Hiện tượng CNTC tái phát mà khối chửa nằm tại vị trí phần còn lại củavòi tử cung sau điều trị cắt vòi tử cung của lần CNTC trước được nhắc tớitrong nghiên cứu với khái niệm CNTC nhắc lại
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một trong những thách thức đối với côngtác chăm sóc sức khỏe sinh sản cộng đồng, không chỉ riêng ở những nướcnghèo mà ngay cả những nước có nền y học phát triển vì ảnh hưởng trực tiếpđến sức khỏe, tính mạng và khả năng sinh sản của người phụ nữ
Chửa ngoài tử cung là trứng đã thụ tinh làm tổ sai vị trí, ở bên ngoàibuồng tử cung, khối chửa có thể nằm tại các vị trí ở vòi tử cung (VTC),ống
cổ tử cung, buồng trứng và trong ổ bụng; trong đó 95% các trường hợpCNTC khối chửa nằm tại vị trí vòi tử cung
Tần suất CNTC ngày càng tăng cao trên toàn thế giới cũng như tại ViệtNam [3]; tại Vương Quốc Anh, trong giai đoạn những năm1997 - 1999, tử vong
do CNTC chiếm 0,04% các trường hợp thai nghén [1], [2] Theo Rajesh Varma
và cộng sự tại Hoa Kỳ, tỷ lệ CNTC giai đoạn 1991 - 1993 là 0,96% tăng lên1,11% giai đoạn 1997 - 1999 [2] Phan Viết Tâm [4] năm 2002 và Nguyễn ThịHoà [5] năm 2004 nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản Trung ương(BVPSTƯ), tỷ
lệ CNTC lần lượt là 2,26% và 4,4% Nguyễn Đức Hùng năm 2005 tại HảiDương, tỷ lệ CNTC là 3,5% [6] Phan Văn Quyền và cộng sự tại bệnh viện Từ
Dũ, tỷ lệ CNTC/tổng số đẻ trong 4 năm (2000 - 2003) lần lượt là 3,07%; 3,88%;4,04%; 4,27% [7]
Hiện nay, theo nghiên cứu tỷ lệ CNTC là 2% trong thai sản, trong đónhóm bệnh nhân (BN) áp dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (HTSS) thì tỷ lệCNTC chiếm tỷ lệ cao hơn là 2,8% - 5,7%, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân làmthụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) thì CNTC chiếm 2-11% [2] tùy từngnghiên cứu, theo Vương Tiến Hòa tỷ lệ CNTC sau thụ tinh ống nghiệmchiếm 2,1% các trường hợp mang thai [8]
Trang 2Song song với sự gia tăng về tần suất chửa ngoài tử cung lần đầu thìchửa ngoài tử cung lần hai cũng tăng theo.
Ở BVPSTƯ năm 1979-1980 số ca chửa ngoài tử cung lần hai là 10 cacho đến năm 1999-2000 số ca chửa ngoài tử cung lần hai là 97 ca, tăng gấp 9lần [4], [9], năm 2004 là 10,1%[10]
Hiện tượng CNTC tái phát mà khối chửa nằm tại vị trí phần còn lại củavòi tử cung sau điều trị cắt vòi tử cung của lần CNTC trước được nhắc tớitrong nghiên cứu với khái niệm CNTC nhắc lại,tại bệnh viện Phụ Sản TrungƯơng qua đánh giá sơ bộ trong công tác lâm sàng chúng tôi nhận thấy tỷ lệCNTC nhắc lại ngày càng bắt gặp nhiều hơn, tuy nhiên chưa có một nghiêncứu nào đánh giá riêng biệt, cụ thể về tình trạng này
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu về chẩn đoán
và xử trí ngoại khoa chửa ngoài tử cung nhắc lại tại bệnh viện phụ sản Trung ương năm 2014 - 2015 ” với hai mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của chửa ngoài tử cung nhắc lại tại bệnh viện phụ sản Trung ương năm 2014 – 2015.
2. Nhận xét các phương pháp xử trí ngoại khoa của những trường hợp chửa ngoài tử cung nhắc lại.
Trang 3Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu về chửa ngoài tử cung
Thuật ngữ chửa ngoài tử cung (CNTC) bắt đầu từ tiếng Hy Lạp là
ektopos, có nghĩa là thai ở ngoài vị trí bình thường (thai không nằm trong
buồng tử cung)
Về mặt sinh học, bản chất của CNTC là noãn đã thụ tinh nhưng khônglàm tổ ở buồng tử cung mà làm tổ ở bên ngoài buồng tử cung Khoảng 98,3%các trường hợp CNTC xảy ra tại VTC [2], [11]
CNTC nhắc lại là hiện tượng khối chửa nằm ngoài tử cung tại vị trí đoạn
eo, đoạn kẽ thuộc phần còn lại của vòi tử cung sau điều trị ngoại khoa cắt bỏkhối chửa và một phần vòi tử cung của lần điều trị CNTC trước
CNTC là một bệnh có quá trình lịch sử nghiên cứu lâu dài.Trường hợpđầu tiên được mô tả trên thế giới vào năm 963 sau công nguyên Sau đó đã
mô tả CNTC trên tử thi Mãi đến năm 1812, mới chẩn đoán được CNTC trênphụ nữ còn sống
Năm 1883, Tait là người đầu tiên điều trị thành công CNTC bằng phẫuthuật Tác giả đã tiến hành cắt VTC cho 4 trường hợp CNTC, tất cả 4 BN đềusống sót [12]
Năm 1921, Schumann nêu tỷ lệ 47,8% phụ nữ mổ cắt bỏ vòi tử cungtrong bệnh này vẫn có thể có thai lại trong tử cung và có thể bị lại CNTC là12,5% [12], [13]
Trang 4Năm 1941, Caffierr trình bày 10 bệnh án đã được mổ bảo tồn VTC trongCNTC lần 1, có 4 trường hợp có thai lại trong tử cung và 1 trường hợp bịCNTC lần 2.
