ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và các PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ mức độ HOẠT ĐỘNG của BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Tổn thương này huỷ hoại sụnkhớp, đầu xương dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ hoá, dính và biến dạng khớpgây tàn phế cho người bệnh, để lại hậu quả nặng nề về sức khỏe, khả năng laođộng, tâm

ACR : American College of Rheumatology - Hội thấp khớp học Hoa KỳAnti-CCP : Anti- cyclic citrulinated peptide antibodies - Kháng thể kháng CCPCRP : Reactive Protein C - Protein C phản ứng

CDAI : Clinical disease activity index

SDAI : Simplified disease activity index

DAS : Disease Activity Scores - Điểm mức độ hoạt động bệnh

DMARDs : Disease-modifying antirheumatic drugs - Thuốc chống thấp

khớp tác dụng chậmELISA : Emzyme linked immunosorbent assay

ESR : Erythrocyte sedimentation rate

EULAR : European League Against Rheumatism

GSUS : Gray- scale ultrasound

OMERACT : Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials

(Tổ chức đánh giá, tiên lượng bệnh trong trong các thử nghiệmlâm sàng khớp học)

PDUS : Power Doppler ultrasound - Siêu âm Doppler năng lượngPIP : Proximal interphalageal - Khớp ngón gần ngón tay

RF : Rheumatoid factor- Yếu tố RF

TNF-alpha : Tumor necrosis factor-alpha - Yếu tố hoại tử u

VAS : Visual Analogue Score- Thang điểm VAS

VKDT : Viêm khớp dạng thấp

1 ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 2

1.1 Lịch sử bệnh VKDT 2

1.2 Dịch tễ bệnh VKDT 2

1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT 2

2 Triệu chứng học bệnh VKDT 4

2.1 Triệu chứng lâm sàng 4

2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 16

3 Chẩn đoán bệnh VKDT 32

3.1 Chẩn đoán xác định 32

3.2 Chẩn đoán giai đoạn 34

4 Chẩn đoán đợt tiến triển, đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp 34

4.1 Xác định mức độ đau theo VAS 35

4.2 Thời gian cứng khớp buổi sáng 35

4.3 Số khớp sưng, số khớp đau 36

4.4 Chỉ số Ritchie 36

4.5 Tình trạng viêm trên xét nghiệm 36

4.6 Chỉ số CDAI 36

4.7 Chỉ số SDAI 37

4.8 Điểm mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28 38

4.9 Phương pháp siêu âm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh 40

KẾT LUẬN 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 2.1 Biến dạng bàn tay hình bướu lạc đà 5

Hình 2.2 Biến dạng bàn tay lệch trụ 5

Hình 2.3 Biến dạng ngón cái hình chữ z, ngón IV biến dạng hình ngón tay của người thợ thùa khuyết 6

Hình 2.4 Biến dạng ngón tay hình thoi 6

Hình 2.5 Hình ảnh biến dạng bàn chân của bệnh nhân VKDT 6

Hình 2.6 Hình ảnh hạt dưới da ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 7

Hình 2.7 Hình ảnh tổn thương viêm mạch ở bệnh nhân VKDT 8

Hình 2.8 Hình ảnh tổn thương phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT 13

Hình 2.9 Hình ảnh bào mòn xương trên phim chụp X-quang bàn tay của bệnh nhân VKDT 22

Hình 2.10 Hình ảnh bào mòn xương trên phim cộng hưởng từ khớp cổ tay 24

Hình 2.11 Hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay, tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch mức độ 3 26

Hình 2.12 Hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng khớp bàn ngón chân, tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch mức độ 3 26

Hình 2.13 Hình ảnh bào mòn xương trên siêu âm 27

Hình 2.14 Hình ảnh bào mòn xương trên siêu âm Doppler năng lượng 27

Hình 2.15 Hình ảnh siêu âm, siêu âm Doppler năng lượng gân gấp ngón tay 28

Hình 2.16 Hình ảnh siêu âm, siêu âm Doppler năng lượng bao gân gấp chung các ngón tay 28

Hình 2.17 Mức độ xung huyết MHD trên siêu âm Doppler năng lượng theo phương pháp Klauser sửa đổi 2004 29

Hình 2.18 Mức độ xung huyết MHD trên siêu âm Doppler năng lượng theo Vreju 30

Hình 4.1 Thước đo VAS 35

Hình 4.2 Vị trí các khớp trong công thức DAS 28 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh khớp viêm mạn tính, có tính chất tựmiễn, hay gặp nhất trong các bệnh lý về khớp Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc là 0,5%trong nhân dân và 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị tại bệnh viện [1].Tổn thương cơ bản và sớm nhất của bệnh là viêm màng hoạt dịch của nhiềukhớp, thường biểu hiện ở các khớp nhỏ và nhỡ [2] Tổn thương này huỷ hoại sụnkhớp, đầu xương dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ hoá, dính và biến dạng khớpgây tàn phế cho người bệnh, để lại hậu quả nặng nề về sức khỏe, khả năng laođộng, tâm sinh lý của người bệnh và gây hậu quả kinh tế nặng nề cho xã hội.VKDT có diễn biến bệnh mạn tính với nhiều đợt tiến triển, biểu hiện lâmsàng tại khớp và các biểu hiện ngoài khớp rất phong phú: tổn thương viêm phổi,màng phổi, viêm mạch, tổn thương tim Trong thực hành lâm sàng thầy thuốcphải lựa chọn chỉ định cận sàng phù hợp từng người bệnh: xét nghiệm viêm(máu lắng, CRP), xét nghiệm miễn dịch (RF, anti CCP), chụp X-quang, siêu âmkhớp, cộng hưởng từ Có nhiều phương pháp đánh giá mức độ hoạt động củabệnh từ đơn giản đến phức tạp: chỉ số VAS, Ritchie, số khớp sưng, số khớp đau,CDAI, SDAI, DAS, đến những phương pháp siêu âm Doppler năng lượng.Việc phát hiện, chẩn đoán sớm bệnh viêm khớp dạng thấp và đánh giámức độ hoạt động bệnh ở bệnh nhân VKDT là hết sức quan trọng giúp thầythuốc lâm sàng tiên lượng bệnh, lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cũngnhư theo dõi hiệu quả điều trị phù hợp tránh những tổn thương hủy hoại khớpgây tàn phế cho người bệnh Vì vậy, khi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đánhgiá mức độ hoạt động và kết quả điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp qua thangđiểm siêu âm Doppler năng lượng 7 khớp (German US7 Score)” chúng tôitiến hành chuyên đề “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các phương phápđánh giá mức độ hoạt động của bệnh viêm khớp dạng thấp” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm khớp dạng thấp

