Nghiên cứu ứng dụng tiêu chuẩn el escorial trong chẩn đoán bệnh xơ cứng cột bên teo cơ

Bệnh do thoái hóa các tế bào thần kinh vận động của tủy sống,thân não và vỏ não, thường biểu hiện trên lâm sàng bằng các triệu chứng như co cứng cơ, teo cơ, khó khăn trong phát âm, nuốt

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ cứng cột bên teo cơ, còn có tên là bệnh Charcot, được mô tả đầu tiênnăm 1869 Bệnh do thoái hóa các tế bào thần kinh vận động của tủy sống,thân não và vỏ não, thường biểu hiện trên lâm sàng bằng các triệu chứng như

co cứng cơ, teo cơ, khó khăn trong phát âm, nuốt và thở

Tỷ lệ người mắc xơ cứng cột bên teo cơ trên thế giới khoảng1.89/100,000 người [1], trong đó tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới cao gấp gần 1,5lần ở nữ giới Theo thống kê tại Mỹ năm 1990 có khoảng 30,000 người mắcbệnh [2], trong đó tỷ lệ mắc bệnh của người da trắng là 1.2÷4/100,000 người/năm và thấp hơn ở các dân tộc thiểu số [3] Xơ cứng cột bên teo cơ thườngxảy ra ở những người ở độ tuổi từ 55 đến 65, tuy nhiên những người ở độ tuổikhác cũng có thể bị mắc bệnh Hiện nay ở Việt Nam vẫn chưa có số liệuthống kê về căn bệnh này

Xơ cứng cột bên teo cơ là bệnh tiên lượng nặng, bệnh nhân sẽ dần dầnyếu, teo cơ và hầu hết sẽ chết vì suy hô hấp Hiện nay chưa có phương phápđiều trị bệnh xơ cứng cột bên teo cơ triệt để Việc chẩn đoán sớm bệnh cũnggặp nhiều khó khăn do triệu chứng bệnh rất đa dạng, dễ bị che lấp và nhầmlẫn với bệnh cơ khác Bệnh nhân thường đến viện khi đã ở giai đoạn muộn vàthời gian sống còn lại của bệnh nhân ngắn, điều này làm tiêu tốn nhiều thờigian và tiền bạc, ảnh hưởng lớn đến tâm lý, chế độ chăm sóc và điều trị củabệnh nhân Vì vậy, việc tìm ra các phương pháp để chẩn đoán bệnh sớm có ýnghĩa rất lớn cho việc tiên lượng và chăm sóc bệnh nhân

Hiện nay trên thế giới việc tìm phương pháp chẩn đoán sớm và điều trịcho căn bệnh này ngày càng có những bước tiến mới Chế độ chăm sóc dànhcho bệnh nhân cũng ngày càng được quan tâm hơn để đảm bảo chất lượng

sống tốt nhất cho bệnh nhân.Tại Việt Nam, các nghiên cứu về bệnh xơ cứngcột bên teo cơ còn ít và chưa có các công trình nghiên cứu sâu về bệnh này.Ngoài ra, do điều kiện y tế tuyến cơ sở và sự hiểu biết của người dân về bệnhcòn hạn chế nên việc phát hiện bệnh sớm còn gặp nhiều khó khăn, dễ chẩnđoán nhầm, dẫn đến hướng điều trị không phù hợp làm ảnh hưởng trực tiếpđến bệnh nhân Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn đó, tôi đã thực hiện đề tài

“Nghiên cứu ứng dụng tiêu chuẩn El Escorial trong chẩn đoán bệnh xơ cứng cột bên teo cơ” tại Bệnh viện Bạch Mai với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và ứng dụng trong chẩn đoán bệnh xơ cứng cột bên teo cơ.

2 Mô tả một số đặc điểm cận lâm sàng của bệnh xơ cứng cột bên teo cơ.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh

Theo thống kê ở Châu Âu và Bắc Mỹ vào những năm 1990, tỷ lệ mớimắc bệnh xơ cứng cột bên teo cơ vào khoảng từ 1.5 đến 2.7/100,000người/năm (trung bình 1.89), tỷ lệ hiện mắc từ 2.7 đến 7.4/100,000 người(trung bình 5.2) [1] Theo nghiên cứu của Traynor và Chanceller xác suất mắcbệnh xơ cứng cột bên teo cơ tính từ lúc sinh ra đến khi 70 tuổi vào khoảng1/1000 [4,5]; Tuy nhiên, theo nghiên cứu gần đây của Johnston tỷ lệ này vàokhoảng 1/400 [6,7] Hầu hết các nghiên cứu trước đây đều cho thấy tỷ lệ mắcbệnh ở nam giới cao hơn nữ giới vào khoảng 1,5:1, mặc dù vậy một số nghiêncứu gần đây lại cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới và nữ giới tương đươngnhau [1,8,9] Theo thống kê được thực hiện vào năm 2001 ở Mỹ cho thấy tỷ

lệ tử vong do bệnh xơ cứng cột bên teo cơ trong những năm 1990 là từ 1.54đến 2.55/100,000 người/năm và các nghiên cứu gần đây ước tính con số nàyvào khoảng 1.84/100,000 người [1,10] Độ tuổi phát bệnh thường vào khoảng55-65 tuổi, trung vị của tuổi khởi phát bệnh là 64 tuổi [11,12], chỉ khoảng 5%các trường hợp phát bệnh trước 30 tuổi [12] Các trường hợp phát bệnh ởngười trẻ càng ngày càng tăng lên [13]

Thể khởi phát ở hành tủy gặp phổ biến hơn ở phụ nữ và người già vớikhoảng 43% bệnh nhân ngoài 70 tuổi có các triệu chứng ở hành tủy so với15% ở những người dưới 30 tuổi [13,14,15]

Hầu hết các trường hợp bệnh xơ cứng cột bên teo cơ là không rõ nguyênnhân, theo thống kê chỉ có khoảng 5% các trường hợp mắc bệnh có yếu tố ditruyền [16] Sự di truyền tuân theo quy luật Mendel với hầu hết các trường

hợp có thừa kế gen trội, nhưng cũng có nhiều trường hợp di truyền theo genlặn đã được báo cáo [17,18] Tuổi khởi phát của bệnh nhân xơ cứng cột bênteo cơ di truyền thường sớm hơn khoảng mười năm, ảnh hưởng đồng đều lên

cả nam và nữ và có thời gian sống ngắn hơn so với các bệnh nhân xơ cứng cộtbên teo cơ không rõ nguyên nhân [17,19,20] Tuổi khởi phát của bệnh nhân

xơ cứng cột bên teo cơ di truyền tuân theo quy luật phân phối chuẩn, trongkhi bệnh nhân xơ cứng cột bên teo cơ không di truyền có tỷ lệ mắc bệnh phụthuộc tuổi [21] Tuổi khởi phát của bệnh nhân ở người trẻ là một khái niệmđược sử dụng khi độ tuổi khởi phát bệnh thấp hơn 25 tuổi [22] Hầu hết cáctrường hợp mắc bệnh đều mang nhiễm sắc thể lặn liên quan đến thể nhiễm sắc2q33 (ALS2, alsin) và 15q12-2 [23,24], tuy nhiên cũng có các trường hợpmắc bệnh mang nhiễm sắc thể trội liên quan đến thể nhiễm sắc 9q34 (ALS4,senataxin) được phát hiện [25]

Theo nghiên cứu của Steele JC và McGeer PL, Tây Thái Bình Dương làkhu vực có tỷ lệ mắc bệnh hiện hành cao hơn khoảng 50-100 lần so với cáckhu vực khác trên thế giới; Nguyên nhân của việc này hiện vẫn chưa đượclàm sáng tỏ [26] Dân số khu vực này bao gồm người Chamorro ở đảo Guam,đảo Marianas và bán đảo Kii của đảo Honshu, người Auyu và Jakai ở TâyBắc New Guinea, những người mắc bệnh xơ cứng cột bên teo cơ ở đâythường liên quan đến chứng Parkinson và sa sút trí tuệ (bệnh phối hợp)[27,28] Những nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ mắc bệnh xơ cứng cột bênteo cơ và chứng phối hợp giữa Parkinson và sa sút trí tuệ ở những khu vựcnày đang giảm trong vòng bốn mươi năm qua, mặc dù tỷ lệ mắc chứng phốihợp này tăng nhẹ trong những năm 80 – 90 thế kỷ trước [27,29,30]

1.2 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu bệnh xơ cứng cột bên teo cơ.

