NGHIÊN cứu áp DỤNG PHƯƠNG THỨC hỗ TRỢ tỉ lệ (PAV+) TRONG CAI THỞ máy CHO BỆNH NHÂN THÔNG KHÍ NHÂN tạo xâm NHẬP DO đợt cấp BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIấN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ nghiên cứu áp dụng phơng thức hỗ trợ tỉ lệ pav+ trong cai thở máy cho bệnh nhân thông khí nhân tạo xâm nhập do đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạ

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIấN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

nghiên cứu áp dụng phơng thức hỗ trợ

tỉ lệ (pav+) trong cai thở máy cho bệnh nhân thông khí nhân tạo xâm nhập do

đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Chủ nhiệm đề tài: TS Đỗ Ngọc Sơn- BS Trần Huyền TrangĐơn vị thực hiện: Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIấN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

nghiên cứu áp dụng phơng thức hỗ trợ

tỉ lệ (pav+) trong cai thở máy cho bệnh nhân thông khí nhân tạo xâm nhập do

đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Những người thực hiện : TS Đỗ Ngọc Sơn – BS Trần Huyền Trang

- ICU : Đơn vị hồi sức, chăm sóc tích cực

(Intensive Care Unit)

(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

- APACHE II : Bảng điểm đánh giá tình trạng sức khỏe dài hạn và các

thông số sinh lý trong giai đoạn cấp phiên bản II

(Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation score II)

- SOFA : Bảng điểm đánh giá mức độ suy cơ quan theo thời gian

(Sequential organ failure assessment score)

tăng tải có thể tự điều chỉnh được

(Proportional Assist Ventilation plus)

- PSV : Thông khí hỗ trợ áp lực

(Pressure Support Ventilation)

(Synchronized Intermittent – Mandatory Ventilation)

(Continuous Positive Airway Pressure)

(Maximal Inspiratory Pressure)

(Negative Inspiratory Force)

(Rapid Shallow Breathing Index)

- PaCO2 : Áp suất riêng phần Carbon dioxide trong máu động mạch

- Auto – PEEP : Áp lực dương cuối thì thở ra nội sinh

(Peak airway presure)

(Mean airway presure)

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 2

1.1 Đại cương về đợt cấp COPD 2

1.1.1 Định nghĩa và khái niệm COPD 2

1.1.2 Sinh lý bệnh học của COPD 3

1.1.3 Đợt cấp COPD 6

1.1.4 Đặc điểm tổn thương trong đợt cấp COPD 7

1.2 Vấn đề cai thở máy trong đợt cấp COPD 7 1.2.1 Định nghĩa cai thở máy 8

1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình cai thở máy 8

1.2.3 Các yếu tố tiên lượng cai thở máy thành công 10

1.2.4 Các phương pháp cai thở máy thông thường 15

1.2.5 Phương thức cai thở máy mới PAV+ 17

1.2.6 Các nghiên cứu về PAV+ 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 22 2.2 Đối tượng nghiên cứu 22 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 22

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.3 Công cụ và phương pháp nghiên cứu 23 2.3.1 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 23

2.3.3 Các bước tiến hành 23

2.3.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 26

2.3.5 Phân tích và xử lý số liệu 27

2.3.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 27

3.1.1 Tuổi 28

3.1.2 Giới 29

3.1.3 Tiền sử hút thuốc và bệnh tật 29

3.1.4 Thời gian phát hiện COPD 30

3.1.5 Các yếu tố khởi phát đợt cấp COPD 31

3.1.6 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện 32

3.1.7 Đặc điểm chung cận lâm sàng khi nhập viện 32

3.1.8 Kết quả khí máu khi nhập viện 33

3.2 Hiệu quả cai thở máy bằng kiểu thở PAV+ trên bệnh nhân đợt cấp COPD 33 3.2.1 Tỷ lệ rút nội khí quản thành công 33

3.2.2 Tỷ lệ thở không xâm nhập và thời gian thở không xâm nhập sau rút nội khí quản 34

3.2.3 Thời gian cai thở máy bằng kiểu thở PAV+ 35

3.2.4 Thời gian nằm ICU 35

3.2.5 Thay đổi các thông sô lâm sàng sau 30 phút cai thở máy 35

3.2.6 Thay đổi thông số khí máu động mạch sau 30 phút cai thở máy 36

3.2.7 Thay đổi thông số cơ học phổi sau 30 phút cai thở máy 36

3.3 Nhận xét một số yếu tố dự báo thất bại của kiểu thở PAV+ trong cai thở máy ở bệnh nhân đợt cấp COPD 37 3.3.1 Thời gian thở máy CMV trước khi cai thở máy 37

3.3.2 Diễn biến lâm sàng trong quá trình cai thở máy 37

3.3.3 Diễn biến các chỉ số khí máu động mạch trong quá trình cai thở máy 38 3.3.4 Thay đổi các thông số cơ học phổi 41

3.3.5 Vai trò của công thở tại thời điểm 60 phút cai thở máy trong dự đoán Tỷ lệ thất bại khi cai thở máy bằng kiểu thở PAV+ 48

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 49

4.1.3 Tiền sử bệnh tật 49

4.1.4 Yếu tố nguy cơ khởi phát đợt cấp COPD 50

4.1.5 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện 51

4.1.6 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện 51

4.1.7 Bàn luận kết quả khí máu khi nhập viện 52

4.2 Bàn luận về hiệu quả cai thở máy bằng kiểu thở PAV+ trên bệnh nhân đợt cấp COPD 52 4.2.1 Tỷ lệ rút nội khí quản thành công 52

4.2.2 Thời gian cai thở máy bằng kiểu thở PAV+ 53

4.2.3 Tỷ lệ thở không xâm nhập và thời gian thở không xâm nhập sau rút nội khí quản 54

4.2.4 Thời gian nằm điều trị tại khoa Cấp cứu 55

4.2.5 Thay đổi các thông số lâm sàng sau 30 phút cai thở máy 55

4.2.6 Thay đổi thông số khí máu động mạch sau 30 phút cai thở máy 56

4.2.7 Thay đổi thông số cơ học phổi sau 30 phút cai thở máy 57

4.3 Nhận xét một số yếu tố dự báo thất bại của kiểu thở PAV+ trong cai thở máy ở bệnh nhân đợt cấp COPD 58 4.3.1 Thời gian thở máy CMV trước khi cai thở máy 58

4.3.2 Diễn biến lâm sàng trong quá trình cai thở máy 58

4.3.3 Bàn luận về thay đổi các chỉ số khí máu động mạch trong quá trình cai thở máy 59

4.3.4 Thay đổi các thông số cơ học 61

3.3.5 Vai trò của công thở tại thời điểm 60 phút cai thở máy trong dự đoán tỷ lệ thất bại khi cai thở máy bằng kiểu thở PAV+ 65

KẾT LUẬN 66

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2 Số lượng thuốc đã hút của nhóm bệnh nhân hút thuốc 30 Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân khi nhập viện 32 Bảng 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân khi nhập viện

