Đánh giá tác dụng hỗ trợ phục hồi chức năng vận động ở bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp bằng laser trên huyệt

chung và nhồi máu não nói riêng đã trở thành một vấn đề bức bách và cầnthiết, không chỉ của ngành y tế mà của toàn xã hội.Y học hiện đại đã đạt được những thành tựu to lớn trong việc chẩ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch não (TBMN) là một trong những nguyên nhân hàng đầugây tử vong và tàn tật ở các quốc gia trên thế giới TBMN gây ra ước tínhkhoảng 5,7 triệu người chết trong năm 2005, trong đó 87% các ca tử vong ởcác nước thu nhập thấp và thu nhập trung bình Nếu không có sự can thiệp, số

ca tử vong trên toàn cầu dự kiến sẽ tăng lên 6,5 triệu vào năm 2015 và 7,8triệu vào năm 2030 [1] Dự kiến cho tới năm 2030, TBMN vẫn là nguyênnhân thứ ba gây tử vong trên thế giới [2]

Tại Việt Nam, kết quả điều tra dịch tễ học tại ba thành phố của MiềnNam năm 2004, trong đó có thành phố Hồ Chí Minh, cho thấy tỷ lệ TBMNkhá cao, khoảng 6060/1.000.000 dân Trong các trường hợp bị TBMN thìnhồi máu não (NMN) chiếm 70-80% [3]

Với sự tiến bộ của y học trong thời gian gần đây, tỷ lệ mới mắc và tửvong do TBMN đã giảm xuống, tuy nhiên gần một nửa số người sống sót bịkhuyết tật ở mức độ trung bình đến nặng [4], [5], [6], [7] Điều này đã làmảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cũng như làm tăng gánhnặng cho xã hội Ở Mỹ (2008), tổng chi phí cho TBMN ước tính vượt quá 65

tỷ USD, trong đó 67% cho các chi phí trực tiếp và 33% là chi phí gián tiếp, ởAnh là 8,9 tỷ bảng Anh Và ở 27 nước EU , con số này là 27 tỷ Euro [8], [9],[10], [11] Một nghiên cứu về các chi phí cho TBMN cho thấy, trung bình0,27% tổng sản phẩm trong nước đã được chi cho TBMN thông qua hệ thống

y tế quốc gia, chăm sóc và chiếm xấp xỉ 3 % tổng chi y tế [12] Do đó, phụchồi chức năng, đặc biệt là chức năng vận động, cho bệnh nhân TBMN nói

chung và nhồi máu não nói riêng đã trở thành một vấn đề bức bách và cầnthiết, không chỉ của ngành y tế mà của toàn xã hội.

Y học hiện đại đã đạt được những thành tựu to lớn trong việc chẩnđoán, điều trị, phục hồi chức năng cũng như dự phòng cho bệnh nhân TBMN.Bên cạnh đó Y học cổ truyền cũng đã góp phần không nhỏ trong việc điều trịphục hồi di chứng tai biến mạch máu não, bằng các phương pháp rất phongphú và đa dạng: thuốc, châm cứu, xoa bóp, dưỡng sinh… đã có rất nhiều đềtài khoa học áp dụng các bài thuốc Y học cổ truyền, các phương pháp châmcứu để điều trị di chứng do TBMN cho kết quả rất khả quan

Hiện nay, tại khoa Y học cổ truyền Bệnh viện Bạch Mai đang áp dụngphương pháp laser trên huyệt bằng thiết bị laser bán dẫn hồng ngoại châm cứuACULASER PLUS+, kết hợp với điện châm để điều trị cho người bệnh có dichứng TBMN nói chung và Nhồi máu não nói riêng đạt kết quả tốt Tuy nhiênchưa có công trình nghiên cứu khoa học nào đánh giá tác dụng của laser trênhuyệt để điều trị di chứng nhồi máu não Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện đề

tài “Đánh giá tác dụng hỗ trợ phục hồi chức năng vận động ở bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp bằng laser trên huyệt” Với hai mục tiêu cụ

thể:

1 Đánh giá tác dụng hỗ trợ điều trị phục hồi chức năng vận động của laser bán dẫn hồng ngoại trên huyệt ở bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp bằng laser bán dẫn hồng ngoại công xuất thấp trên huyệt.

2 Theo dõi tác dụng không mong muốn của phương pháp kết hợp laser bán dẫn hồng ngoại với phác đồ điều trị.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ NHỒI MÁU NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1.1.1 Tình hình tai biến mạch máu não

1.1.1.1 Tình hình tai biến mạch máu não trên thế giới

Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới (WHO), mỗi năm có hơn 4,5triệu người tử vong do TBMN Riêng ở châu Á, hàng năm tử vong do TBMN

Trong năm 2009, ước tính có khoảng 381.400 người Úc (1,8% tổng dânsố) bị TBMN [15]

Theo các dữ liệu được công bố từ các nước EU, Iceland, Na Uy vàThụy Sĩ, WHO ước tính số lượng các sự kiện TBMN ở những quốc gia trên

có khả năng tăng từ 1,1 triệu người mỗi năm trong năm 2000 lên hơn 1,5 triệumỗi năm vào năm 2025 [16]

1.1.1.2 Tình hình tai biến mạch máu não ở Việt Nam

Tại Việt Nam, theo thống kê tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai từnăm 1991 đến năm 1993, có 631 trường hợp TBMN, tăng gấp 2,5 lần so vớithời kỳ từ năm 1986 đến năm 1989 [17].

Theo thống kê tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2004 thấy tỷ lệ mắc là6060/1.000.000 dân, tăng hơn năm 1993 với tỷ lệ 4106/1.000.000 dân [3]

Đặng Quang Tâm (2004) tiến hành nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễhọc TBMN tại thành phố Cần Thơ, kết quả cho thấy tỷ lệ hiện mắc tăng dầnhàng năm: từ 75,57 BN/100.000 dân năm 2002 lên 129,56 BN/100.000 dânnăm 2004 [18]

Nhồi máu não chiếm khoảng 70-81% các trường hợp TBMN, gặp ởmọi lứa tuổi, thường gặp ở những người cao tuổi [17], [19], [20]

Tỷ lệ nhồi máu não gần đây có xu hướng gia tăng ở những người trẻ

1.1.2 Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não

1.1.2.1 Định nghĩa tai biến mạch não

Định nghĩa của WHO năm 1989: “Tai biến mạch máu não là dấu hiệuphát triển nhanh chóng trên lâm sàng của một rối loạn khu trú chức năng củanão, kéo dài trên 24 giờ và thường do nguyên nhân mạch máu” [17]

Tùy thuộc vào bản chất tổn thương, TBMN được chia thành 2 thể lớn:Chảy máu não và nhồi máu não

1.1.2.2 Khái niệm về nhồi máu não

 Định nghĩa:

Nhồi máu não là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não

do tắc một phần hoặc toàn bộ một động mạch não Về mặt lâm sàng tai biến

thiếu máu não biểu hiện bằng sự xuất hiện đột ngột các triệu chứng thần kinhkhu trú, hay gặp nhất là liệt nửa người [17], [21].

 Phân loại nhồi máu não: Theo WHO năm 1989 [22], [23], [24], [25].