2 Trình bày các phương pháp đánh giá mức độ hoạt động của bệnh viêm khớp dạng thấp

1 ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1.2 Dịch tễ bệnh VKDT

VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm khoảng 1% dân số [3],[4],[5],[6] Theo nghiên cứu của tổ chức kiểm tra sức khỏe quốc gia Mỹ(USNHES- United State National Health Examination Survey) (1960-1962)

tỷ lệ mắc VKDT là 0,3% ở người lớn dưới 35 tuổi và hơn 10% ở người lớntrên 65 tuổi Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc là 0,5% trong nhân dân và 20% số bệnhnhân mắc bệnh khớp điều trị tại bệnh viện [1],[7] Trong một nghiên cứu vềtình hình bệnh tật ở khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Bạch Mai từ 1991-

2000, bệnh VKDT chiếm tỉ lệ 21,94% trong các bệnh khớp, trong đó chủ yếu

là nữ giới (92,3%), tuổi trung bình 49,2 và lứa tuổi chiếm đa số là từ 36-65(72,6%) [3] Có thể nói, VKDT là bệnh của phụ nữ tuổi trung niên, vì 70-80%

là nữ và 60-70% có tuổi lớn hơn 30 [1] Bệnh có tính chất gia đình trong một

số trường hợp [1],[8],[9]

1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT

Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, viêm khớp dạng thấp được coi là mộtbệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn hoặc di truyền[2]

Một số giả thuyết cho rằng, một số virus hay vi khuẩn phổ biến tácđộng vào yếu tố cơ địa thuận lợi hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh

Yếu tố di truyền: nhiều nghiên cứu về cha mẹ những người mắc bệnhviêm khớp dạng thấp cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VKDT cao hơn hai đến ba lần

so với tỷ lệ của cha mẹ nhóm chứng Tuy nhiên, không phải tất cả các nghiêncứu đều khẳng định sự phù hợp này Trong những năm gần đây, nhiều côngtrình nghiên cứu nêu lên mối liên quan giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phùhợp tổ chức HLA- DR4

Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp còn chưa rõ Tuy nhiên,nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóngmột vai trò cơ bản trong bệnh viêm khớp dạng thấp

Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởiphát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóngvai trò then chốt Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽtập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokin: IL-1,IL-4, IL-6, IL-10, TNF-alpha

Vai trò của các cytokin này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có

3 loại tế bào chủ yếu là lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máumàng hoạt dịch Dưới tác động của các cytokin trên, các tế bào lympho B sẽsản xuất ra yếu tố dạng thấp có bản chất là các immunoglobulin, từ đó tạo racác phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp Tế bàolympho B là tế bào chính sản xuất ra yếu tố dạng thấp đóng vai trò quan trọngtrong cơ chế bệnh sinh của bệnh [10] Các cytokin cũng hoạt hoá đại thực bàosản xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bàosụn, nguyên bào xơ… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu Hậu quảcủa các quá trình này là hình thành màng máu, huỷ hoại sụn khớp, đầu xươngdưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ hoá, dính và biến dạng khớp

Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp

1 Adapted from: Smolen JS, et al Nat Rev Drug Discov 2003; 2: 473- 488

2 Choy EH, et al N Engl J Med 2001; 344: 907- 916

3 Silverman GJ, et al Arthritis Res Ther 2003; 5(suppl4): S1- S6.

2 Triệu chứng học bệnh VKDT

2.1 Triệu chứng lâm sàng

Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt tiến triển Trong đợt tiến triểnbệnh nhân thường sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể có các biểuhiện nội tạng [11]

 Biểu hiện tại khớp

Tại thời điểm toàn phát, các vị trí khớp viêm thường gặp là: khớp cổ tay(80- 100%), khớp bàn ngón (70- 85%), khớp đốt ngón gần (70- 75%), khớpgối (55-75%), khớp cổ chân (40- 75%), khớp khuỷu (20- 50%), khớp vai (24-60%), đôi khi có tổn thương ở khớp háng, tổn thương cột sống cổ vị trí đốtđội trục.Khớp viêm thường đối xứng hai bên.

Tính chất khớp tổn thương: trong các giai đoạn tiến triển, các khớp sưng

đau, nóng, ít khi đỏ Đau kiểu viêm Các khớp thường bị cứng vào buổi sáng.Trong các đợt tiến triển, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng này thường kéo dàitrên một giờ [2] Thời gian này ngắn, dài tùy theo mức độ viêm Ở giai đoạnmuộn các khớp ở bàn tay biến dạng: bàn tay gió thổi, ngón tay hình thoi, ngóntay cổ cò, hình ngón tay của người thợ thùa khuyết, ngón cái hình chữ z Tổnthương khớp háng thường gặp ở giai đoạn muộn: viêm dính khớp háng, ở giaiđoạn này có thể gặp tổn thương cột sống cổ, gây những biến chứng về thầnkinh (có thể liệt tứ chi do tổn thương viêm đốt sống đội trục gây chèn ép tủy)

Hình 2.5 Hình ảnh biến dạng bàn chân của bệnh nhân VKDT

 Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp

Hạt dưới da (hạt dạng thấp - Rheumatoid nodules)

Có thể có một hoặc nhiều hạt Vị trí xuất hiện của hạt này thường ở trênxương trụ gần khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ

ở bàn tay Tính chất của hạt dưới da: chắc, không di động, không đau, khôngbao giờ vỡ, kích thước từ 2mm đến 5cm Các bệnh nhân ở Việt Nam ít gặpcác hạt này (chỉ khoảng 4% số bệnh nhân có hạt dưới da) [2],[14] Hạt dưới

da thường xuất hiện vào giai đoạn muộn của bệnh, tuy nhiên có khoảng 11%bệnh nhân viêm khớp dạng thấp xuất hiện hạt dưới da cùng lúc chẩn đoán rabệnh, hạt dưới da cũng có thể xuất hiện trước khi có các biểu hiện tại khớp