32

Bảng 3.5 Kết quả khí máu động mạch của nhóm bệnh nhân khi nhập viện 33

Bảng 3.6 Tỷ lệ rút nội khí quản thành công 33

Bảng 3.7 Thời gian thở máy không xâm nhập ở nhóm rút nội khí quản

34

Bảng 3.8 Thời gian cai thở máy bằng kiểu thở PAV+ 35

Bảng 3.9 Thời gian nằm ICU 35

Bảng 3.10 Thay đổi các thông số lâm sàng sau 30 phút cai thở máy

Biểu đồ 3.2 Giới 29

Biểu đồ 3.3 Thời gian phát hiện COPD 30

Biểu đồ 3.4 Các nguyên nhân gây khởi phát đợt cấp COPD 31

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ thở không xâm nhập sau rút nội khí quản 34

Biểu đồ 3.6 Thay đổi nhịp tim trung bình và nhịp thở trung bình

trong quá trình cai thở máy37 Biểu đồ 3.7 Thay đổi pH trong quá trình cai thở máy 38

Biểu đồ 3.8 Thay đổi PaCO 2 và PaO 2 trong quá trình cai thở máy

Biểu đồ 3.13 Thay đổi công thở trong quá trình cai thở máy 44

Biểu đồ 3.14 Thay đổi PEEP nội sinh trong quá trình cai thở máy

Hình 1.2 Cơ chế căng phổi và auto – PEEP 4

Hình 1.3 Đánh giá nguy cơ đợt cấp COPD 6

Một trong những phương pháp mới hiện nay được được áp dụng trongcai thở máy ở bệnh nhân đợt cấp COPD là phương pháp thông khí hỗ trợtương xứng với các yếu tố tăng tải có thể tự điều chỉnh được (Proportionalassist ventilation plus – PAV+), phương pháp này có nhiều ưu điểm do có khảnăng tính toán tự động và liên tục sức cản đường thở và độ giãn nở phổi, gipstính toán chính xác công thở và mức hỗ trợ phù hợp, mức áp lực hỗ trợ thayđổi phù hợp với nhịp thở sinh lý của bệnh nhân .

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục đích sau:

1 Đánh giá kết quả áp dụng kiểu thở PAV+ trong cai thở máy ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

2 Nhận xét một số yếu tố dự báo thất bại của kiểu thở PAV+ trong cai thở máy ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về đợt cấp COPD

COPD là một trong những nguyên nhân chính gây tàn phế và tử vongtrên toàn thế giới Theo WHO, tới năm 2030, COPD sẽ là nguyên nhân gây tửvong đứng hàng thứ ba

1.1.1 Định nghĩa và khái niệm COPD

Theo hội lồng ngực Mỹ (ATS), hội lồng ngực Anh (BTS), hội lồng ngựcchâu âu (ETS), định nghĩa về COPD nhấn mạnh tình trạng viêm phế quảnmạn tính và khí phế thũng COPD theo định nghĩa rộng bao gồm các thực thểlâm sàng và bệnh lý, chủ yếu là khí phế thũng và viêm phế quản mạn tính.Bằng chứng của sự tắc nghẽn luồng thông khí là mạn tính, tiến triển, và cốđịnh Mặc dù có sự hiện diện của tắc nghẽn luồng không khí không thể hồiphục trong COPD, nhưng hầu hết bệnh nhân với căn bệnh này được chứngminh là có sự thuận nghịch của thành phần cản trở đường dẫn khí khi thửnghiệm lặp đi lặp lại ,

Năm 2001, một dự án hợp tác của tổ chức y tế thế giới (WHO) với ViệnTim Phổi Huyết Học quốc gia Mỹ (NHLBI) có tên “Sáng kiến toàn cầu choCOPD” viết tắt là GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive LungDisease) đã thông qua chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, điều trị và phòng ngừaCOPD GOLD đã đưa ra định nghĩa được thừa nhận về COPD, theo GOLD2017: COPD là một bệnh phổ biến dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi sựhiện diện của triệu chứng hô hấp và giới hạn dòng khí do đường dẫn khí và/hoặcbất thường ở phế nang thường do tiếp xúc với hạt và khí độc

1.1.2 Sinh lý bệnh học của COPD

1.1.2.1 Các thay đổi sinh lý bệnh liên quan đến biểu hiện của COPD

 Tăng bài tiết chất nhày và giảm chức năng tế bào lông chuyển , :

Gây hình thành nhiều đờm và ứ đọng đờm, hậu quả là ho và khạc đờmmạn tính Các biểu hiện này thường kéo dài nhiều năm trước khi các triệuchứng khác hoặc các bất thường thực thể khác phát triển

 Hạn chế dòng khí thở ra :

Là đặc trưng nổi bật của COPD, xuất hiện từ rất sớm, ngay từ lúc chưa

có các dấu hiệu lâm sàng (khó thở), tiến triển từ từ, nặng dần với hậu quả làtăng sức cản đường thở

Đo chức năng hô hấp (bằng phế dung kế) là quan trọng nhất để xácđịnh mức hạn chế dòng khí, là dấu chứng cho sự thay đổi bệnh lý của bệnh,

và là chìa khóa để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng của bệnh

Hình 1.1 Luồng không khí hạn chế trong COPD

Giãn /

tắc PN

Bẫy khí Xẹp tiểu PQ

 Căng phổi quá mức (hyperinflation) và auto – PEEP ,

Căng phổi quá mức và auto – PEEP cũng là một đặc trưng nổi bật trongCOPD Do những biến đổi về giải phẫu đường hô hấp trung tâm và ngoại vi(tái cấu trúc) và tại phế nang (căng giãn mất đàn hồi, mất khả năng duy trì sứccăng của các đường thở nhỏ), gây hạn chế dòng khí do tăng sức cản đườngthở (nhất là khi thở ra), dẫn đến hiện tượng bẫy khí (air trapping): không khíbẫy lại trong phổi, bệnh nhân thở ra không hết lượng khí vừa mới hít vào Dovậy, dung tích cặn chức năng (FRC) cứ tăng dần làm phổi bị căng quá mức và

áp lực trong phổi cuối thì thở ra không thể trở về bằng áp lực khí quyển màcòn cao hơn (auto – PEEP); đó là áp lực dương tự phát trong phế nang ở cuốithì thở ra do các yếu tố bệnh sinh có sẵn của COPD

Hình 1.2 Cơ chế căng phổi và auto – PEEP

Auto – PEEP và căng phổi quá mức còn có thể xuất hiện mà không có hạnchế dòng khí hay tắc nghẽn, đó là khi có sự gia tăng hoạt động của trung tâm hôhấp gây tình trạng tăng thông khí đáng kể (thở quá nhanh do tăng nhu cầu hoặc

do cài đặt trên máy thở), thời gian thở ra không đủ để đẩy hết thể tích đã thở vàtrước dó cũng dẫn đến khí bị bẫy và áp lực phế nang cuối thì thở ra không vềngang bằng với áp lực đường thở mở (ở đầu ống nội khí quản hoặc miệng)

Phổi bình thường hoặc ARDS

Thể tích phổi

COPD

Ti Te

Rối loạn trao đổi khí :

Giảm oxy máu và tăng CO2 máu thường đặng trưng cho đợt cấp COPD

và giai đoạn cuối cùng của bệnh Sự tắc nghẽn đường dẫn khí ngoại biên, pháhủy nhu mô, tổn thương hệ mạch phổi làm giảm khả năng trao đổi khí củaphổi gây giảm oxy máu và muộn hơn là tăng CO2 máu

Trong đợt cấp COPD, giảm oxy máu còn có thể do rối loạn khuếch tánkhí, là hậu quả của nhiễm trùng lan tỏa ở nhu mô phổi hoặc do tắc mạch phổi

