lâm sàng TVĐĐ CSTL

1.2.2.1 Chụp X-quang thường quy

Thường sử dụng ba tư thế: thẳng, nghiêng, chếch 3/4, cho phép đánh giáđược trục cột sống (đường cong sinh lý), so sánh được kích thước và vị trí củacác đốt sống, khoang gian đốt và đĩa đệm, kích thước lỗ tiếp hợp, đánh giáđược mật độ và cấu trúc xương, các dị tật bẩm sinh

1.2.2.2 Chụp bao rễ thần kinh

 Là phương pháp chụp Xquang sau khi đưa chất cản quang vàokhoang dưới nhện của tủy sống đoạn thắt lưng bằng con đường chọc dòtủy sống Nó trở thành phương pháp chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệmthoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và xét chỉ định phẫu thuật đĩa đệm

 Tuy vậy, chỉ định chụp bao rễ cần cân nhắc do những tai biến màđộc tính của chất cản quang gây ra

1.2.2.3 Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng

Phương pháp này có giá trị chẩn đoán chính cao với nhiều thể TVĐĐ

và chẩn đoán phân biệt đối với một số bệnh lý khác như: hẹp ống sống, utủy…với độ chính xác cao[14],[15].

1.2.2.4 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)

 Đây là phương pháp rất tốt để chẩn đoán TVĐĐ vì cho hình ảnh trựctiếp của đĩa đệm cũng như rễ thần kinh trong ống sống và ngoại vi[16].Phương pháp này cho phép chẩn đoán chính xác TVĐĐ CSTL từ 95-100%.Tuy nhiên đây vẫn là phương pháp chẩn đoán đắt tiền

 Trên phim: hình ảnh đĩa đệm là tổ chức đồng nhất tín hiệu ở các thân đốtsống với mật độ khá đồng đều, xu hướng tăng cân đối từ trên xuống dưới vàhơi lồi ở phía sau Đĩa đệm là tổ chức giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệutrên T2[17]

- Thoát vị đĩa đệm trên phim MRI được chia thành:

 Phình lồi đĩa đệm: bờ phẳng, phình nhẹ ra sau, không lồi khu trú, khôngtổn thương bao xơ

 Thoát vị đĩa đệm: lồi khu trú của thành phần đĩa đệm, tổn thươngbao xơ Có thể thoát vị ra trước hoặc sau, đặc biệt thoát vị ra sau hay gặp nhất

 Thoát vị đĩa đệm tự do: mảnh rời thoát ra và không liên tục với khoangđĩa đệm, có khả năng di chuyển lên xuống, tổn thương dây chằng dọc sauthường ở vị trí sau bên[18] Ngoài ra còn quan sát được tất cả các hình ảnh củacác tổ chức lân cận như: thân đốt sống, các sừng trước và sừng sau, và một sốcấu trúc như: khối da, cơ và tổ chức dưới da …[19]

Hình 1.2 Hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên phim MRI[20]

1.2.3 Chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm

 Lâm sàng: theo Saporta, về lâm sàng bệnh nhân có từ 4/6 triệu chứngsau đây có thể chẩn đoán là TVĐĐ[21]

- Có yếu tố chấn thương, vi chấn thương

- Đau rễ thần kinh hông có tính chất cơ học

- Có tư thế chống đau

- Có dấu hiệu bấm chuông

- Dấu hiệu Lasègue (+)

- Có dấu hiệu gãy góc cột sống

 Thường chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ CSTL để xác định chẩn đoán

1.2.4 Chẩn đoán thể thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

 Thoát vị đĩa đệm ra sau vào ống sống gồm:

- TVĐĐ sau- bên: gặp phổ biến nhất

- TVĐĐ sau- giữa (TVĐĐ trung tâm)

- TVĐĐ sau- cạnh giữa (TVĐĐ cận trung tâm)

- TVĐĐ ra sau đã đứt dây chằng dọc sau

- Chẩn đoán xác định bằng chụp CT Scanner cột sống thắt lưng haychụp MRI cột sống thắt lưng

 Thoát vị đĩa đệm ra trước.

- Khởi phát đột ngột sau chấn thương cột sống hoặc vận động quá nhanhđột ngột lúc CSTL đang ở tư thế ưỡn quá mức Tuy nhiên TVĐĐ ra trước cóthể xảy ra từ từ do cột sống luôn ở tư thế ưỡn bất lợi kéo dài do tính chất nghềnghiệp trên cơ sở thoái hóa đĩa đệm

- Giai đoạn đầu đau thắt lưng cấp, sau đó chuyển sang đau mạn tính tái phát

- Đau tăng khi vận động cột sống

- Có hội chứng cột sống

- Không có hội chứng chèn ép rễ

- Chẩn đoán xác định TVĐĐ ra trước bằng chụp CT Scanner cột sốngthắt lưng hay chụp MRI cột sống thắt lưng

 Thoát vị đĩa đệm vào phần xốp thân đốt (TVĐĐ kiểu Schmorl).

