Hiệu quả điều trị bệnh viêm da tã lót ở trẻ dưới 2 tuổi bằng baby care và fucidin h tại chỗ

Bệnh viêm da tiếp xúc Viêm da tiếp xúc là một tình trạng tổn thương phát ban khu trú trên dahoặc kích ứng da do tiếp xúc với một chất lạ.. Việc xâm nhập không đúng vị trí của bạch cầu đa

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm da tã lót (VDTL) được biết đến là tình trạng nổi ban đỏ ở vùng dađược che phủ bởi tã lót Đây là bệnh hay gặp ở trẻ nhỏ, tỷ lệ lưu hành đượcbáo cáo rất khác nhau tùy từng nghiên cứu Nghiên cứu của Jordan và cộng sựcho thấy 50% số trẻ từ 1 đến 20 tháng tuổi bị viêm da tã lót Một nghiên cứulớn hơn trên dân số ở Anh cho thấy 25% số trẻ đã từng bị viêm da tã lót(VDTL) trong 4 tuần đầu của cuộc đời , và một báo cáo khác thấy rằng 52%

số trẻ từ khi sinh đến 24 tháng đã từng có 1 lần bị VDTL Bệnh hiếm khi gâytình trạng nặng đe dọa tính mạng, nhưng có thể gây khó chịu cho trẻ và gây lolắng cho bố mẹ

VDTL là kết quả của quá trình tổn thương hàng rào bảo vệ của da vàđược đặc trưng bằng sự khô da, bong vảy và đỏ da , Khi lớp tế bào sừng bênngoài tiếp xúc thường xuyên với môi trường ẩm ướt bên dưới vùng tã lót sẽgây tổn thương tại chỗ và gây kích ứng da pH của vùng da tã lót của trẻ caohơn vùng da khác kèm theo tác động của phân và nước tiểu, gây tổn thương

da Các enzym trong phân gây tăng quá trình hydrat hóa và tăng tính thấm của

da với các phân tử thấp gây kích ứng ,, Việc phối hợp của nhiều yếu tố gâyphá vỡ hàng rào bảo vệ và tạo cơ hội cho các nhiễm trùng tại chỗ như nấmCandida, tụ cầu vàng và gây bệnh VDTL ,

Trên thế giới có một vài nghiên cứu đã cho thấy có nhiều yếu tố nguy cơliên quan đến VDTL Nghiên cứu của Jordan và cộng sự cho thấy rằng tỷ lệmắc của VDTL liên quan đến tình trạng dùng sữa công thức, sự có mặt vàmức độ nhiễm Candida trong phân Một nghiên cứu khác cũng báo cáo là tỷ

lệ VDTL tăng cao hơn ở những đứa trẻ ăn dặm trong 4 tuần đầu của cuộc đời.Tình trạng tái phát của VDTL có thể liên quan đến tuổi, việc thiếu sử dụngcác loại cream bảo vệ da, tình trạng VDTL hiện tại và tần xuất thay tã Tình

trạng VDTL cũng có liên quan đến nhiễm nấm candida ở răng miệng, số lần

bị VDTL trước đó, tần xuất thay tã và tình trạng tiêu chảy , Ở Việt Nam,

chưa có tài liệu nào nói về tỷ lệ bệnh cũng như các yếu tố nguy cơ có liên

quan đến sự hình thành VDTL Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Hiệu quả điều trị bệnh viêm da tã lót ở trẻ dưới 2 tuổi bằng Baby care

và Fucidin H tại chỗ” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Khảo sát yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm da

tã lót ở trẻ em dưới 2 tuổi tại bệnh viện Nhi TW từ tháng 9/2015

đến tháng 9/2016.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm da tã lót ở trẻ dưới 2 tuổi

bằng bôi Baby care và Fucidin H

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về viêm da tiếp xúc và viêm da tã lót

1.1.1 Bệnh viêm da tiếp xúc

Viêm da tiếp xúc là một tình trạng tổn thương phát ban khu trú trên dahoặc kích ứng da do tiếp xúc với một chất lạ Trong viêm da tiếp xúc, chỉ cóvùng da tiếp xúc với dị nguyên mới bị tổn thương, các vùng da khác có thểbình thường Tổn thương viêm xảy ra ở các lớp biểu bì (lớp ngoài cùng củada) và lớp hạ bì (các lớp bên dưới lớp biểu bì) Kết quả của quá trình này làhình thành các sẩn, dát, xung huyết và ban đỏ ngứa Bệnh viêm da tiếp xúcgắn liền với lịch sử ra đời và sự phát triển của ngành miễn dịch học Từ cổxưa, con người đã có một số hiểu biết về miễn dịch học, đã biết ứng dụngmiễn dịch trong việc phòng một số bệnh nhiễm khuẩn, nhưng phải đến cuốithế kỷ XIX miễn dịch học mới thật sự phát triển thành một ngành học riêngbiệt Năm 1840, Fuchr lần đầu tiên đã ghi nhận tình trạng phản ứng da củamột cá thể với một tác nhân khác Sự nhạy cảm tiếp xúc dẫn đến sự thay đổi ởcác tế bào cận vỏ bạch huyết và hình thành các tế bào miễn dịch non, sau đóchúng được biến đổi thành các tế bào dòng Lympho có thẩm quyền miễndịch Các tế bào này có tác động qua lại với các tế bào Langerhans và vớikháng nguyên ở trên da Chính vì thế mà tế bào Langerhans và các tế bàođơn nhân đóng một vai trò quan trọng cả về phần cảm ứng và việc gây rachứng viêm da tiếp xúc dị ứng

Năm 1911, Block cho thấy sự mẫn cảm có thể phản ứng với một số chất

có cấu trúc hóa học tương đồng nhau, hiện tượng đó được coi là nhạy cảmchéo Năm 1939 Epstein thấy có một số chất gây nhạy cảm, kích thích, phảnứng chỉ khi được hoạt hóa bởi ánh sáng, được gọi là tình trạng viêm da tiếpxúc nhạy cảm ánh sáng (photoallergic contact dermatitis)

1.1.2 Phân loại viêm da tiếp xúc , , , , , ,

Có nhiều cách phân loại viêm da tiếp xúc Đa số tác giả cho rằng có 2loại chính:

- Viêm da tiếp xúc do kích ứng (irritant contact dermatitis - ICD)

- Viêm da tiếp xúc do dị ứng (Allergic contact dermatitis - ACD)

Trong đó phần lớn các tình trạng viêm da tiếp xúc là do kích ứng chiếm75% các trường hợp, viêm da tiếp xúc dị ứng ít gặp hơn

Ngoài ra còn có một số loại khác ít gặp hơn:

- Viêm da tiếp xúc do ánh sáng: gồm viêm da tiếp xúc do dị ứng ánhsáng (photoallergic contact dermatitis) và viêm da tiếp xúc do nhiễm độc ánhsáng (phototoxic contact dermatitis)

- Mày đay tiếp xúc (uricaria contact dermatitis)

1.1.2.1 Viêm da tiếp xúc kích ứng (Irritant contact dermatitis) ,

Viêm da tiếp xúc kích ứng là tình trạng viêm da do một chất gây tổnthương trực tiếp vào da không thông qua cơ chế miễn dịch Đây là bệnh lýchủ yếu của các trường hợp viêm da trong ngành công nghiệp

Hóa chất kích thích phổ biến liên quan đến viêm da tiếp xúc kích ứngbao gồm: các dung môi (rượu, xylene, nhựa thông, este, acetone, xeton, vànhững người khác); chất lỏng kim loại (các loại dầu, chất lỏng kim loại gốcnước với bề mặt); latex; dầu hỏa; ethylene oxide; các chất hoạt động bề mặttrong thuốc bôi và mỹ phẩm (sodium lauryl sulfate); và kiềm (chất tẩy rửacống, xà phòng mạnh với dư lượng dung dịch kiềm)

Theo Koh.D, Goh Cl viêm da tiếp xúc kích ứng được chia thành 2 loại

là cấp tính và mạn tính

- Loại cấp tính (Acute irritant contact dermatitis)

+ Thường xảy ra sau khi tiếp xúc với một chất kích ứng như: acid đậmđặc, kiềm, phenol, halogen hoặc hợp chất amon bậc 4

+ Viêm da khởi phát nhanh sau vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc.Biểu hiện lâm sàng có thể nhẹ là cảm giác châm chích, rát bỏng, da khô cănghoặc mày đay thoáng qua hay biểu hiện nặng là ban đỏ, phù nề, đau rát, mụnnước, bọng nước, mụn mủ, lột da, hoại tử

