Khảo sát cấu trúc khối cơ thể và mật độ xương ở bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp

Trong mỗi bệnh lý thì tình trạng cơ, mỡ và mật độ xương khác nhau, vậy trong viêm khớp dạng thấp đặc điểmkhối cơ, khối mỡ và mật độ xương như thế nào và có những yếu tố nào ảnhhưởng đến,

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp dạng thấp là bệnh khớp viêm phổ biến, gặp ở mọi quốc giatrên thế giới, chiếm khoảng 1% dân số Bệnh thường gặp ở nữ giới tuổi trungniên và có thể gây tàn phế Trong viêm khớp dạng thấp rất thường gặp tìnhtrạng giảm mật độ xương, loãng xương Theo tác giả Lê Anh Thư, tỉ lệ loãngxương ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp chiếm 39%, thiểu xương chiếm47% Loãng xương trong viêm khớp dạng thấp là do tác động của các cytokinviêm lên các tế bào hủy xương, do giảm vận động thể lực và do dùngcorticoid Hậu quả là tăng nguy cơ gẫy xương sau những té ngã nhẹ, để lạigánh nặng về thể chất, tinh thần và kinh tế không những cho bản thân ngườibệnh, gia đình người bệnh mà còn là gánh nặng đối với xã hội Nguy cơ gẫyxương càng tăng khi tăng nguy cơ té ngã Có nhiều yếu tố để đánh giá nguy

cơ té ngã trong đó hệ cơ đóng vai trò quan trọng, hệ cơ yếu thì đi lại mất vững

và dễ bị té ngã Mặt khác khối cơ, khối mỡ có liên quan đến mật độ xương.Như vậy để đánh giá đầy đủ về nguy cơ gẫy xương chúng ta cần đánh giá cả

về mật độ xương ,khối cơ và khối mỡ Trong mỗi bệnh lý thì tình trạng cơ,

mỡ và mật độ xương khác nhau, vậy trong viêm khớp dạng thấp đặc điểmkhối cơ, khối mỡ và mật độ xương như thế nào và có những yếu tố nào ảnhhưởng đến, từ đó có các biện pháp tác động phù hợp nhằm giảm nguy cơ gẫyxương cho người bệnh

Trên thế giới và trong nước đã có một số nghiên cứu về cấu trúc cơ thể ởngười bệnh viêm khớp dạng thấp (Giles và cộng sự, Book C và cộng sự, ĐàoHùng Hạnh và cộng sự) Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương vàcộng sự đã nghiên cứu về cấu trúc cơ thể và mật độ xương ở người bình

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh viêm khớp dạng thấp (VKDT)

1.1.1 Đại cương về bệnh viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp là bệnh khớp viêm mạn tính, bệnh gặp ở mọi quốcgia trên thế giới, chiếm khoảng 1% dân số Tỷ lệ bệnh là khoảng 0,5-1% dân

số một số nước châu Âu, khoảng 0,17-0,3% ở các nước châu Á Ở Việt Nam

tỷ lệ bệnh VKDT chiếm 0,5% dân số và chiếm 20% các bệnh về khớp Bệnhthường gặp ở nữ giới với tỷ lệ nữ/nam thay đổi từ 2,5 đến 3 [1] Theo nghiêncứu về tình hình bệnh tật tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai từ1991-2000, bệnh viêm khớp dạng thấp chiếm tỷ lệ 21,94%, trong đó nữ chiếm92,3%, lứa tuổi chiếm đa số là từ 36-65 (72,6%) [2] Với cơ chế tự miễn, tổnthương cơ bản tại màng hoạt dịch, bệnh biểu hiện bởi tình trạng khớp viêmmạn tính xen kẽ các đợt tiến triển Triệu chứng lâm sàng của bệnh biểu hiệnchủ yếu là các khớp ở bàn tay, có tính chất đối xứng và dấu hiệu cứng khớpbuổi sáng Chẩn đoán bệnh hiện nay chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn ACR 1987.Mục đích điều trị là kiểm soát đợt tiến triển của bệnh

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT

Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, viêm khớp dạng thấp được coi là mộtbệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn hoặc di truyền[3]

Một số giả thuyết cho rằng, một số virus hay vi khuẩn phổ biến (Epstein– Barr virus, Mycoplasma…) tác động vào yếu tố cơ địa thuận lợi hoặc yếu

tố môi trường làm khởi phát bệnh

Yếu tố di truyền: Nhiều nghiên cứu về cha mẹ những người mắc bệnh

viêm khớp dạng thấp cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VKDT cao hơn hai đến ba lần

so với tỷ lệ của cha mẹ nhóm chứng Tuy nhiên, không phải tất cả các nghiêncứu đều khẳng định sự phù hợp này

Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp còn chưa rõ Tuy nhiên,nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóngmột vai trò cơ bản trong bệnh viêm khớp dạng thấp

Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởiphát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóngvai trò then chốt Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽtập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokin : IL-1,IL-4, IL-6,IL-10, TNF-alpha

Vai trò của các cytokin này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có 3loại tế bào chủ yếu là lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máumàng hoạt dịch Dưới tác động của các cytokin trên, các tế bào lympho B sẽsản xuất ra yếu tố dạng thấp có bản chất là các immunoglobulin (Ig), từ đó tạo

ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp Tếbào lympho B là tế bào chính sản xuất ra yếu tố dạng thấp đóng vai trò quantrọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh [4] Các cytokin cũng hoạt hoá đạithực bào sản xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tế bào màng hoạtdịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màngmáu (pannus) Các màng máu này tăng sinh phì đại, xâm lấn vào đầu xươngdưới sụn gây huỷ hoại sụn khớp, đầu xương dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơhoá, dính và biến dạng khớp

Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp

1 Adapted from: Smolen JS, et al Nat Rev Drug Discov 2003;2:473-488

2 Choy EH, et al N Engl J Med 2001;344:907-916

3 Silverman GJ, et al Arthritis Res Ther 2003;5(suppl4): S1-S6.

1.1.3 Triệu chứng học bệnh VKDT

1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt tiến triển Trong đợt tiến triểnngười bệnh thường sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể có cácbiểu hiện nội tạng [5]

- Biểu hiện tại khớp:

Vị trí khớp tổn thương: thường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn ngón,

cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân Khớp viêm thường đối xứng hai bên

Tính chất khớp tổn thương: trong các giai đoạn tiến triển, các khớp sưng

đau, nóng, ít khi đỏ Đau kiểu viêm Các khớp thường bị cứng vào buổi sáng.Trong các đợt tiến triển, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng này thường kéo dàitrên một giờ [1]

- Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp:

Hạt dưới da (hạt dạng thấp - Rheumatoid nodules) :

Có thể có một hoặc nhiều hạt Vị trí xuất hiện của hạt này thường ở trênxương trụ gần khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ

ở bàn tay Người bệnh ở Việt Nam ít gặp các hạt này (chỉ khoảng 4% số ngườibệnh có hạt dưới da) [1],[3]

Viêm mao mạch

Biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay, hoặc các tổn thương hoại

tử tiểu động mạch ở quanh móng, đầu chi…

Gân, cơ, dây chằng và biểu hiện nội tạng

Các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động Có thể gặp triệu chứng viêmgân (thường gặp gân Achille), đôi khi có đứt gân

Các biểu hiện nội tạng (phổi, viêm màng phổi, cơ tim, van tim, màngngoài tim ) hiếm gặp, thường xuất hiện trong các đợt tiến triển

- Hội chứng viêm sinh học

Hội chứng viêm sinh học, biểu hiện bởi các thông số sau:

+ Tốc độ máu lắng: tăng trong các đợt tiến triển, mức độ thay đổi của tốc

độ lắng máu phụ thuộc tình trạng viêm khớp

+ Tăng các protein viêm: ferritin, protein phản ứng C (CRP) tăng nhanhkhi cơ thể phản ứng lại các tác nhân gây viêm sau đó giảm nhanh khi quátrình viêm được thoái lui Trong VKDT và một số bệnh khớp nói chung đềutăng CRP trong giai đoạn tiến triển của bệnh [7],[8]

- Các xét nghiệm miễn dịch

Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Factor-RF): Ngày nay có rất nhiềuphương pháp định tính và định lượng RF, xong chủ yếu dùng phương pháphấp thụ miễn dịch, ngưng kết hạt latex, hoặc quang kế miễn dịch Hiện RFđược xác định bằng phương pháp đo độ đục, nồng độ trên 14UI/ml được coi

năm Anti - CCP được dùng như một yếu tố để tiên lượng bệnh Những nhườibệnh VKDT có mặt đồng thời cả RF và anti - CCP thường có tiên lượng xấu

hơn về chức năng vận động và tổn thương trên X quang Mức độ dương tính

của RF và Anti CCP càng cao thì mức độ hủy hoại khớp càng lớn [9],[10]

- Chẩn đoán hình ảnh

Xquang thường quy: [1],[11]

Phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp: Do viêm bao hoạt dịch cấp.

Dạng hình thoi phổ biến nhất ở khớp liên đốt gần ngón tay

Mất chất khoáng phần đầu xương cạnh khớp: các bè xương thô, vỏ

xương trở nên mỏng và xương tăng thấu quang.

Tổn thương bào mòn xương (erosion): là những tổn thương dạng khuyết

xuất hiện tại bờ rìa khớp, bề mặt khớp, hoặc tổn thương dạng giả nang Đây làmột trong các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo ACR

Hẹp khe khớp: là tình trạng khoảng cách giữa các đầu xương tạo nên

diện khớp bị hẹp lại

Cộng hưởng từ khớp tổn thương: cộng hưởng từ có giá trị chẩn đoán sớm

bệnh viêm khớp dạng thấp Ngoài hình ảnh bào mòn, cộng hưởng từ còn pháthiện được hiện tượng phù xương do hiện tượng viêm màng hoạt dịch gâyxung huyết từng vùng của xương và sự xâm nhập của dịch rỉ viêm [11]

Siêu âm khớp tổn thương: Siêu âm có thể phát hiện tổn thương viêm

màng hoạt dịch từ giai đoạn sớm của bệnh VKDT, ngoài ra siêu âm còn pháthiện được hình ảnh bào mòn xương Có thể siêu âm khớp cổ tay hoặc khớpgối để phát hiện tổn thương trong bệnh VKDT [12], [13]