- Nguyên nhân: Là biểu hiện điển hình của thoái hóa đĩa đệm.

Ở người cao tuổi có thể gặp TVĐĐ kiểu Schmorl ở các đĩa đệm liên tiếp nhau,nhất là các đĩa đệm thắt lưng và lưng, tạo nên sự thay đổi đường cong sinh lýcủa cột sống Ở người trẻ, TVĐĐ thể này xảy ra sau chấn thương hoặc trọngtải quá mức hoặc dồn ép đĩa đệm tái đi tái lại

giường cứng phải liên tục và kéo dài đủ thời gian[5].

b Dùng thuốc

Thường dùng các thuốc chống viêm giảm đau không steroid đường uống được chỉ định trong thời kỳ cấp và trong đợt tái phát Có thể kết hợpdùng các thuốc an thần giãn cơ nhẹ, các vitamin nhóm B liều cao và một sốthuốc giảm đau thần kinh khác

Trong các trường hợp đau nặng, thuốc giảm đau chống viêm thôngthường không có hiệu quả thì xem xét chỉ định điều trị bằng corticoid và cácphương pháp phong bế thần kinh

c Phục hồi chức năng bằng vật lý trị liệu

Các phương pháp thường được sử dụng trong điều trị TVĐĐ cột sốngthắt lưng bao gồm: điện trị liệu, nhiệt trị liệu, ánh sáng trị liệu, xoa bóp trị liệu,kéo giãn cột sống thắt lưng và sử dụng áo nẹp cột sống Mục đích của cácphương pháp này là làm tăng lưu lượng máu, giảm phù nề, giảm bớt sự kếtdính, tăng độ linh hoạt của cột sống thắt lưng[22][23]

Trong đó kéo giãn cột sống được nhắc đến nhiều, là phương pháp điềutrị giải quyết được một phần bệnh sinh cuả TVĐĐ

- Kéo giãn cột sống[24]:

 Tác dụng cơ học:

- Làm giảm áp lực nội đĩa đệm

- Điều chỉnh sai lệch của khớp đốt sống và cột sống

- Kéo giãn bằng lực tự trọng trên bàn dốc: Dùng một đai cố định ở

nách, ngực hay đầu bệnh nhân vào một tấm ván để dốc, lực kéo chính làtrọng lượng của bệnh nhân và lực này được điều chỉnh bằng độ dốc của tấmván Lực phân bố đều từ chỗ cố định trở xuống và mang tính định lượngtương đối, phụ thuộc vào khả năng chịu đựng và trọng lượng của bệnh nhân.Phương pháp này có nhược điểm là không kéo chọn lọc được vào vùng cộtsống cần kéo, hiệu quả kéo thấp

- Kéo giãn bằng lực đối trọng: ở kỹ thuật này lực kéo có thể tập trung

vào vùng nhất định mà ta cần kéo bằng cách đặt vai cố định và đai kéo.Phương pháp này có một bất lợi về mặt cơ học là không cân nhắc về lực masát của cơ thể lên bàn điều trị Lực ma sát của cơ thể tạo nên sự xoay khungchậu và tăng độ cong vồng CSTL Lực ma sát cũng gây trung hòa rất nhiềulực kéo, do vậy làm hạn chế hiệu quả kéo

- Hệ thống kéo giãn dưới nước: đây là phương pháp kéo liên tục kết

hợp thủy trị liệu Phương pháp này có ưu điểm là dưới tác dụng của nước ấmgiúp thư giãn tốt

- Kéo giãn trên hệ thống bàn- máy kéo:

Các máy kéo giãn này có một bàn kéo và một máy kéo Bàn kéo gồmmột phần cố định và một phần di động trượt trên hệ thống bánh xe, có kèmtheo một khóa cố định phần bàn trượt khi cần thiết Máy được điều chỉnh tựđộng theo các chế độ kéo: kéo liên tục hay ngắt quãng, có lực thềm, lực kéo

và tốc độ kéo, có nút tắt tự động để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân

1.2.5.2 Phương pháp điều trị phẫu thuật

 Mục đích: Lấy bỏ nhân nhầy thoát vị chèn ép vào tủy hoặc rễ thần kinh mà khônggây tổn thương cấu trúc thần kinh và đảm bảo sự vững chắc của cột sống [10] [25][26]

Sau khi có chẩn đoán xác định, bệnh nhân được điều trị nội khoa một cách hệthống cơ bản mà không khỏi sẽ được chỉ định phẫu thuật trong trường hợp[27]:

 Chỉ định tuyệt đối: TVĐĐ có hội chứng đuôi ngựa hoặc hội chứng

chèn ép rễ thần kinh một hoặc hai bên gây liệt và đau nhiều.

