Nghiên cứu đánh giá mức độ hoạt động và kết quả điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp qua thang điểm siêu âm doppler năng lượng 7 khớp (german US7 score)”

CRP : Reactive Protein C - Protein C phản ứngDAS : Disease Activity Scores - Điểm mức độ hoạt động bệnh DMARDs : Disease-modifying antirheumatic drugs - Thuốc chống thấp khớp tác dụng ch

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ N ỘI

NGUYỄN THỊ NGA

ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM TRONG BỆNH

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Đăng Lưu

Cho đề tài: “Nghiên cứu đánh giá mức độ hoạt động và kết quả điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp qua thang điểm siêu âm Doppler năng lượng 7 khớp (German US7 Score)”

Chuyên ngành : Nội xương khớp

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SỸ

HÀ NỘI - 2017 DANH MỤC VIẾT TẮT

CRP : Reactive Protein C - Protein C phản ứng

DAS : Disease Activity Scores - Điểm mức độ hoạt động bệnh

DMARDs : Disease-modifying antirheumatic drugs - Thuốc chống thấp

khớp tác dụng chậmELISA : Emzyme linked immunosorbent assay

ESR : Erythrocyte sedimentation rate

EULAR : European League Against Rheumatism

GSUS : Gray- scale ultrasound

OMERACT : Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials

(Tổ chức đánh giá, tiên lượng bệnh trong trong các thử nghiệmlâm sàng khớp học)

PDUS : Power Doppler ultrasound - Siêu âm Doppler năng lượngPIP : Proximal interphalageal - Khớp ngón gần ngón tay

RF : Rheumatoid factor- Yếu tố RF

TNF-alpha : Tumor necrosis factor-alpha - Yếu tố hoại tử u

VAS : Visual Analogue Score- Thang điểm VAS

VKDT : Viêm khớp dạng thấp

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1 ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 3

1.1 Lịch sử bệnh VKDT 3

1.2 Dịch tễ bệnh VKDT 3

1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT 3

1.4 Triệu chứng học bệnh VKDT 5

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 5

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 7

1.5 Chẩn đoán bệnh VKDT 12

1.5.1 Chẩn đoán xác định 12

1.5.2 Chẩn đoán giai đoạn 14

1.5.3 Chẩn đoán đợt tiến triển 14

2 Siêu âm trong viêm khớp dạng thấp 16

2.1 Đại cương về siêu âm 16

2.1.1 Nguyên lý siêu âm 16

2.1.2 Kỹ thuật siêu âm Doppler 19

2.2 Siêu âm trong bệnh Viêm khớp dạng thấp 21

2.2.1 Vai trò của siêu âm và siêu âm Doppler năng lượng trong VKDT .21

2.2.2 Các hình ảnh tổn thương trên siêu âm trong bệnh VKDT 23

2.3 Thang điểm siêu âm Doppler năng lượng 7 khớp 28

3 Tình hình nghiên cứu siêu âm Doppler năng lượng trong bệnh VKDT 42

3.1 Trên thế giới 42

3.2 Tại Việt Nam 46

KẾT LUẬN 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp 5Hình 1.2 Hình ảnh bàn tay và bàn chân biến dạng của bệnh nhân VKDT .6Hình 1.3 Hình ảnh hạt dưới da ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 6Hình 1.4 Hình ảnh bào mòn xương trên phim chụp X-quang bàn tay của

bệnh nhân VKDT 9Hình 1.5 Hình ảnh bào mòn xương trên phim cộng hưởng từ khớp cổ tay 11Hình 2.1 Nguyên lý chung của siêu âm 17Hình 2.2 Hình ảnh tổn thương màng hoạt dịch trong bệnh viêm khớp

dạng thấp 24Hình 2.3 Hình ảnh tăng sinh màng hoạt dịch khớp gối ở bệnh nhân VKDT

quan sát trên nội soi 24Hình 2.4 Hình ảnh tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch ở bệnh nhân

VKDT quan sát trên siêu âm 24Hình 2.5 Hình ảnh tăng sinh màng hoạt dịch khớp gối ở bệnh nhân VKDT

quan sát trên nội soi 25Hình 2.6 Hình ảnh tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch ở bệnh nhân

VKDT quan sát trên siêu âm Doppler năng lượng 25Hình 2.7 Hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay, tăng sinh

mạch máu màng hoạt dịch mức độ 3 25Hình 2.8 Hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng khớp bàn ngón chân, tăng

sinh mạch máu màng hoạt dịch mức độ 3 25Hình 2.9 Hình ảnh bào mòn xương trên siêu âm 26Hình 2.10 Hình ảnh bào mòn xương trên siêu âm Doppler năng lượng 26Hình 2.11 Hình ảnh siêu âm, siêu âm Doppler năng lượng gân gấp ngón tay 27Hình 2.12 Hình ảnh siêu âm, siêu âm Doppler năng lượng bao gân gấp

chung các ngón tay 28

Hình 2.14 Mặt cắt dọc mu tay và hình ảnh siêu âm tương ứng 31

Hình 2.15 Mặt cắt dọc gan tay và hình ảnh siêu âm tương ứng 31

Hình 2.16 Mặt cắt dọc bên trụ và hình ảnh siêu âm tương ứng 31

Hình 2.17 Mặt cắt dọc mu tay và hình ảnh siêu âm tương ứng 32

Hình 2.18 Mặt cắt dọc gan tay và hình ảnh siêu âm tương ứng 32

Hình 2.19 Mặt cắt dọc bên và hình ảnh siêu âm tương ứng 32

Hình 2.20 Mặt cắt dọc mu tay và hình ảnh siêu âm tương ứng 33

Hình 2.21 Mặt cắt dọc gan tay và hình ảnh siêu âm tương ứng 33

Hình 2.22 Mặt cắt dọc mu tay và hình ảnh siêu âm tương ứng 34

Hình 2.23 Mặt cắt dọc gan tay và hình ảnh siêu âm tương ứng 34

Hình 2.24 Mặt cắt dọc mu tay và hình ảnh siêu âm tương ứng 35

Hình 2.25 Mặt cắt dọc gan tay và hình ảnh siêu âm tương ứng 35

Hình 2.26 Mặt cắt dọc mu chân và hình ảnh siêu âm tương ứng 36

Hình 2.27 Mặt cắt dọc gan chân và hình ảnh siêu âm tương ứng 36

Hình 2.28 Mặt cắt dọc mu chân và hình ảnh siêu âm tương ứng 36

Hình 2.29 Mặt cắt dọc gan chân và hình ảnh siêu âm tương ứng 37

Hình 2.30 Mặt cắt dọc bên và hình ảnh siêu âm tương ứng 37

Hình 2.31 Viêm màng hoạt dịch trên siêu âm 38

Hình 2.32 Mức độ xung huyết MHD trên siêu âm Doppler năng lượng theo phương pháp Klauser sửa đổi 2004 39