Hình 2.6 Hình ảnh hạt dưới da ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Hạt dưới da điển hình gặp ở 20- 25% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

có xét nghiệm RF dương tính và đây là một trong những triệu chứng chínhcủa bệnh viêm khớp dạng thấp Có khoảng 90% bệnh nhân viêm khớp dạngthấp có hạt dưới da, có xét nghiệm RF dương tính 40% bệnh nhân viêm khớpdạng thấp RF dương tính có hạt dưới da, trong khi đó tỷ lệ này chỉ gặp 6% ởnhững bệnh nhân có xét nghiệm RF âm tính Tỷ lệ hạt dưới da gặp ở bệnhnhân viêm khớp có hội chứng Felty là 75% Hạt dưới da gặp nhiều hơn ởngười da trắng và nam giới gặp nhiều hơn nữ giới Hạt dưới da cũng thườnggặp khoảng 5- 10% các trường hợp viêm khớp tự phát thiếu niên thể viêmkhớp dạng thấp Sự xuất hiện của hạt dưới da có liên quan trực tiếp đến tốc độxuất hiện bào mòn xương, nồng độ yếu tố dạng thấp RF cũng như mức độnặng của bệnh viêm khớp dạng thấp Đây được coi là một marker làm tăng tỷ

Viêm mao mạch

Biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay, hoặc các tổn thương hoại

tử tiểu động mạch ở quanh móng, đầu chi…; hoặc tắc mạch lớn thực sự gâyhoại thư Thường viêm các mạch máu nhỏ và vừa Triệu chứng này báo hiệutiên lượng nặng, thường xuất hiện ở những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

có thời gian mắc bệnh dài thường trên 10 năm, tỷ lệ tử vong cao lên đến 40%trong 5 năm đầu sau khi phát hiện nếu có viêm mạch ở các tạng Thường gặp

ở nam giới bị viêm khớp dạng thấp và ở các bệnh nhân có các bệnh mạn tínhkèm theo Một nghiên cứu tiến hành ở vùng đông bắc nước Anh từ năm 1988đến năm 1994 thấy gặp 15,8 triệu năm giới và 9,4 triệu nữ giới bị viêm khớpdạng thấp mà có tổn thương viêm mạch trong toàn bộ dân cư Tỷ lệ nam giới

bị viêm khớp dạng thấp có tổn thương viêm mạch là 1/9, tỷ lệ này ở nữ giới là1/38 [16]

Hình 2.7 Hình ảnh tổn thương viêm mạch ở bệnh nhân VKDT

Các yếu tố nguy cơ xuất hiện viêm mạch ở bệnh nhân viêm khớp dạngthấp bao gồm: tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, sự có mặt của gen HLA- DRB1,trong đợt tiến triển của bệnh, thiếu máu, tăng tiểu cầu mạn tính Tuy nhiên, cơchế kích hoạt sự phát triển của viêm mao mạch còn chưa được biết rõ nhưtrường hợp hiếm gặp của viêm mao mạch ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấpsau khi viêm vaccine cúm đã được phát hiện [17] Viêm mạch có thể xảy ra ở

bất kỳ tầng mạch máu nào trong cơ thể, kể cả não, ruột, động mạch vành vàviêm đơn dây thần kinh phức tạp Những bệnh nhân có viêm mao mạch ở ganbàn tay bàn chân, hoặc các tổn thương hoại tử tiểu động mạch ở quanh móng,đầu chi cần được theo dõi chặt chẽ hơn, đặc biệt là khi có xét nghiệm RF vàanti CCP dương tính với hiệu giá cao vì có thể xuất hiện các tổn thương viêmmạch ở nội tạng [18].

Gân, cơ, dây chằng

Các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động Có thể gặp triệu chứng viêmgân (thường gặp gân Achille), đôi khi có đứt gân (thường gặp ở khớp ngóngần của ngón tay VI, V), các dây chằng có thể co kéo hoặc lỏng lẻo Thườnggặp kén khoeo chân (kén Baker), trên lâm sàng có thể gặp những kén Bakerthoát vị xuống cơ cẳng chân

Tổn thương nội tạng

Các biểu hiện nội tạng (phổi, viêm màng phổi, cơ tim, van tim, màng ngoàitim ) hiếm gặp, thường xuất hiện trong các đợt tiến triển của bệnh khớp

Tổn thương tim

- Viêm màng ngoài tim: chiếm tỷ lệ cao trong số các tổn thương tim ở

bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, thường gặp trong các đợt tiến triển của bệnhkhớp Tùy theo phương pháp pháp hiện (siêu âm hoặc mổ tử thi) mà tỷ lệviêm màng ngoài tim chiếm khoảng 30-50% số bệnh nhân Viêm màng ngoàitim thường xuất hiện ở những bệnh nhân nam, có biểu hiện hủy khớp nặng nề

và có các hạt dưới da; tương tự như những trường hợp có biểu hiện ngoàikhớp khác Tiên lượng của các bệnh nhân này thường kém, đặc biệt ở nămđầu sau chẩn đoán

- Bệnh cơ tim: Bệnh cơ tim kết hợp với viêm khớp dạng thấp thường

không rõ nguyên nhân, bao gồm chính tổn thương cơ tim, không do thiếu máu

cơ tim, không do tăng huyết áp, không phải bệnh tim bẩm sinh, bệnh lý van

tim hoặc tổn thương màng ngoài tim Có hai loại tổn thương kết hợp Đầu tiên

là loại rối loạn chức năng, bao gồm bệnh cơ tim giãn hoặc xung huyết, bệnh

cơ tim phì đại hoặc bệnh cơ tim co thắt (restrictive cardiomyopathy) Sự phânbiệt này thường không hoàn toàn mà thường phối hợp Loại thứ hai là bệnh cơtim nguyên phát hoặc thứ phát Loại bệnh cơ tim thứ phát trong viêm khớpdạng thấp có các nguyên nhân khác nhau Viêm khớp dạng thấp có bệnh cơtim có thể do các viêm cơ tim dạng hạt hoặc hoại tử lan tỏa Các nguyên nhânnày được chẩn đoán nhờ phương pháp mô bệnh học (chiếm khoảng 3- 30% sốbệnh nhân được mổ tử thi) Hơn nữa, trong các trường hợp đặc biệt, một sốthuốc được dùng trong bệnh viêm khớp dạng thấp cũng có thể kết hợp vớibệnh cơ tim, và các nguyên nhân gây bệnh cơ tim trong bệnh viêm khớp dạngthấp cũng khó xác định Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu về dịch tễ họccủa viêm khớp dạng thấp có kèm theo bệnh cơ tim Tỷ lệ này khoảng 37%trong một nghiên cứu gồm 30 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Các nghiêncứu mới đây về cộng hưởng từ tim mạch (cardiovascular magnetic resonanceimaging- CMR) cho phép đánh giá tổn thương, phân biệt bệnh cơ tim do thiếumáu cục bộ với các bệnh cơ tim khác

