Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật ung thư tế bào gan có huyết khối tĩnh mạch cửa

Thời gian sốngtrung bình của bệnh nhân ung thư gan nguyên phát có huyết khối tĩnh mạchcửa là rất thấp 2.7 tháng, trong khi đó của ung thư gan nguyên phát không có huyết khối tĩnh mạch cử

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là loại ung thư thường gặp,chiếm 80% tổng số các loại ung thư gan nguyên phát và đứng thứ hai trongcác loại ung thư đường tiêu hóa tại Việt Nam [1],[2] UTBMTBG thường xảy

ra trên nền gan bệnh lý (xơ gan), với hai nguyên nhân chủ yếu là do viêm ganvirus (B,C) và rượu [1],[3] Mặc dù đã xác định được yếu tố nguy cơ nhưngrất nhiều bệnh nhân được phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn, biểu hiện bằngtình trạng di căn xa hoặc huyết khối tĩnh mạch cửa

Huyết khối tĩnh mạch cửa gây nên do khối ung thư gan nguyên phát xâmlấn, vỡ hoặc di căn vào các nhánh tĩnh mạch cửa liền kề Đây là dấu hiệu chothấy tổn thương ung thư gan ở giai đoạn muộn, nguy cơ tái phát cao sau điềutrị Ngoài ra huyết khối tĩnh mạch cửa còn có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa,suy gan (đặc biệt là huyết khối thân chính tĩnh mạch cửa) Thời gian sốngtrung bình của bệnh nhân ung thư gan nguyên phát có huyết khối tĩnh mạchcửa là rất thấp (2.7 tháng), trong khi đó của ung thư gan nguyên phát không

có huyết khối tĩnh mạch cửa được điệu trị là 24.4 tháng [4] Mặc dù nhữngbiện pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đa dãy, chụpcộng hưởng từ hạt nhân đã giúp chẩn đoán sớm được ung thư gan nguyênphát, tuy nhiên tỷ lệ ung thư gan nguyên phát được chẩn đoán khi đã ở giaiđoạn muộn là khá cao, trong đó có huyết khối tĩnh mạch cửa gặp trong

12.5% - 39.7% [5], [6]

Ở Việt Nam điều trị ung thư gan nguyên phát có huyết khối tĩnh mạchcửa vẫn còn nhiều tranh cãi, trước đây huyết khối tĩnh mạch cửa là dấu hiệuchống chỉ định phẫu thuật tương đối thậm chí là tuyệt đối Tuy nhiên, ngàynay đối với UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa đã được chỉ định ở một

số bệnh viện lớn nhưng chưa thống nhất về chỉ định cũng như lựa chọn

phương pháp điều trị cho từng thể bệnh Tại bệnh viện Việt Đức, cùng vớiviệc áp dụng các phương pháp điều trị UTBMTBG như phẫu thuật cắt gan,nút động mạch hóa chất, đốt sóng cao tần vấn đề điều trị UTBMTBG cóhuyết khối tĩnh mạch cửa đã được quan tâm và áp dụng phương pháp phùhợp Tùy vào bệnh cảnh cụ thể, các bệnh nhân đã được chỉ định bảo tồn, canthiệp mạch hay phẫu thuật để đạt được kết quả tốt hơn trong điều trị Tuynhiên chưa có nghiên cứu riêng rẽ nào về vấn đề này tại Việt Nam nói chung

và bệnh viện Việt Đức nói riêng [7] Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài

“Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật ung thư tế bào gan có huyết khối tĩnh mạch cửa” nhằm 2 mục tiêu.

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng những trường hợp UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 01/2012-12/2015.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Giải phẫu gan

1.1.1 Hình thể ngoài

Gan có màu nâu đá, mật độ chắc, nặng khoảng 1500gram nhu mô và

chứa khoảng 800-900gram máu (lúc còn sống) Kích thước chỗ to nhất thùy phải dài 25-28cm, rộng 16-20cm, dày 6-8cm Gan có hình giống quả dưa hấu

cắt chếch từ trái sang phải theo một bình diện nhìn lên trên, ra trước và sangphải Nhìn bề ngoài gan như bị chia bởi dây chằng liềm ở mặt trên và rãnhdọc trái ở mặt dưới hai thùy: thùy phải lớn và thùy trái nhỏ Có ba mặt: mặttrên, dưới và mặt sau [7], [8], [9] Ở mặt dưới nơi đi vào của cuống gan gồmcác thành phần: ĐM gan, TM cửa cung cấp máu nuôi gan đi cùng với OMC.Các TM gan bao gồm TM trên gan phải, TM trên gan giữa và TM trên gantrái đổ máu về TM chủ dưới ở mặt sau gan

Hình 1.1: Hình thể ngoài của gan

1.1.2 Phân chia gan

Sự phân chia này dựa trên cơ sở các thành phần gan có cuống mạch chiphối (động mạch gan, tĩnh mach cửa) và hệ thống dẫn lưu (tĩnh mạch gan,đường mật) riêng biệt, do đó có thể hoạt động một cách độc lập để đảm bảo

chức năng Phẫu thuật viên (PTV) có thể phẫu thuật cắt bỏ các thành phần gannày mà không ảnh hưởng đến phần gan còn lại cũng như có thể sử dụng cácphần gan này để ghép Đây là quan điểm có ý nghĩa thiết thực và được chấpnhận rộng rãi trong y văn.

- Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

Dựa vào cấu trúc trong gan, chủ yếu là theo đường mật:

+ Gan được chia thành 2 “nửa gan”: phải và trái, ngăn cách với nhau

bởi khe chính hay khe dọc giữa.

+ Mỗi nửa gan lại được chia thành 2 “phân thùy”: Nửa gan phải thành

2 “phân thùy trước và sau”, ngăn cách nhau bởi khe phải hay khe bên phải Nửa gan trái thành 2 “phân thùy giữa và bên”, ngăn cách với nhau bởi khe rốn Riêng thùy đuôi cổ điển tạo thành “phân thùy lưng”.

Hình 1.2: Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

* Nguồn: theo Trịnh Hồng Sơn 2006 [10]

+ Mỗi phân thùy lớn (trước, sau và bên) lại được chia nhỏ thành 2 “hạ

phân thùy” Còn 2 phân thùy nhỏ (lưng và giữa) không chia.

Các hạ phân thùy được đánh số thứ tự theo chữ số La Mã “từ I đến VIII”như các phân thùy của Couinaud Cụ thể như sau:

• Phân thùy lưng hay thùy đuôi không chia, được đánh số hạ phân thùy I

• Phân thùy bên hay thùy trái cổ điển chia thành 2 hạ phân thùy II và III.

