ĐÁNH GIÁ tác DỤNG hỗ TRỢ dự PHÒNG và điều TRỊ nôn DO hóa CHẤT ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI BẰNG NHĨ CHÂM bộ HUYỆT “vị THẦN môn não”

Để tăng cường đôngtây y điều trị kết hợp, theo đúng chiến lược về phát huy vai trò hiệu quả của yhọc cổ truyền của Tổ chức Y tế thế giới trong phòng bệnh chữa bệnh 2014 – 2020 [15], và m

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS ĐỖ THỊ PHƯƠNG PGS.TS ĐINH NGỌC SỸ

HÀ NỘI - 2015

N0 : Thời gian trong khi truyền hóa chất N1 : 24h sau khi truyền hóa chất

N2 : 48h sau khi truyền hóa chất

N3 : 72h sau khi truyền hóa chất

UTPQ : Ung thư phế quản

UTPKTBN : Ung thư phổi không tế bào nhỏ

NSPQ : Nội soi phế quản

TD : Theo dõi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về chẩn đoán và điều trị ung thư phổi theo Y học hiện đại (YHHĐ) và Y học cổ truyền (YHCT) 3

1.1.1 Chẩn đoán và điều trị ung thư phổi theo YHHĐ 3

1.1.2 Quan niệm chẩn đoán và điều trị ung thư phổi theo YHCT: 10

1.2 Tổng quan về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và điều trị của buồn nôn và nôn theo YHHĐ và YHCT 14

1.2.1 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và điều trị của buồn nôn và nôn theo YHHĐ 14

1.2.2 Quan điểm, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và điều trị nôn và buồn nôn theo YHCT 19

1.3 Tổng quan về phương pháp châm cứu và nhĩ châm 22

1.3.1 Tổng quan về phương pháp châm cứu 22

1.3.2 Tổng quan về nhĩ châm và cơ sở lý luận của nhĩ châm 23

1.3.3 Một số nghiên cứu về nhĩ châm 29

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Chất liệu nghiên cứu 32

2.2 Đối tượng nghiên cứu 33

2.3 Phương pháp nghiên cứu: 35

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 35

2.3.2 Chọn mẫu: 35

2.3.3 Quy trình kỹ thuật nghiên cứu: 36

2.3.4 Nội dung nghiên cứu: 38

2.3.5 Phương pháp phân tích số liệu: 41

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 43

3.1.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 43

3.1.2 Một số đặc điểm bệnh lý của đối tượng nghiên cứu: 45

3.2 Đánh giá hiệu quả điều trị theo YHHĐ 46

3.2.1 Đánh giá hiệu quả dự phòng buồn nôn 47

3.2.2 Đánh giá hiệu quả dự phòng nôn 49

3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị theo thể bệnh YHCT 51

3.3.1 Đánh giá hiệu quả dự phòng buồn nôn theo thể bệnh YHCT 51

3.3.1 Đánh giá hiệu quả dự phòng nôn theo thể bệnh YHCT 53

3.4 Khảo sát một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ở nhóm NC 55

CHƯƠNG IV: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 59

4.1 Tính tương đồng của 2 nhóm nghiên cứu 59

4.2 Hiệu quả hỗ trợ của nhĩ châm trong dự phòng nôn và buồn nôn do điều trị hóa chất ở bệnh nhân ung thư phổi 59

4.3 Một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị 59

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1: Phân bố NB theo tuổi 43

Bảng 2: Phân bố NB theo giới 43

Bảng 3: Phân bố NB theo tiền sử buồn nôn ở lần truyền hóa chất trước 44

Bảng 4: Phân bố NB theo tiền sử nôn ở lần truyền hóa chất trước 44

Bảng 5: Phân bố NB theo giai đoạn bệnh 45

Bảng 6: Phân bố người bệnh theo thể bệnh YHCT 45

Bảng 7: Phân bố NB theo số lần điều trị hóa chất 45

Bảng 8: Phân bố NB theo phương pháp điều trị kết hợp 46

Bảng 9 Phân bố NB theo đáp ứng điều trị 46

Bảng 10 Tần số xuất hiện buồn nôn theo thời gian điều trị (ngày đầu truyền hóa chất và 24h-48h-72h sau truyền hóa chất) 47

Bảng 11: Mức độ xuất hiện buồn nôn theo thời gian điều trị (ngày đầu truyền hóa chất và 24h-48h-72h sau truyền hóa chất) 48

Bảng 12 Thời gian trung bình xuất hiện cơn buồn nôn đầu tiên trong 3 ngày điều trị 48

Bảng 13 Tần số buồn nôn trung bình trong 3 ngày điều trị 49

Bảng 14 Tần số xuất hiện nôn theo thời gian điều trị (ngày đầu truyền hóa chất và 24h-48h-72h sau truyền hóa chất) 49

Bảng 15: Mức độ xuất hiện nôn theo thời gian điều trị (ngày đầu truyền hóa chất và 24h-48h-72h sau truyền hóa chất) 50

Bảng 16 Thời gian trung bình xuất hiện cơn nôn đầu tiên trong 3 ngày điều trị 50

Bảng 17 Tần số nôn trung bình trong 3 ngày điều trị 51

Bảng 18 Phân bố tần số xuất hiện buồn nôn theo thể bệnh YHCT 51

Bảng 19 Phân bố mức độ buồn nôn theo thể bệnh YHCT 52

Bảng 22 Phân bố tần số xuất hiện nôn theo thể bệnh YHCT 53

Bảng 23 Phân bố mức độ nôn theo thể bệnh YHCT 54

Bảng 24 Thời gian trung bình xuất hiện cơn nôn đầu tiên trong 3 ngày điều trị 54

Bảng 25 Tần số nôn trung bình trong 3 ngày điều trị theo thể YHCT 55

Bảng 27 Mối liên quan giữa nhóm tuổi với với đáp ứng điều trị 55

Bảng 26 Mối liên quan đáp ứng điều trị với giới 56

Bảng 28 Mối liên quan của số lần truyền hóa chất với đáp ứng điều trị 56

Bảng 29 Mối liên quan giữa tiền sử buồn nôn với đáp ứng điều trị 57

Bảng 30 Mối liên quan giữa tiền sử nôn với đáp ứng điều trị 57

Bảng 31 Mối liên quan của các phương pháp kết hợp điều trị ung thư và kết quả điều trị 57

Bảng 32 Mối liên quan giữa phác đồ chống nôn được sử dụng với đáp ứng điều trị 58

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi (UTP) hay còn gọi là ung thư phế quản (UTPQ) là loạiung thư phổ biến nhất trên thế giới Theo Tổ chức ung thư toàn cầu(Globocan) 2008, ước tính có 1,61 triệu ca mới mỗi năm, chiếm 12.7% tất cảcác trường hợp ung thư UTP là loại thường gặp nhất ở nam giới, mặc dù ởphụ nữ tần xuất thấp hơn, nhưng hiện nay cũng đứng hàng thứ tư và gây tửvong hàng thứ hai Đa số (55%) ca mới xuất hiện ở các nước đang phát triển.UTP gây tử vong khoảng 18.2% trong tổng số tử vong do ung thư Ở ViệtNam, xu hướng tăng gánh nặng bệnh tật do ung thư cũng ngày càng rõ rệt.Năm 1990, số mới mắc ung thư chỉ là 52.721 trường hợp thì đến năm 2000,con số này chỉ riêng ở Hà Nội và Thành Phố Hồ Chí Minh đã tăng lên đến71.710 Ước tính hiện nay, con số này hàng năm là khoảng 150.000 Đây làung thư rất ác tính, tỉ lệ sống sót của những người mắc UTPQ rất thấp,khoảng 10% trong vòng 5 năm sau khi được chẩn đoán Với tình hình bệnhphức tạp, điều trị tốn kém, bệnh UTP hiện đang đặt ra nhiều thách thức đốivới công tác phòng, điều trị bệnh và chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân [1],[2], [3]

Điều trị ung thư phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh, ở giai đoạn không

có chỉ định phẫu thuật chủ yếu là hóa trị, xạ trị hỗ trợ ngăn ung thư tái phát vàgiảm đau triệu chứng Tác dụng chính của hóa chất chống ung thư nhằm pháhủy tế bào u, hạn chế khối ung thư phát triển Song hóa trị liệu cũng có rấtnhiều tác dụng phụ, trong đó buồn nôn và nôn là hai phản ứng phụ thườnggặp nhất [4], [5], [6] Các tác dụng phụ này xuất hiện sớm ngay khi bắt đầuliệu trình điều trị, gây khó chịu cho người bệnh, và làm ảnh hưởng không nhỏtới việc sử dụng các thuốc đường uống khác Những trường hợp nặng, nônnhiều có thể gây mất nước, suy kiệt [1]