Năm 1973, Shapiro đã điều trị thành công CNTC bằng nội soi ổ bụng(NSOB) Năm 1977, Bruhat và Manhes đề xuất và công bố kết quả lần đầu tiênđiều trị CNTC bằng phẫu thuật nội soi cho 26 trường hợp và sau đó với sự tiến
bộ không ngừng của trang thiết bị và kỹ thuật mổ, phẫu thuật nội soi đã trở thànhmột phương pháp phổ biến và được ưa chuộng trong điều trị CNTC [14]
Năm 1982, Tanaka và cộng sự người Nhật Bản đã điều trị thành côngCNTC bằng Methotrexate (MTX) [2]
Tại Việt Nam, lần đầu tiên Vương Tiến Hòa và Đinh Xuân Tửu (năm1966) đã kết hợp triệu chứng lâm sàng và đồng thời đối chiếu với hình ảnh giảiphẫu bệnh VTC – BTC ở những bệnh nhân bị CNTC tại BVPSTƯ và đã mô tảđược những hình ảnh điển hình về tổn thương mô bệnh học trong CNTC [15]
1.2 Cấu tạo vòi tử cung
Vòi tử cung là ống dẫn trứng có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tửcung (TC) Có hai VTC nằm giữa hai lá của dây chằng rộng và được treo vàophần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC Ở phụ nữ trưởng thànhVTC dài 10-12 cm [16], [17], [18]
Trang 5Hình 1.1 Phân đoạn của VTC[17]
- Vòi tử cung gồm 4 đoạn: Đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và đoạn loa
+ Đoạn kẽ: Nằm trong thành TC, dài 1cm, là đoạn có lòng ống hẹp nhất,đường kính 0,1 cm[16], [17], [18]
+ Đoạn eo: Tiếp theo đoạn kẽ, dài 3-4cm, đây là vị trí cao nhất của VTC,lòng ống hẹp, đường kính 0,4cm, lớp cơ dày [16], [17], [18]
+ Đoạn bóng: Tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn phễu hay đoạn loa VTC, đi
từ dưới lên trên dọc theo bờ trước của buồng trứng, dài 7cm, phình to, lòngống rộng, đường kính 0,8 -1,2cm Niêm mạc rất dày, đội biểu mô lên tạothành những nếp gấp lồi lõm Đoạn bóng được ví như một cái buồng để tinhtrùng và noãn gặp nhau, tạo nên hiện tượng thụ tinh [16], [17], [18]
Trang 6+ Đoạn loa: Tiếp nối đoạn bóng, hình phễu, mở vào khoang bụng, cókhoảng 10-12 tua, mỗi tua dài 1- 1,5cm [16], [17].
- Vòi tử cung gồm 4 lớp: Ngoài cùng là lớp thanh mạc, lớp liên kết cómạch và thần kinh, lớp cơ và lớp niêm mạc[19]
- Cấu trúc mô học VTC: Thành VTC gồm 3 tầng: tầng niêm mạc, tầng
cơ và tầng vỏ ngoài
1.3 Vị trí chửa ngoài tử cung
Hình 1.2 Vị trí CNTC [20]
- Chửa ở vòi tử cung: Chiếm khoảng 95%
+ Chửa ở đoạn bóng chiếm khoảng 70%
+ Chửa ở đoạn eo chiếm khoảng 12%
+ Chửa ở loa vòi chiếm khoảng 11%
+ Chửa ở đoạn kẽ chiếm khoảng 2-3%
Trang 7- Chửa ở buồng trứng chiếm khoảng 3%
- Chửa ở ống cổ tử cung: < 1%
- Chửa trong ổ bụng: 1%
1.4 Nguyên nhân chửa ngoài tử cung
*Do cấu tạo bất thường của vòi tử cung
- Do cấu trúc giải phẫu không hoàn chỉnh, bản thân VTC kém phát triển
- Tổn thương do viêm nhiễm: Là nguyên nhân thường gặp nhất biểuhiện: Viêm VTC dạng nang nước, ứ dịch VTC, ổ viêm ở đoạn eo VTC
- Các khối u ở VTC: Những khối u hoặc khối lạc nội mạc tử cungđãchèn ép hoặc phát triển vào lòng VTC, gây hẹp lòng VTC [13], [22]
*Rối loạn cân bằng nội tiết
Làm thay đổi sự co bóp của vòi tử cung hoặc giảm sự chuyển động củalông tế bào sẽ ảnh hưởng đến sự vận chuyển của phôi gây nên CNTC [23]
*Sự bất thường của phôi
Do bản thân phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc cónhiều thai nên kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòng vòi tử cung nên
bị giữ lại trong vòi tử cung
Trang 81.5 Các yếu tố nguy cơ gây chửa ngoài tử cung
Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ gây CNTC (theo William Obstertrics)[20]
1.6 Sinh lý thụ thai
- Sau khi phóng tinh, tinh trùng qua TC đến VTC nhờ 2 cơ chế: (1) tinhtrùng tự di chuyển; (2) co bóp của cơ TC và VTC dưới tác dụng củaprostaglandin [21]
- Sự thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài của VTC, sau hiện tượng thụtinh, trứng phải mất 3 - 4 ngày để di chuyển vào buồng TC Trứng di chuyểnvào buồng TC nhờ 3 cơ chế: (1) dịch VTC; (2) hoạt động của tế bào có lôngcủa niêm mạc VTC; (3) tác dụng giãn VTC ở đoạn sát với TC củaprogesteron [21]
Trang 9- Trong quá trình di chuyển, trứng được nuôi dưỡng bằng dịch VTC vàthực hiện nhiều giai đoạn của quá trình phân chia, khi tới TC, trứng đã phânchia và được gọi là phôi bào với khoảng 100 tế bào Vì một lý do nào đó,trứng thụ tinh không di chuyển vào buồng TC, trứng có thể phát triển tại VTChoặc bị đẩy ngược trở lại vào trong ổ bụng và phát triển tại đây gây nênCNTC [21].