 Chỉ định tương đối: Sau điều trị nội 3 tháng không hiệu quả với cácbiểu hiện đau rễ hoặc TVĐĐ mạn tính tái phát kèm đau rễ

1.4 ĐAU LƯNG DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THEO YHCT

1.4.1 Bệnh danh

Đau lưng do TVĐĐ được mô tả trong chứng tý của YHCT [28].Trong các

y văn cổ như Hoàng đế nội kinh tố vấn đã mô tả với nhiều bệnh danh khácnhau tùy thuộc vào vị trí hoặc nguyên nhân gây bệnh:

- Yêu thống (đau lưng)

- Yêu cước thống (đau lưng –chân)

Bệnh thuộc phạm vi “chứng tý’ Tý có nghĩa là tắc, chứng tý theo YHCT

là một chứng bệnh với biểu hiện đau do khí huyết lưu chuyển trong kinh mạch

bị tắc trở gây nên

1.4.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

1.4.2.1 Do chính khí hư: làm cho khí huyết lưu thông ở hệ kinh lạc bị ứ trệ.

Theo lý luận của YHCT “thông tắc bất thống, thống tắc bất thông” nghĩa là khíhuyết vận hành trong kinh lạc được lưu thông thì không đau đớn, còn khí huyếtvận hành trong kinh lạc bế tắc sẽ gây đau, bế tắc chỗ nào sẽ gây đau chỗ đó

1.4.2.2 Tà khí thực: do tà khí từ bên ngoài xâm nhập vào kinh lạc gây bệnh.

Phong tà: phong là gió, chủ khí mùa xuân, có tính di chuyển, đột ngột xuấthiện và đột ngột mất đi Bệnh thường khởi phát đột ngột, diễn biến nhanh

Hàn tà: chủ khí mùa đông, có tính chất ngưng trệ làm cho khí huyết, kinhlạc bị bế tắc Do bản thân người bệnh sẵn có tình trạng ngưng trệ khí huyết ởkinh lạc, gặp thêm hàn tà xâm nhập nên bệnh dễ có điều kiện phát sinh, huyếttrệ nặng hơn thành huyết ứ Tính co rút của hàn rất cao làm cho co rút cân, cơ.Ngoài ra hàn tà còn gây cảm giác đau buốt và sợ lạnh

Thấp tà: là chủ về cuối mùa hạ, thường có xu hướng phát triển từ dưới lên(thấp tà là âm tà) Trong TVĐĐ ít có biểu hiện của thấp, song cũng có một sốtriệu chứng như cảm giác tê bì, nặng nề, rêu lưỡi nhờn dính, chất lưỡi bệu.

1.4.2.3.Do bất nội ngoại nhân

Do chấn thương làm khí trệ huyết ứ gây đau, hạn chế vận động

1.4.3 Các thể bệnh lâm sàng theo YHCT

Theo YHCT, yêu thống được phân thành 4 thể: thể hàn thấp, thể phongthấp nhiệt, thể can thận âm hư và thể huyết ứ [28] Triệu chứng lâm sàng củađau lưng do TVĐĐ thì yêu thống thể can thận hư và yêu thống thể huyết ứ làphù hợp

1.4.3.1 Thể huyết ứ

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:

Do lao động quá sức hoặc vận động sai tư thế, hoặc do bị ngã, va đập, bịđánh…gây huyết ứ làm bế tắc kinh lạc Sự lưu thông kinh khí trong mạch lạc

bị nghẽn trở, khí huyết không điều hòa gây đau và hạn chế vận động

 Triệu chứng lâm sàng: Đau dữ dội ở vùng thắt lưng, có thể lan xuống

mông và chân, không đi lại được hoặc đi lại khó khăn Nằm trên giường cứng,

co chân dễ chịu hơn Đau tăng khi ho, hắt hơi, đại tiện hoặc đi lại vận động Ănngủ kém, mạch nhu sáp

Chẩn đoán bát cương: Biểu thực

Phép điều trị: Hoạt huyết hóa ứ, thông kinh lạc.

Điều trị cụ thể:

- Phương dược: Dùng bài cổ phương Tứ vật đào hồng

- Phương pháp không dùng thuốc:

Châm cứu: Châm các huyệt thận du, đại trường du, a thị, giáp tích, ủytrung, huyết hải

 Xoa bóp, bấm huyệt: Dùng các thủ thuật lăn, day, vờn, bóp, bấm huyệt,vận động hai bên cột sống từ D12 đến mông

1.4.3.2.Thể can thận hư

 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:

Chức năng can thận bị suy kém, thường hay gặp ở người cao tuổi có thoáihóa CSTL, do sự lưu thông khí huyết không điều hòa, gây đau và hạn chế vậnđộng, lâu ngày càng làm chức năng can thận bị suy kém dẫn đến cơ xươngkhớp suy yếu (teo cơ, nhẽo gân, cốt hư).