• Phân thùy giữa không chia, được đánh số như hạ phân thùy IV

• Phân thùy trước chia thành 2 hạ phân thùy V và VIII

• Phân thùy sau chia thành 2 hạ phân thùy VI và VII

1.1.3 Hệ tĩnh mạch cửa

- Phía ngoài gan

Tĩnh mạch cửa được hình thành sau tụy, giữa đầu và eo tụy, do sự hợplưu của tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên hay tĩnh mạch mạctreo tràng dưới (25% trường hợp)

Hình 1.3: Giải phẫu tĩnh mạch cửa

* Nguồn: theo Madoff (2002) [11]

Tĩnh mạch cửa hướng lên trên để vào gan, đi sau đoạn D1 tá tràng, vào dâychằng gan tá tràng, nằm sau động mạch gan riêng và OMC Đến rốn gan, chialàm hai nhánh: Nhánh vào gan phải ngắn và lớn, nhánh vào gan trái nhỏ và dài.Trên đường đi, tĩnh mạch cửa nhận máu của các nhánh tĩnh mạch bên: Vịtrái, môn vị, tá – tụy trên, tụy phụ và túi mật Khoảng 25% tĩnh mạch vị trái

đổ thẳng vào tĩnh mạch cửa, 75% đổ vào tĩnh mạch lách [11]

- Phía trong nhu mô gan

Tĩnh mạch cửa nằm trong cuống gan hay cuống Glisson cùng với độngmạch gan (ĐMG), đường mật Các thành phần này đi cùng nhau, được bọc

chung trong bao Glisson và phân chia trong gan gần như nhau và được mô tảchung thành hai cuống: Cuống phải và cuống trái.

+ Cuống phải: Từ chỗ chia đôi ở rốn gan cuống chạy sang phải dài 1cm,khi đến đầu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia làm hai: Một nhánh chạy ngangsang phải cho phân thùy sau, một nhánh chạy thẳng lên trên cho phân thùy trước.+ Cuống trái: Nằm trong rãnh rốn gan dài gấp 4 lần cuống phải, đó làđiều kiện tốt cho cắt gan trái, nó nằm mặt trước thùy Spiegel Cuống trái lúcđầu chạy sang trái hơi lệch sau, sau đó quặt ra trước theo góc vuông tạo nênđoạn sau trước và tận cùng ở bờ trước của gan nơi bám của dây chằng tròn.Cuống trái có ba nhóm nhánh bên: Bờ phải dây chằng tròn cho 2-5 nhánh vào

hạ phân thùy IV, bờ trái cho hạ phân thùy III, sườn trái cho hạ phân thùy II

1.2 Giải phẫu bệnh của UTBMTBG

1.2.1 Đại thể

Hình ảnh đại thể của u thay đổi tùy theo kích thước, số lượng u và có haykhông có xơ gan kèm theo Nhìn chung, hầu hết ung thư biểu mô tế bào gan

đi kèm với xơ gan có xu hướng là một u lan rộng có bao xơ và vách sợi trong

u Trường hợp không kèm theo xơ gan thường là một khối không có vỏ baobọc Khi u nhỏ gan thường không to, trọng lượng thường không tăng Khi ulớn có thể chiếm cả thùy gan hoặc toàn bộ gan, khi đó trọng lượng gan có thểtới 2-3kg Sự đa dạng về độ xâm nhập, huyết khối u ở tĩnh mạch cửa và di căntrong gan thường gặp phổ biến ở các u giai đoạn muộn sẽ làm thay đổi hìnhdạng đại thể Có nhiều phân loại các típ đại thể khác nhau trong đó phân loạicủa Eggel được áp dụng rộng rãi hơn cả Phân loại này gồm 3 thể chính: thểnốt, thể khối và thể lan tỏa [12], [13]

Hình 1.4: Hình ảnh đại thể huyết khối tĩnh mạch cửa

1.2.2 Vi thể

Theo mô học, UTBMTBG được chia thành đọ biệt hóa kém, vừa và rõ [12]

- Loại biệt hóa cao: Loại biệt hóa rõ thường thấy nhất trong các u nhỏ, giai

đoạn sớm, u ≤ 2cm, hiếm khi gặp ở các u giai đoạn muộn Mô u và tế bào ugần giống với tế bào gan bình Tăng nhẹ các tế bào không điển hình tối thiểu,

tỷ lệ nhân trên bào tương tăng nhẹ, bè tế bào mỏng, thường có cấu trúc giảtuyến hay tuyến nang và thường có thay đổi mỡ

Hình 1.5: Giải phẫu bệnh khối u độ biệt hóa cao

- Loại biệt hóa vừa: Thường gặp ở những u có đường kính > 3cm Mô u và tế

bào u có sự khác biệt tương đối rõ rệt so với mô và tế bào gan bình thường

Các tế bào u sắp xếp thành bè thường có 3 hàng tế bào hoặc hơn Tế bào u cóbào tương rộng ưa toan, nhân tròn và hạt nhân rõ Tỷ lệ nhân trên bào tươngtương đương như tế bào gan bình thường hoặc lớn hơn vừa phải.

Hình 1.6: Giải phẫu bệnh khối u độ biệt hóa vừa

- Loại biệt hóa kém: Mô u và tế bào u có sự khác biệt rõ rệt so với bình

thường Tế bào u phát triển dày đặc không thể phân biệt được các mạch máudạng xoang và chỉ thấy các mạch máu dạng khe trong các ổ u lớn Các tế bào

u có tỷ lệ nhân trên bào tương tăng rõ, đa hình thái tế bào và có cả các tế bàokhổng lồ kỳ quái Loại biệt hóa kém cực kỳ hiếm trong các u ở giai đoạn sớm

Hình 1.7: Giải phẫu bệnh khối u độ biệt hóa kém

1.2.3 Xâm lấn Tĩnh Mạch Cửa

- Cơ chế

Huyết khối tĩnh mạch cửa trong ung thư gan nguyên phát là quá trình

phát triển tự nhiên của khối u gan Do có đặc điểm giải phẫu các đơn vị giảiphẫu của gan đều được bao xung quanh bởi các nhánh tĩnh mạch cửa, đây làthành phần giải phẫu có kích thước lớn nhất và tiếp cận sát nhất với nhu môgan, vì vậy khi khối u tăng kích thước từ 1cm đến 5cm sẽ có nguy cơ vỡ vàonhánh tĩnh mạch cửa sát u, hoặc khối u chèn ép tĩnh mạch cửa, xơ gan gây ứtrệ hoặc cơ chế do tổn thương ung thư xâm lấn tĩnh mạch cửa

Hình 1.8: Sự phát triển của khối u gan vỡ vào tĩnh mạch cửa

Sự phá vỡ

và di căn vào mạch

Sự PT khối u

U 5cm

U 1cm

huyết khối tĩnh mạch cửa là ác tính: mạch tân tạo xuất hiện trong huyết khốitĩnh mạch cửa, tĩnh mạch cửa giãn bằng hoặc trên 23 mm và hình ảnh xâm lấn

rõ của u vào lòng tĩnh mạch cửa Ngoài ra có 2 dấu hiệu không đặc hiệu khácgiúp chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch cửa ác tính: sự tăng tỷ trọng của huyếtkhối sau tiêm thuốc cản quang và hình ảnh khối u sát cạnh tĩnh mạch cửa [1]

