Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi 3d cắt gần toàn bộ dạ dày cực dưới điều trị ung thư dạ dày

Các nghiên cứu ở Việt nam về UTDD cho thấy việc chẩn đoán UTDD thường ở giai đọan muộn: giaiđoạn tiến triển tại chỗ hoặc đã di căn hạch nên kết quả điều trị chưa cao mặc dù các tiến bộ đ

Trang 1

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Tên đề tài:

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

3D ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY

Chủ nhiệm đề tài: TS.BS Phạm Văn Bình Nhóm nghiên cứu:Ths.BS Hà Hải Nam

HÀ NỘI, NĂM 2018

Trang 2

UTDD : Ung thư dạ dày

PTNS : Phẫu thuật nội soi

Trang 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Các yếu tố nguy cơ ung thư dạ dày 3

1.2.Chẩn đoán sớm UTDD 5

1.3 Điều trị ung thư dạ dày 10

1.3.1 Phẫu thuật: quan trọng và quyết định nhất tuỳ thuộc vào từng giai đoạn .10 1.3.2 Hoá chất bổ trợ và tân bổ trợ 11

1.3.3 Xạ trị 11

1.4.Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi 3D điều trị ung thư dạ dày 12

1.4.1 Trên thế giới 12

1.4.3 Việt nam 14

CHƯƠNG 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 15

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 15

2.2 Đối tượng nghiên cứu 15

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 15

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 15

2.3 Phương pháp nghiên cứu 15

2.4 Thiết kế nghiên cứu 15

2.5 Cỡ mẫu và chọn mẫu 16

2.6 Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin 16

2.7 Phân tích số liệu 16

2.8 Đạo đức nghiên cứu 16

CHƯƠNG 3: Dự kiến kết quả nghiên cứu 17

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 17

3.2 Kết quả gần của phẫu thuật nội soi 3D 17

CHƯƠNG 4: Dự kiến bàn luận 18

CHƯƠNG 5: Dự kiến kết luận 19 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Trang 7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh ung thư đường tiêu hoá thường gặp,ngày càng có xu hướng gia tăng trên thế giới cũng như ở Việt Nam.TheoGLOBOCAN 2012 UTDD đứng hàng thứ 6 trong các bệnh ung thư phổ biến

ở cả 2 giới và là 1 trong 3 ung thư gây tử vong cao nhất sau ung thư phổi vàung thư gan UTDD về mặt dịch tễ học có tỷ lệ mắc cao nhất ở Nhật bản,Trung Quốc, Đông Âu và một số nước Bắc Âu, Nam Mỹ Theo hiệp hội ungthư Hoa kỳ ước tính năm 2018 sẽ có khoảng 26240 ca UTDD mới mắc vàkhoảng 10800 bệnh nhân sẽ chết vì căn bệnh này tại Mỹ Việt nam nằm trongvùng có tỷ lệ mắc UTDD tương đối cao Theo báo cáo năm 2010 UTDD ởViệt Nam đứng thứ 2 đối với nam và thứ 5 ở nữ

Điều trị UTDD là điều trị đa mô thức, trong đó phẫu thuật đóng vai tròquan trọng nhất, quyết định và có tính triệt căn Các nghiên cứu ở Việt nam

về UTDD cho thấy việc chẩn đoán UTDD thường ở giai đọan muộn: giaiđoạn tiến triển tại chỗ hoặc đã di căn hạch nên kết quả điều trị chưa cao mặc

dù các tiến bộ đã được áp dụng nhưng kết quả sống thêm toàn bộ của UTDDgiai đọan tiến triển vẫn chỉ đạt 10% -40 % Chính vì vậy để cải thiện tiênlượng UTDD ngoài các tiến bộ trong điều trị hoá chất, hoá xạ trị phối hợp,miễn dịch, sinh học thì phẫu thuật cũng không ngừng hoàn thiện để có đượcmột phương pháp mổ tối ưu nhất cho từng giai đoạn của UTDD Với lịch sửtrên 1 thế kỷ, phẫu thuật mổ mở nạo vét hạch đã được chuẩn hoá vẫn đóngmột vai trò quan trọng trong điều trị ung thư dạ dày Năm 1994 mở đầu một

kỷ nguyên mới áp dụng phẫu thuật nội soi PTNS cắt ung thư dạ dày, tới nay

đã có nghiều nghiên cứu đối chứng đa trung tâm chứng minh tính ưu việt củaphương pháp này về phương diện ngoại khoa nhưng vẫn đảm bảo an toàn vềmặt ung thư học so với phẫu thuật mổ mở kinh điển Đây là PTNS 2D vẫnđang được áp dụng thường quy,tuy nhiên trong quá trình ứng dụng thực hành

