ĐÁNH GIÁ tác DỤNG của bột TAN PHÀN THẠCH và NGŨ bội tử TRONG điều TRỊ hỗ TRỢ rò hậu môn XUYÊN cơ THẮT SAU PHẪU THUẬT

ĐẶT VẤN ĐỀRò hậu môn RHM là nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ hốc hậu môntrực tràng, nhiễm khuẩn này dẫn tới tụ mủ, mủ lan theo tuyến Hermann –Desfosses tạo thành ổ apxe giữa cơ thắt tron

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rò hậu môn (RHM) là nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ hốc hậu môntrực tràng, nhiễm khuẩn này dẫn tới tụ mủ, mủ lan theo tuyến Hermann –Desfosses tạo thành ổ apxe giữa cơ thắt trong và ngoài, từ đây vỡ ra ngoài dacạnh hậu môn hoặc vỡ vào trong lòng trực tràng gây ra các thể rò khác nhau.Apxe và rò là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý, apxe nếu không được

xử lý hoặc xử lý không tốt sẽ dẫn đến rò [9], [12], [13], [23]

Rò hậu môn là bệnh thường gặp vùng hậu môn trực tràng, đứng hàngthứ hai sau bệnh trĩ, chiếm 24,45% các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng [13]

Y học cổ truyền (YHCT) đã biết tới bệnh lý RHM từ rất xa xưa Các

mô tả về bệnh này đã được thấy trong các tài liệu y học cổ: ở Trung Quốc đờinhà Tùy “Bệnh nguyên bản luận”, đời nhà Tống “Thái bình thông tuệphương” đều mô tả triệu chứng và chẩn trị; ở Việt Nam Hải Thượng Lãn Ôngdanh y thế kỷ XVIII đã viết “thấp nhiệt hạ trú đại tràng sinh mủ và chủ trươngđiều trị thanh nhiệt, trừ thấp, hóa mủ” [22]

Ở phương Tây từ thế kỷ XIV (1376) Jonh và Arderne đã mô tả tỷ mỉbệnh này về lâm sàng và đề xuất cách điều trị [25], [31], [43] RHM là mộtbệnh thường gặp ở người lớn tuổi, theo các tác giả Liên Xô và Trung Quốc bệnhchiếm khoảng 1/4 tổng số bệnh lý hậu môn trực tràng (HMTT) [41] Ở Việt Namhiện nay nghiên cứu về bệnh lý RHM còn khiêm tốn, tại bệnh viện Việt Đứctrong 10 năm (1978 – 1985) có 258 bệnh nhân được mổ RHM [5], [7], còn Viện

103 Quân Đội trong 15 năm (1985 – 1999) phẫu thuật cho 2036 bệnh nhân bịbệnh lý HM thì có 498 bệnh nhân RHM, chiếm 24,45% [25], [28]

RHM là một bệnh lý tuy không đe dọa trực tiếp tính mạng người bệnhnhưng gây ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.Bệnh nhân thường bị hành hạ bởi các triệu chứng ngứa ngáy, khó chịu, cảm

chứng trên sẽ hành hạ bệnh nhân đến suốt cuộc đời, làm suy giảm sức khỏe vàhạn chế sinh hoạt lao động của người bệnh

Theo đánh giá của nhiều tác giả trong và ngoài nước thì các phươngpháp điều trị nội khoa bệnh chỉ ổn định tạm thời, dễ tái phát khi ngừng dùngthuốc hoặc khi sức đề kháng của bệnh nhân bị suy giảm [36],[37],[38], [40].Muốn có kết quả tốt đòi hỏi phải phẫu thuật rạch mở đường rò hoặc khoét bỏđường rò và vách bên bảo đảm dẫn lưu tốt [13],[21] Phương pháp điều trịRHM thường được áp dụng hiện nay ở Bệnh viện YHCT Bộ Công an là phẫuthuật cắt mở 2 thì kết hợp với thuốc ngâm rửa sau giai đoạn phẫu thuật [32].Thực tế đã chứng minh hiệu quả hỗ trợ điều trị của thuốc ngâm rửa trong điềutrị RHM trong giai đoạn hậu phẫu Các thuốc ngâm rửa có nguồn gốc từYHCT đã được ứng dụng rộng rãi trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn vùngHMTT, tuy nhiên còn có ít các công trình nghiên cứu nói về việc áp dụng nàytrong việc phối hợp trong bệnh RHM

Với phương châm kết hợp YHCT và Y học hiện đại (YHHĐ) để điều trị

có hiệu quả bệnh RHM mà không đòi hỏi trang thiết bị cao, đồng thời giảm tỷ

lệ biến chứng trong thời kỳ hậu phẫu Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài này nhằm hai mục đích sau:

thạch tán” và “Ngũ bội tử tán” trên bệnh nhân rò hậu môn xuyên

cơ thắt sau phẫu thuật.

trên lâm sàng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu vùng hậu môn trực tràng

Ống hậu môn (HM) hay còn gọi là đoạn trực tràng tầng sinh môn Nóchính là phần trực tràng đi qua phần sau tầng sinh môn Ống HM được giớihạn phía trên là giải mu trực tràng (hay còn gọi là vòng HM), phía dưới làđường HM da Ống HM dài khoảng 3 – 4 centimet (cm) [13], [31],[34]

1.1.1 Giải phẫu của vùng hậu môn

1.1.1.1 Các hốc HM.

Van HM là những nếp nối chân hai cột trực tràng nằm sát cạnh nhau.Mỗi van HM tương ứng với một xoang trực tràng Xoang trực tràng xuốngthấp hơn van hậu môn nên tạo một túi bịt, có khi sâu tới 1cm Túi bịt này làhốc HM Có từ 8 – 12 hốc HM (Hình 1.1) [13], [21]

Hình 1.1 Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn – trực tràng [11].

mô tả năm 1880 Các ống này nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy hốc

HM Có từ 8 – 12 tuyến xung quanh ống HM (Hình 1.2) [13], [21]

Hình 1.2 Tuyến hậu môn (tuyến Herrmann và Desfosses) [11].

1.1.1.3 Các đường giới hạn vùng giải phẫu HMTT

Từ lỗ HM vào trong, niêm mạc ống HM có bốn đường chạy vòngquanh khắp chu vi lòng ống HM

- Đường HM da: là ranh giới giữa da quanh HM (có các tuyến bã, tuyến

mồ hôi, nang lông) Đường này nhận biết dễ dàng (Hình 1.1) [13],[21]

- Đường liên cơ thắt: là ranh giới giữa phần dưới da cơ thắt ngoài và bờdưới cơ thắt trong (Hình 1.1) [13],[20]

- Đường lược: là đường tạo nên bởi các van HM và xen giữa các châncột trực tràng [13],[21]

- Đường hậu môn trực tràng: là giới hạn trên của ống HM của các nhàphẫu thuật Đường này được tạo bởi cơ mu – trực tràng, là giới hạn giữa ống

HM và bóng trực tràng tương ứng với chỗ gấp khúc của trực tràng 13],[21]

1.1.1.4 Các khoang quanh hậu môn trực tràng

Niêm mạc, các cơ riêng của HMTT cùng với các cơ trong vùng và cácthành vách của khung chậu tạo nên các khoang Trong các khoang có các sợiliên kết, khối mỡ, mạch máu, thần kinh, bạch huyết (Hình 1.3) [13],[21]

Hình 1.3 Một số khoang của hậu môn – trực tràng [11]

liên tiếp với lớp dưới niêm mạc trực tràng [13],[21].