Vì vậy thuốc chống nôn được sử dụng kết hợp với các phác đồ điều trịhóa chất Tuy nhiên một số trường hợp thuốc chống nôn không có hiệu quảhoặc bệnh nhân có chống chỉ định sử dụng [7] Thực tế lâm sàng cho thấy, vẫncòn trường hợp bệnh nhân nôn ở mức độ nặng mặc dù đã được điều trị theophác đồ chống nôn thường quy theo hướng dẫn của Bộ Y Tế, hội Ung ThưViệt nam Do vậy việc tìm những phương pháp khác hỗ trợ để phòng, giảmnôn và buồn nôn vẫn đang được tìm kiếm

Trong Y học cổ truyền, nhĩ châm là một trong những phương phápđược áp dụng điều trị giảm nôn và buồn nôn Trong “Nội Kinh Linh khu” -cuốn sách y kinh điển viết “Nhĩ vi tổng mạch chi sở tụ”[8] nghĩa là tai có cáchuyệt vị chữa chứng bệnh tương ứng với các tạng phủ nằm trên nó Vì vậy nhĩchẩn và nhĩ châm dùng để chữa các chứng như nôn, mất ngủ, đau đầu, mệtmỏi cũng như bệnh lý thực thể như thoái hóa khớp, đau thần kinh hông to, liệtnửa người, giảm stress [9], [10], [11], [12], [13], [14] Để tăng cường đôngtây y điều trị kết hợp, theo đúng chiến lược về phát huy vai trò hiệu quả của yhọc cổ truyền của Tổ chức Y tế thế giới trong phòng bệnh chữa bệnh 2014 –

2020 [15], và muốn có được bằng chứng đầy đủ hơn về tác dụng dự phòngnôn của nhĩ châm trên bệnh nhân UTP, chúng tôi tiến hành nghiên cứu (NC)này tại khoa Ung bướu Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương với mụctiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả của nhĩ châm bộ huyệt “vị - thần môn - não” trong

hỗ trợ dự phòng và điều trị nôn, buồn nôn do hóa chất ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III-IV và một số yếu tố ảnh hưởng tới điều trị

2 Đánh giá hiệu quả của nhĩ châm bộ huyệt “vị - thần môn - não” trong hỗ trợ dự phòng và điều trị nôn, buồn nôn do hóa chất ở bệnh nhân ung thư phổi theo thể bệnh Y học cổ truyền

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về chẩn đoán và điều trị ung thư phổi theo Y học hiện đại (YHHĐ) và Y học cổ truyền (YHCT)

1.1.1 Chẩn đoán và điều trị ung thư phổi theo YHHĐ

1.1.1.1 Chẩn đoán ung thư phổi:

* Yếu tố nguy cơ:

- Người hút thuốc lá: Ước tính hàng năm nước ta có khoảng 6.905 camới mắc [16] Hút thuốc lá là yếu tố quan trọng nhất gây ung thư và lànguyên nhân tử vong 70% các ca UTP trên toàn cầu [17]

- Phơi nhiễm với các chất gây ung thư như amiang, phóng xạ, hóa chất…

* Giai đoạn tiềm tàng

Bệnh biểu hiện âm thầm, thường không có biểu hiện triệu chứng, cónhững trường hợp chỉ được phát hiện khi khám sức khỏe định kỳ hay khámcác bệnh lý khác Một số trường hợp biểu hiện toàn thân như mệt mỏi, chán

ăn gầy sút cân, sốt nhẹ kéo dài…Nên thường bệnh nhân đến bệnh viện khám

ở giai đoạn muộn

*Giai đoạn biểu hiện triệu chứng: Tùy thuộc vào vị trí khối u, mức độ xâm

lấn tổ chức xung quanh và di căn xa

- Triệu chứng hô hấp:

Ho khan, ho máu, đau ngực, khó thở, đau ngực: Ho kéo dài nhiều tuần,

có thể ho khạc đờm, ho ra máu số lượng ít hoặc nhiều Khó thở tăng dần gặp

u trong lòng khí quản gây bít tắc, tràn dịch màng phổi, vêm phế quản phổi donghẽn, nghe phổi có ran tiếng wheezing gợi ý nghẽn khu trú không hoàntoàn, xẹp phổi …

- Triệu chứng biểu hiện bệnh lý trong lồng ngực: do khối u chèn ép vị

trí nào sẽ có biểu hiện triệu chứng tại đó

+ Xâm lấn vào vùng thực quản, khí quản gây khó nuốt, nuốt vướng,

nuốt nghẹn và thở rít, khó thở

+Xâm lấn vào vùng tim, màng phổi, thành ngực gây tràn dịch màng

phổi, tràn dịch màng tim, đau ngực

+ Xâm lấn chèn ép dây thần kinh quặt ngược gây liệt thanh âm, giọng

khàn, giọng đôi

+ Xâm lấn dây thần kinh phế vị, dây thần kinh hoành gây hồi hộp tim

đập nhanh, nấc

+ Xâm lấn chèn ép đám rối dây thần kinh cánh tay (C7-D1) gây hội chứng

Pancoast – Tobias đau vai mặt trong cánh tay cùng bên lan ra trước ngực

+ Chèn ép tĩnh mạch chủ trên: phù cổ mặt, phù áo khoác

+ Xâm lấn hạch thần kinh giao cảm cổ gây hội chứng Claude

-Bernard- Horner biểu hiện sụp mi mắt, mắt lõm do nhãn cầu tụt về sau

- Các triệu chứng của hội chứng cận ung thư: Do các chất giống

hormon này tác động lên các cơ quan đích quá mức gây nên trên lâm sàng cáctriệu chứng của hội chứng mà người ta quen gọi là hội chứng cận ung thư Khi cắt bỏ khối ung thư các triệu chứng lâm sàng do tăng tiết và tác động củacác hormon cũng biến mất, cụ thể biểu hiện như

+ Hội chứng nội tiết chuyến hóa biểu hiện ở da,ở cơ, bệnh lý về mạch máu.+ Hội chứng tăng ACTH

+ Tăng calci huyết

+ Hội chứng tăng sản sinh βHCG gây vú to ở nam và dậy thì sớm ở nữ+ Hội chứng Lambert – Eaton (nhược cơ giả)

+ Hội chứng Pierre Marie: to đầu chi, đau nhức phì đại khớp, ngóntay dùi trống

+ Các biểu hiện ở tim mạch, thận, huyết học: viêm nội tâm mạc, viêm

cầu thận màng, tăng tiểu cầu, tăng sinh sợi huyết…

- Biểu hiện ngoài lồng ngực (di căn) UTP có thể di căn tới tất cả các cơquan trên cơ thể nhưng phổ biến nhất là di căn não, xương, gan [2]

* Triệu chứng cận lâm sàng

- Hình ảnh Xquang phổi chuẩn trong ung thư phế quản nguyên phát

+ Rốn phổi to, hình “mặt trời mọc”…

+ Các khối phát triển bất thường ở nhu mô phổi với nhiều kích thước

và hình dạng khác nhau, có bờ không đều, đa cung, nhiều múi, hình dạng

“chân cua”…

+ Hình ảnh xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn tái diễn dưới chỗ chit hẹp + Hình ảnh tràn dịch màng phổi,

- Chụp cắt lớp vi tính, PET-CT, chụp cộng hưởng từ, đặc biệt

SPECT-CT là công cụ chẩn đoán không xâm nhập sử dụng đồng vị phóng xạ tia gama

để ứng dụng xạ hình (9m Tc MIBI) có giá trị trong chẩn đoán đánh giá di cănhạch trung thất để xác định giai đoạn UTP, khả năng xác định hạch rốn phổicủa SPECT- CT (89,8%) cao hơn hẳn CT (59,8%) [18]

- Nội soi phế quản (NSPQ) ống mềm là phương pháp an toàn, hiệu quả

cao, cho phép quan sát tình trạng niêm mạc khí phế quản, vị trí u nguyên phát,khoảng cách từ u tới carina, do đó giúp phân loại ung loại UTPQ chính xác hơn.Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận tổn thương phế quản trong UTPQ khi nội soithường gặp là thâm nhiễm niêm mạc, u sùi trong lòng phế quản , chít hẹp, bít tắclòng phế quản, đè ép từ ngoài vào, cựa phế quản nề, giãn rộng, u lồi vào tronglòng phế quản, hoặc không thấy tổn thương với các khối u ngoại vi

Qua NSPQ có thể thực hiện các kỹ thuật lấy bệnh phẩm làm chẩnđoán tế bào, mô bệnh học như sinh thiết phế quản, sinh thiết xuyên thànhphế quản, chải phế quản, chọc hút xuyên thành phế quản, nội soi phế quản

có đầu dò siêu âm phối hợp với kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ.