- Hiện tượng CNTC nhắc lại được giải thích bởi 2 cơ chế:
+ Trứng sau khi được thụ tinh di chuyển vào buồng tử cung vì một lý donào đó bị tống ngược trở lại vào ổ bụng theo phía VTC đã cắt và bị giữ lại vàphát triển ở đây gây lên hiện tượng CNTC nhắc lại
+ Phần vòi tử cung tại mỏm cắt có lỗ rò, trứng và tinh trùng có thể gặpnhau và xảy ra quá trình thụ thai tại đây, sau đó phát triển thành hiện tượngCNTC nhắc lại
Trang 101.7 Hình ảnh giải phẫu bệnh
- Về đại thể: Nếu được chẩn đoán khi chưa vỡ, khối chửa tại VTC màutím, kích thước từ 1cm đến 5cm hoặc 6cm tùy từng vị trí của khối chửa, kèmtheo xung huyết toàn bộ VTC, nếu cắt theo trung tâm chiều dọc có thể thấytúi ối, bào thai, rau lẫn máu cục [17], [24]
- Về vi thể: Chỉ được khẳng định CNTC khi thấy các gai rau với các tếbào nuôi ở trên tiêu bản bệnh phẩm [13], [17]
- Về giải phẫu: VTC không đảm bảo cho thai làm tổ được vì: Niêm mạcVTC không biến đổi nhiều như niêm mạc TC; lớp cơ của VTC rất mỏng, mạchmáu ở lớp đệm của thành VTC không đủ cấp máu cho gai rau của phôi vàkhông tạo thành hồ huyết, không có khả năng biến đổi thành màng rụng, không
có hệ thống cung cấp máu đặc biệt, ngoài ra khả năng dãn rộng của VTC hạnchế nên khối chửa chỉ tồn tại trong một thời gian nhất định [17], [24]
1.8 Tiến triển của khối chửa tại vòi tử cung
- Có 4 cách tiến triển:
+Sẩy vào ổ bụng: Khi thai làm tổ lạc chỗ sẽ dễ bị bong ra và gây sẩy.Hậu quả của sẩy qua loa VTC là chảy máu trong ổ bụng Có thể gặp trườnghợp phôi bị sẩy hoàn toàn, máu chảy không nhiều rồi tự ngừng, các triệuchứng mất đi [24]
+ Gây vỡ vòi tử cung: VTC có thể bị vỡ là do: (1) gai rau ăn vào lớp cơlàm thủng VTC; (2) VTC dãn căng to làm vỡ VTC; (3) các nhánh mạch máucũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng[24]
+ Khối huyết tụ thành nang: Máu có thể rỉ rả ít một qua loa VTC, tích tụ lạihình thành nên những khối huyết tụ Khối huyết tụ này đôi khi rất to, được mạcnối lớn, các quai ruột bao vây lại tạo thành khối huyết tụ thành nang [24]
Trang 11+ Khối thai có thể bị tiêu hoàn toàn: Thường khó xác định vì không cótriệu chứng và VTC không có tổn thương [24].
1.9 Chẩn đoán
1.9.1.Lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng và phụ thuộc vào tìnhtrạng vỡ hay chưa vỡ của khối chửa [25]
Triệu chứng toàn thân phụ thuộc vào mức độ chảy máu
Ba triệu chứng cơ năng thường gặp là: rối loạn kinh nguyệt thường làchậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo
Sự có mặt của cả 3 triệu chứng này gặp ở 65 - 70% các trường hợpCNTC, đau thường gặp nhất, chiếm 90% và ra máu âm đạo chiếm 50 - 80%các trường hợp Kích thước TC bình thường khi khám bằng 2 tay chiếm 71%
và to bằng TC có thai 6 - 8 tuần chiếm 26% các trường hợp; khoảng 3% cáctrường hợp có kích thước TC to bằng tử cung có thai 9 - 12 tuần Sờ thấy khốiphần phụ và di động tử cung đau chiếm 50% các trường hợp Khoảng 10% cáctrường hợp CNTC khi khám lâm sàng không phát hiện thấy gì đặc biệt [26]
1.9.2 Cận lâm sàng
*Siêu âm
- Hình ảnh khối thai điển hình: khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày tăng
âm, bên trong có các thành phần của túi thai chiếm tỷ lệ <6% [27], [28]
- Hình ảnh khối thai không điển hình: Là hình ảnh khối khác biệt vớibuồng trứng, thường gặp: Khối dạng nang (22,1%) và khối âm vang hỗnhợp (54,2%) [27], [28]
Trang 12- Dịch ổ bụng: Chiếm tỷ lệ 20%, gặp ở các vị trí: Cùng đồ sau, cáckhoang trong ổ bụng[27], [28].