Triệu chứng lâm sàng:

Bệnh nhân đau vùng thắt lưng, có thể lan xuống mông và chân Đau tăngkhi vận động, khi lạnh và ẩm thấp, mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt Đại tiện táo,tiểu vàng, rêu lưỡi vàng, mạch nhu sác hoặc trầm tế đới sác

Chẩn đoán bát cương: Biểu lý tương kiêm, hư trung hiệp thực, nhiệt.

Phép điều trị: Bổ can thận, thông kinh hoạt lạc.

Điều trị cụ thể:

- Phương thuốc: Dùng bài Độc hoạt kí sinh thang

- Phương pháp không dùng thuốc:

Châm cứu: Thận du, đại trường du, ủy trung, giáp tích, a thị, tam âm giao

Xoa bóp, bấm huyệt: Giống thể huyết ứ

1.5 KHÁI QUÁT VỀ CHÂM CỨU

Châm cứu là một trong những phương pháp chữa bệnh độc đáo của nền yhọc cổ truyền phương Đông

Tác dụng của châm cứu là điều khí để điều hoà lại âm dương, kinh khí bịrối loạn góp phần tiêu trừ bệnh tật

Tổ chức y tế thế giới từ năm 1979 đã cho rằng châm cứu có thể coi là mộtphương pháp chữa bệnh hữu hiệu và đã xây dựng danh pháp quốc tế về kinhhuyệt châm cứu

Người xưa thường dùng tay để vê kim nhằm bổ hoặc tả, qua thực tế thấy

vê kim bằng tay thì:

 Sự điều khí không mạnh, không nhanh, không đều, không sớm đưa

được sự vận hành của khí về trạng thái cân bằng

 Vê tay thường làm cho bệnh nhân đau đớn

Cũng do đó mà phương pháp điện châm đã ra đời và được áp dụng ở nước

ta từ năm 1971 và đã đáp ứng được mục đích điều khí của châm cứu nhanhhơn, mạnh hơn và giảm đau đớn cho bệnh nhân

* Điện châm: Điện châm là dùng dòng điện để tác động lên huyệt (qua kim

châm cứu) Đây là phương pháp kết hợp YHCT và YHHĐ, để phát huy mạnh

mẽ tác dụng đắc khí và dẫn khí của kinh huyệt khi châm cứu

Có nhiều loại dòng điện điều trị được dùng trong châm cứu: DòngGalovanic (dòng điện một chiều), dòng xung điện điện thế thấp, dòng điện caotần, tĩnh điện và ion khí, dòng xoay chiều Các dòng xung điện với tần số vàcường độ thích hợp có tác dụng tốt để kích thích hoặc ức chế thần kinh để gây

co cơ hoặc giảm co thắt cơ tăng cường điều chỉnh tuần hoàn máu và có tácdụng giảm đau rõ rệt[29]

1.5.1 Cơ chế tác dụng của châm cứu theo Y học hiện đại

Châm cứu là một kích thích gây ra một cung phản xạ mới có tác dụng ứcchế và phá vỡ cung phản xạ bệnh lý Vogralic và Kassin (Liên Xô cũ) căn cứvào vị trí và tác dụng của nơi châm đề ra 3 loại phản ứng của cơ thể đó là:phản ứng tại chỗ, phản ứng tiết đoạn và phản ứng toàn thân [30]

 Phản ứng tại chỗ:

- Châm cứu vào huyệt là một kích thích gây một cung phản xạ mới có tác

dụng ức chế cung phản xạ bệnh lý: như làm giảm cơn đau, giải phóng sự cocơ…

- Những phản xạ đột trục của hệ thần kinh thực vật làm ảnh hưởng đến sự

vận mạch, nhiệt độ, sự tập trung bạch cầu…làm giảm xung huyết, bớt nóng,giảm đau…

 Phản ứng tiết đoạn thần kinh:

Khi nội tạng có tổn thương bệnh lý thì có những thay đổi cảm giác vùng da ởcùng một tiết đoạn với, ngược lại nếu có kích thích từ vùng da của một tiếtđoạn nào đó sẽ ảnh hưởng đến nội tạng của cùng một tiết đoạn đó

 Phản ứng toàn thân:

Bất cứ một kích thích nào cũng liên quan đến hoạt động của vỏ não, nghĩa là

có tính chất toàn thân Khi nhắc đến phản ứng toàn thân, cần nhắc lại nguyên

lý hiện tượng chiếm ưu thế ở vỏ não Khi châm cứu gây ra những biến đổi vềthể dịch và nội tiết, sự thay đổi các chất trung gian hóa học như Enkephalin,Catecholamin, Endorphin, ACTH, số lượng kháng thể tăng cao[31][32]