+ Vị trí tổn thương: ban đầu thường xảy ra tại vị trí tiếp xúc, giới hạn rõ,sau đó có thể lan rộng ra do chất kích ứng khuyếh tán ra xung quanh

+ Tiến triển: Lành nhanh sau vài ngày hoặc vài tuần

+ Nguyên nhân: Thường do tiếp xúc với các hoá chất xảy ra do tai nạnlao động hoặc do trang thiết bị bảo hộ kém hiệu quả

- Loại mãn tính (cummulative irritant contact dermatitis):

+ Là loại thường gặp nhất, còn gọi là viêm da tiếp xúc tích luỹ

+ Xuất hiện sau vài tuần, vài tháng, có thể vài năm tiếp xúc với chất kíchthích nhẹ như chất tẩy rửa, xà phòng, alkalis, dung môi, dầu công nghiệp, chấtmài mòn

+ Biểu hiện bằng đỏ da, tróc vảy, nứt nẻ, ngứa, lichen hoá, giới hạnkhông rõ với da lành, dễ bị nhiễm khuẩn thứ phát

+ Đối tượng hay gặp là nữ công nhân giặt, công nhân nhà máy xà phònghay các bà nội trợ

+ Các yếu tố thuận lợi là cọ xát, sang chấn, độ ẩm thấp Ngoài ra cácnghiên cứu gần đây cho thấy gần 80% viêm da tiếp xúc kích ứng mạn tính cóvai trò của yếu tố cơ địa

1.1.2.2 Viêm da tiếp xúc dị ứng (Allergic contact dermatitis)

Là tình trạng viêm da xảy ra khi tiếp xúc với dị nguyên có trong môitrường thông qua cơ chế miễn dịch

Chất gây dị ứng bao gồm: niken, vàng, Balsam của Peru (Myroxylonpereirae), crom và các lớp phủ dầu từ nhà máy của chi Toxicodendron: poisonivy, sồi độc, và chất độc cây thù du, các thành phần trong xi măng như crom

- Bệnh thường xảy ra ở những người trước đó vài tuần, vài tháng hoặcvài năm đã có tiếp xúc với dị nguyên, lần đầu có thể không biểu hiện triệuchứng, càng tiếp xúc nhiều lần sau đó mới có biểu hiện lâm sàng.

- Thường xuất hiện muộn sau khi tiếp xúc với di nguyên 48-72 giờ

- Loại cấp tính: xuất hiện ngứa, đỏ, phù, mụn nước dạng chàm, lan toảvượt quá vùng tiếp xúc

- Loại mạn tính: ngứa, đỏ trợt da bong vảy, lichen hoá, giống như viêm

da tiếp xúc kích ứng mạn tính

- Triệu chứng chủ quan xuyên suốt các giai đoạn của viêm da tiếp xúc dịứng là ngứa, bệnh nhân ngứa liên tục, xen kẽ những đợt ngứa là những tổnthương nhiễm khuẩn thứ phát do gãi, chà xát, bội nhiễm

1.1.3 Sinh bệnh học viêm da tiếp xúc , , , ,

1.1.3.1 Viêm da tiếp xúc kích ứng

- Là viêm da không liên quan đến cơ chế miễn dịch

+ Bệnh có thể xuất hiện chỉ sau một lần tiếp xúc với một chất kíchthích mạnh như acid, kiềm hay phenol (kích thích tiên phát) hoặc sau nhiềulần tiếp xúc với các chất kích thích nhẹ như chất tẩy rửa, các dung môi (kíchthích tích luỹ) gây ra hiện tượng tích luỹ xuyên thấm và không có giai đoạnmẫn cảm trước đó Cơ chế này thường gặp trong viêm da tiếp xúc kích ứngcấp tính

+ Quá trình tiếp xúc dẫn đến các tế bào sừng hoặc tế bào nội mô bị tổnthương ở các mức độ khác nhau Phần lớn các tác nhân sẽ gây tổn thươngmàng lipid của các tế bào sừng, một số chất còn có khả năng khuyếch tán quamàng lipid lysosom, ty thể hoặc các thành phần của nhân Cùng với màng tếbào bị tổn thương, men phospholipase được hoạt hoá sẽ tác động làm tăng tiếtarachidonic và tổng hợp eicosanoid, đưa đến khởi động hệ thống dẫn truyềnthứ hai, kích thích tổng hợp gen và tổng hợp nhiều phân tử trên bề mặt tế bào

và các cytokin Hiện tượng gây độc của tế bào da dẫn đến việc tiết ra IL-1,

từ đó hoạt hoá tế bào T trực tiếp hoặc gián tiếp bằng kích thích sản xuấtGMC-SF Chất Eicosanoid được sản xuất ra cũng có tác động hoạt hoá tế bào

T và có hiệu lực rất lớn đến chất hoá ứng động bạch cầu đa nhân Hơn nữaeicosanoid còn có thể gây giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch trực tiếphoặc gián tiếp thông qua việc hoạt hoá tế bào mast, giải phóng histamin vàyếu tố hoạt hoá tiểu cầu Việc xâm nhập không đúng vị trí của bạch cầu đanhân và các tế bào lympho ở những nơi lắng đọng dị nguyên trên da đưa đếnviệc sản sinh ra yếu tố gây viêm, từ đó dẫn đến các biểu hiện viêm da trên lâmsàng Điều này hay gặp trong viêm da tiếp xúc kích ứng mạn tính

1.1.3.2 Viêm da tiếp xúc dị ứng

- Là loại viêm da có cơ chế miễn dịch, phản ứng quá mẫn muộn hay

phản ứng miễn dịch typ 4, đây là phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào,diễn biến qua hai giai đoạn:

+ Giai đoạn tạo mẫn cảm (tiếp xúc với dị nguyên lần đầu hay mẫn cảmlần đầu): Bệnh xảy ra với một chất tiếp xúc mà trước đó trên khắp bề mặt da

đã chịu một biến đổi đăc hiệu đối với chất đó Dị nguyên ban đầu thường làmột hapten có trọng lượng phân tử nhỏ 500-1000 daltons hoà tan trong lipid

và phản ứng rất mạnh Khi tiếp xúc trên da,các hapten sẽ xâm nhập vào biểu

bì và được tế bào Langerhans bắt giữ Trong tế bào, hapten tổng hợp với phân

tử HLA-DR tạo thành một dị nguyên hoàn chỉnh và được trình diện tại bề mặt

tế bào Langerhans Các tế bào langerhans từ trạng thái nghỉ hoặc non đượchoạt hoá, theo đường bạch mạch di chuyển đến các hạch khu vực và tại đótrình diện phức hợp dị nguyên với tế bào TCD4, đặc hiệu là tế bào T hỗ trợ,kích thích tăng sinh tế bào T có khả năng phản ứng với các dị nguyên kíchthích Quá trình mẫn cảm này xảy ra trong 5-21 ngày

+ Giai đoạn viêm đặc hiệu: là đáp ứng quá mẫn muộn.Khi có tái tiếpxúc với dị nguyên (kháng nguyên đặc hiệu) sẽ kích thích tăng sinh rất nhanhcác tế bào T đã được hoạt hoá trước đó, giải phóng các chất trung gian hoáhọc,di chuyển các tế bào T độc gây ra phản ứng chàm trên da vùng tiếpxúc.Giai đoạn này xảy ra 48-72 giờ sau khi tiếp xúc và chỉ cần một liều nhỏ

dị nguyên đã đủ

- Tuy nhiên, không phải trường hợp nào cũng có thể phân biệt rõ ràngviêm da tiếp xúc kích ứng với viêm da tiếp xúc dị ứng Trong nhiều trườnghợp,các chất gây kích ứng cũng có thể là chất gây dị ứng (Ví dụ: xi măng) vàviêm da tiếp xúc kích ứng cũng thường kết hợp với những bệnh da khác nhưviêm da cơ địa hay viêm da tiếp xúc dị ứng

1.1.4 Các tác nhân thường gặp gây viêm da tiếp xúc

- Viêm da tiếp xúc dị ứng: Các tác nhân gây viêm da tiếp xúc dị ứng

nhiều vô kể Tuy nhiên, không phải tất cả các hoá chất đều là dị nguyên cũngnhư không có một dị nguyên nào nhạy cảm với tất cả mọi người Sự nhậy cảmphụ thuộc vào tính chất tự nhiên của hoá chất, nồng độ của chúng; sự phơinhiễm tự nhiên, gen nhậy cảm và tính đáp ứng của mỗi cá thể

