Thực trạng viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ có u xơ tử cung, kết quả phẫu thuật tại bệnh viện phụ sản hải phòng năm 2014 2015

ĐẶT VẤN ĐỀViêm nhiễm đường sinh dục dưới VNĐSDD của phụ nữ là bệnh phụkhoa thông thường, là tình trạng viêm nhiễm các bộ phận của cơ quan sinhdục: âm hộ AH, âm đạo AĐ, cổ tử cung CTC.. C

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm nhiễm đường sinh dục dưới (VNĐSDD) của phụ nữ là bệnh phụkhoa thông thường, là tình trạng viêm nhiễm các bộ phận của cơ quan sinhdục: âm hộ (AH), âm đạo (AĐ), cổ tử cung (CTC) Viêm nhiễm có thể gặp ởngười phụ nữ bình thường, trên mọi lứa tuổi và cũng có thể gặp ở người phụ

nữ có u xơ tử cung (UXTC)

Viêm nhiễm đường sinh dục dưới là nguyên nhân gây ra nhiều rối loạnlàm ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống, ảnh hưởng đến sức khoẻ, khả nănglao động và hoạt động tình dục của người phụ nữ Nếu không phát hiện vàđiều trị sớm, có thể để lại những hậu quả nặng nề: viêm tiểu khung, chửangoài tử cung, vô sinh… Tình trạng rong huyết hoặc tăng tiết dịch ở một sốtrường hợp UXTC sẽ làm tăng nguy cơ VNĐSDD Hơn nữa, những trườnghợp UXTC có VNĐSDD nếu không được điều trị triệt để trước phẫu thuật sẽlàm tăng nguy cơ nhiễm trùng sau mổ như nhiễm trùng mỏm cắt, viêm phúcmạc tiểu khung, nhiễm trùng ổ bụng làm tăng chi phí và thời gian nằm viện,ảnh hưởng đến sức khoẻ của người bệnh

Ở nước ta hiện nay, việc phát hiện và điều trị bệnh VNĐSDD chủ yếuđược thực hiện tại các cơ sở y tế (CSYT), do người bệnh có biểu hiện bệnhđến khám và một số trường hợp được phát hiện ra trong các đợt chiến dịchtruyền thông lồng ghép với dịch vụ kế hoạch hoá gia đình Tuy nhiên, vì cácđợt chiến dịch làm với số lượng lớn, không có xét nghiệm đặc hiệu và cónhiều phụ nữ bị bệnh nhưng không đến khám, như vậy sẽ bỏ sót nhữngtrường hợp VNĐSDD mà không được chăm sóc trong cộng đồng

Năm 2002, theo báo cáo của Vụ sức khoẻ sinh sản, tỷ lệ mắc bệnhVNĐSDD ở phụ nữ của các địa phương trên toàn quốc rất khác nhau Với tỷ

lệ chung là 51,8% tổng số phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ, cao nhất ở Tây Nguyên vàvùng Đông Bắc 56,0 - 58,1%, vùng có tỷ lệ thấp nhất là Bắc Bộ 43,6% Ngoài

ra, VNĐSDD có liên quan đến các lứa tuổi, kể cả phụ nữ chưa có chồng, chưaquan hệ tình dục (QHTD); ở mỗi một giai đoạn của đời người phụ nữ, tínhchất VNĐSDD có những đặc điểm riêng như giai đoạn dậy thì, giai đoạn tiềnmãn kinh, mãn kinh, trong khi đó tỷ lệ phụ nữ mắc bệnh rất cao, có khoảng từ50-60% phụ nữ đến khám ở tuyến y tế cơ sở mắc bệnh này Ở Hải Phòng đã

có một số nghiên cứu về VNĐSDD của phụ nữ, nhưng hầu hết đều tập trungtại cộng đồng, chưa có nghiên cứu nào về VNĐSDD ở phụ nữ có bệnh UXTCkèm theo Cần phải có nghiên cứu về những hình thái viêm nhiễm ở phụ nữmắc UXTC, nguyên nhân và các yếu tố liên quan VNĐSDD, liên quan đếnkết quả sau mổ UXTC để đề ra biện pháp can thiệp nhằm đảm bảo an toàncho người bệnh, hạn chế đến mức tối đa nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), giảmngày điều trị, giảm chi phí điều trị, phục hồi sức khỏe nhanh Chính vì vậy

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ có u xơ tử cung, kết quả phẫu thuật tại bệnh viện Phụ sản Hải Phòng năm 2014-2015” với mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ, hình thái viêm nhiễm đường sinh dục dưới và một số yếu tố liên quan ở phụ nữ mắc xơ tử cung tại bệnh viện Phụ sản Hải Phòng năm 2014-201 5.

2 Khảo sát kết quả phẫu thuật mổ u xơ tử cung tại bệnh viện Phụ sản Hải Phòng năm 2014-2015.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Đường sinh dục dưới và bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới

Bộ phận sinh dục nữ, bao gồm: Đường sinh dục trên (đường sinh dụccao) và đường sinh dục dưới (đường sinh dục thấp)

Đường sinh dục trên bao gồm: Tử cung, vòi trứng và buồng trứng

Đường sinh dục dưới bao gồm: Âm hộ, âm đạo và mặt ngoài cổ tử cung.Viêm nhiễm đường sinh dục là những bệnh lý viêm nhiễm các bộ phận của

cơ quan sinh dục, bao gồm cả đường sinh dục trên và đường sinh dục dưới

Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu đường sinh dục dưới của phụ nữ

1.1.1 Giải phẫu âm hộ, âm đạo và cổ tử cung.

1.1.1.1 Âm hộ:

Gồm tất cả những phần bên ngoài nhìn thấy được từ xương mu đến tầngsinh môn, bao gồm: Đồi vệ nữ, môi lớn, môi bé, lỗ niệu đạo, vùng tiền đình,màng trinh, âm vật, các tuyến chế tiết nhày giữ cho âm hộ luôn ẩm ướt: tuyếnBartholinh, tuyến Skene Âm hộ nhận máu từ động mạch thẹn trong và âm hộchi phối bởi dây thần kinh thẹn trong [6], [7]

1.1.1.2 Âm đạo:

Là một ống cơ trơn nối từ âm hộ đến cổ tử cung, là một khoang ảo.Chiều dài âm đạo: ở thành trước 6 - 8 cm, ở thành sau 7 - 10 cm Âm đạo nằmphía sau bàng quang, niệu đạo, nằm trước trực tràng và tử cung, gập góc với tửcung 900 Âm đạo bám vào cổ tử cung tạo nên các túi cùng Ở phía sau âm đạongăn cách với trực tràng qua cùng đồ sau, túi cùng Douglas là điểm thấp nhấttrong ổ bụng, có tầm quan trọng đặc biệt trong phụ khoa và ngoại khoa [6], [7]

Âm đạo bình thường là một ống dẹt, thành trước và sau áp vào nhau.Niêm mạc âm đạo có nhiều nếp gấp ngang, chịu ảnh hưởng của nội tiết tố nữ

và được làm ẩm do có dịch tiết từ cổ tử cung và buồng tử cung

Thành âm đạo có hai lớp cơ trơn: thớ dọc ở nông, thớ vòng ở sâu Cácthớ cơ của âm đạo liên tiếp với cơ ở cổ tử cung

Trong âm đạo có dịch sinh lý gồm các tế bào của niêm mạc bong ra vàcác chất tiết từ tuyến Skene, tuyến Bartholin, dịch nhầy cổ tử cung và dịch tiết

từ buồng tử cung Âm đạo luôn có một số vi khuẩn khác nhưng chúng tồn tại

ở trạng thái cân bằng động và không gây bệnh

1.1.1.3 Cổ tử cung:

Là phần nằm trong âm đạo, dài 2,5 cm, rộng 2,5 cm Buồng cổ tử cung

có nhiều nếp gấp đặc biệt hình dương xỉ Khi chưa có thai, cổ tử cung nhỏ,tròn đều, mật độ chắc, khi sinh đẻ nhiều cổ tử cung thường to, rụt ngắn lại Cổ

tử cung có 2 lỗ: lỗ trong thông với buồng tử cung; lỗ ngoài thông với âm đạo.Nếu chưa sinh đẻ, lỗ ngoài hình tròn, nếu đã sinh đẻ thì lỗ ngoài hình bèngang hay hình mõm cá mè Mặt ngoài cổ tử cung được bao phủ bởi lớp tếbào lát tầng không sừng hoá, ống cổ tử cung được bao phủ bởi lớp tế bào trụtiết nhày Chức năng của cổ tử cung là tạo ra dịch kiềm tính có khả năngchống lại sự xâm nhập của vi khuẩn

1.1.2 Đặc điểm sinh lý dịch âm đạo, cổ tử cung và vi sinh vật ở âm đạo.