1881 Xơ cứng cột bên teo cơ được dịch sang tiếng anh và dược xuất

bản trong bài giảng các bệnh hệ thống thần kinh

1991 Các nhà khoa học đã liên kết thể nhiễm sắc 21 đến xơ cứng cột

bên teo cơ gia đình

1993 Gen SOD1 trên thể nhiễm sắc 21 được phát hiện thấy trong vài

trường hợp xơ cứng cột bên teo cơ gia đình

1996 Riluzol là thuốc được Cục Quản Lý Thuốc Và Thực Phẩm hoa kỳ

phê chuẩn cho điều trị bệnh xơ cứng cột bên teo cơ

1998 Những tiêu chuẩn E1 Escorial được đưa ra là tiêu chuẩn để phân

loại bệnh nhân trên lâm sàng [32]

1.3 Sinh bệnh học bệnh xơ cứng cột bên teo cơ.

1.3.1 Khái quát giải phẫu vùng vận động của vỏ não và đường vận động.

a Vỏ đại não

Vỏ đại não là lớp vỏ xám bao phủ toàn bộ mặt ngoài hai bán cầu đại não.Lớp vỏ xám này là nơi tập trung các cơ quan phân tích có nhiệm vụ phân tíchcác kích thích ở ngoại nội cảnh đưa vào, tổng hợp lại và biến các kích thích

đó thành ý thức Nhờ có liên hệ này mà cơ thể mới có khả năng thích nghi vớimôi trường sống [33]

Vỏ đại não khi phát triển sẽ sinh ra các rãnh não Diện tích của vỏ đạinão là 2200cm², trong đó hai phần ba nằm sâu trong rãnh, chỉ có một phần ba

là lộ ra ngoài Vỏ xám đại não có tất cả mười bốn tỷ tế bào sắp xếp thành sáulớp, chia não người ra làm 47 khu Hiện nay người ta chia ra làm 52 khu, mỗikhu đảm nhận chức phận khác nhau, được tóm tắt như sau:

Hình 1.1: Định khu của vỏ não (mặt ngoài bán cầu)[ 33].

Hình 1.2: Đường dẫn truyền vận động bó tháp [33].

b Khái quát về đường vận động có ý thức.

Đường vân động chính (hay hệ tháp) gồm 2 dải trực tiếp di xuống từ vỏ

não tới các nhân vận động ở tuỷ sống và thân não:

Dải vỏ - tuỷ

Dải vỏ tuỷ, (trước đây còn gọi là bó tháp hay bó vỏ - gai), là một đường

vận động chính đi từ vỏ não xuống tuỷ sống, tận hết ở các nhân vận động của

các dây thần kinh sống, chi phối cho các cơ xương ở cổ, thân và tứ chi Nókiểm soát chủ yếu các cử động khéo léo của các cơ ở đầu xa các chi, và làmhoạt hoá các neuron vận động alpha, beta và gamma chi phối các cơ gấp ởđầu xa

- Khoảng 1/3 số sợi của dải vỏ tuỷ xuất phát từ vỏ não vận động nguyên thuỷ (diện Brodmann 4, chiếm phần sau cùa hồi trước trung tâm) Khoảng 10% sô' đó xuất phát từ các tế bào tháp rất lớn gọi là các tế bào Betz, nằm ớ

đường vỏ - tủy và vỏ - nhân được gọi là vỏ não cảm giác vận động.

Tương tự như ở diện cảm giác thân thể nguyên thuỷ, diện vỏ não vậnđộng nguvên thuỷ cũng có một bản đồ đại diện các cơ, tỷ lệ với số lượng cácđơn vị vận động ở mỗi phần của cơ thể

Đường đi: dải vỏ - tuỷ đi qua trụ sau của bao trong và 3/5 giữa của

cuống đại não, đến cầu não thì bị chia thành nhiều bó nhỏ ở phần nền cầu não:sau đó lại tập trung lại ở hành tủy thành một bó lớn, tạo nên tháp hành Do đó

dải vỏ - tuỷ còn có tên là dải tháp hay bó tháp Tới phần dưới của hành tuỷ,

đa số các sợi bắt chéo sang bên đối diện, tạo thành bắt chéo vận động, hay bắt chéo tháp.

- Khoảng 90% các sợi bắt chéo đi xuống tuỷ sống tạo thành dải vỏ- tuỷ bên, chạy trong thừng bên của tủy sống, tiếp xúc synáp với các neuron trung

gian ở mặt ngoài các lá IV-VIII, rồi qua đó với các neuron vận động alpha vàgamma ở lá IX Một số ít sợi tiếp xúc synáp trực tiếp với các nơron vận độngalpha, beta và gamma của lớp IX Các neuron vận động này cung cấp thần

kinh cho các cơ ở đầu xa cùa các chi.

- 10% các sợi vỏ - tủy không bắt chéo, đi thẳng xuống trong thừng trước

của các đoạn tuỷ sống cổ và ngực trên, tạo nên dải vỏ - tuỷ trước Dải này

không đi xuống thấp hơn đoạn ngực trên của tuỷ sống Song, ở các mức tậncùng của chúng, đa số các sợi bắt chéo qua mép trắng trước trước khi tiếp xúcsynáp với các neuron trung gian và neuron vận động ở bên đối diện

Số sợi ở cả hai dải vỏ - tuỷ bên và vỏ - tuỷ trước giảm dần ỏ các đoạn

tuỷ sống ở thấp, vì càng xuống dưới càng nhiều sợi đạt tới điểm tận củachúng Các sợi vỏ - tuỷ tiếp xúc synáp với các neuron trung gian ở đáy sừngsau (lá IV, V, VI) có thể ảnh hướng tới các cung phản xạ tại chỗ và tới các tếbào nguyên uỷ của các đường cảm giác đi lên Qua hệ thống đó, vỏ não có thểkiểm soát xung động phản xạ vận động và cũng có thế làm thay đổi xungđộng cảm giác lên não

Dải vỏ - nhân

Dải vỏ nhân bao gồm những neuron đi từ vò não tới các nhân vận động

của các dây thần kinh sọ ở thân não

Nguyên uỷ: Dải vỏ - nhân đa số" xuất phát từ diện mặt và diện đầu của

hồi trước trung tâm Vì chi phối cho đa số các cơ ở vùng mặt, nên các diện

này của vỏ não vận động nguyên thuỷ được gọi là vỏ não vận động mặt.

Các nhân thần kinh III, IV, VI không nhận trực tiếp xung động từ vỏ não

vận động mặt Mà các đường vận động mắt theo ý muốn chiếu từ các diện vận động mắt ở thuỳ trán và thuỳ đỉnh đến các trung tâm vận động mắt ơ chất

lưới của trung não và cầu não Rồi từ các trung tâm này xung động mới đượcchuyển tiếp đến các nơron vận động của các nhân thần kinh III, IV và VI

Đường đi: Các sợi vỏ - nhân đi ra từ các tế bào ở lớp V vỏ não, đi qua

gối của bao trong, ở ngay trước các sợi của dải vỏ - tuỷ; rồi tiếp tục đi xuống

cuống đại não, ớ phía trong các sợi vỏ - tuỷ Từ đó các sợi đi xuống cầu vàhành cùng với các sợi vỏ - tủy Các sợi của dải vỏ nhân xuống tới trung nãothì tách dần ra, để tận hết dần ở các nhân vận dộng của các dây thần kinh sọ ởthân não: III (vận nhãn), IV (ròng rọc), V (sinh ba), VI (giạng), VII (mặt), IX(thiệt hầu), X (lang thang), XI (phụ), và XII (hạ thiệt)

Tận cùng: các sợi từ diện thuỳ trán vận động mắt điều khiển gián tiếp

các cử động mắt, bằng cách tiếp xúc synáp với các tế bào ở chất lưới cầu não;rồi các tế bào này lại chiếu tới các nhân thần kinh sọ III, IV, VI Còn các sợi

vỏ nhân từ vùng mặt của các diện 4 và 6 tận hết ở các nhân vận động chi phốicho các cơ vân còn lại [33]

1.3.2 Nguyên nhân.

a Nguyên nhân do di truyền.

