NGHIÊN cứu PHÁT HIỆN tổn THƯƠNG cổ tử CUNG BẰNG xét NGHIỆM tế bào và SOI cổ tử CUNG,ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ lộ TUYẾN cổ tử CUNG

Các tổn thương lành tính ở cổ tử cung trước mắt không gây ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân nhưng lâudài đặc biệt là lộ tuyến cổ tử cung nếu không được điều trị tốt thì trong quátrình tá

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm nhiễm đường sinh dục dưới (VNĐSDD) là một trong những bệnhphụ khoa thường gặp nhất ở phụ nữ có chồng trong độ tuổi sinh đẻ [20].Ngoài vấn đề khó chịu do bệnh cấp tính gây nên, người phụ nữ phải chịuđựng sự suy giảm sức khỏe và những di chứng do viêm nhiễm đường sinh dục

nữ như viêm tiểu khung, chửa ngoài tử cung, vô sinh, ung thư cổ tử cung…

Tỷ lệ ở dưới (VNĐSDD) ở nữ chiếm khoảng 50% trong đó viêm âmđạo, viêm cổ tử cung, viêm lộ tuyến cổ tử cung chiếm hàng đầu, khoảng 34 –89% [3],[14],[18],[ 20], [36]

Khám phụ khoa là việc làm hết sức quan trọng trong việc phát hiện cáctổn thương và các bệnh lý ở cổ tử cung(CTC) Các tổn thương lành tính ở cổ

tử cung trước mắt không gây ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân nhưng lâudài đặc biệt là lộ tuyến cổ tử cung nếu không được điều trị tốt thì trong quátrình tái tạo có thể tiến triển thành tổn thương tiền ung thư (UT) hoặc ung thư

cổ tử cung (UTCTC)

Ở Việt Nam, theo một số tác giả, tổn thương tiền UTCTC chiếm tỷ lệ3,38% - 24,8% [14], [33], [35], [38] từ tổn thương tiền UT sau 18 đến 36tháng trở thành ung thư biểu mô là 1,08-17,8% [32], [33] Do đó việc chẩnđoán và điều trị sớm triệt để viêm nhiễm đường sinh dục dưới nói chung, cáctổn thương lành tính mà đặc biệt là lộ tuyến CTC đã và đang trở thành mộtvấn đề quan trọng nhằm giảm tỷ lệ ung thư cổ tử cung [1], [8], [10], [11].Khám phụ khoa kết hợp với soi cổ tử cung và xét nghiệm tế bào làphương pháp phát hiện sớm các tổn thương ở cổ tử cung có ý nghĩa hết sứcquan trọng trong việc điều trị sớm các tổn thương đặc biệt là những tổnthương lành tính cổ tử cung và các tổn thương nghi ngờ ở CTC Vì các tổnthương nghi ngờ này âm thầm phát triển từ 8 đến 10 năm [10], [15], [33] sẽtrở thành UTCTC, lúc đó triệu chứng lâm sàng đã quá rõ ràng, việc chẩn đoán

không còn khó khăn nữa xong điều trị lại gặp nhiều khó khăn và chỉ kéo dàithời gian sống sót.

Huyện Vĩnh Bảo là một huyện nông nghiệp cách xa trung tâm thành phốphố Hải Phòng khoảng 50 km Phụ nữ có chồng trong độ tuổi sinh đẻ ở đâytiếp cận với các dịch vụ y tế chất lượng cao còn gặp nhiều khó khăn đặc biệt

là khám phụ khoa phát hiện tổn thương cổ tử cung bằng xét nghiệm tế bào vàsoi cổ tử cung Tại nơi đây chưa có một thống kê nào về tỷ lệ mắc các tổnthương ở CTC và cũng chưa có một nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị

lộ tuyến CTC bằng máy cắt đốt cao tần

Vì vậy tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu phát hiện tổn thương cổ tử cung bằng xét nghiệm tế bào và soi cổ tử cung, đánh giá kết quả điều trị lộ tuyến cổ tử cung” với các mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ một số tổn thương ở cổ tử cung bằng xét nghiệm tế bào vàsoi cổ tử cung

2 Đánh giá kết quả điều trị lộ tuyến cổ tử cung bằng máy đốt cắt cao tần

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, cấu trúc mô học và sinh lý cổ tử cung

1.1.1 Giải phẫu học

CTC là một phần tư dưới của tử cung, là một đoạn dài 2,5cm được giớihạn bởi phía trong (cực trên), nơi tiếp giáp với eo tử cung là lỗ trong và giớihạn phía ngoài (cực dưới) là lỗ ngoài trông thẳng với âm đạo Buồng CTCđược xác định là khoảng cách từ lỗ trong và lỗ ngoài Ở người chưa đẻ, buồngCTC có hình trụ còn ở người đã đẻ, buồng CTC là hình nón cụt, đỉnh quayvào trong, đáy quay ra ngoài và lỗ ngoài thường hé mở

Dựa vào chỗ bám của âm đạo với CTC, người ta chia CTC làm 3 phần:

- Phần trên âm đạo dài chừng 1,5cm

+ Mặt trước liên quan trực tiếp với bàng quang qua mô liên kết thưa, ítmạch máu nên dễ dàng bóc tách bàng quang khỏi CTC

+ Mặt sau có lá phúc mạc che phủ và tạo thành một phần của cùng đồDouglas

+ Hai bên là phúc mạc mặt trước và mặt sau CTC tụm lại tạo thành nềncủa dây chằng rộng trong đó có bó mạch thần kinh và niệu quản đi qua

- Phần âm đạo: là chỗ bám của đỉnh âm đạo vào CTC, đường bám rộngkhoảng 0,5cm chạy chếch từ phía sau ra trước Ở phía trước, âm đạo dính vào

vị trí ở một phần ba giữa CTC và thấp hơn so với phía sau, còn ở phía sau, âmđạo bám vào chỗ phân chia một phần ba trên và một phần ba giữa CTC

- Phần trong âm đạo: được gọi là môi mè vì khi chuyển dạ đẻ, CTCthường bị giãn và có thể rách sang hai bên ở vị trí 9 và 3 giờ nên giống nhưmôi cá mè Phần này CTC lồi vào trong âm đạo Môi mè phân cách với thành

âm đạo bằng một cùng đồ tròn chia làm 4 phần: trước, sau và hai bên Cùng

đồ trước ngắn hơn cùng đồ sau nhưng môi trước lại dài hơn môi sau vì CTCthường chúc ra sau

1.1.2 Cấu trúc mô học.

Hình 1.1: Cấu trúc mô học CTC

Cấu trúc mô học của thân tử cung khác với CTC vì thân tử cung chủ yếu

là cơ, còn CTC thì chủ yếu là mô keo (collagen) Sự thay đổi cấu trúc giữathân và CTC có một đoạn chuyển tiếp là eo tử cung dài 0,5cm Do cấu trúcchủ yếu là mô keo (collgen) giúp cho CTC dễ dàng giãn nở khi chuyển dạ.Niêm mạc CTC được chia làm hai loại: Niêm mạc mặt ngoài CTC và liên tụcvới Âm đạo được phủ bởi biểu mô lát tầng Niêm mạc mặt trong CTC (buồngCTC) được lợp bởi biểu mô trụ

Từ lỗ ngoài CTC liên tiếp với âm đạo được bao phủ bằng lớp liên bào láttầng (biểu mô vẩy) Ranh giới giữa biểu mô trụ và biểu mô vẩy (SquamousColumnar Junction – SCJ) có hình tròn là vị trí để xác định cổ trong và cổ ngoài.Đặc điểm của vùng ranh giới:

- Là nơi tranh chấp giữa biểu mô vẩy và biểu mô trụ nên các tổn thươngcủa CTC thường xảy ra tại vị trí này

+ Trẻ sơ sinh: ranh giới này hơi tiến ra phía ngoài do estrogen của mẹtruyền ra rau và tồn tại khi mới sinh.

