NHẬN xét TÌNH TRẠNGTHIẾU máu CHI dưới và một số yếu tố LIÊN QUAN TRONG áp DỤNG kĩ THUẬT TIM PHỔI NHÂN TẠOTẠI GIƯỜNG (ECMO)

ĐẶT VẤN ĐỀKĩ thuật tim phổi nhân tạo Extracoporeal Membrane ECMO được sử dụng cho bệnh nhân suy tim nặng và hoặc suy hô hấp khôngđáp ứng với các phương pháp điều trị nộ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TIẾN THÀNH

NhËn xÐt t×nh tr¹ng thiÕu m¸u chi díi

vµ mét sè yÕu tè liªn quan TRONG ¸p dông

KÜ THUËT TIM PHæI NH¢N T¹O t¹i giêng (ECMO)

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI – 2016

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

NGUYỄN TIẾN THÀNH

NhËn xÐt t×nh tr¹ng thiÕu m¸u chi díi

vµ mét sè yÕu tè liªn quan TRONG ¸p dông

KÜ THUËT TIM PHæI NH¢N T¹O t¹i giêng (ECMO)

Chuyên ngành : Hồi Sức Cấp Cứu

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đặng Quốc Tuấn

HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN

Với lòng chân thành, kính trọng sâu sắc tôi xin gửi lời cảm ơn đến

và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn.

Tập thể cán bộ nhân viên khoa Hồi Sức Tích Cực- BV Bạch Mai đã tạođiều kiện học tập và nghiên cứu cho tôi

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứutrường Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn

Các bệnh nhân của tôi và gia đình bệnh nhân đã giúp đỡ trong quá trìnhhọc tập và tham gia nghiên cứu của tôi

Gia đình, người thân, bạn bè đồng nghiệp đã tạo ủng hộ, động viên vàtạo điều kiện tối đa cho tôi trong quá trình học tập tại nhà trường, bệnh việnvà hoàn thành luận văn này

Hà Nội, Ngày 15 tháng 12 năm 2016

Người làm luận văn

Nguyễn Tiến Thành

học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi Sức Cấp Cứu, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS Đặng Quốc Tuấn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toan chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kếtnày

Hà Nội, ngày 15 tháng 12 năm 2016

Người cam đoan

Nguyễn Tiến Thành

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Kĩ thuật ECMO 3

1.1.1 Chỉ định và chống chỉ định của kĩ thuật ECMO VA 4

1.1.2 Cấu tạo hệ thống ECMO VA 5

1.1.3 Lựa chọn canuyn mạch máu và phương pháp đặt canuyn mạch máu trong ECMO VA 6

1.2 Hiện tượng thiếu máu chi dưới 9

1.2.1 Nguyên nhân thiếu máu chi dưới 9

1.2.2 Chẩn đoán thiếu máu chi 12

1.3 Các phương pháp giải quyết tình trạng thiếu máu chi dưới 17

1.3.1 Phương pháp sử dụng Catheter tưới máu chi 17

1.3.2 Phương pháp sử dụng đoạn mạch nhân tạo 20

1.4 Catheter tưới máu chi 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thời gian và địa điểm 24

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.3 Cỡ mẫu 24

2.3 Phương tiện và dụng cụ 24

2.4 Các quy trình kĩ thuật 24

2.4.1 Kĩ thuật đặt canuyn và catheter tái tưới máu qua da 24

2.4.3 Quy trình đánh giá tưới máu chi 28

2.4.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu chi dưới 28

2.4.5 Đặt đường tưới máu chi khó khăn 29

2.4.6 Đánh giá thất bại của thủ thuật đặt catheter tưới máu chi 29

2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 29

2.5.1 Tình hình chung 29

2.5.2 Chẩn đoán thiếu máu chi dưới qua lâm sàng: 29

2.5.3 Chẩn đoán thiếu máu chi dưới qua siêu âm Doppler 29

2.5.4 Đánh giá các yếu tố liên quan tình trạng thiếu máu chi dưới 29

2.6 Phân tích và xử lý số liệu 30

2.7 Đạo đức nghiên cứu 30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Tình hình chung 31

3.2 Biểu hiện thiếu máu chi dưới 32

3.2.1 Các trường hợp thiếu máu chi dưới 32

3.2.2 Thiếu máu chi dưới qua lâm sàng và đánh giá siêu âm Doppler mạch .34 3.3 Thiếu máu chi dưới và một số yếu tố liên quan 35

3.3.1 Các yếu tố khi vào khoa hồi sức tích cực 35

3.3.2 Thiếu máu chi dưới liên quan tình trạng bệnh nhân trong quá trình thiết lập hệ thống ECMO 37

3.3.3 Thiếu máu chi dưới và thời gian điều trị, kết quả điều trị 40

3.3.4 Thiếu máu chi dưới và khó khăn biến chứng liên quan catheter tưới máu chi 42

4.2 Biểu hiện thiếu máu chi dưới 48

4.2.1 Các trường hợp thiếu máu chi dưới trong nghiên cứu 484.2.2 Tương quan giữa thiếu máu chi dưới qua lâm sàng và siêu âm mạch máu 52

4.3 Thiếu máu chi dưới và một số yếu tố liên quan 53

4.3.1 Thiếu máu chi dưới và đặc điểm bệnh nhân vào khoa hồi sức tích cực 534.3.2 Thiếu máu chi dưới và ảnh hưởng quá trình làm thủ thuật đặt canuyn

mạch máu 544.3.3 Thiếu máu chi dưới liên quan thời gian hỗ trợ ECMO và kết quả điều trị 564.3.4 Khó khăn và biến chứng liên quan catheter tưới máu chi 58

KẾT LUẬN 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Chẩn đoán thiếu máu chi dưới qua lâm sàng 32

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng các trường hợp thiếu máu chi dưới 33

Bảng 3.3 Thiếu máu chi dưới qua lâm sàng và siêu âm Doppler mạch 34

Bảng 3.4: Thiếu máu chi dưới lâm sàng và một số yếu tố liên quan 35

Bảng 3.5 Chẩn đoán thiếu máu chi dưới qua siêu âm và các yếu tố liên quan 36

Bảng 3.6 Thiếu máu chi dưới lâm sàng và tình trạng ngừng tuần hoàn 37

Bảng 3.7 Thiếu máu chi dưới qua siêu âm và tình trạng ngừng tuần hoàn 37

Bảng 3.8 Thiếu máu chi dưới lâm sàng và phương pháp đặt canuyn 38

Bảng 3.9 Thiếu máu chi qua siêu âm và phương pháp đặt canuyn 39

Bảng 3.10 Thiếu máu chi dưới qua lâm sàng và thời gian hỗ trợ ECMO 40

Bảng 3.11 Chẩn đoán thiếu máu chi dưới qua siêu âm và thời gian hỗ trợ ECMO 40

Bảng 3.12 Thiếu máu chi dưới lâm sàng và kết quả điều trị 41

Bảng 3.13 Thiếu máu chi dưới qua siêu âm và kết quả điều trị 41

Bảng 3.14 Tình trạng thiếu máu chi trên lâm sàng và khó khăn lúc đặt catheter tưới máu chi 43

Bảng 3.15 Thiếu máu chi qua siêu âm và khó khăn trong đặt catheter tưới máu chi 44

Bảng 3.16 Biến chứng liên quan catheter tưới máu chi và tình trạng thiếu máu chi dưới 45

Bảng 3.17 Thiếu máu chi lâm sàng và biến chứng liên quan catheter tưới máu chi 46

Bảng 3.18 Thiếu máu chi dưới qua siêu âm và biến chứng liên quan catheter tưới máu chi 47

Biểu đồ 3.2 Chẩn đoán 31

Biểu đồ 3.3 Phương phức đặt catheter tưới máu chi 42

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ nguyên lý kĩ thuật ECMO VA 3