- Loại 1: Cơn thiếu máu não thoáng qua diễn ra dưới 24 giờ, không đểlại di chứng

- Loại 2: Thiếu máu não cục bộ hồi phục, diễn tiến bệnh quá 24 giờ, đểlại di chứng nhẹ hoặc không có di chứng

- Loại 3: Thiếu máu não cục bộ hình thành, là nhồi máu não nặng và đểlại nhiều di chứng

- Loại 4: Nhồi máu não tiến triển, là thiếu sót thần kinh cục bộ, do thiếumáu, tính chất nặng nề, kéo dài quá một vài giờ hoặc một vài giờ sau khởi bệnh

 Nguyên nhân của nhồi máu não

Nhồi máu não thường do 2 nhóm nguyên nhân chính: Huyết khối độngmạch và tắc mạch Ngoài ra co thắt mạch máu cũng có thể là nguyên nhângây ra nhồi máu não ở người trẻ [17], [26], [27]

- Huyết khối mạch: Vữa xơ động mạch là nguyên nhân chính gây huyếtkhối Khi thành mạch bị vữa xơ, đặc biệt là lớp áo trong dày lên làm hẹp lòngmạch, đồng thời thành mạch trở nên thô ráp làm cho tiểu cầu dễ bám vào Cụctắc tiểu cầu không bền, nếu có thêm hồng cầu và sợi tơ huyết bám vào, cấutrúc sẽ bền chắc hơn và lớn dần lên Khi cục tắc gây nghẽn trên 75% lòngđộng mạch hoặc khi chúng bong ra và trôi theo dòng máu gây tắc mạch sẽxuất hiện các triệu chứng lâm sàng Ngoài vữa xơ động mạch còn có một sốnguyên nhân khác như viêm động mạch, bóc tách động mạch, các bệnh máunhư đông máu rải rác, bệnh hồng cầu hình liềm, loạn phát triển xơ [17], [28]

- Tắc mạch: Do cục máu đông di chuyển từ một mạch máu ở xa não,nguồn gốc do bệnh lý tim mạch như hẹp van hai lá, rung nhĩ, viêm nội tâmmạc nhiễm khuẩn , hoặc do các mảng vữa xơ ở các mạch máu bị vữa xơđộng mạch bong ra, theo dòng máu di chuyển lên não, gây tắc mạch Cácnguyên nhân khác như tắc mạch não do mổ, do không khí [17], [29]

- Co thắt mạch: là do sự mất cân bằng các chất giãn mạch của tế bàonội mô và sự tăng tổng hợp của các chất gây co mạch trong động mạch não,gây co thắt mạch não, làm cản trở lưu thông máu Co thắt mạch có thể do dịdạng mạch máu ở người trẻ tuổi, co thắt mạch não hồi phục không rõ nguyênnhân, co thắt mạch sau đau nửa đầu, sau sang chấn, sau sản giật [17]

1.1.2.3 Các yếu tố nguy cơ của TBMN

Theo WHO, có hơn hai mươi yếu tố nguy cơ của nhồi máu não như:Tuổi, giới, chủng tộc, các bệnh lý như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạnlipid máu, hút thuốc lá, uống rượu Trong đó, ba yếu tố quan trọng nhất làtăng huyết áp, bệnh tim mạch và vữa xơ động mạch [17], [30]

Tăng huyết áp và vữa xơ động mạch: có thể xuất hiện riêng lẻ hoặc kết

hợp với nhau, là nguy cơ hàng đầu của TBMN Theo Bousser M, nhồi máunão do vữa xơ động mạch chiếm 60-70%, trong đó tỷ lệ có kèm tăng huyết áp

là 40-50% [17], [31]

1.1.2.4 Chẩn đoán nhồi máu não

Bệnh khởi phát đột ngột, bệnh nhân có thể bị liệt nửa người, nói khó, liệtcác dây thần kinh sọ não, rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn ý thức… [17], [32]

Các triệu chứng như: Nhức đầu, buồn nôn, nôn, các triệu chứng xuất

hiện nặng ngay từ đầu, rối loạn ý thức, rối loạn cơ tròn, huyết áp khi khởi phát

tăng cao, dấu hiệu màng não âm tính Các triệu chứng này ít thấy ở bệnhnhân nhồi máu não mà thường gặp ở bệnh nhân chảy máu não.

1.1.2.5 Xét nghiệm cận lâm sàng

* Chụp cắt lớp vi tính sọ não

- Ở giai đoạn sớm, bệnh nhân nhồi máu não có các biểu hiện rất kín đáo

- Sau giai đoạn cấp tính, bệnh nhân nhồi máu não có các ổ giảm đậm dộ, ổnày thường thấy rõ từ ngày thứ hai trở đi Trường hợp điển hình: có ổ giảm đậm

độ thuần nhất, hình thang, hình tam giác đáy quay ra ngoài, hình tròn nhỏ, hìnhbầu dục hoặc hình dấu phẩy phù hợp với vùng phân bố của động mạch não.Trường hợp hội chứng ổ khuyết: có các ổ giảm đậm độ hình tròn hoặc hình bầudục trong chất trắng và hạch nền não, đường kính nhỏ hơn 1,5cm

- Hình ảnh nhồi máu – chảy máu: Sự kết hợp một hình ảnh tăng tỷtrọng tự nhiên ở trong một vùng giảm tỷ trọng

* Hình ảnh CHT và chụp mạch CHT: Đây là phương pháp hiện đại

nhất, rõ ràng những vùng não tổn thương, có độ nhạy cao, không bị nhiễu ảnh

ở hố sau Có thể dựng ảnh nhiều chiều, phương pháp chụp mạch cộng hưởng

từ không phải tiêm thuốc cản quang và mạch não Nhưng có nhược điểm là:khó phân định, dễ gây nhầm lẫn với một số tổn thương khác không do thiếumáu não những cũng có thay đổi tương tự như u não, các tổn thương viêmnhiễm Hình ảnh: chủ yếu tăng tín hiệu trong thì T2

* Chụp động mạch não: Chụp động mạch số hóa xóa nền cho hình ảnh

động mạch não rõ nét, phát hiện được tắc, hẹp mạch máu, phình mạch, dịdạng mạch, co thắt mạch não

* Xạ hình tưới máu não bệnh lý trên máy chụp cắt lớp phát điện tử dương (SPECT) và chụp cắt lớp phát photon đơn (PET): Cung cấp những

hình ảnh động học về quá trình tưới máu não, các tổn thương mạch máu não.Giúp chẩn đoán sớm, chính xác các tổn thương mạch não, bổ sung thêm cácthông tin về hình ảnh giải phẫu và hình thái của chụp cắt lớp vi tính và cộnghưởng từ Ngoài ra còn giúp theo dõi sự thay đổi của các tổn thương doTBMN theo thời gian và có thể phát hiện tốt hơn chụp CLVT và CHT cácthiếu máu cục bộ trong những giờ đầu sau khi mắc TBMN Các kích thướctổn thương trên chụp cắt lớp phát điện tử dương (SPECT) thông thường lớnhơn so với chụp CLVT và chụp CHT

* Siêu âm Doppler: Để phát hiện dấu hiệu tắc, hẹp hệ động mạch cảnh

trong và ngoài sọ

* Xét nghiệm dịch não – tủy: Dịch não – tủy không có hồng cầu, bạch

cầu và các thành phần khác không biến đổi

* Ghi điện não:

* Các xét nghiệm khác như xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu,

chụp X quang tim phổi, điện tim đồ và siêu âm tim mạch

1.1.2.6 Điều trị phục hồi bệnh nhân sau giai đoạn cấp

 Nguyên tắc cấp cứu và điều trị

Điều trị theo nguyên tắc điều trị và cấp cứu TBMN nói chung nhằmmục tiêu hồi phục chức năng thần kinh và giảm tỷ lệ tử vong Có năm vấn đềchính trong điều trị:

- Điều trị chung, cứu sống người bệnh trong giai đoạn cấp

- Điều trị đặc hiệu, mục tiêu điều trị chủ yếu là tái lập lại tuần hoàn,mặt khác dùng các thuốc bảo vệ thần kinh với mục đích dự phòng.

