Chuyên đề 3 sinh lý và nhu cầu dinh dưỡng

Cùng với sự thay đổi của giải phẫu và sinh lý của người mẹ, các thay đổi trong chuyển hóa các chất dinh dưỡng đã hỗ trợ cho sự phát triển và tăng trưởng của bào thai trong khi vẫn duy tr

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ DIỆP ANH

SINH LÝ HỌC VÀ TRAO ĐỔI CÁC CHẤT DINH DƯỠNG TRONG THỜI KỲ CÓ THAI

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2016

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ DIỆP ANH

SINH LÝ HỌC VÀ TRAO ĐỔI CÁC CHẤT DINH DƯỠNG TRONG THỜI KỲ CÓ THAI

NGƯỜI HƯỚNG DẪN CHUYÊN ĐỀ: TS Trần Huy Thịnh

CHO ĐỀ TÀI NCS:

Nghiên cứu một số chỉ số hóa sinh liên quan đến tình trạng dinh dưỡng

sắt, vitamin A ở phụ nữ mang thai được bổ sung thực phẩm

Chuyên ngành : Hóa Sinh Y Học

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016

DANH MỤC BẢNG 4

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 5

MỞ ĐẦU 1

1.NHỮNG THAY ĐỔI VỀ SINH LÝ CỦA THAI PHỤ 3

1.1Thay đổi về hormon 3

1.2Thay đổi về lượng nước và máu 7

1.3 Tăng cân trong thai kỳ 8

2 TRAO ĐỔI CHẤT DINH DƯỠNG TRONG THỜI KỲ MANG THAI 10

2.1 Thay đổi nhu cầu năng lượng 11

2.2 Thay đổi nhu cầu lipid, các axit béo cơ bản 16

2.3 Thay đổi nhu cầu Protein 17

2.4 Thay đổi nhu cầu glucid 19

2.5 Trao đổi các khoáng chất và vitamin trong thai kỳ 20

2.5.1 Những thay đổi về khoáng chất trong thai kỳ 20

2.5.2 Thay đổi nhu cầu các vitamin trong thai kỳ 27

2.6 Các vấn đề liên quan đến dinh dưỡng khác 34

2.6.1 Biến chứng khi mang thai ở phụ nữ béo phì 34

2.6.2 Đái tháo đường khi mang thai 34

2.6.3 Tiền sản giật 35

2.6.4 Tác động của việc lạm dụng chất cồn và caffeine 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1 Những thay đổi về nồng độ hormon huyết thanh và dự trữ về

dinh dưỡng trong thai kỳ 6

Bảng 2: Những thay đổi ở mô của bà mẹ trong thai kỳ 7

Bảng 3 Số cân nặng tăng thêm được khuyến nghị 9

Bảng 4 Năng lượng chuyển hóa cơ bản 12

Bảng 5 Hệ số hoạt động thể lực của người trưởng thành so với mức

năng lượng chuyển hóa cơ bản 12

Bảng 6 Phân loại mức hoạt động thể lực theo loại hình lao động

của phụ nữ 13

Bảng 7 Nhu cầu khuyến nghị năng lượng 13

Bảng 8 Nhu cầu khuyến nghị sắt 23

ACTH Corticotropin

MỞ ĐẦU

Mang thai là tình trạng sinh lý đặc biệt, liên tục chuyển động và đồnghóa không ngừng Chỉ trong vòng vài tuần sau khi thụ thai, nhau thai đã đượchình thành và tiết ra các hormon, lượng progesteron và estrogen được sảnxuất tăng dần lên cho tới khi thai đủ tháng đã ức chế tuyến yên giải phóngFSH, LH và kích thích bài tiết prolactin [1] Sự thay đổi hormon có tác độngtới chuyển hóa của các chất dinh dưỡng Cùng với sự thay đổi của giải phẫu

và sinh lý của người mẹ, các thay đổi trong chuyển hóa các chất dinh dưỡng

đã hỗ trợ cho sự phát triển và tăng trưởng của bào thai trong khi vẫn duy trìquá trình tạo máu và chuẩn bị tạo sữa của bà mẹ [2]

Điều kiện dinh dưỡng của phụ nữ trong thời kỳ có thai ảnh hưởng sâusắc tới sự phát triển của phôi và quá trình tăng trưởng sau này Tổn thươngnặng nề về dinh dưỡng và chuyển hóa ở giai đoạn này sẽ gây suy yếu hệthống chức phận đang phát triển của phôi thai mà sau này ít hoặc không thểphục hồi được Thiếu dinh dưỡng trong bào thai dẫn đến cân nặng sơ sinhthấp, vòng đầu và chiều dài thấp hơn [3] Trẻ sơ sinh có cân nặng thấp thường

có tỷ lệ tử vong cao và trở nên thấp nhỏ về sau Có nhiều bằng chứng chothấy trẻ sơ sinh nhẹ cân do mẹ thiếu dinh dưỡng có nguy cơ cao mắc các bệnhnhư bệnh mạch vành, tăng cholesterol máu, tăng huyết áp khi trưởng thành[4] [5] Những đứa trẻ này cũng có nguy cơ béo phì và tiểu đường týp 2 [6]