Hình 1.10: Khối UTBMTBG lớn bên phải có huyết khối nhánh phải tĩnh mạch

cửa

- Phân loại: có nhiều phân loại khác nhau về vị trí và mức độ xâm lấn của

huyết khối tĩnh mạch cửa, trong đó có 3 phân loại sau là thường được sử dụng

Phân loại theo tác giả Jiang-feng Xu người Trung Quốc: chia thành 2

nhóm

+ Nhóm A: Bao gồm huyết khối ở thân chính, huyết khối cả 2 bên cửa P, T

và huyết khối thân chính tĩnh mạch cửa lan lên 2 nhánh cửa P, T (Hình A, B, C)

+ Nhóm B: Bao gồm huyết khối ở nhánh P hoặc huyết khối nhánh T tĩnh

mạch cửa (hình D, E)

Hình 1.11: Hình ảnh các thể huyết khối tĩnh mạch cửa [64]

Phân loại huyết khối tĩnh mạch cửa theo trung tâm nghiên cứu ung thư gan của Nhật Bản.

Vp0: Không có huyết khối TMC.

Vp1: Huyết khối nằm ở nhánh hạ phân thùy.

Vp2: Huyết khối nằm ở nhánh phân thùy

Vp3: Huyết khối nằm ở 1 bên TMC nhánh lớn (cửa P hoặc T)

Vp4: Huyết khối nằm ở cả 2 nhánh lớn P và T hoặc nằm thân chínhTMC [15]

Hình 1.12: Phân loại huyết khối TMC theo Nhật Bản

Khối u

Tĩnh mạch MTTT

Vp1: Huyết khối nằm ở nhánh hạ phân thùy

Vp4: Huyết khối nằm ở cả 2 nhánh lớn P và T hoặc nằm thân chính TMC

Vp3: Huyết khối nằm ở 1 bên TMC nhánh lớn (cửa P hoặc T) Vp2: Huyết khối nằm ở nhánh phân thùy

Vp0: Không có huyết khối TMC

Năm 2007 Shi et al đưa ra cách phân loại UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa [62].

Type 1: Huyết khối TMC vi thể.

Type 2: Huyết khối TMC nhánh phân thùy, hạ phân thùy.

Type 3: Huyết khối nằm cửa P hoặc cửa T.

Type 4: Huyết khối nằm thân chính TMC.

1.3 Chẩn đoán UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa

1.3.1 Chẩn đoán xác định UTBMTBG

- Lâm sàng

Bệnh nhân thường ở lứa tuổi 50-60 nam gặp nhiều hơn nữ, có thể có tiền

sử phát hiện UTBMTBG từ trước, chưa điều trị hoặc chưa có chỉ định điều trịngoại khoa: Có tiền sử điều trị viêm gan virus B-C, xơ gan rượu nhưng chưaphát hiện ung thư gan [12]

+ Cơ năng: Cảm giác đau tức nặng hạ sườn phải gặp trong khoảng 50%

bệnh nhân Khi bệnh nhân đau đột ngột kèm theo gan lớn thường gợi ý chảymáu ở trong khối u Cảm giác đầy bụng hoặc trướng bụng do cổ trướngthường gặp ở khoảng 50% Sút cân chán ăn cũng là các triệu chứng thườnggặp chiếm tỷ lệ 30-95% Xuất huyết tiêu hóa là một biểu hiện hiếm gặp,thường trong trường hợp huyết khối quá to gây tắc thân chung TMC hoặc xơgan giai đoạn muộn Vàng da thường là do chèn ép đường mật hoặc do rốiloạn chức năng tế bào gan Sốt kéo dài thường gặp 10-40% Còn các triệuchứng kèm theo khác như đau xương, khó thở nhưng hiếm gặp [7], [9], [12]

+ Thực thể: Các triệu chứng thực thể của UTBMTBG tùy thuộc vào giai

đoạn của bệnh Gan to, thường không đều, mặt có thể nhẵn hoặc lổn nhổn, mật

độ cứng chắc, ấn có thể đau Một số trường hợp nghe thấy tiếng thổi khi khối

u tăng sinh mach nhiều Tràn dịch màng bụng, triệu chứng này gặp ở 60% ởphương Tây, 35-50% ở phương Đông và châu Phi Tràn máu màng bụng

thường là do vỡ khối u với triệu chứng đau bụng tăng nhanh, lách to.

- Cận lâm sàng

+ Xét nghiệm huyết học: Thiếu máu chiếm gần 50% các bệnh nhânung thư gan Thiếu máu nặng thường do nôn ra máu hoặc xuất huyết phúcmạc Tăng bạch cầu chiếm khoảng ~21% ngược lại giảm bạch cầu chiếmkhoảng ~6.5%

+ Xét nghiệm hóa sinh: Tùy thuộc vào giai đoạn của UTBMTBG và củabệnh gan trước đó Nồng độ albumine huyết thanh, phức hệ prothrombin vàcủa một số protein giảm Nồng độ transaminase, LDH và phosphatase kiềmtăng Nồng độ SGOT tăng cao hơn SGPT Hạ đường máu là một biến đổi hóasinh khá thường gặp ở các bệnh nhân UTBMTBG

+ Xét nghiệm miễn dịch: Dấu ấn khối u AFP tăng cao chiếm khoảng70%, VGB, VGC

 Chẩn đoán hình ảnh:

+ Siêu âm: Trên nền gan xơ hoặc không tổn thương có thể là khối tăng

âm cũng có thể là khối giảm âm hoặc xen kẽ giữa giảm âm và tăng âm.có 3hình ảnh được coi là điển hình của ung thư gan: hình khảm, hình một vànhgiảm âm viền quanh một khối tăng âm và hình giảm âm ở hai bên kết hợp với

sự tăng âm ở phía sau của một tổn thương khu trú

+ Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Khối u gan ngấm thuốc nhanh, hiện rõthì động mạch và thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch và thì muộn Ngoài ra tìnhtrạng nhu mô gan (đều hoặc thô), dịch tự do ổ bụng, lách to, hạch di căn + Chụp cộng hưởng từ: Giúp đánh giá các tổn thương gan chi tiết vàkhắc phục những yếu tố nhiễu Hình ảnh điển hình của UTBMTBG là ngấmthuốc thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch cửa và thì muộn Trên xung T1

là hình ảnh giảm tín hiệu và trên xung T2 là hình ảnh tăng tín hiệu

Tóm lại trên những bệnh nhân có bệnh gan mạn tính (do viêm ganvirus, do rượu) việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào các tiêu chuẩn cận lâmsàng bao gồm chất chỉ điểm khối u (AFP) và hình ảnh u trên chuẩn đoánhình ảnh