- Phòng và điều trị các biến chứng (chảy máu thứ phát, phù não ),viêm phổi, loét do tỳ đè, tắc mạch phổi

- Phòng bệnh cấp hai nhằm giảm tỷ lệ tai biến tái phát, kiểm soát tốttăng huyết áp, sử dụng thuốc chống đông

- Phục hồi chức năng sớm

 Phục hồi chức năng ở bệnh nhân TBMN

Phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân TBMN được quan tâmnhiều vì chức năng vận động ảnh hưởng trực tiếp tới hoạt động sống và laođộng hàng ngày của người bệnh Điều này cần phải được tiến hành ngay từgiai đoạn sớm tại bệnh viện Việc hướng dẫn người bệnh và gia đình để tậpluyện tại nhà là cần thiết để đạt hiệu quả tốt và lâu dài [33], [34], [35], [36]

* Nguyên tắc:

-Điều trị phục hồi sớm ngay khi tình trạng tổn thương não đã ổn định

- Kế hoạch phục hồi phù hợp với từng bệnh nhân

-Phục hồi vận động là quá trình từ đơn giản đến phức tạp, cần có sựphối hợp giữa thầy thuốc với người bệnh, gia đình

* Những bước cơ bản trong quá trình phục hồi chức năng [17], [37],[38], [39]

- Lượng giá và xử trí những vấn đề chung

- Chăm sóc nâng cao thể trạng

- Phòng chống các biến chứng khác như teo cơ, cứng khớp, chống loét

do tỳ đè, phòng thuyên tắc, kết hợp châm cứu, xoa bóp bấm huyệt, vật lý trịliệu để bệnh nhân nhanh chóng hồi phục

1.2 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN

Trong YHCT không có bệnh danh TBMN nói chung và NMN nóiriêng Căn cứ vào triệu chứng lâm sàng và tính chất xuất hiện đột ngột nhưtrong giai đoạn cấp của YHHĐ thì YHCT xếp TBMN vào chứng Trúngphong, giai đoạn sau cấp của YHHĐ với triệu chứng liệt nửa người nổi bật thìYHCT xếp vào chứng Bán thân bất toại [40], [41], [42], [43], [44]

1.2.1 Quan niệm, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh

1.2.1.1 Quan niệm và nguyên nhân của chứng trúng phong

Trúng phong là chứng bệnh phát sinh cấp, đột ngột và rất nặng Bệnhnhân đột nhiên ngã ra bất tỉnh hoặc vẫn còn tỉnh, bán thân bất toại hoặc tứ chikhông cử động được, miệng méo, mắt lệch, nói khó

Trúng phong là chứng bệnh được đề cập tới từ hơn 2.000 năm naytrong các y văn cổ như Nội kinh, Kim quỹ yếu lược và qua các thời kỳ lịch sửđược bổ sung và hoàn thiện dần

Theo Nội kinh, tà khí xâm phạm vào nửa người làm dinh vệ bị hao tổnbên chân mất khí, chỉ còn tà khí lưu lại gây nên thiên khô Phong khí ẩn ởkhoảng bì phu, trong không thể thông, ngoài không thể tiết [43]

Trương Trọng Cảnh cho nguyên nhân là lạc mạch hư rỗng, tà khí xâmphạm vào nửa người gây miệng méo, nửa người không cử động được [45]

Danh y Tuệ Tĩnh (thế kỷ XIV), đã nói: “Trúng phong là đầu mối cácbệnh, biến hóa lạ thường và phát bệnh khác biệt Triệu chứng là thình lình

ngã ra, hôn mê bất tỉnh, miệng méo mắt lệch, sùi bọt mép, bán thân bất toại,nói năng ú ớ, chân tay cứng đờ không co duỗi được Các chứng trạng như thếđều là trúng phong cả” [41], [42].

Bệnh danh trúng phong xuất hiện trong sách Nội kinh, ngoài ra còn cótên gọi khác: Thiên phong, thiên khô, thiên thân bất dụng, phúc kích Trong

“Kĩm quỹ yếu lược” của Trương Trọng Cảnh cũng nêu bệnh danh trúngphong và được dùng liên tục đến nay [43], [45] Ngày nay chủ yếu dùng bệnhdanh: Trúng phóng, bán thân bất toại và phân chia thành hai loại: Trúngphong kinh lạc và trúng phong tạng phủ

Nguyên nhân của chứng trúng phong:

 Ngoại phong: Phong tà xâm nhập vào kinh lạc gây trúng phong kinh

lạc, trúng phong đơn kinh lạc gây khẩu nhãn oa tà, trúng phong đa kinh lạcgây bán thân bất toại

 Nội phong: Do rối loạn chức năng của can gây nên, gọi là “Can

phong nội động” Sách ‘Y Tông Kim Giám’ viết: “Trên trời là phong, dướiđất là mộc, ở người là can do đó, can khí và phong khí có liên hệ với nhau.Các bệnh về phong khí, đều thuộc về can”

Triệu chứng thường gặp là hoa mắt chóng mặt, tứ chi co giật hoặc tê bì,run rẩy, co cứng, nặng thì có thể bất tỉnh, miệng méo, mắt xếch, bán thân bấttoại Nội phong do trong cơ thể sinh ra, do âm dương mất cân bằng, chính khísuy kém làm hao tổn chân âm, ảnh hưởng đến can thận, can là tạng thuộcphong, nếu can huyết suy kém sẽ sinh nhiệt, nhiệt hóa hỏa, hỏa thịnh thìphong động, che lấp các khiếu, rối loạn thần minh gây nên chứng trúngphong Nhẹ là trúng phong kinh lạc, nặng là trúng phong tạng phủ, chữakhông kịp thời sẽ để lại chứng bán thân bất toại

Nội phong làm cho chức năng của tạng can bị rối loạn Can chủcân, can khí cang thịnh gây ra co giật Can dương vượng lên, gây ranhức đầu, chóng mặt, hoa mắt Can huyết hư không nuôi dưỡng đượccân cơ, sinh ra liệt, chân tay co quắp Can phong nội động gây hoa mắtchóng mặt, tứ chi co giật hoặc tê bì hoặc run rẩy, co cứng, nặng hơn cóthể bất tỉnh, khẩu nhãn oa tà, bán thân bất toại Can phong thường kếthợp với đàm để gây bệnh, đàm hỏa uất kết sinh phong hoặc can phongnội động đàm trọc cũng nhân đó mà thượng nghịch làm cho xuất hiệntriệu chứng ngất xỉu, khò khè.

Nội phong gây trúng phong thường do: Can thận âm hư, thủy khôngnuôi dưỡng được mộc làm can dương thịnh, can phong kết hợp với đàm thànhphong đàm đưa lên trên gây tắc trở thanh khiếu Nhiệt cực sinh phong donhiệt tà quá thịnh làm tổn thương dinh huyết, thiêu đốt can kinh Âm hư vàhuyết hư làm cân mạch không được nuôi dưỡng mà gây chứng âm hư phongđộng và huyết hư sinh phong

1.2.1.2 Cơ chế bệnh sinh

Nguồn gốc lý luận của bệnh trúng phong bắt đầu từ sách Nội kinh, Kimquỹ yếu lược từ thời Đông Hán thế kỷ II – III sau Công nguyên, phát triểnvào thời Kim Nguyên và khá phổ biến vào thời Minh – Thanh

Nội kinh, Kim quỹ coi nguyên nhân gây bệnh là “Nội hư trúng tà”.Trong Linh Khu nói: Hư tà xâm nhập nửa người, khu trú ở dinh vệ, dinh vệyếu thì chân khí mất, còn mình tà khí ở lại trở thành khô cứng nửa người [].Kim quỹ yếu lược nói: “Kinh mạch hư không phong tà thừa cơ xâm nhập gâychứng trúng phong, tùy theo bệnh nặng nhẹ mà biểu hiện chứng hậu ở kinhlạc hay tạng phủ” [43], [45]

1.2.2 Điều trị chứng trúng phong và phục hồi vận động sau giai đoạn cấp

- Trúng phong tạng phủ: Bệnh xuất hiện đột ngột, liệt nửa người có hôn

 Giai đoạn cấp tính: Trong giai đoạn này về cơ bản có ba trạng thái:

Không có rối loạn ý thức, hôn mê nông và hôn mê sâu

* Điều trị ở giai đoạn không có rối loạn ý thức, chỉ có liệt nửa người:

+ Triệu chứng: Thường xuất hiện ở trạng thái tĩnh (đang nghỉ, sau khilàm việc mệt hoặc sáng ngủ dậy)

Do phong trúng kinh lạc làm khí huyết trong kinh lạc bị trở ngại gây nên

+ Pháp điều trị: Khu phong dưỡng huyết thông lạc.