Tăng áp lực động mạch phổi thường gặp trong giai đoạn muộn, thường

đi kèm với tâm phế mạn – một yếu tố tiên lượng xấu của bệnh

 Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp trong COPD , :

Do các biến đổi bất lợi về mặt cơ học hô hấp (hạn chế dòng khí dẫnđến tăng sức cản đường thở), trung tâm hô hấp phải gia tăng hoạt động để giữđược một mức thông khí phế nang cần thiết

Vai trò của trung tâm hô hấp còn được nhắc đến nhiều trong việc giảithích sự ứ đọng của CO2 khi cho oxy liều cao ở bệnh nhân COPD

 Các bất thường ở cơ hô hấp :

Các cơ hô hấp chịu sự gia tăng kích thích thường xuyên từ trung tâm hôhấp Sự gia tăng kích thích này giúp cho bệnh nhân duy trì thông khí phút cao đểđảm bảo nhu cầu, nhưng không duy trì được lâu dài Sự thay đổi về cấu trúc cơ

hô hấp để thích nghi với tình trạng tăng sức cản đường thở, căng phổi quá mức,tăng auto – PEEP bằng cách giảm số lượng sarcomerer nhằm thay đổi mối tươngquan giữa chiều dài và lực của cơ, trở về vị trị thuận lợi hơn

Điều này làm cơ hô hấp yếu đi (đặc biệt là cơ hoành – cơ hô hấpchính), do vậy dẫn đến tăng hoạt động của các cơ hô hấp phụ để bù trừ, quátrình này kéo dài làm mệt cơ hô hấp

1.1.2.2 Chẩn đoán COPD

Chẩn đoán COPD: Theo GOLD 2017 , các dấu hiệu gợi ý chính chochẩn đoán COPD là: ho mạn tính, khạc đờm kéo dài, khó thở (dai dẳng, liên tục,tiến triển ngày càng nặng hơn), có các đợt viêm phế quản cấp, lặp đi lặp lại, tiền

sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ (hút thuốc lá, bụi, hóa chất, môi trường nghềnghiệp…) Chẩn đoán được xác định dựa vào đo chức năng hô hấp bằng phếdung kế với chỉ số FEV1/FVC < 70% sau test hồi phục phế quản

1.1.3 Đợt cấp COPD

1.1.3.1 Khái niệm về một đợt cấp

Đợt cấp COPD bao gồm hai vấn đề: Sự khởi phát cấp tính nặng lên của các triệu chứng hô hấp và cần thiết có một sự thay đổi trong điều trị so với thường nhật trên một bệnh nhân COPD ổn định

Đánh giá nguy cơ một đợt cấp COPD:

Hình 1.3 Đánh giá nguy cơ đợt cấp COPD 1.1.3.2 Các yếu tố gây khởi phát đợt cấp COPD

Tình trạng mệt cơ hô hấp:

Do tăng sức cản đường thở làm tăng công thở của bệnh nhân khi gắngsức để thắng sức cản đường dẫn khí và độ đàn hồi của phổi

Auto – PEEP góp phần quan trọng trong gây tăng công thở ra, tìnhtrạng căng phổi quá mức làm cho cơ hoành bẹt ra, vùng chêm (khu vực tiếpxúc giữa cơ hoành và thành ngực ở cuối thì thở ra) giảm xuống làm chức nănghoạt động của cơ hoành kém hiệu quả Kèm theo các cơ hô hấp phụ của thìthở vào (các cơ liên sườn, cơ thang, cơ ức đòn chũm, cơ ngực) trở thànhnhóm cơ hoạt động chính dẫn đến năng lượng của cơ bị bạn chế, sự mệt mỏi

cơ cũng tăng lên rõ rệt Hiện tượng căng phổi quá mức cũng làm thay đổiđường cong thể tích – áp lực nên cũng làm tăng công hô hấp ,

Khi đợt cấp COPD nặng kéo dài, công hô hấp tăng kéo dài dẫn tới mệt

cơ hô hấp, làm tăng CO2 và giảm O2 máu Trong trường hợp không được canthiệp điều trị kịp thời, bệnh nhân có thể rơi vào tình trạng kiệt sức hô hấp, đây

là một yếu tố quan trọng dẫn tới tình trạng suy hô hấp cấp nặng và nguy kịch,

có thể dẫn tới tử vong ,

Các yếu tố khác:

Nhiễm trùng đường hô hấp: đây là nguyên nhân thường gặp nhất.Điều trị không đúng hoặc do các biến chứng như tràn khí màng phổi Suy timrối loạn điện giải suy dinh dưỡng

1.1.4 Đặc điểm tổn thương trong đợt cấp COPD

Tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí (co thắt phù nề phế quản, quá trìnhviêm mạn tính, tăng tiết đờm dãi ) làm mất cân bằng thông khí tưới máu,tăng auto – PEEP, tăng công thở và mệt cơ hô hấp Hậu quả là làm giảm oxymáu, tăng CO2 máu nặng nề ,

1.2 Vấn đề cai thở máy trong đợt cấp COPD

Mặc dù phần lớn bệnh nhân suy hô hấp cấp do COPD đáp ứng với điềutrị nội khoa, song một số bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch, hoặc không

đỡ sau điều trị nội khoa đúng sẽ tử vong nếu không được thở máy ,

Thở máy trong đợt cấp COPD nhằm đạt mục đích bảo đảm oxy máu và

CO2 máu về được mức nền của bệnh nhân, điều chỉnh các diễn biến xấu củabệnh như toan hóa máu, giảm công hô hấp mà không làm căng giãn phổi quámức, giúp tránh mệt cơ hô hấp

Tuy nhiên thở máy xâm nhập kéo dài gây nhiều biến chứng: nhiễmkhuẩn bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy, đặc biệt là tình trạng cănggiãn phổi quá mức dễ gây chấn thương áp lực và tụt áp Thông khí xâm nhậpkéo dài làm rối loạn chức năng cơ hô hấp, tăng tình trạng phụ thuộc máy thở

Do vậy việc tiến hành cai thở máy sớm giúp bệnh nhân giảm nguy cơ xuấthiện các biến chứng và tránh lệ thuộc vào máy thở, giảm thời gian thở máy,tăng an toàn và thoải mái cho bệnh nhân , ,

1.2.1 Định nghĩa cai thở máy

Cai thở máy là quá trình tách bỏ dần sự phụ thuộc vào máy thở ở bệnh nhânđang thở máy Do vậy, quá trình cai thở máy là sự chuyển dần công hô hấp chobệnh nhân từ công máy thở đến khi bệnh nhân có thể tự thở tự nhiên

1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình cai thở máy , ,

1.2.2.1 Yếu tố nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn là một yếu tố gây mất bù hô hấp cấp, và là một trở ngạiđến quá trình cai thở máy Nhiễm khuẩn phối kết hợp với các yếu tố mất bùtrong đợt cấp COPD như: tăng công hô hấp, shunt phổi, giảm và mất chứcnăng cơ hoành Làm ảnh hưởng xấu đến quá trình cai thở máy Cai thở máychỉ thuận lợi khi tình trạng nhiễm khuẩn đã ổn định, nghĩa là cải thiện rõ vềlâm sàng, Xquang và các xét nghiệm

1.2.2.2 Yếu tố dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng xảy ra ở các đối tượng người lớn tuổi gây ảnh hưởngxấu đến khả năng hô hấp và quá trình cai thở máy

+ Bệnh nhân suy dinh dưỡng có nguy cơ nhiễm khuẩn cao do giảm khả

năng bảo vệ và chống đỡ với các tác nhân bên ngoài.