- Khoang quanh HM: nằm ở nông, bao quanh ống HM Ở phía ngoài nóliên tục với lớp mỡ dưới da của mông (Hình 1.3) [13],[21]

- Khoang hố ngồi trực tràng: có đỉnh là cơ nâng HM và đáy là da tầngsinh môn Giới hạn trước là cơ ngang nông, sâu của đáy chậu Giới hạn sau làxương cùng và bờ dưới cơ mông to Vì vậy, mủ của apxe khoang hố ngồi –trực tràng có thể lan tới vùng mông (Hình 1.3) [13],[21]

- Khoang liên cơ thắt: nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngangmức và ở phía trong khoang ụ ngồi trực tràng (Hình 1.3) [13],[21]

- Khoang trên cơ nâng: nằm ở mỗi bên trực tràng Thành trên là phúcmạc, thành dưới là cơ nâng HM, thành ngoài là vách chậu, thành trong là trựctràng (Hình 1.3) [13],[20]

- Khoang sau HM nông: nằm phía sau HM, dưới dải HM – cụt, tiếp nốikhoang ụ ngồi – trực tràng phải trái (Hình 1.3) [13],[21]

- Khoang sau HM sâu: cũng giống như khoang sau HM nông nhưng nósâu hơn, nằm phía trên giải HM – cụt (Hình 1.3) [13],[21]

- Khoang sau trực tràng: nằm ở giữa 2/3 trên trực tràng và xương cùng.Giới hạn phí trước là cân riêng bao phủ trực tràng, phía sau là cân trướcxương cùng, hai bên là dây chằng bên của trực tràng Ở trên nối tiếp với cáckhoang sau phúc mạc, ở dưới là cân trực tràng – cùng (Hình 1.3) [13],[21]

1.1.1.5 Hệ cơ HMTT

Ống HMTT có hai cơ vòng là cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, một cơdọc là cơ dọc kết hợp (Hình 1.1), (Hình 1.4) Các cơ vùng HM có tác dụngnâng và thắt ống HM [13],[21]

Hình 1.4 Hệ cơ của hậu môn – trực tràng [11]

- Cơ thắt trong: cơ thắt trong thuộc hệ cơ trơn Nó chính là cơ vòng củathành ruột, đi liên tục từ trên xuống, đến HM thì dày lên, to ra để tạo nên cơthắt trong (Hình 1.4) [13],[21]

phần này có các sợi xơ cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trênxuống, bám vào da tạo nên cơ nhíu da.

Phần nông: phần nông ở sâu hơn và ở phía ngoài hơn so với phần dưới

da Phần nông là phần to nhất và mạnh nhất của cơ thắt ngoài Phần này xuấtphát từ sau chạy ra trước, vòng quanh hai bên HM có một số sợi bám vàotrung tâm cân đáy chậu

Phần sâu: phần sâu nằm trên phần nông Các thớ cơ của phần này hòa

lẫn với các thớ cơ của cơ nâng HM (Hình 1.4) [13],[21]

- Cơ dọc kết hợp:

Cơ dọc của thành ruột đi thẳng từ trên xuống, đến đây hòa lẫn với cácsợi của cơ nâng HM và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp Cơ dọc kếthợp chạy từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài Khi tới phíadưới phát sinh các sợi xơ cơ (Hình 1.4) [13],[21].Các sợi xơ cơ xuyên qua cơthắt trong rồi hòa lẫn vào lá cơ niêm Một số sợi tiếp tục đi xuống bám vàolớp biểu mô vùng lược làm cho lá cơ niêm dính chặt vào lớp biểu mô Các sợi

xơ cơ này mang tên dây chằng Park Các sợi xơ cơ phân cách phần dưới da vàphần nông cơ thắt ngoài, tiếp tục đi ra phía ngoài để tạo nên vách ngang củakhoang ụ ngồi trực tràng (Hình 1.4) [13], [21]

1.1.1.6 Phân bố mạch máu của hậu môn – trực tràng:

Động mạch cung cấp máu cho hậu môn – trực tràng: có 3 động mạch

- Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treotràng dưới, cấp máu cho phần trên của bóng trực tràng

- Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, cấpmáu cho phần giữa và phần dưới của bóng trực tràng

- Động mạch trực tràng dưới: động mạch này tách ra từ động mạch thẹntrong (là một nhánh của động mạch chậu trong) cấp máu cho phần niêm mạccủa ống hậu môn (Hình 1.5) [13], [21],[24].

Hình 1.5 Các động mạch của hậu môn – trực tràng [11]

Hệ tĩnh mạch của hậu môn – trực tràng: có 2 đám rối:

- Đám rối trĩ trong: ở khoang cạnh hậu môn dưới niêm mạc, tập trungchủ yếu ở các đệm hậu môn (Thomson) Có nhiều gian tĩnh mạch lớn, nhiềuđoạn nhận máu trực tiếp từ các động mạch [13], [21],[24]

- Đám rối trĩ ngoài: ở khoang quanh hậu môn dưới da Hai đám rối cóthông với nhau qua lớp cơ tròn, những đám rối tĩnh mạch trên sẽ đổ vào 3 tĩnhmạch của trực tràng: tĩnh mạch trực tràng trên, tĩnh mạch trực tràng giữa, tĩnhmạch trực tràng dưới [13], [21],[24]

- Hệ thống tĩnh mạch chủ bởi tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạchtrực tràng dưới (Hình 1.6) [13], [21],[24].

Hình 1.6 Các tình mạch của hậu môn – trực tràng [11]

1.1.1.7 Hệ thống thần kinh của trực tràng – hậu môn:

- Vận động: thần kinh giao cảm và phó giao cảm chi phối ống hậu môn

đi từ đám rối hạ vị Cơ tròn trong nhận thần kinh giao cảm, phó giao cảm vànhững sợi Nocholinecgic và Noadrenecgic Cơ tròn ngoài bị chi phối bởi thầnkinh trĩ dưới (S3 – S4) Cơ nâng hậu môn nhận thần kinh từ gốc S4

- Cảm giác: Trực tràng có bộ phận nhận cảm giác căng trướng (nằmtrong cơ) và thần kinh phó giao cảm từ hạch hạ vị Ống hậu môn có rất nhiều

tổ chức thần kinh (mạt đoạn, tổ chức hóa, chưa tổ chức hóa) ở lớp dưới niêmmạc, đường cảm giác về theo thần kinh thẹn trong[13], [21],[24]

1.1.2 Tổ chức học của hậu môn – trực tràng:

1.1.2.1 Niêm mạc của ống hậu môn – trực tràng được chia làm hai phần:

- Phần trên van hậu môn: niêm mạc màu đỏ sẫm, tế bào niêm mạc ởđây mang tính chất giống tế bào niêm mạc ruột [13], [21], [24]

- Phần dưới van hậu môn: gồm có hai giai đoạn:

+ Đoạn trên: Đoạn này cao hơn vài cm, còn gọi là vùng lược,niêm mạc vùng này có đặc điểm là niêm mạc màu xanh xám nhẵn bóng, tếbào niêm mạc ở đây ở dạng chuyển tiếp giữa tế bào biểu mô tuyến của ruột và

tế bào biểu mô lát sừng, sừng hóa kiểu Malpigi [13], [21], [24]

+ Đoạn dưới: Là da vùng xung quanh ống hậu môn ở phần trên

da nhẵn bóng không có tuyến và lông, tiếp đó là phần da ở phía dưới có tuyến

và lông tiếp với da tầng sinh môn Niêm mạc của phần dưới van hậu mônđược chi phối bởi các dây thần kinh tủy sống và rất nhiều mút thần kinh nhậncảm giác, xúc giác với các tác nhân: đau, nóng, lạnh Trái lại niêm mạc ở phíatrên van hậu môn rất nghèo nàn về thần kinh cảm giác, điều này có ý nghĩa rấtlớn trong phẫu thuật Bất kỳ một can thiệp nào vào vùng này cũng phải tôntrọng và bảo tồn chức năng của lớp niêm mạc chuyển tiếp của ống hậu môn

1.1.2.2 Lớp dưới niêm mạc ống hậu môn:

Có rất nhiều tĩnh mạch, đặc biệt có tĩnh mạch giãn thành hình túi màbây giờ người ta biết đó là tình trạng bình thường chứ không phải bệnh lý.Bằng các kỹ thuật đặc biệt, Thomson W.H (1975) đã chứng minh có sự nốithông giữa tĩnh mạch và động mạch ở lớp dưới niêm mạc ống hậu môn [13],[21], [24]

1.2 Quan niệm, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị RHM theo YHHĐ

1.2.1 Nguyên nhân

RHM bắt nguồn từ các apxe HMTT mà đã không được điều trị haytuy có điều trị nhưng không đúng thời điểm, điều trị sai kỹ thuật hoặc sănsóc hậu phẫu không tốt Các vi khuẩn gây nên RHM là các vi khuẩn đườngruột như Escheriachia Coli, tụ cầu khuẩn, liên cầu khuẩn hay do trựckhuẩn Lao, bệnh Crohn, những nhiễm trùng cơ hội ngoài da ở trên các bệnhnhân nhiễm HIV [21],[34]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