1 - 2 cm > 2 cm

Chụp cắt lớp điện toán 4 thì HOẶC Cộng hưởng từ

U to lên hoặc thay đổi đặc điểm 2 phương pháp chẩn đoán hình ảnh có hình ảnh đặc trưng của UTTTBG Ổn định 2 phương pháp chẩn đoán hình ảnh có hình ảnh đặc trưng của UTTTBG

Có

Khối u hoặc nốt trong gan trên siêu âm

< 1cm Siêu âm mỗi 4 tháng Chụp cắt lớp điện toán 4 thì/Cộng hưởng từ

Ung thư tế bào gan

Tiến hành xét nghiệm kiểm tra tùy thuộc kích thước

Sinh thiết Không

Không kết luận được

Có

Ung thư tế bào ganSinh thiết

Không

- Một số phác đồ chẩn đoán xác định UTBMTBG

Sơ đồ 1.1 Chẩn đoán UTTBG của EASL - EORCT 2012

"Nguồn: Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Âu, 2012"

Khối u gan

ung thư tế bào gan nguyên phát (-)

Sinh thiết lại(-)

(+) Hình ảnh CCLĐT/CHT điển hình

Khối u cắt được Không có di căn

Không có TALTMC

Không có TALTMC

Hình ảnh CCLĐT/CHT không điển hình hoặc AFP không tăng Theo dõi mỗi 2 tháng

Khối u bất kể kích thước Huyết khối TMC N1, M1

Child A,B

(+)

Khối u không cắt được Không có di căn Không có TALTMC

Child C Child B

Xem xét khả năng ghép gan

TACE (Nút mạch hóa chất)

Giai đoạn cuối

PS 1 - 2 Child A/B

PS > 2 Child C

Sorafenib

Điều trị triệu chứng

* Bệnh lý đi kèm có nguy cơ cao khi phẫu thuật

Sơ đồ 1.2 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị UTTBG của Bộ Y tế Việt Nam

"Nguồn: Bộ Y tế Việt Nam, 2012"

1.3.2 Chẩn đoán UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa

- Lâm sàng

Về lâm sàng của UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa cũng gần

giống như triệu chứng lâm sàng của UTBMTBG, thường ở lứa tuổi 50-60,nam gặp nhiều hơn nữ, có thể có tiền sử phát hiện UTBMTBG từ trước chưađiều trị hoặc chưa có chỉ định điều trị ngoại khoa, có tiền sử điều trị viêm gan

B, C, xơ gan rượu Ngoài các triệu chứng cơ năng và thực thể củaUTBMTBG ra còn kèm theo các triệu chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửanhư tuần hoàn bàng hệ, lách to, nặng hơn là giãn tĩnh mạch thực quản, xuấthuyết tiêu hóa

- Cận lâm sàng

+ Siêu âm: Ngoài những hình ảnh siêu âm của UTBMTBG thì siêu âm

còn cho thấy được khoảng 70% hình ảnh huyết khối tĩnh mạch cửa ở vị tríbất kỳ

+ Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Cũng thấy được hình ảnh tính chất củakhối UTBMTBG Tuy nhiên trong UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửathì CLVT còn cho chúng ta thấy hình ảnh huyết khối tĩnh mạch cửa ở nhánhphân thùy, nhánh trái, nhánh phải hoặc thân chung Huyết khối có tính chấtngấm thuốc hoặc có sự xâm lấn của khối u vào tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạchcửa giãn ≥ 23mm

1.3.3 Chẩn đoán giai đoạn của UTBMTBG

UTBMTBG cũng như các loại ung thư khác đều phát triển theo giaiđoạn Phân chia giai đoạn bệnh trong ung thư nhằm mục đích xác định rõ tìnhtrạng bệnh ở mỗi thời điểm cụ thể làm cơ sở để lựa chọn phương pháp điều trịthích hợp và tiên lương sau điều trị UTBMTBG hình thành và phát triển trên

nền gan xơ ở 80-90% các trường hợp, do đó trên một bệnh nhân UTBMTBG

có hai bệnh song song tồn tại là ung thư gan và xơ gan Thực tế nó đòi hỏiđánh giá cả hai khía cạnh là tổ chức ung thư và chức năng gan khi đánh giágiai đoạn bệnh của UTBMTBG

Có rất nhiều cách phân chia giai đoạn của UTBMTBG ở đây chúng tôi chỉnêu ra hai cách: Hệ thống phân loại theo TNM năm của hiệp hội quốc tế chốngung thư (UICC), và theo Ủy ban liên hiệp ung thư Hoa Kỳ (AJCC) [12],[17]

- Phân chia giai đoạn UTBMTBG theo TNM của UICC như sau.

Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn UTBMTBG theo TNM của UICC

Phân loại T Định nghĩa

T1 Nhân đơn độc ≤ 2cm, không xâm lấn mạch

T2

Nhân đơn độc ≤ 2cm, có xâm lấn mạchNhân đơn độc > 2cm, không xâm lấn mạchNhiều nhân, các nhân ≤ 2cm, khu trú 1 thùy, không xâm lấn mạch

T3

Nhân đơn độc > 2cm, có xâm lấn mạchNhiều nhân, các nhân ≤ 2cm, khu trú 1 thùy, có xâm lấn mạchNhiều nhân, có 1 nhân > 2cm, khu trú 1 thùy, có hoặc khôngxâm lấn mạch

T4 Nhiều nhân ở 2 thùy gan, hoặc u xâm lấn nhánh lớn TM cửa

- Phân loại TNM cho UTBMTBG (AJCC 2010)[17].

Bảng 1.2: Phân loại TNM cho UTBMTBG (AJCC 2010)

Phân loại T Định nghĩa

T1 1 khối và không xâm lấn mạch máu

T2 1 khối có xâm lấn mạch máu hoặc nhiều khối nhưng không

khối nào quá 5cmT3a Nhiều khối u >5cm

T3b 1 hoặc nhiều khối, xâm lấn thân TMC hoặc TM gan

T4 Khối u xâm lấn trực tiếp các tạng lân cận như túi mật hoặc di

1.4 Điều trị UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa

1.4.1 Nguyên tắc điều trị

Khi UTBMTBG kèm huyết khối tĩnh mạch cửa là biểu hiện của giai đoạn

muộn nên mọi phương pháp điều trị không mang tính triệt căn Các biện phápđược lựa chọn bao gồm phẫu thuật cắt gan (cho một số chỉ định đặc biệt) vànút động mạch gan hóa chất

1.4.2 Các phương pháp phẫu thuật

- Phẫu thuật cắt gan:

 Chỉ định điều trị phẫu thuật:

Theo hướng dẫn của hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Á Thái BìnhDương những trường hợp u gan có huyết khối nhánh tĩnh mạch cửa, chưaxâm lấn vào thân chính vẫn có chỉ định cắt gan Việc chỉ định còn phụ thuộcvào vị trí, kích thước, số lượng u và chức năng gan

Chỉ định cắt gan điều trị ung thư gan nguyên phát có huyết khối tĩnhmạch cửa gồm những trường hợp sau [18], [19]