Hình 2.33 Mức độ xung huyết MHD trên siêu âm Doppler năng lượng theo Vreju 40

Hình 2.34 Viêm gân gấp ngón II ở mặt cắt gan tay khớp bàn ngón tay II trên siêu âm 41

Hình 2.35 Hình ảnh bào mòn xương trên siêu âm 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh khớp viêm mạn tính, có tính chất

tự miễn, hay gặp nhất trong các bệnh lý về khớp Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc là 0,5%trong nhân dân và 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị tại bệnh viện [1].Tổn thương cơ bản và sớm nhất của bệnh là viêm màng hoạt dịch của nhiềukhớp, thường biểu hiện ở các khớp nhỏ và nhỡ [2] Tổn thương này huỷ hoại sụnkhớp, đầu xương dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ hoá, dính và biến dạng khớpgây tàn phế cho người bệnh, để lại hậu quả nặng nề về sức khỏe, khả năng laođộng, tâm sinh lý của người bệnh và gây hậu quả kinh tế nặng nề cho xã hội

Siêu âm có vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý cơ xương khớp,đặc biệt là bệnh lý phần mềm Siêu âm giúp cho phép quan sát cấu trúc cácgân, cơ, dây chằng, màng hoạt dịch một cách dễ dàng, để phát hiện các tổnthương bệnh lý như: viêm màng hoạt dịch, tràn dịch khớp, viêm gân, đứt gân,kén bao hoạt dịch, viêm cơ, áp xe cơ, máu tụ trong cơ, các khối u phần mềm …

Từ cuối những năm 1970, các tác giả trên thế giới đã biết đến vai tròcủa siêu âm trong đánh giá tình trạng viêm khớp, đặc biệt trong viêm khớpdạng thấp Cooperberg (1978) đã sử dụng siêu âm phát hiện ra viêm mànghoạt dịch khớp gối trong viêm khớp dạng thấp [3] Một thập kỷ sau Flaviis,

mô tả chi tiết viêm màng hoạt dịch và bào mòn xương trong VKDT ở khớpbàn tay [4] Siêu âm có độ nhạy cao trong việc phát hiện sớm và chính xáccác tổn thương viêm màng hoạt dịch, tràn dịch khớp, hình bào mòn xương

Gần đây, Siêu âm được ứng dụng trong việc đánh giá mức độ hoạtđộng của bệnh, cũng như theo dõi hiệu quả điều trị ở bệnh nhân VKDTgiúp thầy thuốc lâm sàng quyết định chiến lược điều trị phù hợp cho ngườibệnh, ngăn chặn quá trình hủy hoại khớp Tại Việt Nam, vấn đề đánh giámức độ hoạt động bệnh, giai đoạn và theo dõi điều trị bằng siêu âm Dopplernăng lượng còn hạn chế, bệnh nhân VKDT đang được theo dõi và đánh giá

kết quả điều trị bằng các chỉ số lâm sàng, xét nghiệm: DAS 28, CRP, tốc độmáu lắng (ESR) Tuy nhiên các chỉ số này chịu ảnh hưởng bởi tình trạngtoàn thân như: thiếu máu, nhiễm trùng toàn thân, tuổi tác Siêu âm khớp,đặc biệt siêu âm Doppler năng lượng khảo sát trực tiếp các khớp bị tổnthương (tổn thương màng hoạt dịch, phần mềm, phát hiện tổn thương bàomòn xương) cho phép đánh giá giai đoạn, mức độ hoạt động bệnh, dự báotình trạng hủy khớp và tình trạng tàn phế Các thông tin về siêu âmDoppler năng lượng là một công cụ đáng tin cậy để theo dõi kết quả điềutrị, nhằm quyết định chiến lược điều trị phù hợp ở mỗi giai đoạn của bệnhVKDT Mặt khác siêu âm còn là thủ thuật an toàn, thuận tiện, không xâmlấn nên ngày càng được áp dụng rộng rãi trong chuyên ngành thấp khớphọc nói riêng và các chuyên ngành khác nói chung Trên thế giới có nhiềuthang điểm siêu âm đã được nghiên cứu và áp dụng: thang điểm 5 khớp, 6khớp, 7 khớp, 12 khớp [5],[6],[7] trong đó thang điểm siêu âm 7 khớp củaĐức (German US7 Score) cho phép khảo sát tổn thương các khớp ở cả bàntay và bàn chân (khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay II, III, khớp ngón gầnngón tay II, III, khớp bàn ngón chân II, V) Đây là các khớp hay gặp tổnthương trong VKDT Các nghiên cứu cũng cho thấy khớp bàn ngón chân

V hay gặp tổn thương bào mòn xương hơn ở các khớp bàn tay Viêm mànghoạt dịch mức độ nhiều (độ 3) thường gặp ở các khớp bàn ngón chân nhiềuhơn so với khớp bàn ngón tay [8] Hơn nữa, đây là thang điểm đầu tiên chophép đánh giá phối hợp tổn thương phần mềm: viêm màng hoạt dịch,viêm bao gân và bào mòn xương

Vì vậy để thực hiện đề tài “Nghiên cứu đánh giá mức độ hoạt động vàkết quả điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp qua thang điểm siêu âm Dopplernăng lượng 7 khớp (German US7 Score)” chúng tôi tiến hành chuyên đề “Đặcđiểm siêu âm trong bệnh viêm khớp dạng thấp” này nhằm mục tiêu: Mô tảđặc điểm siêu âm và siêu âm Doppler năng lượng trong bệnh VKDT và tìnhhình nghiên cứu siêu âm, siêu âm Doppler năng lượng trong bệnh VKDT

1 ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1.2 Dịch tễ bệnh VKDT

VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm khoảng 1% dân số [9],[10],[11],[12] Theo nghiên cứu của tổ chức kiểm tra sức khỏe quốc gia Mỹ(USNHES- United State National Health Examination Survey) (1960-1962)

tỷ lệ mắc VKDT là 0,3% ở người lớn dưới 35 tuổi và hơn 10% ở người lớntrên 65 tuổi Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc là 0,5% trong nhân dân và 20% số bệnhnhân mắc bệnh khớp điều trị tại bệnh viện [1],[13] Trong một nghiên cứu vềtình hình bệnh tật ở khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Bạch Mai từ 1991-