Yếu tố di truyền được xác định là một trong những nguyên nhân gây rabệnh xơ cứng cột bên teo cơ Một khiếm khuyết trên thể nhiễm sắc thứ 21, mãhóa superoxid dismutase, được tìm thấy ở khoảng 20% trường hợp bị bệnh xơcứng cột bên teo cơ di truyền và ở khoảng 2% trường hợp bị bệnh xơ cứng cộtbên teo cơ nói chung [34,35,36] Khiếm khuyết này do đột biến thể nhiễm sắcgây ra, trên thực tế có hơn 100 hình thức đột biến thể nhiễm sắc thể khác nhaugây ra khiếm khuyết này Hầu hết các trường hợp bị xơ cứng cột bên teo cơ ditruyền ở Bắc Mỹ là do đột biến gen SOD1, được đặc trưng bởi sự phát triểnnhanh một cách bất thường của thể nhiễm sắc từ lúc sinh ra đến lúc chết.Trong khi đó, hầu hết các trường hợp bị xơ cứng cột bên teo cơ di truyền ởBắc Âu là do đột biến gen D90A-SOD1, được đặc trưng bởi sự phát triểnchậm hơn bình thường của nhiễm sắc thể, các bệnh nhân ở trường hợp nàythường sống được khoảng 11 năm [37]

Cho đến nay, một số đột biến gen di truyền được biết đến có liên quan

đến các loại xơ cứng cột bên teo cơ khác nhau, cụ thể như sau:

ALS1 105400 SOD1 21q22.1 Hình thức phổ biến nhất của xơ

cứng cột bên teo cơ di truyền

Rất hiếm, được tìm thấy ở số ítgia đình Trung quốc

Rất hiếm, cho đên cuối năm

2013 chỉ gặp ở 2 bệnh nhân [41]ALS-

vệ cơ thể khỏi các ảnh hưởng của quá trình oxy-hóa, là một độc tố tự do sinh

ra trong ty thể Các gốc tự do là các phân tử có hoạt tính cao được sản xuấtbởi tế bào trong quá trình trao đổi chất bình thường, chúng có thể tích lũy vàgây tổn thương cho DNA ty thể, DNA nhân và các Protein trong tế bào Chođến nay, khoảng 110 đột biến khác nhau trong gen SOD1 được biết đến cóliên quan đến căn bệnh này, tuy nhiên cơ chế mà đột biến SOD1 gây ra sựthoái hóa trên các tế bào thần kinh vận động vẫn chưa xác định rõ Trước đây,các nhà nghiên cứu đã giả thuyết rằng sự tích tụ các gốc tự do làm cho gennày mất đi chức năng của nó Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấyrằng sự tổn thương của tế bào thần kinh không dẫn đến sự mất đi hoặc suygiảm quá trình đột biến, điều này cho thấy đột biến SOD1 gây ra tác hại theocách khác [42,43]

Nghiên cứu trên chuột bị biến đổi gen đã đưa ra giả thuyết về vai tròSOD1 ở những trường hợp bị bệnh xơ cứng cột bên teo cơ di truyền Nhữngcon chuột thiếu gen SOD1 không liên quan đến sự tiến triển của bệnh, mặc dù

nó có biểu hiện tăng teo cơ theo tuổi và thời gian sống ngắn Điều này chothấy rằng đột biến SOD1 là kết quả của sự tăng cường chức năng hơn là suygiảm chức năng bình thường Sự tích lũy gen đột biến SOD1 được cho là

đóng vai trò trong việc phá vỡ chức năng tế bào bằng cách làm tổn thương tylạp thể, proteasom và các Protein khác [44] Hiện nay, mô hình xơ cứng cộtbên teo cơ-SOD1 trên chuột là mô hình tốt nhất cho người nghiên cứu cậnlâm sàng, tuy nhiên hy vọng rằng sẽ có một mô hình tốt hơn được phát triểntrong tương lai.

b Yếu tố khác.

Khoảng 90% trường hợp bị xơ cứng cột bên teo cơ không có yêu tố ditruyền và hầu hết các trường hợp này không rõ nguyên nhân Các nguyênnhân có thể bao gồm chấn thương đầu, tham gia hoạt động thể thao, tuy nhiêncác nguyên nhân này đều không có bằng chứng thuyết phục [45]

Một số nghiên cứu tập trung vào vai trò của Glutamat trong quá trìnhthoái hóa tế bào thần kinh vận động Glutamat là một trong những chất vậnchuyển các chất hóa học trong não Khi so sánh những người khỏe mạnh vớicác trường hợp bị xơ cứng cột bên teo cơ, các nhà khoa học đã phát hiện rarằng hàm lượng Glutamat trong huyết thanh và dịch não tủy của người bị xơcứng cột bên teo cơ cao hơn bình thường Tuy nhiên sự dư thừa Glutamat chỉ

có ảnh hưởng ở mức độ vừa phải đến thời gian sống của bệnh nhân, điều nàycho thấy rằng nó không phải là nguyên nhân duy nhất gây ra bệnh

Các nghiên cứu cũng cho thấy có sự liên quan giữa các bệnh nhân xơcứng cột bên teo cơ với chế độ ăn giàu acid amin chuỗi nhánh, đặc biệt là ởcác vận động viên Acid amin chuỗi nhánh làm cho các tế bào dễ bị kíchthích, tương tự như thường thấy ở bệnh nhân xơ cứng cột bên teo cơ Cơ chếđược giải thích là các tế bào bị kích thích làm tăng sự hấp thụ canxi của tế bào

và làm chết các tế bào thần kinh có khả năng chứa canxi thấp [46,47]

Cơ chế của bệnh xơ cứng cột bên teo cơ thường xuất hiện sớm trước khicác dấu hiệu và triệu chứng bắt đầu xuất hiện Người ta ước tính rằng trước

1.3.3 Sinh lý bệnh

Bệnh xơ cứng cột bên teo cơ có đặc trưng là các tổn thương tế bào vậnđộng ở vỏ não, thân não, tủy sống Trước khi bị tiêu hủy các tế bào vận độnghình thành các thể vùi giàu Protein trong tế bào và trong các sợi trục, điều này

có thể một phần do khiếm khuyết trong sự thoái hóa Protein [49] Các thể vùithường chứa Ubiquitin, và các Protein có liên quan đến bệnh xơ cứng cột bênteo cơ (SOD1) Ubiquitin là một Protein có 76 acid amin, sự xuất hiệnUbiquitin đồng nghĩa với sự thoái hóa Protein nội bào Khi bệnh khởi phát,quá trình thoái hóa bên trong tế bào thần kinh vận động và quanh tế bào đệmbắt đầu diễn ra, quá trình này diễn ra như thế nào đến nay vẫn chưa được làm

rõ và đang tiếp tục được nghiên cứu Các tế bào thần kinh vận động bị tổnthương có sự tập trung Protein sai lạc về cấu trúc, và nó có thể gây ra sự biếnđổi các Protein gần đó Đây chính là cơ chế giải thích cho sự tiến triển bệnh

xơ cứng cột bên teo cơ bắt đầu ở một khu vực sau đó lan rộng sang các vùngkhác của não Mặt khác, ARN đột biến có thể góp phần di truyền và tiến triểnbệnh thông qua hệ thống tế bào thần kinh hoặc ảnh hưởng số lượng tế bào bịtổn thương, dẫn đến xơ cứng cột bên teo cơ di truyền [50]

Tổn thương bệnh xơ cứng cột bên teo cơ là thoái hóa tế bào thần kinhvận động nằm ở sừng trước tủy sống, đặc biệt là ở phình tủy cổ và phình thắtlưng cùng, các nhân dây thần kinh sọ ở thân não như nhân dây XII, IX, X,nhân vận động dây V, tổn thương dẫn truyền cột bên tủy sống, đặc biệt bó

tháp, có thể tổn thương tế bào Betz nằm ở lớp thứ V, III của vỏ não Đặc điểmtổn thương là phản ứng viêm và thoái hóa, các tế bào thần kinh bị thoái hóahoặc hủy hoại được thay bằng mô xơ, sợi thần kinh bị thoái hóa hủy hoạimyelin dẫn đến các đường dẫn truyền bị gián đoạn Tiến triển của tổn thương

có xu hướng lan dần lên cao, bắt đầu từ phình cổ lan dần lên hành não, cầunão và vỏ não [50]

1.4 Triệu chứng.

Xơ cứng cột bên teo cơ bản chất là sự yếu và teo cơ khắp cơ thể do tổnthương tế bào thần kinh vận động, làm mất khả năng trong việc khởi động vàkiểm soát tất cả cử động của cơ thể mặc dù chức năng đại tiểu tiện và chứcnăng vận nhãn vẫn hoạt động bình thường cho đến giai đoạn cuối của bệnh.Chức năng nhận thức thường tốt ở hầu hết bệnh nhân, mặc dù khoảng5% có thể xuất hiện triệu chứng mất trí nhớ, 30-50% bệnh nhân có thể có sựthay đổi nhận thức chậm, khó nhận thấy [51,52] Hệ thống thần kinh cảm giác

và thần kinh tự chủ thường không bị ảnh hưởng, bao gồm các chức năngnghe, nhìn, xúc giác, ngửi, nếm vẫn được duy trì

1.4.1 Giai đoạn khởi phát.

Triệu chứng ban đầu của bệnh xơ cứng cột bên teo cơ cơ thường là yếu

và teo cơ rõ, ngoài ra còn có các triệu chứng khác như khó nuốt, chuột rút, rốiloạn trương lực cơ Yếu cơ ban đầu thường bắt đầu ở một tay hoặc chân, nóilắp, nói giọng mũi, phần cơ thể xuất hiện triệu chứng đầu tiên phụ thuộc vào

vị trí của tế bào vận động bị tổn thương

Theo thống kê, có khoảng 75% bệnh nhân thường khởi phát ở chi trênhoặc chi dưới và 25% khởi phát ở hành tủy Bệnh nhân khởi phát ở chânthường sự khó khăn trong đi lại, chạy, hay bị vấp ngã Bệnh nhân khởi phát ởtay có thể gặp khó khăn trong các động tác đòi hỏi sự khéo léo như cài khuy

Các triệu chứng của tổn thương tế bào thần kinh vận động bên trên baogồm co cứng cơ, tăng phản xạ gân xương, dấu hiệu Babinski.