- Dấu hiệu buồng tử cung: Thường gặp là buồng tử cung rỗng, niêm mạc tửcung thường dày > 8mm và giảm âm, một số trường hợp niêm mạc tử cungmỏng, đôi khi có hình ảnh túi thai giả [27], [28]
*Xét nghiệm
- Định lượng βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi CNTC.hCG rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi CNTC
- Những bệnh nhân có nồng độ βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi CNTC.hCG < 1000 mIU/ml, có nguy cơ CNTCcao gấp 4 lần khi so với những BN có nồng độ βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi CNTC.hCG >1000 mIU/ml [29]
- Chẩn đoán CNTC khi không nhìn thấy túi thai trong tử cung và nồng
độ βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi CNTC.hCG ≥ 1.0001.500 mIU/ml có giá trị tiên đoán CNTC với độ nhạy 90 95% và độ đặc hiệu 95% [29]
Trong thai nghén bình thường, nồng độ βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi CNTC.hCG tăng gấp đôi sau 2 3,5ngày (trung bình 2 ngày) trong thời gian từ 4 - 8 tuần và tăng ít nhất là 66%.Tuy nhiên cũng có những trường hợp ngoại lệ như:
+ Khoảng 15% thai trong tử cung bình thường có nồng độ βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi CNTC.hCG tăngdưới 66% sau 48 giờ [30]
+ Khoảng 17% CNTC có biểu hiện tăng nồng độ βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi CNTC.hCG sau 48 giờ giốngnhư thai trong tử cung[30]
*Nội soi ổ bụng
- Quan sát trực tiếp khối chửa bằng soi ổ bụng (NSOB) là tiêu chuẩnvàng trong chẩn đoán CNTC NSOB vừa để chẩn đoán vừa để điều trị Ngoàira,NSOB còn giúp đánh giá tình trạng tiểu khung cũng như đánh giá đượctình trạng VTC bên đối diện [29]
Trang 13*Định lượng progesteron
Năm 1992, Stovall nghiên cứu 1000 trường hợp thai nghén trong 3 thángđầu cho thấy: Khi nồng độ progesteron > 25ng/ml có giá trị chẩn đoán thaitrong tử cung và loại trừ CNTC với độ nhạy 97,5%; khi nồng độ progesteron
<5ng/ml có giá trị chẩn đoán thai chết (có thể là thai trong TC hoặc CNTC)với độ nhạy 100% [31]
1.9.3 Nhận xét về triệu chứng của CNTC nhắc lại.
Triệu chứng của CNTC nhắc lại không khác biệt so với CNTC lần 2 CNTClần 2 là hiện tượng CNTC xảy ra từ lần 2 trên bệnh nhân đã có tiền sử đượcchẩn đoán là CNTC
Vì CNTC nhắc lại bản chất là CNTC nên nó cũng mang đầy đủ tính chất,đặc điểm về triệu chứng giống như CNTC lần 1 Theo Mai Thanh Hằng [10](2004), triệu chứng lâm sàng điển hình của CNTC từ lần 2 (chậm kinh, đaubụng, ra máu âm đạo, khối cạnh tử cung) chiếm 45%, không có sự khác biệt
so với nghiên cứu của Trần Danh Cường [32] (44,6%)
Bệnh nhân CNTC nhắc lại đã trải qua ít nhất 1 lần bị CNTC nên có kinhnghiệm trong việc nhận biết các dấu hiệu trên, vì thế các bệnh nhân này có ýthức đi khám sớm, nghĩ đến việc CNTC sớm hơn so với các trường hợpCNTC lần 1nên thường được khám và chẩn đoán, xử trí sớm
Ngoài ra ở bệnh nhân CNTC nhắc lại dấu hiệu đau có thể khu trú tại bên
hố chậu của lần CNTC trước
1.10 Các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung
Về nguyên tắc chung, điều trị CNTC đảm bảo yêu cầu sau:
- Giải quyết khối thai nằm ngoài tử cung
- Ngừa tái phát CNTC
- Duy trì khả năng sinh sản cho người bệnh khi có nguyện vọng
Trang 141.10.1 Điều trị ngoại khoa
1.10.1.1 Mổ mở
Cắt bỏ VTC và khối chửa là phương cách truyền thống trong điều trịCNTC đã vỡ và chưa vỡ Trong khi mổ, phẫu thuật viên có thể tiến hành bảotồn VTC bằng cách rạch dọc bờ tự do, lấy khối thai sau đó cầm máu và khôngkhâu lại vết rạch hay có khâu lại vết rạch VTC, hoặc phẫu thuật viên có thểcắt VTC tùy từng trường hợp
Đối với CNTC nhắc lại thì chỉ định trong phẫu thuật là cắt bỏ toàn bộkhối chửa và vòi tử cung sát sừng với chửa tại đoạn eo, bóng, lấy sạch tổ chứcthai tối đa và bảo tồn tử cung đối với trường hợp chửa kẽ
- Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh nay là BVPSTƯ vào năm 1998 tỷ lệcắt bỏ vòi tử cung trong CNTC là 95% và năm 2000 là 87,87% [10], [33]