Trang 8

trong lâm sàng PTNS 2D đã bộ lộ những nhược điểm của nó: hạn chế lớnnhất của PTNS 2D là thiếu cảm nhận chiều sâu và định hướng không gian 3chiều trong khi mổ Hạn chế này vẫn còn là thách thức ngay cả với nhữngphẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ nội soi Phẫu thuật viên phải học cáchthích ứng với những hạn chế của PTNS 2D như điều chỉnh độ sáng, định hình

vị trí tương đối của các tạng trong khi mổ, thay đổi cảm nhận trực quan.PTNS 3D ra đời vào đầu những năm của thập kỷ 90 nhằm khắc phục nhữnghạn chế của phương pháp nội soi 2D như: có cản nhận chiều sâu và khônggian 3 chiều cho phẫu thuật viên, giúp cho sự phối hợp giữa tay mổ và mắtquan sát tốt hơn PTNS 3D đặc biệt có giá trị khi thực hiện các động tác khâu,thắt nút trong phẫu thuật ở một tiểu khung hẹp Tuy nhiên đến nay PTNS 3Dvẫn chưa thực sự trở thành tiêu chuẩn chọn lựa cho các phẫu thuật viên vìnhững tác dụng phụ của hình ảnh 3D tác động nên phẫu thuật viên như mỏimắt, đau đầu, hay cảm nhận hoa mắt, mệt mỏi…Tính đến thời điểm hiện naycác nghiên cứu về ứng dụng PTNS 3D với các bệnh lý ung thư nhất là PTNS3D điều trị UTDD chưa nhiều Câu hỏi đặt ra cho các phẫu thuật viên là liệuPTNS 3D có thực sự ưu việt trong mổ UTDD hay không ?

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu

“Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi 3D cắt gần toàn bộ dạ

dày cực dưới điều trị ung thư dạ dày”

Trang 9

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các yếu tố nguy cơ ung thư dạ dày

Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh ung thư là tập hợp các yếu tố có khả năngảnh hưởng tới con người làm tăng khả năng mắc bệnh ung thư Một cá thể cóccas yếu tố nguy cơ không có nghĩa là sẽ mắc bệnh ung thư Tái lại có nhữngbệnh nhân ung thư không hề tìm thấy một yếu tố nguy cơ nào hoặc không thểbiết yếu tố nào là nguy cơ

Đối với UTDD chúng ta biết một số yếu tố nguy cơ:

Giới : UTDD thường gặp ở nam nhiều hơn nữ

Tuổi : đa số bệnh nhân mắc UTDD ở tuổi từ 50 trở lên, hay gặp trong độtuổi từ 60 đến 80 tuổi Tuy nhiên các thống kê gần đây cho thấy bệnh UTDDngày càng có xu hướng trẻ hơn, thậm trí có những báo cáo bệnh nhân UTDDdưới 20 tuổi

Chủng tộc : ở Mỹ thông kê cho thấy người Mỹ gốc Á, Phi có tỷ lệUTDD cao hơn người Mỹ da trắng

Địa lý: UTDD thường gặp ở Nhật bản, Trung Quốc, nam đông Âu, Namtrung Mỹ Bắc mỹ , nam Á và tây Phi có tỷ lệ mắc thấp hơn

Vi khuẩn Helicobacter Pylori (HP): soán khuẩn này đã được chứng minh

có liên quan đên UTDD Mắc HP thường dẫn tới viên teo dạ dày là tiềnUTDD

Chế độ ăn : nhiều thịt hun khói, thịt muối, ít rau được cho là nhóm có tỷ

lệ UTDD cao hơn

Thuốc là : người hút thuốc lá được cho là có nguy cơ mắc UTDD caogấp đôi

Trang 10

Tiền sử phẫu thuật cắt bán phần dạ dày do bệnh lành tính như loét hành

tá tràng sẽ có nguy cơ ung thư miệng nối dạ dày cao hơn theo thời gian

Thiếu máu do thiếu khả năng hấp thu vitamin B12 kéo dài cũng là nguy

thư đại tràng, và một số ung thư khác do khiếm khuyết các gene MLH1 ,

MSH2 , MLH3, MSH6, TGFBR2, PMS1, và PMS2.