Phụ nữ có thai có nhu cầu các chất dinh dưỡng cao hơn so với phụ nữtuổi sinh đẻ cùng lứa tuổi Tuy nhiên phải chú ý đến tính cân đối của khẩuphần ăn Việc tiêu thụ quá nhiều một chất dinh dưỡng nào đó cũng có thể gâyảnh hưởng không tốt đến trẻ sau này Nghiên cứu của Parr Cl và cộng sự chothấy uống bổ sung acid folic kết hợp với khẩu phần ăn giàu folat làm mức tiêuthụ folat quá cao so với nhu cầu khuyến nghị khi mang thai làm tăng nguy cơmắc bệnh hen và ảnh hưởng đến sức khỏe của trẻ [7] Tiêu thụ quá nhiều

protein khi mang thai không giúp cho sự tăng trưởng của thai nhi mà thậm chícòn ảnh hưởng không tốt đến sự phát triển chiều dài của trẻ trong 6 tháng đầuđời [8]

Khi lượng hấp thụ từ khẩu phần ăn vào không phù hợp quá nhiều hoặcquá ít đều gây ảnh hưởng tiêu cực đến sự phát triển và chức năng của phôi

Do vậy, mọi cố gắng để có một tình trạng dinh dưỡng của bà mẹ tốt trước khimang thai cũng như trong suốt quá trình thai nghén là giải pháp tốt nhất đảmbảo cho sự phát triển và tăng trưởng của bào thai

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện chuyên đề này nhằm mụctiêu: Tìm hiểu và phân tích những thay đổi về sinh lý và nhu cầu các chất dinhdưỡng trong thời kỳ mang thai

1.NHỮNG THAY ĐỔI VỀ SINH LÝ CỦA THAI PHỤ

Khi có thai cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh lý vàsinh hóa Nhiều thay đổi của người phụ nữ xảy ra rất sớm ngay sau khi thụtinh và tiếp tục trong suốt thời kỳ thai nghén Cơ thể người phụ nữ thay đổi đểđáp ứng với kích thích sinh lý do thai và phần phụ của thai gây ra

1.1Thay đổi về hormon

Vài ngày sau khi thụ tinh, hoàng thể và nhau thai tiết ra các hormon đểduy trì quá trình mang thai và có ảnh hưởng tới chuyển hóa Các hormon nàyđảm bảo cung cấp các dưỡng chất cho quá trình mang thai và giúp người mẹchuẩn bị cho sự phát triển của phôi

Hormon HCG (human chorionic gonadotropin) được tế bào nuôi tiết rarất sớm giúp duy trì hoàng thể Hai tuần sau khi thụ thai, lượng HCG chế tiếttrong cơ thể đã có thể phát hiện được Nồng độ HCG tiếp tục tăng nhanh vàđạt giá trị cực đại vào tuần thứ 8 Sau thời gian này, nồng độ HCG giảmxuống cũng nhanh như khi nó tăng lên song vẫn được giữ ở mức cao trongsuốt quá trình mang thai HCG duy trì hoàng thể trong thời kỳ đầu của thai

mẹ và kháng lại tác động của insulin Nó cũng kích thích tuyến vú phát triển

để chuẩn bị tiết sữa [9, 10]

Tầm quan trọng của hormon giải phóng corticotropin (CRH:corticotropin-releasing hormon) Năm 1995, McLean và các cộng sự cho thấy

có thể phát hiện nguy cơ sinh non khi thai kì mới chỉ 18 tuần do nồng độ CRH

ở mẹ cao, và nhận thấy nguy cơ sinh quá kỳ khi nồng độ này thấp [11] CRHđược sản sinh bởi các thành phần nhau thai từ mẹ và phôi sau khi thụ tinh 8tuần, nhưng trong đa số các trường hợp thai kì đều không thể phát hiện đượccho đến quý thứ 3, khi mà lượng giải phóng đã tăng lên gấp 50 lần CRH ởnhau thai kích thích tổng hợp corticotrophin (ACTH) bởi thùy trước tuyếnyên của phôi, và sau đó là bằng sự sản xuất cortisol từ tuyến thượng thận củaphôi Cortisol ngăn hiệu ứng ức chế của progesterone tác động lên sự tổnghợp CRH ở nhau thai và cortisol ở phôi Nồng độ CRH và cortisol tăng khithai phụ bị tiền sản giật, căng thẳng, và nhiễm trùng Việc này giải thíchnguyên nhân sinh non trong các trường hợp trên [12] Nồng độ CRH ở dâyrốn và cortisol tăng mạnh khi phôi kém phát triển [13]