1.10.1.2 Phẫu thuật nội soi
Năm 1977, Manhes và Bruhat đề xuất phương pháp điều trị bảo tồn VTCqua nội soi, cho đến nay phương pháp này được hoàn thiện và áp dụng khárộng rãi
Hiện nay, với sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh, các phương pháp thăm
dò bằng miễn dịch cũng như kĩ thuật nội soi giúp cho phẫu thuật bảo tồn VTCqua nội soi tăng lên ở phụ nữ còn nguyện vọng có con
Với CNTC nhắc lại việc bảo tồn sự toàn vẹn của tử cung trong chửa kẽhay cắt bỏ khối chửa và phần còn lại của VTC trong chửa tại đoạn eo, bóngphương pháp phẫu thuật nội soi cũng được chỉ định rộng rãi
Ở Việt Nam, điều trị VTC bằng phẫu thuật nội soi được áp dụng lần đầutiên tại Bệnh viện Từ Dũ năm 1993 và đến năm 1998 phương pháp này được
áp dụng tại BVPSTƯ Hiện nay đây là phương pháp chính trong phẫu thuậtCNTC [34] [35] [36]
Trang 15*Chống chỉ định tuyệt đối [35] [37]
Chống chỉ định của gây mê - hồi sức; choáng
*Chống chỉ định tương đối [35] [37]
Dấu hiệu mất máu cấp, dính nhiều vùng tiểu khung
*Chỉ định bảo tồn vòi tử cung
Bruhat đưa ra bảng điểm các yếu tố nguy cơ khi phẫu thuật bảo tồn VTC
để từ đó đưa ra phương pháp điều trị thích hợp
Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ khi phẫu thuật bảo tồntheođề xuất của
Bruhat [38]
Trang 16- Căn cứ vào tổng số điểm để có phương pháp điều trị:
+ 0 - 3 điểm : NSOB bảo tồn VTC
+ 4 điểm : NSOB cắt VTC
+ ≥ 5 điểm : NSOB cắt VTC và triệt sản VTC đối diện
*Kỹ thuật nội soi bảo tồn VTC trong CNTC [8]
Quy trình nội soi bảo tồn VTC
- Bơm CO2 vào ổ phúc mạc qua kim Palmer hoặc Veress, chọc Trocart
và bộc lộ phẫu trường, kiểm tra xác định khối thai
- Đánh giá ổ bụng và tiểu khung
- Mở vòi tử cung
- Lấy khối thai ra khỏi VTC
- Cầm máu và kiểm tra tình trạng chảy máu
- Lấy bệnh phẩm
- Kiểm tra lại VTC; rửa sạch tiểu khung, lấy bệnh phẩm qua thành bụng
và đánh giá lại VTC bên đối diện cũng như toàn bộ tiểu khung, không đặt dẫnlưu Douglas
Kỹ thuật nội soi cắt VTC [37]
- Đầu tiên hút hết máu, rửa ổ bụng (nếu có chảy máu), đánh giá tìnhtrạng VTC bên đối diện
- Người phụ dùng kẹp nâng khối chửa lên, phẫu thuật viên dùng daolưỡng cực đốt cầm máu từ eo VTC, vừa cầm máu vừa cắt bằng kéo dọc theo
bờ mạc treo VTC
Trang 17- Phần cắt bỏ được lấy ra bằng cách cho vào túi plastic đưa qua thành bụng.
- Rửa và hút sạch ổ bụng
1.10.2 Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa bằng Methotrexate (MTX) [8]
*Chỉ định:
Chửa ngoài tử cung chưa vỡ, không có tình trạng chảy máu trong ổ bụnghoặc lượng máu trong ổ bụng ít hơn 100ml, kích thước túi thai ≤ 3,5 cm,không có hoạt động tim thai qua thăm dò siêu âm, hàm lượng βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi CNTC.hCG <10.000UI/l, hồng cầu, bạch cầu, chức năng gan thận bình thường
*Chống chỉ định :
Tổn thương chức năng gan thận, suy dinh dưỡng, rối loạn tạo máu nhưgiảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu và suy tủy sương
*Tác dụng không mong muốn của MTX :
Nôn và buồn nôn, viêm dạ dày,tiêu chảy,viêm phổi khu trú,kích ứngda,suy chức năng gan, rụng tóc
*Tác dụng không mong muốn do phương pháp điều trị
Đau bụng tăng trong vòng 3 - 7 ngày đầu (chiếm 2/3 trường hợp), tăngnồng độ βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi CNTC.hCG trong 3 ngày đầu, ra máu âm đạo
*Các dấu hiệu thất bại
Đau bụng ngày càng tăng, huyết động không ổn định, βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi CNTC.hCG giảm <15%giữa ngày thứ 4 và ngày thứ 7 sau điều trị, tăng hoặc giữ nguyên nồng độβhCG rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi CNTC.hCG sau 1 tuần điều trị
Trang 18*Phác đồ theo dõi
Định lượng vào ngày thứ 4 và thứ 7 sau điều trị Nếu βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi CNTC.hCG ngày thứ 7