Familial adenomatous polyposis (FAP): Bệnh đa polyp gia đình với biểuhiện đa polyp ở đại tràng, đôi khi ở dạ dày và ruột non Nguy cơ chủ yếu làung thư đại tràng, đôi khi làm tang nguy cơ UTDD Nguyên nhân là đột biến

ở gene APC

Li-Fraumeni syndrome: bệnh nhân mắc hội chứng này có nguy cơ mắcmột số bệnh ung thư trong đó có UTDD ở người trẻ tuổi thường do đột biến ởgene TP53

Peutz-Jeghers syndrome (PJS): Bệnh nhân có các polyp ở dạ dày, ruộtnon, mũi, đường hô hấp, bàng quang Kèm theo có các bớt đen ở lưỡi, trong

má, hặc ở nơi khác nữa Bệnh nhân có thể mắc các bệnh ung thư vú, đại tràng,tuỵ, dạ dày…

Nguyên nhân là do đột biến ở gene STK1

Polyp dạ dày: một số polyp ở dạ dày adenomas có thể phát triển thànhUTDD

Trang 11

Epstein-Barr virus (EBV) virus này có thể tìm thấy tưh 5% đến 10%những bệnh nhân UTDD Cơ chế gây nguy cơ ung thư của virus này chưađược chứng minh rõ rang.

Nghiề nghiệp: những công nhân làm việc ở mỏ than, khai khoáng hoạc

mỏ cao su có tỷ lệ mắc UTDD cao hơn

Common variable immune deficiency (CVID): bệnh nhân suy giảm miễndịch thường dẫn tới viêm dạ dày teo, thiếu máu … dẫn tới nguy cơ UTDD

1.2.Chẩn đoán sớm UTDD

Chẩn đoán sớm UTDD khi chưa có triệu chứng lâm sàng vẫn là mộtthách thức Soi dạ dày ống mềm vẫn là phương pháp tốt nhất để sang lọc vàphát hiện UTDD sớm

Chẩn đoán UTDD

-Dấu hiệu lâm sàng:

Chán ăn, nóng vùng thượng vị , Sút cân

Đau vùng thượng vị: thường đau mơ hồ, Tức đầy chướng vùng thượng vị Buồn nôn , nôn, có thể nôn ra máu

Có thể đi ngoài phân đen

Toàn thân có dấu hiệu thiếu máu

-Nội soi dạ dày ống mền sinh thiết tổn thưng chẩn đoán là tiêu chẩnvàng chẩn đoán xác định UTDD

-Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác giúp cho việc chẩn đoán giaiđoạn UTDD

Trang 12

Bảng1: Chẩn đoán giai đoạn TNM theo AJCC 2016

AJCC Stage Stage

TNM

Mô tả giai đoạn

N0M0

Dị sản độ cao ở lớp niêm mạc chưa tới lớplamina propria:ung thư tại chỗ.Chưa di cănhạch

N0M0

Khối u xâm lấn tới lớp lamina propria hay dướiniêm mạc

Không có di căn hạchKhông có di căn xa

N1M0

Có di căn hạch 1-2 hạch cạnh khối uKhông có di căn xa

Hoặc T2

N0M0

U xâm lấn tới lớp cơKhông di căn hạch vùngKhông di căn xa

N2M0

Di căn 3-6 hạch vùngKhông di căn xaHoặc T2

N1M0

U xâm lấn tới lớp cơ

Di căn 1-2 hạch cạnh khối uChưa di căn xa

Trang 13

IIB T1

N3aM0

Di căn 7-15 hạch vùngChưa di căn xa

Hoặc T2

N2M0

Hoặc T3

N1M0

U xâm lấn tới lớp dưới thanh mạc

Hoặc T4a

N0M0

U xâm lấn tới lớp thanh mạc Chưa di căn hạch vùng

Chưa di căn xaIIIA T2

N3aM0

Hoặc T3

N2M0

Di căn 3-6 hạch vùngChưa di can xa

Hoặc T4a

N1M0

U xâm lấn tới lớp thanh mạc

Hoặc T4a

N2M0

Di căn 3-6 hạch vùngChưa di can xa

Trang 14

U xâm lấn vào các tạng lân cận Chưa di căn hạch

Chưa di căn xaIIIB T1

N3bM0

Di căn từ 16 hạch trở lênChưa di căn xa

Hoặc T2

N3bM0

Hoặc T3

N3aM0

Hoặc T4a

N3aM0

Hoặc T4b

N1M0

U xâm lấn các tạng lân cận

Hoặc T4b

N2M0

IIIC T3

N3bM0

Trang 15

Hoặc T4a

N3bM0

Hoặc T4b

N3aM0

Hoặc T4b

N3bM0

IV T bất kỳ

N bất kỳM1 Di căn xa ( gan , phổi, não, phúc mạc)