1.1.4 Chẩn đoán bệnh VKDT

1.1.4.1 Chẩn đoán xác định

Hiện nay đang áp dụng hai tiêu chuẩn để chẩn đoán VKDT đó là tiêuchuẩn của Hội thấp khớp học Hoa kỳ năm 1987 (ACR 1987) và tiêu chuẩnEULAR/ACR2010 Theo tiêu chuẩn ACR1987, người bệnh được chẩn đoán khitriệu chứng điển hình và thường ở giai đoạn muộn, trong khi đó tiêu chuẩnEULAR/ACR 2010 có thể chẩn đoán được bệnh ở những giai đoạn sớm (dưới 6tuần) tuy nhiên độ đặc hiệu thấp hơn so với tiêu chuẩn ACR 1987

* Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ

năm 1987 (ACR 1987) [1], [14]

1 Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ

2 Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay,khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên)

3 Trong đó có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn ngóntay, cổ tay

4 Có tính chất đối xứng

5 Hạt dưới da

6 Yếu tố dạng thấp huyết thanh (kỹ thuật đạt độ đặc hiệu 95%) dương tính

7 Xquang điển hình ở khối xương cổ tay (hình bào mòn, mất chấtkhoáng đầu xương)

Thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải 6 tuần

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong số 7 yếu tố

* Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010 [15], [16]

Chẩn đoán VKDT khi tổng điểm ≥6

1.1.4.2 Chẩn đoán đợt tiến triển [1], [17].

Chẩn đoán giai đoạn tiến triển bệnh VKDT dựa trên lâm sàng và chỉ sốđánh giá mức độ hoạt động bệnh (DAS 28) bao gồm các yếu tố sau:

- Xác định mức độ đau theo thang điểm VAS (Visual Analogue Score)

Thang điểm VAS là thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giácchủ quan của người bệnh tại thời điểm nghiên cứu được lượng hóa

Người bệnh được nhìn vào 1 thước có biểu thị các mức độ đau theohình ảnh, sau đó người bệnh tự đánh giá mức độ đau của mình theo hình ảnh

đó Phía sau thước có các vạch chia mức độ từ 1 đến 10cm tương ứng vớitừng hình ảnh ở mặt trước.Thầy thuốc đánh giá mức độ đau của người bệnh

theo các vạch chia đó.

Cấu tạo của thước đau VAS như sau:

Mặt trước của thước

Mặt sau của thước

Hình 1.2 Thước đo VAS

- Thời gian cứng khớp buổi sáng: thời gian này càng dài thì mức độ hoạt

động bệnh càng nặng Một số tác giả cho rằng thời gian cứng khớp buổi sángtrong đợt tiến triển của bệnh ít nhất là 45 phút

- Số khớp sưng, số khớp đau: càng nhiều khớp sưng, đau thì mức độ hoạt

động của bệnh càng nặng Trong đợt tiến triển của bệnh có ít nhất ba khớpsưng đau theo tiêu chuẩn của EULAR [18]

- Chỉ số Ritchie

Chỉ số Ritchie được đánh giá như sau: thầy thuốc dùng đầu ngón tay cái

của mình ấn lên trên diện khớp của người bệnh với áp lực vừa phải Tổngcộng có 26 vị trí khớp

Kết quả: đau tối đa là 78 điểm, hoàn toàn không đau là 0 điểm, giaiđoạn tiến triển của bệnh từ 9 điểm trở lên

- Tình trạng viêm trên xét nghiệm: Tốc độ máu lắng, Protein C phản ứng

(CRP) tăng cao trong đợt tiến triển [7], [8]

Có hai loại tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển thường được sử dụng nhiềunhất trên lâm sàng Đó là tiêu chuẩn theo EULAR và theo DAS

+ Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển theo EULAR

Có ít nhất 3 khớp sưng và ít nhất 1 trong 3 tiêu chí sau:

Chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên

Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút

Tốc độ máu lắng giờ đầu ít nhất 28mm

+ Điểm mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28 [17]

Công thức DAS 28 sử dụng protein phản ứng C (DAS 28-CRP)

DAS 28 - CRP = 0.56* (Số khớp đau) + 0.28* (Số khớp sưng) + 0.014*VAS + 0.36*Ln(CRP+1) + 0.96

Trong đó: VAS: đánh giá của BN hoặc thầy thuốc trên thang nhìn 100 mm.CRP: protein phản ứng C

Số khớp sưng, khớp đau được tính trong 28 khớp: 10 khớp bàn ngón, 10khớp ngón gần, 2 khớp cổ tay, 2 khớp khuỷu, 2 khớp vai và 2 khớp gối

DAS 28 < 2,6 : Bệnh không hoạt động

2,6≤ DAS 28 < 3,2 : Hoạt động bệnh mức độ nhẹ3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1 : Hoạt động bệnh mức độ trung bìnhDAS 28 >5,1 : Bệnh hoạt động mạnh

Có thể tính DAS28 theo CRP hoặc tốc độ máu lắng Tuy nhiên, áp dụngcông thức DAS28-CRP đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa hơn sovới DAS28- ESR [19]