Bình thường môi trường âm đạo có tính toan (pH từ 3,8 - 4,6) Độ toancủa âm đạo do glycogen tích luỹ trong tế bào biểu mô chuyển thành acidlactic khi có trực khuẩn Doderlein và sự thấm của Estrogen Độ acid này bảo

vệ âm đạo khỏi bị nhiễm khuẩn nhưng cũng là điều kiện thuận lợi cho sự pháttriển của nấm Dịch tiết âm đạo bao gồm nhiều thành phần khác nhau: chấttiết từ tuyến Bartholinh, tuyến Skene, tuyến cổ tử cung và chất tiết từ niêmmạc tử cung, vòi trứng, dịch thấm âm đạo cùng các tế bào bong niêm mạc âmđạo Thành phần chất tiết âm đạo có urê, acid béo, acid amin và protein Một

số thành phần này có tác dụng chống nhiễm khuẩn không đặc hiệu [9], [5].Dịch âm đạo chứa một số vi khuẩn như các cầu khuẩn, trực khuẩn(Doderlein) không gây bệnh với tỷ lệ khác nhau Hệ vi khuẩn này là tạm thời,

nó thay đổi với điều kiện tại chỗ như giao hợp, nồng độ Estrogen

* Bình thường âm đạo tự vệ chống lại vi khuẩn bằng nhiều cơ chế: biểu

mô niêm mạc âm đạo chứa nhiều glycogen, glycogen chuyển thành acid lactickhi có trực khuẩn Doderlein, duy trì pH âm đạo dưới 5,6 (môi trường khôngthuận lợi cho vi khuẩn phát triển) Mặt khác, ở niêm mạc âm đạo có dịchthấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch có đặc điểm kháng vi khuẩn Đồng thờichất nhày cổ tử cung có các enzyme kháng vi khuẩn như lyzozim,peroxydaza, lactoerin vì chúng có hoạt động hoá học kháng vi khuẩn [9], [5].Tóm lại, ở những điều kiện bình thường, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung lànơi thường trú nhiều loại vi khuẩn khác nhau, tuy nhiên, độ pH âm đạo, cáclớp biểu mô lát dày của âm đạo, sự khép kín của âm đạo và chất tiết từ cáctuyến là yếu tố bảo vệ tự nhiên, vì thế, các rối loạn chỉ cần điều trị khi cơ chếbảo vệ bị suy giảm

1.1.3 Đặc điểm của viêm nhiễm đường sinh dục dưới:

Nhiễm khuẩn đường sinh dục gồm: Các bệnh lây truyền qua đường tìnhdục [1]; các bệnh nhiễm khuẩn do sự phát triển quá mức của vi sinh vậtthường sống trong âm đạo [2]; nhiễm khuẩn do thủ thuật y tế không đảm bảo

vô khuẩn như: nạo, hút thai, đỡ đẻ… không an toàn [7]

Viêm nhiễm đường sinh dục dưới là một trong những bệnh phụ khoathường gặp, một số tài liệu trong nước cho rằng 80-88,9% phụ nữ mắc bệnhphụ khoa là viêm nhiễm ở bộ phận sinh dục [7] Điều tra ở cộng đồng thì tỷ lệnày theo Vương Tiến Hoà và cộng sự khám phụ khoa cho phụ nữ tuổi sinh đẻ

đã xác định tỷ lệ VNĐSD tại Thanh Trì - Hà Nội là 35%, tại Kim Bảng - HàNam là 46,7% [30], [32], của Đào Văn Lân ở phụ nữ 18 - 52 tuổi tại quậnKiến An - Hải Phòng là 63,9% [20], của Đinh Viết Đạt, tại khu vực ven biểnhuyện Tiên Lãng - Hải Phòng là 62,9% [20], của Vũ Thanh Tùng, tại huyệnVĩnh Bảo - Hải Phòng là 64,1% [64], của Phạm Thu Xanh, tại khu vực biểnđảo Hải Phòng năm 2014 là 60,8% [66]

Viêm nhiễm đường sinh dục có thể tiến triển cấp tính hoặc có thể tiếntriển mãn tính dường như không có biểu hiện gì ngoài triệu chứng ra khí hư

1.1.4 Các đường lây truyền bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới.

1.1.4.1 Viêm nhiễm đường sinh dục nội sinh:

Phần lớn VNĐSDD là nhiễm trùng nội sinh Nhiễm khuẩn nội sinh là do

sự phát triển quá mức của các vi sinh vật bình thường có mặt trong đường

sinh dục Viêm âm đạo do nấm Candida và vi khuẩn là loại hình nhiễm trùng

nội sinh hay gặp nhất ở Việt Nam Tỷ lệ nhiễm khuẩn nội sinh thay đổi theonhóm quần thể khác nhau và liên quan đến một số điều kiện nhất định Tỷ lệviêm âm đạo do nấm và vi khuẩn ở mức trung bình ở những quần thể thôngthường, nhưng lại tăng cao trong những quần thể đặc biệt như: đối tượng đặtdụng cụ tử cung, phụ nữ có thai, dao động từ 8,7% đến 17,4% [5], [49] Tỷ lệ

nhiễm nấm từ 11 - 12% ở phụ nữ tới khám tại bệnh viện tuyến quận, huyện.

Tỷ lệ viêm âm đạo do vi khuẩn từ 28,8 - 30,4% trong quần thể bình thường vàcao trong những phụ nữ hành nghề mại dâm (65%) [49], [80]

1.1.4.2 Viêm nhiễm đường sinh dục ngoại sinh (nguyên nhân từ bên ngoài):

Nhiễm khuẩn đường sinh dục ngoại sinh là các nhiễm khuẩn từ ngoài vào,thông thường lây truyền qua các đường sau đây [2]:

- Lây qua quan hệ tình dục: Do giao hợp mà bệnh được truyền từ nữsang nam hoặc ngược lại và từ nam sang nam (đồng tính) nếu một trong haingười bị bệnh Các bệnh lây truyền qua đường tình dục ở Việt Nam thường

do trùng roi, lậu cầu, giang mai, Chlamydia, HIV.