+ Suy dinh dưỡng gây teo cơ hoành và các cơ hô hấp, làm giảm khối

cơ, giảm khả năng co bóp, sức mạnh cơ

+ Suy dinh dưỡng làm giảm tổng hợp các chất, trong đó có surfactancủa phế nang, làm giảm khả năng thông khí, tăng nguy cơ xẹp phổi

Nhiều nghiên cứu cho thấy nuôi dưỡng tốt ảnh hưởng đến thành côngcủa cai thở máy, tuy nhiên việc nuôi dưỡng quá mức làm tăng thông khí phút,dẫn đến tăng công hô hấp

1.2.2.3 Yếu tố suy tim trái

Mất chức năng thất trái dễ gây thất bại cai thở máy do sự tăng tiếtcatecholamine và tình trạng phù phổi cấp

Thay đổi tiền gánh trong suy tim trái:

Tình trạng tăng máu tĩnh mạch về tim: do lồng ngực giãn, tăng tiếtcatecholamine và hạ thấp cơ hoành Giảm đàn hồi thất trái: do dãn thất trái,phổi chèn ép vào khoang tim và thiếu máu cơ tim do mất cân bằng nhu cầu vàcung cấp oxy cơ tim Giảm co bó cơ tim: khi thiếu máu cơ tim nặng nề

Tăng hậu gánh: giảm áp lực trong lồng ngực làm tăng hậu gánh thấttrái, cản trở tống máu thất trái Ở bệnh nhân COPD có suy tim trái, cai thởmáy dễ thất bại do suy tim và phù phổi cấp

1.2.2.4 Yếu tố chuyển hóa

+ Giảm phospho máu làm giảm co bóp cơ hoành

+ Giảm magie máu làm giảm lực của cơ hoành và cơ hô hấp phụ

+ Hạ kali máu làm giảm co bóp cơ cơ ngoại biên, giảm co bóp cơ hoành.+ Tăng CO2 máu làm giảm co bóp cơ hoành

+ Toan chuyển hóa làm giảm lực co bóp cơ hoành

1.2.2.5 Yếu tố dược lý

+ Các thuốc giãn phế quản như theophylline làm giảm mệt cơ hoành vàcải thiện chức năng hô hấp

+ Các thuốc an thần làm suy giảm chức năng của trung tâm hô hấp khidùng kéo dài, đặc biệt là doxapram, làm hạn chế tăng PaCO2 thứ phát sau liệupháp oxy, không tăng tần số thở.

+ Acetazolamide: kích thích trung tâm hô hấp

+ Các thuốc gây mê toàn thân, propranolol làm tăng tình trạng nhược cơ

1.2.2.6 Yếu tố tâm lý

Bệnh nhân thông khí nhân tạo, đặc biệt khi thông khí kéo dài thường haygặp các vấn đề về tâm lý như: bồn chồn, lo âu, sợ hãi Khi tiến hành cai thởmáy, việc bệnh nhân sợ hãi, thiếu tin tưởng vào khả năng tự thở của bản thângây ảnh hưởng xấu đến kết quả cai thở máy

1.2.3 Các yếu tố tiên lượng cai thở máy thành công

1.2.3.1 Thời gian thở máy

Thời gian thở máy càng kéo dài càng làm tăng Tỷ lệ cai thở máy thất bại,

và làm tăng tỷ lệ tử vong Chậm trễ cai thở máy được định nghĩa là thở máy trên

2 tuần mà không có các yếu tố ngoài hô hấp gây cản trở cai thở máy

Quá trình cai thở máy chiếm khoảng 40 – 50% tổng thời gian thở máy,việc thở máy kéo dài làm tăng nguy cơ biến chứng như viêm phổi, chấnthương áp lực

Trong các nghiên cứu của Coplin W.M và Pilcher D.V ở các bệnh nhânchậm cai thở máy (thở máy khoảng 20 ngày trước khi được tiến hành cai thởmáy) đều cho thấy tăng Tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện và tăng khả năngphải đặt lại ống nội khí quản

Các nguyên nhân gây thở máy kéo dài như: viêm phổi liên quan đến thởmáy (VAP), chấn thương áp lực, tình trạng co thắt phế quản không được giảiquyết triệt để, lạm dụng an thần, các bệnh lý kèm theo (suy tim, suy thận, béophì )

1.2.3.2 Tần số thở

Meade M và cộng sự (2001) quan sát trên 65 nghiên cứu về các nhómđối tượng khác nhau cho thấy với tần số thở > 38 lần/phút có khả năng dựđoán khả năng cai thở máy thất bại

Theo Conti G và cộng sự (2004), tần số thở ≤ 35 nhịp/phút khả năng dựđoán thôi thở máy thành công với độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 7%

Santos E.J (2013) đánh giá trên 166 bệnh nhân cai thở máy cho thấynhịp thở có khả năng dự báo khả năng cai thở máy thất bại với điểm cut – off

> 24, độ nhạy 100%, đặc hiệu 85% , khác với các nghiên cứu trước đây Dovậy việc sử dụng tần số thở đánh giá khả năng cai thở máy thất bại hiện vẫncòn nhiều bàn cãi

1.2.3.2 Thể tích khí lưu thông (VT)

Nghiên cứu của Yang và Tobin (1991) đánh giá trên 100 bệnh nhân thởmáy do suy hô hấp, bệnh lý thần kinh và sau phẫu thuật thần kinh cho thấy vớithể tích khí lưu thông > 325ml có giá trị dự báo cai thở máy thành công có độnhạy là 97% và độ đặc hiệu là 54%

Theo Conti G và cộng sự (2004), Vt > 5 ml/kg có giá trị dự đoán caithở máy thành công với độ nhạy 54% và độ đặc hiệu 57%

1.2.3.3 Thông khí phút (MV)

Giá trị bình thường khoảng 5-6 lít/phút ở người khỏe mạnh lúc nghỉ,nhưng tăng ở bệnh nhân thở máy hoặc tăng CO2 (như sốt, tăng chuyển hóa),nhiễm toan chuyển hóa, thiếu oxy máu, tăng khoảng chết, tăng kích thích trungtâm hô hấp Khi thông khí phút tăng là dấu hiệu nhu cầu thông khí tăng

Theo Jacob và cộng sự (1997), với thông khí phút < 10 lít/phút thì giá trị

dự báo thôi thở máy thành công có độ nhạy là 76% và độ đặc hiệu là 40%

Theo Conti G và cộng sự (2004), thông khí phút ≤ 12 lít/phút có giá trị

dự đoán thôi thở máy thành công với độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 14%

Theo Yang K.L và Tobin M.J (1991), thông khí phút ≤ 15 lít/phút cógiá trị dự đoán thôi thở máy với độ nhạy 78%, độ đặc hiệu 18%

Tuy nhiên, theo các nghiên cứu tổng kết cho thấy thông khí phút là yếu

tố dự báo khả năng thôi thở máy kém

1.2.3.4 Độ giãn nở phổi (compliance)