+ Trẻ em gái: ranh giới này tụt vào phía trong

+ Ở tuổi dậy thì và bắt đầu hành kinh: ranh giới ở ngay lỗ ngoài

+ Trong thời kỳ hoạt động sinh sản: ranh giới lộ hẳn ra ngoài

+ Thời kỳ mãn kinh: ranh giới này tụt hẳn vào phía trong

+ Trong khi có thai, CTC mềm và ranh giới này có xu hướng lan rangoài CTC gây lộ tuyến sinh lý

+ Trong những trường hợp sinh đẻ hoặc nạo hút thai nhiều lần hoặc viêmnhiễm, niêm mạc CTC bị tổn thương và phá hủy, cho nên ranh giới này pháttriển ra ngoài gây lộ tuyến bệnh lý

- Ngay sau khi phóng noãn, nồng độ estrogen tụt thấp và chuyển ngaysang pha hoàng thể Với sự hoạt động của Progesteron chất nhầy CTC khôngay, lỗ CTC đóng và co nhỏ lại

* Thay đổi ở biểu mô:

- Thay đổi ở lớp biểu mô trụ:

+ Sau khi hành kinh, các tế bào ở tuyến CTC chứa đựng chất nhầy vàdồn lên phía trên của tế bào còn nhân dài và nằm ở giữa

+ Quanh ngày phóng noãn (từ ngày thứ 10 - 14) các tế bào chứa nhiềuchất nhầy, nhân lõm và bị đẩy về phía đáy, các chất nhầy trong lòng tuyến vàtrong buồng CTC tăng dần

+ Sau khi phóng noãn, chất nhầy ít hơn, nhân ở giữa dài, ít bài tiết chấtnhầy Các tế bào có lông hình như phát triển nền số lượng nhiều hơn

- Thay đổi ở lớp biểu mô vẩy

+ Giai đoạn chế tiết (sau khi hành kinh): ngày càng to (35 -60µ), dẹt, rờirạc Lúc đầu có cả tế bào ưa acid và base nhưng dần dần tế bào ưa acid tăngdần và chiếm ưu thế

+ Giai đoạn phóng noãn: tỷ lệ tế bào ưa acid chỉ tăng tới 50 – 60% còn tếbào ưa base tăng lên tới 70 – 80%, trên phiến đồ không thấy bạch cầu

+ Giai đoạn sau phóng noãn (khoảng 4 ngày), do lượng estrogen giảm tếbào ưa acid cũng giảm nhưng tế bào ưa base tăng lên, nhân nhỏ và đông, sốlượng bạch cầu đa nhân tăng

+ Giai đoạn trước khi hành kinh: những tế bào ưa base chiếm ưu thế phầnlớn gấp góc và tụm lại thành từng đám, số lượng bạch cầu đa nhân vừa phải

* Chất nhầy CTC

Chất nhầy CTC phụ thuộc vào 17β estradiol (E2)

- Nguồn gốc chất nhầy: CTC có ba loại tế bào:

+ Tế bào có lông hướng hoạt động từ trong ra ngoài

+ Tế bào dự trữ có thể biệt hóa thành tế bào lông

+ Tế bào chế nhầy tiết ra chất nhầy CTC Vào thời kỳ phóng noãn, khinồng độ E2 trong máu cao nhất, tế bào chế nhầy phát triển mạnh, phình to ra

và chế tiết ra chất nhầy

- Tác dụng của chất nhầy

+ Chọn lọc tinh trùng:

+ Tạo điều kiện thuận lợi cho tinh trùng di chuyển vào CTC

+ Chống nhiễm khuẩn, tăng sức sống cho tinh trùng

- Chất nhầy CTC thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, thường tăng lênquanh ngày phóng noãn

- Số lượng:

+ Thời kỳ phát triển nang noãn hoặc giai đoạn hoàng thể: 60mg/ngày+ Quanh ngày phóng noãn: 600mg/ngày

- Sinh hóa, tế bào:

+ Tế bào: quanh ngày phóng noãn, chất nhầy rất ít, tế bào biểu mô, bạchcầu, hồng cầu, nước chiếm 92 – 98%

+ Thành phần khác bao gồm Glucose, lipit, globulin, miễn dịch, acidamin,các men lysozim, musanidase (diệt khuẩn), lasto ferrin (tác dụng sát khuẩn).+ Chất khoáng: Nacl, KCl giữ cho pH đẳng trương (7,2 -7,3)

+ Tính chất của chất nhầy quanh ngày phóng noãn: nhiều, trong, kiềm,kéo sợi, kết tinh hình lá dương xỉ do NaCl cao (NaCl càng nhiều, dương xỉcàng rõ)

+ Chất nhầy CTC quanh ngày phóng noãn có tác dụng chọn lọc tinhtrùng do globulin tạo thành mạng lưới thưa cho tinh trùng dễ dàng đi qua.Giai đoạn hoàng thể, mạng lưới này co lại, ngăn cản tinh trùng tiến vào CTC

1.2 Soi cổ tử cung

- Soi CTC là một phương pháp chẩn đoán lâm sàng chủ yếu được sửdụng để đánh giá những thay đổi bề mặt của tổn thương và những mạch máutận cùng tại CTC

Tế bào học là một phương pháp xét nghiệm, thực sự bổ sung cho việcđánh giá sự khác nhau bề ngoài khi xác định ung thư về phương diện tế bào

Ban đầu người ta đã mô tả và thể hiện những hình ảnh khi soi CTC bằngmàu nước nhưng rồi phương pháp này nhanh chóng được thay thế bằng kỹthuật chụp ảnh khi soi CTC (Colpo- photography) và đã có được hình ảnh đentrắng hoặc ảnh màu những tổn thương tại CTC Kỹ thuật soi CTC có chụpảnh là một phương pháp chính và “tuyệt vời” để ghi lại hình ảnh bề ngoài và

có giá trị lớn trong việc quan sát những thay đổi chậm trong một thời gian dài.Với sự phát triển của công nghệ điện tử, từ thập niên 80 của thế kỷ 20,máy soi CTC được gắn camera và kết hợp với kỹ thuật chụp ảnh vì vậy khisoi CTC những hình ảnh được hiển thị lên màn ảnh rất tiện lợi cho quan sátcũng như giảng dạy và giải thích bệnh tật cho bệnh nhân, đồng thời cũng

có thể chụp lại những tổn thương theo nhu cầu của thầy thuốc hoặc là hìnhảnh được hệ thống máy tính chụp rồi quét lên giấy in màu đặc biệt để trảlời kết quả

Ngày nay soi CTC được sử dụng rộng rãi với hai mục đích đặc biệt:

- Là một biện pháp thực hành để giúp chẩn đoán chính xác những tổnthương tại CTC mà tế bào học hoặc các phương pháp khác nghi ngờ

- Là một phương pháp giúp giải thích sinh bệnh học những tân tạo tạiCTC một cách khoa học

1.2.1 Những thuật ngữ và định nghĩa về mô bệnh học.

Những người thực hành soi CTC phải có kiến thức tốt về những thay đổi

mô bệnh học CTC trong suốt cuộc đời của người phụ nữ Có một số thuật ngữđược sử dụng để mô tả những thay đổi này và nếu không nắm vững có thể sẽbối rối khi thực hành Ví dụ như dị sản (metaplasia), tế bào vẩy hay còn gọi là

tế bào gai (squamouse cell) và tái tạo (epidermidization) được sử dụng để chỉnhững tổn thương về mô bệnh học gặp ở vùng chuyển đổi

- Những dấu hiệu thay đổi không điển hình (atypical) của tế bào bao gồm:+ Tăng hoạt động của tế bào đáy (basal cell activity)

+ Tăng sinh của tế bào dự trữ (reserve cell hyperplasia)

+ Rối loạn nhân tế bào (dyskariosis) hoặc dị sản

- Những tổn thương có tiềm năng phát triển thành ung thư thực sự:+ Khối tân tạo trong biểu mô (CIN)

+ Ung thư trong biểu mô hay còn gọi là ung thư tại chỗ Trước đây tổnthương này được gọi là ung thư liên bào vì các tế bào sắp xếp liền nhau Ngàynay thống nhất gọi là ung thư trong biểu mô Thuật ngữ ung thư CTC giaiđoạn O chính là ung thư trong biểu mô

Năm 1961, Hội nghị quốc tế về định nghĩa Mô bệnh học đã đưa ra một

hệ thống phân loại đơn giản và vẫn được sử dụng cho đến nay Tuy nhiêncũng phải nhấn mạnh rằng: nghịch sản (dysplasia) và ung thư trong biểu mô(Carcinoma In Situ) là hai tổn thương cơ bản trong hệ thống phân loại này cóthể được mô tả và có chung một thuật ngữ với hàm ý rằng:

Trong cả hai trường hợp đều có sự thay đổi rất lớn về hình ảnh của tế bào

- Mặt khác nghịch sản và ung thư trong biểu mô thường tồn tại trongcùng tổn thương ở CTC

- Trong thực tế đôi khi khó phân định được ranh giới giữa một nghịchsản và ung thư trong biểu mô

Vì vậy phần lớn các tác giả đều cho rằng: ít nhất nghịch sản cũng tương

tự như một tổn thương có tiềm năng ác tính dẫn đến ung thư trong biểu mô

- Biểu mô vẩy (Squamous Epithelium) còn gọi là biểu mô gai hay liênbào lát tầng

- Biểu mô trụ (Cllumnar Epithelium) còn gọi là liên bào tuyến, liên bào trụ

- Á sừng (Paraketosis) là vùng bề mặt có hiện tượng sừng hóa ở tế bàonhưng nhân vẫn còn tồn tại

- Vùng tăng sừng hóa (Hyperkeratosis): là vùng có tế bào bị sừng hóanhưng ở sâu hơn lớp bề mặt và không thấy nhân tế bào

- Dị sản (Metaplasia) là những biểu mô trụ thay thế biểu mô vẩy Hầuhết các tác giả đều cho rằng dị sản là sự gia tăng nhanh của những tế bào dự

trữ của biểu mô trụ hoặc là sự tăng sinh của những tế bào đáy của biểu môvảy hoặc cả hai.