+ U gan đơn độc hoặc nhiều u nhưng khu trú 1 thùy gan

+ Kích thước: không hạn chế

+ Chưa xâm lấn các mạch máu lớn như tĩnh mạch chủ dưới, thân tĩnhmạch cửa

+ Chưa có biểu hiện di căn xa: cơ hoành, phổi, não

+ Nhu mô gan còn lại lành hoặc xơ nhẹ

Đối với trường hợp cắt gan lớn cần thêm một số tiêu chuẩn:

+ Chức năng gan tốt: Child A, ICG test 15’ < 15%

+ Thể tích gan còn lại đủ: ≥1% trọng lượng cơ thể

+ Không mắc các bệnh lý: Tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định,rối loạn đông máu…

 Phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư gan:

Có 2 điểm quan trọng nhất khi cắt gan là chống chảy máu và bảo vệ nhu

mô gan lành trong phẫu thuật Các phương pháp phẫu thuật sau thường được

áp dụng cắt gan lớn trong điều trị UTBMTBG:

+ Kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng [20], [21]: Nguyên lý của kỹ thuật làcắt gan có kế hoạch, kiểm soát cuống mạch trong nhu mô Có 2 động tác cầmmáu là cặp toàn bộ cuống gan (nghiệm pháp Pringle) và đi vào trực tiếp cuốngmạch trong gan thắt trước, đặc biệt trong trường hợp cắt gan phải đi ngayvào ngách gan để cặp cắt cuống phải Kỹ thuật này khá đơn giản, dễ thựchiện đặc biệt trong những trường hợp mổ cấp cứu và điều quan trọng là nótránh được những tai biến do những biến đổi về giải phẫu của các thànhphần trong cuống gan

+ Kỹ thuật cắt gan theo Lortat-Jacob (điển hình là cắt gan phải) [22]khác cơ bản với kỹ thuật của Tôn Thất Tùng là kiểm soát, cặp cắt các thànhphần cuống gan ở ngoài gan sau đó mới cắt gan, sau khi cắt các thành phầnngoài gan diện gan cắt sẽ đổi màu cho phép giải phóng gan không bị mất máunhiều và không giới hạn thời gian cắt gan

+ Kỹ thuật cắt gan theo Henri-Bismuth: Kết hợp cả 2 phương pháp cắtgan của Tôn Thất Tùng và Lortat-Jacob, chỉ kiểm soát thành phần cuốnggan một bên rồi cắt nhu mô gan, tức là chỉ cặp nửa cuống gan (hemi-Pringle) Kỹ thuật này sau này được Makuuchi cải tiến dùng clamp mạchmáu cặp ½ cuống gan mà không phải phẫu tích, động tác này rất hiệu quả

và đơn giản trong cắt ½ gan

Hình 1.15: Kỹ thuật cắt gan phải theo

Tôn Thất Tùng

Hình 1.16: Kỹ thuật cắt gan phải

theo Lortat Jacob

* Nguồn: theo Bismuth (1982) [23]

+ Kỹ thuật cắt gan bằng động tác treo gan của Belghiti [24],[25],[26]: Cơ

sở của kỹ thuật này là có khoảng vô mạch nằm ở mặt trước tĩnh mạch chủ dướiphía sau gan dài khoảng 4-6cm cho phép luồn lắc từ bờ dưới cuống gan phải dọctheo mặt trước tĩnh mạch chủ dưới thẳng lên trên và thoát ra ở điểm giữa tĩnhmạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa Kỹ thuật ưu điểm: Không phải di độnggan phải trong trường hợp u gan đã xâm lấn vòm hoành tránh nguy cơ lan tràn tếbào u; tránh được các biến chứng về huyết động học trong quá trình giải phóng

và di động toàn bộ gan phải trước khi cắt gan phải Kỹ thuật này an toàn, đơngiản và hiệu quả trong nghiều nghiên cứu với số lượng lớn [24],[26]

Hình 1.17: Minh họa kỹ thuật cắt gan có dây treo gan của Belghiti

* Nguồn: theo Ogata (2007) [26]

 Biến chứng sau mổ cắt gan:

Các biến chứng sau mổ cắt gan theo phân loại của Dindo 2004 [27] gồmcác biến chứng sau:

+ Chảy máu: Đây là biến chứng thường gặp nhất sau mổ cắt gan, nguyênnhân do rối loạn đông máu (bệnh lý suy gan), do kỹ thuật cầm máu không tốt.Biểu hiện: bụng chướng, mạch nhanh, chảy máu qua dẫn lưu, hematocritegiảm, phải truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm máu

+ Rò mật: Do thương tổn đường mật trong gan (diện cắt gan) hoặc ngoàigan, biểu hiện dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày [28]

+ Apxe tồn dư: do dịch trong ổ bụng sau cắt gan không tiêu được hoặckhông được dẫn lưu triệt để bị nhiễm trùng tạo thành ổ apxe ở diện cắt hoặcdưới hoành Biểu hiện hội chứng nhiễm trùng, nấc nhiều, tràn dịch màngphổi, chụp Xquang có mức nước hơi, siêu âm có khối dịch dưới hoành Điềutrị bằng kháng sinh và dẫn lứu apxe

+ Suy gan sau mổ: theo phân loại của Dindo [27] thì suy gan sau mổthuộc nhóm IVa (biến chứng nặng sau phẫu thuật), được biểu hiện bởi nhiều

triệu chứng khác nhau, cụ thể: Vàng da: với đặc điểm tăng dần, bilirubin máu

> 5mg/dL [29] và không có liên quan đến tắc mật hay tan máu; Dịch ổ bụng nhiều: dịch ổ bụng ra qua dẫn lưu số lượng nhiều (>500ml/ngày và > 7 ngày)

[29] hoặc siêu âm bụng còn dịch ổ bụng sau khi đã rút dẫn lưu và cần điều trị

bằng lợi niệu; Rối loạn đông máu: thời gian PT > 24’’ [30] hoặc % PT < 50% [31] cần phải điều trị bằng plasma tươi; Hôn mê gan Suy gan sau mổ

làm tăng tỷ lệ các biến chứng, đặc biệt là nhiễm trùng, kéo dài thời gian nằmtại phòng hồi sức và nó là nguy cơ gây tử vong sau mổ trong vòng 3-6 thángtrong trường hợp bệnh lý ung thư gan không tái phát [32]

Trong các tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau mổ thì tiêu chuẩn củaBelghiti là đơn giản, được ứng dụng nhiều nhất tại các trung tâm phẫu thuậtgan trên thế giới [31], [33], [34] Cụ thể tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau mổtheo Belghiti – tiêu chuẩn 50-50: Ở ngày thứ năm sau mổ nồng độ bilirubinmáu > 50µmol/L kết hợp tỷ lệ Prothrombin < 50%, khi có đủ tiêu chuẩn chẩnđoán suy gan sau mổ thì tỷ lệ tử vong là 50%