- Bệnh cơ tim xung huyết, bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim và yếu tố nguy cơ: bệnh cơ tim xung huyết gặp với tỷ lệ cao hơ bệnh thiếu máu cục bộ

cơ tim, góp phần làm gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Tử vong do bệnh tim mạch dường như kết hợp với các dấu ấn của biểm hiệnviêm trong viêm khớp dạng thấp, như tốc độ máu lắng, có biểu hiện viêmmạch, bệnh lý phổi, sự có mặt của yếu tố dạng thấp Điều này gợi ý rằng cácyếu tố nguy có liên quan đến chính bệnh viêm khớp dạng thấp có thể ảnhhưởng đến nguy cơ của bệnh tim mạch Kết quả của một số nghiên cứu gợi ýrằng sự kích thích quá trình viêm có thể tác động lên tổn thương tim trongmột số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Tần suất bệnh cơ tim xung huyết tăng

cao ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đã được khẳng định bởi các nghiên cứuđánh giá bằng siêu âm tim Rối loạn chức năng tâm thụ thất cao gấp ba lần ởnhóm chứng Rối loạn chức năng tâm trương thất phải và thất trái xuất hiệnvới tỷ lệ cao hơn ở những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp mặc dù không cócác triệu chứng tim mạch biểu hiện trên lâm sàng.

Nhiễm bột tim (cardiac amyloidosis): nhiễm bột tim là một trong cácnguyên nhân gây bệnh cơ tim hạn chế (restrictive cardiomyopathy) Các thâmnhiễm protein dạng sợi có thể là nguyên nhân gây cản trở và suy yếu chứcnăng tâm trương cuãng như tâm thu Trên siêu âm tim kết hợp với cộnghưởng từ, có thể quan sát được sự suy giảm chức năng và phì đại hai thất Cácnghiên cứu tiến cứu về tỷ lện bệnh nhiễm bột tim trong bệnh viêm khớp dạngthấp còn sơ lược, mặc dù bệnh được coi là hiếm gặp Bệnh thương gặp ở namgiới có thời gian mắc bệnh viêm khớp dạng thấp kéo dài

- Hạt dạng thấp (Rheumatoid nodules) hoặc u hạt (granuloma): hạt

dạng thấp hoặc còn gọi là u hạt dạng thấp, tương tự hạt dưới da, có thể xuấthiện ở mọi cơ quan cũng như tổ chức mỡ thuộc màng ngoài tim, tại cơ tim,vách liên thất, gân, dây chằng, động mạch chủ và van tim Các hạt này có thểgây nên suy giảm chức năng tim, đặc biệt là chức năng tâm trương thất trái,cũng như rối loạn nhịp tim và bệnh van tim

- Rối loạn nhịp tim: rối loạn nhịp tim là một trong các nguyên nhân

quanh trọng gây nên tử vong ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Triệu chứngnày có thể thứ phát do các hạt dạng thấp, nhiễm bột tim hoặc bệnh cơ timxung huyết Ngoài ra, dường như ở các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp cócường hoạt động hệ giao cảm Điều này đóng vai trò quan trọng trong việckhởi phát nhịp nhanh thất

- Bệnh van tim: đa số bệnh van tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp là

hở van hai lá, tỷ lệ khoảng 30- 80% trong các báo cáo; sau đó là hở van động

mạch chủ (khoảng 9- 33%) Tỷ lệ hở van hai lá ở bệnh nhân viêm khớp dạngthấp cao hơn người bình thường và thường kết hợp với hạt dạng thấp.

Tổn thương phổi

Trong các biểu hiện nội tạng, biểu hiện tại phổi hay gặp nhất Đây cũng

là yếu tố tiên lượng mức độ nặng và làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêmkhớp dạng thấp Trong một số trường hợp (chiếm tỷ lệ 10- 20%), các triệuchứng về đường hô hấp có thể xuất hiện trước các triệu chứng khớp [19] Cácdạng tổn thương phổi có thể gặp ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bao gồm:viêm phổi kẽ, viêm màng phổi, tổn thương đường hô hấp trên vf dưới, tăng áplực động mạch phổi Tiên lượng phụ thuộc vào từng mức độ tổn thương ởphổi Các tổn thương này có thể là triệu chứng của bệnh hoặc là do tác dụngphụ của các thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng trong quá trình điều trịbệnh viêm khớp dạng thấp Đa số các biểu hiện về hô hấp xảy ra trong 5 nămđầu tiên của bệnh [20]

- Viêm phổi kẽ

Viêm phổi kẽ là tổn thương hay gặp nhất trong các dạng tổn thươngphổi ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Tỷ lệ viêm phổi kẽ gặp ở các bệnhnhân viêm khớp dạng thấp thay đổi tùy thuộc vào đối tượng nghiên cứu vàphương pháp chẩn đoán viêm phổi kẽ Trong một nghiên cứu thuần tập tại Úctrên đối tượng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có thời gian mắc bệnh dưới 2năm, tỷ lệ này là 58% dựa vào phim chụp X-quang ngực, chụp cắt lớp vi tínhphổi độ phân giải cao, đo chức năng hô hấp, nội soi phế quản và xạ hình vớiđồng vị phóng xạ TC99- DTPA Trong số 58% những bệnh nhân này, có 76%

là không có các biểu hiện lâm sàng tại phổi Nếu các bệnh nhân viêm khớpdạng thấp mà có biểu hiện về hô hấp khi chụp CT phổi lớp mỏng độ phân giảicao, tỷ lệ viêm phổi kẽ khoảng 30% [21]

Hình 2.8 Hình ảnh tổn thương phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT

Viêm phổi kẽ cũng là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân viêm khớpdạng thấp, đứng thứ hai sau nguyên nhân tim mạch Tại Mỹ từ năm 1988 đếnnăm 2004, Olson và cộng sự thống kê thấy viêm phổi kẽ gây tử vong ở 6,8%phụ nữ và 9,8% nam giới bị viêm khớp dạng thấp [22]

Các yếu tố nguy cơ xuất hiện viêm phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớpdạng thấp gổm: tuổi, tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, nồng độ RF cao ở thờiđiểm chẩn đoán bệnh Cơ chế viêm phổi kẽ trong bệnh viêm khớp dạng thấpchưa rõ ràng Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa các tự khángthể đặc biệt là nồng độ cao của yếu tố dạng thấp RF và kháng thể khángcyclic citrullinated peptide (anti CCP) Một nghiên cứu gần đây đã tiến hànhxét nghiệm hàm lượng protein có trong các mẫu sinh thiết phổi và màng hoạtdịch của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, tác giả nghiên cứu đã tìm thấy có

sự xuất hiện của peptid vimentin citrullinated ở cả hai mẫu sinh thiết này [23].Tổn thương viêm phổi kẽ trên phim X-quang phổi thường có các thâmnhiễm lưới- nút lan tỏa Chụp CT phổi lớp mỏng độ phân giải cao thấy hìnhảnh tổ ong, kính mờ, xơ phổi và có hình ảnh lưới, giãn phế quản do co kéo