Độ giãn nở phổi là lượng hóa gián tiếp công thở cần thiết để vượt qualực đàn hồi của hệ hô hấp

Theo nghiên cứu Yang và Tobin (1991), Cdyn > 22 ml/cmH2O, có khảnăng dự đoán cai máy thành công với độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 36%

Tuy nhiên việc dùng chỉ số này trên lâm sàng còn nhiều hạn chế việc tựđộng đo compliance chỉ có trên một số dòng máy thở

1.2.3.5 Công thở (WOB)

Công thở là một yếu tố dự đoán khả năng cai thở máy vì có xu hướngcao hơn ở bệnh nhân cai thở máy thất bại Tuy nhiên, giá trị chính xác để phânbiệt bệnh nhân có khả năng cai thở máy thành công hay thất bại chưa đượcxác định

Năm 1995, Levy M.M và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên các đốitượng thở máy khác nhau rút ống nội khí quản thành công cho thấy: nhómCOPD có công thở trung bình là 1,55 J; nhóm viêm phổi có công thở trungbình là 1,22 J; nhóm ARDS có công thở trung bình là 0,96 J

1.2.3.4 Chỉ số thở nhanh nông (RSBI)

RSBI là tỉ số giữa tần số thở tự nhiên trong 1 phút (f) và thể tích thở tựnhiên trung bình của 1 lần thở (VT), là chỉ số đánh giá hiệu suất thông khí, đobằng khí dung kế Drager

Trong nghiên cứu của Frutos F và Scheinhorn D.J cho thấy RSBI càngcao thì tỷ lệ cai thở máy thất bại và đặt lại nội khí quản càng cao (19% vớiRSBI >75 nhịp/phút/lít) Theo tác giả Nguyễn Văn Tín , và Meade M chothấy RSBI ≤ 105 nhịp/phút/lít có giá trị dự đoán cai thở máy và rút ống nội

khí quản thành công với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.

1.2.3.3 Áp lực hít vào tối đa

Khả năng của cơ hô hấp là một trong những chỉ số quan trọngnhất dự đoánkết quả cai thở máy MIP đánh giá tổng sức mạnh cơ hít vào và phản ánh chínhxác dự trữ hô hấp, được đo bằng khí áp kế Boehringer, giá trị bình thường (giảmdần theo độ tuổi) là 111 ± 34 cmH2O, có giá trị dự đoán khả năng rút ống nội khíquản thành công cao với p = 0.04, độ nhạy 100%, đặc hiệu 50% Theo NguyễnVăn Tín với MIP ≥40 cmH2O có khả năng rút ống nội khí quản thành công cao(p<0.01), với độ nhạy 63% và độ đặc hiệu 82%

1.2.3.4 Áp lực bít đường thở 0,1 giây (P0.1)

P0.1 là sự thay đổi áp lực đường thở được sinh ra do hoạt động co cơ hít

và và khi đường thở bị bít tắc tại thời điểm 0,1 giây đầu tiên trong thì thở vào,

áp lực này đánh giá khả năng gắng sức thở (đánh giá chính xác công suất trungtâm hô hấp) P0.1 được đo bằng khí áp kế Adaptor với giá trị bình thường P0.1

< 2cmH2O (với người bình thường không có sự gắng sức thở) [16]

P0.1 tăng cao dễ dẫn đến kiệt sức hô hấp làm Tỷ lệ cai thở máy thất bại càngcao Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Tín cho thấy P0.1 thấp có giá trị dự đoáncai thở máy thành công với độ nhạy và độ đặc hiệu cao (97% và 58%)

Tỷ lệ P0.1/MIP cũng là một chỉ số có giá trị trong dự đoán kết quả caithở máy và rút ống nội khí quản Trong nghiên cứu của Capdevila X ,P0.1/MIP <0,09 có giá trị dự đoán cai thở máy và rút nội khí quản thành côngvới độ nhạy 98% và độ đặc hiệu là 100%

1.2.3.5 Tri giác và khả năng ho

Điểm Glassgow của bệnh nhân là một chỉ số lựa chọn cai thở máy Bảngđiểm Glassgow cải tiến được áp dụng để cho điểm đánh giá tri giác ở cácbệnh nhân thở máy có ống nội khí quản, khi đó điểm nói được tính là 1 điểm

ở tất cả bệnh nhân Trong nghiên cứu của Namen A.M cho thấy cai thở máy

và rút nội khí quản thành công ở 75% các trường hợp có Glassgow ≥ 8 điểm

so với 33% ở bệnh nhân có Glassgow < 8 điểm Đối với các bệnh nhân đangdùng an thần, nên lựa chọn cai thở máy với điểm Ramsay ≤ 3

Khả năng ho của bệnh nhân cũng là một chỉ số quan trọng dự đoán rút nộikhí quản thành công, được đánh giá theo thang điểm 0 – 5 hoặc đo lưu lượngđỉnh thở ra (PEF) Theo tác giả Khamiees M , nếu PEF giảm thì Tỷ lệ rút nộikhí quản thất bại tăng cao (PEF ≤ 60L/phút: OR = 5) và nếu điểm ho ≤ 2 có Tỷ

lệ rút nội khí quản thất bại cao gấp 4 lần so với điểm ho > 2

1.2.3.6 Các chỉ số dự báo khác

Tình trạng huyết động và quá tải dịch: tiến hành cai thở máy khi tình trạnghuyết động ổn định, huyết áp tâm thu >90 mmHg, huyết áp trung bình >60mmHg với liều vận mạch Dopamin < 5mcg/kg/phút Theo Frutos F , sự thừadịch làm tăng Tỷ lệ cai thở máy thất bại và đặt lại nội khí quản (OR = 1,7)

Dinh dưỡng và các bệnh lý kèm theo: suy dinh dưỡng làm giảm lực khối

cơ hô hấp, mệt cơ kéo dài dẫn đến cai thở máy khó khăn [24] Sự mất bù củacác bệnh lý mạn tính kèm theo (suy tim, thiểu năng mạch vành, hôn mê đáitháo đường ) làm tăng nguy cơ cai thở máy thất bại

Tình trạng nhiễm trùng: thường gặp là viêm phổi, viêm phổi hít, viêmkhí phế quản, nhiễm khuẩn tiết niệu đều có liên quan đến thở máy kéo dài vàđiều trị kéo dài

Khí máu động mạch và yếu tố tâm lý: đánh giá, sàng lọc bệnh nhân hàngngày để nhận biết khả năng cai thở máy và theo dõi diễn biến trong quá trìnhcai thở máy Yếu tố tâm lý ảnh hưởng đến kết quả cai thở máy ở một số bệnhnhân làm kéo dài thời gian cai thở máy và tăng tỷ lệ tử vong, phụ thuộc máythở liên quan đến cảm giác không an toàn, lo lắng, hốt hoảng

Thông khí phút (MV): giá trị bình thưởng khoảng 6 L/phút, MV

< 10L/phút là giá trị cân nhắc cai thở máy Theo tác giả Seymour C.W vàcộng sự , thời gian khôi phục MV ≥ 5 phút là yếu tố tiên lượng rút nội khíquản thất bại với độ nhạy là 78% và độ đặc hiều là 71%