Các dị nguyên còn có thể từ súc vật (lông vũ, lông thú, da thuộc ) haycây cỏ (chất độc của cây thường xuân, cây báo xuân, tỏi, ) Trên thế giới cókhoảng 10.000 loại cây cỏ có thể gây nên viêm da tiếp xúc dị ứng Các chấtvừa gây dị ứng vừa gây kích ứng như fomaldehyde, keo, nylon, pepton,terylene, dacron, acrylan, tơ, đôi khi là dị nguyên

- Viêm da tiếp xúc kích ứng: các chất gây viêm da tiếp xúc kích ứngthường là các chất kiềm, axit, chất tẩy rửa, bảo quản, khử mùi

+ Acid sulfuric, acid nitric, acid chloric, acid oxalic, các chất trong ximăng là các chất hay gây viêm da tiếp xúc nghề nghiệp

1.2 Viêm da tã lót (Diaper Dermatitis)

1.2.1 Định nghĩa, lịch sử bệnh viêm da tã lót , , ,

Viêm da tã lót (VDTL) là một thuật ngữ dùng để chỉ tình trạng viêm datiếp xúc kích ứng xảy ra ở vùng da tã lót Thuật ngữ này bao gồm tất cả cácphản ứng da ở vùng bị tã lót che phủ Tình trạng này gây nên do sự tiếp xúctrực tiếp với phân và nước tiểu ở vùng tã lót và có nhiều yếu tố liên quan tới

cơ chế bệnh sinh của bệnh Các thuật ngữ dùng để chỉ tình trạng này bao gồmviêm da tã lót, phát ban tã lót, hăm tã, với tên Tiếng Anh là Diaper dermatitis,Napkin dermatitis, Irritant diaper dermatitis, Napkin rash, Nappy rash

Bệnh được Jacquet mô tả lần đầu tiên vào năm 1905 Đến năm 1915,Zahorsky đưa ra kết luận là tần xuất bệnh viêm da tã lót liên quan đến việc sửdụng chất tạo mùi “Ammoniacal” có trong bỉm/ tã Tần xuất mắc bệnh cũngtăng dần theo sự phát triển của các công nghệ sản xuất bỉm/ tã mới Việc giatăng sử dụng các chất tạo màu, chất thấm hút, dầu thơm trong tã, khăn ướtcũng liên quan đến việc gia tăng bệnh VDTL

1.2.2 Dịch tễ học bệnh VDTL

Viêm da tã lót được coi là rối loạn da thường gặp nhất của trẻ sơ sinh tạiHoa Kỳ, chiếm hơn 1 triệu trường hợp thăm khám mỗi năm Tần suất và tỷ lệlưu hành bệnh viêm da tã lót rất khác nhau giữa các nghiên cứu được báo cáo,tuy nhiên có thể lên đến 35% trẻ bị ở bất kỳ một thời điểm nào trong cuộcđời Nhóm tuổi hay gặp nhất ở những trẻ tuổi từ 8 đến 12 tháng tuổi hoặcmột số nghiên cứu là từ 9 đến 12 tháng tuổi Tình trạng mắc VDTL thay đổikhác nhau tùy theo khu vực Trong một nghiên cứu của Mỹ, trong số 8,2 triệutrẻ khám có 1/4 trẻ được chẩn đoán bị VDTL Tình trạng viêm da tã lót gặp ở20% số trường hợp đến khám bác sĩ da liễu nhi và gặp ở trong 25% trẻ emđiều trị ngoại trú , Một nghiên cứu được tiến hành ở Nigeria từ 1995-1996xác định VDTL gặp ở 7% trẻ em Một nghiên cứu ở Kuwait cho thấy viêm da

tã lót có ở trong 4% trường hợp khám tại khoa da liễu nhi Một nghiên cứukhác nữa ở Anh năm 1997 cho thấy tỷ lệ mắc hăm tã ở trẻ sơ sinh trong thờigian 4 tuần đầu của cuộc sống là 25% Mặc dù bệnh ít khi gây ra vấn đề daidẳng, nhưng nó có thể gây ra sự khó chịu cho trẻ Bệnh gây ra những căngthẳng về cảm xúc cho trẻ sơ sinh, điều này được chỉ ra trong một nghiên cứu

về hành vi của trẻ trong và sau khi bị VDTL Cha mẹ trẻ nói rằng có sự tăngtần số khóc cùng với sự kích động khi trẻ bị bệnh Các hành vi thể hiện sựkhó chịu như biểu hiện khuôn mặt: mắt nhắm kín, rãnh mũi má sâu xảy ranhiều hơn, thói quen ăn uống và thói quen ngủ bị gián đoạn, và số lần đi tiểu

và đại tiện giảm bớt Mức cortisol nước bọt - một phân tử biểu hiện của tìnhtrạng stress cũng tăng lên ở một số trẻ trong giai đoạn bị VDTL

1.2.3 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và các yếu tố liên quan đến VDTL

Viêm da tã lót chính là bệnh viêm da tiếp xúc kích ứng, không liên quanđến phản ứng viêm hay miễn dịch Tình trạng VDTL biểu hiện ở vùng da tiếpxúc trực tiếp với bỉm/ tã như mông, bộ phận sinh dục, vùng bụng dưới rốn,đùi phía trên đầu gối, nhưng không bị ở các khu vực nếp gấp Có nhiều yếu tốliên quan đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh Sự suygiảm chức năng hàng rào bảo vệ của da là một yếu tố góp phần làm cho bệnhnặng hơn Hầu hết các yếu tố quan trọng góp phần vào sự phát triển của bệnhlà:(1) nước / độ ẩm vùng tã lót, (2) ma sát tại chỗ, (3) nước tiểu, (4) phân, và(5) đôi khi là vi sinh vật [4]

1.2.3.1 Đặc tính sinh lý da trẻ nhỏ và vùng tã lót , ,

Ở trẻ em tính năng sinh lý da và hàng rào bảo vệ tiếp tục hoàn thiệntrong những năm của cuộc đời Có sự khác biệt về mô học, sinh hóa, và chứcnăng cũng như hệ vi khuẩn trên da của trẻ em so với người lớn Về mô học,lớp thượng bì ở trẻ sơ sinh có các tế bào sừng keratinocytes nhỏ hơn ở ngườilớn, cấu trúc mô đệm dày đặc hơn, lớp sừng và lớp biểu bì mỏng hơn, tăng

sinh tế bào lớn, và các bó collagen ở lớp hạ bì được sắp xếp khác hơn Khảnăng xử lý nước của trẻ sơ sinh cũng khác biệt so với người lớn Da trẻ sơsinh ban đầu khô hơn nhưng sau đó trở nên ưa nước nhiều hơn ở trẻ lớn tuổi

và người lớn Sự tập trung của các sản phẩm gây phân giải fillagrin, một yếu

tố dưỡng ẩm tự nhiên ở da trẻ sơ sinh là thấp hơn so với các nhóm tuổi khác

Sự mất nước qua da ở một số vùng cơ thể của trẻ sơ sinh cao hơn trẻ lớn tuổi

Sự khác biệt về khả năng điều hòa nước và độ pH da kiềm hơn cũng liên quanđến chức năng của hàng rào bảo vệ da Thành phần của các vi khuẩn chí ở datrẻ sơ sinh chủ yếu là vi khuẩn Firmicutes, trong khi da người lớn chủ yếu bởiActinobacteria Một số thông số sinh lý của vùng da tã lót trẻ sơ sinh khácbiệt so với các vùng khác ví dụ như tình trạng hydrat hóa làn da là cao hơn,

độ pH của da, khả năng điều hòa nước khác với các vùng da khác Hơn nữa,khu vực bị VDTL có nguy cơ mất nước qua da cao hơn, sự hydrat hóa lớnhơn, và độ pH cao hơn vùng da tã lót khỏe mạnh Các vi khuẩn thuộc vi hệtrên vùng bề mặt da ở vùng mông của trẻ thì rõ ràng khác với vi hệ trên vùng

da khác Trong đó, vi khuẩn được tìm thấy trong ruột cũng thường có mặttrong các vùng da tã lót, điều này được giải thích là do da thường xuyên tiếpxúc với phân

1.2.3.2 Nguyên nhân và các yếu tố liên quan , ,

- Nước và độ ẩm , :