Đo chức năng hô hấp thấy tổn thương dạng rối loạn thông khí hạn chế, cógiảm dung tích phổi, giảm khả năng khuếch tán CO và thiếu oxy khi gắngsức [24]

- Viêm màng phổi

Viêm màng phổi cũng là một biểu hiện ở phổi hay gặp của bệnh viêmkhớp dạng thấp, có hoặc không có tràn dịch Khoảng một phần ba bệnh nhân

có bệnh màng phổi thường kèm theo có bệnh trong phổi Tràn dịch màng phổi

số lượng ít lên đến 70% trong các nghiên cứu khi khám nghiệm tử thi củabệnh nhân viêm khớp dạng thấp Tuy nhiên, chỉ có khoảng 3- 5% số bệnhnhân có triệu chứng lâm sàng Thường gặp tràn dịch màng phổi một bên, cóthể tràn dịch màng phổi hai bên, hoặc tràn dịch màng tim kèm theo nhưnghiếm gặp Bệnh nhân thường có biểu hiện sốt, đau ngực

Cơ chế tràn dịch màng phổi: do sự kém tái hấp thu dịch của màng phổi

bị viêm, hoại tử các nốt dạng thấp trên bề mặt màng phổi, sự xuất hiện củacác cytokin và phức hợp miễn dịch gây tổn thương các tế bào nội mô và làmtăng tính thấm mao mạch

Trong trường hợp dịch ít, chỉ biểu hiện trên phim chụp X-quang là hìnhảnh mờ góc sườn hoành Siêu âm màng phổi thấy có dịch CT phổi thấy đượchình ảnh tràn dịch khu trú, dày dính màng phổi và có thể quan sát thêm nhu

mô phổi hoặc các nốt dạng thấp ở nhu mô phổi

Xét nghiệm dịch màng phổi: là dịch tiết, dịch đục nên cần phân biệtvới tràn dịch màng phổi do nhiễm khuẩn, pH thấp < 7,3, glucose thấp <60mg/dl, lactate dehydrogenase cao > 700 IU/l, yếu tố dạng thấp huyếtthanh dương tính và có nồng độ cao hơn nồng độ trong huyết thanh, yếugặp bạch cầu trung tính, tế bào lympho và bạch cầu ái toan với tỷ lệ tươngứng 56%, 37%, và 15% Sinh thiết màng phổi thường chỉ phát hiện tìnhtrạng viêm không đặc hiệu

Điều trị: hầu hết các trường hợp viêm màng phổi trong viêm khớp dạngthấp có đáp ứng với thuốc điều trị cơ bản Trường hợp lượng dịch ít và không

có triệu chứng lâm sàng thường không cần can thiệp gì thêm ngoài điều trị cơbản Trường hợp tràn dịch số lượng nhiều, kéo dài, không đáp ứng với điều trị

cơ bản cần tiến hành chọc tháo dịch màng phổi để tránh biến chứng dày dínhmàng phổi [25].

Bệnh đường hô hấp trên: thường xảy ra ở nữ, mắc bệnh kéo dài và cóthể bệnh nặng Các biểu hiện gồm: nốt dạng thấp trên dây thanh, viêm mạchảnh hưởng đến thanh quản hoặc dây thần kinh phế vị dẫn đến liệt dây thanhquản, hay viêm khớp của khớp phễu- giáp nhẫn, về sau quá trình viêm mànghoạt dịch này sẽ dẫn đến bào mòn sụn và trật nhẹ các khớp ở vùng thanhquản Chụp CT vùng cổ có thể phát hiện được các tổn thương này và thườngxuất hiện trước khi có các triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân có thể có các triệuchứng khó nuốt, đau họng hoặc viêm họng mạn tính, khó thở khi gắng sức.Nhiều trường hợp không có triệu chứng gì cho đến khi biến chứng đường thởxuất hiện, khó thở thanh quản cấp tính có thể xẩy ra khi trật khớp phễu- giáp-nhẫn đột ngột Các triệu chứng nhẹ có thể điều trị bằng thuốc chống viêmkhông steroid và nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm Đối với các tắcnghẽn nghiêm trọng hơn, sự can thiệp của phẫu thuật như đặt nội khí quản cóthể phải tiến hành ngay lập tức để giải phóng đường thở [26]

- Các nốt hoại tử

Các nốt hoại tử trong phổi giống như hạt dưới da ở bệnh nhân viêmkhớp dạng thấp Chúng có thể xuất hiện đơn độc hoặc nhiều ở trong phổi, cóthể ở trong nhu mô phổi hay trên màng phổi, với kích thước từ vài mm đếnvài cm Các nốt có thể thành hang và kết hợp với tràn khí hoặc tràn dịch màngphổi Các nốt thường không làm ảnh hưởng đến chức năng phổi và không cầnđiều trị trừ khi có bội nhiễm hoặc gây tràn khí màng phổi

- Viêm động mạch phổi và tăng áp lực động mạch phổi

Chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi khi trên siêu âm Doppler tim áplực động mạch phổi ở thì tâm thu ≥ 30 mmHg Nguyên nhân thường gặp nhất

là viêm phổi kẽ Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có nguy cơ cao bị huyết

khối tĩnh mạch và tắc mạch phổi so với người không mắc viêm khớp dạngthấp Nguyên nhân của tình trạng này chưa rõ ràng, có giả thuyết cho rằng có

sự gia tăng nguy cơ là do tăng rối loạn đông máu của viêm mạn tính [27]

Triệu chứng khác

Hội chứng thiếu máu: Là triệu chứng chung của VKDT, gặp ở 30% bệnh

nhân VKDT và có liên quan mức độ hoạt động của bệnh và thường do quá trìnhviêm mạn tính [28] Có nhiều nguyên nhân gây thiếu máu ở bệnh nhân viêmkhớp dạng thấp: có thể có đặc điểm thiếu máu do quá trình viêm mạn tính, hoặcthiếu máu do xuất huyết đường tiêu hóa gây nên bởi các thuốc corticoid hoặcthuốc chống viêm không steroid; hoặc do suy tủy xương gây ra với các thuốcnhóm DMARDs như methotrexate