- Lây qua tiếp xúc: như quần áo lót, nước sinh hoạt, thói quen thiếu vệ sinhcủa phụ nữ Cách lây này ít gặp hơn, thường do nấm, Trichomonas, vi khuẩn…

- Lây qua dụng cụ y tế: do cán bộ y tế gây nên, thông qua các dụng cụthăm khám, chữa bệnh không đảm bảo vô khuẩn như: khăn trải bàn, gạc, mỏvịt, găng tay trong khi làm thủ thuật như đặt vòng, nạo hút thai, đỡ đẻ

Tỷ lệ nạo phá thai ở Việt Nam không ngừng tăng lên trong những nămgần đây, khi thực hiện thủ thuật này, nếu không đảm bảo vô khuẩn sẽ làmtăng nguy cơ nhiễm khuẩn Theo nghiên cứu của Đào Thị Thu Hiền về tìnhhình VNĐSD tại 4 xã miền núi tỉnh Quảng Trị năm 2004, thì đối tượng nạo,hút thai có tỷ lệ mắc bệnh là 72,41% cao hơn gấp 3 lần so với nhóm không cótiền sử nạo, hút và sẩy thai (27,59%) [27]

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng của viêm nhiễm đường sinh dục dưới:

Theo Dương Thị Cương, các bệnh VNĐSDD về lâm sàng được biểuhiện bằng 3 triệu chứng chính: ra khí hư, đau bụng và ra máu bất thường.Trong đó, triệu chứng ra khí hư là phổ biến nhất Tính chất, mầu sắc của khí

hư phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, song có 3 loại khí hư [7], [12]

- Khí hư trong: Trong và dính như lòng trắng trứng, xét nghiệm khôngthấy vi khuẩn và bạch cầu, chỉ thấy trực khuẩn Doderlein và tế bào biểu môtuyến Dịch được tạo do sự tăng tiết của tế bào, thường do tổn thương niêmmạc tử cung, cổ tử cung gây ra như: u xơ tử cung, polip cổ tử cung hoặc lộtuyến cổ tử cung [6], [7], [13].

- Khí hư đặc trắng: Là loại khí hư đặc, mầu trắng, kết dính lại như bộtđọng lại ở túi cùng âm đạo, dạng như “váng sữa”, xét nghiệm thường thấy

nấm Candida [13], [12].

- Loại khí hư xanh, vàng, có bọt: Là khí hư loãng đục, có mầu vàng hoặcxanh, hoặc có bọt, mùi hôi, phủ khắp cổ tử cung, xét nghiệm thường là tạpkhuẩn gây bệnh hoặc trùng roi âm đạo [7], [6], [12]

Triệu chứng thứ hai là đau bụng, triệu chứng này không điển hình và lẫnvới các loại đau bụng khác như viêm đường tiết niệu, viêm đường tiêu hoá.Triệu chứng thứ ba là ra máu bất thường hay gặp trong kinh nguyệt kéo dài,rong huyết do biến chứng của u xơ tử cung, sau nạo hút thai, có khi chấn thươngsau giao hợp hoặc thăm khám phụ khoa, hay gặp trong một số viêm nhiễm cấptính đường sinh dục dưới và trong lộ tuyến cổ tử cung đạo 7], [6], [12]

1.1.6 Các hình thái viêm nhiễm đường sinh dục dưới thường gặp [7], [6], [12]: 1.1.6.1 Viêm âm hộ: Thường hay kèm với viêm âm đạo.

* Viêm âm hộ cấp:

- Thường gặp ở phụ nữ trẻ, do thiếu vệ sinh âm hộ hàng ngày

- Nguyên nhân: là do vi khuẩn từ đường tiêu hoá, tiết niệu lan sang như:E.Coli, liên cầu, tụ cầu hoặc lây qua đường tình dục từ bạn tình bị bệnh như:lậu cầu, Mycoplasma, Chlamydia [6], [13]

- Triệu chứng:

+ Ngứa, đau vùng âm hộ, ra khí hư, có thể đái buốt

+ Khám thực thể: Âm hộ sưng đỏ, đặc biệt vùng tiền đình, quanh lỗ

niệu đạo tấy đỏ, chạm vào đau Tuyến Bartholin có thể viêm sưng, nóng, đỏ,đau, bóp vào miệng tuyến có thể có mủ chẩy ra.

* Viêm âm hộ mãn tính:

- Thường gặp ở phụ nữ có tuổi

- Triệu chứng: ngứa, ra khí hư, có những vết xước do gãi, da và niêmmạc âm hộ dày lên, có thể có mụn nước nhỏ ở chân lông Tuyến Bartholin cókhi viêm mãn hoặc nang hoá: tuyến rắn, đau ít, nắn có ít mủ chảy ra

1.1.6.2 Viêm âm đạo:

- Nguyên nhân: là do nấm, Trichomonas vaginalis, Gardnerellavaginalis, chlamydia trachomatis, liên cầu, tụ cầu, E Coli,

- Hình thái lâm sàng:

* Viêm do nấm Candida Albicans: âm đạo, cổ tử cung đỏ sẫm, ngứa rát,

ra khí hư trắng, đặc như bột, có khi như vảy nhỏ Nhuộm soi khí hư thấy sợinấm, bảo tử nấm như hạt thóc Test Sniff âm tính Chẩn đoán dựa vào triệuchứng lâm sàng và xét nghiệm soi tươi, nhuộm Gram và nuôi cấy tìm nấm

Candida Theo Phan Thị Kim Anh (1994) tỷ lệ viêm âm đạo do nấm 52,45%

[1], của Dương Thị Cương và cộng sự (1995) là 23,3% [13] Đã có nhiều tác

giả nghiên cứu về nhiễm nấm Candida âm đạo, người ta thấy rằng có tới 75% phụ nữ ít nhất một lần trong đời bị nhiễm nấm Candida, khoảng 40 - 45% bị từ

hai lần trở lên và có sự kết hợp nấm âm hộ với nấm âm đạo [82]

* Viêm do ký sinh trùng Trichomonas vaginanis: Là sinh vật đơn bào,

sống ký sinh, dạng hoạt động là di chuyển bằng roi, nó làm thay đổi môitrường pH âm đạo, tạo điều kiện cho vi khuẩn khác phát triển Đường xâmnhập trực tiếp qua giao hợp, gián tiếp qua đồ dùng, quần áo, nước vệ sinh,dụng cụ sản khoa Triệu chứng của viêm nhiễm trùng roi âm đạo là: Khí hưxanh, lẫn bọt, nhiều, có mùi hôi và ngứa do nhiễm trùng thêm loại vi khuẩnkhác, khám thấy âm đạo và cổ tử cung đỏ, bôi Lugol 3% hình ảnh chấm trắng

trên màu nâu (hình ảnh đêm sao - chứng nghiệm Shiller), chẩn đoán xác địnhbằng phương pháp soi tươi, nhuộm Gram hoặc nuôi cấy tìm thấy

Trichomonas [14] Viêm âm đạo do Trichomonas gặp ở mọi nước, chủng tộc

và lứa tuổi Theo Dương Thị Cương và cộng sự (1995) điều tra ở ViệnBVBMTSS cho biết tỷ lệ này là 1,25% [13] Phan Thị Kim Anh (1994) cũngtại Viện BVBMTSS có tỷ lệ từ 3,3 – 5,8% bệnh nhân đến khám phụ khoa bịnhiễm Trichomonas [1]

* Viêm âm đạo do vi khuẩn: Hay gặp ở phụ nữ mãn kinh, đã bị cắt 2

buồng trứng do lớp biểu mô lát tầng không có Glycogen, pH âm đạo trở nênkiềm tính, tạo điều kiện thuận lợi cho các vi khuẩn phát triển

- Trực khuẩn Gram (-) Gardnerella là nguyên nhân hay gặp trong viêm

âm đạo Triệu chứng: âm đạo, cổ tử cung không viêm đỏ, khí hư vàng như

mủ, hoặc xám như kem bám vào thành âm đạo Chẩn đoán dựa trên xétnghiệm test Sniff dương tính (do Gardnerella phát triển sản sinh ra enzymphân huỷ protein thành các acid amin biến đổi bay hơi và tạo mùi cá ươn[116], soi dịch âm đạo thấy trên 10 vi khuẩn/vi trường cùng nhiều tế bào viêmhoặc nhuộm soi thấy lượng vi khuẩn tập trung dày đặc cùng nhiều tế bào viêm.Theo Trần Phương Mai và cộng sự tỷ lệ viêm âm đạo do loại này là 8,8% [14]