1.2 Sự thay đổi thành phần cơ thể và mật độ xương ở người bệnh VKDT

1.2.1 Sự thay đổi thành phần cơ thể

Cấu trúc khối cơ thể hay thành phần cơ thể bao gồm khối cơ, khối mỡ vàthành phần khác Thành phần cơ thể thay đổi theo tuổi tác Một nghiên cứutheo dõi dọc trên các đối tượng nam và nữ khỏe mạnh, thời gian theo dõi

1.2.1.1 Thiểu cơ (Sarcopenia)

Năm 1989, Irwin Rosenberg đề xuất thuật ngữ “sarcopenia” để mô tả

sự giảm khối lượng cơ bắp liên quan đến tuổi Từ đó sarcopenia được địnhnghĩa là mất khối lượng cơ xương và sức mạnh cơ theo tuổi Tuy nhiên địnhnghĩa này chưa được chấp nhận rộng rãi trong nghiên cứu và thực hành lâmsàng vì ngoài tuổi tác còn có nhiều yếu tố liên quan đến sarcopenia như: lốisống ít vận động, dinh dưỡng kém, bệnh mạn tính…Vì vậy năm 2009,Nhóm cộng tác châu Âu về sarcopenia ở người già bao gồm đại diện của 4

tổ chức: Hiệp hội Lão khoa châu Âu (European Geriatric MedicineSociety), Hiệp hội châu Âu về dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa (TheEuropean Society for Clinical Nutrition and Metabolism), Hiệp hội Lãokhoa quốc tế và khu vực châu Âu (The International Association ofGerontology and Geriatrics—European Region) và Hiệp hội quốc tế vềdinh dưỡng và lão hóa (The International Association of Nutrition andAging) đã họp lại và xây dựng nên định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán chosarcopenia Đây là định nghĩa được sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu vàthực hành lâm sàng, vì vậy chúng tôi áp dụng định nghĩa và tiêu chuẩnchẩn đoán sarcopenia này vào nghiên cứu của mình

Định nghĩa sarcopenia

Theo nhóm cộng tác Châu Âu về sarcopenia ở người già EWGSOP(European Working Group on Sarcopenia in Older People): Sarcopenia là mộthội chứng đặc trưng bởi sự mất mát khối lượng cơ xương và sức mạnh cơxương, từ đó gây ra những hậu quả như khuyết tật, giảm chất lượng cuộc sống

và tử vong [21] Theo khuyến cáo của EWGSOP, chẩn đoán sarcopenia cầnphải đủ 2 tiêu chí: khối lượng cơ thấp và chức năng cơ thấp (sức mạnh cơhoặc hoạt động thể lực) [22]

Cơ chế sarcopenia [22]

Có nhiều cơ chế gây khởi phát và tiến triển bệnh sarcopenia liên quanđến quá trình tổng hợp protein, quá trình thoái hóa protein, sự toàn vẹn thầnkinh cơ và hàm lượng chất béo cơ

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ về cơ chế bệnh sinh sarcopenia

Nguồn: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People Age and Ageing, 2010, 39, 412–423.

Phân loại và giai đoạn sarcopenia [22]

Phân loại sarcopenia:

Sarcopenia được chia thành 2 loại:

- Sarcopenia nguyên phát (sarcopenia liên quan đến tuổi): không tìmthấy nguyên nhân khác ngoài tuổi

- Sarcopenia thứ phát: sarcopenia xảy ra sau một số nguyên nhân như:+ Giảm hoạt động: nằm tại giường lâu ngày, ít vận động, trạng tháikhông trọng lượng

+ Bệnh lý: suy cơ quan tiến triển (tim, phổi, gan, thận, não), bệnh lýviêm, bệnh ác tính, bệnh nội tiết

+ Thiếu hụt dinh dưỡng: chế độ ăn uống không đầy đủ năng lượng vàhoặc protein, kém hấp thu, rối loạn tiêu hóa, sử dụng các thuốc gây chán ăn.Các giai đoạn sarcopenia:

Theo EWGSOP sarcopenia được chia thành ba giai đoạn sau:

- Tiền sarcopenia: giai đoạn này đặc trưng bởi khối lượng cơ thấp màchưa ảnh hưởng đến sức mạnh cơ và hoạt động thể lực

- Sarcopenia: là giai đoạn kết hợp hai yếu tố: khối lượng cơ thấp và sứcmạnh cơ thấp hoặc giảm hoạt động thể lực

- Sarcopenia nặng: bao gồm cả ba yếu tố: khối lượng cơ thấp, sức mạnh

cơ thấp và giảm hoạt động thể lực

Kĩ thuật đánh giá khối lượng cơ, sức mạnh cơ và hoạt động thể lực [22]

Khối lượng cơ

CTMRIDXABIA

BIADXANhân trắc

Sức mạnh cơ

Sức mạnh nắm tayĐầu gối gập/mở rộngLưu lượng đỉnh thở

DXA là một phương pháp thay thế hấp dẫn cho cả nghiên cứu và thực tếlâm sàng để phân biệt chất béo, chất khoáng của xương và các mô nạc.Phương pháp này quét toàn bộ cơ thể và nguy cơ nhiễm phóng xạ là rất thấp.Hạn chế chủ yếu của DXA là các thiết bị lớn không di động , vì vậy không thể

sử dụng nó trong các nghiên cứu dịch tễ học quy mô lớn

Biện pháp nhân trắc dễ bị sai số và không được khuyến cáo sử dụngthường quy trong chẩn đoán sarcopenia