1.2.4 Các phương pháp cai thở máy thông thường

1.2.4.1 Phương pháp ống chữ T (T – piece)

Đây là phương pháp kinh điển đánh giá khả năng thở tự nhiên của bệnhnhân, nếu bệnh nhân chịu được thử nghiệm thì có thể rút ống nội khí quản Kỹthuật được thực hiện như sau: bệnh nhân được tách khỏi máy thở, nguồn oxy

và không khí được làm ẩm cung cấp thông qua hệ thống ống plastic hình chữ

T (T – piece) nối với ống nội khí quản hoặc canuyn mở khí quản của bệnhnhân

Đây là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện nhưng có nguy cơ gây kiệtsức cơ hô hấp khi cai thở máy, mất thời gian chuyển sang phương thức hỗ trợkhác khi thử nghiệm thất bại , ,

1.2.4.2 Phương pháp thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng thì (SIMV)

Được coi là phương thức thông khí nhân tạo dễ dàng cho cai thở máyvới sự giảm dần tần số thở đến một mức độ xác định trước Đây là phươngpháp tiện lợi, nhanh chóng chuyển sang hỗ trợ khác khi thử nghiệm thất bạinhưng công thở tăng đáng kể so với phương pháp T – piece, thích hợp cho caithở máy nhanh với thở máy ngắn hạn

Khi dùng phương pháp SIMV để cai thở máy cho bệnh nhân thở máydài ngày thì điều thiết yếu là vào ban đêm nên tăng mức độ hỗ trợ thông khí

để bệnh nhân được nghỉ ngơi và ngủ Khuyến cáo ngưng máy thở khi bệnhnhân đã có thể duy trì đủ sự trao đổi khí với chế độ thông khí chấp nhận đượctrong 1 – 2 giờ ở tần số SIMV ≤ 4 lần/phút

Trong nghiên cứu của Esteban A., với phương pháp SIMV cho thấythời gian cai thở máy trung bình là 5 ngày và Tỷ lệ cai thở máy thành công

là 76,2%

1.2.4.3 Phương pháp thông khí hỗ trợ áp lực (PSV)

Đây là phương pháp bù trừ được công thở gây ra bởi ống nội khí quản vàmạch máy thở

Bệnh nhân tự thở với mức hỗ trợ áp lực (PSV) ở mức đảm bảo được VT

và tần số thở phù hợp với mức được dự kiến khi quyết định ngừng hỗ trợthông khí bằng máy thở Mức PSV phù hợp nhất là mức hỗ trợ giúp cơ thểkhông cần sử dụng đến cơ hô hấp phụ để đảm bảo quá trình thông khí Sau đógiảm dần PSV tới mức tối thiểu (5 – 8 cm H2O), là mức vừa đủ để thắng sứccản của hệ thống dây máy thở và ống nội khí quản Khi bệnh nhân có khảnăng duy trì được quá trình trao đổi khí với mức hỗ trợ tối thiểu này có thểthôi thở máy cho bệnh nhân

Ưu điểm: có thể theo dõi được các thông số trên máy thở

Nhược điểm: Phương pháp này không cho phép bệnh nhân được nghỉ ngơi

Ở một số máy thở do thiếu khả năng điều biến tiêu chuẩn cắt dòng thở vào vàchuyển sang thì thở ra được sử dụng để cắt thì thở vào trong PSV nên cần dùngPSV ở mức cao (≥15 cm H2O) có thể làm tăng hoạt động các cơ thở ra

Tác giả Nguyễn Văn Tín , tiến hành cai thở máy cho 18 bệnh nhân

COPD bằng phương pháp PSV = 7 cmH2O trong vòng 120 phút thử nghiệmthấy Tỷ lệ cai thở máy thành công là 38,9% Còn trong nghiên cứu của LêHữu Thiện Biên , thấy thời gian cai thở máy là 4,6 ± 2,1 ngày và Tỷ lệ cai thởmáy thành công là 63%

1.2.4.4 Phương pháp áp lực đường thở dương liên lục (CPAP)

Phương thức này cung cấp một mức áp lực dương liên tục trong quátrình hô hấp của bệnh nhân, duy trì dung tích cặn chức năng tại mức giống vớisau khi rút ống nội khí quản, giúp mở các tiểu phế quản khi còn đường thởnhân tạo

Qua nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Gia Bình và Vũ Đình Phú , thửnghiệm cai thở máy bằng phương pháp CPAP với thời gian thử nghiệm vớithời gian 30 – 120 phút cho thấy Tỷ lệ cai thở máy thành công tương ứng là

Trong nghiên cứu của Hoàng Văn Quang , áp dụng phương pháp CPAP+ PSV để cai thở máy cho 21 bệnh nhân đợt cấp COPD Kết quả cho thấy thờigian cai thở máy trung bình là 3,9 ± 2,0 ngày và Tỷ lệ cai thở máy thành công

là 71%

1.2.5 Phương thức cai thở máy mới PAV+

PAV+ có tiền thân là PAV, năm 1992, Younes M là người đầu tiên đưa

ra những khái niệm về kiểu thở PAV, ông nhấn mạnh mối quan hệ giữa nỗ lựchít vào của bệnh nhân với hỗ trợ thông khí, đưa tiếp cận mới về cai thở máy

mà máy thở chỉ đơn giản khuếch đại nỗ lực của bệnh nhân’

PAV là hình thức thở máy hỗ trợ trong đó máy thở tạo ra áp lực theo tỷ lệvới nỗ lực của bệnh nhân một cách tức thời, máy thở sẽ khuếch đại những nỗlực hít vào của bệnh nhân và hỗ trợ tương xứng với nỗ lực đó Không giốngnhư các phương thức hỗ trợ một phần khác, trong kiểu thở PAV không có mụctiêu về dòng, về VT hay áp lực đường thở, thay vào đó là mục tiêu cho phépbệnh nhân đạt được sự thoải mái khi thông khí trong mỗi nhịp thở và mongmuốn bệnh nhân tự kiểm soát được hệ thống hô hấp của mình

Cơ chế hoạt động của PAV dựa vào phương trình chuyển động hô hấp:

Pvent = Pmusc + Paw = (flow x R)+(volume x E)

Trong đó: Pvent tổng lượng áp lực cần đạt được để làm căng giãn phổi

(volume x E) và đẩy được dòng khí vào phổi (flow x R).

Khi bệnh nhân cai thở máy, trong mỗi nhịp tự thở của bệnh nhân, tổnglượng áp lực này được chia làm hai phần: Paw (airway pressure) là áp lực máythở cung cấp cho bệnh nhân, và Pmusc (muscle pressure) là áp lực được thựchiện bởi cơ hô hấp – đại diện cho nỗ lực tự hít vào của bệnh nhân Lượng áp lựctổng (Pvent) này thay đổi theo từng nhịp thở, từng thời điểm của bệnh nhân, dovậy nhu cầu hỗ trợ của bệnh nhân tại các thời điểm khác nhau là khác nhau Đây

là điều mà các mode cai thở máy cơ bạn không làm được

Nguyên lý cơ bản trong PAV là tính toán các thông số trên, từ đó tínhđược lượng áp lực tổng (Pvent), máy thở chỉ cài đặt phần trăm hỗ trợ Nhưvậy, về cơ bản PAV làm nhiệm vụ khuếch đại nỗ lực của bệnh nhân trong mỗinhịp thở