Trang 16

1.3 Điều trị ung thư dạ dày

1.3.1 Phẫu thuật: quan trọng và quyết định nhất tuỳ thuộc vào từng giai đoạn

* Nội soi cắt niêm mạc dạ dày:

Chỉ được chỉ định cho UTDD tại chỗ và sớm Kỹ thuật phải tuyết đốituân thủ nguyên tắc ung thư

*Phân chia các nhóm hạch theo Hiệp hội UTDD Nhật bản

Hình 1: các nhóm hach trong ung thư dạ dày

Trang 17

* Cắt dạ dày gần toàn bộ: cắt dạ dày bán phần phải tuân thủ nguyên tắcdiện cắt trên cách cực trên khôi u tối thiểu là 6 cm

Diện cắt dưới cách môn vị 2 cm

ngày nay có rất nhiều tiến bộ trong điều trị hoá chất, điều trị đích:Trastuzumab, Ramucirumab…

1.3.3 Xạ trị :

Ít có vai trò trong điều trị UTDD, ngoại trừ điều trị triệu chứng xuất hiếttiêu hoá do ổ loét ung thư nhưng không có khẳ năng can thiệp ngoại khoa

Trang 18

1.4.Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi 3D điều trị ung thư dạ dày 1.4.1 Trên thế giới:

Nghiên cứu về PTNS 3D: Phương pháp mổ xâm nhập tối thiểu trongngoại khoa đã được chứng minh với những ưu thế vượt trội so với mổ mởkinh điển từ hơn 3 thập kỷ nay, chính vì vậy PTNS ngày càng được ứng dụngrộng rãi trên thế giới điều trị UTDD đặc biệt là ở các nước châu Á (Nhậtbản,Hàn quốc,Trung quốc).Trong khi các nghiên cứu về PTNS cắt UTDD ởcác nước Âu, Mỹ thì hiếm hơn, có lẽ UTDD ở đây thường phát hiện ở giaiđoạn không thích hợp cho PTNS Kể từ ca PTNS cắt dạ dày đầu tiên trên thếgiới tại Nhật Bản năm 1994 điều trị UTDD, PTNS đã có nhiều thách thức sovới mổ mở truyền thống vì phẫu thuật viên phải phẫu tích, nạo vét hạch, cầmmáu…trên một phẫu trường 2D không có cảm nhận về chiều sâu Chínhnhững thách thức này là động lực cho PTNS 3D ra đời Với độ phân giải caocủa thế hệ máy nội soi 3D HD mới đã nâng tầm của PTNS lên một mức caohơn, phẫu thuật viên có thể thực hiện các động tác khó khăn trên màn hình 2Dtrước đây một cách dễ dàng hơn trên màn hình 3D như khâu nối ống tiêu hoáhay thắt nút chỉ trong một không gian 3 chiều Trong những năm gần đây đã

có nhiều nghiên cứu về PTNS 3D với kết quả thu được khả quan hơn: giảmthời gian mổ, giảm lương máu mất trong mổ…Tuy nhiên những nghiên cứunày chủ yếu tập trung vào các bệnh lành tính như cắt túi mật, viêm ruột thừa,béo phì … Nghiên cứu về PTNS 3D trong UTDD còn chưa nhiều

Zheng.C.H và cs báo cáo năm 2017: “Nghiên cứu so sánh đối chứng pha

3 giữa mổ nội soi ung thư dạ dày 3D và 2D”

Mục tiêu là để xác định mức độ an toàn và hiệu quả của PTNS 3D so với2D cắt UTDD Với 438 bệnh nhân trong đó 219 ca mổ 3D, 219 ca mổ 2D từ01/2015 đến 01/2016 Kết quả cho thấy PTNS 3D có thời gian mổ không

Trang 19

ngắn hơn PTNS 2D nhưng làm giảm lượng máu mất trong mổ và giảm nhữngbiến chứng chảy máu trong mổ với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Đây là một nghiên cứu rất có ý nghĩa trong việc đánh giá kết quả sớmcủa một phương pháp nội soi mới