Theo Baumgartner và cộng sự chẩn đoán sarcopenia khi chỉ số khối cơSMI (Skeletal muscle mass index) dưới hai độ lệch chuẩn của giá trị thamkhảo trung bình ở người trẻ [23]

Trong đó: SMI=ASM/chiều cao2 (Kg/m2)

ASM (Appendicular skeletal muscle mass): tổng khối lượng cơ tứ chiTại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào xác định giá trị tham chiếu trungbình ở người trẻ khỏe mạnh Vì vậy chúng tôi xin được sử dụng giá trị thamchiếu trong nghiên cứu của Hongkong (Lau et at, Journal of Gerontology,

2005, 60A(2), 213-216) Chẩn đoán sarcopenia khi: [24]

và không thừa mỡ) có mối liên quan với chỉ số BMI Với đối tượng là ngườiChâu Á nữ giới thì tỉ lệ phần trăm mỡ cơ thể khỏe mạnh như sau:

% mỡ=64,8 - 752 x 1/BMI + 0,016 x tuổi [25]

Trong công thức trên BMI là chỉ số khối cơ thể được phân loại bình thường.Theo Tổ chức Y tế Thế Giới WHO phân loại BMI ở người Châu Ánhư sau: [26]

BMI <18,5 : Thiếu cân

18,5≤ BMI ≤22,9 : Bình thường

23≤ BMI ≤27,49 : Thừa cân (overweight)

BMI ≥ 27,5 : Béo phì

Ví dụ: một phụ nữ 50 tuổi thì tỉ lệ phần trăm mỡ bình thường từ 24,95đến 32,76.

1.2.1.3 Hỗn hợp (sarcopenic obesity)

Trong một số bệnh lý như bệnh ác tính, viêm khớp dạng thấp, hoặc tuổigià người ta thấy rằng khối lượng cơ bị mất trong khi đó khối lượng mỡ lạităng, trạng thái này gọi là sarcopenic obesity Vậy sarcopenic obesity là kiểuhình thành phần cơ thể vừa thiểu cơ vừa thừa mỡ [27]

1.2.1.4 Kiểu hình thành phần cơ thể bình thường

Là cơ thể không thiểu cơ và không thừa mỡ

1.2.2 Sự thay đổi mật độ xương

Ở người bệnh viêm khớp dạng thấp, tình trạng giảm mật độ xương vàloãng xương khá phổ biến Theo tác giả Lê Anh Thư, tỉ lệ loãng xương ởngười bệnh viêm khớp dạng thấp là 39%, thiểu xương chiếm 47% [28]

Có nhiều yếu tố nguy cơ gây mất xương trong viêm khớp dạng thấp,quan trọng nhất là tác động của các cytokin viêm lên các tế bào hủy xương;các yếu tố nguy cơ khác đã được biết là việc sử dụng thuốc kháng viêmglucocorticoids, chỉ số khối cơ thể thấp, hạn chế hoạt động thể lực Năm 1986

và 1989 Sambrook và cộng sự đã tiến hành hai nghiên cứu và thấy rằngcorticoid liều thấp (8mg/ngày) không làm tăng nguy cơ loãng xương [29],[30] Nhưng năm 1992 một tác giả khác, Laan RF và cộng sự, đã nghiên cứutrên đối tượng dùng prednisolon liều thấp (=<10mg/ngày) so sánh với nhómchưa dùng corticoid bao giờ, tác giả thấy rằng điều trị corticoid kéo dài cóliên quan đến loãng xương cột sống ở người bệnh nữ sau mãn kinh ngay cảkhi dùng liều thấp [31] Năm 1993 Laan và cộng sự đã nghiên cứu về mật độxương ở người bệnh viêm khớp dạng thấp và thấy rằng thời gian mắc bệnh,mức độ hoạt động bệnh độc lập với nhau góp phần vào sự mất xương [32]

Ở người bệnh viêm khớp dạng thấp, tỉ lệ mất xương cao ở giai đoạnđầu của bệnh (6 tháng đầu) Khi ở giai đoạn muộn hơn, sau 6-12 tháng thì sựkhác biệt về tỉ lệ mất xương giữa nhóm bệnh và nhóm chứng là không có ýnghĩa thống kê [33],[34],[35]

1.3 Sử dụng phương pháp DXA trong đo lường thành phần cơ thể và mật độ xương

1.3.1 Khái niệm DXA [36]

Phương pháp DXA (Dual-energy X-ray absorptiometry: hấp thu tia X nănglượng kép) là một kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh chủ yếu sử dụng để đo khối lượngcủa các mô trong cơ thể thông qua các mức năng lượng tia X khác nhau

Ứng dụng phổ biến hiện nay của DXA là đo mật độ xương tại cột sốngthắt lưng, cổ xương đùi và một phần ba dưới cẳng tay để chẩn đoán loãngxương DXA có thể quét toàn thân để đo toàn bộ khối lượng xương và thànhphần mô mềm của cơ thể (cơ, mỡ)