- Ngoài ra còn các vi khuẩn khác như Chlamydia trachomatis, tụ cầu,liên cầu, E Coli, lậu cầu

1.1.6.3 Viêm cổ tử cung [22].

Hình 1.2 Hình ảnh cổ tử cung bình thường và cổ tử cung bị viêm

Cần phân biệt viêm loét cổ tử cung và lộ tuyến cổ tử cung:

- Viêm loét cổ tử cung: viêm cổ tử cung do mầm bệnh phối hợp (vikhuẩn, nấm ), cổ tử cung có diện loét, vùng xù xì, màu đỏ, dễ chảy máu khichạm vào, nghiệm pháp với Nitrat bạc 3% bờ và đáy có vết loét màu trắng

- Lộ tuyến cổ tử cung: là tổn thương lành tính do tế bào biểu mô lát tầng

bị mất và biểu mô tuyến trong ống cổ tử cung lộ ra ngoài, khám thấy cổ tử cung

xù xì, có khí hư đục, bôi dung dịch acid acetic 3% nhìn rõ tuyến hình chùm nho(chứng nghiệm Hinsemann), bôi dung dịch Lugol 3% không bắt màu

Các hình ảnh tái tạo của lộ tuyến: thông thường, biểu mô lát tầng bao giờcũng tìm cách diệt biểu mô tuyến để phục hồi lại vùng biểu mô tuyến xâmlấn Sự phục hồi đó gọi là sự tái tạo của biểu mô lát tầng Sự tái tạo thườngbắt đầu từ chu vi vùng lộ tuyến bò dần về phía lỗ cổ tử cung, có khi từ lỗ cổ

tử cung bò dần ra ngoài

Trong quá trình tái tạo, có thể trọn vẹn không sót lại biểu mô tuyến nào

và vùng tái tạo sẽ lại bắt màu Lugol và có màu nâu sẫm Có khi vùng tái tạo

để lại một số vết tích lành tính:

+ Cửa tuyến: là trường hợp biểu mô lát bao quanh một miệng tuyến+ Đảo tuyến: là trường hợp biểu mô lát bao quanh một số tuyến+ Nang Naboth là trường hợp biểu mô lát phủ lên miệng một tuyến

và tuyến đó vẫn tiết chế

Ngoài những di chứng lành tính, quá trình tái tạo của biểu mô lát tầngvẫn có thể có di chứng bất thường, cần theo dõi sự tiến triển sau 3 – 5 năm, vìcác di chứng bất thường đôi khi có thể dẫn tới ung thư: vết trắng, vùng loét (các tổn thương nghi ngờ cổ tử cung)

1.1.7 Một số kết quả nghiên cứu bệnh viêm nhiễm đường sinh dục trên thế giới và Việt Nam

Viêm nhiễm đường sinh dục có nhiều hình thái lâm sàng và do nhiều tácnhân gây bệnh gây ra với tỷ lệ mắc cao ở phụ nữ, đặc biệt ở phụ nữ lứa tuổi

sinh đẻ Qua tham khảo các y văn trong và ngoài nước, chúng tôi thấy có rấtnhiều tác giả đưa ra tỷ lệ mắc bệnh cũng như các loại tác nhân viêm nhiễmđường sinh dục, song số liệu có những khác biệt.

1.1.7.1 Nghiên cứu ở nước ngoài.

Giai đoạn 1993-1999, tại Hy Lạp, Stephan A.M và cộng sự nghiên cứutrên 1064 người viêm nhiễm đường sinh dục dưới cho thấy: 367 người (%)mắc lậu, 288 người (%) mắc giang mai, đặc biệt có tới 375 người (%) mắcChlamydia [111]

Theo Ronal M Meltrer, năm 1987, điều tra 2,5 triệu phụ nữ mắc cácbệnh lây truyền qua đường tình dục, thấy tỷ lệ mắc do Trichomonas là: 5-10% ở các phòng khám tư; 13 - 15% ở các bệnh viện phụ khoa; 18 - 32% ởcác bệnh viện chữa các bệnh lây truyền qua đường tình dục; 50% ở các gáimại dâm [116]

Theo Tổ chức Y tế thế giới, năm 2000, ước tính có khoảng 170 triệungười nhiễm trùng roi, 12 triệu người mắc giang mai, 30 triệu người mắc sùimào gà, 20 triệu người nhiễm Herpes sinh dục [113] Tại khu vực Châu Á -Thái Bình Dương có khoảng 35 triệu người mới mắc bệnh viêm nhiễm đườngsinh dục dưới hàng năm, trong đó trùng roi âm đạo cao nhất chiếm tới 47%,nhiễm C trachomatis 33%, lậu 18%, giang mai 2% [10]

Năm 2002, Darce Bello nghiên cứu trên 106 phụ nữ viêm âm đạo ởNicaragua cho thấy tỉ lệ nhiễm nấm Candida là 41% [79] Ở Bắc Âu, tỷ lệviêm âm đạo do nấm dao động từ 10 – 30% [115] Theo Saporiti AM, nghiêncứu trên 314 phụ nữ viêm âm đạo ở Acgentina cho thấy có 33% là doCandida [117] Có tác giả cho rằng, do thiếu hụt rõ rệt kháng thể IgG kéo dàigây nên nhiễm nấm trầm trọng [10]

Tại Mỹ, viêm âm đạo do nấm phổ biến đứng thứ 2, có tới 75% phụ nữ có

ít nhất 1 lần mắc bệnh trong đời, 40-45% trong họ tái mắc lần 2 và 5% số họtrở thành mãn tính [117] Ước tính tại Mỹ hằng năm có từ 2,5-3,3 triệu người

mắc các bệnh VNĐSDD [43] Thống kê trong vòng 4 năm, từ 1999-2002 chothấy số người mắc VNĐSDD cao tại các bệnh viện thuộc 30 khu vực, nhiềunhất là số lượng người mắc bệnh giang mai lên tới 63.293 người [90].

Theo Mbizvo EM, tỷ lệ nhiễm Trichomonas khi nghiên cứu 393 phụ nữ

từ 15-49 tuổi ở Zimbabue năm 2000 là 15,4% [100]

Theo Cu-Uvin và Hogan, tỷ lệ viêm do Gardnerella trên 851 phụ nữ nhiễmHIV là 35% [78], trên phụ nữ có thai ở Mỹ là 32% và ở Anh là 12,1% [118].Tại Tây Phi, năm 2005, Claire Risley và cộng sự nghiên cứu trên 410 phụ

nữ mại dâm, số VNĐSDD khá cao, trong đó cao nhất là trùng roi 29,8%, giangmai 25,6%, viêm âm đạo do vi khuẩn 21,2%, Chlamydia 9,3%, lậu 9% [74].Tại Nam phi, cũng năm 2005, nghiên cứu của Johnson L.F và cộng sựcho thấy tỷ lệ mắc Trichomonas âm đạo và lậu có dao động cao Tỷ lệ nhiễmTrichomonas trong quần thể dân cư dao động từ 4,3%-21,4% và tỷ lệ lậu thayđổi từ 1,3%-62% Hơn 70% phụ nữ mại dâm VNĐSDD, trong đó nhiễm HIVchiếm 6,2% [88]