Hình 1.2 Phương pháp sử dụng catheter tưới máu chi 17

Hình 1.3 Catheter tưới máu chi và catheter dẫn lưu máu 19

Hình 1.4 Phương pháp ghép đoạn mạch nhân tạo 20

Hình 2.1 Phương pháp đặt canuyn qua phẫu thuật bộc lộ mạch máu và đưa canuyn vào lòng mạch qua phương pháp qua da 27

Hình 2.2 Phương pháp phẫu thuật bộc lộ mạch máu và mở mạch đặt canuyn trực tiếp 27

Hình 4.1 Bàn dấu hiệu da tím trong thiếu máu chi dưới 49

Hình 4.2 Bàn chân bị hoại tử ngón 5 51

Hình 4.3 Biểu hiện thiếu máu chi dưới 61

Hình 4.4 Đặt catheter tưới máu chi vào tĩnh mạch đùi 62

Hình 4.5 Tắc đường nối catheter tưới máu chi do huyết khối 65

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kĩ thuật tim phổi nhân tạo (Extracoporeal Membrane ECMO) được sử dụng cho bệnh nhân suy tim nặng và hoặc suy hô hấp khôngđáp ứng với các phương pháp điều trị nội khoa Có hai loại ECMO:Venovenous ECMO hay ECMO VV hỗ trợ chức năng hô hấp và VenoarterialECMO hay ECMO VA hỗ trợ cả chức năng hô hấp và tuần hoàn

Oxygenation-Kĩ thuật ECMO VA thực hiện thông qua bơm ly tâm hút máu tĩnhmạch đến màng trao đổi oxy thực hiện chức năng trao đổi khí rồi trả về hệđộng mạch Người ta đặt các canuyn mạch máu với kích thước lớn vào tĩnhmạch và động mạch để hút máu ra và trả máu về với lưu lượng lớn Có hai hìnhthức đặt canuyn: một là máu từ tâm nhĩ phải qua hệ thống ECMO rồi trả về quađộng mạch chủ với các canuyn đặt qua phương pháp mở ngực; hai là lấy máu vàtrả máu về qua canuyn đặt từ mạch ngoại vi có kích thước đủ lớn, thực hiện bằngphương pháp phẫu thuật hoặc đặt qua da

Động mạch đùi và tĩnh mạch đùi là mạch máu ngoại vi thường được lựachọn vì có kích thước lớn và dễ dàng tiếp cận Tuy vậy, canuyn kích thước lớnđặt vào động mạch đùi gây cản trở tưới máu cho chi dưới, thiếu máu chi dưới làmột trong những biến chứng mạch máu thường gặp 12%-22% [1] ở bệnhnhân được hỗ trợ ECMO VA đường vào tại động mạch và tĩnh mạch đùi Đểkhắc phục tình trạng thiếu máu chi có nhiều biện pháp: sử dụng catheter tướimáu chi, sử dụng đoạn mạch nhân tạo, điều trị bảo tồn [2] Phương pháp đặtcatheter tưới máu chi là một biện pháp khắc phục thường được sử dụng.Người ta đặt một catheter kích thước 6-12F vào động mạch phía dưới vị trí bịtắc nghẽn là cầu nối đưa máu đã được bão hòa oxy từ đường về của canuynđộng mạch đến cung cấp cho vùng tổ chức bị thiếu máu Bên cạnh hiệu quả

còn có những biến chứng và chưa nhất quán giữa các cơ sở thực hiện kĩ thuậtECMO về chỉ định, lựa chọn, cách tiến hành và theo dõi.

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả tình trạng thiếu máu chi dưới trong kĩ thuật tim phổi nhân tạo tại giường.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan tình trạng thiếu máu chi dưới trong

áp dụng kĩ thuật tim phổi nhân tạo tại giường

CHƯƠNG 1. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Kĩ thuật ECMO

Kĩ thuật ECMO là biện pháp hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể được chỉđịnh trong các trường hợp sốc tim và hoặc suy hô hấp cấp không đáp ứng vớicác biện pháp điều trị thường quy [3]

Có hai loại ECMO: ECMO VA, ECMO VV Cả hai đều hỗ trợ chứcnăng hô hấp Kĩ thuật ECMO VA được chỉ định trong các trường hợp hỗ trợcả chức năng hô hấp và tuần hoàn [4]

Nguyên lý kĩ thuật ECMO VA: bơm ly tâm hút máu qua canuyn đặtvào hệ tĩnh mạch đến màng trao đổi oxy, thực hiện quá trình trao đổi khí rồitrở về hệ động mạch qua canuyn đặt vào hệ động mạch với áp lực lớn để hỗtrợ chức năng tuần hoàn [5]

Hình 1.1 Sơ đồ nguyên lý kĩ thuật ECMO VA

Ống thông tĩnh mạch

Ống thông động mạch Bơm ly tâm

Màng trao đổi oxy

1.1.1 Chỉ định và chống chỉ định của kĩ thuật ECMO VA

Chỉ định: Sốc tim trơ với các phương pháp điều trị thông thường vànguyên nhân có thể phục hồi, sửa chữa [6], [7]:

-Nhồi máu cơ tim

-Viêm cơ tim

-Quá liều thuốc gây ức chế cơ tim

-Tổn thương cơ tim trong sốc nhiễm khuẩn

-Bệnh cơ tim chu sản

-Tắc động mạch phổi lớn có rối loạn huyết động

-Rối loạn nhịp phức tạp không kiểm soát

-Sốc phản vệ có tổn thương cơ tim

-Chảy máu phổi, ho máu số lượng lớn gây suy hô hấp, rối loạn tuần hoàn.-Dự phòng trước hoặc sau can thiệp tim mạch có nguy cơ cao

Ngày nay các chỉ định ECMO VA được tiến hành sớm hơn và nhiềuđối tượng hơn: tổn thương tái tưới máu tổ chức, chờ đợi và phục hồi chứcnăng các tạng phục vụ ghép tạng, ngừng tuần hoàn [8], [9]

Chống chỉ định về phía bệnh nhân Một số chống chỉ định là tương đối.Kĩ thuật ECMO là biện pháp hỗ trợ tạm thời với kì vọng kiểm soát huyếtđộng để cho các bác sĩ lâm sàng có thời gian tìm nguyên nhân và chuẩn bị cácphương án, biện pháp khác để điều trị [7]:

-Tuổi >75

-Bệnh lý mạn tính

-Kì vọng sống thấp

-Tổn thương thần kinh mức độ nặng không hồi phục.

-Thời gian ngừng tuần hoàn trên 10 phút

-Thời gian cấp cứu ngừng tuần hoàn trên 45 phút

-Suy đa tạng tiến triển

-Phính tách động mạch chủ

-Hở van động mạch chủ nặng

-Xuất huyết đang tiến triển, không thể kiểm soát

-Giảm tiểu cầu do Heparin

-Các trường hợp sốc tim không có khả năng hồi phục hoặc không cóbiện pháp điều trị thay thế

Theo Ouweneel (2016) nghiên cứu phân tích gộp với 13 nghiên cứugồm 9 nghiên cứu về hỗ trợ kĩ thuật ECMO sau ngừng tuần hoàn và 4 nghiêncứu về sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp Kết quả ECMO là biện pháp tăng tỉ lệsống sót và hồi phục chức năng thần kinh so với biện pháp bơm bóng đốixung trong động mạch chủ và kết quả tương đương khi cấp ghép thiết bị hỗtrợ thất Cụ thể kết quả nghiên cứu cho thấy ECMO làm tăng tỉ lệ sống sót sau

30 ngày lên 13% và cao hơn 33% so với nhóm bệnh nhân được sử dụng bóngđối xung động mạch Còn theo Haft ECMO trong hỗ trợ tuần hoàn làm tăng tỉlệ cứu sống các bệnh nhân ngừng tuần hoàn so với hồi sinh tim phổi cơ bản[10], [11]

1.1.2 Cấu tạo hệ thống ECMO VA

Hệ thống ECMO cấu tạo bởi bơm ly tâm, màng trao đổi Oxy, hệ thốngdây dẫn và kết nối với bệnh nhân thông qua canuyn tĩnh mạch và canuynđộng mạch [12]