2000, bệnh VKDT chiếm tỉ lệ 21,94% trong các bệnh khớp, trong đó chủ yếu

là nữ giới (92,3%), tuổi trung bình 49,2 và lứa tuổi chiếm đa số là từ 36-65(72,6%) [9] Có thể nói, VKDT là bệnh của phụ nữ tuổi trung niên, vì 70-80%

là nữ và 60-70% có tuổi lớn hơn 30 [1] Bệnh có tính chất gia đình trong một

số trường hợp [1],[14],[15]

1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT

Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, viêm khớp dạng thấp được coi là mộtbệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn hoặc di truyền[2]

Một số giả thuyết cho rằng, một số virus hay vi khuẩn phổ biến tácđộng vào yếu tố cơ địa thuận lợi hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh

Yếu tố di truyền: nhiều nghiên cứu về cha mẹ những người mắc bệnhviêm khớp dạng thấp cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VKDT cao hơn hai đến ba lần

so với tỷ lệ của cha mẹ nhóm chứng Tuy nhiên, không phải tất cả các nghiêncứu đều khẳng định sự phù hợp này Trong những năm gần đây, nhiều côngtrình nghiên cứu nêu lên mối liên quan giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phùhợp tổ chức HLA- DR4

Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp còn chưa rõ Tuy nhiên,nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóngmột vai trò cơ bản trong bệnh viêm khớp dạng thấp

Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởiphát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóngvai trò then chốt Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽtập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokin: IL-1,IL-4, IL-6, IL-10, TNF-alpha

Vai trò của các cytokin này là tác động lên các tế bào khác, trong đó

có 3 loại tế bào chủ yếu là lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạchmáu màng hoạt dịch Dưới tác động của các cytokin trên, các tế bàolympho B sẽ sản xuất ra yếu tố dạng thấp có bản chất là cácimmunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng trongkhớp và gây tổn thương khớp Tế bào lympho B là tế bào chính sản xuất rayếu tố dạng thấp đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh[16] Các cytokin cũng hoạt hoá đại thực bào sản xuất ra các cytokin khácgây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ… tăngsinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu Hậu quả của các quá trình này

là hình thành màng máu, huỷ hoại sụn khớp, đầu xương dưới sụn, cuốicùng dẫn đến xơ hoá, dính và biến dạng khớp

Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp

1 Adapted from: Smolen JS, et al Nat Rev Drug Discov 2003; 2: 473- 488

2 Choy EH, et al N Engl J Med 2001; 344: 907- 916

3 Silverman GJ, et al Arthritis Res Ther 2003; 5(suppl4): S1- S6.

1.4 Triệu chứng học bệnh VKDT

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt tiến triển Trong đợt tiến triểnbệnh nhân thường sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể có các biểuhiện nội tạng [17]

 Biểu hiện tại khớp:

Vị trí khớp tổn thương thường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn

ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân Khớp viêm thường đốixứng hai bên

Tính chất khớp tổn thương: trong các giai đoạn tiến triển, các khớp sưng

đau, nóng, ít khi đỏ Đau kiểu viêm Các khớp thường bị cứng vào buổi sáng.Trong các đợt tiến triển, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng này thường kéo dài

trên một giờ [2] Ở giai đoạn muộn các khớp ở bàn tay biến dạng: bàn tay gióthổi, ngón tay hình thoi, ngón tay cổ cò, hình ngón tay của người thợ thùakhuyết, ngón cái hình chữ z.

Hình 1.2 Hình ảnh bàn tay và bàn chân biến dạng của bệnh nhân VKDT

 Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp:

Hạt dưới da (hạt dạng thấp - Rheumatoid nodules)

Có thể có một hoặc nhiều hạt Vị trí xuất hiện của hạt này thường ở trênxương trụ gần khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ

ở bàn tay Các bệnh nhân ở Việt Nam ít gặp các hạt này (chỉ khoảng 4% sốbệnh nhân có hạt dưới da) [2],[18]

Hình 1.3 Hình ảnh hạt dưới da ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Viêm mao mạch

Biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay, hoặc các tổn thương hoại

tử tiểu động mạch ở quanh móng, đầu chi…

Gân, cơ, dây chằng và biểu hiện nội tạng

Các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động Có thể gặp triệu chứng viêmgân (thường gặp gân Achille), đôi khi có đứt gân.

Các biểu hiện nội tạng (phổi, viêm màng phổi, cơ tim, van tim, màngngoài tim ) hiếm gặp, thường xuất hiện trong các đợt tiến triển

Triệu chứng khác

Hội chứng thiếu máu: Là triệu chứng chung của VKDT, gặp ở 30% bệnh

nhân VKDT và có liên quan đến mức độ hoạt động của bệnh và thường do quátrình viêm mạn tính [19]

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

1.4.2.1 Hội chứng viêm sinh học

Hội chứng viêm sinh học, biểu hiện bởi các thông số sau:

- Tốc độ máu lắng: tăng trong các đợt tiến triển, mức độ thay đổi củatốc độ lắng máu phụ thuộc tình trạng viêm khớp

- Tăng các protein viêm: ferritin, protein C phản ứng (CRP) tăng nhanhkhi cơ thể phản ứng lại các tác nhân gây viêm sau đó giảm nhanh khi quátrình viêm được thoái lui Trong VKDT và một số bệnh khớp nói chung đềutăng CRP trong giai đoạn tiến triển của bệnh [20],[21]

1.4.2.2 Các xét nghiệm miễn dịch

Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Factor-RF): Năm 1940 Waaler và Rose

(1947) phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu,

do đó phản ứng tìm yếu tố dạng thấp mang tên hai tác giả này: phản ứngWaaler - Rose và/hoặc latex Ngày nay, có rất nhiều phương pháp định tính

và định lượng RF, xong chủ yếu dùng phương pháp hấp thụ miễn dịch, ngưngkết hạt latex, hoặc quang kế miễn dịch Đánh giá kết quả: 50 - 75% bệnh nhânVKDT có RF dương tính [18]