 Kết quả xa sau cắt gan:

+Kết quả cắt gan chung:

Phẫu thuật là phương pháp áp dụng hiệu quả đối với bệnh nhânUTBMTBG trên nền gan không xơ (là đối tượng chiếm 5% các trường hợp ởcác nước phương Tây, và 40% các trường hợp ở châu Á) Đa số các đối tượngnày thường có tỷ lệ tử vong thấp và dung nạp khá tốt sau phẫu thuật Khoảnghai thập kỷ trước, thời gian sống sau mổ không được cải thiện đáng kể, tuynhiên gần đây, thời gian sống 5 năm sau mổ có thể đạt >50% [34],[35] Thờigian sống sau mổ phụ thuộc vào đặc điểm khối UTBMTBG Với UTBMTBG

<5cm, tỷ lệ sống 5 năm sau mổ là 70%, tuy nhiên tỷ lệ tái phát sau 5 năm lêntới 50-80% [36] Sự xâm lấn vi mạch hoặc các khối u vệ tinh bên cạnh khối unguyên phát là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất đến tỷ lệ tái phát sau mổ[37] Thường tỷ lệ tái phát sau mổ 5 năm trên 70% bao gồm cả tình trạngthâm nhiễm cũng như các khối u nguyên phát mới Không có phương pháp hỗtrợ trị liệu nào tỏ ra hiệu quả để giảm tỷ lệ tái phát [36]

+ Kết quả cắt gan UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa: Đã có rất

nhiều trung tâm, nhiều nghiên cứu về UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạchcửa từ các yếu tố tiên lượng đến các phương pháp điều trị và kết quả của từngphương pháp, giúp cải thiện được tỷ lệ sống và thời gian sống sau điều trị

Nghiên cứu tại nhiều trung tâm do Timothy M Pawlik, Ronnie T Poon,Jacques Belghiti từ năm 1984-1999 [38] Đã nghiên cứu 102 bệnh nhânUTBMTBG có xâm nhập mạch máu được phẫu thuật thì có 5.9% tử vongtrong mổ, thời gian sống trung bình sau mổ là 11 tháng Thời gian sống trungbình 1, 3, 5 năm lần lượt là 45%, 17% và 10% Có trường hợp sống cao nhất

là 14.8 năm Trong khi đó nhóm không được phẫu thuật sống trung bình là 2.7tháng

Nghiên cứu do IwaoIkai và các cộng sự từ năm 1990-2002 [39] cho thấy.Nghiên cứu trên 78 bệnh nhân UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa đượcphẫu thuật thì có thời gian sống trung bình là 0.74 năm Thời gian sống trungbình trên 1, 3, 5 năm lần lượt là 45.7%, 21.7% và 10.9%

Nghiên cứu của Masatoshi Makuuchi và các cộng sự của trường đại học

y của Tokyo từ năm 1989-1998 [40] Nghiên cứu 45 bệnh nhân bịUTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa trong số 455 bệnh nhân bịUTBMTBG chiếm 10% Trong đó có 18 bệnh nhân được nút mạch kết hợpvới phẫu thuật thời gian sống trung bình 1, 3, 5 năm lần lượt là 82%, 42%,42% Trong khi đó 27 trường hợp không quay lại phẫu thuật tỷ lệ sống trongbình là 0.36 ± 0.26 năm

Nhìn chung: Ung thư biểu mô tế bào gan có huyết khối tĩnh mạch cửa

chiếm tỷ lệ khá cao trong UTBMTBG Trong đó nếu không được điều trị tỷ lệsống trung bình khoảng 2.7 tháng Trong khi đó trên thế giới các nghiên cứucho thấy những bệnh nhân bị UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa đượcphẫu thuật tỷ lệ sống thêm cao Ở nghiên cứu 1 thời gian sống trung bình 1, 3, 5năm lần lượt là 45%, 17%, 10% Ở nghiên cứu 2 thời gian sống trung bình 1, 3,

5 năm lần lượt là 45.7%, 21.7%, 10.9% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

1.4.3 Nút động mạch gan hóa chất:

Do bản chất khối UTBMTBG được cấp máu chủ yếu từ động mạch gan(ĐMG) nên thủ thuật nút ĐMG hóa chất là thủ thuật điện quan can thiệp theođường ĐMG để bơm trực tiếp hóa chất có trộn với Lipiodol vào khối u gan

- Chỉ định: Nút ĐMG được chỉ định cho những trường hợp: Khối u gan

lan toả, khối u gan không có chỉ định phẫu thuật; khối u nhỏ nhưng khó thựchiện đốt sóng cao tần (do vị trí u gần túi mật, đường mật, mạch máu); có bệnh

lý nội khoa nặng không cho phép thực hiện phẫu thuật

Chống chỉ định của nút ĐMG: chức năng gan kém (Child-Pugh C), cóxân lấm mạch máu, tắc tĩnh mạch cửa do u, rối loạn đông máu nặng

- Hóa chất sử dụng: Các hóa chất chống ung thư cũng phổ biến áp dụng

như: doxorubicin (36%), cisplatin (31%), epirubicin (12%), mixtoxantrone (8%),mytomycin (8%) [41],[42] Hóa chất luôn được trộn với Lipiodol (một esterđược iod hóa được chiết suất từ dầu hạt anh túc) được giữ chọn lọc trong tổchức u vài tuần tới vài tháng khi đưa vào động mạch gan nên hay được ápdụng vận chuyển các hóa chất vào bên trong khối u Liều lipiodol và hóa chấtphụ thuộc và kích thước và tình trạng giàu mạch trong u, liều thuốc đạt tiêuchuẩn khi khối u đã ngấm hết thuốc hoặc sự xuất hiện của Lipiodol ở nhánhtĩnh mạch cửa gần khối u

Hình 1.18: Minh họa hình ảnh nút ĐMG hóa chất điều trị UTBMTBG

* Nguồn: theo Rode 2010 [43]

1.5 Tình hình điều trị UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa

1.5.1 Tình hình điều trị UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa trên thế giới

Ung thư biểu mô tế bào gan có huyết khối tĩnh mạch cửa thường gặp (tỷ

lệ 10-40%), nhìn chung các nghiên cứu trên thế giới trước năm 2010 đều chưathống nhất về phương pháp điều trị, đa số chỉ mang tính tạm thời, điều trịtriệu chứng để kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân Tuy nhiên trong thờigian gần đây với sự hiểu biết sâu sắc hơn về cơ chế phát triển, di căn và táiphát của khối u mà một số trung tâm đã có những hướng mới trong điều trịHCC có huyết khối tĩnh mạch cửa Đáng lưu ý có tổng kết của tác giả Hyun

Young Woo and Jeong Heo “Clinical and Molecular Hepatology 2015” có

nghiên cứu quan điểm mới về điều trị UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạchcửa có kết quả sau

Các phương pháp điều trị Thời gian sống thêm (tháng)