- Nghịch sản hay loạn sản (Dysplasia): là sự tăng sinh và rối loạn trật tựsắp xếp các lớp tế bào của biểu mô vẩy nhưng không đầy đủ các tiêu chuẩn đểkhẳng định là ung thư trong biểu mô Có thể thấy những tế bào trưởng thànhhoặc kém trưởng thành trong bề mặt ở lớp gần màng đáy hơn với sự có mặtcủa tế bào hoặc nhân ở lớp sâu hơn Loạn sản được phân chia thành 3 mức độ:nhẹ, vừa và nặng

- Ung thư trong biểu mô hay ung thư biểu mô tại chỗ: là sự xuất hiệnnhững tế bào và nhân không điển hình ở toàn bộ chiều dày của lớp biểu môvẩy, nghĩa là giống như hình ảnh nghịch sản nặng mà chưa phá vỡ màng đáy.Cấu trúc của ung thư trong biểu mô có thể thay đổi từ trường hợp này sangtrường hợp khác nhưng ở trong một trường hợp nhất định thì các tế bào khácnhau về giai đoạn trưởng thành Ví dụ có thể hoàn toàn chưa trưởng thành (tếbào nhỏ, sẫm màu, ưa base còn gọi là tế bào kinh điển) và cũng có thể ở mứctrưởng thành cao hơn (tế bào to và sáng hơn, những tế bào có nhú: loại khôngkinh điển) và cũng có thể lẫn lộn cả hai loại trên Bề mặt có thể thấy những tếbào dẹt, bị á sừng hay sừng hóa

Về mặt mô học, một số tác giả dựa vào tính chất của tế bào để phânUTTBM thành loại không biệt hóa, ít biệt hóa, và biệt hóa Sự phân chia nàydựa vào tính chất của tế bào hiện diện trong biểu mô

- Khối tân sản nội liên bào (Cervical Intraepithelian Neoplasia – CIN) =Khối tân tạo trong biểu mô

Là thuật ngữ dùng để chỉ những nghịch sản CTC tồn tại liên tục từ nhẹđến nặng và nghịch sản dẫn đến ung thư trong biểu mô Khoảng 10-15%nghịch sản hoặc ung thư trong biểu mô có nguy cơ phát triển thành ung thưxâm lấn

Trong thực tế, trên một tổn thương ở CTC, có thể gặp vùng CIN, CIS,hay cả Micro Invasive Carcinoma (Ung thư xâm lấn vi thể) Hiện tượng nàykhẳng định ung thư CTC không bao giờ xuất hiện ở một CTC lành mạnh vìvậy vấn đề chẩn đoán sàng lọc để phát hiện sớm ung thư CTC cần phải đượcthực hiện một cách rộng rãi.

- Ung thư xâm lấn vi thể CTC (Microinvasive Carcinoma of the cervix):

Là chẩn đoán mô học khi được sinh thiết rộng, lấy được toàn bộ tổn thương

mà tốt nhất là phẫu thuật khoét chóp CTC Ung thư xâm lấn vi thể CTC có hainhóm gồm:

+ Tổn thương tổ chức sớm: Trên mảnh sinh thiết liên tục hiện diện tổnthương trong biểu mô hoặc là các tế bào tách rời nhau không xâm nhập sâuxuống dưới màng đáy quá 1mm

- Chiều sâu của thương tổn này cách màng đáy dưới 5 mm và chiều rộngdưới 10 mm Đây cũng là tiêu chuẩn để xếp loại là ung thư CTC giai đoạn Ia

- Ung thư xâm lấn (UTXL – Invasive carcinoma)

+ Tổn thương rõ ràng và những tế bào ác tính xâm nhập sâu vào lớpđệm Tùy theo hình ảnh của tế bào ung thư mà phân loại thành ung thư biểu bì

mô vẩy, ung thư biểu bì mô tuyến hoặc phối hợp cả hai loại (AdenosquamousCarcinoma) Khi tổn thương đã phá hủy màng đáy, nằm trong tổ chức đệm và

có kích thước lớn hơn 5 mm thì được gọi là ung thư xâm lấn sớm

- Những trường hợp giới hạn thấp (Borderline) hay còn gọi là giáp biên:

Là thuật ngữ dùng trong những trường hợp có tổn thương ở lớp đệm mà khóxác định được xâm lấn hay không xâm lấn Người ta xếp những trường hợpnày vào nhóm UTTBM

1.2.2 Phân loại tế bào học âm đạo theo Bethesda

- Năm 1989, Hội thảo của viện ung thư quốc gia (NCI) của Mỹ tại Bethesda,

bang Maryland đưa ra một cách phân loại các tổn thương biểu mô ở CTC.(Squamous Intraepithelian Lesion - SIL) và được gọi là Hệ thống phân loạiBethesda

- Biểu mô vẩy thành ba loại:

+ Những tế bào biểu mô vẩy không điển hình và chưa xác định được ý nghĩa(Atypical Squamous Cells of Underterminated Signification – ASCUS): lànhững tế bào không đầy đủ các tiêu chuẩn để phân loại mức độ cao hay thấp.+ Những tổn thương trong biểu mô vẩy mức độ thấp (Low – gradeSquamous Intraepithelian Lesion - LSIL)

- Biểu mô tuyến có hai loại:

+ Những tế bào tuyến không điển hình và chưa xác định được ý nghĩa(Atypical Glandular Cells of Underterminated Signification – AGCUS): lànhững tế bào không đầy đủ các mức độ cao hay thấp

+ Ung thư tuyến trong biểu mô (Adenocarcinoma In Situ – ACIS): Sựxâm lấn của những tế bào ung thư của biểu mô tuyến có thể bắt nguồn từ bềmặt tiết nhầy hoặc là từ ngoại vi nằm dưới tuyến vì vậy không thể miêu tảmột cách rõ ràng về phá vỡ màng đáy thực sự Vì vậy tổn thương hoặc là ungthư tuyến trong biểu mô hoặc là ung thư tuyến xâm lấn và không có thể ungthư xâm lấn vi thể

Ung thư tuyến trong biểu mô phải được xem như hình ảnh báo trước củamột ung thư tuyến Toàn bộ buồng CTC đều có nguy cơ bị ung thư và tế bàohọc hoặc nạo buồng tử cung có thể không chắc chắn hoàn toàn để chẩn đoándương tính Vì vậy bất kỳ bệnh nhân nào nếu khoét chóp mà thấy tổn thươngbất thường thì đều phải cắt cụt CTC Nếu những bệnh nhân không cần sinh đẻnữa thì cắt tử cung hoàn toàn để lại hai phần phụ

1.2.3 Những thuật ngữ và định nghĩa được sử dụng trong soi CTC

- Biểu mô vẩy nguyên thủy (original squamous epithelium)

Biểu mô vẩy (gai) thấy ở phía ngoài CTC Khi bé gái sơ sinh biểu mô ởmặt ngoài CTC được gọi là biểu mô vẩy nguyên thủy (original, native) Trướcdậy thì phần CTC nằm trong âm đạo được bao phủ biểu mô vẩy và tụt sâu vàoống CTC để tiếp giáp với niêm mạc buồng CTC tạo thành vùng ranh giới giữabiểu mô vẩy và biểu mô trụ (Squamous Columnar Junction – SCJ) Tuổi dậythì, vùng ranh giới giữa biểu mô vẩy và biểu mô trụ này chuyển dần xuốngphía dưới, lộ rõ ra phía ngoài CTC và tồn tại suốt trong thời kỳ sinh sản chođến lúc mãn kinh