1.5.2 Cơ chế châm cứu theo y học cổ truyền

Bệnh tật phát sinh ra là do có sự mất cân bằng âm dương gây ra bởi cáctác nhân gây bệnh bên ngoài (tà khí của lục dâm), hoặc do thể trạng suy nhược,sức đề kháng giảm yếu (chính khí hư), hoặc do sự biến đổi về mặt tình cảm,tâm thần (nội nhân), cũng có khi do những nguyên nhân khác như thể chất củabệnh nhân quá kém, sự ăn uống, nghỉ ngơi, sinh hoạt không điều độ

Nguyên tắc điều trị chung là điều hoà (lập lại) mối cân bằng âm dương

Cụ thể trong châm cứu, muốn đánh đuổi tà khí (tác nhân gây bệnh), nâng caochính khí (sức đề kháng cơ thể) thì phải tuỳ thuộc vào vị trí nông sâu của bệnh,trạng thái hàn nhiệt, hư thực của người bệnh để vận dụng dùng châm hay cứu,dùng phép châm bổ hay châm tả

Bệnh tật phát sinh ra do nguyên nhân bên ngoài (ngoại nhân, tà khí)hoặc do nguyên nhân bên trong (nội nhân) Nếu đó là khí thực thì phải loại bỏ

tà khí ra ngoài (dùng phương pháp tả) Nếu do chính khí hư thì phải bồi bổkinh khí đầy đủ (dùng phương pháp bổ) Một khi chính khí của cơ thể đượcnâng cao, kinh khí trong các đường kinh vận hành được thông suốt thì tà khí sẽ

bị đẩy lùi, bệnh tật ắt sẽ tiêu tan[29]

1.6 PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN TRƯỜNG CHÂM

Chữa bệnh bằng trường châm là một di sản lâu đời của châm cứu trong yhọc phương Đông Trường châm phát triển từ cơ sở lý luận của Cửu châm màngười xưa đã ghi trong sách Linh khu (770-221 trước Công nguyên) [34]

Châm tức là điều khí, hòa huyết khí Khi châm kim qua các huyệt vị sẽ khaithông sự tuần hành của khí huyết vì “ Thông tắc bất thống, thống tắc bấtthông”, có nghĩa là: khi khí huyết lưu thông thì không đau, khi đau tức là khíhuyết không lưu thông

Những loại kim người xưa dùng để châm chữa bệnh gồm có 9 loại (cửuchâm), trong đó hay dùng nhất là loại kim số 7, dài từ 2-8cm, đường kính 0,2-0,3 mm gọi là Hào châm Tuy nhiên Hào châm có phần bị hạn chế trong điềukhí nhanh và mạnh

Trường châm: loại kim số 8, ứng với Bát phong Phong trong thiên nhiên

từ 8 phương tới tác động lên 8 khớp lớn trong cơ thể gây chứng tý Muốn chữaphải châm sâu, châm xuyên huyệt Dùng trường châm dài 10-30 cm, đườngkính 0,1- 0,3- 0,5 mm, có tác dụng điều khí tốt[34]

Kích thích xung điện là kĩ thuật sau khi châm kim lên huyệt vị, thay kíchthích vê tay bằng kích thích xung điện

Các nghiên cứu về các dòng điện trên cơ thể đã đưa ra kết luận là:

Khi dòng xung điện có tần số thích hợp, cường độ, điện thế thấp thì tác dụngtốt để kích thích hoặc ức chế hệ thần kinh, gây co cơ hoặc giảm co thắt cơ,tăng cường điều chỉnh tuần hoàn đặc biệt có tác dụng giảm đau

Điện trường châm là một phát triển mới của nghành châm cứu, kết hợpYHCT và YHHĐ, phát huy được cả tác dụng của kích thích lên huyệt vị, huyệtđạo và tác dụng của xung điện trên cơ thể [35]

1.7 CÔNG THỨC HUYỆT TRONG NGHIÊN CỨU

 Thận du (VII.23): Huyệt du của thận

- Vị trí: Từ giữa khe L2-L3 đo ngang ra 1,5 thốn

- Cách châm: Châm sâu 0,5-1 thốn

- Chỉ định: Đau lưng, đái dầm, di tinh, liệt dương, kinh nguyệt không đều

 Đại trường du (VII.25): Huyệt du của đại trường.

- Vị trí: Từ giữa khe L4-L5 đo ngang ra 1,5 thốn

- Cách châm: Châm sâu 0,7-1 thốn.

