ĐÁNH GIÁ tác DỤNG của bài THUỐC THẤT TIẾU tán và đào HỒNG tứ vật THANG TRONG điều TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ổn ĐỊNH

Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính BTTMCBMT còn gọi là bệnhđộng mạch vành ĐMV ổn định hoặc đau thắt ngực ổn định ĐTNÔĐ tạiViệt Nam đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng, gặp ở hơn một nử

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch tễ học bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính 3

1.2 Giải phẫu hệ động mạch vành 4

1.3 Sinh lý tuần hoàn vành 6

1.4 Bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ 8

1.5 YHCT và đau thắt ngực trong bệnh TMCTCB 33

CHƯƠNG 2: CHẤT LIỆU – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 59

2.1 Chất liệu nghiên cứu 59

2.2 Đối tượng nghiên cứu 60

2.3 Phương pháp nghiên cứu 62

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 71

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 71

3.2 Kết quả điều trị theo YHHĐ 74

3.3 Kết quả điều trị theo YHCT 77

3.4 Tác dụng không mong muốn của thuốc 77

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 79

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 79

4.2 Hiệu quả điều trị của thuốc YHCT đối với đau thắt ngực ổn định độ I và II theo CCS 79

4.3 Hiệu quả điều trị của thuốc YHCT đối với các thể bệnh của YHCT 79

4.4 Tác dụng không mong muốn của thuốc 79

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 81

KIẾN NGHỊ 82

TÀI LIỆU THAM KHẢO 83

Bảng Biểu

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CCTA (Coronary computed tomography angiography) Chụp cắt lớp

đa dãy dựng hình động mạch vànhCRP : C- reactive protein

HDL-c (High density lipoprotein- cholesterol) Lipoprotein có

trọng lượng phân tử cao- cholesterol

IVUS (Intravascular Ultrasound) Siêu âm trong lòng ĐMV

LDL-c (Low density lipoprotein- cholesterol) Lipoprotein có trọng

lượng phân tử thấp- cholesterol

NPGS Nghiệm pháp gắng sức

OCT (Optical Coherence Tomography) Đánh giá hình ảnh cắt lớp

ĐMV bằng hiệu ứng ánh sáng PAI-1 Plasminogen activator inhibitor-1

TMCTCBMT Thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính

t-PA Tissue Plasminogen Activator

VXĐM Vữa xơ động mạch

YHCT Y học cổ truyền

YHHĐ Y học hiện đại

YTNC : Yếu tố nguy cơ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Có một đại dịch toàn cầu ngày càng tăng của các bệnh không lây nhiễmchủ yếu là các bệnh tim mạch, tiểu đường, ung thư và các bệnh hô hấp mãntính, là nguyên nhân của hai phần ba trong số 57 triệu ca tử vong trên toàn thếgiới mỗi năm, với 80% các ca tử vong xảy ra ở các nước thu nhập thấp và thunhập trung bình Tử vong do bệnh không lây dự kiến sẽ tăng từ 36 triệu trongnăm 2008 lên 52 triệu trong năm 2030[1]

Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (BTTMCBMT) còn gọi là bệnhđộng mạch vành (ĐMV) ổn định hoặc đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) tạiViệt Nam đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng, gặp ở hơn một nửa sốbệnh nhân bị bệnh ĐMV nói chung và gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tuổithọ, chất lượng cuộc sống, cũng như chi phí điều trị, chăm sóc rất lớn [2] Ởnước ta cùng với sự phát triển của xã hội, đời sống vật chất ngày càng đượccải thiện thì sức khoẻ của người cao tuổi càng được quan tâm.Vì vậy phòng

và điều trị đau thắt ngực ổn định luôn là mối quan tâm của ngành y tế

Cho đến nay, đã có nhiều loại thuốc của YHHĐ điều trị BTTMCBMTvới hiệu quả tốt phối hợp với các phương pháp can thiệp mạch vành khôngngừng tiến bộ, nên đã đạt được những thành tựu to lớn trong vấn đề điều trịbệnh mạch vành

Cùng với YHHĐ, YHCT cũng có những bài thuốc, vị thuốc có tácdụng trong điều trị BTTMCBMT như bài thuốc cổ phương “Thất tiếu tán” với

2 vị Bồ Hoàng, Ngũ linh chi và bài thuốc “Tứ vật đào hồng thang” với 6 vịthuốc Đương quy, Xuyên khung, Bạch thược, Thục địa, Đào nhân và Hồnghoa có tác dụng giãn mạch, tăng lưu lượng tuần hoàn, ức chế ngưng tập tiểucầu, hạ cholesterol, điều chỉnh rối loạn lipid máu và hạ huyết áp [3] Ngoài ra,các thuốc th¶o dîc này có thể dùng kéo dài, ít độc và phù hợp với chuyển hoá

cơ thể người có tuổi[4].Vì vậy, càng ngày con người càng quan tâm đến việc

sử dụng các thuốc có nguồn gốc thảo dược trong điều trị

Tổ chức y tế thế giới WHO năm 2012 đã triển khai chiến lược 10 nămYHCT khu vực tây Thái Bình Dương (2011-2020) với 3 nội dụng: bảo vệ,bảo tồn các nguồn lực y tế bản địa, bao gồm tri thức YHCT và nguồn tàinguyên sinh học; nhấn mạnh giá trị của chăm sóc sức khỏe ban đầu và đónggóp của YHCT cho tiếp cận toàn dân; hợp tác và chia sẻ thông tin nhằm hỗtrợ sử dụng YHCT chất lượng, an toàn và hiệu quả [5] Điều đó cho thấy thếgiới có sự quan tâm sâu sắc tới việc phát triển và sử dụng YHCT Tại ViệtNam, Đảng và Nhà nước ta cũng chủ trương phát triển hệ thống khám chữabệnh bằng YHCT ở cả 4 cấp trung ương, tỉnh, huyện và xã, với 58 Bệnh viện

Y học cổ truyền Tỷ lệ khoa YHCT trong bệnh viện đa khoa 42,3%, tổ YHCTtrong bệnh viện đa khoa là 47%, Tỷ lệ xã có hoạt động YHCT là 79,3% Sovới tổng chung thì chiếm tỷ lệ ở tuyến tỉnh là 8,8%, tuyến huyện 9,1% và tuyến

xã là 24,6% Tỷ lệ điều trị nội trú bằng y học cổ truyền kết hợp y học cổ truyềnvới y học hiện đại so với tổng chung cũng đạt mức 8,6% ở tuyến tỉnh và 17,1%

ở tuyến huyện [6]

Bởi vậy để mở rộng khả năng lựa chọn thuốc, cũng như nhằm làmphong phú thêm các sản phẩm thuốc YHCT trong điều trị chứng đau thắtngực của BTTMCBMT, bước đầu chúng tôi tiến hành nghiên cứu sử dụngkết hợp 2 bài thuốc cổ phương “Thất tiếu tán” và “Tứ vật thang” với đề tài:

“Đánh giá tác dụng của hợp phương Thất tiếu và Đào hồng tứ vật thang trong điều trị bệnh nhân đau thắt ngực ổn định” gồm những mục tiêu là:

1 Đánh giá hiệu quả điều trị của hợp phương đối với bệnh nhân đau thắt ngực ổn định độ 1 và độ 2 theo phân loại CCS.

2 Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị của hợp phương Thất tiếu và Đào hồng tứ vật thang.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Dịch tễ học bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

Thống kê năm 2012 của Ủy ban Châu Âu cho biết, năm 2009 cókhoảng 1,9 triệu người ở Châu Âu tử vong do bệnh tim mạch Trong số đókhoảng 680.000 chết vì BTMCTCBMT Đa số những người tử vong vì bệnhnày là từ 70 tuổi trở lên, chiếm 70% ở đàn ông và 91% ở phụ nữ những người

tử vong do BTMCTCBMT Tuy nhiên xuất hiện 1 tỷ lệ đáng kể những người

tử vong do BTMCTCBMT ở độ tuổi từ 50 đến 70, đặc biệt cao ở nam giới làchiếm 26%, trong khi ở nữ giới là khoảng 8% Con số cụ thể tử vong doBTTMCBMT ở Châu Âu năm 2009 là 33.700 nam giới độ tuổi 50 đến 59,59.900 nam giới độ tuổi 60 đến 69, 7.600 nữ giới độ tuổi 50 đến 59, 20.300

nữ giới độ tuổi 60 – 69.[8]

Tại Úc năm 2006 thống kê các ca tử vong do bệnh mạch vành là 22.983

ca, chiếm 17% trong số tất cả các ca tử vong [9]