+ Phương dược: Bổ dương hoàn ngũ thang gia giảm (Hoàng kỳ, đàonhân, địa long, xích thược, đương quy, hồng hoa, xuyên khung)

* Điều trị ở giai đoạn hôn mê nông: Y học cổ truyền gọi là chứng bế,

thường do phong nhiệt nhiễu thanh không, đàm thấp hoặc đàm nhiệt làm bếtắc tâm khiếu, còn gọi là trúng phong tạng phủ

+ Triệu chứng: Thường lúc tỉnh lúc mê, mặt đỏ, người nóng, hàm răngcắn chặt, nằm không yên, thở thô, có nhiều đờm, đại tiểu tiện không thông,mạch huyền sác

+ Pháp điều trị: Cấp cứu, khai bế tỉnh thần

+ Phương dược: An cung ngưu hoàng hoàn có thành phần chủ yếu do

11 vị thuốc tạo nên gồm: ngưu hoàng, bột sừng tê giác, xạ hương, trân châu,chu sa, hùng hoàng, hoàng liên, hoàng cầm, chi tử, uất kim, băng phiến

+ Châm cứu: Châm chích nặn máu Bách hội, Thập tuyên để thanh nhiệt,

hạ áp Châm kích thích mạnh Nhân trung, Thập nhị tỉnh để tỉnh thần

* Điều trị ở giai đoạn hôn mê sâu: Y học cổ truyền gọi là chứng thoát.

+ Triệu chứng: Hôn mê sâu, mắt mở, vã mồ hôi, chân tay lạnh, thở yếu,mạch vi muốn tuyệt

+ Pháp điều trị: Hồi dương cố thoát

+ Phương dược: Sâm phụ thang gia vị

Trong bài có nhân sâm đại bổ nguyên khí, phụ tử chế hồi dương cứunghịch Hai vị phối hợp có tác dụng phấn chấn dương khí, ích khí, cố thoát

Nếu ra mồ hôi không ngừng, gia hoàng kỳ, mẫu lệ, ngũ vị tử để liễm hãn

cố thoát

Nếu sau khi điều trị dương khí được phục hồi thì sắc mặt hồng, chântay còn lạnh, phiền táo không yên, mạch nhược hoặc phù đại là biểu hiện củachân âm bị hư tổn, hư dương đưa lên thì dùng bài Địa hoàng ẩm tử gia giảm

để bồi bổ chân âm, ôn thận dương Trong bài dùng thục địa, mạch môn, thạchhộc, ba kích, nhục dung, ngũ vị tử để bổ thận ích tinh, tư âm liễm dịch; phụ tửchế, nhục quế ôn thận phù chính; viễn trí, xương bồ khai khiếu trừ đàm

+ Châm cứu: Cứu cách muối Thần khuyết, hoặc cứu Quan nguyên, Khíhải đến khi chân tay ấm, sờ thấy mạch đập

 Phục hồi sau giai đoạn cấp

Giai đoạn cấp tính của trúng phong bệnh biến chuyển rất phức tạp, nếuđiều trị tích cực bệnh chuyển sang giai đoạn phục hồi, tuy nhiên còn để lạinhiều di chứng nặng nề như: Liệt nửa người, nói khó, miệng méo, mắt xếch.Cần tích cực điều trị, nên phối hợp giữa điều trị bằng phương pháp dùngthuốc và không dùng thuốc như châm cứu, xoa bóp bấm huyệt, tập luyện Đây

là giai đoạn can thiệp điều trị tốt nhất để phục hồi các di chứng Ngoàinguyên tắc tuân theo biện chứng luận trị còn cần phải kết hợp với các phươngpháp hoạt huyết hóa ứ, thông kinh lạc, ích khí Song song với việc khôi phụccông năng tạng phủ còn cần phải đề phòng bệnh tái phát

* Điều trị chứng trúng phong sau giai đoạn cấp

Điều trị chứng trúng phong sau giai đoạn cấp bằng phương pháp dùng

thuốc kết hợp với không dùng thuốc nhằm phục hồi lại những di chứng củabệnh nhân Tùy thuộc vào thể bệnh mà sẽ có bài thuốc phù hợp [40], [41],[43], [44]

 Liệt nửa người

+ Khí hư huyết ứ, kinh lạc trở trệ:

Triệu chứng: Khí hư không vận hành được huyết, huyết không vinhdưỡng được, khí huyết ứ trệ, mạch lạc tắc trở làm cho các chi thể không vậnđộng được

Pháp điều trị: Ích khí hoạt huyết, thông kinh hoạt lạc

Phương dược: Bổ dương hoàn ngũ thang gia giảm (Hoàng kỳ, đàonhân, địa long, xích thược, đương quy, hồng hoa, xuyên khung)

+ Thận âm dương đều hư, thất ngôn:

Triệu chứng: Bán thân bất toại, thất ngôn, ù tai, lưng gối lạnh đau, chântay lạnh, chóng mặt, choáng váng, chất lưỡi nhợt, rêu trắng, mạch trầm trì

Pháp điều trị: Tư thận âm, bổ thận dương, khai khiếu

Phương dược: Địa hoàng ẩm tử (Tuyên minh luận) gia giảm: Can địahoàng, sơn thù, ba kích, nhục thung dung, nhục quế, phụ tử, thạch hộc, mạchmôn, ngũ vị tử, bạch linh, xương bồ, viễn trí

+ Chính khí hư, phong tà trúng vào kinh lạc:

Triệu chứng: Bán thân bất toại, miệng méo mắt xếch, lưỡi cứng nói khóhoặc không nói được, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù hoãn

Pháp điều trị: Bổ chính trừ phong, điều hòa khí huyết

Phương dược: Tiểu tục mệnh thang (Thiên kim phương) gia giảm:Phòng phong, phòng kỷ, hạnh nhân, cam thảo, nhân sâm, phụ tử, quế chi,bạch thược, xuyên khung, hoàng cầm

+ Âm hư dương xung, mạch lạc ứ trở:

Triệu chứng: Bán thân bất toại, chân tay co cứng, hoa mắt chóng mặt,mặt đỏ, phiền táo không yên, nói khó, tê tay chân, chất lưỡi đỏ, rêu vàng,mạch huyền hữu lực

Pháp điều trị: Bình can tiềm dương, tức phong thông lạc

Phương dược: Thiên ma câu đằng ẩm (Tạp bệnh chứng trị tân nghĩa)gia giảm: Thiên ma, câu đằng, thạch quyết minh, tang ký sinh, đỗ trọng, íchmẫu, phục thần, dạ giao đằng, chi tử, hoàng cầm, ngưu tất

 Rối loạn ngôn ngữ:

+ Phong đàm trở trệ kinh lạc:

Triệu chứng: Lưỡi to bè, nói ngọng, nói khó, rêu lưỡi trắng mỏng, dính.Mạch huyền tế

Pháp điều trị: Tức phong thông lạc, trừ đàm tuyên khiếu

Phương dược: Giải ngữ đan gia giảm (Thiên ma, toàn yết, nam tinh,bạch phụ tử, viễn trí, xương bồ, mộc hương, thiên trúc hoàng, uất kim)

+ Thận tinh hư tổn:

Triệu chứng: Không nói được, hồi hộp, đánh trống ngực, đoản khí, lưnggối mỏi yếu, mạch trầm tế nhược

Pháp điều trị: Bổ thận tinh, khai âm lợi khiếu

Phương dược: Địa hoàng ẩm tử gia giảm (Dinh địa, ba kích, sơn thù,bạc hà, thạch hộc, nhục dung, ngũ vị tử, sinh khương, hạnh nhân, cát cánh,bạch linh, mạch môn, xương bồ, viễn trí, đại táo)

+ Miệng méo, mắt lệch:

Triệu chứng: Miệng méo mắt lệch, kèm theo chi thể tê bì, hoặc nói khó,nhức đầu chóng mắt

Pháp điều trị: Khu phong hóa đàm, tức phong thông lạc

Phương dược: Khiên chính tán (Bạch phụ tử, cương tàm, toàn yết)

* Điều trị chứng trúng phong sau giai đoạn cấp bằng phương pháp không dùng thuốc:

- Điều trị chứng trúng phong sau giai đoạn cấp bằng châm cứu

+ Thể châm:

Xây dựng phác đồ huyệt theo biện chứng luận trị:

Phong đàm huyết ứ bế trở kinh lạc: Phong trì, Thái dương, Thiên đột, Kiênngung, Khúc trì, Ngoại quan, Hợp cốc, Dương lăng tuyền, Túc tam lý, Thái xung

Phong đàm thượng nhiễu, đàm nhiệt phủ thực: Chi câu, Đại hoành,Phong long, Trung phủ, Xích trạch, Kiên ngung, Hợp cốc, Âm lăng tuyền,Túc tam lý, Thái xung

Can thậm âm hư, phong dương thượng nhiễu: Thái dương, Phong trì, Tháixung, Thái khê, Tam âm giao, Khúc trì, Ngoại quan, Dương lăng tuyền, Túc tam lý

Khí hư huyết ứ, lạc mạch trở trệ: Trung quản, Túc tam lý, Khí hải, Đại chùy,Kiên ngung, Ngoại quan, Hoàn khiêu, Dương lăng tuyền, Túc tam lý, Tam âmgiao

Can dương thượng nhiễu, mạch lạc ứ trở: Can du, Thận du, Phong trì,Kiên ngung, Khúc trì, Ngoại quan, Hợp cốc, Dương lăng tuyền, Túc tam lý

Có liệt mặt thêm huyệt: Giáp xa, Địa thương.