Tổng hợp sinh học của estrogen (ví dụ estrone, estradiol, và estriol) làmột quá trình phức tạp bao gồm các yếu tố từ người mẹ, bào thai và nhau thai.Thêm vào tác dụng của dây rốn và các cơ quan sinh sản khác Nồng độestrogen trong huyết thanh tăng rất sớm trong quá trình mang thai Nồng độCRH và ACTH cao làm kích thích tuyến thượng thận ở phôi làm sản sinhDHEA-S (dehydroepi-androsterone sulfate) và được chuyển hóa thànhestrogen nhờ nhau thai Estrogen giúp mẹ chuẩn bị sinh con Estrogen kíchthích tổng hợp phân tử connexon bằng tế bào cơ tử cung để chúng hoạt độngđồng bộ khi sinh, đồng thời kích thích tổng hợp thụ thể oxytocin ở tử cung để

tế bào cơ tử cung co thắt khi sinh và kích thích tổng hợp các prostaglandin

nhằm tiêu hóa collagen ở cổ tử cung, khiến cổ tử cung linh động hơn trongkhi sinh Estrogen cũng thay đổi cơ cấu trao đổi chất lipid và carbohydrate,tăng tốc độ luân chuyển xương, và kích thích chuyển hóa tế bào somatotrophtrong tuyến yên của mẹ sang các mammotroph tiết prolactin Sự sản xuấtprolactin của các tế bào này rất cần thiết cho sự tạo sữa và tiết sữa.Progesterone ban đầu đến từ hoàng thể và sau đó là từ nhau thai Progesteronelàm giãn các tế bào cơ trơn của đường tiêu hóa và tử cung, kích thích hô hấp ở

mẹ, tăng cường phát triển tiểu thùy tuyến vú và ngăn tiết sữa trong thai kì

Trong giai đoạn thai kì, tế bào β tuyến tụy ngày càng tăng khánginsulin Sự ức chế này diễn ra cùng lúc với sự tăng tiết HCG, progesterone,cortisol, prolactin, cho phép glucose, các lipoprotein tỷ trọng rất thấp(VLDL), và các axit amin đi tới phôi thay vì dự trữ ở mô của người mẹ

Nhìn chung, thai kì cần có một lượng dinh dưỡng lớn đáp ứng sự pháttriển mô của người mẹ cũng như hỗ trợ việc trao đổi chất giữa các mô củangười mẹ và bào thai, đồng thời giúp dự trữ ở thai nhi Nhu cầu một số chấtdinh dưỡng được đáp ứng bởi việc tăng khẩu phần của người mẹ, song chínhnhững thay đổi lớn về trao đổi chất trong việc tối ưu hóa dinh dưỡng mới thực

sự hỗ trợ sự phát triển của thai nhi Một số thay đổi quan trọng nhất về nồng

độ hormon huyết thanh và sự trao đổi chất ở các mô được liệt kê ở Bảng 1

Bảng 1 Những thay đổi về nồng độ hormon huyết thanh và dự trữ về

dinh dưỡng trong thai kỳ [10]

Tuần thai

Hormon nhau thai

Tăng dự trữ dinh dưỡng ở mẹ và thai

và dự trữ trong mô của phôi và mô người mẹ Các chất dinh dưỡng được cung

cấp từ khẩu phần được cải thiện của người mẹ cùng hoạt động hấp thụ ởđường ruột và hiệu quả của mức lọc cầu thận phù hợp với từng loại dinhdưỡng.

Bảng 2: Những thay đổi ở mô của bà mẹ trong thai kỳ

1.2Thay đổi về lượng nước và máu

Lượng nước tăng trong suốt quá trình mang thai do tăng giữ nước trong

tế bào và huyết tương Khi thai đủ tháng, lượng nước trong thai nhi, bánh rau

và nước ối khoảng 3,5 lít Ngoài ra còn có khoảng 3 lít nước do tăng khốilượng máu của mẹ ở tử cung, vú Tổng lượng nước ngoài tế bào của phụ nữmang thai khoảng 6,5 lít [14] Nguyên nhân gây ứ nước là do tăng hút nước

và muối trở lại của ống thận, tăng tiết aldosteron và sự kiểm soát hậu yên đốivới sự chế tiết nước tiểu