Bơm ly tâm làm nhiệm vụ tạo sự lưu chuyển của dòng máu qua hệthống ECMO Áp lực hút của bơm qua canuyn tĩnh mạch không quá âm300mmHg để tránh nguy cơ tan máu Áp lực đẩy máu qua canuyn động mạchkhông quá 400mmHg tránh nguy cơ tổn thương mạch máu trong quá trìnhvận hành hệ thống ECMO

Màng trao đổi oxy được cấu tạo là một hệ thống ống sợi rỗng bằngsilicon Máu từ bơm ly tâm cùng khí từ bộ trộn khí diễn ra quá trình trao đổikhí tại đây thông qua cơ chế khuếch tán thụ động

Hệ thống gồm canuyn mạch máu, bơm ly tâm, màng trao đổi oxy đượclựa chọn để tạo ra một lưu lượng dòng máu khoảng 3l/phút/m2 (với người lớnlà 60ml/kg/phút, với trẻ em là 80ml/kg/phút còn trẻ sơ sinh khoảng 100ml/kg/phút) Áp lực dòng máu cung cấp cho tưới máu hệ thống để độ bão hòa oxymáu tĩnh mạch trung tâm trên 70% [3]

1.1.3 Lựa chọn canuyn mạch máu và phương pháp đặt canuyn mạch máu

trong ECMO VA

Người ta có thể thiết lập đường vào mạch máu thông qua phẫu thuậtmở ngực và đặt các canuyn tại buồng tim để hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thểtrong quá trình mổ tim hay phẫu thuật mạch máu lớn gọi là ECMO trung tâm.Bên cạnh đó thiết lập ECMO thông qua đường vào là các mạch máu lớn để hỗtrợ tuần hoàn lâu dài gọi là ECMO ngoại vi, hiện tại đang được triển khai vàáp dụng tại các cơ sở hồi sức cấp cứu [4]

Về tổng quan có thể phân chia bốn phương pháp thiết lập đường vàomạch máu [3]:

- Phương pháp đặt canuyn mạch máu qua da có hoặc không có hướngdẫn siêu âm Đây là phương pháp tiến hành nhanh, đơn giản, dễ dàng chămsóc và hạn chế các biến chứng như chảy máu hay nhiễm trùng tại chỗ Người

ta áp dụng ECMO trong cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoại viện theo cách này.Tuy nhiên, biến chứng mạch máu cũng thường gặp với phương pháp đặtcanuyn mạch máu qua da.

- Phương pháp phẫu thuật bộc lộ trực tiếp mạch máu Ống thông mạchmáu được đặt thông qua phẫu tích mạch máu Yêu cầu người thực hiện có kĩnăng phẫu thuật mạch máu Thất bại với phương pháp đặt canuyn mạch máuqua da có thể tiến hành phương pháp này đồng thời xác định nguyên nhân vàkiểm soát nguyên nhân thất bại trong thủ thuật đặt qua da

- Phương pháp kết hợp: vẫn tiến hành bộc lộ mạch máu nhưng đặtcanuyn qua da có sử dụng dây dẫn Thực chất đây là phương pháp phẫu thuật

- Phương pháp mở ngực đặt canuyn trực tiếp vào buồng tim và độngmạch chủ trong các trường hợp đặt canuyn mạch máu ở ngoại vi thất bại hoặctiến hành trong phẫu thuật tim hở Để thực hiện cần có chuyên gia phẫu thuậttim mạch lồng ngực tiến hành

Việc lựa chọn phương thức ECMO trung tâm hay ngoại vi, lựa chọn vịtrí thiết lập đường vào mạch máu, lựa chọn phương pháp tiến hành thủ thuật,các dụng cụ tùy theo hoàn cảnh lâm sàng

Lựa chọn vị trí canuyn mạch máu:

- Vị trí động mạch đùi và tĩnh mạch đùi dễ dàng tiếp cận trong cấp cứu,áp dụng cả phương pháp phẫu thuật và đặt qua da Đây cũng là vị trí thuậntiện trong chăm sóc, vận chuyển bệnh nhân, có thể rút nội khí quản ngay cảkhi bệnh nhân đang được hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể Tuy nhiên bệnh nhânđược đặt canuyn tại động mạch đùi có nguy cơ thiếu máu chi tại phần chi phíadưới vị trí đặt canuyn và các biến chứng mạch máu khác Điều này có thể gặptại các vị trí khác như thiếu máu vùng cánh tay và cẳng tay tại động mạchnách, thiếu máu não nếu đặt tại động mạch cảnh Ở đây chưa đề cập đến các

khó khăn và biến chứng mạch máu khác liên quan đến thủ thuật và quá trìnhhỗ trợ ECMO [13], [14].

- Vị trí động mạch cảnh được chỉ định cho đối tượng sơ sinh và trẻ dưới

15 kg Qua nghiên cứu của Kurkluoglu 2015 với 36 bệnh nhân dưới 15kgđược hỗ trợ ECMO VA, không có sự khác biệt giữa kết quả điều trị ở nhómbệnh nhân đặt canuyn tại mạch cảnh và mạch đùi Bên cạnh đó, tổn thươngthần kinh nhóm mạch cảnh là 25%, nhóm mạch đùi là 12% Nhưng chưa cóđủ bằng chứng số liệu thống kê cho khác biệt này [15]

- Vị trí động mạch nách: là lựa chọn thay thế cho động mạch đùi Tuynhiên tiếp cận động mạch nách thông qua phương pháp phẫu thuật, cần có sựchuẩn bị và được tiến hành trong phòng mổ Cũng thông qua phương phápphẫu thuật bộc lộ mạch máu, canuyn được đặt trực tiếp vào mạch máu hoặcthông qua đoạn mạch nhân tạo được nối tận bên nhằm hạn chế biến chứngliên quan mạch máu Năm 2012, nghiên cứu của Jefrey với 20 bệnh nhânngười lớn thực hiện kĩ thuật này Về kết quả thủ thuật thành công 100%.Không có biến chứng về thần kinh hoặc giảm tưới máu, canuyn tại động mạchnách đảm bảo được yêu cầu về huyết động Biến chứng gặp phải của nhóm bệnhnhân là các biến chứng tại chỗ: tụ máu, nhiễm trùng và hội chứng khoang Vị tríđộng mạch nách có thể xem xét thay thế cho vị trí động mạch đùi khi thất bạihoặc không thuận lợi khi đặt tại vị trí động mạch đùi [16], [17]

- Vị trí ECMO trung tâm lựa chọn khi có thất bại các vị trí ngoại biênhoặc là chuyển từ hỗ trợ từ máy tim phổi nhân tạo trong phòng mổ sangECMO với canuyn mạch máu trung tâm Kích thước canuyn mạch máu trungtâm thường lớn hơn ở ngoại vi, cung cấp dòng máu với lưu lượng lớn hơn.Một số trường hợp quá cân, béo phì hoặc diện tích da lớn (>2m2) việc thiết

lập đường vào ngoại vi khó khăn cùng với yêu cầu cao về lưu lượng máu nênxem xét khả năng ECMO đường vào qua canuyn mạch máu trung tâm [14].