Lin CC và cộng sự năm 2006 nghiên cứu phụ nữ mại dâm tại Trung Quốccho thấy tình hình mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục khá cao, trong đó caonhất là trùng roi 25,2%, giang mai 12%, lậu 6% [98]

1.1.7.2 Nghiên cứu ở Việt Nam

Mô hình bệnh tật ở Việt Nam là mô hình bệnh tật tại những nước nghèo.Bệnh nhiễm khuẩn, tử vong mẹ, tử vong chu sinh, suy dinh dưỡng, sốt rét,nạo phá thai, ô nhiễm môi trường là biểu hiện đặc trưng [39]

Tại phòng khám bệnh viện Da Liễu Trung ương năm 2002 Nguyễn ThịThời Loạn đã tiến hành nghiên cứu trên 352 bệnh nhân có hội chứng tiết dịch

âm đạo đến khám thì có tới 4,55% bị mắc lậu, 2,84% bị viêm âm đạo doTrichomonas; 51,42% bị viêm do nấm và có 10,34% bị viêm đồng thời donhiều tác nhân gây ra [43]

Theo Nguyễn Thị Hoài Đức (1995) nghiên cứu 600 phụ nữ có chồng tạihai tỉnh Hà Bắc và Sông Bé, tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục dưới là 69%[21] Theo Vương Tiến Hoà và cộng sự 1994-1995, nghiên cứu trên 739 phụ

nữ ở lứa tuổi sinh đẻ ở 3 xã huyện Thanh Trì, Hà Nội đã xác định tỷ lệ viêmnhiễm đường sinh dục dưới là 35-36% [31]

Nghiên cứu của Vũ Bá Thắng năm 2001, tỷ lệ viêm nhiễm đường sinhdục dưới của phụ nữ 19- 49 tuổi có chồng tại xã Trung Nghĩa huyện YênPhong tỉnh Bắc Ninh là 69% [56]

Theo Nguyễn Duy Hưng và cộng sự năm 2000, khi nghiên cứu trên 1991phụ nữ có chồng ở lứa tuổi sinh đẻ ở 5 tỉnh Đồng Tháp, Nam Định, LâmĐồng, Thái Nguyên và Hải Phòng tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục dưới là55,1% [28]

Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Cốc tại 4 xã Kim Bảng - Hà Nam năm

2001 tỷ lệ mắc bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới là 62,5% [18]

Lê Thị Oanh và cộng sự nghiên cứu năm 2001 đã tiến hành nghiên cứu ở

5 tỉnh Miền Bắc thì thấy tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục dưới rất khác nhau

ở các địa phương, ở nội thành Hà Nội là 41,48% ngoại thành là 59,35%, vùngnúi ven biển Thái Bình 56,89%, ngoại thành Hải Dương 52%, vùng núi Nghệ

An 64,07% và tỷ lệ các tác nhân gây bệnh ở các địa phương trên cũng khácnhau [52]

Tại Quảng Trị, năm 2004, Đào Thu Hiền nghiên cứu phụ nữ tuổi sinh

đẻ 15-49 tuổi có chồng, cho kết quả: tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục dưới

là 63,8% Trong đó viêm âm đạo đơn thuần là 37,42%, viêm tử cung đơnthuần là và kết hợp viêm âm đạo17,18%, lộ tuyến tử cung đơn thuần và kếthợp viêm âm đạo là 8,9% Vi sinh vật gây bệnh hay gặp là: tạp khuẩn59,82%, nấm 23,31%, Trichomonas 0,61%, Gardnerella 6,7% [27]

Năm 2010, Đoàn Thị Hạnh nghiên cứu thực trạng viêm nhiễm đường sinhdục dưới và các yếu tố liên quan ở phụ nữ 19 - 53 tuổi có chồng quận HồngBàng, Hải Phòng, kết quả: tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục dưới là 70%.Trong đó viêm âm hộ là 10,7%, viêm âm đạo là 31,5%, viêm lộ tuyến cổ tửcung là 55,7%, viêm tuyến Bartholin – Sken là 2,1% Nguyên nhân gây bệnhgồm: vi khuẩn (41,3%), nấm Candida albicans (21,1%), hỗn hợp (vi khuẩn,nấm, gardenerella 15,5%), Trichomonas (2,1%) [25].

Nghiên cứu của Đinh Viết Đạt trên 800 đối tượng phụ nữ có chồng tạikhu vực ven biển huyện Tiên Lãng, Hải Phòng năm 2010 cho kết quả tỷ lệviêm nhiễm đường sinh dục là 62,9% Trong đó, viêm âm đạo là nhiềunhất, chiếm 90,8% Nguyên nhân gây bệnh do tạp khuẩn chiếm 40,2%,nấm chiếm 7,4 và trùng roi chiếm 4% [20]

Năm 2014, Phạm Thu Xanh nghiên cứu thực trạng viêm nhiễm đườngsinh dục dưới của 804 phụ nữ từ 18 - 49 tuổi có chồng sinh sống vùng venbiển và hải đảo của thành phố Hải Phòng, kết quả: tỷ lệ viêm nhiễm đườngsinh dục dưới là 60,8% Trong đó viêm âm đạo đơn thuần chiếm tỷ lệ caonhất (23%), tiếp đến viêm cổ tử cung (CTC) đơn thuần (14.3%), viêm âm

hộ đơn thuần (10.1%) Chiếm tỷ lệ rất nhỏ phụ nữ bị viêm âm đạo - CTChoặc viêm âm hộ - âm đạo - CTC (2,6; 3,1% theo thứ tự) Nguyên nhân gây

bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất là nấm Candida (31,3%); tạp khuẩn (29,2%); Chlamydia (19,8%) [66].

1.2 Bệnh u xơ cơ tử cung: [8]

U xơ cơ tử cung được tạo chủ yếu bởi các sợi cơ trơn, nên danh từ “u

xơ Fibroma” thường gọi trước đây là không chính xác Tuy nhiên trong thực

tế, do thói quen nên u xơ cơ tử cung vẫn thường được gọi là “u xơ tử cung”

Dân tộc: bệnh ở người da đen nhiều gấp 3 đến 4 lần so với bình thường.

1.2.2 Vị trí:

Thường, u xơ cơ tử cung có nhiều nhân, khích thước to nhỏ khác nhau

U xơ cơ thường thấy nhất là ở thân tử cung với khoảng 96% Tùy theo vị trícủa u trên thành tử cung mà có 3 dạng u xơ cơ thân tử cung

Hình 1.3 Các vị trí u xơ tử cung

- U dưới niêm mạc tử cung, phát triển lồi về phía buồng tử cung, chiếmkhoảng 5% các trường hợp Những trường hợp có cuống dài có thể thò rangoài qua lỗ cổ tử cung, còn được gọi là Polyp buồng tử cung.

