ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ u NANG BUỒNG TRỨNG LÀNH TÍNH tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

VIỆN NGHIÊN CỨU SỨC KHỎE TRẺ EMTRẦN XUÂN NAM ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U NANG BUỒNG TRỨNG LÀNH TÍNH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ HÀ

VIỆN NGHIÊN CỨU SỨC KHỎE TRẺ EM

TRẦN XUÂN NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U NANG BUỒNG TRỨNG LÀNH TÍNH

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2016

VIỆN NGHIÊN CỨU SỨC KHỎE TRẺ EM

TRẦN XUÂN NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U NANG BUỒNG TRỨNG LÀNH TÍNH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Ngoại Nhi

Mã số:

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: PGS.TS TRẦN NGỌC SƠN

HÀ NỘI - 2016

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Những sốliệu, kết quả nêu ra trong bệnh án là trung thực và chưa từng được tác giảkhác công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào.

Hà Nội ngày 15 tháng 11 năm 2016

Ký tên

Trần Xuân Nam

Trung ương, Viện nghiên cứu sức khỏe trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương

đã cho phép và tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành công trìnhnghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần Ngọc Sơn, ngườithầy đã tận tình giúp đỡ, hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi những phương pháp quýbáu trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới TS Phạm Duy Hiền - trưởng khoa Ngoạitổng hợp và toàn bộ các cô chú, anh chị bác sỹ, điều dưỡng khoa Ngoại tổnghợp bệnh viện Nhi Trung Ương đã dành cho tôi nhiều tình cảm tốt đẹp, tạođiều kiện cho tôi được học tập, làm việc, thu thập số liệu trong suốt quá trìnhhoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị tổ lưu trữ hồ sơ bệnh án thuộcphòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Nhi Trung Ương đã tạo điều kiện giúp

đỡ trong quá trình thu thập số liệu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới các bệnh nhi và gia đình bệnhnhi- những người đã đóng góp lớn lao trong sự thành công của luận văn này

Cuối cùng, tôi xin ghi nhận và vô cùng biết ơn những tình cảm ưu ái,

sự động viên cổ vũ, giúp đỡ hết lòng cả về vật chất và tinh thần của gia đình,bạn bè, anh chị em và các đồng nghiệp gần xa

Trần Xuân Nam

AFP : Alpha Feto Protein

B-HCG : Beta- Human Chorionic Gonadotropin

UNBT : U nang buồng trứng

UNBTLT : U nang buồng trứng lành tính

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số cơ sở giải phẫu, sinh lý, chức năng của buồng trứng liên quan đến bệnh u nang buồng trứng 3

1.1.1 Giải phẫu buồng trứng 3

1.1.2 Sinh lý của buồng trứng liên quan đến bệnh u nang buồng trứng lành tín5 1.1.3 Chức năng của buồng trứng 5

1.2 Tỉ lệ bệnh 6

1.3 Phân loại các khối u buồng trứng nói chung và UNBTLT nói riêng 6

1.3.1 U nang thanh dịch 8

1.3.2 U quái buồng trứng 8

1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 12

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng 12

1.4.2 Các biến chứng ở UNBTLT 13

1.4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 15

1.5 Điều trị 20

1.5.1 Điều trị nội khoa 20

1.5.2 Điều trị ngoại khoa 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Chọn mẫu 27

2.2.3 Phương pháp phẫu thuật nội soi 28

2.2.4 Điều trị sau mổ 31

2.2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu phục vụ mục tiêu 1 31

2.2.6 Các chỉ tiêu nghiên cứu phục vụ mục tiêu nghiên cứu 2 32

2.2.7 Xử lý số liệu 33

2.2.8 Hình thức liên hệ bệnh nhân sau mổ 33

2.2.9 Đạo đức nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Lâm sàng 34

3.1.1 Tuổi bệnh nhân khi được mổ 34

3.1.2 Lí do bệnh nhân đến viện khám 35

3.1.3 Dấu hiêụ khi khám lâm sàng 35

3.2 Cận lâm sàng 36

3.2.1 Giá trị AFP trước mổ: 36

3.2.2 Giá trị Beta- HCG trước mổ 36

3.2.3 Đường kính u nang qua siêu âm trước mổ 36

3.2.4 Vị trí của u nang 37

3.2.5 Tính chất của UNBTLT trên siêu âm 37

3.2.6 Tính chất của UNBTLT trên CT ổ bụng 38

3.3 Kết quả điều trị 39

3.3.1 Phương pháp phẫu thuật 39

3.3.2 Vị trí phẫu tích cắt u nang: 40

3.3.3 Chọc hút u nang trước khi cắt: 40

3.3.6 Thời gian phẫu thuật 42

3.3.7 Mở rộng vết mổ tại rốn: 42

3.3.8 Thời gian nằm viện sau mổ: 43

3.3.9 Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa: 43

3.3.10 So sánh giữa PTNS 1 trocar hỗ trợ và các PTNS khác 44

3.4 Tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ 44

3.5 Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ 44

3.6 Kết quả sau mổ: khám lại 45

3.6.1 Kết quả mổ cắt u 45

3.6.2 Các biến chứng xa sau mổ 45

3.6.3 Tính thẩm mỹ của sẹo mổ 46

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 47

4.2 Kết quả PTNS trong điều trị UNBTLT 51

KẾT LUẬN 58 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tuổi bệnh nhân khi mổ 34

Bảng 3.2 Lí do đến khám 35

Bảng 3.3 Đường kính u nang qua siêu âm 36

Bảng 3.4 Vị trí của u nang 37

Bảng 3.5 Phương pháp phẫu thuật 39

Bảng 3.6 Số lượng bệnh nhân được chọc hút dịch trong nang trước khi cắt 40

Bảng 3.7 Cách thức phẫu thuật 41

Bảng 3.8 Thời gian phẫu thuật 42

Bảng 3.9 Thời gian nằm viện sau mổ 43

Bảng 3.10 So sánh giữa phẫu thuật nội soi 1 trocar hỗ trợ và các phẫu thuật nội soi khác 44

Bảng 3.11 Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ 44

Bảng 4.1 So sánh tuổi của bệnh nhân khi phẫu thuật 47

Bảng 4.2 So sánh các dấu hiệu lâm sàng khiến bệnh nhân đi khám 47

Bảng 4.3 Giá trị của AFP trước mổ trong các nghiên cứu 49

Bảng 4.4 Vị trí của khối UNBTLT 50

Bảng 4.5 So sánh trung vị của UNBTLT 51

Bảng 4.6 So sánh phẫu thuật nội soi và mổ mở 52

Bảng 4.7 So sánh ứng dụng phẫu thuật nội soi giữa các nghiên cứu 53

Bảng 4.8 Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ 56

Biểu đồ 3.2 Tính chất của UNBTLT trên siêu âm 37

Biểu đồ 3.3 Tính chất UNBTLT trên CT ổ bụng 38

Biểu đồ 3.4 Vị trí phẫu tích cắt u nang 40

Biểu đồ 3.5 Mở rộng vết mổ tại rốn 42

Biểu đồ 3.6 Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa 43

Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ tái phát u 45

Hình 1.2: Teratome trưởng thành 10

Hình 1.3 Teratome chưa trưởng thành 11

Hình 1.4: Nang bì buồng trứng 12

Hình 1.5 U nang buồng trứng xoắn 14

Hình 1.6: Optic 10mm 2 kênh sử dụng cho PTNS 1 trocar hỗ trợ qua rốn 23

Hình 1.7 Dụng cụ 1 port được sử dụng trong SILS 24

Hình 4.1: Vết mổ tại rốn của PTNS 1 trocar hỗ trợ - bệnh nhân Nguyễn Mai A- STT 3 55

Hình 4.2: Vết mổ tại rốn của PTNS 1 trocar hỗ trợ có mở rộng vết mổ tại rốn - bệnh nhân Trần Thị T- STT 38 55

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nang buồng trứng (UNBT) là một khối choán chỗ ở buồng trứng, vớihình ảnh đặc trưng là một khối nang dịch, vỏ mỏng, nằm tách biệt với nhu môlành của buồng trứng và hầu hết có tính chất lành tính

Khối choán chỗ ở buồng trứng (bao gồm các khối dạng nang và dạngđặc buồng trứng) ít gặp ở trẻ em Lindford đưa ra đánh giá dựa trên mộtnghiên cứu lớn cho thấy tỉ lệ khối choán chỗ buồng trứng nói chung là 2,6 ca /100.000 trường hợp với những trẻ dưới 15 tuổi Ước tính có tới hơn 90% unang buồng trứng là lành tính Các tổn thương ác tính ở buồng trứng chiếmkhoảng 2-3% số ung thư ở trẻ em Các u nang buồng trứng lành tính(UNBTLT) thường không có triệu chứng rõ rệt, chúng thường chỉ có triệuchứng gây ra khi khối u to lên, có nguy cơ xoắn hoặc vỡ Trong quá trình theodõi, nếu nghi ngờ có các biến chứng của UNBTLT xảy ra: xoắn u, vỡ u, chảymáu trong u thì có thể cần xử trí cấp cứu Các triệu chứng lâm sàng củaUNBTLT thường không điển hình, nhiều trường hợp phát hiện tình cờ quasiêu âm

Trước kia, điều trị UNBTLT dựa vào mổ mở Gần đây, phẫu thuật nội soi

đã được ứng dụng rộng rãi với u nang buồng trứng ở người lớn và sau đó là cả ởtrẻ em Phẫu thuật nội soi có ưu thế vượt trội soi với mổ mở kinh điển: thời gian

mở ngắn hơn, sẹo mổ thẩm mỹ hơn, nằm viện ngắn hơn và bệnh nhân hồi phụcnhanh hơn Do vậy, dần dần trên thế giới phẫu thuật nội soi trở thành mộtphương pháp được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn thay thế phẫu thuật mổ mởkinh điển trong điều trị UNBTLT Thái độ xử trí đối với nang buồng trứng lànhtính cũng có nhiều thay đổi Nếu trước kia, chủ yếu cắt toàn bộ buồng trứng, thìhiện nay xu hướng điều trị là cắt u bảo tồn buồng trứng Theo Wiliamson M[78], cắt u bảo tồn buồng trứng sẽ tăng khả năng bảo tồn sinh sản cho bệnh nhân

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả của phẫu thuật

nội soi trong điều trị UNBTLT ở trẻ em Hiện tại ở Việt Nam còn có ít cácnghiên cứu đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lý này.

Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài:

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số cơ sở giải phẫu, sinh lý, chức năng của buồng trứng liên quan đến bệnh u nang buồng trứng

1.1.1 Giải phẫu buồng trứng

1.1.1.1 Vị trí hình thể và liên quan của buồng trứng

Buồng trứng hình hạt đậu nằm áp vào thành bên chậu hông bé, trong hốbuồng trứng thuộc cánh sau dây chằng rộng, dưới eo 10mm Hố buồng trứngđược giới hạn bởi phía trên là động mạch chậu ngoài, phía dưới là động mạch

tử cung, phía sau là động mạch chậu, trong cùng là niệu quản cùng bên Khiphẫu thuật có thể tiếp cận buồng trứng từ điểm giữa đường nối gai chậu trướctrên và khớp mu

Hình 1.1 Cấu tạo buồng trứng [11].

1.1.1.2 Các phương tiện giữ buồng trứng

Có 4 dây chằng giữ buồng trứng tại chỗ :

- Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào cánh saudây chằng rộng

- Dây chằng tử cung- buồng trứng là một thừng tròn nối sừng tử cungvào đầu dưới buồng trứng (cùng bên)

- Dây chằng thắt lưng buồng trứng: là di tích của dây chằng hoành lúccòn phôi thai

- Dây chằng vòi buồng trứng: là 1 dây chằng từ loa vòi tới đầu trên củabuồn trứng, có một tua loa dính vào dây chằng gọi là riềm Richard hoặc gọi làtua buồng trứng

Như vậy, tuy có bốn dây chằng nhưng thật sự buồng trứng chỉ đượcđính ở bờ trước vào dây chằng rộng (mạc treo)

1.1.1.3 Mạch máu và thần kinh của buồng trứng

* Động mạch: Buồng trứng được cấp máu từ 2 nguồn động mạch

- Động mạch buồng trứng : tách ra từ động mạch chủ bụng từ ngangmức các động mạch thận Sau khi bắt chéo các động mạch chậu ngoài, độngmạch buồng trứng chia làm ba nhánh ở đầu trên buồng trứng gồm:

- Tại vùng chuyển tiếp: các động mạch này sẽ tạo thành các đám rối, từ

đó tạo ra các mạch thẳng nhỏ hơn tiến vào vùng vỏ buồng trứng, ở lớp vỏtrong của nang noãn có một mạng lưới mao mạch dày đặc

* Tĩnh mạch :

- Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ về tĩnh mạch chủ dưới

- Tĩnh mạch buồng trứng trái đổ về tĩnh mạch thận trái

Tĩnh mạch buồng trứng chạy kèm theo các động mạch, các tĩnh mạchlớn dần và xoắn ở vùng tủy, các tĩnh mạch ở vùng rốn buồng trứng tạo thànhđám rối trước khi đổ vào các tĩnh mạch buồng trứng

1.1.2 Sinh lý của buồng trứng liên quan đến bệnh u nang buồng trứng lành tín

Các nang buồng trứng thường hình thành từ các nang trứng trưởngthành FSH, LH và estrogen của bào thai, HCG trong dây rốn đều kích thíchhình thành các nang buồng trứng Các nang buồng trứng có thể phát hiệntrong hơn nửa số trẻ mới sinh Sau sinh các hormon này giảm xuống có thểlàm cho các nang trứng nhỏ lại Trong một nghiên cứu về sinh thiết buồngtrứng ở các trẻ nữ trước tuổi dạy thì đã ghi nhận sự phát triển của các nangtrứng bao gồm cả noãn bào bình thường, các tế bào hạt và nang trong giaiđoạn thoái triển của chúng Thông thường, nang cơ năng khác nang thực thể ởkích thước nang Với bất kì các nang nào có đường kính lớn hơn 2cm đềukhông được coi là nang cơ năng

1.1.3 Chức năng của buồng trứng

Buồng trứng có 2 tuyến chức năng: ngoại tiết và nội tiết

- Chức năng của ngoại tiết: vào tuổi dậy thì, buồng trứng có khoảng300.000 đến 400.000 nang noãn, số lượng nang noãn giảm dần theo thời gian,bởi vì hàng tháng có nhiều nang cùng phát triển mà chỉ có một nang trội gâyphóng noãn, còn những nang phát triển dở dang sẽ thoái triển và teo đi

- Chức năng nội tiết: chức nang nội tiết được điều hòa bởi trục dưới đồituyến yên thông qua các yếu tố: GnRH, FSH, LH Buồng trứng sẽ tạo ra cáchormone sinh dục chính là estrogen, progesteron và androgen.Hai hormonestrogen và progesteron chi phối quá trình hình thành các đặc điểm giới tính ởphụ nữ cũng nhu quá trình phát triển của niêm mạc tử cung.Khi có sự sụt giảmđột ngột của 2 hormone này sẽ sinh ra hiện tượng kinh nguyệt

đó là u nang thanh dịch (30,4%) và nang bì (17,5 %)

1.3 Phân loại các khối u buồng trứng nói chung và UNBTLT nói riêng:

Theo Tổ chức Y tế thế giới, phân loại các khối u buồng trứng nói chungbao gồm: (bao gồm cả u nang và u đặc)

3.1.2 U túi noãn hoàng

3.1.3 U biểu mô phôi

6.1 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ, type tăng calci hóa

6.2 Ung thư nguyên bào nuôi (liên quan tới thai kì)

6.3 Các khối u không đặc hiệu cho buồng trứng

7 Các tình trạng bệnh giống khối u

8 Các u lympho và u máu

9 Các u thứ phát tại buồng trứng

(Theo Phân loại thế giới về các bệnh liên quan đến ung bướu )

Trong các loại khối choán chỗ ở buồng trứng nói chung, các UNBTLTbao gồm các loại sau:

1.3.1 U nang thanh dịch (follicular cyst):

Thường chiếm một nửa trong các tổn thương u nang buồng trứng.Chúng ở dạng đơn nang, ở một bên, có đặc điểm mô học lành tính, thường có

vỏ mỏng, vàng và dịch trong bên trong Cohen và cộng sự phát hiện 84% cáctrẻ từ 0-24 tháng xuất hiện các nang buồng trứng qua siêu âm Tỉ lệ này gầntương đương trong mỗi nhóm các bệnh nhân 3 tháng tuổi tiếp theo Parallelphát hiện trong các trẻ nữ trước dậy thì tử 2-12 tuổi, với tỉ lệ các nang buồngtrứng xuất hiện tương đương như trên

Thông thường các nang buồng trứng tồn tại, to lên và có vai trò trongbài tiết estrogen Chúng giúp hình thành các đặc điểm giới tính khác biệt giữanam và nữ Kích thước nang là một đặc điểm quan trọng để đưa ra phác đồđiều trị Các nang đơn độc, kích thước nhỏ sẽ dễ thoái triển hơn Các nang lớn(> 5cm) có nguy cơ cao dễ xoắn Các nang lớn có liên quan với quá trình dậythì sớm Do vậy kích thước nang lớn cần phải chỉ định phẫu thuật Ở các trẻtrước dậy thì, khi xuất hiện các khối nang hỗn hợp cần được cắt bỏ hơn là đểlại theo dõi Ở các trẻ vị thành niên, các khối nang hỗn hợp có thể do chảymáu trong các nang cơ năng, chúng có thể điều trị bảo tồn Chỉ định phẫuthuật được đặt ra với các nang tồn tại liên tục và xuất hiện các triệu chứng táidiễn mặc dù đã được điều trị bảo tồn Các nang xuất hiện trước siêu âm có thể

tự thoái triển trong năm đầu

1.3.2 U quái buồng trứng(teratoma buồng trứng)

Teratoma buồng trứng có thành phần đặc nhưng vẫn được xếp vàonhóm UNBTLT vì chủ yếu hay gặp teratoma trưởng thành lành tính, và trongthành phần tổ chức của chúng vẫn có tỉ lệ thành phần nang dịch nhất định Uquái buồng trứng là loại u tế bào mầm có các thành phần trong khối u có tínhchất mô học khác biệt so với cấu trúc mô học ở cơ quan được tìm thấycủachúng Kinh điển, các khối u này được tạo thành từ các mô có nguồn gốc từngoại bì, trung bì và nội bì Không nhất thiết các thành phần này đều phảicùng xuất hiện trong một khối u nhưng quan trọng là chúng xuất hiện tại vị tríbất thường về mặt mô học được tìm thấy u Các mô này có những thành phần

ở các giai đoạn khác nhau trong quá trình trưởng thành của tế bào Teratoma

về mặt mô học được phân loại thành teratoma trưởng thành, teratoma chưatrưởng thành và nang bì đơn thuần (chỉ có các mô nguồn gốc từ một lá phôi)

1.3.2.1 Teratoma trưởng thành

Hầu hết các teratoma ở trẻ em là teratoma trưởng thành Đây là khốinang buồng trứng có thành phần đặc được tạo thành từ các mô đã được biệthóa hoàn toàn có nguồn gốc tối thiểu từ 2 trong 3 lá phôi trở lên Teratomatrưởng thành được hình thành từ tế bào mầm sau lần giảm phân đầu tiên Bệnh nhân có thể đau bụng âm ỉ hoặc có các dấu hiệu không đặc hiệu khác Điều trị teratoma trưởng thành bằng cách phẫu thuật cắt toàn bộ khối u.Teratoma trưởng thành gặp cả ở 2 bên buồng trứng trong 10% các trường hợp

Về mặt mô bệnh học của teratoma trưởng thành, khối u khu trú ở mộtphần buồng trứng chiếm 88%, bên trong có chất dịch nhờn, nó ở dạng chấtlỏng khi ở nhiệt độ cơ thể hoặc là ở dạng chất nhầy nếu ở nhiệt độ phòng Bọc bên ngoài khối u là biểu mô vảy trong suốt Các cấu trúc tóc, da, cơ vàcác mô khác được tìm thấy bên trong Những mô ngoại bì (có nguồn gốc từ

da và các mô thần kinh) luôn luôn được tìm thấy Những mô trung bì (mỡ,xương, sụn và cơ) được tìm thấy trong hơn 90% các trường hợp, các mô nội

bì (biểu mô đường tiêu hóa và hô hấp, mô tuyến giáp) được thấy trong hầu hết

các trường hợp Mô mỡ gặp trong 67- 75% các trường hợp, cấu trúc răng gặptrong 31% các trường hợp

Hình 1.2: Teratome trưởng thành

1.3.3.1 Teratoma chưa trưởng thành

Giống như teratoma trưởng thành, teratoma chưa trưởng thành bao gồmcác mô có nguồn gốc từ ba lớp tế bào mầm: nội bì, trung bì và ngoại bì.Teratoma chưa trưởng thành với u ở giai đoạn 1 và 2 về mặt mô bệnh họcđược coi là lành tình [27] Teratoma chưa trưởng thành khác với teratomatrưởng thành là nó có tính chất ác tính, hiếm gặp (chiếm 1% các teratomabuồng trứng), có đặc điểm mô học đặc trưng bởi sự xuất hiện của các môchưa trưởng thành hoặc có mô bào thai Teratoma chưa trưởng thành chủ yếulớn hơn (14-25 cm) so với teratoma trưởng thành (trung bình 7 cm) Chúng

có thể ở dạng đặc hoặc có thành phần đặc lồi vào với cấu trúc nang Trongcấu trúc u luôn có cả các mô trưởng thành lẫn các thành phần chưa trưởngthành Phân độ của u dựa vào số lượng xuất hiện các mô chưa trưởng thành.Gần đây, số lượng thành phần u túi noãn hoàng được cho là nguồn gốc sinh raAFP cũng như là yếu tố đánh giá chính về giai đoạn bệnh, độ mô học của u và

khả năng tái phát của chúng Điều trị phẫu thuật thường được chỉ định chogiai đoạn I của bệnh

Hình 1.3 Teratome chưa trưởng thành

1.3.3.3 Nang bì buồng trứng(dermoid cyst)

Nang bì buồng trứng có thành phần gồm chỉ một loại mô có nguồn gốc

từ một lá thai duy nhất ,[47] Cũng có trường hợp chúng có thành phần gồmcác loại mô từ các lá thai khác nhau nhưng có một lá thai chiếm chủ yếu.Nang bì buồng trứng gồm ba loại: u phình buồng trứng (struma ovary), ucarcinoid buồng trứng, và u buồng trứng với các cấu trúc biệt hóa của môthần kinh

Hình 1.4: Nang bì buồng trứng

1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng:

Đặc điểm lâm sàng của UNBTLT ở trẻ em rất đa dạng, thường không

có sự khác biệt lớn giữa khối u lành tính và ác tính :

- Triệu chứng cơ năng: Đau bụng là triệu chứng cơ năng phổ biến nhất Bệnh nhân thường đau bụng quanh rốn hoặc đau bụng dưới âm ỉ Với cácUNBT, mức độ đau có thể khác nhau tùy thuộc nếu có các biến chứng kèmtheo: xoắn u, chảy máu hoặc vỡ u

+ Ở lứa tuổi thành niên, UNBTLT hay gặp với các dấu hiệu rối loạnkinh nguyệt

- Triệu chứng thực thể: có thể xuất hiện bụng chướng, có một khối sờthấy rõ rệt, kèm theo đau bụng kéo dài

Một số trường hợp không có triệu chứng cơ năng mà bệnh nhân pháthiện tình cờ qua siêu âm hoặc trong các bệnh cảnh khác

Khi khám lâm sàng: hơn nửa các trường hợp sờ thấy một khối kèm theo

có đau khi sờ nắn Đây là dấu hiệu khám lâm sàng hay gặp nhất Khối này

thường sờ thấy dưới mào chậu và di động dễ dàng Với các khối u nhỏ, cầnkhám phát hiện bằng 2 tay với nắn bụng và thăm trực tràng Với nhiều trườnghợp, các khối u buồng trứng được phát hiện tình cờ qua chụp cắt lớp ổ bụnghoặc siêu âm ổ bụng trong các bệnh cảnh khác nhau.

- Các triệu chứng khác có thể gặp: buồn nôn, biếng ăn, các triệu chứng

về tiết niệu

Có 10% các tổn thương buồng trứng sẽ gây ra các biểu hiện tăng hoạtđộng nội tiết Các khối u dạng đơn, đa nang hoặc dạng hoàng thể có thể bàitiết estrogen, gây ra hiện tượng dạy thì sớm

1.4.2 Các biến chứng ở UNBTLT:

a Xoắn u nang buồng trứng:

Đây là biến chứng hay gặp nhất, xoắn u nang buồng trứng phải cao hơn1,5 lần so với buồng trứng trái Biến chứng này có thể xuất hiện ở bất kỳ loại

u nào nhưng thường xẩy ra ở những khối u không dính, kích thước không quálớn, khoảng từ 8-10cm và có cuống dài Loại u hay bị xoắn hoàn toàn là nang

bì Theo Peterson tỷ lệ xoắn cuống là 16%

Biểu hiện lâm sàng của xoắn UNBT là tình trạng đau bụng cấp tínhkèm theo buồn nôn và nôn, toàn thân ít khi bị ảnh hưởng, hiếm có trường hợpnào xảy ra tình trạng shock Hầu hết các trường hợp xoắn buồng trứng là donguyên nhân bởi các nang buồng trứng lành tính hoặc các teratoma trưởngthành (97% các trường hợp xoắn buồng trứng là khối ở buồng trứng có tínhchất lành tính) Nếu không được xử trí sớm thì buồng trứng có khả năng hoại

tử, từ đó tỉ lệ phải cắt toàn bộ buồng trứng sẽ tăng cao

Hình 1.5 U nang buồng trứng xoắn

b Vỡ u nang buồng trứng

Thường là hậu quả của xoắn UNBT cũng có khi do chấn thương, đôikhi vỡ tự nhiên, đặc biệt là với các khối u ác tính, khi tổ chức biểu mô pháttriển ra ngoài tổ chức liên kết

Biểu hiện bệnh là đau bụng dữ dội, đột ngột, toàn thân có thể choáng,

có co cứng thành bụng, túi cùng Douglas đau khi thăm âm đạo hoặc trựctràng, và đây là chỉ định mổ cấp cứu

c Chảy máu trong u:

Thường xảy ra với nang cơ nang hoặc nang hoàng thể

Dấu hiệu điển hình bệnh nhân đau bụng đột ngột, âm ỉ, dấu hiệu mấtmáu: da niêm mạch nhợt, mạch nhanh, sờ thấy khối Nhiều trường hợp có thểkhông có triệu chứng, phát hiện tình cờ qua siêu âm Nhiều trường hợp cầnchẩn đoán phân biệt với viêm ruột thừa Siêu âm giúp phát hiện ra bệnh

Hầu hết nang buồng trứng chảy máu sẽ tự thoái triển hoàn toàn qua 8tuần (khoảng 2 chu kì kinh)

Khi bệnh nhân có nang chảy máu kích thước > 5cm trước chu kì kinhhoặc bất kì kích thước nào khi đang có kinh thì chỉ cần theo dõi qua siêu âm

hoặc MRI Nhưng sau kì kinh mà xuất hiện nang buồng trứng chảy máu thìcần xử trí ngoại khoa

Siêu âm là xét nghiệm đầu tay được lựa chọn để đánh giá khối u buồngtrứng ở mọi lứa tuổi Khi siêu âm cần làm bàng quang căng chứa đầy nướctiểu để tránh các quai ruột xuống tiểu khung, nước tiểu trong bàng quang giúptruyền âm tốt hơn Thể tích của buồng trứng cũng thay đổi theo lứa tuổi.Buồng trứng sẽ bé hơn 0,7 cm3 khi trẻ dưới 2 tuổi và thay đổi từ 1,8-5,7 cm3khi trẻ trước tuổi dậy thì Đặc điểm hình thái cũng có sự khác biệt Ở trẻ dưới

8 tuổi, buồng trứng hình hạt đậu, chắc và siêu âm có hiện tượng cản âm đồngnhất Trong suốt và sau tuổi dạy thì, phổ âm của siêu âm diễn ra giữa hiệntượng song song: rụng trứng và hình thành nang trong từng giai đoạn của mỗichu kì kinh nguyệt Siêu âm với nang buồng trứng đơn thuần thường tăng âm,

có vỏ mỏng, cho âm truyền qua Hầu hết khối u lành tính buồng trứng là mộtkhối hỗn hợp giảm âm với viền âm chu vi xung quanh, có thể xuất hiện nhữngbóng âm Các tổn thương ác tính thường đặc trưng: đường kính thường lớnhơn, là khối mềm đặc, có viền không đều, bên trong có thể có hoại tử, cónhiều ngăn, có các nhú trên siêu âm Siêu âm Doppler mạch và siêu âm qua

âm đạo có vai trò quan trọng trong đánh giá hình thái của khối u buồng trứngsau tuổi dạy thì

Hầu hết các teratoma trưởng thành có thể chẩn đoán bằng siêu âm Tuynhiên cũng gặp nhiều khó khăn vì trong khối u có nhiều thành phần khácnhau Có ba tính chất hay gặp nhất trong quá trình chẩn đoán khối u này:

- Tính chất đầu tiên phổ biến nhất đây là tổn thương dạng nang có cấutrúc nhú vào lòng nang cho âm truyền qua mạnh

- Tính chất thứ hai: có một khối cản âm hoặc chỉ cho âm đi qua mộtphần, nguyên nhân âm bị giảm đi do có cấu trúc bã nhờn hoặc là tóc tronglòng nang

- Tính chất thứ ba: nó bao gồm rất nhiều vòng mỏng, cho âm truyềnqua do có tóc trong lòng nang

Các cấu trúc bì cho âm truyền qua, xuất hiện các bóng cản do mô mỡhoặc nốt calci hóa, hoặc là cấu trúc tóc phát triển ra từ chúng Âm hỗn hợp docấu trúc u có tóc và dịch hỗn hợp

Trong một nghiên cứu hồi cứu về hiệu quả sử dụng siêu âm trong chẩnđoán teratome trưởng thành ở buồng trứng, Mairs và cộng sự nhận thấy độnhạy là 58% và độ đặc hiệu là 99% Những yếu tố làm cho chẩn đoánteratoma bị sai lệch bao gồm: cục máu đông trong nang buồng trứng chảymáu, ống tiêu hóa cho âm truyền qua, ruột thừa đã vỡ với sỏi phân và các tổnthương như u nang tuyến sợi

Hình ảnh siêu âm của teratoma chưa trường thành không đặc hiệu Thông thường, khối u ở dạng không đồng nhất, thường có một phần là tổnthương đặc Hiện tượng calci hóa rải rác được tìm thấy nhiều Tập trung mỡtrong khối tổ chức đặc khó phát hiện

b Cắt lớp vi tính (CT Scanner) và cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)

Sử dụng chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) và chụp cộng hưởng từ hạtnhân (MRI) có vai trò khi cần xác định nguồn gốc của một khối bất thườngtrong tiểu khung và khi cần đánh giá mức độ xâm lấn của khối u ra xungquanh Đặc điểm của tổn thương lành tính trên CT là một khối nang dịch với cấu

trúc mỡ và hiện tượng calci hóa Những ổ cấu trúc đặc xuất hiện ở thành u cũng

có thể có Tổn thương ác tính lớn hơn và phần lớn là ở dạng đặc, 1 số chỗ cónang dịch với các điểm calci hóa Khi có hiện tượng xoắn buồng trứng, trên cắtlớp sẽ có hiện tượng xuất hiện các chấm nhỏ trên buồng trứng Điều này thể hiệnhiện tượng thiếu máu nuôi buồng trứng, các mạch máu sẽ dầy lên, ứ máu và cóhiện tượng xung huyết ở các tĩnh mạch quanh chỗ xoắn

Chẩn đoán teratoma trưởng thành dựa vào CT và MRI dễ dàng hơn sovới siêu âm vì các phương pháp này có độ nhạy cao hơn khi đánh giá tổ chức

mỡ Với CT, sự tập trung tổ chức mỡ, với xuất hiện hiện tượng calci hóa ởthành nang sẽ giúp chẩn đoán tới teratoma trưởng thành Mô mỡ được báocáo phát hiện trong 93% các trường hợp, còn răng hoặc các tổn thương calcihóa xuất hiện trong 56% các trường hợp

Khối u nang có thể vỡ, sẽ chảy dịch chất nhờn ra ổ phúc mạc gây rahiện tượng viêm phúc mạc Tuy nhiên, đây là biến chứng hiếm, chỉ gặp dưới

1 % các trường hợp Các trường hợp chuyển ác tính của teratoma trưởngthành rất hiếm gặp, theo các y văn từ trước là 1 - 2% các trường hợp Gầnđây Comerci và cộng sự chỉ phát hiện chuyển ác tính của teratoma trưởngthành là 1 trong 517 ca

Với CT và MRI, những khối u này có đặc điểm riêng Khối tổ chứclớn, bất thường chứa bên trong rải rác calci hóa và có thể có một điểm nhỏ tậptrung mỡ Chảy máu trong u có thể gặp

MRI có vai trò tốt để đánh giá các tổn thương ở vùng chậu, nó không bịảnh hưởng bởi lớp mỡ dưới da, đưa lại một hiệu quả tương phản cao của các

mô mềm Phương pháp có vai trò xác định khối u này là xuất phát từ buồngtrứng hay tử cung Nó giúp xác định phần nào tính chất của khối là lành tính(có tổ chức mỡ và bóng trên kì T2) hoặc ác tính (có nhiều vách, có tổ chứcđặc trong nang) Độ chính xác của MRI tới 91% Ở trẻ nhỏ cần tiến hành gây

mê khi làm thủ thuật Xoắn buồng trứng với hiện tượng nhồi máu phát hiệntrên MRI bởi hình ảnh rìa tăng tỉ trọng ở chu vi khối trên T1

* Alpha Feto Protein (AFP)

Do túi noãn hoàng ở thời kì thai nhi là nguồn gốc bài tiết AFP sớmtrong giai đoạn hình thành phôi, tăng marker này xuất hiện khi có khối u túinoãn hoàng Điều này được chứng minh đúng với ung thư nguyên bào gan,ung thư biểu mô tế bào gan, u quái Có rất nhiều mức nồng độ AFP thay đổi

từ mới sinh cho tới 1 tuổi, đặc biệt AFP tăng caotrong những trẻ sơ sinh và đẻnon Sử dụng AFP để chẩn đoán các khối u túi noãn hoàng hoặc các ung thưbiểu mô bào thai trong những tháng đầu ít có giá trị Nó có vai trò trong xácđịnh khối u ác tính khi AFP tăng đột biến ngoài ngưỡng bình thường Theotác giả Liu H và cộng sự, 73,7% các trường hợp các khối u ác tính ở buồngtrứng có mức AFP bất thường Bán thải trung bình của AFP là từ 5-7 ngày Khi xuất hiện khối u tái phát thì AFP sẽ tăng lại

AFP đạt mức rất cao trong máu sau khi sinh ra, đặc biệt là ở trẻ sinh non(AFP trung bình lúc mới sinh: 48.000 ± 35.000 ng/ml) AFP hạ rất nhanh và đạtngưỡng < 10ng/ml như người trường thành vào khoảng 8 tháng

Bảng 1.1 Giá trị của AFP theo độ tuổi

* Beta Human Choronic Gonadotropin (Beta- HCG)

HCG là một glycoprotein được sản xuất ra bởi hợp bào lá nuôi nhauthai Nó gồm 2 tiểu đơn vị: alpha và beta Khi Beta-HCG tăng trong bệnhnhân có khối u tế bào mầm gợi ý đến sự tồn tại của hợp bào lá nuôi, đượcphát hiện trong u tinh hoàn, u tế bào mầm chưa biệt hóa, ung thư nguyên bàonuôi Khi nó tăng hơn 100ng/ml thì thường là bất thường và gợi ý đến chẩnđoán ung thư nguyên bào nuôi Thời gian bán thải của Beta- HCG là từ 20đến 30 ngày (lâu hơn AFP)

1.4.3.3 Sinh thiết lạnh trong mổ và giải phẫu bệnh sau mổ

Khi đánh giá trước và trong mổ không khẳng định chắc chắn về tínhchất khối u buồng trứng, sinh thiết lạnh là một lựa chọn trong trường hợpnày Giải phẫu bệnh sau mổ là tiêu chuẩn vàng để khẳng định chắc chắn tínhchất của khối u

1.5 Điều trị

Chỉ định điều trị:

- Với những trường hợp u nang buồng trứng thanh dịch có đường kínhdưới 3cm, được coi là u nang buồng trứng bình thường và không cần các xétnghiệm chẩn đoán khác Với những u nang thanh dịch đường kính trên 3 cm

có thể điều trị bảo tồn bằng cách theo dõi siêu âm hàng tháng để xác định tìnhtrạng thoái triển của bệnh Thường các u nang buồng trứng sẽ tự thoái triểnqua 3 chu kì kinh Với các u nang buồng trứng lớn (> 5cm thì cần được làmsiêu âm hàng tuần Warner và cộng sự đã điều trị 90% các trường hợp nangbuồng trứng thanh dịch kích thước lớn mà không cần can thiệp phẫu thuật Với những nang cơ nang chảy máu cần chẩn đoán phân biệt với các khối u áctính vì chúng có cấu trúc đặc và hỗn hợp, tuy nhiên chúng có thể tự hết sau 2-

8 tuần

- Với các u nang buồng trứng có tổ chức đặc bên trong (chủ yếu haygặp teratoma trưởng thành), điều trị ngoại khoa được đặt ra ngay khi pháthiện ra bệnh

1.5.1 Điều trị nội khoa:

- Các tài liệu trong y văn gần đây cho thấy việc sử dụng của thuốc tránhthai không có vai trò trong điều trị các u nang buồng trứng cơ năng Với cáctrẻ nữ sau tuổi dậy thì, sử dụng thuốc tránh thai được xem là có vai trò ngănchặn khả năng tái phát của các u nang buồng trứng

1.5.2 Điều trị ngoại khoa

Chỉ định điều trị ngoại khoa phụ thuộc vào tình trạng khám lâm sàng,siêu âm và các marker chỉ điểm u Nếu u nang buồng trứng không thoái triển

và giảm kích thước sau 2-3 tháng thì được coi là u nang bệnh lý và cần tiếpcận phẫu thuật Với những u nang lớn hơn 8 cm thì có thể cần chỉ định phẫuthuật sớm Warner và cộng sự cho rằng cần tiến hành can thiệp ngoại khoa

ngay với các nang buồng trứng > 5 cm nếu các triệu chứng về chèn ép củachúng không giảm đi sau 12-24h, u nang không giảm kích thước sau 1-2 tuần,hoặc chưa có chẩn đoán chính xác nhất về tình trạng bệnh lý của chúng

Trước kia phương pháp cổ điển là mổ cắt toàn bộ buồng trứng Tuynhiên phương pháp này hiện tại không được chấp nhận bởi các khối u buồngtrứng chủ yếu lành tính và cắt toàn bộ buồng trứng sẽ làm giảm rõ rệt khảnăng sinh sản của bệnh nhân khi bắt đầu bước vào tuổi dậy thì [32],[65], do

đó phẫu thuật cắt u bảo tồn buồng trứng được đặt ra là lựa chọn tối ưu Điềunày cũng tương tự khi ở người lớn, hầu hết các u nang buồng trứng là lànhtính (nghiên cứu của Nguyễn Bình An-2008 cho thấy 97% bệnh nhân đượcchẩn đoán là u nang buồng trứng, khi phẫu thuật ra kết quả giải phẫu bệnh làlành tính ) Trong một nghiên cứu với 2126 bệnh nhân bị u nang buồng trứng

từ 2000-2010, 40% các trường hợp phẫu thuật cắt toàn bộ buồng trứng Cắttoàn bộ buồng trứng sẽ gây ra ảnh hưởng chỉ biểu hiện bắt đầu từ tuổi dậy thì.Khả năng sinh sản của bệnh nhân bị giảm rõ rệt, khi mà các bệnh nhân chỉ cómột buồng trứng sẽ có nồng độ FSH cao hơn và đáp ứng với các kích thíchtrong quá trình sinh sản tới buồng trứng kém hơn , [32] Do vậy, sẽ làm tăng tỉ

lệ các bệnh nhân trong nhóm này cần phải tìm tới các biện pháp hỗ trợ sinhsản Theo Chabaud Williamson M [78] nên sử dụng phương pháp cắt u bảotồn buồng trứng cho các bệnh nhân teratoma buồng trứng lành tính, sẽ làmtăng khả năng bảo tồn sinh sản cho bệnh nhân Tuy nhiên, cắt u bảo tồnbuồng trứng có nhược điểm sẽ làm tăng nguy cơ tái phát u [78] Tỉ lệ tái phátcủa teratoma buồng trứng khi mổ cắt u bảo tồn buồng trứng là 14% (với thờigian theo dõi trung bình là 3 năm, và đánh giá tái phát qua siêu âm lại) Dovậy theo dõi trong một thời gian dài sau mổ rất quan trọng [78]

Ngày nay phẫu thuật cắt u bảo tồn buồng trứng với các teratoma buồngtrứng hoặc mở chỏm nang trong trường hợp u nang thanh dịch được cho là tối

ưu trong điều trị các UNBTLT

Trước đây, phẫu thuật kinh điển với UNBTLT là mổ mở Tuy nhiên,phẫu thuật nội soi đã dần dần thay thể với đem lại nhiều ưu điểm vượt trộikhông chỉ ở người lớn mà cả ở trẻ em Nội soi chỉ định trong trường hợpchẩn đoán trước mổ là UNBTLT Khi chẩn đoán nghi ngờ khối u có tính chất

ác tính nhiều tác giả khuyến cáo nên mổ mở nhằm tránh vỡ u, thăm dò cáctạng khác rộng rãi trong mổ, tiến hành nạo vét hạch nếu nghi ngờ đã di cănhạch và xử lý tổn thương triệt để Do vậy chẩn đoán UNBTLT trước mổ vôcùng quan trọng Đánh giá tính chất khối u để đưa ra chỉ định mổ đối vớiPTNS bao gồm: đánh giá lâm sàng trước mổ, chất chỉ điểm u trong giới hạnbình thường, chẩn đoán hình ảnh trước mổ nghĩ tới tổn thương lành tính vàđặc biệt là đánh giá tổn thương trong mổ

Mổ nội soi điều trị UNBTLT ở trẻ em bao gồm nội soi 3 trocar kinhđiển, 1 trocar hỗ trợ qua rốn (với dụng cụ optic 2 kênh đặc biệt và có thể sửdụng đường mổ hỗ trợ khi cuống buồng trứng qua ngắn), và mới nhất hiệnnay là nội soi một đường rạch(Single incision laparoscopic surgery) Theo tácgiả Xiong W , mổ nội soi nói chung trong điều trị UNBTLT có tính khả thi và

và có nhiều ưu điểm hơn so với mổ mở truyền thống [79]

Tác giả Trần Ngọc Sơn [18] sử dụng phương pháp mổ NS 1 trocar hỗtrợ qua rốn Tác giả sử dụng một optic 2 kênh: với 1 kênh là camera và một

kênh là dụng cụ thao tác để đưa vào Sử dụng dụng cụ này sẽ chỉ cần dùngmột vết rách ở rốn dài 10mm theo kích thước của trocar 10mm mà vẫn cóthao tác phẫu thuật như khi đặt 2 trocar thông thường Theo tác giả Trần NgọcSơn , mổ nội soi 1 trocar hỗ trợ qua rốn đem lại thời gian mổ ngắn hơn so vớiPTNS hoàn toàn cắt UNBTLT trong ổ bụng, với tỉ lệ bảo tồn buồng trứng cao(84%), không có biến chứng trong mổ và không phải chuyển mổ mở trườnghợp nào Theo tác giả, lý giải cho sự khác nhau này do mổ nội soi 1 trocar hỗtrợ thuận lợi hơn hẳn do bóc nang hoàn toàn bên ngoài ổ bụng như mổ mởthông thường Đặc điểm ở trẻ em là thành bụng mỏng và khoang bụng nhỏhơn so với người lớn, các tạng di động dễ và dễ dàng đưa ra ngoài ổ bụng hơn

là một ưu thế để thực hiện phẫu thuật nội soi một trocar hỗ trợ ở trẻ em Donội soi 1 trocar hỗ trợ có thể có giai đoạn chọc hút dịch trong nang để làm nhỏthể tích nang do vậy nó chỉ được chỉ định cho các u nang buồng trứng lànhtính

Hình 1.6: Optic 10mm 2 kênh sử dụng cho PTNS 1 trocar hỗ trợ qua rốn.

Bước tiến mới của ngành ngoại khoa là tiến tới sử dụng các phươngpháp điều trị ít xâm lấn, giảm thiểu tối đa các vết rạch da và tiến tới không

còn sẹo mổ Đặc trưng tiêu biểu là các kĩ thuật nội soi chỉ sử dụng một đườngvào (1 port, 1 trocar hoặc 1 đường rạch) [71]

Gần đây nội soi một đường rạch xuất hiện được đánh giá là có hiệu quảthâm mỹ cao hơn nhưng thao tác khó hơn nên còn nhiều hạn chế và tranh cãi Dụng cụ mổ nội soi 1 đường rạch bao gồm dụng cụ 1 port: với 3 hoặc 4 dụng

cụ được đặt trong port này, hoặc sử dụng 3 trocar 5mm được đặt tập trung vềmột đường rạch tại rốn Thao tác trong phẫu thuật NS 1 đường rạch sẽ khóhơn, với các dụng cụ thao tác bị chéo nhau và dễ chạm nhau Mổ nội soi 1đường rạch có nguy cơ cao hơn so với các phương pháp khác sẽ làm vỡ utrong mổ.Trong nghiên cứu của Potarelli [69], có 3/6 bệnh nhân bị vỡ u trong

mổ khi tiến hành PTNS 1 đường rạch, và trong số 3 bệnh nhân này có 1 bệnhnhân bị tái phát u sau đó [69] Do vậy nó cần dược chỉ định thận trọng chỉtrong trường hợp u nang buồng trứng lành tính, đặc biệt hiệu quả với những unang thanh dịch Do tăng nguy cơ vỡ u, do vậy nó sẽ làm tăng tỉ lệ tái phát usau mổ

Hình 1.7 Dụng cụ 1 port được sử dụng trong SILS

Mổ nội soi nói chung so với mổ mở đem lại kết quả về thẩm mỹ vết mổđẹp hơn, thời gian mổ ngắn, mất máu ít, giảm đau sau mổ tốt và thời gian nằm

viện ngắn hơn Phẫu thuật nội soi cũng làm giảm tỉ lệ dính sau mổ, từ đó làmtăng khả năng sinh sản của bệnh nhân sau này Do tất cả những ưu điểm trên,phẫu thuật nội soi dần dần đã thay thế mổ mở truyền thống Trong nghiên cứu

2126 bệnh nhân nhi, tỉ lệ mổ nội soi với u nang buồng trứng đã tăng từ 32,1%năm 2000 lên 57,9% năm 2010 Do vậy, các phẫu thuật viên nhi khoa cần làmquen và sử dụng thành thạo phẫu thuật nội soi vì đây là phương pháp mới đemlại kết quả vượt trội so với mổ mở truyền thống

Trong quá trình phẫu thuật nội soi, có thể đánh giá khả năng ác tính củatổn thương với độ nhậy gần 100% Khi tổn thương nghi ngờ ác tính trong quátrình phẫu thuật nội soi cần hút sạch dịch ổ bụng, kiểm tra buồng trứng bênđối diện và sinh thiết lạnh trong mổ Mổ mở được đặt ra trong trường hợpnghi khối u ác tính, khi có khả năng làm vỡ u, hoặc có khả năng không lấy hếthoàn toàn khối u qua mổ nội soi

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Bao gồm toàn bộ bệnh nhân nữ tuổi từ 1 tháng đến 15 tuổi được chẩnđoán cuối cùng là UNBTLT và được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnhviện Nhi Trung Ương

- Thời gian từ tháng 1-2010 tới tháng 12-2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân được chẩn đoán UNBTLT, đã được phẫu thuật nội soi(hoặc nội soi hỗ trợ) tại Bệnh viện Nhi Trung Ương theo diện phẫu thuật có

kế hoạch (mổ phiên)

- Có đầy đủ kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là UNBTLT

Qui trình chẩn đoán:

Lâm sàng:bệnh nhân xuất hiện một hoặc các triệu chứng sau

- Bệnh nhân đau bụng âm ỉ

Chụp cắt lớp vi tính

- Chụp cắt lớp vi tính tiểu khung: phát hiện nang buồng trứng có vỏmỏng, có cấu trúc dịch bên trong Đánh giá buồng trứng bên đối diện và cáctạng trong tiểu khung

Kết quả giải phẫu bệnh: có đầy đủ kết quả GPB sau mổ là UNBTLT.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân được phẫu thuật nhưng hồ sơ bệnh án không có đầy đủnhững thông tin cho nghiên cứu

- Các bệnh nhân được vào viện và phẫu thuật cấp cứu

- Các bệnh nhân được phẫu thuật tại cơ sở y tế khác nhưng bị tái pháthoặc có biến chứng sau mổ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu mô tả loạt ca bệnh

Nghiên cứu trên các bệnh án được chẩn đoán u nang buồng trứng vàđược điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án BV NhiTrung Ương từ 1/2010 đến 12-2015

2.2.2 Chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện: lấy toàn bộ số bệnh nhân được chẩn đoán u nangbuồng trứng và được điều trị phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Nhi TrungƯơng trong thời gian trên

2.2.3 Phương pháp phẫu thuật nội soi

Hệ thống phẫu thuật nội soi:

- Máy Karl Storz thế hệ mới

- Hệ thống Camera hiển thị hình ảnh tự động kỹ thuật số

- Màn hình HD: Cỡ 21 inch loại chuyên dụng cho phẫu thuật nội soi hệmàu PAL

- Ồng kính quang học HOPKIN II gồm 2 loại thằng O độ và nghiên 30 độ

- Đầu video ghi hình

- Nguồn sáng lạnh Xenon 300w, cường độ sáng 300w, nhiệt độ màu6000k, ánh sáng được dẫn qua sợi cáp quang nối trực tiếp với máy nội soi

- Máy bơm khí CO2

- Dụng cụ mổ

- Dao điện cao tần công suất tối đa 350w, có đầy đủ chức năng cắt đơncực, cầm máu và đốt lưỡng cực

- Trocar lại 10mm và 5mm loại trơn hoặc có rãnh xoắn

- Optic 1 kênh và optic 2 kênh

- Kẹp phẫu tích đầu cong không có răng

- Móc đốt hình chữ L

- Kéo cong phẫu thuật

- Máy hút kiểu bơm áp lực vừa bơm vừa rửa

Kỹ thuật mổ nội soi

Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, có độn ở dưới hông, vùng dưới rốn

- Nếu u nang buồng trứng trái: phẫu thuật viên và người phụ đứng bênphải bệnh nhân, dụng cụ viên đứng bên trái bệnh nhân Màn hình camera đểbên trái, phía sát dưới chân bệnh nhân

- Nếu u nang buồng trứng phải: phẫu thuật viên và người phụ đứng bêntrái bệnh nhân, dụng cụ viên đứng bên phải bệnh nhân Màn hình camera đểbên phải, phía sát dưới chân bệnh nhân

Đặt trocar 10mm qua rốn Nếu mổ nội soi 1 trocar thì chỉ cần đặt 1trocar này Nếu mổ nội soi 3 trocar thì cần đặt thêm 2 trocar

- Với kĩ thuật mổ nội soi 1 trocar hỗ trợ (có thể sử dụng thêm đường

+ Đánh giá buồng trứng bên đối diện

+ Nếu đánh giá nang buồng trứng to, không thể kéo hoàn toàn qua rốn

để cắt bên ngoài có thể dùng cách sau: dùng kim chọc qua thành bụng hútdịch trong nang dưới sự quan sát trực tiếp của camera nội soi và kéo phần nhu

mô nang ra ngoài bằng pince phẫu tích qua lỗ trocar ở rốn (có thể mở rộng lỗtrocar - mở rộng vết mổ tại rốn)

+ Khi nang buồng trứng có thể kéo qua rốn: kéo toàn bộ nang ra rốn,

mở chỏm nang để dịch trong nang chảy ra bên ngoài và hút sạch dịch này (tuynhiên cần chắc chắn tổn thương này là lành tính, dựa vào qua khám lâm sàng

và các xét nghiệm trước mổ)

+ Sau khi kéo được tổ chức nhu mô nang qua rốn, tiến hành phẫu tíchcắt nang buồng trứng bảo tồn nhu mô lành

+ Khâu cầm máu nhu mô buồng trứng lành

+ Đưa tổ chức buồng trứng lành về trong ổ bụng

+ Đặt buồng trứng lành về hố buồng trứng, tránh xoắn buồng trứng.+ Đóng lỗ trocar

- Trong trường hợp cuống buồng trứng căng, không thể đưa qua rốn