Lựa chọn kích thước canuyn động mạch và tĩnh mạch là yếu tố quantrọng quyết định thành công, khó khăn, biến chứng và hiệu quả kĩ thuật

- Kích thước canuyn động mạch không quá 2/3 đường kính động mạch.Có khả năng tạo ra cung lượng tim lớn nhất Nhưng hạn chế thấy nhất nguy

cơ thiếu máu chi do bất tương xứng kích thước mạch máu với kích thướccanuyn Đường kính canuyn động mạch được lựa chọn nhỏ hơn đường kínhcanuyn tĩnh mạch Với đa số các trường hợp thường hợp kích thước canuynđộng mạch 15-23F [18]

- Ống thông tĩnh mạch dài và lớn hơn canuyn động mạch (đường kính15-29F, dài trên 55cm) Đảm bảo cung cấp một lưu lượng máu ổn định chobơm ly tâm tạo nên một cung lượng tim hỗ trợ lớn nhất, đồng thời không gâysụt giảm đáng kể huyết áp [18]

Trong quá trình thiết lập hệ thống ECMO, việc đặt canuyn đường vàomạch máu là bước khó khăn nhất Có nhiều yếu tố để lựa chọn vị trí vàphương pháp đặt canuyn mạch máu Ngoài ra trong đội ngũ nhân viên thựchiện kĩ thuật cần có phẫu thuật viên tim mạch-lồng ngực để sẵn sàng thay đổivị trí và phương pháp thực hiện thủ thuật

1.2 Hiện tượng thiếu máu chi dưới

1.2.1 Nguyên nhân thiếu máu chi dưới

Biến chứng của ECMO bao gồm biến chứng kĩ thuật và biến chứng liênquan bệnh nhân Biến chứng liên quan đến canuyn tại động mạch là 28%.Trong đó thiếu máu chi dưới là biến chứng mạch máu thường gặp nhất [11]

Thiếu máu chi cấp tính được định nghĩa là tình trạng suy giảm đột ngộttưới máu chi đe dọa khả năng bảo tồn của chi Tình trạng này tiến triển trongvòng vài giờ đến vài ngày với biểu hiện: đau cách hồi, đau khi nghỉ ngơi, dịcảm, yếu cơ và liệt Các biểu hiện khi thăm khám bao gồm: mạch yếu hoặcmất mạch, chân lạnh và nhợt, giảm cảm giác, giảm khả năng vận động Cáctriệu chứng được coi như cấp tính nếu diễn biến trong vòng hai tuần Địnhnghĩa này phân biệt với thiếu máu chi mạn và thiếu máu chi bán cấp [19] Cáctriệu chứng được mô tả kể trên trong bệnh cảnh thiếu máu chi cấp tính với cácnguyên nhân hay gặp nhất bao gồm: huyết khối, chấn thương mạch, huyếtkhối buồng tim hoặc bệnh lý mạch máu, bóc tách động mạch Thiếu máu chiđòi hỏi đánh giá và xử trí cấp cứu.

Khi thiết lập hệ thống ECMO, canuyn kích thước 15-23F đặt trong lòngđộng mạch đùi và canuyn 15-29F đặt trong tĩnh mạch đùi hướng về phía tim.Phần chi phía dưới vị trí đặt canuyn động mạch vẫn có dòng máu cung cấp từhệ thống ECMO và tuần hoàn bàng hệ Tuy nhiễn sự tắc nghẽn đáng kể tuầnhoàn động mạch là nguyên nhân chính gây nên tình trạng thiếu máu chi vùngngoại vi Tuần hoàn bàng hệ từ động mạch chậu có nhánh nối với động mạchđùi sâu rất phong phú cung cấp máu nuôi các tổ chức vùng đùi Tuần hoànbàng hệ trên gối và dưới gối tuy có nhưng nghèo nàn do vậy càng về phíangoại vi phần mô cơ quan do động mạch đùi nông cấp máu càng giảm Bêncạnh sự ứ trệ tuần hoàn động mạch, ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch cũng là nguyênnhân gây thiếu máu chi dưới Đặc biệt khi kích thước của canuyn tĩnh mạchcàng lớn Tuy nhiên hệ tĩnh mạch bao gồm các nhánh tĩnh mạch nông và tĩnhmạch sâu với hệ thống nối thông phong phú Sự ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch cầngiải quyết khi xuất hiện hội chứng khoang hoặc tình trạng thiếu máu chi tiếntriển [20], [21]

Các yếu tố khác liên quan có thể là nguyên nhân hoặc làm thuận lợidiễn biến thiếu máu chi dưới: tình trạng giảm tưới máu hệ thống trong sốc,dòng chảy vô mạch, bệnh lý mạch máu, chấn thương mạch máu trong thủthuật, nhiễm trùng tại chỗ, huyết khối động tĩnh mạch, tụ máu trong cơ, bệnhlý hệ thống đông cầm máu [22].

Thiếu máu chi dưới cũng là một biến chứng do thủ thuật đặt canuyn vàđặt catheter tưới máu chi thất bại Chung (2015) báo cáo ca lâm sàng thiếu máuchi nguyên nhân do vị trí canuyn tĩnh mạch đặt qua da đặt ngay tại nơi chianhánh động mạch đùi sâu gây chèn ép vào động mạch đùi nông [23] Mộttrường hợp khác được Mosquera (2014) báo cáo do thông động tĩnh mạch gâynên tưới máu quá mức được phát hiện qua chụp MSCT mạch chi [24]

Thiếu máu chi dưới là tình trạng cấp tính cần được khắc phục sớm songthời gian có thể trì hoãn trong vòng 6h kể từ khi bắt đầu hỗ trợ ECMO vì ưutiên vấn đề ổn định huyết động toàn cơ thể

Theo Schmitdt (2015), nghiên cứu tổn thương tái tưới máu và phục hồisau khi thiếu máu chi Thời gian tái tưới máu trung bình sau 94±35 phút 55%trường hợp phục hồi các tồi thương về vận động và cảm giác Các biện phápcó thể sử dụng làm hạn chế các tổn thương tiến triển gồm: hạ thân nhiệt, lọcmáu liên tục Đây có thể xem là các biện pháp hỗ trợ trong điều trị bảo tồntình trạng tưới máu chi, hạn chế sự tiến triển của tổn thương gây độc tế bào[25] Tuy nhiên quan trong hơn là dự phòng và phát hiện sớm các triệu chứngthiếu máu chi cấp tính để hạn chế các tổn thương tái tưới máu, hội chứngkhoang hay hoại tử chi

Thiếu máu chi dưới có thể xuất hiện muộn hơn trong quá trình hỗ trợECMO khi dòng máu cung cấp không thỏa đáng Triệu chứng lâm sàng xuấthiện muộn hơn: tình trạng thiểu dưỡng, hội chứng khoang Khi khắc phục tình

trạng này có thể dẫn đến tổn thương tái tưới máu Thiếu máu chi dưới và hộichứng tái tưới máu là nguyên nhân dẫn đến mở cân hoặc cắt cụt chi với tỉ lệ2,3%-9,3% [1].

1.2.2 Chẩn đoán thiếu máu chi.

Nguyên tắc chẩn đoán: kết hợp khám lâm sàng, xét nghiệm máu và siêu

âm doppler mạch máu Mục đích nhanh chóng tái lập tuần hoàn, cung cấpmáu và chất dinh dưỡng phục vụ nhu cầu chuyển hóa các mô cơ quan Trongtrường hợp thiếu máu chi mạn tính hoặc bán cấp, tuần hoàn bàng hệ hìnhthành để cấp máu từ các nhánh động mạch khác Tuy nhiên trong bối cảnh tắcmạch cấp, tuần hoàn bàng hệ chưa có thời gian hình thành nên nguy cơ diễnbiến lâm sàng nặng nề hơn [19]

Thiếu máu chi trong quá trình hỗ trợ ECMO cũng có hai bệnh cảnh rõrệt Một là tắc mạch chi cấp diễn biến ngay sau khi thiết lập tuần hoàn hệthống ECMO, với các nguyên nhân như kích thước canuyn lớn, tổn thươnggây bóc tách động mạch chi, tắc mạch do huyết khôi lớn gây mất hoàn toàndòng máu nuôi dưỡng vùng chi ngoại vi, có biểu hiện sớm và đòi hỏi canthiệp kịp thời Hai là tuy có dòng máu đến phần ngoại vi của chi dưới nhưngkhông đảm bảo nhu cầu về cấp máu, các triệu chứng diễn biến chậm hơn Tuynhiên thiếu máu chi trong kĩ thuật ECMO là thiếu máu tạm thời tùy thuộc thờigian hỗ trợ của máy ECMO trong từng chỉ định cụ thể [26], [27]

Quy trình chẩn đoán thiếu máu chi dưới theo Bisdas (2011) đề nghị [28]:

- Khám lâm sàng phát hiện dấu hiệu: da lạnh, mất mạch, màu sắc nhợt,tím, thời gian phục hồi mạng lưới mao mạch kéo dài trên 5s, phát hiện tínhiệu mạch qua thiết bị đo bão hòa oxy mạch nảy, hội chứng khoang, tổnthương hoại tử chi

- Siêu âm Doppler phát hiện tín hiệu mạch ngoại vi, dòng máu tại độngmạch mỗi 6h.