Kháng thể kháng CCP (anti - cyclic citrulinated peptide antibodies: anti - CCP): Độ nhậy của của anti - CCP trong VKDT khoảng từ 40 - 70%,

nhưng độ đặc hiệu có thể cao tới 98%, nhất là khi sử dụng những bộ test thế

hệ mới (như CCP- 2) Ở những bênh nhân có viêm khớp chưa rõ ràng, kháng

thể kháng CCP dương tính là một yếu tố tiên đoán quan trọng đối với bệnhVKDT; 90% những bệnh nhân này sẽ tiến triển thành VKDT trong vòng 3năm Anti - CCP được dùng như một yếu tố để tiên lượng bệnh Những bệnhnhân VKDT có mặt đồng thời cả RF và anti - CCP thường có tiên lượng xấu

hơn về chức năng vận động và tổn thương trên X-quang Một số nghiên cứu

cho thấy các bệnh nhân có dương tính với một hoặc cả hai kháng thể RFvà/hoặc Anti - CCP có đáp ứng tốt với trị liệu sử dụng thuốc kháng tế bào B(Rituximab) [18],[22],[23]

* Các xét nghiệm dịch khớp:

- Hội chứng viêm: dịch khớp tăng khối lượng, màu vàng nhạt, giảm độnhớt, lượng muxin giảm rõ rệt (test Muxin dương tính), số lượng bạch cầutrong dịch khớp tăng cao (có thể tới 15.000- 30.000/mm3), chủ yếu là bạchcầu đa nhân trung tính

- Hội chứng miễn dịch: có tế bào hình nho (Ragocytes) ≥ 10% [1] Yếu tốdạng thấp trong dịch khớp dương tính với tỷ lệ cao và sớm hơn trong huyết thanh

1.4.2.3 Chẩn đoán hình ảnh

Chụp X-quang thường quy

Năm 1994, Steinbrocker [24] đã đưa ra các tiêu chuẩn đánh giá giai đoạntổn thương khớp trong viêm khớp dạng thấp Những tổn thương trên X-quang đãđược công nhận là một tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp vàđược áp dụng phổ biến từ nhiều năm nay Đánh giá tổn thương trên phim X-quang bàn cổ tay có giá trị trong chẩn đoán, xác định giai đoạn bệnh, tiên lượngbệnh cũng như theo dõi đáp ứng điều trị Có nhiều phương pháp đánh giá tổnthương trên X-quang như: Steinbrocker (1949), Sharp (1971), Larsen (1977),Sharp cải tiến (1985)…những phương pháp này đánh giá tổn thương bào mòn,hẹp khe khớp bằng cách cho điểm tại từng vị trí Những tổn thương trên X-quang quyết định chức năng vận động cũng như mức độ biến dạng của khớp

Trong những năm qua X-quang đã được sử dụng như một phươngtiện phổ biến trong các nghiên cứu về đánh giá sự tiến triển của tổn thươngxương khớp, đánh giá mối tương quan giữa lâm sàng, xét nghiệm với X-

quang, hay đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên sự tiến triển của các tổnthương khớp trên X-quang Tuy nhiên X-quang có hạn chế là độ nhậy thấptrong việc phát hiện những tổn thương bào mòn ở giai đoạn sớm của bệnh(15- 20%), đặc biệt là X-quang không phát hiện được sự thay đổi của quátrình viêm màng hoạt dịch của khớp.

Các tổn thương điển hình trên X-quang ở bệnh nhân VKDT là hình ảnhmất chất khoáng đầu xương, hình bào mòn xương, khe khớp hẹp, dính và

- Giai đoạn I: X-quang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh loãng xương

- Giai đoạn II: hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, khe khớp hẹp

- Giai đoạn III: khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần

- Giai đoạn IV: dính và biến dạng khớp trầm trọng, bán trật khớp, lệchtrục khớp

Phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp: do viêm bao hoạt dịch cấp.

Dạng hình thoi phổ biến nhất ở khớp ngón gần ngón tay Tuy nhiên tổnthương này không đặc hiệu

Mất chất khoáng phần đầu xương cạnh khớp: các bè xương thô, vỏ xương trở nên mỏng và xương tăng thấu quang Tình trạng này gây ra do ít

vận động và xung huyết từng vùng xương, có thể còn có vai trò của cáccytokin viêm Bệnh tiến triển càng lâu ngày thì tình trạng mất chất khoángcàng nặng, có thể ảnh hưởng đến toàn bộ xương (giai đoạn sau có thể có sựtham gia của thuốc điều trị như corticoid)

Tổn thương bào mòn xương (erosion): là những tổn thương dạng

khuyết xuất hiện tại bờ rìa khớp, bề mặt khớp, hoặc tổn thương dạng giảnang (hình hốc trong xương) Hình ảnh bào mòn tại bờ rìa khớp là tổnthương dễ phát hiện nhất, tuy nhiên còn phụ thuộc và cấu trúc giải phẫucủa từng xương và từng diện khớp Bào mòn xương được tạo ra là do mànghoạt dịch tăng sinh và phì đại rồi phát triển, sao đó xâm lấn vào đầu xươngphần dưới sụn khớp gây phá hủy khớp Tổn thương bào mòn xương đượccoi là tổn thương đặc hiệu trong bệnh viêm khớp dạng thấp, là một trongcác tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo ACR 1987 [27]

Hẹp khe khớp: là tình trạng ngắn lại khoảng cách giữa các đầu xương

tạo nên diện khớp bị hẹp lại Đây là triệu chứng phổ biến gây nên bởi sự pháhủy sụn khớp Trong bệnh VKDT hẹp khe khớp đặc trưng là hẹp đồng đều,mép vỏ xương dưới sụn còn nguyên vẹn, điều này giúp phân biệt với thoáihóa khớp và viêm khớp nhiễm khuẩn

Các biến dạng ở giai đoạn muộn: sau một thời gian bệnh tiến triển kéodài dẫn đến tình trạng hủy hoại đầu xương, sụn khớp ngày càng nặng nề, tổchức xơ phát triển dần dần thay thế tổ chức viêm dẫn đến dính và biến dạngkhớp.Trên X-quang biểu hiện là những tổn thương hủy đầu xương, khe khớphẹp nham nhở, dính khớp, bán trật khớp, lệch trục khớp

Cộng hưởng từ khớp tổn thương: Năm 1996, Ostergaard và Mc

Queen [25] đã tiến hành chụp cộng hưởng từ khớp cổ tay ở bệnh nhân viêmkhớp dạng thấp để đánh giá tình trạng viêm màng hoạt dịch Ngoài hình