1.3.2 Nguyên lý của DXA [36]

Trong phương pháp DXA tia X được truyền vào cơ thể với hai mức nănglượng: mức năng lượng thấp và mức năng lượng cao Từ đó xác định được các

mô trong cơ thể dựa vào sự hấp thụ mức năng lượng khác nhau của các mô

1.3.3 DXA mật độ xương [36]

DXA là một trong những phương pháp chính xác nhất để đo lường khốilượng xương và mật độ xương Bản chất của hệ thống DXA là tạo ra một hìnhảnh phẳng hai chiều, do đó DXA xác định mật độ xương bằng khối lượngxương trên mỗi đơn vị diện tích, không đo được bề dày của xương Ngược lạichụp CT scanner có thể xác đinh chính xác khối lượng xương và thể tíchxương, từ đó tính được mật độ xương theo thể tích

1.3.4 Tính an toàn của phương pháp DXA [36]

Liều hấp thụ để mô được xác định là số năng lượng hấp thụ trong 1kg mô Liều hiệu quả không những phản ánh số năng lượng hấp thụ mà cònphản ánh loại bức xạ và tính nhạy cảm của mô chịu tác động Sơ đồ dưới đây

so sánh liều hiệu quả ở người lớn của các kĩ thuật đo khác nhau cho thấy rằngtrong phương pháp DXA nguy cơ nhiễm phóng xạ rất thấp

Biểu đồ 1.1 Liều có hiệu quả ở người lớn của các kĩ thuật đo khác nhau

Nguồn: International Atomic Energy Agency Dual energy X ray

absorptiometry for bone mineral density and body composition

assessment.2010

1.4 Các nghiên cứu về thành phần cơ thể và mật độ xương ở người bệnh VKDT

1.4.1 Các nghiên cứu về thành phần cơ thể ở người bệnh viêm khớp dạng thấp

Năm 2008 Giles và cộng sự đã nghiên cứu 189 đối tượng mắc bệnh viêm

nữ viêm khớp dạng thấp cao hơn nhóm chứng; tỉ lệ người bệnh có bất thường

về kiểu hình thành phần cơ thể (sarcopenia, overfat, sarcopenic obesity) ởnhóm nghiên cứu cao hơn nhóm chứng và sự khác biệt lớn nhất là ở nhómBMI bình thường (BMI <25) [27]

Năm 2009 Book C và cộng sự nghiên cứu 132 người bệnh viêm khớpdạng thấp cả nam và nữ có thời gian mắc bệnh không quá 1 năm, sử dụngphương pháp DXA và chỉ ra rằng tổng khối lượng mỡ cơ thể, khối lượng mỡthân và tỉ lệ phân bố mỡ ở người bệnh nữ viêm khớp dạng thấp lớn hơn so vớinhóm chứng, khối lượng cơ tứ chi ở người bệnh viêm khớp dạng thấp cả nam

độ hoạt động bệnh DAS 28 và điểm khuyết tật có liên quan đến kiểu hìnhthành phần cơ thể bất thường [38]

1.4.2 Các nghiên cứu về mật độ xương ở người bệnh viêm khớp dạng thấp

B Heidari và F Jalali đã nghiên cứu trên 88 người bệnh viêm khớpdạng thấp cả nam và nữ, hai tác giả nhận thấy rằng tỉ lệ loãng xương trongnhóm viêm khớp dạng thấp cao hơn nhóm chứng Thời gian mắc bệnh trên 10năm có liên quan đến tình trạng mất xương [39]

Lê Anh Thư đã khảo sát số liệu tại một phòng khám chuyên khoaKhớp tại thành phố Hồ Chí Minh và thấy rằng tình trạng loãng xương, thiểuxương rất phổ biến ở các đối tượng viêm khớp dạng thấp Trong tổng số 708người bệnh viêm khớp dạng thấp, có 278 người bị loãng xương chiếm tỉ lệ39%, 332 người thiểu xương chiếm tỉ lệ 47% Ở các lứa tuổi 20-29, 30-39 và40-49, tỉ lệ loãng xương đều khá cao và tương đương nhau: 18.8% Từ lứatuổi 50-59, tỉ lệ loãng xương tăng rất nhanh: 41.6% Tỉ lệ loãng xương tiếptục tăng nhanh ở các lứa tuổi tiếp theo: 60-69, 70-79 và >79 tương ứng là62.6%, 75% và 87.5% [28]

1.4.3 Nghiên cứu về ảnh hưởng của thành phần cơ thể đến mật độ xương

Tác giả Hồ Phạm Thục Lan và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu tổnghợp “a meta analysis” Nguồn số liệu thu thập từ 44 nghiên cứu về mối tươngquan giữa khối cơ, khối mỡ và mật độ xương; trong khoảng thời gian từ năm

1989 đến năm 2013; bao gồm 20.226 đối tượng (4.966 nam và 15.260 nữ);tuổi từ 18 đến 92 Nghiên cứu chỉ ra rằng trong tất cả đối tượng nam và nữ,khối cơ ảnh hưởng lên mật độ xương nhiều hơn khối mỡ [40]