Lượng huyết thanh tăng khoảng 50% khoảng 1,5 lít khi thai kỳ ở giaiđoạn cuối Khối lượng hồng cầu tăng chỉ khoảng 15-20% Tình trạng “loãngmáu” khi mang thai làm nồng độ hematocrit và hemoglobin giảm, đặc biệttrong quý thứ hai khi lượng huyết tương tăng mạnh nhất (Bảng 2) Để giảiquyết hiện tượng này, ngưỡng hemoglobin vốn thể hiện tình trạng thiếu máugiảm còn 110g/L trong quý 1 và quý 3 và giảm xuống 105g/L trong quý 2[15] Nồng độ albumin huyết thanh giảm 8-10% trong 10 tuần đầu thai kỳ và

đa số các dưỡng chất khác cũng thấp hơn trong thai kì do loãng máu và thayđổi trong quá trình luân chuyển các chất dinh dưỡng từ mẹ và thai nhi Ngượclại, hàm lượng của các globulin, lipid (nhất là triacylglycerol), và vitamin Elại tăng cao hơn Lượng huyết tương ở thận tăng 75% và hoạt động lọc cầuthận tăng 50%, cùng với lượng glucose, amino axit và vitamin tan trong nướctăng trong nước tiểu

1.3 Tăng cân trong thai kỳ

Tình trạng dinh dưỡng của người mẹ khi mang thai được biểu hiện quamức tăng cân Nếu dinh dưỡng tốt mức tăng cân đủ, thai nhi sẽ phát triển tốt

và sức khỏe của người mẹ đảm bảo và đủ sữa cho con sau khi sinh Việc cảithiện tăng trưởng của bào thai và trẻ nhỏ có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnhtât ở những giai đoạn muộn hơn của cuộc đời [16]

Theo tài liệu hướng dẫn tăng cân cho thai phụ được Ban Thực phẩm vàDinh dưỡng công bố ở Mỹ vào năm 1990 [17] Trung bình một phụ nữ khỏemạnh tính từ khi mang thai đến cuối thai kì tăng khoảng 12-15 kg Mức tăngcân này cho thấy, cân nặng tăng thêm tỉ lệ nghịch với chỉ số cơ thể (chỉ sốBMI; tính bằng kg/m2) của phụ nữ khi bắt đầu thụ thai Dựa trên dữ liệu điềutra trên nước Mỹ năm 1990, số cân tăng thêm của những phụ nữ khỏe mạnhsinh con đúng kì và trẻ sơ sinh khỏe mạnh đạt cân nặng 3-4 kg đã được dùng

để tính vào từng loại chỉ số BMI [17] Dữ liệu ước tính này cho phép Ban

Thực phẩm và Dinh dưỡng Mỹ công bố số cân nặng tăng thêm hợp lí theonhư bảng 3

Bảng 3 Số cân nặng tăng thêm được khuyến nghị [17]

Các mức độ chỉ số BMI (kg/m 2 ) Số cân được khuyến nghị tăng (kg)

ở mức khuyến nghị dưới chỉ số BMI của mình Do tỉ lệ sinh thiếu cân caonhất nằm ở nhóm phụ nữ gầy tăng ít cân, nhóm phụ nữ này nên được tư vấn

và hỗ trợ dinh dưỡng

Tài liệu hướng dẫn thực hiện của Ban Thực phẩm và Dinh dưỡng của

Mỹ là một trong số các nguồn thông tin tốt nhất về cách đánh giá, theo dõi,cung cấp dinh dưỡng trong thai kì và quá trình tạo sữa [18] Tài liệu bao gồmcác ô để đánh dấu quá trình tăng cân và đối chiếu với quá trình tăng cân lítưởng theo chỉ số BMI của phụ nữ dựa trên chiều cao và cân nặng Nó nhấnmạnh mức độ quan trọng của việc theo dõi sự thay đổi cân nặng và đưa rakhuyến nghị thích hợp nếu tăng ít hơn 1 kg/tháng hay nhiều hơn 3 kg/tháng,hay liên tục cao hơn/thấp hơn số cân được khuyến nghị Danh sách ô được

phát mỗi khi đi khám để đánh giá chế độ ăn uống và tình trạng dinh dưỡngtrong thời kì mang thai và sinh sữa, đi kèm với các lời khuyên về tư vấn vàcan thiệp kịp thời đúng cách.