Hiện tượng rối loạn thần kinh thực vật biểu hiện ở các cơn bốc hỏa, thayđổi tính tình cũng thường gặp

Các biểu hiện hiếm gặp: hội chứng đường hầm cổ tay, cổ chân do tổnthương dây chằng, hủy khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp, viêm mống mắt,nhiễm bột thận

2.2 Triệu chứng cận lâm sàng

2.2.1 Hội chứng viêm sinh học

Trong bệnh viêm khớp dạng thấp có hội chứng viêm sinh học do sự xuất hiệncủa các protein của quá trình viêm, biểu hiện bởi các thông số sau:

- Tốc độ máu lắng: tăng trong các đợt tiến triển, mức độ thay đổi của tốc độlắng máu phụ thuộc tình trạng viêm khớp Tốc độ máu lắng được làm theophương pháp Westergren bằng máy Monitor 100 của hãng Electa Lab (Italia).Đánh giá: tăng khi ESR giờ đầu trên 15mm ở nam và trên 20mm ở nữ

- Tăng các protein viêm: ferritin, protein C phản ứng (CRP), fibrinogen,fibrin, Gama- globulin tăng nhanh khi cơ thể phản ứng lại các tác nhân gâyviêm sau đó giảm nhanh khi quá trình viêm được thoái lui Trong VKDT và

một số bệnh khớp nói chung đều tăng CRP trong giai đoạn tiến triển của bệnh[29],[30] Trong nghiên cứu của chúng tôi đo nồng độ CRP huyết thanh đượctiến hành tại khoa Sinh hoá, Bệnh viện Bạch Mai theo phương pháp miễn dịch

đo độ đục bằng máy AU 640 của hãng Olympus Đánh giá: nồng độ CRP >

0,5mg/dl được coi là tăng

Hội chứng thiếu máu: thiếu máu thường gặp trong qúa trình viêm mạntính Giai đoạn đầu có thể biểu hiện bởi tình trạng thiếu máu hồng cầu bìnhthường, giai đoạn muộn hơn biểu hiện tình trạng thiếu máu nhược sắc, hồngcầu nhỏ Thường kèm theo triệu chứng giảm sắt huyết thanh, tăng ferritin vàtình trạng thiếu máu không đáp ứng với điều trị sắt, nhưng đáp ứng với điềutrị viêm khớp

2.2.2 Các xét nghiệm miễn dịch

- Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Factor- RF): Năm 1940 Waaler và Rose

(1947) phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu,

do đó phản ứng tìm yếu tố dạng thấp mang tên hai tác giả này: phản ứngWaaler - Rose và/hoặc latex Ngày nay, có rất nhiều phương pháp định tính vàđịnh lượng RF, xong chủ yếu dùng phương pháp hấp thụ miễn dịch, ngưng kếthạt latex, hoặc quang kế miễn dịch Đánh giá kết quả: 50 - 75% bệnh nhânVKDT có RF dương tính [14] RF dương tính trong khoảng 75% bệnh nhânviêm khớp dạng thấp, nhưng RF cũng có thể dương tính trong các bệnh tựmiễn khác: hội chứng Siogren…, và một số bệnh nhiễm trùng mạn tính (viêmgan virus C, lao…) Có 3- 5% những người khỏe mạnh có hệ miễn dịch bìnhthường cũng có xét nghiệm RF dương tính, đặc biệt có tới 10- 30% người giàkhỏe mạnh có RF dương tính

Mặc dù độ đặc hiệu thấp, nhưng độ nhậy cao và phương pháp xét nghiệm dễthực hiện, Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ vẫn lấy xét nghiệm RF là một trongbảy tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp Cho đến nay vẫn chưabiết rõ sự liên quan trực tiếp của RF với các triệu chứng của bệnh viêm khớp

dạng thấp, mặc dù nồng độ RF tương quan tuyến tính với mức độ nặng củabệnh Sau điều trị bệnh, RF dương tính có thể thành âm tính Kháng thể RF làkháng thể kháng vùng bất biến của globulin miễn dịch lớp IgG, nó gồm cáctyp IgG, IgM, IgE, trong đó typ IgM RF là phổ biến nhất Typ IgG RF tạo nêncác phức hợp miễn dịch rất lớn gây hoạt hóa hệ miễn dịch Yếu tố dạng thấphuyết thanh trong nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại khoa Sinh hoá,Bệnh viện Bạch Mai theo phương pháp đo độ đục, nồng độ trên 14IU/ml đượccoi là dương tính.

- Kháng thể kháng CCP (anti - cyclic citrulinated peptide antibodies: anti - CCP): Độ nhậy của của anti - CCP trong VKDT khoảng từ 40 - 70%,

nhưng độ đặc hiệu có thể cao tới 98%, nhất là khi sử dụng những bộ test thế

hệ mới (như CCP- 2) Ở những bênh nhân có viêm khớp chưa rõ ràng, khángthể kháng CCP dương tính là một yếu tố tiên đoán quan trọng đối với bệnhVKDT; 90% những bệnh nhân này sẽ tiến triển thành VKDT trong vòng 3năm Anti - CCP được dùng như một yếu tố để tiên lượng bệnh Những bệnhnhân VKDT có mặt đồng thời cả RF và anti - CCP thường có tiên lượng xấu

hơn về chức năng vận động và tổn thương trên X-quang Một số nghiên cứu

cho thấy các bệnh nhân có dương tính với một hoặc cả hai kháng thể RFvà/hoặc Anti - CCP có đáp ứng tốt với trị liệu sử dụng thuốc kháng tế bào B(Rituximab) [14],[31],[32]

Năm 1998, Schenllekens công bố protein filaggrin là đích kháng nguyêncủa các tự kháng thể đặc hiệu APF, AKA, anti Sa… và acid amin citrullinate

là thành phần cấu tạo thiết yếu của các nhóm quyết định kháng nguyên.Citrullinate được tạo thành từ acid amin argnine, dưới tác dụng của menpeptidylarginine deiminase (PAD), một nhóm amin trong phân tử arginineđược thay thế bằng nguyên tử oxy Chỉ một sự thay đổi nhỏ này đã dẫn tớinhững thay đổi quan trọng về chức năng của toàn bộ phân tử protein, làm tăngtính kỵ nước của protein và dẫn tới sự bộc lộ các epitop chứa citrulline tăng

lên Tính phản ứng kháng thể hoàn toàn phụ thuộc vào sự xuất hiện củacitrulline (bao gồm số lượng và vị trí) trong epitop kháng nguyên.