Chọn huyệt ở kinh dương là chính:

Huyệt chính: Kiên ngung, Khúc trì, Thủ tam lý, Ngoại quan, Dương trì,Hợp cốc, Hoàn khiêu, Phong thị, Túc tam lý, Dương lăng tuyền, Giải khê.Thủ pháp bổ, hoặc bình bổ bình tả

Huyệt phối hợp: Âm huyết hư tổn: Châm bổ huyết hải, Tam âm giao,Thái khê Đàm che lấp tâm khiếu: châm tả Bách hội, Nhân trung Liệt mặt:Chọn các huyệt: Hạ quan, Địa thương, Giáp xa Đàm trọc trở trệ: ChâmLiêm tuyền Nói khó: Châm Á môn, Liêm tuyền, Thiên đột, thủ pháp bình

bổ bình tả Bệnh lâu ngày dẫn tới thận hư, khí huyết bất túc: Châm bổ Can

du, Thận du, Quan nguyên

Mỗi lần châm bốn đến năm huyệt chính, một đến hai huyệt phối hợp.Trong thời kỳ hồi phục, đàm ứ rõ, chính khí dần hư suy, châm cứunhằm tăng dinh dưỡng tứ chi, bổ dương minh, hóa đàm trừ thấp, sơ thôngkinh mạch, hành khí hoạt huyết với nguyên tắc huyết hành thì phong tất diệt,khôi phục chức năng vận động

+ Mãng châm: Mãng châm phát triển từ lý luận của “Cửu châm” mà

người xưa đã ghi trong sách Linh khu (770 – 221 trước Công nguyên) Châmtức là điều khí, khí huyết lưu thông thì không có bệnh

Kỹ thuật châm: Dùng kim dài và to với kỹ thuật châm Thông kinh –

Liên kinh – Thấu kinh để điều hòa khí huyết nhanh và mạnh hơn [], []

Mãng châm trong điều trị phục hồi sau trúng phong

Bệnh do phong gây ra thường tác động vào các kinh dương và các kinhmạch âm dương đa khí đa huyết trong điều trị các huyệt ở các kinh thủ túcdương minh, kết hợp với các huyệt ở kinh đởm, tỳ và bàng quang… để khuphong, trừ thấp, bình can, kiện tỳ, thông kinh hoạt lạc, khai khiếu, điều hòakhí huyết Mỗi lần châm chọn dùng thay đổi các huyệt dưới đây, lưu kim từ

20 – 40 phút, dùng thủ pháp bổ hay tả tùy theo bệnh lý

Công thức huyệt: Trật biên – Hoàn khiêu, Túc tam lý – Phong long,Tam âm giao – Âm lăng tuyền, Huyết hải – Âm liêm, Thái xung – Giải khê,Tam âm giao – Trung đô, Kiên ngung – Tý nhu, Khúc trì – Kiên ngung, Hợpcốc – Lao cung, Ngoại quan – Tam dương lạc, Kiên chinh – Cực tuyền, Thừakhấp – Địa thương, Quyền liêu – Nghinh hương, Toản trúc – Tình minh… []

+ Thủy châm: Thường tiêm vào huyệt các loại thuốc vitamin nhóm B:

B1, B6, B12

+ Đầu châm: Đây là phương pháp đặc thù chọn huyệt vị trên đầu.

Phương pháp này dựa trên cơ sở công năng của vỏ não, lớp trên da đầu có nhữngvùng liên hệ mật thiết với chức năng các trung khu của vỏ não, do đó khi kíchthích sẽ truyền tín hiệu tới vỏ não để đạt hiệu quả chữa bệnh Nguyên tắc là chọnvùng vận động trên da đầu tương ứng với khu vực tổn ở thương não

+ Nhĩ châm: Dùng các huyệt thần môn, tâm, thận, não, chẩm.

+ Cứu: Khi bệnh nhân có biểu hiện của chứng hàn.

- Điều trị chứng trúng phong sau giai đoạn cấp bằng xoa bóp bấm huyệt: + Kỹ thuật: Thủ thuật phải nhẹ nhàng, song có tác dụng thấm sâu vào da thịt,

làm được lâu và có sức Tác dụng bổ tả của thủ thuật: thường làm nhẹ, chậm rãi,thuận đường kinh, có tác dụng bổ, làm nặng, nhanh, ngược đường kinh có tác dụng tả

+ Áp dụng xoa bóp bấm huyệt trong điều trị di chứng trúng phong

Một số thủ thuật thường dùng: Xát, xoa, day, ấn, miết, hợp, véo, bấm,đám, điểm, lăn, phát, vờn, rung, vê, vận động

Mục đích: Tăng cường dinh dưỡng, chống teo cơ, cứng khớp, giúpnhanh chóng phục hồi chức năng vận động lửa người bên liệt

- Điều trị chứng trúng phong sau giai đoạn cấp bằng phương pháp luyện tập khí công: Áp dụng cho những bệnh nhân liệt đã phục hồi hoặc hồi

phục một phần, đã tự đi lại được

- Điều trị chứng trúng phong sau giai đoạn cấp bằng các phương pháp tập luyện phục hồi chức năng: Sau khi bệnh nhân bị trúng phong đã điều trị

qua giai đoạn cấp, bệnh tương đối ổn định, thường sau một đến bảy tuần cóthể luyện tập được Luyện tập từ nhẹ rồi tăng dần theo tình trạng từng bệnhnhân và cần kiên trì luyện tập thường xuyên,đều đặn

Trong điều trị trúng phong cần chú ý:

Giai đoạn cấp tính cần kết hợp YHCT và YHHĐ điều trị sớm, hạn chếnhững biến chứng nguy hiểm

Giai đoạn hồi phục: Để phục hồi chức năng tốt nhất cho người bệnh từvận động đến ngôn ngữ cần kết hợp nhiều phương pháp điều trị, để ngườibệnh hòa nhập lại với cuộc sống gia đình và xã hội ở mức cao nhất có thể vàđồng thời luôn phòng bệnh tái phát

1.3 TỔNG QUAN VỀ LASER

1.3.1 Sơ lược về laser

1.3.1.1 Khái niệm về laser.

Laser là tên viết tắt của cụm từ Light Amplification by Stimulated Emission

of Radiation trong tiếng Anh, có nghĩa là “khuếch đại ánh sáng bằng phát xạkích thích” Nhà vật lý thiên tài Albert Einstein, người đã phát minh hiện tượngphát xạ cưỡng bức (Stimulate Emission of Radiation) vào năm 1917 Phát minh

ra nguyên lý cơ bản của máy laser dựa trên cơ sở khuyếch đại ánh sáng bởiphát xạ cưỡng bức thuộc về nhà vật lý người Mỹ Townes và 2 nhà vật lý Liên

Xô là Prochorov và Basov, cùng đồng thời trong năm 1954 công bố các côngtrình phát hiện nguyên lý laser Thiết bị được công bố đầu tiên vào năm 1958.Cho đến nay có nhiều loại laser đã ra đời và được ứng dụng rộng rãi trong mọilĩnh vực của cuộc sống, đặc biệt trong lĩnh vực y sinh học

Tính chất đặc trưng của chùm sáng laser

Độ định hướng caoTính đơn sắc rất caoTính kết hợp của các photon trong chùm tia laserTính chất từ phát liên tục đến phát xung cực ngắn

1.3.1.2 Phân loại laser

Có nhiều cách để phân loại laser, nhưng trên thực tế người ta dựa vào chấtliệu tạo nguồn laser và công suất phát xạ của chùm laser để phân loại

* Phân loại dựa vào chất liệu tạo nguồn laser

- Laser chất rắn: Cho đến nay, người ta đã tìm ra khoảng 200 chất rắn

có thể dùng làm môi trường hoạt chất laser Một số loại laser chất rắn thôngdụng là:YAG-Neodym, hồng ngọc (Rubi), bán dẫn (loại thông dụng nhất làdiot Galium Arsen, Galium Aluminum Arsen)

- Laser chất khí: Chất liệu tạo nguồn laser là các khí Một số chất khíthông dụng để tạo nguồn laser là: He-Ne (hoạt chất là khí Heli và Neon),Argon (hoạt chất là khí argon), CO2 (hoạt chất là khí carbondioxide).