ảnh bào mòn, cộng hưởng từ còn phát hiện được hiện tượng phù xương dohiện tượng viêm màng hoạt dịch gây xung huyết từng vùng của xương và

sự xâm nhập của dịch rỉ viêm Chụp cộng hưởng từ khớp cổ tay cho thấy hìnhảnh giải phẫu chi tiết trong không gian ba chiều, trên nhiều bình diện Những tổnthương xương được phát hiện sớm hơn, nhậy hơn trên X-quang thường quy, hơnnữa cộng hưởng từ còn phát hiện những tổn thương phần mềm như viêm mànghoạt dịch, tràn dịch khớp, tổn thương sụn mà X-quang không phát hiện được

Hình 1.5 Hình ảnh bào mòn xương trên phim cộng hưởng từ khớp cổ tay

Cộng hưởng từ có giá trị trong chẩn đoán sớm viêm khớp dạng thấp, đã

có nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán sớmviêm khớp dạng thấp McGonagle cho rằng phương pháp chụp cộng hưởng từkhớp cổ tay có thể phát hiện được những tổn thương sớm trong viêm khớp dạngthấp như viêm màng hoạt dịch, phù xương, bào mòn xương gặp ở 90% bệnhnhân có thời gian mắc bệnh trong vòng một năm McQueen (1998) [28], nghiêncứu trên 42 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp ở giai đoạn sớm và theo dõi trong 2năm, ông nhận thấy 45% bệnh nhân có bào mòn xương trên cộng hưởng từ khithời gian mắc bệnh dưới 6 tháng, 74% bệnh nhân có bào mòn xương sau 1 năm.Trong khi đó tỷ lệ bào mòn xương phát hiện trên X-quang thường quy tươngứng chỉ là 15% và 29% Một nghiên cứu khác của Ostegaad và Conahan (2005)[29], qua theo dõi chụp cộng hưởng từ khớp cổ tay của những bệnh nhân viêmkhớp dạng thấp đã mô tả diễn biến của tổn thương từ viêm màng hoạt dịch, phùxương sau đó đến bào mòn xương

Cộng hưởng từ có độ nhậy và độ đặc hiệu cao: Ejbjerg và Navestad(2005) chỉ ra độ nhậy của cộng hưởng từ đối với tổn thương bào mòn xương là94%, độ đặc hiệu là 93% và độ chính xác là 94%, trong khi của X-quang độnhậy là 33% Cộng hưởng từ còn có giá trị dự báo và tiên lượng bệnh Cộnghưởng từ còn có giá trị phân loại đối tượng có nguy cơ bị phá hủy khớp nhiều để

từ đó có quyết định điều trị cho phù hợp McQueen (2001), bằng phương phápcho điểm dựa vào những tổn thương được phát hiện trên cộng hưởng từ (0- 204điểm), ông cho rằng có mối liên quan chặt chẽ giữa viêm màng hoạt dịch và bàomòn xương sau 1 và 2 năm Nếu tổng điểm của cộng hưởng từ khớp cổ tay trên

13 điểm ở thời điểm ban đầu thì có giá trị dự báo dương tính về tổn thương bàomòn xương trên X-quang sau 2 năm là 67%, nếu dưới 13 điểm thì tỷ lệ này

là 14% [30]

Cộng hưởng từ cho phép theo dõi đáp ứng điều trị: sự phá hủy khớp

là yếu tố chủ yếu để đánh giá mức độ tàn tật cũng như đánh giá chức năngvận động của khớp Mục tiêu điều trị là làm chậm diễn biến của bệnh, làmchậm phá hủy khớp, giảm nguy cơ tàn phế cho bệnh nhân Trước đây,thường dùng X-quang để theo dõi đáp ứng điều trị, tuy nhiên X-quang pháthiện tổn thương muộn, độ nhạy thấp, trong khi cộng hưởng từ cho phépphát hiện sớm, có độ nhậy và độ đặc hiệu cao

1.5 Chẩn đoán bệnh VKDT

1.5.1 Chẩn đoán xác định

Hiện nay đang áp dụng hai tiêu chuẩn để chẩn đoán VKDT đó là tiêuchuẩn của Hội thấp khớp học Hoa kỳ năm 1987 (ACR 1987) và tiêu chuẩnEULAR/ACR2010 Theo tiêu chuẩn ACR 1987 bệnh nhân được chẩn đoánkhi triệu chứng điển hình và thường ở giai đoạn muộn, trong khi đó tiêuchuẩn EULAR/ACR 2010 có thể chẩn đoán được bệnh ở những giai đoạnsớm do đó việc điều trị sẽ đạt hiệu quả tốt

* Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ

năm 1987 (ACR 1987) [2],[27]

1 Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ

2 Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay,khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên)

3 Trong đó có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bànngón tay, cổ tay

4 Có tính chất đối xứng

5 Hạt dưới da

6 Yếu tố dạng thấp huyết thanh (kỹ thuật đạt độ đặc hiệu 95%) dương tính

7 X-quang điển hình ở khối xương cổ tay (hình bào mòn, mất chấtkhoáng đầu xương)

Thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải 6 tuần.

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong số 7 yếu tố.

* Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010 [31],[32],[33]

Chẩn đoán VKDT khi tổng điểm ≥ 6

1.5.2 Chẩn đoán giai đoạn

Steinbroker đã dựa vào chức năng vận động và tổn thương X-quangcủa khớp để chia ra 4 giai đoạn như sau [16]:

- Giai đoạn 1: tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau chỉ ở phầnmềm, X-quang chưa có thay đổi, bệnh nhân còn vận động gần như bình thường.

- Giai đoạn 2: tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụnkhớp Trên X-quang có hình bào mòn, khe khớp hẹp Khả năng vận động bịhạn chế ít, tay còn nắm được, đi lại được bằng nạng

- Giai đoạn 3: tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp, dính khớp mộtphần Khả năng vận động còn ít, bệnh nhân chỉ còn tự phục vụ mình trongsinh hoạt, không đi lại được

- Giai đoạn 4: dính khớp và biến dạng trầm trọng, mất hết chức năngvận động, tàn phế hoàn toàn

1.5.3 Chẩn đoán đợt tiến triển [2],[34].

Chẩn đoán giai đoạn tiến triển bệnh VKDT dựa trên lâm sàng và chỉ sốđánh giá mức độ hoạt động bệnh (DAS 28) bao gồm các yếu tố sau:

- Xác định mức độ đau theo VAS (Visual Analogue Score) [35].