- Nghiên cứu của Phạm Hoàng Phiệt và Tôn Thất Bách [44] trên 60

bệnh nhân UTGNP trong năm 1972-1973 là nghiên cứu sớm nhất tại ViệtNam đề cập đến điều trị phẫu thuật đối với UTGNP Cụ thể: phẫu thuật cắt bỏchỉ chiếm 10%, tạm thời chiếm 78,5% và thăm dò chiếm 11,5%

- Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [45] tổng kết kết quả điều trị UTGNP

tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 1992 – 1996 trên 124 bệnh nhân,đây có thể coi là nghiên cứu có số lượng lớn đại diện cho miền Bắc Nghiêncứu này nêu lên kết quả gần và xa sau mổ cắt gan, cụ thể: tỷ lệ tử vong sau

mổ là 11,3%, thời gian sống trung bình sau mổ cắt gan là 9,3 tháng, 80% bệnhnhân cắt gan phải chết trong vòng 6 tháng sau mổ

- Nghiên cứu của Văn Tần [46] tổng kết kết quả điều trị UTGNP tại bệnh

viện Bình Dân giai đoạn 2000-2006 trên 1134 bệnh nhân, đại diện cho miềnNam Kết quả: tỷ lệ cắt gan là 21,53%, tỷ lệ tử vong sau mổ là 4,5%, thời giansống thêm sau mổ trung bình là 10 tháng

Gần đây ung thư biểu mô tế bào gan có huyết khối tĩnh mạch cửa đượcchỉ định rộng rãi hơn Đã tiến hành phẫu thuật cho rất nhiều bệnh nhânUTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa, tuy nhiên mới chỉ có một số tổngkết nhỏ chứ chưa có nghiên cứu nào cụ thể.

Trịnh Hồng Sơn, Ninh Việt Khải và các cộng sự [47] đã thống kê trên 5bệnh nhân UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa thì có 1 bệnh nhân tửvong sau mổ 6 tháng, 2 bệnh nhân tư vong sau mổ 10 tháng, 2 bệnh nhân vẫncòn sống đến thời điểm báo cáo

Nghiên cứu của Lê Văn Thành 2012 trên 10BN UTBMTBG có huyếtkhối tĩnh mạch cửa thì thời gian sống thêm là 21,7 ± 4,7 tháng, thời gian táiphát trung bình là 20 ± 5,3 tháng [48]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân UTBMTBG có huyết khốitĩnh mạch cửa được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giaiđoạn 2012-2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Mọi lứa tuổi, cả hai giới.

- Được chẩn đoán UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa, có kết quảGPB khẳng định là UTBMTBG và huyết khối có tế bào ung thư

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi đối tượng nghiên cứu

- Nhưng trường hợp hồ sơ thiếu thông tin liên lạc hoặc bệnh nhân không

đồng ý nghiên cứu

- Khối u xâm lấn tĩnh mạch cửa

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu: Là một nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật cắt

gan trong điều trị UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa Đây là một đề tài

có tính mới, bệnh nhân ít do vậy chúng tôi lấy cỡ mẫu thuận tiện 30BN

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả.

2.2.4 Các phương tiện phục vụ cho nghiên cứu

- Xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản thực hiện trên máy:CA1500 của hãng SYSMEX Nhật Bản

- Xét nghiệm sinh hóa máu: Đánh giá chức năng gan (SGOT, SGPT,Albumin, Bili TT, Bili TP ) được thực hiện trên máy AU 400 OLYMPUS.

- Xét nghiệm miễn dịch

- Xét nghiệm giải phẫu bệnh

- Điện tâm đồ, máy đo chức năng thông khí

- Siêu âm, chụp cắt lớp đo thể tích gan dựng hình thực hiện trên máy:Somatom Esprit của Siemens, VCT 64 của Siemens và VCT 64 Light Speedcủa GE, chụp cộng hưởng từ trên máy MRI 1.5 Tesla

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Thu thập số liệu nghiên cứu: Thông qua hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ

hồ sơ của Bệnh viện Việt Đức thời gian từ tháng 01/2012 đến tháng 12/2015

từ các nguồn:

(1) Danh sách cá trường hợp UTBMTBG (mã hồ sơ C22), tìm các bệnh

án được chẩn đoán UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa

(2) Hồ sơ ra vào bệnh phòng được chẩn đoán UTBMTBG có huyết khốitĩnh mạch cửa, tra mã hồ sơ tương ứng

(3) Danh sách lưu trữ của khoa GPB: Chẩn đoán HCC có huyết khối tĩnhmạch cửa, tra mã hồ sơ

(4) Sổ điện quang can thiệp: U gan có huyết khối tĩnh mạch cửa, tra

mã hồ sơ

- Xây dựng bệnh án nghiên cứu, vào số liệu

- Tiến hành khám lại, lấy thông tin bệnh nhân

- Phân tích và xử lý số liệu

- Viết báo cáo tổng kết.

Bệnh án nghiên cứu

Đặc điểm lâm sàng + Cận lâm sàng

Chẩn đoán xác định

Phẫu thuật

Kết quả sớm: biến chứng, tử vong…

Kết quả xa: thời gian sống thêm

2.2.6 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Được thu thập và phân tích theo nhóm đối tượng nghiên cứu: Nhómbệnh nhân điều trị phẫu thuật

- Mô tả các đặc điểm chẩn đoán

+ Đặc điểm về giới, tuổi, tuổi trung bình và phân bố nhóm

+ Đặc điểm về tiền sử: Viêm gan virus B, C, tiền sử nghiện rượu

+ Thời gian diễn biến bệnh (tháng)

+ Triệu chứng lâm sàng:

Cơ năng: Thường bệnh nhân có đau tức vùng HSP kèm theo có gầy sút

cân nhiều, không nôn không sốt đại tiểu tiển bình thường, giai đoạn muộn cóthể có chướng bụng kèm theo nổi mạch máu ở dưới da bụng, nặng có thể nôn

ra máu tươi do gian vỡ tĩnh mạch thực quản

Toàn thân: Triệu chứng toàn thân biểu hiện tùy theo tình trạng bệnh nhân

đến sớm hay muộn, có thể da xanh niêm mạc kém hồng

Thực thể: Thường ấn HSP đau tức, phản ứng HSP (có , không), trường

hợp muộn có thể có bụng chướng, tuần hoàn bàng hệ

+ Xét nghiệm công thức máu: Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố,

hematocrit, tiểu cầu

+ Xét nghiệm sinh hóa máu: Men gan (SGOT, SGPT), nồng độ bilirubin

toàn phần, albumin)

+ Xét nghiệm đông máu: Tỷ lệ prothrombin (%).