* Chẩn đoán xác định ung thư phổi : Không có triệu chứng đơn lẻ nào đặc

trưng cho ung thư phổi Để chẩn đoán chắc chắn và giúp thầy thuốc lựa chọnphương thức điều trị, càng sớm càng tốt phải chỉ ra được đó là loại ung thư cónguồn gốc loại tế bào gì, có đột biến gien nào không Kết hợp với các phươngtiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại có thể dễ dàng xếp giai đoạn cho ung thưkhông tế bào nhỏ để quyết định điều trị

Bằng các phương pháp lấy bệnh phẩm từ NSPQ, nội soi lồng ngực,sinh thiết bằng kim nhỏ qua thành ngực, sinh thiết bằng các loại kim cắt – qua

CT scan, và từ các bệnh phẩm của phẫu thuật để làm hóa mô miễn dịch… cóthể định dạng được loại tổ chức học của UTP

* Chẩn đoán giai đoạn ung thư phổi

Bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) được phân độ theo hệ thốngTNM của AJCC 2010 [19]

T (Tumor): U nguyên phát

T0: không xác định được u nguyên phát, chỉ có tế bào học dương tínhTx: có tế bào ác tính trong chất tiết phế quản nhưng không thấy u trênphương tiện chẩn đoán hình ảnh

Tis: UT biểu mô tại chỗ

T1: đường kính lớn nhất của khối u nhỏ hơn hoặc bằng 3 cm, xungquanh là tổ chức lành Soi phế quản chưa phát hiện dấu hiệu xâm lấn phếquản phân thùy

T1a: đường kính lớn nhất của khối u nhỏ hơn hoặc bằng 2 cm

T1b: đường kính lớn nhất của khối u lớn hơn 2 cm nhưng nhỏ hơn hoặcbằng 3 cm

T2: đường kính lớn nhất của khối u lớn hơn 3cm nhưng nhỏ hơn hoặc

bằng 7 cm, gây tổn thương lá tạng màng phổi, xẹp phổi hoặc viêm phổi do bíttắc phế quản vùng rốn phổi Soi phế quản thấy tổn thương phế quản thùy hoặcphế quản gốc, cách carina lớn hơn 2cm.

T2a: đường kính lớn nhất của khối u lớn hơn 3cm nhưng nhỏ hơnhoặc bằng 5 cm

T2b: đường kính lớn nhất của khối u lớn hơn 5cm nhưng nhỏ hơn hoặcbằng 7 cm

T3: kích thước u lớn hơn 7 cm hoặc có bất kỳ dấu hiệu xâm lấn (lá tạngmàng phổi, thành ngực, cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất,màng tim); hoặc u ở phế quản chính; hoặc có dấu hiệu xẹp phổi hoặc viêmphổi tắc nghẽn phổi cùng bên có u; hoặc có nốt u khác ở cùng thùy phổi có u.Soi phế quản thấy tổn thương phế quản gốc cách carina lớn hơn 2cm nhưngchưa xâm lấn carina

T4: khối u không kể kích thước và có bất kỳ dấu hiệu xâm lấn sau:trung thất, tim, khí quản, thần kinh quặt ngược thanh quản, đốt sống, hoặcmột khối u khác ở một thùy phổi khác cùng bên, tràn dịch màng phổi ác tính

N (lymph node): hạch lympho tại chỗ

N0: không có dấu hiệu di căn hạch vùng 8

Nx: không đánh giá được hạch vùng

N1: có dấu hiệu di căn hạch quanh phế quản và rốn phổi cùng bên N2: có dấu hiệu di căn hạch trung thất và/hoặc hạch dưới carina cùng bên N3: có dấu hiệu di căn hạch trung thất, hạch rốn phổi đối bên; hạch dọc

cơ thang, hạch thượng đòn cùng hoặc đối bên

M (metastatic): di căn xa, không kể hạch

M0: không có dấu hiệu di căn

M1: có dấu hiệu di căn xa

M1a: di căn phổi đối bên

M1b: di căn xa các cơ quan khác (xương, tuyến thượng thận, não ) Dựa theo phân độ TNM như trên, UTPKTBN được chia làm 4 giai đoạn:+ Giai đoạn 0 : TisN0M0

+ Giai đoạn IA : T1aN0M0; T1bN0M0

+ Giai đoạn IB : T2aN0M0

+ Giai đoạn IIA : T2bN0M0; T1aN1M0; T1bN1M0; T1bN1M0; T2aN1M0 Giai đoạn IIB : T2bN1M0; T3N1M0

+ Giai đoạn IIIA : T1aN2M0; T1bN2M0; T2aN2M0; T3N1M0; T3N2M0;T4N1M0

+ Giai đoạn IIIB: bất kể T, N3M0; T4, bất kể N, M0

+ Giai đoạn IV : bất kể T, bất kể N, M1a hoặc M1b

1.1.1.2 Điều trị ung thư phế quản

Điều trị bệnh hiện nay có 4 phương pháp chủ yếu bao gồm: phẫu

thuật, hóa trị liệu, xạ trị và miễn dịch trị liệu Trong các phương pháp trên thìhóa trị liệu được chỉ định trong giai đoạn III-IV của bệnh [2]

* Hóa trị liệu trong điều trị ung thư:

- Dùng các hợp chất chống phân bào (Ectoposid, cysplatin)

- Dùng các hợp chất chống chuyển hoá tế bào

- Chống tổng hợp axit nucleic: 5F.U (5 fluouracine)

- Kháng sinh chống ung thư chiết xuất từ nấm, phá vỡ ADN của virus:Bleomycine, Actinomycine, Mitomycine

- Cyclophosphamide (Endoxan) là các chất Alkyl hóa tác dụng vào quá

trình phân bào thời điểm khi hai chuỗi của DNA bắt đầu tách ra để tự nhân

đôi làm quá trình tự sao chép dừng lại

- Methotrexat

* Cụ thể các loại thuốc thường dùng :

+ Muối của Platin (Cisplatine) có khả năng gắn đặc biệt các nguyên tử

của chúng lên nito ở vị trí số 7 của guamin và tạo ra các cầu liên kết giữa haichuỗi ADN làm cản trở quá trình phân bào và tái tạo50 mg/m2 da

+ Ectoposide (Vepeside,VP16; 50 mg/viên) ngày 1 viên cho trong 3ngày, nghỉ 3 tuần sau đó làm lại bilan thận gan, tim, máu để có chỉ định tiếp.Nếu bạch cầu < 3000/mm3 thì phải ngừng thuốc

+ Corticoide (Solumedrol, Solucortef) 40mg, tiêm tĩnh mạch mỗi ngày 1-2

lọ

+ Bù nước đủ, thường là dung dịch kiềm 1,4%

+ Chống nôn: Plitican, Primperan 10 mg/ống 1-2 ống /ngày tiêm bắp

Nôn được cải thiện với loại thuốc chống nôn mới thuộc nhóm đốikháng thụ thể 5HT3 Odansetron (Zophren), Tropiseron (Navobal)

* Tác dụng phụ của thuốc chống ung thư : Thuốc hóa trị thường dùng trong

4-6 chu kỳ, thuốc có tác dụng tấn công các tế bào đang phân chia nhanhchóng, nên có những tác dụng phụ nhất định, các tác dụng phụ phụ thuộc vàoliều lượng thuốc và thời gian hóa trị [20]

+ Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, giảm hồng cầu, hoại tử tế bào gan,suy thận, rối loạn dẫn truyền ở tim, buồn nôn và nôn, rụng tóc, viêm niêmmạc miệng, …

+ Nôn và buồn nôn: Đây là tác dụng không mong muốn làm cho bệnhnhân rất sợ và ảnh hưởng nhiều đến khả năng tiếp tục điều trị hoặc sức khỏeching Nôn được phân loại như nôn cấp tính (xảy ra trong vòng 24 giờ điềutrị), chậm (xảy ra liên tục trong 6-7 ngày sau khi điều trị), hoặc xảy ra trước

khi dùng hóa trị liệu Nôn muộn không đáp ứng với thuốc chống nôn, chán ănkéo dài ảnh hưởng nhiều đến dinh dưỡng và tâm lý điều trị của người bệnh,đôi khi là trở ngại lớn cho liệu trình điều trị tiếp theo [21]

1.1.2 Quan niệm chẩn đoán và điều trị ung thư phổi theo YHCT:

Trong YHCT không có tên bệnh danh của UTP, tuy nhiên căn cứ vào

biểu hiện triệu chứng lâm sàng của bệnh UTP có thể liên hệ với chứng PhếNham của YHCT

1.1.2.1 Quan niệm và chẩn đoán phế nham

* Quan điểm về biện chứng luận trị

Theo y văn của Trung Quốc đã mô tả phế nham là bệnh biểu hiện tạiphổi do chính hư tổn, mất cân bằng âm dương - khí huyết - tạng phủ và độc tàxâm nhập gây nên