Tuy nhiên cho đến trước năm 2001, PAV+ chưa được nhiều tác giảđón nhận rộng rãi so với các phương thức cai thở máy khác, do việc tính toáncác thông số cơ học phổi: C (compliance) và R (resistance) không được tíchhợp vào máy thở Dẫn đến việc tính toán các phép tính trên PAV có nhiềuphức tạp và khó khăn ,

Các phương pháp đo tự động và liên tục để xác định compliance vàresistance của phổi được kết hợp vào vòng điều chỉnh kín của PAV và tạothành một bước tiến lớn mang đến tiềm năng quan trọng trong việc sử dụngrộng rãi trong lâm sàng của PAV, khi có khả năng tự đo lặp đi lặp lại một cáchđáng tin cậy về compliance và resistance của hệ thống đường hô hấp Kiểuthở PAV với các yếu tố tăng tải có thể tự điều chỉnh được được gọi là PAVplus (PAV +), cho phép bệnh nhân thích ứng về sinh lý hơn, duy trì được VT

và thông khí phút

Hoạt động của PAV+:

Với phương thức thở PAV+, thông số cần cài đặt là phần trăm (%) áp lực

hỗ trợ Hệ thống sẽ tự động tính toán compliance và resistance sau mỗi 4 – 10

nhịp thở, dòng và thể tích sau mỗi 5ms, từ đó tự động tính toán áp lực cầnthông khí cho bệnh nhân dựa vào phương trình chuyển động hô hấp.

Lợi ích của PAV+:

Trong thông khí xâm nhập, PAV+ cho sự nhất quán vượt trội để đốiphó với những biến số như khoảng chết hay sức cản đường thở, PAV+ điềuchỉnh mức độ hỗ trợ theo nhu cầu của bệnh nhân, ngược lại trong các phươngthức hỗ trợ áp lực với mức áp lực hỗ trợ là không đổi với bất kì biến số nào.Trong phản ứng với tăng CO2 cấp, Ranieri và cộng sự cũng đã cho thấyPAV+ có sự thích nghi với nhu cầu thông khi hiệu quả hơn so với PSV

Mức độ áp lực hít vào trong kiểu thở PAV+ có liên quan đến tăng VT vàkhông làm thay đổi tần số thở, trong khi ở mode thở PSV có sự tăng nhẹ về

VT và tăng nhiều tần số thở, điều này dẫn đến giảm công thở và dễ chịu hơncho bệnh nhân khi dùng mode thở PAV+ Ở kiểu thở PAV+, thời gian thở máy

là hoàn toàn trùng với thời gian hoạt động của thần kinh, thậm chí với bệnhnhân thở kéo dài, do vậy tình trạng máy thở vẫn tiếp tục bơm vào khi bệnhnhân đang thở ra thường gặp ở PSV hơn là PAV+

Tóm lại, PAV+ hoạt động với nhiều ưu điểm hơn:

+ Đồng thì và sinh lý hơn với bệnh nhân

+ Bệnh nhân tự kiểm soát được tình trạng thông khí của mình, tránhđược tình trạng thông khí quá mức, chấn thương phổi áp lực, tránh mệt và kiệt

1.2.6 Các nghiên cứu về PAV+

Năm 1992, sau khi giới thiệu về PAV, Younes M tiến hành nghiên cứuđầu tiên , trên 4 đối tượng bình thường trong khi tập thể dục nặng và 5 đốitượng phụ thuộc vào máy thở thông qua hệ thống hỗ trợ PAV đặc biệt với mức

hỗ trợ là 50% Kết quả cho thấy, các đối tượng bình thường đáp ứng với PAVbằng cách giảm nỗ lực của chính mình (đánh giá thông qua áp lực thực quản).Trên các đối tượng được phụ thuộc máy thở, sau một thời gian thở SIMV,bệnh nhân được chuyển sang kiểu thở PAV được cho thở liên tục trong vòng 1đến 3 giờ, không có bệnh nhân nào phải quay trở lại SIMV do khó chịu haythay đổi bất thường về thông số trong quá trình theo dõi Trong khi đó, khichuyển sang PAV, con số Ppeak giảm một nửa so với khi thở bằng SIMV Kếtquả này mang đến một hứa hẹn đáng chú ý, và là tiền đề cho các nghiên cứu

về sau

Trong một khoảng thời gian dài tiếp theo, Younes và một số các tácgiả khác tiếp tục tiến hành nghiên cứu về kiểu thở PAV, tuy nhiên việc đónnhận kiểu thở này còn nhiều hạn chế do việc tính toán phức tạp, cho đến năm

2001, kiểu thở PAV+ ra đời với sự tích hợp các tính toán tự động trên máythở, PAV+ dần dần được nhiều tác giả đón nhận hơn

Năm 2003, Passam F và cộng sự tiến hành nghiên cứu về ảnh hưởngcủa các mức độ hỗ trợ khác nhau của PAV+ lên lâm sàng, khí máu và thông số

cơ học phổi trên 9 bệnh nhân COPD, kết quả cho thấy, với các mức hỗ trợkhác nhau, PAV+ không làm ảnh hưởng đến lâm sàng thông số khí máu độngmạch của bệnh nhân trong quá trình thở máy

Năm 2008, tác giả Xirochaki N và cộng sự đã tiến hành so sánh hiệuquả của phương thức thở PAV+ và PSV trong cai thở máy ở 208 đối tượngbệnh nhân nặng nằm điều trị tại ICU, kết quả cho thấy tỷ lệ cai thở máy thấtbại thấp hơn ở nhóm PAV+ (11,1% so với 22%, p=0.04, OR 0.443, CI 95%),PAV+ cho thấy là một phương thức thở đồng thì với hô hấp của bệnh nhânhơn trong quá trình điều trị Nghiên cứu của Xirouchaki và cộng sự tiến hành

vào năm 2009 , đánh giá tính sinh lý và thân thiện của phương thức PAV+ trênbệnh nhân thở máy cũng cho kết quả tương tự, PAV+ ít gây các điều chỉnhtrên bệnh nhân, giúp giảm liều an thần giảm đau và sinh lý với hô hấp củabệnh nhân hơn là PSV.

Năm 2014, tác giả Hussein K và Hasan A.A tiến hành nghiên cứu sosánh hiệu quả của kiểu thở PAV+ với SIMV trong cai thở máy trên 50 bệnhnhân đợt cấp COPD, kết quả cho thấy kiểu thở PAV+ mang lại nhiều lợi ích,giúp bệnh nhân thấy thoải mái hơn, làm giảm áp lực đường thở, giảm tối thiểutình trạng thông khí quá mức, thở đồng thì với bệnh nhân tốt hơn do PAV+ đặtmục tiêu hỗ trợ phụ thuộc vào nỗ lực của bệnh nhân thay vì mục tiêu về dòng,

do vậy tránh được tình trạng thất bại trong trigger dòng, đặc biệt đối với bệnhnhân có dòng khí tắc nghẽn như COPD Cũng trong nghiên cứu này, các tácgiả cũng chỉ ra PAV+ làm giảm công thở tới 0,3 ± 0,05 J/L tại thời điểm 80%

hỗ trợ, và không làm tăng công thở khi giảm mức hỗ trợ xuống 50%

Cũng cùng năm 2014, tác giả Elganady A.A và cộng sự tiến hànhnghiên cứu so sánh phương thức thở PAV+ và PSV trên bệnh nhân đợt cấpCOPD cho thấy PAV+ cho tỷ lệ cai thở máy thành công cao hơn, giảm thờigian nằm ICU và nằm viện

Đến năm 2015, các tác giả Teixeira S.N., Nogueira, Teixeira PT và cộng

sự đã tiến hành nghiên cứu so sánh giữa các phương thức cai thở máy PAV+,

T – tube, PSV cho thấy phương thức thở PAV+ cho khả năng dự báo kết quảthành công cao hơn so với các phương thức khác (91,2%), cao hơn cả về độnhạy và độ đặc hiệu

Năm 2016, tác giả Bosma K.J và cộng sự tiến hành so sánh PAV+ vớiPSV trên 54 bệnh nhân cai thở máy nằm ICU, kết quả cho thấy PAV+ giúplàm giảm thời gian cai thở máy và thời gian nằm ICU so với PSV

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ 08/2016 – 08/2017.

