CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN đoán HÌNH ẢNH UNG THƯ vòm HỌNG

Do đó,việc chẩn đoán xác định về vị trí tổn thương, hướng và mức độ lan rộng củaung thư vòm họng cũng như di căn hạch để từ đó xác định giai đoạn bệnh,đưa ra phương pháp điều trị thích h

Ung thư vòm họng là bệnh có tiên lượng tốt, thường tỉ lệ sống sau nămnăm trên 70% kể từ khi bệnh được phát hiện sớm và điều trị kịp thời Do đó,việc chẩn đoán xác định về vị trí tổn thương, hướng và mức độ lan rộng củaung thư vòm họng cũng như di căn hạch để từ đó xác định giai đoạn bệnh,đưa ra phương pháp điều trị thích hợp là yếu tố quan trọng giúp cho việc điềutrị đạt kết quả tốt [5].

Cũng giống như chẩn đoán nhiều loại ung thư khác, chẩn đoán ung thưvòm họng dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, nội soi vòm, chẩn đoán hình ảnh,chẩn đoán tế bào và mô bệnh học, chẩn đoán huyết thanh,…[6]

Chúng tôi tiến hành thực hiện chuyên đề “Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh ung thư vòm họng” nhằm đánh giá những ưu điểm và hạn chế của

từng khám nghiệm để giúp việc chẩn đoán bệnh, giai đoạn bệnh chính xác vàgiúp định hướng điều trị đúng bệnh lý ung thư phát sinh từ vùng này

NỘI DUNG

2.1 CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ VÒM HỌNG

2.1.1 X quang thường qui

X quang thường qui có thể khảo sát ung thư vòm họng Các chiều thếthường được sử dụng khảo sát vùng vòm họng là Blondeau, Hirtz và sọnghiêng, giúp đánh giá sự lan tràn của khối u vào các xoang cạnh mũi, hốcmắt, hố chân bướm hàm, nền sọ, cột sống cổ,

Chiều thế Hirtz cho phép đánh giá sự tràn lan của ung thư Vùng sáng ởthành bên vòm họng hoặc bờ xương bị phá hủy ở lỗ rách trước, ở lỗ tròn nhỏ,

ở lỗ bầu dục, hoặc xoang sàng, xoang bướm bị mờ và hủy xương Chiều thếBlondeau được áp dụng khi nghi ngờ có viêm xoang hàm kèm theo ung thưvòm họng [7]

Hình 1: Phim X quang có bơm thuốc cản quang vào vòm họng

a Thế Hirtz Vòm họng bình thường (a xương xoăn mũi dưới, b vách ngăn mũi, c lỗ họng của vòi Eustache, d ngách họng, e thành sau vòm họng) b Thế sọ nghiêng Vòm họng bình thường (a xoang bướm, b.

thành trên sau của vòm họng, c khẩu cái mềm) [8]

Trên phim sọ nghiêng, vòm họng nằm sau chân bướm và bị mỏm vẹtche lấp một phần trước, phần còn lại nằm trong khuyết ở giữa mỏm vẹt ở phía

trước và lồi cầu ở phía sau Trần và thành sau của vòm họng thường mềmmại Vòi tai được thể hiện bằng một bóng sáng hình tam giác nằm trongkhuyết sigma mỏm vẹt Trong trường hợp bệnh lý, thành sau của vòm họngtrở nên dày, sưng to, bóng sáng của vòi tai mất đi,… Có thể chụp thêm phim

có bơm thuốc cản quang vào vòm để khảo sát rõ hơn Niêm mạc vòm sẽ đượctráng một lớp cản quang và thể hiện một cách rõ ràng trên phim [8] Hiện nay,

kỹ thuật này ít được ứng dụng trên lâm sàng trong hỗ trợ chẩn đoán

Hình 2: Phim X quang (thế Hirtz) có bơm thuốc cản quang

vào vòm họng U vòm họng xuất phát từ thành bên phải []

X quang giúp phát hiện những tổn thương cơ quan thường gặp trong dicăn xa của UTVH như phổi, xương,…