Trước hết do phế khí bất túc kéo dài làm hao tổn tinh huyết mà hóanhiệt thương tân (nội phế kết độc) Hoặc khi lao lực quá độ (nội thương) làmảnh hưởng đến phế âm, âm hư sinh nội nhiệt cuối cùng dẫn đến khí âm lưỡng

hư Các yếu tố bên ngoài cũng ảnh hưởng tới cơ thể như tiếp xúc với môitrường ô nhiễm, tiếp xúc với chất độc dễ gây ung thư.v v v (ngoại độc tàxâm phạm) dần dần làm ảnh hưởng tới khí cơ, khí cơ không thông thì thấpđình trệ lại sinh ra đàm, đàm tích tụ gây ra chứng phế nham [22]

Giai đoạn đầu của UTP thường là tà thực, điều trị chủ yếu là công tà,giai đoạn muộn đa phần là do chính khí hư Bệnh nguyên phức tạp, lâm sàngchủ yếu do hư thực thác tạp, tiêu bản tương kiêm, gốc là bản hư, tiêu là tàthực nên cần dựa vào tiêu bản hoãn cấp mà trị, chú ý bảo vệ chính khí [23]

* Chẩn đoán

Chẩn đoán bệnh bằng vọng - văn - vấn - thiết, phối hợp với YHHĐ dựavào X- quang và các xét nghiệm chẩn đoán ung thư Cần phân biệt với phế

nung (apxe phổi), viêm phổi, lao phổi [24]

- Các triệu chứng chính của phế nham là suyễn tức, khí đoản, kháithấu, khái đàm trệ huyết, đờm kết, huyết ứ, hung thống, phát sốt, bì phu

bế tắc, tích tụ lâu ngày sinh chứng nham [22], [23]

+ Huyết ứ khí trệ:

Khí huyết là cơ sở vật chất quan trọng của con người để duy trì sựsống Khí hành thì huyết hành, khi khí tắc huyết cũng tắc Khi công năng khímất điều hòa, nguyên nhân do tình cảm uất ức, ăn uống no đói thất thường,làm việc quá sức, do các chất hóa học, thuốc lá dẫn đến khí uất, lâu ngày gâyhuyết ứ trệ, tích lại khối gọi chứng nham [22], [23]

+ Tà độc uất nhiệt:

Khi chính khí hư tổn công năng tạng phủ mất điều hòa, tỳ thận hư hoặccan thận hư tổn hóa hỏa Ngoại độc tà phạm lâu ngày hóa nhiệt thành hỏa.Nội thương tình chí cũng có thể hóa hỏa Hỏa nhiệt làm thương tổn khí, tândịch gặp hỏa hóa đàm, tích lại bên trong lâu ngày thành khối, bế tắc ở kinh lạctạng phủ kết thành chứng nham [22], [23]

+ Kinh lạc ứ trệ:

Kinh lạc cùng khí huyết vận hành khắp cơ thể Do đàm trệ huyết ứ,hoặc do phong hàn nhiệt thấp tà, hoặc do độc tố, hoặc do bệnh tà uấtkết lâu ngày thành chứng nham [23]

1.1.2.2 Biện chứng luận trị theo 4 thể bệnh

* Âm hư nhiệt độc:

- Triệu chứng: Ho đờm ít, nhớt dính khó khạc, hoặc khạc huyết sốlượng nhiều, đau tức ngực, khó thở Tâm phiền, khó ngủ Miệng khô họngkhát, tiểu tiện đỏ, táo bón

Chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng khô, không rêu hoặc ít rêu Mạch tế sác

- Pháp: Tư âm thanh nhiệt, giải độc tán kết

- Phương: Sa sâm mạch môn thang phối Bách hợp cố kim thang gia giảm

Sa sâm, mạch môn, sinh địa, bách hợp, huyền sâm, triết bối mẫu, hạnh nhân,qua lâu, địa cốt bì, ngư tinh thảo, bán chi liên, bạch hoa xà thiệt thảo, bạchmao căn, khoản đông hoa

Gia giảm: + Khái huyết nhiều gia Tam thất, A giao

+ Táo bón gia Đại hoàng, Hắc ma nhân [22], [23]

- Phương: Đạo đàm thang gia giảm

+ Sinh bán hạ, Trần bì, Cam thảo, Chỉ thực, Đởm nam tinh, Phục linh, Mạchmôn đông, Hoàng liên, Nhân sâm, Cát cánh, Trúc nhự, Xuyên khung, Khương hoàng

+ Gia giảm: Người mệt nhiều, ăn kém gia Bạch truật, Kê nội kim Đờm nhiều gia Ngư tinh thảo, Hoàng cầm

Đau nhiều gia Uất kim, Diên hồ sách [22], [23]

* Khí trệ huyết ứ:

- Ho nhiều có thể đờm lẫn máu, miệng khô môi tím, đại tiện táo, Đau

ngực nhiều, ngực sườn đầy tức, hồi hộp thở nhanh

Lưỡi đỏ sẫm có điểm ứ huyết Rêu lưỡi vàng hoặc trắng mỏng

Mạch huyền hoặc sáp

- Pháp: hành khí hoạt huyết, hóa đàm, nhuyễn kiên

- Phương: Tứ vật thang gia giảm

Đào nhân, hồng hoa, đương quy, bồ hoàng, ngũ linh chi, xích thược,sinh địa, hạnh nhân, giáng hương, chỉ thực, qua lâu, đại hoàng, tam thất, đansâm, hạ khô thảo

Gia giảm: Đau ngực nhiều gia Nga truật, tam lăng

Tràn dịch màng phổi gia Đình lịch tử, Tang bạch bì Di căn bạch huyết gia Mẫu lệ, Triết Bối Mẫu [22], [23]

* Khí âm lưỡng hư:

- Triệu chứng: Người mệt yếu, vô lực, sợ lạnh, tự hãn đạo hãn Hođờm ít, miệng khô không khát Đau âm ỉ vùng ngực lưng, thở nhanh

Chất lưỡi đỏ, ít rêu Mạch tế nhược

- Pháp: Ích khí dưỡng âm, tiêu đàm giải độc

- Phương: Nhân sâm dưỡng vinh thang gia giảm

Nhân sâm, Bạch thược, đương quy, Trần bì, Hoàng kỳ, Nhụcquế, Bạch truật, Cam thảo, Thục địa, Ngũ vị, Phục linh, Viễn chí,Sinh khương, Đại táo

Gia giảm: Ho khó khạc gia Xuyên bối mẫu, Qua lâu, Hạnh nhân

Khí hư nhiều gia Xuyên khung, Hồ sách

Âm hư nhiều gia Sa sâm, Mạch môn, Bách hợp [22], [23]Trên lâm sàng phế nham giai đoạn đầu là chứng thực (nhiệt độc, đàm ứuẩn kết), giai đoạn muộn là chính khí hư là chủ yếu (khí âm lưỡng hư, khí trệhuyết ứ) tương ứng giai đoạn III-IV của YHHĐ

1.2 Tổng quan về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và điều trị của buồn nôn và nôn theo YHHĐ và YHCT

1.2.1 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và điều trị của buồn nôn và nôn theo

YHHĐ

1.2.1.1 Khái niệm buồn nôn và nôn:

Nôn là do sự co thắt lặp lại liên tục của các cơ thành bụng, tạo ra áp lựclên dạ dày đang có thức ăn Nôn được định nghĩa là “sự tống dịch/thức ăn từ

dạ dày qua đường miệng với áp lực mạnh và tốc độ nhanh” Nôn thường xảy

ra sau cảm giác buồn nôn nhưng không phải luôn luôn Có thể không nôn radịch hoặc thức ăn, còn gọi là “nôn khan”

Buồn nôn là một cảm giác chủ quan được định nghĩa là “cảm giácmuốn nôn ngay lập tức” Các bệnh nhân thường mô tả là cảm giác muốn nôn,lợm giọng, thường đi kèm với tăng tiết nước bọt trong miệng

Nếu tình trạng buồn nôn và nôn kéo dài hơn 7 ngày được xem là mạntính, và không dễ dàng trong việc chẩn đoán và điều trị Có nhiều nguyênnhân gây ra buồn nôn và nôn ở bệnh nhân [2], [18], [21]

1.2.1.2 Các nguyên nhân gây nôn thường gặp

* Nôn do thuốc và ngộ độc

- Hóa trị liệu trong ung thư có tác dụng phụ gây nôn như Cisplatin,Dacarbazine, Nitrogen mustard, Methothrexate, Nitrogen Mustard,Fluorouracil, Vinblastine, Tamoxifen Các thuốc này có thể gây nôn nặng, nhẹhay trung bình

- Thuốc chống viêm NSAID, Aspirin, Auranofin, thuốc chống gút

- Một số thuốc kháng sinh như Erythromycin, Tetracycline,Sulfonamides, các thuốc kháng lao hoặc thuốc kháng virus như Acyclovir

- Một số thuốc điều trị bệnh lý tiêu hóa như Sulfasalazine,

Azathioprine; thuốc điều trị hen như theophilin; thuốc có nicotin.