Đây là yếu tố quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của bệnh Vì tìnhtrạng này làm cho các tế bào sừng của da liên tục ngâm trong nước, gây pháhủy các tế bào sừng, làm mất hàng rào bảo vệ, khiến cho các chất khác có thểthâm nhập qua da Độ ẩm vùng tã lót cao làm cho da trở nên mong manh hơn,tăng tính nhạy cảm của nó khi bị ma sát, và khi tổn thương các chức năng bảo

vệ của da sẽ dẫn đến tăng thâm nhập các hóa chất gây kích thích và lan rộngmầm bệnh Người ta tin rằng sự ma sát của da tăng lên khi hàng rào thượng bì

bị suy yếu do chà sát

- Phân và nước tiểu :

Do tác động của các enzym trong phân (urease, protease và lipase) cũnglàm mất sự nguyên vẹn của biểu bì Những enzyme làm thay đổi thành phầncủa nước tiểu có mặt trong vùng da tã lót và thông qua tác động gián tiếp này,cùng với tác động trực tiếp của các enzym trong phân , cuối cùng làm suy yếu

da vùng tã lót Nước tiểu cũng có thể làm tăng tính thấm của vùng tã lót vớichất kích thích và có thể trực tiếp gây kích ứng da khi tiếp xúc kéo dài Dướitác động của nước tiểu gây ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa ure thànhamoniac làm tăng pH da Tăng tình trạng ẩm ướt và pH của da đều liên quanđến tăng mức độ của bệnh VDTL , , , ,

- Vi sinh vật , , :

Người ta thấy sự gia tăng của vi sinh vật thuộc vi hệ cũng sẽ làm tăngmức độ nghiêm trọng của bệnh Một số chủng Candida albicans đã được phânlập thấy ở 80% số trường hợp bị viêm da tã lót ở quanh hậu môn Sử dụngkháng sinh toàn thân kéo dài có thể dẫn đến sự phát triển quá mức củaCandida cũng là một yếu tố liên quan đến sự gia tăng bệnh VDTL Một sốloại vi khuẩn khác cũng được tìm thấy trên bệnh nhân VDTL như tụ cầu vàngStaphylococcus aureus hay liên cầu nhóm A, Escherichia Coli, Shigella, một

số loại nấm khác, ghẻ

- Tình trạng dinh dưỡng: Viêm da tã lót có thể là biểu hiện đầu tiên củatình trạng thiếu hụt các chất như biotin, kẽm Đây có thể là biểu hiện đầu củabệnh viêm da thiếu kẽm (Acrodermatitis Enteropathica)

- Hóa chất gây kích ứng: Xà phòng và các chất tẩy rửa, các chất sátkhuẩn mạnh có thể làm nặng hơn tình trạng VDTL Vì thế việc sử dụng cácchất làm sạch dịu nhẹ, an toàn, không có xà phòng và hương liệu là rất quantrọng trong việc giảm bệnh và phòng chống tái phát bệnh

- Các bất thường của đường tiết niệu: Sự bất thường này gây giảm sự

chu chuyển nước tiểu và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.

- Một số các yếu tố khác cũng góp phần làm nặng hơn tình trạng VDTL:

 Thức ăn đặc: Vai trò của thức ăn đặc trong bệnh VDTL trong các y

văn trước thì còn đang tranh cãi, thức ăn đặc có thể ảnh hưởng đến pH củađường tiêu hóa gây hoạt hóa các enzyme ,

 Nuôi con bằng sữa mẹ làm giảm tỷ lệ VDTL: Các báo cáo đã xác

định vai trò của việc nuôi con bằng sữa mẹ trong công tác phòng chống bệnhVDTL Người ta thấy có thể có mối liên quan giữa việc giảm tình trạng kíchthích trong phân ở những trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn ,

 Tỷ lệ VDTL giảm khi thay tã thường xuyên , : Tỷ lệ VDTL giảm ở

những trẻ thay tã ≥ 6 lần/ ngày so với < 6 lần/ ngày ,

 Sử dụng Bỉm/ tã: Tỷ lệ VDTL giảm xuống khi cải thiện độ ẩm ướt và

pH của da ở vùng tã lót Việc cải tiến các loại bỉm mới khô thoáng hơn giúpgiảm độ nặng của VDTL

 Vai trò của các sản phẩm làm sạch ,: cho thấy có hiệu quả trong việc

loại bỏ các chất bám trên da, làm cho pH trở về bình thường

1.2.3.2 Cơ chế bệnh sinh của viêm da tã lót , , ,

VDTL xảy ra khi tiếp xúc kéo dài với các yếu tố đặc trưng của khu vực

tã lót, bao gồm cả tình trạng ẩm ướt quá mức, ma sát, độ pH cao, và hoạtđộng enzym cao, các chức năng hàng rào biểu bì bị suy yếu Các chức năngbảo vệ của da nằm ở lớp biểu bì, đó là khu vực biệt hóa của các tế bào sừng

và hàng rào lipid Cấu trúc protein đặc biệt như cấu trúc desmosomes giúpliên kết các tế bào với nhau, bên trong có các sợi fillagrin có tác dụng giữnước trên da Các thành phần kỵ nước của lớp lipid cung cấp khả năng thấm

và bảo vệ, chống lại sự mất nước quá mức và sự xâm nhập của các vi khuẩngây viêm Trong khi đó các tế bào sừng tạo sự bền vững cơ học cho da Cácphân tử giữ ẩm được tìm thấy bên trong các tế bào sừng có khả năng hấp thụ

nước Và nguyên nhân chính của VDTL là sự hydrat hóa quá mức của các tếbào sừng Tình trạng ẩm ướt da và mức độ nặng của VDTL có sự tương quanlẫn nhau Các tế bào sừng bị ngâm trong nước gây tăng tính nhạy cảm ma sátgiữa da và vải tã, đồng thời có thể gây tổn hại lớp sừng và suy giảm các chứcnăng hàng rào biểu bì Hơn nữa, men ureases trong phân xúc tác sự phân hủyure thành amoniac, làm tăng độ pH ở bề mặt da Tăng pH này góp phần làmtăng hoạt động của các enzyme trong phân như protease, ureases, và lipase,gây kích ứng da và hình thành các ban đỏ da Các men này cũng làm tăng tínhthấm đối với muối mật và các chất kích thích khác, ngược lại, muối mật làmtăng kích thích các enzyme trong phân và làm nặng thêm tình trạng bệnh Đây

là một vòng xoắn bệnh lý

Hình 1.1 Tóm tắt các yếu tố liên quan đến cơ chế bệnh lý của VDTL

1.2.4 Biểu hiện lâm sàng bệnh viêm da tã lót

1.2.4.1 Viêm da tã lót điển hình , ,

Biểu hiện lâm sàng của viêm da tã lót là tình trạng viêm da tiếp xúc kíchứng bắt đầu với ban đỏ cấp tính trên bề mặt da ở khu vực tiếp xúc với tã nhưmông, đùi, vùng bụng dưới, nhưng ít gây tổn thương ở những nếp gấp da Sựphát triển của khô da, bong vảy cũng là một trong những dấu hiệu đầu tiêncủa viêm da

VDTL có biểu hiện rất đa dạng Trường hợp điển hình nó thường biểuhiện với ban đỏ kèm theo bong vảy da nhẹ ở các vùng tã che phủ như mông,đùi, và bụng dưới Nó cũng có thể biểu hiện như mảng sáng bóng hoặc loét

Có sự khác biệt giữa vùng bị chà sát và vùng nếp gấp không bị chà sát ở da.Vùng da bị chà sát thường bị ảnh hưởng nhiều hơn trong VDTL Một trẻ sơsinh bị VDTL có thể không có triệu chứng nào khác ngoại trừ các ban đỏ Khitổn thương nặng có ảnh hưởng đến vùng nếp gấp, háng và da quanh hậu mônkèm theo các sẩn và mụn mủ Khi có tổn thương vệ tinh là biểu hiện củanhiễm nấm men; tổn thương của miệng (tưa miệng), cổ và / hoặc nách cũngthường gặp Rất khó để chẩn đoán phân biệt giữa viêm da tiếp xúc dị ứng vàviêm da tiếp xúc kích ứng vì cũng có biểu hiện ban đầu là ban đỏ sau đó tiếntriển thành sẩn, mảng đỏ , , ,

