Phiếu điều tra, bổ sung thông tin cán bộ ngành y tế

Ngoài các thông tin như trong phiếu điều tra toàn bộ, phiếu điều tra mẫu ... , cung cấp nhiều thông tin xác đáng cho các cơ quan và cán bộ điều tra. Giúp các nhà quản lý, tổ chức nhân sự cập nhật, bổ sung và báo cáo thông tin cán bộ 1 cách nhanh chóng và chính xác.

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU ĐIỀU TRA THÔNG TIN CÁN BỘ NGÀNH Y TẾ

THÁNG 11 NĂM 2014

Họ và tên khai sinh:

Họ và tên thường gọi: .

Đơn vị công tác: .

Chức vụ/ chức danh: .

Mã số hồ sơ : .

Số hiệu công chức:

A THÔNG TIN CÁ NHÂN

1 Họ và tên: Giới tính:

2 Ngày sinh:

3 Nơi sinh:

4 Số chứng minh thư nhân dân: Nơi cấp: Ngày cấp:

5 Dân tộc: Quốc tịch:

Tôn giáo:

6 Quê quán: (Tỉnh - Huyện - Xã, phường, thị trấn; Ghi tên địa danh hiện nay, riêng Hà Tây vẫn ghi tỉnh Hà Tây)

7 Hộ khẩu thường trú:

8 Nơi ở hiện nay:

9 Điện thoại cơ quan (nếu có):

Điện thoại nhà riêng (nếu có):

Điện thoại di động (nếu có):

Email (nếu có):

10 Tình trạng hôn nhân:  Ly hôn  Đã lập gia đình  Độc thân  Chưa lập gia đình 11 Thành phần xuất thân:  Công chức nhà nước  Công nhân  Cán bộ  Dân nghèo thành thị  Nông dân  Viên chức 12 Diện ưu tiên gia đình:  Gia đình liệt sĩ  Gia đình có công với cách mạng  Gia đình thương binh  Gia đình bệnh binh 13 Diện ưu tiên bản thân:  Thương binh  Bệnh binh  Con thương / bệnh binh  Thân nhân liệt sĩ  Người có công với cách mạng 14 Tình trạng sức khỏe:  Trung bình  Khá Tốt  Kém 15 Nhóm máu:  Nhóm A  Nhóm B  Nhóm AB  Nhóm O 16 Chiều cao: (cm) ;Cân nặng: (kg) 17 Ngày bắt đầu đóng BHXH: ;

18 Số sổ BHXH:

TUYỂN DỤNG - ĐẢNG - ĐOÀN

19 Ngày hợp đồng: / / Ngày tuyển dụng: / /

20 Hình thức tuyển dụng:  Thi tuyển  Xét tuyển

21 Cơ quan tuyển dụng:

22 Công việc được giao khi tuyển dụng:

 Khác (ghi gõ)

23 Ngày về cơ quan hiện nay: / /

24 Thuộc loại cán bộ:

 Hợp đồng có thời hạn  Hợp đồng không thời hạn

 Hợp đồng theo Nghị định 68

25 Công việc hiện nay:

 Khác (ghi gõ)

27 Đang nghỉ chế độ BHXH:  Nghỉ thai sản có lương  Nghỉ thai sản không lương

 Nghỉ không lương  Ốm dài hạn

28 Ngày vào ngành y tế: / /

29 Chức vụ hiện tại:

 Điều dưỡng trưởng khoa

30 Hệ số PC chức vụ: ; Ngày bổ nhiệm chức vụ hiện tại: / / ;Lần bổ nhiệm:

32 Ngày vào Đảng: / / Ngày chính thức: / /

33 Chức vụ Đảng hiện tại:  Bí thư Chi Bộ  Phó bí thư Chi Bộ

TRÌNH ĐỘ CHUYÊN MÔN

36 Nhóm trình độ chuyên môn:  Dưới trung cấp  Trung cấp

 Sau đại học

37 Trình độ chuyên môn Cao nhất:

 Chuyên khoa II  Thạc sỹ  Chuyên khoa I

 Đại học  Cao đẳng  Trung học chuyên nghiệp

40 Chuyên ngành đào tạo:

41 Nhóm nơi đào tạo:  Trường Đại học  Trường Cao đẳng  Trường Trung cấp  Các học viện  Nơi đào tạo khác 42 Nơi đào tạo: Trường Đại học:

Trường Cao đẳng:

Trường Trung cấp:

Học viện:

Nơi đào tạo khác:

43 Hình thức đào tạo:  Chính quy  Tại chức  Chuyên tu  Từ xa Năm tốt nghiệp:

44 Trình độ lý luận chính trị:  Sơ cấp  Trung cấp  Cao cấp  Cử nhân 45 Trình độ Quản lý nhà nước:

46 Trình độ Ngoại ngữ chính:

47 Trình độ tin học:

 Soạn thảo văn bản  Trình độ A  Trình độ B  Trình độ C

48 Danh hiệu cao nhất:

 Anh hùng lao động  Thầy thuốc ưu tú  Thầy thuốc nhân dân

THÔNG TIN LƯƠNG VÀ PHỤ CẤP

54 Mã ngạch, tên ngạch và nhóm ngạch hiện nay:

 16.117 - Bác sỹ chính

 16.118 - Bác sỹ

 16.119 - Y sỹ

 16b.120 - Cử nhân điều dưỡng

 16a.120 - Điều dưỡng cao đẳng

 16b.121 - Điều dưỡng trung cấp

 16.130 - Hộ lý

 16.295 - Hộ sinh

 16.296 - Hộ sinh cao đẳng

 16.297 - Hộ sinh trung cấp

 16.285 - Kỹ thuật viên y

 16.286 - Kỹ thuật viên y cao đẳng

 16.287 - Kỹ thuật viên trung cấp

 13.096 - Cao đẳng trang thiết bị y tế

 01.007 - Nhân viên kỹ thuật trang thiết bị y tế

 16.134 - Dược sỹ Đại học

 16b.135 - Dược sỹ Cao đẳng

 16.135 - Dược sỹ trung cấp

 06.031 - Kế toán viên Đại học

 06a.031 - Kế toán viên Cao đẳng

 06.032 - Kế toán viên trung cấp

 01.008 - Nhân viên văn thư

 01.009 - Nhân viên phục vụ

 01.010 - Lái xe cơ quan

 01.011 - Nhân viên bảo vệ

 Khác -

55 Thông tin về lương và phụ cấp:

Bậc lương hiện hưởng: ;Hệ số lương hiện hưởng: ; Hưởng 85%  Chênh lệch bảo lưu (nếu có): ; Ngày tháng năm hưởng lương hiện tại: / /20

%PC thâm niên vượt khung: ; Hệ số phụ cấp khu vực: ; Hệ số ưu đãi: %; Phụ cấp chức vụ: ; Phụ cấp trách nhiệm: ; Phụ cấp thu hút: ; Phụ cấp #:

B CÁC QUÁ TRÌNH

1 QUÁ TRÌNH HƯỞNG LƯƠNG:

(Thống kê từ ngày 01/01/2005 trở lại đây)

Ngày bắt

đầu

Ngày kết

thúc

Mã ngạch

Bậc lương

Hệ số lương

85

%

Hệ số chênh lệch bảo lưu

% PC TNV K

Hệ số phụ cấp chức vụ

Hệ số phụ cấp trách nhiệm

Phụ cấp ưu đãi

Phụ cấp khu vực

Lý do xếp lương

2 QUÁ TRÌNH ĐÀO TẠO: Kê khai tất cả các loại văn bằng đã được cấp.

Năm

nhập

trường

Năm

tốt

nghiệp

Số hiệu bằng Ngày cấp

CM đào tạo

Bằng được cấp (ĐH, CĐ, TC )

Hình thức đào tạo Đơn vị đào tạo

3 QUÁ TRÌNH BỒI DƯỠNG: Kê khai tất cả các loại chứng nhận, chứng chỉ đã được cấp.

Ngày bắt

đầu

Ngày kết

Hình thức Chứng chỉ

4 LỊCH SỬ BẢN THÂN:

Từ ngày Đến ngày Nội dung

5 QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC:

Ngày bắt

đầu

Ngày kết

6 QUÁ TRÌNH THAM GIA XÃ HỘI:

Ngày bắt

đầu

Ngày kết thúc

Diễn giải

7 QUÁ TRÌNH LÀM VIỆC: Đánh giá quá trình làm việc dựa trên đánh giá xếp loại công chức viên

chức hàng năm.

Năm (dương lịch) Khoa phòng làm việc Xếp loại

2012

2013

2014

8 QUAN HỆ GIA ĐÌNH: Kê khai thông tin về bố đẻ, mẹ đẻ và các anh chị em ruột của cá nhân; bố

đẻ, mẹ đẻ và các anh chị em ruột của chồng (hoặc vợ); các con đẻ.

Loại

quan hệ

sinh

Diễn giải (Nghề nghiệp, chỗ ở hiện nay)

9 QUAN HỆ THÂN NHÂN Ở NƯỚC NGOÀI:

quan hệ Nước định cư

Năm

Năm định cư

10 QUÁ TRÌNH KHEN THƯỞNG:

Năm

(dương lịch)

Hình thức khen (Bằng khen các cấp, Chiến sĩ thi đua cơ sở trở lên, Huân chương, Huy chương, Kỉ niệm chương)

Cơ quan khen

11 QUÁ TRÌNH KỈ LUẬT:

Hình thức kỉ

luật

Ngày kỉ luật Cơ quan ra quyết định kỉ luật Lí do kỉ luật

12 QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC NƯỚC NGOÀI:

13 THAM GIA LỰC LƯỢNG VŨ TRANG:

Ngày nhập

14 Đề tài nghiên cứu khoa học: Kê khai từ năm 2010 trở lại đây

Tên đề

tài-sáng kiến

Loại (Sáng kiến kinh

nghiệm/ Nghiên

cứu khoa học)

Năm bắt đầu

Năm nghiệm thu

Nhiệm vụ được giao (Chủ nhiệm/ Phó CN

đề tài)

Cơ quan chủ trì

Xếp loại

Cấp công nhận

Cơ quan quản lí kết quả nghiên cứu

15 QUY HOẠCH ĐÀO TẠO:

Năm qui

hoạch Năm trúngtuyển Trình độ chuyênmôn Chuyên môn đàotạo Đơn vị đào tạo

16 CÁC KHÓA ĐÀO TẠO BỒI DƯỠNG ĐANG THEO HỌC:

Ngày bắt

đầu

Trình độ đào tạo

Hình thức

Loại (Đào tạo/ Bồi dưỡng)

XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

TRỰC TIẾP QUẢN LÝ CÁN BỘ

(Ký tên, đóng dấu)

Trần Văn B

, ngày tháng năm 200

NGƯỜI KHAI

(ký, ghi rõ họ tên)

Nguyễn Văn A