Các triệu chứng của tổn thương tế bào thần kinh vận động bên dưới baogồm yếu cơ, teo cơ, chuột rút, giật sợi cơ nhanh có thể quan sát được dưới da

1.4.2 Giai đoạn tiến triển.

Các bệnh nhân xơ cứng cột bên teo cơ khởi phát ở chi, các triệu chứngthường lan từ chi khởi phát đến chi đối diện trước khi lan đến các bộ phậnkhác trong cơ thể Trong khi đó, các bệnh nhân xơ cứng cột bên teo cơ khởiphát ở hành não, các triệu chứng thường lan xuống tay trước khi xuống chân.Bệnh có xu hướng tiến triển chậm hơn ở những bệnh nhân khởi phátbệnh trước 40 tuổi [53], béo phì mức độ nhẹ, hoặc có biểu hiện chủ yếu hạnchế ở một chi, hoặc triệu chứng chủ yếu là của tổn thương tế bào thần kinhvận động trên Ngược lại, bệnh tiến triển nhanh hơn và nặng hơn ở bệnh nhânkhởi phát ở hành tủy với các triệu chứng như rối loạn cơ hô hấp, mất trí [54]

1.4.3 Giai đoạn cuối.

Mặc dù mức độ và tốc độ tiến triển các triệu chứng ở mỗi bệnh nhân làkhác nhau, nhưng ở giai đoạn cuối hầu hết các bệnh nhân đều mất khả năng đilại, sử dụng bàn tay, khả năng nói và nuốt thức ăn

Khi bệnh tiến triển nặng, bệnh nhân thường xuất hiện đầy đủ các triệuchứng bệnh lý như bại, teo cơ (nhất là ở ngọn chi), tăng phản xạ gân xương,

có phản xạ bệnh lý bó tháp, rung giật các bó sợi cơ, sau đó có triệu chứng tổnthương nhân dây thần kinh XII, XI, IX, và X hoặc hội chứng liệt giả hành tủy,không giảm và mất cảm giác Các triệu chứng bệnh lý này được biểu hiệu cụthể như sau:

a Yếu và teo cơ.

Bại và teo cơ thể hiện rõ nhất ở hai bàn tay, teo cơ đi đôi với giảm sức

cơ, teo cơ kiểu hội chứng Aran-Duchenne, bàn tay lõm, đốt I các ngón taythường ở tư thế duỗi Ở chi trên teo cơ thể hiện rõ ở cẳng tay, cánh tay Ở chidưới teo cơ thể hiện rõ ở trước cẳng chân, sau cẳng chân và các cơ đùi Ở giaiđoạn nặng thì xuất hiện teo cơ ở cổ và ở mặt, các cơ hô hấp ít bị ảnh hưởng,giai đoạn cuối mới có khó thở [54,50]

Hình 1.3: Hình ảnh tế bào và cơ bị xơ cứng cột bên teo cơ

b Rung giật bó/sợi cơ.

Rung giật bó/sợi cơ là triệu chứng mà bệnh nhân cảm thấy rung giật tự

phát các sợi cơ hoặc rung giật cả những bó cơ rất khó chịu, không thể tự kìm

Tế bào thần kinh vận động

chế được Khu vực xuất hiện nhiều nhất là các cơ ở cánh tay, bả vai, đùi vàđặc biệt ở lưỡi, các sợi cơ rung giật như những con giun nhỏ luôn cựa quậytrong lưỡi Rung giật cơ xuất hiện rõ hơn khi có các kích thích vào cơ như gõnhẹ, duỗi cơ, kích thích lạnh Hiện nay, cơ chế xuất hiện các rung giật bó/sợi

cơ vẫn chưa được xác định rõ, có giả thuyết cho rằng do tăng tính nhạy cảmvới Acetylcholin của các đơn vị vận động của cơ chứ không phải do các tếbào thần kinh vận động ở tủy sống bị kích thích, bằng chứng là khi người taphong bế truyền dẫn của các dây thần kinh vận động thì triệu chứng rung giật

cơ vẫn không bị mất đi

c Hội chứng tháp.

Hội chứng tháp do tổn thương hệ tháp nên bệnh nhân có biểu hiện tăngphản xạ gân xương và bệnh lý bó tháp rõ rệt ngay ở khu vực teo cơ Nhữngbiểu hiện ban đầu có vẻ giống như triệu chứng của một bệnh thần kinh ngoại

vi đơn thuần, chỉ đến khi liệt và teo cơ nặng mới giảm dần và mất phản xạgân xương Điều này có thể được giải thích bằng sự mất ức chế cung phản xạ

do tổn thương hệ tháp khi cung phản xạ gân xương chưa bị tổn thương nặng,đến khi cung phản xạ này bị tổn thương nặng mới có biểu hiện giảm và mấtphản xạ gân xương

Phản xạ bệnh lý bó tháp biểu hiện rõ các phản xạ như Babinski ở chidưới, Hoffmann và Rossolimo ở chi trên, các phản xạ tự động ở miệng nhưphản xạ gan tay - cằm, hoặc biểu hiện co thắt cơ vòng miệng khi cười, khikhóc như trong hội chứng liệt giả dạng hành não Có thể thấy tăng trương lực

cơ hoặc co cứng ở hai chi dưới, trong giai đoạn đầu của bệnh đôi khi có biểuhiện rung giật xương bánh chè, rung giật bàn chân

d Hội chứng hành tủy và giả dạng hành tủy.

Bệnh nhân xơ cứng cột bên teo cơ có thể khởi phát bằng hội chứng hànhtủy, nhưng đa số trường hợp hội chứng hành tủy thường xuất hiện ở giai đoạnmuộn của bệnh Hội chứng này thường biểu hiện bằng tổn thương dây IX, X,bệnh nhân nói ngọng, nuốt nghẹn, sặc, màn hầu sa thấp, lưỡi teo nhăn nhúmnhư chiếc lá héo Bệnh nhân vận động lưỡi rất hạn chế, không thè dài lưỡi rangoài được, nhai và nuốt rất khó khăn, nói không rõ những âm cần vận độnglưỡi, giọng nói đơn điệu, ở mức độ nặng bệnh nhân không phát âm được.Ngoài ra, hàm dưới bệnh nhân trễ xuống, miệng không ngậm kín được, nướcdãi luôn chảy ra và khi nhai thường để vãi thức ăn ra ngoài Khi tổn thươnglên nhân dây vận động thứ V ở cầu não thì xuất hiện triệu chứng teo các cơnhai và giảm sức nhai [33,50,54]

Ở giai đoạn cuối của bệnh có biểu hiện khó thở do yếu các cơ hô hấp (cơngực, cơ liên sườn và cơ hoành), nhịp tim chậm, có thể ngất và ngừng thở,ngừng tim do tổn thương nhân dây thực vật của dây X

Nếu tổn thương ở đường dẫn truyền trên nhân cả hai bên (bó gối) thìxuất hiện hội chứng liệt giả hành tủy có biểu hiện bệnh lý tương tự hội chứnghành não, nhưng nếu chưa tổn thương các nhân dây thần kinh sọ não nặng thìchưa có biểu hiện teo cơ lưỡi và chưa mất phản xạ vén màn hầu

e Những triệu chứng bệnh lý khác.

Ngoài những triệu chứng bệnh lý chính ở trên thì ở giai đoạn cuối củabệnh bệnh nhân xơ cứng cột bên teo cơ còn có thể có các triệu chứng bệnh lýnhư sau:

- Biểu hiện rối loạn tâm thần như thay đổi cảm xúc, dễ khóc, cười vô cớ,giảm sút trí nhớ nặng

- Mất cảm giác, nhưng có thể có dị cảm như nóng rát, kiến bò, đau cơ,chuột rút, căng tức ở các cơ có biểu hiện bệnh lý.