Viêm da tã lót có thể gây ra một phản ứng chàm ở bên ngoài khu vực tã.Tùy theo các căn nguyên liên quan hoặc các nhiễm khuẩn thứ phát có thể cócác biểu hiện của các bệnh lý đi kèm Nhiễm Tụ cầu vàng (S.aureus) biểu hiệnnhư chốc với bọng nước lớn, trong khi liên cầu Streptococcus nhóm A biểuhiện là ban đỏ vùng quanh hậu môn Ở trẻ lớn hơn, các vi khuẩn đường ruột cóthể gây khó tiểu, ngứa âm đạo, viêm âm đạo Virus Coxsackie gây sẩn, ban đỏtrên mông, lòng bàn tay và lòng bàn chân và loét trong họng sau Mụn nướcgây đau dát ở âm hộ và khu vực quanh hậu môn đặc trưng của nhiễm herpes.Ngứa là một triệu chứng điển hình của nhiễm nấm và ghẻ Với những tổn

thương da kháng trị ở vùng tã lót, đặc biệt là nếu đi kèm theo các triệu chứngtoàn thân nên cảnh báo các bác sĩ lâm sàng để xem xét khả năng của một bệnh

hệ thống Dấu hiệu và triệu chứng đáng lo ngại bao gồm việc trẻ chậm pháttriển, tổn thương da rộng (đặc biệt là quanh miệng), rối loạn tiêu hóa, và cácthiếu sót thần kinh Các biểu hiện có liên quan với viêm da đầu chi ruột đượcđặc trưng bởi trợt đỏ, loét ở đầu chi, quanh miệng và khu vực hậu môn Biểuhiện ngoài da tương tự có thể xảy ra trong rối loạn chuyển hóa và thiếu hụtdinh dưỡng như bệnh Kwashiorkor gây thiếu các axit béo thiết yếu hoặc thiếubiotin Nhiễm khuẩn tái phát có thể biểu hiện của suy giảm miễn dịch

Hình 1.2 Biểu hiện lâm sàng của viêm da tã lót ở trẻ em

1.2.4.2 Các biến thể của viêm da tã lót.

*) U hạt gluteale ở trẻ em (Granuloma gluteale infantum) ,

U hạt gluteale ở trẻ em là một rối loạn hiếm gặp, có thể được phân loạinhư là một biến thể của VDTL U hạt gluteale ở trẻ em biểu hiện với u hoặcnodule, kích thước có thể lớn, loét với bờ gờ cao, màu tím, gần như màusarcom Kaposi Những nodules thường có kích thước lớn, 0.5 - 4cm đườngkính và xuất hiện trên mông, ở bẹn, vùng bụng dưới, dương vật, và thậm chí

trong nách và cổ Trên lâm sàng, u hạt gluteale infantum có thể trông giốngnhư một lymphomatous hoặc sarcomatous (ví dụ như sarcoma Kaposi) hoặcmyofibromatosis ở trẻ em, nhưng nó hoàn toàn lành tính U hạt glutale cũng

có thể xảy ra ở người lớn bị VDTL

Mô bệnh học của bệnh cho thấy viêm da không đặc hiệu với thâmnhiễm nhiều tế bào gồm bạch cầu trung tính, tế bào lympho, mô bào, các tếbào plasma, thỉnh thoảng tế bào khổng lồ và bạch cầu ái toan, đôi khi với sựgia tăng số lượng của các mao mạch Dưới kính hiển vi điện tử cho thấy baloại tế bào khổng lồ: loại đầu tiên, các tế bào lớn với mạng lưới nội chất rộngrãi; loại thứ hai, tế bào đại thực bào ăn hồng cầu; và loại thứ ba, chúng có hốc

và các hạt tương tự như mô bào , ,

Hình 1.3: Biểu hiện của U hạt gluteale ở trẻ em

*)Viêm da tã lót trợt loét của Jacquet (Jacquet erozive dermatitis) ,

Đây là một thuật ngữ dùng để mô tả một tổn thương nặng của VDTL vớibiểu hiện là một vết loét hình rốn hoặc hình miệng núi lửa trong khu vực tãlót Nó có thể liên quan chặt chẽ với u hạt glutale và là một biến thể củaVDTL Ở nam nó có thể xảy ra trên dương vật và qui đầu, miệng sáo và cóthể ảnh hưởng đến tiểu tiện Một trường hợp VDTL loét của Jacquet xảy ranhư một hậu quả nghiêm trọng của tiêu chảy sau cắt trực tràng rộng và khâunối ở bệnh nhân mắc chứng phình đại tràng bẩm sinh đã được báo cáo

Hình 1.4: Viêm da trợt loét của Jacquet

*) VDTL mạn tính

Viêm da tã lót mãn tính thường gặp ở trẻ nhỏ với tiêu chảy mãn tính.Tình trạng này có thể là tiên phát hoặc tái phát, và vì tình trạng da liên tụcnhư vậy nên rất dễ xảy da tình trạng kháng điều trị Viêm da tã lót mãn tính

có thể được gặp ở những bệnh nhân đã phẫu thuật mà chức năng ruột bị ảnhhưởng hoặc tình trạng bệnh phình đại tràng bẩm sinh Nó cũng có thể đượckết hợp với nhiễm nấm Candida niêm mạc Những bệnh nhân này cần điều trị

và chăm sóc tích cực hơn

1.2.4.3 Đánh giá mức độ bệnh

Trong nghiên cứu của Brown cùng cộng sự năm 2006 và Stamatas cùng cộng

sự năm 2014 và nhiều nghiên cứu đã sử dụng và đưa ra thang điểm chi tiết để đánhgiá mức độ nặng của bệnh trên lâm sàng và giúp theo dõi điều trị ,

Bảng 1.1 Đánh giá mức độ nặng của VDTL theo thang điểm

Điểm Mức độ Biểu hiện

- Ban đỏ ranh giới rõ < 2%,

- Sẩn nhỏ rải rác kèm theo khô da hoặc bong vảy

- Ban đỏ lan rộng ranh giới rõ 10 -50%

- Sẩn đỏ 10- 50%, hoặc một ít mụn mủ, bong vảy hoặc phù nề

2.5 Trung bình

nặng

- Ban đỏ ranh giới rõ >50%,

- Có nhiều sẩn, mụn mủ, bong vảy da nhiều

3 Nặng - Tổn thương rất đỏ

- Tổn thương lan tỏa, phù nề, tiết dịch, loét

Hình 1.5 Mức độ bệnh của VDTL theo hình ảnh

A- Mức độ rất nhẹB- Mức độ nhẹC- Mức độ trung bìnhD- Trung bình - nặngE- Rất nặng

1.2.5 Chẩn đoán xác định

- Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào tiền sử bệnh và biểu hiện lâm sàng

điển hình

- Chỉ sinh thiết khi cần chẩn đoán phân biệt với các ban đỏ vùng tã lót khác

- Xét nghiệm soi tươi tìm nấm trong môi trường KOH

- Khi có bọng nước lớn kèm theo mủ vàng cần làm xét nghiệm tìm vikhuẩn bội nhiễm

1.2.6 Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt bệnh với các trường hợp khác cũng có biểuhiện ban đỏ ở vùng tã lót như viêm da cơ địa, vảy nến, viêm da thiếu kẽm,viêm da dầu , , , ,

1.2.6.1 Bệnh viêm da đầu chi ruột (Acrodermatitis Enteropathica)

- Là tình trạng viêm da do thiếu kẽm

- Biểu hiện lâm sàng: Dát đỏ ranh giới rõ với da lành, có vảy da Vị tríthường gặp là quanh các hốc tự nhiên, đầu các cực, chi Một số trường hợp cóthể có mụn nước, bọng nước, mụn mủ, thương tổn dạng vảy nến

- Biểu hiện khác kèm theo: Tiêu chảy kéo dài, Rụng tóc, bất thường về răng

- Xét nghiệm thấy giảm nồng độ kẽm huyết thanh

1.2.6.3 Vảy nến thể đảo ngược

- Thường khởi phát ở tuổi muộn hơn

- Biểu hiện: dát đỏ, ranh giới rõ với da lành, bong vảy da dày.