- Chỉ định: Đau lưng, ỉa chảy, táo bón, liệt chi dưới

 Giáp tích L1-L5: Ngoại kinh kỳ huyệt

- Vị trí: Nằm hai bên cột sống thắt lưng, từ mỏm gai L1-L5 đo ngang ra 0,5 thốn.

- Cách châm: Châm chếch, sâu 0,3-0,5 thốn.

 Dương lăng tuyền (XI.34): Huyệt hội của cân (trong bát hội huyệt)

- Vị trí: Dưới đầu gối 1 thốn, huyệt nằm ở chỗ trũng giữa đầu xương mác và

xương chày

- Cách châm: Châm 0,3-0,5 thốn, hoặc hướng kim về huyệt Âm lăng tuyền

- Chỉ định: Đau lưng và cẳng chân, liệt nửa người, bệnh túi mật.

 Âm lăng tuyền (IV.9):

- Vị trí: Chỗ lõm phía sau điểm gặp nhau giữa bờ sau trong đầu trên xương

chày với ngành ngang sau trên xương chày

- Cách châm: Châm 0,5- 0,8 thốn

- Chỉ định: Bí đái, mộng tinh, kinh nguyệt không đều

1.8 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ TVĐĐ CSTL HIỆN NAY

YHCT đã sử dụng Châm cứu như một phương pháp hữu hiệu trong điềutrị chứng yêu thống từ rất lâu đời [36] Trên cơ sở đó, có rất nhiều kỹ thuậtchâm được áp dụng bao gồm: thể châm, điện châm, châm kết hợp cứu, trườngchâm,nhĩ châm…

1.8.1 Tại Việt Nam

“Đánh giá tác dụng điều trị đau thần kinh tọa thể phong hàn bằng điệnmãng châm” của Đỗ Hoàng Dũng năm 2001 Kết quả: loại tốt chiếm 63,6%,loại khá chiếm 36,4 %[37]

“Đánh giá tác dụng điều trị đau dây thần kinh tọa thể phong hàn bằng điệnchâm các huyệt giáp tích (từ L3-S1)” của Nguyễn Thị Thu Hương năm 2003.Kết quả điều trị trên hai nhóm bệnh nhân cho thấy: ở nhóm điện châm cáchuyệt giáp tích có kết quả tốt (66,7%) cao hơn nhóm điện châm các huyệtkhông có giáp tích (kết quả tốt 40%)[38]

Năm 2007, Nguyễn Văn Hải nghiên cứu điều trị đau thần kinh tọa doTVĐĐ bằng bấm kéo nắn đạt kết quả: 81,3% tốt, 12,55 khá và 6,3% trungbình[39].

Năm 2007, Trần Thái Hà nghiên cứu tác dụng điều trị thoát vị đĩa đệm cộtsống thắt lưng bằng phương pháp điện châm, xoa bóp kết hợp vật lý trị liệu đạtkết quả điều trị 46,7% rất tốt; 46,7% tốt; 6,6% trung bình[40]

Năm 2008, Lại Đoàn Hạnh nghiên cứu tác dụng điều trị hội chứng thắt lưnghông bằng phương pháp thủy châm trên 70 bệnh nhân Kết quả điều trị tốt là57,14%, khá là 31,43%, trung bình là 2,86%, kém là 8,57%[41]

Năm 2010, Bùi Thanh Hà và CS nghiên cứu hiệu quả điều trị thoát vị đĩađệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp kết hợp điện châm với kéo dãn cộtsống trên 30 bệnh nhân với kết quả điều trị tốt đạt 80%, khá đạt 13,33%, cảithiện tốt tầm vần động cột sống đạt 93,33%[42]

Phạm Văn Đức (2011) nghiên cứu điều trị 60 bệnh nhân thoát vị đĩa đệmbằng vật lý trị liệu kết hợp với bài tập McKenzie, kết quả tốt đạt 20%, khá đạt56,7%, trung bình đạt 23,3%[20]

1.7.2 Trên thế giới

Năm 2004, He Tao, He Lan (Trung Quốc) nghiên cứu thoát vị đĩa đệmtrên 83 bệnh nhân, nhóm nghiên cứu (n=42) điều trị bằng điện châm kết hợpvới kéo giãn cột sống đạt hiệu quả 92,86 % cao hơn so với nhóm chứng (n=41)điều trị bằng kéo giãn đơn thuần (đạt kết quả 80,48%) [43]

Năm 2009, Zou R và CS (Trung Quốc) nghiên cứu đánh giá tác dụng củađiện châm kết hợp thủy châm trong điều trị 60 bệnh nhân TVĐĐ CSTL Kếtquả là hiệu quả điều trị của nhóm nghiên cứu cao hơn so với nhóm chứngthông qua thang điểm VAS và các chỉ số lâm sàng [44]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Là các bệnh nhân được chẩn đoán là TVĐĐ CSTL điều trị Ngoại trú tạiĐơn vị tư vấn, điều trị kiểm soát đau cột sống cổ và lưng –Bệnh viện Châmcứu TW, thời gian từ tháng 2 đến 6/2013