- Mất kiểm soát trong sự vận động của mắt do thần kinh vận nhãn bịảnh hưởng

1.4.4 Cơ vận nhãn ngoài.

Cơ vận nhãn ngoài của người khỏe mạnh bao gồm lớp trung tâm baoquanh ổ mắt, và một lớp mỏng lót trên thành ổ mắt So sánh với người khỏemạnh cho thấy cơ vận nhãn ngoài của bệnh nhân xơ cứng cột bên teo cơvẫn bảo tồn được chức năng Các nghiên cứu chỉ ra rằng sự tồn tại củaLaminin đóng vai trò trong việc bảo vệ cơ vận nhãn ngoài ở bệnh nhân xơcứng cột bên teo cơ Laminin là cấu trúc đặc trưng được tìm thấy khớp thầnkinh cơ, trong đó Lnα4 là đồng phân của Laminin, đặc trưng cho khớp thầnkinh cơ chi Kiểm tra bệnh nhân xơ cứng cột bên teo cơ cho thấy có sự tồntại của Lnα4 trong khớp thần kinh cơ vận nhãn, nhưng không thấy Lnα4tồn tại ở cơ chi [55,56]

Tuy nhiên, thực tế cho thấy xơ cứng cột bên teo cơ cũng có ảnh hưởngnhỏ, ít được chú ý lên cơ vận nhãn Kích thước sợi cơ của cơ vận nhãn ở bệnhnhân xơ cứng cột bên teo cơ thường có sự thay đổi lớn so với người bìnhthường, đặc trưng bởi nhóm teo rải rác và phì đại sợi cơ, có sự tăng liên kếtcác mô và bị thay thế chất lipid ở khu vực nơi bị mất và teo sợi cơ [55,56,57].Tuy nhiên các cơ này bị tổn thương ít hơn hẳn so với các cơ ở chân, tay củabệnh nhân

 Sự suy giảm chuyển động của mắt.

Bệnh nhân xơ cứng cột bên teo cơ có thể gặp khó khăn trong việc thayđổi tầm nhìn, thay đổi tiêu điểm, độ hội tụ của mắt [58] Nguồn gốc phôi thaicủa cơ vận nhãn khác với nguồn gốc phôi thai của cơ chi, chúng liên tục đổi

 Vai trò của Lactat

Acid lactic là sản phẩm cuối cùng của phản ứng đường phân và lànguyên nhân gây mỏi cơ Lactate dehydrogenase (LDH) là enzym có khảnăng oxy-hóa lactat thành pyruvat để nó có thể chuyển vào chu trình Kreb Ở

cơ vận nhãn có hàm lượng LDH cao và Lactate duy trì sự co cơ khi hoạt độngtăng lên được cho là nguyên nhân chống lại các ảnh hưởng của bệnh xơ cứngcột bên teo cơ [59]

1.5 Các thể lâm sàng

1.5.1 Thể điển hình.

Khởi đầu bằng yếu và teo cơ ở bàn tay, cẳng tay một bên và nhanhchóng lan sang bên kia Teo cơ lan dần đến cánh tay, vai, lưỡi, cơ hầu-họng,

và hai chi dưới

Tăng phản xạ gân xương tứ chi

Dấu hiệu Babinski thường có từ ngay gai đoạn đầu [50]

1.5.2 Thể teo cơ tiến triển.

Thể này hiếm gặp, khoảng một nửa các trường hợp ở thể này có teo cơđối xứng ở các nhóm cơ cẳng tay, bàn tay Ngọn chi thường bị nhiều hơngốc chi

Hay gặp nhất của thể teo cơ tiến triển là thể mạn tính có tính chất ditruyền, phản xạ gân xương thường mất hoặc giảm Không tìm thấy các dấuhiệu của bó tháp

Thường có xu hướng tiến triển chậm so với thể khác.

Nam gặp nhiều hơn nữ (tỷ lệ vào khoảng 3,6:1)

1.5.3 Thể liệt hành não tiến triển.

Biểu hiện đầu tiên là do yếu các cơ do nhân vận động ở phần thấp thânnão chi phối, bao gồm: cơ hàm, mặt, lưỡi, hầu, họng Việc yếu các cơ này dẫnđến các biểu hiện sau:

- Khó phát âm, dần dần tiếng nói không rõ ràng và khó nói.

- Phản xạ hầu-họng mất.

- Rối loạn nhai nuốt: Thức ăn không được nghiền kỹ đọng lại giữa hàm

và răng, cơ hầu-họng yếu không đưa xuống thực quản được Vì vậy dịch vàmẫu thức ăn thường bị rơi vào thanh quản hoặc mũi

- Giật cơ và teo một phần cơ lưỡi.

- Thường kèm theo triệu chứng giả dạng hành tủy.

Tiến triển tăng dần, cơ hô hấp bị liệt, khó nuốt hoàn toàn, bệnh nhânthường tử vong sau hai đến ba năm Thường sau vài tháng các triệu chứngkhác của xơ cứng cột bên teo cơ xuất hiện, hiếm khi các triệu chứng của hànhtủy là duy nhất

1.5.4 Thể xơ cứng cột bên tiên phát.

Bệnh nhân thường ở độ tuổi 50 đến 60 Lúc đầu thường cứng ở mộtchân, sau đó lan sang chân kia, thay đổi dáng đi thường do cứng nhiều hơn doliệt Sau vài năm, ngón tay cử động chậm dần, cẳng tay co cứng, giọng nóithay đổi Không có rối loạn cảm giác Khám thấy cơ lực ở chân còn tốt, chủyếu là tình trạng co cứng Chẩn đoán dựa vào tiến triển trên ba năm, không có

biểu hiện của tổn thương tế bào thần kinh vận động ngoại vi

1.6 Cận lâm sàng.

1.6.1 Dịch não-tủy.

Trong hầu hết trường hợp xét nghiệm dịch não-tủy thấy bình thường, số

ít trường hợp thấy tăng nhẹ Protein [50]

1.6.2 Điện cơ.

Điện cơ có biểu hiện điển hình của rối loạn dẫn truyền thần kinh-cơ, tuynhiên đó không phải là biểu hiện riêng của bệnh xơ cứng cột bên teo cơ màcũng là biểu hiện của các bệnh lý tổn thương tủy sống khác Điện cơ khikhông co cơ xuất hiện điện thế rung sợi cơ, khi co cơ tối đa điện cơ có biểuhiện giảm số lượng đơn vị vận động, tăng biên độ và kéo dài bước sóng điệnthế đơn vị vận động [50]

Đặc điểm điện cơ đồ của bệnh xơ cứng cột bên teo cơ (theo Lambert) [54]:

- Tốc độ dẫn truyền cảm giác (SCV) bình thường.

- Tốc độ dẫn truyền vận động (MCV) nói chung là bình thường Tuy

nhiên, khi biên độ của điện thế hoạt động cơ toàn phần (CMAP) giảm mạnh(dưới 30% so với bình thường) thì tốc độ dẫn truyền vận động có thể giảmnhưng không được giảm dưới 70% so với trung bình

- Khi làm điện cơ kim các điện thế tự phát kiểu co giật sợi cơ và sóng

nhọn dương được thấy ở các cơ thuộc ba chi thể khác nhau hoặc hai chi thể vàcác cơ thuộc hành não (coi đầu của bệnh nhân như là một chi thể) Các điệnthế co giật bó cơ có thể thấy ở cơ

- Điện thế của đơn vị vận động (MUAP) tăng thời khoảng và biên độ, kết

tập giảm

- Kiểm tra sóng F ta thấy có hiện tượng giảm tần số sóng F, các sóng F

trở nên đơn điệu về hình dạng Trong khi đó thời gian tiềm sóng F bìnhthường Đôi khi thời gian tiềm ngoại vi tăng, và do vậy thời gian tiềm sóng Fcũng tăng, nguyên nhân không rõ

- Các điện thế gợi cảm giác thân thể (SEPs) bất thường ở khoảng 60%

trường hợp bệnh, và cho tới nay vẫn chưa giải thích rõ ràng, một số nhànghiên cứu cho rằng trong bệnh này có tổn thương dẫn truyền cảm giác ở hệthần kinh trung ương

1.6.3 Sinh thiết cơ.

Sinh thiết cơ có hình ảnh teo các sợi cơ giống như teo cơ do các bệnhthần kinh ngoại vi khác, biểu hiện như trong một bó cơ các sợi cơ đều bị thoáihoá, không xen kẽ sợi cơ bình thường, nhưng có bó cơ không bị thoái hóa xengiữa các bó cơ bị thoái hoá Không có rối loạn đáng kể về cấu trúc của sợi cơ,không xen lẫn các mô xơ và mỡ vào các cơ