- Vị trí thường gặp: các vùng nếp gấp như nách, bẹn, sinh dục

- Tiền sử gia đình có người bị vảy nến

- Chẩn đoán xác định: dựa vào hình ảnh trên mô bệnh học

1.2.6.4 Viêm da cơ địa

- Khởi phát lúc trẻ từ 1-3 tháng tuổi

- Biểu hiện: dát đỏ, mụn nước trên nền dát đỏ tập trung thành đám, tiếtdịch nhiều

- Vị trí thường gặp: Hai bên má, cằm, vùng nếp gấp

- Da khô, ngứa nhiều

- Tiền sử: Bố, mẹ bị các bệnh lý atopy như hen, viêm mũi dị ứng

1.2.6.5 Ghẻ chàm hóa

- Biểu hiện lâm sàng: Sẩn, mụn nước vùng sinh dục, có thể ở thân mình,lòng bàn tay, bàn chân Thương tổn thường đứng riêng rẽ, ngứa nhiều

- Tiền sử: trong gia đình có nhiều người có biểu hiện ngứa

- Soi tươi: thấy ký sinh trùng ghẻ tại tổn thương

1.2.6.6 Bệnh da do thiếu biotin

- Là bệnh liên quan tới rối loạn chuyển hóa

- Thường biểu hiện sớm ngay sau sinh

- Biểu hiện: ban đỏ, khô da có thể lan tỏa toàn thân, kèm theo rụng tóc,rối loạn móng Trường hợp nặng có thể gây đỏ da toàn thân

- Xét nghiệm: thiếu hụt biotin hoặc men chuyển hóa biotin

1.2.7 Điều trị và quản lý bệnh viêm da tã lót , , , ,

Điều trị tình trạng của viêm da tã lót chủ yếu là chăm sóc điều trị tại chỗ,

tùy thuộc vào mức độ tổn thương trên lâm sàng, có thể dựa theo mức độ từnhẹ đến nặng như sau , ,, :

Lựa chọn ban đầu (First line)

- Tăng tần xuất thay tã

- Sử dụng các loại tã siêu thấm

- Dùng nước và kem bảo vệ da như kẽm oxide

- Thêm dầu tắm khi tắm

- Tắm hàng ngày hoặc 2 lần/ ngày

Lựa chọn thứ 2 (second line)

- Dùng kem hydrocortison 1%

- Dùng thuốc chống nấm tại chỗ

- Dùng mỡ mupirocin tại chỗ

Lựa chọn thứ 3 (third line)

- Phối hợp giữa corticosteroids và thuốc chống nấm

- Sử dụng thuốc kháng khuẩn

1.2.7.1 Các biện pháp không dùng thuốc

*) Tăng số thời gian không dùng tã

Để làm giảm mức độ viêm da tã lót cần cung cấp một môi trường gầngũi với tính chất của da khi không có tã Vì thế, thời gian dùng tã / bỉm càng ítthì càng ít nguy cơ bị VDTL

*) Dùng loại tã thích hợp

Sử dụng tã một lần có chứa chất siêu thấm làm giảm tình trạng bị VDTL

*) Các biện pháp khác giúp giảm viêm da tã lót

Một loạt các biện pháp có thể làm giảm tỷ lệ mắc và mức độ nghiêmtrọng của VDTL Bao gồm: (i) tắm cho em bé một lần hoặc thậm chí hai lầnmột ngày; (ii) bổ sung thêm dầu tắm làm ẩm để tắm của bé; (iii) dùng thuốc

mỡ bảo vệ hoặc cream, như những chất có chứa kẽm oxit hoặc petrolatum

đơn thuần bôi tại khu vực tã sau khi tắm; và(iv) thay tã thường xuyên ở trẻ sơsinh là 2h/ lần, trẻ lớn hơn từ 3-4 h/ lần.

1.2.7.2 Biện pháp điều trị bằng thuốc

*) Corticoid tại chỗ , ,

Điều trị bằng thuốc giảm viêm corticoid tại chỗ có hiệu quả trong việccải thiện tình trạng viêm da tã lót mức độ trung bình đến nặng Các thuốcthích hợp nhất là hydrocortisone 1% đơn thuần hoặc kết hợp với một chấtkháng nấm, kháng sinh khi có bội nhiễm Clotrimazole phối hợp vớihydrocortisone 1% là lựa chọn hữu ích trong một nghiên cứu điều trị VDTL.Khi sử dụng một sản phẩm kết hợp của miconazole và hydrocortisone được

so sánh với một sản phẩm kết hợp của nystatin / benzalkonium chloride /dimethicone / hydrocortisone, cả hai đã được cho thấy sự cải thiện trong điềutrị VDTL , Sử dụng thuốc có chứa corticoid hiệu lực cao là betamethasonedipropionat với clotrimazole, nên được tránh hoàn toàn trong điều trị VDTL

vì gây nhiều tác dụng phụ như rạn da, teo da và loét [53,54]

*) Điều trị nhiễm trùng

Bội nhiễm là vấn đề thường gặp trong VDTL, vì vậy điều trị các nhiễmtrùng kèm theo cũng có tác dụng cải thiện bệnh Mỡ Miconazole nitrate0,25% là một lựa chọn điều trị an toàn và hiệu quả cho bệnh viêm da tã lót ởtrẻ sơ sinh Miconazole nitrate làm giảm sự tương tác giữa tã vải và da cũngnhư có tác dụng điều trị nấm Tioconazole cũng là một chất chống nấm cóhiệu quả trong điều trị viêm da tã lót

Không nên dùng thuốc chống nấm toàn thân trong điều trị viêm da tã lót

vì các nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt thống kê trong các kết quả

giữa việc có hoặc không có nystatin uống 100 000 U / mL 4 lần một ngày vànhững bệnh nhân bôi nystatin tại chỗ để điều trị VDTL mà có nhiễm candida Các tác giả khuyến cáo rằng viêm da tã lót cần được điều trị bằng nystatin bôitại chỗ chứ không cần bất kỳ loại thuốc đường uống nào kèm theo các biệnpháp hỗ trợ tại chỗ.

*) Các thuốc hỗ trợ khác

Một số thuốc corticosteroid khác và thuốc kháng sinh đã được báo cáohữu ích trong điều trị viêm da tã lót Uống kẽm cũng cho thấy là hữu ích trongmột nghiên cứu Sucralfate tại chỗ đã được báo cáo hiệu quả cho viêm da tãlót kích ứng có loét ở một bệnh nhân tiêu chảy mãn tính Bột Talc có thể làmgiảm ma sát và ức chế sự phát triển của nấm men trên da người và có thể cungcấp bảo vệ chống lại tổn thương do ma sát trong VDTL Các thành phần kháctrong cream được sử dụng là dầu gan cá tuyết, kem lô hội, dimethicone, và

dexpanthenol ,

Bảng 1.2 Thực hành quản lý viêm da tã lót theo ABCDE

Bảo vệ da

(Barrier preparation)

Sử dụng mỡ, hoặc cream không có hương thơm,không gây kích ứng ở vùng da tã lót sau mỗi lầntắm hoặc rửa

Làm sạch

(Cleansing)

Dùng các chất làm sạch không có xà phòng hàngngày Làm sạch nhẹ nhàng tránh ma xát

Sử dụng khăn lau dịu nhẹ, không cồn, hương liệuphù hợp với da trẻ

Sử dụng tã lót

(Diaper)

Tăng tối đa thời gian không dùng tã

Sử dụng tã siêu thấm, thoáng có polyacrylate gelNên thay tã thường xuyên 3 đến 4h / lần, hoặcngay khi trẻ đi ngoài hoặc tã nặng

Fucidin H là dạng thuốc bôi ngoài da dạng cream gồm hai thành phầnchính là Acid fusidic và hydrocortisone acetate Trong mỗi gram cream cóchứa acid fusidic 20mg và hydrocortisone acetate 10 mg Thuốc có tác dụngkháng khuẩn do tác dụng của kháng sinh fusidic và tác dụng kháng viêm nhẹcủa hydrocortisone nên thường được chỉ định trong các tình trạng viêm da ởtrẻ nhỏ, hoặc các vùng da nhạy cảm

Dạng bào chế của thuốc là tuýp 15g, do công ty Leo Pharma sản xuất

1.3.1.1 Hydrocortisone

Hydrocortison là corticoid tiết từ vỏ thượng thận, thuộc nhómglucocorticoid có tác dụng chống viêm, chống dị ứng, chống ngứa và ức chếmiễn dịch Cơ chế tác động chính xác vẫn chưa được xác định rõ, tuy nhiên tácdụng quan trọng là gây co mạch và giảm chức năng hoạt động của lympho bào

và bạch cầu khác, ngoài ra còn có tác động làm giảm sự gián phân của tế bàothượng bì Hiệu quả tác động của thuốc tùy theo sự thay đổi cấu trúc hóa họccủa tá dược Các corticoid dùng ngoài da được phân loại theo mức độ tác độngyếu, khá mạnh, mạnh, rất mạnh Sự phân loại này chủ yếu dựa trên thử nghiệmlàm co mạch trên da Sự hấp thu của corticoid tùy theo vị trí trên da, mức độhấp thu giảm dần từ trên xuống dưới, nhiều nhất ở niêm mạc, bìu, mí mắt, mặt,ngực và lưng, cánh tay và đùi trên, cẳng tay và đùi dưới, mu bàn tay và bànchân, da lòng bàn tay và lòng bàn chân, móng tay và móng chân.Hydrocortisone là thuộc nhóm corticoid hoạt lực yếu nên thường được sử dụngtrên các vùng da mỏng như mi mắt, sinh dục và thường được sử dụng ở trẻ em Các tác dụng phụ khi dùng corticoid kéo dài có thể gặp