so với ngày thứ 4 giảm <15% dùng thêm liều hoặc phẫu thuật Phẫu thuậtđược chỉ định khi nồng độ βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi CNTC.hCG tăng, chảy máu tiến triển, huyết động không
ổn định, đau bụng ngày càng tăng hoặc có các tác dụng không mong muốncủa thuốc MTX [39], [40], [41]
*Các cách sử dụng MTX
MTX xen kẽ thuốc giải độc
+MTX 1 mg/kg tiêm bắp vào các ngày 1,3,5,7 và acid folic giải độc vàocác ngày 2,4,6,8 Gần đây, một số nghiên cứu cho thấy việc dùng acid folic đểgiải độc là không cần thiết [2]
+Ưu điểm: hạn chế được tác dụng không mong muốn hay ngộ độcthuốc, thành công 90,5% [41]
+Nhược điểm: giá thành cao do dùng nhiều thuốc, thời gian theo dõi lâu,phải làm xét nghiệm nhiều lần sau mỗi lần dùng thuốc [41]
MTX đơn thuần
+ MTX 50mg/m2 da tiêm bắp
+Ưu điểm: giá thành thấp, kỹ thuật đơn giản nên dễ áp dụng,theo dõicũng đơn giản, người bệnh dễ chấp nhận.Tỷ lệ thành công 94,2%, tác dụngkhông mong muốn tương tự như các phương pháp khác [39], [40]
+Nhược điểm: Có thể gây độc vì dùng liều cao MTX trong 1 lần [39]
MTX tiêm trực tiếp vào khối chửa
Trang 19+ Phân tích 21 nghiên cứu (gồm 6 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đốichứng, 1thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên và 14 nghiên cứu mô tả), John
E Buster và cộng sự đã đánh giá kết quả tiêm MTX trực tiếp vào khối chửadưới siêu âm hoặc qua SOB như sau: từ 1989-1997, có 660 trường hợp CNTCđược tiêm MTX trực tiếp vào khối chửa, tỷ lệ thành công là 76%; trong số 162trường hợp chụp TC-VTC, thông VTC là 80%; trong số 152 trường hợp muốn
có thai, thai trong tử cung là 57% và CNTC nhắc lại là 6% [2], [42]
- Ưu điểm: Liều lượng thuốc thấp nên ít độc, tiết kiệm thuốc, tỷ lệ thànhcông 82%, tác dụng không mong muốn tương tự các phương pháp khác [35]
- Nhược điểm: Thủ thuật phức tạp vì phải phối hợp với bác sỹ siêu âmhoặc bác sỹ nội soi, BN phải tiền mê nếu làm dưới siêu âm hoặc gây mê nếulàm dưới nội soi [2], [42]
MTX kết hợp với các thuốc khác
- Mifepristone đã được dùng kết hợp với MTX để điều trị CNTC Sự kếthợp này làm giảm tỷ lệ thất bại trong điều trị
1.10.3 Không can thiệp
Nhiều nghiên cứu đã đưa ra tỉ lệ phục hồi tự nhiên (48 – 73%) ở nhữngtrường hợp CNTC được chẩn đoán sớm Stovall và Linh (1992) đưa ra tiêuchuẩn điều trị chờ đợi như sau:
- Có sự giảm dần của βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi CNTC.hCG
- Túi thai khu trú ở vòi tử cung
- Kích thước của túi thai < 3,5 cm
- Không có biểu hiện của vỡ túi thai
Trang 20Theo Phan Trường Duyệt – Đinh Thế Mỹ thì lượng βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi CNTC.hCG thấp (< 1000UI/ml) thì có thể teo đi [43].
1.10.4 Nhận xét về phương pháp xử trí CNTC nhắc lại
Việc lựa chọn phương pháp điều trị đối với các trường hợp CNTC nhắclại phải đảm bảo đúng chỉ định của từng phương pháp Vì các trường hợp nàyvòi tử cung đã cắt một phần, vị trí khối chửa nằm lại phần VTC còn lại tạiđoạn eo, đoạn kẽ, đoạn bóng là những vị trí mà khối chửa phát triển mạnh, có
sự tăng sinh mạch máu một cách mạnh mẽ nên khi xử trí gặp nhiều khó khăn,đặc biệt là khâu cầm máu và bảo tồn tính nguyên vẹn của tử cung, do đó tùytheo điều kiện về trình độ chuyên môn, trang bị kĩ thuật để lựa chọn phươngpháp xử trí phù hợp với chỉ định Bên cạnh đó, việc bệnh nhân tiền sử CNTCnên nguy cơ dính tiểu khung, ổ bụng là rất cao, vì vậy việc lựa chọn mổ mởhay nội soi là điều rất quan trọng
Trường hợp khối chửa nằm tại vị trí đoạn kẽ, đây là một trong nhữngphẫu thuật khó yêu cầu về trình độ phẫu thuật viên do đó cần cân nhắcphương pháp xử trí nội soi hay mổ mở.Ngoài ra cũng giống như nhữngtrường hợp CNTC lần 2 nói chung, trên bệnh nhân có tiền sử CNTC thì đây làmột gánh nặng tâm lý rất lớn, nhất là khi họ đang có nguyện vọng sinh con,đặc biệt là trong những trường hợp chưa có con lần nào Chính vì vậy cần cânnhắc giữa các yếu tố chuyên môn và đặt nguyên vọng sinh con của bệnh nhânlên trên từ đó để đưa ra hướng xử trí thích hợp nhất