2.1.2 Siêu âm

Siêu âm dùng khảo sát các cấu trúc nông vùng cổ, nhưng do sự suygiảm của sóng âm khi lan truyền trong mô nên khi thăm khám các cấu trúclớn hoặc sâu vùng cổ như phần sâu bên trong của tuyến mang tai gặp khókhăn Thêm nữa, sóng âm khó xuyên qua xương, sụn và khí nên kỹ thuật nàykhông phù hợp trong đánh giá xếp loại giai đoạn ung thư nguyên phát vùngđầu cổ Siêu âm thật sự hữu ích khi đánh giá các cấu trúc dạng nang và mômềm vùng cổ nông, chẳng hạn như hạch cổ, nhất là hạch cổ di căn trong vàbệnh ác tính nguyên phát khác Siêu âm giúp gợi ý chẩn đoán bản chất tổnthương hạch cổ nông Ngoài ra, siêu âm có thể giúp hướng dẫn chọc hút tế

bào bằng kim nhỏ, góp phần xếp loại giai đoạn bệnh chính xác hơn [9],[10],[11]

Hình 3: Hình siêu âm cắt dọc khối UTVH

a Khối u (T) ở ngách họng có bờ mềm mại, mất dải khí phía trên vòm họng, thành vòm họng gián đoạn (mũi tên) b Khối u vòm họng (T) xâm lấn khoang cạnh họng Động mạch cảnh trong (A) bị xoắn [12]

Cắt lớp vi tính từ vẫn được dùng để lập kế hoạch xạ trị [15]

2.1.3.1 Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc tương phản [16]

U thường xuất hiện ở ngách bên vùng vòm họng U được nghĩ đến khi

có sự dày mô mềm rõ rệt vùng vòm họng và/ hoặc tổn thương dạng khối mômềm có bờ đa cung và có đậm độ 35 – 45 đơn vị Hounsfield, mật độ ít nhiềuđồng nhất với cấu trúc mô cơ kế cận, có thể gặp hoại tử một vài chỗ trong u

Hình ảnh phá huỷ xương dốc nền, mảnh bướm hoặc nền sọ sau

2.1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc tương phản [16]

Khối u vòm họng ngấm thuốc từ nhẹ đến trung bình.

Hình 4: Hình cắt lớp vi tính khối ung htuw vòm họng.

a Hình CLVT sau tiêm thuốc cản quang cho thấy khối u vòm họng to xâm lấn vào khoang mỡ bên họng và xung quanh động mạch cảnh

trong b Hình CLVT cửa sổ xương, khối u vòm họng gây hủy xương vùng nền sọ, gồm cả dốc nền xương chẩm (mũi tên) [16]

Thâm nhiễm các khoang lân cận (đặc điểm này giúp chẩn đoán phânbiệt với các tổn thương lành tính khác của vòm họng):

- Khoang bên họng và khoang nhai, cơ chân bướm

- Lan tràn trực tiếp về phía sau qua mạc cổ sâu vào xoang cảnh, rồi từ

đó lan vào trong sọ

- Di căn hạch cổ

2.1.4 Ghi hình phóng xạ

Ghi hình phóng xạ bằng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CT) kết hợp vớiPET (Positron Emission Tomography) sử dụng 18FDG (Fludeoxyglucose) -PET/CT đã chứng minh giá trị của nó trong đánh giá giai đoạn ung thư vòmhọng PET/CT cũng được sử dụng để kiểm soát bệnh nhân sau điều trị và pháthiện tái phát ung thư vòm họng bên cạnh việc phát hiện di căn xa [17]

Thuận lợi chính của ghi hình phóng xạ là phát hiện di căn xa Ghi hìnhphóng xạ xương được chỉ định trong mọi trường hợp để tìm sự di căn của ungthư vòm họng đến xương, đặc biệt không thể thiếu khi kết quả mô học ungthư thuộc loại tế bào biệt hóa kém hoặc không biệt hóa Người ta tiêm chất

phóng xạ nồng độ thấp vào máu, chất này được hấp thụ vào xương, nhờ vậy

có thể khảo sát đậm độ của xương Những điểm nóng trên xương chứng tỏ sựhiện diện của mô ung thư di căn đến xương [18]

Hình 5: Hình PET phát hiện UTVH tái phát [18]

2.1.5 Cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ cho phép phân biệt được các tổ chức đặc và khốidịch, giữa tổ chức lành và bệnh lý Cộng hưởng từ đánh giá khối u có bảnchất mô mềm, các tổn thương dưới niêm mạc, các cấu trúc xoang liên quan và

sự lan tràn trong sọ chính xác hơn cắt lớp vi tính Đặc biệt, cộng hưởng từđánh giá tình trạng tái phát của các khối u, cho phép phân biệt với các u nang,

u xơ mạch, u xương [19]

Các chuỗi xung khác có thể sử dụng để đánh giá nhưng hiện nay giátrị lâm sàng được chứng minh còn hạn chế, cho dù cộng hưởng từ toàn thânphát hiện các ổ di căn của ung thư vòm họng có nhiều hứa hẹn Các kỹ thuật

đã được báo cáo, gồm có cộng hưởng từ khuếch tán giúp phân biệt ung thưvòm họng với u bạch huyết và đặc trưng hạch bạch huyết cổ, cộng hưởng từphổ giúp phát hiện tỉ lệ choline/creatine của u nguyên phát và nốt di căn làcao so với tỉ lệ các chất đó trong cơ cổ bình thường [20]

a b.