Tài liệu hướng dẫn của Ban Thực phẩm và Dinh dưỡng của Mỹ đãđược áp dụng bởi nhiều chuyên gia sức khỏe Một bản đánh giá cho thấy cáckết quả sinh nở tốt nhất đến từ việc theo đúng chỉ dẫn tăng cân Tăng cân dướimức khuyến nghị thường đi kèm với việc sinh non, thiếu cân, còn tăng cântrên mức khuyến nghị đi kèm với sinh con thừa cân, đẻ mổ, và thừa cân sausinh

2 TRAO ĐỔI CHẤT DINH DƯỠNG TRONG THỜI KỲ MANG THAI

Các thay đổi lớn về sinh lý gây “loãng máu” làm thay đổi tỉ lệ giữa cácdạng dinh dưỡng tự do với dinh dưỡng bắt buộc khiến quá trình trao đổi cácchất dinh dưỡng và ổn định nội môi bị thay đổi Những thay đổi đó ảnh hưởngđến khả năng đánh giá tình trạng dinh dưỡng cũng như nhu cầu dinh dưỡngtrong thai kì Với đa số các loại dinh dưỡng, lượng dinh dưỡng cần thiết đượctính bằng cách tiếp cận theo hướng ảnh hưởng của từng nhân tố Việc tínhtoán bao gồm việc cộng 2 phần sau:

- Một: Uớc tính lượng dinh dưỡng tích trữ ở mẹ và con cộng thêmlượng dự trữ khi việc tận dụng dinh dưỡng không hiệu quả

- Hai: Nhu cầu dinh dưỡng cơ bản ở phụ nữ không mang thai

Dinh dưỡng tốt cho người mẹ khi mang thai là rất cần thiết cho sứckhỏe của mẹ và sự phát triển của con từ trong bào thai cho tới khi trưởngthành, nếu người mẹ khi mang thai không được đáp ứng đủ các chất dinhdưỡng thì thai nhi sẽ chậm phát triển do dinh dưỡng kém Việc cải thiện tăngtrưởng của bào thai và trẻ nhỏ có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh tật ở nhữnggiai đoạn muộn hơn của cuộc đời

2.1 Thay đổi nhu cầu năng lượng

Phụ nữ đang mang thai không chỉ ăn cho bản thân mà còn phải ăn uốngthay cho đứa con của mình nên cần phải ăn uống nhiều hơn về số lượng vàđảm bảo cân đối về chất lượng Những người mẹ bị thiếu ăn hoặc ăn uốngkiêm khem không hợp lý có nhiều nguy cơ sinh ra đứa trẻ có cân nặng thấpdưới 2500g Ngoài ra, nếu người mẹ có chế độ dinh dưỡng tốt trong thời gianmang thai, thì sẽ tích lũy được khoảng 4kg mỡ, là nguồn dự trữ để sản xuấtsữa sau khi sinh [19]

Theo tài liệu mới ban hành của Bộ Y tế và Viện Dinh dưỡng năm 2016

về nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam, nhu cầu khuyếnnghị năng lượng cả ngày của PNCT và BMCCB được tính theo công thứcsau đây:

NCKNNL (kcal) = NL chuyển hóa cơ bản (kcal) x Hệ số hoạt động thể lực

Năng lượng chuyển hóa cơ bản (CHCB) trong một ngày được sử dụng

làm cơ sở cho việc tính toán nhu cầu năng lượng Tuy nhiên, khi nghiên cứu

về chuyển hóa cơ bản của Viện Dinh dưỡng quốc gia trên đối tượng vị thànhniên, người trưởng thành và người cao tuổi cho thấy công thức này ước tínhvượt trội cho người Việt Nam so với số liệu đo thực tế Mặt khác, kết quảnghiên cứu cũng cho thấy chuyển hóa cơ bản đo thực tế của người Việt Namkhá tương đồng với chuyển hóa cơ bản của người Nhật Vì vậy, trong bảngnhu cầu khuyến nghị 2016 đã áp dụng chuyển hóa cơ bản của người Nhật [20](kcal/kg/ngày) để tính toán cho người Việt Nam [19]

Năng lượng chuyển hóa cơ bản của phụ nữ tuổi sinh để trong một ngàyđược tính như bảng 4:

Bảng 4 Năng lượng chuyển hóa cơ bản Phụ nữ tuổi CHCB § Cân nặng tham chiếu* CHCB #

sinh đẻ (kcal/kg/ngày) (kg) (kcal/ngày)

Nguồn: National Institute of Health and Nutrition Dietary Reference Intakes for Japanese 2015

§ CHCB: chuyển hóa cơ bản tính theo kcal/kg/ngày, tính theo người Nhật

*Cân nặng tham chiếu: 20-49 tuổi lấy BMI chuẩn 21, chiều cao trung bình của phụ nữ Việt nam theo tổng điều tra dinh dưỡng năm 2010+2SD

Hệ số hoạt động thể lực

Hệ số hoạt động thể lực so với mức năng lượng chuyển hóa cơ bản được

phân theo 3 mức: nhẹ, trung bình và nặng được ghi trong bảng 5.