- Ngoài ra nôn, buồn nôn còn do xạ trị, nghiện rượu, liệu pháp vitaminliều cao Tất cả các tác dụng phụ gây nôn hay buồn nôn nặng nhẹ còn phụthuộc vào tình trạng sức khỏe và ngưỡng chịu đựng của bệnh nhân [1]

* Do nhiễm khuẩn: ở tại đường tiêu hóa do vi khuẩn hoặc vi-rus, ở ngoài

đường tiêu hóa như viêm tai giữa

* Các rối loạn về đường ruột hoặc các cơ quan trong ổ bụng

- Các trường hợp do cơ học: tắc ruột, bán tắc ruột, hẹp môn vị dạ dày…

- Bệnh lý khác như loét dạ dày, viêm tụy, thiếu máu, viêm gan

* Các nguyên nhân thần kinh trung ương

- Bệnh đau đầu Migraine

- Các nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ như ung thư di căn não, xuấthuyết não, nhồi máu não, áp xe não, viêm màng não, não úng thủy, giả u não

- Động kinh

- Các bệnh tâm thần như bệnh nôn tâm lý, các rối loạn liên quan đếnsuy nhược, trầm cảm, đau, chán ăn do tâm lý, chứng ăn nhiều tâm thần

- Các rối loạn khác như say tàu xe, áp lực công việc, khối u

* Các nguyên nhân nội tiết và chuyển hóa

- Buồn nôn và nôn do nghén khi mang thai

- Tăng ure máu, nhiễm ceton máu trong đái tháo đường, cường cậngiáp, suy cận giáp, cường giáp, bệnh Addison, bệnh chuyển hóa porphyrin cấptính

- Các nguyên nhân khác: Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật, bệnh nôn

chu kỳ, nôn do đói [1], [21]

Để phù hợp với mục tiêu nghiên cứu chúng tôi xin trình bày nguyênnhân cơ chế gây buồn nôn và nôn do hóa chất điều trị ung thư

1.2.1.3 Cơ chế gây buồn nôn và nôn do hóa trị liệu

* Vai trò của vùng cảm ứng thụ thể hóa chất (Chemoreceptor Trigger Zone-CTZ) đối với buồn nôn và nôn

Tín hiệu dẫn truyền thần kinh được phát qua lại giữa dạ dày và não gâyhiện tượng buồn nôn Vùng cảm ứng với thụ thể hóa chất bên trong não (nằmtrong tủy), có chức năng giám sát và bảo vệ cơ thể khi phát hiện có các độc tốbên ngoài có thể gây hại Vùng cảm ứng với thụ thể hóa chất gửi tín hiệu đếntrung tâm kiểm soát nôn nằm trong hành tủy Nếu các tín hiệu này vẫn tồn tại,trung tâm kiểm soát nôn sẽ gửi các tín hiệu phát động một phản ứng gây buồnnôn hoặc nôn

Thân não là nơi kiểm soát buồn nôn và nôn, nó điều phối một loạt tácđộng liên quan đến cơ trơn đường ruột và cơ vân, để tống mạnh chất chứatrong dạ dày ra ngoài Về cơ bản, buồn nôn và nôn là một phản xạ để loại bỏnhững chất có hại ra khỏi cơ thể

* Cơ chế gây nôn của các hóa chất trong điều trị ung thư

Cơ chế gây nôn do điều trị hóa chất còn chưa rõ ràng Một số giảthuyết về cơ chế nôn và buồn nôn do điều trị hóa chất đã được đưa ra, trong

đó có các giả thuyết như sau

- Có vai trò của hệ thống các trung tâm thần kinh trung ương cấp caonằm trong cấu trúc hệ limbic ở não trước trong cơ chế nôn và buồn nôn dođiều trị hóa chất Các trung tâm này như các hạch hạch nhân, có thể là nguồngốc của một số kích thích gây nôn Một số hóa chất trị liệu hoặc chất chuyểnhóa của nó có thể tác động trực tiếp hoặc gián tiếp đối với các thụ thể ở vùngpostrema ở xung quanh não thất với các hoạt động tiếp đó của trung tâm nôn

- Một số nghiên cứu trên động vật thực nghiệm chỉ ra rằng, hóa chất trịliệu làm tổn thương các tế bào ở ruột sẽ giải phóng 5 – hydroxytryptamin (5-HT) và các chất tác động thần kinh khác từ các tế bào tiết chất histamine Các

chất này gắn với 3 loại thụ thể 5-HT và các thụ thể khác ở các sợi hướng tâmphế vị và nội tạng ở trong thành của đường tiêu hóa Quá trình kích thích các

sợ hướng tâm phế vị và nội tạng đến trung tâm nôn và vùng postrema quanhnão thất sẽ gây ra đáp ứng buồn nôn và nôn Điều này cũng giống như sự giảiphóng trực tiếp chất gắn 5-HT đối với thụ thể ở vùng postrema

Chất P được giải phóng từ các thụ cảm thần kinh trong quá trình truyềnhóa chất Nhiều thụ thể NK1 được tìm thấy ở khu vực postrema quanh nãothất và nhân tractus solitarius ở não trước, là một yếu tố quan trọng đối vớitrung tâm nôn mà giải phẫu còn chưa rõ ràng [1], [19], [20], [21]

1.2.1.4 Điều trị và dự phòng buồn nôn và nôn do điều trị hóa chất

* Thuốc điều trị và dự phòng buồn nôn và nôn

- Chất đối kháng seretonin (thụ thể 5-HT): là thuốc hiệu quả có tácdụng điều trị nôn và buồn nôn do điều trị hóa chất hơn hẳn metoclopramidehoặc metoclopramid kết hợp với dexamethason Các thuốc Dolasetron,Granisetron, Odansetron, Palonosetron Chất đối kháng 5-HT kết hợpcorticosteroid được coi như là thuốc đầu tay và là tiêu chuẩn vàng điều trị nôn

và buồn nôn [24], [25]

- Chất đối kháng Cholinecgic: Scopolomine

- Chất đối kháng thụ thể NK1 có hiệu quả đối với buồn nôn và nôn

- Đối kháng dopamin: Promethazine, Metoclopramide (Reglan)

- Thuốc chống trầm cảm: Haloperidol

- Glucocorticoid: thuốc này dùng để kết hợp với chất đối kháng thụ thể5-HT hoặc chất đối kháng thụ thể NK1 đối với buồn nôn và nôn do điều trịhóa chất, thường dùng là Dexamethason, Methylprednisolon

Trong trường hợp nôn nặng và trung bình do hóa trị liệu các thuốc

Phenothiazin, Metoclopramide, Butyrophenones, và Cannabinoidsnày dự

phòng nôn kém hơn so với đối kháng thụ thể 5-HT, Aprepitant vàglucocorticoid [5], [15], [21]

- Tác dụng phụ các thuốc điều trị nôn: có hội chứng ngoại tháp, hội

chứng thần kinh cấp tính, chống chỉ định ở phụ nữ có thai (Chlopromazin) Lo

âu, bồn chồn trầm cảm, ảnh hưởng tới thần kinh trung ương(Metoclopramide) Táo bón, nhức đầu, tăng thoáng qua Transamine(Odansetron) Hạ huyết áp, vàng da ứ mật, rối loạn chức năng nội tiết(Phenothiazin) [21]

Ngày nay công nghệ y học phát triển, các thuốc có độ dung nạp tốtđược nghiên cứu sử dụng thay một số thuốc chống nôn thế hệ cũ gây phảnứng phụ Tuy vậy kiểm soát chứng nôn và buồn nôn do hóa chất hiệu quảchưa cao, có thể do chi phí điều trị cao, chất lượng cuộc sống chưa được chú

ý, người bệnh chưa tuân thủ điều trị tốt, đáp ứng điều trị còn phụ thuộc vàotuổi và một số bệnh kèm theo [26], [27], thực tế buồn nôn làm ảnh hưởng tớisinh hoạt của người bệnh nhiều hơn triệu chứng nôn [28], do vậy tránh tácdụng phụ của thuốc, cải thiện chế độ sinh hoạt của người bệnh, việc tìm liệupháp khác kết hợp được nghiên cứu áp dụng

* Các liệu pháp hỗ trợ giảm nôn và buồn nôn do hóa chất điều trị ung thư

- Năm 2007 Phần Lan đã công bố giá trị lâm sàng về dùng thôi miêntrong nôn và buồn nôn do hóa chất điều trị ung thư, áp dụng trên đối tượng trẻ

em [29]

- Một số thảo dược, vị thuốc dân gian như gừng cũng được nghiên cứu đưavào sử dụng cho các trường hợp nôn do điều trị hóa chất ở tất cả các giai đoạn[21], [30], [31]

- Phương pháp chữa bệnh không dùng thuốc như châm cứu, xoa bópbấm huyệt, tác động vùng loa tai để chữa nôn do hóa chất cũng được nghiên

cứu áp dụng [32]