Trong khối Nam – Đông Á, thống kê năm 2008 của Tổ chức Y tế thếgiới WHO có 7,9 triệu trường hợp tử vong do các bệnh không lây nhiễm,trong đó tử vong do bệnh tim mạch chiếm 3,6 triệu trường hợp (45%) Tỷ lệ

tử vong do bệnh tim mạch thấp nhất ở Maldives là 34% và cao nhất ở Bhutanvới 54% Tại Ấn Độ, bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở

cả nam và nữ, thành thị cũng như nông thôn Những bệnh tim mạch phổ biếnnhất trong khu vực này gồm có BTTMCB, đột quỵ và bệnh tim cao huyết áp.Trong đó BTTMCB là nguyên nhân phổ biến nhất của tử vong do bệnh timmạch ở tất cả các nước, ngoại trừ Thái Lan Tại Thái Lan số ca tử vong doBTTMCB đứng thứ 2 sau nguyên nhân do đột quỵ [10]

1.1.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam tỷ lệ tử vong do BTTMCB cũng tương đồng với các quốcgia đang phát triển trong khu vực, đều xếp hàng đầu trong số những nguyênnhân tử vong do bệnh không lây nhiễm

Theo thống kê của Viện tim mạch quốc gia, trong vòng 15 năm từ 1994đến 2007, tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh mạch vành trên tổng số bệnh nhân nhậpviện tăng lên đáng kể theo từng năm[11] :

phát từ ĐM chủ [12],[13]

ĐM vành trái: xuất phát ở vị trí tương đối với là vành trái của van ĐM

chủ có thân chung dài khoảng 1,5cm, sau đó chia làm 2 nhánh:

- ĐM liên thất trước: chạy dọc trong rãnh liên thất trước xuống mỏmtim, các nhánh nhỏ của ĐM này nối với ĐM vành phải ở rãnh liên thất sau

ĐM liên thất trước cung cấp máu cho vách liên thất, thành trước bên của thấttrái và mỏm tim Một số nhánh nhỏ của ĐM này còn đảm bảo cung cấp máucho một phần của thành trước thất phải

- ĐM mũ: chạy dọc rãnh nhĩ thất và kết thúc bằng nhánh rìa đảm bảonuôi dưỡng cho mặt bên và mặt sau của thất trái và nhánh mũ của nhĩ tráicung cấp máu cho nhĩ trái

Hình 1: Động mạch vành trái (nguồn http://benhvientimmachangiang.vn)

ĐM vành phải: xuất phát từ xoang vành tương ứng với lá vành phải

- Nhánh ĐM liên thất sau: đi vào rãnh liên thất sau và nối với cácnhánh của ĐM xuống trước trái gần mỏm tim.

- Ngoài ra, ĐM vành phải còn tách ra một số nhánh nhỏ như nhánh nútnhĩ thất, nhánh sau thất trái, nhánh nhĩ phải trước

ĐM vành phải cung cấp máu chủ yếu cho nhĩ phải, phần lỡn thất phải

và một phần thất trái ở phía thành sau sát hoành, một phần cho thành sau bên

và vách liên thất sau

Hình 2: Động mạch vành phải (nguồn http://benhvientimmachangiang.vn)

1.3 Sinh lý tuần hoàn vành

Người bình thường lúc nghỉ ngơi, lưu lượng máu ĐMV vào khoảng225ml/phút tương đương với 4 - 5% cung lượng tim Ở trạng thái nghỉ, timtiêu thụ khoảng 12% toàn bộ lượng oxy, tức là khoảng 10ml/100g/phút Hiệu

số sử dụng oxy của tuần hoàn vành là cao nhất so với các cơ quan khác trong

cơ thể Trong máu tĩnh mạch vành, lượng oxy còn lại chỉ 25 - 30% so với độbão hòa oxy chung của hệ tĩnh mạch là 60 – 70% Mặt khác, chuyển hóa cơtim chủ yếu là ái khí Do đó, khi nhu cầu tiêu thụ oxy tăng lên, tim không thểtăng hiệu số sử dụng oxy mà chỉ có thể giãn mạch để tăng cung lượng vành

Sự điều hòa dòng máu của ĐMV được thực hiện qua 2 cơ chế thần kinhthực vật và các cơ chế chuyển hóa tại chỗ Ngày nay vấn đề phức tạp này đãđược nghiên cứu rộng rãi, tuy nhiên chưa hoàn toàn sáng tỏ Một số yếu tốđược đánh giá là có vai trò rất quan trọng trọng điều hòa cung lượng vành nhưnồng độ oxy máu, adenosine, oxit nitric, prostaglandin, CO2, ion H+… Các yếu

tố này nhanh chóng làm giảm sức cản của ĐMV, tăng cung lượng vành

Ở người trẻ, khỏe mạnh, sức đàn hồi của thành mạch tốt, cung lượngvành có thể tăng lên 2 lần khi gắng sức Nhưng ở trên những BN xơ vữa độngmạch (VXĐM), khả năng tăng lưu lượng máu do giãn mạch gặp nhiều khókhăn, đặc biệt là những mạch máu ở dưới nội tâm mạc

Qua các thí nghiệm trên động vật và trên người, các nhà khoa học chỉ

ra rằng, khi gắng sức, thời gian tâm trương càng ngắn thì tỷ lệ dòng chảy ởlớp dưới nội tâm mạc trên dòng chảy lớp thượng tâm mạc càng giảm và giữachúng có mối liên quan khá chặt chẽ Mặt khác, do sự co bóp và áp lực trongbuồng thất trái và phải khác nhau nên việc cung cấp máu cho 2 tâm thất cũngkhác nhau Thất trái hầu như chỉ nhận máu trong thời kỳ tâm trương, còn thấtphải do có áp lực nhỏ hơn thất trái nên trong thì tâm thu vẫn nhận được tướimáu đáng kể tuy có ít hơn thời kỳ tâm trương

Chính vì vậy, trong các trường hợp gắng sức, khi thời gian tâm trươnggiảm, thất trái có nhiều nguy cơ bị thiếu máu hơn thất phải, nhất là ở những

BN có tăng huyết áp (THA) và phì đại thất trái

Khi hẹp trên 70% đường kính lòng ĐMV thì lượng máu cung cấpkhông đủ đáp ứng nhu cầu hoạt động bình thường, và khi hẹp trên 50% đườngkính lòng mạch vành lượng máu cung cấp không đủ cho hoạt động gắng sứccủa cơ tim Vùng ĐMV bị xơ vữa là nguyên nhân của sự kết tập tiểu cầu trênnền những mảng xơ vữa gây huyết khối với hình ảnh nhồi máu cơ tim trên

lâm sàng Mức độ hẹp của ĐMV ảnh hưởng đến chất lượng co bóp của cơ timcũng như quyết định tính chất cấp tính của hình ảnh lâm sàng.

Khi thiếu máu kéo dài gây rối loạn co bóp từng vùng tương ứng vàgiảm chức năng tống máu của cơ tim

Khi tắc nghẽn hoàn toàn lòng ĐMV gây nhồi máu cơ tim với các triệuchứng cấp tính trên lâm sàng

1.4 Bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ:

1.4.1 Sinh lý bệnh TMCTCB

Thiếu máu cơ tim cục bộ là hậu quả của sự mất cân bằng giữa cung cấp

và nhu cầu về oxy và cơ chất của cơ tim.[14] [15]

* Những yếu tố làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim gồm:

-Nhịp tim nhanh

-Tăng co bóp cơ tim

-Tăng trương lực cơ tim

*Những yếu tố làm giảm cung cấp oxy cho cơ tim:

-Hẹp lòng ĐMV

-Giảm hàm lượng Hemoglobin trong máu

-Giảm áp lực động mạch chủ gây giảm lưu lượng vành

*Ảnh hưởng đến dự trữ vành:

Dự trữ vành là khả năng của tuần hoàn vành có thể giãn ra khi tăng nhucầu chuyển hóa của tim

Hình 3: Đồ thị về lưu lượng vành khi tăng các mức độ hẹp lòng ĐMVtrên thực nghiệm tại lúc nghỉ và lúc ĐMV giãn tối đa Dự trữ vành được diễn

tả là phần nằm giữa 2 đường cong [13]

Trên đồ thị này có 4 phần của đường cong:

- Vùng “im lặng” về huyết động: khi mức độ hẹp từ 0 – 50% đườngkính lòng ĐMV, không có biểu hiện ảnh hưởng đến dự trữ vành trênbất cứ phương tiện thăm dò nào

- Vùng “im lặng” về lâm sàng: khi mức độ hẹp ĐMV từ 50 – 70%,làm giảm dự trữ vành Sự giảm này đạt đến ngưỡng gây thiếu máu

cơ tim khi gắng sức

- Vùng gây thiếu máu cơ tim khi gắng sức nhưng không gây thiếumáu cơ tim lúc nghỉ: khi mức độ hẹp ĐMV từ 70 – 90% (vùng màuxanh trên đồ thị)

- Vùng gây thiếu máu cơ tim lúc nghỉ: khi hẹp khít hơn 90% ĐMV,giảm nặng dự trữ vành, giảm nặng lưu lượng vành lúc nghỉ (vùngmàu nâu trên đồ thị)