Bảng 5 Hệ số hoạt động thể lực của người trưởng thành so với mức

năng lượng chuyển hóa cơ bản

lực nhẹ

Hoạt động thể lực trung bình

Hoạt động thể lực nặng

Bảng 6 Phân loại mức hoạt động thể lực theo loại hình lao động của

phụ nữ Phân loại mức hoạt động thể

động thể lực trung bình

Công nhân công nghiệp nhẹ, nội trợ không

cơ giới, sinh viên, công nhân cửa hàng báchhoá

Các ngành nghề có mức hoạt

động thể lực nặng

Lao động nông nghiệp trong vụ thu hoạch,

vũ nữ, vận động viên thể thao, công nhân xây dựng

Theo công thức tính toán trên, NCKNNL cho phụ nữ, phụ nữ có thai vàcho con bú Việt Nam theo mức hoạt động thể lực và tình trạng sinh lý, đượcđiều chỉnh lại như trong bảng 7 dưới đây:

Bảng 7 Nhu cầu khuyến nghị năng lượng (kcal/ngày)

HĐTL nhẹ

NCKN cho HĐTL trung bình

tháng giữa: cần ăn nhiều hơn, đảm bảo năng lượng cung cấp tăng thêm 250kcal/ngày và chú ý ăn đa dạng với nhiều thức ăn động vật hơn Trong 3 thángcuối, cần ăn nhiều hơn nữa, đảm bảo năng lượng cung cấp tăng thêm 450kcal/ngày [19].

Theo tài liệu của Ban Thực phẩm và Dinh dưỡng của Mỹ, bà mẹ tronggiai đoạn mang thai có nhu cầu năng lượng tăng lên để đáp ứng nhu cầu tíchtrữ năng lượng ở mẹ và phôi thai là khoảng 41000 kcal trong đó khoảng 5200kcal là protein cộng và 36000 kcal là mỡ Thêm vào đó là năng lượng cần có

để trao đổi chất ở mẹ và phôi (khoảng 36000 kcal, và năng lượng để chuyểnđổi từ khẩu phần thành năng lượng dùng cho trao đổi chất khoảng 8000 kcal).Tổng cộng quá trình mang thai, người mẹ cần khoảng 85000 kcal, hay 300kcal/ngày trong 280 ngày của thai kì [21] Vào năm 1996 một nhóm quốc tếxem xét và sửa con số này xuống thành 10000 kcal dự trữ năng lượng ở phôi,

23740 kcal dự trữ mỡ ở mẹ, và 38760 kcal năng lượng duy trì hoạt động,tổng cộng giảm xuống còn 71702 kcal, hay 239 kcal/ngày [22]

Để đánh giá chế độ dinh dưỡng đã hợp lý chưa, trước tiên, phụ nữ cóthai cần đảm bảo một chế độ ăn hợp lý cần có đầy đủ 4 nhóm thức ăn: Đường,đạm, béo, vitamin và muối khoáng, mỗi nhóm thức ăn cung cấp một hoặcnhiều thành phần cần thiết cho cơ thể Với chế độ ăn như vậy, các dưỡng chấttrong bữa ăn mới có thể đáp ứng tốt nhu cầu dinh dưỡng tăng lên trong thời

kỳ sinh lý đặc biệt này [23]

Mỗi người phụ nữ có nhu cầu năng lượng khác nhau Một nghiên cứu

10 phụ nữ Bắc Mỹ khỏe mạnh cho thấy tổng năng lượng của việc trao đổichất và tích trữ ở mô là từ 60000 đến 170000kcal [24] Như đã miêu tả ở mụccân nặng tăng thêm trong thai kì, tùy vào mức độ béo ở người mẹ khi thụ thaiảnh hưởng đến số cân tăng thêm và lượng mỡ dự trữ Phụ nữ gầy tăng cân

nhiều hơn một phần do sự trao đổi tăng chất tăng không nhiều trong khi phụ

nữ béo tăng thêm cân ít hơn và tăng trao đổi chất nhiều hơn [25]

Hormon leptin liên quan đến cơ chế khiến khối lượng mỡ ở mẹ tỉ lệnghịch với mức trao đổi chất khi nghỉ ngơi trong thai kì Hormon leptin cómột phần từ nhau thai, nồng độ leptin liên quan đến chỉ số BMI của người mẹtrước khi mang thai và ở quí 2 của thai kỳ [26] Nồng độ leptin ở người béocao hơn, và thường liên quan đến mức độ trao đổi chất cao

Chưa thể đưa ra được khuyến nghị gì về việc hấp thu năng lượng dựatrên sự thay đổi trong quá trình dự trữ năng lượng trên Việc tăng hấp thunăng lượng trong thai kì của các phụ nữ thiếu cân có thể cải thiện cân nặng vàchiều dài thai nhi, và giảm thiểu tỉ lệ chết lưu và chết chu sinh [27, 28] Tănghấp thu năng lượng làm tăng tích trữ mỡ và mức độ trao đổi chất cho cả người