- Biểu mô trụ hay liên bào trụ (Columnar Epithelium): lợp toàn bộ bềmặt buồng CTC và các tuyến ở CTC

- Lộ tuyến (Ectopy, Ectopion): là thuật ngữ được sử dụng khi thấy tế bàotrụ xuất hiện bên ngoài lỗ ngoài CTC

- Giả lộ tuyến (Eversion): khi mở mỏ vịt căng quá sẽ thấy được phầndưới của buồng CTC và được gọi là lộn tuyến (ectropion) hoặc giả lộ tuyến

- Vùng chuyển đổi (Transformation zone): là vùng trộn lẫn giữa biểu môtrụ và biểu mô vẩy do những khe nứt hoặc đường hầm chứa biểu mô trụ cónhững nang ứ đọng (nang Naboth) Đôi khi vùng chuyển đổi rộng và cũng cóthể thấy ở bên ngoài và bên trong lỗ ngoài cổ tử cung Phải hiểu rằng quátrình thay đổi về mô bệnh học liên quan đến sự thay đổi về hình thái học củavùng chuyển đổi Quá trình dị sản thường xảy ra trong ba thời kỳ của cuộc đờingười phụ nữ: sơ sinh, dậy thì và khi có thai Môi trường âm đạo cũng có thểgây dị sản biểu mô trụ ở phần ngoài của CTC

- Bạch sản hay còn gọi là vết trắng (Leukoplakia hoặc Leukoplasia): làvùng sừng hóa bề mặt của biểu mô CTC hoặc âm đạo

- Vết trắng ẩn (Aceto-white epithelium): là vết trắng chỉ được phát hiệnkhi bôi acid acetic: là một vùng mờ đục, không trong suốt, sau khi bôi acid

acetic biểu mô trở thành màu trắng đục vì acid acetic đã làm đông vón proteincủa nhân tế bào và bào tương làm cho protein trở thành đục và trắng.

- Erosion: vết trợt biểu mô, không thấy biểu mô phủ mà chỉ có vùng loét

đỏ phủ tơ huyết

- Vùng chuyển đổi không điển hình (Atypical transformation zone): làvùng chuyển đổi mà có những hình ảnh của tổn thương lành tính hoặc tổnthương tiền xâm lấn bao gồm: vết trắng thật, vết trắng ẩn, chấm đáy, lát đá,mạch máu không điển hình

1.2.4 Phân loại và các tiêu chuẩn chẩn đoán về soi CTC

Y văn thế giới đã đưa ra nhiều hệ thống phân loại soi CTC Nói chung sựphân loại và tiêu chuẩn để chẩn đoán đều phải dựa vào 5 hình ảnh quan sátđược khi soi CTC:

so sánh những hình ảnh mạch máu ở vùng bị bệnh với mạch máu của vùng cóniêm mạc bình thường hoặc ở vùng kế cận

Trong một số trường hợp, chỉ cần một trong các tiêu chuẩn trên cũng đủ

để chẩn đoán, nhưng một số trường hợp khác lại phải kết hợp vài tiêu chuẩntrên mới chẩn đoán chính xác được, mặt khác hình ảnh bề mặt và các đườngphân định ranh giới sẽ được quan sát rõ ràng hơn sau khi bôi acid acetic

1.2.5 Phân loại theo soi CTC

Có nhiều cách phân loại các tổn thương ở CTC:

- Phân loại theo lâm sàng

- Phân loại theo mô bệnh học

- Phân loại theo soi CTC

Hội nghị quốc tế lần thứ 3 về bệnh lý CTC và soi CTC họp tại Orlando –Florida (1978) đã phân loại các dấu hiệu khi soi CTC như sau:

- Những dấu hiệu bình thường khi soi CTC:

+ Biểu mô vẩy nguyên thủy

+ Biểu mô trụ

+ Vùng chuyển đổi

- Những dấu hiệu không bình thường khi soi CTC

+ Vùng chuyển đổi không điển hình: vết trắng thật, vết trắng ẩn, lát đá(khảm), chấm đáy, mạch máu bất thường

+ Nghi ngờ ung thư xâm nhiễm

- Những dấu hiệu không xác định khi soi CTC: là khi soi CTC không thểkhắng định được chẩn đoán Tình trạng này xảy ra khi mà vùng chuyển đổinằm sâu trong buồng CTC và không thấy được vùng ranh giới biểu mô trụ vàvẩy, hiện tượng này thường gặp ở người mãn kinh Nếu nghi ngờ phải nạosinh thiết

- Những dấu hiệu pha tạp khi soi CTC: là những thay đổi lành tínhkhông liên quan đến sự tân sinh ở CTC và có thể thấy cả ở vùng chuyển đổihoặc là ở vùng biểu mô vẩy nguyên thủy do viêm nhiễm, thiểu sản (kém pháttriển), vùng trợt thật sự (true ersion), u lồi hoặc u nhú (condyloma, papilloma).Nhóm bình thường là không có tổn thương bệnh lý, còn nhóm có nhữngdấu hiệu bất thường có thể nhận định và tiên đoán được dưới hình ảnh môbệnh học nhưng chẩn đoán cuối cùng phải dựa vào kết quả mô bệnh học củamẫu bệnh phẩm tổ chức sinh thiết Những dấu hiệu bất thường bao gồm:

Vết trắng: là một dấu hiệu rất quan trọng khi soi CTC và có thể thấy ở

vùng chuyển đổi hoặc trong vùng biểu mô vẩy nguyên thủy Nếu thấy vếttrắng ở vùng biểu mô vẩy nguyên thủy thì ít có ý nghĩa lâm sàng, nhưng nếuvết trắng ở vùng chuyển đổi thì đòi hỏi phải sinh thiết bởi vì những tổnthương có thể là những khối tân tạo ở CTC thậm chí là ung thư xâm lấn

Vết trắng ẩn (aceto – white epithelium): là vùng không bắt acid acetic

nhưng về mô bệnh học có một tỷ lệ cao tổn thương nghịch sản hoặc là ungthư trong biểu mô Ở vùng dị sản non, khi bôi acid acetic, biểu mô có màuxám hơn

Những hình thái về mạch máu, chấm đáy, lát đá: có thể tương ứng với

các mức độ nghịch sản hoặc là UT trong biểu mô Thông thường nếu thấy cáchình ảnh lát đá, chấm đáy có mật độ đều, nằm ở vùng ranh giới rộng và cómàu sắc bình thường thì ít có ý nghĩa Nhưng nếu những mạch máu, chấmđáy, lát đá thô cứng, không đều có đường ranh giới rõ ràng và khi soi vớinguồn sáng xanh thì có mặt tối thì thường là dấu hiệu của một tổn thương ungthư trong biểu mô

Mạch máu không điển hình: thường gặp trong ung thư xâm lấn ở mức

độ không điển hình vừa phải, xét nghiệm mô bệnh học tổ chức sinh thiết cóthể cho thấy một ung thư xâm lấn sớm Tuy nhiên khi xem xét các hình thái

và khoảng cách giữa các mạch máu, tình trạng bề mặt, màu sắc của tổnthường, sự rõ ràng của phân định cũng có thể chẩn đoán phân biệt được mức

độ của tiền, sớm và ung thư xâm lấn

Thuật ngữ nghi ngờ ung thư xâm lấn được sử dụng cho những trường

hợp ung thư xâm lấn rõ ràng nhưng không xác định được khi khám bằng mắtthường mà chỉ xác định được khi soi CTC Việc chẩn đoán phải dựa vào cáctiêu chuẩn đã nêu ở trên

Năm 1972 dựa vào kết quả nghiên cứu, theo dõi và điều trị cho bệnhnhân trong nhiều năm, tác giả Dương Thị Cương đã đưa ra một bảng phân

loại các tổn thương tại CTC đơn giản, phù hợp cho các thầy thuốc lâm sàng

để chẩn đoán và có thái độ xử trí thích hợp

Bảng phân loại các tổn thương tại CTC

Loại I Bình thường Viêm

Loại II Lộ tuyến Tái tạo lành tính của lộ tuyến

Loại III Sừng hóa ẩn Sừng hóa rõ, có tổn thương

hủy hoại

Phối hợp a và b

Loại IV UTTBM UTXL (giai đoạn Ia)

Dựa trên sự phân loại này, người thầy thuốc lâm sàng có thái độ dứtkhoát:

- Tổn thương loại I và II: chắc chắn lành tính

- Tổn thương loại III: là những tổn thương nghi ngờ, phải theo dõi sựtiến triển cẩn thận vì nếu được điều trị, tổn thương có thể khỏi hoàn toànnhững tổn thương cũng có thể tiến triển thành ung thư trong biểu mô hoặc trởthành ung thư xâm lấn

- Tổn thương loại IV: chắc chắn là ung thư, phải điều trị triệt để ngay

1.2.6 Nguyên lý của máy soi CTC và các phương tiện soi CTC

1.2.6.1 Máy soi CTC

Leitz là người đầu tiên thiết kế và sản xuất ra máy soi CTC Sau đónhiều tác giả đã dựa trên nguyên lý thiết kế máy của Leitz đã cải tiến nângcao chất lượng và hiệu quả sử dụng cũng như công năng của máy như Zeiss

và Leisegang Dù có thay đổi nhiều hay ít theo từng tác giả thì tất cả các máycũng phải tuân theo một nguyên lý là khi chiếu một nguồn sáng mạnh quamột hệ thống thấu kính có độ phóng đại khác nhau cùng một lúc sẽ cho nhiềuhình ảnh tại CTC

Có ba loại kính lọc nguồn sáng để quan sát các hình ảnh:

- Ánh sáng vàng để soi bình thường

- Ánh sáng trắng để quan sát vùng sừng hóa

- Ánh sáng màu xanh để quan sát các mạch máu

Hình 1.2: Máy soi CTC – xuất xứ Trung Quốc

- Acide acetique: Khi làm test Hinselman bôi acide acetique lên vùng tổnthương ở CTC, acide acetique sẽ làm đông vón protein của chất nhầy, cáctuyến sẽ se lại, quan sát được rõ hơn Acide acetiqe nồng độ 3% là hóa chấtquan trọng nhất để làm rõ hình ảnh khi soi CTC Acide acetique làm đôngvón chất nhầy ở CTC và dễ dàng lau sạch chất nhầy nên tổn thương được bộc

lộ ra và nhìn rõ hơn Tuy nhiên acide acetique cũng làm cho tổ chức phồng

lên và làm giảm độ trong của liên bào.

mô vẩy vùng tổn thương không có glycogen nên không có màu nâu gụ chonên vùng bôi Lugol vẫn giữ nguyên màu hồng nhạt

1.2.6.3 Dung dịch dùng để cố định khi làm phiến đồ âm đạo hoặc ngâm bệnh phẩm khi sinh thiết

- Dung dịch để cố định phiến đồ âm đạo

+ Cồn tuyệt đối 95 độ (Ethanol)

+ Hoặc cồn tuyệt đối 50% pha lẫn Ether 50%

- Dung dịch Bouin để bảo quản bệnh phẩm khi sinh thiết

Tất cả các hóa chất phải đựng trong lọ có nắp kín để khỏi bị khô và giữđược nồng độ cần thiết

1.2.6.4 Dụng cụ để soi CTC và làm phiến đồ phát hiện sớm ung thư CTC

* Dụng cụ để soi CTC

- Mỏ vịt của Cusco có hai ngành (tốt nhất là mỏ vịt nền đen) để bộc lộhai môi của CTC và có thể quan sát được lỗ trong cũng như một phần củabuồng CTC Tuy rằng mỏ vịt dài hơn 10cm hiếm khi sử dụng nhưng cũngphải có nhiều loại có chiều dài khác nhau để sử dụng cho người có âm đạo bịdãn và cố định tốt âm đạo khi soi CTC Nếu âm đạo quá dãn phải dùng haivan Tốt nhất là những mỏ vịt hoặc âm đạo này được bôi đen để không phản

xạ ánh sáng của đèn khi soi

- Kìm kẹp bông dài

- Bông khô

- Bông thấm dung dịch Natriclorue 9%

- Gạc dài dùng để chèn cầm máu khi cần thiết

* Dụng cụ để làm phiến đồ

- Phiến kính đã mài một đầu để ghi tên hoặc ký hiệu bệnh nhân

- Que bằng gỗ hoặc nhựa để lấy bệnh phẩm; Cytobrush (Bàn chải lấy tếbào ống CTC)

- Bút chì để ghi lên lam kính

* Dụng cụ để lấy bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học:

- Kẹp CTC hai răng (kẹp Pozzi)

Các bước soi CTC được tiến hành tuần tự như sau: Bệnh nhân nằm theo

tư thế phụ khoa, hai đùi được phủ vải sạch Quan sát âm hộ, tầng sinh mônbằng mắt thường sau đó dùng ánh sáng đèn có cường độ yếu để phát hiệnnhững tổn thương viêm, loét hay có nhiễm khuẩn kèm theo

1.2.7.1 Đặt mỏ vịt:

Thông thường thì dùng mỏ vịt nhưng nếu thành âm đạo bị sa hay dãn thìphải dùng hai van để banh rộng hai thành trước và sau của âm đạo, tuy nhiênkhi dùng van để banh rộng âm đạo như vậy thì khó khăn hơn nhưng sẽ bộc lộđược toàn bộ CTC

- Không được bôi trơn mỏ vịt bằng dầu Paraphin vì sẽ làm khó quan sátvới ánh sáng đèn, đồng thời khi làm phiến đồ sẽ có những giọt dầu khó đánhgiá chính xác tổn thương Vì mỏ vịt không được bôi trơn bằng dầu paraphinnên thường khó đưa vào âm đạo và bệnh nhân sẽ cảm giác khó chịu vì vậyphải đặt nhẹ nhàng Đưa chiều dọc của mỏ vịt vào âm đạo, khi vào sâu đượckhoảng 3cm thì quay cho mỏ vịt nằm ngang rồi vừa đưa mỏ vịt vào sâu hơnvừa mở từ từ để khi mỏ vịt được mở hết cũng là lúc hai ngành của mỏ vịtchạm vào cùng đồ âm đạo và hai ngành của mỏ vịt cũng mở rộng để bộc lộ rõtoàn bộ CTC mà không chạm vào CTC để tránh gây chạm vào tổ chức tổnthương ở CTC làm chảy máu khó nhận định tổn thương.

- Mở mỏ vịt vừa phải sao cho CTC nằm giữa hai ngành của mỏ vịt Nếu

mở không hết thì không bộc lộ được CTC sẽ không quan sát được toàn bộCTC Nếu mở rộng quá, khi hai ngành mỏ vịt căng hết mức (lúc này bệnhnhân thấy đau) hai môi CTC bị kéo căng quá sẽ làm cho ranh giới biểu mô trụ

và biểu mô vẩy bị kéo ra ngoài gây lộ tuyến giả

- Khi đưa mỏ vịt vào âm đạo thì chú ý quan sát âm đạo bằng ánh sáng cócường độ thấp để đánh giá khí hư viêm nhiễm, loét hoặc tổn thương do HPV

1.2.7.2 Làm hai phiến đồ âm đạo

- Một phiến đồ lấy ở trong lỗ CTC

- Một phiến đồ lấy ở túi cùng sau âm đạo

Nếu nghi ngờ có viêm nhiễm thì lấy khí hư hoặc chất nhầy ở CTC phếtlên lam kính để soi tươi tìm mầm bệnh: Trichomonas, nấm hay tạp khuẩn,Gardnerella

1.2.7.3 Lau sạch CTC bằng tăm bông thấm dung dịch natriclorua 0.9% rồi soi 1.2.7.4 Soi CTC không chuẩn bị

Đầu tiên dùng ánh sáng có cường độ thấp (ánh sáng vàng) để quan sáttổng thể về màu sắc và hình thể Phải chú ý đến bất kỳ một tổn thương nào códiện rộng, dễ mủn nát, hoặc loét Phải xác định cho được vùng ranh giới giữa

biểu mô vẩy và biểu mô trụ Nếu muốn quan sát trong CTC thì có thể dùngmột kìm không răng banh rộng CTC rồi soi vào trong buồng tử cung.