+ Đánh giá chức năng gan qua thang điểm Child Pugh

+ Phân loại của Child- Pugh: Gồm 5 yếu tố

Child A (5- 6 điểm), Child B (7- 9 điểm), Child C (10-15 điểm)

Giúp tiên lượng tình trạng bệnh và khả năng phẫu thuật cắt gan, lựa chọngiải pháp xử trí: Child A sẽ cho phép thực hiện phẫu thuật cắt gan lớn; Child

B thực hiện cắt gan nhỏ, cắt gan theo tổn thương;

+ Xét nghiệm miễn dịch: HbsAg, anti HCV, HIV (+/-), αFP (giá trị

trung bình và phân độ <20, từ 20-400, từ 401-1000, >1000 để chẩn đoán vàtiên lượng)

+ Đặc điểm hình ảnh trên siêu âm

• Tình trạng u gan: Vị trí, số lượng, kích thước

• Huyết khối tĩnh mạch cửa: Vị trí, tính chất tăng sinh mạch

• Dấu hiệu khác: Tình trạng nhu mô gan (đều, thô), dịch ổ bụng

+ Đặc điểm kỹ thuật: Đường mổ (trắng giữa, dưới sườn, chữ J,mercedes), phương pháp cắt gan (Tôn Thất Tùng, phương pháp khác); loại cắtgan (lớn, nhỏ); cặp cuống gan (có, không); dẫn lưu đường mật kèm theo (có,không); phương tiện cắt gan (thông thường, dao siêu âm, dao cusa).

Hình 2.1: Đường mổ chữ J Hình 2.2: Đường mổ Mercedes

Phương pháp lấy huyết khối: Mở TMC lấy huyết khối hoặc lấy huyếtkhối cả khối cùng với U gan và nhu mô gan

+ Biến chứng trong mổ: Tử vong, chảy máu

+ Đặc điểm giải phẫu bệnh: Độ biệt hóa khối u, kích thước khối u, độ xơ gan + Kết quả gần, biến chứng:

Tử vong sau mổ: Chết trong thời gian nằm viện, hoặc bệnh nhân xin về

và chết trong vòng 3 ngày

Suy gan sau mổ: Gồm 4 triệu chứng (vàng da không liên quan đến tắc

mật, rối loạn ý thức hay gọi là bệnh não gan, rối loạn đông máu, cổ chướngnhiều) Theo tiêu chuẩn của Belghiti đưa ra năm 2005: Tỷ lệ Prothrombin(PT) < 50% và bilirubin > 50µmol/L vào ngày thứ 5 sau mổ (chức năng gantrước mổ bình thường) được gọi là tiêu chuẩn “50 – 50”

Chảy máu sau mổ: Mất máu cấp tính trong ổ bụng hoặc qua dẫn lưu, xảy

ra trong vòng 48 giờ sau mổ

Rò mật: Khi dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày

Chảy ascite nhiều: > 500ml/ngày trong > 3 ngày.

Nhiễm khuẩn huyết: Sốt cao nhiệt độ > 38.50C, số lượng bạch cầu >

109/L, cấy máu có vi khuẩn

Áp xe tồn dư: Ổ dịch tồn dư trong ổ bụng (dưới hoành, douglas, diện cắt)

có vi khuẩn trong dịch hút hoặc hội chứng nhiễm trùng (sốt, bạch cầu tăng,dịch màng phổi phản ứng, nấc )

Tràn dịch màng phổi: Lượng dịch ở màng phổi đo được trên siêu âm

>200ml (dựa vào chỉ tiêu khoảng cách từ nhu mô phổi đến cơ hoành); hoặctrên phim XQ ngực (tư thế đứng) mờ góc sườn hoành Các trường hợp tràndịch màng phổi không kèm theo các biến chứng khác như suy gan, áp xe tồn

dư, suy thận

+ Thời gian nằm viện

 Đánh giá kết quả chung: Chúng tôi chia làm 3 mức độ với các tiêu

chuẩn sau:

+ Tốt: Bệnh nhân hồi phục, khỏi ra viện.

+ Trung bình: Bệnh nhân thoát khỏi nguy cơ tử vong, có xu hướng hồi

phục, nhưng vẫn còn phải kết hợp thêm các phương pháp điều trị khác để

xử lý tiếp

+ Xấu: Nặng xin về và tử vong.

+ Kết quả xa

 Tái phát u gan (với nhóm bệnh nhân được phẫu thuật điều trị triệt căn) có các

tiêu chuẩn sau:

+ Siêu âm có khối tăng sinh mạch

+ Chụp CLVT phát hiện khối u tăng sinh mạch và có dấu hiệu rửa thuốc

+ αFP trong máu ≥ 400ng/ml

+ Có kết quả sinh thiết khối u là HCC tái phát

+ Bệnh nhân mổ lại, có kết quả GPB là HCC tái phát

 Thời gian sống trung bình: Tháng.

 Tỷ lệ sống theo thời gian.

2.3 Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với sự trợ giúp củaphần mềm SPSS 16.0 (Statistical Program for Social Sciences, Chicago,Illinois Version 16.0) Thống kê mô tả được biểu diễn dưới dạng trung bình ±

độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất, tỷ lệ phần trăm So sánh sựkhác biệt về tỷ lệ: Sử dụng test χ2 và hiệu chỉnh bằng Fisher’s exact test, sosánh sử dụng test T - Student Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.Thời gian sống thêm và thời gian tái phát được ước tính gián tiếptheo phương pháp Kaplan-Meier Kết quả được coi là có ý nghĩa thống kênếu p < 0,05

2.4 Đạo đức nghiên cứu

Toàn bộ số liệu được thu thập trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực,chính xác theo trình tự các bước kể trên

Nghiên cứu được tiến hành nhằm phục vụ mục đích điều trị không nhằmmục đích cá nhân nào khác, không gây nguy hại cho đối tượng nghiên cứu.Toàn bộ thông tin cá nhân của các đối tượng tham gia nghiên cứu đềuđược đảm bảo bí mật

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2012 đến 12/2015 có 1468trường hợp UTBMTBG được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Hữu nghịViệt Đức, trong đó có 361 trường hợp được điều trị phẫu thuật (chiếm tỷ lệ24,6%) Có 30 trường hợp UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa thỏamãn tiêu chuẩn nghiên cứu được điều trị phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 8,3% Cáctrường hợp UTGMTBG có huyết khối thân tĩnh mạch cửa hoặc có huyếtkhối tĩnh mạch cửa nhưng chỉ được điều trị can thiệp mạch không được đưavào nghiên cứu

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

3.1.1 Đặc điểm chung

- Tuổi và giới: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 49,2 ± 11, trẻ

nhất là 19 tuổi, già nhất là 77 tuổi Tỷ lệ nam/nữ là 6/1

Bảng 3.1: Đặc điểm phân bố tuổi giới

n Tỷ lệ n Tỷ lệ

21-40 3 10,0% 1 3,3% 13,3% 41-60 20 66,7% 2 6,7% 73,4%

>60 3 10,0% 0 0% 10,0% Tổng 26 86,7% 4 13,3% 100%

Nhận xét: Bệnh nhân tập trung nhiều nhất ở lứa tuổi trung niên 41-60chiếm tỷ lệ 73,4%