đủ dinh dưỡng lẫn thiếu dinh dưỡng Ở Gambia, mức trao đổi chất khi nghỉngơi ở phụ nữ thiếu dinh dưỡng đang mang thai giảm dưới mức trước khimang thai, song lại được tăng bởi việc bổ sung năng lượng Có bằng chứngcho thấy việc tiêu hao năng lượng và dự trữ năng lượng thích nghi dựa vàođiều kiện năng lượng sẵn có [29]; tuy vậy những sự thích nghi này không nhấtthiết dẫn đến sự phát triển phôi một cách tối ưu Có nhiều bằng chứng hỗ trợcho ý nghĩ rằng các cá thể thiếu dinh dưỡng trong bụng mẹ có kiểu gien “tiếtkiệm” Dù điều này giúp cá thể sống sót khi thiếu dinh dưỡng, nó cũng khiếntăng nguy cơ béo phì và tiểu đường týp 2 khi nguồn thức ăn dồi dào [6].Những đứa trẻ khi sinh ra còi cọc khi trưởng thành có nguy cơ cao mắc cácbệnh tim mạch như bệnh mạch vành, cholesterol cao, cao huyết áp [4] Vấn đềdinh dưỡng từ trong bụng mẹ cũng gây ảnh hưởng xấu đến khả năng đề khángcủa người trưởng thành Ở Gambia, người trưởng thành sinh ra trong mùathiếu ăn có nguy cơ tử vong do nhiễm trùng cao gấp 11 lần những người sinh

ra trong các thời điểm còn lại trong năm Ngày càng có nhiều bằng chứng chothấy thiếu dưỡng chất trong bụng mẹ gây hậu quả lâu dài lên sức khỏe.

Hiện nay chiến lược tốt nhất là theo dõi quá trình tăng cân sát sao và tưvấn phụ nữ ăn nhiều, hoặc ít dưỡng chất tùy nhu cầu Do nhu cầu dưỡng chấttăng nhiều hơn nhu cầu năng lượng, cần khuyến nghị ăn ít đi cẩn thận Nênkhuyên cải thiện chất lượng thực phẩm và tập thể dục đầy đủ

2.2 Thay đổi nhu cầu lipid, các axit béo cơ bản

Lipid là thành phần thiết yếu của bữa ăn, nó cung cấp năng lượng với

độ đậm cao gấp 2 lần so với protein và glucid, khoảng 9,3 Kcal/1 gam lipid.Các axit béo là các chất mang của các vitamin tan trong dầu mỡ như vitamin

A, D, E và K Giá trị sinh học của các chất dinh dưỡng tan trong dầu phụthuộc vào khả năng hấp thu lipid của cơ thể [19] Các axit béo không bão hòa

đa nối đôi nhất thiết phải có trong bữa ăn vì người không thể tự tổng hợpchúng Các axit béo gồm các tiền axit béo – linoleic axit (18:2n-6) vàlinolenic axit (18:3n-3) – vốn được tìm thấy ở dầu hạt cùng các chất khôngtan chuỗi dài được gọi là polyene chuỗi dài Các polyene chuỗi dài quan trọng

có gốc linoleic axit bao gồm arachidonic axit và dihomo-γ-linolenic axit Cácchất bắt nguồn từ linolenic axit gồm eicosapentaenoic axit (EPA) vàdocosahexaenoic axit (DHA) Các polyene chuỗi dài gốc từ linoleic axit làtiền thân của các prostanoid Các linolenic axit là axit béo quan trọng trongnão bộ, và DHA cùng linolenic axit có thể chuyển thành các axit béo hydroxyl

có hoạt tính sinh học Nguồn cung axit béo không bão hòa đa nối đôi cho phôithai phụ thuộc vào tình trạng axit béo không bão hòa đa của mẹ, vốn đã giảmtrong thai kì Thật vậy, tình trạng axit béo không bão hòa đa nối đôi của nhiềuphụ nữ có thai không cung cấp đến thể trạng sơ sinh một cách tối ưu, nhất là ởcác trường hợp đa thai [30] Tình trạng DHA của trẻ sơ sinh liên quan đến chu

vi đầu, chiều dài và cân nặng của trẻ Bổ sung DHA cho trẻ sinh non giúp

tăng xử lý thông tin hình ảnh, khả năng tập trung và chức năng võng mạc.Hiện đang có các nghiên cứu nhằm giải quyết hệ quả lâu dài lên chức năngcủa EPA ở trẻ mới sinh Nguồn linolenic axit chủ yếu có trong lòng đỏ trứng

và thịt nạc DHA có trong thịt và cá có chất béo

Theo nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam năm 2016,nhu cầu lipid khuyến nghị đối với phụ nữ mang thai cần đạt 20-25% tối đa cóthể tới 30% năng lượng của khẩu phần Đặc biệt các axit béo no không đượcvượt quá 10% năng lượng khẩu phần Để làm được điều này, có thể tăngcường sử dụng các loại dầu thực vật và hạn chế tiêu thụ các loại mỡ động vật