Phương pháp hỗ trợ điều trị bằng nhĩ châm chúng tôi sẽ trình bày kỹhơn ở phần tiếp theo, trước tiên là quan điểm của YHCT về cơ chế bệnh sinh

và điều trị nôn và buồn nôn

1.2.2 Quan điểm, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và điều trị nôn và buồn nôn theo YHCT

Bệnh danh của nôn theo YHCT là Ẩu thổ

Bệnh danh của buồn nôn theo YHCT là Ố tâm

1.2.2.1 Khái niệm:

Ẩu thổ và ố tâm là chứng trạng gặp ở tỳ vị, do vị khí nghịch lên hoặc

do vị không được điều hòa thăng giáng khí đi ngược lên gây ẩu thổ

Ẩu thổ là chứng chỉ thức ở trong vị bị đưa ra ngoài khỏi miệng, còn ố tâm

là chứng muốn thổ không thổ được muốn nhịn cũng không xong Mục ố tâm ở

sách Chư bệnh nguyên hậu luận viết: “Trong tâm nhộn nhạo muốn mửa gọi là ố

tâm” [33]

Ẩu thổ và ố tâm là hai chứng trên lâm sàng thường hay cùng xuất hiện,

ố tâm có thể là chứng trạng ban đầu của ẩu thổ, đa số ẩu thổ đều kiêm cả ốtâm, còn ố tâm vị tất có ẩu thổ [33], [34]

1.2.2.2 Nguyên nhân

* Chứng hậu của ố tâm thường gặp do:

-Vị hàn: có chứng kiêm cả vị thống, bất thường ứa ra nước trong, gặp

ấm dễ chịu, gặp lạnh bệnh tăng

- Vị nhiệt: có kiêm chứng cồn cào có nước chua, hôi miệng

- Vị âm hư: có kèm theo cả nôn mửa dữ dội, khát nước mà uống vào nôn ngay

- Can vị bất hòa: kiêm cả nôn mửa, đau tức ngực sườn, miệng đắng

-Thương thực: muốn mửa ợ hăng nuốt chua, sợ ngửi mùi thức ăn, vịquản chướng đầy

Vậy nguyên nhân của chứng này có hàn, có thực, có đờm ẩm, có uếkhí, có ẩm thấp thương vị, có tà khí thương hàn, có ngược lỵ bám ở vị khẩu,nhưng khi xem chứng chỉ cần xem hàn nhiệt là rõ hết, vì ố tâm là do thực tà,

tà hết thì khỏi buồn nôn, nó đến nhanh và hết cũng rất nhanh [34], [34], [35]

* Chứng hậu của ẩu thổ thường gặp do:

- Ngoại tà can thiệp vào vị: phạm ngoại cảm phong hàn hoặc phongnhiệt, đau nhức mình mẩy, có thể phát sốt, bụng khó chịu, buồn nôn

- Thương thực: dạ dày chướng, ợ hăng nuốt chua, nôn ra dễ chịu

- Vị hàn: thường nôn ngay sau ăn, vị quản bĩ đầy thường kiêm vị thống,

ợ hơi, sợ lạnh

- Vị nhiệt: bụng đầy tức, nuốt chua ợ hăng, hôi miệng

- Vị âm hư: nôn mửa dữ dội, đầu tiên nôn ra vật chất sau đến đờm chấp,mệt mỏi không ăn uống được, khát không uống được

- Can vị bất hòa: nôn mửa từng lúc,số lượng thường ít, kèm buồn nôn ợhơi, bụng ngực bĩ đầy

Ẩu thổ là một chứng trạng gặp nhiều trên lâm sàng xuất hiện ở nhiều loạibệnh chứng Gặp trường hợp bệnh dữ dội đột ngột thường phần nhiều thuộcthực, bệnh kéo dài phần nhiều thuộc hư Lâm sàng cho thấy “do vị hàn thì chiếmtám, chín phần mười Do nội nhiệt thì mười phần chỉ có một, hai” [33]

Vậy những nguyên nhân gây lên chứng ẩu thổ và ố tâm cùng là: Ngoại

tà phạm vị, ăn uống không điều độ, tình chí bất hòa, tỳ vị hư nhược khiến vịkhông điều hòa gây khí nghịch [33], [34], [35]

1.2.2.3 Điều trị nôn theo YHCT

* Điều trị nôn theo YHCT:

- Tùy chứng mà dùng các loại thuốc cho phù hợp, chứng hàn dùngthuốc ôn ấm, chứng nhiệt dùng thanh nhiệt với từng bài thuốc cụ thể cho từngtrường hợp bệnh cụ thể [33] Nôn do hóa chất theo YHCT ứng với thể bất nộingoại nhân, chưa có NC nào cho điều trị cụ thể bằng thuốc YHCT, ngoài sửdụng một số vị thuốc dân gian như gừng đã đề cập ở phần 1.2.1.4, thườngdùng trong chứng hàn, có hiệu quả trong giảm nôn hơn là giảm buồn nôn, liều

sử dụng là uống 0,5g – 1g/ngày, gừng có thể làm giảm buồn nôn trong ngàyđầu tiên điều trị hóa chất, có thể sử dụng trước điều trị hóa chất 3 ngày uốngtrong 6 ngày liền [6], [31]

- Châm cứu trị nôn là phương pháp được đề cập NC trong nhiều nămqua, và cho được một số kết quả nhất định Đã có những chứng minh châmcứu hỗ trợ nôn và buồn nôn do hóa chất là an toàn và hiệu quả [36], với kinhnghiệm sử dụng kích thích huyệt Nội quan (P6), Hợp cốc chữa nôn [33]

Một NC cũng cho thấy châm cứu giúp giảm nôn cấp ở các trường hợp nônnặng và trung bình do điều trị hóa chất, tuy nhiên hiệu quả đối với nôn muộn cònchưa rõ ràng [15] Ngoài ra còn áp dụng phương pháp tác động lên các điểm trênloa tai chữa nôn, huyệt vị - thần môn - não lưu kim 20 phút, 5 phút vê kim mộtlần, ngày châm một lần [8], [37]

 Qua tổng quan về bệnh ung thư (theo YHCT và YHHĐ), trong phần điều trị ung thư bằng hóa chất có tác dụng phụ hay gặp là nôn và buồn nôn,

để giảm bớt tác dụng phụ nâng cao hiệu quả điều trị bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu phương pháp châm cứu nhĩ châm hỗ trợ giảm nôn Châm cứu ở Việt Nam được các nước trên thế giới biết đến với các phương pháp ứng dụng chữa bệnh phong phú như hào châm, trường châm, thủy châm, nhĩ châm [38], [39]

1.3 Tổng quan về phương pháp châm cứu và nhĩ châm

1.3.1 Tổng quan về phương pháp châm cứu

1.3.1.1 Khái niệm: Châm là một kích thích cơ giới bằng kim châm điểm

(huyệt) trên cơ thể, nhằm mục đích phòng và điều trị bệnh Cứu là dùng sứcnóng tác động lên huyệt mục đích phòng bệnh và chữa bệnh

Ngày nay, trong châm cứu ta thường dùng 5 loại kim chính gồm:

- Kim nhỏ (hào châm): hình dáng giống hào châm cổ, nhưng kích thướchơi khác, có nhiều loại dài ngắn khác nhau Đây là loại kim thường đượcdùng nhất hiện nay

- Kim dài (trường châm): hình dáng giống như trường châm cổ nhưngngắn hơn, thường dùng để châm huyệt Hoàn khiêu (ở mông)

- Kim ba cạnh: tương tự như kim phong châm cổ Kim có 3 cạnh sắc,dùng châm nông ngoài da và làm chảy máu

- Kim cài loa tai (nhĩ hoàn): là loại kim mới chế tạo, dùng để găm vào

da và lưu lâu ở loa tai

- Kim hoa mai: cũng là một loại kim mới, dùng để gõ trên mặt da [10],[11], [40, tr.702-703]

1.3.1.2 Quan điểm châm cứu theo YHHĐ:

- Dựa theo học thuyết thần kinh

+ Châm hay cứu kích thích gây ra một cung phản xạ mới (nếu cường độ

của kích thích được đầy đủ sẽ ức chế ổ hưng phấn do tổn thương bệnh lý, từ

đó sẽ làm phá vỡ cung phản xạ bệnh lý)

+ Hiện tượng chiếm ưu thế của Utomski (trong cùng thời gian ở một

nơi nào đó của hệ thần kinh trung ương, có hai luồng xung động từ hai kíchthích cùng đi tới, kích thích nào có luồng xung động liên tục và mạnh hơn sẽ

kéo các xung động của kích thích kia về bên nó và dần dần triệt tiêu kíchthích kia)

- Châm hay cứu xảy ra 3 phản ứng

+ Phản ứng tại chỗ: gây kích thích tạo cung phản xạ mới ức chế cung

phản xạ bệnh lý, giảm đau và giải phóng ra các chất trung gian

+ Phản ứng tiết đoạn: khi nội tạng tổn thương bệnh lý thì tại vùng da

có cùng tiết đoạn với nó cũng có thay đổi cảm giác và ngược lại

+ Phản ứng toàn thân: khi điều trị bệnh người ta dùng huyệt không liên

quan đến vị trí đau cũng như tiết đoạn thần kinh tương ứng, vậy tác dụng điềutrị của nó thông qua phản ứng toàn thân [40, tr.786-795]