Kang DH và cộng sự đã nghiên cứu trên 502 đối tượng là nam giới khỏemạnh, độ tuổi từ 20-89, tác giả đã chỉ ra rằng khối lượng mỡ (FM), tỉ lệ phầntrăm mỡ toàn thân, chỉ số khối mỡ (FMI), khối lượng cơ (LM) và chỉ số khối

cơ có liên quan thuận với mật độ xương ở hầu hết các vị trí (p<0,001) [41]

Tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương và cộng sự đã nghiên cứu trên 2639đối tượng gồm cả nam và nữ, đã chỉ ra rằng khối cơ ngoại vi có ảnh hưởnglên mật độ xương ở mọi vị trí ở nam giới ở mọi độ tuổi, trong khi ở nữ thìkhối cơ ở thân ảnh hưởng đến mật độ xương toàn thân [42].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nhóm nghiên cứu

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chọn người bệnh

Người bệnh được điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp- Bệnh việnBạch Mai và đáp ứng được các tiêu chuẩn sau:

- Nữ giới, được chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn ACR 1987

- Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ người bệnh

- Mắc các bệnh nội tiết kèm theo: đái tháo đường, Basedow…

- Bệnh ác tính

- Mắc bệnh gút

- Có bệnh và nằm tại giường 2 tháng trở lên

- Mắc bệnh tâm thần hoặc không có khả năng trả lời câu hỏi

- Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Nhóm chứng

Chọn đối tượng nhóm chứng là những người đi khám sức khỏe định kỳtại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, giới nữ, khỏe mạnh, tương đồng về tuổi sovới người bệnh nhóm nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu:

Khoa Cơ xương khớp - Bệnh viện Bạch Mai

Khoa thăm dò chức năng - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/2012 đến tháng 8/2014

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả, cắt ngang, có đối chứng

- Phương pháp thu thập số liệu: Theo bệnh án mẫu (phần phụ lục)

2.3.2 Cỡ mẫu: Chọn n=82 đối tượng cho mỗi nhóm

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.3.4 Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu

Đặc điểm

chung

nghiên cứu Tình trạng mãn

kinh

nghiên cứu

BMI BMI=cân nặng /chiều cao 2 (kg/m 2 )

Phân loại BMI Theo WHO phân loại BMI ở người châu Á

BMI <18,5 : Thiếu cân 18,5=<BMI=<22,9 : Bình thường 23=<BMI=<27,49 : Thừa cân BMI >=27,5 : Béo phì

ASM Là khối lượng cơ tứ chi (kg)

SMI Chỉ số khối cơ xương

SMI=ASM /chiều cao 2 (kg/m 2 ) Thiếu cơ

(sarcopenia)

Chẩn đoán thiếu cơ khi SMI <4.82 kg/m 2

Appendicular FM Là tổng khối lượng mỡ tay và chân (kg)

FMI=Mỡ total /chiều cao 2 (kg/m 2 ) FDR Tỉ lệ phân bố mỡ

FDR=Mỡ thân/ mỡ tứ chi

Mục tiêu 2 Thời gian mắc

giá

Thước đo VAS DAS28-CRP

DAS 28-CRP= 0,56* (Số khớp đau) +

0,28* (Số khớp sưng) + 0,014*VAS + 0,36*Ln(CRP+1) + 0,96

corticoid

1.Có

2 Không

2.3.5 Đo thành phần cơ thể và mật độ xương bằng phương pháp DXA

Nhóm nghiên cứu được đo thành phần cơ thể và mật độ xương tại khoaKhám bệnh theo yêu cầu – BV Bạch Mai, nhóm chứng đo tại khoa Thăm dòchức năng – BV Đại học Y Hà Nội Cả hai máy đo đều cùng một hãngHologic Explore, cùng một kiểu phát tia X (phát tia kiểu bút chì), đều đượckiểm soát chất lượng hằng ngày và người đo ở hai nơi cùng được đào tạo vềquy trình kĩ thuật đo Vì vậy kết quả đo ở hai nơi là khá đồng nhất, đảm bảocác tiêu chuẩn, tiêu chí kĩ thuật

2.4 Xử lý số liệu

Sử dụng phần mềm SPSS 16.0

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

- Chúng tôi tiến hành nghiên cứu sau khi được sự đồng ý của lãnh đạokhoa Cơ xương khớp Bệnh Viện Bạch Mai

- Người bệnh được giải thích rõ mục đích, phương pháp, quyền lợi và tựnguyện tham gia nghiên cứu

- Các thông tin của đối tượng nghiên cứu được bảo đảm bí mật

Đo cấu trúc cơ thể

Nhóm bệnh

Viêm khớp dạng thấp

(n=82)

Nhóm chứng Khỏe mạnh (n=82)

Lâm sàng, xét nghiệm,

Đo cấu trúc cơ thể

Đo cấu trúc cơ thể

Đánh giá thành phần cơ

thể và mật độ xương

Đánh giá thành phần cơ thể và mật độ xương

2.6 Sơ đồ nghiên cứu

2.6.1 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bước 4: xác định các yếu tố ảnh hưởng đến thành phần cơ thể và mật độxương ở nhóm người bệnh viêm khớp dạng thấp

2.6.2 Sơ đồ nghiên cứu

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm thành phần cơ thể và mật độ xương ở người bệnh VKDT