Hình 6: Hình cộng hưởng từ UTVH.

a Hình mặt phẳng ngang cho thấy khối u (T) vị trí vòm họng

b Hình mặt phẳng trán cho thấy khối u (T) vị trí vòm họng [20]

Cộng hưởng từ là một phương pháp chẩn đoán chính xác ung thư vòmhọng Cộng hưởng từ phát hiện các trường hợp ung thư cận lâm sàng (ung thưsớm) bị bỏ qua khi nội soi và sinh thiết nội soi, xác định những bệnh nhân không

có ung thư vòm họng và do đó những người này không cần phải sinh thiết xâmlấn để lấy mẫu bệnh phẩm Các ung thư vòm họng thường xuất hiện với cường

độ tín hiệu trung gian, cao hơn tín hiệu của cơ trên các hình T2W, cường độ tínhiệu thấp trên các hình T1W, mức độ ngấm thuốc thấp hơn niêm mạc bìnhthường 82% ung thư vòm họng xuất phát từ rãnh sau bên của thành họng (hốRosenmüller), 12% phát sinh từ đường giữa Trong 6 -10% các bệnh nhân ungthư vòm họng, niêm mạc vòm họng xuất hiện bình thường khi nội soi [20]

Cộng hưởng từ khếch tán có độ nhạy cao trong việc pháthiện, phân loại giai đoạn và theo dõi UTVH [21] Cộng hưởng

từ khuếch tán giúp chẩn đoán phân biệt ung thư vòm họng với ung thư biểu

mô tế bào vảy và lymphoma dựa trên giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến(ADC) của từng loại u là khác nhau có ý nghĩa thống kê và cộng hưởng từkhuếch tán có thể đạt độ chính xác cao trong phân biệt các loại u này [22],[23],[24] Ngoài ra, cộng hưởng từ khuếch tán có giá trị tiềm năng trong

chẩn đoán phân biệt ung thư vòm họng nguyên phát với nhiễm lao, viêmnhiễm vùng họng [25]

Hình 7: Hình cộng hưởng từ khuếch tán và bản đồ hệ

số khuếch tán biểu kiến của bệnh nhân ung thư vòm họng

a Hình T2W mặt phẳng ngang cho thấy nhiều hạch cổ to hai

bên b và c Hình CHT khuếch tán ở mức b=0 giây/mm2 và

b=1000 giây/mm2 cho thấy các hạch tăng tín hiệu d Bản đồ

hệ số khuếch tán biểu kiến cho thấy tín hiệu thấp với giá trị hệ

số khuếch tán biểu kiến là 0.76 x 10-3 mm2/giây [25]

Giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến trong chụp CHT khuếch tán trướcđiều trị có thể cung cấp thông tin hữu ích để tiên liệu hiệu quả điều trị và lựachọn những bệnh nhân có nguy cơ cao thích hợp để điều trị tấn công [26].Cộng hưởng từ khuếch tán bước đầu có giá trị trong việc tiên liệu độ nhạyvới tia xạ của cung thư vòm họng [27]; có thể cung cấp thông tin (định tínhlẫn định lượng) của khối u vòm họng ở mức độ tế bào; xác định rất nhạy và

chính xác tình trạng u còn sót lại, xơ hóa khu trú và/ hoặc tái phát sau xạ trịbằng cách đo hệ số khuếch tán biểu kiến [28].