Nếu có vết trắng hoặc nghi ngờ có tổn thương sừng hóa thì soi bằng mắtkính có cường độ sáng cao hơn (ánh sáng màu xanh) vì ánh sáng này chophép phát hiện các hình ảnh nghi ngờ loại sừng hóa dễ dàng và quan sát đượcmạch máu bất thường dưới đáy vùng vết trắng

1.2.7.5 Soi CTC có chuẩn bị bằng acid Acetique (Chứng nghiệm Hinselman)

Dùng tăm bông thấm acid acetique 3% bôi vào CTC, chờ 20-30 giây,chất nhầy ở trên bề mặt của CTC bị đông vón là làm rõ các tổn thương nênhình ảnh khi soi sẽ rõ nét hơn Tác dụng của acid acetique chỉ kéo dài trong1-2 phút, vì vậy nếu soi lâu thì có thể bôi thêm 1-2 lần nữa

Những hình ảnh khi soi CTC có chuẩn bị bằng acid acetique:

- Các cửa tuyến đang chế tiết bị thu nhỏ lại do chất nhầy se lại vì proteincủa chất nhầy bị đông đặc

- Lộ tuyến nhìn giống như những “chùm nho” hoặc “ngón tay găng” Ởrìa vùng lộ tuyến có thể thấy vết tích các cửa tuyến, đảo tuyến hoặc nangNaboth

- Các vết sừng hóa của biểu mô vẩy có màu trắng ngà nổi bật lên trênnền hồng nhạt của biểu mô vẩy

- Các tổn thương hủy hoại của biểu mô vẩy màu thẫm hơn, bờ rõ ràng,lau mạnh có thể chảy máu

- Soi CTC có chuẩn bị bằng acid acetique cho phép phân biệt được lộtuyến (một tổn thương thường gặp nhưng hết sức lành tính) với các tổnthương sừng hóa hay hủy hoại (là những tổn thương nghi ngờ cần theo dõichặt chẽ) Những hình ảnh mờ, xuất hiện chậm nhưng lại biến đi nhanh nhất

vì vậy có thể bôi 3-4 lần acid acetique để quan sát cho rõ để nhận định mộtcách chính xác

1.2.7.6 Soi CTC có chuẩn bị bằng Lugol (Chứng nghiệm Schiller)

- Soi bằng ánh sáng có cường độ mạnh (màu trắng) Dùng tăm bôngthấm dung dịch Lugol 2-3%, bôi vào CTC, sau 1-2 giây, Lugol sẽ bám vàobiểu mô vẩy Bình thường do trong biểu mô vẩy có glycogen đã tác dụng vớiIode nên biểu mô có màu nâu gụ chứng nghiệm Schiller (+) Khi mất lớp biểu

mô vẩy vùng tổn thương không có glycogen nên không có màu nâu gụ chonên vùng bôi Lugol vẫn giữ nguyên màu hồng nhạt đó là Schiller (-)

- Giá trị của phương pháp soi CTC có chuẩn bị bằng Lugol:

+ Nhận định lại những hình ảnh đã quan sát được khi soi có chuẩn bịbằng acid acetique

+ Phát hiện được các vùng không bắt màu Lugol (vùng Iode âm tínhthực sự)

+ Đánh giá tình trạng estrogen của biểu mô ở CTC và mức độ thuần thụccủa biểu mô vẩy

+ Nhận định rõ ranh giới tổn thương

Chứng nghiệm Schiller bổ xung cho chứng nghiệm Hinselmann trongviệc nhận định một CTC hoàn toàn bình thường với một CTC có viêm nhiễmhoặc thương tổn làm thay đổi tính chất của biểu mô vẩy hay những tổnthương làm mất lớp biểu mô Nhưng chứng nghiệm Schiller cũng không đặchiệu để phân biệt một tổn thương lành hay ác tính tại CTC vì một biểu mônon mới tái tạo, một đám lộ tuyến một tổn thương do ung thư hoặc một biểu

mô teo đét sau mãn kinh tất cả đều chưa thuần thục vì vậy không có hoặcthiếu glycogen cho nên đều không bắt màu Lugol

1.2.7.7 Tìm những vùng biểu mô không bắt màu acid acetique ở bên trong và bên ngoài lỗ CTC.

Những nghịch sản xuất hiện rõ hơn và kéo dài hơn khi bôi acid acetique

vì acid acetique thấm sâu hơn và làm đông vón chất nhầy

1.2.7.8 Tìm những tổn thương không bắt màu acid acetique aceto-white lesion: Viền này đã được giới hạn do sự nhận định SCJ từ trước.

1.2.7.9 Soi lại bằng ánh sáng xanh sẽ làm nổi rõ vùng không bắt màu acid acetique (aceto white) và những mạch máu bất thường

1.2.7.10 Chú ý phải luôn luôn đặt các câu hỏi khi soi CTC

- Có bất kì một tổn thương nào gợi ý đến một tổn thương xâm lấn không?

- Đã nhìn thấy toàn bộ vùng tổn thương chưa và đã nhìn rõ ranh giớivùng chuyển đổi chưa ?

- Vị trí nào tốt nhất cho sinh thiết ?

1.2.8 Sinh thiết dưới hướng dẫn của soi CTC (Sinh thiết trúng đích)

1.2.8.1 Nạo sinh thiết buồng CTC

Trong trường hợp cần thiết nạo sinh thiết buồng CTC phải được thựchiện trực tiếp dưới sự hướng dẫn của soi CTC: Đưa thìa nạo sâu khoảng 2cmtới vùng biểu mô trụ và nạo lấy cho được biểu mô của buồng CTC

1.2.8.2 Cắt sinh thiết

Nếu một bệnh nhân cần phải nạo buồng CTC đồng thời phải sinh thiếtCTC trong một lần khám bệnh thì phải nạo sinh thiết buồng CTC trước sau đómới sinh thiết tổn thương ở CTC Khi soi CTC nếu thấy tổn thương nghi ngờ

có thể sinh thiết ngay Nguyên tắc sinh thiết là phải cắt 2 mảnh ở 2 vị trí khácnhau Nhẹ nhàng lau sạch bề mặt vùng tổn thương bằng tăm bông thấm dungdịch nước muối sinh lí rồi sinh thiết bằng kìm sinh thiết chuyên dụng

1.2.9 Hình ảnh soi CTC

Có nhiều cách thể hiện những tổn thương khi soi CTC tùy thuộc từng tácgiả nhưng bao giờ cũng theo một nguyên tắc là vẽ hình một CTC rồi thể hiệncác tổn thương lên trên hình đó Tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương cácthương tổn tại CTC khi soi được thể hiện qua các kí hiệu sau:

1.2.9.4 Các hình ảnh không điển hình

Khi soi CTC thấy những hình ảnh không điển hình không thể kết luậnngay được thì phải chờ kết quả tế bào âm đạo và mô bệnh học để có chẩnđoán và có quyết định điều trị Trong khi chờ kết quả mô bệnh học và tế bàohọc, phải tiếp tục theo dõi sự tiến triển của các hình ảnh đó

Nếu có viêm âm đạo, viêm CTC phải điều trị chống viêm tích cực rồi soilại để có kết luận chẩn đoán

1.2.10 Giá trị của phương pháp soi CTC.

- Soi CTC được thực hiện đúng quy trình và hoàn hảo nếu quan sát đượctoàn bộ biểu mô vẩy mặt ngoài CTC, ranh giới biểu mô vẩy và biểu mô trụ thì

- Soi CTC kết hợp với làm phiến đồ âm đạo

- Soi CTC hàng loạt (để chẩn đoán sàng lọc) có thể phát hiện sớm ungthư CTC với tỷ lệ sai lệch xấp xỉ 5% [40] Đặc biệt là phải quan tâm tới lỗCTC, vùng ranh giới giữa biểu mô vẩy và biểu mô trụ, nơi khởi đầu của cáctổn thương ung thư

-Nếu khi soi CTC mà không quan sát rõ lỗ CTC thì phải hẹn bệnh nhânđến soi lại để có kết luận chắc chắn

1.3 THINPREP R PAP TEST

ThinPrepR Pap test, tế bào cổ tử cung vẫn được lấy theo cách cũ, nhưngthay vì phết tế bào trực tiếp lên lam kính, kỹ thuật viên sẽ nhúng rửa dụng cụlấy mẫu có chứa các tế bào vào lọ dung dịch, tế bào sẽ được bảo tồn và phân

tích bằng hệ thống máy T2000 Processor Máy xử lý tế bào sẽ tách các tế bàokhỏi máu, mủ và các thành phần khác nên hình ảnh tế bào khi soi trên kínhhiển vi sẽ rõ ràng, sắc nét, giúp kỹ thuật viên dễ dàng nhận diện tế bào tổnthương, bất thường, mức độ và cho kết quả chính xác đến 80 - 90%.