- Tại chỗ: Teo da, rạn da, giãn mao mạch, xuất huyết dưới da, đỏ da, mấtsắc tố, lâu lành vết thương, làm tăng bệnh nhiễm trùng, nhiễm nấm, ký sinhtrùng, virus, bội nhiễm nấm Candida, viêm da quanh miệng, phát ban dạngtrứng cá đỏ, phát ban dạng mụn trứng cá

- Toàn thân: Một số trường hợp dùng nhiều có thể gây hấp thu toàn thânvới biểu hiện như tăng huyết áp, thay đổi hành vi, loạn tâm thần, rậm lông, rốiloạn kinh nguyệt, giả Cushing: mập vùng thân mình, mặt tròn như trăng, viêmloét dạ dày, đái tháo đường, giảm tế bào máu, loãng xương, hoại tử vô khuẩnchỏm xương đùi

1.3.1.2 Fucidic acid

Fusidic acid là một loại kháng sinh kìm khuẩn, thường được sử dụng tạichỗ trong các loại kem bôi ngoài da và thuốc nhỏ mắt Fusidic acid đóng vaitrò như một chất ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn bằng cách ngăn chặntăng sinh của yếu tố kéo dài G (EF-G) từ các ribosome Fusidic acid có hiệuquả chủ yếu trên vi khuẩn gram dương như loài Staphylococcus, loàiStreptococcus và các loài Corynebacterium Fusidic acid chỉ có tác dụng ứcchế vi khuẩn mà không có tác dụng diệt khuẩn Một ứng dụng lâm sàng quantrọng của acid fusidic là nó có tác dụng với tụ cầu kháng methicillin Vì thếthường được chỉ định trong các nhiễm trùng da như nhọt, viêm nang lông,chốc, viêm tuyến mồ hôi, loét mạn tính da,

Tác dụng phụ: hiếm khi gặp tác dụng phụ liên quan đến thuốc, rất ít trườnghợp báo cáo thấy có thể gặp kích ứng tại chỗ nhẹ do mẫn cảm với thuốc

trung nước trong những lớp da trên của thượng bì và tạo thành màng chắntrên bề mặt da để hạn chế sự mất nước qua da Da được làm ẩm và phục hồilại tính mềm mại

Seasame oil và sweet almond oil có tác dụng giúp tái tạo thượng bìnhanh hơn

Kẽm oxyt: Có tác dụng kháng khuẩn, hút ẩm và bảo vệ da bé khi tiếpxúc với nước tiểu, phân và sự cọ xát của tã

Baby care cream được đóng gói dưới dạng tuýp 40ml, của hang ISISpharma

1.4 Nghiên cứu về viêm da tã lót trên thế giới và Việt Nam

1.4.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

Cho đến nay có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới đề cập đến tình trạngviêm da tã lót ở trẻ nhỏ Tuy bệnh không gây nguy hiểm đến tính mạng nhưnggây khó chịu cho trẻ, ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ và gây lo lắng nhiềucho phụ huynh Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ viêm da tã lót hiện nay tươngđối cao và có sự khác nhau giữa các khu vực Một nghiên cứu thực hiện bằng

bộ câu hỏi với 532 bậc cha/ mẹ có con dùng tã tại một bệnh viện đa khoahuyện ở Anh cho thấy có 16% số trẻ nghiên cứu bị viêm da tã lót Tỷ lệ mắc

và tỷ lệ lưu hành của viêm da tã lót được báo cáo rất khác nhau tùy từngnghiên cứu Một nghiên cứu ở Anh năm 1997 cho thấy tỷ lệ mắc hăm tã ở trẻ

sơ sinh trong thời gian 4 tuần đầu của cuộc sống như là 25% Một nghiên cứukhác được tiến hành ở Nigeria từ 1995-1996 xác định VDTL gặp ở 7% trẻ

em Ở Kuwait thấy viêm da tã lót có ở trong 4% trường hợp khám tại khoa daliễu nhi Một điều đáng lưu ý là tỷ lệ VDTL cao hơn ở nhóm tuổi 9 -12 thángtuổi , Những nghiên cứu khác ghi nhận tỷ lệ bệnh cao trong những tháng đầusau khi sinh Các nghiên cứu trên thế giới hiện nay chủ yếu tập trung vào xácđịnh tỷ lệ bệnh và xác định các nguyên nhân, yếu tố liên quan và các biện

pháp phòng chống, cũng như điều trị bệnh.

1.4.2 Tại Việt Nam

Đa số các nghiên cứu chủ yếu đề cập đến tình hình viêm da tiếp xúc nóichung, chưa có nghiên cứu nào nói về tình hình viêm da tã lót ở trẻ em Đâycũng là lý do chúng tôi tiến hành đề tài này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và vật liệu nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Là trẻ em dưới 24 tháng tuổi đến khám tại bệnh viện Nhi TW từ 9/2015đến 9/2016 được chẩn đoán là viêm da tã lót dựa vào các tiêu chuẩn sau:

- Ban đỏ, dát đỏ, sẩn đỏ kèm theo bong vảy da mỏng, khô da Có thể cóbiểu hiện mụn nước, mụn mủ hoặc trợt, loét tại vùng da tã lót

- Vị trí tổn thương ở vùng tiếp xúc với tã như: mông, đùi, bộ phận sinhdục, bẹn

- Triệu chứng cơ năng: ngứa, đau rát, quấy khóc

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân không dùng bỉm hoặc tã

- Bố mẹ trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu

Với mục tiêu 2:

- Như mục tiêu 1

- Xét nghiệm nấm (+)

2.1.2 Vật liệu nghiên cứu

- Bộ câu hỏi soạn sẵn, phiếu điều tra

- Thuốc bôi tại chỗ:

 Kem Baby care 40 ml của công ty Isis Pharma với thành phần chính gồm:

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Tiến cứu mô tả cắt ngang

- Mục tiêu 2: Thử nghiệm lâm sàng so sánh trước, sau điều trị

2.2.3 Các bước tiến hành

*) Thu thập số liệu

- Lập mẫu bệnh án nghiên cứu

- Khám chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nhóm nghiên cứu

- Khai thác các thông tin liên quan đến bệnh: tuổi, giới, địa dư,tiền sửbệnh, khởi phát, tình trạng ăn dặm, thói quen thay tã, tình trạng tiêu chảy, thóiquen dinh dưỡng, vv…

- Khám đánh giá mức độ nặng của bệnh: Dựa theo thang điểm đánh giátrong nghiên cứu của Brown (2006) và Stamatas (2014) chúng tôi đơn giản hóa

và đưa ra thang điểm đánh giá mức độ bệnh dựa trên biểu hiện lâm sàng

- Hướng dẫn bố mẹ cách điều trị

Bảng 2.1 Đánh giá mức độ nặng của VDTL

Không 0 Không có tổn thương hoặc khô da nhẹ

Nhẹ

0,5 - Ban đỏ ranh giới không rõ dưới 2% diện tích

- Hoặc có 1 sẩn đơn độc hoặc khô da nhẹ

1 - Ban đỏ ranh giới rõ < 2%,

- Sẩn nhỏ rải rác kèm theo khô da hoặc bong vảy da nhẹ

Trung

bình

1,5 - Ban đỏ ranh giới rõ 2-10%

- Sẩn đỏ, bong vảy da nhiều, khô da mức độ vừa2

- Ban đỏ lan rộng ranh giới rõ 10 -50%

- Sẩn đỏ 10- 50%, hoặc một ít mụn mủ, bong vảy hoặcphù nề

Nặng

2.5 - Ban đỏ ranh giới rõ >50%,

- Có nhiều sẩn, mụn mủ, bong vảy da nhiều

3 - Tổn thương rất đỏ

- Tổn thương lan tỏa, phù nề, tiết dịch, loét

*) Tiến hành điều trị:

Bệnh nhân lựa chọn được hướng dẫn điều trị tại nhà theo phác đồ:

+ Thuốc bôi tại chỗ:

 Kem Baby care: Bôi vùng tổn thương sau mỗi lần thay tã, dùngthường xuyên

 Kem Fucidin H: Bôi ngày 2 lần, bôi mỏng vào buổi sáng và tốitrước ngủ trong thời gian 1 tuần

+ Thuốc toàn thân:

 Trường hợp bệnh nhân ngứa nhiều cho bênh nhân uống khángHistamin (siro Aerius) vào buổi tối trước khi đi ngủ

 Những trường hợp có biểu hiện mụn mủ tại tổn thương hoặc códấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân cho bênh nhân uống thêm khángsinh toàn thân Ceclor liều lượng theo cân nặng

+ Khám đánh giá kết quả điều trị sau 1 tuần, sau 2 tuần và đánh giátình trạng tái phát sau 8 tuần

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

* Thông tin chung về đặc điểm của nhóm nghiên cứu:

o Tỷ lệ bệnh VDTL ở trẻ đến khám so với các bệnh khác

o Biến số giới: nam, nữ

o Biến số tuổi: phân theo nhóm < 6 tháng tuổi, 6 - < 12 tháng tuổi,

12 - < 18 tháng tuổi, và 18 - 24 tháng tuổi

o Biến số địa dư (nông thôn, thành thị)

o Các yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh:

- Tuổi ăn dặm

- Dùng sữa mẹ hay sữa bột

- Số lần thay bỉm trong ngày

- Nghề nghiệp của mẹ

- Loại cream sử dụng khi thay tã

- Có sử dụng khăn ướt hay không

- Loại nước dùng vệ sinh cho trẻ

- Tiền sử điều trị trước đó

- Tình trạng bệnh kèm theo: tiêu chảy, sử dụng thuốc kháng sinhnhóm amoxicilin

* Đặc điểm lâm sàng

o Thời gian khởi phát: < 1 tuần; từ 1 - < 2 tuần; từ 2 - <4 tuần; > 4tuần

o Số lần mắc bệnh: lần đầu tiên, hay tái phát

o Triệu chứng cơ năng: Ngứa, quấy khóc, đau rát

o Đặc điểm tổn thương: Dát đỏ, khô da, bong vảy, sẩn đỏ, mụn nước,mụn mủ, trợt, loét

o Vị trí khởi phát tổn thương

o Vị trí tổn thương hiện tại

o Mức độ tổn thương da: đánh giá theo thang điểm Stamatas: nhẹ,trung bình, nặng Tính điểm từ 0,5 đến 3 điểm

* Đặc điểm cận lâm sàng

o Xét nghiêm soi tươi tìm nấm

o Xét nghiệm nhuộm soi tìm vi khuẩn

* Đánh giá hiệu quả điều trị:

o Đánh giá sự thay đổi các biểu hiện lâm sàng như ban đỏ, sẩn đỏ, khô

da, mụn nước, mụn mủ, trợt, loét theo thời gian, so sánh sau điều trị 1tuần, 2 tuần với trước điều trị

o Dựa theo thang điểm của Stamatas và Brown đánh giá mức độ bệnh(nhẹ, trung bình, nặng) để đánh giá hiệu quả điều trị sau 1 tuần, 2 tuần,

và sau 8 tuần để đánh giá tái phát

o Đánh giá đáp ứng lâm sàng dựa theo các mức độ cải thiện thương tổn:

 Đáp ứng tốt: cải thiện 75% -100% vùng tổn thương, khỏi hoàn toàn,hết ban đỏ, mụn nước, khô da

 Đáp ứng trung bình: cải thiện 50%- 74% tổn thương, còn khô da nhẹ

 Đáp ứng kém: cải thiện 25% - 49% tổn thương, còn ban đỏ

 Không đáp ứng: cải thiện 0-24%, còn đỏ nhiều, mụn nước, sẩn đỏ

2.2.5 Xử lý số liệu

- Số liệu được mã hóa và xử lý theo chương trình SPSS 16.0

- Các số liệu định lượng được biểu hiện dưới dạng X ± SD

- Các số liệu định tính được biểu hiện dưới dạng tỷ lệ %

2.2.6 Khống chế sai số trong nghiên cứu

- Khai thác thông tin bệnh sử chính xác, đặt câu hỏi hợp lý, dễ hiểu

- Đánh giá đúng mức độ bệnh

- Theo dõi sát tiến triển của bệnh, hẹn bệnh nhân tái khám định kỳ

2.3 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nhi Trung Ương

- Thời gian nghiên cứu: từ 09/2015 đến 9/2016

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đề cương nghiên cứu được hội đồng bảo vệ đề cương của bộ môn Daliễu trường đại học Y Hà nội xét duyệt và thông qua

- Việc theo dõi tiến triển của bệnh cũng như các diễn biến bất thường xảy

ra trong quá trình điều trị được thực hiện nghiêm túc bởi bác sỹ điều trị

và học viên

- Bố mẹ hoặc người bảo trợ của trẻ được giải thích đầy đủ về cách thứctiến hành nghiêm cứu cùng như các thông tin về bệnh, thuốc điều trị và

có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ khi nào muốn

- Số liệu thu được chỉ dùng cho mục đích nghiên cứu

cơ năng với người thực hiện nghiên cứu

- Vì đây là nghiên cứu dựa trên số liệu từ bộ câu hỏi nên sẽ mắc một số sai số như sai số nhớ lại hoặc các yếu tố nhiễu khác

Chương 3 KẾT QUẢ 3.1 Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm da tã lót 3.1.1 Một số yếu tố liên quan bệnh VDTL

- Tỷ lệ bệnh viêm da tã lót

Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh VDTL

Năm

Bệnh da chung (số lượt khám)

Bệnh nhân VDTX kích ứng

Bệnh nhân VDTL

Tỷ lệ VDTL/

bệnh da chung (%)

Tỷ lệ VDTL/

VDTX kích ứng (%)

Nhận xét: Theo thống kê tại bệnh viện Nhi TW, trong năm 2015 có 223

lượt bệnh nhân VDTL đến khám và điều trị, chiếm 0,7% số lượt bệnh da nóichung và chiếm 14,5% số bệnh nhân viêm da tiếp xúc kích ứng nói chung.Trong 9 tháng đầu năm 2016 đã có 205 bệnh nhân VDTL chiếm 0,9% bệnh

da nói chung và chiếm 17,3% bệnh nhân VDTX kích ứng Trong nghiên cứucủa chúng tôi trong thời gian 1 năm từ tháng 9/2015 đến tháng 9/2106 lấyđược 192 bệnh nhân

- Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi:

Bảng 3.2 Phân bố theo lứa tuổi

Nhận xét: Trong số 192 bệnh nhân bị viêm da tã lót, nhóm tuổi hay gặp

nhất là dưới 12 tháng, chiếm 84,4%, đặc biệt trẻ em dưới 6 tháng tuổi chiếm

tỷ lệ cao nhất là 43,8% Tuổi trung bình bị bệnh là 7,67 ± 5,32 tháng, tuổi nhỏnhất là 1 tháng, cao nhất là 24 tháng

- Phân bố bệnh theo giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo giới Nhận xét: Bệnh gặp ở cả hai giới với tỷ lệ tương đương nhau Tỷ lệ nữ/

nam là 1,2 /1

- Phân bố bệnh theo địa dư

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo địa dư Nhận xét: Trong số BN nghiên cứu, bệnh gặp chủ yếu ở thành thị chiếm

71,4 % số trẻ đến khám, ở nông thôn chỉ có 28,6%

- Phân bố bệnh theo nghề nghiệp của mẹ

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh theo nghề nghiệp của mẹ

Nhận xét: Bệnh gặp ở nhóm trẻ có mẹ là cán bộ viên chức chiếm 45,8%.

Các trẻ có mẹ làm nghề khác chiếm 51,2%

- Phân bố theo thời gian ăn dặm của trẻ

Bảng 3.3 Phân bố bệnh theo tuổi ăn dặm của trẻ

Nhận xét: Trong số 121 trẻ ăn dặm, số trẻ được ăn dặm trước 6 tháng

tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn là 53,7%

- Phân bố theo loại sữa trẻ sử dụng

Biểu đồ 3.4 Phân bố loại sữa trẻ sử dụng Nhận xét: Trong số trẻ bị VDTL của nhóm nghiên cứu, số trẻ dùng sữa

bột chiếm 61,5 %, chỉ có 38,5% số trẻ được bú mẹ hoàn toàn