1.3.1.3 Quan điểm châm cứu theo YHCT:

- Bệnh tật làm mất cân bằng âm dương, làm rối loạn hoạt động của kinhlạc, tạng phủ nào bị bệnh sẽ gây bệnh lý trên đường kinh mang tên nó, người

ta dùng các huyệt trên đường kinh đó để chữa bệnh [40, tr.787-792]

1.3.2 Tổng quan về nhĩ châm và cơ sở lý luận của nhĩ châm

1.3.2.1 Sự phát triển và hình thành của nhĩ châm

- Nhĩ châm đã được đề cập trong các tài liệu kinh điển bởi các y gia từthời cổ đại Sách nội kinh nạn kinh nhiều đoạn văn ghi chép về mối quan hệmật thiết giữa tai và toàn thân thông qua hệ thống kinh lạc, với lục phủ ngũtạng và toàn bộ cơ thể

Biển Thước (thế kỷ IV TCN) cứu huyệt nhĩ tiêm chữa mắt mờ do đục thủy tinh

thể

Hoàng Phủ Bật (215 - 282) nêu 20 huyệt ở trên loa tai trong Châm cứu Giáp ất

kinh

Tôn Tự Mạo (581 - 682): châm huyệt Nhĩ trung chữa bệnh vàng da, cứu huyệt

Dương duy ở mặt sau tai, chữa điếc và ù tai

Dương Kế Châu ( Đời nhà Minh): cứu huyệt Nhĩ tiêm chữa viêm mô giác mạc

- Khoảng cuối TK XVII-XIX các tác giả Jonh Hunter, Paul - JosheplBarther, Philibert Roux thông qua các công trình nghiên cứu đã quan niệm taingoài là vùng sinh phản xạ nên khi tác động lên vùng ấy có thể hoặc là gâyđau đớn ở các vùng xa của cơ thể hoặc ngược lại có tác dụng giảm đau

Năm 1956 tờ “Trung quốc y san” đăng tin ở tỉnh Sơn Đông có 30bệnh nhân được dùng kim châm ở 3 điểm trên tai chữa Amydal cấp tính

vô cùng khả quan

Vào năm 1957 Paul Nogier, một bác sĩ tại Lyons (Pháp) đã công bố côngtrình NC hơn 20 năm của ông và cộng sự về các huyệt vị của tai và cách châmcác huyệt vị này để điều trị một số bệnh Y học phương tây đã có thực nghiệm

cơ bản trên khỉ, thực nghiệm trên người để giải thích liệu pháp này[8], [9], [41]

Tại các nước Liên Xô nhiều công bố các công trình NC về nhĩ châmnhư nhà NC E.S Belkhova (1963), V.I Kvitrichvili (1972), K.IaMikhalpeskaia (1972) Đặc biệt tác giả Portnop (1982) đã giới thiệu những côngtrình thực nghiệm chứng minh sự tồn tại khách quan của khu đại diện của các cơ

quan nội tạng trên loa tai động vật, và đề cập tới điện nhĩ châm liệu pháp.

- Từ năm 1962 ở nước ta đã tiến hành nghiên cứu nhĩ châm, khảo sátnhững điểm đau ở loa tai để chẩn bệnh Cho đến nay trên cả nước có nhiều cơ sởnghiên cứu ứng dụng chữa bệnh phòng bệnh của nhĩ châm, thủy nhĩ châm [39,tr.272]

- Có khá nhiều tranh luận về các huyệt trên loa tai, chính vì vậy tháng 6năm 1987 hội đồng châm cứu Tây Thái Bình dương họp tại Seoul (Hàn Quốc)

đã tuyên bố sơ bộ công nhận 44 huyệt vùng loa tai, sau khi đã nghiên cứu 3 sơ

đồ loa tai của ba nước: Trung Quốc (Vương Thế Tài), Pháp (P.Nogier) và ViệtNam (Trần Thúy, Phạm Duy Nhạc, Hoàng Bảo Châu) [8], [9], [10], [39,tr.275]

1.3.2.2 Cơ sở lý luận của nhĩ châm:

- Theo YHCT loa tai được sử dụng trong chẩn đoán và điều trị toàn thân

bởi vì:

+ Khí huyết trong hệ thống 12 kinh mạch đều trực tiếp (gián tiếp) đếntai, những đoạn kinh văn trong Linh Khu và Tố Vấn sau đây cho thấy rõ hầuhết các kinh âm dương chính đều có liên quan tới tai

“Kinh thiếu dương ở tay…từ sau tai đi vào trong tai, rồi ra trước tai”

“Kinh thiếu dương ở chân…từ sau tai đi vào trong tai, rồi ra trước tai

“Kinh thái dương ở tay…có nhánh đến đuôi mắt, rồi vào trong tai”

“Kinh thái dương ở chân …có nhánh đi từ đỉnh đầu tới tai”

“Kinh cân thiếu dương ở chân vòng ra sau tai ở góc trán…”

“Kinh dương minh ở chân đi qua giáp xa để đến trước tai”

“Kinh nhánh của quyết âm tâm bào ở tay…đi ra sau tai hợp với thiếudương tam tiêu ở hoàn cốt” [37, tr.894-898]…

+ Chức năng của tạng phủ đều ảnh hưởng đến chức năng nghe của tai,những lời kinh văn trong Linh Khu và Tố Vấn sau đây cho thấy rõ đều đó

“Thận khí thông ra tai, thận hóa thì tai nghe được…”

“Tâm…khai khiếu ra tai”

“Phế khí hư thì khí ít…tai điếc”

“Bệnh ở can hư… thì tai không nghe được Khí nghịch thì đau đầu,điếc tai”[39, tr.894-898]

-Theo YHHĐ loa tai được sử dụng trong chẩn đoán và điều trị toàn thân

bởi vì: Loa tai quan hệ với toàn cơ thể thông qua hệ thần kinh Trên loa tai cócác điểm đại diện cho các bộ phận của cơ thể, giống như một bào thai nằmcuộn mình trong tử cung và được phân bố rất nhiều thần kinh

+ Vành tai, đối vành tai, thuyền tai do phần lớn do dây thần kinh

tai to chi phối

+ Hố tam giác có các dây thần kinh tai thái dương to và chẩm nhỏ, hợp

lại thành đám rối thần kinh dưới da hố tam giác

+ Xoắn tai trên và dưới do dây thần kinh X, nhánh sau tai của dây thần

kinh VII, dây thần kinh số V, và một phần nhỏ dây thần kinh tai to, hợp lạithành đám rối thần kinh ở dưới da xoắn tai

+ Dái tai do dây thần kinh tai – thái dương và tai to chi phối

+ Mặt sau loa tai có 1/3 dây thần kinh chẩm nhỏ, 2/3 dưới có dây thần

kinh tai to và nhánh sau tai của dây thần kinh số VII [26], [39]

1.3.2.3 Các vùng và huyệt trên loa tai

- Các vùng loa tai [38], [39], [40], [41]

+ Mặt trước: Ở giữa có một xoắn sâu gọi là xoắn nhĩ tiếp với lỗ ốngtai ngoài và xung quanh xoắn nhĩ có 4 gờ gờ luân (helix) hay gờ vành xe là

gờ chạy theo bờ chu vi của loa tai, đầu trước của gờ bắt đầu từ xoăn tai, gọi

là trụ gờ luân

+ Gờ đối luân (antthelix) là gờ chạy song song ở phía trước và ở trong

gờ luân Phần trên gờ đối luân chia thành 2 trụ đối luân, giữa hai trụ là hố tamgiác (hố thuyền) Gờ bình nhĩ hay bình tai (tragus) là một gờ nhỏ chắn phíatrước xoắn tai

+ Gờ đối bình (antitrngus) là một gờ nhỏ nằm đối diện với bình tai vàcách bình tai bởi khuyết gian bình (khuyết liên bình)

+ Ở dưới cùng là phần mềm không có sụn gọi là dái tai Dái tai là mộtnếp mô liên kết và mỡ được phủ bởi da

+ Mặt trong (sau): Là mặt áp vào da đầu và hướng ra sau, có chỗ lõmlồi ngược với mặt ngoài Mặt trong tai giới hạn với mặt bên của sọ bởi mộtrãnh gọi là rãnh tai sau

- Các huyệt trên loa tai: Theo Paul Nogie loa tai đại diện cho hình tháibào thai lộn ngược trong tử cung người mẹ, đầu chúc xuống, chân ở trên Cácđiểm (huyệt) điểm tương ứng với các cơ quan, nội tạng và bộ phận cơ thểphân bố theo từng vùng

+ Vành tai: Huyệt nhĩ tiêm, amidan, cơ hoành, trực tràng, điểm sinh

dụng ngoài (huyệt Não nằm trên đối vành tai)

+ Thuyền tai (vùng chi trên) vai, chi trên

+ Đối vành tai (vùng thân và chi dưới): toàn bộ cột sống, da bụng,ngực, lưng, mông…

+ Hố tam giác: huyệt Thần môn, giao cảm, sinh dục trong, chi dưới.