*Ảnh hưởng của lưu lượng vành với chuyển hóa của tế bào cơ tim

Khi cơ tim hoạt động trong tình trạng giảm lưu lượng vành, tế bào cơtim phải chuyển hóa theo con đường yếm khí để lấy thêm năng lượng, gây ứđọng và tích lũy nhiều acid lactic, acid uric, làm toan hóa nội bào và lànguyên nhân gây ra :

- Ức chế các men chuyển hóa

- Tăng tính thấm màng tế bào, gây thoát các men CK, GOT, GPT,LDH và các chất điện giải vào máu

- Thay đổi nồng độ ion giữa trong và ngoài tế bào làm giảm sức cobóp cơ tim

- Giải phóng nhiều kinin gây triệu chứng đau ngực trong cơn đau thắtngực Hậu quả là gây rối loạn co bóp và rối loạn điện sinh lý cơ tim,rối loạn nhịp tim

Khởi đầu là rối loạn về chuyển hóa Tiếp theo là các hậu quả về huyếtđộng Ban đầu là giảm tưới máu ở lớp dưới nội tâm mạc, mức độ cao hơn làtổn thương chức năng tâm trương và sau cùng là rối loạn chức năng tâm thu

Các rối loạn biểu hiện trên điện tâm đồ xảy ra muộn hơn: Khởi đầu làthiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc, rồi đến thiếu máu cục bộ dưới thượngtâm mạc

Cuối cùng là cơn đau thắt ngực Cơn đau thắt ngực biểu hiện tình trạngcủa thiếu máu cục bộ Tuy vậy, cũng có khi không có cơn đau thắt ngực, được

gọi là TMCT thầm lặng [15]

Khi thiếu máu kéo dài, tức thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính sẽ gây rốiloạn co bóp từng vùng tương ứng và giảm chức năng tống máu của cơ tim [2],[13]

1.4.2 Nguyên nhân gây thiếu máu cơ tim cục bộ

* Do tổn thương thực thể của ĐMV: trên 90% các trường hợp là do

hẹp nặng (trên 70% đường kính) lòng mạch của một hay nhiều ĐMV [2],[16],[17],[18]

- Bệnh vữa xơ động mạch vành làm giảm kích thước ĐMV, giảm lưulượng máu qua mạch vành và do đó giảm tưới máu cơ tim ngay trong điềukiện bình thường hoặc khi nhu cầu tăng lên Đây là nguyên nhân chủ yếu củaTMCTCB

- Các nguyên nhân tổn thương hiếm gặp không do VXĐM, bao gồm:

+Những bất thường bẩm sinh của ĐMV

+ Viêm lỗ ĐMV do giang mai

+ Các bất thường của ĐMV do các bệnh khác như viêm nútquanh động mạch Kawasaki; trong điều trị các bệnh ác tính bằng hoáchất hay phóng xạ

* Do rối loạn chức năng: Là thiếu máu cơ tim do nhu cầu tăng oxy

(như phì đại thất trái, bệnh van động mạch chủ, bệnh cơ tim giãn ), giảm khảnăng vận chuyển oxy, trong các cơn nhịp nhanh hay chậm hoặc trong các cơnrối loạn nhịp hay rối loạn dẫn truyền

Trên thực tế, thường thấy phối hợp của hai hay nhiều nguyên nhân [15]

* Quan điểm mới hiện nay về bệnh sinh của BTTMCB

Hiện có nhiều chứng cứ cho thấy rối loạn chức năng nội mô và chứcnăng vi tuần hoàn trong động mạch vành, hiện tượng co mạch vành, sự tănghoạt hóa tiểu cầu và tăng đông cũng như phản ứng viêm góp phần quan trọngvào cơ chế bệnh sinh của thiếu máu cục bộ cơ tim Quan điểm hiện nay vềbệnh sinh của bệnh tim thiếu máu cục bộ được ví như thuyết Copernicus.Theo Copernicus, mặt trời là trung tâm thái dương hệ và các hành tinh xoaychung quanh mặt trời Tương tự như vậy, trong bệnh sinh của bệnh tim thiếu

máu cục bộ hiện tượng thiếu máu cục bộ cơ tim (chứ không phải hẹp/tắc độngmạch vành) là trung tâm, các yếu tố góp phần tạo nên hiện tượng này ngoài hẹp/tắc động mạch vành còn có rối loạn chức năng nội mô, rối loạn chức năng vituần hoàn, co mạch, tăng hoạt hóa tiểu cầu, tăng đông và phản ứng viêm [19].

Hình 4: Quan điểm mới về bệnh sinh của BTTMCBMT

2012 Trong các hướng dẫn này, thay cho cụm từ “stable coronary arterydisease” (bệnh động mạch vành ổn định) được dùng lâu này, các tác giả dùngcụm từ “stable ischemic heart disease”, có nghĩa là bệnh tim thiếu máu cục bộ

ổn định[19]

1.4.3 Các thể lâm sàng của bệnh tim thiếu máu cục bộ

Có 3 thể chính [12],[13] :

- Cơn đau thắt ngực điển hình: (mô tả như phần sau)

- Cơn đau thắt ngực Prinzmetal: Đau ngực khi nghỉ, lúc vận động thì

hết đau, có khi xảy ra vào ban đêm, cường độ đau dữ dội, hay tái phát Điệntâm đồ có hình ảnh thiếu máu dưới thượng tâm mạc Sóng R cao, QRS giãnrộng, ST chênh lên cao so với đường đẳng điện Hình ảnh này sẽ hết ngay khihết cơn đau Thể này có thể chuyển thành NMCT hoặc đột tử Nguyên nhânthường do hẹp thân ĐMV và liên quan đến yếu tố co thắt.

- Thiếu máu cơ tim thầm lặng : BN có hình ảnh điện tim điển hình củaTMCT nhưng không có cơn đau ngực

1.4.4 Các yếu tố nguy cơ của bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ

VXĐM là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây nên bệnh mạchvành VXĐM gây hẹp các ĐMV do lắng đọng mỡ và cholesterol ở mặt trongcủa thành mạch, do đó làm giảm lưu lượng máu tưới cho tim Vì vậy, nhữngnguy cơ dẫn đến VXĐM cũng chính là các nguy cơ gây thiếu máu cơ tim cục

bộ Những yếu tố nguy cơ (YTNC) thường được nói tới như [2],[20]:

- Loại YTNC không thể thay đổi được:

+ Giới: nam giới và phụ nữ mãn kinh sớm

+ Tuổi: nam trên 45 và nữ trên 55 tuổi

+ Có tiền sử gia đình về bệnh này

+ Có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc nong động mạch vành

- Loại YTNC đã được chứng minh:

+ Tăng huyết áp

+ Hút thuốc lá

+ Bệnh đái tháo đường

+ Rối loạn lipid máu

+ Béo phì.

+ Nồng độ CRP tăng

+ Thiếu Vitamin B6, B12 và acid folic

+ Lười vận động

+ Yếu tố tâm lý (căng thẳng)

+ Nồng độ acid uric tăng cao

+ Lượng carbonhydrat cao

Khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥90mmHg sẽ là yếu tố dự báo nguy cơ cho sự phát triển của bệnh ĐMV Tuynhiên, huyết áp tâm thu được xem là yếu tố dự báo quan trọng hơn nguy cơ vềcác tai biến do tăng huyết áp gây ra [21]

1.4.4.2 Hút thuốc lá

Đây cũng là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến bệnh mạch vành 30

- 40% trong số khoảng 500.000 trường hợp chết vì bệnh mạch vành hằng năm

có nguyên nhân từ thuốc lá Các kết quả từ nghiên cứu Framingham đã chứngminh rằng, nguy cơ đột tử cao hơn 10 lần ở nam và 5 lần ở nữ giới có hút

thuốc Thuốc lá là yếu tố nguy cơ số 1 đối với đột tử và bệnh mạch ngoại vi.[21]

May thay, nguy cơ mắc bệnh sẽ giảm ngay sau khi từ bỏ thuốc lá Dầndần, mức độ nguy cơ của họ sẽ gần như tương đương với người chưa bao giờhút thuốc lá

1.4.4.3 Đái tháo đường

Những người mắc bệnh đái tháo đường, đặc biệt là đái tháo đường xuấthiện sau 40 tuổi (gọi là type II) có tỉ lệ mới mắc bệnh mạch vành và đột quỵcao hơn người bình thường Ngay cả khi lượng đường trong máu chỉ mới tăngnhẹ thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch cũng cao hơn Những người đái tháođường type II thường có nồng độ insulin trong máu cao Vì một lí do nào đó,insulin bị giảm tác dụng nên cần có một lượng lớn hơn để thực hiện vai tròsinh lý Người ta gọi đây là tình trạng kháng insulin Insulin tăng cao trongmáu có thể gây tăng huyết áp và tăng lắng đọng cholesterol vào mảng vữa xơđộng mạch Hậu quả là thúc đẩy quá trình xơ vữa và các biến chứng của nó[21]