Có thể xem cộng hưởng từ khuếch tán là một công cụ hỗ trợ trongchẩn đoán bản chất lành hay ác của hạch vùng cổ dựa vào việc tính toán hệ sốkhuếch tán biểu kiến [29],[30],[31],[32] Có sự khác biệt rõ rệt giữa các hạch

ác tính di căn từ ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư vòm họng vàlymphoma; giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến có thể giúp phân biệt ung thưbiểu mô tế bào vảy với lymphoma [33]

2.2 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG VÀ GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÒM HỌNG TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ

2.2.1 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ung thư vòm họng [34],[35]

2.2.1.1 Trên hình chuỗi xung T1W

Khối u xuất phát từ khoang niêm mạc vòm họng tính chất mô mềmdạng polyp hoặc thâm nhiễm, giảm hoặc đồng tín hiệu với tổ chức cơ

Thâm nhiễm xoang bướm và xương bướm, thân đốt sống cổ C1 và C2.Tổn thương xương nền sọ: giảm tín hiệu bất thường so với cấu trúcxương kế cận, có thể thấy phá hủy cấu trúc xương

Tắc các lỗ nền sọ (đặc biệt lỗ bầu dục) gợi ý tổn thương thâm nhiễmthần kinh ngoại vi

2.2.1.2 Trên hình chuỗi xung T2W

Khối u vòm họng tăng tín hiệu trung bình so với tổ chức cơ

Tụ dịch ở xương chũm/ tai giữa, hoặc tăng tín hiệu xoang so với tăngtín hiệu trung bình của khối u

Hạch bạch huyết ở cổ

2.2.1.3 Trên hình chuỗi xung T1W có tiêm thuốc đối quang từ

Khối u vòm họng ngấm thuốc trung bình, đồng nhất trên xung T1Wxoá mỡ (tương tự như niêm mạc nhưng mạnh hơn cơ)

Phân biệt rõ ranh giới khối u và các cấu trúc bình thường lân cận trênhình ảnh mặt phẳng ngang và trán

Hình ảnh lan tràn trong sọ và xoang hang, rõ nét nhất trên ảnh mặtphẳng trán

Qui trình thường dùng chụp cộng hưởng từ khối họng mũi gồm có cáchình T1W để phát hiện xâm lấn nền sọ và các lớp mỡ (ít nhất là một mặtphẳng ngang hoặc đứng ngang) Chuỗi xung T2W cắt theo mặt phẳng ngangdùng để đánh giá thêm sự lan tràn sớm của khối u, xâm lấn các xoang cạnhmũi, tràn dịch tai giữa, và phát hiện hạch bạch huyết ở cổ Các hình T1W tiêmthuốc đối quang (không và có xoá mỡ) cắt ngang và đứng ngang dùng để pháthiện sự lan rộng của u, đánh giá lan truyền quanh bao thần kinh sọ và lan rộng

u vào trong sọ Độ dày lớp cắt 3 – 5 mm [3 – 7]

2.2.2 Hình ảnh cộng hưởng từ xác định giai đoạn bệnh ung thư vòm họng

Xếp giai đoạn ung thư vòm họng theo hệ thống TNM ấn bản lần thứtám của Hiệp Hội Ung Thư Hoa Kỳ (AJCC) dựa trên đánh giá khối u nguyênphát (phân loại T), các nhóm hạch dẫn lưu (phân loại N), và bằng chứng hoặckhông có di căn (phân loại M) [36]

T: khối u nguyên phát (T)

– TX: U nguyên phát không đánh giá được

– T0: Không xác định được u, nhưng xét nghiệm hạch cổ có EBV (+).– T1: U nguyên phát ở vòm họng hoặc u xâm lấn họng miệng và/ hoặckhoang mũi, không thâm nhiễm vào khoang cạnh họng

– T2: U xâm lấn đến khoang cạnh họng và/ hoặc thâm nhiễm cơ chânbướm trong- ngoài và/ hoặc cơ trước cột sống

– T3: U xâm lấn các cấu trúc xương nền sọ, cột sống cổ, xương chânbướm, và/ hoặc xoang cạnh mũi

– T4: U xâm lấn nội sọ và/hoặc xâm lấn thần kinh sọ, hạ họng, nhãncầu, tuyến mang tai và/hoặc thâm nhiễm quá mặt ngoài cơ chân bướm ngoài

– N3: Di căn hạch cổ cùng bên hoặc hai bên với đường kính lớn nhất ≥

6 cm, và/ hoặc hạch dưới bờ dưới sụn nhẫn

Giai đoạn II: T1 N1 M0

T2 N0,1 M0 Giai đoạn III: T1,2 N2 M0

T3 N0,1,2 M0Giai đoạn IVA: T4 N0,1,2 M0

T bất kỳ N3 M0Giai đoạn IVB: T bất kỳ N bất kỳ M1

2.2.2.1 Phân loại T

Phân loại T được xác định bởi liên quan giữa u nguyên phát và các cấutrúc lân cận Sự lan tràn theo niêm mạc của khối u loại này có xu hướng lanlên trên tới nền sọ hơn là lan xuống dưới tới họng miệng U thường lan tràndưới niêm mạc, qua các chỗ yếu của mạc nền họng và vào các khoang sâu của

cổ [37]