1.2.2.1 Cơ chế bệnh sinh rò hậu môn:

Có nhiều lý thuyết cắt nghĩa cơ chế bệnh sinh, có thể tóm tắt thành 3loại chính sau đây [13], [21], [24]:

- Lý thuyết sớm nhất: do John và Arderne đề xuất và được công nhận

trong một thời gian dài cho rằng nhiễm khuẩn xâm nhập thành ống hậu môn qua một cửa mở, ban đầu ở niêm mạc ống hậu môn như nứt kẽ hậu môn haybất kỳ một vết thương nào khác Đường xâm nhiễm khi đã thành sẹo đượcduy trì hoặc nặng lên từng đợt do sự nhiễm bẩn của phân qua lỗ mở bên trong.Tuy nhiên có nhiều điểm không thể cắt nghĩa trong lý thuyết sinh bệnh học

này, như rất ít khi thấy viêm nhiễm xuất hiện quanh hậu môn sau các phẫuthuật mổ cắt trĩ hoặc tiêm thuốc làm teo bó trĩ và 50% các trường hợp rò hậumôn không phát hiện được lỗ rò trong (lỗ nguyên phát) [13], [21],[24].

- Lý thuyết thứ 2: rò hậu môn là kết quả của những đợt viêm nhiễm tái

phát đối với các tuyến Hermann – Desfosses Các tuyến nhỏ nằm ở thành hậumôn, giữa cơ thắt trong và dưới niêm mạc, tuyến có các ống dẫn đổ đáy vàocác hốc hậu môn (hốc Morggani) Quá trình hình thành rò hậu môn được khởiphát bởi các hiện tượng viêm hốc hậu môn dẫn tới áp – xe hốc hậu môn Mủtheo ống tuyến Hermann – Desfosses lan tới các tuyến kể trên tạo thành viêmrồi thành các ổ mủ, mới đầu nhỏ sau to dần và lan theo các đường dẫn của các

cơ dọc dài phức hợp (dây chằng Park) để tạo thành các ổ áp – xe cạnh hậumôn, pha ra ngoài da ở tầng sinh môn (cạnh hậu môn), tức là các lỗ thứ phát(còn gọi là lỗ ngoài của đường rò) Theo lý thuyết này đường rò lúc nào cũng

có ít nhất 2 lỗ: lỗ nguyên phát (lỗ trong) luôn ở đáy hốc hậu môn và lỗ thứphát (lỗ ngoài) [13], [21],[24], [43]

- Lý thuyết 3: Nguồn gốc của áp – xe và rò hậu môn xuất phát từ hiện

tượng viêm các ống hậu môn nằm ở khoảng giữa cơ thắt ngoài và cơ thắttrong Hiện tượng viêm cũng bắt đầu từ trong lòng ống hậu môn qua ống dẫntới các tuyến này Các ống tuyến này rất nhỏ và có thể bị bít tắc qua quá trìnhviêm nhiễm Gốc rễ của rò hậu môn là ổ áp – xe nằm ở lớp cơ dọc dài, đường

rò và các nhánh của nó chỉ là thứ phát Park đã chứng minh trên các tiêu bản

vi thể sự hiện diện của các tuyến hậu môn và đã đề xuất 1 kỹ thuật mổ quađường bên trong ống hậu môn [13], [21],[24], [43]

1.2.2.2 Các giai đoạn của quá trình lành vết thương hậu môn trực tràng:

Quá trình liền vết thương diễn ra qua 4 giai đoạn và có phần gối lênnhau:

Giai đoạn xuất tiết dịch (giai đoạn viêm): kéo dài từ 1 đến 3 ngày

nguồn gốc tiểu cầu; yếu tố hoạt hóa tiểu cầu Thromboxan, Serotonin,Adrenalin và các yếu tố bổ thể.

Đông máu: Mục đích đầu tiên của sửa chữa sinh học là chấm dứt chảy

máu Tiểu cầu sẽ dính vào các thành phần của mô mới lộ ra như collagen vàngưng kết lại dẫn đến đông máu ở một chừng mực nào đấy bằng việc tạo racác cục nút Tiểu cầu và các tế bào bị tổn thương chế tiết các chất trung gianhoá học khác nhau hoạt hoá cả chuỗi các yếu tố để cuối cùng biến đổifibrinogen thành fibrin Trong giai đoạn cuối cùng của đông máu có sự biếnđổi fibrin dạng hoà tan thành dạng không hoà tan

Các tế bào viêm: Từ 2 - 4 giờ sau khi bị thương có sự xuất hiện của các

tế bào viêm và 32 giờ sau có sự xuất hiện của nguyên bào sợi Như các vệ tinhcủa hệ miễn dịch, phân lớn các bạch cầu đa nhân trung tính và các đại thựcbào xâm nhập vào vêt thương Chúng được lôi cuốn và hoá hướng động bởicác sản phẩm hoá từ fibrin và collagen giải phóng từ các cục máu

Bạch cầu đa nhân trung tính: Trong 6 giờ đầu, các bạch cầu hạt thâm

nhập vào vết thương Khoảng 1 giờ sau khi bị thương đã có sự tăng bám dínhcủa bạch cầu hạt vào các tế bào nội mô tại chỗ tổn thương Nhờ sự di cư giữacác tế bào nội mô và sự vỡ màng đáy, chúng xâm nhập được vào vết thương,hơn thế chúng còn bị thu hút bởi một số lượng lớn các chất hoá hướng độngbắt nguồn từ sự ngưng tập tiểu cầu và sự hoạt hoá của hệ thống đông máu.Trước hết các tế bào hạt tham gia vào dọn sạch các chất hoại tử và đề khángvới vi khuẩn nhờ chúng mang theo các hạt chứa đầy các enzym thuỷ phânprotein như elastase, hydrolase acid, lactoferin vào lysozym Các bạch cầu hạt

đã phân giải kêt hợp với dịch vết thương dẫn đến lắng đọng mủ, vì thế tìnhtrạng mưng mủ là một hiện tượng xảy ra thường xuyên trong quá trình liền

vết thương Thâm nhiễm bạch cầu sẽ hết sau vài ngày nếu vết thương không

bị nhiễm các vi khuẩn gây bệnh Trong các vết thương nhiễm khuẩn, bạch cầuhạt làm nhiệm vụ thực bào đóng một vai trò rất quan trọng trong việc loại trừ

vi khuẩn và điều chỉnh các quá trình sửa chữa bằng việc chế tiết các cytokin.[1], [14]

Giai đoạn tăng sinh (tổng hợp Collagen và tạo tổ chức hạt): kéo dài 4

đến 7 ngày, tối đa là 14 ngày

Hình thành mô hạt: Mô giàu mạch máu được tạo thành, ngoài các bạch

cầu chiếm ưu thế hơn cả trong giai đoạn viêm, các mô bào, tế bào sợi; nguyênbào sợi; tế bàọ plasma, các tế bào mast, nguyên bào mạch và nguyên bào cơcũng di chuyển vào vị trí tổn thương

Phù vết thương: Đây là dấu hiệu khởi đầu cho nguyên bào sợi, việc kết

dính của bạch cầu đã được hoạt hoá vào các tế bào nội mô và sự giải phóngbradikinin từ các tế bào mast dẫn đến hậu quả là thành mạch tăng tính thấm,các chất có trọng lượng phân tử lớn (albumin, sibrimogen) khuếch tán ra gianbào đưa đến hiện tượng phù Sự tích luỹ các chất lỏng sẽ làm biến đổi các tếbào sợi thành nguyên bào sợi, kích thích tăng sinh tế bào và nhanh chóng đưađến sự hình thành mô hạt Nó gồm các mầm mao mạch, các mao mạch tân tạo

và các nguyên bào sợi Trong suốt quá trình liền vết thương, các nguyên bàosợi di chuyển đến và tăng sinh sử dụng các acid amin được lấy từ các cục máu

bị phân huỷ ở trong vết thương

Sự tạo mạch: Các tế bào nội mô tĩnh mạch là các tế bào đầu tiên tạo

mạch Các giả túc của bào tương chuyên động giữa các màng đáy bị giánđoạn, các tế bào nội mô sẽ đi theo sau, sự ra đi của chúng được các tế bàonội mô bên trong mạch máu nguyên thủy bù đắp vào Ngày nay người ta đã

có bằng chứng là fibrolectin được tổng hợp bởi các mạch máu Fibrolectin

là chất rất cần thiết đối với kết quả của phase tăng sinh Glyco protein này

Các nguyên bào cơ: Là các nguyên bào sợi đã biến đổi cấu trúc trông

giống như các tế bào cơ trơn Chúng chứa đựng các sợi đàn hồi Bề mặt củavết thương bị lõm xuống do các nguyên bào cơ co lại Sự thu nhỏ vết thương

có phần đóng góp bởi sự phát triển của sợi collagen Tuy nhiên, sự thu nhỏ vếtthương không đóng vai trò quyết định trong các quá trình liền vết thương [1],[14]