Những người bị đái tháo đường từ khi còn trẻ (gọi là đái tháo đườngtype I) lại có nhiều nguy cơ tổn thương thận và mắt hơn là bệnh mạch vànhhay đột quỵ Trong trường hợp này, insulin bị thiếu hụt trầm trọng do bệnh lý

ở tuỵ [21]

1.4.4.4 Rối loạn chuyển hoá lipid

Các nghiên cứu cho thấy, nồng độ cholesterol toàn phần trong máu làyếu tố dự báo mạnh về nguy cơ mắc bệnh mạch vành và đột quỵ Nồng độcholesterol toàn phần trong máu dưới 5,2 mmol/ dl được coi là bình thường.Khi cholesterol tăng cao sẽ đồng nghĩa với nguy cơ đột quỵ tim mạch caotheo tuyến tính [21]

Cholesterol toàn phần bao gồm nhiều dạng cholesterol, các thành phầnquan trọng nhất và được nghiên cứu nhiều nhất là cholesterol trọng lượngphân tử cao (HDL-C) và cholesterol trọng lượng phân tử thấp (LDL-C) Hàmlượng của từng thành phần và tỉ lệ giữa chúng trong dự báo nguy cơ tim mạch

có lẽ quan trọng hơn lượng cholesterol toàn phần Nồng độ LDL-C trên 2,0mmol/dl là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch Ngược lại, HDL-C được xem

là có vai trò bảo vệ Hàm lượng HDL-C trong máu càng cao thì nguy cơ mắcbệnh tim mạch càng thấp (tối thiểu cũng phải cao hơn 1,0 mmol/dl) Tỉ lệ giữaLDL-C so với HDL-C lớn hơn 3,5 - 4 được xem là yếu tố nguy cơ[21]

Chế độ ăn ít mỡ bão hoà và cholesterol có thể làm giảm lượngcholesterol trong máu xuống khoảng 5% Nguy cơ mắc bệnh mạch vành sẽgiảm 2% mỗi khi nồng độ cholesterol toàn phần trong máu giảm xuống1%[21]

Giảm lượng rượu uống hàng ngày (nếu là người uống nhiều rượu) vàgiảm trọng lượng cơ thể (nếu thừa cân) có thể hạ thấp đáng kể lượngtriglycerid trong máu Tập luyện thường xuyên làm giảm triglycerid và tăngHDL-C Ngừng hút thuốc cũng làm tăng HDL-C Khi lượng cholesterol toànphần và LDL-C trong máu tăng cao, cần phối hợp giữa chế độ ăn uống, luyệntập với việc sử dụng các thuốc làm giảm cholesterol trong máu[21]

1.4.4.5 Phì đại thất trái

Phì đại tâm thất trái phát triển để đáp ứng với một số yếu tố, chẳng hạnnhư huyết áp cao, đòi hỏi phải có tâm thất trái để làm việc khó hơn Khi tăngkhối lượng công việc, những bức thành phát triển dày hơn, mất độ đàn hồi và

cuối cùng có thể không bơm với lực nhiều như là một trái tim khỏe mạnh Từ

đó sẽ có thể tiến triển thành thiếu máu cơ tim cục bộ do không cung cấp đủnhu cầu oxy cho tim

1.4.4.6 Rối loạn về các yếu tố đông máu

Một vài yếu tố đông cầm máu bao gồm fibrinogen, yếu tố VII, PAI-1,

t-PA, và tiểu cầu, đã được xác định như là những yếu tố quyết định của cácbiến cố bệnh động mạch vành trong tương lai Sự tạo thành thrombin và sựhoạt hóa tiểu cầu đóng vai trò nguyên nhân trong việc gây ra tắc mạch dothrombin trong lòng mạch thông qua VXĐM và cũng có vai trò trong việctiến triển chậm của các sang thương VXĐM [22]

Tiểu cầu có thể kết dính vào các vùng trống và giải phóng các hạt củachúng, rồi cùng với thrombin chúng có thể góp phần vào sự hoạt hóa, di trú

và tăng sinh các tế bào Từ đó chúng thúc đẩy sự phát triển của mảng xơ vữa[22]

1.4.4.7 Béo phì

Béo phì là tình trạng rất thường phối hợp với nguy cơ cao bệnh ĐMV

và tử vong Béo phì thường phối hợp và đóng góp thêm cho những yếu tốnguy cơ khác như tăng huyết áp, không dung nạp glucose, HDL-Cholesterolthấp, tăng Triglycerit Béo phì làm gia tăng đáng kể nhu cầu ôxy của cơ tim[23]

1.4.4.8 Nồng độ CRP

Nồng độ CRP tăng cao trong máu là nguy cơ cho bệnh VXĐM và nhồimáu cơ tim Tăng nồng độ CRP là dấu hiệu viêm trong cơ thể, dễ dẫn tới tổnthương nội mạc động mạch, từ đó dường như kích hoạt và làm phát triểnmảng bám [20],[22]

1.4.4.9 Homocystein

Có rất nhiều nghiên cứu bệnh – chứng, hồi cứu đã xác định là tăng nhẹđến vừa homocystein máu là một yếu tố nguy cơ mạnh và độc lập của bệnhĐMV, bệnh mạch máu ngoại biên Và cũng có sự đi kèm rất rõ ràng giữanồng độ homocystein trong huyết tương với mức độ lan rộng của bệnh lý ĐM

cảnh, ĐMV, ĐM chủ và mạch máu ngoại biên Tuy nhiên, có nhiều nghiêncứu tiến cứu (nhưng không phải là tất cả) không chứng minh được rằng sựtăng homocystein huyết tương như là một chỉ điểm hoặc một hậu quả, hơn làmột nguyên nhân của bệnh lý tim mạch [22].

1.4.4.10 Vitamin B6, B12 và acid folic

Khi thiếu các chất này gây tăng homocystein máu, từ đó làm tăng tổnthương nội mạc động mạch, phát động tiến trình VXĐM Các nghiên cứu đãcho thấy tỷ lệ tăng homocystein máu trên 15µmol/l gặp 20 - 40% và làm tăngnguy cơ tai biến tim mạch và não gấp 3 - 5 lần.[20]

1.4.4.11 Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm

Nếu trong gia đình có một thành viên nào đó cùng huyết thống bị bệnhtim mạch xuất hiện trước 55 tuổi thì những người khác trong gia đình sẽ cónguy cơ cao hơn về bệnh này [15]

1.4.5.Đại cương về ĐTNÔĐ trong TMCTCB

từ dùng để mô tả đặc trưng khó chịu này là “như bị ép”, “thắt lại”, “co lại”,

“dồn nén”, “như phồng lên”, “đau”, “như bị kẹp lại” Đau này thường kéo dài1-15 phút hay gặp ở vùng sau xương ức, đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm,thượng vị, sau lưng Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuốngmặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5

ĐTNÔĐ là tình trạng không có những diễn biến bất ổn nặng lên trongvòng 60 ngày của CĐTN, lâm sàng ổn định, cơn đau ngực ngắn, xảy ra khi

gắng sức, hết khi nghỉ ngơi, đáp ứng tốt với các nitrates ĐTNÔĐ thường liênquan đến sự ổn định của mảng xơ vữa ĐMV Còn được gọi là bệnh cơ timthiếu máu cục bộ mạn tính hoặc suy vành Thầy thuốc người Anh WilliamHeberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “đau thắt ngực” vào năm 1768[2],[16].

1.4.5.2 Các loại đau thắt ngực được xếp vào đau thắt ngực ổn định

Đau thắt ngực ổn định thường gặp nhất trên lâm sàng còn gọi là đauthắt ngực thông thường bao gồm các loại đau thắt ngực sau[2],[16],[25]:

- Đau thắt ngực gắng sức: còn gọi là đau thắt ngực kinh điển, thôngthường vì chiếm tỉ lệ cao nhất: là bộ phận chủ yếu của nhóm đau thắt ngực ổnđịnh Nếu làm điện tâm đồ lúc đau có thể thấy ST chênh xuống

Đau thắt ngực gắng sức chừng nào còn chưa nặng thêm, không dày thêm cơnthì được xếp trong hệ đau thắt ngực ổn định

- Đau thắt ngực xúc động: cơn đau tự động xuất hiện khi nóng giận, lo

âu, sợ hãi, bực bội nói chung là các cảm xúc âm tính hoặc vui mừng độtngột quá mức cũng có tác dụng khởi phát đau thắt ngực này

- Đau thắt ngực gặp lạnh: thời tiết lạnh, hít thở phải không khí lạnh, ởlâu ngoài lạnh, nhất là có gió lạnh xúc tiến phát sinh loại đau thắt ngực này