T1 của ung thư vòm họng – U khu trú ở vòm họng và chỉ phát hiện

được ở 1/5 các bệnh nhân Sự lan tràn theo niêm mạc của ung thư vòm họng

có xu hướng liên quan với phần trần vòm của họng U thâm nhiễm sâu có thểđược phát hiện ngay khi thành phần ở vòm họng còn nhỏ [38]

Khoang mũi thường liên quan với ung thư vòm họng Các khối uthường xâm lấn tối thiểu tới bờ của lỗ mũi sau, trong khi u lớn hơn lan vàophần chính của hang thì ít gặp Ung thư vòm họng ở vòm có thể lan tràn vàotrung tâm dọc theo vách mũi [39]

Sự lan tràn ở bề mặt xuống dưới tới niêm mạc của họng miệng là khôngphổ biến Xâm lấn họng miệng hiếm khi xảy ra như là một sự kiện riêng lẻ, và

do đó nó thường không phải là một dấu hiệu sớm của u [38]

Hình 8: Hình cộng hưởng từ ung thư vòm họng giai đoạn

T1

Hình T1W tiêm đối quang, mặt phẳng ngang cho thấy UTVH nhỏ

(các mũi tên ngắn) có trung tâm ở hố Rosenmüller trái (mũi tên

dài), hố này là vị trí phổ biến nhất đối với UTVH U liên quan

đến thành sau họng Khối u bị hạn chế ở vòm họng, có hạch di

căn nhỏ ở bên trái khoang sau họng (mũi tên cong) [35]

T2 của ung thư vòm họng – Sự lan tràn tới khoang bên họng xảy ra

khi khối u lan ra phía sau ngoài và nó xuyên thủng ra ngoài qua cơ nâng mànkhẩu cái và mạc nền họng lan đến cơ căng khẩu cái và mỡ khoang bên Sựxâm lấn khoang bên họng liên quan tới nguy cơ di căn xa tăng lên và tái phát

u U có thể chèn ép vòi tai gây tràn dịch xoang chũm và hòm tai Sự lan tràn

ra phía sau ngoài có thể tiến tới khoang cảnh và bao quanh động mạchcảnh [40]

Sự lan tràn ra sau họng xảy ra khi u lan ra phía sau tới các cơ dài đầu vàkhoang trước cột sống Vùng này chứa đám rối tĩnh mạch và bạch mạch, vìvậy xâm lấn khoang trước cột sống liên quan tới nguy cơ di căn xa tăng lên Ởmột số bệnh nhân, xu hướng u lan tràn ra phía sau trội hơn, nên phần lớn utiếp tục lan xuống dưới tới lỗ chẩm và cột sống cổ phía trên [41]

Hình 9: Hình cộng hưởng từ ung thư vòm họng giai đoạn T2

Ung thư vòm họng lan vào trước cột sống ngực T2 Hình T1W

tiêm thuốc đối quang, mặt phẳng ngang cho thấy ung thư vòm

họng (mũi tên thẳng) có sự lan tràn mạnh mẽ ra phía sau xân lấn

vào các cơ dài (đầu mũi tên) và dốc nền (mũi tên cong) [35]

T3 của ung thư vòm họng – Ung thư vòm họng có xu hướng xâm lấn

nền sọ (khi chẩn đoán thường đã xâm lấn) Dốc nền lỗ chẩm, các xương chânbướm, thân xương bướm, và các đỉnh xương thái dương là những vị trí phổbiến bị xâm lấn Hình T1W cho phép đánh giá tốt tổng thể mức độ xâm lấnnền sọ Khối u thường xâm lấn các lỗ nền sọ (lỗ tròn, bầu dục, lỗ rách, ốngchân bướm) và các khe (khe chân bướm-hàm, khe đá dốc nền) Khối u lanvào hố chân bướm khẩu cái tạo nên đường lan tràn tới ổ mắt, hố dưới tháidương, ổ mũi, và hố sọ giữa U ít khi xâm lấn vào ống dây thần kinh hạ thiệt

và lỗ tĩnh mạch cảnh [42]