+ Lòng tai trên: Gồm các điểm đại điện cho các cơ quan trong ổ bụng như

thận, bàng quang, dạ dày, gan, mật, lách, tụy, ruột…(huyệt Vị nằm trên vùng này)

+ Lòng tai dưới: Tim, phổi, phế quản…

+ Bình tai: Ở mặt ngoài có các điểm mũi, bờ tai, tuyến thượng thận;mặt trong có các điểm thanh quản, học, mũi trong

+ Đối nhĩ bình: Điểm trán, thân não

+ Rãnh liên nhĩ bình: Miệng, họng, thực quản

+ Dái tai: Mắt, ống tai ngoài, hàm, lưỡi, điểm hạ áp…

Hình 1.1 Các vùng trên loa tai [42]

1.3.2.4 Các kỹ thuật châm loa tai sử dụng trong điều trị và phòng bệnh

- Phương pháp châm chích: Dùng cán kim ấn vào huyệt để lại vết ấn,sau đó sát khuẩn và châm kim

- Ôn châm: Châm kim vào huyệt sao đó dùng điếu ngải hơ qua cán kim 3

- 5 phút, thay đổi vị trí hơ khi người bệnh thấy nóng

- Điện châm: Sau khi đã châm kim vào huyệt, dùng 2 cực của máyđiện châm mắc vào 2 kim đã châm ở tai và kích thích điện 15 - 30 phút

- Thủy châm: Tiêm 0,1 - 0,3 ml dung dịch thuốc tiêm vào huyệtmỗi ngày 1lần

- Chích huyệt: Dùng dao phẫu thuật rạch 1 - 2mm trên da sâu đến lớpmàng mền của da, trích ra một ít máu

- Gài kim trên loai tai: Dùng kim châm vào huyệt sau đó phủ kim

bằng băng vô trùng, lưu kim 3 – 5 ngày Thường dùng trong phòng bệnh hoặccác triệu chứng hay tái pháp NC của chúng tôi sử dụng phương pháp này để

dự phòng buồn nôn và nôn cho bệnh nhân điều trị hóa chất, muốn duy trì tácdụng có thể lưu kim 24-48h, thậm chí 7-10 ngày [39, tr.915]

1.3.3 Một số nghiên cứu về nhĩ châm

1.3.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới:

* Các nghiên cứu nhĩ châm chữa một số chứng bệnh

- NC của S –M Wang, C.Peloquin, và ZN Kain, về việc sử dụng củachâm cứu về nhĩ châm để giảm, đau, giảm lo âu trước phẫu thuật [43]

- NC của Lim B và cộng sự cho thấy nhĩ châm có tác dụng điều trị trêncác bệnh nhân có hội chứng ruột kích thích [44]

- NC của Sok SR và cộng sự cho thấy nhĩ châm có hiệu quả trên nhữngbệnh nhân bị chứng mất ngủ [45]

- NC của Mahsa Darbandi, Sara Darbandi và cộng sự đã nghiên cứu nhĩ

châm chống béo phì tại một bệnh viện của Iran, và cho kết quả giảm được chỉ

số BMI [46]

- NC của Oleson cho thấy tác dụng giảm đau của nhĩ châm có thể bịchặn bởi thuốc đối kháng Opiate Naloxon, cho thấy vai trò của hệ thốngEndorphinergic thông qua tác động lên loa tai [47]

* Các nghiên cứu nhĩ châm chữa nôn

- A Molassiotis và cộng sự NC ảnh hưởng của nhĩ châm trong việc

phòng ngừa buồn nôn hóa trị liệu liên quan và nôn ở bệnh nhân ung thư

vú [48]

- Yeh CH, Chien LC và cộng sự ở Đài Loan đã NC trên 10 bệnh nhiung thư điều trị hóa chất cho thấy nhóm được sử dụng thêm ấn huyệt trên taigiảm tỉ lệ nôn nặng và mức độ buồn nôn, so với nhóm chỉ dùng phác đồchuẩn dự phòng nôn bằng thuốc Tuy nhiên không có sự khác biệt về tỉ lệ nôn

và buồn nôn ở nhóm được dùng thêm ấn huyệt trên tai và nhóm giả ấn huyệttai [15]

- NC của tác giả Jing và cộng sự sau khi điểm lại kết quả của 21 NCvới 1713 bệnh nhân đã đưa ra các bằng chứng rằng, nhĩ châm có tác dụng làmgiảm nôn do hóa trị liệu ung thư mang tính thuyết phục chưa cao, nhóm NCkhuyến cáo cần tiếp tục có các thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cóđối chứng ngẫu nhiên [49]

- NC của Y.M Zang và cộng sự tổng kết về phương pháp nhĩ châm trongviệc giảm buồn nôn và nôn cấp tính do hóa trị liệu gây nên: có 21 NC thử nghiệmlâm sàng, trong đó có 1 NC tiến hành tại Đài Loan, 20 NC còn lại tiến hành tạiTrung Quốc, các tác giả phân tích: hiệu quả của tác động loa tai trong việc giảm

nôn và buồn nôn cấp tính do hóa trị liệu gây ra đạt từ 44.44% đến 93.33% trong

nhóm can thiệp, và từ 15% đến 91.67% trong nhóm đối chứng [50]

1.3.3.2 Các nghiên cứu trong nước:

Năm 2003 tác giả Đặng Thị Hoàng Tuyến NC tác dụng điều trị chứngđau đầu thể can hỏa vượng bằng điện nhĩ châm [51]

Năm 2006 đề tài của Trần Thị Thu Trang NC tác dụng của nhĩ áp điềutrị rối loạn tiền mãn kinh cho kết quả loại tốt 36,7%, loại khá 60%, không cóhiệu quả 3,3% [52]

Năm 2007 tác giả Trần Văn Hoan NC đánh giá tác dụng của nhĩ châmkết hợp hào châm điều trị rối loạn tiền mãn kinh [53]

- Tuy vậy chưa có NC nào được triển khai nhằm đánh giá tác dụng dựphòng nôn, buồn nôn bằng nhĩ châm trên bệnh nhân ung thư được điều trịbằng hóa chất

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Chất liệu nghiên cứu

* Kim Nhĩ châm

- Kim nhĩ châm, vô khuẩn, dùng một lần, bằng thép không gỉ, độ dài 1,5

mm, đường kính 0.2 mm

- Được đóng vỉ vô khuẩn 100 cái/hộp và bảo quản ở nhiệt độ thường

- Do Công ty thiết bị y tế Đông Á cung cấp

- Các vị trí nhĩ châm: vị, thần môn, não

* Thuốc chống nôn

- Primperal: thành phần metopromid HCl, dung dịch tiêm, hàm lượng10mg, do Công ty Sanofi-Synthelabo sản xuất

- Solumedrol: Thành phần Methyl prednisolon

- Cimetidine: 200mg tiêm tĩnh mạch trước khi truyền hóa chất

* Công thức bộ huyệt trên tai

Vị - Thần môn – Não ở mục (1.3.2.4 trang 29) Chúng tôi sử dụng bộhuyệt vị thần môn não dựa trên các căn cứ tác dụng của huyệt được mô tảtrong tài liệu [8], [39], [42]

STT Tên huyệt Vị trí Tác dụng điều trị

(Stomach,

Gaster)[8]

Tận cùng chânvành tai

cả chân trên vàchân dưới đốivành tai

-Nôn mửa-Tác dụng điều tiết các hưng phấn

và ức chế vỏ não, trấn tĩnh, trấnthống, trị cao huyết áp

(Encenphalon

point)[8]

Mặt ngoài đốibình tai

-Nôn mửa-Tác dụng điều tiết hưng phấn và ứcchế vỏ não, trị liệu các bệnh thuộc

hệ thần kinh, hệ tiêu hóa, hệ nội tiết

và hệ sinh dục

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Người bệnh nằm tại Bệnh Viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương đượcchọn vào NC khi có đủ tiêu chuẩn sau:

* Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Người bệnh nội trú tại bệnh viện tuổi ≥ 18

+ Được chẩn đoán theo YHHĐ thể ung thư phổi không tế bào nhỏ cóchỉ định điều trị hóa chất giai đoạn III-IV (xem ở mục 1.1.1.1 trang 5-7)

+ Được chẩn đoán theo YHCT thể Khí âm lưỡng hư, khí trệ huyết ứ(xem ở mục 1.1.2.2 trang 11-12)

+ Người bệnh tự nguyện tham gia nghiên cứu