-Đau thắt ngực đang ăn: cơ chế vật chất là bệnh mạch vành lan toảnhưng nặng Cơ chế phát sinh có vai trò của hệ thần kinh giao cảm Kèm vớinhịp nhanh lúc ăn

- Đau thắt ngực sau ăn: cơ chế máu phải dồn về ống tiêu hoá nên cơ tim

bị ảnh hưởng Nhất là nếu ngay sau ăn mà vận động thì sức tim chịu đựngcàng kém, do máu phải nhường cho hệ cơ bắp toàn thân nên cơ tim càng dễcơn thiếu máu cục bộ

1.4.5.2 Phân loại mức độ nghiêm trọng của đau thắt ngực:

Cho đến nay cách phân loại mức độ đau thắt ngực (ĐTN) theo Hội Tim

mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society – CCS) đã được thống nhất

và ứng dụng rộng rãi trong thực hành

Bảng 1.1 : Phân loại theo Hội tim mạch Canada (CCS) [26]

I Những hoạt động thể lực bình thường

không gây đau thắt ngực

ĐTN chỉ xuất hiện khihoạt động thể lực rấtmạnh

II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình

thường

ĐTN xuất hiện khi leocao > 1 tầng gác thôngthường bằng cầu thanghoặc đi bộ dài hơn 2 dãynhà

III Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông

thường

ĐTN khi đi bộ dài từ 1 –

2 dãy nhà hoặc leo cao 1tầng gác

IV Các hoạt động thể lực bình thường đều gây

ĐTN

ĐTN khi làm việc nhẹ,khi gắng sức nhẹ

1.4.6 Chẩn đoán đau thắt ngực ổn định : dựa vào tiêu chuẩn chẩn

đoán của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) [2], [18]

1.4.6.1 Lâm sàng

Cơn đau thắt ngực điển hình

-Triệu chứng quan trọng và chủ yếu nhất là cơn đau thắt ngực điểnhình Đó là đau như bóp ngẹt sau xương ức hoặc hơi lệch sang trái lan lên cổ,hàm hoặc lan xuống thượng vị ra sau lưng Thường gặp lan lên vai trái rồi lanxuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón 4,5

- Thời gian cơn đau: chỉ từ 1 phút tới hơn chục phút nhưng không quá

30 phút (thường từ 3-7 phút) Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéodài hơn những cơn đau do gắng sức

- Hoàn cảnh xuất hiện cơn đau: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảmmạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá Một số trường hợp cơnđau thắt ngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế hoặc khi kèm cơnnhịp nhanh

- Cơn đau giảm và chấm dứt khi nghỉ ngơi, hoặc đáp ứng tốt với nitrate

- Các đặc điểm này ổn định và không thay đổi trong vòng 60 ngày đếnhiện tại

- Khám thực thể trong cơn đau :

+ Mặt bệnh nhân thường tái, đứng yên, và có toát mồ hôi

+ Mạch và huyết áp hơi tăng, có thể có ngoại tâm thu

+ Có thể có xuất hiện trong thời gian ngắn T4 hay T3, hoặc âmthổi tâm thu ở mỏm tim

+ Nghiệm pháp xoa xoang cảnh (khi không có chống chỉ định)làm chậm tần số tim, nếu khiến bệnh nhân thấy làm mất cơn đau thắtngực thì khẳng định được bệnh nhân có cơn đau thắt ngực thực sự

- Theo AHA/ACC cơn đau thắt ngực điển hình gồm 3 yếu tố [27]:

+ Đau ở vị trí sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.+ Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm

+ Đỡ đau khi nghỉ hoặc khi dùng nitrat

Cơn đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên

Không phải đau thắt ngực: chỉ có 1 hoặc không có yếu tố nào nói trên

những trường hợp đau ngực mà điện tâm đồ bình thường cũng không loại trừđược ĐTNÔĐ

Đối với bệnh nhân ĐTNÔĐ, trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi STchênh xuống và sóng T âm [2], [13],[15]

- Kết quả gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống ≥ 2mm)

- ST chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức

- ST chênh kiểu dốc xuống

- Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tương đối thấp ( <

120 chu kỳ/phút)

- Huyết áp không tăng hoặc tụt đi

- Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim < 120 ck/phút

1.4.6.4 Siêu âm tim

Chỉ định làm siêu âm tim ở BN có BTTMCB khi :

- BN có tiếng thổi ở tim mà nghi ngờ có hẹp van ĐMC hoặc bệnh cơtim phì đại tắc nghẽn

- Để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim ( giảm vận động, không vận động)khi siêu âm có thể tiến hành trong cơn đau ngực hoặc sau cơn đau ngực

Trong quá trình làm siêu âm tim ta có thể đánh giá chức năng tim, vàcác bệnh kèm theo (bệnh van tim, màng tim, cơ tim) [18]

1.4.6.5 Siêu âm tim gắng sức

Thực hiện siêu âm tim trong và sau các nghiệm pháp gắng sức Cácnghiệm pháp gắng sức thể lực (xe đạp, thảm chạy) hoặc dùng thuốc(Dobutamin, Dipyridamol) hay kích thích nhĩ qua đường thực quản, trongbuồng nhĩ…gây stress với quả tim, bắt tim tăng hoạt động, tăng co bóp, tăngtần số, có thể tăng cả huyết áp, làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim Nếu có hẹpĐMV thì khả năng tưới máu không thể đáp ứng được với tình tràng stress đó,

và vùng cơ tim tương ứng bị thiếu máu Tình trạng này có thể được phát hiệnngay trên siêu âm với các rối loạn vận động co bóp của vùng cơ tim tươngứng Từ đó đánh giá được chức năng của ĐMV [13]

Chỉ định siêu âm gắng sức khi:

- Bệnh mạch vành

+ Đau thắt ngực: nhằm chẩn đoán xác định, đánh giá mức độ.+ Thiếu máu cơ tim thầm lặng

+ Kiểm tra những người có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành cao và

do yêu cầu nghề nghiệp (phi công), tập thể thao, trước một ca mổ lớn nào đó…

- Sau NMCT (trên 7 ngày) để xác định:

+ Tình trạng cơ tim: sẹo nhồi máu, đờ cơ tim, đông miên…

+ Thiếu máu cơ tim, nguy cơ tái phát

+ Rối loạn nhịp tim

- Theo dõi BN:

+ Sau nong hoặc làm cầu nối ĐMV

+ Hiệu quả của điều trị nội khoa

+ Khả năng tái thích nghi lao động

- Bệnh cơ tim: đánh giá chức năng

- Bệnh van tim: đánh giá mức độ bệnh van tim, chức năng cơ tim đểđịnh hướng điều trị

1.4.6.6 Cộng hưởng từ tim (MRI)

Cộng hưởng từ tim cung cấp các thông tin về giải phẫu và chức nănghơn hẳn các phương pháp chẩn đoán khác như siêu âm và chụp mạch Cộnghưởng từ mạch máu có tiêm thuốc đối quang từ đặc biệt hữu ích trong tiếpcận các cấu trúc giải phẫu sâu, đặc biệt là các ĐM phổi, thường khó tiếp cậnđược trên siêu âm tim hay chụp mạch chọn lọc Hơn nữa, các hình ảnh động(Cine) cũng cung cấp thêm các thông tin về chức năng, tình trạng các van tim

và huyết động thể hiện tình trạng hẹp tắc

Đây là một phương pháp an toàn, không có biến chứng nặng

Trong nghiên cứu của Lê Thị Thùy Liên năm 2011, kết quả cho thấy độnhạy, độ đặc hiệu giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính với ngưỡnghẹp ≥ 50% lần lượt là : 100%, 80%, 94,4%, 100%

Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tínhcủa kỹ thuật tưới máu, kỹ thuật ngấm thuốc muộn và phối hợp các hai kỹthuật lần lượt là: chuỗi xung tưới máu: 100%, 80%, 94,4%, 100%; chuỗi xungngấm thuốc muộn: 82,4%, 80%, 93,3%, 57,1%; phối hợp hai chuỗi xung:100%, 80%, 94,4%, 100% [12]

Bảng 1.2: Giá trị của cộng hưởng từ tim trong chẩn đoán hẹp ĐMV sovới chụp ĐMV qua da

Chụp cộng hưởng từ tim

Độ nhạy (%)

Độ đặc hiệu (%)

Giá trị dự báo âm tính (%)

Giá trị dự báo dương tính (%)

Với ngưỡng hẹp ĐMV ≥

Chuỗi xung ngấm thuốc

1.4.6.7 Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim

Thường xạ hình cơ tim bằng thallium kết hợp với điện tâm đồ gắngsức Vùng thiếu máu sẽ được thể hiện bằng sự thiếu hụt gắn chất đồng vịphóng xạ khi gắng sức và trở lại bình thường ở giờ thứ 4 sau gắng sức (nếu cơtim chưa bị hoại tử) [2],[15].