Liu.J và cs “Nghiên cứu so sánh hiệu quả lâm sàng giữa PTNS 3D với2D trong mổ cắt bán phần ung thư dạ dày cực dưới” Nghiên cứu so sánh hồicứu 124 bệnh nhân UTDD được mổ cắt bán phần, nạo vét hach D2 với cácchỉ tiêu nghiên cứu là: thời gian mổ, lượng máu mất trong mổ, số lượng hạchnạo vét được, thời gian nằm viện, biến chứng sau mổ Kết quả số lượng hạchnạo vét được của PTNS 3D cao hơn 2D Tác giả kết luận PTNS3D an toàntrong điều trị UTDD

Son.S.Y và cs đăng trên tạp chí Ann.Laparos.Endosc.Sur 2017: “Phẫuthuật nội soi 3D: Sự cường điệu hay hy vọng cho phẫu thuật ung thư dạ dày”Tác giả phân tích về nhận xét và đánh giá của các nghiên cứu về PTNS 3D cắt

dạ dày và ý kiến của tác giả về phương pháp này Kết luận của bài báo là:PTNS 3d có ưu điểm lớn nhất là hạn chế lượng máu mất trong mổ nội soi nhờphẫu tích trong một không gian 3 chiều đảm bảo cầm máu tỉ mỉ và chínhsác.Về mặt ung thư học vẫn cần có các nghiên cứu tiếp theo

Cianchi.F và cs từ bệnh viện Florence – Ý viết về “ Liệu PTNS 3D cóthực sự giúp ích cho phẫu thuật viên mổ nội soi dạ dày?” Tác giả phân tíchtất cả những ưu điểm của PTNS 3D trong mổ với độ cảm nhận chiều sâu,quan sát rõ, đánh giá mối tương quan giải phẫu giữa các tạng trong ổ bụngchính sác và thực hiện các động tác khâu nối trong nội soi dễ dàng hơn …sovới 2D Tuy nhiên tác giả kết luận PTNS 3D vẫn cần có các nghiên cứu tiếptheo để đưa ra những nhận xét có giá trị hơn về mặt ngoại khoa cũng như ungthư học

Trang 20

1.4.3 Việt nam

Tính đến thời điểm hiện nay vẫn chưa thực sự có các nghiên cứu vềPTNS 3D trong lĩnh vực ung thư nói chung và UTDD nói riêng PTNS 3Dđược triển khai tại Việt Nam chỉ mới từ năm 2015 tới nay tại các trung tâmlớn về ngọi khoa như Bệnh viện TW Huế, Bệnh viện Đại học y dược TP Hồchí Minh, Bệnh viện K…Một vài thông báo về cắt đại tràng bằng phươngpháp 3D, cắt túi mật … Vì vậy một nghiên cứu được thiết kế đầy đủ, tiền cứu

về PTNS 3D cắt dạ dày sẽ có ý nghĩa đóng góp về ngoại khoa ung thư

Trang 21

CHƯƠNG 2 : Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa ngoại Bụng 1- Bệnh viện K

Thời gian nghiên cứu: tiền cứu và hồi cứu : 03/2016 đến 12/2018

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Các bệnh nhân UTDD được chẩn đoán xác định bằng kết quả mô bệnhhọc sinh thiết trước mổ: ung thư biểu mô tuyến

 Giai đoạn bệnh T1 đến T3, Kích thước u < 5 cm, chưa có di căn xa M0

 Không có tiền sử mổ bụng vùng trên rốn cũ

 Không có rối loạn hô hấp, suy tim, rối loạn đông máu

 Bệnh nhân đồng ý mổ bằng phương pháp PTNS 3D cắt gần toàn bộ dạnạo vét hạch D2

 Có hồ sơ bệnh án ghi chép và theo dõi đầy đủ

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân được mổ bằng PTNS 2D

 Hồ sơ bệnh án ghi chép và theo dõi không đầy đủ

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Mô tả: tiền cứu kết hợp vối hồi cứu

2.4 Thiết kế nghiên cứu

Bệnh nhân vào viện được đánh giá Bilan đầy đủ trước mổ, đủ tiêu chuẩnđưa vào nghiên cứu

Tiến hành PTNS 3D cắt bán phần dạ dày cực dưới nạo vét hạch D2Các chỉ tiêu nghiên cứu

* Các chỉ số lâm sàng : tuổi, giới, giai đoạn bệnh, kích thước khối u

Định dạng
Số trang	28
Dung lượng	1,55 MB