Giai đoạn sửa chữa: thu nhỏ và lên sẹo vết thương, thường kéo dài từ

8 đến 14 ngày

Trong thời kỳ này, sự bài xuất mô liên kết là quan trọng nhất Mật độ tếbào và sự tạo mạch của vết thương giảm đi trong khi các sợi collagen trưởngthành và sự hình thành sẹo được bắt đầu Trong một vết thương đang lành thìvai trò của collaeen rất quan trọng và nó quyết định đến quá trình nhanh haychậm liền vết thương bởi chất lượng của nó

Quá trình biểu mô hoá:Nếu toàn bộ lớp biểu bì bị tổn thương thì biểu

mô hoá được bắt đầu từ các mép vết thương Các vết thương nông, chỗ lớp tếbào màng đáy còn nguyên vẹn thì vùng tổn thương có thể được tái tạo lại nhờ

sự phân bào của các tế bào còn lại và chúng biệt hoá thành các tế bào biểu bìtrưởng thành [1], [14]

Biệt hóa thành các biểu mô chuyên biệt thường từ ngày 14 trở đi

Bước cuối cùng của liền biểu bì vết thương được thể hiện bởi sự trưởngthành của các tế bào dẫn đến sự tái tạo của tầng biểu mô đã được xác định.Trong suốt quá trình biệt hoá tế bào này, các chuyển hoá enzym điện tăng lên rõrệt mà điển hình là ornithine decaboxylase Glycogen, ARN và ADN chứa trong

các tế bào biểu bì tăng lên, bắt đầu sừng hoá và các tế bào được nối với nhau.Vết thương được khép lại và được biểu bì trưởng thành che phủ [1], [14].

1.2.3 Chẩn đoán

1.2.3.1 Triệu chứng và chẩn đoán:

- Lỗ thứ phát (lỗ rò ngoài): thường được nhìn thấy rõ ở mặt da cạnh

hậu môn, qua đó có rỉ nước vàng hoặc nước mủ Có khi lỗ ngoài bị các nếpnhăn ở rìa hậu môn che lấp, khi khám làm căng các nếp nhăn này thì sẽ nhìnthấy một số nốt sần, giữa có một lỗ dính tý mủ hay có đóng một lớp vẩy khô

Có thể có nhiều lỗ thứ phát tương ứng với lỗ nguyên phát duy nhất [13], [21],[24], [34]

- Lỗ nguyên phát (lỗ rò trong): lỗ này thường nằm ở phía sau các hốc

hậu môn Dùng đầu ngón tay sờ nhẹ mặt trong ống hậu môn sẽ phát hiện thấymột nốt gờn gợn cứng so với niêm mạc mềm mại ở xung quanh Dùng mộtque thăm rò đầu tày (loại mềm làm bằng kim loại pha bạc) bẻ uốn cong đầu,đưa nhẹ vào hốc hậu môn (chỗ có cảm giác gờn gợn khi sờ nắn) sẽ thấy quethăm rò bị lút sâu vào đường rò [13], [21], [24], [34]

Hình 1.7 Hình ảnh Rò hậu môn [11]

từ lỗ ngoài hướng vào trong ống hậu môn.

+ Định luật Goodsall giúp tìm hướng đi của đường rò [13], [21], [24],[34]

Hình 1.8 Định luật Goodsall [13]

- Các phương pháp thăm khám khác:

+ Siêu âm nội soi: Có thể đánh giá được hệ thống cơ thắt và liên quancủa đường rò với hệ thống cơ thắt, tìm vị trí lỗ trong, các nhánh, ngóc ngách

và túi cùng của đường rò [13], [21], [24]

+ Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): hiện nay được xem là kỹ thuậthình ảnh có giá trị, giúp phân loại đường rò chính cũng như xác định vị trí lỗ

rò trong và các tổn thương lan rộng với độ chính xác cao, nhất là các tổnthương nằm trên cơ nâng HM [13], [21], [24], [39]

+ Soi bằng ống soi hậu môn: để tìm lỗ thứ phát đổ vào trong lòng trựctràng hoặc để loại trừ các tổn thương phối hợp khác [13], [21], [24]

+ Chụp X-quang đường rò với Lipiodol: chỉ định chụp khi nghi ngờđường rò phức tạp [13], [21], [24], [39]

1.2.4 Phân loại

Có 4 cách phân loại chính nhưng trong phạm vi nghiên cứu của đề tàichúng tôi xin giới thiệu về cách phân loại dựa trên mối tương quan của đường

rò với các lớp cơ khác nhau bao bọc quanh ống HMTT [13], [21], [24], [42]:

+ Rò đơn độc nằm trong cơ thắt (còn gọi là rò liên cơ thắt): ổ nhiễm

trùng thứ phát hoàn toàn nằm trong khoang giữa cơ thắt trong và cơ thắtngoài

+ Rò xuyên cơ thắt: đường rò xuyên ngang cơ thắt ngoài và cơ thắt

trong, tùy vị trí xuyên qua cao hay thấp mà phân biệt:

• Rò xuyên qua cơ thắt ở thấp: gần nửa cơ thắt bị xuyên thủng

• Rò xuyên qua cơ thắt ở cao: chỗ xuyên qua ở quá nửa cơ thắtngoài

+ Rò trên cơ thắt: toàn bộ cơ thắt bị xuyên thủng kể cả bó phần mu trực

tràng của cơ nâng hậu môn (loại này hiếm gặp)

+ Rò ngoài cơ thắt: đường rò làm thủng thành trực tràng ở trên cao + Rò hình móng ngựa: do ổ áp – xe căng to dưới áp lực sẽ lan tỏa từ

một bên hố ngồi trực tràng sang bên hố ngồi trực tràng đối diện

Hình 1.9 Phân loại Rò hậu môn dựa trên mối tương quan của đường rò với các lớp cơ khác nhau bao bọc quanh ống hậu môn – trực tràng

Cắt mở thông toàn bộ dọc theo đường rò đã định vị bằng que thăm dò.Chỉ có cơ thắt trong và một số sợi phía dưới của cơ thắt ngoài bị cắt đứt, vết

mổ có hình một cái vợt mà đầu to quay ra ngoài [13], [21], [24], [32], [34],[42]

b) Rò xuyên cơ thắt cao:

Đường rò thường đi cong vòng, lỗ nguyên phát ở cực sau hậu môn.Thường mổ làm 2 thì:

+ Thì đầu: khoét cắt bỏ đường rò đến phần lỗ trong, qua lỗ trong để lưulại tại chỗ một sợi nylon để đánh dấu

+ Thì sau (sau 3 – 4 tuần) khi sẹo đã hình thành chắc chắn (lỗ khoét đãdày chắc và sẹo ngoài đã liền tốt): cắt trực tiếp ngang qua cơ thắt để mở thông

- Vệ sinh tại chỗ bằng cách ngâm hậu môn bằng nước nước muối ấmhay nước có thuốc sát trùng PVP – Iodine 10%, ngồi ngâm cả vùng hậu mônvào chậu để có thể chìm trong nước, thời gian từ 15 đến 20 phút, ngày nhiềulần, nhất là sau mỗi lần đại tiện Sau ngâm dùng bông băng hay giấy mềmthấm khô, rồi đặt gạc vào vết mổ

- Thay băng hằng ngày Mỗi lần thay băng cần rửa sạch vết mổ Nếuhốc khoét bỏ mô xơ bị nhiễm trùng, mô xơ mới lại hình thành, làm cho thànhhốc không áp dính lại với nhau được Hốc khoét bỏ mô xơ phải lành từ đáy.Nếu phía ngoài lành mà trong chưa lành sẽ tạo thành một hốc và chắc chắnhốc đó sẽ nhiễm trùng và rò lại Vì vậy không để da lành sẹo trước khi hốcchưa đầy [13], [21], [24].

1.3 Quan niệm, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, phân loại, chẩn đoán và điều trị RHM theo YHCT

Rò hậu môn theo YHCT gọi là giang lậu (rò) hoặc trĩ lậu vì thường do taibiến của trĩ gây ra Bệnh nằm trong chứng huyền ung theo Tuệ Tĩnh cũng nhưHải Thượng Lãn Ông ung nhọt đều do thấp nhiệt tích tụ ở giang môn, khí huyếtvận hành không lợi mà sinh mủ, sau đó thành rò [2], [3], [16], [22], [25], [31]

1.3.1 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh theo quan điểm y học cổ truyền

Y học cổ truyền cho rằng: "Rò hậu môn chủ yếu do tạng độc, thấpnhiệt, âm hư nội nhiệt gây nên" sách còn ghi: "Nhọt độc vỡ loét, thấp nhiệt ứkết, huyết hành bất xướng kết hợp tạng phế, tỳ lưỡng hư là cho thấp nhiệtthừa cơ hạ trú đại trường giang môn; kết hợp với phòng lao quá độ, làm haotổn chính khí và nguyên khí hoặc uống thuốc ôn thận quá mức làm âm hưsinh nhiệt mà phát bệnh ở hậu môn trực tràng Từ nhọt độc và thấp nhiệt ứ lạigiang môn rồi phá ra thành lậu rò" [2], [3], [16], [22]

Do đó điều trị là thanh nhiệt giải độc, bồi bổ khí huyết, nâng cao chính khí

1.3.2 Các triệu chứng lâm sàng theo YHCT

Theo biện chứng của YHCT phân biệt các triệu chứng tại chỗ và chútrọng tới các biểu hiện toàn thân Sau đây là các mô tả phân loại triệu chứngtại chỗ

- Chảy mủ:

Tính chất mủ đặc, vàng, hôi, phần lớn do thấp nhiệt uất trệ, nhiệt thịnh

rộ cả tại chỗ và toàn thân sau đó lại âm ỉ thì biện chứng là hư trung hiệp thực.

- Đau sưng:

Là do thấp nhiệt hạ trú, làm cách trở lưu thông mạch, lạc dẫn tới khíhuyết ngưng trệ "Bất thông tắc thống" Đau kịch liệt, chảy mủ đặc tăng lênkèm theo sốt cao là thực chứng, dương chứng Đau nhẹ kéo dài, có khi khôngđau, ấn đau tăng; cục bộ sưng không rõ rệt, chảy mủ ít, loãng kèm theo ngườigầy ít, kém ăn

Thực tế lâm sàng thường gặp thể hư trung hiệp thực Bệnh nhân bịbệnh giang lậu hành hạ bởi các triệu chứng của chúng, ảnh hưởng tới sứckhỏe, sinh hoạt và lao động nên mới đến khám và điều trị

- Ngứa tại hậu môn:

Do dịch mủ thường xuyên tràn ra kích thích gây ngứa, ẩm ướt có khi

lở loét và chàm hóa dày cộm, đổi màu, lỗ ngoài sưng to [2], [3], [16], [22],[25], [31]

1.3.3 Phân loại và phương pháp điều trị theo Y học cổ truyền

- Theo YHCT sách “Cổ kim y thống” đời Minh đã ghi: “Dùng sợi cỏ Đạiluồn qua 2 lỗ đường rò dẫn lưu ra ngoài rồi bôi thuốc trên dây hoặc sợi cỏ đó,một số ngày da non sinh trưởng sẽ lấp kín lỗ rò đó, chỉ sẽ tự tụt ra, hết chảy nướcphân, chỉ khoảng nửa tháng bách trị bách trúng”

- Ở Việt Nam theo danh y Hải Thượng Lãn Ông cũng có chủ trương

“Nâng cao chính khí bằng thuốc bổ dưỡng 2 tạng tỳ phế kết hợp thuốc thanhnhiệt giải độc, trừ thấp, đắp và bôi tại chỗ mà chữa bệnh”

- Tuệ Tĩnh điều trị giang lậu bằng cách toàn thân dùng thuốc thanhnhiệt lương huyết, điều trị tại chỗ bằng cách ngâm rửa Có 2 cách điều trị cụthể như sau [2], [3], [16], [22], [25], [31]:

- Ngoại trị: Điều trị tại chỗ

- Dùng dây chỉ thắt: dùng chỉ (7 – 8 sợi) luồn xuyên qua lỗ rò mỗi ngày

thắt 1 sợi

- Thuốc ngâm đắp:

+ Theo Tuệ Tĩnh dùng phân ngựa trắng giã nát với muối, mỗi thứ mộtnửa đem xào nóng để ấm dịt vào lỗ rò khi khỏi thì thôi

+ Dùng bài sinh cao thang (ngoại khoa chính tông)

Bài thuốc gồm: Đương quy, Bạch chỉ, Cam thảo, Huyết kiệt, Kinh giớilượng bằng nhau Giã nát, đắp vào lỗ rò

+ Dân gian: lá Trầu không nấu sôi lấy nước đặc ngâm hậu môn

- Nội trị: Dùng thuốc uống

Căn cứ vào triệu chứng toàn thân và tại chỗ phân loại như sau [2], [3],[16], [22], [25], [31]:

a) Thể thấp nhiệt ở đại tràng:

- Triệu chứng: gặp ở bệnh mới mắc hoặc thời kỳ tái phát, sốt, có lúc sốtrét, miệng khô, thích uống nước, táo bón, nước tiểu vàng ngắn đỏ, ấn vào vị trí

rò thấy lõm và có khi ra mủ vàng loãng, lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng dày, mạch sác

- Pháp chữa: thanh nhiệt, hóa thấp

- Bài thuốc: Long đảm tả can thanh gia giảm

Sốt cao: Hoàng liên 12g, Liên kiều 12g, Cúc hoa 16g, Thạch cao 40g.Táo bón: Đại hoàng 06g, Mang tiêu 12g.

b) Thể âm hư:

- Triệu chứng: bệnh tiến triển lâu ngày, người gầy yếu, sốt hâm hấp,bệnh kéo dài, nhức trong xương, ra mồ hôi trộm, mạch tế sác, tại chỗ lỗ ròkhô, nước chảy ra dính nhớt

- Pháp chữa: Dưỡng âm thanh nhiệt

- Bài thuốc: Lục vị tri bá gia giảm

c) Thể khí huyết đều hư:

- Triệu chứng: gặp ở các bệnh nhân mắc bệnh kéo dài gây suy nhượctoàn thân, sắc mặt trắng bệch, người gầy, hoa mắt chóng mặt, mệt mỏi, chỗ ròkhông sưng màu tím, mủ loãng, đau nhẹ, rêu lưỡi trắng, mạch nhu hoãn

- Pháp chữa: Bổ khí huyết

- Bài thuốc: Bát trân thang gia giảm

1.4 Tình hình nghiên cứu bệnh rò hậu môn

1.4.1 Kết quả một số nghiên cứu điều trị RHM bằng phẫu thuật

- Trịnh Hồng Sơn (1988) công bố kết quả điều trị rò hậu môn bằng phẫuthuật cho 258 bệnh nhân từ 01/1978 đến 12/1987 tại bệnh viện Đa khoa TháiBình: kết quả khỏi 72,0%, tái phát 28,0% [26]

- Nguyễn Văn Sái (1994) công bố kết quả điều trị rò hậu môn bằng phẫuthuật cho 40 bệnh nhân từ 01/1990 đến 12/1993 tại bệnh viện Đa khoa TháiBình: kết quả thành công 77,5%, thất bại 22,5% [23]

- Lương Vĩnh Linh, Nguyễn Xuân Hùng (2000) điều trị cho 51 bệnh nhân

rò hậu môn bằng phẫu thuật từ 07/1997 – 08/1998 tại Khoa Ngoại bệnh việnGiao Thông Vận Tải I Hà Nội: kết quả tốt và khá là 95,4%, tái phát 2,2%, mất tựchủ hậu môn độ I là 9,3% [19]

- Nguyễn Văn Xuyên (2007) công bố kết quả điều trị rò hậu môn bằngphẫu thuật trên 140 bệnh nhân trong 4 năm từ 2002 đến 2005 tại bệnh viện 103:kết quả tốt 74,8%, khá 20,5%, trung bình 2,8%, kém 1,9% [29]

- Đỗ Đình Công (2007) công bố kết quả sớm điều trị phẫu thuật rò hậumôn trên 105 bệnh nhân tại bệnh viện Nhân dân Gia Định trong 3 năm từ 2004đến 2006: kết quả lành sẹo 92% và không lành 8% [7], [8]

- Nguyễn Xuân Hùng, Nguyễn Sơn Hà (2008) công bố kết kết quả phẫuthuật rò hậu môn cho 225 bệnh nhân tại bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn 2003– 2006: kết quả tốt 70,0%, trung bình 10,4%, kém 19,6% [12], [15]

- Tăng Huy Cường (2011) công bố kết quả điều trị phẫu thuật lại rò hậu

môn của 226 bệnh nhân tại bệnh viện Việt Đức trong 2 năm 2009 – 2010: kếtquả tốt 86,4%, trung bình 4,7%, kém 8,9% Tỷ lệ tái phát 8,9% do không tìmđược lỗ trong, không phân loại theo hệ thống cơ thắt và không thực hiện mởngỏ [9]

- Nguyễn Văn Huyến và cộng sự (1994) điều trị RHM cho 52 bệnhnhân bằng phương pháp Seton kết hợp Cao Bảo hồng (thành phần gồm Hồngđơn, Nhũ hương, Một dược, Bạch chỉ, Đương quy) bôi lên vết thương mởđường rò kết quả sau 30 ngày điều trị tỷ lệ tốt chiếm 73,07%, đỡ chiếm23,07%, tái phát sau 6 tháng 3,8% [16].

- Bành Văn Khìu, Nguyễn Văn Huyến, Phan Hoài Trung (2001) công

bố kết quả điều trị rò hậu môn bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp thuốcngâm rửa YHCT sau phẫu thuật cho 300 bệnh nhân từ năm 1994 đến 2000 tạibệnh viện Y học cổ truyền Quân đội: kết quả tốt 81%, tái phát 1% [18]

- Phạm Văn Sơn và cộng sự (2002) điều trị RHM cho 35 bệnh nhânbằng phương pháp Seton kết hợp bài thuốc uống trong Thác lý tiêu độc thang(gồm Hoàng kỳ, Đương quy, Ngưu tất, Phục linh, Bạch truật, Nhẫn đôngđằng, Cam thảo, Xích thược, Đẳng sâm) và bài thuốc ngâm rửa (thành phầngồm Phèn phi và lá Trầu không) kết quả sau 30 ngày điều trị tỷ lệ khỏi chiếm97%, đỡ chiếm 3% Không gặp các biến chứng, tai biến trong phương phápkết hợp điều trị trên [25]

1.5 Tổng quan về bài thuốc “Phàn thạch hoàn và Ngũ bội tử tán”

1.5.1 Xuất xứ, công dụng bài thuốc

Theo YHCT, phương pháp ngâm rửa để điều trị vết thương hoặc ổ loétthuộc phần ngoài cơ thể, nguyên tắc chữa trị bao giờ cũng chia ra 2 giai đoạn:

Giai đoạn 1: Dùng bài thuốc có tác dụng sát trùng, tiêu viêm, làm sạch

tổ chức hoại tử, khử mùi hôi thối

Giai đoạn 2: Dùng bài thuốc có công dụng làm khô, kích thích mọc tổchức hạt lấp đầy ổ loét [27]

Bài thuốc “Phàn thạch hoàn” là bài thuốc cổ phương thuộc chương 22điều 15 trong “Kim quỹ yếu lược” gồm Phèn chua 3 phân, Hạnh nhân 1 phân,

có công dụng sát trùng, trừ thấp, làm sạch tổ chức hoại tử, khử mùi hôi thối[44] Bài thuốc “Ngũ bội tử tán” nằm trong quyển “Trực tri phương” và trongChương 17 – Bệnh hậu môn trực tràng – Ngoại khoa Đông y gồm Ngũ bội tử

3 phân, Hoàng bá 2 phân, có công dụng tiêu viêm hết lở ngứa, làm khô, kíchthích mọc tổ chức hạt lấp đầy ổ loét [45]

1.5.2 Phân tích bài thuốc

1.5.2.1 Bài thuốc Phàn thạch hoàn

- Cấu tạo bài thuốc:

- Tác dụng: táo thấp, giải độc, sát trùng, bài nùng.

- Các vị thuốc:

+ Phèn chua: còn gọi là minh phàn, khô phàn, bạch phàn [6], [20].

- Tên khoa học: Alumen.

- Thành phần hóa học: phèn chua là muối kép nhôm sulfat và kali,công thức của phèn chua là K2SO4.Al2(SO4)3.24H2O

- Tính vị qui kinh: vị chua, tính hàn, không độc, vào kinh tỳ

- Tác dụng: táo thấp, giải độc, sát trùng, làm hết ngứa

- Chủ trị: dùng làm thuốc thu liễm, cầm máu, chủ yếu dùng chữa cónhiệt trong xương tủy, thịt mọc trong mũi, chế luyện thành thuốc chữa đaurăng, đau mắt, lỵ Còn dùng làm thuốc cầm máu, chữa ho ra máu, các loạixuất huyết

- Liều dùng: dùng trong 1 – 4g/1 ngày, dùng ngoài không kể liều lượng

+ Hạnh nhân:

- Thành phần hóa học: có chứa 35 – 40% chất dầu gọi là tinh dầuhạnh nhân, 3% amygdalin, 2,5% axit trong đó chủ yếu gồm axit xitric và acidtactric, 27% tinh bột, tanin, metylsalixylat, acid pangamic (hay vitamin B15),anbuminiot và các men (emulsin).

- Tính vị qui kinh: ngọt, bình vào kinh phế, đại trường

- Tác dụng: tả phế, giải biểu, hạ khí, nhuận táo, tiêu đờm

- Chủ trị: Ho suyễn ngoại cảm, họng đau tế, đại tiện bí

- Liều lượng: 4 – 12g/1 ngày

1.5.2.2 Bài thuốc Ngũ bội tử tán

- Cấu tạo bài thuốc:

- Tác dụng: thanh thấp nhiệt,bài nùng, sinh cơ.

- Các vị thuốc:

+ Ngũ bội tử:

- Tên khoa học: Galla chinensis [6],[20].

- Bộ phận dùng: Ngũ bội tử là những túi đặc biệt do nhộng củanhững con sâu ngũ bội tử gây ra trên cành của cây muối hay cây diêm phumộc thuộc họ Đào lộn hột Khi dùng, ta dùng những túi khô cứng, nâu xám

- Thành phần hóa học: Tanin 50 – 80%; acid galic tự do, chất nhựa

- Tính vị qui kinh: chua, chát, bình vào kinh phế, thận, đại trường

- Tác dụng: Liễm phế, giáng hỏa, chỉ huyết, sáp trường

- Chủ trị: Ho do phế hư, Lỵ lâu ngày lòi dom, lỵ xuất huyết, đi ỉalỏng, nhiều mồ hôi, mụn nhọt, lở ngứa, hoàng đản, giải độc

- Liều lượng: Uống 2 -8g/1 ngày

+ Hoàng bá:

- Tên khoa học: phellodendron amurense Rupr [4],[12].