Các Axit béo không no (như axit linoleic, linolenic, decosahexaenoic và các axit béo không no khác) phải đảm bảo cung cấp 11-15% năng lượng [19] Để đạt được điều này, cần tăng cường tiêu thụ các loại dầu thực vật và cá mỡ Nhu cầu khuyến nghị axit béo không no cho phụ nữ mang thai và cho con bú cần cung cấp axit linoleic 2g/ngày và axit alpha linolenic 0,5g/ngày [19].

Tiêu thụ nhiều chất béo chuyển hóa (trans fat) sẽ làm suy giảm tìnhtrạng axit béo không bão hòa đa ở mẹ và trẻ sơ sinh, có thể dẫn đến thừa cân –béo phì, có liên quan đến các bệnh mạn tính không lây và hội chứng rối loạnchuyển hóa [31] Do vây, nên hạn chế tối đa việc tiêu thụ chất béo này sẽ cólợi

2.3 Thay đổi nhu cầu Protein

Định nghĩa về nhu cầu protein và amino axit:

Năm 2007 WHO/FAO/UNU đã đưa ra khuyến cáo về nhu cầu protein

và amino axit [32], trong đó nêu rõ trên cơ sở nhu cầu protein trong chế độ ănphải đảm bảo cung cấp cho sự duy trì các chức phận của cơ thể và cho bất kỳnhu cầu đặc biệt nào về sinh sản và cho con bú Nhu cầu protein được địnhnghĩa là mức khẩu phần protein thấp nhất đảm bảo cân bằng với lượngnitrogen trong cơ thể bị mất đi, và do đó duy trì được khối protein của cơ thể,

ở người có trạng thái cân bằng năng lượng với mức hoạt động thể lực thấpnhất; hơn thế nữa, ở phụ nữ có thai và cho con bú, nhu cầu protein còn đảmbảo sự hình thành các mô hoặc sự bài tiết sữa mà vẫn duy trì sức khỏe tốt

Như vậy nhu cầu khẩu phần khuyến nghị đối với protein sẽ là khẩuphần tối thiểu đáp ứng các nhu cầu chuyển hóa, duy trì cấu trúc cơ thể và tốc

độ tăng trưởng của thai nhi, bài tiết sữa, sau khi xem xét hiệu quả của việctiêu hóa và chuyển hóa và được tính bằng nhu cầu của người phụ nữ trưởngthành bình thường cộng thêm lượng protein cần thiết trong quá trình mangthai hoặc bà mẹ trong thời gian cho con bú Để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa,protein khẩu phần phải có số lượng đủ và có thể tiêu hóa được đối với cácamino axit thiết yếu (Histidine,Isoleucine, Leucine, Lysine, Methionine,Phenylalanine, Threonine, Tryptophan và Valine), và các amino axit có thể trởthành thiết yếu trong một số điều kiện sinh lý hoặc bệnh lý cụ thể (thiết yếu

có điều kiện như Cysteine, Tyrosine, Taurine, Glycine, Arginine Glutamine vàProline), cộng với đủ tổng nitơ amino axit có thể được cung cấp từ bất kỳamino axit nào trên đây, từ các amino axit không thiết yếu (Aspartic axit,Asparagine, Glutamic axit, Alanine và Serine) hoặc từ các nguồn nitơ khôngthiết yếu khác Việc sử dụng protein chung, đó là sự sử dụng protein thực(NPU), do đó sẽ phản ánh cả khả năng tiêu hóa và giá trị sinh học

Từ đầu thai kì, cơ cấu trao đổi chất nitơ của mẹ đã có sự thích nghi làmtăng trữ lượng nitơ ở mẹ và con Sự thích nghi bao gồm giảm sản sinh và tiếturê, α-amino nitrogen trong huyết tương thấp, và giảm tốc độ chuyển hóa cácamino axit mạch nhánh [33]

Bảng nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam năm 2016,đưa ra khuyến nghị nhu cầu tiêu thụ protein đối với phụ nữ có thai giai đoạn 3đến 6 tháng đầu tăng thêm 1g đến 10g protein/ngày, 3 tháng cuối tăng thêm31g protein/ngày [19]