1.6.4 Xét nghiệm sinh hóa và nước tiểu.

Các xét nghiệm máu không thay đổi gì, có thể có biểu hiện rối loạnchuyển hóa pyruvat Xét nghiệm nước tiểu có thể thấy tăng bài tiết creatinin

và giảm creatinin trong nước tiểu

1.6.5 Chẩn đoán hình ảnh.

Hình ảnh cộng hưởng từ ở các bệnh nhân xơ cứng cột bên teo cơ khôngphát hiện tổn thương, một vài trường hợp có thể tăng tín hiệu trên thì T2 ởnão và tủy sống và có thể có teo thùy trán não Tuy nhiên đây cũng là dấuhiệu của các bệnh khác như u tủy sống, xơ cứng rải rác (MS), thoát vị đĩa đệm

ở cổ, thoái hóa cột sống cổ

1.7 Chẩn đoán

Hiện nay vẫn chưa có một phương pháp chẩn đoán nào có thể khẳngđịnh chắc chắn bệnh xơ cứng cột bên teo cơ từ sớm Chẩn đoán bệnh chủ yếudựa trên lâm sàng do thăm khám được trên bệnh nhân và các xét nghiệm đểloại trừ các bệnh khác

Vì các triệu chứng của bệnh xơ cứng cột bên teo cơ có thể tương tự nhưcủa nhiều loại bệnh và rối loạn khác, nên thường phải thực hiện thêm các xétnghiệm thích hợp để loại trừ Một trong các xét nghiệm này là điện cơ đồ, cóthể hỗ trợ cho việc chẩn đoán bệnh, có thể yêu cầu chụp MRI, xét nghiệmmáu và nước tiểu, sinh thiết cơ … nếu nghi ngờ Ví dụ, trong một vài trườnghợp nếu nghi ngờ bệnh nhân có bệnh cơ chứ không phải bệnh xơ cứng cột bênteo cơ thì xét nghiệm sinh thiết cơ có thể được thực hiện để hỗ trợ chẩn đoán.Trong một số trường hợp, các bệnh truyền nhiễm như virus suy giảmmiễn dich ở người HIV, tế bào T bệnh bạch cầu (Human T-cell leukaemiavirus/HTLV), bệnh Lyme, Giang mai, viêm não virus có thể gây ra các triệuchứng giống bệnh xơ cứng cột bên teo cơ Các bệnh thần kinh như xơ cứngrải rác, hội chứng sau bại liệt polio, rối loạn thần kinh vận động nhiều nơi, teo

cơ cột sống, teo cơ hành tủy cũng có thể có triệu chứng giống như xơ cứngcột bên teo cơ và cần được xem xét trong quá trình thực hiện chấn đoán Bệnhnhân cần nhận được sự tư vấn của các chuyên gia thần kinh, để việc chẩnđoán sai được loại trừ ngay ở khía cạnh lâm sàng

Hiện nay, Tổ chức Y tế Thế giới đã ban hành tiêu chuẩn EEC (ElEscorial Criteria) như là một tiêu chuẩn vàng để phục vụ cho việc chẩn đoánbệnh xơ cứng cột bên teo cơ Chi tiết về tiêu chuẩn EEC như sau [32]:

1.7.1 Tiêu chuẩn EEC chẩn đoán xơ cứng cột bên teo cơ:

Việc chẩn đoán bệnh xơ cứng cột bên teo cơ yêu cầu đáp ứng đồng thờihai điều kiện chính sau:

- Cần phải có sự có mặt của các dấu hiệu sau:

Triệu chứng của thoái hóa tế bào thần kinh bên dưới bằng khai thácbệnh sử, thăm khám lâm sàng, điện cơ đồ

Triệu chứng của thoái hóa tế bào thần kinh bên trên qua thăm khámlâm sàng

Sự tiến triển các triệu chứng từ khu vực khởi phát sang các khu vực khác

- Không xuất hiện các dấu hiện sau:

Bằng chứng điện cơ đồ, thần kinh học của các bệnh khác có thể giảithích được sự thoái hóa tế bào thần kinh bên trên và tế bào thần kinh bên dưới

Bằng chứng hình ảnh học của các bệnh khác có thể giải thích được cáctriệu chứng lâm sàng [60,61,62]

1.7.2 Các bước chẩn đoán bệnh xơ cứng cột bên teo cơ.

Tiêu chuẩn EEC phân ra bốn khu vực trên cơ thể để đánh giá, bao gồm:Hành não, cổ, ngực, thắt lưng cùng

Các bước chẩn đoán bệnh thần kinh được tiến hành như sau:

- Khai thác tiền sử, thăm khám lâm sàng thần kinh để xác định các triệu

chứng lâm sàng mà qua các triệu chứng này ta xác định được bệnh xơ cứngcột bên teo cơ ở mức độ chắc chắn, có khả năng cao hoặc có khả năng

- Điện cơ đồ để tìm ra các bằng chứng khẳng định thoái hóa tế bào thần

kinh dưới tại các khu vực biểu hiện lâm sàng, xác định thoái hóa tế bào thần kinhbên dưới tại các khu vực chưa biểu hiện lâm sàng và loại trừ các bệnh khác

- Chẩn đoán hình ảnh để chắc chắn loại trừ các bệnh khác.

- Tiến hành làm các xét nghiệm, được xác định bởi các đánh giá lâm

sàng, để xác định các hội chứng có thể liên quan đến bệnh xơ cứng cột bênteo cơ

- Thăm khám lâm sàng thần kinh tại những vị trí thích hợp để xác định

các bằng chứng có thể khẳng định hoặc loại trừ bệnh xơ cứng cột bên teo cơ,các hội chứng liên quan đến bệnh xơ cứng cột bên teo cơ hoặc các biến thểcủa bệnh

- Làm lại xét nghiệm lâm sàng thần kinh và điện cơ đồ ít nhất 6 tháng

một lần để xác định sự tiến triển của bệnh

1.7.3 Các đặc điểm lâm sàng trong chẩn đoán xơ cứng cột bênh teo cơ.

Bệnh nhân có các triệu chứng của thoái hóa tế bào thần kinh dưới (yếu

cơ, teo cơ, giật sợi cơ) và triệu chứng của thoái hóa tế bào thần kinh trên (cocứng cơ, tăng phản xạ gân xương, phản xạ bệnh lý bó tháp…) có thể nghi ngờ

bị mắc xơ cứng cột bên teo cơ Khai thác tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng cẩnthận để tìm ra các bằng chứng của thoái hóa tế bào thần kinh trên và dướitrong bốn khu vực của hệ thống thần kinh

1.7.4 Các đặc điểm lâm sàng cần cho chẩn đoán bệnh xơ cứng cột bên teo cơ.

- Có triệu chứng thoái hóa tế bào thần kinh vân động bên dưới ở ít

nhất một khu vực Mức độ tiến triển của các triệu chứng từ khu vực nàysang khu vực khác quan trọng hơn việc tiến triển từ bên phải sang bên tráihoặc ngược lại

- Có triệu chứng thoái hóa tế bào thần kinh vân động bên trên ở ít nhất

một khu vực, các triệu chứng này có giá trị lâm sàng tốt nhất ở các khu vựchành não, cổ, thắt lưng cùng và cũng không quan trọng việc tiến triển từ bênphải sang bên trái hoặc ngược lại

1.7.5 Các mức độ chẩn đoán xơ cứng cột bên teo cơ theo tiêu chuẩn El Escorial (EEC).

- Chắc chắn mắc bệnh xơ cứng cột bên teo cơ:

Có triệu chứng thoái hóa tế bào thần kinh vận động bên trên và bên dưới

ở ít nhất ba khu vực của cơ thể

- Khả năng cao mắc bệnh xơ cứng cột bên teo cơ:

Có triệu chứng thoái hóa tế bào thần kinh vân động bên trên và bên dưới

ở ít nhất hai khu vực Các triệu chứng thoái hóa tế bào thần kinh vân độngbên trên phải biểu hiện phía trên các khu vực có triệu chứng thoái hóa tế bàothần kinh vân động bên dưới

- Có khả năng mắc bệnh xơ cứng cột bên teo cơ: Có triệu chứng của

thoái hóa tế bào thần kinh vân động bên trên và bên dưới chỉ một khu vực và

có dấu hiệu của thoái hóa tế bào thần kinh vận động dưới được phát hiện bằngđiện cơ ở ít nhất hai khu vực

- Có thể mắc bệnh xơ cứng cột bên teo cơ: Có triệu chứng của thoái

hóa tế bào thần kinh vân động bên trên và bên dưới chỉ một khu vực hoặctriệu chứng thoái hóa tế bào thần kinh vận động bên trên ở ít nhất hai khuvực [60,61]

1.7.6 Đặc điểm điện cơ trong chẩn đoán bệnh xơ cứng cột bên teo cơ.