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo YHHĐ

- Tuổi từ 20 đến 60

- Không phân biệt giới tính

- Lâm sàng: hội chứng thắt lưng hông dương tính

- Cận lâm sàng: Chụp MRI cột sống thắt lưng có hình ảnh thoát vị đĩađệm CSTL thể ra sau

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu và tuân thủ nguyên tắc điều trị

2.1.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo YHCT

Bệnh nhân được chẩn đoán là yêu cước thống thể huyết ứ:

- Vọng chẩn: Cột sống thắt lưng mất đường cong sinh lý, chất lưỡi hơitím, rêu lưỡi mỏng

- Văn chẩn: Tiếng nói to, rõ, hơi thở bình thường

- Vấn chẩn: Đau nhói như kim châm ở vùng thắt lưng, có thể lan xuốngmông và chân, không đi lại được được hoặc khó khăn Đau tăng khi ho, hắthơi, đại tiện hoặc vận động Nằm trên giường cứng, co chân thì đỡ đau Ăn ngủkém, đại tiểu tiện bình thường

- Thiết chẩn:

 Xúc chẩn: Khối cơ cạnh cột sống thắt lưng co cứng, ấn đau

 Mạch chẩn: Mạch nhu sáp

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Thoát vị đĩa đệm CSTL thể ra trước, TVĐĐ/CSTL kiểu Schmorl, TVĐĐ

tự do

- Thoát vị đĩa đệm CSTL có kèm theo nhiễm trùng toàn thân

- Có kèm các bệnh mạn tính: bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, xơ gan,suy thận.

- Thoát vị đĩa đệm có hội chứng đuôi ngựa hoặc liệt chi dưới

- Bệnh nhân bị đau thắt lưng do các nguyên nhân: Viêm cột sống dínhkhớp, lao cột sống, ung thư, loãng xương tuýp 1, tuýp 2, xẹp thân đốtsống…

- Yêu thống thể can thận hư

- Bệnh nhân không tuân thủ quy định điều trị, tự dùng thuốc hoặc bỏđiều trị 2 ngày trở lên

2.2 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

- Kim châm cứu: 15 cm.

- Máy điện châm M8 do bệnh viện Châm cứu Trung ương sản xuất.

- Máy kéo giãn cột sống Megatrac 101sản xuất tại Tây Ban Nha.

- Thước đo tầm vận động cột sống thắt lưng

- Thước đo thang điểm VAS

- Bông cồn vô trùng, kẹp không mấu, khay quả đậu.

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng mở, so sánhtrước sau có đối chứng

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn cỡ mẫu thuận tiện gồm 60 bệnh nhân chia thành hai nhóm theo cáchđánh số chẵn lẻ

- Nhóm nghiên cứu: 30 bệnh nhân

Dùng phương pháp điện trường châm kết hợp với kéo giãn CSTL.

- Nhóm Chứng: 30 bệnh nhân

Dùng phương pháp điện châm kết hợp với kéo giãn CSTL.

2.3.3 Quy trình nghiên cứu

- Tất cả các bệnh nhân được làm theo một mẫu bệnh án nhiên cứu thống nhất

- Công thức huyệt được sử dụng trong can thiệp[29]: Thận du, Đại trường du, Giáptích L1-L5, Dương lăng tuyền, Âm lăng tuyền

- Đối với nhóm nghiên cứu:

Các bệnh nhân được châm cứu với kim trường châm như sau:

+ Thận du xuyên Đại trường du, Giáp tích L1xuyên L5, Dương lăng tuyềnxuyên Âm lăng tuyền bên đau

+ Thủ pháp: Châm tả

* Kỹ thuật châm: Việc châm kim lên huyệt phải chính xác, nhẹ nhàng, đạt

yêu cầu về đắc khí, khi châm xong bệnh nhân có cảm giác tức nặng ở vùnghuyệt đạo Kỹ thuật châm cơ bản như sau:

Vô trùng kim, hai tay của thầy thuốc và da vùng huyệt

+ Thì 1: Dùng hai ngón tay ấn và căng da vùng huyệt, sau đó châm kimqua da vùng huyệt nhanh, dứt khoát

+ Thì 2: Dùng một lực đều, từ từ đẩy kim theo huyệt đã châm, kết hợphỏi bệnh nhân về cảm giác đắc khí

*Kỹ thuật kích thích xung điện:

Sau khi châm đắc khí rồi kích thích xung điện Tần số và cường độ tùy thuộcvào tình trạng bệnh và ngưỡng chịu đựng của từng bệnh nhân, tần số thường >5 Hz