- U trong cơ tử cung, có thể rất to và làm biến dạng hình thể tử cung

- U dưới phúc mạc, u phát triển lồi trên bề mặt tử cung về phía ổ bụng

Có thể u có cuống dài, dạng polyp Hoặc u nằm lọt vào giữa 2 lá của dâychằng rộng  u trong dây chằng

- U xơ cơ ở eo tử cung khoảng 1%, dễ gây biến chứng chèn ép niệu quản

- U xơ cơ ở cổ tử cung khoảng 3%, phần lớn ở môi trên

1.2.3 Triệu chứng

1.2.3.1 Triệu chứng cơ năng

Hầu hết bệnh nhân đến khám vì ra máu bất thường, thấy bụng to ra hay

có cảm giác nặng bụng dưới

- Ra máu âm đạo bất thường dưới dạng rong kinh, rong huyết hoặccường kinh là triệu chứng thường gặp nhất U xơ dưới niêm mạc thườnggây chảy máu nhiều hơn Nếu bị rong kinh, rong huyết kéo dài, có thể dẫnđến thiếu máu với các triệu chứng như xanh xao, mệt mỏi, choáng váng,nhức đầu, khó thở

Cơ chế chảy máu thường không rõ ràng Các tác giả cho rằng u xơ to sẽlàm biến dạng buồng tử cung, bề mặt niêm mạc rộng dẫn đến kinh nguyệt kéodài Mặt khác, u trong cơ cản trở sự phục hồi của mạch máu và niêm mạc đãlàm trầm trọng thêm sự chảy máu

Những nghiên cứu cho thấy niêm mạc tử cung vùng khối u có thể bịthiểu sản, tuyến của niêm mạc ở bờ khối bị kéo dài ở những vùng như vậy, sựthay đổi có tính chu kỳ của niêm mạc không thể xác định được và hiện tượngchảy máu vùng đệm đã xảy ra Họ cho rằng sự thay đổi cơ chế của niêm mạcnhư trên góp phần gây rong kinh

Mặt khác, các tác giả cũng lưu ý về những mức độ quá sản niêm mạc tửcung làm niêm mạc bong kéo dài gây chảy máu ở một số không nhỏ bệnhnhân có u xơ Hiện tượng này cũng phù hợp với tình trạng cường estrogen.Những điều trên đã làm trầm trọng thêm dấu hiệu chảy máu trên lâm sàng.Song, không thể thấy rối loạn kinh nguyệt là tùy tiện gán cho u xơ tử cung.

- Tăng tiết dịch âm đạo: khí hư loãng hoặc có viêm âm đạo phối hợp

- Đau xảy ra khi khối u tương đối to Đâu có thể lan xuống xương cụthoặc xuống chi dưới Nếu đau nhiều, phải nghĩ đến khả năng có biến chứngchèn ép thần kinh, viêm nhiễm hoặc hoại tử

- Khối u to có thể:

+ Chèn ép bàng quang gây tiểu nhiều lần, tiểu khó, đôi khi bị bí tiểu.+ Chèn ép niệu quản đưa đến tình trạng thận ứu nước

+ Chèn ép trực tràng gây táo bón hoặc đau khi đại tiện

+ Chèn ép lên ruột, dạ dày có thể dẫn đến các rối loạn tiêu hóa

1.2.3.2 Triệu chứng thực thể

- Nắn bụng có thể thấy nếu khối u to: ở vùng hạ vị, mật độ chắc, thường lồilõm không đều và có thể di động được U xơ nhỏ khó sờ thấy qua thành bụng

- Đặt mỏ vịt có thể quan sát thấy những tổn thương gây chảy máu ở cở

tử cung, polyp cổ tử cung hoặc từ tử cung thò ra ngoài

- Thăm âm đạo kết hợp với khám bụng có thể giúp chẩn đoán đúng đa

số các trường hợp u xơ tử cung Thăm khám thường thấy tử cung to toàn bộ,khối u chắc, bề mặt lồi lõm, di động theo tử cung, không đau

- Đo buồng tử cung tuy ít giá trị song có thể thấy buồng tử cung dài hơnbình thường

Hình 1.4 Hình ảnh u xơ tử cung trên siêu âm

- Nạo sinh thiết niêm mạc tử cung: có thể thấy sự quá sản do tình trạngcường estrogen hoạc loạn dưỡng niêm mạc, polype niêm mạc Ngoài ra, nạosinh thiết còn để phân biệt với ung thư niêm mạc tử cung

- Chụp buồng tử cung - vòi trứng có cản quang luôn là phương pháp cầnthiết có thể thấy hình khuyết đều choán một phần hoặc gần hết buồng tử cung.Buồng tử cung có thể bị biến dạng U xơ dưới phúc mạc hiếm khi làm buồng

tử cung thay đổi

- Soi cổ tử cung và làm phiến đồ tế bào ung thư để loại trù ưng thư cổ tửcung phối hợp

- Nội soi buồng tử cung vừa chẩn đoán vừa để điều trị u dưới niêm mạc

- Định lượng hCG mang ý nghĩa phân biệt nhiều hơn chẩn đoán Sự có mặtcủa hCG cần loại trừ tử cung có thai hoặc nhân di căn của chửa trứng ác tính

1.2.4 Điều trị u xơ tử cung: [8]

Không phải tất cả các trường hợp u xơ đều phải điều trị Đối với các khối

u nhỏ, chưa gây biến chứng có thể theo dõi tại cơ sở, khám phụ khoa định kỳ

3 tháng 1 lần Đa số khối u teo nhỏ sau tuổi mãn kinh Nếu theo dõi thấy khối

u to lên hoặc gây biến chứng chảy máu kinh nguyệt nhiều cần chuyển tuyếnchuyên khoa khám và điều trị

1.2.4.1 Điều trị nội khoa:

Điều trị nội khoa tránh được những tai biến liên quan đến phẫu thuật vàcho phép bảo tồn tử cung Nhưng, các triệu chứng tái diễn khi không tiếp tụcđiều trị, vì vậy, việc dùng thuốc điều trị nội khoa ở thời kỳ tiền mãn kinh cónhiều thuận lợi hơn do chính việc mãn kinh đã góp phần làm giảm thiểu sựphát triển của khối u Các chỉ định thực tế:

- Ngoài biến chứng ra máu, không có biến chứng khác mà chưa thể phẫuthuật ngay vì bệnh lý nội khoa

- U xơ có kích thước nhỏ hay trung bình

- U xơ quanh tuổi mãn kinh

- Khi u xơ cơ tử cung đã gây biến chứng rong kinh, rong huyết, cườngkinh kéo dài

- Khi chẩn đoán được vị trí của u xơ cơ tử cung dưới niêm mạc

- U xơ cơ to nhanh và nghi ngờ bị ung thư hóa

- Khi có biến chứng chèn ép niệu quản hoặc u xơ được chẩn đoán nằmtrong dây chằng rộng, dù u nhỏ cũng nên giải quyết phẫu thuật vì u ở vị trínày dễ gây chèn ép lên niệu quản

- U xơ nhỏ dưới 8cm nhưng có tổn thương phối hợp: tổn thương tiền ungthư cổ tử cung (CIN) hoặc u nang buồng trứng

Hình thức phẫu thuật (mổ mở và mổ nội soi hoặc mổ qua đường âm đạo)

và mức độ phẫu thuật (bảo tồn tử cung, cắt tử cung bán phần hay cắt tử cung

hoàn toàn) phụ thuộc vào thể trạng, bệnh lý nội khoa toàn thân và bệnh lý phụkhoa tại chỗ phối hợp, tình trạng kích thước của u xơ cơ, tuổi và số con

- Phẫu thuật bảo tồn bằng nội soi buồng tử cung: nếu polyp xơ đơn thuầnhoặc u xơ nhỏ dưới niêm mạc có thể mổ qua nội soi buồng tử cung

- Phẫu thuật bóc nhân xơ (nếu được) ở những người phụ nữ còn trẻ, chưa

có con

- Gây tắc mạch vùng khối u (uterine fbroid embolization – UFE) làphương pháp đang được nhiều người chú ý và được xếp dưới dạng thủ thuậtbằng cách luồn 1 catheter vào 1 nhánh của động mạch tử cung để bơm thuốcgây bít tắc

- Phẫu thuật nội soi gây bít tắc động mạch tử cung: các tác giả đốt gâybít tắc cả 2 động mạch tử cung

- Phẫu thuật bằng siêu âm hội tụ - cộng hưởng từ ( Magetic ResonanceGuided Focused Ultrasound – MRgFUS) là kỹ thuật điều trị mới nhất hiệnnay: cộng hưởng từ tạo hình ảnh 3 chiều của tổ chức cần loại bỏ Sóng siêu

âm cường độ cao được hội tụ tạo nhiệt lượng đủ lớn để tiêu hủy tế bào/tổchức khối u mà không gây chấn thương tổ chức lân cận

- Cắt tử cung là biện pháp cuối cùng để loại bỏ hoàn toàn khối u xơ Haibuồng trứng nếu bình thường, tùy thuộc theo tuổi bệnh nhân mà quyết định đểlại hoặc cắt bỏ luôn

- Với những bệnh nhân u xơ cơ tử cung không có kết hợp tổn thươngtiền ung thư cổ tử cung (CIN): cắt tử cung bán phần

- Với những bệnh nhân u xơ cơ tử cung có kết hợp tổn thương tiền ungthư cổ tử cung (CIN): cắt tử cung hoàn toàn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng:

679 hồ sơ bệnh án của những trường hợp u xơ tử cung đã được phẫuthuật tại bệnh viện Phụ sản Hải Phòng trong 2 năm 2014-2015

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Những phụ nữ có chỉ định phẫu thuật u xơ tử cung.