Thang điểm VAS là thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giácchủ quan của BN tại thời điểm nghiên cứu được lượng hóa

Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS như sau:

Từ 1 đến 4 điểm : đau nhẹ

Từ 5 đến 6 điểm: đau trung bình

Từ 7 đến 10 điểm: đau nặng

- Thời gian cứng khớp buổi sáng: thời gian này càng dài thì mức độ

hoạt động bệnh càng nặng Một số tác giả cho rằng thời gian cứng khớp buổisáng trong đợt tiến triển của bệnh ít nhất là 45 phút

- Số khớp sưng, số khớp đau: càng nhiều khớp sưng, đau thì mức độ

hoạt động của bệnh càng nặng Trong đợt tiến triển của bệnh có ít nhất bakhớp sưng đau theo tiêu chuẩn của EULAR [36]

- Chỉ số Ritchie

Chỉ số Ritchie được đánh giá như sau: thầy thuốc dùng đầu ngón tay

cái của mình ấn lên trên diện khớp của bệnh nhân với áp lực vừa phải Tổngcộng có 26 vị trí khớp.

Kết quả: đau tối đa là 78 điểm, hoàn toàn không đau là 0 điểm, giaiđoạn tiến triển của bệnh từ 9 điểm trở lên

-Tình trạng viêm trên xét nghiệm: Tốc độ máu lắng, Protein C phản

ứng (CRP) tăng cao trong đợt tiến triển [20],[21]

Có hai loại tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển thường được sử dụngnhiều nhất trên lâm sàng Đó là tiêu chuẩn theo EULAR và theo DAS

Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển theo EULAR.

Có ít nhất 3 khớp sưng và ít nhất 1 trong 3 tiêu chí sau:

 Chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên

 Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút

 Tốc độ máu lắng giờ đầu ít nhất 28mm

- Điểm mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28 [34]

Công thức DAS 28 sử dụng protein C phản ứng (DAS 28-CRP)

DAS 28 - CRP = 0.56* (Số khớp đau) + 0.28* (Số khớp sưng) + 0.014*VAS + 0.36*Ln(CRP+1) + 0.96

Trong đó: VAS: đánh giá của BN hoặc thầy thuốc trên thang nhìn 100 mm

CRP: protein C phản ứng

DAS 28 < 2,6 : Bệnh không hoạt động

2,6≤ DAS 28 < 3,2: Hoạt động bệnh mức độ nhẹ3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1: Hoạt động bệnh mức độ trung bìnhDAS 28 > 5,1 : Bệnh hoạt động mạnh

+ Đánh giá tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch bằng siêu âm Doppler năng lượng

Định lượng mức độ xung huyết MDH theo phương pháp Klauser sửa đổi

Mức độ 0 (0 điểm): không có tín hiệu mạch

Mức độ 1 (1 điểm): có các tín hiệu đơn lẻ 1 hoặc 2 tín hiệu

Mức độ 2 (2 điểm): nhiều tín hiệu mạch hơn mức độ 1 và dưới 50%diện tích màng hoạt dịch

Mức độ 3 (3 điểm): tín hiệu mạch xuất hiện nhiều hơn 50% diện tích mànghoạt dịch

2 Siêu âm trong viêm khớp dạng thấp

2.1 Đại cương về siêu âm

2.1.1 Nguyên lý siêu âm

Siêu âm được đưa vào ứng dụng trong chẩn đoán y học từ năm 1942bởi Dusik Nguyên lý của siêu âm được dựa trên cơ sở vật lý học của sóng

âm [39],[40]

α2

ABM

Siêu âm là sóng âm có tần số trên 20 KHz, tai người không thể nghe được.Cũng như sóng âm, siêu âm được biểu thị qua các chỉ số: tần số, bước sóng,chu kỳ, cường độ, tốc độ lan truyền…

- Tần số dao động (F) là số chu kỳ dao động trong 01 giây

- Bước sóng  là độ dài của một chu kỳ dao động, nếu tần số càng caobước sóng càng ngắn

- Tốc độ lan truyền của siêu âm (V) là độ dài mà siêu âm truyền quamột đơn vị thời gian (giây)

V =  x F

- Độ trở kháng âm (I): mỗi một môi trường có cấu trúc, tính chất và mật

độ khác nhau gây ra các cản trở vận tốc siêu âm khác nhau, sự cản trở đó gọi

là trở âm

- Độ trở kháng âm của môi trường tỷ lệ với mật độ môi trường và tốc

độ lan truyền của siêu âm

- Phản xạ của siêu âm tạo thành âm vang: khi một nguồn siêu âm lantruyền qua hai môi trường có trở kháng âm khác nhau sẽ tạo nên phản xạ siêu

âm gọi là siêu âm vang và một phần xuyên qua môi trường và tuân theo địnhluật quang hình học

Hình 2.1 Nguyên lý chung của siêu âm

- Trong đó α1 là góc tới, α2 là góc phản xạ

- M là mặt phẳng phân cách giữa hai môi trường A, B

- Hệ số phản xạ: giữa hai môi trường khác nhau có hệ số phản xạ siêu

âm riêng biệt, hệ số tùy thuộc vào mật độ, tốc độ lan truyền của siêu âm quahai môi trường khác nhau

- Hệ số lan truyền (t) trong một môi trường phụ thuộc hệ số phản xạmôi trường đó

- Khúc xạ siêu âm cũng như ánh sáng khúc xạ Sự khúc xạ siêu âmlàm lệch nguồn siêu âm, ảnh hưởng tới âm vang phản xạ và kết quả chẩnđoán Hiện tượng khúc xạ siêu âm phụ thuộc góc tới của chùm tia siêu âm

và tốc độ siêu âm qua môi trường

- Công thức sin α1/cos α2 = V1/V2

+ Trong đó α1 là góc tới, α2 là góc phản xạ

+ V1, V2 là tốc độ siêu âm trong môi trường 1 và 2

- Tán xạ của siêu âm: là hiện tượng tán xạ của tia siêu âm khi gặp cáccấu trúc nhỏ hoặc với bề mặt không đều Khi đó tia siêu âm sẽ bị tán xạ đikhắp các hướng và chỉ có một phần rất nhỏ chắc chắn tới được đầu dò Tia tán

xạ có giá trị quan trọng đánh giá các cấu trúc nhỏ và độ đồng đều của các mô

- Sự nhiễu xạ của siêu âm: hiện tượng này phụ thuộc vào khoảng cáchđầu dò tới mặt phẳng thăm dò, phụ thuộc vào bước sóng siêu âm, đường kínhnguồn phát và góc độ chùm siêu âm phát ra

- Cường độ siêu âm: biểu thị bằng năng lượng siêu âm tạo ra trong mộtđơn vị diện tích, cường độ siêu âm phụ thuộc vào hướng lan của siêu âm, tần

số của siêu âm và trở kháng của môi trường

- Sự suy giảm của siêu âm do:

+ Biến đổi năng lượng siêu âm thành năng lượng nhiệt

+ Hiện tượng khuếch tán và tán sắc

+ Hiện tượng hấp phụ năng lượng của môi trường

+ Độ suy giảm tính bằng dB

+ Độ suy giảm phụ thuộc vào môi trường siêu âm truyền qua, tần sốsiêu âm và hệ số hấp thụ của môi trường.