Những bệnh nhân được xác định trên mặt lâm sàng là có khả năng, khả

năng cao bị xơ cứng cột bên teo cơ trên lâm sàng nên được làm xét nghiệm

điện cơ đồ để chắc nhắn rằng có thoái hóa tế bào thần kinh vận động bên dưới

ở các khu vực có biểu hiện lâm sàng, tìm ra dấu hiệu thoái hóa tế bào thầnkinh vận động bên dưới ở vùng chưa có biểu hiện lâm sàng và để loại trừnhững quá trình sinh lý bệnh khác [63]

Bệnh xơ cứng cột bên teo cơ có thể được khẳng định gần như chắc chắnkhi phát hiện những dấu hiệu lâm sàng và điện cơ tiến triển lan rộng trên cáckhu vực Sự chắc chắn của chẩn đoán xơ cứng cột bên teo cơ cơ phụ thuộcvào dấu hiệu thoái hóa tế bào thần kinh bên dưới ở ít nhất hai cơ của rễ và dâythần kinh sống khác nhau và sự chi phối dây thần kinh sọ hoặc thần kinhngoại vi khác nhau ở ít nhất hai vùng

Hình 1.4: Các dạng điển hình của điện thế co giật sợi cơ ở cơ đùi sau [64]

Đặc điểm điện cơ cần để xác định chắc chắn thoái hóa tế bào thần kinhvận động bên dưới bao gồm tất cả các yếu tố sau:

- Độ kết tập giảm nhiều hoặc có hình ảnh tăng tốc (chứng tỏ sự giảm sút số

lượng đơn vị vận động tham gia hoạt động co cơ ở trạng thái cơ co gắng sức)

- Điện thế đơn vị vận động (MUAP) tăng thời khoảng và biên độ

- Điện thế co giật sợi cơ

Đặc điểm điện cơ giúp xác định có khả năng cao bị thoái hóa tế bào thầnkinh vận động bên dưới bao gồm một trong các yếu tố sau:

- Độ kết tập giảm.

- Điện thế đơn vị vận động không ổn định

- Điện thế đơn vị vận động (MUP) đa pha hoặc tăng mật độ sợi cơ riêng lẻ.

- Biên độ điện thế hoạt động cơ toàn phần (CMAP) thấp nếu thời gian

mắc bệnh trên năm năm hoặc có teo cơ trên lâm sàng

- Điện thế hoạt động cơ toàn phần thay đổi giữa vị trí đầu và cuối gân

được kích thích và đồng dạng trong suốt chiều dài của dây thần kinh

- Tốc độ dẫn truyền vận động (MCV) giảm đến 30% so với giá trị bình

thường được thiết lập nếu biên độ điện thế hoạt động cơ toàn phần giảm 10%

so với giá trị bình thường

- Tốc độ dẫn truyền vận động (MCV) giảm đến 50% so với giá trị bình

thường được thiết lập nếu điện thế hoạt động cơ toàn phần giảm 10% hoặcbình thường

- Điện thế hoạt động cơ toàn phần giảm đến 20% khi kích thích nhắc lại

với tần số 2Hz

- Biên độ điện thế hoạt động và tốc độ dẫn truyền thần kinh cảm giác

(SCV) giảm đến 10% so với giá trị bình thường được thiết lập

- Sự phóng điện nhắc lại phức hợp.

- Không có co giật bó cơ.

Hình 1.5: Điện thế đơn vị vận động (MUP) có biên độ cao và nhiều pha [64]

Đặc điểm điện cơ giúp xác định có khả năng thoái hóa tế bào thần kinhvận động bên trên và không loại trừ bệnh xơ cứng cột bên teo cơ bao gồmmột trong các yếu tố sau:

- Tốc độ dẫn truyền vận động trung ương giảm đến 30%

- Biên độ điện thế gợi cảm giác thân thể giảm đến 10% và điện thế gợi

cảm giác thân thể tăng 10%

- Có sự bất thường nhẹ của thần kinh tự chủ.

- Có sự bất thường nhẹ khi làm phương pháp ghi điện rung giật nhãn cầu.

Đặc điểm điện cơ đồ không tương thích với chẩn đoán bệnh xơ cứng cộtbên teo cơ hoặc gợi ý đến tiến trình của bệnh khác gồm một trong các yếu tố sau:

- Điện thế hoạt động cơ toàn phần giảm mạnh hoặc giảm hơn 10% trong

phân đoạn 4cm

- Tốc độ dẫn truyền vận động, thời gian tiềm sóng F hay biên độ sóng

phản xạ H cao hơn 30% so với bình thường

- Kích thích nhắc lại liên tiêp ở tần số 2 Hz giảm đến 20%.

- Điện thế hoạt động cảm giác tiềm tàng lớn hơn 20% hoặc biên độ điện

thế hoạt động cảm giác thấp hơn 20% so với bình thường

- Điện thế đơn vị vận động không ổn định và không có sự thay đổi về

điện cơ đồ nào khác

- Tốc độ dẫn truyền vận động trung trung ương tăng hơn 30%.

- Tiềm tàng điện thế gợi cảm giác thân thể tăng hơn 10% hoặc biên độ

điện thế gợi cảm giác thân thể giảm hơn 10%

Sử dụng bằng chứng điện cơ về sự thoái hóa tế bào thần kinh vân độngbên dưới để khẳng định chẩn đoán bệnh xơ cứng cột bên teo cơ

Độ tin cậy của thoái hóa tế bào thần kinh vân động bên dưới được xácđịnh bởi sự có mặt của các dấu hiệu như bên trên khi làm xét nghiệm điện cơ

ở mỗi khu vực

Các kết quả điện cơ có giá trị tương đương với xác định bị thoái hóa tếbào thần kinh vận động bên dưới trên lâm sàng tại một vùng và tăng thêm độchính xác trong chẩn đoán bệnh xơ cứng cột bên teo cơ bao gồm [63]:

- Xác định bị thoái hóa tế bào thần kinh vận động bên dưới bằng điện cơ

đồ trên vùng có biểu hiện lâm sàng

- Có khả năng cao bị thoái hóa tế bào thần kinh vận động bên dưới ở ít

nhất hai vùng

1.8 Điều trị.

1.8.1 Thuốc.

Riluzol là thuốc điều trị duy nhất hiện tại được tìm thấy để cải thiện sự

sống nhưng chỉ ở mức độ vừa phải [65] Thuốc có thể kéo dài sự sống thêmmột vài tháng và cải thiện chất lượng sống tốt hơn ở những bệnh nhân khởiphát ở hành tủy Riluzol không cải thiện các tổn thương đã có ở tế bào vậnđộng, và người sử dụng nó phải theo dõi sát tổn thương về gan (xảy ra khoảng10% bệnh nhân dùng thuốc) [66] Thuốc được chấp nhận bởi Cục Quản LýThuốc và Thực Phẩm (FDA) và được khuyến cáo bởi Viện Quốc Gia LâmSàng Anh (NICE) Riluzol được phát triển vì chúng có đặc tính giống nhưGlutamat Riluzol làm giảm tiến trình của bệnh, giảm tỷ lệ tử vong mặc dùkhiêm tốn, thuốc có các tác dụng phụ hiếm gặp như tiêu chảy, mệt mỏi, buồnngủ, buồn nôn Hầu hết bệnh nhân ở Châu Âu, nơi được bệnh nhân thanh toánchi phí, và hơn một nửa bệnh nhân ở Mỹ sử dụng Riluzol để điều trị

Phương pháp điều trị khác cho bệnh xơ cứng cột bên teo cơ là làm giảmtriệu chứng, và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân nhờ vào cácphương pháp chăm sóc hỗ trợ Các phương pháp chăm sóc hỗ trợ này thườngđược đưa ra bởi các chuyên gia chăm sóc sức khỏe đa ngành

1.8.2 Vật lý trị liệu.

Vật lý trị liệu đóng vai trò quan trọng trong phục hồi chức năng cho bệnhnhân xơ cứng cột bên teo cơ Vật lý trị liệu thiết lập các mục tiêu và thúc đẩylợi ích cho các bệnh nhân xơ cứng cột bên teo cơ bằng việc trì hoãn việc mấtsức, duy trì độ bền, giảm đau, ngăn ngừa biến chứng, duy trì chức năng độclập trong sinh hoạt càng nhiều càng tốt [67]

Vật lý trị liệu với các trang thiết bị đặc biệt làm tăng cường sự độc lậpmột cách an toàn cho bệnh nhân trong suốt quá trình bị bệnh Những bài tập

nhịp điệu nhẹ nhàng, đi bộ, đi xe đạp, có thể làm cơ bắp khỏe mạnh, cải thiệntình trạng tim mạch, giúp bệnh nhân chống lại trầm cảm và mệt mỏi, đặc biệtgiúp ngăn chặn tình trạng đau và co cứng cơ bắp.