- Xét nghiệm Creatinin Kinase và Myoglobin phát hiện tổn thương cơ

- Khi 1 trong 3 thăm dò kể trên biểu hiện nghi ngờ thiếu máu chi, chỉđịnh siêu âm Doppler màu và hoặc chụp cắt lớp vi tính mạch để chẩn đoánxác định và tìm nguyên nhân thiếu máu chi dưới

Hội chứng khoang cấp tính là một biến chứng do chấn thương hoặc tổnthương thiếu máu tổ chức có thể xảy ra tại bất kể vị trí nào trên cơ thể Tuynhiên hội chứng hay gặp tại các vị trí ít có sự đàn hồi, phát triển tổ chức cân

cơ như khoang cẳng tay và cẳng chân sau khi chấn thương đụng dập tổ chứchoặc tổn thương mạch máu Thiếu máu chi cấp có biểu hiện triệu chứng vàbiến chứng là hội chứng khoang Các triệu chứng của hội chứng khoang baogồm: tăng kích thước vòng chi, đau tăng khi vận động thụ động, rối loạn cảmgiác Ngoài ra siêu âm doppler mạch chi đánh giá tình trạng tưới máu chi vàxét nghiệm creatin kinase phản ánh hủy tế bào cơ cũng có giá trị trong chẩnđoán hội chứng khoang Chẩn đoán hội chứng khoang luôn gặp khó khăn, đặcbiệt thời điểm quyết định can thiệp Với bệnh nhân hôn mê, chẩn đoán xácđịnh phụ thuộc vào khám lâm sàng phát hiện tăng kích thước chi và đo áp lựckhoang Khi áp lực khoang trên 30mmHg có chỉ định ở cân giải phóngkhoang [19]

Siêu âm mạch là phương pháp đánh giá hữu hiệu bệnh lý mạch máungoại vi Tất cả các thông số về tốc độ đỉnh tâm thu, tốc độ đỉnh tâm trươngvà tốc độ trung bình dòng chảy đều có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lýmạch máu ngoại vi [29] Tuy nhiên hạn chế của siêu âm do đặc thù dòng chảyxuống phía ngoại vi động mạch được đặt canuyn là dòng chảy liên tục, vômạch [30] Hiệu quả thực sự của dòng chảy chưa được biết rõ Cơ sở đưa ra

tiêu chuẩn tưới máu chi trên siêu âm là nghiên cứu về lưu lượng dòng chảy vànghiên cứu về áp lực động mạch dưới vị trí đặt canuyn Holland (1998) tiếnhành siêu âm đánh giá lưu lượng và tốc độ dòng máu tại động mạch chi ở 40người khỏe manh với tuổi từ 20 đến 64 Kết quả lưu lượng dòng chảy tại độngmạch đùi là 284 ±21 ml/ phút, động mạch đùi nông 152 ± 10 ml/ phút, độngmạch khoeo 72 ±5ml, động mạch mu chân 3±1 ml/ phút Huang (2004) tiếnhành theo dõi 9 bệnh nhân được hỗ trợ ECMO VA, các bệnh nhân này đượcđặt kim 23G phía dưới vị trí đặt canuyn động mạch 3cm Nếu huyết áp đođược dưới 50mmHg thì tiến hành đặt catheter tưới máu chi kích thước 8,5F.Qua theo dõi lưu lượng dòng máu qua catheter tưới máu chi kết quả dòngchảy trung bình là 260ml/phút Không có bệnh nhân biểu hiện thiếu máu chi.Tuy nhiên chưa đủ dữ liệu phân tích tỉ lệ thiếu máu nhóm bệnh nhân có áp lựctrung bình động mạch dưới vị trí đặt canuyn < 50mmHg [31], [32].

Stephen (2013) đưa ra phương pháp chẩn đoán thiếu máu chi cấptính dựa vào 1 trong 6 triệu chứng lâm sàng như sau: đau, dị cảm, liệt vậnđộng, da lạnh, da tím nhợt, mất mạch Nếu lâm sàng nghi ngờ cần tiếnhành siêu âm Doppler, thiếu máu chi cấp tính được khẳng định nếu mất tínhiệu dòng chảy [33]

Theo Mark (2012) tổng kết: chẩn đoán thiếu máu chi bao gồm các triệuchứng: đau, dị cảm, yếu hoặc liệt Các dấu hiệu quan trọng trong thăm khámbao gồm: mất mạch, da nhợt, da lạnh, giảm cảm giác, giảm co cơ, huyết áptrung bình được đo qua băng cuốn huyết áp tại động mạch khoeo dưới50mmHg Các mức độ và giai đoạn của thiếu máu chi được phân chia như sau[19], [34]:

Bảng 1.1 Các giai đoạn thiếu máu chi cấp

Yếu cơ Doppler

động mạch

Dopplertĩnh mạch

I Chưa de dọa mất

chi

Không Không Có tín hiệu Có tín hiệu

IIa Đe dọa mất chi

Điều trị dự

phòng cấp

Giảm nhẹ Không Thường

mất tínhiệu

Có tín hiệu

IIb Đe dọa mất chi,

điều tri tái thông

mạch cấp

Giảmnhiều Đaukhi nghỉ

Nhẹ đếntrung bình

Không tínhiệu

Có tín hiệu

III Thiếu máu

không hồi phục

Mất cảmgiác

Liệt vậnđộng

Không tínhiệu

Không tínhiệuTuy nhiên với các nghiên cứu kể trên, các tác giả đưa ra tiêu chuẩnchẩn đoán thiếu máu chi dựa trên triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khôngđược hỗ trợ ECMO, có thể đánh giá đầy đủ các triệu chứng lâm sàng thầnkinh Với đối tượng bệnh nhân được hỗ trợ ECMO có nhiều yếu tố ảnh hưởnggiá trị kết quả đánh giá thiếu máu chi

- Một là với các triệu chứng lâm sàng: dấu hiệu mất mạch khó đánhgiá chính xác do huyết áp ở bệnh nhân được hỗ trợ ECMO là huyết áp trungbình với dòng chảy vô mạch nên không xác định được tình trạng mất mạchchủ qua biện pháp khám mạch ngoại vi Dấu hiệu da lạnh cũng gặp trong tấtcả các bệnh nhân sốc Dấu hiệu da nhợt và tím khó khẳng định trên các bệnhnhân da màu Các dấu hiệu thăm khám lâm sàng hệ thần kinh thu được nhưđau, dị cảm, đau tăng khi vận động thụ động hay liệt vận động là không khảthi trong quá trình thăm khám với bệnh nhân đang được thở máy qua nội khí

quản, an thần và giãn cơ sau thủ thuật Ngoại trừ các bệnh nhân được hỗ trợECMO nhưng không đặt nội khí quản, có thể giao tiếp và hợp tác trong thămkhám [22].