- Bệnh án phẫu thuật u xơ tử cung có đủ số liệu các thông tin cần thiết

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án không có đủ thông tin (trên 80% thông tin có trong bệnh án mẫu)

- Bệnh nhân phẫu thuật u xơ tử cung ở nơi khác chuyển về

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả hồi cứu

của Đinh Viết Đạt [20]).

- d: là sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ thực củaquần thể và được tính d = 0,05

Hệ số thiết kế mẫu = 1,5

Với 10% hồ sơ bệnh nhân không phù hợp Thay vào công thức ta được

số hồ sơ phụ nữ bị UXTC cần nghiên cứu là 671

2.2.3 Các bước tiến hành:

* Thu thập thông tin theo bệnh án mẫu Chúng tôi lấy toàn bộ bệnh ánphụ nữ mắc UXTC có chỉ định mổ, đếm số bệnh án đã chọn, xếp lần lượt theothứ tự ngày tháng năm, chọn 680 bệnh án theo khoảng cách mẫu k Sau khirút 680 bệnh án, có một bệnh án không phù hợp nằm trong tiêu chuẩn loại trừ.Tổng số 679 mẫu bệnh án của phụ nữ mắc UXTC

+ Thu thập các biến số nghiên cứu (xem bảng 2.1)

Bảng 2.1 Tổng hợp phương pháp thu thập thông tin

Mục tiêu Tên biến Chỉ số/định nghĩa Phương pháp

thu thập

Đặc điểm chung

Trình độ văn hoá Theo cấp học Nghề nghiệp Theo công việc

hàng ngày Tiền sử viêm nhiễm

đường sinh dục

Đã được bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán và điều trị

Mục tiêu 1:

Xác định tỷ lệ, hình

thái viêm nhiễm

đường sinh dục dưới

Tỷ lệ viêm nhiễm và các hình thái tổn thương ở âm âm hộ

Viêm cấp/mãn, mụn ngứa, vết trắng ở các bộ phận của âm hộ: môi lớn, môi bé, vùng tiền đình, niệu đạo, các tuyến

Mô tả trong hồ

sơ bệnh án

Tỷ lệ viêm nhiễm và các hình thái tổn thương ở âm đạo

Viêm cấp/mãn ở âm đạo, khí hư âm đạo:

nhiều, trong dính, vàng, xanh, lẫn máu, hôi hoặc không hôi

Mô tả trong hồ

sơ bệnh án

Tỷ lệ viêm nhiễm và các hình thái tổn thương ở cổ tử cung

Viêm cấp/mãn ở cổ tử cung, các hình thái tổn thương ở cổ tử cung:

loét, sùi, lộ tuyến, các hình ảnh tái tạo cổ tử cung

Mô tả trong hồ

sơ bệnh án

Phương pháp phẫu thuật

-Nhiễm trùng sau mổ -Không nhiễm trùng sau mổ

sinh dục dưới Viêm vô khuẩn do teo

niêm mạc âm đạo

sơ bệnh án Xét nghiệm dịch

Tế bào K Giải phẫu bệnh lý Yếu tố liên quan đến

viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ

- Bệnh phẩm là dịch tiết ở cùng đồ sau âm đạo

- Kỹ thuật lấy bệnh phẩm: Đặt mỏ vịt và mở nhẹ nhàng, nhỏ một giọtnước muối sinh lý 0,9% lên phiến kính Dùng tăm bông lấy bệnh phẩm ởcùng đồ sau âm đạo, hoà bệnh phẩm vào giọt nước muối sinh lý, sau đó soingay dưới kính hiển vi

+ Kỹ thuật thực hiện và nhận định kết quả: soi tươi

* Xét nghiệm tìm nấm Candida albicans (phụ lục 4)

+ Cách lấy bệnh phẩm:

- Bệnh phẩm là dịch tiết ở cùng đồ sau âm đạo.

- Kỹ thuật lấy bệnh phẩm: giống như cách lấy bệnh phẩm trùng roi.+ Kỹ thuật thực hiện và nhận định kết quả: Soi tươi; nhuộm Gram

* Xét nghiệm vi khuẩn âm đạo (phụ lục 4)

+ Cách lấy bệnh phẩm và kỹ thuật xét nghiệm:

- Test Sniff (thử nghiệm mùi): Lấy dịch âm đạo bằng tăm bông ở cùng

đồ sau cho vào ống nghiệm có 0,5 ml KOH 10%, trộn đều 5 giây rồi đưa ngaylên mũi ngửi, sau 30 giây nếu có mùi cá thối thì kết quả thử mùi dương tính

- Xác định tế bào Clue bằng nhuộm Gram

Cách tiến hành: dùng tăm bông lấy dịch ở thành âm đạo, phết lên lamkính, để khô tự nhiên, cố định tiêu bản và nhuộm Gram thấy tế bào Clue, là

tế bào biểu mô có các vi khuẩn bám trên bề mặt, làm cho bờ tế bào mờ đi,không rõ

+ Nhận định kết quả: Test Sniff dương tính và nhuộm Gram thấy hìnhảnh tế bào Clue

* Xét nghiệm chẩn đoán bệnh giang mai, lậu (nếu có nghi ngờ)

+ Cách lấy bệnh phẩm: lấy 2 ml máu tĩnh mạch cho vào ống nhựa khôngchống đông

+ Kỹ thuật thực hiện và nhận định kết quả:

 Phản ứng RPR (Rapid Plasma Reagin) để sàng lọc

 Phản ứng TPHA (Treaponema pallidum Hemagglutination) để khẳng định

2.2.5 Tiêu chuẩn đánh giá:

2.2.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán:

* Viêm âm đạo do trùng roi:

- Lâm sàng: khí hư nhiều, loãng, bọt, mùi hôi Có thể ngứa, đái buốtkhi đi tiểu

- Soi tươi dịch âm đạo thấy trùng roi là một đơn bào đang di động

* Viêm âm đạo do nấm:

- Lâm sàng: ngứa âm hộ nhiều, khí hư như bã đậu, âm đạo, âm hộ viêm đỏ

- Xét nghiệm: soi tươi, nhuộm Gram dịch âm đạo thấy từ 3-4 bào tử nấmmen/vi trường hoặc thấy bào tử đang nẩy chồi Tiêu chuẩn chính: thấy sợi vàbào tử nấm

* Viêm âm đạo do vi khuẩn

- Lâm sàng: khí hư nhiều mầu trắng xám đồng nhất dính đều vào thành

âm đạo, mùi hôi như cá ươn

- Hemoglobin xuống dưới 11g/dL ở phụ nữ mang thai.