+ Độ suy giảm biểu hiện ở cường độ siêu âm thấp dần

2.1.2 Kỹ thuật siêu âm Doppler

2.1.2.1 Nguyên lý chung của hiệu ứng Doppler

Nguyên lý của siêu âm Doppler dựa vào hiệu ứng Doppler Hiệu ứngDoppler được tìm ra vào năm 1842 bởi nhà toán học người Áo ChristianJohann Doppler Lúc đó, ông dùng nó để giải thích lệch màu sắc của các ngôisao đang chuyển động

- Hiệu ứng Doppler được phát biểu như sau:

+ Nếu sóng được phát ra từ một nguồn phát cố định đến một đầu thu cốđịnh thì tần số thu bằng tần số phát

+ Nếu khoảng cách giữa đầu thu và đầu phát thay đổi trong khoảng thờigian thu sóng thì bước sóng lamda sẽ dài ra hoặc ngắn lại: ngắn lại trong trườnghợp đầu thu và đầu phát lại gần nhau và dài ra trong trường hợp ra xa nhau

- Hiệu ứng Doppler đúng với tất cả các loại sóng và do đó đúng với cảsóng siêu âm

- Hiệu ứng Doppler được sử dụng trong phương pháp siêu âm Dopplerxảy ra khi sóng siêu âm được phản hồi từ các vật thể chuyển động như các tếbào hồng cầu, thành mạch, cơ co…, khi đó tần số của sóng phản hồi sẽ kháctần số của sóng tới, và hiệu quả của hai tần số được gọi là độ lệch Dopplerhay tần số Doppler

2.1.2.2 Nguyên lý các kiểu siêu âm Doppler

Có bốn kiểu siêu âm Doppler: Doppler liên tục, Doppler xung, Dopplermàu và Doppler năng lượng

a CW- Doppler (continuous wave) Doppler sóng liên tục.

Người ta sử dụng đầu dò với 2 tinh thể làm hai nhiệm vụ khác nhau: mộtlàm nhiệm vụ phát sóng âm liên tục, một làm nhiệm vụ thu liên tục Nhược điểmcủa kỹ thuật này là không nhận biết được vị trí điểm phản hồi Nhưng mặt khácCW- Doppler có ưu điểm là có thể đo được những vận tốc rất lớn.

b PW- Doppler (Pulsed wase) Doppler xung.

Trên đầu dò PW-Doppler người ta chỉ sử dụng một tinh thể vừa làmnhiệm vụ phát vừa làm nhiệm vụ thu Sóng âm được phát đi theo từng chuỗixung dọc theo hướng quét của đầu dò, song chỉ những xung phản hồi tại vị trílấy mẫu là được ghi nhận và xử lý Kích thước và độ sâu vùng lấy mẫu có thểthay đổi được Nhờ đó, PW- Doppler cho phép phân biệt tín hiệu Doppler tạicác độ sâu khác nhau

c Doppler màu

Dùng màu biểu hiện sự di chuyển của các phân tử, dòng máu được thểhiện là đỏ hoặc xanh tùy chúng ở gần hay xa đầu dò Dòng chảy về phía đầudò được mã hóa màu đỏ và dòng chảy rời xa đầu dò được mã hóa màu xanh

d Siêu âm Doppler năng lượng (Power Doppler).

Do tín hiệu Doppler thấp nên tín hiệu Doppler (∆f) được biến đổi mã hóanăng lượng Hình ảnh này được gọi là siêu âm năng lượng hay siêu âm màu mãhóa năng lượng

Hình ảnh mới này không còn là hình siêu âm Doppler màu nữa và cónhiều điểm khác so với siêu âm Doppler màu:

- Không nhận biết được chiều của dòng chảy về phía đầu dò hay đi

xa đầu dò

- Với Doppler màu, trong hộp màu (color box, sample volume) hiệndiện đồng thời các vector vận tốc ngược hướng nhau, do vậy giá trị trung bìnhcủa vận tốc sẽ nhỏ đi, thậm chí bị triệt tiêu Còn với Doppler năng lượng thì

hoàn toàn không phụ thuộc vào các vector vận tốc, do vậy nó có độ nhạy caohơn nhiều so với Doppler màu, đồng thời nó cũng dễ có ảo ảnh do chuyển động.

- Toàn bộ lòng mạch được lấp đầy các pixel màu vì Doppler nănglượng có độ nhạy gấp ba lần Doppler màu và có hình ảnh chụp mạch trên siêu

âm Doppler (angio Doppler) Các mạch máu nhỏ cũng được nhìn thấy (cácđộng mạch liên thùy thận, các mạch máu màng hoạt dịch khớp viêm…)

- Hình ảnh chụp nhu mô có thể thấy được

- Bằng siêu âm Doppler năng lượng có thể khảo sát được các dòng chảycực chậm của vi tuần hoàn, các mạch máu nhỏ li ti, phát hiện tưới máu trong

u, trong các mô, các mạch tân tạo tăng mạch trong viêm cũng có thể đượcphát hiện, mà Doppler màu không phát hiện được

- Không có hiện tượng “aliasing” màu, cũng như không còn phải phụthuộc vào góc θ Siêu âm Doppler năng lượng được ứng dụng chủ yếu trongthăm khám tắc mạch máu nhỏ và nhất là có tốc độ dòng chảy thấp mà siêu âmDoppler màu thông thường không đủ độ nhạy để phát hiện

2.2 Siêu âm trong bệnh Viêm khớp dạng thấp

2.2.1 Vai trò của siêu âm và siêu âm Doppler năng lượng trong VKDT

Siêu âm có vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý cơ xương khớp,đặc biệt là bệnh lý phần mềm Siêu âm giúp cho phép quan sát cấu trúc cácgân, cơ, dây chằng, màng hoạt dịch một cách dễ dàng, để phát hiện các tổnthương bệnh lý như: viêm gân, đứt gân, viêm màng hoạt dịch, tràn dịch khớp,kén bao hoạt dịch, viêm cơ, áp xe cơ, máu tụ trong cơ, các khối u phần mềm …