1.4.6.8 Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)

Chụp cắt lớp vi tính thông thường có giá trị trong chẩn đoán mức độcalci hóa của ĐMV (chỉ số calci hóa) và có liên quan đến tổn thương ĐMV.Đây là thăm dò có tính định hướng, dự đoán nguy cơ bị bệnh ĐMV, khôngđánh giá được mức độ tổn thương cụ thể ĐMV [2]

1.4.6.9 Chụp cắt lớp đa dãy dựng hình ĐMV ( Coronary Computed Tomography Angiography – CTTA)

Ngày nay với các thế hệ máy chụp nhiều lớp cắt (64, 128, 256, 328dãy) có thể dựng hình và cho chẩn đoán khá chính xác mức độ tổn thương hẹpcũng như calci hóa ĐMV Phương pháp này ngày càng được ứng dụng rộngrãi trong chẩn đoán bệnh ĐMV với độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao và tínhchất không xâm lấn của nó Tuy vậy, khi ĐMV bị calci hóa nhiều, một sốphân đoạn (ĐM mũ), hoặc BN có đặt nhiều stent trước đây… thì phươngpháp này có thể đánh giá không chính xác

Bên cạnh đó, đây là thăm dò khá tốn kém, phơi nhiễm tia X nhiều, nênchỉ có chỉ định ở những trường hợp đã có sàng lọc khác nghi ngờ bệnh ĐMVhoặc những biện pháp chẩn đoán (gắng sức) không thể tiến hành hoặc kếtluận được [2]

1.4.6.10 Chụp động mạch vành qua ống thông

Chụp ĐMV là phương pháp sử dụng các ống thông đặc biệt để đưathuốc cản quang vào trong từng ĐMV và chụp dưới màn huỳnh quang Đây làphương pháp cho phép quan sát thuận lợi giải phẫu ĐMV

Chụp ĐMV có thể đánh giá được tình trạng xơ vữa thành mạch vành và

hẹp lòng ĐMV (số lượng, vị trí, và phân bố, mức độ hẹp và chiều dài đoạnhẹp).

Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh mạch vành

* Chỉ định rõ ràng cần chụp ĐMV khi:

- Với BN chưa làm các nghiệm pháp gắng sức: BN có đau thắt ngực màsống sót sau cấp cứu ngừng tuần hoàn hoặc được biết có rối loạn nhịp trầmtrọng BN đau thắt ngực có kèm theo dấu hiệu của suy tim tiến triển

- BN có mức đau ngực rõ (CCS III – IV) và không khống chế đượctriệu chứng với điều trị nội khoa tối ưu

- BN có nguy cơ cao theo phân tầng nguy cơ trên các thăm dò khôngchảy máu

* Nên chỉ định trong các trường hợp:

- BN có rối loạn chức năng thất trái vừa, đau ngực nhẹ (CCS I – II),nguy cơ vừa trên các thăm dò không chảy máu

- BN đau ngực nặng CCS III – IV nhưng đáp ứng tốt với điều trị nộikhoa và đã đưa về mức độ đau ngực nhé

- BN đau ngực nhẹ CCS I – II nhưng đáp ứng kém với điều trị nội khoatối ưu

- BN đau thắt ngực mà nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy cơ bấtthường ( phi công, diễn viên xiếc)

- BN không có triệu chứng lâm sàng nhưng dương tính với các nghiệmpháp gắng sức

- BN không có khả năng để thực hiện các biện pháp thăm dò khôngxâm lấn

- BN có triệu chứng TMCTCB cần loại trừ các bệnh lý ĐMV khôngphải do xơ vữa (viêm mạch, sau xạ trị…)

- BN nghi ngờ có co thắt ĐMV cần các thăm dò xâm lấn xác định

- Nghi ngờ bệnh 3 nhánh ĐMV hoặc tổn thương thân chung ĐMV trái.

- BN phải nhập viện nhiều lần, cần xác định rõ tổn thương ĐMV

- BN mong muốn chẩn đoán xác định khi các thăm dò không xâm lấn

và lâm sàng chỉ khả năng và nguy cơ bệnh mức độ vừa

* Không có chỉ định trong các trường hợp:

- BN đau ngực ổn định, nguy cơ thấp trên đánh giá lâm sàng và chưađược đánh giá phân tầng nguy cơ với các nghiệm pháp gắng sức

- BN đau thắt ngực mức độ nhẹ (CCS I – II) về triệu chứng, đáp ứng tốtvới điều trị nội, không có rối loạn chứng năng thất trái và không có bằngchứng TMCT trên các thăm dò không chảy máu

- BN không muốn được điều trị bằng các biện pháp tái tưới máu ĐMV(can thiệp, phẫu thuật)

- BN không có triệu chứng và không có bằng chứng nào TMCT

* Hạn chế của chụp ĐMV: không đánh giá đúng mức độ hạn chế của dòngchảy về mặt sinh lý hoặc đánh giá huyết khối và bản chất của mảng xơ vữa

Các thăm do đi kèm với chụp ĐMV

* Siêu âm trong lòng ĐMV (Intravascular ultrasounnd - IVUS)

Là kỹ thuật sử dụng nguyên lý siêu âm với đầu dò siêu âm gắn ở đầuống thông (catheter) được đưa vào lòng ĐMV Cho phép xác định chính xácdiện tích lòng mạch chỗ hẹp nhất, diện tích lòng mạch tham chiếu, khối lượngmảng xơ vữa, bản chất mảng xơ vữa…để từ đó đưa ra quyết định điều trị cónên can thiệp đặt stent ĐMV hay không IVUS cungxc cho phép đánh giá ướclượng cỡ stent (đường kính, độ dài) để chỉ dẫn đặt stent ĐMV, đánh giá saukhi đặt stent ĐMV để đạt kết quả tối ưu nhất [2]

Hiện nay chỉ định làm IVUS trong chụp và can thiệp ĐMV được đồngthuận:

- Hẹp vừa ĐMV cần xác định rõ diện tích lòng mạch hẹp nhất

- Khi can thiệp ở thân chung ĐMV trái.

- Đánh giá tổn thương tái hẹp ở BN đã đặt stent

- Hình ảnh mảng xơ vữa khó đánh giá trên chụp mạch cản quang

* Phương pháp đánh giá hình ảnh cắt lớp ĐMV bằng hiệu ứng ánh sáng (Optical Coherence Tomography – OCT)

Là phương pháp ứng dụng hiệu ứng ánh sáng để đánh giá mặt cắtngang ĐMV gần tương tự như IVUS Hình ảnh thu được từ OCT rõ nét hơnnhưng không đánh giá được sâu thành mạch Chỉ định cũng giống như IVUS

* Phương pháp đo dự trữ lưu lượng dòng chảy ĐMV ( Fractional Flow Reserve – FFR)

Là phương pháp cho phép đánh giá được dự trữ lưu lượng dòng chảyĐMV qua chỗ hẹp, phản ánh được mức độ tổn thương (hẹp) ĐMV về mặtsinh lý Phương pháp này bổ sung cho những phương pháp đánh giá hình ảnhtrên Nếu FFR < 0,8 tức là mức độ hẹp là đáng kể và có chỉ định can thiệpĐMV chỗ tổn thương đó

1.4.6.11 Holter điện tim đồ

Phương pháp này dùng thiết bị theo dõi, ghi chép lại điện tâm đồ của

BN trong khoảng thời gian (thường là 24h) Cho phép phán hiện những thờiđiểm xuất hiện BTTMCB trong ngày, rất có ý nghĩa ở những BN bị co thắtĐMV (hội chứng prinzmetal) hoặc BTTMCB thầm lặng (không có đau thắt

ngực) Trong cơn co thắt mạch vành có thể thấy hình ảnh đoạn ST chênh lên.Ngoài ra có thể thấy được một số các rối loạn nhịp tim khác Phương phápnày không phải là thăm dò thường quy trong chẩn đoán bệnh ĐMV

1.4.7 Điều trị đau thắt ngực ổn định

1.4.7.1 Điều tri nội khoa:

Để điều trị đau thắt ngực ổn định các hướng dẫn đều nhấn mạnh điều trinội khoa là nền tảng.Nhìn chung với điều trị phòng ngừa như thay đổi lốisống, ức chế ngưng tập tiểu cầu nitrate, ức chế beta, ức chế canxi những bệnhnhân có đau thắt ngực ổn định mạn tính được điều trị bằng các thuốc huyếtđộng nhằm làm giảm sự mất tương xứng giữa cung và cầu oxy[2],[16], [18],[28]

Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu[28]:

-Các thuốc thuộc nhóm này bao gồm: Aspirin, Ticopidin, Clopidogren

và các thuốc ức chế thụ thể GP IIa/ IIIa

Trong trường hợp có chụp ĐMV chọn lọc và đặt Stent việc phối hợp Aspirin

và Clopidogren sau 9 tháng đem lại những lợi ích rõ rệt

Các dẫn xuất nitrate[28]