Đầu tiên việc đóng vòng các peptid tạo điều kiện cho các epitop chứacitrulline bộc lộ vị trí tốt nhất cho các kháng thể đặc hiệu gắn vào, tạo rakháng nguyên cyclic citrullinate peptid (CCP) Việc dùng kháng nguyên này

để phát hiện kháng thể đặc hiệu gọi là xét nghiệm anti CCP thế hệ thứ nhất(anti- CCP1) và kháng nguyên này có nguồn gốc từ người Xét nghiệm dùngkháng nguyên CCP1 tìm kháng thể tương ứng có độ nhậy 68- 75%, độ đặchiệu 98% Từ năm 2002, các nhà nghiên cứu lựa chọn các mẫu huyết thanhbệnh nhân viêm khớp dạng thấp các đoạn peptid chứa citrulline có hoạt tínhmạnh nhất, các đoạn này được đóng vòng để chắc chắn bộc lộ rõ các epitopđặc hiệu chứa citrulline, tạo ra kháng nguyên cyclic citrullinate peptid thế hệthứ hai (CCP2) Kháng nguyên CCP2 được tổng hợp dễ dàng với số lượngnhiều Xét nghiệm dùng CCP2 làm kháng nguyên để phát hiện kháng thể đặchiệu trong viêm khớp dạng thấp có độ đặc hiệu tương tự như xét nghiệm dùngCCP1 làm kháng nguyên, nhưng độ nhậy cao hơn khoảng 80% Xét nghiệmanti CCP1 có thể tìm kháng thể có trong các mẫu bệnh phẩm là: huyết thanh,huyết tương và dịch khớp Xét nghiệm anti CCP2 chỉ phát hiện được khángthể trong mẫu bệnh phẩm là huyết thanh hoặc huyết tương người

Trong nhóm chứng là người khỏe mạnh, anti CCP1 chỉ dương tính 1,5%trường hợp và anti CCP2 dương tính với tỷ lệ thấp hơn khoảng 0,4% Trongnghiên cứu chúng tôi sử dụng bộ kít của hãng Euro- Diagnostia Thụy Điển:kháng nguyên là CCP2 nhằm phát hiện kháng thể lớp IgG kháng lại các đoạnpeptid chứa citrulline tổng hợp Xét nghiệm được coi là dương tính khi nồng

độ anti CCP ≥ 25 UI/ml Xét nghiệm anti CCP trong nghiên cứu của chúng tôiđược thực hiện tại khoa Sinh hóa, Bệnh viện Bạch Mai: nồng độ trên 20U/l đượccoi là dương tính

- Kháng thể kháng yếu tố cạnh nhân (antiperinuclear factor – APF)

Năm 1964, Nienhuis và Mandema phát hiện trong huyết thanh bệnhnhân viêm khớp dạng thấp có kháng thể kháng yếu tố cạnh nhân Kháng thểnày kháng lại những hạt keratohyaline nằm xung quanh nhân của các tế bàonhầy niêm mạc miệng Kháng thể APF được phát hiện bằng phương phápmiễn dịch huỳnh quang gián tiếp, sử dụng kháng nguyên là các tế bào nhầyniêm mạc miệng nhưng chỉ có khoảng 5% người cho tế bào nhầy niêm mạcmiệng có kháng nguyên phù hợp Xét nghiệm này có độ nhạy từ 49- 91%, độđặc hiệu cao từ 73- 99% Sự phụ thuộc nguồn kháng nguyên vào người chothích hợp và sự không thuận tiện của phương pháp miễn dịch huỳnh quang làhai lý do xét nghiệm này không được làm thường quy mặc dù độ đặc hiệu củaxét nghiệm rất cao.

- Kháng thể kháng Keratin (anti keratin antibodies- AKA)

Năm 1979, Young tìm ra trong huyết thanh bệnh nhân viêm khớp dạngthấp có kháng thể kháng chất sừng biểu mô hay kháng thể kháng keratin.Kháng nguyên có ở lớp thượng bì của biểu mô thực quản chuột Kháng thểAKA cũng được phát hiện bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang giántiếp, sử dụng kháng nguyên là các tế bào thượng bì biểu mô thực quản chuột.Xét nghiệm có độ nhậy thấp từ 36- 59%, song độ đặc hiệu rất cao từ 88- 99%.Cũng vì hạn chế trong cách tiến hành xét nghiệm và tìm nguồn kháng nguyên

mà xét nghiệm này không được làm thường quy trong chẩn đoán Cả APF vàAKA thường xuất hiện với tỷ lệ cao trong huyết thanh bệnh nhân viêm khớpdạng thấp có RF dương tính Kháng thể APF và AKA có một phần cấu tạogiống nhau, chúng cùng xuất hiện sớm trong huyết thanh bệnh nhân viêmkhớp dạng thấp với độ đặc hiệu cao gợi ý vai trò của các kháng thể này trongsinh bệnh học của viêm khớp dạng thấp

- Kháng thể kháng Sa (anti Sa) và các tự kháng thể đặc hiệu khác

Năm 1994, Menard phát hiện kháng thể kháng protein Sa, xét nghiệmtìm kháng thể này có độ nhậy khoảng 40%, độ đặc hiệu tương đối cao Khángthể này có thể phát hiện trong giai đoạn sớm của bệnh với độ nhậy thấp hơn

khoảng 23% Kháng nguyên protein Sa có mặt ở nhau thai người, lách và tổchức màng máu màng hoạt dịch nhưng không gặp ở các tế bào cấy ghép.Protein Sa có bản chất là kháng nguyên vimentin đã được acid amin hóa.Ngoài ra có một số tự kháng thể đặc hiệu khác trong viêm khớp dạng thấp ítđược nghiên cứu hơn: kháng thể anticollagen, kháng thể anticalpastatin,kháng thể antinuclear, kháng thể kháng chondrocyte hoặc protein màng hoạtdịch…

Các xét nghiệm dịch khớp

- Hội chứng viêm: dịch khớp tăng khối lượng, màu vàng nhạt, giảm độ

nhớt, lượng muxin giảm rõ rệt (test Muxin dương tính), số lượng bạch cầutrong dịch khớp tăng cao (có thể tới 15.000- 30.000/mm3), chủ yếu là bạchcầu đa nhân trung tính