- Hai là chưa có tiểu chuẩn được nghiên cứu chính thức đánh giá tướimáu chi trên siêu âm Dopper cho đối tượng bệnh nhân được hỗ trợ ECMO

Do dòng chảy qua catheter tái tưới máu kết hợp với dòng chảy từ hệ tuầnhoàn cơ thể nuôi phần chi dưới vị trí đặt canuyn là dòng chảy một pha trênsiêu âm, không có xung mạch Trên siêu âm Doppler hệ động mạch kíchthước của mạch máu, tốc độ dòng chảy trung bình và lưu lượng dòng chảy đođược không ổn định, phụ thuộc vào kinh nghiệm của người làm siêu âm [35]

- Ba là trên đối tượng bệnh nhân được hỗ trợ ECMO VA Luôn códòng máu đến phần ngoại vi Tuy nhiên đánh giá tưới máu chi thỏa đáng làkhó khăn Các dữ liệu nghiên cứu dựa trên đặc điểm của hội chứng thiếu máuchi cấp tính và bệnh lý mạch máu ngoại vi mạn tính Với đối tượng bệnh nhânECMO VA các kết quả trên được ngoại suy [33]

Siêu âm Doppler không phải là một phương pháp tối ưu đánh giá tướimáu mô thỏa đáng Phương pháp phân tích quang phổ với bước sóng cậnhồng ngoại (Near Infra-red Spectroscopy – NIRS) đánh giá tưới máu chi vàtưới máu não là một biện pháp được đề xuất song hiện tại chưa phổ biến tạinhiều cơ sở thực hiện kĩ thuật [36] Do vậy các nghiên cứu chưa nêu rõ đượcđầy đủ tiêu chuẩn thiếu máu chi, đa số là các nghiên cứu hồi cứu, cỡ mẫu nhỏ,thời gian kéo dài Các triệu chứng được thu thập qua hồi cứu, chủ yếu vẫn làcác triệu chứng lâm sàng [37]

1.3 Các phương pháp giải quyết tình trạng thiếu máu chi dưới

1.3.1 Phương pháp sử dụng Catheter tưới máu chi

Hình 1.2 Phương pháp sử dụng catheter tưới máu chi

Người ta đặt một catheter kích thước 6-12F vào động mạch phía ngoại

vi để cấp máu cho vùng chân phía dưới vị trí đạt canuyn ECMO - gọi làcatheter tưới máu chi Kết nối catheter này với nhánh bên của canuyn độngmạch [26], [38]

Vị trí đặt catheter tưới máu chi: động mạch đùi nông hoặc động mạch

mu chân Tuy nhiên động mạch đùi nông thường được ưu tiên sử dụng [39].Nếu đặt catheter vào động mạch đùi sâu việc cấp máu cho phần ngoại vi hạnchế do động mạch đùi sâu có nhánh bên phong phú với các nhánh của độngmạch chậu trong và chậu ngoài Động mạch đùi sâu là động mạch tận cungcấp máu chủ yếu cho vùng đùi Vòng nối trên và dưới xương chày không đảm

canuyn động mạch

Phía chânPhía tim

bảo tưới máu cho vùng cẳng bàn chân [40] Động mạch mu chân được lựachọn khi không thuận lợi hoặc tiếp cận động mạch đùi nông thất bại.

Đặt catheter tưới máu chi chưa có sự thống nhất giữa các cơ sở triểnkhai kĩ thuật Tỉ lệ thiếu máu chi dưới khoảng 20% Một số nghiên cứu chokết quả không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê về biến chứng thiếu máu chigiữa nhóm bệnh nhân đặt catheter tưới máu chi và không đặt catheter tướimáu chi Ngược lại cũng có quan điểm cho rằng đặt catheter tưới máu chi chủđộng làm giảm biến chứng chảy máu và thiếu máu chi [41] Do vậy lựa chọncatheter tưới máu chi : đặt catheter tưới máu chi chủ động hoặc đặt cathetertưới máu sau khi biểu hiện lâm sàng có thiếu máu chi Mặt khác, lựa chọnphương pháp đặt canuyn và catheter phụ thuộc hoàn cảnh lâm sàng Thôngthường với tình trạng huyết động có thể kiểm soát, để hạn chế biến chứngchảy máu và biến chứng nhiễm trùng tại chỗ và công tác chăm sóc của điềudưỡng, người ta lựa chọn phương pháp đặt qua da qua thăm dò hoặc dướihướng dẫn siêu âm mạch, đặt catheter tưới máu chi có thể lựa chọn theo haihình thức: đặt khi có nghi ngờ thiếu máu chi dưới hoặc đặt chủ động Cũng cóhai phương pháp được lựa chọn là đặt qua da hoặc phẫu thuật Sau khi thiếtlập hệ thống ECMO, có sự chèn ép vào động mạch, lưu lượng và áp lực máutại phía dưới vị trí đặt canuyn giảm nhiều, do vậy khó khăn trong thăm dò đểtiến hành đặt catheter tái tưới máu Ngoài ra, khi đặt canuyn bằng phươngpháp phẫu thuật thì đặt catheter tưới máu chi chủ động bằng phương phápphẫu thuật mạch máu thường được lựa chọn để tránh biến chứng và kéo dàithủ thuật hoặc tiến hành thủ thuật nhiều lần [42]

Hình 1.3 Catheter tưới máu chi và catheter dẫn lưu máu

Bên cạnh việc đặt catheter tưới máu chi vào động mạch, người ta còncân nhắc đặt một catheter khác vào tĩnh mạch đùi bên đặt canuyn tĩnh mạchđể dẫn lưu máu từ phần dưới vị trí đặt canuyn vào hệ thống ECMO nếunguyên nhân thiếu máu chi dưới nghi ngờ do sự ứ trệ tắc nghẽn tuần hoàn tĩnhmạch Tuy nhiên do kích thước tĩnh mạch lớn, tuần hoàn tĩnh mạch có nhiềunhánh nối giữa hệ tĩnh mạch nông và tĩnh mạch sâu ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạchít khi xảy ra Các trường hợp xem xét nên đặt catheter dẫn lưu máu từ hệ tĩnhmạch nếu có bằng chứng nghi ngờ tắc nghen hệ tĩnh mạch biểu hiện hộichứng khoang hoặc biến chứng thiếu máu chi xảy ra với các triệu chứng tiếntriển mặc dù được khắc phục bằng cách thay, đặt lại catheter tưới máu chitrong động mạch Khi đặt catheter tưới máu chi và catheter dẫn lưu máu tạihai vị trí mạch khác nhau thì dễ dàng hơn do người làm thủ thuật và tưới máu

chi một chân ít bị ảnh hưởng tuy nhiên khó khăn hơn trong chăm sóc điềudưỡng hàng ngày [21].

1.3.2 Phương pháp sử dụng đoạn mạch nhân tạo

Khi thiết lập đường vào mạch máu bằng phương pháp phẫu thuật,người ta có thể lựa chọn phương pháp ghép một đoạn mạch nhân tạo theophương pháp tận bên vào động mạch đùi Canuyn động mạch được đưa quađoạn mạch nhân tạo kết nối với tuần hoàn cơ thể Qua đó dòng máu đến chidưới không bị canuyn cản trở Kĩ thuật này được cho là hữu ích với các bệnhnhân có kích thước mạch máu nhỏ, kích thước canuyn lớn có nguy cơ gâythiếu máu chi cấp tính Ngoài ra yêu cầu tiến hành khâu nối phức tạp, cần cósự tham gia của phẫu thuật viên mạch máu và sử dụng vật liệu mạch máunhân tạo

Hình 1.4 Phương pháp ghép đoạn mạch nhân tạo

Đoạn mạch nhân tạo

Giai đoạn kết ECMO thuận tiện vì không cần phẫu tích, khâu mạchmáu, chỉ cần thắt đoạn mạch nhân tạo tại vị trí đặt đường vào canuyn [43].