- Laser chất lỏng: Môi trường hoạt chất là chất lỏng, thông dụng nhất là

laser màu

* Phân loại dựa theo công suất phát xạ

- Laser công suất cao (high power laser): còn gọi là laser cứng sử dụnghiệu ứng nhiệt để làm quang đông (coagulation) hoặc bốc bay (vaporization)

tổ chức Các laser này thường được ứng dụng trong lĩnh vực ngoại khoa(surgical laser), như các laser CO2, laser Nd – YAG, laser rubi, laser argon…

- Laser công suất thấp (low power laser): còn gọi là laser mềm (softlaser), laser không nhiệt (non thermal laser) được sử dụng rộng rãi trong lĩnhvực vật lý trị liệu, với công suất phát từ vài miliwatt tới vài chục miliwatt vàchỉ gây tăng nhiệt độ trong tổ chức không quá 0,1 – 0,5 0C Tương tác củanhóm laser đối với cơ thể sống dựa trên cơ sở của sự kích thích sinh học(biostimulation), dẫn tới điều chỉnh lại các rối loạn hoạt động của tổ chức bịtổn thương, tăng cường sức đề kháng và tái tạo mô Điển hình cho nhóm này

là các laser He – Ne, laser bán dẫn hồng ngoại GaAs, GaAlAs, laser He – Cd,laser nitơ…

1.3.1.3 Tương tác laser với tổ chức sống

Hiệu ứng kích thích sinh học: Khi chiếu laser vào, trong tổ chức sốngxảy ra hàng loạt các thay đổi sinh học, làm tăng sinh tế bào, cải thiện tìnhtrạng vi tuần hoàn, giảm việc tạo các gốc oxy hóa Qua đó có tác dụng chốngviêm, giảm phù nề, kích thích quá trình liền vết thương Hiệu ứng tác động

này gọi là hiệu ứng kích thích sinh học, hiệu ứng này xảy ra ở các loại laser

có năng lượng thấp với các loại laser như, laser He-Ne, laser bán dẫn trongchâm cứu, laser Nitơ

- Tác dụng ở mức tế bào: tăng cường quá trình trao đổi chất tế bào: tăngchuỗi hô hấp của ty thể, tăng cường tổng hợp ATP và chuyển hóa glucose

- Chống viêm: ức chế viêm thông qua việc tăng lưu lượng vi tuần hoànđộng mạch, ức chế vi khuẩn phát triển

- Giảm phù nề: tác dụng giảm phù nề là do các cơ chế chống viêm mô tả

ở trên Mặt khác laser có tác dụng cải thiện vi tuần hoàn và mao mạch bạchhuyết, kích hoạt hệ thống bài tiết nước

- Giảm đau: Laser công suất thấp đã được công nhận hiệu quả trongđiều trị đau, giảm các tác nhân gây đau, điều trị chấn thương tâm lý, thầnkinh cũng như đau chi, thông qua việc tăng sản xuất và chuyển vậnencephalines, góp phần ức chế hệ thống dẫn truyền thần kinh ngoại vi, làmtăng ngưỡng đau

1.3.1.4 Ứng dụng của laser trong Y học

Laser công suất thấp được ứng dụng tương đối rộng rãi trong điều trịmột số bệnh của các chuyên khoa khác nhau như da liễu, chỉnh hình, phẫuthuật… với các mục đích:

- Chống viêm: các viêm cấp, bán cấp hay mạn tính, viêm của phầnmềm, xương, khớp, các hốc – xoang trên cơ thể

- Giảm đau: đau chấn thương, đau do thần kinh, xương khớp…

- Kích thích tái tạo tổ chức, làm nhanh lành vết thương, vết loét

- Điều hoà tuần hoàn, hoạt hoá hệ thần kinh trung ương

- Châm cứu trên các huyệt: kích thích các huyệt đạo đem lại sự thăngbằng âm dương

1.3.1.5 Chống chỉ định

Sử dụng laser công suất thấp trong điều trị tương đối an toàn, phạm vi

sử dụng tương đối rộng rãi Tuy nhiên, không nên chỉ định laser trị liệu trongnhững trường hợp sau:

- Những thay đổi bất thường của da không rõ nguyên nhân

- Tiền ung thư, u ác tính

- Tăng nhạy cảm với ánh sáng

- Da bị tổn thương bởi ánh sáng hay bức xạ cực tím trong xạ trị

- Bệnh nhân sau khi điều trị với các thuốc ức chế miễn dịch, corticoidliều cao kéo dài, điều trị với các thuốc có chứa thạch tín (đối với laserGaAlArs)

- Bệnh nhân bị động kinh

- Bệnh nhân suy tim mất bù, loạn nhịp, suy mạch vành

- Bệnh nhân sốt nhiễm khuẩn

- Bệnh nhân cường giáp

- Đau bụng kinh.

- Khối máu tụ lớn

- Viêm rộng các tổ chức dưới da

- Phụ nữ mang thai

- Không chiếu tia laser vào vùng thóp, các đầu xương dài của trẻ em và

vị thành niên; cạnh các tuyến nội tiết (tuyến giáp,tinh hoàn )

1.3.2 Khái niệm về laser châm

Đối với nền Y học cổ truyền, bước đầu laser châm đã mang lại nhiềuhiệu quả, được sử dụng để giảm đau trong các bệnh đau mạn tính, đau thầnkinh, phục hồi liệt vận động ở bệnh nhân TBMN…

Glazov G và cộng sự đã nghiên cứu về tác dụng của laser năng lượngthấp (năng lượng 0-4 J/cm2) trong việc điều trị đau lưng mạn tính và cho kếtquả khả quan [46]

Tại Trung Quốc, Wang L, Wu F (2013) đã nghiên cứu về tác dụng củalaser châm trên 52 bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối, chia làm 2 nhóm, với liệutrình là 20 phút 1 lần châm, 3 lần 1 tuần trong 3 tuần hoặc 2 lần 1 tuần trong 4tuần Sau nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về hiệu quảgiảm đau và không thấy bất kỳ một tác dụng phụ nào [47]

Tiến hành nhĩ châm bằng laser để giảm đau cũng đã được các nhà khoahọc nghiên cứu và cho hiệu quả tốt [48]

Sutalangka C , Wattanathorn J (2013) đã nghiên cứu về tác dụng cảithiện suy giảm trí nhớ trên chuột bị bệnh Alzheimer, bằng phương pháp áp

dụng laser châm tại huyệt thần môn Ông đưa ra kết luận laser châm có cảithiện trí nhớ trên thực nghiệm [49].

