ĐÁNH GIÁ PHÂN số dự TRỮ lưu LƯỢNG VÀNH của NHÁNH bên TRƯỚC và SAU CAN THIỆP NHÁNH CHÍNH ở BỆNH NHÂN có tổn THƯƠNG CHỖ CHIA đôi ĐỘNG MẠCH VÀNH

NGUYỄN TRUNG HẬUĐÁNH GIÁ PHÂN SỐ DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG VÀNH CỦA NHÁNH BÊN TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP NHÁNH CHÍNH Ở BỆNH NHÂN CÓ TỔN THƯƠNG CHỖ CHIA ĐÔI ĐỘNG MẠCH VÀNH Chuyên ngành : Tim mạch LUẬ

NGUYỄN TRUNG HẬU

ĐÁNH GIÁ PHÂN SỐ DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG VÀNH CỦA NHÁNH BÊN TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP NHÁNH CHÍNH Ở BỆNH NHÂN CÓ TỔN THƯƠNG

CHỖ CHIA ĐÔI ĐỘNG MẠCH VÀNH

Chuyên ngành : Tim mạch

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Giáo viên hướng dẫn: PGS.TS Phạm Mạnh Hùng

HÀ NỘI - 2016

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giớihiện này Xơ vữa mạch vành xảy ra thường xuyên ở vị trí chia đôi của mộtĐMV Can thiệp tái tưới máu ĐMV ở vị trí tổn thương chia đôi luôn làthách thức của các nhà can thiệp Khi so sánh với tổn thương ĐMV khôngchia đôi, điều trị bằng can thiệp tái tưới máu ĐMV qua da ở các tổn thương

vị trí chia đôi luôn liên quan với sự tăng cao của giá thành điều trị, tỷ lệbiến chứng cao hơn và tiên lượng lâm sàng xấu hơn [1, 2]

Phân số dự trữ lưu lượng vành (Fractional Flow Reserve - FFR) là mộtchỉ số thu nhận áp lực được dùng để xác định mức độ ảnh hưởng của mộttổn thương hẹp ĐMV đến sự cung cấp máu cho vùng cơ tim do ĐMV đónuôi dưỡng [3] Sử dụng phân số dự trữ lưu lượng vành đã giúp các nhàcan thiệp quyết định chiến lược can thiệp tái tưới máu hay điều trị nội khoacho các trường hợp khó như tổn thương hẹp vừa, hẹp dài lan tỏa, tổnthương ở thân chung hay tổn thương ở vị trí chia đôi ĐMV

Chiến lược điều trị tối ưu hóa nhánh bên sau khi can thiệp nhánhchính ở tổn thương chỗ chia đôi ĐMV đã được các tác giả trên thế giớinghiên cứu Nhánh bên của tổn thương chỗ chia đôi chịu tác động củanhiều yếu tố của bản thân nhánh bên và của nhánh chính Việc đặt giá đỡ(stent) vào nhánh chính phủ qua nhánh bên sẽ có những ảnh hưởng nhấtđịnh đến hình thái và huyết động của nhánh bên, đặc biệt là khi nhánh bên

đã có hẹp từ trước đó [4] Sự tác động về mặt huyết động như thế nào, vàkhi nào cần tiến hành can thiệp tái tưới máu cho nhánh bên cần được xácđịnh Tuy nhiên hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá ảnh hưởngcủa việc đặt stent vào nhánh chính lên nhánh bên được tiến hành ở Việt

Nam Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá phân số dự trữ

lưu lượng vành của nhánh bên trước và sau can thiệp nhánh chính ở

BN có tổn thương chỗ chia đôi ĐMV” với hai mục tiêu sau:

1 Tìm hiểu đặc điểm phân số dự trữ lưu lượng vành của nhánh bên trước và sau can thiệp nhánh chính ở các BN có tổn thương chỗ chia đôi ĐMV.

2 Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến phân số dự trữ lưu lượng vành của nhánh bên ở tổn thương chỗ chia đôi ĐMV được can thiệp nhánh chính

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Theo tổ chức y tế thế giới, bệnh ĐMV là sự mất cân bằng giữa cung

và cầu oxy của cơ tim do mạch vành cung cấp, hầu hết do xơ vữa hoặchuyết khối ĐMV gây hẹp môt phần hoặc tắc hoàn toàn lòng mạch Nếu quátrình hẹp diễn ra từ từ, gây cản trở dòng máu cung cấp oxy cho cơ tim thìkhi đó là đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) Nếu mảng xơ vữa nứt vỡ vàhình thành huyết khối gây lấp kín lòng mạch, biểu hiện lâm sàng sẽ là đauthắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) hoặc nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp[5-7] Bệnh mạch vành là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới.Trước đây bệnh chỉ phổ biến ở các nước phát triển Nhưng cùng với sựthay đổi lối sống, chế độ ăn uống, vận động, bệnh ngày càng gia tăng ở cảnhững nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam Nghiên cứu của ViệnTim mạch Quốc gia Việt Nam cho thấy, nếu những năm 1980 chỉ cókhoảng 1% BN nằm điều trị nội trú là do bệnh tim thiếu máu cục bộ thì tỉ lệnày năm 1999 là 9,5%, năm 2003 là 11,3%, và năm 2007 là 24% [8-10].Can thiệp ĐMV là chiến lược điều trị tối ưu nhất được sử dụng trong điềutrị bệnh ĐMV Chỗ chia đôi ĐMV chiếm khoảng 15-20% tổng số ca canthiệp ĐMV qua da

1.1 Giải phẫu ĐMV

Tuần hoàn vành là tuần hoàn dinh dưỡng cho tim ĐMV bao gồmĐMV phải (Right coronary artery: RCA) và thân chung ĐMV trái (Leftmain coronary artery: LMCA) [11-13]

1.1.1 Thân chung ĐMV trái:

Xuất phát từ xoang vành trái của động mạch chủ, sau khi chạy mộtđoạn ngắn (1-3cm) giữa động mạch phổi và nhĩ trái, thường chia thànhĐMV liên thất trước hay nhánh xuống trước trái (Left anterior descending:LAD) và nhánh ĐMV mũ (Left circumflex: LCx) Trong một phần batrường hợp, thân chung sẽ chia thành 3 nhánh gồm thêm nhánh trung gian(Ramus Intermedius: RI), hay nhánh phân giác, ở giữa 2 nhánh LAD vàLCx, tương đương với nhánh chéo đầu của nhánh LAD, cấp máu cho thànhtrước bên

Hình 1.1 Giải phẫu ĐMV trái [12]

1.1.2 ĐMV liên thất trước:

Hay còn gọi là nhánh xuống trước trái, chạy trong rãnh liên thấttrước hướng về mỏm tim và bao quanh mỏm tim Khi LAD chạy bao quanhmỏm, phần phía sau tim sẽ đi trong rãnh liên thất sau và có thể nối thôngvới các nhánh liên thất sau của ĐMV phải LAD cho ra các nhánh vách(Septal) hay nhánh xuyên, và các nhánh chéo (Diagonal) Các nhánh váchchạy xuyên vào vách liên thất, từ các nhánh đầu chia ra thành nhiều nhánhnhỏ để nuôi các cơ vùng vách liên thất Các nhánh chéo chạy ra ngoài dọc

theo thành tự do trước bên để nuôi phần cơ tim trước bên thất trái.

1.1.3 ĐMV mũ:

Chạy trong rãnh nhĩ thất trái, dưới tiểu nhĩ trái, vòng xuống dưới vàsang trái và cho một số nhánh bờ tù (Obtuse Marginal: OM) nuôi thành bênthất trái Một số tác giả gọi nhánh bờ đầu tiên là nhánh chéo bên cao và cácnhánh kế tiếp là nhánh bên hay bên sau tùy theo vùng phân bố Ở những

BN LCx chiếm ưu thế nó sẽ tiếp tục vòng ra rãnh nhĩ thất sau và cho nhánhxuống sau

Hình 1.2 Giải phẫu ĐMV phải [12]

1.1.4 ĐMV phải (Right coronary artery: RCA):

Xuất phát từ xoang vành phải của động mạch chủ và chạy dọc theorãnh nhĩ thất cho ra các nhánh nhĩ nuôi nhĩ phải và nhánh bờ nuôi thất phải.Nhánh đầu tiên xuất phát từ RCA là nhánh chóp, hay nhánh nón (Conus)nuôi buồng tống thất phải, 50% các trường hợp nhánh này có lổ xuất phátriêng ở xoang vành phải RCA cho nhánh nuôi nút xoang (Sinus) trong60% trường hợp (40% các trường hợp còn lại nhánh xoang xuất phát từnhánh nhĩ của động mạch mũ) Trong trường hợp RCA chiếm ưu thế, nó sẽ

phân ra nhánh xuống sau (Posterior Descending Artery: PDA) ở đoạn xa.Thuật ngữ ưu thế chỉ ĐMV nào cho ra nhánh xuống sau và nhánh nuôithành sau thất trái (Posterio Lateral Ventricle: PLV) Trong 85% trườnghợp RCA chiếm ưu thế, 8% trường hợp LCx chiếm ưu thế và 7% cáctrường hợp là cân bằng có RCA tận cùng bằng nhánh xuống sau còn LCx

sẽ cho nhánh sau nuôi thành sau thất trái Nhánh xuống sau chạy trong rãnhliên thất sau, cho ra những nhánh vách nuôi phần vách liên thất Sau khicho ra nhánh xuống sau, RCA phải tiếp tục chạy trong rãnh nhĩ thất và

có tên gọi là đoạn sau bên, cho ra một số nhánh sau thất trái Từ đoạnsau bên này RCA sẽ cho ra nhánh nhĩ thất nuôi nút nhĩ thất trong 90%các trường hợp

1.2 Định nghĩa và phân loại chỗ chia đôi ĐMV

1.2.1 Định nghĩa tổn thương chỗ chia đôi

Tổn thương chỗ chia đôi là một tổn thương gặp tại, hoặc liền kề một

vị trí phân chia lớn của một ĐMV lớn Trong thực hành lâm sàng, mộtnhánh bên thường được xem là lớn là một nhánh mà nhà can thiệp khôngmuốn mất đi sau khi đánh giá trên từng BN cụ thể trong một bối cảnh toàncục, bao gồm triệu chứng của BN, bệnh lý đi kèm, ĐK và độ dài nhánhbên, vị trí và sự nứt vỡ mảng xơ vữa trong vùng chỗ chia đôi, góc giữanhánh chính và nhánh bên, kích thước vùng cơ tim được cung cấp máu từnhánh bên, vị trí thiếu máu, khả năng sống sót của vùng cơ tim được cấpmáu, các mạch bàng hệ, chức năng thất trái, và kết quả của các phươngpháp thăm dò chức năng [14, 15] Nhìn chung, những nhánh mạch có ĐKlớn hơn 2mm có thể đặt nong bóng và đặt stent nếu cần thiết, còn nhữngmạch có ĐK nhỏ hơn hoặc bằng 2mm thường không phù hợp cho việc đặtstent nhưng có thể phù hợp với việc nong bóng để củng cố dòng chảy

là bởi sự chia nhánh của hệ thống mạch vành tuân theo quy luật Murray,nhằm đảm bảo sự cân bằng áp lực và thể tích máu khi máu bơm từ độngmạch gốc có ĐK lớn hơn đến các nhánh nhỏ có ĐK nhỏ hơn

Chỗ chia đôi có xu hướng phát triển các mảng xơ vữa bởi tại đây có

sự nhiễu loạn của dòng chảy thành từng lớp [16] Trong một mạch thẳngbình thường, nếu không có sự cản trở do sự xuất hiện của mảng xơ vữa haystent, dòng chảy đều đặn và nhanh Ngược lại, tại vị trí mạch máu chia đôi,dòng chậm hơn và có thể bị biến đổi, đặc biệt trong suốt thì tâm thu Dòngchậm hoặc phân tầng là nguyên nhân chính gây ra bệnh lý mảng xơ vữa

Hình 1.3 Hình ảnh dựng huyết động dòng chảy vị trí chia đôi trên vi tính Màu đỏ ứng với vị trí vận tốc dòng chảy cao nhất, màu xanh ứng

với vị trí vận tốc dòng chảy thấp nhất [4]

Trong nhiều hệ thống đề xuất sự phân loại của tổn thương chỗ chiađôi, hệ thống được sử dụng rộng rãi và đồng thuận nhất là phân loạiMedina Nó có ưu điểm là đơn giản, dễ nhớ và áp dụng Ba con số biểu thị sự

có (1) hoặc không có (0) bệnh lý ở lần lượt đoạn gần nhánh chính, đoạn xanhánh chính và nhánh bên Nhiều phân loại phức tạp cố gắng miêu tả thêmnhiều chi tiết quan trọng, như góc của nhánh, độ dài tổn thương hay sự vôihóa Các phân loại này thường được sử dụng làm công cụ nghiên cứu

Hình 1.4 Phân loại Medina [14]

1.3 Phân số dự trữ lưu lượng vành trong đánh giá tổn thương ĐMV

1.3.1 Khái niệm phân số dự trữ lưu lượng vành

Phân số dự trữ lưu lượng vành (Fractional Flow Reserve, FFR) đượcđịnh nghĩa là tỉ số giữa lưu lượng tối đa cấp máu cho cơ tim của ĐMV bịhẹp so với lưu lượng tối đa của động mạch đó khi không tổn thương [17].FFR thể hiện ảnh hưởng của chỗ hẹp đối với khả năng tưới máu của mạchvành, qua đó gián tiếp đánh giá mức độ nặng của tổn thương [18]

FFR là tỉ lệ của hai lưu lượng, lưu lượng thực qua chỗ hẹp và lưulượng lý thuyết khi mạch vành không bị hẹp Công thức thể hiện mối liênquan được thể hiện dưới đây:

Theo định nghĩa, FFR là tỉ số giữa lưu lượng máu tối đa của ĐMV bịhẹp (Qsmax) với lưu lượng máu tối đa của ĐMV không bị hẹp (QNmax)

Lưu lượng được tính bằng chênh lệch áp lực qua hệ thống ĐMV chiacho sức cản hệ mao mạch Vì thế ta có công thức:

Trong điều kiện giãn mạch tối ưu, sức cản của hệ mao mạch là tốithiểu và tương tự nhau ở mọi điểm Do đó:

Áp lực của hệ tĩnh mạch quá nhỏ so với áp lực động mạch, nên có thể

bỏ qua Pv

Hình 1.5 Tương quan giữa lưu lượng máu mạch vành

và áp lực mạch vành [3]

Người ta đo Pa (áp lực động mạch chủ) theo cách thông thường nhờống thông can thiệp (guiding catheter), và đo Pd nhờ một cảm biến áp lựcđưa qua chỗ hẹp đến đầu xa của mạch vành

1.3.2 Quy trình đo FFR

1.3.2.1 Thiết bị đo FFR

Ống thông: ống thông can thiệp thường được sử dụng để đo FFR.

Sử dụng ống thông chấn đoán để đo FFR rất tiện dụng Tuy nhiên, thao tácdây dẫn áp lực bị vướng do ma sát cao, lòng ống thông nhỏ hơn cản trở đo

áp lực, và không có khả năng thực hiện can thiệp ĐMV ngay sau khi đoFFR khi sử dụng ống thông chấn đoán Do đó sử dụng ống thông can thiệpđược khuyến cáo [19]

Dây dẫn nhận cảm áp lực: Để đo áp lực trong lòng ĐMV, sử dụng

dây dẫn có gắn với bộ phận nhận cảm áp lực cách đầu mềm dây dẫn 30 mm

[3] Hiện nay có 2 hệ thống dây dẫn áp lực gồm: dây dẫn nhận cảm áp lựccủa công ty St Jude Medical và công ty Volcano của Hoa Kỳ Thế hệ mớinhất của dây dẫn có ĐK 0,014 inch rất dễ cho thao tác kiểm soát wire

1.3.2.2 Kĩ thuật đo FFR

Guidewire áp lực thường là guidewire được đưa vào mạch vành đầutiên, sau đó có thể đưa thêm những guidewire khác, với các bước tương tựmột ca can thiệp mạch vành thông thường Trước khi đưa guidewire vàosâu trong mạch vành, cần đảm bảo áp lực đo được ở đầu guidewire và áplực ở đầu ống thông can thiệp tương đương nhau (chênh lệch dưới 5mmHg) Đưa guidewire áp lực qua chỗ hẹp đến đầu xa của ĐMV tổnthương Sau tiêm thuốc giãn mạch vành tối đa, đo FFR trực tiếp dựa trên tỉ

số áp lực trong lòng mạch ở đầu xa (đo bằng guidewire) và đầu gần (đobằng ống thông can thiệp)

Hình 1.6 Guide wire áp lực được đưa qua chỗ hẹp giúp đánh giá tỉ số

áp lực đầu xa (P d ) và đầu gần (P a )

1.3.2.3 Thuốc chống đông khi đo FFR

Liều heparin sử dụng khi đo FFR hoàn toàn tương tự các trường hợpchụp và can thiệp mạch vành thông thường [20].

1.3.2.4 Thuốc giãn mạch vành khi tiến hành đo FFR

Giãn mạch vành tối đa tạo tình trạng gắng sức huyết động là điều kiệntiên quyết để có thể đo chính xác FFR Trong điều kiện bình thường, cơ tim

có khả năng thích nghi Tuy nhiên khi giãn mạch tối đa, lưu lượng máutăng lên, mạch vành bị hẹp sẽ không thể đảm bảo chức năng cấp máu cho

cơ tim như mạch vành không tổn thương Nếu mạch vành chưa giãn tối đa,chênh áp qua chỗ hẹp sẽ không tương quan chặt chẽ với chênh lệch lưulượng, FFR đo được sẽ thấp hơn FFR thực, dẫn đến đánh giá thấp mức độnặng của tổn thương [21]

Tuần hoàn mạch vành bao gồm hai thành phần chính: dòng chảy trongĐMV ở thượng tâm mạc và trở kháng của hệ vi mạch Tiêm bolus 200 mgisosorbide nitrates trực tiếp vào mạch vành cho phép loại bỏ hiện tượng cothắt mạch và tối ưu hóa lưu lượng mạch vành ở thượng tâm mạc [18] Đểgiãn tối đa hệ vi mạch, nhiều hoạt chất đã được thử nghiệm nhưdipyridamole, papaverine và adenosine Thuốc cản quang ion hóa có độthẩm thấu cao và thuốc cản quang không ion hóa có độ thấm thấu thấpkhông làm giãn mạch tối đa Nitrate làm tăng thể tích dòng máu, nhưngcũng làm giãn mạch máu thượng tâm mạc, sự tăng vận tốc dòng máu thì íthơn so với adenosine và papaverine

Tiêm papaverine vào ĐMV làm tăng vận tốc dòng máu lên 4 - 6 lần

so với lúc nghỉ trên những ĐMV bình thường Papaverine (8 – 12 mg) tạo

ra đáp ứng tương đương với truyền tĩnh mạch dipyridamole (0,56 - 0,84

mg/kg cân nặng), nhưng papaverine thỉnh thoảng gây QT kéo dài thoángqua, nhịp nhanh thất hay rung thất, xoắn đỉnh Paraverine tiêm ĐMV (IC:intracoronary) 15 mg cho ĐMV trái, 10 mg cho ĐMV phải, đỉnh tác dụng

30 - 60 giây sau tiêm, thời gian bán hủy 2 phút Adenosine (IV:intravenous) truyền tĩnh mạch 140 pg/kg/phút, đỉnh tác dụng 60 - 120 giây,thời gian bán hủy 1 - 2 phút Tác dụng phụ gồm tụt huyết áp chiếm 10% -15%, nóng ngực, co thắt phế quản Adenosine tiêm ĐMV > 30pg choĐMV trái, 24 - 36 pg ĐMV phải, đỉnh tác dụng 5 - 10 giây, thời gian bánhủy 0,5 - 1 phút Lập lại với liều leo thang 20 - 30 pg đến 150 pg để đạtgiãn mạch tối đa [22] Trong thực hành lâm sàng, Adenosine (IC) thườngđược sử dụng nhất do ít tác dụng phụ, dễ sử dụng và thời gian đỉnh tácdụng nhanh 5 - 10 giây Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Rioufol thì liềuAdenosine (IC) đến 150 pg mới đạt FFR chính xác [23] Trong nghiên cứucủa Casella trên 50 ĐMV bị hẹp trung gian, tăng liều Adenosine(IC) từ 60 -

90 - 120 - 150 pg cho thấy rằng liều Adenosine 150 pg đạt giá trị FFR thấpnhất so với Adenosin (IV) 140 pg/kh/phút Adenosine (IC) liều cao chothấy dung nạp tốt, tụt huyết áp hệ thống ít hơn liều Adenosine (IV) [24]

1.3.3 Ngưỡng chẩn đoán thiếu máu cơ tim dựa trên FFR

Công trình nghiên cứu nền tảng về ngưỡng chẩn đoán thiếu máu cục

bộ sử dụng công cụ FFR là của Pijls và cộng sự, thực hiện trên 45 BN cóĐMV bị hẹp trung gian và đau ngực không rõ ràng, tất cả BN được làmphương pháp không xâm lấn đánh giá sự thiếu máu cục bộ cơ tim như gắngsức bằng xe đạp, xạ hình tim bằng thallium, siêu âm tim gắng sức vớidobutamine và so sánh với kết quả đo FFR Kết quả 21 BN với FFR <0,75,thiếu máu cục bộ cơ tim có thể phục hồi được chứng minh dương tính trên

ít nhất 1 phương pháp không xâm lấn một cách rõ ràng Sau khi PCI hayphẫu thuật bắc cầu ĐMV, tất cả BN có kết quả dương tính đã trở về bìnhthường Ngược lại, 21 BN trong 24 BN có FFR > 0,75 có tất cả phươngpháp đánh giá thiếu máu cục bộ cơ tim không xâm lấn đều âm tính Các

BN này không can thiệp tái thông ĐMV và theo dõi 14 tháng Kết quả:FFR < 0,75 là ngưỡng cho thiếu máu cục bộ cơ tim, với độ nhạy 88%, độchuyên 100%, giá trị tiên đoán dương 100%, giá trị tiên đoán âm 88%, độchính xác 93% [25]

Các công trình nghiên cứu khác xác định ngưỡng FFR cho tiênlượng thiếu máu cục bộ cơ tim so với phương pháp đánh giá chức năngkhông xâm lấn là 0,66 - 0,78 [26-28] Tuy nhiên, trong các nghiên cứu nàychỉ có một số rất ít BN có FFR trong khoảng 0,75 - 0,80 Vì vậy FFR giữa0,75 và 0,80 được xem là vùng xám hay vùng trung gian Để quyết địnhcan thiệp hay không can thiệp ĐMV trên nhóm BN này cần phải kết hợpvới nhiều yếu tố lâm sàng Tuy nhiên chưa có yếu tố lâm sàng nào rõ rànggiúp quyết định trong trường hợp này

Nhiều nghiên cứu sau này cho thấy ngưỡng 0,80 thích hợp hơn 0,75[29-31] Tác giả Legalery chọn ngưỡng FFR > 0,80 đe điều trị nội khoa,kết quả theo dõi cho thấy rằng điều trị nội khoa những bệnh nhân có ĐMV

bị hẹp có ảnh hưởng chức năng (FFR < 0,80) có tỷ lệ MACE là 21% caohơn so với bệnh nhân bệnh ĐMV chức năng (FFR < 0,80) được PCI cóMACE là 11% [32] Tác giả Courtis nghiên cứu 107 bệnh nhân có ĐMV bịhẹp trung gian có FFR 0,75 - 0,80, tác giả chia thành 2 nhóm PCI và điềutrị nội khoa Tiêu chí đánh giá là các biến cố tim mạch chính (MACE) vàtriệu chứng đau thắt ngực sau thời gian theo dõi 13 ± 7 tháng, tỷ lệ MACE

của nhóm được điều trị nội khoa cao hơn tỷ lệ MACE của nhóm bệnh nhânđược can thiệp ĐMV (23% so với 5%, p = 0,005) Tỷ lệ đau thắt ngực củanhóm điều trị nội khoa cao hơn tỷ lệ đau thắt ngực của nhóm can thiệpĐMV (41% so với 9%, p = 0,002) Qua nghiên cứu trên cho thấy điều trịnội khoa các ĐMV có FFR từ 0,75 - 0,80 có tỷ lệ MACE và tỷ lệ đau thắtngực cao hơn so với can thiệp ĐMV [29] Nghiên cứu FAME được tiếnhành bởi Tonino và cộng sự là nghiên cứu lớn nhất hiện nay, thực hiện trên

1005 BN có tổn thương nhiều nhánh ĐMV Các BN được chia thành 2nhóm, nhóm can thiệp dưới hướng dẫn của FFR và CAG Ở nhóm canthiệp hướng dẫn FFR, ngưỡng xác định thiếu máu cục bộ cơ tim khi FFR <0,80 Tiêu chí đánh giá chính là MACE bao gồm tử vong, MI không tửvong và TVR sau 1 năm Kết quả MACE trong nhóm can thiệp có hướngdẫn FFR giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm can thiệp dưới hướng dẫnCAG sau 1 năm (13,2% so với 18,3%; p=0,02) [33] Theo dõi liên tục tớithời điểm 2 năm, tỷ lệ MACE vẫn tiếp tục thấp hơn trên nhóm can thiệpdưới hướng dẫn FFR so với hướng dẫn của CAG (17,9% so với 22,4%, p =0,08) Những BN có FFR > 0,80 có tỷ lệ MI là 0,2% và tỷ lệ TVR là 3,2%sau 2 năm theo dõi [34].Từ các kết quả trên, hiện nay các nhà can thiệp có

xu hướng tiến hành can thiệp một mạch vành bị hẹp khi giá trị FFR < 0,80,

và tiến hành điều trị nội khoa khi FFR ≥ 0,80

1.3.4 Ứng dụng của FFR trong các trường hợp tổn thương ĐMV

1.3.4.1 Tổn thương hẹp vừa ĐMV

Thử nghiệm DEFER là nghiên cứu đầu tiên đánh giá lợi ích lâm sàngcủa việc tái thông mạch vành dưới hướng dẫn của FFR Nghiên cứu đượctiến hành trên 325 BN có tổn thương hẹp ĐMV mức độ trung bình trên

phim ĐMV cản quang được dự định can thiệp ĐMV, tất cả các BN đượctiến hành đo FFR Những BN có giá trị FFR < 0,75 được tiến hành canthiệp mạch vành (nhóm tham chiếu, n = 144) Những BN có giá trị FFR ≥0,75 được phân chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm, 1 nhóm được tiến hành canthiệp như kế hoạch (nhóm tiến hành, n = 90) và 1 nhóm được điều trị nộikhoa (nhóm trì hoãn, n = 91) Không có sự khác biệt về đặc điểm lâm sànggiữa 3 nhóm Sau thời gian theo dõi 5 năm, tỉ lệ sống sót mà không xảy rabiến cố không có sự khác biệt giữa nhóm tiến hành và nhóm trì hoãn (73%

và 80%, p = 0,52) Tỉ lệ cộng gộp tử vong do tim mạch và nhồi máu cơ timgiữa 2 nhóm tiến hành và trì hoãn lần lượt là 7,9% và 3,3%, p = 0,21 Từnghiên cứu trên cho thấy, với tổn thương hẹp mạch vành có FFR ≥ 0,75,chiến lược điều trị nội khoa cho kết quả tốt [35, 36] Trong nghiên cứuFAME, 1.005 BN có tổn thương nhiều mạch vành được phân bố ngẫunhiên để can thiệp ĐMV qua da với stent phủ thuốc dưới hướng dẫn củachụp ĐMV cản quang hoặc dưới hướng dẫn của FFR Sau 1 năm theo dõi,

có một sự giảm có ý nghĩa thống kê về kết cục chính (bao gồm tử vong,nhồi máu cơ tim và phải tiến hành tái thông mạch vành trở lại) ở nhóm BNcan thiệp dưới hướng dẫn của FFR (13,2% và 18,3%, p = 0,02) [33] Trongthử nghiệm FAME-2 sau đó, các BN bị bệnh mạch vành ổn định và có ítnhất một vị trí tổn thương hẹp mạch vành với giá trị FFR ≤ 0,80 được phânthành 2 nhóm, nhóm điều trị nội khoa hoặc với điều trị nội khoa cộng vớican thiệp mạch vành qua da Thử nghiệm đã được dừng lại sớm do sự khácbiệt rất đáng kể trong tỷ lệ của kết cục chính (bao gồm chết, nhồi máu cơtim, và tái thông mạch máu khẩn cấp) tốt hơn ở nhóm điều trị can thiệp,trong đó tỷ lệ phải tái thông mạch máu khẩn cấp thấp hơn hẳn, trong khi sự

khác biệt về tử vong hoặc nhồi máu cơ tim giữa hai nhóm không có ý nghĩathống kê [34] Tóm lại, nghiên cứu FAME-2 cho thấy can thiệp mạch vànhdưới hướng dẫn của FFR làm giảm tỷ lệ phải tái thông mạch vành khẩn cấpkhi so sánh với điều trị nội khoa.

1.3.4.2 FFR và thân chung ĐMV trái (LMCA)

Trong một nghiên cứu công bố năm 2009, Hamilos và cộng sự [37]phân chia 213 BN có hẹp thân chung ĐMV trái trên chụp ĐMV Tất cả các

BN được tiến hành đo FFR ở thân chung ĐMV trái Khi giá trị FFR ≥ 0,80,

BN được điều trị nội khoa (nhóm không phẫu thuật, n = 138), trong khi vớiFFR < 0,80, BN được tiến hành điều trị bằng mổ bắc cầu nối chủ vành(nhóm phẫu thuật, n = 75) Sau theo dõi 5 năm, không có sự khác biệt vềsống sót giữa 2 nhóm không phẫu thuật và phẫu thuật (89,8% và 85,4%,

p = 0,48) Tỷ lệ sống sót không có biến cố cũng không có khác biệt giữa 2nhóm (74,2% và 82,8%, p = 0,50) Nghiên cứu chỉ ra một phân tích quantrọng, 23% các tổn thương được đánh giá hẹp < 50% bằng chụp mạch vànhcản quang có kết quả FFR < 0,80 Tác giả kết luận, trong tổn thương hẹpvừa thân chung ĐMV trái, chụp ĐMV đơn thuần là không đủ để quyết địnhchiến lược can thiệp, và có xu hướng đánh giá dưới mức tình trạng ảnhhưởng chức năng của hẹp mạch vành [37] Trong bối cảnh đó, FFR đóngmột vai trò trung tâm trong việc đưa ra quyết định can thiệp hay không

1.3.4.3 FFR và tổn thương hẹp dài lan tỏa

Kim và cộng sự [38] nghiên cứu chiến lược điều trị với BN có tổnthương hẹp dài lan tỏa mức độ trung bình trên 1 nhánh mạch vành bằngphương kéo ngược đầu đo áp lực FFR 131 BN được đưa vào nghiên cứu,

141 nhánh mạch với 298 tổn thương hẹp được tiến hành phân tích Nếu kết

quả FFR < 0,80, vị trí hẹp có bước nhảy áp lực (∆P) lớn nhất sẽ được tiếnhành đặt stent đầu tiên Sau đó, BN được chia thành hai nhóm theo giá trịFFR sau PCI đầu tiên Nhóm BN giá trị FFR < 0,80 sẽ được tiếp tục đặtstent (n = 17), trong khi nhóm BN có giá trị FFR ≥ 0,80 sẽ được điều trị nộikhoa (n = 72) Không có biến cố nào làm trì hoãn việc điều trị tổn thương.Sau thời gian theo dõi trung bình 509 ngày, chỉ có 1 tổn thương phải tiếnhành tái thông mạch vành do bị tái hẹp trong stent Kết luận lại, chiến lượctái thông mạch vành dưới hướng dẫn của FFR sử dụng phương pháp đo đạcbằng kéo ngược đầu dò FFR ở BN có tổn thương hẹp dài lan tỏa là an toàn

và hiệu quả Đồng thời việc sử dụng FFR giúp làm giảm số lượng can thiệpkhông cần thiết [38]

1.3.4.4 FFR và phẫu thuật bắc cầu chủ vành

Tái thông mạch vành được đặt ra khi một vùng đáng kể của cơ tim bịthiếu máu có thể phục hồi nhờ can thiệp tái thông mạch Đáng chú ý, BNtrải qua phẫu thuật tim thường tổn thương giải phẫu ĐMV rất phức tạp.Cũng chính bởi vậy, việc đánh giá bằng các phương pháp không xâm lấn

có thể gặp nhiều hạn chế Ngược lại, FFR là phương pháp có thể sử dụng

an toàn và chính xác ngay cả ở những BN hẹp nhiều mạch vành Trongnghiên cứu của Toth và cộng sự [39], các tác giả đánh giá trên 627 BN trảiqua mổ bắc cầu nối chủ vành Những BN này được chia thành hai nhóm:nhóm dưới hướng dẫn của chụp ĐMV cản quang, trong đó BN được tiếnhành phẫu thuật bắc cầu chủ vành (CABG) chỉ trên cơ sở đánh giá tổnthương hẹp qua chụp ĐMV; và nhóm dưới hướng dẫn của FFR, trong đóbệnh những nhánh mạch có giá trị FFR ≤ 0,80 sẽ được bắc cầu, còn nhữngnhánh mạch có tổn thương hẹp với giá trị FFR > 0,80 sẽ tiến hành điều trịnội khoa Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật bắc cầu chủ vành dưới hướng

dẫn FFR giúp giảm số lượng mối ghép, tỷ lệ phẫu thuật phải chạy máy timphổi thấp hơn Sau thời gian theo dõi 3 năm, nhóm được tiến hành phẫuthuật dưới hướng dẫn của FFR có tỷ lệ các cơn đau thắt ngực ít hơn, trongkhi tỉ lệ các biến cố tim mạch lớn không có sự khác biệt giữa 2 nhóm [39].

1.3.4.5 FFR và hội chứng vành cấp

Trong giai đoạn cấp tính của hội chứng mạch vành cấp, cơ tim phảiđối phó với tình trạng rối loạn chức năng vi mạch, chúng thay đổi trongnhiều giờ và chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố (thuyên tắc, những thay đổitrong áp lực đổ đầy, thời gian và mức độ của thiếu máu cục bộ, những thayđổi trong sự co thắt mạch hệ thống hoặc cục bộ, vv.) [40] Các rối loạnchức năng vi mạch máu là một lĩnh vực quan trọng cho sự đánh giá bằngFFR: một sự giảm khả năng đáp ứng giãn mạch qua adenosine bởi các vituần hoàn, có thể gây ra một đánh giá dưới mức so với sự hẹp thực sự mạchvành Hiện nay, nghiên cứu lớn nhất đánh giá các mối quan hệ giữa FFR vàkết cục ở BN hội chứng vành cấp là thử nghiệm FAMOUS-NSTEMI [41].Trong thử nghiệm này, 350 BN nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênhlên đã được nghiên cứu Kết quả của nghiên cứu cho thấy, việc sử dụngFFR giúp giảm số BN phải tiến hành can thiệp mạch vành qua da mà không

có sự gia tăng của các biến trong 1 năm theo sát [41]

1.3.4.6 FFR và tổn thương tại chỗ phân nhánh

Vị trí chia nhánh là nơi thường xảy ra xơ vữa gây hẹp ĐMV Tổnthương chỗ chia nhánh chiếm khoảng 15 – 20% trong các ca can thiệpĐMV và luôn là thách thức với các nhà can thiệp viên Ahn JM và cộng sự[42] nghiên cứu trên 230 BN có hẹp nhánh bên sau khi đặt stent ở nhánhchính sử dụng phương pháp đo FFR Kết quả cho thấy hầu hết các tổn

thương nhánh bên không bị ảnh hưởng nghiêm trọng về chức năng Nghiêncứu chỉ ra rằng phương pháp lượng hóa tổn thương bằng chụp mạch cảnquang là không đủ tin cậy để đánh giá mức độ ảnh hưởng chức năng củatổn thương nhánh bên [42] Và FFR sẽ là một phương tiện hữu ích giúpchẩn đoán và quyết định chiến lược điều trị trong những trường hợp này.

1.3.5 Khuyến cáo về ứng dụng của FFR trong thực hành lâm sàng

Năm 2009, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ / Trường môn Tim mạch Hoa

Kỳ (AHA/ACC) đã khuyến cáo sử dụng FFR để đánh giá các tổn thươnghẹp vừa ĐMV (hẹp 40% đến 70%) ở BN có triệu chứng đau thắt ngực.Theo đó, có thể dựa vào phân số dự trữ lưu lượng vành thay cho các biệnpháp thăm dò không xâm nhập khác, để đưa ra quyết định có can thiệpĐMV cho đoạn mạch tổn thương hay không (khuyến cáo nhóm Ila, mức độbằng chứng A) [43]

Theo khuyến cáo năm 2010 của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC),nên tiến hành can thiệp mạch vành theo hướng dẫn của FFR trong nhữngtrường hợp không đủ bằng chứng kết luận tổn thương mạch vành có gây triệuchứng thiếu máu hay không (khuyến cáo nhóm I, mức độ bằng chứng A)[44]

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các BN được chẩn đoán tổn thương chỗ chia đôi ĐMV, được canthiệp nhánh chính tại Viện Tim mạch Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN:

BN có triệu chứng đau ngực, được hội chẩn và chỉ định chụp ĐMVxét can thiệp

BN có tổn thương ở chỗ chia đôi của ĐMV trên phim chụp ĐMV cản quang.Nhánh bên được đưa vào nghiên cứu khi có ĐK tối thiểu 2mm, tổnthương hẹp ở liên kề hoặc cách vị trí chía đôi < 5mm

BN được tiến hành can thiệp đặt giá đỡ (stent) vào nhánh chính, stentđược đặt phải trùm lên nhánh bên sẽ khảo sát

BN đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi đã được giải thích về chỉ định,chống chỉ định, các biến chứng và cả vấn đề chi phí

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

BN nhồi máu cơ tim ST chênh lên

BN có phì đại thất trái, tiên phát hay thứ phát do các nguyên nhân:bệnh cơ tim phì đại, tăng huyết áp, bệnh van tim…

BN có tình trạng bệnh lý nội khoa nặng như suy thận nặng, nhiễmkhuẩn nặng, suy gan nặng, tai biến mạch não hoặc xuất huyết tiêu hóa nặngxảy ra trong vòng 3 tháng, ung thư giai đoạn cuối

Vị trí chia đôi là thân chung ĐMV trái chia ra động mạch liên thấttrước và động mạch mũ, hoặc vị trí chia ba.

BN có các chống chỉ định với adenosine như nhịp chậm kéo dài, blocnhĩ thất chưa được đặt máy tạo nhịp, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính…

BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam –Bệnh viện Bạch Mai

2.3 Thời gian nghiên cứu:

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu ở các BN nhập viện Tim mạch Quốcgia Việt Nam từ tháng 09 năm 2016 đến tháng 11 năm 2016

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang mô tả chùm ca bệnh

2.4.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.4.2.1 Chọn BN và đánh giá trước thủ thuật:

Tất cả các BN trong nghiên cứu được lựa chọn theo trình tự thời gian,không phân biệt về tuổi, giới tính, tình trạng nhập viện

Tất cả BN được khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàngtheo mẫu bệnh án nghiên cứu

Tất cả BN đều được giải thích về thủ thuật và ký cam kết chấp nhậnlàm thủ thuật

2.4.2.2 Quy trình chụp ĐMV và đánh giá FFR:

Chụp ĐMV cho BN qua đường động mạch đùi hoặc động mạch quay,

sử dụng các loại ống thông can thiệp các loại cỡ 6F, 7F Tiến hành đo FFR

ở nhánh bên khi có chỉ định

Tiến hành đặt giá đỡ (stent) ĐMV ở nhánh chính Khi nhánh bên cógiá trị FFR < 0,8, việc can thiệp nhánh bên tùy thuộc vào quyết định củacan thiệp viên

Đo lại FFR ở nhánh bên sau khi đã đặt stent ở nhánh chính ĐMV.Dụng cụ đo FFR gồm: guide wire áp lực PressureWire và máy đoRadi AnalyzerX của hãng Radi Medical System, St Jude Medical

Hình 2.1 Máy đo Radi AnalyzerX và dây PressureWire

Quy trình chi tiết đánh giá FFR như sau:

Kết nối guidewire áp lực với máy đo Điều chỉnh cho áp lực tronglòng ống thông và guidewire về 0 Sau đó đưa guidewire áp lực qua ốngthông can thiệp vào lòng ĐMV

Khi guidewire áp lực đi vào lòng mạch được 30 mm (đồng nghĩa vớicảm biến áp lực ở sát đầu ống thông can thiệp), tiến hành cân bằng áp lực

để đảm bảo áp lực ở guidewire tương đương áp lực ở đầu ống thông canthiệp Giá trị sau cân bằng của 2 áp lực là 1,0 Sau đó đưa guidewire áp lựcqua tổn thương xuống đoạn xa ĐMV

Khi guidewire đưa qua tổn thương hẹp ở nhánh mạch cần đo, tiêmvào mạch vành 200µg nitroglycerine để gây giãn ĐMV ở thượng tâm mạc

Tiêm adenosine mạch vành để tạo tình trạng gắng sức huyết động.Liều adenosine sử dụng là 200 µg với ĐMV trái, 150 µg với ĐMV phải(tăng liều nếu nghi ngờ chưa đạt giãn mạch tối đa) Đo FFR trong lúc giãnmạch tối đa

Sau đó, kéo dây dẫn áp lực về đầu ống thông can thiệp, đảm bảo FFRkhi đó bằng 1,0 để loại bỏ các sai số

Quy trình phân tích phim chụp ĐMV theo phương pháp QCA

Các tổn thương được đo FFR đều được đánh giá lại bằng QCA bởimột kĩ thuật viên độc lập Vị trí hẹp mạch vành nhiều nhất được sử dụng đểtính toán mức độ hẹp Tốc độ chụp mạch vành là 15 khung hình/giây

Các thông số trên QCA bao gồm: ĐK lòng mạch tối thiểu, ĐK lòngmạch tham chiếu, diện tích lòng mạch tối thiểu, phần trăm hẹp ĐK mạch,phần trăm hẹp diện tích mạch, chiều dài tổi thương, tính toán bằng phầnmềm Infenix của hãng Toshiba

2.4.2.3 Các biến số được theo dõi:

Các thông số về đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, chẩn đoán bệnh

Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành gồm: tăng huyết áp, đái tháođường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, thừa cân hoặc béo phì

Tiền sử bệnh mạch vành bao gồm: tiền sử NMCT, tiền sử can thiệpmạch vành qua da, tiền sử phẫu thuật cầu nối chủ vành

Các thông số về đặc điểm cận lâm sàng: biến đổi điện tâm đồ, tăngmen tim, rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim, phân suất tống máu EF,xét nghiệm ure máu, creatinin máu, glucose máu, HbA1c, creatine kinase(CK), creatinin kinase myoglobin (CK-MB), CRP hs, Troponin T,cholesterol, triglyceride, HDL-C, LDL-C máu

Các thông số về chụp ĐMV, tính theo phương pháp QCA: ĐK đoạnmạch tham chiếu (mm), ĐK lòng mạch tối thiểu (mm), Diện tích lòng mạchtối thiểu (mm), mức độ hẹp ĐK lòng mạch (%), mức độ hẹp diện tích lòngmạch (%), chiều dài tổn thương (mm), giá trị FFR

2.4.3 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu:

Đau thắt ngực ổn định: khi BN có đau ngực, lan lên hàm, vai vàlưng, xuất hiện khi gắng sức và xúc động, giảm khi nghỉ ngơi hay khi xịthoặc ngậm dưới lưỡi nitroglycerin [6]

Đau thắt ngực không ổn định: khi BN có đau ngực xảy ra khi nghỉhay khi gắng sức nhẹ kéo dài hơn 10 phút hoặc đau ngực mới xuất hiệntrong vòng 6 tuần, hoặc đau ngực tăng lên về tần số, thời gian và mức độđau [6]

Nhồi máu cơ tim cấp: tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp như sau [5]:

Có sự tăng và/hoặc giảm các chất chỉ điểm cơ tim (tốt nhất làTroponin) với ít nhất một giá trị > 99 bách phân vị của giới hạn trên kèm

theo bằng chứng thiếu máu cơ tim như có ít nhất một trong những dấuhiệu sau:

a Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim

b Sự biến đổi của điện tâm đồ theo các biểu hiện thiếu máu cơ tim(ST biến đổi hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện)

c Sự xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ

d Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho phép xác định sự chếtcủa cơ tim lỡ mới hoặc có bất thường vận động vùng cơ tim

Tiền sử hút thuốc lá: theo Tổ chức Y tế thế giới, người nghiện thuốc

lá khi hút thường xuyên ≥ 10 điếu/ngày trong thời gian liên tục trên 2 năm,tương đương với 1 bao/năm

Thừa cân/Béo phì: theo phân loại chỉ số khối cơ thể ở người lớn châu

Á, thừa cân/béo phì khi BMI ≥ 25 kg/m2 [45]

Tăng huyết áp: khi BN có tiền sử THA đã được chẩn đoán hoặc BNchưa được chẩn đoán THA bao giờ nhưng hiện tại có đủ tiêu chuẩn chẩnđoán THA theo tiêu chuẩn JNC VII năm 2003 Tăng huyết áp khi huyết áptâm thu ≥ 140 mmHg vỡ/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [46]

Rối loạn lipid máu: chẩn đoán dựa theo khuyến cáo của Hội Timmạch Việt Nam năm 2008 Gọi là rối loạn Lipid máu khi đáp ứng mộttrong các chỉ số: Cholesterol toàn phần máu ≥5,2 mmol/l, triglycerid máu ≥1,72 mmol/l, LDL-C ≥ 3,34 mmol/l, HDL-C ≤ 1,03 mmol/l [47]

Đái tháo đường: dựa vào tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới năm

1999 [48], BN được chẩn đoán đái tháo đường khi có ít nhất 1 trong 3 tiêuchuẩn sau hoặc BN đang được điều trị bằng thuốc hạ đường huyết

Nồng độ glucose máu tĩnh mạch lúc đói ≥ 126 mg% (≥ 7mmol/l) sau

ít nhất 2 lần thử

Xét nghiệm Glucose máu tĩnh mạch ngẫu nhiên ≥ 200mg% (≥ 11,1mmol/l) kèm với các triệu chứng kinh điển của ĐTĐ: đái nhiều, khát, sútcân không rõ nguyên nhân

Xét nghiệm glucose máu sau 2 giờ của nghiệm pháp dung nạpglucose ≥ 200 mg% (≥ 11,1 mmol/l)

Tăng CK – MB: khi nồng độ CK-MB trong huyết thanh > 2 lần giớihạn trên của bình thường

Tăng troponin T: khi nồng độ Troponin trong huyết thanh > báchphân vị thứ 99 của giới hạn trên

SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

nhánh bên tùy theo can thiệp viên

Đo lại FFR nhánh bên

Xử trí tùy theo giá trị FFR và can thiệp viênFFR < 0,8

Tìm hiểu mối tương quan giữa hai biến định lượng, chúng tôi sửdụng hệ số tương quan r (Spearman) Hệ số tương quan r có giá trị từ -1đến +1 Khi hệ số tương quan > 0: tương quan đồng biến; khi hệ số tươngquan <0: tương quan nghịch biến Giá trị tuyệt đối |r| <4 được coi là tươngquan lỏng, |r| từ 0,4 đến 0,7 được coi là tương quan mức độ vừa, |r| ≥0,7được oi là tương quan chặt chẽ Giá trị r2 được dùng để đánh giá mức độphù hợp của mô hình tuyến tính, cho biết có bao nhiêu % biến phụ thuộc cóthể được giải thích nhờ biến độc lập.

Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được sự đồng ý của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam,bệnh viện Bạch Mai và Bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội

Nghiên cứu tiến hành dựa trên sự hợp tác tự nguyện của đối tượngnghiên cứu Đối tượng nghiên cứu hoàn toàn có quyền từ chối tham giachương trình nghiên cứu mà không bị phân biệt về điều trị và các vấn đềliên quan khác

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

Từ tháng 9/2016 đến tháng 11/2016, chúng tôi tiến hành nghiên cứutrên 21 BN với 21 vị trí tổn thương phù hợp với mục tiêu nghiên cứu Đặcđiểm chung đối tượng nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1

Tuổi trung bình của BN là 64,29 ± 9,13 tuổi, BN tuổi thấp nhất là 48tuổi, cao nhất là 79 tuổi Trong 21 BN có 15 BN nam, chiếm 71,4% và 6

BN nữ, chiếm 28,6% Tuổi trung bình của nam thấp hơn của nữ (63,47 ±9,05 so với 66,33 ± 9,85 tuổi)

Tăng huyết áp là yếu tố thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 80,95% số BN.Thừa cân/béo phì chiếm tỉ lệ ít nhất với 38,1%

Đa số BN có nhiều hơn 1 yếu tố nguy cơ, chiếm tỉ lệ 95,24% tổng số

BN Tỉ lệ phân bố các BN theo nhóm yếu tố nguy cơ được trình bày tronghình 3.1

Có 8 BN có tiền sử từng trải qua can thiệp ĐMV qua da, chiếm tỉ lệ38,1%, 3 BN từng bị nhồi máu cơ tim, chiếm 14,28%, không có BN nàotừng được phẫu thuật bắc cầu chủ vành

Đa số BN được chẩn đoán đau ngực không ổn định, với 19 BN,chiếm 90,5%

Bảng 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm (n=21) Giá trị Tuổi

Đái tháo đường 11 (52,38%)

Rối loạn lipid máu 10 (47,62%)

Thừa cân/Béo phì 8 (38,1%)

Tiền sử

Can thiệp ĐMV 8 (38,1%)

Nhồi máu cơ tim 3 (14,28%)

Phẫu thuật bắc cầu chủ vành 0 (0%)

Chẩn đoán

Đau thắt ngực không ổn định 19 (90,48%)

Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên 2 (9,52%)

Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo số lượng các yếu tố nguy cơ

Về đặc điểm cận lâm sàng, 100% BN có điện tâm đồ nhịp xoang,không có rối loạn nhịp Phân số tống máu thất trái trung bình là 66,76

±10,22%, trong đó BN có phân số tống máu thất trái thấp nhất là 41%, BNnày bị nhồi máu cơ tim trong tiền sử 4 BN có rối loạn vận động vùng cơtim, gồm 3 BN tiền sử bị nhồi máu cơ tim và 1 BN bị nhồi máu cơ timkhông ST chênh trong đợt hiện tại

Chỉ số HbA1c trung bình của các BN trong nghiên cứu là tương đốicao 7,26 ± 1,9 11 BN có chỉ số HbA1C ≥ 6,5 Đường máu trung bình lúcnhập viện của BN là 9,53 ± 6,6 mmol/l, BN có chỉ số đường máu cao nhất

là 30,3 mmol/l Chỉ số Troponin T trung bình của nhóm nghiên cứu là 0,06

± 0,14 Chỉ số Triglyceride trung bình của các BN là 2,67 ± 2,28 mmol/l

BN có chỉ số Triglyceride cao nhất là 11,48 mmol/l, cao gấp gần 7 lần giớihạn trên của giá trị bình thường (bảng)

Bảng 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm (n =21) Giá trị Nhịp xoang trên điện tâm đồ 21 (100%)

Rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim 4 (19,05%)

Phân số tống máu thất trái (EF,%) 66,76 ± 10,22

Xét nghiệm

Urê huyết thanh 6,29 ± 2,54

Creatinin huyết thanh 96,62 ± 25,38

Glucose huyết thanh 9,53 ± 6,6

HbA1c huyết thanh 7,26 ± 1,9

CK huyết thanh 125,81 ± 78,68

CK – MB huyết thanh 18 ± 8,43

Troponin T huyết thanh 0,06 ± 0,14

Crp hs huyết thanh 0,39 ± 0,31

Cholesterol huyết thanh 4,12 ± 1,05

Triglyceride huyết thanh 2,67 ± 2,28

HDL – C huyết thanh 1,06 ± 0,31

LDL – C huyết thanh 2,12 ± 1,1

3.2 Đặc điểm phân số dự trữ lưu lượng vành của nhánh bên trước và sau can thiệp nhánh chính

3.2.1 Số lượng ĐMV tổn thương và vị trí các nhánh bên

71.43 19.05

9.52

Diagonal PDA OM

Biểu đồ 3.3 Vị trí nhánh bên

Đa số nhánh bên là nhánh chéo (diagonal) với 15 tổn thương, chiếm tỉ

lệ 71,43% Nhánh liên thất sau (PDA) thường gặp thứ hai với 4 tổn thương,chiếm 19,05% Có 2 tổn thương gặp ở nhánh bờ (OM) (9.52%)

3.2.2 Kết quả chụp ĐMV lượng hóa theo QCA trước can thiệp

21 tổn thương chỗ chia đôi được tiến hành phân tích Chiều dàitrung bình tổn thương ở nhánh chính là 19,12 ± 10,05 mm, ở nhánh bênchỉ là 6,4 ± 2,72 mm Tỉ lệ hẹp ĐK lòng mạch ở tổn thương nhánh chính

là 75,24 ± 5,14% Ở tổn thương nhánh bên, tỉ lệ hẹp trung bình ĐK lòngmạch là 42,71 ± 12,78%, nhánh có tỉ lệ hẹp lớn nhất là 64%

Theo phân loại Medina, tổn thương loại 1,1,1 chiếm tỉ lệ 57,14%

Bảng 3.3 Kết quả chụp mạch cản quang trước can thiệp

Đặc điểm (n=21) Giá trị Nhánh chính

Chiều dài tổn thương (mm)

Phân loại tổn thương theo Medina

1,1,1

0,1,1

12 (57,14%)

9 (42,86%)

3.2.3 Kết quả đo FFR nhánh bên trước can thiệp

Giá trị trung bình FFR của nhánh bên trước can thiệp là 0,86 ± 0,14,cao nhất là 0,99 và thấp nhất là 0,5 Trong 21 nhánh bên, có 16 trường hợpgiá trị FFR ≥ 0,8, chiếm 76,19%, trong khi có 5 trường hợp giá trị FFR < 0,8,chiếm 23,81% So sánh các giá trị trên phim chụp ĐMV lượng hóa bằngQCA ở 2 nhóm thu được các kết quả như bảng 3.4

Bảng 3.4 Đặc điểm tổn thương theo QCA giữa hai nhóm

Chiều dài tổn thương (mm) 5,64 ± 1,72 6,63 ± 2,97 0,491

ĐK lòng mạch tham chiếu và chiều dài tổn thương giữa 2 nhóm không

có sự khác biệt Nhóm FFR ≥ 0,8 có ĐK lòng mạch tối thiểu và diện tíchlòng mạch tối thiểu lớn hơn nhóm FFR < 0,8, và sự khác biệt này có ýnghĩa thống kê (p = 0,02 và p < 0,001) Những tổn thương FFR < 0,8 cómức độ hẹp ĐK lòng mạch lớn hơn (57,2% so với 38,19%, p = 0,001) vàhẹp diện tích lòng mạch lớn hơn so với những tổn thương FFR ≥ 0,8(80,8% so với 59,44%, p = 0,003)

3.2.4 Kết quả đo FFR nhánh bên sau can thiệp

Cả 21 BN đều được tiến hành đo FFR nhánh bên, tuy nhiên chỉ 20 cathực hiện thành công, chiếm tỉ lệ 95,24% Có 1 trường hợp thất bại, dokhông đưa được dây guidewire áp lực qua lỗ bên stent để vào nhánh bên,chiếm tỉ lệ 4,76% Trong 5 nhánh bên có giá trị FFR < 0,8 trước can thiệp,

2 BN được tiến hành nong bóng nhánh bên, 2 BN được tiến hành đặt stentnhánh bên, 1 BN không tiến hành các biện pháp làm mở rộng nhánh bêntrước can thiệp nhánh chính, trường hợp này sau đặt stent không đưa đượcdây guidewire áp lực vào nhánh bên 16 BN có FFR ≥ 0,8 được thực hiệnđặt stent ở nhánh chính, tất cả đều đo được FFR nhánh bên sau can thiệp

Bảng 3.5 Sự thay đổi giá trị FFR trước và sau can thiệp

Ở nhóm FFR ban đầu ≥ 0,8, FFR sau can thiệp giảm đi so với trướccan thiệp, sự giảm này có ý nghĩa thống kê với p = 0,018 Có 3 trường hợpFFR sau can thiệp < 0,8, chiếm 18,75% Giá trị FFR của các BN được thểhiện ở hình 3.5

Trước can thiệp Sau can thiệp

Biểu đồ 3.4 Sự thay đổi giá trị FFR ở nhóm FFR ban đầu < 0,8