12g/dL ở phụ nữ

13g/dL ở nam giới

Thiếu máu được phân loại nặng nhẹ theo hemoglobin:

Thiếu máu nhẹ: 9 – 13g/dl

Thiếu máu trung bình: 8- 9.5g/dL

Thiếu máu nặng: dưới 8g/dL

- Hematocrit: thời gian xuất huyết cấp, bệnh nhân thiếu máu ban đầu chỉ

số HCT sẽ giữ nguyên, sau 1 thời gian HCT sẽ giảm do bệnh nhân hấp thu lạidịch mà không tạo thêm hồng cầu Thiếu máu được xác định xảy ra khi chỉ sốhematocrit:

Trẻ em từ 6 tháng tới 5 tuổi: dưới 33%

Trẻ em từ 5 tuổi tới 12 tuổi: dưới 35%

Trẻ em từ 12 tuổi tới 16 tuổi: dưới 36%

Nam trưởng thành: dưới 39%

Nữ trưởng thành không mang thai: dưới 36%

Nữ trưởng thành mang thai: dưới 33%

2.2.6.3 Tiêu chuẩn nhiễm trùng sau mổ (Theo CDC)

Nhiễm khuẩn vết mổ nông: nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau

phẫu thuật và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ và có ítnhất một trong các triệu chứng (chảy mủ từ vết mổ nông, phân lập được vikhuẩn từ vết mổ, các dấu hiệu đau sưng nóng đỏ và cần mở bung vết mổ, bác

sĩ chẩn đoán)

Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau

phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant và xảy ra ở mô mềm sâu của đường

mổ và có ít nhất một trong các triệu chứng (chảy mủ từ vết mổ sâu nhưngkhông từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật, vết thương hở da sâu + dấu hiệu

đau sưng nóng đỏ và sốt, abces, bác sĩ chẩn đoán)

Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật: nhiễm khuẩn xảy ra

trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant xảy ra ở bất

kỳ nội tạng loại trừ da, cân, cơ và có ít nhất một trong các triệu chứng (chảy

mủ từ dẫn lưu nội tạng, phân lập được vi khuẩn, abces, bác sĩ chẩn đoán)

2.3 Phân tích và sử lý số liệu theo chương trình SPSS.

Số liệu được thu thập, làm sạch và phân tích trên trương trình SPSS 19.0Các thông tin về đối tượng nghiên cứu và tỷ lệ hiện mắc được tính theo

tỷ lệ % Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ mắc VNĐSDD đượctính toán và biểu thị bằng tỷ suất chênh (OR) và 95% khoảng tin cậy (CI)

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu:

- Đề tài đã được Hội đồng của Trường Đại học Y Dược Hải Phòng thông qua

- Các thông tin trong bệnh án chỉ được sử dụng cho nghiên cứu, các sốliệu đều được mã hóa

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thông tin chung về đồi tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung

Bảng 3.1 Đặc điểm nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 45,7 ± 6,4 tuổi, cao

nhất 69 tuổi, thấp nhất 19 tuổi Đối tượng nghiên cứu chủ yếu ở nhóm tuổi40-54 (80,9%)

Tự do Làm ruộng

Hình 3.1 Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu (n=679)

Nhận xét: Nghề nghiệp chủ yếu là nghề nội trợ, chiếm gần một nửa (45,5%),

sau đến nghề công nhân viên chức (29,5%), làm ruộng (21,8%)

50,5 44,2

1,9 3,4

Nội thành Ngoại thành Hải đảo Ngoại tỉnh

Hình 3.2 Phân bố địa dư của đối tượng nghiên cứu (n=679)

Nhận xét: Một nửa số nghiên cứu có nơi ở nội thành Hải Phòng (50,5%), sau

đến ngoại thành (44,2%), hải đảo chiếm 1,9% Có 3,4% đến từ ngoại tỉnh

- Có 15,8% sinh con từ lần thứ 3 trở đi, có 5% phụ nữ chưa sinh lần nào

Tỷ lệ sinh con 2 lần chủ yếu chiếm 61,6%

- Tỷ lệ đối tượng từng nạo hút là 57,0%, nạo hút thai 1 lần chiếm 22,5%,

2 lần chiếm 19,0% Từ lần 3 trở đi chiếm 15,5%

Bảng 3.3 Tiền sử phụ khoa (n=679)

Tiền sử phụ khoa Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Viêm nhiễm đường SD có đi khám

Nhận xét: Tỷ lệ mãn kinh là 7,1% Trong số nghiên cứu có 46,4% từng có

tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục trong đó có 78,4% đi khám bệnh Pháthiện đã bị u xơ tử cung trên 2 năm là 34,2% Có 40,6% phát hiện u xơ tử cungphát hiện trong đợt

3.2 THỰC TRẠNG VIÊM NHIẾM ĐƯỜNG SINH DỤC DƯỚI Ở PHỤ

NỮ CÓ U XƠ TỬ CUNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

3.2.1 Thực trạng viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ

nữ có u xơ tử cung

Bảng 3.4 Các biểu hiện lâm sàng phụ nữ mắc u xơ tử cung tại thời điểm

khám (n=679)

Biểu hiện lâm sàng Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Có biểu hiện

Nhận xét: Tại thời điểm khám bệnh có 18,3% đối tượng nghiên cứu

không có biểu hiện lâm sàng Trong số có biểu hiện lâm sàng, chủ yếu là ramáu âm đạo (48,3%), đau bụng dưới (39,6%), rong kinh/rong huyết(36,8%), thiếu máu (18,4%), ra khí hư 16,1% Các dấu hiệu chiếm tỷ lệ nhỏnhư sốt, bí tiểu, bụng to lên…

Bảng 3.5 Các bệnh lý kèm theo bệnh u xơ tử cung (n=679)

Nhận xét: Bệnh lý đi kèm với u xơ tử cung hay gặp là bệnh thiếu máu

(18,1%), thấp hơn hẳn là nhóm bệnh tăng huyết áp, các nhóm bệnh khác đikèm chiếm tỷ lệ rất thấp như bệnh tim, tiểu đường…

Bảng 3.6 Tần suất mắc viêm nhiễm đường sinh dục ở nhóm người mắc u

Bảng 3.7 Vị trí viêm nhiễm đường sinh dục dưới (n=614)

Vị trí viêm nhiễm đường sinh dục Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Bảng 3.8 Hình thái viêm nhiễm âm hộ (n=18)

Hình thái viêm nhiễm âm hộ Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

97,8

Viêm cấp Viêm mạn

Hình 3.3 Hình thái viêm nhiễm âm đạo (n=515)

Nhận xét: Hình thái viêm nhiễm âm đạo chủ yếu là viêm mạn (97,8%).

Bảng 3.9 Hình thái viêm nhiễm cổ tử cung (n=415)

Hình thái viêm nhiễm cổ tử cung Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Bảng 3.10 Nguyên nhân gây bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới

3.2.2 Một số yếu tố liên quan đến viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ

nữ có u xơ tử cung đến phẫu thuật

3.2.2.1 Mồi liên quan giữa viêm nhiễm đường sinh dục dưới với yếu tố xã hội

P

OR (95% CI)

Nhận xét: Nhìn chung, tỷ lệ VNĐSDD ở nhóm tuổi càng cao tỷ lệ mắc

càng cao, thấp nhất ở nhóm <34 tuổi (74,3%), cao nhất ở nhóm tuổi 50-54tuổi (94,2%) So với nhóm dưới 35 tuổi, tỷ lệ mắc viêm nhiễm đường sinhdục ở nhóm tuổi 35-39 gấp 3,24 lần, nhóm 45-49 gấp 4,28 lần , sự khác biệt

Không (n=65)