- Các thuốc nhóm này làm giảm nhu cầu ôxy của cơ tim do gây giãnmạch làm giảm tiền gánh và một phần hậu gánh của thất trái, làm tăng dòngmáu đến ĐMV do làm giảm áp lực cuối tâm trương thất trái

-Các thuốc thuộc nhóm này có thể gây ra một số tác dụng phụ như đauđầu, chóng mặt, hạ huyết áp

- Một số dạng thuốc hay dùng:

+ Ngậm dưới lưỡi Nitroglycerin: viên 0,5 mg

+ Dạng phun: Nitromint spray, natispray

+ Viên nang, tác dụng chậm: Lenitral viên nang 2,5-7,5mg

+ Dạng dán vào da như Nitriderm, Diafusor, Cordipatch

+ Dạng mỡ thấm qua da: Lenitral mỡ 2%,

+ Dạng tiêm, truyền tĩnh mạch: Tridil, Lenitral IV

Các thuốc chẹn beta giao cảm [28]

- Một số biệt dược hay dùng:

+ Chọn lọc beta1: Betaloc, Tenormin, Sectral, Betaxolol

+ Không chọn lọc (chẹn cả beta1 và beta2) Propranolol, Timolol

Các thuốc chẹn kênh canxi [28]

- Tác dụng: làm giãn mạch, giảm sức co bóp của cơ tim, giảm nhu cầuôxy của cơ tim

-Các thuốc nhóm này không phải chỉ định thường qui trong ĐTNÔĐ.Thuốc có hiệu quả trong một số trường hợp có tăng huyết áp và có yếu tố cothắt kèm theo

Nhóm thuốc Trimetazidin (Vastarel)[28]

- Tác dụng: làm giảm số cơn đau thắt ngực, tăng khả năng gắng sứcthể lực, giảm nhu cầu sử dụng Nitrat, trong nong vành và làm cầu nối chủ-vành, cho thuốc trước 3 tuần làm giảm tổn thương tế bào, giảm tác động củacác gốc tự do, giảm biên độ chênh lên của đoạn ST

- Chỉ định:

o Trimetazidin được coi là thuốc điều trị cơ bản suy mạch vành ở cácthể bệnh Thuốc được dùng đơn thuần hoặc phối hợp với các thuốc khác như

Nitrat, các chất ức chế thụ thể β, các chất ức chế men chuyển…

o Trimetazidin cũng bắt đầu được nghiên cứu trong điều trị suy tim

o Dạng thuốc mới Vastarel MR bảo đảm được nồng độ đều và kéo dàihơn đã được chứng minh tính hiệu lực và tính an toàn qua một số nghiên cứu

- Liều dùng: Vastarel MR 35mg, uống 2 viên/ngày, mỗi lần 1 viênvào bữa ăn

- Tác dụng phụ: có thể gây rối loạn tiêu hóa nhẹ, an thần, buồn ngủ

Thuốc ức chế men chuyển [24],[28]

Trước đây nhóm thuốc này chỉ được khuyến cáo dùng ở những bệnhnhân đau thắt ngực ổn định sau NMCT có rối loạn chức năng thất trái hoặc cótăng huyết áp kèm theo, nhưng trong khuyến cáo mới năm 2007 của Hội Timmạch Châu âu thì ức chế men chuyển được coi như là một thuốc thường quitrong điều trị bệnh mạch vành.[ ]

Tthuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu [28]

Bao gồm các nhóm ức chế enzyme HMG- CoA, các dẫn xuất fibrat,Nicotinic acid, các loại Renin gắn acid mật

Các thuốc ức chế enzym HMG- CoA đã được chứng minh là rất tốttrong ngăn ngừa bệnh động mạch vành

- Thuốc ức chế men HMG-CoA (nhóm Statin) bao gồm Simvastatin(Zocor); Lovastatin; Pravastatin; Atorvastatin (Lipitor)

- Các dẫn xuất fibrat bao gồm Gemfibrozil (Lopid); Fenofibrat(Lipanthyl)

1.4.7.2.Điều trị can thiệp động mạch vành

Khi điều trị nội khoa thất bại hoặc BN có nguy cơ cao trên các thăm dòcần có chỉ định chụp ĐMV để can thiệp Điều trị can thiệp ĐMV bao gồmnong động mạch vành bằng bóng, đặt Sten trong động mạch vành, bào gọtmảng xơ vữa có định hướng, khoan mảng xơ vữa Sự lựa chọn các phương

pháp tuỳ thuộc vào tổn thương khi chụp ĐMV, trình độ, kinh nghiệm của bác

sỹ, trang thiết bị kỹ thuật hiện có [2],[16]

Kết quả điều trị cũng phụ thuộc rất nhiều vào phối hợp các thuốc điềutrị nội đặc biệt là các thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu để ngăn ngừa biếnchứng tắc mạch vành Hiện nay người ta thừa nhận vai trò kết hợp điều trịAspirin và Clopidogren sau can thiệp [28]

1.4.7.3 Mổ làm cầu nối chủ-vành

Được chỉ định khi có nhiều động mạch vành bị hẹp, tổn thương thânchung, tổn thương phức tạp không phù hợp cho can thiệp mà đoạn xa còntốt[2]

1.4.7.4 Một số phương pháp mới

Ngoài các phương pháp điều trị thông thường trên, hiện nay còn có một

số phương pháp mới đang được nghiên cứu như tái tạo mạch xuyên cơ timbằng Laser hoặc liệu pháp gene [2]

1.5 Y HỌC CỔ TRUYỀN VÀ ĐAU THẮT NGỰC TRONG BỆNH TMCTCB

1.5.1 Quan niệm của YHCT về đau thắt ngực

Trong y v¨n YHCT không có tên gọi bệnh động mạch vành, nhưngtriệu chứng giống như bệnh động mạch vành đã được ghi lại từ rất sớm.Trong “Hoàng đế nội kinh”, “Luận về nhiễm bệnh thương hàn” đã ghi lại cácchứng bệnh “đau chết tim”, “đau ngất tim”, “đau tim rõ ràng”, “ tê ngực”,

“đau tim” triệu chứng tương tự như bệnh mạch vành [29]

Ví như “ Thiên bệnh ngất” trong Linh khu nói: “ đau ngất tim, như lưngtreo ngược”, “ đau như kim châm vào tim” Lại nói : “đau tim rõ ràng, taychân xanh tím thậm chí sáng đau đến tối, tối đau đến sáng” Đau ngất timđược mô tả giống đau thắt tim Còn đau tim rõ ràng chính là tắc động mạchvành cấp tính[30]

Lại như trong quyển “Kim quỹ yếu lược”, của Trương Trọng Cảnh đờiĐông Hán, nêu ra tên gọi “ tê ngực”, “đau tim”, miêu tả triệu chứng “đau lưngngực”, “hơi thở tắc nghẽn trong ngực”, ‘hơi thở ngắn”, “đau tim thấu lưng”,đây cũng giống như triệu chứng đau thắt tim do bệnh động mạch vành [30].

Căn cứ vào mức độ, bộ phận ở vùng ngực bị đau mà các y gia đời xưa

đã mô tả chứng đau ngực thuộc phạm vi chứng “Hung tý”,“Hung thống”,Tâm thống”, hay “Chân tâm thống” “Hung thống” chỉ chứng trạng đau đớn ởvùng ngực bao gồm toàn bộ vùng thượng tiêu, gồm tạng Tâm và Phế “Hung”tức là ngực, “tý” là tắc, bế tắc, nói “Hung tý” tức là chỉ mạch lạc ở ngực tắctrệ sinh ra ngực đầy, ngực đau[31],[32] Chứng trạng đau tim biểu hiện độtxuất ở vùng tâm, từ bộ vị mà nói đương nhiên cũng thuộc phạm trù bệnh

“Hung tý”

Tên bệnh “Hung tý”, “Tâm thống” đầu tiên được nhắc tới trong Nộikinh, như “Tố vấn - Tạng khí pháp thời luận” nói rằng: “Người bệnh tim ấytrong ngực đau, dưới sườn đau, hai bên ngực, lưng, vai, bả vai khoảng đó đềuđau, khe sườn đầy, cánh tay phía trong đau”[30],[33] Lại như “Linh khu -Quyết bệnh thiên” nói “Thực tim đau chân tay xanh đến khớp đốt, tim đau dữ,sớm phát chiều chết” Trong chương “Chân tâm thống” của “Linh khu-Quyết bệnh thiên” có nói: “Chân tâm thống là chứng nặng của Hung thống”.Chân tâm thống khi phát bệnh nặng đa phần xuất hiện hiện tượng dương khísuy thoái nhưng trong quá trình phát sinh, phát triển của bệnh thì biểu hiệnlâm sàng rất đa dạng [34],[35]

1.5.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Tìm theo quan điểm của YHHĐ có nhiều chức năng như Tâm củaYHCT

Theo “Tố vấn - Linh đan bí điển luận” nói: Tâm ở thượng tiêu, vị trí ởgiữa ngực, giữ chức vụ quân chủ Tâm có chức năng quản lý huyết dịch vận

hành, thỳc đẩy huyết dịch trong mạch đi nuụi dưỡng toàn thõn luụn luụnkhụng bao giờ nghỉ nuụi nấng thần chớ, vinh tạng phủ, nhu nhuận gõn cốt, lợikhớp đốt [33],[36].