- Địa điểm nghiên cứu: khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân đợt cấp COPD đặt ống nội khí quản thở máy trên 24 giờ

có đủ tiêu chuẩn cai thở máy :

 PO2 ≥ 60 mmHg với FiO2 ≤ 40%; PEEP ≤ 5 – 10 cmH2O;PaO2/FiO2 ≥ 150 – 300

 Không có tình trạng toan hô hấp, không rối loạn điện giải

 Nhịp tim ≤ 140, huyết động ổn (không dùng vận mạch, hoặc dùngliều vận mạch rất thấp)

 Nhiệt độ < 38 °C

 Hemoglobin ≥ 8 – 10 g/dL

 Điểm Glassgow ≥ 13, không dùng an thần liên tục

 Nguyên nhân thở máy đã được sửa chữa

 Bệnh nhân tự trigger mọi nhịp thở, khả năng ho khạc tốt

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân mở khí quản

- Có bệnh lý thần kinh cơ tiến triển

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Công cụ và phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu

Mô tả tiến cứu

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Thuận tiện

2.3.3 Các bước tiến hành

A, Thiết kế nghiên cứu:

B Protocol cai thở máy bằng PAV+ :

Cài đặt hỗ trợ ban đầu 70%

Nhịp tim < 35

Vt > 5 ml/kg

Nhịp tim > 35và/hoặc VT <5ml/kg

2 – 3 cmH2O

Dung nạp tốt và nhip tim, C, R không đổi hoặc

cải thiện

Không dung nạp hoặc Nhịp tim, C, R xấu đi

Giảm mức hỗ trợ 10 – 20% mỗi 2 giờ

nếu dung nạp tốt, nhịp thở, nhịp tim, C,

R không đổi hoặc cải thiện

Tăng PEEP từng bước

(9)

Tiếp tục có dấu hiệu không dung nạp

Tăng % hỗ trợ đế từng bước đến mức tối đa 90%

C Cai thở máy thành công và thất bại

 Tiêu chuẩn thành công: dung nạp phương thức thở với mức hỗ trợtối thiểu (20%), rút ống nội khí quản thành công, không phải đặt lại trongvòng 48 giờ

 Cai thở máy thất bai: bệnh nhân không dung nạp phương thức thở,phải chuyển lại phương thức thở ban đầu

 Tiêu chuẩn rút nội khí quản thất bại: đặt lại trong vòng 48 giờ kể từkhi rút nống nội khí quản

Tiêu chuẩn không dung nạp phương thức thở

Có tối thiểu hai trong số tiêu chuẩn sau:

 Nhịp tim > 120% so với ban đàu trong vòng >5 phút và/hoặc huyết áptâm thu > 180 hoặc < 90 mHg và/hoặc huyết áp tâm thu giảm > 20% trongvòng > 5 phút

 Nhịp thở > 40 nhịp/phút trong vòng > 5 phút

 Tăng sử dụng các cơ hô hấp

 Vã mồ hôi

 Di động bụng nghịch thường

 Bệnh nhân thấy khó thở (ở những bệnh nhân tỉnh táo)

Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản :

Chỉ định đặt lại ống nội khí quản :

Khi có ít nhất một trong các tình trạng sau:

 Huyết áp tâm thu ≥ 180 mmHg hoặc ≤ 90 mmHG

 Nhịp tim ≥ 140 nhịp/phút

 Rối loạn nhịp tim đe dọa đến tính mạng

 Giảm mức độ ý thức, hoặc kích thích cần phải sử dụng an thần

 Nhịp thở ≥ 30 lần/phút

 pH ≤ 7,2

 Không có, hoặc có khả năng ho khạc đờm rất kém

2.3.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

- Các thông tin chung của đối tượng: tuổi, giới, các thông số lâm sàng(mạch, huyết áp trung bình, nhịp tim, nhịp thở, điểm APACHE II, điểmSOFA), các thông số cận lâm sàng (khí máu động mạch, bạch cầu,procalcitonin, pro – BNP, albumin, creatinin, glucose, Na+, K+) tại thời điểmnhập viện, nguyên nhân khởi phát, các bệnh lý mạn tính kèm theo

- Mục tiêu 1: Đánh giá kết quả áp dung kiểu thở PAV+ trong cai thở máy

ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

o Tỷ lệ cai thở máy thành công, Tỷ lệ rút nội khí quản, Tỷ lệ đặt lại nộikhí quản, Tỷ lệ thở không xâm nhập sau rút nội khí quản

o Thời gian thở máy PAV+, thở máy không xâm nhập

o Tác động của PAV+ lên lâm sàng (nhịp tim, nhịp thở, huyết áp), khímáu động mạch, thông số cơ học phổi

- Mục tiêu 2: Nhận xét một số yếu tố dự báo khả năng thất bại của kiểu thở

PAV + trong cai thở máy ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

o So sánh thời gian thở máy CMV trước khi tiến hành cai thở máy ở hainhóm

o So sánh các thông số lâm sàng (nhịp tim, nhịp thở, huyết áp), khí máuđộng mạch, thông số cơ học phổi ở nhóm cai thở máy thành công và thất bại

- Các thời điểm nghiên cứu: TCMV (ngay trước khi cai thở máy), T30 (saucai thở máy 30p), T60 (sau cai thở máy 60p), T120 (sau cai thở máy 120p), Ttrước

(trước khi rút ống nội khí quản ở nhóm dung nạp hoặc chuyển lại mode thởban đầu ở nhóm không dung nạp), Tsau (sau khi rút nội khí quản).

2.3.5 Phân tích và xử lý số liệu

- Các số liệu thu thập được xử lý bằng các phần mềm thống kê y học vàcác thuật toán thống kê

2.3.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu với tinh thần trung thực, khách quan trong thu thập, đánhgiá và xử lý số liệu

- Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân được giải thích trước, tự nguyệntham gia nghiên cứu Trong những trường hợp bệnh nhân nặng hay đáp ứngkém với điều trị, các biện pháp cấp cứu tích cực được ưu tiên, đặt quyền lợi,tính mạng của bệnh nhân lên trên trong mọi vấn đề của nghiên cứu

- Nghiên cứu nhằm đem lai sự thuận tiện trong điều trị cho người bệnh,hạn chế thời gian nằm viện, hạn chế tỷ lệ thông khí xâm nhập hay tỷ lệ tửvong của bệnh nhân

- Thông tin được bảo mật

- Quy trình kỹ thuật này ít gây các can thiệp có hại cho bệnh nhân, có

tính chất hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân