TÌNH TRẠNG THIẾU sắt, VITAMIN a và GIẢI PHÁP cải THIỆN ở bà mẹ và TRẺ sơ SINH

Lê Bạch Mai Cho đề tài: Nghiên cứu một số chỉ số hóa sinh liên quan đến tình trạng dinh dưỡng sắt, vitamin A ở phụ nữ mang thai được bổ... AGP anpha-1-axit glycoprotein BMI: Chỉ số khối

NGUYỄN THỊ DIỆP ANH

NGUYỄN THỊ DIỆP ANH

TÌNH TRẠNG THIẾU SẮT, VITAMIN A

VÀ GIẢI PHÁP CẢI THIỆN Ở BÀ MẸ

VÀ TRẺ SƠ SINH

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Bạch Mai

Cho đề tài: Nghiên cứu một số chỉ số hóa sinh liên quan đến tình trạng dinh dưỡng sắt, vitamin A ở phụ nữ mang thai được bổ

1 KHÁI LUẬN VỀ VI CHẤT DINH DƯỠNG 3

1.1 Khái niệm vi chất dinh dưỡng 3

1.2 Nguyên nhân, hậu quả của thiếu vi chất dinh dưỡng 3

1.3 Tình hình thiếu vi chất dinh dưỡng của phụ nữ trên thế giới và ở Việt Nam .4

1.3.1 Tình hình thiếu vi chất dinh dưỡng của phụ nữ trên thế giới 4

1.3.2 Tình hình thiếu vi chất dinh dưỡng của phụ nữ ở Việt Nam 4

2 KHÁI LUẬN VẾ THIẾU SẮT VÀ THIẾU MÁU: THỰC TRẠNG, NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ 5

2.1 Đánh giá tình trạng thiếu máu, thiếu máu thiếu sắt 5

2.2 Đánh giá tình trạng sắt ở sản phụ trong thai kỳ 7

2.3 Thực trạng thiếu máu, thiếu sắt ở PNCT và trẻ mầm non trên thế giới và Việt Nam 9

2.3.1 Thực trạng thiếu máu, thiếu sắt trên thế giới 9

2.3.2 Thực trạng thiếu máu, thiếu sắt ở Việt Nam 11

2.4 Nguyên nhân của thiếu máu do thiếu sắt 12

2.5 Thiếu sắt ở sản phụ và hậu quả lên trẻ sơ sinh 13

2.6 Hậu quả của thiếu máu 14

3 KHÁI LUẬN THIẾU VITAMIN A: THỰC TRẠNG, NGUYÊN NHÂN VÀ HẬU QUẢ 15

3.1 Tình hình thiếu VitA ở PNCT và trẻ nhỏ trên thế giới và Việt Nam 16

3.1.1 Tình hình thiếu Vitamin A trên thế giới 16

3.1.2 Tình hình thiếu Vitamin A ở Việt Nam 20

3.2 Các phương pháp đánh giá tình trạng thiếu vitamin A 22

3.2.1 Dựa vào tổn thương lâm sàng 22

3.2.2 Dựa vào các chỉ số tiền lâm sàng 23

3.3.2 Suy dinh dưỡng và thiếu máu 25

3.3.3 Các yếu tố nguy cơ liên quan khác 25

3.4 Ảnh hưởng của thiếu Vitamin A tới bệnh tật và sức khoẻ cộng đồng 25

3.4.1 Ảnh hưởng tổn thương mắt 26

3.4.2 Thiếu Vitamin A gây thiếu máu 28

3.4.3 Thiếu Vitamin A làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và tử vong ở trẻ em 28

3.4.4 Ảnh hưởng của Vitamin A tới các cơ quan chức năng khác 29

4 CÁC GIẢI PHÁP CẢI THIỆN TÌNH TRẠNG THIẾU SẮT, THIẾU VITAMIN A Ở BÀ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH 29

4.1 Can thiệp bổ sung thực phẩm giàu vi chất tự nhiên 29

4.2 Can thiệp bổ sung vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm 30

4.3 Can thiệp bổ sung vi chất dinh dưỡng 33

4.4 Giải pháp giáo dục truyền thông 36

5 Phân tích những điểm chưa được giải quyết triệt để của các công trình nghiên cứu có liên quan đến đề tài luận án 37

KẾT LUẬN 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 2 Tình trạng sắt liên quan đến dự trữ sắt trong cơ thể 7

Bảng 3 Số quốc gia có VAD ở mức YNSKCĐ theo chỉ số quáng gà (giai đoạn 1995-2005) 16

Bảng 4 Số quốc gia có VAD ở mức YNSKCĐ, theo chỉ số retinol huyết thanh <0,7 µomol/L (giai đoạn 1995-2005) 17

Bảng 5 Tỷ lệ VAD ở mức YNSKCĐ theo chỉ số quáng gà (1995-2005) 17

Bảng 6 Tỷ lệ VAD ở mức YNSKCĐ theo chỉ số retinol huyết thanh (giai đoạn 1995-2005) 18

Bảng 7 Tỷ lệ thiếu vitamin A ở trẻ < 5 tuổi tại các nước Đông Nam Á 19

Bảng 8 Các chỉ số đánh giá thiếu vitamin A (WHO 1996, 2011) 23

Bảng 9 Quy định hàm lượng vi chất bổ sung vào thực phẩm 32

AGP anpha-1-axit glycoprotein

BMI: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

CNSS: Cân nặng sơ sinh

CRP C-reactive protein

CTDD Can thiệp dinh dưỡng

EPO Erythoropoietine, Hormon kích thích sản xuất hồng cầu

ER Đương lượng Retinol (Equivalent Retinol)

GDP Tổng Sản Phẩm Quốc Nội (Gross domestic product)

Hb Huyết sắc tố (Hemoglobin)

IFA: Sắt acid folic (Iron Folic Acid)

IU Đơn vị quốc tế (International unit)

IVACG Tổ chức chuyên gia quốc tế về vitamin A

MMN: Đa vi chất (Multi-micronutrient)

RBP Retinol Binding Protein

SF: Ferritin huyết thanh

sTfR: Thụ thể transferin huyết thanh (Serum Transferrin-receptor) TTDD: Tình trạng dinh dưỡng

UN: Liên Hợp Quốc (United Nation)

UNICEF: Tổ chức cứu trợ trẻ em của Liên hợp quốc (United Nations

Children's Fund) VAD Thiếu vitamin A (Vitamin A deficient)

VAD-LS Thiếu Vitamin A lâm sàng

VAD-TLS Thiếu Vitamin A tiền lâm sàng

VAS Bổ sung Vitamin A

VitA Vitamin A

WHO: Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

YNSKCĐ Ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng

MỞ ĐẦU

Trong nhiều năm qua, thiếu máu và thiếu vitamin A (VitA) vẫn là một vấn đề

ý nghĩa sức khỏe cộng đồng (YNSKCĐ) quan trọng ở nhiều nước trên thế giới,trong đó có Việt Nam [1] Thiếu máu do nhiều nguyên nhân như thiếu dinh dưỡng(thiếu sắt, thiếu axit folic, thiếu vitamin B12…) hoặc do một số bệnh nhiễm trùng,rối loạn chuyển hóa hemoglobin… bệnh thường xảy ra ở phụ nữ mang thai và trẻnhỏ [2] Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2011 có đến 38% phụ

nữ có thai (PNCT) trên toàn cầu bị thiếu máu phần lớn là ở các nước đang phát triển[3] Hơn một nửa các trường hợp thiếu máu ở phụ nữ có thai là do thiếu sắt [4].Thiếu máu thiếu sắt ở PNCT ảnh hưởng đến sự phát triển ở giai đoạn bào thai và tácđộng không tốt đến quá trình tăng trưởng sau này Nhóm đối tượng có nguy cơ caothiếu máu cũng là nhóm đối tượng có nguy cơ thiếu VitA [5] Theo thống kê hàngnăm trên thế giới có khoảng 140 triệu trẻ em trước tuổi đi học và trên 7 triệu phụ nữmang thai bị thiếu VitA gây nên cái chết của 1,2 đến 3 triệu trẻ em và một số lượngđáng kể phụ nữ tuổi sinh đẻ [6, 7] Thiếu vitamin A có thể gây mù lòa, chậm pháttriển thể lực, giảm khả năng miễn dịch, dễ bị mắc các bệnh nhiễm trùng và tăngnguy cơ tử vong [8-10]

Tại Việt Nam, tình trạng thiếu máu, thiếu VitA là bệnh khá phổ biến đặc biệt

ở các vùng nông thôn Theo tổng điều tra toàn quốc năm 2015 của Viện Dinh dưỡngcho thấy, tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ là 25,5%, ở phụ nữ mang thai là32,8%, thuộc mức trung bình về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng Tỷ lệ thiếu máu khácnhau ở các vùng sinh thái trong đó cao nhất là ở vùng núi Tây Bắc, nam Miền Trung

và Tây Nguyên [11] Bên cạnh đó, các yếu tố nguy cơ của bệnh thiếu vitamin A vẫntồn tại: tỷ lệ thiếu vitamin A tiền lâm sàng (VitA huyết thanh < 0,7 µmol/L) vẫn ởmức trung bình về YNSKCĐ [12], lượng vitamin A trong khẩu phần còn thấp, cácbệnh nhiễm trùng vẫn phổ biến đặc biệt ở các vùng khó khăn như vùng núi phíaBắc, nam miền Trung [13, 14]

Dinh dưỡng của bà mẹ kém cả trước và trong khi mang thai được biết lànguyên nhân cơ bản gây nên tình trạng thiếu máu thiếu sắt, thiếu vitamin A, việctăng cường dự trữ của người mẹ trước khi có thai giúp đảm bảo đáp ứng nhu cầucủa thai nhi trong thời kỳ mang thai [15, 16] Do vậy các can thiệp dinh dưỡng(CTDD) cần được thực hiện sớm khi thai nhi còn trong bụng mẹ, thậm chí từ trướckhi có thai nhằm tích lũy các chất dinh dưỡng cho bào thai để mang lại hiệu quả bềnvững cho thế hệ tương lai.

Các giải pháp can thiệp dự phòng, chống thiếu vi chất được chia ra thành 3nhóm chính: uống bổ sung chế phẩm tổng hợp như viên sắt và acid folic hay viên đa

vi chất; làm giàu vi chất vào thực phẩm, bằng cách trộn thêm các chế phẩm như sắt,kẽm, vitA vào các loại thực phẩm phù hợp và giải pháp dài hạn, cải thiện chế độ ănhàng ngày nhằm tăng cường sử dụng các loại thực phẩm giàu sắt, vitA, những thựcphẩm có hoạt tính sinh học cao đặc biệt là các loại thực phẩm nguồn động vật

Xu hướng chung trên thế giới hiện nay là giải quyết các vấn đề về dinhdưỡng dựa vào bữa ăn và các thực phẩm sẵn có tại địa phương Việc bổ sung cácthực phẩm giàu vi chất dinh dưỡng (thực phẩm giàu sắt, kẽm, vitamin A, vitaminB12 và folate) vào khẩu phần ăn hàng ngày trước và trong khi có thai, trong hoàncảnh phụ nữ có nguy cơ thiếu hụt vi chất, nhằm cải thiện tình trạng vi chất dinhdưỡng, sẽ có nhiều khả năng cải thiện cân nặng sơ sinh, làm giảm tỷ lệ sinh non vàlàm gia tăng sự tăng trưởng của trẻ trong những tháng đầu đời [16]

Chuyên đề này trình bày hai mục tiêu:

1 Xác định tình trạng thiếu vi chất: sắt, vitamin A.

2 Phân tích các giải pháp cải thiện tình trạng thiếu vi chất: sắt, vitamin A.

1 KHÁI LUẬN VỀ VI CHẤT DINH DƯỠNG

1.1 Khái niệm vi chất dinh dưỡng

Khái niệm: Vi chất dinh dưỡng là những chất mà cơ thể chỉ cần một lượngrất nhỏ nhưng có vai trò rất quan trọng, khi thiếu sẽ dẫn đến những ảnh hưởngnghiêm trọng đối với cơ thể Vi chất dinh dưỡng gồm nhóm các vitamin(A,B,C,D,E, ) và nhóm các chất khoáng (canxi, phospho, sắt, kẽm, iod, selen, )

1.2 Nguyên nhân, hậu quả của thiếu vi chất dinh dưỡng

Nguyên nhân của thiếu vi chất dinh dưỡng: Thiếu kiến thức đúng về vai trò,chức năng, tầm quan trọng của vi chất dinh dưỡng.Thực hành dinh dưỡng khônghợp lý, khẩu phần ăn không đa dạng thực phẩm, ít uống sữa Nhu cầu tăng vào cácgiai đoạn mang thai, cho con bú, trẻ em đang giai đoạn tăng trưởng nhưng cung cấpkhông đủ Mắc các bệnh lý nhiễm trùng, nhiễmký sinh trùng Mắc các bệnh lý ởđường tiêu hóa khiến quá trình hấp thu vi chất dinh dưỡng bị ảnh hưởng

Hậu quả của thiếu vi chất dinh dưỡng

Tác hại về sức khỏe: Thiếu iốt gây bướu cổ và các rối loạn do thiếu iốt; thiếuvitamin A gây bệnh khô mắt, mù dinh dưỡng và các rối loạn do thiếu vitamin A;thiếu sắt gây bệnh thiếu máu dinh dưỡng và các rối loạn do thiếu sắt; thiếu vitamin

D gây còi xương, thấp còi, chậm tăng trưởng và gây loãng xương khi lớn tuổi.Thiếu iốt dẫn đến thiếu hoóc-môn giáp và ảnh hưởng tới nhiều chức năng quantrọng, gây ra nhiều rối loạn khác nhau gọi chung là “các rối loạn do thiếu iốt”

Thiệt hại về kinh tế: Theo một phân tích của Bộ Y tế, Bộ Kế Hoạch Đầu Tư,Tài Chính Kế Toán năm 2006, ước tính thiệt hại do thiếu máu thiếu sắt trong 10năm có thể tương đương 1,7 tỷ đô la (35) Theo tính toán của các nhà kinh tế, khắcphục tình trạng thiếu Iốt, vitamin A và sắt có thể nâng cao được chỉ số thông minh(IQ) của cộng đồng tới 10-15 điểm, giảm tử vong bà mẹ khoảng 1/3, giảm tỉ lệ tửvong trẻ sơ sinh xuống 40% và tăng khả năng lao động khoảng gấp rưỡi

1.3 Tình hình thiếu vi chất dinh dưỡng của phụ nữ trên thế giới và ở Việt Nam

1.3.1 Tình hình thiếu vi chất dinh dưỡng của phụ nữ trên thế giới

PNCT ở các nước đang phát triển được nhận định là nhóm có nguy cơ thiếu

đa vi chất như sắt, acid folic, iod, kẽm, vitamin A, riboflavin, B6 và B12 Ở Nepal,một nghiên cứu trên 1165 phụ nữ mang thai ở 3 tháng đầu thai kỳ cho thấy tỷ lệthiếu vitamin A, E và D lần lượt là 7%, 25% và 14% Tương ứng khoảng 33%, 40%

và 28% những phụ nữ này thiếu riboflavin, vitamin B6 và B12; tỷ lệ thiếu folate là12% nhưng có đến 61% thiếu kẽm (36) Điều tra ở phụ nữ mang thai trên 18 tuổi,với tuổi thai trên 28 tuần thực hiện tại Ấn Độ cho thấy tỷ lệ phụ nữ mang thai thiếukẽm, đồng, magne, sắt, acid folic và iod tương ứng là 73,5%, 2,7%, 43,6%, 73,4%,26,3%, và 6,4% Tỉ lệ thiếu hai, ba, bốn và năm vi dưỡng chất đồng thời cao nhấtlần lượt là kẽm và sắt (54,9%), kẽm, magne và sắt (25,6%), kẽm, magne, sắt và acidfolic (9,3%) và kẽm, magne, sắt, acid folic và iod (0,8%) (37)

Các nghiên cứu được tiến hành ở Brazil, Guatemala, Mexico, Ấn Độ, Nepal,Nigeria, Malawi, Ai Cập và Kenya đã chỉ ra rằng lượng kẽm tiêu thụ hàng ngày củaphụ nữ tuổi sinh đẻ ít hơn 2/3 so với nhu cầu khuyến nghị hàng ngày (38)

Các kết quả nghiên cứu ở châu Á đã ghi nhận rằng thiếu kẽm ở phụ nữ chiếm

tỷ lệ rất cao: 45% phụ nữ mang thai 3 tháng cuối ở Trung Quốc, 55% phụ nữ mangthai 3 tháng giữa ở Bangladesh và 65% phụ nữ Ấn Độ ở 3 tháng cuối thai kỳ bịthiếu kẽm (39-41)

1.3.2 Tình hình thiếu vi chất dinh dưỡng của phụ nữ ở Việt Nam

Kết quả điều tra tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng ở phụ nữ có thai tại 6tỉnh khó khăn ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ thiếu kẽm ở phụ nữ có thai lên tới 90%(42) Nghiên cứu trên 210 PNCT tại 5 xã của huyện Đại Từ, một huyện miền núiphía Tây Bắc thuộc tỉnh Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin D là 22.4% trong

đó, có 21% phụ nữ có thai bị thiếu vitamin D ở mức độ nhẹ và 1,4% ở mức độ vừa

Tỷ lệ thiếu folate là 13,8% Tỷ lệ thiếu folate giới hạn ở phụ nữ có thai là 55,2%

Theo khảo sát gần đây của Trung tâm Dinh dưỡng TP Hồ Chí Minh tại địa bànthành phố, có 72,8% phụ nữ mang thai bị thiếu i-ốt, 39,6% thiếu kẽm và 28% phụ

nữ đang cho con bú thiếu vitamin A

Theo Tổ chức tư vấn quốc tế về kẽm (IZiNCG) khoảng 27,8% người ViệtNam đang có nguy cơ thiếu kẽm căn cứ vào tình hình khẩu phần hàng ngày cólượng kẽm đạt thấp 9,2mg và tỷ số phytate/ kẽm là 21,6 dẫn tới hạn chế hấp thukẽm Điều này được xem là hậu quả của sự nghèo nàn dẫn đến thiếu các vi chất(43) Nghiên cứu trên 1526 phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ ở 19 tỉnh của Việt Namnăm 2010 cho thấy tỷ lệ thiếu kẽm ở độ tuổi sinh đẻ là 62,7% (44)

2 KHÁI LUẬN VẾ THIẾU SẮT VÀ THIẾU MÁU: THỰC TRẠNG, NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ

Thiếu sắt là tình trạng thiếu hụt dự trữ sắt trong cơ thể, có thể biểu hiện

thiếu máu hoặc chưa có biểu hiện thiếu máu Thiếu sắt thường là kết quả của thiếusắt có giá trị sinh học cao từ khẩu phần, tăng nhu cầu sắt trong những giai đoạn cơthể phát triển nhanh (thời kỳ có thai, trẻ em), và/hoặc tăng mất máu như bị chảymáu đường tiêu hóa do giun móc hay đường tiết niệu do nhiễm sán máng [17]

Thiếu máu là tình trạng giảm lượng huyết sắc tố và số lượng hồng cầu trong

máu ngoại vi dẫn đến thiếu oxy cung cấp cho các mô tế bào trong cơ thể, trong đógiảm huyết sắc tố có ý nghĩa quan trọng nhất Tổ chức y tế thế giới đã định nghĩathiếu máu xảy ra khi mức độ huyết sắc tố lưu hành của một người nào đó thấphơn mức độ của một người khoẻ mạnh cùng giới, cùng tuổi, cùng một môitrường sống Bởi vậy, thực chất thiếu máu là sự thiếu hụt lượng huyết sắc tốtrong máu lưu hành [18]

2.1 Đánh giá tình trạng thiếu máu, thiếu máu thiếu sắt

Thiếu máu dinh dưỡng: Là tình trạng bệnh lý xảy ra khi hàm lượngHemoglobin (Hb) trong máu xuống thấp hơn bình thường do thiếu một hay nhiềuchất dinh dưỡng cần thiết cho quá trình tạo máu, bất kể do nguyên nhân gì [17].Thiếu máu dinh dưỡng thường gặp nhất là thiếu máu do thiếu sắt, có thể kết hợp với

thiếu folate nhất là trong thời kỳ có thai Thông thường sử dụng ngưỡng cut off của

Hb để xác định tình trạng thiếu máu [19]

Bảng 1: Xác định thiếu máu dựa vào nồng độ Hemoglobin

Đối tượng Nồng độ Hemoglobin

Thiếu máu do thiếu sắt: Thiếu máu do thiếu sắt là tình trạng xảy ra khi

hồng cầu bị giảm cả về số lượng và chất lượng do thiếu sắt Thiếu máu thiếu sắt khinồng độ ferritin < 12 µg/L và % độ bão hòa transferrin < 16% [20]

Bảng 2 Tình trạng sắt liên quan đến dự trữ sắt trong cơ thể

2.2 Đánh giá tình trạng sắt ở sản phụ trong thai kỳ

Một số chỉ số hóa sinh phổ biến được sử dụng để nhận biết bệnh thiếu máucùng tình trạng sắt của mẹ trong thai kỳ, bao gồm Hb và hematocrit (Hct), ferritinhuyết thanh (SF), thụ thể transferrin huyết thanh (sTfR), và TBI Các chỉ số hóasinh này cùng giá trị tham chiếu được trình bày trong bảng 2 Hb và Hct giảm từđầu thai kỳ đến giữa thai kì do “loãng máu” khi mang thai, phụ nữ mang thai vớicùng khối lượng hồng cầu có thể có giá trị Hb và Hct rất khác nhau [21]

Dù Hb, Hct là dấu hiệu chẩn đoán thiếu máu nhưng một tỷ lệ lớn các trườnghợp thiếu máu là do các nguyên nhân khác ngoài thiếu sắt, chẳng hạn như thiếufolate và vitamin B12, rối loạn huyết học, và nhiễm trùng Do vậy, cần phải có thêmcác chỉ số hóa sinh cụ thể hơn để xác định tình trạng sắt có gây ra thiếu máu thậthay không Ferritin huyết thanh (SF) là một trong những chỉ số được sử dụng đểđánh giá lượng sắt dự trữ vì SF liên hệ chặt chẽ với cả tổng dự trữ sắt trong mô cóthể huy động và sắt trữ trong tủy xương WHO đã xác định SF là dấu hiệu chẩnđoán tốt nhất và đề xuất ngưỡng thiếu sắt ở người lớn khi SF <12-15 mg/L [22]

Hầu hết các nghiên cứu đánh giá tình trạng sắt ở PNCT đều lấy khoảng dưới của giátrị này, tức là SF< 12 mg/L Ngưỡng này (SF <12 mg / L) cũng là một trong nhữngtiêu chí do Viện Y học của Hoa Kỳ đặt ra để chẩn đoán bổ sung sắt vào quí 1 và 2của thai kì Tuy nhiên, SF chịu ảnh hưởng của chứng loãng máu, độ nhạy rất kémvới tình trạng thiếu sắt thật do độ biến thiên lớn trong cơ thể, SF tăng trongtrường hợp cơ thể bị viêm nhiễm mà không lệ thuộc vào tình trạng sắt Mang thaicũng giống như bị viêm nhiễm, đặc biệt giai đoạn đầu thai kì và sinh nở đượccho là trạng thái tiền viêm, trong khi giữa thai kỳ được cho là một giai đoạnchống viêm [23, 24] Như vậy, sử dụng chỉ số đánh giá tình trạng nhiễm trùngcấp tính C-reactive protein (CRP) và a-1-axit glycoprotein (AGP) để kiểm soáttác động viêm nhiễm [22]

Trong khi SF là chỉ số đánh giá tình trạng dự trữ sắt, sTfR mang thông tin vềnhu cầu sắt tế bào và tỷ lệ tăng sinh hồng cầu sTfR lưu thông có từ việc các thụ thểtách khỏi các nguyên hồng cầu đang hình thành, nồng độ sTfR tăng khi nguồn cungcấp sắt cho mô tạo hồng cầu bị hạn chế [25] Khi không có rối loạn erythropoietin,sTfR huyết thanh rất nhạy để xác định thiếu sắt nhẹ ở mô Ngược lại với SF, chỉ sốsTfR ít bị thay đổi bới các nhân tố khác và ít bị ảnh hưởng bởi các hiện tượng giaiđoạn cấp tính [26] Do đó, sTfR huyết thanh đặc biệt hữu ích trong việc xác địnhthiếu sắt trong các cá thể mà SF bình thường hoặc cao trong thời kì viêm nhiễm.Nồng độ huyết thanh sTfR vẫn ổn định trong ba tháng đầu của thai kỳ và tăng dần

từ cuối thai kỳ đến khi sinh, thường do tăng hồng cầu và do thiếu sắt ở các mô xuấthiện nhiều hơn theo tiến trình mang thai [27] Dựa vào các chỉ số sắt khác, cácnghiên cứu đánh giá huyết thanh sTfR ở phụ nữ mang thai cho thấy sTfR nồng độcao có độ nhạy 70-78% và độ đặc hiệu là 46-100% trong việc phát hiện thiếu sắt[28] Ở người lớn, nồng độ sTfR huyết thanh > 8,5 mg/L là dấu hiệu có thiếu sắt ở

mô Ngưỡng này đã được sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu được công bố vềtình trạng thiếu sắt ở sản phụ [28, 29] Tuy nhiên, một nghiên cứu khảo sát kiểm tradinh dưỡng (2000-2006) tại Hoa Kỳ đã sử dụng ngưỡng sTfR > 4,4 mg/L để xácđịnh tình trạng thiếu sắt ở phụ nữ mang thai [30]

Hepcidin là hormone do gan tiết ra, nó ức chế hấp thụ sắt nonheme trongkhẩu phần và chất sắt từ các đại thực bào và tế bào gan [31] Lượng sắt tích trữ vàquá trình viêm nhiễm làm tăng sản sinh ra hepcidin ngược lại, hoạt động hồng cầu

và sự thiếu oxy ức chế gan tiết hormone này [32] Do chưa có nghiên cứu trên cộngđồng với số lượng mẫu lớn để lấy được các giá trị tham chiếu, xét nghiệm hepcidintới nay được giới hạn chỉ cho nghiên cứu, và chưa cho thấy hiệu quả chẩn đoán rõ

ràng cho sản phụ

2.3 Thực trạng thiếu máu, thiếu sắt ở PNCT và trẻ mầm non trên thế giới và Việt Nam

2.3.1 Thực trạng thiếu máu, thiếu sắt trên thế giới

Thiếu máu có ảnh hưởng không tốt đến sự phát triển nhận thức, vận động,gây mệt mỏi và giảm năng suất lao động Thiếu máu dinh dưỡng là một trong nhữngrối loạn vi chất phổ biến nhất hiện nay, tác động tới 1,62 tỷ người, chiếm 24,8% dân

số toàn cầu [4]

Theo báo cáo của WHO năm 2000, có khoảng 39% trẻ dưới 6 tuổi và 52%phụ nữ có thai bị thiếu máu, trên 90% trong số này ở các nước đang phát triển[33] Tại Châu Á tỷ lệ thiếu máu cao nhất là vùng Nam Á, ở Ấn Độ 88% phụ nữ

có thai và 74% phụ nữ không có thai bị thiếu máu Ở Châu Phi, khoảng 50% phụ

nữ có thai bị thiếu máu (trong đó ảnh hưởng nặng nề nhất là Tây Phi, còn NamPhi thấp hơn) [34]

Ước tính trên toàn cầu năm 2011 có 43% trẻ nhỏ (6 đến 59 tháng tuổi) và38% PNCT tương ứng với 32 triệu người bị thiếu máu, trong đó có 750 nghìnPNCT bị thiếu máu nặng Vùng Trung và Tây Phi và vùng Nam Á có nồng độhemoglobin trung bình thấp nhất và tỷ lệ thiếu máu cao nhất với hơn 70% trẻ nhỏ

và 50% PNCT bị thiếu máu Vùng có thu nhập cao, Trung và Đông Âu có tỷ lệ thiếumáu thấp nhất ở trẻ nhỏ và PNCT lần lượt là 11% và 22% Tình trạng thiếu máu đặcbiệt nghiêm trọng ở các quốc gia Benin, Burkina Faso, Côte d’Ivoire, Ghana,Guinea, Liberia, Mali, Niger, Senegal, và Togo Đặc biệt ở quốc gia Burkina Faso,

nồng độ hemoglobin trung bình ở trẻ nhỏ chỉ khoảng 91 g/L với tỷ lệ thiếu máuchiếm tới 85% Số lượng trẻ em thiếu máu lớn nhất là ở Nam Á với 102 triệu trẻ và

ở Trung và Tây Phi là 53 triệu trẻ [35]

Mức độ thiếu máu có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng của tổ chức y tế thế giớiđược phân loại và đánh giá dựa vào tỷ lệ thiếu máu [1]

Ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng Tỷ lệ thiếu máu %

Cùng với các kết quả nghiên cứu trên quy mô toàn cầu, tại một số nước trênthế giới cũng có những nghiên cứu đánh giá tình trạng thiếu máu, thiếu sắt trênnhóm đối tượng có nguy cơ cao Theo kết quả công bố năm 2004 trong nghiên cứu

ở nông thôn Bangladesh tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai là 50%; và tỷ lệ cạn kiệtsắt (Ferritin < 12 µg/L hoặc TfR > 8,5 mg/L) là 54% [37] Tỷ lệ thiếu sắt ở phụ nữtuổi sinh đẻ sống ở ngoại ô Bắc Kinh và thành phố LingPang của tỉnh Hồ Bắc TrungQuốc năm 2007 là 34,8 % trong đó cạn kiệt sắt chiếm 23,4%, thiếu sắt hồng cầu6,7% và thiếu máu thiếu sắt là 4,7% [38] Tỷ lệ thiếu sắt ở phụ nữ có thai tạiGuinea-Bissau của Tây Phi công bố năm 2015 là 58%; tỷ lệ dự trữ sắt cạn kiệt(ferritin <12/L) là 25% [39] Tỷ lệ dự trữ sắt cạn kiệt sắt trong quý đầu thai kỳ ởphụ nữ có thai sống ở Leeds Vương Quốc Anh công bố năm 2015 là 23% [40]

Từ các số liệu trên cho thấy thiếu máu là vấn đề toàn cầu, phổ biến ở mọiquốc gia, ảnh hưởng sâu sắc đến trẻ em dưới 5 tuổi và PNCT Tổng kết lại các cuộcđiều tra trên thế giới từ năm 1990 đến nay, Ủy ban thường trực về dinh dưỡng của

Liên hiệp quốc nhận thấy tỷ lệ thiếu máu nhiều năm qua không cải thiện nhiều,thậm chí không giảm được bao nhiêu so với các thiếu hụt dinh dưỡng khác.

2.3.2 Thực trạng thiếu máu, thiếu sắt ở Việt Nam

Thiếu máu là vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng ở Việt Nam Hạ thấp tỷ

lệ thiếu máu dinh dưỡng ở trẻ em; phụ nữ mang thai và phụ nữ tuổi sinh đẻ là mộttrong những mục tiêu quan trọng của Chiến lược Dinh dưỡng quốc gia Theo số liệucuộc điều tra quy mô toàn quốc về thiếu vi chất dinh dưỡng năm 2008 trên 56 tỉnhthành [41], tỷ lệ thiếu máu chung ở trẻ dưới 5 tuổi và phụ nữ có thai lần lượt là29,2% và 36,5%, thuộc mức trung bình về mức ý nghĩa sức khỏe cộng đồng Có haivùng có tỷ lệ PNCT thiếu máu cao là vùng núi Tây Bắc (56,7%) và Nam miềnTrung (56,4%) Các vùng đồng bằng sông Hồng, vùng núi Đông Bắc, bắc miềnTrung, Tây Nguyên, Đông Nam bộ và đồng bằng sông Mê Kông còn lại đều ở mứctrung bình về mức ý nghĩa sức khỏe cộng đồng [41]

Kết quả điều tra trên toàn quốc năm 2014, đại diện cho 3 miền (thành thị,nông thôn, miền núi cho thấy tỷ lệ thiếu máu dinh dưỡng ở trẻ dưới 5 tuổi 27,8%,trong đó thiếu máu do thiếu sắt chiếm 63,6%; tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai là32,8%, trong đó thiếu máu do thiếu sắt chiếm 54,3% Tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ cóthai cao nhất là quí 3 thai kỳ (37,0%) [12]

Ngoài các nghiên cứu trên quy mô toàn quốc kể trên, trong thời gian qua tạiViệt Nam cũng có nhiều nghiên cứu nhỏ lẻ khác phản ánh sự phân bố của tỷ lệ thiếumáu và các yếu tố liên quan ở PNCT tại một số vùng miền Kết quả cho thấy tỉ lệthiếu máu rất khác nhau ở những địa điểm khác nhau Ở ngoại thành Hà Nội tỷ lệthiếu máu của phụ nữ có thai là 36,3% [42], ở Hưng Yên tỷ lệ này là 25,1% [43],trong khi ở Đắk Lắk tỷ lệ PNCT bị thiếu máu là 50,1% [44] Tại thành phố Hồ Chí Minh,tỷ lệ thiếu máu, thiếu sắt và thiếu máu thiếu sắt ở PNCT lần lượt là 17,5%;42,7% và 9,9% [45] Tỷ lệ thiếu máu tăng dần theo tuổi [46], theo tuổi thai [47]; sốcon, mức thu nhập [43], kiến thức và thực hành phòng chống thiếu máu kém làmtăng nguy cơ thiếu máu [42] Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy PNCT bị thiếu máu

có nguy cơ sẩy thai cao gấp 2,25 lần và nguy cơ sinh non gấp 2,61 lần so với phụ nữbình thường [44].

2.4 Nguyên nhân của thiếu máu do thiếu sắt

Nhu cầu sắt của cơ thể tăng cao:

Nhu cầu sắt tăng cao ở trẻ em dưới 5 tuổi và phụ nữ tuổi sinh đẻ Ở phụ nữ

có thai tuy không mất sắt theo hành kinh nhưng cần sắt để bổ sung cho rau thai, bàothai và tăng khối lượng máu của người mẹ (tăng khoảng 20%) với nhu cầu toàn bộ

là 750-800 mg Nhu cầu đó không phân phối đều trong thời kỳ có thai mà tập trungvào những tháng cuối, lên tới 6,3mg/ngày Từ 3 tháng giữa của thai kỳ, chế độ ănbình thường không đáp ứng được nhu cầu sắt cao này, đặc biệt là chế độ ăn ởnhững nước đang phát triển Mặc dù ở phụ nữ có thai, người ta quan sát thấy khảnăng hấp thu sắt từ thức ăn cao hơn bình thường nhưng tỷ lệ thiếu máu vẫn xuấthiện khá cao, nhất là ở 3 tháng cuối của thai kỳ Mẹ bị thiếu máu trước và trong thời

kỳ mang thai thì con sẽ có lượng sắt dự trữ kém, do đó trẻ sinh ra có nguy cơ thiếumáu rất cao [48]

Khẩu phần ăn không cung cấp đủ sắt: Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng

thiếu sắt là do khẩu phần ăn không cung cấp đủ chất sắt Có hai loại sắt trong thựcphẩm là sắt hem và sắt không hem Mặc dù sắt hem chiếm tỷ lệ thấp trong khẩuphần nhưng tỷ lệ hấp thu lại cao hơn sắt không hem từ 2-3 lần và hấp thu sắt hem ít

bị ảnh hưởng bởi các yếu tố ức chế hay cạnh tranh trong khẩu phần [49] Acidascorbic (vitamin C), protein động vật và các acid hữu cơ trong quả và rau có tácdụng làm tăng khả năng hấp thu chất sắt không heme Các chất ức chế hấp thu sắtthường có trong các thực phẩm nguồn gốc thực vật, như phytate ở trong gạo và cácloại ngũ cốc Chất ức chế khác là tanin trong một số loại rau, trà và cà phê [50].Ngoài ra việc kém hấp thu sắt từ khẩu phần ăn, việc thiếu các vi chất khác như axitfolic, vitamin B12, vitamin B6, vitamin A, đồng, kẽm cũng có ảnh hưởng hưởngđến thiếu máu Nhiều nghiên cứu đã chứng minh ở các cộng đồng có tỷ lệ thiếu máucao cũng đồng thời thiếu nhiều vi chất dinh dưỡng khác

Mắc các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng: Khi mắc các bệnh

nhiễm khuẩn thường gây kém hấp thu Nhiễm giun đặc biệt là nhiễm giun mócthường gây mất máu nên dễ bị thiếu máu thiếu sắt Nghiên cứu của Nguyễn HồngPhương và CS năm 2006 [51] cho thấy nhiễm giun móc là yếu tố thực sự có liênquan đến thiếu máu Có nghiên cứu lại cho rằng chỉ cần nhiễm giun móc nhẹ là đãxuất hiện dấu hiệu thiếu máu Đối với những trường hợp nhiễm nặng và trung bìnhthì hầu như đều có thiếu máu và sau điều trị giun móc tình trạng thiếu máu được cảithiện [52]

Thiếu máu dinh dưỡng do thiếu sắt thường có nhiều yếu tố phối hợp Nguyênnhân cơ bản là không đáp ứng được nhu cầu của cơ thể do thiếu ăn, không đủ cácthực phẩm giàu dinh dưỡng Những vấn đề khác như chăm sóc y tế cơ sở yếu, vệsinh môi trường kém, bệnh nhiễm khuẩn nhiều, giáo dục truyền thông sức khoẻchưa được quan tâm đúng mức cũng là nguyên nhân quan trọng góp phần vào thiếumáu thiếu sắt [53]

2.5 Thiếu sắt ở sản phụ và hậu quả lên trẻ sơ sinh

Trong nhiều năm, người ta ít chú ý đến tác động của tình trạng sắt ở sản phụlên lượng sắt ở trẻ sơ sinh vì người ta nghĩ rằng thai nhi hoạt động như một "ký sinhtrùng hoàn hảo" và có thể có được đủ sắt kể cả khi mẹ thiếu máu nhẹ hoặc vừa.Nhiều phát triển mới trong lĩnh vực điều tiết sinh lý sắt và tình trạng sắt ở trẻ sơsinh đã đi ngược lại giả định này Nhiều tài liệu cho rằng thai sẽ không có đủ sắt khi

mẹ thiếu sắt [54-56] Ngoài ra có tài liệu cho thấy trong các quãng thời gian pháttriển quan trọng, nếu như nguồn cung cấp sắt cho phôi bị thay đổi hoặc hạn chế, sẽxuất hiện các thay đổi nhằm thích nghi gây ra ảnh hưởng vĩnh viễn đến sự lập trìnhtrao đổi chất, phát triển và sự phát triển não [57, 58] Các nghiên cứu cho thấy thờiđiểm thiếu sắt trong tử cung của mẹ tác động lên sức khỏe của con sau này [59, 60]

Phụ nữ mang thai có lượng sắt dưới mức tối ưu khi sinh làm con bị thiếu khảnăng nhận thức [61] Đáng chú ý, nồng độ ferritin ở dây rốn <76 mg/L làm giảmkhả năng ngôn ngữ, mức độ vâng lời, và kỹ năng vận động ở trẻ em 5 tuổi [62]

Lượng sắt của trẻ khi sinh cũng đảm bảo cho trẻ duy trì sắt trong giai đoạn sơ sinh

vì ruột trẻ chưa phát triển hoàn thiện và có thể không điều tiết được sắt cho phù hợpvới lượng sắt trữ trong cơ thể 6- 9 tháng sau khi sinh [63]

Cần chú ý nhiều hơn đến quan hệ giữa tình trạng sắt của sản phụ và lượng sắt

ở trẻ sơ sinh, theo dữ liệu mới chỉ ra rằng trẻ 9 tháng tuổi có mẹ bị thiếu máu khimang thai dễ có chỉ số sắt bất thường gấp hai lần trẻ có mẹ không bị thiếu máu [64].Rất khó đánh giá tình trạng sắt ở trẻ sơ sinh vì ở trẻ sơ sinh không được khám thiếusắt hơn nữa người ta ít lấy máu tĩnh mạch trẻ sơ sinh khỏe mạnh Do vậy, Dự phòng

và chống thiếu sắt ở phụ nữ tuổi sinh đẻ đặc biệt phụ nữ trong giai đoạn mang thai

là hết sức quan trọng

2.6 Hậu quả của thiếu máu

Thiếu máu gây nên tình trạng thiếu ô xy ở các tổ chức, đặc biệt ở não, ở tim

và ảnh hưởng đến hoạt động của các cơ do đó làm giảm khả năng lao động ở nhữngngười bị thiếu máu Nghiên cứu cho thấy năng suất lao động của người bị thiếu máuthấp hơn hẳn người bình thường, thậm chí tình trạng thiếu sắt tiềm tàng chưa bộc lộthiếu máu cũng làm giảm khả năng lao động, khi tình trạng thiếu máu được cảithiện thì năng suất lao động cũng tăng theo [65, 66]

Đối với phụ nữ có thai: Những người mẹ bị thiếu máu, đặc biệt là thiếu máu

nặng (Hb<70g/L), tỷ lệ tử vong khi sinh khá cao Theo các nghiên cứu dịch tễ, thiếumáu từ thời kỳ đầu của thai nghén còn làm tăng nguy cơ đẻ non và đẻ con nhẹ cân

Ở những bà mẹ thiếu máu, kết quả thai nghén thường kém hơn từ 30-45% so vớinhững phụ nữ bình thường và con của họ thường có mức dự trữ sắt thấp hơn, từ đó

có nguy cơ thiếu máu cao hơn trong 6 tháng đầu đời của trẻ Vì vậy người ta coithiếu máu trong thời kỳ mang thai là một đe dọa sản khoa [67]

Đối với sự phát triển của trẻ: Thiếu máu do thiếu sắt gây ảnh hưởng tới sự

phát triển trí tuệ và vận động của trẻ; làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong.Thiếu máu do thiếu sắt ảnh hưởng tới trẻ từ 6 tới 24 tháng tuổi, làm giảm khả năngtập trung, giảm hoạt động thể lực, tăng sự căng thẳng và mệt mỏi Tùy vào độ tuổikhi xuất hiện thiếu máu và mức độ thiếu máu, uống viên sắt có thể cải thiện tình

trạng này, tuy nhiên một số hậu quả trí tuệ cũng như nhận thức xã hội có thể sẽ tồntại mãi mãi [68].

Ở tầm vĩ mô, thiếu máu góp phần gây nên gánh nặng bệnh tật, tử vong ảnhhưởng đến sự phát triển kinh tế xã hội của mỗi quốc gia và toàn cầu Theo ước tínhcủa Ngân hàng thế giới, hao tổn về mặt kinh tế của bệnh thiếu máu rất lớn Việc cảithiện tình trạng thiếu máu nhẹ cũng làm tăng khả năng lao động lên 10-20% Thiếu

3 vi chất chính là sắt, vitamin A, iod đã là hao tổn 5% tổng sản phẩm quốc nội(GDP), trong đó thiệt hại về kinh tế do thiếu máu thiếu sắt là 1,1% GDP Loại trừtận gốc sự thiếu hụt các vi chất này thông qua một chương trình toàn diện và bềnvững cũng chỉ tiêu tốn dưới 0,3% GDP Dựa vào kết quả phân tích từ 15 nước,UNICEF cũng ước lượng rằng giá trị năng suất lao động bị mất do thiếu máu vàkhoảng 4 USD/đầu người hoặc 0,9% GDP Chỉ riêng ở Nam Á, con số này đã lêntới xấp xỉ 5 tỷ đô la Mỹ hàng năm [69]

3 KHÁI LUẬN THIẾU VITAMIN A: THỰC TRẠNG, NGUYÊN NHÂN VÀ HẬU QUẢ

Lịch sử bệnh thiếu vitamin A: Eber Papyrus thời cổ Hy Lạp-La Mã đã mô tảchứng bệnh quáng gà, gọi là bệnh khô mắt – Xerophthalmia (xeros = khô,ophthalmia = mắt) Đến thế kỷ 18 và 19, bệnh khô mắt với dấu hiệu quáng gà đượcbiết đến rất phổ biến, sau đó các dấu hiệu tổn thương lâm sàng như vệt Bitot, khôkết mạc được mô tả Cơ chế tác động của retinol đến tế bào hình que, hình nón củavõng mạc, cũng như biệt hoá các tế bào biểu mô được phát hiện Bản chất của thiếuhụt VA như bệnh của dinh dưỡng được quan tâm nhiều ở thế kỷ 19 Năm 1930,nguyên nhân thiếu VA và biểu hiện lâm sàng của của bệnh, bao gồm chậm pháttriển, giảm khả năng miễn dịch mới được mô tả Năm 1931, các nhà khoa học tìm racấu trúc hóa học của VA bao gồm 2 loại: VA - tên khoa học là Retinol và tiền VA-tên khoa học là carotenoid

Thiếu VitA lâm sàng khi có biểu hiện triệu chứng khô, loét giác mạc

Thiếu Vit A tiền lâm sàng khi nồng độ VitA huyết thanh < 0,7 µmol/L hoặcVitA trong sữa mẹ < 1,05 µmol/L

3.1 Tình hình thiếu VitA ở PNCT và trẻ nhỏ trên thế giới và Việt Nam

3.1.1 Tình hình thiếu Vitamin A trên thế giới

Những năm 1990, thiếu vitamin A (VAD) lâm sàng (VAD-LS) và tiền lâmsàng (VAD-TLS) có mặt trên 118 nước trên thế giới, ước tính trên 250 triệu trẻ emdưới 5 tuổi bị mắc Thiếu vitamin A có tỷ lệ mắc cao ở các nước có thu nhập thấp,chủ yếu là do chế độ ăn VAD

Mặc dù các tổ chức quốc tế WHO, UNICEF, Helenkeler… đã giúp đỡ chínhphủ các nước triển khai các biện pháp phòng chống VAD, nhưng kết quả cònnhiều vấn đề nan giải: tỷ lệ VAD-LS có vẻ giảm đi, nhưng tỷ lệ VAD-TLS còntồn tại ở mức cao có YNSKCĐ, các yếu tố nguy cơ vẫn chưa được giải quyết[70], [71], [72]

Năm 2000, ước tính 75 triệu trẻ em tuổi tiền học đường thiếu VAD-LS và

140 triệu trẻ thiếu VAD-TLS Số liệu thống kê giai đoạn 1995-2005 (các bảng dướiđây) cho thấy tỷ lệ quáng gà ở mức vừa và nhẹ về YNSKCĐ còn tồn tại ở 157 quốcgia tính theo trẻ em < 5 tuổi, và ở 66 quốc gia tính theo phụ nữ có thai

Bảng 3 Số quốc gia có VAD ở mức YNSKCĐ theo chỉ số quáng gà

(giai đoạn 1995-2005)

Mức YNSKCĐ Trẻ <5 tuổi Phụ nữ có thai

Số quốc gia Số quốc giaKhông có YNSKCĐ

Mức YNSKCĐ nhẹ

Mức YNSKCĐ trung bình

Mức YNSKCĐ nặng

4107423

Bảng 4 Số quốc gia có VAD ở mức YNSKCĐ, theo chỉ số retinol huyết thanh <0,7

µomol/L (giai đoạn 1995-2005)

Mức YNSKCĐ Trẻ <5 tuổi Phụ nữ có thai

Số quốc gia Số quốc giaKhông bị

Mức nhẹ

Mức trung bình

Mức nặng

2324973

20485731

Không bị: <2%; mức nhẹ: ≥2-10%; mức trung bình: ≥10-<20%; mức nặng: ≥ 20%

Bảng 5 cũng cho thấy có đến trên 5 triệu trẻ em < 5 tuổi và gần 10 triệu phụ

nữ có thai ở các nước đang phát triển bị các dấu hiệu quáng gà do thiếu vitamin A

Tỷ lệ quáng gà ở 2 đối tượng này đều ở mức quan trọng về YNSKCĐ [73]

Bảng 5 Tỷ lệ VAD ở mức YNSKCĐ theo chỉ số quáng gà (1995-2005)

Không tính các nước có GDP ≥15.000 USD

Các nhà khoa học trên thế giới đã nghiên cứu về xu hướng và các tỷ suất tửvong ở trẻ em do tình trạng thiếu vitamin A ở 138 quốc gia có thu nhập thấp và thunhập trung bình trong giai đoạn từ năm 1991 đến 2013, cho thấy rằng cho đến năm

2013, tỷ lệ thiếu vitamin A là khoảng 29% Tình trạng VAD ở châu Mỹ Latinh vàvùng Caribê từ 21% (năm 1991) đến 11% (năm 2013) Tỷ lệ thiếu Vitamin A caonhất ở châu Phi cận Sahara (48%) và Nam Á (44%) Khoảng 94,5 nghìn trẻ tử vong

do tiêu chảy và 11,2 nghìn trẻ tử vong do bệnh sởi là do thiếu vitamin A trong năm

2013, hơn 95% các ca tử vong xảy ra ở tiểu vùng Sahara châu Phi và Nam Á [74]

Đông Nam châu Á và châu Phi là 2 châu lục có tỷ lệ VAD cũng như số trẻ

em và phụ nữ có thai bị VAD cao nhất Tại các châu lục khác như châu Mỹ, châuPhi, Trung Á, thiếu vitamin A cũng phổ biến ở mức YNSKCĐ Nghiên cứu tại NamPhi năm 2000 cho thấy khoảng 1/3 số trẻ 0-4 tuổi và 1- 6% phụ nữ mang thai thiếuVA-TLS trong đó 28% do tiêu chảy, 23% do sởi, và 2% do sốt rét góp phần gây nênthiếu vitamin A, làm cho 3.000 trẻ chết Theo Tesfalem Abrha thiếu vitamin A ảnhhưởng 33,3% trẻ trong độ tuổi mẫu giáo toàn cầu Có khoảng 44,4% trẻ em mẫugiáo ở châu Phi có nguy cơ thiếu vitamin A [75] Nghiên cứu trên trẻ 5 tuổi mắcviêm phổi sống tại vùng nghèo nhất của Mehicô cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin A là17,8%, 24,6% thiếu dự trữ vitamin A ở gan, và 7,3% có liên quan thiếu vitamin Avới tình trạng nhiễm khuẩn [76], [77], [71], [78]

Nghiên cứu ở trẻ dưới 5 tuổi tại Peru năm 2015, cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin

A là 11,7% Tỷ lệ mắc cao nhất là ở trẻ em < 5 tháng (44,6%) và những trẻ sống ởkhu vực nông thôn (19,5%) [79]

Khi đánh giá theo chỉ số retinol huyết thanh thấp, bảng 6 cho thấy với tỷ lệthiếu ở mức cao về YNSKCĐ, ảnh hưởng tới 190 triệu trẻ em < 5 tuổi và 19 triệuphụ nữ có thai ở các nước đang phát triển

Bảng 6 Tỷ lệ VAD ở mức YNSKCĐ theo chỉ số retinol huyết thanh

(giai đoạn 1995-2005)

Đối tượng Retinol huyết thanh<0,7 µmol/L Số dân bị tác động

% 95% CI Triệu người 95% CITrẻ < 5 tuổi 33,3 31,1-35,4 190 178-202Phụ nữ có thai 15,3 7,4-23,2 19,1 9,30-29,0

Không tính các nước có GDP ≥15.000 USD

Theo báo cáo của UNICEF (2015), hàng năm trên thế giới có 7,2 triệu bà mẹmang thai bị thiếu vitamin A (nồng độ VitA trong sữa < 1,05 mol/L hoặc huyếtthanh < 0,7 mol/L) và 136 triệu bà mẹ có nồng độ vitamin A thấp (VitA huyếtthanh < 0,70 mol/L) [70] Ở trẻ em, khoảng 140 triệu trẻ em tuổi tiền học đường bịthiếu vitamin A, ước tính từ 1,2 –3 triệu trẻ chết Có khoảng 4,4 triệu trẻ và 6,2 triệu

phụ nữ mang thai có nguy cơ mắc bệnh khô giác mạc Tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi ở phíaBắc Ethiopia có vệt Bitot (1,46%) và bệnh quáng gà (1,22%), ở mức có ý nghĩa sứckhỏe cộng đồng [75].

Bảng 7 Tỷ lệ thiếu vitamin A ở trẻ < 5 tuổi tại các nước Đông Nam Á

Năm 1974, tại Jakarta-Indonesia USAID và WHO tổ chức cuộc họp đểphòng chống thiếu vitamin A Năm 1975 tổ chức IVACG (Tổ chức chuyên gia quốc

tế về vitamin A) được thành lập Từ đó, IVACG đã triển khai phòng chống thiếuvitamin A trên nhiều lĩnh vực với các bằng chứng khoa học về dịch tễ học thiếuvitamin A, vai trò vitamin A, bổ sung viên nang vitamin A và đã thành công trongviệc giảm tỷ lệ VAD-LS toàn cầu Tuy nhiên, hiện nay tỷ lệ VAD-TLS ở trẻ và bà

mẹ mang thai và cho con bú vẫn còn phổ biến, đặc biệt là ở các nước đang pháttriển, vùng nghèo và lạc hậu [73], [72], [78]

3.1.2 Tình hình thiếu Vitamin A ở Việt Nam

Thiếu vitamin A với các tổn thương lâm sàng

Tại Việt Nam, thiếu vitamin A và bệnh khô mắt được quan tâm nhiều từ đầunhững năm 70 của thế kỷ trước tại các bệnh viện nhi, khi tỷ lệ SDD trẻ em, đặc biệtthể SDD nặng như Kwashiokore và Marasmus trẻ SDD kết hợp với các bệnh ỉachảy, nhiễm trùng, bệnh sởi Rất nhiều ca bệnh suy dinh dưỡng đã bị thiếu vitamin

A với các biểu hiện lâm sàng nặng nề Ban đầu kết mạc mất vẻ bóng bình thường,trở nên khô, dày, có khi gợn các nếp nhăn, rồi giác mạc bị tổn thương, có vệt đục

và loét tiến tới nhũn mà hậu quả là mù Điều trị bằng vitamin A lúc này có cải thiệnđược tình trạng thiếu Vitamin A nhưng vẫn có thể để lại rất nhiều di chứng do các cabệnh tới bệnh viện muộn, tình trạng bệnh đã nặng [80], [81], [82], [83]

Công cuộc phòng chống thiếu vitamin A và bệnh khô mắt ở Việt Nam bắtđầu đi vào nền nếp từ khi Viện Dinh Dưỡng được thành lập (năm 1980), từ đó cácđiều tra dịch tễ học, các nghiên cứu về can thiệp, chương trình can thiệp được triểnkhai một cách bài bản theo hướng dẫn của WHO, UNICEF [84] Điều tra thiếuvitamin A trên cộng đồng giai đoạn 1984-1989 có sự phối hợp của Viện Dinh dưỡng

và Viện Mắt trung ương đã chứng minh thiếu vitamin A là một vấn đề YNSKCĐ ởViệt Nam, cần phải có một chương trình phòng chống tầm cỡ quốc gia Tỷ lệ mắcchung là 0,72% trong đó tỷ lệ có tổn thương giác mạc (X2/X3) là 0,07% và sẹo giácmạc là 0,21%, tỷ lệ tổn thương cao gấp 7 lần so với ngưỡng YNSKCĐ của WHO.Hầu hết các trường hợp khô, nhuyễn giác mạc hoạt tính gặp ở nhóm tuổi từ 12-36tháng, nhóm 25-36 tháng mắc bệnh nhiều nhất với các biểu hiện lâm sàng nặng nhất[80], [84], [83]

Từ năm 1988, chương trình phòng chống VA được Bộ Y tế thành lập và liêntục mở rộng Bắt đầu từ năm 1988, nước ta triển khai chương trình phân phát viênnang vitamin A liều cao cho trẻ từ 6-36 tháng tuổi định kỳ 2 lần trong năm vàotháng 6 và tháng 12 hàng năm Sau gần 10 năm triển khai chương trình, Viện DinhDưỡng và UNICEF đã tiến hành điều tra trên toàn quốc cho thấy tỷ lệ bao phủ viênnang vitamin A là 94%, tỷ lệ khô giác mạc đã được đẩy lùi với tỷ lệ 0,005% thấp

hơn mức YNSKCĐ Các điều tra những năm về sau này đều cho thấy tỷ lệ VADlâm sàng đã được đẩy lùi và giữ ở mức thấp hơn YNSKCĐ Một số trường hợp lẻ

về quáng gà còn thấy ở phụ nữ tuổi sinh đẻ và phụ nữ có thai trong những báo cáohoạt động hàng năm của chương trình, tuy nhiên không ở mức YNSKCĐ [80], [84],[81], [83]

Thiếu vitamin A mức tiền lâm sàng

Vấn đề đánh giá VAD tiền lâm sàng bằng chỉ số retinol huyết thanh được bắtđầu với một số nghiên cứu ở vùng Đồng bằng sông Hồng những năm 1998, 2000 vàdần được mở rộng với mẫu đại diện cho các vùng sinh thái năm 2008, 2014 Các kếtquả cho thấy thiếu VA-TLS vẫn tồn tại ở mức 10-15%, thuộc mức trung bình vềYNSKCĐ, tỷ lệ thấp hơn ở vùng thành phố lớn, cao hơn ở nông thôn Năm 1998,thiếu VA-TLS ở trẻ em dưới 5 tuổi vùng Đồng bằng sông Hồng là 10,8%, tỷ lệVitA trong sữa thấp ở phụ nữ cho con bú là 56,3%, trong đó có những tỉnh tỷ lệthiếu rất cao như Hà Tây tới 72% [80], [83] Năm 2000, thiếu VA-TLS ở trẻ em vẫntồn tại ở mức có YNSKCĐ, trong đó cao nhất vùng núi phía Bắc (21,9%-rất nặng),tiếp đến vùng đồng bằng sông Mekong (12,9%-vừa), Nam miền Trung (10,5%-vừa), thấp nhất vùng Đồng bằng sông Hồng (4,2%-nhẹ), so với năm 1998 vùngĐồng Bằng sông Hồng có giảm rõ rệt Thiếu VA-TLS ở bà mẹ vẫn ở mức độ trầmtrọng với tỷ lệ bà mẹ thiếu VA-TLS là 43,1%, [84], [83]

Năm 2006, điều tra tại 6 tỉnh đại diện Việt Nam cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin

A tiền lâm sàng ở trẻ dưới 5 tuổi không giảm (29,8%) thuộc mức nặng vềYNSKCĐ, tỷ lệ cao ở nhóm trẻ không uống vitamin A trong chiến dịch, trẻ emvùng nông thôn, miền núi và trẻ càng nhỏ nguy cơ thiếu vitamin A càng cao[85].Nghiên cứu còn cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin A ở trẻ em dưới 5 tuổi cao ở Bắc Kạn61,8%, Đắclak 41,8% và thấp nhất là Bắc Ninh 17%, Hà Nội 18,4% [85]

Nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương Huế trên trẻ sinh non cho thấy 86,5%trẻ sinh non có nồng độ Retinol <0,7µmol/L với nồng độ trung bình Retinol huyếtthanh là 0,37 ± 0,41µmol/L [86]

Ở trẻ dưới 5 tuổi, mặc dù thiếu vitamin A lâm sàng đã cơ bản được đẩy lùisong tình trạng thiếu VA-TLS vẫn còn tồn tại ở mức độ nặng (29,8%), và đi kèmvới nó là tỷ lệ SDD rất cao (36,7%), lượng vitamin A trong khẩu phần của trẻ và bà

mẹ còn ở mức thấp Năm 2015, tỷ lệ thiếu VAD-TLS ở trẻ dưới 5 tuổi Việt Nam vẫntồn tại ở mức trung bình về YNSKCĐ Tỷ lệ retinol huyết thanh <0,7µmol/L toànquốc là 13,0%, cao nhất ở lớp tuổi dưới 12 tháng (22,0%) trong đó ở thành thị là8,2%, nông thôn là 13,1%, miền núi là 16,1% Tỷ lệ thiếu VAD-TLS trong sữa mẹ

là 34,8% ở mức rất cao trong đó thành thị là 26,1%; nông thôn (37,6%) và miền núi(37,9%) [87] Kết quả này tương tự như kết quả điều tra năm 2009-2010 của ViệnDinh dưỡng Do đó, việc duy trì một chiến lược bổ sung vitamin A đại trà có thểvẫn cần tiếp tục trong nhiều năm sắp tới [84],[82]

3.2 Các phương pháp đánh giá tình trạng thiếu vitamin A

3.2.1 Dựa vào tổn thương lâm sàng

Mặc dù thiếu vitamin A có biểu hiện toàn thân, song biểu hiện ở mắt vẫn làtiêu biểu Các tổn thương lâm sàng biểu hiện ở mắt gồm: Khô kết mạc/vệt bitot(X1B); Khô/loét/nhuyễn giác mạc (X2, X3A, X3B); Sẹo giác mạc (XS) [88]

3.2.2 Dựa vào các chỉ số tiền lâm sàng

Vitamin A huyết thanh là chỉ số được sử dụng nhiều nhất trong đánh giá tình

trạng VitA Retinol huyết thanh được đánh giá dựa vào ngưỡng sau:

< 0,7µmol/l là tình trạng Retinol huyết thanh thấp,

> 0,7µmol/l là tình trạng Retinol huyết thanh bình thường [89], [90]

Đánh giá mức độ thiếu vitamin A tiền lâm sàng của dựa vào các chỉ số đượcghi trong bảng 8

Bảng 8 Các chỉ số đánh giá thiếu vitamin A (WHO 1996, 2011)

Chỉ số/ Ngưỡng Ngưỡng xác định YNSKCĐ

- Quáng gà < 0 - < 1%  1 - < 5%  5%

- VitA huyết thanh < 0,70 mol/L  2 - < 10%  10 - < 20%  20%

- VitA sữa mẹ <1,05 mol/L hoặc

Vitamin A trong sữa mẹ: Nồng độ VitA trong sữa ở mức giới hạn bình

thường là 1,75-2,45 µmol/l; ngưỡng < 1,05 µmol/l được coi là thiếu Đây là chỉ sốphản ánh tình trạng vitamin A của cả mẹ và trẻ bú sữa mẹ Nếu VitA trong sữa mẹthấp, trẻ có thể bị coi là thiếu VitA ngay từ những tháng đầu [91], [89], [72]

Mức độ sừng hóa của tế bào kết mạc: Khi có đủ VitA, tế bào kết mạc ít bị

teo đét và sừng hóa.Khi thiếu VitA các tế bào này sớm bị teo lại, sừng hóa

VitA khẩu phần: Điều tra khẩu phần ăn (tần xuất tiêu thụ thức ăn giàu VitA

và carotene kết hợp hỏi ghi 24 giờ qua) có thể ước tính lượng VitA đưa vào cơ thể,qua đó xác định tình trạng dinh dưỡng VitA của trẻ, hoặc yếu tố nguy cơ về thựcphẩm của trẻ VitA ở vùng tốt: > 400 g/ngày; vùng gianh giới: 200-400 g/ngày;vùng bệnh lý: < 200 g/ngày

Mức độ thiếu vitamin A huyết thanh được đánh giá là có ý nghĩa sức khoẻcộng đồng theo qui định của TCYTTG (WHO 1996) như sau:

Mức độ có ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng Tỷ lệ

3.3 Nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến thiếu vitamin A

3.3.1 Các nguyên nhân cơ bản

Nguyên nhân cơ bản của thiếu VitA được xác định là khẩu phần ăn thiếuVitA, có thể thiếu tuyết đối về số lượng trong khẩu phần, hoặc hấp thu kém do cácvấn đề của đường tiêu hoá; tình trạng thiếu VitA của người mẹ [92], [93] (NguyễnXuân Ninh (2003), Cao Thị Thu Hương và CS (2003), ăn bổ sung chưa hợp lý lànguyên nhân quan trọng gây thiếu VitA ở trẻ nhỏ trong giai đoạn ăn bổ sung; Ngoài

ra nguyên nhân phổ biến ở các nước đang phát triển là các bệnh nhiễm khuẩn, do

siêu vi trùng, ký sinh trùng đường ruột; mắc bệnh NKHHC, bệnh tiêu chảy [94],[92], [95], [82], [96], [97], [98].

3.3.2 Suy dinh dưỡng và thiếu máu

Nghiên cứu của Cao Thu Hương và CS (2003) trên trẻ em 5- 8 tháng tại Đồng

Hỷ, Thái Nguyên cho thấy trẻ thiếu máu có nguy cơ thiếu VA gấp 2,6 lần, nồng độ Hb

và VA có mối tương quan thuận chiều với nhau [92] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Cựcho thấy nồng độ retinol huyết thanh ở trẻ đẻ non có liên quan tới tuổi thai, cân nặng sơsinh, chiều dài sơ sinh, nhiễm trùng sơ sinh và yếu tố địa dư [86]

Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Ninh và CS cho thấy suy dinh dưỡng (SDD)thể gày còm và thể nhẹ cân làm tăng nguy cơ thiếu VitA 17,7 lần (P<0,001) và 2,8lần so với trẻ không SDD [98] Một nghiên cứu khác của Nguyễn Xuân Ninh và CS(2003) cho thấy nồng độ VA huyết thanh trung bình, VA trong sữa ở xã có tỷ lệ trẻSDD < 15% cao hơn xã có tỷ lệ trẻ SDD < 30% Như vậy, phòng chống VAD vàphòng chống SDD, thiếu máu có liên quan chặt chẽ với nhau, cần được lồng ghép

và phối hợp[81], [82]

3.3.3 Các yếu tố nguy cơ liên quan khác

Các yếu tố nguy cơ liên quan khác được xác định gồm tuổi, phụ nữ có thai,giới, tình trạng kinh tế-xã hội-địa dư và mùa trong năm [91], [92], [82], [71], [83].vùng nông thôn nghèo, vùng sâu, vùng xa và tình trạng thu nhập thấp và lối sốngkhông lành mạnh của phụ nữ mang thai như hút thuốc[99], [100], [101] Kiến thức,thực hành phòng chống SDD kém, thực hành sử dụng thực phẩm giàu VA chưa tốt

là yếu tố nguy cơ của retinol huyết thanh thấp [98]

Nghiên cứu tại thành phố Hồ Chí Minh cũng cho thấy không uống VitA liềucao định kỳ và bệnh tiêu chảy là yếu tố nguy cơ của thiếu VitA tiền lâm sàng [94]

3.4 Ảnh hưởng của thiếu Vitamin A tới bệnh tật và sức khoẻ cộng đồng

Theo ước tính của WHO, hàng năm trên thế giới có khoảng 3 triệu trẻ em bịkhô mắt và có nguy cơ bị mù, khoảng 250 triệu trẻ em dưới 5 tuổi có nguy cơ bị