“Lục tiết tạng tượng luận” núi: “Tõm là gốc của sự sống, là sự biến hoỏcủa thần linh, vinh hoa hiện ra mặt, nú làm đầy đủ cho huyết mạch, là thỏidương ở trong dương” [33] Vỡ vậy người xưa cho rằng Tõm là chủ huyếtmạch, chủ khớ dương của toàn thõn, làm thụng hành mạch mỏu, chủ về thầnchớ, lĩnh chức “Quan quõn chủ” Sở dĩ huyết dịch cú thể ở trong mạch trụichảy khụng ngừng đi khắp toàn thõn đú là do cú sự thỳc đẩy của tõm khớ bởi

vỡ “khớ là soỏi của huyết, khớ hành thỡ huyết hành” Giả như khớ tõm khụngđầy đủ, mạch đập khụng cú sức, mỏu chảy chậm lõu dần cú thể tạo thànhhuyết dịch đỡnh trệ, ứ đọng tắc trở mà gõy đau

Lại bởi tõm dương hư cơ năng cổ động sinh hoỏ giảm yếu, khớ dươngcủa tõm khụng đủ, huyết mạch khụng được vận hành, trọc õm khụng đượchoỏ ấm trong ngực, tất bị õm hàn lấn Âm hàn gõy “khớ trệ huyết ứ”, huyết ứthỡ mạch khụng thụng, mạch khụng thụng tụn khớ khụng xuống, trong ngực ắtlạnh, tim mạch tờ buốt, ngực tắc mà đau Bởi vậy người bệnh thường mắcbệnh đột ngột đặc biệt là khi gặp lạnh

Nếu ăn uống khụng điều hoà, ăn quỏ nhiều đồ bổ bộo, nhiều gia vịhoặc no đúi thất thường, sẽ ảnh hưởng đến sự vận hoỏ của tỳ Tỳ khụng vậnhoỏ, thuỷ cốc đỡnh ứ lại ảnh hưởng đến chức năng thu nạp của vị, sinh ra đàmthấp Đàm thấp ngưng ở thượng tiờu làm khớ dương khụng phỏt triển được,khớ cơ khụng thụng suốt, tim mạch tắc nghẽn, gõy đau tim [34]

Cũn trong “Linh Khu cuốn khẩu vấn” viết: Ưu tư thỡ hệ tim cấp, hệ timcấp thỡ khớ đạo hạn chế, hạn chế thỡ bất lợi [35] Nguồn gốc sinh bệnh của tim

đợc cho do bảy thứ tỡnh cảm con người, trừ khi vui quá khớ cú thể tỏn rangoài, nếu dư đều làm cho tõm khớ uất kết gõy đau tim Lại cho rằng can khớ

thông do tâm khí thông và can khí trệ thì tâm khí thiếu, nên bảy loại tình cảmcủa con người mà thái quá là nguyên nhân gây bệnh đau tim rất hay gặp.Ngoài ra căng thẳng, suy nghĩ nhiều khí cơ mất suôn sẻ, có thể dẫn đến nãodương bất chấn, hoặc suy nghĩ làm tổn thương tỳ gây đờm đục phát sinh bêntrong, tê buốt cản trở ngực dương, cũng có thể gây đau tim

Cũng theo lí luận YHCT, bệnh Tâm thống hay gặp ở người cao tuổi, vìngười cao tuổi cơ thể suy yếu, mệt mỏi, thương tổn bên trong, tâm âm tâmdương không đầy đủ, lâu ngày ảnh hưởng thận [37],[36],[34] Thận âm không

đủ không thể cổ vũ tâm dương, tâm dương bất chấn huyết mạch sẽ kém ônvận, tê buốt, không suôn sẻ, phát bệnh đau tim Thận dương không đủ, thuỷbất hàm mộc, không trợ được cho tâm, dẫn đến âm huyết hao tổn, tâm mạchkhông được nuôi dưỡng, gây đau tim Hơn nữa tâm âm không đủ, tâm hoảthiêu đốt cấp, thận thuỷ lại một lần hao tổn, đồng thời tâm thận dương hư, âmhàn đàm ẩm thừa sẽ làm cản trở tâm mạch gây đau tim Như vậy bàn đếnnguyên nhân gây nên “Hung tý” và “Tâm thống” là do dương hư âm ngưngtức là gốc hư ngọn thực, b¶n (gốc) là khí tâm không đủ, dương mất xoaychuyển, tiêu (ngọn) là khí trệ huyết ứ, mạch tim tắc trở Chính bởi vậy biệnchứng phân loại động mạch vành phức tạp khó thống nhất

Nghiên cứu lâm sàng lượng lớn kinh lạc, căn cứ vào đặc điểm bệnhthuộc về bản hư tiêu thực, năm 1980 trong Hội nghị nghiên cứu biện chứngluận trị bệnh mạch vành toàn Trung quốc, ở Quảng Châu, các chuyên gia đềucho rằng chỉ có căn cứ vào tiêu bản phân loại là tương đối hợp lý [38]

1.5.3 Phân loại thể bệnh theo YHCT

Theo cách phân loại mới trong sách Trung Y Nội Khoa Học của TrungQuốc năm 2010 thì bệnh Tâm thống gồm làm 6 thể với cách phân tích rõràng, sâu sắc [39] :

- Tâm huyết ứ trở

- Đàm trọc nội trở.

- Âm hàn ngưng trệ

- Khí âm lưỡng hư

- Tâm thận âm hư

- Tâm thận dương hư

- Lưỡi : chất lưỡi tím sẫm, có chấm ứ huyết, rêu trắng mỏng hoặc trắngnhớt, hoặc vàng nhớt

- Mạch : trầm sáp, hoặc huyền sáp, hoặc kết, đại

+ Bực tức cáu giận khiến can khí uất kết mà sinh ra khí trệ, khí trệ ắtlàm huyết ứ nặng thêm, bởi thế nên thường do tình chí kích động mà đaunặng hơn, lúc phát lúc yên, lâu ngày không khỏi

+ Can uất hóa nhiệt thương âm, can thận âm hư, can dương thượngcang mà sinh ra huyễn vựng (hoa mắt chóng mặt) hoặc đầu thống

+ Chất lưỡi tím sẫm hoặc có chấm huyết ứ, mạch trầm sáp, hoặc huyền

sáp, hoặc kết, đại đều do ứ huyết nội trở, khi cơ trở trệ.

+ Rêu lưỡi trắng nhớt hoặc vàng nhớt, do đàm trọc hoặc đàm nhiệt nội kết

- Pháp trị: hoạt huyết hóa ứ, thông mạch chỉ thống

- Phương dược : thường dùng bài “Huyết phủ trục ứ thang” Trong bài

có Đương quy, Xích thược, Xuyên khung, Đào nhân, Hồng hoa có tác dụnghoạt huyết khu ứ Ngưu tất dẫn huyết ứ hạ hành Sài hồ sơ can giải uất, thăngđạt thanh dương Cát cánh khai tuyên phế khí, lại hợp với Chỉ xác một bênthăng một bên giáng, khai hung hành khí, điều chỉnh khí cơ, bởi khí hành thìhuyết hành Sinh địa lương huyết thanh nhiệt, hợp với Đương quy lại có thểdưỡng âm nhuận táo, giúp khu ứ mà không thương âm huyết Nếu xuất hiệnrêu lưỡi trắng nhớt là đàm ứ hỗ kết, nên gia thêm “Địch đàm thang” để hóa ứđịch đàm Nếu xuất hiện rêu lưỡi vàng nhớt, là đàm ứ nhiệt hỗ kết, nên giathêm “Ôn đởm thang” hoặc “Tiểu hãm hung thang” để trị liệu

- Lưỡi: chất lưỡi nhạt, hoặc tím sẫm, rêu dày nhớt, hoặc vàng nhớt

- Mạch: hoạt, hoặc huyền hoạt, hoặc hoạt sác

- Phân tích:

+ Đàm là âm tà, nặng trọc dính trệ, vít lấp tâm mạch, hung dươngkhông phát được, khí cơ không thông, mà dẫn tới ngực đau tức như tắc nghẽn

+ Lạc mạch, mạch nhánh của tâm phân bố ở 2 vai, thông với bối du, do

đó đàm trọc chiếm cứ, trở trệ mạch lạc của tâm, nên đau lan tới vai lưng

+ Đàm trọc khốn tỳ, tỳ mất kiện vận, cho nên tay chân thân mình nặngnhọc