1.11 Ảnh hưởng của chửa ngoài tử cung đến tương lai sinh sản
- Có 2 ảnh hưởng của CNTC đến tương lai sinh sản: khi bị CNTC thìnguy cơ vô sinh cũng như CNTC nhắc lại đều tăng vì CNTC thường kèm theo
Trang 21tổn thương VTC, tình trạng viêm dính, CNTC là một chấn thương về thể xác
và tinh thần vì ngoài cảm giác bị mất thai người phụ nữ còn sợ vô sinh trongtương lai [44], [45]
- Một số tác giả khuyên thăm dò vô sinh nếu người phụ nữ muốn có thai
và chỉ nên có thai lại sau khi bị CNTC từ 3 - 6 tháng [44], [45]
- Theo nghiên cứu của Sultana, tỷ lệ thai trong TC giảm đi 4 lần ở nhóm
BN bị CNTC có tiền sử vô sinh, yếu tố khác có liên quan trực tiếp đến kết quảsinh sản là tình trạng VTC bên đối diện [45]; nghiên cứu của Pouly và cộng
sự, có 3 yếu tố làm giảm tỷ lệ có thai trong TC nhưng lại làm tăng tỷ lệ CNTCnhắc lại, đó là: dính phần phụ cùng bên chửa, tiền sử vô sinh và tổn thươngVTC [46]]; nghiên cứu của Doubuisson và cộng sự, sau mổ CNTC có khoảng92,9% các trường hợp sẽ có thai tự nhiên trong vòng 18 tháng đầu tiên, tác giảcũng khuyến cáo nên làm TTTON nếu VTC bên đối diện bị tổn thương haysau 18 tháng mà không có thai tự nhiên[47]
- Trong y văn, tỷ lệ có thai sau CNTC dao động từ 30 - 80%, kết quả nàyđược nhiều nghiên cứu khẳng định.Theo nghiên cứu của Job - Spira và cộng
sự, tỷ lệ có thai tích lũy sau 18 tháng là 73% ở nhóm mổ bảo tồn VTC, 80% ởnhóm điều trị nội khoa bảo tồn VTC và 57% ở nhóm cắt VTC [26] Ngược lạivới kết quả trên, theo Fernandez và cộng sự, tỷ lệ thai trong TC tích lũy sau 2năm ở nhóm cắt VTC là 75% trong khi tỷ lệ thai trong TC chỉ có 40% ở nhómđiều trị nội bảo tồn hoặc mổ bảo tồn với thời gian theo dõi 18 tháng, ngoài ratheo Fernandez, cắt VTC không ảnh hưởng tới kết quả sinh sản nếu VTC bênđối diện bình thường [48]
Trang 22Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu:
- Hồ sơ bệnh án bệnh nhân tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương được mổcắt khối chửa ngoài tử cung tại phần còn lại của VTC sau mổ CNTC trước
- Tiền sử đã điều trị CNTC cung phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân tiền sử điều trị CNTC nội khoa
- Những bệnh nhân mà không có đủ thông tin cần thiết trong bệnh án
2.2 Thời gian - địa điểm nghiên cứu
2.2.1.Thời gian: Từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2015.
2.2.2.Địa điểm:Tại bệnh viện phụ sản Trung ương.
2.3 Thiết kế nghiên cứu
Là thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả
2.4 Phương pháp chọn mẫu
Chúng tôi lấy mẫu thuận tiện không xác suất
Lựa chọn những bệnh nhân có hồ sơ bệnh án được chẩn đoán là CNTCtái phát thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn của nghiên cứu Trong 2 năm từ tháng01/2014 đến tháng 12/2015 có 66 trường hợp CNTC nhắc lại đáp ứng đủ điều
kiện nên số liệu của chúng tôi lấy trong nghiên cứu là n = 66.
Trang 232.5 Phương pháp thu thập số liệu
Thu thập số liệu sẵn có từ hồ sơ bệnh án theo tiêu chuẩn lựa chọn, sau đóđọc hồ sơ bệnh án và ghi chép vào phiếu thu thập thông tin
2.6 Biến số nghiên cứu
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:
Trang 24- Viêm đường sinh dục dưới
- Biện pháp kế hoạch hóa gia đình đã dùng:
+Đặt dụng cụ tử cung
+ Dùng bao cao su
+ Thuốc tránh thai
- Điều trị vô sinh trước đây
+ Mổ thông VTC; vi phẫu nối VTC, IVF, IUI; thuốc kích thích phóngnoãn; điều trị khác; không ghi nhận; chụp BTC sau mổ CNTC lần 1
Trang 26o Không đầy, không đau
+ Túi ối: Có hay không
+ Khối âm vang khác biệt với buồng trứng cạnh tử cung+ Dịch cùng đồ: Có hay không (số mm)
+ Buồng trứng 2 bên: Bình thường; to hơn bình thường
- Công thức máu: Số lượng Hb trước khi mổ (Đơn vị: g/l)
Trang 27+ VTC có khối chửa: Vị trí khối chửa: đoạn kẽ, đoạn eo đoạn loa.