- Thành phần hóa học: Becberin 16%, ít Panamatin, obakunon,obakulacton, chất béo, steron

- Tính vị qui kinh: đắng, hàn vào kinh thận, bàng quang

- Tác dụng: tả tướng hỏa, thanh thấp nhiệt

- Chủ trị: âm hư nhiệt thịnh, kiết lỵ, hoàng đản, lâm trọc, bạch đới,chân bại liệt, nhọt sưng, sang lở

- Liều lượng: uống 6 – 12g/1 ngày

2.1 Chất liệu nghiên cứu

- Đạt tiêu chuẩn: Không lẫn tạp chất

* Hạnh nhân (Prunus armeniaca L.):

- Nhân của quả Hạnh

- Đạt tiêu chuẩn: Hạt cứng có nhân nguyên vẹn, chắc, nhiều dầu, màngnhẵn mỏng, nhân màu vàng đất, không mốc, không mọt

Các vị thuốc trên được kiểm định theo tiêu chuẩn Dược điển Việt Nam

IV tại Khoa dược Bệnh viện YHCT Bộ Công an

2.1.1.3 Dạng bào chế và sản xuất

Chế phẩm dùng dưới dạng bột tán (Phàn thạch tán) Trọng lượng củamỗi gói là 25g Quá trình bào chế ra sản phẩm này dựa trên cơ sở kinhnghiệm y học cổ truyền kết hợp với kỹ thuật sản xuất hóa dược hiện đại, dùngmáy tán nhỏ mịn từng nguyên liệu, trộn đều các thành phần, sấy khô tạo rasản phẩm thích hợp

Chế phẩm được sản xuất tại Khoa Dược – Bệnh viện Y học cổ truyền –

Bộ Công an; đạt tiêu chuẩn cơ sở

2.1.1.5 Liều lượng và cách dùng

- Liều lượng: Ngày dùng 2 gói, mỗi gói 25g, sáng 1 gói, chiều tối 1 gói

- Thời gian: Dùng cho 7 ngày đầu sau khi tiến hành cắt mở lỗ rò.

- Cách dùng: Hãm gói thuốc vào một ca kín với 300 – 500ml nước sôi100ºC trong vòng 10 – 15 phút, đổ ra chậu thêm 100ml nước đun sôi đểnguội, khi nhiệt độ còn 37 – 40ºC thì ngâm hậu môn vào đó 10 – 15 phút

2.1.2 Bài thuốc "Ngũ bội tử tán"

2.1.2.1 Thành phần bài thuốc

2.1.2.2 Đặc điểm nguyên liệu

* Ngũ bội tử (Galla sinsensis):

- Dùng túi, khô cứng không vụn nát, không sâu, không mốc, không lẫntạp chất, tanin trên 50%

* Hoàng bá (Phellodendron amurense Rupr):

- Dùng vỏ cây, vỏ phía ngoài sắc màu vàng nâu, phía trong vàng chói,trơn bóng

- Đạt tiêu chuẩn: Vỏ dày, rộng bản, không mốc, không lẫn tạp chất,hàm lượng Berberin > 16%

Các vị thuốc trên được kiểm định theo tiêu chuẩn Dược điển Việt Nam

IV tại Khoa dược Bệnh viện YHCT Bộ Công an

2.1.2.3 Dạng bào chế và nơi sản xuất

- Sản phẩm dưới dạng bột tán (Ngũ bội tử tán): Trọng lượng mỗi gói 25g

- Sản xuất tại Khoa Dược – Bệnh viện Y học cổ truyền – Bộ Công an;đạt tiêu chuẩn cơ sở

2.1.2.4 Liều lượng và cách dùng

- Liều lượng: Ngày dùng 2 gói, mỗi gói 25g, sáng 1 gói, chiều 1 gói

- Thời gian: Từ ngày thứ 8 đến ngày thứ 56, sau khi đã dùng 7 ngày bàithuốc "Phàn thạch tán"

nước đun sôi để nguội, khi nhiệt độ còn 37 – 40ºC thì ngâm hậu môn vào

- Chăm sóc vết bỏng, sát trùng vết thương hở, vết mổ sau phẫu thuật

- Tẩy uế dụng cụ y khoa trước khi tiệt trùng

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Gồm 30 bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu, 30 bệnh nhân thuộc nhómđối chứng được chẩn đoán xác định là bệnh RHM xuyên cơ thắt và được phẫu

thuật RHM theo phương pháp mổ 2 thì tại Bệnh viện Y học cổ truyền – Bộ Công

an Nhóm nghiên cứu được điều trị bằng 2 bài thuốc "Phàn thạch tán" và

"Ngũ bội tử tán" Nhóm đối chứng được điều trị bằng PVP – Iodine 10%

- Bệnh nhân ở mọi lứa tuổi, tự nguyện tham gia nghiên cứu;

- Bệnh nhân cả hai giới; không phân biệt dân tộc, nghề nghiệp, không mắcbệnh cấp tính, HIV, Lao và các bệnh lý vùng trực tràng – hậu môn kèm theo;

- Chỉ sử dụng hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin cần nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định là bệnh RHMxuyên cơ thắt;

- Bệnh nhân không hợp tác với thầy thuốc trong quá trình điều trị: bệnhnhân bỏ khám định kỳ, lạm dụng thuốc khác, không tuân thủ quy trình điều trị;

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp thử nghiệm lâm sàng sàng đối chứng, mô tả cắtngang từng trường hợp có theo dõi so sánh trước và sau điều trị

2.3.2 Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật

- Với nhóm nghiên cứu:

+ Từ sau khi mổ đến ngày thứ 7 ngâm hậu môn ngày 2 lần vào chậunước ấm, mỗi lần pha 1 gói "Phàn thạch tán" 25g, thời gian ngâm rửa mỗi lần

+ Từ ngày thứ 8 đến ngày thứ 56: ngâm hậu môn ngày 2 lần vào chậunước ấm, mỗi lần pha 1 gói "Ngũ bội tử tán" 25g, thời gian ngâm rửa mỗi lần

10 – 15 phút Sau khi ngâm rửa thấm khô hậu môn, đặt gạc vô khuẩn vàbăng lại

- Chế độ ăn: ăn đồ ăn mềm, dễ tiêu, không dùng các chất kích thích

như bia, rượu, cafe, đồ ăn cay, nóng

- Thầy thuốc phải thay băng hàng ngày và kiểm tra đánh giá tình trạngvết mổ, rửa vết mổ bằng Oxy già hoặc dung dịch Nacl 0,9% (khi vết mổ sạch,

tổ chức hạt mọc thì không được rửa bằng nước Oxy già) Trường hợp nếuđường hào bị dính liễn 2 mép kiểu bắc cầu thì phải kịp thời tách và đặt gạctẩm Betadine 10% vào đường hào, băng ép lại để tách 2 mép đường hào ra

2.3.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: Bệnh nhân được chia thành nhóm tuổi như sau:

+ < 35 tuổi+ 35 đến 55 tuổi;

+ > 55 tuổi

- Giới tính

- Nghề nghiệp

- Thời gian mắc bệnh

+ < 1 năm;

+ 1 đến 5 năm;

+ > 5 năm

2.3.3.2 Đặc điểm bệnh lý lỗ rò hậu môn

- Lỗ rò hậu môn ngoài:

+ Số lượng lỗ rò ngoài;

+ Khoảng cách lỗ rò ngoài so với mép hậu môn;

+ Vị trí lỗ rò ngoài so với đường ngang hậu môn theo Goodsall;

- Lỗ rò hậu môn trong:

+ Số lượng lỗ rò trong;

+ Vị trí lỗ rò trong so với đường ngang theo định luật Goodsall;

- Phân loại RHM theo YHCT:

+ Thấp nhiệt đại tràng;

+ Âm hư;

+ Khí huyết đều hư

2.3.3.3 Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá kết quả

Chúng tôi theo dõi và đánh giá kết quả sau 56 ngày điều trị

Quy ước:

+ T0 là thời điểm nghiên cứu ngay sau khi phẫu thuật hoàn thành vàbệnh nhân được đưa về buồng hậu phẫu: là thời gian để đánh giá mức độnguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật

+ T1 là thời điểm nghiên cứu sau phẫu thuật 1 ngày

+ T3 là thời gian nghiên cứu sau phẫu thuật 3 ngày

Chúng tôi sử dụng 2 mốc thời gian 1 ngày và 3 ngày để đánh giá mức

độ cầm máu, mức độ giảm rỉ ướt vết thương tương ứng với giai đoạn xuất tiếtdịch (giai đoạn viêm của vết thương) của quá trình liền sẹo vết thương đã nêu

ở trên

+ T7 là thời điểm nghiên cứu sau phẫu thuật 7 ngày

liền sẹo vết thương.