Phương pháp sử dụng đoạn mạch nhân tạo có thể áp dụng với các vị trímạch máu khác: động mạch dưới đòn, động mạch nách hoặc với đối tượngngười lớn cũng như trẻ em thông qua phương pháp phẫu thuật [14]

1.4 Catheter tưới máu chi

Chất liệu catheter cần đảm bảo khả năng chịu xoắn vặn, không bị gậpkhi đưa qua da, không gây tổn thương mạch máu Kích thước catheter tướimáu chi nếu nhỏ không đảm bảo lưu lượng cần thiết Kích thước catheter quálớn có nguy cơ tổn thương mạch máu, khó tiến hành thủ thuật và nguy cơ tạohuyết khối tại vị trí giữa canuyn và catheter tưới máu chi cũng như hình thànhxung quanh catheter tưới máu Tuy vậy các catheter tưới máu chi trong cácnghiên cứu không có sự tương đồng Kích thước thông thường catheter tướimáu chi từ 6-12F, chiều dài 10-12cm [44]

Nghiên cứu của Mohite năm 2014 với 45 bệnh nhân Có 13 bệnh nhânsử dụng catheter 6-8F và 32 bệnh nhân sử dụng catheter kích thước 10-12Flàm catheter tưới máu chi Tỉ lệ thiếu máu chi dưới và thiếu máu chi phải canthiệp ở nhóm bệnh nhân sử dụng loại 6-8F cao hơn có ý nghĩa thống kê so vớinhóm bệnh nhân sử dụng catheter 10-12F Tác giả cũng nhận thấy cả hainhóm bệnh nhân đều xuất hiện thiếu máu chi dưới với tỉ lệ 20% cho cả 2nhóm Qua đây, thiếu máu chi dưới có thể gặp trên đối tượng bệnh nhân cóhoặc không có catheter tưới máu chi Điều này phụ thuộc vào lựa chọn loạicatheter tưới máu chi và các kĩ thuật tiến hành [22]

Theo Ma 2016, nghiên cứu hồi cứu với 70 bệnh nhân hỗ trợ ECMO VA

từ 2004 đến 2010 ở một trung tâm để đánh giá vai trò của catheter tưới máuchi Kết quả có 14 bệnh nhân (20%, n=70) có thiếu máu chi dưới, cũng gặp ở

hai nhóm đặt catheter tưới máu chi và không đặt catheter tưới máu Không cósự khác biệt ý nghĩa thống kê về tỉ lệ thiếu máu chi dưới giữa hai nhóm bệnhnhân Bên cạnh đó tác giả cũng nhân thấy, tỉ lệ thiếu máu chi dưới do biếnchứng huyết khối, biến chứng chảy máu và huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnhnhân được tiến hành thủ thuật bằng phương pháp đặt qua da là cao hơn Tuychưa các số liệu nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt ý nghĩa thống kêgiữa các nhóm bệnh nhân thiếu máu chi nhưng có 6 bệnh nhân thiếu máu chiđược xử trí bằng đặt catheter tái tưới máu [45].

Theo Hye (2016) nghiên cứu về đánh giá đặt catheter tưới máu chi chủđộng hoặc cứu vãn Nghiên cứu hồi cứu với 151 bệnh nhân từ 2010 đến 2015.Trong đó có 2 nhóm bệnh nhân: nhóm bệnh nhân được đặt catheter tươi máuchủ động và đặt catheter tưới máu chi sau khi theo dõi diễn biến điều trị xuấthiện triệu chứng thiếu máu chi dưới trong quá trình hỗ trợ ECMO Kết quả có

10 bệnh nhân (6,7%) thiếu máu chi đều ở nhóm bệnh nhân được đặt cathetertưới máu do xuất hiện triệu chứng thiếu máu chi Kết quả nghiên cứu ủng hộđặt catheter tưới máu chi chủ động trong quá trình hỗ trợ ECMO [46]

Qua một số nghiên cứu kể trên, các dữ liệu nghiên cứu về catheter tướimáu chưa có nhiều, đa số là các nghiên cứu hồi cứu Chưa có sự thống nhấtvề quan điểm sử dụng catheter tưới máu chi giữa các cơ sở thực hiện kĩ thuậtECMO

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Các bệnh nhân được hỗ trợ ECMO VA tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai

Đường vào mạch máu là động mạch và tĩnh mạch đùi, catheter tướimáu chi loại 2 nòng kích thước 12F

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh án không đầy đủ thông tin về phương pháp và kĩ thuật tiến hànhđặt canuyn động mạch, tĩnh mạch, catheter tưới máu chi; các biến chứng liênquan đường vào mạch máu và catheter tưới máu chi

- Các trường hợp đặt catheter tưới máu chi kích thước khác hoặc khôngđặt catheter tưới máu chi hoặc đặt catheter tưới máu chi thất bại

- Các trường hợp được hỗ trợ ECMO với đường vào mạch máu tạibuồng tim, động mạch cảnh, động mạch nách hoặc thất bại với đường vàomạch máu tại động mạch đùi và chuyển sang vị trí khác

- Không kiểm soát được huyết áp sau khi thiết lập hệ thống ECMO.Thời gian hỗ trợ ECMO dưới 24h: chưa đủ thời gian để đanh giá đầy đủ cáctriệu chứng thiếu máu chi dưới

- Các trường hợp ghi nhận thiếu máu chi dưới từ trước khi tiến hành hỗtrợ ECMO VA đường vào động mạch đùi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thời gian và địa điểm: nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Bạch

Mai từ 1/2015 đến 10/2016

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cả tiến cứu và hồi cứu.

2.2.3 Cỡ mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện

2.3 Phương tiện và dụng cụ

- Bệnh án nghiên cứu

- Catheter hai nòng 12F làm đường tưới máu chi: chiều dài 20cm, chấtliệu Polyurethan, lưu lượng tối đa 500ml/phút

- Máy ECMO và bộ dụng cụ mạch máu

- Máy siêu âm có đầu dò siêu âm mạch máu; Monitoring theo dõi mạch,huyết áp xâm lấn, SpO2; Xét nghiệm hóa sinh, huyết học tại bệnh viện BạchMai; Xét nghiệm khí máu động mạch tại BV Bạch Mai

- Quy trình chạy ECMO, phác đồ chống đông và quy trình chăm sócbệnh nhân chạy tim phổi nhân tạo khoa HSTC- BV Bạch Mai

2.4 Các quy trình kĩ thuật

2.4.1 Kĩ thuật đặt canuyn và catheter tái tưới máu qua da

Kĩ thuật do phẫu thuật viên mạch máu hoặc bác sĩ chuyên ngành hồisức cấp cứu tiến hành (có sự hỗ trợ của bác sĩ phẫu thuật mạch máu)

Chuẩn bị cho thủ thuật:

- Dụng cụ: bộ dụng cụ mạch máu, canuyn, catheter tưới máu chi

- Lựa chọn vị trí mạch máu: thông thường động mạch đùi phải và tĩnhmạch đùi phải thường được lựa chọn nếu như không có chống chỉ định- tổn

thương mạch máu được phát hiện, nhiễm trùng tại chỗ, đang sử dụng độngmạch đùi là đường vào mạch máu cho kĩ thuật quan trọng khác.

- Trước khi tiến hành thủ thuật sử dụng Heparin đường toàn thân trước

30 phút Liều Heparin phụ thuộc vào tình trạng đông máu và tiền sử dùng cácthuốc chống huyết khối khác

Tiến hành thủ thuật:

- Sát trùng, rải toan vô khuẩn che kín phẫu trường, chỉ bộc lỗ vùng làmthủ thuật

- Xác định vị trí thăm dò: động mạch đùi nằm giữa cung đùi, phía dướinếp lằn bẹn 2cm Xác định thông qua vị trí mạch nảy Tĩnh mạch đùi nằmtrong song song với động mạch đùi cách 0.5-1cm Hoặc xác định vị trí cácmạch máu qua siêu âm

- Bơm tráng hệ thống que nong, canuyn, catheter tưới máu chi bằngnước muối sinh lý pha Heparin

- Thăm dò bằng kim 18G Sau khi vào mạch máu, luồn dây dẫn quanòng của kim thăm dò Đặt đồng thời 2 dây dẫn vào động mạch và tĩnh mạchđùi hướng về phía tim

- Thăm dò và đưa dây dẫn của catheter tưới máu chi vào động mạch đùivề phía ngoại Việc xác định vị trí động mạch đùi nông dựa trên siêu âm hoặcđường đi động mạch đùi (từ nếp lằn bẹn đến lỗ cơ khép) Nếu thực hiện thủthuật trong khi tiến hành cấp cứu ngừng tuần hoàn, đặt catheter tưới máu chitiến hành sau khi đã thiết lập hệ thống ECMO

- Nong mạch máu bằng que nong các kích cỡ từ nhỏ đến lớn ở các vị tríđường vào canuyn động mạch và tĩnh mạch

- Luồn canuyn động mạch và tĩnh mạch qua da vào mạch máu hướngvề phía tim Luồn catheter tái tưới máu vào động mạch đùi nông về phía ngọnchi (nếu đã tiến hành đặt dây dẫn trước đó) Vị trí của canuyn động mạch nằmtrong động mạch chậu Vị trí của canuyn tĩnh mạch ngang vị trí tĩnh mạch chủdưới đổ về tâm nhĩ phải- vị trí này được xác định qua siêu âm tim hai bìnhdiện hoặc chụp XQ ngực-bụng tại giường.