Từ cuối những năm 1970, các tác giả trên thế giới đã biết đến vai tròcủa siêu âm trong đánh giá tình trạng viêm khớp, đặc biệt trong viêm khớpdạng thấp Cooperberg (1978) đã sử dụng siêu âm phát hiện ra viêm mànghoạt dịch khớp gối trong viêm khớp dạng thấp [3] Một thập kỷ sau Flaviis,

mô tả chi tiết viêm màng hoạt dịch và bào mòn xương trong VKDT ở khớpbàn tay [4] Siêu âm có độ nhạy cao trong việc phát hiện sớm và chính xác

các tổn thương viêm màng hoạt dịch, tràn dịch khớp, hình bào mòn xương.Tuy nhiên, nhiều tác giả còn hoài nghi về mức độ chính xác của siêu âm, sựkhông thống nhất trong cách làm siêu âm giữa các tác giả ở các quốc gia khácnhau Vì vậy, OMERACT 8 (2007) [41], đã tập hợp nhiều chuyên gia có kinhnghiệm trong siêu âm khớp thống nhất đưa ra các tiêu chuẩn kỹ thuật trongsiêu âm khớp Các tác giả cũng đánh giá lại độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu

âm trong việc phát hiện các tổn thương xương khớp trong VKDT Độ nhạy và

độ đặc hiệu ở mỗi khớp là khác nhau

Siêu âm Doppler năng lượng, ngoài những ưu điểm như siêu âm, còn tỏ rachiếm ưu thế hơn siêu âm ở khía cạnh phát hiện sớm tổn thương tăng sinh mạchmáu phần mềm của bệnh lý cơ xương, phát hiện được mức độ tưới máu MHDcác khớp ở bệnh nhân VKDT, cung cấp nhanh chóng, ít tốn kém, không xâm lấn,

độ nhạy cao với các khớp viêm; hơn thế nữa, theo Vreju F và cs (2011), siêu âmDoppler năng lượng cho phép cung cấp thông tin tốt hơn cho các quyết định điềutrị để ngăn chặn viêm MHD và cải thiện kết quả điều trị [38]

Từ những năm 1994 đến nay, cùng với sự phát triển của kỹ thuật siêu âmDoppler năng lượng, rất nhiều nghiên cứu trên thế giới về bệnh VKDT đãđược các tác giả công bố [39] Wakefield RJ và cs (2012) cho rằng siêu âmDoppler năng lượng đã được chứng minh là yếu tố dự báo tốt nhất của tổnthương các khớp, với OR 12, đó là một giá trị tiên đoán độc lập, siêu âmDoppler năng lượng có thể là chìa khóa để kiểm soát bệnh dài hạn, có thể đạtđược kiểm soát nhanh chóng và đáng kể mức độ bệnh ở cấp độ hình ảnh [42].Carotti M và cs (2002) cho rằng siêu âm Doppler năng lượng có thể giúptheo dõi diễn biến bệnh viêm khớp dạng thấp theo thời gian [43] Takahashi A

và cs (2005) cho rằng siêu âm Doppler năng lượng giúp đánh giá hiệu quả củathuốc điều trị [44]

Theo Sallem B và cs (2011), sự hiện diện của siêu âm Doppler nănglượng được tìm thấy là yếu tố dự báo độc lập mạnh nhất của tiến triển

bệnh (OR 4,08 (1,26 - 13,19), p=0,014), trong khi các chỉ số lâm sàng chẩnđoán là có thuyên giảm [ 45] Scire và cs (2009), cho rằng siêu âm Dopplernăng lượng là một yếu tố dự báo tốt hơn sự tái phát ngắn hạn so với tiêuchuẩn về lâm sàng DAS với OR= 12,8 [ 46].

2.2.2 Các hình ảnh tổn thương trên siêu âm trong bệnh VKDT [47],[48],[49].

Tổn thương cơ bản trong bệnh VKDT là tổn thương viêm màng hoạtdịch, gây phá hủy đầu xương dưới sụn (hình thành nên hình bào mònxương), cuối cùng gây dính và biến dạng khớp Trong đợt tiến triển củabệnh VKDT, ngoài tổn thương viêm màng hoạt dịch còn xuất hiện các tổnthương viêm gân

Màng hoạt dịch khi viêm có sự tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch,

vì vậy siêu âm Doppler năng lượng với độ nhậy cao cho phép bắt được cáctín hiệu mạch nhỏ li ti của màng hoạt dịch, từ đó đánh giá được mức độviêm màng hoạt dịch Trên siêu âm, viêm màng hoạt dịch là hình ảnh:màng hoạt dịch tăng kích thước, dày lên, giảm âm, có thể có dịch trongkhớp Trên siêu âm Doppler năng lượng quan sát thấy màng hoạt dịch cócác tín hiệu mạch

a) Tổn thương cơ bản trong VKDT

Tại màng hoạt dịch khớp trong bệnh VKDT diễn ra một loạt các quá trìnhmiễn dịch, có sự tham gia của các tế bào lympho B, T, đại thực bào, các cytokin,cuối cùng gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bàoxơ… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu Hậu quả của các quá trìnhnày là hình thành màng máu, huỷ hoại sụn khớp, đầu xương dưới sụn, cuối cùngdẫn đến xơ hoá, dính và biến dạng khớp

Hình 2.2 Hình ảnh tổn thương màng hoạt dịch trong bệnh viêm khớp dạng

thấp b) Hình ảnh tổn thương trên siêu âm ở bệnh nhân VKDT

Hình ảnh tổn thương màng hoạt dịch [50]

Hình 2.3 Hình ảnh tăng sinh màng

hoạt dịch khớp gối ở bệnh nhân

VKDT quan sát trên nội soi

Hình 2.4 Hình ảnh tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch ở bệnh nhân VKDT quan sát trên siêu âm

Hình 2.5 Hình ảnh tăng sinh màng

hoạt dịch khớp gối ở bệnh nhân

VKDT quan sát trên nội soi

Hình 2.6 Hình ảnh tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch ở bệnh nhân VKDT quan sát trên siêu âm Doppler năng lượng

Hình 2.7 Hình ảnh siêu âm

Doppler năng lượng khớp cổ tay,

tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch

mức độ 3

Hình 2.8 Hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng khớp bàn ngón chân, tăng sinh mạch máu màng

hoạt dịch mức độ 3

Mạch máu màng hoạt dịch

Màng hoạt dịch

Màng hoạt dịch