Thời gian kích thích điện: 30 phút

Liệu trình điều trị: 30 phút/lần x 1 lần/ ngày x 15 ngày trong đợt nghiêncứu điều trị

Sau khi kết thúc thời gian châm cứu, tiến hành cho bệnh nhân kéo giãnCSTL ngay

*Quy trình kéo giãn CSTL bằng máy kéo giãn cột sống Megatrac 101

Lực kéo ban đầu tương ứng trọng lượng bằng 1/2 trọng lượng cơ thểngười được kéo, sau đó tăng dần lực kéo lên theo chu kỳ 2 ngày tăng 1lần, mỗilần tăng lên 2 kg, đến khi lực kéo tương đương 2/3 trọng lượng cơ thể thì dừnglại và duy trì ở mức kéo này cho hết đợt điều trị

Mỗi lần kéo: 15 phút/ngày

Mỗi đợt điều trị: 15 ngày

Sau mỗi lần điều trị cho bệnh nhân nằm nghỉ ngơi 5-10 phút trước lúc dậytránh thay đổi tư thế đột ngột

*Nếu bệnh nhân không đỡ sau liệu trình điều trị, tiếp tục điều trị liệu trình thứ hai.

- Đối với nhóm chứng:

+ Sử dụng công thức huyệt như nhóm nghiên cứu với kim châm cứu 5 cm.+ Châm các huyệt: Thận du, Đại trường du, Giáp tích (L1, L2, L3, L4, L5),Dương lăng tuyền, Âm lăng tuyền bên đau

-Thang điểm VAS-Hội chứng cột sống-Hội chứng rễ

-Tầm vận động

- CNSH-M, HA

Sơ đồ 2.1 Mô hình nghiên cứu

2.3.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.4.1 Các chỉ tiêu liên quan đến đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân:

- Tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh của bệnh nhân.

- Vị trí thoát vị (đơn tầng, đa tầng)

- Mức độ thoát vị trên phim MRI cột sống thắt lưng

2.3.4.2 Các chỉ tiêu lâm sàng: Đánh giá trước điều trị (T0), ngay sau điều trị

lần 1(T1) và sau 7 ngày điều trị (T7), sau 15 ngày điều trị (T15), so sánh giữahai nhóm

- Triệu chứng đau (được đánh giá theo thang điểm VAS)

- Độ giãn cột sống thắt lưng (Schober)

- Mức độ chèn ép rễ thần kinh (Lasègue)

- Tầm vận động cột sống thắt lưng (gấp, ngửa, nghiêng)

- Các hoạt động chức năng sinh hoạt hàng ngày

2.3.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị

 Cách đánh giá từng chỉ tiêu cụ thể như sau:

So sánh hiệu quả điều trị của hai nhóm

Kết luận

 Tình trạng đau của thắt lưng:

*Cách đo và lượng giá thang điểm VAS

Hình 2.1 Thước đo thang điểm VAS[38]

Đánh giá cảm giác đau bằng thang điểm VAS là dựa vào hỏi bệnh nhân

và để bệnh nhân tự chỉ ra mức độ đau của mình Trước khi đo, để bệnh nhânnghỉ ngơi, yên tĩnh, không có các kích thích khác từ bên ngoài, sau đó giảithích và mô tả cho bệnh nhân hiểu rõ việc mình cần làm

Thước đo VAS là một thước hai mặt Mặt quay về phía bệnh nhân có cáchình tượng đa biểu thị từ không đau cho đến đau tột đỉnh, để bệnh nhân dễdàng so sánh với mức đau của mình, mặt đối diện quay về phía thầy thuốc, cóchia từ 0 đến 10 điểm Khi so sánh bệnh nhân tự di chuyển con trỏ đến mứcđau tương ứng, thầy thuốc biết điểm đau của họ ở mặt quay về phía mình

Hình tượng thứ nhất (tương ứng 0 điểm): Bệnh nhân không cảm thấy bất

Mức 0 điểm: Không đau

Mức 1-2,5 điểm: Đau nhẹ

Mức 2,5- 5 điểm: Đau vừa

Mức >5 điểm: Đau nặng

Đánh giá kết quả điều trị:

Tốt (không đau): 4 điểm

Khá (đau nhẹ): 3 điểm

Trung bình (đau vừa): 2 điểm

Kém (đau nặng): 1 điểm

Đo độ giãn thắt lưng (Nghiệm pháp Schober)

- Bệnh nhân đứng thẳng, hai gót chân sát nhau, hai bàn chân mở một

góc 60 độ, đánh dấu ở bờ trên đốt sống S1 đo lên 10 cm và đánh dấu ở đó Chobệnh nhân cúi tối đa rồi đo khoảng cách hai điểm đó Bình thường khoảng cách(d) đó là 14/10-16/10 cm