Nếu kết quả âm tính thì sau 3 năm mới cần xét nghiệm lại thay vì mỗinăm như với Pap Smear

Chỉ định của ThinPrep R Pap test:

Xét nghiệm ThinPrepR Pap test có thể được chỉ định trong các trườnghợp sau:

- ThinPrepR Pap test nên bắt đầu được chỉ định ở tuổi 21 hoặc 3 năm saulần quan hệ tình dục đầu tiên

- ThinPrepR Pap test cần được chỉ định mỗi năm một lần ở độ tuổi từ 21đến 30

- Sau 30 tuổi, ThinPrepR Pap test nên được chỉ định 2-3 năm một lần,nếu 3 lần xét nghiệm trước đó âm tính, 3 năm một lần, nếu cả xét nghiệmHPV và ThinPrepR Pap test đều âm tính

- ThinPrepR Pap test nên được thực hiện thường xuyên hơn ở những phụ

nữ đang bị ức chế miễn dịch, HIV dương tính hoặc những người sử dụnghormone tổng hợp diethylstilbestrol (DES) - một dạng estrogen, có khả nănggây ung thư cổ tử cung và âm đạo

- ThinPrepR Pap test được chỉ định khi soi CTC phát hiện những tổnthương nghi ngờ CTC

Quy trình lấy mẫu ThinPrep R Pap test bằng chổi Cervex Brush

Bước 1: Thông tin của đối tượng nghiên cứu (Hình 1.3)

Ghi họ tên và ngày sinh của đối tượng lên lọ

Ghi thông tin đối tượng và bệnh sử lên phiếu yêu cầu xét nghiệm tế bào học

Bước 2: Kỹ thuật lấy mẫu (Hình 1.4; Hình 1.5).

Đưa các tua vùng giữa của chổi Cervex Brush vào lỗ cổ tử cung đủ sâu

để các tua ngắn tiếp xúc hoàn toàn với cổ ngoài Ấn nhẹ và xoay chổi theochiều kim đồng hồ 5 lần

Chổi Cervex Brush cho vào lọ dung dịch PreservCyt (có sẵn) bằng cách ấnchổi xuống đáy ống 10 lần, đè cho các tua chổi xòe ra Cuối cùng xoay mạnhchổi để mẫu bệnh phẩm rơi ra thêm Quan sát bằng mắt thường không còn thấychất dính trên bàn chải Không để lại đầu chổi Cervex Brush trong lọ

Bước 3: Gửi giải phẫu bệnh lý (Hình 1.6 ; Hình 1.7)

Vặn chặt lắp lọ đến khi vạch đen trên nắp trùng với vạch đen trên lọ,không vặn chặt quá mức.

Đặt lọ bệnh phẩm cùng phiếu yêu cầu xét nghiệm để gửi đến khoa giảiphẫu bệnh Bệnh viện phụ sản Trung ương

Bước 4: Trả kết quả cho đối tượng:

- Nếu là tổn thương lành tính CTC thì điều trị nội khoa hoặc bằngmáy đốt cắt cao tần hoặc theo dõi tiếp với những trường hợp không có chỉđịnh đốt điện

- Nếu kết quả là tổn thương nghi ngờ CTC (có sự biến đổi tế bào) hoặcung thư CTC thì hướng dẫn chuyển tuyến để xử trí

Hình 1.8: Quy trình làm xét nghiệm tế bào ThinPrep R Pap test

- ThinPrepR Pap test của hãng Goldengate xuất xứ Hoa Kỳ.

- Kết quả tế bào học được đọc theo phương pháp phân loại Bethesda 2001

1.4 Máy đốt điện cao tần

Một trong những cải tiến mới trong kĩ thuật điều trị tổn thương lành tính

cổ tử cung là việc áp dụng máy cắt đốt điện cao tần, đây là kỹ thuật hiện đại

và mang lại hiệu quả điều trị cao cho những bệnh nhân mắc tổn thương lànhtính CTC

Hình 1.9: Máy cắt đốt cổ tử cung Hãng sản xuất: BOVIE

Xuất xứ: Trung Quốc

1.4.1 Đặc điểm chung của máy cắt đốt cổ tử cung

Máy cắt đốt cổ tử cung thực chất là 1 loại dao mổ điện cao tần với dao

mổ đa năng, áp dụng cho mọi loại phẫu thuật ở các chuyên ngành khác nhau:Phẫu thuật ngoại trú, phẫu thuật tổng hợp, phẫu thuật trẻ em, phẫu thuật thẩm

mỹ, phẫu thuật ngực, phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật da liễu, phẫu thuật nộisoi, tiêu hoá, phụ khoa, phẫu thuật thần kinh, chỉnh hình, tai mũi họng, hôhấp, niệu quản học, thú y

1.4.2 Chức năng lưỡng cực:

+ Cắt lưỡng cực hiện thời cùng với lựa chọn điều khiển chảy máu

+ Cắt hỗn hợp chậm

+ Chức năng cầm máu được tự động kích hoạt và tạm dừng riêng biệt

* An toàn cho bác sỹ phẫu thuật và bệnh nhân:

+ Chấp nhận liên hệ trở kháng giữa cơ thể bệnh nhân và theo dõi điệncực trở lại bởi điều khiển tấm điện cực da

+ Theo dõi liên tục rò rỉ tần số cao

+ Biến động chính tự động được hồi lại trước khi bắt đầu cung cấp củađiện tần số cao

* Hoạt động đồng thời hai chức năng:

+ Hai kênh cho cắt đơn cực

+ Cài đặt 2 kênh độc lập cho cầm máu đơn cực

* Kiểm soát quá trình cắt:

+ Nâng cao cắt hiện tại với vết rạch vảy

+ Cắt hiện tại với lựa chọn thiết bị cầm máu cho việc kiểm soát chảy máu.+ Khớp nối điện dùng thấp bởi cắt hỗn hợp chậm cho quá trình phẫuthuật nội soi

* Kiểm soát quá trình cầm máu kép:

+ Cầm máu tốc độ và cầm máu sâu cho hai phẫu thuật

+ Cầm máu phun có thể được điều khiển bằng tay hoặc chân

* Cá nhân hóa quá trình:

+ Lựa chọn độc lập của cầm máu hiện thời cho các phẫu thuật và mứccông suất cho hai phẫu thuật

1.4.3 Những ứng dụng của máy đốt điện cao tần

Máy cắt đốt điện cao tần có thể được dùng trong lĩnh vực phụ khoa vàlĩnh vực chỉnh hình ngoại khoa và trong phẫu thuật thẩm mỹ da liễu… Ứngdụng trong tổn thương lành tính cổ tử cung được gọi là thủ thuật cắt bỏ nhiệt

điện hình vòng cổ tử cung (Loop Electrosurgical Excision Procedure), còn cóhiệu quả tốt trong chữa trị: polyp cổ tử cung, viêm loét cổ tử cung, phì đại cổ

tử cung, u nhú, sùi mào gà, ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm…

Những ưu điểm của máy đốt điện cao tần trong điều trị tổn thương lành tính cổ tử cung

1 Điều trị triệt để: kĩ thuật điều trị mới này khắc phục được những

nhược điểm của các phương pháp truyền thống, tăng hiệu quả điều trị triệt để

2 Kĩ thuật xâm lấn tối thiểu: máy cắt đốt điện cao tần hoàn toàn không

gây tổn thương cho các tổ chức cổ tử cung, vết cắt-đốt nhẵn, không để lại sẹo,sau điều trị cổ tử cung trơn nhẵn, hạn chế thấp nhất tình trạng khô xơ cứng cổ

tử cung, không hề ảnh hưởng đến khả năng sinh sản hay chất lượng cuộc sốngtình dục của bệnh nhân

3 Giảm đau tối đa: với việc áp dụng kĩ thuật gây tê cục bộ, tùy theo tổn

thương bệnh nhân được hạn chế tối thiểu cảm giác đau đớn, hoàn toàn tỉnhtáo trong quá trình thực hiện thủ thuật

4 Thời gian điều trị ngắn: thời gian thực hiện toàn bộ quá trình chỉ kéo

dài từ 15 - 30 phút, sau đó người bệnh có thể về nhà ngay

5 Khả năng hồi phục nhanh: vì kĩ thuật xâm lấn tối thiểu và không gây

mê nên bệnh nhân ít ảnh hưởng đến sức khỏe, khả năng hồi phục sau khi thựchiện thủ thuật là rất nhanh

Các bước đốt điện cổ tử cung

- Đặt mỏ vịt bộc lộ CTC

- Lau sạch CTC bằng nước muối sinh lí

- Làm chứng nghiệm Schiller để xác định diện thương tổn

- Đốt vòng quanh mép ngoài diện tổn thương để đánh dấu

- Đốt môi dưới trước, môi trên sau

- Đốt chú ý đến vùng ranh giới hai biểu mô, đốt đến khi thấy trên diệntổn thương có màu nâu sẫm thì dừng lại