+ T14 là thời điểm nghiên cứu sau phẫu thuật 14 ngày

Chúng tối sử dụng 2 mốc thời gian 7 ngày và 14 ngày để đánh giá mức

độ tăng sinh tổ chức hạt và mức độ giảm sưng nề vết thương tương ứng vớigiai đoạn tăng sinh (tổng hợp Collagen và tạo tổ chức hạt) của quá trình liềnsẹo vết thương

+ T28 là thời điểm nghiên cứu sau phẫu thuật 28 ngày

+ T56 là thời điểm nghiên cứu sau phẫu thuật 56 ngày

Chúng tôi sử dụng 2 mốc thời gian 28 ngày và 56 ngày sau phẫu thuật

để đánh giá mức độ liền sẹo của vết thương tương ứng với giai đoạn sửa chữa

và biệt hóa thành các mô hạt chuyên biệt của quá trình liền sẹo vết thương

Kết quả mỗi triệu chứng đều được đánh giá theo 3 mức độ:

A: TốtB: Trung bìnhC: Kém

Cụ thể như sau:

a) Mức độ nguy cơ nhiễm khuẩn của vết thương sau phẫu thuật:

Đánh giá theo thang điểm trên các chỉ tiêu: Xuất tiết thanh dịch vếtthương, ban đỏ vết thương, xuất tiết mủ, tách khỏi các mô sâu của thương tổn,

sử dụng kháng sinh kết hợp, cắt bỏ tổ chức xơ đường dò, dẫn lưu mủ, phânlập vi khuẩn

Tốt (A): ≤ 20 điểm: không nhiễm trùng vết thương.

Trung bình (B): 21 – 30 điểm: nhiễm trùng nhẹ vết thương.

Kém (C): 31 – 40 điểm: nhiễm trùng ở mức độ vừa.

a1) Mức độ xuất tiết thanh dịch vết thương:

+ Không xuất tiết: 0 điểm.

+ Xuất tiết: 01 đến 19 % diện tích: 1 điểm

+ Xuất tiết: 20 đến 39 % diện tích: 2 điểm

+ Xuất tiết: 40 đến 59 % diện tích: 3 điểm

+ Xuất tiết: 60 đến 79 % diện tích: 4 điểm

+ Xuất tiết: ≥ 80 % diện tích: 5 điểm

a2) Mức độ ban đỏ của vết thương:

+ Không ban đỏ: 0 điểm

+ Ban đỏ: 01 đến 19 % diện tích: 1 điểm

+ Ban đỏ: 20 đến 39 % diện tích: 2 điểm

+ Ban đỏ: 40 đến 59 % diện tích: 3 điểm

+ Ban đỏ: 60 đến 79 % diện tích: 4 điểm

+ Ban đỏ: ≥ 80 % diện tích: 5 điểm

a3) Mức độ xuất tiết mủ:

+ Vết thương bị tác động 0 %: 0 điểm

+ Vết thương bị tác động 01 đến 19 % diện tích: 2 điểm.+ Vết thương bị tác động 20 đến 39 % diện tích: 4 điểm.+ Vết thương bị tác động 40 đến 59 % diện tích: 6 điểm.+ Vết thương bị tác động 60 đến 79 % diện tích: 8 điểm.+ Vết thương bị tác động: ≥ 80 % diện tích: 10 điểm

a4) Mức độ tách biệt với tổ chức mô sâu:

+ Vết thương bị tác động 0 %: 0 điểm

+ Vết thương bị tác động 01 đến 19 % diện tích: 2 điểm.+ Vết thương bị tác động 20 đến 39 % diện tích: 4 điểm.+ Vết thương bị tác động 40 đến 59 % diện tích: 6 điểm.+ Vết thương bị tác động 60 đến 79 % diện tích: 8 điểm

+ Phải điều trị: 10 điểm.

+ Không phải: 0 điểm

a6) Dẫn lưu mủ vết thương:

+ Phải dẫn lưu: 5 điểm

+ Không phải: 0 điểm

a7) Cắt lọc tổ chức xơ đường rò:

+ Phải cắt lọc: 10 điểm

+ Không: 0 điểm

a8) Phân lập vi khuẩn:

+ Kết quả xét nghiệm (-): 10 điểm

+ Kết quả xét nghiệm (+): 0 điểm

b) Mức độ cầm máu:

+ Tốt (A): không chảy máu vết mổ, chảy tự cầm: 3 điểm

+ Trung bình (B): chảy máu rỉ rả không tự cầm được: 2 điểm

+ Kém (C): chảy máu nhiều phải khâu cầm máu: 1 điểm

c) Mức độ giảm rỉ ướt vết thương :

Đánh giá dựa trên tiêu chí: mức độ xuất tiết:

+ Tốt (A): Rỉ ướt trong vòng 1 ngày: 3 điểm

+ Trung bình (B): Rỉ ướt 2 đến 3 ngày: 2 điểm

+ Kém (C): > 3 ngày: 1 điểm

d) Mức độ giảm đau: Tính theo thang điểm VAS

+ Tốt (A): không đau, đau nhẹ, chỉ đau khi đi ngoài (tương ứng 1 đến 3điểm): 3 điểm

+ Trung bình (B): đau vừa phải, lúc nào cũng đau, nằm nghỉ đỡ đau( tương ứng 4 đến 6 điểm: phải dùng thêm thuốc giảm đau steroid): 2 điểm

+ Kém (C): đau nhiều, lúc nào cũng đau, nằm nghỉ không đỡ đau( tương ứng > 6 điểm: phải dùng thuốc giảm đau morphin): 1 điểm.

e) Mức độ giảm sưng nề vết thương:

+ Tốt (A): Hết sưng nề hai mép vết thương sau 7 ngày ngâm thuốc: 3điểm

+ Trung bình (B): Hết sưng nề sau 8 đến 14 ngày ngâm thuốc: 2 điểm.+ Kém (C): Hết sưng nề trong thời gian > 14 ngày ngâm thuốc: 1 điểm

f) Mức độ làm mọc tổ chức hạt:

+ Tốt (A): tổ chức hạt mọc tốt trong ≤ 7 ngày đầu tiên: 3 điểm

+ Trung bình (B): tổ chức hạt mọc tốt trong 8 – 14 ngày ngâm thuốc tiếptheo: 2 điểm

+ Kém (C): tổ chức hạt mọc tốt > 14 ngày: 1 điểm

g) Mức độ liền sẹo:

+ Tốt (A): vết mổ sẹo hóa hoàn toàn từ ≤ 28 ngày điều trị: 3 điểm.+ Trung bình (B): vết mổ sẹo hóa hoàn toàn từ ngày thứ 29 đến tuầnthứ 56 : 2 điểm

+ Kém (C): vết mổ chưa sẹo hóa hoàn toàn sau 56 ngày điều trị: 1điểm

h) Đánh giá chung tác dụng của thuốc ngâm rửa:

Kết quả được đánh giá dựa trên tiêu chí mức độ chống rỉ ướt, mức độcầm máu và giảm đau, mức độ làm mọc tổ chức hạt, mức độ giảm sưng nề vếtthương, mức độ liền sẹo Kết quả chung được đánh giá theo 3 mức độ:

- Tốt (A): có tổng điểm: 15 đến 18 điểm;

- Trung bình (B): có tổng điểm 12 đến 14 điểm;

- Kém (C): có tổng số điểm < 12 điểm

2.3.3.4 Đánh giá tác dụng không mong muốn của bài thuốc "Phàn thạch tán", "Ngũ bội tử tán", PVP – Iodine 10%

Lâm sàng:

- Công thức máu: Hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu.

- Sinh hóa: Chức năng gan: AST, ALT

Chức năng thận: Ure, Creatinin

- Nước tiểu toàn phần: Protein, hồng cầu, bạch cầu

2.4 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được xử lý bằng thuật toán thống kê y – sinh học

So sánh 2 tỷ lệ dùng thuật toán χ²

So sánh giữa các nhóm dùng Test T-Student

Các tính toán có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.5 Thời gian tiến hành nghiên cứu

Từ tháng 06/2009 đến tháng 10/2013