Tại Việt Nam, trong hơn 20 năm qua việc ứng dụng laser trên huyệt cónhiều tiến bộ, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu về phương pháp này Phầnlớn các công trình chỉ mới bó hẹp trong việc đánh giá các chỉ số sinh học, vớiviệc nghiên cứu tác dụng của Laser He-Ne lên huyệt đơn lẻ

Lê Đình Tùng khi chiếu lên huyệt Hợp cốc thấy số lượng tiểu cầu, sốlượng bạch cầu, bạch cầu lympho giảm rõ sau 30 phút, biên độ chỉ số sóngalpha tăng rõ rệt, sóng beta, delta giảm ở cả vùng chẩm, vùng thái dương,nhịp tim huyết áp động mạch giảm [50] Cũng với nghiên cứu tương tự TrầnThị Hải Lý chiếu lên huyệt Nội quan [51]

Ở Việt Nam cũng có một số nhà nghiên cứu đi tiên phong trong việcchiếu Laser lên huyệt như Phạm Minh Đức và cộng sự đã chiếu laser He-Nelên các huyệt Quan nguyên, Kỳ huyệt, Khúc cốt để điều trị viêm phần phụđồng thời các tác giả khảo sát sự thay đổi một sổ chỉ số sinh học trên bệnhnhân [52]

Nghiên cứu của nhóm tác giả Trần Thuý (1993) cho thấy, trên 30 bệnhnhân ung thư các loại, laser bán dẫn hồng ngoại 850nm bốn đầu châm cho kếtquả tốt trong điều trị giảm đau Các huyệt châm được chọn phù hợp với từngloại ung thư, ung thư vùng đầu mặt cổ châm Hợp cốc, Chi câu, Quyền liêu,Phong trì; vùng ngực châm Hợp cốc, Chi câu, Nội quan; vùng bụng châmTam âm giao, Trung đô, Túc tam lý hoặc Dương lăng tuyền Thời gian châmmỗi huyệt là 15 phút Đánh giá theo mức độ thời gian giảm đau và sau mộtlần châm Kết quả được thông báo là mức giảm đau là 47,30 + 221,65% vàthời gian giảm đau sau mỗi lần châm là 11,87 giờ Mặc dù cách đánh giá giảm

đau theo % mức ban đầu chưa phù hợp với tiêu chuẩn quốc tế và xử lý thống

kê đối với thời gian giảm đau, đây cũng là một cố gắng lớn của các tác giảtrong việc ứng dụng kỹ thuật laser châm [53] Cùng năm 1993, nhóm tác giảNguyễn Thị Tú Lan, Phan Ngọc Tiến đã dùng laser bán dẫn 830nm một đầuchâm với 8 tần số sinh học tối ưu kết hợp với điện từ trường tần số cực thấpELF – PEMF để điều trị 22 bệnh nhân hen phế quản Tiến hành laser châm bộhuyệt truyền thống với thời gian 1 phút/huyệt Các tác giả nhân thấy sự kếthợp hai liệu pháp can thiệp mang lại hiệu quả cao theo các tiêu chuẩn lâmsàng và phép đo độ thông khí phổi Trước điều trị tất cả bệnh nhân đều có cơnkhó thở mặc dù dùng thuốc hàng ngày Sau điều trị, chỉ 3/22 bệnh nhân còncơn với mức độ nhẹ hơn trước, lượng thuốc dùng giảm rõ rệt Trên phế dung

đồ, nhiều chỉ tiêu cải thiện tốt đủ tin cậy về mặt thống kê [54]

Trong 2 năm 1993 – 1994 , Lê Nhân Sỹ tại bệnh viện y học dân tộc tỉnhĐồng Tháp, đã dùng laser bán dẫn hồng ngoại điều trị cho 71 trường hợp liệtthần kinh VII ngoại vi (laser 830nm, một đầu châm, tần số cộng hưởng 1shumann, 1 phút/huyệt theo bộ huyệt kinh điển) với kết quả tốt trên lâm sàng(lệch miệng và nhân trung, hở mi mắt, nếp nhăn má trái; ba tiêu chuẩn nàyđược đánh giá bán định lượng) 100% bệnh nhân đều đáp ứng với nhóm trịliệu, với tỷ lệ khỏi tương đương nhóm châm kim đối chứng gồm 19 bệnhnhân (tỷ lệ khỏi: laser châm 62%, châm kim 57,9%; tỷ lệ đỡ tương ứng: 38 và41%) thời gian điều trị trung bình giữa hai nhóm cũng như nhau (16,2 + 6,6

và 16,2 + 6,4 lần) [55]

Tại viện châm cứu trung ương Nguyễn Tiến Hưng nghiên cứu đánh giátác dụng của đại trường châm kết hợp laser châm trong điều trị đau do thoáihóa cột sống thắt lưng Hiệu quả điều trị giảm đau của đại trường châm kếthợp laser châm cao hơn so với hào châm, sau liệu trình 7 ngày điều trị Kếtquả điều trị đạt 70% tốt, 26,67% khá, 3,33% trung bình Hàm lượng β-

endorphin trong máu từ 46,33 ± 13,90 pg/ml trước điều trị, đến 65,40 ± 13,25pg/ml sau liệu trình điều trị [56].

Đối với bệnh nhân bị TBMN, cũng đã có nhiều nghiên cứu đánh giá tácdụng của laser châm và thấy có tác dụng [57], [58], [59]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 CHẤT LIỆU DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Thiết bị laser bán dẫn hồng ngoại châm cứu ACULASER PLUS+

Thiết bị laser bán dẫn hồng ngoại châm cứu ACCULASER Plus ModelM302A do Viện Vật lý Y Sinh học chế tạo dựa trên công nghệ laser bán dẫn

và sử dụng hệ thống điều khiển chức năng kỹ thuật số (Digital Control), vớidải tần số được điều chỉnh liên tục từ A đến H (3 đến 128Hz)

Thiết bị có bước sóng laser 760nm(hồng ngoại-Infrared) có độ xuyênsâu cao nên thích hợp cho các huyệt nằm sâu trong cơ thể, hay cho các bệnhnhân có thể trạng, trọng lượng nặng

2.1.2 Các phương tiện khác:

Máy điện châm, kim châm cứu, bông, cồn 700, banh

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa YHCT Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội.

- Thời gian nghiên cứu:

2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo Y học hiện đại

- Là những bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên không phân biệt giới, nghề

nghiệp Được chẩn đoán là NMN sau giai đoạn cấp được điều trị nội trú tạiKhoa YHCT – Bệnh viện Bạch Mai

- Lâm sàng:

+ Bệnh nhân có di chứng liệt nửa người ở các mức độ khác nhau

+ Tỉnh táo, nghe và hiểu được lời nói

+ Không có các biến chứng loét, bội nhiễm

- Đánh giá mức độ liệt theo Rankin, Barthel:

+ Theo độ Rankin: chọn bệnh nhân có di chứng độ II đến độ IV

+ Theo chỉ số Barthel chọn bệnh nhân từ độ II (65-90đ) đến độ IV (0-25đ)

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo Y học cổ truyền

Bệnh nhân NMN đã được tuyển chọn theo tiêu chuẩn của YHHĐ,sau đó tiếp tục được phân loại bằng YHCT thông qua tứ chẩn chọn nhữngbệnh nhân có biểu hiện chứng bán thân bất toại Chúng tôi tập trungnghiên cứu hai thể bệnh:

1 Khí hư huyết trệ lạc mạch ứ trở:

- Triệu chứng: Liệt nửa người, chân tay mềm vô lực, nói ngọng, miệngmắt méo xếch, mặt vàng ải hoặc tối không tươi Rêu trắng mỏng lưỡi tím nhợthoặc lệch Mạch tế sác vô lực

2 Can dương thịnh lên lạc mạch ứ trở:

- Triệu chứng: Liệt nửa người, chân tay cứng đờ co lại choáng nhứcđầu, mặt đỏ tai ù Rêu lưỡi vàng mỏng Mạch huyền có lực

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Các bệnh liệt nửa người không phải NMN như: chảy máu não, chấnthương, u não, bệnh lý ở tim, dị dạng mạch máu não

- NMN có kèm theo các bệnh: rối loạn tâm thần, động kinh, bệnh nhân

bị rối loạn nhịp tim, bệnh nhân suy tim, bệnh nhân đang đặt máy tạo nhịp,bệnh nhân có các bệnh lý ác tính…

- Bệnh nhân không tuân thủ điều trị

- Bệnh nhân áp dụng các phương pháp khác

2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng có sosánh với nhóm đối chứng, so sánh trước và sau điều trị

- Cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn 60 bệnh nhân được chẩn đoán NMNđiều trị ổn định sau giai đoạn cấp và đáp ứng các tiêu chuẩn chọn lựabênh nhân nghiên cứu

* Chia hai nhóm: Theo phương pháp ghép cặp đồng đều về: tuổi, độ

liệt theo Rankin, thể bệnh theo YHCT

- Nhóm đối chứng: Gồm 30 bệnh nhân được điều trị theo phác đồ nền

gồm thuốc YHHĐ, YHCT, điện châm theo phác đồ của Khoa YHCT Bệnhviện Bạch Mai

- Nhóm nghiên cứu: Gồm 30 bệnh nhân được điều trị theo phác đồ

nền như nhóm đối chứng, phối hợp thêm laser châm

Phác đồ nền được áp dụng tại Khoa YHCT Bệnh viện Bạch Mai:

+ Thuốc bảo vệ và dinh dưỡng thần kinh: Citicoline, Gliatiline,Piracetam, Praxillen, Ginkgo biloba, Cerebrolysin

+ Ở nghiên cứu này chúng tôi dùng: Piracetam 40 mg, mỗi ngày uống 4viên, chia làm 2 lần sáng, chiều, liên tục trong 30 ngày

+ Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: Acid acetylsalicylic (Aspegic 250mg), mỗi ngày uống 1 gói, liên tục trong 30 ngày

+ Các thuốc điều trị bệnh kèm theo nếu có như tăng huyết áp, đái tháođường, rối loạn lipid máu

2.4.2 Quy trình nghiên cứu

- Nhóm đối chứng:

+ Điều trị theo phác đồ gồm thuốc YHHĐ, YHCT, xoa bóp bấm huyệttheo phác đồ nền của khoa YHCT Bệnh viện Bạch Mai

- Nhóm nghiên cứu:

+ Điều trị như nhóm đối chứng

+ Phối phối hợp thêm laser châm, ngày một lần vào buổi sáng theophác đồ đã đề cập

- Liệu trình điều trị cho mỗi bệnh nhân ở cả hai nhóm là 30 ngày

- Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà bệnh nhân tự luyện tập xoa bóp

và vận động

- Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được theo dõi và điều trị trongđiều kiện nội trú

Theo dõi và đánh giá

- Bệnh án nghiên cứu được xây dựng theo mẫu thống nhất (Phụ lục 1)

- Tất cả các bệnh nhân đều được làm bệnh án và theo dõi hàng ngày diễnbiến bệnh, cũng nhưu việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong 30 ngày điều trị

- Các bệnh nhân nghiên cứu đều được đánh giá đầy đủ các chỉ tiêunghiên cứu tại 3 thời điểm như sau:

+ Ngày bắt đầu tiến hành nghiên cứu (N1)

+ Sau 15 ngày điều trị (N15)

+ Sau 30 ngày điều trị (N30)

- Sơ đồ nghiên cứu được trình bày ở trang 32.

2.4.3 Các chỉ tiêu theo dõi

Các chỉ tiêu lâm sàng

* Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:

- Tuổi, giới, vị trí tổn thương trên lâm sàng, tiền sử điều trị

* Đánh giá mức độ di chứng theo Rankin (1957) nhằm lượng giá mức

độ tổn thương của bệnh nhân sau TBMN trên lâm sàng

- Nội dung và cách đánh giá:

+ Độ I: Phục hồi hoàn toàn

Bệnh nhân đã đi lại được một mình trong phòng, tay liệt đã cầm nắmđược, dáng đi gần như bình thường

+ Độ II: Di chứng nhẹ, tự sinh hoạt được

Là những bệnh nhân sau điều trị di chứng về vận động ở mức vừa phải,

đi lại được nhưng còn ngượng, dáng đi còn lệch, tay có thể chưa vung theothân mình, cầm nắm có lúc còn gượng, dơ tay lên cao còn khó khăn

+ Độ III: Di chứng vừa, sinh hoạt cần người giúp đỡ

Di chứng sau điều trị ở mức vừa phải, bệnh nhân chưa thể tự đi lạimột mình, chỉ đứng được tại chỗ hoặc đi được vài bước nhỏ khi có trợgiúp, chưa cầm nắm được đồ vật, xòe nắm bàn tay còn khó khăn, không dơtay lên cao được

+ Độ IV: Di chứng nặng, sinh hoạt cần phục vụ hoàn toàn

Bệnh nhân có nhiều di chứng về vận động, chưa đi lại được chân coduỗi khó khăn, tay chưa nâng lên khỏi mặt giường, không xòe nắm bàn tayđược, không ngồi được.

+ Độ V: Di chứng rất nặng, có nhiều biến chứng

* Theo chỉ số Barthel (1965): Nhằm lượng giá các hoạt động động

trong đời sống thường ngày của bệnh nhân Thang điểm Barthel gồm 10 tiêuchí nhận định về chức năng sinh hoạt hằng ngày của bệnh nhân với thangđiểm là 100 (Phụ lục 1)

Chỉ số này được đề xướng sử dụng trong lâm sàng từ 1965, để nhậnđịnh bệnh nhân dựa vào khả năng hoạt động độc lập của học về các chứcnăng hàng ngày như:

+ Khả năng độc lập hay phụ thuộc trong ăn uống, tự ăn được haycần trợ giúp, có khả năng bưng được bát cơm, cầm đũa hay không cầmđược

+ Bệnh nhân có tự ngồi dậy,có tự ngồi xe lăn, di chuyển từ xe lêngiường…

+ Vệ sinh cá nhân tại chỗ hay tự vào được nhà tắm, công việc đánhrăng rửa mặt hàng ngày

+ Có tự mặc quần áo hay phải trợ giúp

+ Đi lại được trong phòng hoặc không đi lại được hay chỉ đứngđược tại chỗ…

- Cách đánh giá và phân độ:

Dựa trên kết quả cho điểm theo bảng chỉ số Barthel, bệnh nhân đượcphân làm 4 độ như sau:

+ Độ I: Tự lực hoạt động: 91-100 điểm

+ Độ II: Trợ giúp ít: 65-90 điểm

+ Độ III: Trợ giúp trung bình: 26-64 điểm

+ Độ IV: Phụ thuộc hoàn toàn: 0-25 điểm

* Theo thang điểm Orgogozo: Trạng thái chức năng thần kinh của

bệnh nhân sau TBMN Thang điểm này gồm 10 mục kiểm tra dựa trên quansát và thăm khám chức năng cơ bản về ý thức, giao tiếp và vận động tứ chivới thang điểm là 100 (Phụ lục 1)

- Theo dõi chỉ số huyêt áp: Tâm thu, tâm trương và trung bình

- Huyết áp trung bình = Hatt – Hattr + HAttr

3

B ng 2.1 Đánh giá phân lo i huy t áp theo phân lo i JNC – VI ảng 2.1 Đánh giá phân loại huyết áp theo phân loại JNC – VI ại huyết áp theo phân loại JNC – VI ết áp theo phân loại JNC – VI ại huyết áp theo phân loại JNC – VI

Phân loại huyết áp

Huyết áp tâm thu (mmHg)

Huyết áp tâm trương (mmHg)

* Tác dụng không mong muốn của laser châm trên lâm sàng:

- Các chỉ tiêu theo dõi:

+ Đau tai nơi châm

+ Các triệu chứng không mong muốn khác…

* Đánh giá theo các thể của YHCT:

- Tiến triển độ liệt Rankin theo hai thể:

+ Sinh hóa máu: ure, creatinin, glucose, ALT, AST.

- Cách theo dõi: Các chỉ tiêu trên được đo lường vào các thời điểm N1,

N30 của quá trình điều trị

2.4.4 Phương pháp đánh giá kết quả điều trị

Trên lâm sàng:

- Đánh giá tiến triển theo sự di chuyển độ liệt của bệnh nhân theo từngchỉ Rankin, Barthel, Orgogozo:

+ Tiến triển tốt: Chuyển được 2 độ liệt trở lên

+ Tiến triển khá: Chuyển được 1 độ liệt

+ Tiến triển kém: Không chuyển độ liệt

- Đánh giá tác dụng không mong muốn của laser châm trên lâm sàng

Trên cận lâm sàng:

- Đánh giá sự thay đổi trước sau của các chỉ số cận lâm sàng trong quátrình điều trị

Cách đánh giá kết quả:

- So sánh trước sau điều trị của từng nhóm và so sánh giữa hai nhóm

dựa trên tỷ lệ % và giá trị trung bình (X)

2.4.5 Sơ đồ nghiên cứu

MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân TBMN

Khám lâm sàng Làm các xét nghiệm cận lâm sàng

Chẩn đoán NMN sau giai đoạn cấp theo tiêu chuẩn YHHĐ