- Hội chứng miễn dịch: có tế bào hình nho (Ragocytes) ≥ 10% [1] Yếu tố

dạng thấp trong dịch khớp dương tính với tỷ lệ cao và sớm hơn trong huyết thanh

2.2.3 Chẩn đoán hình ảnh

Hiện nay có rất nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng

để đánh giá các tổn thương khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp như quang quy ước, siêu âm, cộng hưởng từ…Mỗi phương pháp có những ưu,nhược điểm riêng Tùy theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân để chọn chỉđịnh phù hợp

X-2.2.3.1 Chụp X-quang thường quy

Năm 1994, Steinbrocker đã đưa ra các tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn tổnthương khớp trong viêm khớp dạng thấp Những tổn thương trên X-quang đãđược công nhận là một tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp vàđược áp dụng phổ biến từ nhiều năm nay Đánh giá tổn thương trên phim X-quang bàn cổ tay có giá trị trong chẩn đoán, xác định giai đoạn bệnh, tiên lượngbệnh cũng như theo dõi đáp ứng điều trị Có nhiều phương pháp đánh giá tổnthương trên X-quang như: Steinbrocker (1949), Sharp (1971), Larsen (1977),Sharp cải tiến (1985)…những phương pháp này đánh giá tổn thương bào mòn,

hẹp khe khớp bằng cách cho điểm tại từng vị trí Những tổn thương trên quang quyết định chức năng vận động cũng như mức độ biến dạng của khớp.Trong những năm qua X-quang đã được sử dụng như một phương tiện phổbiến trong các nghiên cứu về đánh giá sự tiến triển của tổn thương xương khớp,đánh giá mối tương quan giữa lâm sàng, xét nghiệm với X-quang, hay đánh giáhiệu quả điều trị dựa trên sự tiến triển của các tổn thương khớp trên X-quang.Tuy nhiên X-quang có hạn chế là độ nhậy thấp trong việc phát hiện những tổnthương bào mòn ở giai đoạn sớm của bệnh (15- 20%), đặc biệt là X-quangkhông phát hiện được sự thay đổi của quá trình viêm màng hoạt dịch của khớp.Tổn thương thường gặp: mất chất khoáng đầu xương, hình bào mòn

X-xương, khe khớp hẹp, dính và biến dạng khớp [2],[33].

Hình 2.9 Hình ảnh bào mòn xương trên phim chụp X-quang bàn tay của

- Giai đoạn II: hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, khe khớp hẹp

- Giai đoạn III: khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần

- Giai đoạn IV: dính và biến dạng khớp trầm trọng, bán trật khớp, lệchtrục khớp.

Phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp: do viêm bao hoạt dịch cấp.

Dạng hình thoi phổ biến nhất ở khớp ngón gần ngón tay Tuy nhiên tổnthương này không đặc hiệu

Mất chất khoáng phần đầu xương cạnh khớp: các bè xương thô, vỏ xương trở nên mỏng và xương tăng thấu quang Tình trạng này gây ra do ít

vận động và xung huyết từng vùng xương, có thể còn có vai trò của cáccytokin viêm Bệnh tiến triển càng lâu ngày thì tình trạng mất chất khoángcàng nặng, có thể ảnh hưởng đến toàn bộ xương (giai đoạn sau có thể có sựtham gia của thuốc điều trị như corticoid)

Tổn thương bào mòn xương (erosion): là những tổn thương dạng khuyết

xuất hiện tại bờ rìa khớp, bề mặt khớp, hoặc tổn thương dạng giả nang (hình hốctrong xương) Hình ảnh bào mòn tại bờ rìa khớp là tổn thương dễ phát hiện nhất,tuy nhiên còn phụ thuộc và cấu trúc giải phẫu của từng xương và từng diệnkhớp Bào mòn xương được tạo ra là do màng hoạt dịch tăng sinh và phì đại rồiphát triển, sao đó xâm lấn vào đầu xương phần dưới sụn khớp gây phá hủy khớp.Tổn thương bào mòn xương được coi là tổn thương đặc hiệu trong bệnh viêmkhớp dạng thấp, là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo ACR 1987[37]

Hẹp khe khớp: là tình trạng ngắn lại khoảng cách giữa các đầu xương

tạo nên diện khớp bị hẹp lại Đây là triệu chứng phổ biến gây nên bởi sự pháhủy sụn khớp Trong bệnh VKDT hẹp khe khớp đặc trưng là hẹp đồng đều,mép vỏ xương dưới sụn còn nguyên vẹn, điều này giúp phân biệt với thoáihóa khớp và viêm khớp nhiễm khuẩn

Các biến dạng ở giai đoạn muộn: sau một thời gian bệnh tiến triển kéodài dẫn đến tình trạng hủy hoại đầu xương, sụn khớp ngày càng nặng nề, tổ

chức xơ phát triển dần dần thay thế tổ chức viêm dẫn đến dính và biến dạngkhớp.Trên X-quang biểu hiện là những tổn thương hủy đầu xương, khe khớphẹp nham nhở, dính khớp, bán trật khớp, lệch trục khớp.

2.2.3.2 Cộng hưởng từ khớp tổn thương

Năm 1996, Ostergaard và Mc Queen đã tiến hành chụp cộng hưởng từkhớp cổ tay ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp để đánh giá tình trạng viêm mànghoạt dịch Ngoài hình ảnh bào mòn, cộng hưởng từ còn phát hiện được hiệntượng phù xương do hiện tượng viêm màng hoạt dịch gây xung huyết từng vùngcủa xương và sự xâm nhập của dịch rỉ viêm [38] Chụp cộng hưởng từ khớp cổtay cho thấy hình ảnh giải phẫu chi tiết trong không gian ba chiều, trên nhiềubình diện Những tổn thương xương được phát hiện sớm hơn, nhậy hơn trên X-quang thường quy, hơn nữa cộng hưởng từ còn phát hiện những tổn thương phầnmềm như viêm màng hoạt dịch, tràn dịch khớp, tổn thương sụn mà X-quangkhông phát hiện được

Hình 2.10 Hình ảnh bào mòn xương trên phim cộng hưởng từ khớp cổ tay

Cộng hưởng từ có giá trị trong chẩn đoán sớm viêm khớp dạng thấp, đã

có nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán sớmviêm khớp dạng thấp McGonagle cho rằng phương pháp chụp cộng hưởng từkhớp cổ tay có thể phát hiện được những tổn thương sớm trong viêm khớp dạngthấp như viêm màng hoạt dịch, phù xương, bào mòn xương gặp ở 90% bệnhnhân có thời gian mắc bệnh trong vòng một năm McQueen (1998) [38], nghiên