3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm người bệnh VKDT và nhóm chứng

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của nhóm người bệnh VKDT và nhóm chứng

3.1.2 Đặc điểm khối cơ ở người bệnh VKDT

Bảng 3.2 Đặc điểm khối cơ ở người bệnh VKDT

3.1.3 Đặc điểm khối mỡ ở người bệnh VKDT

Bảng 3.3 Đặc điểm khối mỡ ở người bệnh VKDT

Nhận xét: Kết quả bảng 3.3 cho thấy khối lượng mỡ thân trung bình

và tỉ lệ phân bố mỡ trung bình trong nhóm viêm khớp dạng thấp cao hơnnhóm chứng Khối lượng mỡ tứ chi trung bình nhóm viêm khớp dạng thấpnhỏ hơn nhóm chứng

3.1.4 Đặc điểm kiểu hình thành phần cơ thể ở người bệnh bệnh VKDT

Bảng 3.4 Đặc điểm kiểu hình thành phần cơ thể ở người bệnh VKDT

3.1.5 Đặc điểm mật độ xương ở người bệnh viêm khớp dạng thấp

Bảng 3.5 Đặc điểm mật độ xương ở người bệnh viêm khớp dạng thấp

3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thành phần cơ thể và mật độ xương ở người bệnh VKDT

3.2.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến thành phần cơ thể

3.2.1.1 Liên quan giữa tuổi, thời gian mắc bệnh và thành phần cơ thể

Bảng 3.6 Liên quan giữa tuổi, thời gian mắc bệnh và thành phần cơ thể

Bảng 3.7 Đặc điểm tuổi, thời gian mắc bệnh trong nhóm thiểu cơ

và không thiểu cơ

Đặc điểm

Thiểu cơ (n=29)

Không thiểu cơ

Tuổi (năm), (SD) 56,9 (7,4) 56,2 (6,5) >0,05Thời gian mắc bệnh (năm), (SD) 6,5 (5,1) 5,9 (6,4) >0,05

Nhận xét: Kết quả bảng 3.7 cho thấy không có sự khác biệt về tuổitrung bình và thời gian mắc bệnh trung bình giữa hai nhóm thiểu cơ vàkhông thiểu cơ

3.2.1.2 Mối liên quan giữa BMI và thành phần cơ thể

10 15 20 25 30 35 0

Biểu đồ 3.1 Liên quan giữa BMI và khối lượng cơ tứ chi

Nhận xét: khi BMI tăng thì khối lượng cơ tứ chi cũng tăng

Biểu đồ 3.2 Liên quan giữa BMI và khối lượng mỡ thân

Nhận xét: BMI có liên quan rất chặt chẽ với khối lượng mỡ thân, khiBMI tăng thì khối lượng mỡ thân cũng tăng

0 0.2

0.4

0.6

0.8

1 1.2

Biểu đồ 3.3 Liên quan giữa BMI và tỉ lệ phân bố mỡ

Nhận xét: BMI có liên quan với tỉ lệ phân bố mỡ nhưng ở mức độ nhẹ,khi BMI tăng thì tỉ lệ phân bố mỡ cũng tăng

Bảng 3.8 BMI trong nhóm thiểu cơ và không thiểu cơ

Thiểu cơ (n=29)

Không thiểu cơ

Nhận xét: Kết quả bảng 3.8 cho thấy BMI trung bình trong nhóm thiểu

cơ thấp hơn nhóm không thiểu cơ

3.2.1.3 Mối liên quan giữa mãn kinh và thành phần cơ thể

Bảng 3.9 Thành phần cơ thể và tình trạng thiểu cơ của nhóm nghiên cứu theo

tình trạng mãn kinh

Mãn kinh (n=74)

Nhận xét: không có sự khác biệt về khối lượng cơ tứ chi, khối lượng

mỡ thân, tỉ lệ phân bố mỡ và tỉ lệ thiểu cơ giữa hai nhóm mãn kinh và chưamãn kinh

Bảng 3.10 Liên quan giữa thời gian mãn kinh và thành phần cơ thể

Thời gian mãn kinh -0,18 >0,05 -0,04 >0,05 0,28 <0,05

Nhận xét: Kết quả bảng 3.10 cho thấy thời gian mãn kinh có liên quanvới tỉ lệ phân bố mỡ nhưng ở mức độ liên quan nhẹ, mãn kinh càng lâu thì tỉ

lệ phân bố mỡ càng cao

3.2.1.4 Mối liên quan giữa corticoid và thành phần cơ thể

Bảng 3.11 Thành phần cơ thể và tình trạng thiểu cơ theo tiền sử

dùng corticoid

Dùng corticoid (n=55)

Không dùng corticoid (n=27) p

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa thời gian dùng corticoid, liều corticoid và

Liều corticoid (mg/ngày) -0,37 <0,01 -0,01 >0,05 0,04 >0,05

Nhận xét: Kết quả bảng 3.12 cho thấy liều corticoid có liên quannghịch với khối lượng cơ tứ chi, liều corticoid càng cao thì khối lượng cơ tứchi càng thấp

Bảng 3.13 Mối tương quan đa biến giữa thời gian dùng corticoid và liều

corticoid ảnh hưởng đến thành phần cơ thể