- Rút dây dẫn, kết nối canuyn với hệ thống dây quả cuả máy ECMO vàcài đặt các thông số máy

- Trường hợp khó khăn trong khi đặt canuyn động mạch, tĩnh mạch.Nếu thăm dò thất bại cần sự hỗ trợ của phẫu thuật viên mạch máu và xétchuyển sang phương pháp phẫu thuật hoặc thay đổi vị trí thủ thuật

- Trường hợp khó khăn hoặc chưa tiến hành đặt catheter tưới máu chitrước khi vào ECMO Có thể đặt catheter tưới máu chi sau khi đã vào ECMOhoặc theo dõi tình trạng tưới máu chi trước khi tiến hành thủ thuật

2.4.2 Kĩ thuật đặt canuyn và catheter tưới máu chi bằng phương pháp

phẫu thuật.

Kĩ thuật do phẫu thuật viên mạch máu tiến hành

Chuẩn bị cho thủ thuật lưu ý các dụng cụ phẫu thuật mạch máu và tiếnhành trong phòng phẫu thuật [41]

Các bước tiến hành:

- Giảm đau tại chỗ và hoặc kết hợp gây mê toàn thân

- Xác định vị trí mạch máu Rạch da 6-8cm song song với vị trí mạch máu

- Bộc lộ mạch máu: tách các lớp cân, cơ; cầm máu bằng dao điện hoặc khâu

- Mở mạch máu

- Vị trí của canuyn xác định như trong phương pháp đặt canuyn qua da.Kết nối hệ thống ECMO và điều chỉnh các thông số máy theo quy trình

Hình 2.1 Phương pháp đặt canuyn qua phẫu thuật bộc lộ mạch máu và

đưa canuyn vào lòng mạch qua phương pháp qua da

- Với phương pháp phẫu thuật mở mạch máu: dùng chỉ 5.0 khâu vòngquanh vị trí dự định đặt canuyn động mạch hoặc tĩnh mạch Sau khi mở mạch,luồn canuyn vào lòng mạch theo hướng về phía tim Với phương pháp giántiếp có thể thăm dò, luồn dây dẫn như với phương pháp đặt canuyn qua da

(Hình 2.2).

- Vị trí của canuyn xác định như trong phương pháp đặt canuyn qua da.Kết nối hệ thống ECMO và điều chỉnh các thông số máy theo quy trình vàkiểm tra vị trí canuyn thông qua siêu âm tim hoặc chụp X-Quang ngực bụng

Hình 2.2 Phương pháp phẫu thuật bộc lộ mạch máu

và mở mạch đặt canuyn trực tiếp

Tĩnh mạchĐộng mạch

2.4.3 Quy trình đánh giá tưới máu chi

Đánh giá tình trạng tưới máu chi cần được đánh giá ngay sau khi tìnhtrạng huyết động được kiểm soát bởi hệ thống ECMO Trong quy trình theodõi và thăm khám bệnh nhân chạy ECMO, đánh giá tưới máu chi cần được cảđiều dưỡng và bác sĩ tiến hành mỗi 2h Chẩn đoán tình trạng thiếu máu chidựa trên thăm khám lâm sàng và siêu âm Doppler mạch chi Siêu âm Dopplermạch chi được bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh tiến hành hàng ngàyhoặc bất cứ khi nào nghi ngờ tình trạng thiếu máu chi

2.4.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu chi dưới

2.4.4.1 Chẩn đoán thiếu máu chi dưới qua lâm sàng

- Có ít nhất một trong các dấu hiệu: mất mạch, da tái nhợt, da lạnh, đau,dị cảm, liệt vận động, bắp chân căng, hoại tử chi

- Trong đó dấu hiệu mất mạch có thể xác định bằng bắt mạch chày sauhoặc đo bão hòa oxy mạch nảy Nghi ngờ giảm tưới máu chi khi không bắtđược tín hiệu mạch hoặc độ bão hòa oxy mạch nảy <85%

- Loại trừ tổn thương do giảm tưới máu hệ thống

2.4.4.2 Chẩn đoán thiếu máu chi dưới qua siêu âm mạch

- Thiếu máu chi cấp tính (tại chân đặt canuyn động mạch) không pháthiện được tín hiệu dòng chảy trên siêu âm Doppler

- Giảm tưới máu chi (tại chân đặt canuyn động mạch- so sánh bên đốidiện) giảm tín hiệu và hoặc giảm tốc độ dòng chảy trung bình giảm và hoặclưu lượng dòng chảy dưới 150ml/phút tại động mạch đùi nông dưới 72ml/phút tại động mạch khoeo

- Không thiếu máu chi: không có các dấu hiệu về giảm tín hiệu, giảmtốc độ và lưu lượng máu kể trên

2.4.5 Đặt đường tưới máu chi khó khăn

Khi có ít nhất một trong các yếu tố sau đây:

- Thời gian đặt đường tưới máu chi kéo dài

- Thăm dò nhiều lần thất bại

- Phải chuyển vị trí đặt đường tưới máu chi

- Phải tạm ngừng thủ thuật

- Phải có thêm người hỗ trợ thủ thuật

- Phải chuyển người làm thủ thuật

2.4.6 Đánh giá thất bại của thủ thuật đặt catheter tưới máu chi

- Không thể đặt được catheter tưới máu chi đúng vị trí trước hoặc saukhi bệnh nhân được hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể

2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.5.1 Tình hình chung

Giới, tuổi, chẩn đoán, thời gian hỗ trợ, ngừng tuần hoàn, kết quả điều trị

2.5.2 Chẩn đoán thiếu máu chi dưới qua lâm sàng:

Da lạnh, da tím, tăng kích thước vòng chân, hoại tử ngón, mất mạch

2.5.3 Chẩn đoán thiếu máu chi dưới qua siêu âm Doppler

- Các biến chứng ghi nhận trên siêu âm: catheter tưới máu chi sai vịtrí, tụ máu trong cơ, giả phình, thông động tĩnh mạch, chấn thương mạch máu

- Lưu lượng, tốc độ, tín hiệu dòng máu tại các động mạch chi dưới

2.5.4 Đánh giá các yếu tố liên quan tình trạng thiếu máu chi dưới

BMI, BSA, SOFA thời điểm vào khoa hồi sức, APACHE II thời điểmvào khoa hồi sức, tình trạng ngừng tuần hoàn khi làm ECMO, đặt canuyn vàcatheter tưới máu khó khăn, các biến chứng catheter tưới máu chi

2.6 Phân tích và xử lý số liệu

Số liệu thu thập được phân tích và xử lý theo thuật toán thống kê Y học.Các giá trị tự do được biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình, độ lệchchuẩn với khoảng tin cậy 95% nếu tuân theo quy luật phân bố chuẩn; trung vị,

các phân vị 25% - 75% nếu số liệu không tuân theo phân bố chuẩn.

2.7 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu này được sự đồng ý của hội đồng y đức của bệnh viện,không gây bất cứ thiệt hại nào về sức khỏe và kinh tế cho bệnh nhân

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Biểu đồ 3.1 Phân bố về giới

- Tuổi trung bình 43 ± 18

- Chẩn đoán: 61% bệnh nhân viêm cơ tim, 26% nhồi máu cơ tim còn lại13% các nguyên nhân sốc tim khác

61.29%

25.81%

Nhồi máu cơ tim: 8 BN

Sốc tim khác: 4 BN