Dính; không dính
+ VTC bên đối diện: Bình thường
Hình thái: Vỡ, chưa vỡ, rỉ máu
+ Kích thước: Ghi kích thước cụ thể
+ Số lượng máu trong ổ bụng: (ml)
+ Tình trạng tiểu khung: Bình thường hay dính
- Các phương pháp điều trị
Phương pháp phẫu thuật:
o Mổ mở
o Mổ nội soi
Lượng máu được truyền: số lượng ml máu
Tai biến khi phẫu thuật
Thời gian từ khi vào viện đến khi mổ:
+ < 24 giờ + Từ 24 giờ - 48 giờ + > 48 giờ
Kết quả giải phẫu bệnh: Có hay không
2.7 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
- Tất cả các số liệu đều được ghi lại trong phiếu theo dõi nghiên cứu vànhập vào máy vi tính để phân tích và xử lý số liệu
- Quản lý và xử lý tất cả các số liệu theo chương trình SPSS 16.0
- Tính trị số trung bình và độ lệch chuẩn cho các biến liên tục Các chỉ số
Trang 28được biểu hiện bằng số trung bình ± độ lệch chuẩn.
- Tính tần số và tỷ lệ phần trăm cho các biến định tính
2.8 Đạo đức trong nghiên cứu
- Tất cả các bệnh nhân đều được nghiên cứu trên bệnh án vì vậy không
có can thiệp trực tiếp trên người bệnh
- Đề tài nghiên cứu được thông qua Hội đồng Y đức của BVPSTƯ
- Kết quả nghiên cứu được sử dụng nhằm mục đích nâng cao chất lượngchẩn đoán và điều trị
- Các thông tin của người bệnh được giữ bí mật
Trang 29Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện tại BVPSTƯ từ tháng 1/2014 đếntháng12/2015 Trong 2 năm số bệnh nhân được chẩn đoán là CNTC nhắc lại
Trang 303.1.2 Phân bố về nghề nghiệp
62.137.9
Tự do, nội trợ Cán bộ, viên chức
Biểu đồ 3.2 Phân bố về nghề nghiệp
Nhận xét:
Trong 66 trường hợp CNTC nhắc lại có 25 trường hợp là cán bộ, viênchức, chiếm tỷ lệ 37,9%, và 41 trường hợp là nghề nghiệp tự do, nội trợchiếm 62,1%
3.1.3 Đặc điểm về địa dư
Bảng 3.1 Đặc điểm về địa dư
Trang 323.2.2 Thời gian giữa 2 lần chửa ngoài tử cung
< 1 năm 1 – 2 năm > 2 – 4 năm > 4 năm 0
Trang 333.2.3 Tiền sử số lần chửa ngoài tử cung
Bảng 3.3 Tiền sử số lần chửa ngoài tử cung
3.2.5 Tỷ lệ CNTC nhắc lại theo năm
Bảng 3.5 Tỷ lệ CNTC nhắc lại qua các năm
Trang 34Có 85,92% chửa tại VTC đối diện, 14,08% CNTC nhắc lại.
Tỷ lệ CNTC nhắc lại năm 2014 là 12,9%, năm 2015 là 15%
3.2.7 Triệu chứng cơ năng
3.2.7.1 Toàn trạng
Bảng 3.7 Toàn trạng Toàn trạng
Trang 35Năm 2014 có 1/28 trường hợp sốc chiếm tỷ lệ 3,6%, năm 2015
có 1/38 trường hợp sốc chiếm tỷ lệ 2,6% Trong 2 năm có 2/66trường hợp sốc chiếm tỷ lệ 3%
3.2.7.2 Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.8 Triệu chứng cơ năng
Chậm kinh + đau bụng + ra máu âm đạo 22 33,33
Sốc (Mạch > 100 lần/phút và HA < 90/60 mmHg) 2 3,03
Nhận xét:
Bệnh nhân có chậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo chiếm 33,3%, 1,5%bệnh nhân đi khám định kỳ phát hiện (không có dấu hiệu gì), 2 trường hợp códấu hiệu sốc chiếm tỷ lệ 3,03%
Trang 36Cùng đồ đau 28 42,4
Nhận xét:
Dấu hiệu cùng đồ đau chiếm tỷ lệ 42,4%, dấu hiệu có khối cạnh tử cung
ấn đau chiếm tỷ lệ 30,3%, bệnh nhân có dấu hiệu trụy mạch chiếm 3%
Trang 373.2.9 Triệu chứng cận lâm sàng
3.2.9.1.Định lượng βhCGhCG
< 1000 1000 - 3000 3000 - 5000 > 5000 0
Trang 38Không có trường hợp thiếu máu nặng, có 6,1% thiếu máu vừa, 43,9%thiếu máu nhẹ, 50% không có thiếu máu.
3.2.9.3 Dấu hiệu siêu âm
Bảng 3.11 Dấu hiệu siêu âm
Khối cạnh tử cung đơn thuần 35
92,1
90,9
12,1
34,2
28,8
Nhận xét:
Không có trường hợp nào thấy hình ảnh khối thai trong buồng tử cung.90,9% các trường hợp thấy hình ảnh khối cạnh tử cung đơn thuần, có 12,1%trường hợp thấy khối thai điển hình, 28,8% trường hợp có dịch cùng đồ
Trang 393.3.2.1 Vị trí của khối chửa
Bảng 3.13 Vị trí khối chửa tại VTC
Trang 40Khối chửa chưa vỡ Khối chửa vỡ Rỉ máu