Bệnh nhân xơ cứng cột bên teo cơ gặp khó khăn trong phát âm có thểcần tư vấn của các chuyên gia về ngôn ngữ, dạy bệnh nhân thích ứng với các

kỹ thuật để giúp họ nói to hơn và rõ ràng hơn Ngoài ra, bệnh nhân có thể sửdụng các thiết bị khuếch đại âm thanh, thiết bị phát hiện giọng nói hoặc đơngiản như bảng chữ cái, ký hiệu có/không

1.8.3 Dinh dưỡng.

Bệnh nhân và người chăm sóc phải có sự tư vấn của chuyên gia dinhdưỡng để có chế độ dinh dưỡng phù hợp cho bệnh nhân, cách chia nhỏ bữa ăntrong ngày cho đủ calo, chất xơ, chất lỏng, và tránh các thức ăn gây khó khăntrong việc nuốt Bệnh nhân có thể phải sử dụng thêm các thiết bị hút để loại

bỏ các chất lỏng dư thừa, nước bọt và ngăn nghẹn sặc Vật lý trị liệu có thể hỗtrợ các thiết bị làm giảm bớt công việc vật lý của việc ăn Khi bệnh nhânkhông còn khả năng tự nhận được đủ dinh dưỡng từ thức ăn, có thể cân nhắcviệc đặt ống thông dạ dày cho bệnh nhân Việc sử dụng ống thông cũng có tácdụng rất tốt ở những bệnh nhân suy giảm sự ngon miệng Nghiên cứu trên cảđộng vật và con người, bệnh nhân tiêu thụ càng nhiều calo càng tốt và khônghạn chế lượng kalo họ tiêu thụ

Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng những người mà ăn hoa quả và rauchứa nhiều chất dạng caroten, một hợp chất tăng cường hệ thống miễn dịch,

sẽ gúp làm giảm nguy cơ tiến triển bệnh xơ cứng cột bên teo cơ [68] Caroten

có ba loại chất dạng hoạt động như các hợp chất oxy hóa được gọi là caroten, lycopen, và lutein, các chất này được tìm thấy trong trái cây và raunhư cà rốt, cà chua, dưa hấu

1.8.4 Hỗ trợ thở.

Khi cơ hô hấp bắt đầu yếu, triệu chứng khó thở, khó thở khi nằm, giấcngủ ngắn, mệt mỏi vào ban ngày, nhức đầu buổi sáng sẽ dần tiến triển Hoyếu do cơ hoành và cơ hành tủy yếu dẫn đến ứ trệ điều tiết, sự khai thôngđường thở và sự hít vào kém dần Nguyên nhân chính dẫn đến tử vong củacác bệnh nhân xơ cứng cột bên teo cơ là suy hô hấp, trong đó khoảng 60%bệnh nhân là có sự suy giảm về chức năng hô hấp, phần còn lại là do tử vongđột ngột, các nguyên nhân khác rất ít [69]

Việc đánh giá sự hô hấp của bệnh nhân để đánh giá chức năng sinh tồndựa vào các yếu tố sau:

- Bệnh sử, khám lâm sàng.

- Đo dung tích hô hấp: dung tích sống (VC), dung tích hít vào (IC).

Các tiêu chí được đưa ra để quyết định việc sử dụng hỗ trợ hô hấp ởbệnh nhân xơ cứng cột bên teo cơ như sau [70,71]:

- PaCO2>45 mmHg hoặc

- Dung tích sống ít hơn 50% so với bình thường và /hoặc

- Áp lực hít vào và thở ra tối đa ít hơn 60% so với bình thường và /hoặc

- Bão hòa oxy về đêm dưới 90% PaO2 trong hơn 5 % thời gian.

Việc sử dụng các thiết bị, các phương pháp hỗ trợ thở cho bệnh nhân xơcứng cột bên teo cơ nên được xem xét kỹ trước khi lựa chọn, mỗi hình thức sẽkhác nhau về tác dụng, chất lượng sống của bệnh nhân, chi phí điều trị Cácthiết bị hỗ trợ thở hiện có như máy thở ngắt quãng, máy thở liên tục, thiết bịcung cấp không khí vào phổi cho bệnh nhân từ bên ngoài Các phương pháp

hỗ trợ thở hiện có như phương pháp thông khí không xâm nhập và thông khíxâm nhập

Thông khí không xâm nhập là phương pháp được thiết lập cho bệnhnhân xơ cứng cột bên teo cơ suy hô hấp Máy thở áp lực dương được kíchhoạt khi bệnh nhân hít vào, và tắt khi bệnh nhân thở ra Phương pháp này giúpgiảm công việc của cơ hô hấp, cải thiện trao đổi khí, tạo điều kiện cho thởsinh lý được thực hiện dễ dàng hơn từ đó nâng cao chất lượng giấc ngủ, kéodài sự sống và có thể cải thiện khả năng nhận thức của bệnh nhân Ở giai đoạnđầu bệnh nhân thường được hỗ trợ thở trong khoảng 4 giờ mỗi ngày, sau đó

có thể tăng dần lên tùy vào tình trạng hô hấp của bệnh nhân

Thông khí xâm nhập là phương pháp đưa trực tiếp khí từ bên ngoài vàophổi, phương pháp này có thể kéo dài sự sống nhưng đòi hỏi sự giám sát chặtchẽ nên rất tốn kém và chỉ có khoảng 5% bệnh nhân sử dụng phương phápnày [72,73]

Ngoài ra công nghệ giao diện giữa não và máy tính để hỗ trợ việc thởcũng đang được nghiên cứu trên bệnh nhân xơ cứng cột bên teo cơ do một sốbệnh nhân vẫn giữ chức năng nhận thức cần thiết để vận hành máy tính sửdụng sóng não và phản hồi sinh học

1.8.5 Chăm sóc giảm nhẹ.

Trên thế giới phòng khám chuyên ngành dành cho bệnh nhân xơ cứngcột bên teo cơ được bắt đầu xây dựng từ những năm 1980, tại đây bệnh nhânđược chăm sóc bởi một nhóm các bác sĩ đa ngành Bệnh nhân được chăm sóc,

tư vấn ở tất cả các phương diện nên có chất lượng sống tốt hơn [74], sống lâuhơn [75] Các thăm khám lâm sàng được thực hiện với tần suất khá dày,khoảng ba tháng một lần, để kịp thời chẩn đoán và điều trị các triệu chứngcho bệnh nhân Sự chẩn đoán sớm và tư vấn giúp bệnh nhân biết được tìnhtrạng của mình, lựa chọn phương án điều trị và giúp bác sĩ xây dựng hướngđiều trị phù hợp cho bệnh nhân

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán bị xơ cứng cột bên teo cơ theo tiêu chuẩn ElEscorial (EEC) của Hội Thần Kinh Học Thế giới tại Khoa Thần Kinh BệnhViện Bạch Mai từ đầu năm 2014 đến cuối năm 2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn EEC

- Chắc chắn mắc bệnh xơ cứng cột bên teo cơ:

Có triệu chứng thoái hóa tế bào thần kinh vận động bên trên và bên dưới

ở ít nhất ba khu vực của cơ thể

- Khả năng cao mắc bệnh xơ cứng cột bên teo cơ:

Có triệu chứng thoái hóa tế bào thần kinh vân động bên trên và bên dưới

ở ít nhất hai khu vực Các triệu chứng thoái hóa tế bào thần kinh vân độngbên trên phải biểu hiện phía trên các khu vực có triệu chứng thoái hóa tế bàothần kinh vân động bên dưới

- Khả năng mắc bệnh xơ cứng cột bên teo cơ: Có triệu chứng của thoái

hóa tế bào thần kinh vân động bên trên và bên dưới chỉ một khu vực và códấu hiệu của thoái hóa tế bào thần kinh vận động dưới được phát hiện bằngđiện cơ ở ít nhất hai khu vực

- Theo dõi bệnh xơ cứng cột bên teo cơ: Có triệu chứng của thoái hóa

tế bào thần kinh vân động bên trên và bên dưới chỉ một khu vực hoặc triệuchứng thoái hóa tế bào thần kinh vận động bên trên ở ít nhất hai khu vực[60,61]