Biến chứng sau đốt điện CTC

- Nhiễm khuẩn: Diện đốt diệt tuyến tăng tiết dịch nên ra nhiều khí hư,mặt khác những mảnh hoại tử là môi trường tốt cho vi khuẩn phát triển

- Chảy máu: là biến chứng quan trọng nhất

+ Chảy máu sớm: là chảy máu xảy ra trong hoặc ngay sau khi làm thủthuật đã làm tổn thương trầm trọng đến lớp sâu của tổ chức, đặc biệt là tổnthương mạch máu lớn

+ Chảy máu muộn: Xảy ra vào thời kỳ bong vẩy (khoảng tuần thứ 2) do

tổ chức hoại tử bong ra hoặc là viêm nhiễm làm thủng mạch máu gây chảymáu nhiều

- Chít hẹp buồng CTC: Nếu đốt hoặc cắt rộng có thể làm chít hẹp CTCgây vô sinh hoặc bế kinh

- Vô sinh: do chít hẹp CTC đã ngăn cản tinh trùng lên buồng tử cunghoặc làm giảm sự chế tiết chất nhầy ở CTC

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại 3 xã: xã Tiền Phong, xã Trấn Dương và

xã Hưng Nhân, huyện Vĩnh Bảo thành phố Hải Phòng

Xã Tiền Phong là xã vùng sâu vùng xa của Huyện Vĩnh Bảo với số dân

6448 Tổng số phụ nữ 15-49 tuổi là 1524 Số phụ nữ có chồng là 1085 Ngườidân ở đây chủ yếu sống bằng nghề nông nghiệp: trồng lúa, trồng rau, trồngthuốc lào một số phụ nữ làm công nhân vì có nhà máy may công nghiệp SaoMai đóng ngay trên địa bàn

Xã Trấn Dương là xã xa trung tâm huyện nằm sát biển, số dân đông nhấthuyện Vĩnh Bảo 7658, tổng số phụ nữ 15-49 tuổi là 1751 Trong đó phụ nữ cóchồng là 1371 Người dân ở đây sống chủ yếu bằng nghề nông nghiệp, một sốnuôi trồng thủy hải sản, một số phụ nữ làm công nhân ở khu công nghiệp

Xã Hưng Nhân là xã nằm cách trung tâm Huyện 3-4 km dân số 3658,phụ nữ 15-49 tuổi là 868, trong đó có chồng là 681 Người dân sống chủyếu bằng nghề nông nghiệp trồng lúa, trồng rau một số làm công nhân tạikhu công nghiệp

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

- Phụ nữ có chồng trong độ tuổi sinh đẻ tại 3 xã thuộc huyện Vĩnh Thành phố Hải Phòng trong năm 2016

Bảo-* Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Những phụ nữ có chồng trong độ tuổi sinh đẻ

+ Khỏe mạnh, tinh thần bình thường, không mắc các bệnh tim mạch.+ Đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Phụ nữ không thụt rửa âm đạo, đặt thuốc âm đạo, quan hệ tình dụctrước thăm khám 24-48 giờ

+ Phụ nữ không mắc các bệnh ung thư đường sinh dục

* Tiêu chuẩn loại trừ

+ Những phụ nữ không trong độ tuổi sinh đẻ

+ Những phụ nữ mắc bệnh tâm thần, các bệnh tim mạch

+ Những phụ nữ 3 lần mời đến trạm y tế xã để thăm khám không đồng ýthăm khám khi đã được tư vấn

+ Những phụ nữ sau sạch kinh mới sạch kinh

+ Những phụ nữ bị ung thư đường sinh dục

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 2 đến tháng 8 năm 2016

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài được thực hiện theo 2 thiết kế nghiên cứu là nghiên cứu tiến cứu

mô tả cắt ngang và thiết kế nghiên cứu can thiệp

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

* Với mục tiêu 1

Sử dụng công thức cho việc xác định một tỷ lệ như sau:

2 2 / 1

) 1 (

d

p p Z

n  

Trong đó:

n: Là cỡ mẫu chung cho cả 3 xã

Z: Là hệ số tin cậy phụ thuộc vào ngưỡng xác suất α

cỡ mẫu ở mục tiêu 1, ước tính khoảng 20% là 70 bệnh nhân [32]

Trong số 70 bệnh nhân này sẽ được chẩn đoán, nghiên cứu qua soi CTC kếthợp đồng thời làm xét nghiệm ThinPrepR Pap test và điều trị đốt điện CTC

2.2.3 Chọn mẫu:

- Chọn chủ đích 3 xã: xã Tiền Phong và xã Trấn Dương đại diện cho các

xã có dân số đông ở vùng sâu vùng xa, xã ven biển và xã nội đồng của huyệnVĩnh Bảo, còn xã Hưng Nhân dân số ít nhất huyện gần trung tâm của huyệnVĩnh Bảo thành phố Hải Phòng

- Chọn đối tượng nghiên cứu tại mỗi xã theo phương pháp ngẫu nhiên hệthống Tại mỗi xã lập danh sách những phụ nữ có chồng trong độ tuổi sinh đẻđáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu Lấy tổng số phụ nữ trong

danh sách chia cho 117 (là cỡ mẫu của mỗi xã) được một số K Chọn ngẫunhiên (SNN) một số từ 1 đến K sẽ được đối tượng nghiên cứu đầu tiên Đốitượng nghiên cứu tiếp theo được chọn là SNN+K, đối tượng tiếp theo làSNN+2K,… cho đến khi được 117 đối tượng nghiên cứu/xã

2.2.4 Biến số và chỉ số trong nghiên cứu:

2.2.5 Các bước triển khai thu thập số liệu.

Sau khi đề cương nghiên cứu được Hội đồng thông qua, đề tài được thựchiện qua các bước

+ Bước 1: tập huấn cho các nghiên cứu viên để thống nhất mọi kỹ năng:khám nội khoa, khám chuyên khoa sản, chuyên khoa xét nghiệm, chuyênkhoa chuẩn đoán hình ảnh, cán bộ y tế 3 xã nghiên cứu

+ Bước 2: Lập danh sách phụ nữ khám: theo phương pháp chọn mẫu ở trên Phụ nữ trong danh sách nghiên cứu được mã hóa vào phiếu khám bệnh

và được nhân viên trạm y tế và y tế thôn đội gửi giấy mời để hẹn giờ khám tạiđịa điểm (trạm y tế xã)

+ Bước 3: Kết quả khám được ghi vào sổ y bạ và thông tin thu thập đượcghi vào phiếu thu thập thông tin

Những đối tượng can thiệp điều trị (nội khoa, đốt điện, làm xét nghiệmThinPrepR Pap test) sẽ được khám lại theo hẹn tại trạm y tế 3 xã Tiền Phong,Hưng Nhân, Trấn Dương và trả kết quả tại trạm y tế của 3 xã Những trườnghợp có biến chứng khi đốt được xử trí tại chỗ đối với biến chứng chảy máusớm, trường hợp biến chứng chảy máu muộn, hoặc nhiễm trùng được xử trítại Khoa sản Bệnh viện Vĩnh Bảo

2.2.6 Vật liệu nghiên cứu và các kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu.

2.2.6.1 Dụng cụ hóa chất.

Ống nghe, máy đo huyết áp

Mỏ vịt, pince sát khuẩn, lọ đựng hóa chất, găng tay vô khuẩn dùng 1 lần,bông vô khuẩn

Dung dịch, hóa chất: Dd Natriclorua 0.9%, Dd Acide acetique, DdLugol 3%

Máy soi CTC Trung Quốc nhãn hiệu KERNEL

Máy đốt cao tần lưỡng cực Trung Quốc nhãn hiệu BOVIE

ThinPrepR Pap test của hãng Goldengate xuất xứ Hoa Kỳ Được đọc kếtquả tại khoa Giải phẫu bệnh lí Bệnh viện phụ sản Trung Ương theo tiêu chuẩnBethesda 2001

2.2.6.2 Phương pháp tiến hành

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU (Hình 2.1)

Tập huấn nhóm nghiên cứu

Xác định

tỷ lệtổn thương

Tổn thương lành tính Tổn thương nghi ngờ

Theo dõi hoặc chuyển tuyếnĐiều trị nội khoa

Đốt điện CTC

Đánh giá kết quả sau đốt